FRATURAS

CONTENTS
1. Conceitos Básicos...................................................... 3
2. Classificação das Fraturas....................................... 7
3. Consolidação..............................................................11
4. Estabilidade no Tratamento das Fraturas.......19
5. Quadro Clínico............................................................23
6. Abordagem.................................................................24
7. Tipos de Imobilização..............................................26
8. Complicações.............................................................27
9. Fraturas Expostas.....................................................35
10. Fraturas da Fise de Crescimento.....................39
Referências Bibliograficas..........................................42
FRATURAS 3

1. CONCEITOS BÁSICOS qualquer perda de continuidade ós-

sea, mesmo que não seja completa, é
O conceito de fratura é a perda
uma fratura!
da continuidade óssea. Ou seja,

A B

Figura 1. Fratura ou perda de continuidade óssea incompleta (A) e Fratura ou perda de continuidade óssea completa
(B). Fonte: Adaptado de https://bit.ly/2VNxepX

Geralmente as fraturas surgem atra-

vés de traumas de alta energia. O
osso, em condições normais, possui
a habilidade de suportar cargas e ab-
sorver essa energia. Caso haja um
grande nível de energia associado ao
trauma, o osso não consegue supor-
tar e acaba sofrendo uma fratura.
SE LIGA! Fraturas relacionadas a trau-
mas de baixa energia devem acender
um alerta sobre a possibilidade de fra-
turas patológicas, ou seja, associadas
a doenças ósseas, entre outras que cul-
minam com a fragilidade óssea, como
por exemplo a Osteoporose ou Lesões
Tumorais.
FRATURAS 4

Fratura intertrocantérica do colo Fratura proximal do Fratura do rádio distal ou

femoral Úmero fratura de Colles

Fratura por compressão do

corpo vertebral

Figura 2. Fraturas tipicamente patológicas, associadas a Osteoporose. A osteoporose é uma doença que predomina
na idade senil, cursando com fraturas típicas, como a fratura compressiva dos corpos vertebrais. Fonte: Adaptado de
https://bit.ly/2O3i8bz

As fraturas podem acometer a epífise do osso (região articular), metáfise ou na

diáfise (corpo ósseo).
FRATURAS 5

Epífise

Lâmina
epifisial

Diáfise

Metáfise

Lâmina
epifisial

Epífise

Figura 3. Anatomia e Crescimento do Osso Longo. O osso longo em processo de crescimento finalizado é composto
pela epífise, lâmina epifisial (onde existia a cartilagem epifisial ou placas de crescimento), metáfise e diáfise (ou corpo
do osso). Fonte: Adaptado de Anatomia Orientada para a Clínica, 6ª Ed., 2013)

Para cada tipo de energia aplicada ao torção implicam em fratura em es-

osso, podemos observar tipos espe- piral, forças de tração implicam em
cíficos de fratura relacionadas. For- fratura por avulsão e forças com-
ças angulares implicam em fraturas pressivas implicam em fraturas de
transversas ou oblíquas, forças de compressão.
FRATURAS 6

Forças Angulares

Fraturas transversas ou
oblíquas

Forças de Torção

Fraturas em Espiral

Forças de Compressão

Fraturas de Compressão

Figura 4. Tipos de força e fraturas relacionadas. Fonte: Adaptado de UptoDate, 2020)

MAPA MENTAL: FRATURA – CONCEITOS BÁSICOS

Fratura

Baixa Energia: Fraturas

Epífise, Metáfise ou Diáfise
Patológicas?

Para cada tipo de força,

Traumas de alta energia
determinado tipo de fratura

Forças angulares – Fraturas

Perda de continuidade óssea transversas ou oblíquas
Forças de torção – Fraturas em
espiral
Forças de tração – Fraturas por
avulsão
Completa Incompleta Forças compressivas – Fraturas
de compressão
FRATURAS 7

2. CLASSIFICAÇÃO DAS classifica-la em simples, quando há

FRATURAS
Na Ortopedia, existem diversos tipos
de classificação para as fraturas. De
uma maneira geral, elas podem ser
classificadas por seu traço, pelo com-
prometimento articular e pelo com-
prometimento de partes moles.
De acordo com o traço da fratura ob-
servado radiograficamente, podemos
apenas um traço, sendo uma lesão
única que realiza a transfixação de
todo o osso. Caso sejam observados
dois traços de fratura formando
uma cunha, considera-se a fratura
como em cunha. Por fim, quando ob-
servam-se múltiplos traços de fratu-
ra, com o osso fraturado em vários se-
guimentos, podemos classificar esse
tipo de fratura como cominutiva.

Fratura em Cunha

Fratura Simples Fratura Cominutiva

Figura 5. Classificação da Fratura de acordo com traço. A fratura pode ser classificada como simples (apenas um tra-
ço), em cunha (dois traços formando uma cunha) e cominutiva (multifragmentar). Fonte: UptoDate, 2020)

Quanto ao comprometimento arti- invasão do traço da fratura até na ar-

cular da lesão, podemos ter fraturas ticulação e na segunda podemos ve-
intra-articulares ou extra-articula- rificar que o traço fraturário não aco-
res. Na primeira, pode-se observar a mete a articulação.
FRATURAS 8

A B

Figura 6. Incidência radiográfica (A) e reconstrução tomográfica (B) demonstrando fratura intra-articular, com frag-
mento ósseo desviado. Fonte: Adaptado de Rev Bras Ortop. 2015;50(3):352-5)

Por fim, de acordo com o compro-
metimento de partes moles, uma
fratura pode ser classificada como
aberta ou fechada. Fraturas aber-
tas, também chamada de expostas,
são aquelas em que há o contato do
foco da fratura com o meio externo,
podendo culminar desde em lesões
puntiformes até fraturas extensas,
como no esmagamento. As fraturas
fechadas, por outro lado, são aque-
las em que não há contato do foco da
fratura com o meio externo.

SAIBA MAIS!
A grande maioria das fraturas são fechadas, com um nível de gravidade associado menor que
as fraturas abertas.
FRATURAS 9

b
Figura 7. Imagem e demonstração gráfica de Fratura fechada (A e a) e Fratura aberta ou exposta (B e b), onde há contato do foco
de fratura com o ambiente externo. Fonte: Adaptado de Ortopedia e Traumatologia para a Graduação, 2010 e UptoDate, 2020
FRATURAS 10

MAPA MENTAL: CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

Classificação das Fraturas

Simples Traço da Fratura Comprometimento articular Extra-articular

Comprometimento
de partes moles

Em cunha Cominutiva Intra-articular

Fechada Aberta
FRATURAS
3. CONSOLIDAÇÃO
Inicialmente, devemos saber que a
fratura gera um processo de cicatri-
zação chamado de consolidação,
que é um processo único e natural,
ocorrendo de forma espontânea em
conjunto com as ferramentas perten-
centes ao organismo para tal.
SE LIGA! Via de regra, não há necessi-
dade de utilização de medicamentos ou
suplementos para favorecer o processo
de consolidação, que ocorre de forma
natural!
Figura 8. A consolidação óssea é um processo de cicatrização, capaz de regenerar o osso através da indução de cascatas
osteogênicas. Ou seja, durante a consolidação o osso adquire uma dureza progressiva. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix
Toda vez que pensamos em conso-
lidação, devemos ter em mente que
o osso sofrerá um processo de repa-
ração da lesão. Em seguida, em um
período mais tardio, o osso passará
11
Sendo assim, a consolidação é a ca-
pacidade de regeneração depen-
dente da reindução das cascatas
osteogênicas do período embrioná-
rio. Ou seja, durante a consolidação
há necessidade que ocorra uma nova
osteogênese, como se tivéssemos re-
tornado para o período de formação
óssea!
A estabilização dos fragmentos ós-
seos fraturados ocorre, portanto, de
forma gradativa, através da reindução
das cascatas osteogênicas, gerando
uma dureza progressiva ao osso.
por um período de remodelamento
ósseo, para o retorno anatomofun-
cional. Para que a reparação e remo-
delamento ocorram, é necessário que
haja a estabilidade, permitindo um
retorno a função anterior à fratura.
FRATURAS 12

Figura 9. A consolidação envolve o processo de reparação que se segue pelo remodelamento, permitindo a diminuição
da angulação e o retorno morfofuncional ósseo. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix)

Fatores fraturário por imobilização. O osso

Existem alguns fatores que influen-
ciam diretamente no processo de
consolidação, sendo eles o fator me-
cânico e o fator biológico. Caso haja
deficiência em um desses fatores, di-
ficilmente ocorrerá a consolidação.
Fator Mecânico:
Para que o osso consolide, há a ne-
cessidade de estabilização do foco
não consolidará caso haja uma movi-
mentação excessiva!
A principal célula responsável pelo
processo de consolidação é o Os-
teoblasto, o qual necessita de um
espaço entre os fragmentos ósseos
reduzido para que possa realizar a
deposição óssea, o que explica a ne-
cessidade de estabilização.
FRATURAS 13

Figura 10. Processo de consolidação óssea, participação dos Osteoblastos. Nessa imagem é possível observar uma
fileira de osteoblastos, com citoplasma basófilo devido sua atividade de intensa produção proteica. Fonte: Adaptado
de Histologia Básica, 12ª Ed., 2013

HORA DA REVISÃO!
O tecido ósseo é um tecido conjuntivo especializado, formado por um material extracelu-
lar calcificado – a Matriz Óssea – e alguns tipos celulares: os osteócitos (ocupam cavida-
des ou lacunas no interior da matriz óssea, sendo essenciais para a sua manutenção), os
osteoblastos (sintetizam a parte orgânica da matriz óssea e se localizam em sua periferia)
e os osteoclastos (células gigantes, multinucleadas e móveis que possuem como função
a reabsorção óssea, gerando processo de remodelação.

Ocl
Op

Os

L
Oc

Ob LC

Figura 11. Tecido Ósseo. Podem ser observados Osteoblastos (Ob), Osteoclastos (Ocl) e Osteócitos (Oc) em suas
determinadas Lacunas (L). Fonte: Adaptado de Tratado de Histologia em Cores, 3ª Ed., 2007
FRATURAS
Para a imobilização pode-se utili-
zar tala gessada, aparelho gessado
e imobilizadores internos e externos,
como será melhor explicado adian-
te. A escolha do imobilizador utiliza-
do é fundamental para o sucesso da
estabilização.
Em casos selecionados, como fratu-
ras instáveis, há necessidade de lan-
çar mão da cirurgia para promoção da
estabilização adequada.
Fator Biológico
Está relacionado com o aporte san-
guíneo e a chegada de substâncias
essenciais na consolidação óssea, in-
cluindo o aporte de oxigênio e nu-
trientes. Nesse caso, é imprescindível
Intensidade
Resposta
10%
40%
Figura 12. O processo de consolidação ocorre em 3 etapas que se sobrepõem: a inflamação, seguida do reparo e, por
fim, da remodelação. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix
14
a manutenção da irrigação no foco
da fratura.
Como células e substâncias essen-
ciais, podemos citar as células san-
guíneas, mediadores químicos infla-
matórios (como as citocinas), células
osteogênicas e células de preenchi-
mento (tecido conjuntivo).
Etapas
O processo de consolidação ocor-
re, didaticamente, em 3 etapas que
se sobrepõem durante esse proces-
so. Inicialmente, ocorre a inflama-
ção, seguida do reparo e, por fim, da
remodelação.
Tempo
70%
FRATURAS 15

Mecanismos de Consolidação Os macrófagos teciduais participam

De um modo geral, o hematoma fra-
turário recruta plaquetas para redu-
zir o processo de sangramento.
As plaquetas liberam fatores de cres-
cimento, gerando o recrutamento de
células inflamatórias, como neutró-
filos, linfócitos e monócitos, os quais
também participam da cascata imu-
nológica da consolidação óssea.
de uma maneira expressiva da con-
solidação, liberando citocinas infla-
matórias e fatores de crescimento.
Todo esse processo culmina na di-
ferenciação celular de células me-
senquimais presentes no periósteo,
gerando a diferenciação do Pré-os-
teoblasto a Osteoblasto, as células
responsáveis pela deposição óssea.

24h
Neutrófilos Os osteoblastos se originam de
Plaquetas Linfócitos células mesenquimais
Monócitos pluripotentes

Endotélio
TGFβ Capilar
PDGF FGF FGF
PDGF
BMP2

Pré-osteoblasto
Macrófago
Osteoblasto
48h

Tecido de
TGFβ granulação
FGF Fibroblasto
PDGF 72h

Figura 13. Mecanismo Imunológico da consolidação óssea. Fonte: Aula SanarFlix.

FRATURAS 16

Tipos de Consolidação assim, não há formação de calo

A consolidação óssea pode ser pri- ósseo!
mária ou secundária. Ocorre o contato direto nas corticais
A consolidação primária ocor- dos fragmentos fraturados. Esse con-
re quando não há nenhum grau de tato direto possibilita a proliferação
mobilidade no foco da fratura. Nesse dos canais de Havers (Ósteons).
tipo de consolidação, os fragmentos Ou seja, formam-se túneis ósseos,
fraturados não se movimentam em contendo capilares, células mesen-
relação uns aos outros, usualmente quimais e osteoblastos que se proli-
pela utilização de imobilizações in- feram conjuntamente, entre ambos
terfragmentárias cirúrgicas. Sendo os fragmentos, através dos canais de
Havers, possibilitando a consolidação
óssea.

SAIBA MAIS!
Por esse motivo, esse tipo de consolidação é chamado de Remodelação Haversiana.

Linha de fratura Seção demonstrada abaixo

Osso Atividade Crescimento Linha de Lamela de

morto osteoclástica vascular fratura Osteóide osso novo Osteoblastos

Figura 14. A Consolidação Primária ocorre quando não há movimentação no foco de fratura, havendo contato direto entre os
fragmentos, gerando a proliferação pelos canais de Havers (Ósteons). Não há formação de calo ósseo. Fonte: Aula SanarFlix
FRATURAS 17

HORA DA REVISÃO!
A maior parte do osso compacto é composto pelos Sistemas de Havers ou Ósteons.
Cada um desses sistemas é composto por cilindros de lamelas concêntricas em torno
de um espaço neurovascular, chamado de Canal de Havers ou Canal Haversiano. Os
canais de Havers adjacentes são unidos por Canais de Volkmann. Figura 17. Desenho
esquemático de área diafisária de um osso, demonstrando tecido ósseo cortical compac-
to, com a presença dos Canais de Havers (formando os ósteons) e Canais de Volkmann,
que realizam a conexão entre os Canais de Havers. Fonte: Adaptado de Tratado de His-
tologia em Cores, 3ª Ed., 2007)

A consolidação secundária ocorre foco da fratura. Além disso, células

quando há uma movimentação con-
trolada no foco da fratura, utilizando-
-se processos de estabilização que per-
mitam esse grau de mobilidade. Nesse
caso, há formação de calo ósseo!
Esse tipo de consolidação possui algu-
mas fases mais prolongadas e demar-
cadas, sendo elas:
• 1º Estágio – Hematoma: Ocorre no
momento imediato após ao trau-
ma que levou à fratura. Devemos
lembrar que tanto o tecido ósseo
quanto os tecidos moles que o en-
volvem são bastante vasculariza-
dos, o que implica na formação de
sangramento local e acúmulo de
células inflamatórias no foco da
fratura. Sendo assim, essa fase cur-
sa clinicamente com dor e edema
no local da fratura.
• 2º Estágio – Inflamação: Fase em
que ocorre a proliferação de célu-
las inflamatórias, como ocorre em
lesões de qualquer tecido do orga-
nismo humano. Nesse momento, há
o início da angiogênese, de forma a
promover uma melhor irrigação no
e substâncias que participam da re-
paração óssea iniciam seu papel no
local, como fibroblastos, condro-
blastos, fatores de crescimento,
interleucinas, prostaglandinas e
células mesenquimais.
• 3º Estágio – Calo Mole: Formação
de um calo provisório, chamado de
calo mole. Esse tipo de calo ainda
é fibrocartilaginoso, em processo
de consolidação óssea, apresentan-
do ainda um grau importante de
mobilidade ao exame físico. Ocor-
re usualmente 2 semanas após a
fratura.
• 4º Estágio – Calo Duro: Ocorre uma
substituição gradual do calo mole
pelo calo duro, o osso em si. Na ra-
diografia, nesse momento, pode-se
observar uma matriz óssea calci-
ficada, com estruturação óssea já
expressiva.
• 5º Estágio – Remodelação Óssea:
Essa fase é mais prolongada, duran-
te até 2 anos após a fratura. Nesse
momento, o excesso de tecido ós-
seo será absorvido, remodelando-o.
FRATURAS 18

MAPA MENTAL: CONSOLIDAÇÃO SECUNDÁRIA

Hematoma Inflamação Calo Mole Calo Duro Remodelação Óssea

Imediata ao trauma que Substituição gradual Excesso de tecido ósseo

Células inflamatórias Calo provisório
levou à fratura do calo mole será reabsorvido

Matriz calcificada formando

Sangramento local Angiogênese Tecido fibrocartilaginoso um calo de tecido ósseo no
foco fraturado

Acúmulo de células Fibroblastos, condroblastos, Visualização na radiografia

fatores de crescimento,
interleucinas,
prostaglandinas e células
Dor e edema no local mesenquimais
FRATURAS 19

4. ESTABILIDADE NO Estabilidade Relativa

TRATAMENTO DAS
FRATURAS
O tipo de estabilidade realizado para
o tratamento das fraturas pode ser de
dois tipos, relativa ou absoluta.
Gera uma movimentação controla-
da no foco da fratura, o que promove
uma consolidação do tipo secundá-
rio, como já foi explicitado.
Sendo assim, existe uma movimen-
tação interfragmentária adequada e
controlada para a formação do calo
ósseo. Podem ser utilizadas sínteses
flexíveis (como placa e parafuso).

A B

Figura 15. Realização de Estabilidade Relativa através da utilização de sínteses flexíveis (A) e haste intramedular (B).
Fonte: Adaptado de Ortopedia e Traumatologia, 1ª Ed., 2018
FRATURAS
Habitualmente, utiliza-se a estabili-
dade relativa em fraturas diafisárias,
onde há necessidade de formação do
calo ósseo. Porém, isso não é uma
regra!
SE LIGA! Na estabilidade relativa há
formação de calo ósseo, movimentação
controlada e a consolidação é secundá-
ria! Utilizada usualmente para fraturas
diafisárias
Figura 16. Estabilidade Absoluta obtida através de placas e parafusos, gerando uma união entre os fragmentos e
consolidação sem a formação de calo ósseo. Fonte: Adaptado de Ortopedia e Traumatologia para a Graduação, 2010)
20
Estabilidade Absoluta
Existem métodos que podem ser uti-
lizados de forma cirúrgica para pro-
mover a estabilidade absoluta, como
certos tipos de placa e parafusos,
parafusos interfragmentários, en-
tre outros.
Nesse caso, não existe no foco fra-
turário a formação de hematoma
ou calo ósseo, ocorrendo uma res-
tauração óssea anatômica com a jun-
ção dos fragmentos fraturários, após
redução dos mesmos.
FRATURAS
A estabilidade absoluta implica que
não há movimentação no foco de
fratura. Ou seja, o paciente será sub-
metido nessa caso a uma consolida-
ção primária!
As superfícies do foco de fratura não se
deslocam mesmo sob aplicação de car-
ga. Inclusive, deve-se estimular a mo-
bilização precoce nesses casos, com
a utilização de carga de forma mais
rápida que na estabilidade relativa.
21
Via de regra, utiliza-se a estabilidade
absoluta em fraturas intra-articula-
res, para evitar a movimentação e fa-
vorecer a consolidação.
SE LIGA! Na estabilidade absoluta não
há formação de calo ósseo, não há mo-
vimentação e a consolidação é primá-
ria! Utilizada usualmente para fraturas
intra-articulares.
FRATURAS 22

MAPA MENTAL: PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA

Mecânico: Estabilização por Estabilidade - Reparação

Relativa
imobilização - Osteoblasto -Remodelamento

Processo natural,
Biológico: Aporte sanguíneo –
Fatores regeneração dependente Estabilidade Absoluta
células e mediadores químicos
das cascatas osteogênicas

Sem mobilidade, sem Com mobilidade, com

CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
formação de calo ósseo formação de calo ósseo

Inflamação, reparo
Etapas Mecanismos de Consolidação Tipos de Consolidação Primária
e remodelação

Hematoma – Plaquetas – Fatores de Crescimento e Citocinas – Secundária

Células inflamatórias – Pré-osteoblasto a Osteoblasto –
Deposição Óssea
FRATURAS 23

5. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico habitual do pacien-
te que sofreu uma fratura é composto
de dor (não necessariamente aguda,
podendo ser inclusive progressiva ou
regressiva), incapacidade funcional
(nem sempre está presente, muitas
vezes o paciente mantém a funcio-
nalidade), impotência funcional (re-
dução da funcionalidade, dificuldade
de realizar as ações) e deformidade
(nem sempre está presente).
SE LIGA! Pode-se perceber, portanto,
que o quadro clínico não é muito elabo-
rado. Devemos nos atentar sempre para
a queixa de dor localizada em algum
segmento, associada a alguns dos fa-
tores, como incapacidade ou impotên-
cia funcional e/ou deformidade, e a as-
sociação com a imagem sugestiva de
fratura!

Figura 17.. Presença de deformação em fratura fechada. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix
FRATURAS 24

6. ABORDAGEM clínico, checando alterações anatô-

micas no local da lesão, assim como
A abordagem inicial para um caso
alterações funcionais e neurovas-
suspeito de fratura envolve o exame
culares associadas.

SAIBA MAIS!
Devemos sempre avaliar e inspecionar a região acometida, em busca de lesão de tecidos
moles ou a presença de osso em contato com o meio externo pelo foco de fratura.
A avaliação neurovascular inclui a palpação de pulsos distais, observação do tempo de
enchimento capilar, examinando sempre a função motora, sensória e discriminação entre
dois pontos em região distal a fratura.

Além disso, em um segundo momen- ortogonais. Geralmente realiza-se as

to, é fundamental a realização do exa- incidências AP (Anteroposterior) e
me radiológico, o qual deve ser rea- em Perfil nas lesões ortopédicas em
lizado em pelo menos 2 incidências geral.

A B

Figura 18. Radiografia óssea para avaliação de fraturas. Devem ser realizadas em 2 incidências básicas, anteroposte-
rior (AP) – A e perfil – B. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix
FRATURAS 25

Já o tratamento definitivo envolve o Sendo assim, para escolha do trata-

alívio da dor, a redução da fratura
(recolocação do osso em sua posição
habitual, podendo ser realizado de
forma aberta (cirúrgica) ou fecha-
da), a imobilização (manter o contato
estável entre os fragmentos fraturá-
rios para favorecer a consolidação) e
restaurar a função do paciente (após
a consolidação, buscar a reabilitação).
mento adequado para uma determi-
nada fratura, devemos sempre nos
questionar 3 questões:
• Que tipo de estabilidade desejo?
• Que implante é necessário para
garantir essa estabilidade?
• Que tipo de consolidação eu
espero?

SE LIGA! Em algumas situações, como

fraturas instáveis ou associadas com
muita dor, é necessária a realização de
redução aberta no centro cirúrgico,
sob sedação e anestesia.

Exame Radiológico

•  Alívio da dor
•  Exame clínico
•  2 Incidências •  Redução da fratura
•  Alterações anatômicas,
•  Anteroposterior (AP) e (aberta ou fechada)
funcionais e
Perfil •  Imobilização
neurovasculares
•  Reabilitação

Abordagem Inicial Tratamento Definitivo

Que tipo de estabilidade desejo?

Que imobilização é necessária para garantir essa estabilidade?
Que tipo de consolidação espero?

Figura 19. Abordagem de uma Fratura

FRATURAS 26

7. TIPOS DE Contenção Externa

IMOBILIZAÇÃO Utilização do aparelho gessado, em
Existem diversos tipos de imobiliza- torno de todo o membro onde houve
ção que podem ser utilizados no tra- a fratura ou com uma tala gessada,
tamento das fraturas. apenas em uma face do local onde
houve a fratura.

Figura 20. Contenção externa através de Aparelho Gessado. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix

Fixação Cirúrgica Externa com estabilização do foco fraturário,

possibilitando a consolidação.
Utilização de fixadores externos,
como os fixadores circulares Ilizarov,

Figura 21. Fixação cirúrgica externa. A – Utilização de Fixador externo Unilateral. B – Fixador Ilizarov Circular. Fonte:
https://bit.ly/3dYEXb3
FRATURAS 27

Fixação Cirúrgica Interna pautada pelo uso de placas e para-

fusos que realizam a fixação óssea.
Categoria usualmente mais conhecida
no âmbito das cirurgias ortopédicas,

Figura 22. Utilização de placas e parafusos como método de fixação interna para realização de consolidação primária.
A- Radiografia inicial da lesão. B – Radiografia pós-operatória. C – Radiografia após 52 semanas. Fonte: Adaptado de
Ortopedia e Traumatologia, 1ª Ed., 2018)

8. COMPLICAÇÕES o contato com bactérias que, ino-

Osteomielite
Existe um risco associado às fraturas
de ocorrência de infecções, principal-
mente as fraturas expostas, as quais
possuem um contato do foco fraturá-
rio com o meio externo, possibilitando
culadas no osso, podem gerar uma
Osteomielite.
A osteomielite é uma complicação
muito séria e de difícil tratamento, já
que na grande maioria das vezes há
uma cronificação e necessidade de
antibioticoterapia estendida.
FRATURAS 28

SAIBA MAIS!
A Osteomielite é uma infecção do osso, que pode ser classificada de acordo com o meca-
nismo de infecção (hematogênico ou não hematogênico) ou de acordo com a duração da
patologia (aguda ou crônica).
Com relação as fraturas, o tipo mais comum de Osteomielite é a não hematogênica, que
resulta da disseminação direta para osso de tecidos moles adjacentes ou por inoculação
direta, principalmente por mecanismos de trauma ou cirurgia.
Pode ser polimicrobiana ou monomicrobiana, predominando as bactérias S. aureus, Sta-
phylococcus coagulase negativos ou bacilos aeróbios gram negativos.

Figura 23. A - Osteomielite da tíbia após fratura exposta. Presença de fístula associada a lesões tróficas de pele. B – Intra-
operatório, observa-se área de sequestro. Fonte: Adaptado de Ortopedia e Traumatologia para a Graduação, 2010)
FRATURAS 29

Lesão Arterial as quais possuem um maior nível de

gravidade.
As fraturas podem estar associadas
a lesões vasculares da região de Muitas vezes o fragmento ósseo se
partes moles envolvida, sendo que torna muito “afiado”, possibilitando as
devemos ressaltar as lesões arteriais, lesões vasculares!

Úmero

Vasos

Nervos

Rádio

Ulna

Figura 24. Demonstração gráfica da possibilidade de lesão vasculonervosa durante mecanismos de fratura.
Fonte: https://bit.ly/3e503EG)

Síndrome Compartimental É uma importante complicação das

fraturas, sendo uma emergência ci-
Os grupamentos musculares huma-
rúrgica, justamente por implicar em
nos são divididos em compartimen-
compressão de estruturas como
tos, circundados por fortes fáscias
vasos e nervos, gerando isquemia
membranosas. Quando há um au-
tecidual e sintomas de compres-
mento da pressão nesses com-
são nervosa periférica, devendo ser
partimentos, devido principalmente
imediatamente abordadas através de
ao acúmulo de edema ou sangra-
fasciotomia.
mento, pode ocorrer a Síndrome
Compartimental.
FRATURAS 30

SAIBA MAIS!
A fasciotomia consiste na aberta cirúrgica dos compartimento musculares para aliviar a
pressão interna e, assim, reestabelecer a circulação sanguínea para os tecidos e evitar lesões
nervosas irreversíveis. Entretanto, resulta em uma ferida cirúrgica aberta que necessita de
cuidados otimizados, em prol de acelerar a sua cicatrização e minimizar o risco de infecções
ou outras complicações.

Figura 25. Aspecto da fasciotomia do compartimento anterior do antebraço devido Síndrome Compartimental.
Fonte: Adaptado de Rev. Port. Ortop. Traum. vol.22 no.1 Lisboa mar. 2014

Trombose Venosa Profunda (TVP) podem migrar, gerando TVP e, em

alguns casos, Tromboembolismo
A fratura pode gerar trombos pela
Pulmonar (TEP).
hemostasia que ocorre ao redor
da lesão, sendo que esses trombos
FRATURAS 31

HORA DA REVISÃO!
É importante nos relembrarmos sobre o quadro clínico sugestivo de TVP e TEP!
As apresentações clínicas de TVP muitas vezes podem ser inespecíficas, e muitos pa-
cientes podem se apresentar assintomáticos. Entretanto, deve ser suspeitada em pacien-
te que apresente edema de membros, dor, aumento da temperatura no local e erite-
ma. Na maioria dos casos, os sintomas são unilaterais (no membro em que a trombose
ocorreu) e devem ser avaliados em conjunto com os seus fatores de risco associados.
O TEP também varia muito de apresentação clínica, podendo se apresentar desde assin-
tomático até com morte súbita. Os sintomas mais comumente apresentados são disp-
neia, seguido de dor torácica (de natureza pleurítica, ou seja, respiratório-dependente)
e tosse, normalmente associados a sintomas de TVP.

Figura 26. Aspecto clínico da Trombose Venosa Profunda, com ocorrência de dor, edema, rubor e calor no local.
Fonte: https://bit.ly/3gwERcC)
FRATURAS 32

Necrose Avascular que o suporte sanguíneo para uma

área do osso pode ficar comprometi-
A depender do tipo e localização da
do, gerando isquemia e necrose ós-
fratura, pode ocorrer um rompimento
sea avascular.
tão acentuado dos vasos da região

Figura 27. RMN de região de quadril demonstrando área esclerótica hipocontrastante em região central de cabeça do
fêmur, denotando uma importante Osteonecrose (seta). Fonte: Radiol Bras vol.52 no.3 São Paulo maio/jun. 2019)

Pseudoartrose Se existe uma deficiência em algum

dos fatores que influenciam a consoli-
É uma complicação que ocorre em 5
dação, como a irrigação local ou a es-
a 10% das fraturas, culminando na
tabilização da fratura, é possível que
não união óssea.
a fratura não venha a se consolidar.
FRATURAS 33

Figura 28. Classificação das Pseudoartroses em Vasculares ou viáveis (A-C) ou em Avasculares ou atróficas (D-F).
Fonte: Adaptado de Ortopedia e Traumatologia, 1ª Ed., 2018)
FRATURAS 34

MAPA MENTAL: COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS

Osteomielite Lesão Arterial Síndrome Compartimental TVP e TEP Necrose Avascular Pseudoartrose

Aumento da pressão nos

Infecção polimicrobiana Rompimento dos vasos
compartimentos miofasciais Hemostasia - Trombos 5 a 10% das Fraturas
do osso localmente
por edema/sangramento

Lesões
vasculares
TVP: Dor, edema, rubor e Comprometimento da
Fraturas Abertas de partes moles Compressão vasculonervosa Deficiência na consolidação
calor no local. Unilateral irrigação local
pelo fragmento
ósseo

Não hematogênico:
TEP: Dispneia, dor torácica
disseminação direta ou Fasciotomia Isquemia e necrose óssea Não união óssea
e tosse
inoculação direta
FRATURAS 35

9. FRATURAS EXPOSTAS Nem sempre uma fratura exposta é

tão bem visualizada no exame clíni-
É importante lembrarmos que as fra-
co, podendo ocorrer fraturas expos-
turas expostas são as que existe um
tas que geram lesões puntiformes,
contato do foco de fratura com
pouco visíveis ao exame físico, di-
o meio externo, como já explicado
ficultando a sua percepção. Sendo
anteriormente.
assim, é sempre importante avaliar o
foco de fratura com atenção!

Figura 29. Devemos sempre observar o foco de fratura com atenção pois, apesar de algumas fraturas serem classifi-
cadas mais facilmente como expostas, outras podem demandar um pouco mais de observação para que se verifique o
rompimento das partes moles e contato do foco fraturário com o meio externo, como observado na primeira imagem.
Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix
FRATURAS
• Fratura Tipo II: ferida média (en-
SE LIGA! O prognóstico desse tipo de
fratura é proporcional à energia apli-
cada no trauma.
Quanto pior o trauma, pior será o prog-
nóstico da fratura externa.
• Fratura Tipo III:
A evolução da fratura exposta está
relacionada com a quantidade de te-
cidos moles que sofreram lesão e
foram desvitalizados, justamente
pela maior dificuldade que o organis-
mo encontrará em distribuir o sangue
nessa região e promover a cicatriza-
ção desse foco.
As fraturas expostas podem ser clas-
sificadas de acordo com a Classifi-
cação de Gustilo e Anderson. Essa
classificação guia a necessidade de
antibioticoprofilaxia de acordo com o
tipo de lesão ocorrida, visto que a pre-
valência de infecções ósseas é alta no
caso de fraturas expostas!
Nessa classificação, dividem-se as
fraturas em 3 tipos (I, II e III):
• Fratura Tipo I: ferida pequena
(< 1cm), limpa, com mínima le-
são de partes moles e lesão óssea
simples.
36
tre 1 a 10 cm), com baixo grau
de contaminação, moderada le-
são de partes moles e lesão óssea
moderada.
◊ A: ferida grande (> 10cm),
contaminada, com lesão de
partes moles grave, mas
cobertura cutânea ainda
possível e lesão óssea mul-
tifragmentarEm caso de PAF
(Projéteis de Arma de Fogo),
o paciente é classificado auto-
maticamente em IIIA.
◊ B: ferida grande (> 10cm),
contaminada, com lesão de
partes moles grave com per-
da de continuidade cutânea
(reconstrução de partes moles,
enxerto/retalho) e lesão óssea
multifragmentar.
◊ C: ferida grande (> 10cm),
contaminada, com lesão de
partes moles grave associa-
da a lesão vascular (requer
reparo vascular) e lesão óssea
multifragmentar.
FRATURAS 37

Figura 30. Exemplo de Fratura exposta de Grau IIIA produzida por Projétil de Arma de Fogo (PAF). Pode-se observar
uma fratura cominutiva ao Raio-X (A), associada a grande destruição de partes moles (B). Fonte: Ortopedia e Trauma-
tologia: Princípios e Práticas, 5ª Ed., 2017.

LESÃO DE PARTES
TIPO FERIDA CONTAMINAÇÃO LESÃO ÓSSEA
MOLES
I < 1 cm Limpa Mínima Simples
II > 1 e < 10 cm Moderada Moderada Moderada
Grave + cobertura
IIIA > 10 cm Contaminada Multifragmentar
cutânea possível
Grave + perda da
continuidade cutâ-
IIIB > 10 cm Contaminada Multifragmentar
nea – reconstrução
de partes moles
Lesão vascular (re-
quer reparo). Graves
IIIC > 10 cm Contaminada Multifragmentar
lesões de partes
moles
Tabela 1. Classificação de Gustilo e Anderson das Fraturas Externas. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix.

Sendo assim, fraturas classificadas Geração + Aminoglicosídeo (Genta-

como Tipo I e II devem receber Ce- micina). Por fim, caso a fratura ocorra
falosporinas de 1ª Geração (Cefalo- em ambientes rurais devemos tam-
tina ou Cefazolina). Fraturas Tipo III bém cobrir anaeróbios, incluindo no
devem receber Cefalosporinas de 1ª esquema a Penicilina Cristalina!
FRATURAS 38

MAPA MENTAL: FRATURAS EXPOSTAS

Fraturas Expostas

Contato do foco de fratura Pode gerar lesões puntiformes até lesões exuberantes.
com o meio externo Prognóstico proporcional a energia do trauma!

Classificação de Gustilo
e Anderson

Pequena (< 1 cm), limpa, com mínima lesão de partes moles

Tipo I
e lesão óssea simples

Média (entre 1 a 10cm), com baixo grau de contaminação,

Tipo II
moderada lesão de partes moles e lesão óssea moderada

A: grande (> 10cm), contaminada, com lesão de partes moles

Tipo III grave mas cobertura cutânea ainda possível e lesão óssea Cefalosporina de 1ª Geração
multifragmentar. PAF!

B: grande (> 10cm), contaminada, com lesão de partes moles com Ambiente Rural: + Penicilina
perda de continuidade cutânea e lesão óssea multifragmentar Cristalina!

C: grande (> 10cm), contaminada, com lesão de partes moles Cefalosporina de 1ª Geração +
grave associada a lesão vascular e lesão óssea multifragmentar Aminoglicosídeo
FRATURAS
10. FRATURAS DA FISE DE
CRESCIMENTO
Ocorrem por trauma nas epífises
dos ossos longos, a placa de cres-
cimento nos ossos das crianças e
adolescentes.
A B
Figura 31. Fise de Crescimento (A) e Fratura fisária (B) do Tipo II de Salter e Harris. Fonte: Adaptado de Ortopedia e
Traumatologia para a Graduação, 2010
Esse tipo de fratura pode ser classi-
ficado de acordo com a Classifica-
ção de Salter Harris, a qual define o
prognóstico de cada fratura e o trata-
mento que deve ser realizado.
Nessa Classificação, as fraturas da
placa epifisária são classificadas em I
a V, sendo:
• I: Deslocamento da placa epifisária
• II: Deslocamento da placa epifisá-
ria associada a fratura acima da
39
Esses traumas podem gerar fecha-
mento precoce das fises, alterando
o processo de crescimento e angu-
lação óssea.
Geralmente ocorrem em rádio distal,
fêmur distal, cotovelo e tíbia distal.
placa de crescimento. Mais usual
(cerca de 80% dos casos).
• III: Fratura que envolve a epífise,
separando-a em fragmentos.
• IV: Fratura que envolve toda a
região distal do osso, envol-
vendo metáfise, epífise e regiões
adjacentes.
• V: Compressão da placa de cres-
cimento, o tipo mais grave. Ge-
ralmente culmina em deficiência
angular pelo fechamento precoce
das placas de crescimento.
FRATURAS 40

Separação do Fragmentação Através do platô de Compressão do

Acima do platô
platô de do platô de crescimento e platô de
de crescimento
crescimento crescimento regiões adjacentes crescimento

Figura 32. Classificação de Salter e Harris das Fraturas Fisárias. Fonte: Adaptado de Aula SanarFlix

Inicialmente, fraturas do Tipo I e II apresentarem maior gravidade. Por

possuem um bom prognóstico, o
que orienta para um tratamento
conservador. Fraturas do Tipo III e
IV usualmente necessitam de um tra-
tamento cirúrgico, justamente por
fim, as fraturas do Tipo V estão as-
sociadas a um maior grau de energia,
possuindo um pior prognóstico, com
sequelas angulares praticamente
inevitáveis por conta do fechamento
das placas epifisárias.
FRATURAS
Classificação de Salter Harris
Trauma nas epífises dos ossos
longos – Fechamento precoce
– Alteração de Crescimento e
Classificação de Gustilo
e Anderson
Tipo I: < 1cm, limpa, lesão
mínima
Tipo II: > 1 e < 10cm,
moderadamente
contaminada e lesão
moderada
Tipo IIIA: > 10cm,
cobertura cutânea possível,
multifragmentar. PAF!
Tipo IIIB: > 10cm, perda
de continuidade cutânea,
multifragmentar
Tipo IIIC: > 10cm, lesão
vascular, multifragmentar
Intra-Articular/Extra-Articular
Angulação
Contato do foco de fratura
com meio externo
Exame Clínico: Alterações
anatômicas, funcionais e
neurovasculares
Exame Radiológico:
AP e Perfil
Tratamento Definitivo:
alívio da dor, redução da
fratura e restaurar função
Imobilizações:
Contenção Externa:
Aparelho ou Tala Gessada
Fixação Cirúrgica Externa:
Fixadores Externos
Fixação Cirúrgica Interna:
Placas e Parafusos (Ex).
MAPA MENTAL: FRATURAS
Simples/Em Cunha/
Completa/incompleta
Cominutiva
Aberta/Fechada
Fraturas da Fise
de Crescimento
Fraturas Expostas
Abordagem
Fraturas Abertas
Não Hematogênica
Osteomielite
Lesão Arterial
Lesões vasculares de partes
Hemostasia - Trombos
moles envolvidas
Transversa/ oblíqua/
espiralada/ Avulsão/
Compressivas
Epifisárias/Metafisárias/
Classificação
Diafisárias
Estágios: hematoma,
inflamação, calo mole,
calo duro, remodelação
O que é
Reparação e remodelamento
Qualquer solução de
contiguidade de um osso!
Pseudoartrose
Complicações Síndrome Compartimental
Elevação de pressão nos
TVP e TEP Necrose Avascular
Rompimento dos vasos –
Isquemia e Necrose
41
Com mobilidade,
Estabilidade Relativa Estabilidade Absoluta
com formação de calo ósseo
Sem mobilidade, sem
Secundária Primária
formação de calo ósseo
Mecânicos: Estabilização
Tipos Fatores
por imobilização
Biológicos: Aporte de
Etapas: Inflamação,
Consolidação oxigênio
Reparo e Remodelação
e nutrientes (irrigação)
Cicatrização do osso: Hematoma – Plaquetas –
Mecanismos
Fatores de Crescimento e
Citocinas – Células
inflamatórias – Pré-osteoblasto
a Osteoblasto –
Deposição Óssea
Não união óssea
Edema/Sangramento
compartimentos
Fasciotomia
FRATURAS 42

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRAFICAS
Allyson S. Howe, MD. General principles of fracture management: Early and late complica-
tions. In Uptodate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.uptodate.
com (Accessed on July 02, 2020.)
Anthony Beutler, MD. General principles of definitive fracture management. In Uptodate,
Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.uptodate.com (Accessed on
July 02, 2020.)
Anthony Beutler, MD. General principles of fracture management: Bone healing and fracture
description. In Uptodate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.upto-
date.com (Accessed on July 02, 2020.)
BARROS. Tarcísio. CAMARGO. Olavo. Ortopedia e Traumatologia para Graduação. 1. ed.
São Paulo: Thieme Revinter, 2015.
BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. (Ed.). Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
gan, 2010.
HEBERT, Sizínio K. (et al.). Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4. ed. Porto Ale-
gre: Artmed, 2009.
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1995.
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia orientada para a clínica. 6 ed. Rio De Janeiro:
Editora Guanabara Koogan S.A., 2011.
MOTTA. Geraldo; BARROS. Tarcísio. Ortopedia e traumatologia. 1ed. Rio de Janeiro : Else-
vier, 2018.
Richard Derby, MD, Anthony Beutler, MD. General principles of acute fracture management.
In Uptodate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. https://www.uptodate.com
(Accessed on July 02, 2020.)
FRATURAS 43