101 Hemogramas

101 hemogramas - completo rev1.
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2018
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de
19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no
todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros),
essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características gráficas, sem
permissão expressa da Editora.
Título | 101 Hemogramas: Desafios Clínicos para o Médico

Editor | Leandro Lima
Projeto gráfico | Felipe Cerqueira Xavier
Editoração | Carla Piaggio, Thalita Amorim
Capa | Rafael Bacellar
Revisor Ortográfico | Aline Duarte Gomes
Conselho Editorial | Caio Vinicius Menezes Nunes
Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Sheila de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva
C397 101 hemogramas : desafios clínicos para o médico / Ana Flávia

de Holanda Veloso ... [et al.], autores ; Herivaldo Ferreira da Silva,
coordenador. – Salvador : SANAR, 2018.
260 p. : il. ; 16x23 cm.
ISBN 978-85-5462-015-8

1. Hemograma. 2. Sangue - Exame. 3. Sangue - Doenças - Diagnóstico.
4. Estudo de caso. I. Veloso, Ana Flávia de Holanda. II. Silva, Herivaldo
Ferreira da, coord. III. Título: Desafios clínicos para o médico.
CDU: 616.15-076
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Elaboração: Fábio Andrade Gomes - CRB-5/1513
Editora Sanar Ltda.

Av. Prof. Magalhães Neto, 1856 - Pituba,
Cond. Ed. TK Tower, sl. 1403.
CEP: 41810-012 - Salvador - BA
Telefone: 71.3497-7689
atendimento@editorasanar.com.br
www.editorasanar.com.br

Autores
Herivaldo Ferreira da Silva (Autor-coordenador)
Doutor em Hematologia pela Universidade de Sāo Paulo. Professor de Semiolo-
gia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Cea-
rá. Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral César Cals
de Oliveira. Médico do Serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter
Cantídio. Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do
Estado do Ceará.
Ana Flávia de Holanda Veloso

Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará. Membro
da Liga de Oncologia e Hematologia da Uece.
Danielle Souza Carvalho Maciel

Deivide de Sousa Oliveira

Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará. Residência de Clínica Mé-
dica do Hospital Geral César Cals de Oliveira.
Felipe Guedes Bezerra

Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará. Membro
Filipe Marques de Oliveira

Francisco Eliézio Tomaz Filho

Gabriel Pinheiro Martins de Almeida e Souza


Gisele Nogueira Bezerra
Jéssica Bezerra Custódio

Matheus Martins de Sousa Dias

Melissa Lou Fagundes de Deus e Silva

Paulo Esrom Moreira Catarina

Paulo Reges Oliveira Lima

Rafaell da Silva Lima

Saymon Medeiros Távora


Dedico este livro à minha família, em especial
a minhas duas filhas Raíssa e Ivna, espero que
esta minha conquista seja um exemplo para suas
vidas futuramente. Além de agradecer aos meus
amigos sempre presentes e ao Prof. Dr. José Mu-
rilo de Carvalho Martins pelo início da minha for-
mação em Hematologia.

Prefácio
Existem poucos livros sobre a abordagem clínica do hemograma, e esse as-
sunto não é devidamente discutido na graduação. Durante o internato e a resi-
dência médica, várias gerações entram em diversos serviços hospitalares com as
mesmas dificuldades na interpretação clínica do hemograma e ainda com muitos
dos vícios da graduação: anemia microcítica é sinônimo de carência de ferro; ma-
crocítica é carência de B12 ou de folato ou dos dois; leucocitose ou é curada por
algum antibiótico ou é uma leucemia; eosinofilia é igual à alergia ou a alguma pa-
rasitose; plaquetopenia é indicação de corticoterapia; pancitopenia é indicação
irrevogável de mielograma e, às vezes, até biópsia de medula óssea; dependendo
do seu valor, citopenias indicam inquestionável suporte hemoterápico. Anemia,
leucocitose, eosinofilia, plaquetopenia e pancitopenia não são doenças, mas sim
síndromes clínicas, guardiãs de numerosos diagnósticos!
Muitos médicos creem que a história clínica e os exames simples tornaram-se
obsoletos pela revolução dos exames de ponta em imunologia, em citogenética, em
biologia molecular e em radiologia. A verdade é que, mesmo com o avanço expo-
nencial da Medicina, a arte do diagnóstico mantém-se a mesma desde tempos ime-
moriais. Os autores deste livro almejam que o leitor saiba aliar a história clínica de-
talhada com as vantagens que a interpretação do hemograma pode proporcionar.
Em julho de 2015, a fase final da confecção desta obra se iniciou no Campus
Itaperi, da Universidade Estadual do Ceará (UECE), a partir da realização de um
evento denominado “Interpretação Clínica do Hemograma” junto com a Liga e
com outros profissionais da área médica. A partir daí, foram estudados 98 casos
reais oriundos de pacientes do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira, do Hos-
pital Universitário Walter Cantídio e do Centro de Hematologia e Hemoterapia do
Estado do Ceará, aos quais você terá acesso nas próximas páginas.
No transcorrer de um ano, vi a evolução de meus alunos colaboradores na
abordagem dos casos aqui relacionados, e você, caro leitor, também poderá
desfrutar dessa experiência ao ler o livro. Espero que, no final da última página,
qualquer leitor seja capaz de perceber o quão mágico e inspirador pode ser se
deparar com todas as possibilidades que um simples hemograma pode ensejar.
Desenvolver este material não seria possível sem a colaboração de todos.
Uma boa leitura!
Herivaldo Ferreira da Silva
Doutor em Hematologia pela Universidade de Sāo Paulo
Professor de Semiologia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral César Cals de Oliveira
Médico do Serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio
Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará

Carta aos leitores
A Liga de Oncologia e Hematologia da UECE (LOUECE) foi fundada em 2005
com o nome Liga de Oncologia da UECE. A Liga Acadêmica desenvolvia ativi-
dades de ensino, pesquisa e extensão na rede pública hospitalar do Estado do
Ceará com enfoque oncológico, tendo o Campus do Itaperi e o Hospital Dr. Ha-
roldo Juaçaba como seus locais de encontro e de prática. Teve como primeiro
orientador o Professor Dr. Antônio Wilson Vasconcelos, patologista e professor
da UECE, que, infelizmente, veio a falecer em 2015, deixando eternas lembran-
ças para todos os seus alunos do Curso de Medicina e, principalmente, para os
membros da LOUECE.
Como os propósitos da vida são imponderáveis, a Liga Acadêmica buscou
uma nova engrenagem para suas atividades, tendo surgido o nome do professor
Dr. Herivaldo Ferreira da Silva. A ideia se concretizou quando o hematologista
aceitou o convite para ser o novo orientador das atividades desenvolvidas. O
professor Herivaldo sempre foi reconhecido no curso de Medicina pela sua de-
dicação inconteste à aprendizagem de seus alunos e pelo cuidado minucioso
com seus pacientes, não havendo nome que melhor se encaixasse ao perfil de
protagonista da Liga.
Urgia a necessidade de ampliar a temática da hematologia nas diretrizes de
nossos estudos. Houve, assim, várias mudanças nesse período de transição, a
começar pelo nome do projeto, que passou a ser Liga de Oncologia e Hemato-
logia da UECE. O Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (HEMOCE),
bem como o Hospital Dr. Haroldo Juaçaba, passaram a ser núcleos de práticas
e estágio dos ligantes.
No início do ano de 2015, o professor Herivaldo propôs o grande desafio de
escrever um livro de interpretação clínica do hemograma para acadêmicos e
médicos. À época, os ligantes não poderiam imaginar o quanto esse projeto se-
ria engrandecedor para a formação acadêmica de cada membro, assim como
a magnitude do trabalho que seria demandada para todos. De fato, o livro não
surgiu do trabalho individual dos membros da Liga escrevendo um número li-
mitado de casos clínicos. Relatos verídicos foram selecionados, escritos, reela-
borados e incrementados com a presença do Dr. Herivaldo e dos ligantes por
extensos e múltiplos encontros durante o período de um ano de confecção.
A verdade é que alunos dos mais variados semestres do curso puderam con-
tribuir com a construção desta obra. A LOUECE se orgulha deste trabalho, rati-
ficando que esses casos ficarão guardados para sempre nos corações daqueles

que tiveram a oportunidade de vivenciá-los. Assim como nós, esperamos que
você, leitor, possa desfrutar dos conhecimentos que a interpretação atenta do
hemograma pode propiciar ao médico.
Liga de Oncologia e Hematologia da UECE

Sobre a leitura deste livro
O hemograma é decerto o exame laboratorial mais solicitado pelos médicos.
Nesse momento, muitos pacientes estão colhendo uma alíquota de seu san-
gue para processamento e posterior interpretação dos valores hematimétricos.
Diante do resultado, muitos médicos atentam para as variáveis e almejam obter
alguma informação que direcione o diagnóstico ou que explique a sintomato-
logia do paciente. A interpretação daqueles valores nem sempre é tão simples
ou tão reveladora, mas pode ajudar a iluminar o caminho para o diagnóstico
definitivo.
Na maioria das vezes, as ferramentas para o jovem médico acessar as possi-
bilidades ditadas pelo hemograma não são ensinadas nos cursos de Medicina.
Deparamo-nos com o exame, tendo de retirar dele informações, apesar de não
sabermos sempre a maneira adequada de enxergá-lo e como as suas variáveis
funcionam.
Como a própria Medicina, ler um hemograma exige técnica e arte. Na verdade,
existe quase uma magia profética nesse ato, algo parecido com a quiromancia.
Os dados da história clínica e do exame físico nos direcionam para as probabili-
dades principais, as quais podem ser refutadas, confirmadas ou não explicadas
por esse exame.
O livro se propõe a expor casos desafiadores nos quais o diagnóstico pode
ser acessado pela interpretação conjunta dos dados da história do paciente e
da correta leitura do hemograma. Dividiram-se os casos em cinco níveis de difi-
culdade, os quais vão necessitar, cada vez mais, de conhecimento das Ciências
Básicas, da Semiologia, da Farmacologia e da Clínica Médica.
Ao final de cada desafio, haverá um conjunto de perguntas que se propõem
a aguçar o raciocínio clínico e a perspicácia do aprendiz em Medicina. Ao final
do livro, estarão as respostas dos desafios. A explicação da evolução do caso e
de fatos médicos a ele relacionados faz que cada hemograma apresentado se
torne uma pequena lição de Clínica Médica.
Os títulos de cada desafio se propõem a dar dicas a respeito dos casos. Alguns
podem soar estranhos e jocosos, mas a intenção é aguçar a perspicácia e a in-
tuição do leitor.
Deivide de Sousa Oliveira

Graduado em Medicina pela Universidade Estadual do Ceará
Residência em Clínica Médica do Hospital Geral César Cals de Oliveira

Hemograma Referência
Eritrograma
Hemácias H: 4,5 – 6,5 / M: 4,0 – 5,0 milhões/mm³
Hemoglobina H: 13 – 18 / M: 12 – 15,5 g/L
Hematócrito H: 40 – 54 / M: 36 – 45 %
VCM 80 – 98 fL
HCM 27 – 32 pg
CHCM 32 – 36 g/dL
RDW 11 – 15 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 4000 – 10000
Neutrófilos 40 – 75 1600 – 7500
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0–1 0 – 100

Bastões 0–5 0 – 500
Segmentados 40 – 75 1600 – 7500
Eosinófilos 1–5 40 – 500
Basófilos 0–2 0 – 200
Linfócitos 25 – 45 1000 – 4500
Monócitos 2 – 10 80 – 1000
Blastos 0 0
Plaquetograma
Plaquetas 150000 - 450000 /mm³
% /mm³
Contagem de Reticulócitos
0,5 – 1,5 25000 – 75000

Siglas Usadas
AHAI Anemia hemolítica autoimune EDTA Ácido etilenodiamino tetraacético
AHMA Anemia hemolítica EGD Esofagogastroduodenoscopia
microangiopática
ALIP Atypical localization of immature FA Fosfatase alcalina
progenitor cells
ALT Alanina aminotransferase FAN Fator antinuclear
ANA Anticorpo antinuclear FR Fator reumatoide
Anti-CCP Antipeptídeo citrulinado cítrico GGT Gamaglutamiltransferase
AR Artrite reumatoide H Valor de referência para homens
AST Aspartato aminotransferase HAS Hipertensão arterial sistêmica
AVC Acidente vascular cerebral HbS Hemoglobina S
AVCI Acidente vascular cerebral HCM Hemoglobina corpuscular média
isquêmico
BMO Biópsia de medula óssea HCV Vírus da hepatite C
CHCM Concentraçāo de hemoglobina HELLP Hemolysis, elevated liver enzyme

corpuscular média levels, and low platelet levels
CKMB Isoenzima MB da creatina quinase HPB Hiperplasia prostática benigna
CMV Citomegalovírus HPLC High performance liquid
chromatography
CREST Calcinose, fenômeno de Raynaud, HPN Hemoglobinúria paroxística
esofagopatia, esclerodactilia e noturna
telangiectasias
CTD Ciclofosfamida, talidomida, HTLV Vírus T-linfotrópico humano
dexametasona
DMARD Disease-modifying antirheumatic IAM Infarto agudo do miocárdio
drugs
DPOC Doença pulmonar obstrutiva ICC Insuficiência cardíaca congestiva
crônica
DRESS Drug rash/reaction with IgG Imunoglobulina G
eosinophilia and systemic symptons
EBV Epstein-Barr virus IgM Imunoglobulina M
ECG Eletrocardiograma LDH Lactato desidrogenase
ECO Ecocardiograma LES Lupus eritematoso sistêmico

LLC Leucemia linfocítica crônica SIDA Síndrome da imunideficiênica
adquirida
LRA Lesão renal aguda SMD Síndrome mielodisplásica
M Valor de referência para mulheres SNC Sistema nervoso central
MAT Microangiopatia trombótica TARV Terapia antirretroviral
MMA Metaplasia mieloide agnogênica TC Tomografia computadorizada
MMII Membros inferiores TCAR Tomografia computadorizada de
alta resolução
MMSS Membros superiores TEP Tromboembolismo pulmonar
MO Medula óssea TGI Trato gastrointestinal
MV Murmúrio vesicular THBD Trombomodulina
PA Pressão arterial TMO Transplante de medula óssea
PCR Proteína C reativa TP Tempo de protrombina
PFC Plasma fresco congelado TSH Hormônio estimulador da tireoide
PI Plaquetopenia imune UBS Unidade Básica de Saúde
PSA Prostate-specific antigen UPA Unidade de Pronto Atendimento
PSF Programa de Saúde da Família USG Ultrassonografia
PTI Púrpura trombocitopênica imune UTI Unidade de Terapia Intensiva
PTT Púrpura trombocitopênica VCD Bortezomibe, ciclofosfamida,
trombótica dexametasona
RCD Rebordo costal direito VCM Volume corpuscular médio
RCE Rebordo costal esquerdo VDRL Venereal Disease Research
Laboratory
RDW Índice de anisocitose VHS Velocidade de
hemossedimentação
RNA Ácido ribonucleico VNI Ventilação não invasiva
SHU Síndrome hemolpitica urêmica VR Valor de referência

Sumário
Prefácio_______________________________________________________ 9
Carta aos leitores______________________________________________ 11
Sobre a leitura deste livro________________________________________ 13
Hemograma Referência_________________________________________ 15
Siglas Usadas__________________________________________________ 17
01 O mal do interno___________________________________________ _ 24
02 Do corte às plaquetas________________________________________ 26
03 Três vacinas para três sinais___________________________________ 28
04 O estranho caso do Sr. Addison Biermer_________________________ 30
05 Algo a sempre se pensar______________________________________ 32
06 Águas paradas não movem moinhos____________________________ 34
07 Entre perdas e ganhos________________________________________ 36
08 Megadieta_________________________________________________ 38
09 Idosa dengosa______________________________________________ 40
10 Tem infecção?_______________________________________________ 42
11 Foi-se o tempo_______________________________________________ 44
12 Artralgia não reumatológica___________________________________ 46
13 Um jovem carente___________________________________________ 48
14 Cinderela do abdome_________________________________________ 50
15 Uma família premiada________________________________________ 52
16 Da Geriatria à Hematologia____________________________________ 54

17 Cadê minha virose?__________________________________________ 56
18 Perna ansiosa_______________________________________________ 58
19 Assim como o vinho__________________________________________ 60
20 As horas de ouro____________________________________________ 62
21 Quanto mais alto, maior a queda_______________________________ 64
22 Anemia da ginecologista_____________________________________ _ 66
23 Aranhas gástricas____________________________________________ 68
24 Típica atipia________________________________________________ 70
25 Dias febris__________________________________________________ 72
26 As mil e uma hemoglobinas___________________________________ 74
27 α ou β?____________________________________________________ 76
28 Escleras azuis, sangue pálido__________________________________ 78
29 Palidez à portuguesa_________________________________________ 80
30 Olhar suspeito______________________________________________ 82
31 Efeito borboleta_____________________________________________ 84
32 A vegana engana____________________________________________ 86
33 Sem delongas______________________________________________ 88
34 Time reserva_______________________________________________ 90
35 Linfocitose na terceira idade___________________________________ 92
36 Preste atenção na prescrição__________________________________ 94
37 Calazar ou não calazar? Eis a questão!___________________________ 96
38 Te inibe!___________________________________________________ 98
39 As sete perdas_____________________________________________ 100
40 A valva esquisita___________________________________________ 102

41 Eliminando infecção________________________________________ 104
42 Nem de nenos, nem “DMARD”________________________________ 106
43 Nos menores frascos, os piores venenos________________________ 108
44 Picacismo_________________________________________________ 110
45 Trama plaquetária__________________________________________ 112
46 Púrpura anêmica___________________________________________ 114
47 Entre gastrites e quedas_____________________________________ 116
48 Invasores siderais__________________________________________ 118
49 A nociva rebelde___________________________________________ 120
50 Caso alfa__________________________________________________ 122
51 O triunvirato_______________________________________________ 124
52 Como diria Hobbes_________________________________________ 126
53 Fantástica hemólise_________________________________________ 128
54 “Dengue” esquisita_________________________________________ 130
55 Vestido escarlate___________________________________________ 132
56 Sangue lento______________________________________________ 134
57 Um prurido não clássico_____________________________________ 136
58 Faça o seu julgamento_______________________________________ 138
59 Uma ligação com a infecto___________________________________ 142
60 Basta estar no Ceará________________________________________ 144
61 Jovem tensão______________________________________________ 146
62 Parece, mas não é!__________________________________________ 148
63 Uma bagagem febril________________________________________ 150
64 Sopa de aveia_____________________________________________ 154

65 Chagas aberto, coração “Ferrido”______________________________ 156
66 Oceano de plaquetas________________________________________ 158
67 Hemorragia multinacional___________________________________ 160
68 Maquinaria da dor__________________________________________ 162
69 RO-HO___________________________________________________ 164
70 Anéis e pérolas_____________________________________________ 166
71 Manto de linfócitos__________________________________________ 168
72 MMA_____________________________________________________ 170
73 Males do Mediterrâneo______________________________________ 172
74 Uma combinação infrutífera__________________________________ 174
75 Ele não se safou...__________________________________________ 176
76 Três em um________________________________________________ 178
77 Uma anemia complexa______________________________________ 180
78 Quiromancia______________________________________________ 182
79 Nem sempre é tuberculose?__________________________________ 184
80 Esquerda ou Droit?_________________________________________ 186
81 “AVC” febril________________________________________________ 188
82 Positividades negativas______________________________________ 190
83 O enigma africano__________________________________________ 192
84 Esquisitos inimigos_________________________________________ 194
85 O ocaso das hemácias_______________________________________ 196
86 Quente ou frio?____________________________________________ 198
87 Combinando o teste________________________________________ 200

88 “Chorando se foi”__________________________________________ 202
89 Duas hemoglobinas para uma mãe____________________________ 204
90 Sangue azul_______________________________________________ 206
91 π = 3,1415…_______________________________________________ 208
92 ATRAvés do nada___________________________________________ 210
93 O mistério das plaquetas____________________________________ 212
94 Nem tudo são flores________________________________________ 214
95 Síndrome de Estocolmo_____________________________________ 216
96 Mosquito dá em nada!_______________________________________ 218
97 Le Festin du Macrophage_____________________________________ 220
98 Não tão normal____________________________________________ 222
99 O último desafio___________________________________________ 224
Respostas____________________________________________________ 226
Referências__________________________________________________ 260

h
O mal do interno
e
m CASO
o
g
r
a
m
01
a
Apresentação do caso clínico
Interno de Medicina, 24 anos, procurou preceptor com queixa de não conseguir

estudar à noite por dificuldade de concentração e, às vezes, sonolência. Há cinco
anos, alterou dieta por opção familiar, não fazendo ingestão de carne vermelha. An-
tecedentes: sem história prévia de sangramento evidente, negou tabagismo, etilis-
mo, uso de medicamentos e de drogas ilícitas. O estudante não referia alterações do
hábito intestinal e do apetite. Ao exame físico, apresentava apenas discreta palidez.
?
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Quais as principais alterações encontradas no hemograma?

2. Com os dados clínicos acima e as alterações do hemograma, que hipóteses
diagnósticas devem ser lembradas?
3. Paciente com LDH e contagem de reticulócitos normais. Diante disso, que
exames devem ser solicitados para esclarecimento diagnóstico da anemia?
4. Qual abordagem terapêutica deve ser instituída?
24

Eritrograma
Hemácias 5,6 milhões/mm³
Hemoglobina 12,1 g/L
Hematócrito 39,4 %
VCM 70,3 fL
HCM 21,7 pg
CHCM 30,8 g/dL
RDW 14,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6100
Neutrófilos 67 4087
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 2 122
Segmentados 65 3965
Eosinófilos 1 61
Basófilos 1 61
Linfócitos 22 1342
Monócitos 9 549
Blastos 0 0
Plaquetograma
Plaquetas 241800 /mm³
MICROCITOSE. HIPOCROMIA.
Obs.: NEUTRÓFILOS SEM SINAIS DEGENERATIVOS. LINFÓCITOS SEM
ATIPIA.
25

h
Do corte às plaquetas
e
m CASO
o
g
r
a
m
02
a
Mulher, 36 anos, com diagnóstico de plaquetopenia imune há três anos. Rea-

lizou vários exames laboratoriais; afastou-se LES e SAF. Abordagens terapêuticas
já realizadas: corticosteroides, imunoglobulina humana, azatioprina, vincristina
e dapsona. A paciente não adquiriu perfil cirúrgico adequadamente. Após trans-
fusões de plaquetas e otimização da imunossupressão, uma conduta terapêuti-
ca foi realizada.
?
1. Que medida terapêutica foi realizada?

2. Que achado no hemograma pode se esperar do paciente que realizou a me-
dida terapêutica da questão 1?
3. Antes da medida terapêutica da questão 1, o paciente deve realizar imuni-
zação para que agentes infecciosos?
26

Eritrograma
Hematócrito 30,9 %
VCM 89,7 fL
HCM 31,4 pg
CHCM 35,0 g/dL
RDW 14,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 8950
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 52 4654
Eosinófilos 5 447
Basófilos 2 179
Linfócitos 30 2686
Monócitos 11 984
Blastos 0 0
Plaquetograma
DISCRETA POLICROMASIA. PRESENÇA DE MACRÓCI-

TOS. CORPÚSCULOS DE HOWELL-JOLLY. PONTILHA-
Obs.:
DO BASOFÍLICO.
PRESENÇA DE MACROPLAQUETAS.
27

h
Três vacinas para três sinais

e
m CASO
o
g
r
a
m
03
a
Mulher, 24 anos, há quatro dias referia cefaleia holocraniana de moderada inten-

sidade, associada a náuseas, vômitos persistentes e febre (38,5ºC), sem calafrios.
Fez o uso de analgésicos, antitérmicos e antieméticos, mas sem melhora. Ao exa-
me físico, apresentava-se orientada, com semblante de dor, taquipneica, afebril,
anictérica e pálida (+1/+4). Neurológico: paciente orientada no tempo e no espaço e
com sinais de irritação meníngea (sinais de Brudzinski, Kernig e Lasègue positivos).
?
1. Quais são as alterações no hemograma da paciente?

2. Qual a principal hipótese diagnóstica?
3. Que exames confirmariam o diagnóstico?
28

Eritrograma
Hematócrito 32,8 %
VCM 92,9 fL
HCM 30,8 pg
CHCM 33,2 g/dL
RDW 14,1 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 16200
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 162
Segmentados 81 13122
Eosinófilos 1 162
Basófilos 0 0
Linfócitos 8 1296
Monócitos 9 1458
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCROMIA.
Obs.:
LINFÓCITOS SEM ATIPIAS.
29

h
O estranho caso
e
m CASO
o
g
r
a
do Sr. Addison Biermer
m
04
a
Homem, 90 anos, comerciante aposentado, branco, há dois meses com adi-

namia progressiva, parestesia de membros inferiores e perda de peso de 2,0 kg
nesse mesmo período, motivos pelos quais procurou a UPA. Realizou hemogra-
ma que revelou alterações, sendo encaminhado a um centro de referência em
Hematologia. Negou tabagismo e etilismo. Ao exame físico, apresentava palidez
(+2/+4) e icterícia (+1/+4). Exames complementares: Bilirrubina total: 3,2mg/dl
(BD=1,1 e BI=2,1). T4 livre e TSH normais. LDH=1.208 U/L.
?
1. Quais as alterações do hemograma?

2. Quais as principais hipóteses diagnósticas?
3. Que outros exames complementares seriam úteis para a confirmação
diagnóstica, sabendo que a dosagem sérica de B12 está reduzida?
30

Eritrograma
Hemoglobina 6,1 g/L
Hematócrito 19,5 %
VCM 109,1 fL
HCM 34,4 pg
CHCM 31,5 g/dL
RDW 25,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2820
Neutrófilos 34,2 964
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 0 0
Eosinófilos 2,0 56
Basófilos 0,5 14
Linfócitos 60,2 1699
Monócitos 3,1 87
Plaquetograma
HEMÁCIAS MACROCÍTICAS: 34,1%.

HEMÁCIAS MICROCÍTICAS: 7,1%.
Obs.:
HEMÁCIAS HIPOCROMICAS: 8,6%.
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. POIQUILOCITOSE.
31

h
Algo a sempre se pensar

e
m CASO
o
g
r
a
m
05
a
Homem, 43 anos, procurou a Emergência por apresentar dor abdominal di-

fusa, sem náuseas e vômitos, há aproximadamente 12 horas. Ao exame físico,
apresentava sinais de irritação peritoneal.
?
1. Quais as principais alterações do hemograma?

2. Estamos diante de um quadro de abdome agudo: que hipóteses diagnós-
ticas podemos formular?
3. Nas últimas três horas, paciente relata que a dor migrou para o quadran-
te inferior direito do abdome. Foi realizado USG abdominal que confir-
mou a principal hipótese diagnóstica. Qual a etiologia mais provável do
abdome agudo desse paciente?
32

Eritrograma
Hematócrito 45,9 %
VCM 87,8 fL
HCM 29,3 pg
CHCM 33,3 g/dL
RDW 12,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 16880
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 2 338
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 6 1013
Monócitos 4 675
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: HEMÁCIAS MORFOLOGICAMENTES NORMAIS.
33

h
Águas paradas não movem moinhos

e
m CASO
o
g
r
a
m
06
a
Homem, 45 anos, com febre, adinamia, mialgia, exantema maculopapular e

retrorbitalgia bilateral há seis dias. Negou artralgia. Relatou morar perto de ter-
reno abandonado.
?

2. Qual a possível etiologia associada à atipia linfocitária identificada à he-
matoscopia?
3. Cite três possíveis agentes etiológicos.
34

Leucograma
Hematócrito 42,8 %
VCM 83,7 fL
HCM 29,7 pg
CHCM 35,5 g/dL
RDW 12,2 %
% /mm³
Leucócitos 2700
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 10 270
Segmentados 34 918
Eosinófilos 4 108
Basófilos 0 0
Linfócitos 44 1188
Monócitos 8 216
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS.

Obs.:
PRESENÇA DE 15% DE LINFÓCITOS COM ATIPIAS.
35

h
Entre perdas e ganhos

e
m CASO
o
g
r
a
m
07
a
Mulher, 42 anos, encaminhada ao serviço de Hematologia por anemia. Rela-

tava palidez, astenia progressiva e episódios de hematoquezia. Negou alterações
de apetite e peso. Referiu fluxo menstrual normal. Ao exame físico, apresentava
sinais vitais normais, palidez acentuada e escleras azuladas.
?

2. Que hipóteses diagnósticas devem ser lembradas?
3. Que exames devem ser realizados para confirmação de anemia ferropriva?
4. Qual a etiologia da anemia ferropriva e qual exame a confirmaria?
36

Eritrograma
Hemoglobina 6,5 g/L
Hematócrito 23,2 %
VCM 53,2 fL
HCM 15 pg
CHCM 28,1 g/dL
RDW 21,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 7600
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 66,7 5069
Eosinófilos 2,0 152
Basófilos 0,3 22
Monócitos 10,9 828
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. MICROCITOSE. HIPOCROMIA.

Obs.:
POIQUILOCITOSE.
37

h
Megadieta
e
m CASO
o
g
r
a
m
08
a
Mulher, 62 anos, há cinco meses com história de náuseas, vômitos, hiporexia,

perda de peso (11,0 kg em cinco meses) e astenia progressiva. Referia ainda dor
na língua que se exacerbava ao se alimentar e episódios de “garganta aperta-
da”. Antecedentes: transfusão de sangue com dois concentrados de hemácias
há dois meses. Fez dieta isenta de carne por oito anos. Ao exame físico, apresen-
tava-se com moderada palidez.
?
1. Quais são as alterações do hemograma?

2. Que hipóteses diagnósticas podem ser lembradas?
3. Que exames laboratoriais ou complementares devem ser solicitados para
esclarecimento diagnóstico?
4. Qual achado à hematoscopia é bastante sugestivo do diagnóstico da pa-
ciente?
38

Eritrograma
Hemoglobina 7,8 g/L
Hematócrito 21,4 %
VCM 105,4 fL
HCM 38,4 pg
CHCM 36,4 g/dL
RDW 31,2 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3910
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 2,5 97
Basófilos 0,2 7
Monócitos 1,4 54
Plaquetograma
HEMÁCIAS MACROCÍTICAS: 30,4% HEMÁCIAS. MI-

CROCÍTICAS: 5.1%.
Obs.:
PRESENÇA DE NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS.
39

h
Idosa dengosa
e
m CASO
o
g
r
a
m
09
a
Mulher, 77 anos, há sete dias com febre (38,5°C) e episódios de calafrios espo-
rádicos, mialgia, artralgia, cefaleia frontal e adinamia. Antecedentes: HAS, DM2 e
DPOC. Ao exame físico, encontrava-se orientada, eupneica, afebril (36,0°C), acia-
nótica, anictérica e corada. Extremidades: petéquias em membros inferiores.
?

2. Diante dos achados clínicos e do hemograma, que hipóteses diagnósticas
devem ser levantadas?
3. Que exames são necessários para o diagnóstico definitivo?
40

Eritrograma
Hematócrito 39,3 %
VCM 89,4 fL
HCM 28,2 pg
CHCM 31,4 g/dL
RDW 14,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 7000
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 70
Segmentados 39 2730
Eosinófilos 3 210
Basófilos 0 0
Linfócitos Típicos 38 2660
Linfócitos Atípicos 15 1050
Monócitos 4 280
Plaquetograma
Obs.: HEMÁCIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS.
41

h
Tem infecção?
e
m CASO
o
g
r
a
m
10
a
Homem, 28 anos, encaminhado ao serviço de Hematologia para tratamento

de leucemia linfoide aguda T. Sorologias, inclusive para HTLV-I/II, não reagen-
tes. Paciente realizou quimioterapia, evoluindo com melhora clínica nos dois
ciclos iniciais. Não apresentava história pregressa relevante.
?
1. Comente as alterações do hemograma.

2. Justifique a importância da pesquisa de HTLV neste paciente.
3. Qual medicamento utilizado em protocolos de quimioterapia para dimi-
nuir o tempo de neutropenia pode explicar os achados do leucograma?
42

Eritrograma
Hemoglobina 9,0 g/L
Hematócrito 26,3 %
VCM 79,8 fL
HCM 27,3 pg
CHCM 34,2 g/dL
RDW 13,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 15530
Promielócitos 5 776
Mielócitos 9 1397
Metamielócitos 15 2329
Bastões 23 3571
Segmentados 33 5124
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 7 1091
Monócitos 8 1242
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS EM ROULEAUX. ANISOCROMIA. POIQUILO-

Obs.: CITOSE EOSINÓFILOS EXTRACONTAGEM GRANULA-
ÇÕES TÓXICAS NA MAIORIA DOS NEUTRÓFILOS.
43

h
Foi-se o tempo
e
m CASO
o
g
r
a
m
11
a
Jovem, 21 anos, apresentava dor abdominal difusa intensa, febre sem cala-
frios, astenia e icterícia. Realizou exames que revelaram leucocitose, aumento de
bilirrubina indireta e colelitíase, sendo levantada a hipótese de anemia hemolí-
tica e infecção de sítio indeterminado. Nesse período, fez uso de ampicilina-sul-
bactam por sete dias, obtendo melhora clínica. Antecedentes: primos maternos
com história de anemia de etiologia não esclarecida. Ao exame físico, apresenta-
va-se ictérica (+1/+4) e pálida (+2/+4). Exames: curva de fragilidade osmótica da
hemoglobina e dosagem de glicose-6-fosfato-desidrogenase normais.
?

2. Com os achados clínicos e as alterações do hemograma, qual a principal
hemoglobinopatia a ser lembrada?
3. Que exame laboratorial confirmaria o diagnóstico etiológico da anemia
hemolítica?
4. Como explicar a dor abdominal difusa do paciente?
5. Como explicar a plaquetose do paciente?
44

Eritrograma
Hemoglobina 8,1 g/L
Hematócrito 23,8 %
VCM 92,7 fL
HCM 31,8 pg
CHCM 34,3 g/dL
RDW 15,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 22520
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 2 450
Eosinófilos 2 450
Basófilos 1 225
Linfócitos 15 3380
Monócitos 6 1351
Blastos 0 0
Plaquetograma
VHS 0,4 mm/h
% /mm³
7,3 182500
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. POLICROMASIA.

PRESENÇA DE DREPANÓCITOS E DE HEMÁCIAS EM
Obs.:
ALVO.
PRESENÇA DE 3 ERITROBLASTOS EM 100 LEUCÓCITOS.
45

h
Artralgia não reumatológica

e
m CASO
o
g
r
a
m
12
a
Homem, 22 anos, negro, com história de palidez progressiva e episódios de

icterícia desde a infância. Relatou crises álgicas em grandes e médias articula-
ções. Antecedentes: episódios frequentes de infecções respiratórias, apesar da
vacinação em dia. Exame físico: ictérico (+2/+4) e pálido (+2/+4). Traube livre.
?
1. Quais as alterações no hemograma?

2. Diante da história clínica pretérita, trata-se de uma afecção adquirida ou
congênita?
3. Qual exame laboratorial e achado à hematoscopia levanta a hipótese de
células imaturas eritrocitárias no sangue periférico?
4. De acordo com as respostas das questões 1 e 2, qual exame laboratorial
confirma o diagnóstico?
5. A presença de plaquetose em um paciente adulto com provável hemólise
nos leva a pensar em um tipo específico de hemoglobinopatia. Cite-a.
46

Eritrograma
Hematócrito 31,9 %
VCM 101,9 fL
HCM 34,6 pg
CHCM 34,0 g/dL
RDW 22,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 10820
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Basófilos 0,8 90
Monócitos 8,2 890
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
25,5 790500
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. POLICROMASIA. DRE-

PANÓCITOS. HEMÁCIAS MICROCÍTICAS: 3,4%.
HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS: 8,7%. PRESENÇA DE 3
Obs.: ERITROBLASTOS ORTOCROMÁTICOS EM 100 LEUCÓ-
CITOS.
AUSÊNCIA DE GRANULAÇÕES TÓXICAS NOS NEUTRÓ-
FILOS.
47

h
Um jovem carente
e
m CASO
o
g
r
a
m
13
a
Homem, 22 anos, internado para investigação de bicitopenia. Relatava aste-

nia progressiva, adinamia, plenitude gástrica e episódios diarreicos. Ao exame
físico, mostrou-se anictérico, pálido, com glossite.
?
1. Quais os achados do hemograma?

2. Os exames laboratoriais demonstraram LDH 4000 U/L, Coombs não rea-
gente e contagem de reticulócitos normal. À hematoscopia, houve presen-
ça de neutrófilos hipersegmentados. Qual o diagnóstico mais provável?
48

Eritrograma
Hemoglobina 7,4 g/L
Hematócrito 22,3 %
VCM 113,8 fL
HCM 37,8 pg
CHCM 33,2 g/dL
RDW 23,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2190
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,1 17
Basófilos 0,7 15
Monócitos 2,3 56
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS ANISOCÍTICAS. HIPOCRÔMICAS MACRO-

Obs.: CÍTICAS. POIQUILOCITOSE.
AUSÊNCIA DE DEGRANULAÇÃO LEUCOCITÁRIA.
49

h
Cinderela do abdome
e
m CASO
o
g
r
a
m
14
a
Homem, 34 anos, hipertenso, diabético (DM2), colecistectomizado há um ano.

Há dois dias evoluindo com náuseas, vômitos incoercíveis, dor difusa em andar
superior do abdome com irradiação para dorso e febre. Já havia apresentado
episódio clínico semelhante por 10 vezes ao longo de três anos. Negou etilismo
e tabagismo. Ao exame físico, apresentava-se eupneico, afebril, ictérico (+1/+4) e
com sinais vitais normais.
?
1. De acordo com o quadro clínico e o hemograma, quais os principais diag-

nósticos diferenciais?
2. Quais os exames necessários para elucidar o diagnóstico?
50

Eritrograma
Hematócrito 48,1 %
VCM 80,0 fL
HCM 26,9 pg
CHCM 36,6 g/dL
RDW 13,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 20400
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 204
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 8 1632
Monócitos 7 1428
Blastos 0 0
Plaquetograma

Obs.:
51

h
Uma família premiada

e
m CASO
o
g
r
a
m
15
a
Mulher, 60 anos, procurou o Centro de Saúde referindo palidez e episódios de

icterícia desde a infância. Realizou hemograma que revelou anemia, sendo enca-
minhada ao serviço de Hematologia da região. Antecendentes: relatava história
de esplenectomia e colecistectomia precoces na família. Ao exame físico, apre-
sentava-se orientada, eupneica, afebril, ictérica (+1/+4) e pálida. Abdome: plano,
flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Discreta hepatomegalia. Baço
palpável a 3,0 cm abaixo do RCE. Traube ocupado. No serviço de referência, rea-
lizou novo hemograma e teste de Coombs, o qual foi negativo.
?
1. Comente os exames e o tipo de anemia.

2. Entre as anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas, qual é a mais pro-
vável? Por quê?
3. Para confirmar a hipótese de esferocitose hereditária, que exame deve ser
solicitado?
52

Eritrograma
Hemoglobina 7,6 g/L
Hematócrito 20,1 %
VCM 81,9 fL
HCM 31,0 pg
CHCM 37,8 g/dL
RDW 23,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 15110
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Bastões 7 1057
Eosinófilos 1 151
Basófilos 0 0
Linfócitos 15 2268
Monócitos 4 604
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
9,5 228000
PRESENÇA DE ESFERÓCITOS. ANISOCITOSE. PO-

Obs.: LICROMASIA E POIQUILOCITOSE. PRESENÇA DE 4
ERITROBLASTOS EM 100 LEUCÓCITOS.
53

h
Da Geriatria à Hematologia
e
m CASO
o
g
r
a
m
16
a
Mulher, 86 anos, encaminhada da Geriatria para o ambulatório de Hemato-

logia devido à alteração no hemograma. Negou outras queixas constitucionais
importantes. Possuía antecedente de esplenectomia e avó natural de Portugal.
?
1. Que alterações podem ser encontradas no hemograma?

2. Quais as principais hipóteses diagnósticas?
3. Quais os principais exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico?
54

Leucograma
Hematócrito 34,9 %
VCM 61,2 fL
HCM 20,8 pg
CHCM 34,0 g/dL
RDW 15,9 %
% /mm³
Leucócitos 8400
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 84
Segmentados 52 4368
Eosinófilos 4 336
Basófilos 1 84
Linfócitos 32 2688
Monócitos 10 840
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
2,3 131100
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. MICROCITOSE. POI-

Obs.: QUILOCITOSE. HEMÁCIAS EM ALVO. LINFÓCITOS SEM
ATIPIAS.
55

h
Cadê minha virose?

e
m CASO
o
g
r
a
m
17
a
Mulher, 69 anos, advogada, há sete dias com febre (38,9oC), calafrios, hiporex-
ia, mialgia, astenia e episódios de diarreia aquosa sem sangue e sem muco. Ao
exame físico, apresentava-se febril (38,2oC) e levemente desidratada. Não apre-
sentava linfadenomegalias palpáveis. Pele: exantema maculopapular dissemi-
nado em troncos, MMSS e MMII.
?

2. Diante dos achados clínicos, das alterações do hemograma e da hematos-
copia, pode-se pensar em dengue? Por quê?
3. Que outras duas etiologias virais devem ser lembradas?
56

Eritrograma
Hematócrito 36,4 %
VCM 84,3 fL
HCM 29,3 pg
CHCM 34,8 g/dL
RDW 14,1 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 11800
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 6 708
Segmentados 30 3540
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 59 6962
Monócitos 5 590
Blastos 0 0
Plaquetograma

LINFÓCITOS ATÍPICOS EM TORNO DE 28%.
Obs.:
FILOS.
57

h
Perna ansiosa
e
m CASO
o
g
r
a
m
18
a
Homem, 54 anos, branco, referia dor progressiva em MMII há dois anos, acom-
panhada de “inquietude”. Apresentava ainda palidez, astenia, diminuição do
apetite e perda de peso nos últimos seis meses. História de etilismo desde os 19
anos de idade. Exame físico: taquidispneico, taquicárdico, ictérico (+1/+4) e páli-
do (+4/+4). Língua despapilada e queilite angular bilateral. À ausculta cardíaca,
sopro sistólico pancardíaco (+1/+4).
?

2. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais de macrocitose?
3. Que exames confirmariam a principal hipótese diagnóstica?
58

Eritrograma
Hemoglobina 5,9 g/L
Hematócrito 16,0 %
VCM 95,1 fL
HCM 34,9 pg
CHCM 36,7 g/dL
RDW 30,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2996
Promielócitos 2 59
Mielócitos 2 59
Bastões 8 239
Segmentados 51 1527
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 31 934
Monócitos 2 59
Blastos 0 0
Plaquetograma
PRESENÇA DE 4 ERITROBLASTOS EM 100 LEUCÓCI-

TOS. POLICROMASIA. MACRÓCITOS. MICRÓCITOS.
Obs.: RAROS LINFÓCITOS ATÍPICOS. PRESENÇA DE PONTI-
LHADO BASÓFILICO.
EOSINÓFILOS EXTRACONTAGEM.
59

h
Assim como o vinho

e
m CASO
o
g
r
a
m
19
a
Homem, 82 anos, referia perda de peso (5,0 kg nos últimos 30 dias). Há três
semanas, sentia dor na região lombo-sacra de moderada intensidade e diminui-
ção da diurese, com piora da dor nos últimos três dias. Procurou odontólogo por
apresentar lesão oral, sendo solicitado hemograma, o qual revelou plaquetope-
nia. Antecedentes: história de doença prostática. Negou etilismo e tabagismo.
Em consequência da plaquetopenia, procurou serviço de Emergência. Ao exame
físico, apresentava-se orientado, eupneico, afebril, acianótico, anictérico e páli-
do (2+/4+). Pele: sufusões hemorrágicas em MMSS e MMII.
?
2. Com base nos achados clínicos e no hemograma, qual hipótese diagnós-
tica deve ser considerada?
3. Deve-se solicitar mielograma e biopsia óssea? Por quê?
60

Eritrograma
Hematócrito 34,3 %
VCM 79,4 fL
HCM 26,4 pg
CHCM 33,2 g/dL
RDW 14,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 11140
Mielócitos 1 111
Bastões 7 779
Segmentados 19 2116
Eosinófilos 1 111
Basófilos 0 0
Linfócitos 57 6354
Monócitos 7 779
Blastos 5 557
Plaquetograma
ANISOCROMIA. PRESENÇA DE 5 ERITROBLASTOS

Obs.: ORTOCROMÁTICOS EM 100 LEUCÓCITOS. PRESENÇA
DE DACRIÓCITOS.
61

h
As horas de ouro
e
m CASO
o
g
r
a
m
20
a
Mulher, 26 anos, há quatro dias com febre alta, calafrios e polaciúria. Encon-
trava-se no terceiro dia de antibioticoterapia (ciprofloxacino), mas sem melho-
ra clínica. Além disso, tinha história prévia de infecções urinárias de repetição e
urinocultura positiva para S. aureus, realizada há quatro meses. Ao exame físico,
apresentava-se febril e taquicárdica.
?

2. Diante de paciente taquicárdica, FC 120 bpm, febril (38,9 ºC), leucocitose
e foco bacteriano urinário, qual o diagnóstico principal?
3. Paciente evoluiu com sangramento incontrolável, plaquetopenia, alar-
gamento de TAP e TTPA e consumo de fibrinogênio. Qual o diagnóstico?
4. Em quais condições podem ser observadas granulações tóxicas nos neu-
trófilos à hematoscopia?
62

Eritrograma
Hematócrito 38,9 %
VCM 85,7 fL
HCM 28,0 pg
CHCM 32,6 g/dL
RDW 14,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 26150
Neutrófilos 0 0
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 9 2354
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 5 1308
Monócitos 4 1046
Blastos 0 0
Plaquetograma

Obs.: GRANULAÇÕES TÓXICAS GROSSEIRAS EM NEUTRÓFI-
LOS. AUSÊNCIA DE EOSINÓFILOS.
63

h
Quanto mais alto, maior a queda

e
m CASO
o
g
r
a
m
21
a
Homem, 28 anos, médico, apresentou dispneia, cefaleia e tontura ao esquiar no

Valle Nevado, no Chile. Ao descer, os colegas médicos que o acompanhavam obser-
varam taquidispneia, palidez e discreta icterícia. Além disso, o paciente apresentava
dor abdominal difusa e febre. Procurou serviço de assistência médica local, onde
realizou diversos exames laboratoriais, inclusive hemograma e TC de abdome. Ao
hemograma, evidenciou-se Hb 10,9g/dL; Ht 30,1%; VCM 88,8fL; CHCM 36,2 g/dL;
RDW 13%; leucócitos 14210/mm³; plaquetas 79000/mm³. A TC de abdome revelou
esplenomegalia. Retornou ao Brasil após seis dias e procurou, novamente, assis-
tência médica. Foi solicitado novo hemograma com contagem de reticulócitos.
?
1. Quais as alterações do novo hemograma?

2. Sabendo que o evento ocorrido está relacionado a uma hemoglobinopa-
tia, qual o melhor exame para o diagnóstico definitivo?
3. Como explicar a diferença de hemoglobina entre o primeiro e o segundo
hemograma realizados no Chile e no Brasil, respectivamente?
64

Eritrograma
Hematócrito 37,7 %
VCM 93,4 fL
HCM 31,1 pg
CHCM 33,3 g/dL
RDW 13,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 7072
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 70
Segmentados 78 5516
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 13 921
Monócitos 8 565
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
7,0 280000

Obs.:
65

h
Anemia da ginecologista
e
m CASO
o
g
r
a
m
22
a
Mulher, 46 anos, compareceu ao serviço de Emergência com história de fadi-

ga, astenia progressiva, cefaleia holocraniana e episódios de tontura que vinham
progredindo em intensidade há um mês. Referia ainda, há 15 meses, sangramen-
to transvaginal, com hipermenorreia e episódios de sangramento transvaginal
sem correlação com ciclo menstrual. Antecedentes: G3P3A0. Negou etilismo, ta-
bagismo e transfusões prévias. No interrogatório por órgãos e aparelhos, relatava
perversão do apetite (amidofagia). Ao exame físico, paciente orientada, eupneica,
afebril, acianótica, pálida (+2/+4), com escleras azuladas. Extremidades: discreto
edema de MMII.
?
1. Ao analisar o hemograma, como definir a anemia?

2. Que outras alterações podem ser encontradas no hemograma?
3. O que você espera do resultado da dosagem do ferro sérico, do índice de
saturação de transferrina e da ferritina, diante dos dados clínicos e das
alterações do hemograma?
4. Qual é a primeira categoria etiológica a ser pesquisada para a origem da
anemia ferropriva?
66

Eritrograma
Hemoglobina 8,9 g/L
Hematócrito 28,3 %
VCM 72,9 fL
HCM 22,9 pg
CHCM 31,4 g/dL
RDW 16,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3510
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 35
Segmentados 68 2387
Eosinófilos 1 35
Basófilos 0 0
Linfócitos 22 772
Monócitos 5 176
Blastos 3 105
Plaquetograma
HIPOCROMIA. MICROCITOSE ANISOCITOSE. PRESEN-

Obs.:
ÇA DE LINFÓCITOS ATÍPICOS.
67

h
Aranhas gástricas
e
m CASO
o
g
r
a
m
23
a
Mulher, 84 anos, relatava episódios de melena, perda de peso e astenia im-

portante. Negou história de neoplasias de TGI na família. Apresentou apenas pa-
lidez no exame físico.
?
1. Quais achados do hemograma?
2. Qual o próximo exame mais importante a ser realizado?
3. Qual doença deve ser considerada como principal hipótese diagnóstica?
68

Leucograma
Hemoglobina 9,4 g/L
Hematócrito 30,3 %
VCM 78,7 fL
HCM 24,4 pg
CHCM 31,0 g/dL
RDW 16,9 %
% /mm³
Leucócitos 8700
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Basófilos 0,1 9
Monócitos 8,6 748
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS. ANISO-

Obs.:
CITOSE. ANISOCROMIA.
69

h
Típica atipia
e
m CASO
o
g
r
a
m
24
a
Homem, 74 anos, há cinco meses realizou gastrectomia total por adenocarci-

noma gástrico. Após três dias de quimioterapia adjuvante, passou a apresentar
episódios de diarreia líquida, sem sangue e sem muco por sete dias. Negou febre,
calafrios, HAS, DM2 e doença prostática. Estava em uso de loperamida e capeci-
tabina. Exame físico: orientado, eupneico, febril (37,9ºC), acianótico, anictérico,
corado. Abdome: cicatriz cirúrgica ao nível da linha alba, plano, flácido, indolor à
palpação superficial e profunda, sem hepatoesplenomegalia, Traube livre.
?

2. Como explicar o hemograma e o quadro clínico?
70

Eritrograma
Hematócrito 37,8 %
VCM 92,0 fL
HCM 31,6 pg
CHCM 34,4 g/dL
RDW 18,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 1540
Neutrófilos 16 246
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Bastões 7 168
Segmentados 16 246
Eosinófilos 1 15
Basófilos 0 0
Linfócitos 39 600
Monócitos 35 539
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCITOSE.
71

h
Dias febris
e
m CASO
o
g
r
a
m
25
a
Mulher, 27 anos, há sete dias apresentando náuseas, vômitos e dor epigástri-

ca de moderada intensidade. No terceiro dia de sintomas, referiu artralgia, febre
de 38,0ºC sem calafrios e presença de mialgia. PA de 140/90 mmHg, pulso de 72
bpm, temperatura de 36,0ºC, SATO2 98%. Pele: exantema maculopapular. Abdo-
me: plano, flácido, doloroso à palpação profunda na região epigástrica e fossa
ilíaca esquerda, discreta hepatomegalia, sem esplenomegalia, Traube livre. Ao
exame físico, apresentava-se orientada, eupneica, apática, afebril, acianótica,
anictérica e corada. Exames: AST, ALT, FA e GGT aumentadas, bilirrubina total e
frações normais. USG de abdome revelou discreta hepatomegalia homogênea.
?

2. Diante do quadro clínico-laboratorial e do hemograma, quais as possí-
veis hipóteses?
3. Foi realizada a dosagem de um componente associado à doença da pa-
ciente no terceiro dia de sintomas. Que exame foi solicitado?
72

Eritrograma
Hematócrito 39,1 %
VCM 80,3 fL
HCM 26,1 pg
CHCM 32,5 g/dL
RDW 15,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2619
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 27
Segmentados 46 1215
Eosinófilos 1 27
Basófilos 0 0
Linfócitos 43 1134
Monócitos 8 216
Plaquetograma
ANISOCITOSE. PRESENÇA DE RAROS LINFÓCITOS

Obs.:
ATÍPICOS.
73

h
As mil e uma hemoglobinas

e
m CASO
o
g
r
a
m
26
a
Homem, 28 anos, referiu histórico de palidez e adinamia desde a infância, asso-

ciado a episódios de artralgia. Relatou vários internamentos pelo quadro álgico.
Antecedentes: dois irmãos com história de “anemia falciforme”. Ao exame físico,
encontrava-se eupneico, afebril, acianótico, anictérico, pálido (+2/+4). Coração:
sopro sistólico mais audível em foco aórtico (+2/+4). Traube livre. Extremidades:
cicatrizes maleolares em MMII, sem edema.
?

2. Quais os possíveis diagnósticos?
3. Que exame solicitar para confirmar o diagnóstico?
74

Eritrograma
Hemoglobina 8,0 g/L
Hematócrito 23,2 %
VCM 78,9 fL
HCM 27,4 pg
CHCM 34,7 g/dL
RDW 21,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 7900
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Bastões 1 79
Segmentados 37 2923
Eosinófilos 2 158
Basófilos 1 79
Linfócitos 51 4029
Monócitos 7 553
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
8,1 234900
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. MICROCITOSE.

HEMÁCIAS EM ALVO. POIQUILOCITOSE. POLICROMA-
Obs.:
SIA. PRESENÇA DE DREPANÓCITOS. PRESENÇA DE 1
ERITROBLASTO EM 100 LEUCÓCITOS.
75

h
α ou β?
e
m CASO
o
g
r
a
m
27
a
Mulher, 32 anos, com história de palidez e episódios de icterícia desde a in-

fância. Antecedentes de colecistectomia aos 31 anos de idade. Ao exame físico,
encontrava-se orientada, eupneica, afebril, ictérica (+2/+4), pálida (+3/+4). Ab-
dome: cicatriz cirúrgica em hipocôndrio direito. Baço palpável a nível do RCE,
Traube ocupado.
?

2. Com os dados clínicos e as alterações do hemograma, que exames labora-
toriais devem ser solicitados para esclarecimento diagnóstico?
3. Qual é o diagnóstico mais provável?
76

Eritrograma
Hemoglobina 6,7 g/L
Hematócrito 24,9 %
VCM 60,4 fL
HCM 16,4 pg
CHCM 27,2 g/dL
RDW 23,2 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6478
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 62 4016
Eosinófilos 0 0
Basófilos 1 64
Linfócitos 28 1815
Monócitos 9 583
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
12,8 524800
POIQUILOCITOSE. ANISOCITOSE. POLICROMASIA.

Obs.: PRESENÇA DE HEMÁCIAS EM ALVO. LINFÓCITOS SEM
ATIPIAS. EOSINÓFILOS EXTRACONTAGEM.
77

h
Escleras azuis, sangue pálido

e
m CASO
o
g
r
a
m
28
a
Mulher, 40 anos, engenheira civil, procurou serviço de referência em Hema-

tologia com queixa de “anemia”. Referiu que há dois meses foi realizar exames
admissionais para concurso, nos quais a anemia foi evidenciada. Relatou ter re-
alizado cirurgia bariátrica há 18 meses. Sem comorbidades, negou tabagismo
e etilismo, não fazia uso de medicamentos e tinha ciclos menstruais regulares
(cerca de cinco dias de fluxo), sem presença de coágulos. Queixava-se de astenia
e perda de 37,0 kg em consequência da cirurgia. No exame físico, encontrava-se
eupneica, afebril, anictérica e pálida (+3/+4). Escleras azuladas.
?

2. Que hipóteses diagnósticas podem ser levantadas?
3. Que exames laboratoriais devem ser solicitados para confirmação do
diagnóstico?
4. Qual é a via de reposição preferencial de componente deficitário?
78

Eritrograma
Hemoglobina 6,8 g/L
Hematócrito 24,3 %
VCM 65,5 fL
HCM 18,3 pg
CHCM 27,9 g/dL
RDW 17,2 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5430
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 1,2 70
Basófilos 0,7 40
Monócitos 4,3 230
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA.
Obs.: HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS: 77,5%.
79

h
Palidez à portuguesa
e
m CASO
o
g
r
a
m
29
a
Mulher, 20 anos, com história de palidez desde a infância, por diversas vezes
procurou assistência médica, tendo realizado vários hemogramas. Fez reposição
de ferro oral por tempo prolongado, mas persistia pálida e astênica. Negou al-
teração do fluxo menstrual e icterícia. Antecedentes: avó de descendência por-
tuguesa. Ao exame físico, apresentava apenas discreta palidez, sem icterícia e
hepatoesplenomegalia. Traube livre.
?
1. Quais as alterações dos exames laboratoriais?

2. Com base nos dados clínicos acima e no hemograma, deve-se pensar em
que hipótese diagnóstica?
3. Que exame laboratorial confirma o diagnóstico?
80

Eritrograma
Hematócrito 37,3 %
VCM 62,5 fL
HCM 17,9 pg
CHCM 28,6 g/dL
RDW 13,9 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 8398
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 83
Segmentados 70 5878
Eosinófilos 1 83
Basófilos 0 0
Linfócitos 21 1767
Monócitos 7 587
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
2,9 171100
MICROCITOSE. HIPOCROMIA. POIQUILOCITOSE.

Obs.:
PRESENÇA DE HEMÁCIAS EM ALVO.
81

h
Olhar suspeito
e
m CASO
o
g
r
a
m
30
a
Homem, 39 anos, acompanhado no serviço de Gastroenterologia devido à

hepatite crônica por vírus C e litíase biliar com colecistectomia prévia. Foi enca-
minhado à Hematologia por apresentar reticulocitose e aumento de bilirrubina
indireta, sem anemia. Antecedentes: pais consanguíneos; mãe e prima com his-
tórico de litíase biliar; realizou transfusão sanguínea na infância. Exame físico:
paciente ictérico (+1/+4), sem hepatoesplenomegalia palpável, Traube ocupado.
?
1. Quais dados da história clínica e dos exames laboratoriais falam a favor de

hemólise?
2. Baseado no histórico do paciente, seu quadro hemolítico seria constitu-
cional ou adquirido? Por quê?
3. O hematologista, devido a sua suspeita diagnóstica, solicitou uma revisão da
hematoscopia. O que deve ser feito para confirmar a etiologia da hemólise?
82

Eritrograma
Hematócrito 41,1 %
VCM 95,6 fL
HCM 31,9 pg
CHCM 33,4 g/dL
RDW 14,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6403
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 3 192
Segmentados 63 4033
Eosinófilos 1 64
Basófilos 0 0
Linfócitos 26 1666
Monócitos 7 448
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
5,3 227900
83

h
Efeito borboleta
e
m CASO
o
g
r
a
m
31
a
Mulher, 49 anos, há três meses apresenta palidez, adinamia, astenia progres-

siva e artralgia. Há um mês notou escleras amareladas, aftas indolores em ca-
vidade oral, alopécia e cicatriz atrófica no couro cabeludo e no dorso do nariz.
Ao exame físico, apresentava-se afebril, taquicárdica (110 bpm), pálida (+3/+4) e
ictérica (+2/+4). Abdome: esplenomegalia a 3,0 cm abaixo do RCE. Sem hepato-
megalia. Exames: ECG com alternância de amplitude de QRS, VDRL 1:4.
?
1. Quais as alterações no hemograma?

2. Sabendo que a contagem de reticulócitos está elevada, qual exame, dian-
te da constatação de sinais e sintomas da paciente, deve ser solicitado
obrigatoriamente para definir que tipo de hemólise está em questão?
3. Cite quatro exames laboratoriais imprescindíveis para selar o diagnóstico.
4. Sabendo que, dos exames laboratorias solicitados na questão anterior, três
foram positivos e um consumido, qual o diagnóstico?
84

Eritrograma
Hemoglobina 4,6 g/L
Hematócrito 15,5 %
VCM 134,2 fL
HCM 40,0 pg
CHCM 29,8 g/dL
RDW 15,9 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3520
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 1,7 59
Basófilos 0,9 31
Monócitos 4,1 144
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
17,9 196900
HEMÁCIAS MACROCÍTICAS: 69,7%.

Obs.:
HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS: 43,2%.
85

h
A vegana engana
e
m CASO
o
g
r
a
m
32
a
Mulher, 42 anos, vegana, encaminhada da UBS ao serviço de Clínica Médica

de hospital terciário por relatar história, há quatro meses, de palidez, astenia,
adinamia, dispneia aos moderados esforços, episódios de fezes pastosas, ano-
rexia e perda de peso (5,0 kg nos últimos três meses). Antecedentes: enxaquecas
frequentes, fazendo uso de dipirona e paracetamol. Sinais vitais: Pulso: 120 bpm;
PA: 100x60 mmHg; FR: 18 irpm; T: 36,0ºC. Paciente orientada, eupneica, afebril,
acianótica, anictérica, pálida (+4/+4), taquicárdica. Coração: discreto sopro aór-
tico ejetivo (+2/+6); FC: 120 bpm. Neurológico: paciente orientada no tempo e no
espaço, bastante ansiosa.
?

2. Qual índice do eritrograma mais direciona a investigação diagnóstica?
3. A EGD é indicada?
86

Eritrograma
Hemoglobina 4,9 g/L
Hematócrito 15,4 %
VCM 115,8 fL
HCM 36,8 pg
CHCM 31,8 g/dL
RDW 28,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 9110
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0

Basófilos 0,8 72
Monócitos 5,1 464
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS MACROCÍTICAS: 50%.

HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS: 13,1%.
Obs.:
ANISOCITOSE. POLIQUILOCITOSE. POLICROMASIA.
PRESENÇA DE 1 ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO
EM 100 LEUCÓCITOS.
87

h
Sem delongas
e
m CASO
o
g
r
a
m
33
a
Mulher, 38 anos, relatou episódios de artralgia e infecções respiratórias de repe-

tição desde a infância. Por várias vezes, procurou a emergência devido a episódios
frequentes de artralgia. História familiar: pai, irmãos e sobrinhos diagnosticados
com “anemia falciforme”. Ao exame físico, apresentou discreta palidez (+1/+4) e
icterícia (+1/+4). Abdome: plano, flácido, sem hepatoesplenomegalia. Traube livre.
?
1. Quais as alterações do hemograma? Baseando-se nelas, qual o possível

diagnóstico?
2. Como confirmar o diagnóstico?
88

Eritrograma
Hematócrito 30,7 %
VCM 92,3 fL
HCM 31,0 pg
CHCM 33,6 g/dL
RDW 14,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 18870
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,1 28
Basófilos 0,7 144
Monócitos 3,8 724
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
3,5 115500
POIQUILOCITOSE.
PRESENÇA DE HEMÁCIAS EM ALVO.
Obs.:
PRESENÇA DE DREPANÓCITOS. NEUTRÓFILOS SEM
SINAIS DEGENERATIVOS. LINFÓCITOS SEM ATIPIAS.
89

h
Time reserva
e
m CASO
o
g
r
a
m
34
a
Homem, 45 anos, esplenectomizado há três dias por uma ruptura traumática

de baço, devido a acidente automobilístico. Observe o hemograma e responda:
?
1. Quais as alterações do hemograma secundárias à esplenectomia?

2. Dessas alterações, quais devem desaparecer no pós-operatório tardio?
3. Que profilaxia deve ser enfatizada nesse caso?
90

Eritrograma
Hematócrito 43,5 %
VCM 88,4 fL
HCM 28,9 pg
CHCM 34,4 g/dL
RDW 13,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 13000
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 70 9100
Eosinófilos 1 130
Basófilos 0 0
Linfócitos 20 2600
Monócitos 9 1210
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: PRESENÇA DE CORPÚSCULOS DE HOWELL-JOLLY.
91

h
Linfocitose na Terceira Idade

e
m CASO
o
g
r
a
m
35
a
Mulher, 78 anos, encaminhada para o setor de Clínica Médica de hospital ter-

ciário para investigação de alterações hematológicas. Queixava-se apenas de
astenia e adinamia há um mês.
?
1. Qual alteração do leucograma chama mais atenção?

2. Nessa faixa etária, qual a condição que melhor explica os achados da pa-
ciente?
92

Eritrograma
Hemoglobina 8,4 g/L
Hematócrito 27,4 %
VCM 97,9 fL
HCM 30,0 pg
CHCM 30,7 g/dL
RDW 19,9 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 51120
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 15 7668
Eosinófilos 1 511
Basófilos 0 0
Linfócitos 83 42430
Monócitos 1 511
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: HEMÁCIAS ANISOCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS.
93

h
Preste atenção na prescrição

e
m CASO
o
g
r
a
m
36
a
Mulher, 32 anos, internada na UTI por insuficiência respiratória aguda as-

sociada a SIDA. Estava em tratamento empírico para pneumocistose com sul-
fametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e ácido folínico. Medicamentos em uso:
vancomicina, meropenem e prednisona. Evoluiu com importantes alterações no
hemograma.
?
1. Descreva o hemograma.
2. Qual dos fármacos pode ser responsável pelas alterações hematológicas?
3. Que outro medicamento relacionado a SMX-TMP está associado à mete-
moglobinemia?
94

Eritrograma
Hemoglobina 5,9 g/L
Hematócrito 17,0 %
VCM 79,8 fL
HCM 27,7 pg
CHCM 34,7 g/dL
RDW 15,1 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 200
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 42,6 85
Eosinófilos 1,8 3
Basófilos 0,6 1
Linfócitos 44,7 91
Monócitos 10,3 20
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS.
95

h
Calazar ou não calazar?

e
m CASO
o
g
r
a
Eis a questão!
m
37
a
Homem, 24 anos, admitido na Hematologia para investigação de pancitope-

nia febril. Vinha encaminhado de área endêmica de leishmaniose visceral. Re-
latou que há três semanas evoluiu com pródromo gripal associado a dor abdo-
minal difusa, dor torácica, evacuações diarreicas e urina “escurecida”. Relatou
também disfagia desde o início dos sintomas.
?
2. Sabe-se que o Coombs direto foi não reagente, a vitamina B12 normal,
LDH elevada (2000 U/L), haptoglobina consumida, hemoglobinúria (2+/4+)
e aspirado medular com hiperplasia eritroide. Solicitou-se D-dímero para
avaliar o risco de trombose. Diante do caso, a conduta foi adequada?
96

Eritrograma
Hemoglobina 7,0 g/L
Hematócrito 24,4 %
VCM 107,0 fL
HCM 30,7 pg
CHCM 28,7 g/dL
RDW 21,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 800
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 1,9 15
Basófilos 0,2 9
Monócitos 4,1 32
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCITOSE. HIPOCROMIA. MACROCITOSE.
97

h
Te inibe!
e
m CASO
o
g
r
a
m
38
a
Homem, 48 anos, há oito meses evoluindo com aumento de volume abdominal

e, nos últimos três meses, com plenitude gástrica e episódios de sudorese, hipo-
rexia e perda de 3,0 kg. No exame físico, apresentava-se orientado, eupneico, afe-
bril, acianótico e pálido (+1/+4). Abdome assimétrico, discreto abaulamento a nível
de hipocôndrio e de flanco esquerdos, doloroso à palpação profunda no hipocôn-
drio esquerdo e acentuada esplenomegalia. Traube ocupado. Sem hepatomegalia.
?

2. Diante dos achados clínicos e do hemograma, em que doença hematoló-
gica deve-se pensar?
3. Como confirmar o diagnóstico sugerido?
4. Qual terapia-alvo modificou o tratamento da doença?
98

Eritrograma
Hematócrito 35,4 %
VCM 80,8 fL
HCM 25,1 pg
CHCM 31,1 g/dL
RDW 14,2 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 136000
Mielócitos 14 19040
Bastões 10 13600
Eosinófilos 0 0
Basófilos 2 2720
Linfócitos 5 6800
Monócitos 8 10880
Blastos 4 5440
Plaquetograma
ANISOCROMIA. HIPOCROMIA. POIQUILOCITOSE.
Obs.:
DISCRETA POLICROMASIA.
99

h
As sete perdas
e
m CASO
o
g
r
a
m
39
a
Mulher, 38 anos, parda, encaminhada ao serviço de Cirurgia de hospital terci-

ário para realizar colecistectomia em consequência de litíase biliar sintomática.
Exames pré-operatórios normais, exceto hemograma, que revelou alterações,
sendo solicitado parecer à Hematologia. Antecedentes: sete perdas fetais, apesar
da realização de pré-natal; negou transfusões sanguíneas prévias. Ao exame físi-
co, apresentava-se discretamente ictérica (+1/+4) e pálida (+2/+4). VHS 2 mm/h.
?

2. Diante dos dados clínicos, do hemograma, da contagem de reticulócitos
e da velocidade de hemossedimentação (VHS), que hipóteses diagnósti-
cas devem ser levantadas?
3. Qual o diagnóstico mais provável, levando em conta os achados clínicos e
as alterações do hemograma e como confirmar o diagnóstico?
4. O que explica as perdas fetais da paciente?
100

Eritrograma
Hemoglobina 9,4 g/L
Hematócrito 29,3 %
VCM 103,4 fL
HCM 33,4 pg
CHCM 32,3 g/dL
RDW 32,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 8662
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 44 3811
Eosinófilos 8 692
Basófilos 1 86
Linfócitos 41 3554
Monócitos 6 519
Blastos 0 0
Plaquetograma
VHS 2,0 mm/h
% /mm³
8,7 243600
PRESENÇA DE DREPANÓCITOS. HEMÁCIAS EM ALVO.

Obs.: MACROCITOSE E POIQUILOCITOSE. ANISOCITOSE E
HIPOCROMIA. LINFÓCITOS SEM ATIPIA.
101

h
A valva esquisita
e
m CASO
o
g
r
a
m
40
a
Homem, 64 anos, com história de febre reumática, tendo realizado duas vezes ci-
rurgia cardíaca para implante de prótese mitral metálica. Antecedentes de HAS e de
AVCI há 17 anos, apresentando como sequela hemiparesia à esquerda. Em uso de
losartana e varfarina. Ao exame físico, apresentava-se orientado, afebril, eupneico,
acianótico, ictérico (+1/+4), pálido (+2/+4). Coração: presença de estalido valvar em
foco mitral. Neurológico: disartria e hemiparesia à esquerda. O serviço de Cardiolo-
gia, onde o paciente é acompanhado, solicitou parecer à Hematologia por anemia.
?
1. Quais as características da anemia?

2. Diante de uma anemia hemolítica, qual exame é o mais importante para
direcionar o diagnóstico? Sabendo que o paciente não tem história fami-
liar de anemia e, no hemograma, não apresenta plaquetopenia, que tipo de
anemia hemolítica o paciente tem?
3. Qual a explicação para a presença de esquizócitos na distensão sanguínea?
102

Eritrograma
Hematócrito 32,2 %
VCM 92,3 fL
HCM 29,7 pg
CHCM 32,1 g/dL
RDW 16,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5103
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 60 3061
Eosinófilos 5 255
Basófilos 1 51
Linfócitos 25 1277
Monócitos 9 459
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
3,37 114580
Obs.: PRESENÇA DE ESQUIZÓCITOS. LINFÓCITOS SEM
ATIPIAS.
103

h
Eliminando infecção
e
m CASO
o
g
r
a
m
41
a
Mulher, 67 anos, em tratamento para linfoma não-Hodgkin difuso de grandes

células B, realizou três ciclos do esquema R- CHOP (rituximabe, ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina, prednisona) e filgastrina (G-CSF). Exame clínico, cultu-
ras, PCR e procalcitonina sem sinais infecciosos.
?

2. Qual medicamento pode estar relacionado com tais alterações?
104

Leucograma
Hematócrito 31,4 %
VCM 80,5 fL
HCM 25,8 pg
CHCM 32,1 g/dL
RDW 16,3 %
% /mm³
Leucócitos 25600
Promielócitos 0 0
Mielócitos 1 256
Bastões 11 2816
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 10 2560
Monócitos 6 1536
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA POLICROMASIA. LINFÓCI-

TOS SEM ATIPIAS. AUSÊNCIA DE EOSINÓFILOS. PRE-
Obs.:
SENÇA DE GRANULAÇÕES
GROSSEIRAS EM ALGUNS NEUTRÓFILOS.
105

h
Nem de nenos, nem “DMARD”

e
m CASO
o
g
r
a
m
42
a
Mulher, 52 anos, em acompanhamento ambulatorial na Reumatologia por ar-

trite reumatoide. Foi encaminhada ao serviço de Hematologia para avaliação do
hemograma. Não apresentava queixas e achados no exame físico. Em uso exclu-
sivo de DMARD.
?
1. Qual DMARD melhor explicaria a macrocitose? Por quê?

2. Como se confirmou o diagnóstico da etiologia de macrocitose neste caso?
3. Qual classe de medicamento modificou o tratamento de pacientes com
artrite reumatoide grave/refratária aos DMARDs?
106

Eritrograma
Hematócrito 33,4 %
VCM 100,5 fL
HCM 32,8 pg
CHCM 32,6 g/dL
RDW 13,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5010
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 50
Segmentados 48 2404
Eosinófilos 2 100
Basófilos 0 0
Linfócitos 46 2306
Monócitos 3 150
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: MACROCITOSE.
107

h
e
m
o
CASO Nos menores frascos,
g
r
a
os piores venenos
m
43
a
Homem, 56 anos, há dois meses em tratamento com azatioprina para doença de

Crohn. Há quatro dias com dor abdominal em andar superior de moderada intensi-
dade, náuseas e vômitos persistentes. Negou febre e diarreia. Antecedentes: HAS e
etilismo crônico, exacerbado no último mês. No exame físico encontrava-se orien-
tado, eupneico, afebril, acianótico, anictérico, corado. Pulso: 100 bpm. PA: 180x110
mmHg. Abdome: doloroso à palpação profunda na região superior, sem hepatoes-
plenomegalia, Traube livre. Exames: VHS 23 mm/h; PCR 12,03 mg/L (VR <0,5 mg/L).
?
2. Com os dados clínicos e as alterações do hemograma, devemos pensar
em um quadro inflamatório infeccioso ou não infeccioso?
3. Quais drogas utilizadas pelo paciente podem explicar o quadro clínico?
108

Eritrograma
Hematócrito 42,5 %
VCM 82,3 fL
HCM 25,1 pg
CHCM 30,6 g/dL
RDW 12,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 14420
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 10,0 1442

Basófilos 0,4 57
Monócitos 4,2 605
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS.
109

h
Picacismo
e
m CASO
o
g
r
a
m
44
a
Homem, 51 anos, com antecedente de gastrectomia parcial por adenocarci-

noma gástrico há oito anos. Evoluiu com palidez, astenia progressiva e adinamia
há seis meses. Relatou perversão do apetite (pagofagia e amidofagia), sem relato
de sangramento aparente, e negou alteração do peso e do hábito intestinal. Ao
exame físico, apresentava-se bastante pálido e emagrecido. Abdome: escavado e
com cicatriz cirúrgica ao nível da linha alba.
?
1. Quais as alterações encontradas no hemograma?

2. Baseado nos dados clínicos e no histórico do paciente, que exames de-
vem ser solicitados?
3. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais?
4. Com os seguintes resultados: ferro sérico 7µg/dL (60- 160µg/dL); índice
de saturação de transferrina 2% (20-50%), ferritina 1,94 ng/mL (21,81-
274,6 ng/mL); LDH 122 U/L (100-190 U/L), vitamina B12, ácido fólico e
EGD normais, qual o diagnóstico encontrado?
110

Eritrograma
Hemoglobina 5,0 g/L
Hematócrito 17,0 %
VCM 67,2 fL
HCM 19,6 pg
CHCM 29,2 g/dL
RDW 15,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6809
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 3 204
Segmentados 75 5106
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 19 1295
Monócitos 3 204
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
2,5 62500
ANISOCITOSE. MICROCITOSE. HIPOCROMIA. POIQUI-

Obs.: LOCITOSE. LINFÓCITOS SEM ATIPIAS.
111

h
Trama plaquetária
e
m CASO
o
g
r
a
m
45
a
Homem, 58 anos, casado, encaminhado da UBS ao ambulatório de Hema-

tologia devido à plaquetopenia. Paciente relatou história de etilismo há vários
anos. Negou HAS, DM e transfusões sanguíneas prévias. Ao exame físico, apre-
sentava-se pálido (+1/+4). Pele: telangiectasias em tórax anterior e posterior,
hipertricose facial, ginecomastia e lesões úlcero-bolhosas em extremidades fo-
toexpostas. Extremidades: discreto edema de membros inferiores.
?
1. Cite dois achados, um clínico e outro laboratorial, que, quando associados,

direcionam o diagnóstico.
2. Qual a causa mais provável da plaquetopenia do paciente?
3. Quais sorologias devem ser obrigatoriamente solicitadas?
4. Diante dos achados cutâneos, que doença pode estar associada à hepa-
topatia?
5. Sabendo que, na tomografia, há presença de nódulos hipercaptantes no
fígado, deve-se dosar um marcador. Qual seria?
112

Eritrograma
Hematócrito 36,5 %
VCM 94,8 fL
HCM 31,9 pg
CHCM 33,6 g/dL
RDW 14,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 4225
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 60 2535
Eosinófilos 2 84
Basófilos 0 0
Linfócitos 29 1226
Monócitos 9 380
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: HEMÁCIAS EM ROULEAUX.
113

h
Púrpura anêmica
e
m CASO
o
g
r
a
m
46
a
Mulher, 20 anos, há três meses com episódios de tontura, dispneia aos mo-
derados esforços, astenia progressiva e aparecimento de equimoses em mem-
bros superiores e inferiores. Ao exame físico, apresentava-se com febre (38,5ºC),
acentuada palidez de pele e de mucosas e equimoses em membros superiores e
inferiores. Coração: discreto sopro sistólico pancardíaco; FC: 112 bpm. Paciente
foi transferida da UPA para serviço de Hematologia de hospital terciário para in-
vestigação diagnóstica e tratamento especializado.
?

2. Levando em conta os dados clínicos e as alterações dos exames acima,
quais as duas principais doenças hematológicas a serem investigadas?
3. Quais os principais exames complementares a serem solicitados para ob-
tenção de diagnóstico definitivo?
4. Como os achados da BMO poderiam explicar a fisiopatologia da pancito-
penia do caso apresentado?
114

Eritrograma
Hemoglobina 5,6 g/L
Hematócrito 16,8 %
VCM 85,0 fL
HCM 28,6 pg
CHCM 33,6 g/dL
RDW 11,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2007
Neutrófilos 6 120
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 6 120
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 90 1807
Monócitos 4 80
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
0,2 3800
ANISOCROMIA. POLICROMASIA. EOSINÓFILOS EXTRA-

Obs.:
CONTAGEM.
115

h
Entre gastrites e quedas

e
m CASO
o
g
r
a
m
47
a
Homem, 68 anos, grupo sanguíneo A+, há três meses com sensação de pleni-
tude gástrica e queixa de perda de peso progressiva (3,0 kg). Referiu também dor
no epigástrio e hipocôndrio esquerdo de moderada intensidade há dois meses.
Iniciou automedicação com ibuprofeno três dias atrás. No dia anterior à consulta,
foi levado à Emergência por queda da própria altura e hipotensão. Negou náuseas
e vômitos. Ao exame físico, encontrava-se orientado, acianótico, anictérico e páli-
do (+2/+4). Abdome: plano, flácido, indolor à palpação superficial, mas doloroso
à palpação profunda em epigástrio e hipocôndrio esquerdo, sem hepatoespleno-
megalia, Traube livre.
?

2. Cite dois diagnósticos prováveis.
3. Que exames complementares confirmariam o diagnóstico?
116

Eritrograma
Hemoglobina 7,6 g/L
Hematócrito 23,7 %
VCM 82,0 fL
HCM 26,3 pg
CHCM 32,1 g/dL
RDW 14,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 15030
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 3 451
Eosinófilos 1 150
Basófilos 0 0
Linfócitos 11 1653
Monócitos 6 902
Blastos 0 0
Plaquetograma
117

h
Invasores siderais
e
m CASO
o
g
r
a
m
48
a
Homem, 35 anos, português, com diagnóstico de anemia hemolítica por defi-

ciência de piruvato quinase, apresentando icterícia desde a infância e história de
múltiplas transfusões sanguíneas. Referiu acidente de aviação em 2004, no qual
fraturou a coluna vertebral e sofreu luxação de quadril. Após a cirurgia, passou
a apresentar infecções recorrentes e abscesso do psoas recidivante. Anteceden-
tes: hepatite C e hemocromatose secundária.
?

2. Como explicar o quadro de hemocromatose secundária e de infecção por
HCV do paciente?
3. Quais germes estão mais associados ao aumento de infecções em pacien-
tes com sobrecarga férrica?
118

Eritrograma
Hemoglobina 8,2 g/L
Hematócrito 27,2 %
VCM 131,4 fL
HCM 39,6 pg
CHCM 30,1 g/dL
RDW 13,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 17190
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0

Basófilos 1,8 309
Monócitos 9,7 1667
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS MACROCÍTICAS. AUSÊNCIA DE GRANULA-

Obs.:
ÇÕES TÓXICAS NOS NEUTRÓFILOS.
119

h
A nociva rebelde
e
m CASO
o
g
r
a
m
49
a
Homem, 40 anos, manobrista, compareceu ao atendimento médico queixan-

do-se de dispneia, episódios de diarreia pastosa, sem sangue e sem muco, e per-
da de 4,0 kg há oito meses. Ao exame físico: palidez discreta, fígado palpável a 2,0
cm do RCD, consistência fibroelástica, indolor à palpação e com bordos regula-
res. Traube livre. Parestesia em extremidades de membros. Exames complemen-
tares: cinética do ferro normal, aumento discreto de bilirrubina indireta e LDH
elevada. EGD: atrofia gástrica difusa.
?
1. Quais as características da anemia?
2. Pensando-se em uma doença imunomediada, que anticorpos devem ser
solicitados?
3. Qual o mecanismo fisiopatológico da anemia?
4. Como explicar o aumento da bilirrubina indireta?
120

Eritrograma
Hematócrito 32,4 %
VCM 121,0 fL
HCM 41,7 pg
CHCM 34,4 g/dL
RDW 14,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 4700
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 2 94
Basófilos 1 47
Monócitos 3,6 169
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ACENTUADA MACROCITOSE.
121

h
Caso alfa
e
m CASO
o
g
r
a
m
50
a
Homem, 65 anos, empresário, hospitalizado por agravamento de angina es-

tável devido à anemia. Antecedentes: HAS e DM diagnosticados há dois anos
na UBS e em uso de metformina, alfametildopa e furosemida. Ao exame físico:
orientado, eupneico, afebril, acianótico, ictérico (+1/+4), com palidez mucocutâ-
nea (+3/+4). Abdome plano, flácido, indolor, baço palpável ao nível do RCE.
?
1. Que dados do hemograma e da hematoscopia sugerem uma anemia he-

molítica? Por quê?
2. Que dados clínicos sugerem uma anemia hemolítica?
3. Você solicitaria um teste de Coombs? Por quê?
4. Sabendo que o Coombs direto foi positivo, qual a etiologia da anemia he-
molítica nesse caso?
122

Eritrograma
Hemoglobina 6,3 g/L
Hematócrito 18,5 %
VCM 107,0 fL
HCM 28,9 pg
CHCM 35,5 g/dL
RDW 16,1 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6500
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 75 4875
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 15 975
Monócitos 10 650
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
23,8 380800
ANISOCITOSE. POLICROMASIA. PONTILHADO BASO-

Obs.:
FÍLICO.
123

h
O triunvirato
e
m CASO
o
g
r
a
m
51
a
Mulher, 34 anos, relatou dor abdominal epigástrica em queimação de mode-

rada a forte intensidade, náuseas, vômitos, adinamia progressiva, hiporexia e
perda de peso de cerca de 6,0 kg nos últimos seis meses. Antecedentes: diagnós-
tico de DM1 há 18 anos, tireoidite de Hashimoto há 13 anos e história de trans-
fusão sanguínea prévia. Exame físico: palidez (+3/+4), icterícia (+2/+4), glossite,
língua despapilada; parestesias em membros inferiores.
?

2. Que diagnóstico contempla os achados clínicos e as alterações do hemo-
grama?
3. Dentre as causas possíveis para a anemia da paciente, qual é a mais pro-
vável? Por quê?
124

Eritrograma
Hemoglobina 6,2 g/L
Hematócrito 19,6 %
VCM 103,7 fL
HCM 32,8 pg
CHCM 31,6 g/dL
RDW 33,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2570
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 2 51
Eosinófilos 0,5 12
Basófilos 0,6 15
Monócitos 1,2 30
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCITOSE. MACROCITOSE.
125

h
Como diria Hobbes

e
m CASO
o
g
r
a
m
52
a
Homem, 49 anos, internado na UTI por parada cardiorrespiratória secundária

a pneumotórax hipertensivo na Enfermaria, na qual estava internado para investi-
gação de artrite, infiltrados pulmonares e bicitopenia. Nos últimos dias de interna-
ção, apresentou piora do quadro respiratório com TCAR, demonstrando padrão em
“árvore em brotamento” em vidro fosco e cavitações em ápices. Exames laborato-
riais: ANA reagente, FR não reagente, anti-CCP não reagente. Na UTI, necessitou de
constantes hemotransfusões e de ventilação dificultada por hemorragia alveolar.
?

2. Diante da contagem plaquetária, o paciente necessita de transfusão de
plaquetas?
3. Diante dos achados do hemograma e ferritina acima de 2000 mg/ml, VHS 2
mm/h, fibrinogênio 20 mg/dL, C3 e C4 consumidos e proteinúria de 8g/24h,
cogitou-se a hipótese de autoimunidade. Qual o diagnóstico principal?
126

Eritrograma
Hemoglobina 7,8 g/L
Hematócrito 24,1 %
VCM 80,1 fL
HCM 26,9 pg
CHCM 32,4 g/dL
RDW 16,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 18620
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 10 1862
Eosinófilos 1 186
Basófilos 0 0
Linfócitos 4 746
Monócitos 3 558
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCITOSE. HIPOCROMIA. POLICROMASIA.
127

h
Fantástica hemólise
e
m CASO
o
g
r
a
m
53
a
Homem, 47 anos, caminhoneiro, procedente de São Paulo e admitido na

Hematologia para investigação de provável hemólise associada a diagnósti-
co prévio de SMD. Paciente vem sendo acompanhado há três anos por pan-
citopenia. Realizou investigação diagnóstica, a qual, segundo o paciente, foi
compatível com SMD. Foi encaminhado para TMO, o qual não pôde realizar por
doença hemorroidária em atividade. Há um ano desenvolveu HAS, associada à
anasarca e proteinúria. Antes de retornar para Fortaleza, realizou investigação
para doença renal, na qual, segundo o paciente, foi compatível com doença
de lesão mínima. Indicou-se tratamento com prednisona e ciclosporina, com
melhora dos sintomas.
?
1. Descreva os achados do hemograma.

2. Diante de Coombs direto positivo, contagem de reticulócitos aumentada
e proteinúria de 4g/24h, foi solicitado um marcador sorológico. Qual foi o
marcador?
3. A BMO apresentava intensa dispoese das três linhagens com nódulos linfoi-
des e ALIPs. Cariótipo pela banda G sem alterações. Esse paciente tem SMD?
128

Eritrograma
Hemoglobina 2,5 g/L
Hematócrito 9,0 %
VCM 102,3 fL
HCM 29,5 pg
CHCM 28,9 g/dL
RDW 28,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 16770
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Basófilos 5,4 905
Monócitos 3,1 519
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
38.79 310320
HEMÁCIAS ANISOCÍTICAS, MACROCÍTICAS E HIPOCRÔ-

MICAS. POLICROMASIA.
Obs.:
TOS. AUSÊNCIA DE DEGENERAÇÃO LEUCOCITÁRIA.
129

h
“Dengue” esquisita
e
m CASO
o
g
r
a
m
54
a
Mulher, 28 anos, encaminhada de hospital terciário onde ficou 10 dias com

hipótese diagnóstica de dengue. Foi admitida na Clínica Médica e logo encami-
nhada para a UTI por rebaixamento do nível de consciência e convulsões reen-
trantes. Foi entubada com importante sangramento à laringoscopia. À hema-
toscopia, apresentou presença maciça de esquizócitos e reticulócitos.
?

2. Qual o achado do hemograma que pode ter feito o primeiro médico a sus-
peitar de dengue?
3. Quais achados fazem com que se pense em microangiopatia trombótica?
130

Eritrograma
Hemoglobina 8,9 g/L
Hematócrito 28,4 %
VCM 106,0 fL
HCM 33,2 pg
CHCM 31,3 g/dL
RDW 20,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 4920
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0

Basófilos 0,3 14
Monócitos 5,7 280
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS ANISOCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS. AUSÊN-

Obs.:
CIA DE GRANULAÇÕES TÓXICAS NOS NEUTRÓFILOS.
131

h
Vestido escarlate
e
m CASO
o
g
r
a
m
55
a
Mulher, 35 anos, com histórico de exposição a medicamentos anticonvulsi-

vantes, evoluiu, há duas semanas, com piora do estado geral. Ao exame físico,
apresentava taquicardia, febre (38,0oC) e placas eritematosas difusas não pruri-
ginosas. Exames laboratoriais: elevação de troponinas e de CKMB massa.
?
1. Qual é a alteração que, associada ao quadro clínico, chama mais atenção

no hemograma?
2. Cite as quatro mais graves reações cutâneas adversas a drogas.
3. No caso em questão, qual o diagnóstico mais provável para a paciente?
132

Eritrograma
Hematócrito 34,3 %
VCM 68,4 fL
HCM 26,4 pg
CHCM 32,1 g/dL
RDW 14,2 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 16990
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 13 2208
Basófilos 0 0
Linfócitos 12 2041
Monócitos 3 509
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS NORMOCRÔMICAS E NORMOCÍTICAS.

Obs.: AUSÊNCIA DE GRANULAÇÕES TÓXICAS NOS NEUTRÓ-
FILOS.
133

h
Sangue lento
e
m CASO
o
g
r
a
m
56
a
Homem, 21 anos, admitido para investigação de acentuada esplenomegalia.

Relatou astenia, adinamia e artralgias há um mês.
?
2. Diante dos achados da história clínica e do hemograma, em qual grupo de
doenças o paciente se enquadra?
3. Cite três alterações cromossômicas ou genéticas associadas a esse grupo
de doenças.
4. Paciente evolui com dispneia, engurgitamento de vênulas retinianas, pria-
pismo e alteração do nível de consciência. Qual complicação mais provavel-
mente está associada a esse quadro?
134

Eritrograma
Hemoglobina 6,9 g/L
Hematócrito 19,9 %
VCM 86,5 fL
HCM 30,0 pg
CHCM 34,7 g/dL
RDW 17,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 186700
Promielócitos 0 0
Mielócitos 6 11202
Bastões 7 13069
Eosinófilos 3 5601
Basófilos 0 0
Linfócitos 7 13069
Monócitos 6 11202
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. POLICROMASIA.

PRESENÇA DE 1% DE CÉLULAS DE MÉDIO E GRANDE
Obs.: PORTE COM ALTA RELAÇÃO NÚCLEO/CITOPLASMA,
NÚCLEO COM NUCLÉOLOS EVIDENTES E CROMATINA
FROUXA, CITOPLASMA BASOFÍLICO.
135

h
Um prurido não clássico

e
m CASO
o
g
r
a
m
57
a
Homem, 69 anos, apresentava-se com hematoquezia e prurido aquagênico

generalizado há seis meses. Foi solicitado hemograma, que revelou aumento
em número das três séries sanguíneas. A partir disso, foi realizada pesquisa de
BCR-ABL, a qual foi negativa, e mutação V617F no gene JAK2, positiva, inician-
do-se, logo em seguida, tratamento com hidroxiureia. Alguns meses depois, foi
aconselhado a realizar flebotomias seriadas devido à ausência do medicamento
no serviço público de saúde, realizando-se o hemograma seriado a seguir.
?

2. Por que foi solicitada a pesquisa de mutação do gene JAK2 e qual o seu
significado clínico?
3. Sabendo que o cromossomo Philadelphia é importante para o diagnóstico
das doenças mieloproliferativas crônicas, caso a pesquisa BCR-ABL fos-
se positiva, em que doença hematológica deveríamos pensar?
136

Eritrograma
Hematócrito 37,8 %
VCM 68,0 fL
HCM 20,2 pg
CHCM 29,9 g/dL
RDW 24,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 34200
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 3 1026
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 6 2052
Monócitos 5 1710
Blastos 0 0
Plaquetograma
MICROCITOSE. HIPOCROMIA. ANISOCITOSE. AUSÊNCIA

Obs.:
DE GRANULAÇÕES TÓXICAS NOS NEUTRÓFILOS.
137

h
Faça o seu julgamento

e
m CASO
o
g
r
a
m
58
a
Mulher, 28 anos, advogada, com história de palidez, astenia e discreto sangra-

mento transvaginal há 15 dias. Relata ainda atraso menstrual nos últimos dois
meses. Ao exame físico, pálida (+2/+4). Extremidades com petéquias em MMII.
Procurou assistência médica, sendo realizados hemograma e β-hCG. O primei-
ro hemograma revelou alterações, β-hCG positivo. Levantou-se a hipótese diag-
nóstica de gravidez e plaquetopenia imune. Iniciou-se prednisona (1mg/kg/dia).
Após quatro dias, realizou segundo hemograma. Foi referenciada ao serviço de
Hematologia, com solicitação de TP, TTPA, dosagem de fibrinogênio. Exames: TP
e TTPA alargados, fibrinogênio diminuído. Seguem os hemogramas realizados
em locais diferentes com intervalo de quatro dias.
138

?
1. Comente as alterações do primeiro e do segundo hemograma.

2. Que tipo de leucemia relaciona-se com os resultados laboratoriais (TP,
TTPA, fibrinogênio)?
3. Que complicação hematológica é mais temida nessa paciente?
4. Cite duas alterações cromossômicas recorrentes nesse tipo de doença he-
matológica.
139

Eritrograma
Hematócrito 31,3 %
VCM 87,6 fL
HCM 31,3 pg
CHCM 35,7 g/dL
RDW 12,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6000
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 60
Segmentados 23 1380
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 42 2520
Monócitos 34 2040
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS. LIN-

Obs.: FÓCITOS SEM ATIPIAS. NÃO FORAM ENCONTRADOS
EOSINÓFILOS.
140

Eritrograma
Hematócrito 32,4 %
VCM 90,0 fL
HCM 31,4 pg
CHCM 34,9 g/dL
RDW 13,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 56370
Neutrófilos 5 2818
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 5 2818
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 1 564
Monócitos 1 564
Blastos 93 52424
Plaquetograma

PRESENÇA DE BLASTOS COM CITOPLASMA HIPER-
Obs.:
GRANULAR, ALGUNS COM NÚCLEO SOBREPOSTO,
OUTROS COM ASPECTO MONOCITOIDE.
141

h
Uma ligação com a infecto

e
m CASO
o
g
r
a
m
59
a
Você recebe uma ligação de uma infectologista de 28 anos que relata apresen-
tar febre há três semanas, sem calafrios, com astenia progressiva e diminuição
do apetite. Ela relata nódulos dolorosos em regiões extensoras de MMSS e man-
chas ungueais. Alega, também, estar febril, taquicárdica, taquipneica e pálida.
Refere sopro sistólico pancardíaco (+2/+4), principalmente em foco mitral, FC:
108 bpm. A paciente ligou para o seu consultório por preocupação de possível
doença hematológica grave.
?
1. Diante da leucocitose e do desvio escalonado até mielócitos, você indica-

ria um mielograma? Justifique sua escolha.
142

Eritrograma
Hemoglobina 9,5 g/L
Hematócrito 27,6 %
VCM 77,9 fL
HCM 26,7 pg
CHCM 34,3 g/dL
RDW 12,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 14220
Promielócitos 0 0
Mielócitos 2 284
Bastões 28 3981
Segmentados 47 6683
Eosinófilos 6 853
Basófilos 1 142
Linfócitos 3 428
Monócitos 5 711
Blastos 0 0
Plaquetograma
POIQUILOCITOSE. PRESENÇA DE HEMÁCIAS MICRO-

CÍTICAS. ANISOCROMIA. NEUTRÓFILOS SEM SINAIS
Obs.:
DEGENERATIVOS. LINFÓCITOS SEM ATIPIA. PRESENÇA
DE MACROPLAQUETAS.
143

h
Basta estar no Ceará

e
m CASO
o
g
r
a
m
60
a
Homem, 50 anos, vendedor ambulante, apresentando história de febre alta

vespertina (39,0ºC) sem calafrios, com início há quatro meses, associada à perda
de peso progressiva e astenia. Não relatou alteração do apetite. Negou criação
de animais domésticos. Ao exame físico, apresentava-se orientado, eupneico, fe-
bril, acianótico, anictérico, emagrecido e pálido (+1/+4). Abdome: discretamen-
te abaulado em hipocôndrio esquerdo, flácido, indolor à palpação superficial e
profunda. Fígado palpável a 3,0 cm abaixo do RCD, baço palpável a 5,0 cm do
RCE, Traube ocupado. Exame complementar: VHS = 76 mm/h.
?

2. O que devemos pensar diante dos achados clínicos e do hemograma?
3. Quais exames seriam os mais apropriados para confirmar a hipótese diag-
nóstica principal?
144

Eritrograma
Hematócrito 34,5 %
VCM 81,2 fL
HCM 26,2 pg
CHCM 32,3 g/dL
RDW 15,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2180
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0,7 15
Monócitos 7,5 163
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
2,35 98700

Obs.: HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS: 5,3%.
HEMÁCIAS EM ROULEAUX.
145

h
Jovem tensão
e
m CASO
o
g
r
a
m
61
a
Homem, 17 anos, compareceu à Emergência com queixa de episódios de dor

torácica anterior de caráter opressivo, de moderada intensidade e desconforto
respiratório. Negou febre, tosse, expectoração e história de infecção respirató-
ria nas últimas semanas. Antecedentes: uso prévio de antiplaquetário (AAS) por
orientação médica, sem história de etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
Ao exame físico, paciente apresentava-se orientado, ansioso, taquipneico, acia-
nótico, anictérico, taquicárdico, normocorado. Coração: RCR em 2T, B2 palpável
e hiperfonética, sem sopros, FC: 124 bpm. Neurológico: paciente bastante an-
sioso, inquieto, orientado no tempo e no espaço, sem sinais de irritação menín-
gea. Procurou a Emergência por quatro vezes no período de uma semana pelas
mesmas queixas.
?

2. Quais as hipóteses diagnósticas para o caso acima?
3. Quais achados do exame clínico direcionam para a principal hipótese diag-
nóstica?
4. Qual exame de imagem solicitar para confirmar o diagnóstico?
146

Eritrograma
Hematócrito 45,8 %
VCM 85,2 fL
HCM 29,4 pg
CHCM 34,4 g/dL
RDW 12,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 17200
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 172
Eosinófilos 1 172
Basófilos 0 0
Linfócitos 10 1720
Monócitos 11 1892
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS NORMOCÍTICAS NORMOCRÔMICAS. LIN-

Obs.:
FÓCITOS SEM ATIPIAS.
147

h
Parece, mas não é!

e
m CASO
o
g
r
a
m
62
a
Mulher, 61 anos, parda, relatava desde a infância episódios de “hepatite”, ar-

tralgia e palidez. Nos últimos seis meses, apresentava inquietude nos membros
inferiores. Antecedentes: história de anemia na família e repetidas transfusões
sanguíneas com concentrados de hemácias. Ao exame físico, encontrava-se
eupneica, afebril, acianótica, ictérica (+/+4) e pálida (+2/+4). Abdome: plano,
flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem hepatoesplenomegalia e
Traube livre. Extremidades: ausência de edema ou varizes.
?

2. Como conduzir o raciocínio clínico?
3. Que exames poderiam ser solicitados para a elucidação diagnóstica?
148

Eritrograma
Hemoglobina 8,4 g/L
Hematócrito 23,9 %
VCM 120,1 fL
HCM 42,6 pg
CHCM 35,5 g/dL
RDW 19,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6850
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 15 1027
Eosinófilos 12 822
Basófilos 1 68
Linfócitos 64 4385
Monócitos 8 548
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
19,29 366510
PRESENÇA DE DREPANÓCITOS. MACROCITOSE.

ANISOCITOSE E ANISOCROMIA. HEMÁCIAS EM ALVO.
Obs.:
POIQUILOCITOSE. NEUTRÓFILOS SEM SINAIS DEGE-
NERATIVOS. LINFÓCITOS SEM ATIPIAS.
149

h
Uma bagagem febril

e
m CASO
o
g
r
a
m
63
a
Homem, 17 anos, apresentou-se à Emergência queixando-se de “dengue”.

Há sete dias, relatava febre (40,0oC), calafrios e dor abdominal difusa de mode-
rada intensidade associada a náuseas, vômitos e episódios de diarreia líquida
sem sangue ou muco. Negou artralgia. Residiu por um mês em Rondônia, re-
tornando já sintomático há uma semana. Ao exame físico, encontrava-se orien-
tado, eupneico, febril (38,0ºC), anictérico e hipocorado (+/+4). Abdome: plano,
flácido, doloroso à palpação profunda, sem hepatoesplenomegalia. USG abdo-
minal normal. Os três hemogramas apresentados foram realizados em dias con-
secutivos para a avaliação diagnóstica.
?
1. Analise a série de hemogramas.

2. Paciente, após 15 dias, apresentou febre com calafrios e episódios de icte-
rícia flutuante a cada três dias, associada à dor abdominal importante.
Qual o principal diagnóstico infeccioso?
3. Que exames laboratoriais e complementares confirmariam o diagnóstico?
150

Eritrograma
Hematócrito 39,1 %
VCM 83,0 fL
HCM 30,3 pg
CHCM 36,5 g/dL
RDW 13,9 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5900
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 59
Segmentados 56 3304
Eosinófilos 7 413
Basófilos 0 0
Linfócitos 30 1770
Monócitos 6 354
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.:
151

Eritrograma
Hematócrito 40,8 %
VCM 83,7 fL
HCM 29,5 pg
CHCM 35,2 g/dL
RDW 14,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 4500
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 45
Segmentados 56 2520
Eosinófilos 1 45
Basófilos 0 0
Linfócitos 37 1665
Monócitos 5 225
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.:
RAROS LINFÓCITOS ATÍPICOS.
152

Eritrograma
Hematócrito 34,7 %
VCM 84,8 fL
HCM 29,0 pg
CHCM 34,2 g/dL
RDW 14,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2500
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 25
Segmentados 40 1000
Eosinófilos 1 45
Basófilos 0 0
Linfócitos 49 1225
Monócitos 10 250
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS. RAROS

Obs.: LINFÓCITOS ATÍPICOS. NÃO FORAM
ENCONTRADOS EOSINÓFILOS EXTRACONTAGEM.
153

h
Sopa de aveia
e
m CASO
o
g
r
a
m
64
a
Homem, 60 anos, assistente de mecânico, referia tosse não produtiva pro-

gressiva com duração de três meses, a qual evoluiu com escarros hemoptoicos
há uma semana. Relatou moderada perda de peso, que não soube mensurar. An-
tecedentes: tabagista ativo há 30 anos. Pulmões: murmúrio vesicular rude com
sibilos expiratórios esparsos. Extremidades: baqueteamento digital. Exame com-
plementar: PCR 7,57 g/dL (VR: 0,3 g/dL).
?

2. Considerando os achados clínicos e as alterações do hemograma, qual é a
principal hipótese?
3. Que exames complementares devem ser solicitados para confirmação diag-
nóstica?
4. O achado da baciloscopia foi de pequenas células agrupadas, com citoplas-
ma escasso e evidentes nucléolos. As células, na opinião do patologista,
lembravam linfócitos. Qual a doença neoplásica mais provável?
154

Eritrograma
Hematócrito 40,0 %
VCM 85,0 fL
HCM 25,7 pg
CHCM 30,0 g/dL
RDW 15,5 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 15530
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 155
Segmentados 61 9473
Eosinófilos 5 777
Basófilos 0 0
Linfócitos 25 3883
Monócitos 8 1242
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCITOSE. HIPOCROMIA.
155

h
Chagas aberto, coração “Ferrido”

e
m CASO
o
g
r
a
m
65
a
Homem, 55 anos, admitido em hospital terciário, com história de astenia pro-

gressiva, episódios de artralgia, em pequenas e médias articulações, e impotência
sexual. Antecedentes: história de úlcera purulenta e refratária em membro inferior
esquerdo, associada à DM2. Negou etilismo, tabagismo, transfusões sanguíneas
prévias e banhos de açude. Ao exame físico, paciente apresentava-se eupneico,
afebril, acianótico, anictérico, corado. Pele: seca, leve hiperpigmentação genera-
lizada, rarefação de pelos e telangiectasias em tórax anterior e posterior. Gineco-
mastia bilateral. Traube livre. Discreto edema de MMII.
?
1. Quais as alterações encontradas no hemograma?

2. Qual a principal hipótese diagnóstica para o caso?
3. Quais os exames mais importantes para diagnóstico de perda de função
hepática?
4. Diante de ferritina acima de 1000 ng/mL, IST de 88 %, HbA1c de 11%, do-
sagem reduzida de gonadotrofinas e ECO demonstrando espessamento
septal, qual o diagnóstico provável?
156

Eritrograma
Hematócrito 41,9 %
VCM 94,8 fL
HCM 31,9 pg
CHCM 33,8 g/dL
RDW 13,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3880
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Basófilos 0,2 7
Monócitos 5,6 217
Blastos 0 0
Plaquetograma
157

h
Oceano de plaquetas
e
m CASO
o
g
r
a
m
66
a
Mulher, 46 anos, encaminhada da UBS ao ambulatório de Hematologia por

apresentar importante alteração no hemograma. Relatava apenas episódios de
dor intensa em queimação nas extremidades de quirodáctilos. Antecedentes:
HAS não tratada. Exame físico: Pulso = 86 bpm; PA = 150x100 mmHg; FR: 18 irpm;
Temperatura = 36,8°C. Eritromelalgia em quirodáctilos.
?
1. A alteração do hemograma sugere uma plaquetose reacional? Por quê?

2. Que hipóteses diagnósticas devem ser levantadas?
3. Que exames laboratoriais devem ser realizados para confirmação diag-
nóstica?
4. Que abordagem clínica deve ser realizada de imediato?
158

Eritrograma
Hematócrito 42,4 %
VCM 90,0 fL
HCM 29,4 pg
CHCM 32,7 g/dL
RDW 13,1 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 8236
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0

Basófilos 1,5 122
Monócitos 8 658
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS. LINFÓCI-

Obs.:
TOS SEM ATIPIAS.
159

h
Hemorragia multinacional
e
m CASO
o
g
r
a
m
67
a
Mulher, 37 anos, cuidadora, há longo tempo apresenta anemia ferropriva. À

anamnese, a paciente referiu que sua anemia foi, previamente, associada aos
frequentes episódios de epistaxe bilateral. História familiar: mãe apresentava
episódios de epistaxe e anemia ferropriva, avó faleceu por ICC de alto débito por
anemia grave. Ao exame físico, a paciente se apresentava pálida (+4/+4) e com
telangiectasias em lábios, extremidade da língua e quirodáctilos.
?

2. Considerando o quadro clínico da paciente e sua história familiar, em
quais diagnósticos podemos pensar?
3. Cite dois diagnósticos diferenciais importantes. Diante da linfopenia,
qual das duas hipóteses prevalece?
4. Qual é a complicação pulmonar mais temida dessa doença?
160

Eritrograma
Hemoglobina 3,7 g/L
Hematócrito 13,2 %
VCM 72,3 fL
HCM 20,2 pg
CHCM 28,0 g/dL
RDW 26,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2900
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1,0 29

Basófilos 0 0
Monócitos 13,0 377
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. MICROCITOSE. HIPOCROMIA. POLI-

Obs.: CROMASIA. POIQUILOCITOSE. HEMÁCIAS EM ALVO.
161

h
Maquinaria da dor
e
m CASO
o
g
r
a
m
68
a
Homem, 32 anos, operador de máquinas, apresenta desde criança episódios de

icterícia e de artralgia em punhos, joelho direito e tornozelos agravados pelo frio,
sem melhora ao uso de analgésicos. Durante acompanhamento ambulatorial, evo-
luiu com dor súbita em hipocôndrio esquerdo de moderada intensidade associada
a náuseas, vômitos, febre e fezes pastosas. Ao exame físico, apresentava-se afebril,
anictérico e pálido (+3/+4). Abdome: cicatriz cirúrgica em linha alba, com sinais de
irritação peritoneal e baço palpável a 4,0 cm abaixo do RCE. Traube ocupado.
?
1. Pensando-se em uma complicação por hemoglobinopatia, que exames la-

boratoriais confirmam o diagnóstico e qual a complicação?
2. Qual a fisiopatologia do “abdome agudo” da doença em questão?
162

Eritrograma
Hemoglobina 9,2 g/L
Hematócrito 27,9 %
VCM 95,8 fL
HCM 31,8 pg
CHCM 33,1 g/dL
RDW 18,1 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5628
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 10 5628
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 4 2252
Monócitos 2 1125
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
9 261000

PRESENÇA DE HEMÁCIAS EM ALVO E DREPANÓCITOS.
Obs.:
NEUTRÓFILOS SEM SINAIS DEGENERATIVOS. LINFÓCI-
TOS SEM ATIPIAS. PRESENÇA DE MACROPLAQUETAS.
163

h
RO-HO
e
m CASO
o
g
r
a
m
69
a
Mulher, 29 anos, professora, com febre alta recorrente (39,0ºC) e calafrios há

seis meses. Relatava astenia, anorexia e perda de 10,0 kg nos últimos seis meses.
Além disso, referiu dores abdominais e no linfonodo supraclavicular direito após
ingestão de chocolate de rum. Negou antecedentes relevantes. Ao exame físico,
apresentava-se bastante emagrecida, fácies de sofrimento, febril, desidratada, ic-
térica (+4/+4) e pálida (+2/+4). Notou-se gânglio supraclavicular direito de 4,0 cm,
de consistência fibroelástica, aderente a planos profundos e indolor à palpação.
Pulmões: MV presente, mas diminuído na base esquerda, sem ruídos adventícios.
Abdome: escavado, flácido, doloroso à palpação profunda, principalmente em epi-
gástrio e hipocôndrios, com hepatoesplenomegalia moderada. Traube ocupado.
?

2. Diante do número de linfócitos, qual sorologia solicitar?
3. Que exame você solicitaria para possível elucidação da etiologia da icterícia?
4. Que exames confirmariam o diagnóstico do caso apresentado?
164

Eritrograma
Hematócrito 33,7 %
VCM 84,3 fL
HCM 26,7 pg
CHCM 31,6 g/dL
RDW 15,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 11100
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 111
Segmentados 87 9657
Eosinófilos 2 222
Basófilos 0 0
Linfócitos 3 333
Monócitos 7 777
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. HIPOCROMIA. LINFÓ-

Obs.:
CITOS SEM ATIPIAS.
165

h
Anéis e pérolas
e
m CASO
o
g
r
a
m
70
a
Homem, 75 anos, agricultor, há três anos com palidez e, nos últimos seis me-
ses, evoluiu com dispneia aos moderados esforços. Realizou hemogramas seria-
dos que revelaram anemia progressiva. Fez uso de vários medicamentos (ferro
oral, complexos vitamínicos), mas sem resposta satisfatória. Antecedentes: mani-
pulava inseticidas e pesticidas; ex-etilista e ex-tabagista (suspendeu há 30 anos);
sem história de transfusão sanguínea prévia. Ao exame físico, sinais vitais sem al-
terações, apresentando apenas palidez (+3/+4).
?
1. Quais os achados do hemograma e que exames iniciais podem ser realiza-

dos para investigação da anemia do paciente?
2. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais?
3. Que exame confirma o diagnóstico mais provável?
166

Eritrograma
Hemoglobina 8,2 g/L
Hematócrito 24,1 %
VCM 76,5 fL
HCM 26,0 pg
CHCM 34,0 g/dL
RDW 34,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 7400
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 74
Segmentados 58 4292
Eosinófilos 3 222
Basófilos 0 0
Linfócitos 30 2220
Monócitos 8 592
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCITOSE. MICROCITOSE. HIPOCROMIA.
167

h
Manto de linfócitos
e
m CASO
o
g
r
a
m
71
a
Homem, 53 anos, servente de obras. Há oito meses, observou o crescimen-

to progressivo de “caroços” na região cervical, axilar e inguinal bilateralmente.
Relatou que, há 15 dias, apresentou febre vespertina intermitente sem calafrios,
associada a intensa astenia e episódios de tontura. Antecedentes: tabagismo há
35 anos e história de transfusão de dois concentrados de hemácias pela doença
atual. Ao exame físico encontrava-se orientado, eupneico, febril, (38,9oC), acianó-
tico, anictérico, pálido (+4/+4). Pescoço: linfonodos palpáveis, indolores, móveis,
de consistência fibroelástica, o maior de 3,0 cm de diâmetro. Coração: RCR em
2T, bulhas hiperfonéticas, sopro sistólico pancardíaco (+3/+6); frequência cardía-
ca: 82 bpm. Abdome: discretamente abaulado no hipocôndrio esquerdo, flácido,
indolor à palpação superficial e profunda, fígado palpável a 4,0 cm abaixo do
RCD. Baço palpável a 5,0 cm abaixo do RCE, indolor, de consistência fibroelástica
e de bordas rombas. Traube ocupado. Linfonodos inguinais palpáveis, indolores
e fibroelásticos, o maior medindo 5,0 cm.
?
1. Diante de um paciente com linfonodomegalia generalizada e linfocitose
de longa data, qual a principal hipótese a ser considerada?
2. Qual exame auxilia o diagnóstico do caso?
3. Qual hábito está associado à linfocitose?
168

?
4. Qual é a principal doença linfoproliferativa que deve ser excluída no
diagnóstico da doença do paciente?
Eritrograma
Hemoglobina 5,4 g/L
Hematócrito 18,4 %
VCM 97,9 fL
HCM 28,7 pg
CHCM 29,3 g/dL
RDW 20,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 71100
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 11 7887
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 87 62379
Monócitos 2 1439
Blastos 0 0
Plaquetograma
RARAS CÉLULAS ATÍPICAS APRESENTANDO BASO-
Obs.: FILIA MODERADA COM NUCLÉOLOS. PRESENÇA DE
MANCHAS DE GUMPRECHT.
169

h
MMA
e
m CASO
o
g
r
a
m
72
a
Homem, 70 anos, com indicação de cirurgia urológica por HPB, realizou exa-
mes pré-operatórios, dentre os quais o hemograma revelou alterações. Por conta
da alteração do hemograma, foi solicitado parecer ao serviço de Clínica Médica.
Paciente relatava adinamia, plenitude gástrica e episódios de dor no hipogástrio
de moderada intensidade. Negou alteração do apetite e do peso. Ao exame físi-
co, apresentava sinais vitais normais, acentuada esplenomegalia de consistência
endurecida, não dolorosa e com sonda vesical instalada.
?

2. Quais as principais alterações do esfregaço periférico?
3. Você indicaria a realização de apenas mielograma ou de mielograma e bi-
ópsia de medula óssea? Por quê?
4. Sabendo que a pesquisa do BCR-ABL não foi positiva e JAK2 presente,
qual o provável diagnóstico?
170

Eritrograma
Hematócrito 31,5 %
VCM 92,0 fL
HCM 29,5 pg
CHCM 32,1 g/dL
RDW 17,7 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 9200
Promielócitos 0 0
Mielócitos 7,0 644
Metamielócitos 5,0 460
Bastões 14,0 1288
Basófilos 2,6 240
Monócitos 5,7 520
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS “EM LÁGRIMA”. NEUTRÓFILOS HIPERSEG-
MENTADOS. AUSÊNCIA DE GRANULAÇÕES TÓXICAS
Obs.:
NOS NEUTRÓFILOS.
PRESENÇA DE 1 ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO
EM 100 LEUCÓCITOS.
171

h
Males do Mediterrâneo
e
m CASO
o
g
r
a
m
73
a
Homem, 66 anos, com mieloma múltiplo IgG/kappa estádio II (ISS), diagnós-

tico em fevereiro de 2014. Realizou seis ciclos do protocolo CTD (ciclofosfamida,
talidomida, dexametasona), apresentando resposta mínima. Posteriormente,
realizou sete ciclos do protocolo VCD (bortezomibe, ciclofosfamida, dexameta-
sona), obtendo reposta parcial. Realizou TMO autólogo há quatro meses. Encon-
trava-se com doença em progressão pós-transplante. Eletroforese de proteínas
com pico monoclonal: 3,5 g/dL (VR: 0,51 – 1,29 g/dL).
?

2. Que exames laboratoriais devem ser solicitados para explicar a alteração
do hemograma?
3. Sabendo que o estudo do ferro foi normal e a hemólise não autoimune con-
firmada, o que explicaria o padrão microcítico hipocrômico da anemia do
paciente?
172

Eritrograma
Hemoglobina 9,6 g/L
Hematócrito 31,4 %
VCM 68,7 fL
HCM 21,1 pg
CHCM 30,7 g/dL
RDW 15,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 4439
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 33 1464
Eosinófilos 1 44
Basófilos 1 44
Linfócitos 57 2532
Monócitos 8 355
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS EM ALVO E EM ROULEAUX. ANISOCROMIA.

ANISOCITOSE. HIPOCROMIA MICROCITOSE. NEUTRÓ-
Obs.:
FILOS SEM SINAIS DEGENERATIVOS. LINFÓCITOS SEM
ATIPIAS.
173

h
Uma combinação infrutífera

e
m CASO
o
g
r
a
m
74
a
Homem, 56 anos, com o diagnóstico de plaquetopenia imune há sete anos.

Compareceu à Emergência por apresentar petéquias no abdome e MMII. Negou
febre e calafrios. Antecedentes: uso crônico de corticoesteroides, suspenso por
orientação médica há seis meses, e múltiplas transfusões com concentrados de
plaquetas. Relatou uso de AAS 500 mg (dois comprimidos nas últimas 24 horas)
e ingestão de álcool nas últimas 12 horas. Ao exame físico: FC = 90 bpm, PA =
180x100 mmHg, FR = 20 irpm, T= 36,3°C. Pele e fâneros: petéquias difusas na re-
gião abdominal e MMII. Sem hepatoesplenomegalia. Traube livre.
?
1. Qual a principal alteração do hemograma?

2. Qual seria a causa da plaquetopenia imune do paciente?
3. Que fatores presentes na história podem sugerir a piora da plaquetopenia?
4. Qual a conduta terapêutica diante do quadro clínico apresentado?
5. Você indicaria transfusão de concentrados de plaquetas?
174

Eritrograma
Hematócrito 42,2 %
VCM 88,5 fL
HCM 31,7 pg
CHCM 35,8 g/dL
RDW 13,1 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5170
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,6 31
Basófilos 0,2 10
Monócitos 7,4 383
Blastos 0 0
Plaquetograma
175

h
Ele não se safou...

e
m CASO
o
g
r
a
m
75
a
Homem, 19 anos, relata que, há dois anos, teve evento tromboembólico pulmo-
nar, o qual foi confirmado por angiotomografia. Seguiu tratamento com anticoagu-
lante oral (varfarina) até episódio de hematêmese ocorrido uma semana antes da
internação. Realizou EGD, a qual revelou erosões esofágicas. Paciente apresentava
à internação edema periorbitário bilateral, edema de MMII, artrite de pequenas
articulações da mão e hematúria. À investigação laboratorial, apresentava TTPa
alargado, ureia e creatinina aumentadas e proteinúria maciça (12g/24h).
?

2. Sabendo que o Coombs direto foi reagente, a LDH aumentada, o C3 con-
sumido e o C4 indetectável, qual marcador autoimune está associado à
lesão renal aguda do paciente?
3. Diante do evento trombótico grave inicial e da plaquetopenia, deve-se
investigar que doença? Que marcadores autoimunes podem ajudar a selar
o diagnóstico?
176

Eritrograma
Hemoglobina 5,0 g/L
Hematócrito 16,0 %
VCM 90,9 fL
HCM 28,4 pg
CHCM 31,3 g/dL
RDW 14,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 1260
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 1,0 12
Basófilos 0,5 6
Monócitos 5,9 74
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCITOSE. HIPOCROMIA. POLICROMASIA.
177

h
Três em um
e
m CASO
o
g
r
a
m
76
a
Mulher, 49 anos, internada na Clínica Médica, oriunda de hospital de atenção

secundária, com o diagnóstico de “anemia, dengue e esquizofrenia”. Familiares
relataram que a paciente começou a apresentar alterações do comportamento
três dias antes do internamento no hospital secundário. Realizou transfusão de
plaquetas por hipótese de dengue grave, com agravamento patente do quadro
neurológico. Coombs direto não reagente, FAN e anti-HIV 1 e 2 não reagentes.
?
2. À hematoscopia, hematologista visualizou abundante quantidade de esqui-
zócitos. Qual o diagnóstico mais provável?
3. Qual a deficiência enzimática está associada ao desenvolvimento da do-
ença descrita no item anterior?
4. Diante desse caso, qual conduta terapêutica mudou drasticamente a so-
brevida?
178

Eritrograma
Hemoglobina 6,5 g/L
Hematócrito 19,5 %
VCM 90,3 fL
HCM 30,1 pg
CHCM 33,3 g/dL
RDW 22,2 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5180
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,3 15
Basófilos 0,9 46
Monócitos 8,6 445
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. HIPOCROMIA. POLICROMASIA. AU-

SÊNCIA DE DEGENERAÇÃO LEUCOCITÁRIA.
Obs.:
TOS.
179

h
Uma anemia complexa

e
m CASO
o
g
r
a
m
77
a
Mulher, 65 anos, acompanhada por câncer de mama no serviço de Mastolo-

gia, de onde foi encaminhada ao hematologista. Negou queixas neurológicas.
Exames: função renal e bilirrubinas normais, LDH elevada, Coombs direto posi-
tivo e sorologias virais não reagentes.
?
1. Diante de um paciente com anemia hemolítica e plaquetopenia, qual hi-

pótese devemos descartar primeiro?
2. Cite duas outras condições que possam estar associadas à neoplasia ma-
ligna mamária.
3. Das três hipóteses diagnósticas principais, qual explica todosos achados
do hemograma, da bioquímica e do mielograma?
180

Eritrograma
Hemoglobina 8,9 g/L
Hematócrito 26,3 %
VCM 88,6 fL
HCM 30,0 pg
CHCM 33,8 g/dL
RDW 22,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 12470
Promielócitos 0 0
Mielócitos 3,0 374

Bastões 5,0 623

Basófilos 1,4 174
Monócitos 5,0 623
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
4,7 136300
ANISOCITOSE. MACROCITOSE. ANISOCROMIA.

POLICROMASIA. POIQUILOCITOSE. PRESENÇA DE 25
Obs.:
ERITROBLASTOS EM 100 LEUCÓCITOS. LINFÓCITOS
SEM ATIPIAS.
181

h
Quiromancia
e
m CASO
o
g
r
a
m
78
a
Jovem, 12 anos, relatava fadiga e adinamia com início há cerca de seis meses.
Mãe referiu que, aos oito anos, as unhas do filho começaram a cair, apresentou
lacrimejamento excessivo e foi constatada "língua geográfica” pelo médico do
PSF. Antecedentes: irmão com "histiocitose benigna" e outro com "leucopenia".
Negou consanguinidade na família. Cabeça e pescoço: placas esbranquiçadas
em dorso da língua, petéquias no palato duro e sinais de sangramento gengi-
val prévio. Pele e fâneros: hipopigmentações esparsas em tronco, pele xerótica,
adermatoglifia, onicólise e onicodistrofia.
?

2. Sabendo que a BMO apresentou 90% de substituição adiposa, cite três prin-
cipais causas que explicam tal achado nessa faixa etária.
3. Qual agente infecioso está relacionado à aplasia da série eritroide apenas?
4. Após o transplante de MO, o paciente evoluiu com hipertricose associada
ao uso de um medicamento. Que fármaco ele utilizou?
182

Eritrograma
Hemoglobina 5,0 g/L
Hematócrito 15,0 %
VCM 94,9 fL
HCM 31,6 pg
CHCM 33,2 g/dL
RDW 15,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 1500
Neutrófilos 31 465
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 15
Segmentados 30 450
Eosinófilos 0 0
Basófilos 1 15
Linfócitos 56 840
Monócitos 12 180
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
0,8 12000
Obs.:
DISCRETA POLICROMASIA.
183

h
Nem sempre é tuberculose?

e
m CASO
o
g
r
a
m
79
a
Homem, 47 anos, há 20 dias com história de febre (39,0ºC) sem calafrios, as-
sociada a dor abdominal difusa, náuseas, vômitos e episódios de diarreia líquida
sem sangue e sem muco. Relata ainda hemoptise e episódios de síncope. Teve
diagnóstico recente de SIDA. Negou transfusão sanguínea prévia. Ao exame fí-
sico, encontrava-se orientado, eupneico, febril (39,0ºC), taquicárdico (110bpm),
ictérico (+2/+4) e pálido (+2/+4). Abdome: plano, flácido, difusamente doloroso
à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Moderada hepatoesple-
nomegalia. Traube ocupado. Exame laboratorial: LDH elevada.
?

2. Diante dos achados clínicos e do hemograma, que hipóteses diagnósticas
podem ser levantadas?
3. Como se confirmou o diagnóstico?
184

Eritrograma
Hemoglobina 7,4 g/L
Hematócrito 20,7 %
VCM 85,2 fL
HCM 30,7 pg
CHCM 36,0 g/dL
RDW 13,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 15600
Mielócitos 8 1248
Bastões 18 2808
Segmentados 41 6393
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 12 1872
Monócitos 10 1560
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
6,72 161280

TOS. ANISOCITOSE. POLICROMASIA.
Obs.: HEMÁCIAS EM ROULEAUX. EOSINÓFILOS EXTRA-
CONTAGEM. PRESENÇA DE PONTILHADO BASÓFILO.
NEUTRÓFILOS SEM SINAIS DEGENERATIVOS.
185

h
Esquerda ou Droit?
e
m CASO
o
g
r
a
m
80
a
Mulher, 47 anos, internada em hospital terciário em 1991, com náuseas, sen-

sação de plenitude gástrica, adinamia e sufusões hemorrágicas em MMII. Ante-
cedentes: G5P5A0, história de hemorragia moderada durante partos vaginais.
Cirurgia oftalmológica por catarata, apresentando complicação por hematoma
retrorbitário. Banhos de açude e quatro parentes com história de “barriga gran-
de”. Exame físico: palidez (+2/+4), deficiência visual bilateral, acentuada hepato-
esplenomegalia, sem ascite.
?

2. Avaliando o histórico familiar da paciente, deve-se pensar em doença he-
reditária ou adquirida?
3. Qual o diagnóstico mais provável?
186

Eritrograma
Hematócrito 39,4 %
VCM 88,7 fL
HCM 28,3 pg
CHCM 32,0 g/dL
RDW 13,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2700
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 60 1620
Eosinófilos 4 108
Basófilos 1 27
Linfócitos 26 702
Monócitos 9 243
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
1,3 57200
HEMÁCIAS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS.

Obs.:
187

h
“AVC” febril
e
m CASO
o
g
r
a
m
81
a
Mulher, 29 anos, HIV positivo sem TARV, há 30 dias com cefaleia holocrania-
na de moderada intensidade associada a períodos de desorientação. Há 24 ho-
ras com piora das alterações neurológicas. Apresentou epistaxe à direita. Negou
náuseas e vômitos. Ao exame físico, apresentava sinais vitais normais, estava
eupneica, febril (38,3ºC), acianótica, anictérica e pálida (+2/+4). Neurológico: pa-
ciente afásica, sonolenta, orientada no tempo e no espaço, com diminuição de
força em dimídio direito e sem sinais de irritação meníngea.
?

2. Considerando a história clínica da paciente e os achados do hemograma,
quais os possíveis diagnósticos diferenciais infecciosos?
3. Considerando o diagnóstico principal da segunda questão, qual o exame
de imagem mais importante na elucidação do caso?
188

Eritrograma
Hematócrito 32,0 %
VCM 88,9 fL
HCM 28,9 pg
CHCM 32,5 g/dL
RDW 14,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3370
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,9 30
Basófilos 0 0
Linfócitos 19 640
Monócitos 6,2 209
Blastos 0 0
Plaquetograma
189

h
Positividades negativas
e
m CASO
o
g
r
a
m
82
a
Homem, 40 anos, brasileiro, procedente da Itália, onde residiu por 10 anos,

apresentou-se à Emergência referindo febre vespertina (39,0oC), calafrios recor-
rentes, adinamia, astenia e mialgia há 13 dias. Relatou, quando questionado,
perda de 20,0 kg nos últimos três meses e tosse não produtiva. Hábitos: etilis-
ta crônico. Ao exame físico, apresentava-se orientado, afebril (37,4oC), pálido
(+2/+4), emagrecido. Sem linfonodomegalias. Abdome: baço palpável a 3,0 cm
do RCE. Realizou exames para LES e sorologias para dengue e calazar, todos
positivos. Eletroforese de proteínas séricas: pico policlonal em gamaglobulina.
Apresentava linfocitopenia persistente em hemogramas seriados.
?
1. Qual infecção viral pode explicar as alterações no hemograma?

2. Qual a explicação para a positividade dos exames acima?
3. Na fase aguda da doença, como se faz o diagnóstico?
190

Eritrograma
Hematócrito 30,6 %
VCM 86,7 fL
HCM 30,0 pg
CHCM 34,6 g/dL
RDW 13,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3390
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0,9 31
Monócitos 5,3 180
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS. SEM

Obs.:
ATIPIAS LINFOCITÁRIAS.
191

h
O enigma africano
e
m CASO
o
g
r
a
m
83
a
Mulher, 28 anos, negra, africana, oriunda da Guiné-Bissau, evoluiu, na primeira

semana pós-aborto espontâneo, com alteração do estado de consciência, con-
vulsão, anúria e púrpura. Ao ser admitida na UTI, evoluiu com necessidade de
suporte ventilatório, de terapia de reposição renal e de plasmaférese por quadro
hematológico. Evoluiu com piora do estado geral e infecção pulmonar. Na inves-
tigação diagnóstica, constatou-se anti-cardiolipina positiva para IgM. Não houve
melhora do quadro renal mesmo após sete sessões de plasmaférese. Os jornais
da época noticiavam epidemia de uma terrível febre hemorrágica africana.
?
1. Que tipo de anemia o hemograma sugere?

2. Qual o diagnóstico da paciente?
3. Diante das alterações hematológicas, qual proteína de atividade plasmá-
tica deve ser pesquisada?
4. Qual alteração dos fatores de coagulação está associada à MAT genética
com lesão renal aguda?
192

Eritrograma
Hemoglobina 9,4 g/L
Hematócrito 27,6 %
VCM 85,7 fL
HCM 29,3 pg
CHCM 34,2 g/dL
RDW 15,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 81800
Promielócitos 0 0
Mielócitos 2 1636
Bastões 5 4090
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 6 4908
Monócitos 5 4090
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
2,6 83200
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. DISCRETA POLICRO-

MASIA. PRESENÇA DE ESFERÓCITOS E ESQUIZÓCI-
Obs.: TOS (2,6%). 8 ERITROBLASTOS EM 100 LEUCÓCITOS.
GRANULAÇÕES TÓXICAS EM 40% DOS NEUTRÓFILOS.
193

h
Esquisitos inimigos
e
m CASO
o
g
r
a
m
84
a
Mulher, 42 anos, com história de púrpura, síndrome anêmica e dor abdominal

recorrente em andar superior. Foi internada com hipótese diagnóstica de ane-
mia hemolítica autoimune, com alteração do estado de consciência, icterícia e
desconforto respiratório, sendo transferida para a UTI por piora do quadro res-
piratório e neurológico. À investigação, Coombs direto negativo e lesão gástrica
ulcerada (BORRMANN III) à EGD.
?
1. Quais os achados que o hemograma demonstra?

2. Qual o diagnóstico principal?
3. Diante da principal hipótese do caso, qual a abordagem terapêutica deve
urgentemente ser realizada?
4. No mielograma, havia presença maciça de células anômalas em mitose fla-
gra. Sabendo da lesão gástrica da paciente, qual a possível associação fi-
siopatológica entre os achados do hemograma e a MO?
194

Eritrograma
Hemoglobina 3,3 g/L
Hematócrito 9,3 %
VCM 89,1 fL
HCM 31,8 pg
CHCM 35,7 g/dL
RDW 38,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 14670
Promielócitos 0 0
Mielócitos 2 293
Bastões 10 1467
Segmentados 53 7775
Eosinófilos 5 733
Basófilos 0 0
Linfócitos 21 3083
Monócitos 2 293
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
19,9 258700
POIQUILOCITOSE. POLICROMASIA. ANISOCITOSE.

ESQUIZÓCITOS. 59 ERITROBLASTOS EM 100 LEU-
Obs.:
CÓCITOS. LEUCÓCITOS. NEUTRÓFILOS SEM SINAIS
DEGENERATIVOS. LINFÓCITOS SEM ATIPIAS.
195

h
O ocaso das hemácias

e
m CASO
o
g
r
a
m
85
a
Mulher, 61 anos, encaminhada do interior ao serviço de Clínica Médica por

“pancitopenia”. Realizou reposição diária de vitamina B12 por três semanas, sem
melhora clínica. À internação, realizou BMO, a qual demonstrou hiperplasia das
três séries. Relatava crises de dor abdominal difusa, disfagia e urina “escura”. Ne-
gou acolia e alterações cutâneas. Exames complementares: LDH de 1500 U/L; B12
sérica normal; Coombs direto negativo.
?

2. Qual exame confirma o diagnóstico?
3. Nesse caso, apesar da hemólise, por que o paciente não tem esplenomegalia?
4. Qual a principal causa de óbito nesses pacientes?
5. Qual tratamento, instituído para a paciente após a confirmação diagnósti-
ca, revolucionou a sobrevida da patologia em questão?
196

Eritrograma
Hemoglobina 8,5 g/L
Hematócrito 28,6 %
VCM 101,0 fL
HCM 30,3 pg
CHCM 30,0 g/dL
RDW 24,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 1806
Neutrófilos 31 559
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 1 18
Segmentados 30 541
Eosinófilos 2 36
Basófilos 0 0
Linfócitos 59 1067
Monócitos 8 144
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
4,9 137200
MACROCITOSE. HIPOCROMIA E ANISOCITOSE. ANI-

Obs.:
SOCROMIA E POLICROMASIA.
197

h
Quente ou frio?
e
m CASO
o
g
r
a
m
86
a
Mulher, 50 anos, casada, há dois anos com dor em membros inferiores, pares-
tesia em pododáctilos e adinamia. Procurou UBS, onde realizou hemograma que
revelou anemia, sendo solicitado suporte hemoterápico. Todavia, a transfusão
de hemácias não pôde ser efetuada, e a paciente foi encaminhada ao Centro de
Referência em Hematologia. Realizou-se nova anamnese, confirmando hiporexia
e perda de 4,0 kg em um período de um mês. Ao exame físico, encontrava-se ic-
térica (+1/+4), emagrecida e pálida (+2/+4). Pescoço: gânglios cervicais palpáveis
(menores que 2,0 cm, móveis, fibroelásticos e indolores). Abdome: plano, fláci-
do, indolor à palpação e sem visceromegalias. Traube ocupado.
?

2. Como pesquisar a causa da anemia diante dos dados clínicos e do hemo-
grama?
3. Quais são as possíveis etiologias da AHAI?
198

Eritrograma
Hematócrito 29,0 %
VCM 108,7 fL
HCM 40,1 pg
CHCM 36,9 g/dL
RDW 14,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6500
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 58 3770
Eosinófilos 1 65
Basófilos 0 0
Linfócitos 36 2340
Monócitos 5 325
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
5,9 153400
MACROCITOSE. ANISOCROMIA POLICROMASIA. LIN-

Obs.:
FÓCITOS SEM ATIPIAS.
199

h
Combinando o teste
e
m CASO
o
g
r
a
m
87
a
Mulher, 41 anos, há 10 dias com cefaleia holocraniana de moderada inten-

sidade, sem náuseas, vômitos e febre. Há cinco dias, passou a apresentar tam-
bém episódios de tontura, astenia, palidez, icterícia, edema palpebral bilateral e
sensação de dormência perilabial. Procurou Emergência, onde se considerou o
diagnóstico de AVC, realizando TC de crânio sem contraste (sem alterações). Ao
exame físico, encontrava-se orientada, taquidispneica, afebril, acianótica, ictéri-
ca (+2/+4) e pálida (+3/+4). Coração: sopro sistólico pancardíaco (+2/+6). Abdo-
me: discreta esplenomegalia, sem hepatomegalia. Traube ocupado.
?
2. Quais dados do eritrograma e da hematoscopia apontam a provável causa
da anemia?
3. Qual o exame laboratorial mais importante na abordagem inicial de uma
hemólise?
4. Qual agente etiológico de pneumonia adquirida na comunidade está, clas-
sicamente, associado à AHAI por anticorpos frios (IgM)?
5. Se a hemólise fosse precipitada pelo resfriamento da amostra do sangue
em EDTA e a atividade hemolítica fosse cessada ao aumento da tempera-
tura, que infecção bacteriana deveria ser pesquisada?
200

Eritrograma
Hemoglobina 7,2 g/L
Hematócrito 22,7 %
VCM 97,4 fL
HCM 30,9 pg
CHCM 31,7 g/dL
RDW 20,2 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 6994
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 3 209
Segmentados 73 5105
Eosinófilos 0 0
Basófilos 0 0
Linfócitos 19 1331
Monócitos 5 349
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
15 345000
POIQUILOCITOSE. ANISOCITOSE. HIPOCROMIA. ANI-

SOCROMIA. POLICROMASIA.
Obs.:
PRESENÇA DE 3 ERITROBLASTOS EM 100 LEUCÓCITOS
201

h
“Chorando se foi”
e
m CASO
o
g
r
a
m
88
a
Mulher, 62 anos, branca, arquiteta. História de fezes de consistência líquido-

-pastosa sem sangue e sem muco, dois episódios ao dia, ao longo dos últimos 6
meses. Relatou perda de peso progressiva (não soube especificar) e aumento de
volume abdominal. Sem antecedentes relevantes. Exame físico: emagrecida e páli-
da (+3/+4). Abdome: abaulado, assimétrico, com presença de circulação colateral,
moderada hepatomegalia e acentuada esplenomegalia de consistência pétrea.
?

2. Diante da esplenomegalia pétrea, dos achados do hemograma e da he-
matoscopia, qual a principal síndrome da paciente?
202

Eritrograma
Hemoglobina 7,4 g/L
Hematócrito 23,0 %
VCM 126,4 fL
HCM 46,7 pg
CHCM 32,2 g/dL
RDW 23,0 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 7970
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Bastões 4,0 318

Basófilos 1,7 135
Monócitos 6,2 494
Blastos 0 0
Plaquetograma

FILOS. HEMÁCIAS MACROCÍTICAS: 59,1%. HEMÁCIAS
HIPOCRÔMICAS: 16,7%. ANISOCITOSE. ANISOCRO-
Obs.: MIA. DACRIÓCITOS. POLICROMASIA. PRESENÇA DE 1
ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO EM 100 LEUCÓCI-
TOS. PRESENÇADE ALGUNS NEUTRÓFILOS HIPER-
SEGMENTADOS.
203

h
Duas hemoglobinas para uma mãe

e
m CASO
o
g
r
a
m
89
a
Mulher, 46 anos, com antecedente de colecistectomia há 15 anos, queixando-

se de astenia e adinamia. Possui duas filhas, uma com traço talassêmico e outra
com doença falciforme (traço falciforme). Realizou eletroforese de hemoglobina
por HPLC do cônjuge, a qual foi normal.
?
1. Qual o tipo de herança envolvida em tais hemoglobinopatias?

2. Qual o genótipo da mãe?
3. Qual o epônimo que descreve a condição materna?
204

Leucograma
Hemoglobina 6,5 g/L
Hematócrito 21,5 %
VCM 74,1 fL
HCM 22,5 pg
CHCM 30,4 g/dL
RDW 21,3 %
% /mm³
Leucócitos 9900
Promielócitos 0 0
Mielócitos 3 297
Bastões 3 297
Segmentados 50 4950
Eosinófilos 1 99
Basófilos 1 99
Linfócitos 25 2475
Monócitos 16 1584
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
11,8 342200
ANISOCITOSE. MICROCITOSE. HIPOCROMIA. POLI-

CROMASIA. POIQUILOCITOSE. HEMÁCIAS EM ALVO.
PRESENÇA DE DREPANÓCITOS E PONTILHADO BA-
Obs.:
SOFÍLICO. 17 ERITROBLASTOS EM 100 LEUCÓCITOS.
LIINFÓCITOS SEM ATIPIAS. LEUCÓCITOS CORRIGIDOS
EM RELAÇÃO AO NÚMERO DE ERITROBLASTOS.
205

h
Sangue azul
e
m CASO
o
g
r
a
m
90
a
Mulher, 57 anos, com anemia e diarreia crônicas, relatava episódios de disp-

neia aos médios esforços, tontura e lipotimia. Comorbidade: hipotireoidismo. Ao
exame físico apresentava-se pálida (+2/+4), com pressão arterial e pulsos nor-
mais. Pele: placas eritematopruriginosas encimadas por vesículas em tronco e
membros.
?
1. Diante dos dados clínicos e do hemograma, quais as possíveis hipóteses

diagnósticas?
2. Como investigar laboratorialmente o tipo de anemia?
3. Qual o provável diagnóstico dermatológico da paciente? Sabendo que hou-
ve episódio de dispneia e de cianose periférica após uso de medicamento
prescrito para a doença cutânea, qual o fármaco foi usado? Qual a compli-
cação citada?
4. Qual o tratamento para a complicação hematológica citada?
206

Eritrograma
Hematócrito 30,9 %
VCM 69,8 fL
HCM 22,6 pg
CHCM 32,4 g/dL
RDW 16,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 5500
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 38 2090
Eosinófilos 7 365
Basófilos 2 110
Linfócitos 44 2420
Monócitos 9 495
Blastos 0 0
Plaquetograma
MICROCITOSE. HIPOCROMIA. ANISOCITOSE.

Obs.:
207

h
π = 3,1415…
e
m CASO
o
g
r
a
m
91
a
Mulher, 55 anos, com história de plaquetopenia imune crônica refratária, com-

pareceu ao serviço de Hematologia com petéquias em MMII há cinco dias. Atual-
mente, em tratamento com micofenolato mofetil. Antecedentes: uso crônico de
corticoesteroides e esplenectomia prévia. Ao exame físico, encontrava-se orien-
tada, eupneica, afebril, acianótica, anictérica, corada. Discreta gengivorragia es-
pontânea. Abdome: cicatriz cirúrgica em RCE, plano, flácido e indolor à palpação.
Sem hepatomegalia, Traube livre.
?

2. Qual bactéria está associada à plaquetopenia imune refratária?
3. A presença de Coombs positivo levaria a pensar em que diagnóstico?
4. A refratariedade da plaquetopenia levou o médico assistente da paciente
a iniciar terapia anti-CD20. Qual infecção viral cerebral está mais associa-
da a esse medicamento?
208

Eritrograma
Hematócrito 40,9 %
VCM 86,1 fL
HCM 28,2 pg
CHCM 32,7 g/dL
RDW 14,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 10590
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,1 9
Basófilos 0,6 67
Monócitos 13,5 1429
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS. LINFÓCI-

Obs.:
TOS SEM ATIPIAS.
209

h
ATRAvés do nada
e
m CASO
o
g
r
a
m
92
a
Mulher, 25 anos, em tratamento para leucemia promielocítica aguda, evoluin-

do pós-quimioterapia com astenia, adinamia, febre (39,0ºC) e importante odino-
fagia. Ao exame físico, apresentava hiperemia e hipertrofia de amígdalas.
?
1. Qual é o principal achado do hemograma?

2. O tratamento antibioticoterápico nessa paciente deve ser amplo ou restrito?
3. Qual medicamento revolucionou o tratamento desse grupo de leucemias?
4. Qual é o produto quimérico que o medicamento da questão anterior pos-
sui que diminui a atividade intracelular?
210

Eritrograma
Hemoglobina 7,5 g/L
Hematócrito 26,1 %
VCM 80,3 fL
HCM 23,1 pg
CHCM 28,7 g/dL
RDW 19,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 257
Neutrófilos 0 0
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 0 0
Eosinófilos 0 0
Basófilos 1 3
Linfócitos 98 251
Monócitos 1 3
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.: ANISOCROMIA. LINFÓCITOS SEM ATIPIAS.
211

h
O mistério das plaquetas

e
m CASO
o
g
r
a
m
93
a
Mulher, 37 anos, dona de casa, encaminhada ao serviço de Hematologia com

história de anemia macrocítica persistente há seis meses. Relatava astenia, disp-
neia aos moderados esforços e perda de 6,0 kg nos últimos seis meses. Negou al-
terações de hábito intestinal. Ao exame físico, apresentava-se orientada, eupneica,
afebril, anictérica, pálida (+3/+4). Coração: sopro sistólico pancardíaco (+2/+6).
Exames laboratoriais: AST 25 U/mL, ALT 23 U/mL, bilirrubina total 0,6 mg/dL
(BD 0,2 mg/dL, BI 0,4 mg/dL), LDH 219 U/L (VR = 150-500 U/L). Eletroforese de
hemoglobina por HPLC (HbA1 = 91,4%, HbF = 6,0%, HbA2 = 2,6%).
?

2. Diante desses achados citológicos de MO, qual alteração cromossômica
explicaria os achados da paciente?
3. Cite a deficiência vitamínica mais associada à importante displasia na MO?
4. A doença da paciente responde satisfatoriamente ao tratamento com me-
dicamento que é derivado de fármaco teratogênico. Cite os dois medica-
mentos referidos.
212

Eritrograma
Hemoglobina 6,0 g/L
Hematócrito 18,0 %
VCM 112,5 fL
HCM 37,5 pg
CHCM 33,1 g/dL
RDW 22,9 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 2810
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 0 0

Basófilos 1,8 50
Monócitos 6,6 185
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. PERCENTAGEM DE HEMÁCIAS MACRO-

Obs.:
CÍTICAS: 31,6%.
213

h
Nem tudo são flores

e
m CASO
o
g
r
a
m
94
a
Mulher, 73 anos, com lesões eritematodescamativas e pruriginosas generali-

zadas há oito meses. Atribuiu-se inicialmente o diagnóstico de eczema de con-
tato. Posteriormente ao uso de vários medicamentos tópicos sem melhora, foi
orientada a procurar um serviço de referência em Dermatologia, onde se realizou
biópsia com imunohistoquímica de pele, confirmando o diagnóstico de doença
linfoproliferativa de células T.
?
1. Que doenças linfoproliferativas de células T devem ser lembradas?

2. Qual achado dermatológico mais comum em pacientes com síndrome de
Sézary?
3. Qual achado do hemograma é relativamente comum em pacientes porta-
dores de doenças T leucemizadas?
4. Qual retrovírus se deve sempre pesquisar em pacientes com de doenças
linfoproliferativas T?
5. No Brasil, qual é a linhagem de linfócitos mais associada a doenças hema-
tológicas?
214

Eritrograma
Hematócrito 35,6 %
VCM 85,7 fL
HCM 27,8 pg
CHCM 32,5 g/dL
RDW 16,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 10604
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Segmentados 50 5320
Eosinófilos 12 1276
Basófilos 1 106
Linfócitos 21 2234
Monócitos 8 851
Blastos 0 0
Plaquetograma
CÉLULAS DE SÉZARY (8%). ANISOCITOSE. ANISO-

Obs.:
CROMIA.
215

h
Síndrome de Estocolmo
e
m CASO
o
g
r
a
m
95
a
Homem, 74 anos, relatando dispneia aos médios esforços há quatro anos e

aos pequenos esforços há um ano. Apresentou episódios de síncope há seis me-
ses, concomitante à ocorrência de febre e de diarreia pastosa, sem sangue e sem
muco. A diarreia cessou temporariamente após tratamento para infecção por
E. coli, que foi diagnosticada nesse período. Referiu acentuada perda de peso,
vertigem, epistaxe bilateral, cefaleia holocraniana, intensa fraqueza e parestesia
em MMII. Exame físico: paciente orientado, eupneico, febril (38,8ºC), taquicárdico
(112 bpm), anictérico, acianótico, pálido (+3/+4) e caquético. Pele: equimoses em
locais de venóclise. Coração: discreto sopro sistólico pancardíaco. Abdome: sem
alterações. VHS elevada (141 mm/h).
?
1. Quais as alterações dos exames laboratoriais?

2. Qual condição deve ser sempre pensada num paciente com 74 anos, ane-
mia e VHS elevada?
3. À fundoscopia óptica, foi evidenciado engurgitamento venoso, o qual
fez o interno se lembrar de “salsichas”. Cite duas doenças que se enqua-
dram melhor nesses achados.
216

?
4. Se o paciente apresentasse lesão renal com glicosúria, fosfatúria, uricosú-

ria e bicarbonatúria, o diagnóstico ficaria mais fácil. Cite a síndrome que foi
referida, o tipo de gamopatia associada e a maneira de ser diagnosticada.
Eritrograma
Hemoglobina 6,4 g/L
Hematócrito 19,7 %
VCM 88,7 fL
HCM 29,0 pg
CHCM 32,4 g/dL
RDW 16,8 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3290
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 2 65
Segmentados 65 2138
Eosinófilos 3 98
Basófilos 0 0
Linfócitos 22 723
Monócitos 8 263
Blastos 0 0
Plaquetograma
Obs.:
HEMÁCIAS EM ROULEAUX.
217

h
Mosquito dá em nada!
e
m CASO
o
g
r
a
m
96
a
Homem, 33 anos, agricultor, referiu que há quatro meses apresentou febre e

mialgia. Procurou atendimento médico, e foi confirmado o diagnóstico de den-
gue (IgG+/IgM+). Já hospitalizado em sua cidade, recebeu quatro concentrados
de hemácias. Referiu também episódio isolado de epistaxe bilateral e, atualmen-
te, persistia com anemia, leucopenia e plaquetopenia. Pela persistência da pan-
citopenia, foi encaminhado ao serviço de Hematologia. Ao exame físico, apre-
sentava-se com moderada palidez e sufusões hemorrágicas em cavidade oral e
em membros. Sem outras alterações ao exame físico.
?
1. Como explicar a persistência da pancitopenia após quatro meses do diag-

nóstico de dengue?
2. Quais exames devemos solicitar diante desse quadro? Qual o resultado
esperado?
3. Cite dois exemplos de doenças genéticas associadas à aplasia medular
primária.
218

Eritrograma
Hemoglobina 7,4 g/L
Hematócrito 20,8 %
VCM 102,6 fL
HCM 36,5 pg
CHCM 35,6 g/dL
RDW 20,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3082
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,1 3
Basófilos 1,0 32
Monócitos 7,0 217
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
1,1 22000
MACROCITOSE. ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. POIQUI-

LÓCITOS. DISCRETA POLICROMASIA E EOSINÓFILOS
Obs.:
EXTRACONTAGEM. PRESENÇA DE 2 ERITROBLASTOS
EM 100 LEUCÓCITOS.
219

h
Le Festin du Macrophage
e
m CASO
o
g
r
a
m
97
a
Mulher, 34 anos, com história de febre há dois meses, admitida para investigação
de pancitopenia. Ao exame físico, lesões pápulo-verrucosas disseminadas na região
perineal. Sem linfonodomegalias. Exames laboratoriais: TP e TTPa alargados, fibri-
nogênio consumido, ferritina acima de 600 mg/dL e LDH acima de 6000 U/L.
?
1. Quais achados do hemograma?

2. À fundoscopia, houve presença de lesões hemorrágicas. Diante dessa in-
formação, quais sorologias são indispensáveis?
3. Sabendo que o aspirado medular apresentava intensa histiocitose com
moderada atividade hemocatarética macrofágica, cite uma causa viral,
uma autoimune e uma neoplásica associada a tal doença.
4. A paciente possuía CD4 de 91/mm³ e carga viral de 600.000 cópias de RNA
do HIV. Qual medicamento utilizado para o tratamento da infecção por
esse retrovírus está associado à lesão renal aguda?
220

Eritrograma
Hemoglobina 8,7 g/L
Hematócrito 26,6 %
VCM 78,5 fL
HCM 25,7 pg
CHCM 32,7 g/dL
RDW 12,6 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 3620
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0
Eosinófilos 0,5 18
Basófilos 1,0 36
Monócitos 3,7 133
Blastos 0 0
Plaquetograma
HEMÁCIAS MICROCÍTICAS. HIPOCRÔMICAS. AUSÊNCIA
Obs.:
DE DEGENERAÇÃO LEUCOCITÁRIA.
221

h
Não tão normal

e
m CASO
o
g
r
a
m
98
a
Mulher, 24 anos, uma semana pós-parto cesárea, evoluiu com picos hiperten-
sivos, síndrome anêmica e púrpura. Foi admitida na UTI com edema agudo de
pulmão, necessitando de VNI e terapia de reposição renal por lesão renal aguda.
Não apresentou alteração de consciência e sinais ou sintomas de foco infeccioso.
Recebeu alta da UTI e evoluiu na Enfermaria com edema agudo pulmonar re-
corrente, alteração da fração de ejeção cardíaca e necessidade de diálise diária.
Exames realizados: FAN, anticardiolipina e beta-2-glicoproteína-1 não reagentes;
anticoagulante lúpico ausente. Presença de esquizócitos à admissão. Paciente
iniciou tratamento com plasmaférese, diálise diária e terapêutica anti-hiperten-
siva. Após duas semanas de tratamento, realizou o hemograma exposto.
?

2. Existiria possibilidade de biópsia renal nesse caso para elucidação diagnós-
tica?
3. Qual o principal diagnóstico?
4. No caso da doença em questão, quais alterações do complemento são mais
comuns?
222

Eritrograma
Hematócrito 36,8 %
VCM 91,6 fL
HCM 29,9 pg
CHCM 32,7 g/dL
RDW 14,3 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 7734
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 2 154
Segmentados 66 5104
Eosinófilos 2 154
Basófilos 0 0
Linfócitos 22 1704
Monócitos 8 618
Blastos 0 0
Plaquetograma
% /mm³
4,7 188000
ANISOCROMIA. NEUTRÓFILOS SEM SINAIS DEGENE-

Obs.: RATIVOS.
223

h
O último desafio
e
m CASO
o
g
r
a
m
99
a
Você, que até aqui chegou, o último desafio a terminar

Para saber o que você ganhou ao este livro desfrutar.
Homem, 75 anos, há oito meses com astenia progressiva, sensação de pleni-

tude gástrica associada à diminuição do apetite e perda de 6,0 kg. Negou febre e
calafrios, assim como antecedentes relevantes. Ao exame físico, apresentava-se
orientado, eupneico, afebril, acianótico, anictérico e pálido (3+/4+). Sem linfono-
domegalias palpáveis. Abdome: assimétrico, com abaulamento em hipocôndrio
esquerdo, baço indolor palpável a 8,0 cm do RCE (Boyd 4) de consistência en-
durecida e sem hepatomegalia. Por não apresentar melhora da sintomatologia,
procurou várias vezes a UPA, onde recebeu quatro concentrados de hemácias.
Após a realização do hemograma a seguir, foi encaminhado ao serviço de Hema-
tologia para investigação diagnóstica.
?
1. Considerando que existem limitadas etiologias que cursam com espleno-
megalia de grande monta, cite um exemplo de doença onco-hematológi-
ca, de depósito e infecciosa.
2. Considerando o achado à hematoscopia de projeções citoplasmáticas lin-
focitárias, quais as possíveis etiologias?
3. Sabendo que muitas infecções podem estar associadas à oncogênese, cite
quais microorganismos estão associados a linfoma MALT gástrico, linfoma
de órbita e linfoma de zona marginal esplênica.
224

Eritrograma
Hemoglobina 6,1 g/L
Hematócrito 20,8 %
VCM 78,7 fL
HCM 23,0 pg
CHCM 29,2 g/dL
RDW 18,4 %
Leucograma
% /mm³
Leucócitos 38600
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 0 0
Bastões 0 0

Eosinófilos 0,1 50
Basófilos 1 390
Monócitos 0,8 290
Blastos 0 0
Plaquetograma
ANISOCITOSE. ANISOCROMIA. HEMÁCIAS HIPO-

CRÔMICAS: 60%. HEMÁCIAS MICROCÍTICAS: 8,8%.
Obs.:
PRESENÇA DE 10% DE LINFÓCITOS COM PROJEÇÕES
CITOPLASMÁTICAS.
225

Respostas
1. O mal do interno
1. Anemia microcítica hipocrômica.

2. Anemia ferropriva, anemia da inflamação, talassemia, anemia sideroblástica.
3. Perfil do ferro (ferro sérico, índice de saturação de transferrina e ferritina).
O perfil do ferro revelou ferro sérico, índice de saturação de transferrina e
ferritina baixos, confirmando o diagnóstico de anemia ferropriva. Vale res-
saltar que em pacientes com anemia ferropriva refratária à reposição de fer-
ro oral deve-se investigar infecção por H. pylori via EGD e biópsia gástrica e,
em alguns casos, doença celíaca.
4. Deve retornar-se à ingestão de carne vermelha e reposição de sulfato ferro-
so oral por no mínimo seis meses.
2. Do corte às plaquetas
1. Esplenectomia.
2. Corpúsculos de Howell-Jolly e plaquetose.
3. Pneumococo, meningococo e hemófilo.
226

3. Três vacinas para três sinais
1. Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, neutrofilia e monocitose.

2. Meningite aguda.
3. TC de crânio para excluir efeito de massa e estudo do líquor com bacterios-
copia. No caso em estudo, a agudicidade sugere um diagnóstico de menin-
gite viral ou bacteriana. O estudo do líquor revelou presença de hemácias
(10/mm³) e leucócitos (517/ mm³), com diferencial de linfócitos (24%), mo-
nócitos (9%) e neutrófilos (67%). A bioquímica revelou glicose de 5 mg/dL
e proteínas totais de 275,4 mg/dL. Por fim, a bacterioscopia mostrou pe-
quena quantidade de bacilos Gram negativos, confirmando o diagnóstico
de meningite bacteriana.
4. O estranho caso do Sr. Addison Biermer
1. Anemia macrocítica, hipocrômica, anisocitose, leucopenia, neutropenia e

plaquetopenia, configurando, assim, pancitopenia.
2. Diante da pancitopenia, deve-se pensar em: anemia megaloblástica, sín-
drome mielodisplásica, mielopatia infiltrativa, hepatopatia, hipotireoidis-
mo, entre outras.
3. EGD (com pesquisa de H. pylori e biópsia de mucosa gástrica) e anticorpos
antifator intrínseco/anticélula parietal. Confirmou-se o diagnóstico de ane-
mia perniciosa.
5. Algo a sempre se pensar
1. Leucocitose, neutrofilia e anaeosinofilia.

2. Apendicite aguda, úlcera péptica perfurada, pancreatite aguda, colecistite,
diverticulite, entre outras etiologias.
3. Confirmou-se o diagnóstico de apendicite aguda com ultrassom abdominal.
6. Águas paradas não movem moinhos
1. Leucopenia, neutropenia e plaquetopenia.
227

2. Infecção viral aguda.
3. Dengue, zika e chikungunya. Confirmou-se o diagnóstico de dengue com
sorologia positiva para IgM.
7. Entre perdas e ganhos
1. Anemia microcítica hipocrômica e moderada anisocitose.

2. Anemia ferropriva, anemia da inflamação e talassemia.
3. Perfil do ferro: apresentava ferro sérico, ferritina e índice de saturação bai-
xos, o que confirma a ferropenia.
4. Doença hemorroidária, que foi confirmada por anuscopia.
8. Megadieta
1. Anemia macrocítica hipercrômica e anisocitose.

2. Deficiência de B12 ou folato, anemia perniciosa e SMD. Vale ressaltar outras
causas menos comuns de macrocitose, como hipotireoidismo, hepatopa-
tias e quadros hemolíticos.
3. Na abordagem inicial de um paciente com macrocitose e com idade acima
de 60 anos, devemos investigar deficiência de B12 e ácido fólico. Ambas as
vitaminas foram dosadas, sendo confirmado que B12 estava reduzida e áci-
do fólico normal, favorecendo a hipótese diagnóstica de anemia perniciosa.
A EGD com biópsia de mucosa gástrica revelou pangastrite atrófica, o que
confirmou a hipótese diagnóstica. Colonoscopia foi realizada, achando-se,
apenas, varizes hemorroidárias.
4. Neutrófilos hipersegmentados.
9. Idosa dengosa
1. Presença de linfócitos atípicos (15%) e plaquetopenia.

2. Dengue, zika, chikungunya, CMV, EBV.
3. Devem ser realizadas sorologias para as infecções virais acima. Realizou-se
sorologia para dengue (IgG e IgM reagentes), confirmando o diagnóstico.
228

10. Tem infecção?
1. Anemia microcítica normocrômica, leucocitose com desvio escalonado, neu-

trofilia, monocitose e plaquetopenia.
2. O HTLV-I está associado a doenças linfoproliferativas do tipo T.
3. Fatores estimuladores de colônia de granulócitos, dentre eles a filgastrina.
11. Foi-se o tempo
1. Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, neutrofilia, monocitose e

plaquetose.
2. HbSS.
3. Estudo de hemoglobina por HPLC (HbS: 82,6%; HbF: 11,8%; HbA2: 3,4%),
confirmando diagnóstico de anemia falciforme.
4. Possivelmente, decorrente da colelitíase e de processo vasoclusivo da do-
ença de base.
5. Estamos diante de uma plaquetose reacional, que pode ser explicada pela
asplenia (perda de função esplênica).
12. Artralgia não reumatológica
1. Anemia macrocítica e normocrômica, plaquetose e discreta leucocitose.

2. Congênita.
3. Contagem de reticulócitos aumentada, policromasia e eritroblastos circu-
lantes.
4. Estudo da hemoglobina por HPLC. Levando em conta a provável origem
congênita da doença e os achados compatíveis com hemólise, tem-se de
pensar em anemias hemolíticas constitucionais (membranopatias, hemo-
globinopatias, eritroenzimopatias). Nesse caso, o HPLC solucionará parte
de nossos problemas, pois membranopatias devem ser pesquisadas por
testes de fragilidade da membrana, e eritroenzimopatias por pesquisa da
proteína alterada.
5. Anemia falciforme.
229

13. Um jovem carente
1. Anemia macrocítica normocrômica, anisocitose, leucopenia, neutropenia,

eosinopenia, monocitopenia e plaquetopenia.
2. Deficiência de vitamina B12.
14. Cinderela do abdome
1. Pancreatite aguda.
2. Dosagem de amilase e lipase séricas. Dosagens de amilase (165,3 U/L) e li-
pase (6102 U/L) confirmaram o diagnóstico de pancreatite aguda.
15. Uma família premiada
1. Anemia normocítica hipercrômica, presença de esferócitos e reticulocitose.

2. Trata-se de anemia hemolítica não autoimune e, à hematoscopia, os nume-
rosos esferócitos, associados à história familiar de anemia hemolítica, levan-
tam a hipótese de esferocitose hereditária. Vale ressaltar que a presença de
esferócitos no esfregaço periférico pode ser observada em recém-nascidos,
em indivíduos com anemia hemolítica autoimune e em grandes queimados.
3. Curva de fragilidade osmótica de hemácias, a qual está desviada para a es-
querda, confirmando o diagnóstico de anemia esferocítica hereditária.
16. Da Geriatria à Hematologia
1. Anemia microcítica normocrômica, anisocitose. Vale ressaltar a presença

de anemia com o número de hemácias normais.
2. Anemia ferropriva, talassemia, anemia da inflamação e anemia sideroblástica.
3. Perfil do ferro: ferro sérico, índice de saturação de transferrina e ferritina.
Estudo da hemoglobina por HPLC revelou HbA 92,8%; HbF 0,3%; HbA2 5,1%
e confirmou o diagnóstico de talassemia.
230

17. Cadê minha virose?
1. Leucocitose com desvio à esquerda, linfocitose, anaeosinofilia e plaque-

topenia. Vale ressaltar a presença de 28% de linfócitos atípicos à hematos-
copia.
2. Diante da linfocitose sem hemoconcentração, o diagnóstico de dengue se
torna mais improvável, uma vez que tais achados são incomuns na doença.
3. CMV e EBV. O diagnóstico foi confirmado com sorologia IgM positiva para CMV.
18. Perna ansiosa
1. Anemia normocítica, acentuada anisocitose, leucopenia, linfocitopenia e

plaquetopenia.
2. Anemia megaloblástica, síndrome mielodisplásica, mielopatia infiltrativa,
hipotireoidismo, hepatopatia etílica crônica e alguns medicamentos como
anticonvulsivantes, antitireoideanos, sulfas etc.
3. Dosagem de vitamina B12 e de ácido fólico, EGD com pesquisa de H. pylori
e dosagem de anticorpos antifator intrínseco e anticélula parietal. Confir-
mou-se o diagnóstico de anemia perniciosa, pois o paciente apresentava
B12 diminuída, gastrite atrófica e anticorpo antifator intrínseco positivo.
19. Assim como o vinho
1. Anemia microcítica normocrômica, leucocitose com desvio à esquerda não

escalonado, presença de blastos, linfocitose, acentuada plaquetopenia e
presença de eritroblasto ortocromático (5 em 100 leucócitos).
2. Mielopatia infiltrativa por provável neoplasia maligna de próstata.
3. Sim, devem ser solicitados os dois exames para confirmar a hipótese de uma
mielopatia infiltrativa. O mielograma revelou presença de células em “ca-
cho de uva”, sugerindo células extra-hematopoéticas.
4. Toque retal, PSA, biópsia de próstata. Resultado do PSA: 14,04 ng/mL (VR:
>70 anos até 4,4 ng/mL). Com o resultado dos exames (PSA e mielograma),
confirmou-se hipótese de mielopatia infiltrativa neoplásica.
231

20. As horas de ouro
1. Leucocitose, neutrofilia com desvio à esquerda, anaeosinofilia e discreta

monocitose.
2. Sepse.
3. CIVD secundária à sepse.
4. Gravidez, medicamentos (corticosteroides, fatores estimuladores de granu-
lócitos), processos inflamatórios e infecções, principalmente bacterianas.
21. Quanto mais alto, maior a queda
1. Discreta anemia normocítica normocrômica, linfopenia e reticulocitose.

2. Estudo da hemoglobina por HPLC. O exame mostrou: HbA: 58,4%; Hb fetal:
0%; HbA2: 3,9%; HbS: 37,7%. Conclui-se, pois, que o paciente apresenta
traço falciforme.
3. O paciente possivelmente apresentou hemólise em grandes altitudes nas
regiões montanhosas do Chile quando esquiava com os amigos. Vale res-
saltar que a pressão atmosférica de O2 está associada à fração desse gás
na altitude em questão. Elevadas altitudes possuem menor PO2, logo, me-
nos oxigênio será absorvido pela hematose, resultando, assim, em menor
pressão arterial de oxigênio. Sabe-se que hemoglobinas instáveis, espe-
cialmente a HbS, diminuem ainda mais a afinidade pelo O2 em baixa PaO2,
desencadeando alteração morfológica das hemácias em sinusoides de bai-
xa pressão. A estase precipita a hemólise extravascular.
22. Anemia do ginecologista
1. Anemia microcítica e hipocrômica.

2. Leucopenia com linfocitopenia e presença de linfócitos atípicos.
3. Todos diminuídos.
4. Perda sanguínea de origem ginecológica.
232

23. Aranhas gástricas
1. Anemia microcítica e hipocrômica.

2. Esofagogastroduodenoscopia com biópsia.
3. Considerando a provável hemorragia digestiva alta associada à perda de
peso, não se deve esquecer a hipótese de neoplasia gástrica, especialmen-
te acima de 45 anos. Entretanto, ao ser realizada a EGD, foi encontrada
angiectasia gástrica com sinais de sangramento recente, sendo realizada
escleroterapia para tratamento.
24. Típica atipia
1. Anisocitose, leucopenia, linfopenia, neutropenia, eosinopenia, plaqueto-

penia e presença de linfócitos atípicos.
2. Possivelmente as alterações são justificadas pelo tratamento quimioterápi-
co e/ou por uma possível infecção viral, devido à presença de atipia linfoci-
tária e linfopenia.
25. Dias febris
1. Leucopenia às custas de neutropenia, eosinopenia e plaquetopenia.

2. Arboviroses (dengue, zika e chikungunya) e síndromes mono-likes, princi-
palmente.
3. NS1, o qual deve ser solicitado até cinco dias de início dos sintomas. No caso
desse paciente, foi feito o IgM para dengue, o qual foi reagente.
26. As mil e uma hemoglobinas
1. Anemia microcítica normocrômica, moderada anisocitose e plaquetose.

2. Com os achados do esfregaço periférico, poderíamos lembrar de anemia
falciforme (SS), hemoglobinopatia SC, hemoglobinopatia SD, S-beta talas-
semia, S-alfa talassemia.
233

3. O estudo da hemoglobina pelo HPLC revelou HbS: 47,1%, HbD: 43,8%, HbF:
2% e HbA2: 1,6%, confirmando, assim, o diagnóstico de hemoglobinopatia
SD. Vale salientar que a presença de drepanócitos na distensão sanguínea
não significa necessariamente o diagnóstico de anemia falciforme, deven-
do-se solicitar, portanto, o estudo da hemoglobina pelo HPLC.
27. α ou β?
1. Anemia microcítica hipocrômica e moderada anisocitose.

2. Estudo do perfil do ferro (ferro sérico, índice de saturação de transferrina,
ferritina), AST, ALT, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubinas (total e frações),
LDH, estudo da Hb pelo HPLC.
3. Talassemia. A história clínica da paciente já apresentava um forte indicativo
para anemia hemolítica hereditária (episódios de icterícia desde a infância
e colecistectomia). No hemograma, a presença de hemácias em alvo e reti-
culocitose é mais um dado que fortalece o diagnóstico, que foi confirmado
pela eletroforese de hemoglobina pelo HPLC, revelando HbA: 69,7%, HbF:
20%, HbA2: 6%.
28. Escleras azuis, sangue pálido
1. Anemia microcítica hipocrômica, com discreta anisocitose.

2. Anemia multicarencial, especialmente ferropênica.
3. Perfil do ferro (ferro sérico, índice de saturação de transferrina e ferritina),
dosagem de vitamina B12 e folato. Resultados: dosagem de folato e B12 nor-
mais, ferro sérico de 16 µg/dL (VR: 150 µg/dL), índice de saturação de trans-
ferrina de 4% (VR: 20-50%), ferritina de 3,1 ng/mL (VR: 4,6-204 ng/mL), con-
firmando o diagnóstico de anemia ferropriva secundária à cirurgia.
4. Endovenoso. Uma vez que a paciente apresenta deficiência de ferro rela-
cionada a não absorção gástrica, indica-se a reposição parenteral, prefe-
rencialmente endovenosa.
234

29. Palidez à portuguesa
1. Anemia microcítica hipocrômica, sem anisocitose, mas com discrepância

do número de hemácias e hemoglobina. Há presença de hemácias em alvo
e reticulocitose.
2. Talassemia.
3. Estudo da hemoglobina por HPLC. Resultado: Hb A: 94,1%; Hb F: 0%; Hb A2:
5,9%. O aumento da hemoglobina A2 confirma o diagnóstico de talassemia.
30. Olhar suspeito
1. Colecistectomia prévia, cosanguineidade parental, história familiar, icterí-

cia, Traube ocupado e reticulocitose.
2. Constitucional, em virtude do histórico de pais consanguíneos e de mãe e
prima com litíase biliar, existindo, portanto, grandes indícios de caráter con-
gênito para a hemólise.
3. A revisão do esfregaço sanguíneo periférico evidenciou a presença de es-
ferócitos. A partir disso, foi solicitado HPLC e curva de fragilidade osmótica
da hemoglobina. Dados encontrados: HPLC normal, revisão da lâmina cons-
tatando presença de esferócitos e curva de fragilidade osmótica desviada
para direita (0,56%; Ref: 0,40-0,445%), confirmando-se, assim, um quadro de
hemólise constitucional por esferocitose hereditária.
31. Efeito borboleta
1. Anemia macrocítica e hipocrômica.

2. Teste de Coombs.
3. FAN, estudo do complemento (C3, C4, CH50), Anti-dsDNA, Anti-Sm.
4. LES. A paciente apresenta alopécia, lúpus discoide, úlceras aftoides, artral-
gia/artrite e sinais de derrame pericárdico (alternância de amplitude de QRS).
Tais achados nos fazem, obrigatoriamente, pensar em LES. Os exames da
questão 3 são importantes para os critérios laboratoriais da doença. A au-
toimunidade nos é sugerida pelo VDRL positivo 1:4 num paciente sem lues.
A paciente em questão apresentava os seguintes resultados: FAN (padrão
235

nuclear homogêneo 1:320), anti-dsDNA e anti-Sm reagentes, confirmando-
-se diagnóstico de LES.
32. A Vegana engana
1. Anemia macrocítica hipocrômica.

2. O VCM que, quando aumentado, direciona a investigaçāo para anemia me-
galoblástica, hepatopatias crônicas, SMD e ocupação medular.
3. Sim, a EGD com biópsia e teste da urease. A realização da EGD na investiga-
ção de anemia macrocítica está indicada pelo fato de anemia perniciosa
também ser causa de macrocitose. A presença de atrofia gástrica corpo-an-
tral, associada a anticorpos positivos, direciona o diagnóstico. A pesquisa
de H. pylori é indicada, outrossim, pela sua associação com gastrite atrófica
tipo A e tipo B.
33. Sem delongas
1. Anemia normocítica, normocrômica, leucocitose com neutrofilia, eosinope-

nia e plaquetose. Doença falciforme.
2. Através do estudo de hemoglobina pelo HPLC na paciente, foi verificado o
seguinte resultado: HbS: 43,2%; HbD: 42,3%; HbF: 5,0%; HbA2: 3,6%, con-
firmando o diagnóstico de doença falciforme (hemoglobinopatia SD).
34. Time reserva
1. Leucocitose, neutrofilia, plaquetose e presença de corpúsculos de Howell-

-Jolly. É importante lembrar que cerca de um terço das plaquetas presen-
tes no organismo estão armazenadas no baço, no qual são fagocitados os
fragmentos de DNA de hemácias recém-formadas, constituindo os corpús-
culos de Howell-Jolly.
2. A leucocitose e a neutrofilia tendem a regredir sua concentração com o
tempo no pós-operatório, persistindo a plaquetose.
3. Vacinação para germes encapsulados (Streptococcus pneumoniae e Hae-
mophilus influenzae tipo B e Neisseria meningitidis).
236

35. Linfocitose na Terceira Idade
1. Linfocitose.
2. A LLC, a qual é a leucemia mais comum nessa idade. Muitas vezes, o paciente
com LLC procura o atendimento médico por queixas inespecíficas e, na in-
vestigação subsequente, apresenta linfocitose no hemograma. O diagnós-
tico de tal doença vem se tornando cada vez mais prático pela utilização
da imunofenotipagem de sangue periférico, demonstrando presença de
marcadores de células B maduras com CD5 positivo. O diagnóstico diferen-
cial deve ser feito com outras condições que podem cursar com linfocito-
se, como linfoma de células do manto. Paciente transferido à Hematologia
para conduta terapêutica.
36. Preste atenção na prescrição
1. Anemia microcítica normocrômica, anisocitose, leucopenia, neutropenia,

eosinopenia, linfocitopenia, monocitopenia, plaquetopenia.
2. Sulfametoxazol-trimetoprima. As sulfas são antibióticos antimetabólicos
que, em altas doses, inibem a via do ácido fólico, o qual, quando deficien-
te, prejudica a hematopoese.
3. Dapsona.
37. Calazar ou não calazar? Eis a questão!
1. Anemia macrocítica hipocrômica, anisocitose, leucocitopenia, neutrope-

nia, eosinopenia, linfopenia, monocitopenia, trombocitopenia.
2. Está-se diante de um paciente com pancitopenia, provas de hemólise posi-
tivas e hemoglobinúria. Tais achados fazem com que se considere a possibi-
lidade de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Citopenias inexplica-
das, hemólise inexplicada, trombose sem causa aparente, aplasia medular/
SMD e Coombs não reagente suscitam a necessidade de investigação de
HPN, a qual se faz com citometria de fluxo de sangue periférico. Nesse pa-
ciente foi demonstrada presença de clones com deficiência total de CD55 e
CD59, confirmando o diagnóstico de HPN. A principal causa de morte nes-
237

ses pacientes é trombose, logo é prudente avaliar o D-dímero, que serve
como marcador de risco trombogênico nesse grupo.
38. Te inibe!
1. Anemia normocítica hipocrômica, acentuada leucocitose, desvio à esquer-

da não escalonado, basofilia, linfocitose, monocitose e plaquetopenia.
2. LMC, apesar de não constar no hemograma eosinofilia.
3. Realização de mielograma com pesquisa do transcrito do BCR-ABL (possí-
vel de ser realizada em sangue periférico) e citogenética (se citogenética
clássica, pesquisa do cromossomo Philadélfia).
4. Inibidores de tirosinoquinase, como o imatinibe, dasatinibe e nilotinibe.
39. As sete perdas
1. Anemia macrocítica, normocrômica, eosinofilia e anisocitose.

2. SAF, doença falciforme e anemia megaloblástica.
3. Anemia falciforme. A apresentação e o diagnóstico mais tardio na paciente
podem estar relacionados aos seguintes achados da eletroforese de he-
moglobina pelo método HPLC:
HbF: 14,2%
HbA2: 3,5%
HbS: 79,6%
A HbF elevada nesse caso pode ter atenuado os efeitos vaso-oclusivos da
doença. Confirmou-se o diagnóstico final de anemia falciforme com persis-
tência da HbF pelo estudo da hemoglobina pelo HPLC
4. Os efeitos vaso-oclusivos da doença, inclusive na placenta.
40. A valva esquisita
1. Anemia normocítica normocrômica, presença de esquizócitos e reticulo-

citose.
2. Coombs direto ou teste da aglutinina direta. Possivelmente, anemia hemo-
lítica adquirida em consequência da idade do paciente e da presença de
238

esquizócitos, o que nos levaria a pensar no diagnóstico de uma anemia ma-
croangiopática.
3. A prótese mitral metálica desenvolvendo o cisalhamento dos eritrócitos e,
em consequência, levando à hemólise.
41. Eliminando infecção
1. Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, neutrofilia, desvio à es-

querda escalonado, anaeosinofilia e monocitose.
2. Filgastrina. As alterações na série branca são devido à ação do medicamen-
to, inclusive a presença de granulações grosseiras nos neutrófilos.
42. Nem de menos nem “DMARD”
1. Metotrexate. Infelizmente a paciente não estava repondo ácido fólico em

associação ao medicamento.
2. Dosagem de ácido fólico sérico reduzido.
3. Fármacos anti TNF-α.
43. Nos menores frascos, os piores venenos
1. Leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda.

2. Inflamatório não infeccioso.
3. Azatioprina e etanol. O diagnóstico de pancreatite aguda foi confirmado
por amilase e lipase elevadas: 464,0 U/L (VR: 30 a 118 U/L) e 1214,0 U/L (VR:
6 a 51 U/L), respectivamente. Ultrassom de abdome normal.
44. Picacismo
1. Anemia microcítica hipocrômica e plaquetose.

2. Estudo do perfil do ferro (ferro sérico, índice de saturação de transferrina e
ferritina), LDH, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, além de EGD.
239

3. Anemia ferropriva secundária à gastrectomia prévia, anemia megaloblásti-
ca e anemia da inflamação.
4. Anemia ferropriva secundária à gastrectomia prévia.
45. Trama plaquetária
1. Telangiectasias e plaquetopenia.
2. Hepatopatia crônica.
3. HBsAg, anti-HBs e anti-HCV. Após a investigação, confirmou-se o diagnós-
tico de hepatopatia crônica por vírus C pelo HCV reagente (RNA viral acima
de 600000 cópias).
4. Porfiria cutânea tarda.
5. Alfafetoproteína.
46. Púrpura anêmica
1. Pancitopenia.
2. Aplasia medular e leucemia aguda aleucêmica.
3. Para o diagnóstico de anemia aplásica, são necessários mielograma e BMO
inicialmente. Pensando-se em leucemia aguda, o mielograma com imuno-
fenotipagem e cariótipo são indispensáveis para o diagnóstico e o prognós-
tico da doença.
4. Em casos de leucemia aguda, a BMO revela infiltração por blastos; já na ane-
mia aplástica, ocorre infiltração por tecido adiposo, alteração a qual foi en-
contrada no exame da paciente.
47. Entre gastrites e quedas
1. Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, neutrofilia e plaquetose.

2. Úlcera e neoplasia gástricas.
3. EGD com pesquisa de H. pylori e biópsia de mucosa gástrica. Realizou-se
EGD, que evidenciou lesão úlcero-infiltrativa em corpo compatível com ne-
oplasia gástrica avançada (BORRMANN III).
240

48. Invasores siderais
1. Anemia macrocítica hipocrômica, leucocitose, linfocitose, monocitose, ba-

sofilia e plaquetose.
2. As múltiplas transfusões sanguíneas realizadas.
3. Vibrio vulnificus, Yersinia enterocolitica e Salmonella spp.
49. A nociva rebelde
1. Macrocítica e normocrômica.
2. Anticorpos antifator intrínseco e anticélula parietal. A pesquisa dos dois an-
ticorpos e EGD compatível confirma o diagnóstico de anemia perniciosa,
doença mediada pelo ataque linfocítico às estruturas produtoras de fator
intrínseco e suco gástrico. Vale a pena salientar o fator de risco permanente
para câncer gástrico.
3. Defeito na síntese do DNA, levando à acentuada dispoese dos precursores
medulares.
4. Hemólise intramedular aumentada em consequência da eritropoese inefi-
caz por defeito na síntese do DNA.
50. Caso alfa
1. Macrocitose, anisocitose, policromasia e pontilhado basofílico (reticulóci-

tos?). A contagem de reticulócitos foi compatível com a hipótese de que
o pontilhado basofílico representasse células jovens. Os reticulócitos têm
maior tamanho que as hemácias, o que explica a macrocitose em casos de
hemólise com medula funcionante.
2. Palidez (lembre-se: anemia é diagnóstico laboratorial), icterícia (bilirrubi-
nemia) e esplenomegalia (hemólise extravascular).
3. Não se discute anemia hemolítica sem o teste de Coombs. Diante de uma
anemia hemolítica adquirida, deve-se sempre afastar a possibilidade de
AHAI, logo, deve-se pedir a prova de Coombs.
4. O uso da alfametildopa, clássico exemplo de anemia hemolítica autoimu-
ne induzida por fármacos.
241

51. O triunvirato
1. Anemia macrocítica e hipocrômica, leucopenia e neutropenia.

2. Considerando a sintomatologia da paciente (palidez, glossite, parestesias)
e os achados hematológicos, o diagnóstico mais provável consiste em ane-
mia megaloblástica.
3. Anemia perniciosa, devido às comorbidades de etiologia autoimune da pa-
ciente. Vale lembrar também que a causa mais comum de deficiência de B12
é a anemia perniciosa. Confirmou-se o diagnóstico com EGD, revelando atro-
fia de mucosa gástrica, e anticorpo antifator intrínseco presente.
52. Como diria Hobbes
1. Anemia normocítica normocrômica, anisocitose, leucocitose, neutrofilia

com desvio à esquerda, linfopenia e trombocitopenia.
2. No contexto de um paciente gravemente enfermo com sangramento ati-
vo, a transfusão de plaquetas está indicada. O uso de hemocomponentes
deve ser o mais restrito e cauteloso possível. A transfusão sanguínea está
associada, quando não bem indicada, a desfecho desfavorável em muitas
condições. A meta para o paciente em questão é manter as plaquetas aci-
ma de 20.000/mm³.
3. LES. O paciente em questão desenvolveu sinais laboratoriais de hemofa-
gocitose, a qual foi relacionada à autoimunidade e a uma provável TB. Re-
alizou tratamento empírico para TB, bem como uso de metilprednisolona
e imunoglobulina humana para controle da diátese imunológica.
53. Fantástica hemólise
1. Anemia macrocítica hipocrômica, anisocitose, leucocitose, neutrofilia, lin-

focitose, basofilia, trombocitopenia.
2. O marcador sorológico foi o FAN, o qual foi reagente pontilhado fino denso
e, na complementação diagnóstica, anti-Sm e anti-RNP reagentes.
3. Não. A SMD é um diagnóstico de exclusão. A LES possui uma miríade de apre-
sentações medulares, podendo, muitas vezes, causar intensa dispoese. No
paciente em questão, as provas de autoimunidade direcionaram o diag-
242

nóstico para uma AHAI associada à LES, a qual melhorou com o tratamento
da doença de base. Vale ressaltar que a lesão renal desse paciente pode ter
sido causada pela SAF, o que foi corroborado pela melhora da função renal
com a terapia anticoagulante.
54. “Dengue” esquisita
1. Anemia macrocítica hipocrômica, anisocitose, plaquetopenia.

2. Plaquetopenia.
3. Anemia hemolítica com presença de esquizócitos direciona o diagnóstico
para anemia hemolítica microangiopática (AHMA), a qual, quando associa-
da à plaquetopenia e à lesão de órgão-alvo (SNC, rim, fígado etc.), sugere a
hipótese de microangiopatia trombótica. A descrição clássica de MAT com
a pêntade de Moschcowitz (febre, AHMA, plaquetopenia, lesão renal e alte-
ração neurológica) está presente em menos de 20% dos pacientes. As MATs
são doenças graves e potencialmente fatais quando não diagnosticadas de
forma precoce. De tal modo, é importante que o diagnóstico seja realizado
e as medidas terapêuticas iniciadas prontamente, a depender do tipo de
MAT. Na PTT, o tratamento se faz com corticoterapia e plasmaférese, a qual
deve ser mantida até a normalização plaquetária e o controle de LDH. Na
HELLP, o tratamento é resolução da gestação e do suporte hemoterápico e
clínico (em casos extremamente graves, a plasmaférese pode ser indicada).
Na SHU associada à verotoxina/shigatoxina, o tratamento se faz com su-
porte dialítico e hemoterápico quando necessário. Na MAT associada à al-
terações do complemento, o tratamento é suporte dialítico, hemoterápico,
bloqueio do complemento e transplante renal quando indicado.
55. Vestido escarlate
1. Eosinofilia.
2. Em ordem crescente de gravidade: pustulose exantemática generalizada
aguda (PEGA), síndrome DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic
symptoms), Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (NET).
3. Síndrome DRESS, que é caracterizada por rash, eosinofilia e sintomas sis-
têmicos, principalmente nefrite, cardite, hepatite e pneumonite. No caso
243

em questão, o aumento das troponinas e CKMB massa pode estar associa-
do à cardite secundária à DRESS.
56. Sangue lento
1. Anemia normocítica normocrômica, anisocitose, leucocitose, neutrofilia

com desvio à esquerda não escalonado, eosinofilia, linfocitose, monocitose.
2. Doenças mieloproliferativas crônicas.
3. Cromossomo Philadélfia t (9;22), JAK2, calreticulina e MPL (Myeloprolifera-
tive Leukemia Protein).
4. Leucostase.
57. Um prurido não clássico
1. Anemia microcítica hipocrômica, anisocitose, leucocitose às custas de seg-

mentados, desvio à esquerda, monocitose e plaquetose.
2. O aumento em quantidade das séries granulocítica e plaquetária foi sufi-
ciente para gerar a hipótese clínica. A mutaçāo do gene JAK2 está presente
nas doenças mieloproliferativas crônicas Philadelphia negativo, principal-
mente na policitemia vera, mas também na mielofibrose primária idiopáti-
ca e na trombocitemia essencial, sendo sua pesquisa importante para dire-
cionamento diagnóstico.
3. Leucemia mieloide crônica.
58. Faça o seu julgamento
1. O primeiro hemograma revela anemia normocítica normocrômica, neutro-

penia, anaeosinofilia, plaquetopenia e “monocitose”. O segundo, anemia
normocítica normocrômica, leucocitose, linfopenia, presença de 93% de
blastos e persistência da plaquetopenia. Conclui-se que, no primeiro hemo-
grama, a monocitose era, na realidade, blastos com aspecto monocitoide.
2. Leucemia promielocítica aguda (LPM). Os dados de TP e TTPA alargados re-
lacionados a consumo de fibrinogênio estão associados à coagulopatia de
consumo, um achado característico da LPM.
244

3. Coagulopatia de consumo.
4. Alteração do tipo t (16;16) e t (8;21). São descritas LMAs geralmente de prog-
nóstico favorável associadas a inv (16) e t(15;17).
59. Uma ligação com a infecto
1. Os achados não levariam a uma indicação imediata da realização de mie-

lograma. É interessante para o leitor valorizar a história clínica, além dos
achados do hemograma. A presença de leucocitose com desvio escalonado
até mielócitos levantou a hipótese diagnóstica de leucemia aguda. Porém,
com os achados do exame físico, é importante o médico solicitar outros
exames. O sopro encontrado é sugestivo de anemia, mas pode também ser
indicativo de endocardite, sendo corroborado pela persistência da febre.
Diante disso, foi solicitado um ecocardiograma que confirmou o diagnósti-
co de endocardite infecciosa.
60. Basta estar no Ceará
1. Anemia normocítica normocrômica, leucopenia, neutropenia, anaeosino-

filia, linfocitopenia e plaquetopenia.
2. Diante de um caso de hepatoesplenomegalia febril e pancitopenia, deve-
mos pensar em leishmaniose visceral, endobacteriose entérica complica-
da e endocardite subaguda.
3. K-39 e mielograma. K-39 positivo e mielograma revelou presença de Leishma-
nia ssp. e macrófagos apresentando hemofagocitose, concluindo, assim, o
diagnóstico de calazar.
61. Jovem tensão
1. Leucocitose, neutrofilia e monocitose, sugerindo um processo inflamató-

rio ou infeccioso.
2. São possíveis hipóteses diagnósticas: IAM por uso de cocaína, pneumotó-
rax, pericardite, costocondrite, dor psicogênica e TEP.
245

3. B2 palpável e hiperfonese de B2 que, no contexto de uma síndrome aguda,
podem indicar hipertensão pulmonar associada à TEP.
4. Angiotomografia de tórax multislice, que revelou tromboembolismo pul-
monar submaciço. D-dímero de 25.598 ng/mL (VR: < 500 ng/mL) e pro-BNP
menor que 100 pg/mL (VR: 0 a 70 pg/mL).
Após confirmação do diagnóstico, mãe relatou deficiência de proteína S em
2 filhos (Proteína S = 37% / VR: 55-160%).
62. Parece, mas não é!
1. Anemia macrocítica, hipercrômica, anisocitose, neutropenia, eosinofilia

e linfocitose.
2. Diante dos dados clínicos e do hemograma, deve-se pensar em anemia he-
molítica hereditária. Possivelmente os episódios de "hepatite" sejam crises
hemolíticas. Vale salientar também a história de anemia na família e a ocor-
rência de várias transfusões de concentrados de hemácias sem sangramen-
tos evidentes. Com relação ao hemograma, chama a atenção a macrocitose
e a presença de hemácias em alvo, drepanócitos e reticulocitose, devendo-
-se pensar no diagnóstico de hemoglobinopatias.
3. A abordagem de um provável quadro hemolítico se baseia em excluir AHAI
(teste de Coombs negativo) e outras provas de hemólise positivas. Exames
solicitados: enzimas hepáticas (AST, ALT, bilirrubinas), dosagem de vitami-
na B12 e folato, LDH, sorologias para hepatite B, C, HIV 1 e 2, VDRL, estu-
do de hemoglobina pelo HPLC, perfil do ferro (ferro sérico, IST, ferritina).
Confirmou-se o diagnóstico de anemia falciforme. Níveis elevados de fer-
ritina e IST estão associados à hemocromatose secundária a frequentes
hemotransfusões. Nessa paciente, a sorologia para HTLV pelo Western Blot
também foi positiva.
63. Uma bagagem febril
1. Evolução para pancitopenia e presença de linfócitos atípicos. Linfócitos atípi-

cos são encontrados em infecções virais agudas, protozoóticas, como malá-
ria e Chagas agudo, e bacterianas, por exemplo a brucelose.
2. Malária.
246

3. Realizou-se o exame de gota espessa e foi confirmada a hipótese da ques-
tão anterior, com presença de Plasmodium spp.
64. Sopa de aveia
1. Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia e

monocitose.
2. Tuberculose pulmonar. Nesse caso, pela importante exposição tabagística,
é de suma importância excluir neoplasia pulmonar.
3. Baciloscopia (duas amostras)/gene XPERT, TC e, no caso de lesão sugestiva
de neoplasia, broncoscopia com biópsia guiada por TC.
4. Câncer de pulmão de pequenas células.
65. Chagas aberto, coração “Ferrido”
1. Leucopenia sem neutropenia e plaquetopenia.

2. Hepatopatias crônicas.
3. Albumina e TP/INR. Para avaliar lesão hepática, solicita-se transaminases.
O diagnóstico etiológico da hepatopatia exige mais exames laboratoriais e
de imagem.
4. Hemocromatose. Por não apresentar histórico de transfusões sanguíneas,
provavelmente estamos diante de uma causa primária. No caso, o pacien-
te realizou a pesquisa das mutações do gene HFE, a saber, principalmente,
C282Y e H63D, sendo homozigoto para a primeira.
66. Oceano de plaquetas
1. Não, pela plaquetose acentuada, história de HAS e presença de eritromelalgia.

2. Síndromes mieloproliferativas crônicas, entre elas a trombocitemia essencial.
3. Mielograma, BMO com coloração para reticulina, BCR-ABL e JAK-2. Confir-
mou-se o diagnóstico de trombocitemia essencial.
4. Controle da pressão arterial e da eritromelagia com o uso de AAS (100 - 200mg
ao dia).
247

67. Hemorragia multinacional
1. Anemia microcítica hipocrômica, leucopenia e linfopenia.

2. Diante do quadro clínico de hemorragia e da história familiar, poderia-se
pensar em distúrbios da coagulação. No entanto, a presença de telangiec-
tasias e a história familiar apontam para um diagnóstico raro, de etiologia
autossômica dominante, conhecido como teleangiectasia hemorrágica he-
reditária ou síndrome de Osler-Weber-Rendu.
3. Síndrome de CREST e ataxia telangiectasia. CREST, que é definida como cal-
cinose, Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia e telangiectasia, sendo uma
forma variante da esclerodermia. Doenças autoimunes podem estar asso-
ciadas à linfopenia, especialmente LES.
4. Hemorragia pulmonar por shunts intrapulmonares.
68. Maquinaria da dor
1. Hemograma, contagem de reticulócitos, estudo da hemoglobina pelo HPLC

(HbS: 84,6%; HbF: 10,3%; HbA2: 3,5%). Sequestro esplênico, apesar de ser
incomum em idade adulta.
2. Crise vaso-oclusiva intra-abdominal. Pacientes com anemia falciforme são
mais susceptíveis a crises álgicas abdominais associadas a fenômenos de
redução do fluxo arterial e venoso por crise vaso-oclusiva, as quais, muitas
vezes, simulam abdome agudo. Entretanto, no caso em questão, a segun-
da laparotomia foi secundária a divertículo de Meckel, o qual não possui
relação com a anemia falciforme.
69. RO-HO
1. Anemia normocítica hipocrômica, leucocitose, neutrofilia e acentuada lin-

fopenia.
2. Anti-HIV 1 e 2.
3. Ultrassonografia de vias biliares, a qual demonstrou compressão extrínse-
ca de vias biliares, confirmada por TC de abdome.
4. Diante das síndromes febril e consumptiva há seis meses e da presença de
gânglio supraclavicular direito e linfonodomegalia retroperitoneal, associa-
248

das a sinal de Rosman, solicitou-se biópsia e imuno-histoquímica do gânglio
supraclavicular direito, confirmando o diagnóstico final de linfoma de Hod-
gkin clássico do subtipo esclerose nodular.
70. Anéis e pérolas
1. O hemograma revelou anemia microcítica normocrômica, o que explica a

sintomatologia do paciente. Deve-se avaliar as reservas de ferro: o ferro e
a ferritina encontram-se elevados: 779,0 mg/dL (VR: 60-160 mg/dL) e 469,3
ng/ml (VR: 21,8-274,6 ng/mL), respectivamente. A contagem de plaquetas
está elevada, mas não podemos correlacionar com anemia ferropriva dian-
te do perfil do ferro.
2. Podemos pensar em anemia sideroblástica, mielodisplasia, hemocromato-
se, talassemia e anemia hemolítica constitucional.
3. Deve-se realizar mielograma com coloração para ferro. O paciente está na
oitava década de vida, com anemia crônica, microcítica e normocrômica e
uma tendência à sobrecarga de ferro. O complemento com a coloração de
Perls confirma o diagnóstico, o qual marca ferro dentro da célula. O mie-
lograma revelou hipercelularidade moderada, alguns macro e microeritro-
blatos, 80% de sideroblastos em anel, hipossegmentação e hipogranulação
em 48% dos neutrófilos, megacariócitos hipolobados e 2% de blastos. Con-
firmamos com o mielograma e a coloração de Perls o diagnóstico de ane-
mia sideroblástica.
71. Manto de linfócitos
1. Leucemia linfocítica crônica.

2. Imunofenotipagem de sangue periférico.
3. Tabagismo.
4. Linfoma não-Hodgkin subtipo manto. A citometria de fluxo é um exame que
auxilia no diagnóstico de LLC. CD5 e CD23 positivos e FMC7 negativo confi-
guram o imunofenótipo padrão da LLC. No linfoma do manto, tem-se CD5
e FMC7 positivos e CD23 negativo. Os dois podem se apresentar inicialmen-
te com linfocitose e linfonodomegalia generalizada.
249

72. MMA
1. Anemia normocítica normocrômica, desvio não escalonado e plaquetopenia.

2. Hemácias em lágrimas (dacriócitos), eritroblástico ortocromático (1/100
leucócitos), neutrófilos hipersegmentados e presença de precursores mie-
loides, configurando reação leucoeritroblástica.
3. Deve ser solicitado mielograma e BMO com coloração para reticulina por
presença de hemácias “em lágrima” e reação leucoeritroblástica.
4. Mielofibrose primária idiopática ou metaplasia mieloide agnogênica (MMA).
73. Males do Mediterrâneo
1. Anemia microcítica hipocrômica e discreta neutropenia.

2. Dosagem de ferro sérico, índice de saturação de transferrina, ferritina sé-
rica, estudo da hemoglobina, contagem de reticulócitos, LDH e Coombs.
3. Anemia da inflamação e/ou talassemia. A última foi confirmada pelo méto-
do HPLC (HbA2: 4,5%; VR: até 3,5%).
74. Uma combinação infrutífera
1. Plaquetopenia (8000/mm³).
2. A púrpura trombocitopênica imune (PTI) ou plaquetopenia imune (PI) pode
ser primária ou idiopática, quando não há uma causa identificada para seu
aparecimento, ou secundária (infecções, fármacos, malignidades, doenças
autoimunes, entre outros). No caso mostrado, não há dados que levem a
uma possível causa da PI do paciente, mas provavelmente foi realizada uma
investigação clínica detalhada e exames, como sorologias para HIV, HCV,
HBC e H. pylori. Excluindo-se as causas possíveis, estaríamos diante de uma
PI primária.
3. O uso de ácido acetilsalicílico e a ingestão alcoólica.
4. Pulso de metilprednisolona. Reavaliar resposta e próximos passos terapêu-
ticos.
5. Não, pois o paciente não demonstrava sinais e/ou sintomas de comprome-
timento neurológico, hemorragia grave ou necessidade de procedimento
250

cirúrgico. Além disso, apresentava histórico de múltiplas transfusões de con-
centrados de plaquetas, contraindicando essa conduta.
75. Ele não se safou...
1. Anemia normocítica hipocrômica, leucopenia, neutropenia eosinopenia e

linfocitopenia.
2. Anti-dsDNA. Tal marcador está associado à progressão e ao controle da do-
ença renal em pacientes com nefrite lúpica. Sabe- se que ele é bastante es-
pecífico para LES e, em alguns pacientes, pode surgir até dois anos antes da
doença manifesta.
3. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. A propedêutica diagnóstica se faz
com a pesquisa do anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glico-
proteína-I.
76. Três em um
1. Anemia normocítica normocrômica, anisocitose, eosinopenia e tromboci-

topenia.
2. PTT. A presença de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e
alterações neurológicas corrobora a hipótese.
3. A enzima ADAMTS13, a qual é relacionada à clivagem dos multímeros endo-
teliais do FvW. A relação entre a produção de anticorpos contra a ADAMTS13
e a diátese microangiopática é algo recente na prática médica, sendo rela-
cionada à forma adquirida da PTT.
4. Plasmaférese.
77. Uma anemia complexa
1. Microangiopatia trombótica (MAT).

2. Anemia hemolítica autoimune (AHAI) e mieloftise (mielopatia infiltrativa).
Realizou-se mielograma, o qual demonstrou presença de células aglome-
radas de grande porte com núcleos e nucléolos evidentes.
251

3. Neoplasias malignas estão associadas à produção de autoanticorpos an-
tieritrócitos, especialmente neoplasias onco-hematológicas e tumores sóli-
dos de origem epitelial, como mama e pulmão. É importante ressaltar o fato
de tumores sólidos malignos, especialmente mama, pulmão, TGI e próstata,
estarem outrossim associados à mielopatia infiltrativa. Desse modo, confor-
me indica o mielograma, a paciente em questão apresenta infiltração me-
dular por células neoplásicas de provável origem mamária. Além disso, vale
salientar que o fato de o Coombs direto ser positivo pode estar relacionado
à provável AHAI secundária à neoplasia de mama.
78. Quiromancia
1. Anemia normocítica normocrômica, leucopenia, neutropenia, anaeosiofi-

lia, linfocitopenia, plaquetopenia.
2. Anemia de Fanconi, disceratose congênita e Schwachman-Diamond. Os acha-
dos clínicos do paciente são patognomônicos de disceratose.
3. Eritrovírus (ou Parvovírus) B19.
4. Ciclosporina.
79. Nem sempre é tuberculose?
1. Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, neutrofilia, desvio à es-

querda escalonado, reação leucoeritroblástica e monocitose.
2. Mielopatia infiltrativa, a qual pode ser associada à infecção ou doença on-
cohematológica.
3. O diagnóstico de mielopatia infiltrativa por histoplasmose foi confirmado
através do creme leucocitário e mielograma.
80. Esquerda ou Droit?
1. Linfopenia, leucopenia e plaquetopenia.

2. Hereditária, uma vez que quatro parentes apresentaram quadro semelhan-
te, além do sangramento recorrente nos partos e da complicação pós-ci-
rúrgica.
252

3. Esquistossomose, todavia doença de Gaucher foi confirmada por dosagem
da atividade enzimática da beta-glicosidase ácida. Outras doenças asso-
ciadas a deficiências enzimáticas do lisossomo: doença de Fabry, doença
de Niemann- Pick e mucopolissacaridoses.
81. “AVC” febril
1. Anemia normocítica, normocrômica, leucopenia, anaeosinofilia, linfocito-

penia e plaquetopenia, configurando pancitopenia.
2. Considerando que a paciente apresenta SIDA, os principais diagnósticos
diferencias são neurotoxoplasmose, tuberculose, criptococose, CMV, ence-
falite herpética e vírus JC (agente causador da leucoencefalopatia multifo-
cal progressiva).
3. RNM de crânio com contraste. No serviço de Emergência, foi confirmado
diagnóstico de toxoplamose, por meio do achado de realce anelar pós-in-
fusão de gadolíneo.
82. Positividades negativas
1. HIV.
2. Reação cruzada. Sabe-se que infecções podem estar associadas à produ-
ção de imunoglobulinas, interleucinas, citocinas e fatores pró-inflamató-
rios, os quais, muitas vezes, podem positivar testes ELISA. Esse fenômeno
é especialmente comum no anti-ANA (para LES) e no rK39 (para Calazar). É
importante que o clínico esteja ciente desses fenômenos para direcionar a
investigação diagnóstica.
3. Carga viral e contagem de linfócitos T CD4. Na infecção aguda pelo HIV, os
testes diagnósticos baseados na pesquisa de anticorpos antivírus costu-
mam positivar cerca de quatro semanas após a infecção, impossibilitando
o seu uso para diagnóstico.
83. O enigma africano
1. Anemia hemolítica microangiopática.
253

2. O achado de anemia hemolítica microangiopática associado à plaqueto-
penia sugere bastante o diagnóstico de microangiopatia trombótica, cujas
possíveis etiologias são PTT, SHU, HELLP, entre outras.
3. ADAMTS13, proteína contra a qual o anticorpo responsável pela PTT adqui-
rida é dirigido.
4. Alteração da trombomodulina (THBD).
84. Esquisitos inimigos
1. Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia, des-

vio escalonado, plaquetopenia e esquizócitos (à hematoscopia). Sendo as-
sim, o conjunto dos achados sugere anemia hemolítica microangiopática.
2. Microangiopatia trombótica. Nesse caso, pela alteração do estado neuro-
lógico, o principal diagnóstico é PTT.
3. Plasmaférese.
4. Adenocarcinomas são associados a um tipo muito raro de MAT, denomina-
da CA-TMA (cancer-associated thrombotic microangiopathy). Esse grupo de
doenças possui prognóstico desfavorável.
85. O ocaso das hemácias
1. Anemia macrocítica hipocrômica, leucopenia, neutropenia, plaquetopenia,

configurando, assim, pancitopenia.
2. Citometria de fluxo com pesquisa de clone HPN (referente a hemoglobinú-
ria paroxística noturna) em sangue periférico (CD59, CD55, CD16, CD14).
3. Por tratar-se de uma hemólise intravascular.
4. Tromboembolismo pulmonar secundário à trombose venosa profunda.
5. Anticorpo humanizado bloqueador do C5, eculizumabe.
86. Quente ou frio?
1. Anemia macrocítica hipercrômica e reticulocitose.

2. Diante da anemia macrocítica e da reticulocitose, deve-se pensar em anemia
hemolítica, possivelmente anemia hemolítica adquirida, considerando-se a
254

idade da paciente. Deve-se solicitar teste de Coombs direto, o qual, nesse
caso, confirmou o diagnóstico de anemia hemolítica autoimune (AHAI) por
anticorpo quente.
3. LLC, LES, AR, fármacos (alfametildopa, ácido mefenâmico, penicilinas, ce-
falosporinas, entre outros) e infecções, como malária, micoplasmose e HIV/
SIDA. Realizou-se investigação laboratorial para as possíveis etiologias acima,
sendo confirmado o diagnóstico de HIV pelos métodos ELISA e Western Blot.
87. Combinando o teste
1. Anemia normocítica hipocrômica, anisocitose e anaeosinofilia.

2. Ao eritrograma, visualiza-se anisocitose, a qual, no contexto de uma ane-
mia, pode estar associada à presença de células de forma alterada (reticuló-
citos?). À hematoscopia, a presença de policromasia e de eritroblastos nos
leva a considerar provável solicitação medular da série eritroide, o que con-
figura hemólise.
3. Teste de Coombs direto (resultado encontrado: IgG +3; C3c +1; C3d +4; IgM +3).
4. Mycoplasma spp.
5. Sífilis, classicamente descrita na hemoglobinúria paroxística a frio.
88. “Chorando se foi”
1. Anemia macrocítica normocrômica e plaquetopenia.

2. Ocupação medular.
3. Abordagem de um paciente com sinais de ocupação medular envolve a ex-
clusão de causas infecciosas, neoplásicas (extrínsecas e intrínsecas), doen-
ças de depósito etc. Foram excluídas causas infecciosas e de depósito. Nesse
aspecto, restam as doenças neoplásicas. A investigação segue com mielo-
grama e BMO com coloração de reticulina, a qual revelou intensa fibrose de
medula óssea. A propedêutica diagnóstica se faz com exclusão de LMC (BCR-
-ABL negativo) e investigação de outras doenças mieloproliferativas crôni-
cas, como policitemia vera, trombocitemia essencial e a principal hipótese
para o caso: metaplasia mieloide agnogênica.
255

89. Duas hemoglobinas para uma mãe
1. Autossômica recessiva.
2. Hemoglobina Sβ.
3. Doença de Silvestroni-Bianco (HbS/β-talassemia).
90. Sangue azul
1. Anemia ferropriva, talassemia, anemia da inflamação, anemia sideroblástica.

2. Perfil do ferro (ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina), eletrofo-
rese de hemoglobina. Na paciente em questão, constatou- se anemia fer-
ropriva diante do perfil do ferro (ferro sérico baixo: 22ug/dL; saturação da
transferrina baixa: 5% e ferritina baixa: 4,74ng/mL).
3. Dermatite herpetiforme. Dapsona. A complicação foi metemoglobulinemia.
4. Suspensão da dapsona e uso de azul de metileno.
91. π = 3,1415…
1. Leucocitose discreta, eosinopenia, monocitose e plaquetopenia.

2. Helicobacter pylori.
3. Síndrome de Evans, que consiste na associação de plaquetopenia imune e
AHAI.
4. Vírus JC, associado à leucoencefalopatia multifocal progressiva.
92. ATRAvés do nada
1. Agranulocitose.
2. Por se tratar de uma neutropenia febril, o tratamento deve ser amplo, pre-
ferencialmente com cobertura antipseudomonas.
3. Ácido all-transretinóico (ATRA).
4. O ATRA bloqueia a atividade da proteína quimérica oriunda da t (15; 17),
PML-RARα.
256

93. O mistério das plaquetas
1. Anemia macrocítica normocrômica, anisocitose, leucopenia, neutropenia

e plaquetose.
2. Deleção do braço longo do cromossomo 5 (5q-). Tal deleção está associada
principalmente à síndrome mielodisplásica.
3. Vitamina B12.
4. Talidomida e lenalidomida.
94. Nem tudo são flores
1. Micose fungoide, síndrome de Sézary e linfoma cutâneo de células T peri-

féricas.
2. Eritrodermia esfoliativa.
3. Eosinofilia, devido à hipersecreção de IL-5.
4. O vírus HTLV-1.
5. Linfócitos B.
95. Síndrome de Estocolmo
1. Anemia normocítica e normocrômica, leucopenia, linfopenia, hemácias em

Rouleaux e VHS elevado.
2. Gamopatias monoclonais.
3. Macroglobulinemia de Waldenström e mieloma múltiplo.
4. Síndrome de Fanconi, gamopatia com produção de cadeias leves (mieloma
de cadeia leve), imunofixação urinária.
96. Mosquito dá em nada!
1. Por falência medular em consequência da provável autorreatividade imu-

ne secundária à infecção viral.
2. Mielograma e BMO. A biópsia revelou substituição da medula óssea por te-
cido adiposo, configurando anemia aplástica.
257

3. Anemia de Fanconi e disceratose congênita. As três doenças mais associa-
das à aplasia medular primária são as duas citadas anteriormente e a sín-
drome de Shwachman-Diamond, doença caracterizada por insuficiência
pancreática exócrina, neutropenia intermitente ou persistente e alterações
esqueléticas.
97. Le Festin du Macrophage
1. Anemia microcítica, leucopenia, linfocitopenia, eosinopenia.

2. Anti-HIV 1 e 2; anti-CMV IgG e IgM.
3. O vírus Epstein-Barr, doença de Still e linfoma não-Hodgkin.
4. Tenofovir (TDF). A paciente em questão desenvolveu franca hemofagocitose,
a qual foi empiricamente tratada com anfotericina B deoxicolato, pensando-
-se nas hipóteses de leishmaniose visceral e histoplasmose. À investigação
diagnóstica, a paciente apresentou dois rK-39 não reagentes, pesquisa de
Leishmania spp. na medula óssea negativa e antígeno urinário de histoplas-
ma reagente. Realizou 21 dias de anfotericina-B e ganciclovir (retinite por
CMV), recebendo alta com antirretroviral (tenofovir, lamivudina, efavirenz)
e itraconazol de manutenção.
98. Não tão normal
1. O hemograma está normal, evidenciando apenas reticulocitose.

2. Não, uma vez que a biópsia renal não é específica para o diagnóstico etio-
lógico de MAT (microangiopatia trombótica).
3. SHU. Na paciente, devemos levantar a hipótese principal de SHU não asso-
ciada à verotoxina, SHU atípica. Vale ressaltar que, no Brasil, temos poucos
dados a respeito de HELLPs e lesão renal aguda. Existem estimativas de que
até 20% de pacientes com HELLP possam evoluir para dano renal agudo.
Não se sabe a real prevalência de casos de SHUa nem de LRA secundária
a HELLP.
4. Déficit funcional do fator H e fator I (aproximadamente 40 a 50% das SHUas).
258

99. O último desafio
1. Doenças mieloproliferativas crônicas (LMC, policitemia vera e trombocite-

mia essencial); doença de Gaucher e malária crônica.
2. Tricoleucemia, tricoleucemia variante e linfoma esplênico de zona margi-
nal. O paciente foi submetido à esplenectomia por persistência do descon-
forto abdominal e para elucidação diagnóstica. A biópsia com imunohisto-
química confirmou o diagnóstico de linfoma de zona marginal esplênico.
3. H. pylori, Clamydia psittaci e HCV, respectivamente. A oncogênese é um pro-
cesso caracterizado por ativação de genes, os quais proporcionam à célu-
la neoplásica a capacidade de evasão do sistema imune, vantagem prolife-
rativa e, especialmente nas leucemias, parada de maturação. Sabe-se que
infecções estão associadas à ativação constitutiva de genes promotores de
crescimento celular ou bloqueio de genes supressores tumorais. É impor-
tante ressaltar que, nos casos supracitados, o tratamento da infecção está
associado a melhores desfechos, o que não é alcançado, por exemplo, na
neoplasia associada ao HPV e ao HTLV-1.
259

Referências
1. CECIL, R. L.; GOLDMAN, L.; SCHAFER, A. I. Goldman’s Cecil medicine. [s.l: s.n.].
2. DOUGLAS, G. et al. Macleod's clinical examination. Tradução 13. ed. [s.l.] Churchill Livingstone
Elsevier, 2013.
3. ELLIOTT, M. A. et al. Cancer-associated microangiopathic hemolytic anemia with thrombocyto-
penia: an important diagnostic consideration. European journal of haematology, v. 85, n. 1, p.
43–50, jul. 2010.
4. HILL, A. et al. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, v. 121, n. 25, p. 4985–
96; quiz 5105, 20 jun. 2013.
5. HOFFMAN, R. et al. Hematology: Basic principles and practice 5th Edition. [s.l.] Elsevier Health
Sciences, 2009.
6. LEGENDRE, C. M. et al. Terminal Complement Inhibitor Eculizumab in Atypical Hemolytic–Ure-
mic Syndrome. New England Journal of Medicine, v. 368, n. 23, p. 2169–2181, 6 jun. 2013.
7. LÉVY, J.-P. Hématologie et transfusion. [s.l.] Elsevier Masson, 2008.
8. LONGO, D. L. et al. Harrison’s principles of internal medicine. Vol. 2. [s.l: s.n.]. v. 370
9. NORIS, M.; REMUZZI, G. Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome. New England Journal of Medici-
ne, v. 361, n. 17, p. 1676–1687, 22 out. 2009.
10. PORTO, C. C. Semiologia Médica. [s.l.] Guanabara Koogan, 2005.
11. STABLER, S. P. Vitamin B12 Deficiency. New England Journal of Medicine, v. 368, n. 2, p. 149–160,
10 jan. 2013.
12. TEFFERI, Ayalew; HANSON, Curtis A.; INWARDS, David J. How to interpret and pursue an abnor-
mal complete blood cell count in adults. In: Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2005. p. 923-936.
13. World Health Organization. Prevention and control of iron deficiency anaemia in woman and
children. Geneva: WHO/UNICEF, 3-5 feb. 2001.
260

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Título | 101 Hemogramas: Desafios Clínicos para o Médico

C397 101 hemogramas : desafios clínicos para o médico / Ana Flávia

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101 hemogramas - completo rev1.indd 11 05/02/2018 14:06:13

Liga de Oncologia e Hematologia da UECE

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Deivide de Sousa Oliveira

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Metamielócitos 0–1 0 – 100

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CHCM Concentraçāo de hemoglobina HELLP Hemolysis, elevated liver enzyme

101 hemogramas - completo rev1.indd 17 05/02/2018 14:06:15

101 hemogramas - completo rev1.indd 18 05/02/2018 14:06:15

03 Três vacinas para três sinais___________________________________ 28

04 O estranho caso do Sr. Addison Biermer_________________________ 30

05 Algo a sempre se pensar______________________________________ 32

06 Águas paradas não movem moinhos____________________________ 34

07 Entre perdas e ganhos________________________________________ 36

12 Artralgia não reumatológica___________________________________ 46

15 Uma família premiada________________________________________ 52

101 hemogramas - completo rev1.indd 19 05/02/2018 14:06:15

19 Assim como o vinho__________________________________________ 60

21 Quanto mais alto, maior a queda_______________________________ 64

26 As mil e uma hemoglobinas___________________________________ 74

28 Escleras azuis, sangue pálido__________________________________ 78

35 Linfocitose na terceira idade___________________________________ 92

36 Preste atenção na prescrição__________________________________ 94

37 Calazar ou não calazar? Eis a questão!___________________________ 96

39 As sete perdas_____________________________________________ 100

40 A valva esquisita___________________________________________ 102

101 hemogramas - completo rev1.indd 20 05/02/2018 14:06:15

42 Nem de nenos, nem “DMARD”________________________________ 106

43 Nos menores frascos, os piores venenos________________________ 108

45 Trama plaquetária__________________________________________ 112

46 Púrpura anêmica___________________________________________ 114

47 Entre gastrites e quedas_____________________________________ 116

48 Invasores siderais__________________________________________ 118

49 A nociva rebelde___________________________________________ 120

50 Caso alfa__________________________________________________ 122