Ronald Andrade Santos

Identificação: Diego Andrade, 38 anos, branco, católico, ensino superior completo,

advogado, nascido e residente em salvador, sexo masculino, solteiro, 06/09/2022.

Queixa Principal: Febre alta e dor de cabeça.

História da Doença Atual: Paciente relata pirexia há 3 dias, com início de 37,9º no primeiro
dia e evoluindo para 38,4 nos outros dois últimos dias, com fator de melhora sendo o uso de
dipirona 500mg de 12 em 12 horas. Relata também cefaléia em pontada, de início há 4 dias,
com origem na região frontal e irradiando para as regiões parietais, de intensidade 8/10,
sem fotofobia nem agravos com som. Nega êmese, alterações da visão e do olfato. Como
fator atenuante, relata o uso do dipirona em concomitância para a pirexia. Recebeu
atendimento no pronto socorro, em que foi solicitado hemograma completo e teste rápido
para Covid 19. Aguarda resultados.

Interrogatório Sintomatológico:
I: Dor: nega dor.
II: Febre: de início há 3 dias, de forma súbita, com iniciando leve e passando para a forma
moderada do primeiro para o segundo dia de ocorrência, intermitente durante todo o dia.
III: Edema: nega edema.
IV: Icterícia: nega icterícia.
V: Cefaléia: frontal com irradiação para a região parietal, precisa, de caráter em pontada,
com intensidade de 8/10, de duração de 4 dias, sem fatores agravantes.
VI: Dispnéia: nega dispnéia.
VII: Tosse: intensidade 6/10, há 1 dia, de ocorrência durante todo o dia, com tonalidade
rouca, expectoração de quantidade pequena, cor amarelada, sem odor, com consistência
endurecida, de alta viscosidade, de composição mucóide.
VIII: Cianose: nega cianose.
IX: Prurido: nega prurido.

Interrogatório dos Diferentes Aparelhos:

I: Crânio, Face e Pescoço: dor na região frontal e parietal.
II: Aparelho Ocular: nega alterações do aparelho ocular.
III: Aparelho Auditivo: nega alterações do aparelho auditivo.
IV: Nariz e Cavidades Paranasais: afirma rinorréia mucosa e obstrução nasal leve.
V: Cavidade Bucal e Anexos: nega alterações do aparelho bucal.
VI: Aparelho Respiratório: afirma expectoração mucosa.
VII: Aparelho Cardiovascular: nega alterações do aparelho cardiovascular.
VIII: Aparelho Digestivo: nega alterações do aparelho digestivo.
IX: Aparelho Renal e Urinário: nega alterações do aparelho renal.
X: Aparelho Genital Feminino: não aplica.
XI: Aparelho Genital Masculino: nega alterações do aparelho genital.
XII: Sistema Osteo-articular e muscular: nega alterações do aparelho osteo-articular e
muscular.
XIII: Sistema Hemolinfopoiético: nega alterações do aparelho hemolinfopoiético.
XIV: Sistema Endócrino: nega alterações do aparelho endócrino.
XV: Sistema Nervoso: nega alterações do aparelho nervoso.
XVI: Exame Psíquico: nega alterações do aparelho psíquico.

Antecedentes Fisiológicos:
A: Condições de Nascimento: parto normal, aleitamento normal, 2,8 kg ao nascer, com 45
cm, início da marcha e fala com 1 ano e 10 meses, dentição aos 8 meses, aproveitamento
escolar bom, alimentação boa, com puericultura e calendário vacinal em dia.
B: Aparecimento da puberdade: aos 12 anos.
C: Atividade Sexual: castidade.

Antecedentes Mórbidos Pessoais:

Estado habitual de saúde bom, nega doenças de infância, nega infecções, infestações,
doenças degenerativas, nega alergias, afirma imunizações para varíola, hepatite B, tétano,
febre amarela, poliomielite, tuberculose e diferia, nega intervenções cirúrgicas,
traumatismos e uso de medicamentos, nega doenças venéreas e psíquicas.

Antecedentes Mórbidos Familiares:

Nega antecedentes mórbidos familiares.

História Social e Hábitos de Vida:

Situação Socioeconômica média alta; estrutura familiar com brigas pontuais, grau de
sociabilidade bom; condições de habitação boas, com água encanada, energia elétrica,
coleta de lixo e esgoto sanitário; epidemiologia negativa para Chagas, Esquistossomose,
Arbovirose; afirma possível contato com Covid 19; dieta habitual hipercalórica, de alto teor
lipídico; hábitos de higiene bons; sono de 7 horas por dia; trabalho em advocacia; não
tabagista e etilista; sem atividade sexual; sem uso de drogas; sem hábito de lavagem de
mãos e uso de máscara.