MÓDULO 1 - TIPOS DE DIABETES - Completa

Módulo 1
Tipos de Diabetes e
classificação
Profa. Alessandra Matheus
Junho 2022
✓ Sexta - Aula 1- Diagnóstico, Classificação
Intervalo
Aula 2- DM 1 e DM 2- LADA, DM propenso a cetose, DM fulminante
SÁBADO Aula 3- DMG + A gestante com DM1 e DM2 prévios à gestação
Intervalo
AGENDA Aula 4- Diabetes Lipoatrófico, Sindromes raras, Endocrinopatias , drogas, DM

Pós transplante
Módulo 1 Almoço
Tipos de Aula 5-MODY, DM mitocondrial e Neonatal, DM TIPO LADY
Diabetes e Aula 6- Complicações micro e macrovasculares do Diabetes
classificação
DOMINGO – Revisão e casos clínicos de tipos de Diabetes
Questões do TEEM
Prova
DIABETES MELLITUS
Conceito
▪ Diabetes (Grego)➔ Sifão

▪ Mellitus (Latim) ➔ Adoçado como mel
▪ Doença do Açúcar
▪ Terapia de inanição
▪ Morte em poucos meses
DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO
• Grupo heterogêneo de manifestações
– Hiperglicemia
– Alterações em lipídeos e proteínas
– Alterações em secreção / ação da insulina
– Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos

sanguíneos.
Medicina 6º período / Setembro 2011
EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
Impacto da doença....
IDF,2017
Conceito –
Doença sistêmica, crônica e evolutiva.
Celulas ß
Peptidio C
Insulina
Secreção deficiente
Resistência periférica
a ação Molécula de insulina dobrada
Intolerancia a glicose
Diabetes
“ O diabetes mellitus (DM) consiste em um

distúrbio metabólico caracterizado por
hiperglicemia persistente, decorrente de
deficiência na produção de insulina ou na sua
ação, ou em ambos os mecanismos.”
SBD, 2010-2021
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Metabolismo de Carboidratos
Hormonios Pancreaticos
Homeostase e controle glicemico
Guyton E Hall Tratado De Fisiologia Médica 13ED

Transportadores de glicose (glucose transporters) -
GLUTs
• MACHADO, Ubiratan Fabres. Transportadores de glicose. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 42, n. 6, p. 413-
421, 1998.
Farmaco iSGLT2
gliflozinas
Pancreas endocrino
Tipos de células em ilhotas pancreáticas de Langerhans em

humanos adultos
Celula alfa 25% - glucagon, pro-glucagon
Celula Beta 55% - insulina, peptideo C, pro-insulina
Celula Delta 10% - somatostatina
Celula E 3% ghrelina
Celula PP 5% - polipeptideo pancreatico
Pro-insulina, insulina, peptideo C
• PRO-INSULINA
• Proteina com 86 aa (aminoacidos)
• Cadeia A – 21 aa; cadeia B 30 aa; conexao 35 aa
• PCSK1 e PCSK2 – enzimas de conversao (
armazenados com pro-insulina) – quebram bases para
formacao da insulina
• INSULINA
• Proteina com 51 aa
• Cadeia A – 21 aa; cadeia B 30 aa
• Peso molecular 5808
• Meia vida de 3 a 5 minutos
• PEPTIDEO C
– Peptideo de 31 aa
– Sem atividade biologica conhecida
– Excretado pelo rim
– Meia vida 3 a 4x maior que insulina
– Proporcao insulina:peptideo C = 1:1
Sintese de insulina
Regulação da síntese de insulina. Fonte: Traduzido de

Hartley; Brumell; Yolchuk, 2008 In
Sistema Digestório - Integração Básico-Clínica, Reinaldo
Barreto Oriá , Gerly Anne de Castro Brito, 2016 — 1ª
edição
Síntese insulina – regulacão
• Estimulam liberacao de insulina

– Glicose; aminoacidos ( leucina)
– Estimulacao vagal, acetilcolina
– Farmacos: sulfonilureia, meglitinidas
Amplificam liberacao de insulina

– Hormônio de crescimento (GH), cortisol, polipeptídeo inibitório gástrico (GIP), secretina,
colecistoquinina, gastrina,
– Neural: efeito B-adrenergico das catecolaminas
– Aminoacidos: arginina
– Farmacos: agonistas de GLP-1
• Inibem sintese de insulina

– Neural: efeito alfa-adrenergico das cateolaminas (epinefrina)
– Humoral: somatostatina
– Farmacos: diazoxido, tiazidicos, Beta-bloqueadores, clonidina, fenitoina, vimblastina,
colchicina
Secreção de insulina
• Secreção de 30 UI insulina/dia na circulação portal de adultos, em pulsos –
5/5 min
• Liberação de insulina em 2 fases

– 1a fase >elevaçao rapida e duracao aprox 8 min
– 2a fase> elevaçao mais lenta ( 90 a 120 min pos-prandialmente)
Resposta multifasica do pancreas de

rato perfundido in vitro durante a
estimulacao constante com glicose
Ação da insulina
• https://www.youtube.com/watch?v=6-
wbYMTjk10
Sinalizacão IRS – substrato do
da insulina receptor da
insulina
David G. Gardner; Dolores Shoback .Endocrinologia Básica e Clínica de Greenspan (Lange), 9ª Edição . Cap 17
Hormonios pancreaticos e Diabetes Melito
PI3k-
fosfatidilinositol-
3-quinase
Via METABOLICA
–metabolismo de
nutrientes
Via MITOGENICA -
Efeitos de
crescimento da
insulina
Efeitos
endócrinos da
insulina
David G. Gardner; Dolores Shoback .Endocrinologia Básica e Clínica de Greenspan (Lange), 9ª Edição . Cap 17 Hormonios
pancreaticos e Diabetes Melito
Via AMPK
(quinase proteica do monofosfato de adenosina)
• Regulacao do metabolismo celular de nutriente
Metformina >
Reduz producao
mitocondrial de ATP >>
eleva niveis de AMP
AMPK – atua na como “sensor de energia” celular ativando vias

cataliticas e inibindo vias de sintese quando ha deficit energetico
Musculo>> exercicio fisico = aumento de AMP = ativacao de AMPK

= aumento oxidacao de ac graxos e captacao da glicose
independente de insulina = inibicao do mTOR e sintese proteica
Biguanidas: reducao de producao mitocondrial de ATP ( aumento

de AMP) ativam AMPK com maior captacao de glicose
David G. Gardner; Dolores Shoback .Endocrinologia Básica e Clínica de Greenspan (Lange), 9ª Edição . Cap 17 Hormonios pancreaticos e Diabetes Melito
Pâncreas endocrino
Amilina – ( cel B) Polipeptideo amiloide da ilhota (IAPP) :

diminuicao de esvaziamento gastrico, diminuicao da motilidade intestinal pos prandial
Somatostatina (cel D)
Prolonga tempo de esvaziamento gastrico
Diminui producao acida gastrica e de gastrina
Reduz secrecao exocrina pancreatica
Diminui fluxo sanguineo esplancnico
Retarda absorcao da xilose
Polipeptídeo pancreático ( PP)

Produzido por celulas PP, principalmente na cabeca do pancreas
• Secrecao estimulada por exercicio e ingestao de nutrientes e regulada pelo vago
• Acoes anorexigenas: reduz ingestao de alimentos e aumenta gasto energetico
Glucagon (cel alfa pancreaticas)
LIBERACAO DE
• Secreção inibida pela glicose ENERGIA
• Estimulam secreção de glucagon
– Arginina, alanina, catecolaminas, hormonios intestinais -CCK, gastrina,
GIP (polipeptideo inibitorio gastrico) - e glicocorticoides ; estimulacao
simpatica e parassimpatica
• Inibem secrecao de glucagon: Glicose, acidos graxos circulantes
AÇÕES DO GLUGACON
Estimula quebra do
glicogenio – liberacao de
glicose para outros tecidos
entre refeicoes/ no jejum
Mantem debito hepatico de
glicose a partir de aa
Promove debito hepatico de
corpos cetonicos a partir de
acidos graxos (cetogenese)
Hormonios intestinais no controle
glicemico
GHRELINA
• Produzida nas celulas do estômago e celulas
pancreaticas, (e tambem no coracao,
pulmao, rim, sistema imunologico,
hipotalamo-hipofisario)
• Induz esvaziamento gastrico e a secreçao
acida gastrica
• Regula apetite e o balanco energetico
CCK
• Produzida por celulas L do duodeno e jejuno
• A CCK exerce suas funções no controle glicêmico via receptor CCK2 no pâncreas.
• Em ratos a CCK estimula a secreção de insulina "in vivo" ou em cultura de
pâncreas.
• Em humanos, níveis acima do fisiológico estimulam a secreção de insulina.
Entretanto o bloqueio do receptor da CCK não diminui a secreção de insulina pós-
prandial. Estes resultados levam a conclusão que a CCK pode estimular a secreção
de insulina, mas não é essencial para a secreção pancreática de insulina.
• O uso da CCK reduz a hiperglicemia e estimula a proliferação de células beta em
ratos após injúria pancreática.
https://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/35-o-papel-dos-hormonios-
intestinais-no-controle-glicemico
GLP-1
• Produzido pelas células L no íleo distal e colón
• A maioria do GLP-1 circulante é degradado pela enzima dipeptidil peptidase

4 (DPP-IV) em apenas 2 minutos. Os receptores do GLP-1 são expressos no trato
intestinal, pâncreas endócrino e SNC
https://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/35-o-papel-dos-hormonios-intestinais-no-controle-glicemico
POLIPEPTÍDEO INSULINOTRÓPICO DEPENDENTE
DE GLICOSE (GIP)
• O GIP é secretado pelas células k no intestino delgado e duodeno
(principalmente), após absorção de carboidratos e lipídios
• A principal ação do GIP é estimular a secreção de insulina glicose
dependente. A diminuição ou anulação da ação do GIP em experimentos
animais gerou uma deficiência de insulina após a administração de
glicose, demonstrando a função do GIP como uma incretina essencial.
David G. Gardner; Dolores Shoback .Endocrinologia Básica e Clínica de Greenspan (Lange), 9ª Edição . Cap 17 Hormonios pancreaticos e Diabetes Melito
Oxintomodulina
• Secretada na circulação pelas células L no período pós-prandial.
• Estimula a secreção de insulina, lentifica o esvaziamento gástrico e
inibe a secreção de ghrelina.
• Liga-se ao receptor do GLP-1
• Analogos de oxintomodulina??
Polipeptideo YY - PYY
• Produzido pelas células L do trato gastrointestinal na sua porção
distal do íleo, cólon e reto.
• Secreção pós-prandial bifásica, inicialmente estimulada pela
inervação do tubo digestivo seguida pelo estímulo direto dos
alimentos no intestino distal. As células l do intestino secretam o
PYY chegando a um platô sérico 1 a 2 horas após a refeição sendo
influenciado pelo tipo de alimento e tamanho da refeição.
Hipotalamo na homeostase energetica e
controle glicemico
• Metabolismo dos carboidratos:
• ↑ transporte de glicose,
aminoácidos e íons
• ↑síntese de glicogênio
• ↑glicólise
• Metabolismo de lípides:
•  lipólise
Ações da •  lipogênese
insulina • Metabolismo das proteínas:
•  síntese de DNA
•  síntese protêica
•  catabolismo protêico
• Metabolismo dos carboidratos:
• ↓ glicólise
• ↑ glicogenólise
Ações do •  Neoglicogênese
glucagon • Metabolismo de lípides:

•  Cetogênese
•  Lipogênese hepática
insulina
glucago
n
Homeostase glicêmica: pós-alimentar
- ↑ insulina +
↑ captação muscular
↓ glucagon
↓glicogênese hepática GLICEMIA

↑ lipogênse
↓ lipólise
Homeostase glicêmica: jejum
+ ↓ insulina -
↓ captação muscular
↑ glucagon
↑glicogênese hepática GLICEMIA

↓ lipogênse
↑ lipólise
Homeostase glicêmica: Diabetes mellitus
-+
+ ↓ insulina -
↓ captação muscular
↑ glucagon
HIPERGLICEMIA
↑glicogênese hepática
↓ lipogênse
↑ lipólise
Metabolismo glicídico
Classificação do Diabetes até 1979...
De acordo com o tratamento
• DIABETES Não INSULINO

DEPENDENTE
• DIABETES INSULINO DEPENDENTE

Diabetes – Classificação e diagóstico
SBD, 2021 <https://diretriz.diabetes.org.br/>

Outros tipos...
Outros tipos...
Outros tipos...
DIAGNÓSTICO

Diabetes mellitus:
quadro clínico
Diagnostico clinico DM
Sintomas clássicos
Poliúria
Polidipsia
Polifagia
Perda de peso não explicada
Situacoes clinicas complicadas:
Coma hiperglicemico
Coma hipoglicemico
Sintomas decorrentes da hiperglicemia
• Poliúria / polidipsia / polifagia

• Emagrecimento
• Fadiga
• Turvação visual
• Tendência a infecções:
• Candidíase vaginal /balanopostite
• Infecções cutâneas / dificuldade de cicatrização
• Cetoacidose diabética
• Síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar
POLIÚRIA (osmótica)
(desidratação ➔ sede) POLIDIPSIA

• Proteínas e tecido adiposo
– Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos
– Aumenta lipólise
– Aumenta degradação de proteínas
– Diminui síntese de proteínas
POLIFAGIA
EMAGRECIMENTO

Diabetes mellitus:
Laboratorial
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
• Glicemia casual
• Glicemia em jejum
Consenso SBD
• TTOG 75 g em 2 horas

Diagnóstico OMS 1999
CRITÉRIOS DE DM
• Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com
sintomas
• Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl
• Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl
• SEMPRE: CONFIRMAR

Valores para o diagnóstico de Diabetes
Pre-diabetes: Intolerância oral a glicose
ou Tolerância oral a glicose reduzida
Pre-diabetes ➔
Termo para caracterizar individuos que estão
em grande risco para DM.
IOG ➔ GJ entre 100 a 125 (mg/dL)
Tolerancia oral a glicose reduzida➔ Glicemia

apos TOTG 2h 140 a 199 mg/dL
Categorias de risco aumentado para
diabetes (pré-diabetes)
Diabetes Care, jan. 2013

Pre-diabetes: Intolerância oral a glicose
ou Tolerância oral a glicose reduzida
Progressão para DM pode ser evitada com
Dieta e atividade fisica (58%) x Metformina
(31%) Estudo DPP após 3 anos de
intervenção.
STOP-NIDDM Trial-- Acarbose Reduziu o risco
de desenvolver o DM 25% por 3 anos.
Pré-DM➔ Risco aumentado para DCV

Hemoglobina glicada
Níveis recomendados de A1c
Adultos <7%
Fase final da puberdade < 7%
Faixa pré-puberal até 7,5%
Gestantes < 6%
Idosos fragilizados, mal até 8% ou mais
estado geral
Reação entre a glicose sanguínea e a hemoglobina normal do adulto,

Hemoglobina A (HbA-A1c)
Reflete glicemia de 2-3 meses anteriores.
Avalia nível de controle glicêmico e eficácia do tratamento.
Diabetes assintomático
• Mais comum no DM 2
• Adaptação à hiperglicemia
Critérios para investigar diabetes em
indivíduos assintomáticos
• Adultos + sobrepeso (IMC ≥25Kg/m2*) + 2 critérios:
• Sedentário
• Parente de primeiro grau com DM
• Diabetes gestacional ou mulheres com RN macrossômicos (> 4 kg)
• HDL < 35 mg/dL e/ou TGL > 250 mg/dL
• SOP*
• HbA1c≥5,7%, intolerância a glicose, glicemia de jejum alterada
• História de DCV
• HAS
• Uso de corticosteroides
• Ausência dos critérios acima:
• Iniciar investigação acima dos 45 anos de idade
• Resultados normais: repetir a cada 3 anos
• Dependendo do resultado inicial (pré-diabetes) e fatores deDiabetes
risco Care, jan. 2013
Risco baseado no screening para DM2
ou Pré-DM em assintomáticos e adolescentes
➢ História de DM mãe ou DMG

➢ HFAM de DM2 em parente de 1º. Grau
➢ Afro-americanos, Latinos
➢ Sinais de RI com RI (SOP, acantose, HAS, dislipidemia)
CRITÉRIOS DE CONTROLE
GLICÊMICO
• Pré-prandial: 90-130 mg/dl
• Pós-prandial: < 180 mg/dl
• HbAc1 < 1% acima do teto do laboratório (hoje, < 7%)

Alvos glicêmicos
Individualização
Tratamento do Diabetes tipo 2: precoce vs tardio
UKPDS-10 years VADT ADVANCE ACCORD
N 5,102 1,791 11,140 10,251
(3,277 seguimento
pos estudo
Seguimento (anos) 10 5.6 5 3.4
Baseline caracteristicas:
Idade (anos) 54 60.4 58 62.2
Duração do diabetes (anos) Recem- 11.5 8 10
diagnosticados
Presença de doença cardiovascular 9% 40% 32% 35%
Presença de complicações microvasculares 18% 62% 10% albuminuria
A1c (%) 8.2 8.3 7.5 8.3
Efeitos do tratamento intensivo
A1c difference (intensivo/convencional) 7.0/7.9 6.9/8.4 6.5/7.3 6.4/7.5
Redução de eventos macrovasculares Grupo com NS NS ↑morte
Sulfa/insulin
↓15%IAM, ↓13%
morte
Grupo com
Metformina
↓33% IAM
↓27% morte
Redução de eventos microvasculares ↓24% NS ↓albuminuria -
Alvos glicêmicos
ADA 2021 e SBD 2022
Hemoglobina Glicada
Glicose
A1c Glicação
irreversível
• Marcador de controle glicêmico e risco de complicações
do diabetes
• Critério diagnóstico para diabetes e risco de diabetes (?)
• Métodos: HPLC/ imunoturbidimetria

(NGSP- National Glycohemoglobin Standardization Program)
A cada 3 a 4 meses – Se estável 2 ao ano.
• F
• SBD
Monitorização glicemia no Diabetes
Marcador Vantagens Desvantagens
HbA1c • Marcador de longo prazo (3 meses) • Falsamente :def Fe, vit B12, IRC,esplenectomia,
• Excelente pradonizaçao dos ensaios hiperbilirrubinemia, alcoolismo, AAS altas doses,
• Universalmente disponivel sistema referencia uso crônico opióides
•Apesar das interferências – Valores
Evidência cientifica da associaçao com outcomes em ensaios • Falsamente : apos uso de Eritropoeitina, Fe ou
clinicos diversos • Cromatografia de afinidade
Vit B12, Dça hepatica cronica, Vit C, Vit E, algumas
•entre 6 a 7% ➔ estimam
Em comparação com glicemia-<variabilidade intra hemoglobinopatias, esplenomegalia,
individuos, sem variaçao diurna, efeito agudo do estresse e Boronato-Agarose
AR,antiretrovirais, Ribavirina e dapsona, e TG
corretamente (semelhante a quem
interferencias de drogas q interferem no metabolismo da • Método Ácido
nao tem IRC)
glicose.
Tiobarbitúrico
>7,5% ➔ superestimação
Albumina • Verificaçao a curto prazo (2-3 semanas) • Interferencia por : lipemia, hiperbilirrubinemia,
• Sem influencia por genero, meia-vida hemacia, Tto hemolise, hiperuricemia, AAS altas doses,
glicada Eritropoeitina hipoalbuminemia,idade,albuminuria, cirrose,
• Significante associação com marcadores de injuria vascular disfunçao tireoidiana e tabagismo
• Inversamente influenciada pelo IMC, massa
gordura e tec visceral
• Limites de referencia diferentes dependendo do
kit
• Dados limitados sobre seu impacto
• Custo alto, metodologia demorada e náo
disponivel universalmente.
• Não é confiável em proteínuria ou diálise
peritoneal
Monitorização glicêmica
Marcador Vantagens Desvantagens
Frutosamina • Correlação com glicemia media • Resultados contraditórios na IRC 3B ou >
estimada 10-14 dias • Influenciada: Sind. Nefrotica,
• Simples, análise automatizada disf.tireoidiana, uso glicocorticoides,
cirrose hepatica e ictericia
• EM urêmicos, vários interferentes outros
q a glicemia (hipoalbuminemia,
hiperuricemia)
• Variabilidade intra-individuo >A1c
1,5-anidroglicositol • Reflete variações diárias na glicemia • Baixa sensibilidade para diagn. DM em
• Não afetada por fatores como:hora comparaçao com outros marcadores
da coleta, peso, idade, gênero e • Limitado uso para Acidose tubular renal
ingesta alimentos ou IRC avançada
• Não universalmente disponível
CGMS • Teoricamente, o melhor marcador de • Alto custo
controle glicêmico • Dependente de calibraçao e da meia-vida
• Permite avaliaçao a curto prazo da do sensor.
variabilidade glicêmica de acordo • Náo disponivel universalmente
com a dialise
HbA1c a cada 3 meses ainda é considerada o padrão ouro na

monitorização e controle glicêmico do paciente com IRC
Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre-dialysis chronic kidney disease or end-stage renal disease
Objetivos na avaliação do controle
glicêmico
• Redução de eventos de glicose alta
• Redução de hipoglicemia
• Redução de variabilidade glicêmica
• Redução de A1c
Sistema Flash de monitorização da
glicose
Medida da glicose no líquido
intersticial
AGP- Ambulatory glucose profile
O que a A1c representa?
HISTÓRIA
Frederic Banting
Leonard Thompson
Primeiro ser humano a ser tratado com
insulina
1922 Charles Best

Diabetes tipo 1
Epidemiologia
Diabetes mellitus tipo 1
– Mais de 90% dos diagnósticos na infância e
adolescência
– Menos de 50% antes dos 15 anos de idade
– Incidência muito variável:
• Finlândia: 64/100.000/ano*
• China e Venezuela: 0,1/100.000/ano**
• Em média: 0,5/100.000***
– Variação sazonal
*Harjutsalo V, et al. Lancet, 2008
• Pico nos meses de inverno**International Diabetes Federation, 2006
***Sociedade Brasileira de Diabetes, 2018
Diabetes tipo 1b (idiopático)
• (DM1B) corresponde a 4 a 7% dos casos de DM1
• caracteriza-se por ter um fenótipo igual ao do DM1
autoimune, mas sem autoanticorpos contra as células
betapancreáticas.
• Outros grupos – tais como os com falta de associação com

os haplótipos do antígeno de histocompatibilidade (HLA) de
risco para DM1, necessidade flutuante de insulina e
períodos variáveis de bom controle metabólico com dieta
ou anti-hiperglicemiante oral, melhor reserva de peptídeo
C, apesar de poder apresentar cetose – ,também têm sido
colocados na denominação DM1B.
DM1
Imuno mediado, deficiência absoluta Insulina devido a destruição
autoimune das células β.
Genetic
Susceptibility
Islet Auto Antibodies

attack Beta cells
β cell destruction
Environmental Insulin deficiency++
Factors /
Viral infection Type 1 Diabetes
Patogênese do Diabetes Tipo 1
Suscetibilidade
genética
História
Marcadores humorais
IA2/GAD/IAA/ZnT8 natural
do DM1
Perda da Fase 1 de secreção

insulínica
Volume Disruptor ambiental
de
células DM1 sintomático –
Beta Peptídeo C positivo
Prevenção Prevenção Prevenção

primária secundária terciária
DM1 – Peptídeo C negativo
Tempo
DIABETES MELLITUS
FISIOPATOLOGIA
AÇÕES DA INSULINA
DIABETES MELLITUS
Fisiopatologia
Deficiência de Insulina
↓ do transporte da glicose para as células

↑ da glicogenólise
↑ da gliconeogênese
HIPERGLICEMIA
Diminuição da síntese protéica
Maior substrato de Aminoácidos para gliconeogênese

Etiopatogênese
Fatores intrauterinos e perinatais Fatores pós-natais
• Infecção viral congênita (ex. Rubéola) •  Aleitamento materno
• Transmissão transplacentária de anticorpos •  Exposição ao leite de vaca
•  Partos cesários •  Reservas de vitamina D
•  Peso de nascimento •  Infecções infantis
•  Obesidade
• Infecções virais
Fatores pré-natais • Outros fatores dietéticos
• Fatores genéticos
• Genótipo HLA
Autoimunidade direcionada à
célula beta
Diabetes mellitus tipo 1 clínico
Ma RCW & Chan JCN. Nat Rev Endocrinol 2009

Fase de Lua de Mel
• Dentro de 3 meses após o diagnóstico
• Necessidade de Insulina cai para <0.5 UI/kg/dia
• Dura ate 2 anos
• Resolução da glicotoxicidade, recuperação da função residual da célula β.
 Auto-anticorpos, Peptídeo C no diagnóstico
- Anti-IA2
- Anti-GAD
- Anti-Insulina (IAA)- Uso de Insulina?
- Anti-ZnT8
- Peptídeo C
Diabetes imunomediado do
adulto
Qual tipo pode ser?
❑LADA
❑DM fulminante
IMUNO MEDIADOS
LADA
LADA- LATENT ONSET AUTOIMUNNE DIABETES IN ADULT
Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) autoimmune (type 1
diabetes) DX ADULTOS DM1 type 1 diabetes.
Mts vezes LADA confunde-se DM2 idade ao diagnostico
A.IMUNOLOGIA
1. > 30 ANOS (geralmente > 25 anos)

2. POSITIVIDADE PARA PELO MENOS 1 AUTO AC NO DM1
3. SEM TTO INSULINA PELO MENOS 6 MESES APOS O DX
80% adultos com DM2 mas com GAD ++ (i.e. LADA) progressao para insulino terapia em 6
anos.
Potencial risco para insulinização:

A introduçao precoce de insulina
Diabetes tipo 2
• > 40 anos, geralmente...
• 80% tem obesidade
• Aumento de prevalência em mais jovens
• EUA: 1/3 DM em < 20 anos
• 70-90% têm síndrome metabólica
• Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
• DM2 com tendência à cetose ( alguns)
DIABETES MELLITUS
FISIOPATOLOGIA DM 2
Defeitos metabólicos no DM tipo 2
SECREÇÃO DEFICIENTE
Pâncreas
DE INSULINA
Hiperglicemia
Fígado
Tecido adiposo e muscular
Produção hepática Captação de

de glicose aumentada glicose diminuída
RESISTÊNCIA À INSULINA
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988
Ao diagnóstico, a perda funcional das
células β já é avançado
Predisposição Genética + Fatores Ambientais

100%
Massa de
células β
Pré-Diabetes
Diabetes
Tempo
DeFronzo R. Diabetes 2009; 58:773-85

Fatores ambientais e de estilo de
vida associados a DM2
• Dieta
• Sedentarismo
• Aumento de gordura visceral
• Tabagismo
• RCIU
• Macrossomia
• Idade (envelhecimento)
• Drogas (ex: corticóides, beta-bloqueador, tiazídicos,
inibidores de protease, anti-psicóticos atípicos...)
DM2
Características
DM2
Diagnóstico laboratorial
RESISTÊNCIA À INSULINA PODE OCORRER DEVIDO:
• Alterações pré-receptor
• Defeitos do receptor
• Deficiência pós-receptor
Síndrome Metabólica
Resistência a Insulina
Obesidade Acidente
(abdominal) Vascular Cerebral
Intolerância
à Glicose Doença Coronariana
Hipertensão
Arterial Aneurismas
Triglicérides 
Insuficiência
Vascular Periférica
DIABETES MELLITUS
RASTREAMENTO
Idade >= 45anos
História familiar de DM
IMC > 25kg/m2
Sedentarismo
HDL baixo ou triglicerídeos elevados
Hipertensão arterial
DM gestacional prévio
Macrossomia ou abortos de repetição ou mortalidade
perinatal
Uso de medicação hiperglicemiante
DIABETES MELLITUS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
-ASSINTOMÁTICOS SINTOMAS GERAIS

Sintomas gerais
•Visão turva
•Feridas que não
-SINTOMÁTICOS cicatrizam
-Poliúria •Parestesias em MMII
•Polidipsia Fadiga
•Polifagia •Infecções de repetição
•Perda de peso •Vulvovaginite
•Excesso de peso
•Dores em MMII
DIABETES MELLITUS
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
• HAS
TG alto e HDL
• Idade elevada
104
DIABETES MELLITUS
INSULINOPENIA E POLIS
105
DIABETES MELLITUS
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO LABORATORIAL
•Anamnese e exame clínico geral •Glicemia de jejum e pós-prandial (2

•Peso horas após refeição habitual)
•Altura •Hemoglobina glicada
•Índice de massa corpórea (IMC) •Lipidograma
•Circunferência abdominal (CA) •Creatinina
•Pressão arterial (PA): aferir em duas •Ácido úrico
ocasiões, com paciente em decúbito e •Microalbuminúria (apenas se
sentado glicemias ≤ 180 mg/dL)
•Exame dos membros inferiores •ECG
•Exame dos pés
•Exame neurológico: reflexos
profundos; sensibilidade tátil, vibratória
e de pressão; pesquisa de hipotensão
ortostática e taquicardia de repouso
•Fundo de olho
•Acuidade visual
•Avaliação odontológica
DIABETES MELLITUS
AVALIAÇÃO A CADA 3 MESES
AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Peso, IMC e CA • Glicemia de jejum

• PA • Glicemia pós-prandial
• Exame dos membros • Hemoglobina glicada
inferiores • Se estava anormal na primeira
• Exame dos pés visita:
- Lipidograma
SOBREPOSIÇAO TIPOS DIABETES
T1D ‘LADA’ T2D MODY
Typical Age of Onset All Ages Usually Age >30 Adults Usually Age <25
% of all Diabetes 10% 10% 75% 5%
Mostly Normal or Mostly Overweight or
Typical BMI Mostly Normal or Thin Overweight Obese Mostly normal
Ethnicity All All All All
Progression to Depends on MODY
insulin Dependence Fast (Days/Week) Latent (Months/Years) Slow (Years) type
Depends on MODY
Insulin Resistance Mostly no; ~10% ,yes Some Yes type
Presence of Yes (ICA, IA2, GAD65, Yes (mostly GAD65),
Autoantibodies IAA) Some not No No
T cell reponses to
islet proteins Yes Yes No No
Insulin/ C-peptides Undectable or
Level at diagnosis extermely low Low Normal to High Normal
Ketoacidosis Yes Yes, many not all Rare Rare
Insulin Secretion Low/null Varies Varies Varies
Islet Inflammation Chronic Inflammation Chronic Inflammation Chronic Inflammation None
HLA Link High Low None None
TCF7L2 Link None Greater than T2DM ?5% None
PTPN22; INS; CTLA4; PPARG; JAZF1; HNF4A; GCK; HNF1A;
Other Genes Involved CCR5; FOXP3; PTPN22; INS KCNJ11; NOTCH2; IPF1; HNF1B;
HNF1A; IL2RA; IL6; WFS1; IGF2BP2; FTO; NEUROD1
ITPR3; OAS1; SUMO4 SLC30A8; HHEX
Non-Insulin,
Early Treatment Insulin required, Non-Insulin or insulin, diet & increased
diet & exercise helpful diet & exercise helpful activity Gene Specific
Insulin, pills, diet, Insulin, pills, diet,
Late Treatment Insulin, diet, exercise exercise exercise Gene Specific
CARACTERISTICAS QUE VARIAM
T1D ‘LADA’ T2D MODY
Typical Age of Onset All Ages Usually Age >30 Adults Usually Age <25
Mostly Normal or ‘LADA’

% of all Diabetes
T1D
10% 10% 75%
Mostly Overweight or
T2D 5%
MODY
Typical BMI Mostly Normal or Thin Overweight Obese Mostly normal
Insulin Secretion
Ethnicity
Progression to
All All
Low/null All
Varies All
Varies
Depends on MODY
Varies
insulin Dependence Fast (Days/Week) Latent (Months/Years) Slow (Years) type
Depends on MODY
Insulin Resistance Mostly no; ~10% ,yes Some Yes type
Presence of Yes (ICA, IA2, GAD65, Yes (mostly GAD65),
Autoantibodies
T cell reponses to
IAA)
T1DSome not
‘LADA’
No
T2D
No
MODY
islet proteins Yes Yes No No
Chronic Chronic Chronic
Islet Inflammation
Insulin/ C-peptides
Level at diagnosis
Undectable or
extermely Inflammation
low Low Inflammation
Normal to High Inflammation
Normal
None
Ketoacidosis Yes Yes, many not all Rare Rare
Insulin Secretion Low/null Varies Varies Varies
Islet Inflammation Chronic Inflammation Chronic Inflammation Chronic Inflammation None
HLA Link High Low None None
‘LADA’
TCF7L2 Link None Greater than T2DM ?5% None
PTPN22; INS; CTLA4;
T1D PPARG; JAZF1;
T2D
HNF4A; GCK; HNF1A;
MODY
Other Genes Involved CCR5; FOXP3; PTPN22; INS KCNJ11; NOTCH2; IPF1; HNF1B;
HNF1A; IL2RA; IL6; Greater than
WFS1; IGF2BP2; FTO; NEUROD1
TCF7L2 Link ITPR3; OAS1; SUMO4 None SLC30A8; HHEX
T2DM
Non-Insulin,
? 5% None
Early Treatment Insulin required, Non-Insulin or insulin, diet & increased
diet & exercise helpful diet & exercise helpful activity Gene Specific
Insulin, pills, diet, Insulin, pills, diet,
Late Treatment Insulin, diet, exercise exercise exercise Gene Specific
Diabetes
na
gravidez
Diabetes gestacional
1. O que é o diabetes gestacional, com que
freqüência ocorre o diabetes gestacional e por
que esta variação?
2. Quais os fatores de risco para o diabetes

gestacional e qual o prognóstico de uma gestante
diabética quanto ao diabetes ao longo da vida?
3. Quais as principais complicações maternas e

neonatais do diabetes gestacional?
4. Como deve ser a orientação nutricional de uma

gestante diabética?
Diabetes na gravidez
Introdução
❑Diabetes Gestacional
❑Diabetes Pré-Gestacional
❑3 riscos a considerar:
❑Risco obstétrico/neonatal
❑Mãe desenvolver DM tipo 2
❑Programação intra-uterina ( “marcador clínico”: macrossomia)
Diabetes Gestacional
-Definição: qualquer grau de intolerância à glicose com diagnóstico

realizado durante a gravidez, independente da necessidade do uso de
dieta ou insulina para o tratamento ou se a condição persiste após a
gestação.
- Prevalência: 7% das gestações.
113
Diabetes Gestacional
No Brasil
▪ Prevalência do diabetes gestacional em mulheres >20 anos no

SUS: 7,5% (0,3% DMG e 7,2% IOG) criterios diagnosticos OMS.
▪A incidência total no Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcomes

(HAPO) foi de 17,8%.
Alterações metabólicas da gravidez fisiológica
1. Exaustão da glicose: No seu metabolismo,
a grávida é exaurida de glicose,
transferindo este carboidrato em
quantidades apreciáveis para o feto,
eliminando pela urina e necessitando
também de quantidade significativa para
atender o aumento da volemia;
2. Mecanismos metabólicos alternativos:

Aumentos da glicogenólise, da
gliconeogênese e da hidrólise de
triglicérides no tecido adiposo, resultando
em aumento de corpos cetônicos e de
ácidos graxos livres.
• Hormônios contrainsulínicos:
o efeito contra-insulínico
observado após a 24a semana
de gestação, que tem como
objetivo garantir a
homeostase da glicemia
materna.
FISIOLOGIA
HORMÔNIOS DA GESTAÇÃO
Ocorre aumento da secreção de hormônios
contra -reguladores que mobilizam os nutrientes necessários para o feto.
(ação lipolítica e antiinsulínica) pp pela placenta
• Lactogênio placentário
• Cortisol
• Progesterona e estrogênio
• Glucagon
GESTAÇÃO NORMAL
• Aumento do risco de hipoglicemia no primeiro trimestre.

• No terceiro trimestre:
50% da sensibilidade periférica à insulina
30% da produção hepática de glicose
Fisiopatologia na gestante
Carbohidratos, lipídios, diabetes e gestação
Ate 24-26 semans Apos 24-26 semans
E2, P4 hLP, PRL, TNF

Leptina, cortisol
Reducao da GJ e basal
Hiperglicemia p.p.
Glicogenese, Hiperinsulinemia
Gliconeogenese
Armazenamento gordura Lipolise
Resistencia periferica
Transferencia p/feto a insulina (40-70%)
E2 = estrogenio; P4 = progesterona; GJ = glicemia de jejum; hLP = hormonio lactogenio

placentario; PRL = prolactina, TNF = fator de necrose tumoral; p.p. = pos prandial.
Fisiopatologia na gestante
Mae
Placenta
Feto
Resistencia a insulina
Gilcemia Malformacao
Lipidios
AA
Cetonas
HIPERGLICEMIA
Hiperinsulinemia
Macrossomia
Hipoxia cronica
Classificação PW
Classificação modificada de Priscilla White

Classificação
Classificação PELO TIPO DE DIABETES NA GESTAÇÃO
DIABETES PRE GESTACIONAL
DIABETES TIPO 2
A) Sem complicações (sem HAS, RTP, Nefropatia, Neuropatia ou dça CV)
B) Complicado (Pelo menos um complicação acima)
DIABETES TIPO 1
DIABETES GESTACIONAL
A1) Glicemia em jejum menor que 105 mg/dl

A2) Glicemia em jejum maior que 105 mg/dL
Fatores de Risco para DMG
 Fatores Maternos:  História Familiar:
✓ Idade superior a 25 anos ✓ DM tipo 2 em parentes de 1º grau

✓ História de DMG na mãe da
✓ Ganho de peso durante a gestação gestante
✓ IMC > 25 Kg/m²
✓ Baixa estatura (< 1,50 m)
 História obstétrica:
✓ Baixo peso ao nascer
✓ SOP
✓ HAS na gestação atual
✓ História obstétrica prévia
✓ Gestação múltipla
✓ Malformações congênitas
✓ Macrossomia fetal
Ben Haroush, 2004
Principais fatores de risco para DMG
❖ Antecedentes
obstétricos de
morte fetal ou
neonatal,
malformação fetal,
polidrâmnio,
macrossomia ou
diabetes
gestacional.
DMG
Exposição intrauterina à
hiperglicemia materna
Intolerância à
glicose e Hiperinsulinismo
obesidade na fetal – aumento
idade adulta das células de
gordura fetais
Obesidade e
resistência à
insulina na infância
❑ 25505 gestantes em 15 centros de 9 países
❑ Objetivo: saber se hiperglicemia em níveis menores que
diagnóstico de diabetes são associdas a desfechos adversos
❑ TOTG 75g entre 24 – 32 semanas de gestação (média 28 sem)
❑ Os dados foram “abertos” se:
❑ Glicemia-2h >200mg/dl ou glicemia> 105 mg/dl em jejum
❑ Glicemia aleatória >160 mg/dl
❑ glicemia <45mg/dl
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
(HAPO)
• Desfechos primários:
Peso fetal acima do p90
Cesariana
Hipoglicemia neonatal clínica
Peptídeo C no cordão umbilical acima do p 90
• Desfechos secundários:
Parto antes das 37 semanas
Policitemia, hiperbb, Insuf respiratória
Trauma de parto / distócia de ombro
HAPO- resultados
Jejum >90
1 h pp >170
2 h pp >140
Jejum < 75
1 h pp < 105
2 h pp < 90
GJ <75 até >100
GJ categoria 6 : ~95
G1h <105 até >212
G2h <90 até >178
➢G1h categoria 5: ~172-193
➢G2h categoria 5:~140-157

Jejum <92 ou
1ª hora < 180
Ou
2ª hora < 153
Análise da glicemia como variável contínua

Diabetes Gestacional leve- 24-30 semanas:
• GJ < 95
• 2 ou 3 glicemias alteradas na curva de 100g

• ( 1h >180, 2h> 155, 3h> 140)
2 grupos:
• Pré-natal usual
• Tratameno intensivo: intervenção dietética,
monitorização ( jejum e 2h PP), insulina se
necessário (GJ>95 ou G2h>120).
Conclusão: Em mulheres com DMG e glicemia de jejum normal, o
tratamento com dieta e insulina,quando necessária, reduz a taxa
de crescimento fetal, cesariana, e pré-eclampsia.
HAPO
• CONCLUSÃO:
associação forte e contínua entre G materna (abaixo

daqueles que diagnosticam DG) e AUMENTO peso
fetal e nos níveis de peptídeo C no cordão umbilical.
NEJM, May 2008

DIRETRIZES SBD
Pré-natal:
• Mulheres com história de DMG têm 30-50% de chance de

apresentar novamente. Se o screening com TOTG pós-parto foi há
mais de 1 ano, solicitar novo TOTG antes de engravidar ou no
primeiro trimestre.Se normal, repetir com 26-28 semanas ou antes
se clinicamente indicado (polidramnia, feto GIG).
DMG - Rastreamento
Universal (em todas as gestantes)
Na primeira consulta pré-natal
Realizado através da glicemia de jejum associada a pesquisa de fatores de risco
ou
• Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:
▪ Fadiga
▪ fraqueza, letargia
▪ prurido cutâneo e vulvar
▪ infecções de repetição
:
DIABETES E GRAVIDEZ
RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
- PRESENÇA DE FATORES DE RISCO
- NA AUSÊNCIA DE FATORES DE RISCO

Diretrizes SBD 2019-2020
Primeira Consulta:
CONFIRMA GLICEMIA JEJUM
Glicemia jejum ≥ 126

SE >=126➔Diabetes
G 0h ≥ 92
Alterado 1 ou mais: G 1h ≥ 180
G 2h ≥ 153
Glicemia jejum ≥ 92 e < 126 TOTG agora---alterado =DMG
Normal TOTG 0, 1 e 2h a partir de 24 semanas
Glicemia jejum <92 TOTG 24-28 semanas
Normal: encerrar pesquisa

NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• Entre a 24ª e 28ª sem de gestação : Solicitar um Teste Oral de

Tolerância a Glicose (TOTG) com 75 gramas de glicose anidra VO.
• O teste deve ser feito após 3 dias de ingestão não restrita (usual)
de carboidratos e em jejum de 8 a 12 horas. A paciente deverá
permanecer deitada ou sentada durante todo o período do TOTG.
• Serão feitas as seguintes medidas: jejum, 1 hora após e 2 horas
após.
O DIAGNÓSTICO DE DMG É FEITO CASO QUALQUER UM DOS
PONTOS ESTEJAM IGUAIS OU MAIORES QUE:
Jejum:92mg/dl
1 hora:180 mg/dl
2 horas:153 mg/dl
Diabetes Care, mar 2010
Diagnóstico DMG
viabilidade financeira total
Diagnóstico DMG
viabilidade financeira parcial
RISCOS MATERNOS
• Pré-eclâmpsia
• Diabetes pós parto

COMPLICAÇÕES FETAIS
neonatais
• Macrossomia: incidência 20-30%.
O tratamento intensivo reduz o risco
• Tocotraumatismos
• Hipoglicemia neonatal
• Hiperbilirrubinemia, hipocalcemia (associada à  Mg

materno), policitemia ( pelo aumento do consumo de O2 fetal
decorrente da hiperglicemia materna)
• e SAR (6x mais comum).

Recém-nascido macrossômico
COMPLICAÇÕES FETAIS TARDIAS
❑Aumento obesidade
❑Aumento da adiposidade abdominal
❑Tolerância alterada a glicose
❑DM na vida adulta
Diabetes na gestação - manejo
❖ Pré-natal em unidade de alto risco
❖ Exames laboratoriais: Creatinina sérica e clearence de
creatinina, TSH, Urina tipo I e urocultura, Proteinúria de
24 horas ou microalbuminúria.
Diabetes na gestação - tratamento
❖ Exames de imagem: ultrassonografia obstétrica no 1º
trimestre e US morfológica, entre 16-20 semanas,
ecocardiografia fetal (se suspeita de malformação)
DMG
Monitorização/tratamento
4 a 7 vezes por dia, pré e pós prandiais
(especialmente em usuárias de insulina)
Após 2 semanas:
GC jejum ≥ 95 ou GPP-1h ≥ 140 ou GPP-2h ≥120
Circunferência abdominal
fetal > p75 entre 29-33 Iniciar insulina
semanas Dose inicial: 0,5 U/Kg/dia
Data
08/06
07/06
06/06
05/06
04/06
03/06
02/06
01/06
92
80
Antes do
café
2h depois
Controle glicêmico
110
118
do café
Antes do
113
110
almoço
2h depois
134
140
do almoço
93
120 Antes do
jantar
2h depois do
120
153
jantar
Antes de
128
142
dormir
Comentários
Dieta
Grávida deve seguir uma dieta
equilibrada e variada, rica em fibras,
frutas e legumes e baixo teos de
gorduras saturadas.
Deve priorizar a qualidade e não a
quantidade.
Este tipo de alimentação fornece as
calorias e os nutrientes necessários às
mamães e aos bebês, sem que a mãe
adquira excesso de peso.
Orientação alimentar
• Não restringir dieta (>1200 Kcal/dia) - 2200 a 2500

kcal/dia no 2º. E 3º trimestre
• Fracionar dieta em 6 refeições (D).
• Obesas - restrição calórica total de 25 Kcal/kg/dia
• IMC normal - ingerir 30 Kcal/kg/dia
• IMC baixo peso - 35 Kcal/kg/dia
• Calcio -1200mg
2º e 3º trimestres - aum. 300 Kcal/dia

– 15% no café da manhã,
– 10% na colação,
– 30% no almoço,
– 10% no lanche da tarde, Nutrientes
– 25% no jantar 40% a 50% carboidratos
– 10% na ceia20(D). 25% a 30% proteínas
(60g)
25% a 30% gorduras
Diretrizes para orientação nutricional na gravidez
❑ Uso de adoçantes por
mulheres com diabetes
gestacional: risco B ou C
(não há estudo
adequados em
mulheres), porém
pesquisas recentes têm
recomendado substituir
açúcar, com moderação,
por adoçantes
artificiais: aspartame e
acessulfame K
✓ Controle metabólico adequado – terapia nutricional
(baseada nos mesmos princípios de uma alimentação
saudável)
✓ Aconselhamento nutricional obrigatório
Pós parto
Exercício físico
<100 100-125
✓ Aumento da atividade física
✓ Suspensão do fumo
Exercício e gestação
Recomendação ACOG
Programa de exercícios para as gestantes por cerca de 40 minutos, três vezes
por semana, com uma freqüência cardíaca de até 140 bpm. Evitando-se
exercícios de queda ou trauma abdominal
Contra indicações:
✓ doença cardíaca com comprometimento hemodinâmico
✓ doença pulmonar restritiva
✓ incompetência cervical ou cerclagem,
✓ gestações múltiplas com risco de parto prematuro
✓ sangramento persistente no segundo e terceiro trimestres
✓ placenta prévia após 26 semanas de gestação
✓ aminiorrexe prematura,
✓ pré-eclâmpsia ou hipertensão não controlada induzida pela gestação
• Sinais que indicam a interrupção do exercício durante a gestação:

sangramento vaginal, dispnéia importante, tonteiras, cefaléia intensa, dor
precordial, fraqueza muscular, ameaça de parto prematuro, diminuição dos
movimentos fetais e saída de líquido amniótico. ACOG Committe opinion, 2002
Atividade física
• A atividade física pode e deve fazer parte da
estratégia de tratamento do diabetes gestacional.
• Pacientes sedentárias podem ser orientadas a
iniciar um programa de caminhadas regulares
e/ou de exercícios de fortalecimento muscular.
• Gestantes que já praticavam exercícios
regularmente podem mantê-los, evitando os de
alto impacto.
• Atividades que promovam o relaxamento,
alongamento e a socialização são especialmente
indicadas
• Importância de grupos educativos para estas
gestantes
Diabetes e gestação
Assistência no pré natal – cuidados com
Ganho de peso excessivo na gestação

AFU maior que a esperada
Crescimento fetal excessivo
Polidrâmnio
Obesidade central
Hipertensão arterial
Qual é o ganho de peso recomendado ao longo
da gestação?
Rasmussen KM, Yaktine AL, editors.

Washington (DC): National Academies Press (US); 2009.
Tratamento (metas)
Quais são as metas para o tratamento?

1-HGT < 95 mg/dl
2 - HGT 1h pós-prandial < 140mg/dl
Diabetes mellitus gestacional. DIRETRIZES EM FOCO

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Rev. Assoc. Med. Bras. vol.54 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2008
Atividade física leve a moderada,

em pacientes sem contra-indicações
clínicas ou obstétricas, contribui para
a redução e o controle da glicemia.
Controle glicêmico – diabetes gestacional
❖ Gestantes diabéticas sem uso de insulina: glicemias de jejum,
pós-prandiais semanais e glicemia capilar (ponta de dedo).
Controle glicêmico – diabetes gestacional
❖ Gestantes diabéticas em uso de insulina: controle glicêmico
rigoroso: medições diárias pela manhã em jejum, antes do
almoço, antes do jantar, 1 h após o almoço e 1 h após o
jantar
✓ Insulinoterapia, se necessária
✓ Hipoglicemiantes orais: não são recomendados por
muitos autores devido ao risco de malformação fetal,
porém a metformina e a glibenclamida podem ser
prescritos. (CATEGORIA B do FDA)
Insulinoterapia
Indicações do uso de tratamento medicamentoso com insulina no DMG
▪ GJ> 95 mg/dl e Qualquer pós-prandial > 140 mg/dl

(> 50% das medidas)
▪ 2 sem de medidas dietéticas sem atingir alvo de tratamento
▪ USG indicativo de macrossomia ou polidrâminio

(CA feto >= percentil 75 entre a 29a e 33a semana gestacional)
10-15% das gestantes DMG➔ Insulinoterapia

DOSE DE INSULINA DURANTE A GESTAÇÃO
▪ Primeiro trimestre 0,5 a 0,7 U/Kg/dia
▪ Segundo trimestre 0,7 a 0,8 U/Kg/dia
▪ Terceiro trimestre 0,9 a 1,0 U/Kg/dia

Tipos de Insulina disponíveis para
uso na gestação e lactação
Insulina Duração Uso na Uso na Recomendação Categoria
SBD*
gravidez lactação FDA na
gravidez **
NPH Intermediária Permitido Permitido A B
Regular Rápida Permitido Permitido A B
Glargina Longa ação Não Permitido C Sem dados
recomendado humanos
na
gestação
(anterior C)
Glargina U- Sem dados
300 humanos
na
gestação
(anterior
C)
Detemir Longa ação Permitido Permitido A B
Lispro Ultrarrapida Permitido Permitido B B
Asparte Ultrarrapida Permitido Permitido B B
Glulisina Ultrarrapida Não Permitido D C
recomendado
Degludeca Ultra-longa Não Permitido D C
recomendado
*Segundo as diretrizes da SBD 20186
A-Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
B-Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
C-Relatos de casos-estudos não controlados
D-Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais
** Classificaçao antiga FDA -Categoria na gravidez5

B- Baixo risco na gestação
C- Sem dados na gestação
Início de insulinoterapia no DMG com
hiperglicemia leve
Valor da glicemia Esquema de Insulina Horário
(mg/dL)/ horário do dia prescrição
95-120 Iniciar NPH 8-20 UI Antes da ceia
(jejum) (0,16-0,2 UI/kg atual) (bedtime)
135- 180 Iniciar Insulina prandial* 2-4 UI Antes do café
(1h pós café)
135-180 Iniciar Insulina NPH 6-10UI Antes do café
(1h pós almoço) OU
Iniciar Insulina prandial* 2-4 UI Antes do almoço
135-180 Iniciar Insulina prandial*2-4UI Antes do jantar
(1 h pós jantar)
*Insulina prandial: análogo ultrarrápido (Lispro e Asparte)

DMG com hiperglicemia moderada a grave
DM2 e DMG**
2/3 DTD na parte da manha

(1/3 insulina prandial* no café
+ 2/3 insulina NPH)
1/3 DTD na parte da noite
(1/2 insulina prandial* no
jantar +1/2 NPH ao deitar)
Uma dose padrão para inicio:
20UI Insulina NPH café e
20UI ao deitar +
10UI Insulina prandial* no
café e 10 UI no jantar
Titulação de insulinoterapia no DMG
hiperglicemia leve
✓ Aspectos como reconhecimento de sinais e sintomas de hipoglicemia, técnicas
de aplicação de insulina, contagem de carboidratos e a auto-titulação da
insulina a cada 7 dias devem ser estimulados.
✓ A titulação deve ser feita em reduções ou acréscimos de 1-4UI a cada 7 dias, de

acordo com os valores estipulados para faixa de alvo.
Valor da glicemia Esquema de Insulina Horário prescrição

(mg/dL) /horário do dia
>100 (antes do jantar) Aumentar dose NPH Antes do café

(se o jantar ocorrer
entre 8h da dose
matinal)
Em caso de jantar mais No almoço
tarde, Iniciar Insulina
NPH 4 UI
> 140 (1 h após almoço) Aumentar Insulina Antes almoço
prandial* 2-4 UI
Aumento das necessidades
insulínicas na gestação
❑Obesidade- Índice de massa corporal >=30 kg/m2 (Aumento RI)
❑Estresse ou doença (Pré-eclampsia, parto prematuro), Cirurgia (Cesareana), ou
alterações psicológicas.
❑Medicações como agentes betassimpaticomiméticos (Terbutalina, Ritodrina,
Efedrina, Epinefrina) ou corticosteróides (Prednisona, Betametasona).

Ajuste na terapia com Insulina em vigência de
corticoterapia (Betametasona)
Dia(s) da corticoterapia Ajuste terapêutico na Insulina

1 Aumentar* a dose da insulina basal noite 25%
2e3 Aumentar* todas as doses 40%
4 Aumentar* todas as doses 20%
5 Aumentar* todas as doses 10-20%
6e7 Gradualmente reduzir* para as doses pré-corticóide
Redução das necessidades insulínicas na gestação
❑Necessidades de insulina aumentam, à medida que os hormônios placentários

atuam em antagonismo aos efeitos biológicos da insulina.
❑Gestação > 24 semanas de evolução até o final da 36a semana de gestação ➔

HIPOGLICEMIA➔ insuficiência placentária.
TRATAMENTO – DROGAS ORAIS
❑Metformina e glibenclamida são opções seguras, quando a

insulinoterapia não for viavel.
❑Glibenclamida
-Ainda não foi estudada no 1º trimestre, somente liberada após 25ª
semana com GJ<110 mg/dL.
-Efeito limitado nos casos mais graves
- No entanto a glibenclamida pode estar relacionada a pior
desfecho fetal.
❑Metformina
- A metformina ultrapassa a placenta
- Faltam estudos de avaliação de risco a longo prazo para criança
precocemente exposta a metformina
Metformina tratamento do DG
Estudo MiG
✓Metformina (n= 363) vs Insulina (n=370)
✓IG entre 20 e 33 semanas.
✓Dose mediana 2500mg
✓46,3% do grupo Metformina necessitaram adicionar
insulina.
✓Dose insulina necessária foi menor neste grupo
(42 vs 50 U, p=0.002)
Rowan: N Engl J Med, Volume 358(19).May 8, 2008.2003–2015

Metformina tratamento do DMG
Estudo MiG
Metformina Insulina p
Redução do -8.1 ±5.1kg -6.9±5.3 kg 0.006
peso pós
parto
Ganho de 0.4±2.9 kg 2.0±3.3 kg 0.001
peso desde a
inclusão até
37a semana
Rowan J et al. N Engl J Med 2008;358:2003-2015

TRATAMENTO – DROGAS ORAIS
A INSULINA
ATÉ O MOMENTO AINDA É A
MEDICAÇÃO DE ESCOLHA
NO TRATAMENTO DA GESTANTE COM DM TIPO 2 E
NO DMG
Últimos consensos Brasileiro, Americano, Europeu e

Australiano
RISCO DE PREMATURIDADE
• Administrar 12mg de dexametasona VO por 2 dias

consecutivos ou betametasona IM por 2 dias
• Dobrar dose total de insulina
• Glicemia capilar a cada 4h e administrar insulina de
ação rápida conforme necessário
Diabetes e gestação
Assistência no pré natal
Consultas quinzenais até a 36ª semana e a

seguir consultas semanais
Estar atento à Hipertensão e desvios do

crescimento fetal
Avaliar vitalidade fetal a partir da 32ª semana
Ultra-som morfológico na 24ª semana.

INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
❑Bom controle glicêmico, boa adesão ao tratamento e ausência de

comprometimento materno-fetal, parto espontâneo até 39-40
semanas sem avaliação da maturidade pulmonar fetal.
❑Para reduzir risco de natimorto ou asfixia fetal, na presença de
controle glicêmico inadequado, considerar indução ou CS com 37-38
semanas após avaliação da maturidade pulmonar fetal.
Fisiopatologia do parto
Alteracoes metabolicas no parto
Estresse • Hiperglicemia
Cirúrgico
Trabalho • Hipoglicemia
de parto
Peri e pos parto
Atenção!
Via de parto de indicação obstétrica específica da paciente
Macrossomia como fator de complicações
Período pré-parto controle glicêmico 80 - 120 mg/dl
Maioria das complicações fetais está relacionada à elevação da

glicemia materna no pré e peri-parto
Gestantes que não usaram insulina durante a gestação, em geral,

não necessitam de cuidados especiais durante o parto.
Após o parto as alterações metabólicas são revertidas, e os níveis

glicêmicos normalizados.
Peri e pos parto
Recomendações SBD 2018(No parto)
• Antecipar o parto em torno da 38a. Semana
• Colo desfavorável  Misoprostol ¼ comp a cada

12h  cerca de 70%  Vaginal
• Cesariana eletiva
Comprometimento da vitalidade fetal

polihidrâmnio - macrossomia fetal
• Vigilância fetal é importante

Peri e pos parto
❑ Parto Programado → Jejum SEM usar Insulina basal

❑ Procedimentos eletivos devem ser realizados pela manhã
❑ Prescrever na véspera dose da insulina NPH em uso na ceia
❑ Glicemia capilar de hora/hora até estabilizar, daí de 2-4 horas
❑ Iniciar SG 5% → fase ativa do trabalho de parto
❑ Manter níveis de glicemia abaixo de 110mg/dl
❑ Recomenda-se monitorização fetal intraparto
❑ Caso seja um parto de início espontâneo, e a dose de insulina
basal já tiver sido administrada, ➔ infusão continua de glicose
a 5% com monitorização da glicemia capilar horária.
TRATAMENTO CLÍNICO
1o DIA PÓS - PARTO

- DIABETES GESTACIONAL:
 Dieta para diabetes via oral
 Não usar insulina → somente controles glicêmicos
▪ A insulina basal imediatamente suspensa

▪ monitorizar os níveis glicêmicos pré-prandiais.
▪ Quando necessário: insulina rápida ou ultrarrápida
• O aleitamento natural deve ser estimulado.
Reavaliar 6 semanas pós-parto

Com a realização TOTG
❑ 40% das mulheres que apresentaram DMG ➔ DM2 em até 10 anos após o parto
Diretrizes SBD DMG
Amamentação
❑Aconselhável manter bom controle glicêmico. O leite de mães diabéticas te
maior concentração de glicose e mais calorias.
❑Metformina no leite <0,4% da concentração materna
❑Não usar iECA ( exceto enalapril que parece seguro), estatina, BRA e Bloq Ca.
Classificação
Classificação PELO TIPO DE DIABETES NA GESTAÇÃO
DIABETES PRE GESTACIONAL
DIABETES TIPO 2
A) Sem complicações (sem HAS, RTP, Nefropatia, Neuropatia ou dça CV)
B) Complicado (Pelo menos um complicação acima)
DIABETES TIPO 1
DIABETES GESTACIONAL
A1) Glicemia em jejum menor que 105 mg/dl

A2) Glicemia em jejum maior que 105 mg/dL
DIABETES E GRAVIDEZ
INTRODUÇÃO
ABORTO &
MALFORMAÇÃO FETAL CONTROLE GLICÊMICO
(6a a 8a semana)
DIABETES E GRAVIDEZ
INTRODUÇÃO
DIABÉTICA MAL CONTROLADA  GLICOSE PARA O FETO
- HIPERTROFIA DAS CÉLs.  DO PÂNCREAS → HIPERINSULINISMO
-  DEPÓSITO DE TECIDO GORDUROSO
FETO MACROSSÔMICO
FETO MÃE DIABÉTICA - HB

◼ Na paciente hiperglicêmica (diabética mal controlada), o feto
recebe grande aporte de glicose, causando-lhe hipertrofia das
células beta do pâncreas, hiperinsulinismo e aumento dos
depósitos de tecido adiposo, que colaboram para a macrossomia
e outros agravos.
◼ A insulinemia fetal, detectada a partir da 12ª semana, depende

dos estímulos da glicemia e é fundamental no desenvolvimento
fetal. Pelas suas características anabólicas, a insulina atua no
metabolismo dos carboidratos, aumentando a lipogênese, e na
síntese de proteínas.
DIABETES PRÉ GESTACIONAL
COMPLICAÇÕES MATERNAS
Retinopatia Diabética
- Retinopatia NÃO PROLIFERATIVA➔

não progride para Proliferativa na
gestação
- RTP PODE Avançar, se for grave-
progressão em mais 50% das gestações
- Fatores de risco para deterioração:
qualidade controle glicêmico;
- HAS concomitante
- Laser antes da concepção
- Nessas, avaliação trimestral
oftalmologica
Nefropatia Neuropatia
◼ Não progride na ◼ Autonômica pode piorar
gestação (gastroparesia,
◼ Pode piorar , se HAS hipoglicemia não
associada percebida e hipotensão
◼ IECA suspenso ortostática)
◼ Complicações devem ser
tratadas antes da
concepção.
◼ Pode piorar a Sd túnel
carpo (neuropatia
periférica localizada)
Doença cardiovascular
Coronariopatia
◼ Principal CONTRA-INDICAÇÃO PARA GESTAÇÃO
◼ Mulheres com doença cardiovascular DEVEM ser avaliadas

por CARDIOLOGISTA
Diabetes mellitus
Risco aumentados para a gestante
- Pré-eclampsia- 10-20% prevalência

- Parto prematuro
- maior ganho ponderal
- Óbito
Complicações OBSTÉTRICAS
Vulvovaginites: acúmulo de
glicose - candidíase
Polidrâmnio: É freqüente em
pacientes diabéticas gestacionais
com controle metabólico
Bacteriúria assintomática e pielonefrite - infecção urinária precário. Quando ocorre
descompensa o DM e este facilita a infecção.
precocemente (< 24 semanas),
pode estar associado a
malformações congênitas.
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
(Diabéticas prévias)
• Aborto espontâneo: 30-60% , dependendo do grau de
hiperglicemia no momento da concepção (2x maior que a
pop não diabética)
• Forte associação entre o nível da A1c na concepção até 13
sems e o aumento do risco de abortamentos e
malformações.
COMPLICAÇÕES para o feto
Diabetes mellitus – riscos aumentados
para o bebê
Intra útero: Abortamento, polidrâmnio, macrossomia e RN

GIG, anomalias congênitas- 50% dos obitos, RCIU, óbito fetal
Após o parto: Hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia e

hiperbilirrubinemia, prematuridade, síndrome do desconforto
respiratório, mortalidade perinatal
◼ Desvios do crescimento fetal – Associado ao tipo de diabetes e a
presença ou ausência de vasculopatia.
◼ Macrossomia: organomegalia e aumento da adiposidade e da massa
muscular. É conseqüência da obesidade materna, do hiperinsulinismo
fetal e da hiperlipidemia materno-fetal. O tamanho desproporcional
do abdome e dos membros, comparado com o do crânio fetal,
contribui para parto vaginal traumático, associado com risco de
distocia de ombro e maior morbidade perinatal.
◼ Crescimento intra-uterino restrito (CIUR): Na presença de
vasculopatia (na diabética pré-gestacional), habitualmente, o
crescimento fetal é reduzido
Crescimento intra uterino retardado
• Hipoglicemia:
• Deve-se à hiperinsulinemia fetal e à maior utilização da glicose pelo
concepto. O aumento da insulina fetal deriva da hiperglicemia
materna.
• Malformações congênitas:
• É mais comuns em pacientes com DM pré-gestacional, mas pode
ocorrer também no DMG. Em ordem decrescente de freqüência, as
principais anomalias são: defeitos cardíacos, regressão caudal e
anomalias renais e do SNC.
• Prematuridade:
• Atinge um índice de 25% nas pacientes sem assistência adequada. A
cetoacidose diabética, as infecções e o polidrâmnio são considerados
fatores agravantes.
• Síndrome do Desconforto Respiratório:
• Estudos sugerem ser o hiperinsulinismo fetal a principal causa de
retardo na maturação pulmonar fetal.
• Policitemia e hiperbilirrubinemia.
• Mortalidade perinatal:
• É maior nas gestantes sem controle metabólico adequado. A morte
fetal súbita ocorre com maior freqüência a partir de 36 semanas em
pacientes com complicações vasculares, controle glicêmico precário,
polidrâmnio, fetos macrossômicos ou pré-eclâmpsia.
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
(aumento do risco em relação a pop geral)
• Regressão caudal – bem raro (quase que exclusivo em

gestantes com DM prévio)
• Espinha bífida, hidrocefalia e outras alt do SNC –
• Anencefalia –
• Anomalias cardíacas –
• Atresia anal/retal –
• Anomalias renais –
• Duplicação ureteral –
• Situs inversus -
Preparo para a gravidez

• Na gestante com DM1
- Engravidar com glicada <6,0% (= GC 117 pré-prandial e 153
pós-prandial). Não engravidar se A1c > 8%.
- Ausência de complicações crônicas
- Cuidado com hipoglicemia no 1º trimestre
- HAS controlada <130x80 mmHg
- Suspensão de IECA, BRA, Bloq Ca (hipoxia fetal), estatinas,
fibratos e niacina......Substituir por metildopa ou labetalol.
- Avaliação função tireoidiana TSH 1,3 e 2,5 mcg/dL

- Uso do ácido fólico periconcepcional (ate as primeiras 6
semanas- doses diárias de 5mg)
Contraindicações potenciais para

gravidez em diabéticas
• Doença cardíaca isquêmica
• HAS >140x90 mmHg apesar do tto.
• Gastroparesia
• Retinopatia proliferativa não tratada
• Nefropatia grave TFG<50 ml/min e /ou cr> 2mg/dL
e/ou proteinuria > 2g/24h.
CONDUTA
- ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
- TRATAMENTO CLÍNICO
- TRATAMENTO OBSTÉTRICO
DM PRÉ-GESTAÇÃO
1ª consulta:
1) Checar HbA1c, TSH, fundoscopia e proteinúria
2) Insulinização, caso ainda esteja com ADO
3) Orientação nutricional
4) Checar US primeiro trimestre
5) Orientar auto-monitorização
6) Orientar medida de cetonúria, caso GC>250
mg/dL
DM PRÉ-gestação
Assistencia endocrinológica
Controle glicêmico- SBD 2018 e ADA 2019
• Pré ou pós prandial? Decisões tomadas baseadas na GPP se associam a
menor risco de macrossomia.
• 1 ou 2h pós-prandial? GPP de 1h se relaciona a melhor desfecho obstétrico.
• Ideal: Medir pré e 1h-pós prandial

• Alvos de GC: Pré-prandial <95 ;
1hPP <140 e
2hPP < 120.
- Hemoglobina glicada trimestral- ou caso descompensada, mensal
• Consultas: mensais no primeiro e segundo trimestres e depois mais

frequentes conforme necessidade.
DM PRÉ-GESTAÇÃO
AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA
Avaliação obstétrica:
• Paciente com bom prognóstico (bem controlada e sem
evidências de retinopatia ou nefropatia): controle mensal até
28 semanas, quinzenal até 34 semanas e, a seguir, semanal.
• Pacientes com mau prognóstico (diabetes de longa evolução
com evidências de retinopatia ou nefropatia): controle em
intervalos menores (7 a 15 dias).
Outras avaliações:
• As avaliações pela Nefrologia e/ou Cardiologia, dependendo do
quadro clínico e da classificação do diabetes, serão mensais,
habitualmente.
DM PRÉ-GESTAÇÃO
1ª consulta
• Avaliação Cardiovascular e fundo de olho

DM PRÉ-GESTAÇÃO
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
- A PARTIR DA 28a SEMANA:
 Contagem diária dos movimentos fetais
 Cardiotocografia → semanal
 Perfil biofísico fetal → semanal
 Dopplervelocimetria → quinzenal
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Assistência obstétrica pré natal
• Mobilograma
DM PRÉ-GESTAÇÃO
- CURVA DE GANHO DE PESO MATERNO E ALTURA UTERINA
PESO E IDADE ALTURA UTERINA E IDADE

GESTACIONAL GESTACIONAL
DM PRÉ-GESTAÇÃO
- INTERVALO DE CONSULTAS → semanal
 Glicemia
 Orientação dietética
 Medicamentos
USO DE HIPOGLICEMIANTES ORAIS cuidado!!

Diabetes PRÉ- gestação
Tratamento
✓ Insulinoterapia, se necessária
✓ Hipoglicemiantes orais: não são recomendados por muitos
autores devido ao risco de malformação fetal, porém a
metformina e a glibenclamida podem ser prescritos
Diabetes pré-gestação
Tratamento drogas orais
✓ Metformina - diminui a gliconeogênese hepática e a
absorção da glicose e aumenta a utilização periférica da
glicose.
✓ Glibenclamida - ligando-se aos receptores da célula-β,

bloqueando o canal de potássio e abrindo o canal de
cálcio, o que aumenta o cálcio intracitoplasmático e
estimula a liberação da insulina
DM PRÉ GESTAÇÃO
Insulinoterapia
Indicações do uso de tratamento medicamentoso com insulina
GJ> 90 mg/dl e Qualquer pós-prandial > 130 mg/dl.
1 sem de medidas dietéticas sem atingir alvo de tratamento
USG indicativo de macrossomia ou polidrâminio
Insulina humana (menos imunogênica)
Estudos demonstram que a insulina lispro não é encontrada

na circulação fetal
Não existem trabalhos sobre o uso de insulina aspart ou

glargina em gestantes.
DM Pré gestação
TRATAMENTO INSULINOTERAPIA
Indicado para todas as diabéticas tipo 1 e outras cujas
glicemias não estão controladas com dieta.
• Insulina basal:
NPH
Glargina > Categoria C (FDA)
Levemir > Categoria B (FDA)
• Insulina bolus:
Regular
Aspart e lispro > Categoria B (FDA)
Glulisina > Categoria C (FDA)
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Necessidades insulínicas ao longo da gestação
Shields L and Tsay GS. Chapter 3- Medical management and education for preexisting
diabetes during pregnancy. “In”. Editors, California Diabetes and Pregnancy Program Sweet
Success Guidelines for Care. Developed with California Department of Public Health.
Revised edition, updated September 2015.
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Insulinoterapia
Dose inicial
Semana gestacional Insulina (UI/Kg/dia)

1-13 0,7
14-27 0,8
28-35 0,9
36-parto 1,0
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Insulinoterapia
• de seringas, canetas ou como através do SICI
• os locais de aplicação para as injeções de insulina são

no abdome e na coxa.
•
• SICI ou MDI ➔ mimetizar as alterações metabólicas pós
prandiais e, assim, controlar as flutuações glicêmicas,
principalmente na gestante com DM1.
• MDI= insulina rápida (ou ultrarrápida) pré-prandiais +
insulina Intermediaria – 2 a 3 x ao dia ou analogo 1-2x
• Titulação : incrementos de 2-4 UI a cada 2-3 dias.
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Apresentações de Insulina disponíveis para uso na
gestação e lactação
Insulina Duração Uso na Uso na Recomendação Categoria
SBD*
gravidez lactação FDA na
gravidez **
NPH Intermediária Permitido Permitido A B
Regular Rápida Permitido Permitido A B
Glargina Longa ação Não Permitido C Sem dados
recomendado humanos
na
gestação
(anterior C)
Glargina U- Sem dados
300 humanos
na
gestação
(anterior
C)
Detemir Longa ação Permitido Permitido A B
Lispro Ultrarrapida Permitido Permitido B B
Asparte Ultrarrapida Permitido Permitido B B
Glulisina Ultrarrapida Não Permitido D C
recomendado
Degludeca Ultra-longa Não Permitido D C
recomendado
*Segundo as diretrizes da SBD 20186
A-Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
B-Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
C-Relatos de casos-estudos não controlados
D-Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais
** Classificaçao antiga FDA -Categoria na gravidez5

B- Baixo risco na gestação
C- Sem dados na gestação
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Esquemas de insulina
DM1 DM2 e DMG**
Dose diária total (DTD)
(UI/kg/dia)x semana gestacional (Tabela 3)
50% DTD Insulina basal(2/3 café e 1/3 noite) 2/3 DTD na parte da manha
50% DTD Insulina bolus (prandial) (1/3 insulina prandial* no café
(30% café, 25% almoço, 25% jantar e o + 2/3 insulina NPH)
restante 20% nos lanches) 30 1/3 DTD na parte da noite
(1/2 insulina prandial* no
jantar +1/2 NPH ao deitar)
Uma dose padrão para inicio:
20UI Insulina NPH café e
20UI ao deitar +
10UI Insulina prandial* no
café e 10 UI no jantar
*Insulina prandial: análogo ultrarrápido (Lispro e Asparte).
**DMG com hiperglicemia moderada a grave
DM PRÉ-GESTAÇÃO
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
• Bom controle glicêmico, boa adesão ao tratamento e

ausência de comprometimento materno-fetal, ➔ parto
espontâneo até 39-40 semanas sem avaliação da
maturidade pulmonar fetal.
• Para reduzir risco de natimorto ou asfixia fetal, na
presença de controle glicêmico inadequado, com
vasculopatia, nefropatia ou história de natimorto.
• ➔ considerar indução ou CS com 37-38 semanas após
avaliação da maturidade pulmonar fetal.
Fisiopatologia do parto
Alteracoes metabolicas no parto
Estresse • Hiperglicemia
Cirúrgico
Trabalho • Hipoglicemia
de parto
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Controle glicêmico intra-parto
• Procedimentos eletivos devem ser realizados pela manhã
• Prescrever na véspera dose completa da insulina NPH em uso na ceia
• Manter perfusão venosa de solução glicosada isotônica durante todo o ato cirúrgico e no pós op, enquanto em
dieta zero
• Parto Programado → Jejum e não receber a dose diária de insulina
• Glicemia capilar de hora/hora até estabilizar, daí de 2-4 horas
• Iniciar SG 5% → fase ativa do trabalho de parto
• A via do parto é uma decisão obstétrica
• Corticóide para maturação pulmonar não é contraindicado.....monitorar GC
DM2:
• Parto programado: jejum, suspender NPH e infundir SG 5 ou 10%. GC 1/1h. Se necessário infundir insulina em
dripping 1-2 U/h.
• Parto espontâneo: SG 5-10%, GC 1/1h e insulina se necessário
DM1: 1/3 da dose basal da insulina deve ser feito pela manha
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Controle glicêmico intra-parto
Titulação de insulina venosa contínua durante o parto e pós parto
Valor da glicemia (mg/dL) DURANTE O PARTO PÓS PARTO
(Insulina UI mL/h)
<70 (tratamento para hipoglicemia) 0 0
71-90 0,5 ml/h 0
(Iniciar * se DM1)
91-110 1 mL/h 0,5 mL/h
(Iniciar* se DM2)
111-130 2 mL/h 1 mL/h
131-150 3 mL/h 1,5 mL/h
151-170 4 mL/h 2 mL/h
171-190 5mL/h 2,5 mL/h
>190 Avaliar Cetonemia!!!
*Preparar a soluçao de Insulina com SF 0,9% 100ml + Insulina Regular 100UI (1 ml)
•Manter níveis de glicemia abaixo de 110mg/dl

•Recomenda-se monitorização fetal intraparto
DM PRÉ-GESTAÇÃO
PÓS PARTO – DIABÉTICAS PRÉVIAS
• As necessidades de insulina caem dramaticamente
no pós parto imediato
• ½ a 1/3 da dose pré gravídica
• Amamentação: Risco de hipoglicemia

Uso de droga oral
DM PRÉ-GESTAÇÃO
Amamentação
• Aconselhável manter bom controle glicêmico. O leite de mães
diabéticas tem maior concentração de glicose e mais calorias.
• Metformina no leite <0,4% da concentração materna
• Não usar iECA ( exceto enalapril que parece seguro), estatina, BRA e
Bloq Ca.
DIABETES E GRAVIDEZ
TRATAMENTO CLÍNICO
1o DIA PÓS - PARTO

- DIABETES TIPO 1
 Insulina → 1/2 da dose usada durante a gravidez
 Controle glicêmico → jejum, após o almoço e o jantar (2 horas após não
>140)
- DIABETES TIPO 2
 Reintroduzir hipoglicemiante oral
Ou dependendo da gravidade da hiperglicemia, pode ser mantida na insulina
Outros tipos de Diabetes
❑ Diabetes Lipoatrófico
❑SECUNDÁRIO
❑ Endocrinopatias
❑ Pâncreas Exócrino
❑ Causado por drogas-DMPT (Pós
transplante)
❑SÍNDROMES GENÉTICAS RARAS RELACIONADAS COM O DIABETES
Lipodistrofias
Perda ou ausência de gordura subcutânea parcial
ou generalizada
Associados a uma ou mais das características abaixo:

•Diabetes
•Evidência de resistência insulínica grave
•Hipertrigliceridemia
•Esteatose hepática ou esteatohepatite
•Musculatura proeminente e flebomegalia
•Hiperfagia
•Hipogonadismo secundário em homens e amenorreia
primária ou secundária em mulheres
•Hirsutismo/SOP
•Idade óssea avançada
•História familiar de aparência física similar e/ou de perda de gordura
Handeslman, Y. Endocr Pract, 2013
Lipodistrofia congênita
• Alterações laboratoriais: hipertrigliceridemia, hiperglicemia,

HDL reduzido, níveis de AGL elevados
Lipodistrofias
Classificação
❑CONGÊNITA
Generalizada-Sd Berardinelli-Seip-Autos. Recessiva

Parcial-Sd. Dunningan (LMNa)-Aut dominante
❑ ADQUIRIDA
Generalizada- Sd Lawrence
Parcial-Sd Barraque
LIPODISTROFIAS SUBTIPOS
Lipodistrofia – quadro clínico
Lipodistrofia Parcial
Familiar Síndrome
de Dunnigan
GARG A.; MISRA, A. Endocrinol Metab Clin

Lipodistrofia Congênita North Am, 2004.
Generalizada (LCG) ou Síndrome Ferraria N et al. BMJ Case Reports, 2013
de Berardinelli-Seip UpTodate, 2016. Kim CA et al. JCEM, 2008
Lipodistrofia Congênita Generalizada
(Sd Berardinelli-Seip)
❑Aut. Recessiva
❑Mutaçao gene AGPAT2
❑Ausência de tecido gorduroso subcutaneo desde o
nascimento
❑Hipertrofia muscular, flebomegalia, acantose
nigricans, hepatomegalia, aumento apetite na
infancia
❑Alteraçoes metabolicas graves
❑Cardiomiopatia
❑Tratamento: Metreleptina recombinante
Lipodistrofia Congênita Generalizada
(Sd Berardinelli-Seip)
❑Gene AGPTA2 (codifica a 1 acilglicerol fosfato

aciltransferase2)➔ enzima envolvida na biossintese de TG (ausencia tecido
adiposo metabolicamente ativo-sc,intraabd,e intratoracico) e preservaçao tec adiposo
mecanico (articular, regioes plantar , palmar e perineal)- Lipodistrofia congenita
generalizada tipo 1
❑Gene BSCL2➔ proteina reguladora da lipolise (diferenciaçao dos adipócitos)

- Ausência de tecido metabolicamente ativo e mecanico
- Maior prevalência de retardo mental e cardiomiopatia
hipertrofica
Lipodistrofia congênita parcial
Sd Dunningan-LPF tipo 2
❑Autossomica dominante
❑Mutaçao gene LAMININA
❑ Perda tecido gorduroso MMII, gluteos e quadril
❑Aparencia de acumulo regional gordura Cushingoide
❑Distribuiçao de gordura normal na infancia com perda do
tecido subcutaneo ocorrendo na adolescencia
❑Acumulo de gordura extremidades e região glútea
❑Hipertrofia muscular
❑Hipomastia
❑Complicaçoes metabolicas comuns na idade adulta
- SOP
- Acanthosis nigricans
- Hirsutismo
- DM (por volta dos 20 anos) altas doses de I
❑Aumento risco coronariano.
Lipodistrofia adquirida generalizada
Sd Lawrence
✓ Mulheres (sexo feminino: homens, 3: 1)
✓ Geralmente antes da adolescência (mas pode se desenvolver em
qualquer momento da vida) com perda progressiva de gordura
que afeta todo o corpo (regiao palmar e plantar).
✓ Rosto, pescoço ou axilas também com gordura
✓ Veias e músculos proeminentes
✓ As complicações metabólicas são frequentes e podem ser
graves.
✓ Associada a doenças autoimunes
✓ Crianças com aumento linear e apetite voraz
Lipodistrofia adquirida parcial
Sd Barraquer-Simons
✓ Mulheres (mulheres: homens, 4: 1)
✓ Começa na infância ou adolescência.
✓ Perda de gordura e simétrica
✓ Tendência crânio-caudal, afetando progressivamente a face,
pescoço, ombros, braços e tronco.
✓ O acúmulo de gordura pode aparecer nos quadris, nádegas e
pernas .
✓ Doenças autoimunes, especialmente a glomerulonefrite
membranar proliferativa (GNMP)(20%) .
✓ Baixos níveis séricos de complemento 3 (C3) e alguns
apresentam presença de fator nefrítico C3.
✓ Complicações metabólicas são incomuns
Lipodistrofia congênita parcial
Variante de Kobberling-LPF tipo 1
❑Perda tecido gorduroso restrita às extremidades
❑Quantidade normal de gordura em face e podendo
haver quantidades excessivas em região do tronco.
❑Mutação gene LMNA
❑RI e HAS mais graves do que na Sd DUnningan
Lipodistrofias adquiridas
❖Lipodistrofia no HIV
❖Lipodistrofia parcial adquirida
❖Lipodistrofia generalizada adquirida
❖Lipodistrofia localizada
Lipodistrofia Adquirida
HIV
❑Forma mais prevalente de lipodistrofia pctes com TARV
❑FR: maior idade, maior duração da infecção pelo HIV e menor
peso corporal baseline
❑Dois inibidores de transcriptase reversa e inibidores da
protease➔ formas mais graves
- Inibidor transcriptase reversa (Estavudina, Lamivudina e
Zidovudina)-> gravidade RI
- Inibidores de protease (Lopinavir e Ritonavir)-> gravidade
glicêmica
❑Perda gradual de gordura face, braços, pernas e gluteo
❑Após cessaçao da TARV, não há melhora na perda de gordura.
❑DM e hipertrigliceridemia comuns
Lipodistrofia Adquirida HIV
Lipodistrofia adquirida localizada
▪ Perdas focais de gordura
▪ Injeções de vários tipos de medicamentos (insulina, corticóides),

paniculite ou pressão desproporcional sobre a região.
▪ Envolvem pequenas áres do corpo- sem alteraçòes metabólicas

Lipodistrofia associada com
displasia acromandibular
• Muito rara
• Herança autossômica recessiva
• Anormalidades esqueléticas : hipoplasia de mandibula e
clavícula e acro-osteólise das falanges terminais.
• 2 padrões :
- Perda parcial de tecido adiposo subcutâneo (extremidades
(tipo A) Mutações gene LMNA
- Forma generalizada (tipo B) Mutações gene ZMPSTE24
Hiperinsulinemia, RI, DM e hiperlipidemia leve a moderada

tipo A
Lipodistrofia
Avaliação do paciente
• Exame físico completo
• Padrão de perda e deposição de gordura
• Fotografias (época de início)
• História familiar (suspeita se forma congênita)
Lipodistrofia
Avaliação do paciente
❑Avaliação laboratorial
- Localizada: grau de tolerância à glicose, funçao hepática e perfil
lipídico (bx HDL, e Hipertrigliceridemia)
- Adipocitocinas: Leptina e adiponectina (muito reduzidas)
❑Avaliação complementar (Laminopatias-gene LMNA)
- ECG
- Ecocardiograma e Holter
❑Avaliação da composição corporal
- Bioimpedância elétrica
- Pregas cutâneas
- DEXA
- RM
❑Avaliação genética
Lipodistrofias
Tratamento
❑Orientações nutricionais
- Dieta balanceada
- < 30% gordura (evitar deposição ectópica de gordura nas
regiões não lipoatróficas)
❑Exercícios físicos
- Melhora da RI, glicemia, HAS e dislipidemia
- Avaliação cardiológica antes de iniciar
- Pacientes com baixo peso- nao recomendada ! (acentua
perda de tecido adiposo)
Lipodistrofias
Tratamento
❑Tratamento cosmético
- Preenchimentos faciais
- Lipoaspiração ou lipectomia (queixo, giba e região vulvar-
pode ter recidiva)
Lipodistrofias
Tratamento
❑Tratamento complicações metabólicas
▪ Resistência Insulínica➔ Sensibilizadores de insulina (1a
linha de tto)
- Metformina: sensibilidade I (red gliconeogênese hepática
e aum captação periférica de glicose)
- Pioglitazona: melhora RI, Red triglicerídeos, e red
esteatose hepática
▪ Hipertrigliceridemia
- Fibratos (> 1000 TG- risco de pancreatite)
- Ômega 3
- Plasmaferese: opção para níveis muito elevados de TG e
prevençao de pancreatite
Lipodistrofias
Tratamento
❑Tratamento especifico com LEPTINA
(Lipodistrofias generalizada congênita e adquirida)
- Metreleptina – análogo leptina humana
- Tratamento caro e pouco disponível no Brasil
- Redução importante triglicerídeos, A1c(suspensão uso de
Insulina) e enzimas hepáticas
Síndromes raras de
Resistência a Insulina,
Diabetes Lipoatrófico
Diabetes associado a mutações no
Receptor de Insulina
❑Mais de 70 mutaçÕes descritas
❑Hiperinsulinemia, Hiperglicemia leve, DM
grave, Virilização em mulheres e cistos
ovarianos.
❑Acantose nigricans
Diabetes associado a mutações no
Receptor de Insulina
Leprechaunismo- Síndrome de Rabson
Mendehal ❑ Resistência Insulínica do tipo A= GRAVE
RI E ACANTOSE
- Leprechaunismo ou Síndrome de
Donohue (Fatal na infância) –
diminuição extrema tec SC, hirsutismo,
acantose, fácies característica (implante
baixo de orelhas e protuberante fronte,
labios espessados) retardo crescimento
▪ CIUR e óbito no primeiro ou segundo
ano
Característica hiperglicemia pós prandial
▪ - Hipoglicemia paradoxal nos
periodos de jejum (bx capacidade de
gliconeogênese)
Diabetes associado a mutações
no Receptor de Insulina
• TIPO B- Sd Rabson Mendenhall

autossomica dominante no receptor de I
- Aumento clitoris
- Pseudo Puberdade precoce
- Dentes e unhas anormais
- Pode ter hyperplasia hipofisaria
- Diabetes de dificil controle
- Pode ser tratado com Leptina
Síndrome de Resistência
Insulinica tipo B (Auto-imune)
• RI devido auto Acs contra o Receptor de Insulina
• Inibem açao Insulina da sua ligaçao ou estimulam seu
receptor
• Pode apresentar tanto Hipo COMO hiper glycemia no
mesmo paciente
• Mulheres de meia idade mais afetadas (Sd Sjogren)
• Acantose nigricans e hiperandrogenismo ovariano.
• Tto com altas doses de Insulina > 1,000 U /dia
• Tto: Imunossupressáo ou plasmafererese
Síndrome do homem rígido
Stiff man
• Stiff-person syndrome-
• Doença autoimmune do SNC
• Rigidez e espasmo dos musculos esqueleticos.
• 80% altos titulos anti-GAD
• 30% desenvolvem destruiçao auto-immune cel Beta➔
DM1 A
• Outras doenças autoimunes comuns
• 10 % relacionada a neoplasias
Síndromes raras
Endocrinopatias
Drogas
DIABETES E SÍNDROMES GENÉTICAS
Síndrome de Down
• Mais chance de DM1 ( gen Aire)
• Doenças autoimunes comuns:
• tireoidite de Hashimoto (TH), doença de
Graves (DG), alopecia areata (AA), vitiligo,
leucemia, DM1 e doença celíaca (DC).
• Síndrome de Kleinefelter
Risco maior de DM2

• Síndrome de Turner
D. autoimunes
Tireoidite de Hashimoto, doença celíaca (CD),
diabetes tipo 1 (DM1), alopecia areata, doença
inflamatória intestinal, artrite reumatóide
juvenil e alguns distúrbios cutâneos como
vitiligo e Halo nevo
• Síndrome de Prader Willi
• insuficiência hipotalâmica ( com hiperfagia)
,hipofisária e dificuldades físicas,
comportamentais
• e intelectuais complexas.
• Diabetes em até 25%
• Síndrome de Laurence-Mon-Biedl
• DM2
• Intolerância
à glicose
DIABETES INDUZIDO POR DROGAS
- ↓ secreção de Insulina
- ↓ tolerância à glicose
- ↑ produção hepática glicose
❑Anticoncepcionais orais
❑Glicocorticóides ➔ RI periférica e neoglicogênese
❑Ácido nicotínico➔ > RI pelo ↑ mobilização ácidos graxos livres
❑Tiazídico➔ Inibe secreção I (hipocalemia)
↑ RI (↑ mobilização ácidos graxos livres)
❑Beta-bloqueador- Inibe secreção I

❑ Bloqueador Canal cálcio- Inibe secreção I (inibir liberação Ca++ no citosol)
❑Antipsicóticos atípicos (Olanzapina e Clozapina)- DM, ganho de
peso, TG, obesidade Altera ligaçoes receptor I➔ > RI * Ziprasidona e Aripipazol-
não apresentam esse efeito
DIABETES INDUZIDO POR DROGAS
❑Inibidor de proteases
- Inibe a conversão da pro-insulina em Insulina
❑Tacrolimus
❑Ciclosporina
❑Agonista GnRH
❑Fluorquinolonas= Inibe a secreção I (bloqueio canais
sensiveis ATP )
❑ Vacor (veneno de rato- Chumbinho) *
❑ Pentamidina*
*destruição permanente da célula Beta
❑ Interferon alfa- prod Ac contra célula beta
Fatores de risco para DM induzido por
imunossupressores
• Presença de vários graus de intolerância a glicose

• Hiperinsulinemia
• HAS
• Dislipidemia
• Exposição prolongada a droga (altas doses Ciclosporina ou
Tacrolimus)
Inibidores da Calcineurina
• Ciclosporina > Tacrolimus
Dislipidemia
• Tacrolimus> Ciclosporina Efeitos tóxicos célula Beta

↓ Sintese e secreção I
↑ Resistência Insulinica
• Dose dependente e reversibilidade dos efeitos deletérios na
célula Beta.
Liver Transplantation 2011;17 (11):S38-S42

Diabetes Metab 2006;32:539-46
Efeitos da inibição da Calcineurina sobre fatores relacionados a
Secreção Insulínica e Sensibilidade Insulínica
Alvo molecular Secreção Insulinica Sensibilidade Insulinica

IRS2 ↓expressão➔ Apoptose Possivelmente fígado
célula Beta
MEF2 Deleção➔ perda da
sensibilidade a I em fibras
musculares
PGC-1 Não conhecido ↑ expressão➔ fibras

musculares sensíveis a I
PI3k/Akt Inibição calcineurina➔ Possivel, mas não diretamente
fosforilação reduzida relacionada
Transplantation 2013 March 15;95(5):1-12

Inibidores Calcineurina- Ciclosporina
• EFEITOS METABOLISMO GLICOSE
- ↓secreçao I
- ↓ densidade Cél Beta
- ↓ Síntese I
-Em associaçao a Prednisolona➔ ↓ metabolismo e ↑Hiperglicemia
(Cit P450)
• EFEITOS METABOLISMO LIPIDIOS
- Dose e duraçao dependente
- ↑ LDL
- Inibiçao sintese acidos biliares do colesterol
- Elevaçao colesterol hepatico e down regulaçao receptor LDL
- Carreada pelo LDL e a ela pode se ligar➔ Baixos niveis COL➔ aumento toxicidade droga
- ↓ clearance VLDL e LDL ➔ ↑ ativ lipase hepatica e ↓ LPL
- Descontinuaçao➔ melhora perfil lipidico
Inibidores Calcineurina
Tacrolimus
• EFEITOS METABOLISMO GLICOSE
- ↓ Secr I, Sintese I dose dependente
-Reversão efeitos apos 2 semanas descontinuaçao
Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:891-905

Inibidores mTOR (Mammalian Target of Rapamycin)
Sirolimus, Everolimus
• Interações complexas com o

metabolismo glicose e lipídico
• Paradoxo: efeitos benéficos na
homeostase Insulinica a curto prazo
x malefícios uso crônico.
European Journal of Endocrinology 2014;170:R43-R55

Sirolimus
• EFEITOS SOBRE METABOLISMO GLICIDICO
- ↓ DM assoc iCal
- A incidência acumulada em 3 anos dx DM 21,9% (Ciclosporina) e 21,5%
(Tacrolimus) – qdo em associação
- ↓ no pool de célula beta, ↓ clearance hepático de I e gliconeogenese
hepática aumentada
- Troca de iCal por Sirolimus➔ agravamento resistência Insulinica com
deterioração compensatória da secreção I➔ DM
- Estudos com a substituição(i Calcineurina) para Sirolimus ➔ ↑ 30%
Intolerancia a glicose ou dx DM
- Efeito dose dependente
- Tratamento hipoglicemia Insulinoma➔ Everolimus
European Journal of Endocrinology 2014;170:R43-R55

Sirolimus
• EFEITOS SOBRE O METABOLISMO LIPIDICO
- Sirolimus➔ ↑TG e LDL (alta ApoB100 e apoCIII)
- Incidencia HiperTG assoc Sirolimus – 49%
- Reversão após descontinuação 1-2 meses
-Everolimus➔ efeitos sobre dislipidemia (↑ Col e TG)
-Disturbio na homeostase lipídica, aumento efluxo colesterol
e ↓ síntese TG
Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:891-905

Efeitos metabólicos dos imunossupressores
Droga Efeito metabólico
Inibidores Calcineurina ↓ Utilização periférica glicose (Tacrolimus> Ciclosporina)
(Tacrolimus, Ciclosporina) ↓Produção I célula Beta (Tacrolimus>Ciclosporina)
↓ Sintese ácidos biliares (Ciclosporina > Tacrolimus)
↓ Transporte colesterol para bile
(Ciclosporina>Tacrolimus)
↓TFG e ↑ retenção Sódio
Vasoconstricção renal (Ciclosporina>Tacrolimus)
Ligação receptor LDL (Ciclosporina>Tacrolimus)
Inibidores mTOR (Sirolimus) ↓ Proliferação célula adiposa

↓ Captação ácidos graxos
↓ Síntese TG
↓ Massa de célula Beta
↓ Clearance I hepático
↓ Atividade lipase lipoproteica
Interferencia com estoque TG I dependente
↑ Gliconeogenese hepatica
Adaptado Liver Transplantation 2011;17 (11):S38-S42
Diabetes Tipo 3-
Doenças do pâncreas exócrino
❑FIBROSE CÍSTICA
- DM relacionado em adolescentes com FC- 20% e
adultos 40-50%
- Defeito no canal de Na
- Alteraçoes pâncreas exócrino
- Tto inicial pode ser sulfa, mas há necessidade I
- Screening anual com TOTG com 10 anos de idade
- Rastreio para complicações crônicas 5 anos após o dx DM
Diabetes Tipo 3-
Doenças do pâncreas exócrino
❑PANCREATECTOMIA
- Def de Glucagon (tendencia a hipoglicemia ) tto com I e enzimas pancreaticas.
❑PANCREATITE E CANCER PANCREÁTICO
- Inflamação aguda e crônica
- Alcoolica ou litiase
- Hiperglicemia transitoria (aguda)
- 70% pancreatite cronica apresentam DM
- Hipoglicemias graves
- Tto Insulina necessario.
❑HEMOCROMATOSE (diabetes mellitus, hepatomegaly, and
increased skin pigmentation)
Diabetes Pós transplante-DMPT
Drogas Efeitos nos lipídios Efeitos na glicemia

I Calcineurina
Ciclosporina ↑TG, COL e APO B ↑ ou ↔
Tacrolimus ↓ COL e TG ↔ HDL ↑↑
Azatioprina ↔ ↔
I mTOR
Sirolimus ↑↑TG, ↑COL ↑ ou ↔
Everolimus ↑TG, COL ?↔
Micofenolato ? ↑COL ↔
Mofetil
DMPT fatores de risco
DMPT fatores de risco
Screening para dx DMPT➔ TOTG75 g
Comum hiperglicemia no 1º ano pós

transplante de órgão sólido
Tratamento: Insulina (Hospitalizado)

Ambulatorial: MTF (se TFG >30 ml/min) ou iDPP-IV
(sem interação com imunossupressores)
Endocrinopatias e outras doenças
 Pancreatite crônica
 Neoplasias
❑Acromegalia
❑Sd Cushing
❑Hipertireoidismo
❑Glucagonoma
❑Feocromocitoma
❑Aldestoronoma
❑Somastostatinoma
- 20 a 50% dos casos cursam com DM
- 75 a 80% IOG (Cushing) e 60-70% Acromegalia
EPINEFRINA, GLUCAGON, CORTISOL GH →
antagonizam a ação da insulina.
• A liberação aumentada desses hormônios

constitui a resposta contrarregulatória protetora
à hipoglicemia.
• Por outro lado, a secreção excessiva primária

desses hormônios pode resultar em diminuição
da glicose de jejum ou diabetes
• Síndrome de Cushing
– Exposição crônica à GC
exógenos ou endógenos
- Hiperglicemia em 35 a 94%
Fonte: Endocrinologia clínica, Vilar, 2021

Acromegalia
• Produção excessiva
de GH e IGF-1
Hiperglicemia em 50%
Fonte: Endocrinologia clínica, Vilar, 2021

• Excesso de catecolaminas em feocromocitoma
– Tumores de celulas cromafins da
adrenal
– Paragangliomas ( extra-adrenais)
• Tumores secretores de somatostatina
(somatostatinomas), geralmente associados à tríade de
diabetes mellitus, colelitíase e diarreia com
esteatorreia
• Tumores secretores de glucagon (glucagonomas),

associados a uma constelação incomum de outras
características clínicas, incluindo erupção cutânea,
perda de peso, anemia e problemas tromboembólicos
• Hipertireoidismo: pode interferir no metabolismo da
glicose, embora o diabetes manifesto seja incomum
Diabetes na infância
Qual tipo pode ser?
❑DM1
❑DM dx antes dos 6 meses
-Diabetes Neonatal (transitório ou permanente)
❑Diabetes Monogênico (MODY)
-Hiperglicemia de jejum familiar leve-MODY 2
- Diabetes familiar de inicio precoce-MODY 1 e 3
- Diabetes com manifestações extrapancreáticas
❑DM2
❑DM duplo
❑Diabetes Lipoatrofico (formas congênitas)
Diabetes
MODY- Definição
• Idade de apresentaçao (Dx DM < 25 a)

• Sem necessidade de insulina por longo prazo
(Sem insulina ou Pep C detectável após 3-5 a pós dx)
• Herança autossômica dominante
( 2 a 3 geraçoes afetadas)
• Causado por um defeito em um gene que altera a

função da célula Beta
• Obesidade não usual
• Sintomas leves, ou assintomático.
• 13 tipos (defeitos genéticos) identificados
MODY – 14 subtipos
Diabetes Care. 2011;34(8):1878-84

Diabetologia. 2012;55(1):123-7 PLoS One.
2012;7(6):e37423
MODY 3
Aspectos clínicos Complicações Tratamento
MODY 2 (GCK)
MODY 1
MODY 5

MODY X
• MODY X quadro clínico sugestivo de MODY
• sem mutações identificadas nos genes
conhecidos
• Prevalência de MODY X = 15 - 20% (literatura mundial)
➢Estudos e MODY X:
• rotineiramente são estudados os genes maisfrequentes
• muitas vezes é incluída apenas a regiãocodificadora
• sequenciamento direcionado pelo fenótipo
Shields BM, Diabetologia 53:2504,2010
Shepherd M, Pract Diabetes Int 18:16,2001
MODY no Brasil
MODY X:
•quadro clínico sugestivo de
MODY
•sem mutações
identificadas nos genes
conhecidos 1) MODY X (46 -
74%)
Prevalência de 2) MODY 3 -
MODY X: 15 - HNF1A
20% (literatura 3) MODY 2 -
mundial)
Shields BM, Diabetologia GCK
53:2504,2010 Shepherd M, Pract
Diabetes Int 18:16,2001
Poucos estudos no
Brasil:
Caetano LA, Arq Bras End Met
Moises RS, Diabetes Care - 8 estudos de 2001 a 56:519,2012 Bonatto N,
24:786, 2001 Furuzawa GK, Diab 2013 Genet Mol Bio 35:737,2012
Res Clin Pract 81:e12, 2008 Giuffrida FM, Diab Res Clin
Maraschin JF, Arq Bras End Met - 64 famílias – 199 Pract 100:e42,2013
52:1326, 2008 Manna TD, Arq Bras Mota AJ, Gene 512:486,2013
End Met 56:490, 2012 indivíduos
DM neonatal responsivo à sulfas
(KCNJ11 e ABCC8)
- Complexos hetero
octaméricos SUR1
Kir6.2
-Resposta até 90%

(depende do tipo de
mutação)
-Dose de até 1,5mg/kg/dia
NEJM, 2006; 467-77.

Lancet
2015;386(9997):957-63.
Diabetes neonatal –
causas genéticas
CAUSAS
TIPO DE DM TRATAMENT
GENÉTIC
NEONATAL O
AS
MXN1 Permanente Insulina
NEUROD Permanente Insulina
1
NEUROG Permanente Insulina
3
NKX2-2 Permanente Insulina
PDX1 Permanente Insulina
PTF1A Permanente Insulina
RFX6 Permanente Insulina
SLC19A2 Permanente Tiamina
EIF2AK3 Permanente Insulina
FOXP3 Permanente Insulina
Lancet 2015;386(9997):957-63.
Diabetes Neonatal
• Diagnóstico precoce de diabetes antes do primeiro ano de vida, especialmente até o
sexto mês. (raramente DM1 ocorre antes de 1 ano de idade)
• Causa de Diabetes monogênico- 80-85%
• Permanente ou transitório (quando remite nos primeiros anos da infância, podendo

recorrer mais tardiamente).
• Mutação no canal onde a sulfonilureia liga-se na celula Beta SUR 2.1 ou Kir 6.2
• Forma isolada ou fazer parte de síndromes multissistêmicas, (epilepsia, atraso do

desenvolvimento neuropsicomotor, hipotireoidismo, entre outras).
• Autossômica ou ligada ao X, dominante ou recessiva.
• O diagnóstico genético é possível em 80% dos casos, sendo que pelo menos 25
diferentes genes já foram reportados em sua etiologia.
• Dx genetico IMPORTATANTE ➔ diabetes neonatal respondem a SULFONILUREIA
• 25% mutaçao KJCN11 or ABCC8

Diabetes Neonatal
Mecanismo de ação das sulfas
SULFONILURÉIAS K+ Ca++
despolarização
GLICOSE K+ fecha
METABOLISMO
(ATP)
(ADP)
AMINOÁCIDOS
PROINSULINA
INSULINA & PEPTÍDEO C

DM mitocondrial
❖Mutações genoma mitocondrial.
❖Tipo raro de diabetes monogênico
❖Origem exclusivamente materna, apesar de ambos os sexos poderem herdar a mutação

e desenvolver a doença.
❖Associado à surdez neurossensorial, (75% dos casos, normalmente com início na idade
adulta, precedendo o diagnóstico de diabetes).
❖80% dos casos apresentam distrofia macular.
❖Manifestações menos prevalentes : fraqueza muscular, envolvimento cardíaco,

insuficiência renal e deficiência do hormônio de crescimento.
DM1 ou DM2?
DM1 ou DM2?
DM2
Crianças mais velhas
Obesas
Afro-americanas
Hispânicas
DM1 Sintomas prolongados
+ novas HFAM DM
HAS
Caucasianas Dislipidemia
Magras Acantose
Sintomas NASH
Eclosão do quadro durante
recentes ou pouco após puberdade
CAD Apnéia do sono
SOP
Candidiase
DM assintomático ao
diagnóstico
Alterações no perfil do diagnóstico DM1
•  prevalência DM1 na 1ª infância (Fatores ambientais?) e de

DM1 obeso (obesidade e sedentarismo na adolescência?)
• Diagnóstico mais precoce DM1
Diabetes Care 1994; 17: 326-38

A hipótese aceleradora
Hiperalimentação Hiperalimentação Puberdade Sedentarismo
do feto da criança
Inflamação
Estresse psicológico
Início Crescimento Estirão do
acelerado Acúmulo crescimento (GH)
de gordura Cortisol e
e tec catecolaminas
muscular
Resistência Insulínica
Hiperfunção da célula Beta
Expressão antigênica  e apoptose
Morte das células Beta

Diabetologia 2006;49:20-24
DM1 e diferenças étnicas
 Auto Ac negativos Outros (17.4 x 4.6%) Caucasianos
 DM1 entre grupos étnicos (mais RI)
 79 DM1 <18 anos
 > RI ➔ mais velhos, não brancos, acantose, HDL baixo
50
40
30
20
10
0
Não Hispânico Não Hispânico Hispânico Outros
branco Negro
Danielson,Drum, Lipton. Diabetes Care 2010: 33(3)
DM1 x DM2 Diagnóstico laboratorial
 Auto-anticorpos, Peptídeo C no diagnóstico

- Anti-ilhotas
- Anti-GAD
- Anti-Insulina
- Peptídeo C
Como diferenciar os tipos de diabetes?
SBD, 2021
Diagnóstico diferencial adolescente obeso
com DM recém diagnosticado
IMC >p 85
Considerar
DM recente
MODY
Negativo
Auto-
Positivo anticorpos DM2 provável
DM 1 A Acompanhar
evolução
Necessidade Não DM2

Insulina
SIm
Baixo Peptídeo C N ou 
DM2
DM 1 B Baixa adesão
Adaptado Zeitler JCEM 2010 95(12):5163-70 RI grave
Diagnóstico do tipo de Diabetes na criança e
adolescente com ou sem obesidade
Diabetes Duplo
DM
DM1 Duplo DM2
Diabetes Duplo
• Teupe B.Epidemiological evidence for “Double Diabetes”

Lancet 1991; 337: 361-2
• Becker DJ et al. Changing phenotype of IDDM; is it type 1 or type 2?
Pediatric Res 2001; 49: A2001
• Libman JM. Coexistence of type 1 and type 2 DM: “Double” Diabetes?
Pediatric Diabetes 2003; 110-3
• Pozzili P. A new expression of Diabetes: Double Diabetes
Trends in Endocr Metab 2007; 18(2):52-7
• Pozzili P. Double Diabetes: a mixture of type 1 and type 2 Diabetes in
youth
Endocr Dev 2009; 14: 151-66
Diabetes Duplo
 Híbrido ou Tipo 1,5

 Paciente c/ DM1 e RI , mas Pep C presente com Auto-Ac
- Estilo de vida sedentário
- Dieta ruim
- Sobrepeso/obesidade
 Mais prevalente entre grupos étnicos
 > incidência complicações micro e macrovasculares
 Pode apresentar CAD, polis ou emagrecimento
 HFAM DM2 e/ou DM1
Diferenças entre DM1, DM2 e Duplo
Características clínicas e fisiopatologia
Diabetes Duplo DM1 DM2
CURSO CLÍNICO Variável Rápido dx com Muitos meses
sintomas
Idade Início Infância e Infância e adolescência Infância +
adolescência ++ +++ Adolescência ++
Adulto+ Adulto+ Adulto +++
Peso Sobrepeso/obesidade Magro (sobrepeso) Sobrepeso/Obeso
Ambiente Estilo de vida Dieta, vírus Estilo de vida
HFAM DM1 e/ou DM2 5% DM1 20% DM2-Pelo menos 1
parente com DM2
Resitência ++ -/+ +++
Insulínica
Peptídeo C + Pode estar reduzido ao +++
diagnóstico
Auto-anticorpos + 85% 15%
Marcadores ++ + +++
inflamatórios
©Children with Diabetes, Inc.1995-2011.Comments
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Adolescente obeso dx recente DM
Assintomático Sintomático Acidose

A1c <9% A1c >9%
Sem acidose Sem acidose
Insulinoterapia como
DM1 até resolução
MTF –Titular Insulina Basal (titular)
CAD
MEV MTF (titular)
MEV
Iniciar MDI
Negativo Educação DM1
Auto-Anticorpos
Continuar Positivo
MTF
Manter MDI
Falência A1c<7,5%
Iniciar Insulina basal Falência

com MTF A1c<7,5% Adaptado Zeitler JCEM 2010 95(12):5163-70
Diabetes na infância
Qual tipo pode ser?
❑DM1
❑DM dx antes dos 6 meses
-Diabetes Neonatal (transitório ou permanente)
❑Diabetes Monogênico (MODY)
RECOMENDAÇÕES ADA 2019
-Hiperglicemia de jejum familiar leve-MODY 2
DM antes de 6 meses de idade➔ rastreio genético DM Neonatal
DM-em
Diabetes
criançasfamiliar
e adultosde inicio
jovens precoce-MODY
sem as características1 DM1
e 3 ou DM2+ DM leve em
- Diabetes comgerações sucessivas➔
manifestações Rastreio para MODY
extrapancreáticas
❑DM2
❑DM duplo
❑Diabetes Lipoatrofico (formas congênitas)
Conclusões
DM1 ou DM2?
• Terapia baseada na apresentação clínica

(CAD x assintomático)
• Resistência Insulínica x Deficiência Insulínica ou ambos
• Reconsiderar o diagnóstico – ajuste da terapia baseado em
informações subsequentes (auto-anticorpos?)
• DIABETES DUPLO➔ Diagnóstico pelo aumento no
requerimento de Insulina e Sinais de Resistência Insulínica
(RI) no DM1
• Tratamento individualizado- alvo é  RI e alcance euglicemia.
1) FISIOPATOLOGIA DAS
COMPLICAÇÕES
2) NEFROPATIA DIABÉTICA
3) RETINOPATIA DIABÉTICA
4) NEUROPATIA DIABÉTICA
5) PÉ DIABÉTICO
AGENDA
Complicações crônicas no Diabetes
MICROVASCULARES MACROVASCULARES
Nefropatia Cardiopatia isquêmica

Oftalmopatia Doença carotídea
Neuropatia autonômica Doença vascular periférica
Neuropatia sensitivo motora
Pé diabético
Complicações microvasculares
Fisiopatologia
Aumento da glicose intracelular
Vias metabólicas patológicas
Aldose Redutase Glicação avançada PKC Hexosamina

Glicose sorbitol AGES RAGES
NAD+
N-acetil-glucosamina
NADPH NADP+ ↑ DAG
NADH
frutose
Estresse Oxidativo /Mitocondriopatia
Ativação da MAPK, NFkB, PARP, COX-2
Perda do suporte neurotrofico

Homeostasia vascular
ET1
NO Equilíbrio vasomotor AII
PGI2 Oxidantes
Endotélio
Anti-Trombótica Pró-Trombótica
Anti-Inflamação Pró-Inflamação
Anti-aterogênese Pró-aterogênese
Anti-coagulação Pró-coagulação
Fisiopatologia da disfunção
endotelial no DIABETES
LDL OXIDADA
Hiperglicemia
Produtos de glicação
avançada
--
--
 NO
Ativação da via dos --NADPH L-arginina
polióis
--
 Atividade radicais
livres --
+
Prostanóides
 Atividade vasoconstrictores
+
PKC
Fisiopatologia
da disfunçao endotelial
Fatores que alteram a função endotelial no DM1
✓ Hiperglicemia
✓ Duração do Diabetes
✓ Microalbuminúria
✓ HAS
✓ Dislipidemia
✓ Drogas
Fisiopatologia
Via da Aldose Redutase
↓Glutation ↓ atividade da
Glicose reduzido GSH-peroxidase
NADPH
↓ NADPH
↓NO
NADP
Sorbitol Estresse osmótico
↑ sorbitol ↓mioinositol ↓NA/K
NAD ATPase
↓ taurina
NADH
Frutose ↑ frutose Glicacao
Estresse oxidativo
Estresse osmótico
Fisiopatologia
Glicação avançada
Modificações estruturais em proteínas e lipídeos
AGES nos axonios, cels de Schwann, cels endoneurais,
matriz extracelular
Ativação da PKC
Estresse oxidativo
Ativação de NFkB
RAGES Inflamação
Ativação da MAPK
Apoptose
Ativação da NADPH
oxidase
Fisiopatologia
Ativação da Proteína Kinase C
Glicose-6-P AGES e EROS
Permeabilidade vascular
Frutose-6-P
Proliferação celular
Expressão de citoquinas e
PKC fatores de crescimento
Gliceraldeido-3-fosfato
Função endotelial
↑ síntese de
DAG
Dano vascular
Fisiopatologia
Via da Hexosamina
 Glicose
 Glicose-6-P
 Frutose-6-P Glucosamina-6-P
 Gliceraldeido-3-P
uridina-difosfato-N-acetil-glucosamina
NAD+ (UDP-Glic-NAC)
GAPDH
NADH
Resíduos de serina e treonina
1,3-Difosfoglicerato em fatores de transcricao
TGF-β e PAI-1
Fisiopatologia
Papel do Estresse Oxidativo/ Mitocondriopatia
J.I Edwards et al. Pharmacology & Therapeutics 120 (2008) 1-34

Fisiopatologia
Papel do Estresse Oxidativo
•Célula endotelial:
Disfunção endotelial, ↓ vasodilatacao , isquemia neural

Ativação da iNOS, produção de peroxinitrito
•Mitocôndria:
Sobrecarga; dano ao DNA, proteínas e membrana

mitocondrial; mitoptose ---apoptose; degeneração do
axônio
Fisiopatologia
Outras vias
Perda Ativação da
Ativação da COX-2 e LO
do Suporte poli-ADP-ribose
MAPK 12/15
Neurotrofico polimerase
Diminuição de NAD+ Nicotinamida Alterações na •Peroxidacao

fatores de ADP ribose
transcrição genética lipídica
crescimento (NFkB) •↑EROS
neurais Proteínas Poli-ADP-
•Ativação da
ribosiladas
MAPK e NFkB
•Alterações na ↑ expressão de •Inflamação,
transcrição genética: iNOS, COX-2, crescimento
TNF-a, genes endotelina, celular, adesão
inflamatorios
genes celular
•Ativa p38 MAPK
•Inibe a gliceraldeido-3-
inflamatórios e
P-desidrogenase moléculas de
adesão
Fisiopatologia
Vias Comuns nas Complicações do DM
Neuropatia Autonômica e Periférica
Glicose
Via
Formação PFGA Hexosamina
Disfunção
Celular Stress ROS
Oxidativo
ROS Dano
Nefropatia
Vascular
Dano
Celular Retinopatia
As Diferentes Complicações se originam de um limitado número de gatilhos

perturbando um limitado número de vias metabólicas (Brownlee, 2001)
Fisiopatologia
Resumo
Hiperglicemia Glicolise
Ciclo
Fosf
ATC
Ox
Aldose Frutose-6-P DAG
↓NADPH
Redutase
↓GSH
Glicação Estresse Sorbitol
AGES Osmotico
UDPG-Glic-NAC
PKC EROS
Hexosamina
Frutose
Extracelular Intracelular
AGES EROS
Dano
RAGES Fatores de DNA
transcrição NFkB
EROS modificados
Estresse Oxidativo
↑PAI-1 e TGF-β
Alteração de expressão PARP

gênica
Inflamação
Modificação de proteínas
Disfunção celular e morte Mitocondriopatia
Adaptado de Edwards et al. Pharmacology & Therapeutics

Rastreamento
Quando se preocupar
DM 1 - após 5 anos do diagnóstico, anualmente
- após 10 anos de idade (PUBERDADE)
DM2- Logo após o diagnóstico
Atenção especial
• Longa duração
• Mal controlados
• Hipertensos
• Fumo, alcool
• Presença de uma complicação
• Gestação - principalmente com a retinopatia
Nefropatia Diabética
RASTREAMENTO ANUALMENTE:
• Função renal, estimativa da TFG (CKD-EPI)- idade/cr/sexo e etnia
• Excreção Urinária de Albumina (2 de 3 amostras alteradas no
intervalo de 3- 6 meses entre cada)
• Relação albumina/creatinina em amostra única (mg/g)
PESQUISAR OUTRAS CAUSAS DE NEFROPATIA QUANDO:

• Início agudo
• Presença de hematúria
• Em DM1 <5 anos de doença, sem outras complicações
microvasculares
Nefropatia diabética
Avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG)
MDRD (modification of diet in renal disease)

TFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Cr)-1.154 x (idade)-0.203 x (0.742 se
mulher) x (1.210 se negro)
Cockroft-Gault
TFG (ml/min)= (140-idade)x peso/ Creatininax72
X 0,85 (se sexo feminino)
CKD-EPI
Nefropatia diabética
Avaliação da Excreção urinária de albumina (EUA)
Cuidados na coleta da amostra de urina
Excreção urinária de albumina (EUA)
➢ Evitar exercício nas 24 horas
➢ ITU
➢ Febre
➢ ICC
➢ Hiperglicemia grave
➢ Período menstrual
➢ HAS descompensada
Estágios da doença renal
Estágio Descrição Função renal

(mL/min/1.73m2)
1 Normal TFG >=90
2 Leve  TFG (Microalbuminuria) 60-89
3A Moderada  TFG (Proteinuria) 45-59
3B 30-44
4 Grave  TFG 15-29
5 Insuficiência Renal estágio <15 (ou diálise)

terminal
Estágios da doença renal
Tratamento Nefropatia
Diabética
Tratamento HAS
Alvo PA na IRC
130 x 80 mmHg
IECA OU BRA e NUNCA combiná-los (hipercalemia, e
acidose)
Sinais de alerta para investigar
outra nefropatia
Quando encaminhar ao Nefrologista?
• Etiologia da piora da função renal
• Com complicações da doença renal crônica (Anemia,
Hiperparatireoidismo 2º. , Dça óssea metabólica, HAS resistente ou
desequilíbrio hidroeletrolítico)
• TFG < 30 ml/min➔ Redução evolução para Estagio 5 e de mortalidade

• Importância:
Principal causa de cegueira adquirida (16 a 64 anos)
Período assintomático – diagnóstico precoce
5 a 10anos de doença: 50%
>10 anos de doença: 70 a 90%
Tratável
RASTREAMENTO ANUALMENTE: (ou a critério do oftalmologista)
Exame oftalmológico
Oftalmoscopia indireta com dilatação pupilar
Retinografia
Angiografia fluoresceínica
Gravidez: avaliação pré-gravídica , trimestral
Sem evidência de RTP por um ou mais anos e BEM controlada glicemia➔
screening bianual
Classificação Retinopatia Diabética (RD) e
Fatores de Risco
Fatores Risco
TEMPO DE DIABETES
Controle glicemico
HAS
Nefropatia diabetica
Insulinoterapia
Puberdade
Gravidez
Dislipidemia
Classificação da Retinopatia Diabética
Retinopatia não proliferativa
Microaneurismas Microcirculação retiniana

Proliferação endotelial capilar
Microaneurismas
Microhemorragias
Exsudatos duros
(permeação de
lipoproteínas)
Angiografia fluoresceínica
Inúmeros microaneurismas
hiperfluorescentes
Edema Macular
Transudato ou exsudato
Causa mais frequente de
perda visual central
Pode ocorrer em qualquer
estágio
Obs: após tratamento com

laser houve redução do
edema e recuperação da
visão central
Retinopatia proliferativa
Oclusão capilar
Isquemia intra-retiniana
Exsudatos algodonosos
Fatores de crescimento –VEGF
Neovascularização compensatória
Neovascularização + Fibrose
Causas de perda de visão
HEMORRAGIA VÍTREA DESCOLAMENTO DE RETIINA
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Neovascularização
da íris
Interrupção da
drenagem do humor
aquoso
Doloroso
Incomum
Retinopatia Diabetica
Atenção
❑Evitar correções muitos rápidas da
glicemia muito mal controlados (DM2)
❑Tratamento concomitante de dislipidemia

e HAS
❑Risco de piora da retinopatia com queda

> 0,5% na A1c/mês em pacientes já com
retinopatia.
❑Pode piorar a neuropatia.

Tratamento da Retinopatia Diabética
Tratamento da Retinopatia Diabética
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA FOTOCOAGULAÇÃO
-Fotocoagulação difusa (Panfotocoagulação)
- RTP proliferativa c/ caracteristicas de alto risco (neovascularização ou hemorragia
vitrea com qualquer grau de neovascularização retiniana)
-Fotocoagulação local
-Edema macular clinicamente significativo (centro macular)
Vitrectomia- Hemorragia vitrea e /ou descolamento retiniano
Terapia medicamentosa- sem medicamento especifico
Controle glicemico
Lipidico
Controle nefropatia
Inibidores da PKC- Ruboxistaurina (RXT)- sem diferença
Inibidores aldose redutase- Outros sem sucesso- Ranirestat (promissora)
Analogos de somatostatina- Octeotide LAR- dados inconclusivos
Inibidores VEGF- intra-vitreo- Pegaptanib de Sodio/ Ranibizumab e Bevacizumab➔
progressão neovasos RD proliferativa
Neuropatia Diabética
• Importância:
-Alta prevalência :50% dos pacientes (até 100%)/
Complicação crônica +Comum DM(60-70% dos diabéticos têm algum tipo de neuropatia-
NIH)
-Alta morbimortalidade- dor crônica, deformidades, ulcerações, amputações, morte

súbita
-Baixa qualidade de vida
Subdiagnosticada
Exclusão de outras causas: álcool, hipotireoidismo, deficiências vitamínicas- Vit B12,

SIDA, hanseníase, Mieloma múltiplo
Classificação clínico-descritiva
Quadro Clinico- Tipos de fibras nervosas
Sensibilidade Tipo de fibra Teste
Dolorosa C: fina, amielínica Pino, palito, neurotip (realizar o teste 3 vezes)

Frio A-delta: fina, levemente Cabo do diapasão 128 Hz resfriado (ou tubo frio)- (realizar o teste
mielinizada DOR E TEMPERATURA
3 vezes) = FIBRAS FINAS
Quente C: fina, amielínica Cabo do diapasão 128 Hz (ou tubo quente)
Vibração A-beta: grossa, mielínica Diapasão 128 Hz (aplicação perpendicular na falange distal do
hálux- repetir 3 vezes, alternando um estímulo sem vibração
(Considerado alterado se errar 2 de 3 testes)
Biotensiômetro (realização de 3 testes com aumento gradual da

voltagem. O LSV é considerado normal se a média de 3 registros
for entre 0 a 15 volts; grau I se entre 16 a 25 volts e grau II se
entre 26 a 50 volts.) *LSV= limiar de sensibilidade vibratória
REFLEXO,
Pressão Plantar VIBRAÇAO,
A-beta, TATO Monofilamento
A-alfa: grossa, E MONOFILAMENTO = FIBRAS
de 10 g (Repetir GROSSAS
a aplicação do monofilamento 2
mielínica vezes no mesmo local e alternar com, pelo menos, 1 aplicação na
qual o monofilamento não será aplicado). O teste do
monofilamento é considerado alterado na presença de 2 de 3
respostas incorretas em pelo menos uma aréa avaliada.
Tátil A-beta, A-alfa: grossa, Chumaço de algodão
mielínica
Motora A-alfa: grossa, mielínica Martelo
Polineuropatia sensitivo-motora crônica
Simétrica e ascendente
Progressiva
Fibras grossas e finas
Dolorosa ou indolor
• Parestesias, dormência, dor
• Alodínea
• Diminuição de sensibilidade térmica, dolorosa ou
tátil
• Hipotrofia muscular em pés e mãos.
• Hiporreflexia
• Alteração do equilíbrio e da marcha
• Deformidades
• Depressão e perda de peso
• Alteração motora mais tardia
▪ Avaliação da sensibilidade : dolorosa (palito ou agulha), tátil (algodão), protetora plantar

(monofilamento de Semmes-Weistein 5.07 de 10g), térmica , vibratória (diapasão de 128Hz
ou biotensiômetro)
▪ Pesquisa de reflexos tendinosos (aquileu, patelar e tricipital)
COMO RASTREAR NEUROPATIA PERIFÉRICA?
• Recomendação SBD 2021-22.

• RASTREIO : DEVE SER CONSIDERADO o uso de um teste de alta sensibilidade para
avaliar fibras finas (sensibilidade térmica, dolorosa ou função sudomotora) e outro
teste para fibras grossas (sensibilidade vibratória, preferentemente com
biotesiômetro).
• CONFIRMAÇÃO: É RECOMENDADO utilizar o escore de comprometimento
neuropático (ECN ou NDS, sigla em inglês), validado para o português.
• OBS1: Explicar o estímulo que será realizado ao paciente
anteriormente nos membros superiores.
• OBS2: Neuropatia subclínica= presença de sinais moderados (6-8
pontos) na ausência de sintomas
• OBS3: Eletroneuromiografia ou encaminhamento ao
neurologista: raramente necessário (manifestações atípicas:
comprometimento motor > sensitivo; assimetria; rápida progressão;
comprometimento MMSS > MMII)
Escore de
comprometimento
neuropático
Escore De
Sintomas
Neuropáticos
Monofilamento de 10g
OBS 1: Testar em 4 áreas (hálux e cabeças dos
1º, 3º e 5º metatarsos). Não aplicar o
monofilamento em áreas de úlceras,
calosidades, cicatrizes ou necrose (falso
negativo)
OBS 2: Meia vida do monofilamento= 500 h;
Não usar em mais de 10-15 pacientes/dia;
repouso de 24 h; trocar o monofilamento após
uso em 70-90 pacientes.
OBS 3: A PSP é considerada pela SBD na
presença de alteração do monofilamento + 1
ou mais perda de sensibilidade (vibratória,
térmica ou dolorosa). Segundo o IWGDF
2019, pode se considerar PSP quando houver
alteração do monofilamento, ou diapasão ou
teste de toque leve (tocar a ponta dos dedos
dos pés por 1-2 segundos).
Exame neurológico
V
I D
B O
R L
A O
T R
Ó O
R S
I A
A
R
T E
É F
R
L
M
E
I
X
C O
A
QUANDO SUSPEITAR DE OUTRAS ETIOLOGIAS: APRESENTAÇÕES ATÍPICAS
• 1. Neuropatia assimétrica/ predomínio de acometimento de MMSS: neuropatias periféricas

focais
• 2. Evolução Aguda ou Subaguda e rapidamente progressiva: Porfiria, PDIC (polineuropatia

desmielinizante inflamatória crônica), Guilain Barré, Amiotrofia Diabética
• 3. Predomínio de Déficit Motor: PDIC, Amiotrofia Diabética, polineuropatia neuropática

periférica hipoglicêmica
• 4. Dor que melhora ao deitar e piora ao pisar ou ao andar
• 5. Dor NÂO Neuropática (3 pilares: tipo de dor, exame neurológico e testes)
• →Claudicação intermitente arterial
• →Osteoartrite e radiculopatia
• →Fasceíte plantar e síndrome do túnel do tarso

• Avaliação da resposta terapêutica: objetivo redução de 30 a 50%
da intensidade da dor
INTENSIDADE
DA DOR
NEUROPÁTICA • Escala Numérica Verbal- Atribui valores numéricos (0 a 10) à
intensidade da dor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausência de Dor leve Dor intensa

Dor Pior dor
dor moderada imaginável
Tratamento Convencional da Neuropatia Diabética
Opções terapêuticas
ANTIDEPRESSIVO DOSE TITULAÇÃO EFEITO EFEITOS ADVERSOS
TRICÍCLICO ESPERADO
Amitriptilina 25mg ao ↑ 25mg a 6-8 semanas Bloqueio de condução
(25mg – 30 cp- baixo custo) deitar cada 3-7 ou Hipotensão ortostática
Nortriptilina Máximo: dias 2 semanas Sedação
Ganho de peso
(10 mg) 150mg com dose
Efeitos anticolinérgicos
Imipramina (300 mg- máxima Cuidado na associação com tramadol
(25 mg) imipramina) tolerada CONTRA INDICAÇÕES
≥ 12 ANOS Angina instável / IAM < 6 meses/ ICC
Categoria C na gestação Arritmias cardíacas, cardiopatia isquêmica
ou risco de morte súbita
Síndrome QT longo
Glaucoma de ângulo fechado
HPB: uropatia obstrutiva
INIBIDORES DA DOSE TITULAÇÃO EFEITO EFEITOS ADVERSOS
RECAPTAÇÃO DE ESPERADO
SEROTONINA E
NORADRENALINA
Venlafaxina 37,5mg ↑37,5 a 75 4-6 semanas Náuseas
(75 mg- 30 cp) (1-2x/dia) - mg/dia Boa resposta Constipação
Categoria C na gestação 225mg semanalmen em assoc. à Anorexia
te gabapentina
Dose deve ser reduzida em 25-50% em
≥ 18 ANOS pacientes com TFG 10-70 e em 50% em
pacientes em diálise
Duloxetina 30 mg ↑ 30 mg 4 semanas Náuseas / Constipação
(60 mg- 30 cp) após 1 Melhor Anorexia/ Boca seca
semana resposta em Sonolência
Categoria C na gestação Hipotensão ortostática na 1º sem
dor de alta
Elevação da GJ
intensidade
CI em pacientes com IRC em diálise ou
≥ 18 ANOS TFG < 30 (Pode ser considerada dose
máxima de 30 mg/dia)
Atenção: MELHORA DA DEPRESSÃO!!!
Venlafaxina: precaução em pacientes Atenção: MELHORA

com doença cardíaca,DA DEPRESSÃO!!!
uso de tramadol, síndrome de abstinência com
retirada abrupta
Venlafaxina: precaução em pacientes com doença cardíaca, uso de tramadol, síndrome de abstinência com retirada abrupta
Associação com tramadol: síndrome serotoninérgica (alt neuromusculares, status mental e hiperatividade
autonômica)
Associação com tramadol: síndrome serotoninérgica (alt neuromusculares, status mental e hiperatividade autonômica)
Duloxetina: precação em pacientes em uso de tramadol, abuso de álcool, CI em associação com ciprofloxacino
e inibidores da MAO, disfunção hepática
Duloxetina: precação em pacientes em uso de tramadol, abuso de álcool, CI em associação com ciprofloxacino e inibidores
da MAO,LIGANTES
disfunçãoDOS
hepática
CANAIS DOSE TITULAÇÃO EFEITO EFEITOS ADVERSOS
DE CÁLCIO ESPERADO
Tratamento Convencional da Neuropatia Diabética
Opções terapêuticas
LIGANTES DOS CANAIS DOSE TITULAÇÃO EFEITO EFEITOS ADVERSOS

DE CÁLCIO ESPERADO
Gabapentina 100-300 ↑ 100 a 300 4 semanas Sedação
300 mg- e 400 mg- 30 cp mg 1 a mg 3x/dia Tonteira
3x/dia Ajuste diário Edema
Reduzir dose na IRC
Máx: 1200 ou semanal
TFG ≥ 80: dose 900-3600 mg
Categoria C na gestação mg 3x/dia TFG ≥ 50-79: dose 600-1800 mg
≥ 12 ANOS TFG ≥ 30-49: dose 300-900 mg
TFG ≥ 15-29: dose 150*-600 mg
TFG < 15: dose máx 150*-300 mg
*Deve ser administrado 300 mg, em dias

alternados
Pregabalina 50 mg ↑ 300 mg 4 semanas Sedação
(75 mg- 28 cp) 3x/dia ou após 3-7 Tonteira
75 mg dias e então Edema
Reduzir dose na IRC
2x/dia 150 mg a
TFG ≥ 60: dose máx 600 mg
Categoria C na gestação Máx: 200 cada 3-7 TFG ≥ 30-60: dose máx 300 mg
mg 3x/dia dias TFG ≥ 15-30: dose máx 150 mg
≥ 18 ANOS ou 300 mg TFG ≤ 15: dose máx 75 mg
2x/dia
Atenção: POUCA INTERAÇÃO COM OPIÓIDES!!!
PREGABALINA: melhora dos distúrbios do sono e ansiedade

• OBS: Não responde a analgésicos comuns. Opióides e tramadol podem ser
considerados.
• OBS: Considerar pregabalina na presença de dor paroxística (choques,

pontadas), dor profunda (compressão, aperto) e dor evocada (hiperalgesia e
alodinea). Na dor evocada também considerar antidepressivos tricíclicos.
• OBS: Considerar ácido lipóico e antidepressivos tricíclicos na presença de dor

superficial (queimação)
• OBS: Considerar duloxetina e ácido lipóico na presença de parestesias e

disestesias
Tratamento da Neuropatia Diabética
Ácido α- Lipóico(tióctico)
• Potente varredor lipofílico intracelular de radicais livres em nervos periféricos
in vivo e in vitro
• Melhora a função mitocondrial e o dano ao DNA
• Regenera glutation
• Dose 600mg/dia 1cp pela manha.
ANTI-OXIDANTES DOSE EFEITOS ADVERSOS
Ácido Alfa-Lipóico 600mg/dia Muito raras:

(jejum) Reações gastrointestinais (vômito, mal-estar/diarreia)
(Thioctacid HR 600mg – 30cp) Reações alérgicas
Distúrbio paladar
Categoria B na gestação Tontura
Suor
≥ 18 ANOS Dor cabeça
Distúrbio visão
Neuropatia
autonômica
• Gastroparesia: náuseas e vômitos pos prandiais com restos
alimentares (Dx cintigrafia com radioisotopo)
• Pirose e disfagia, refluxo- dificuldade para liquidos fase
tardia
• Constipação ou diarréia
• Atonia vesicular (colecistoparesia) com propensão a
cálculos biliares
• Hipotensão postural (supina ou em pé-Queda da PAS de
20mmHg ou PAD 10mmHg após 1 min), taquicardia de
repouso
• Sintomas urinários, disfunção erétil ou secura vaginal
• Diminuição de sudorese
• Alterações pupilares
• Tonturas posturais, hipoglicemia assintomática
• Disfunção esfincteriana
• IAM atípico- NAC aumento risco CV
• Intolerância ao exercício
Rastreamento
da Neuropatia
autonômica
Neuropatia autonômica Tratamento

MÓDULO 1 - TIPOS DE DIABETES - Completa

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MÓDULO 1 - TIPOS DE DIABETES - Completa

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Módulo 1

AGENDA Aula 4- Diabetes Lipoatrófico, Sindromes raras, Endocrinopatias , drogas, DM

▪ Diabetes (Grego)➔ Sifão

– Alterações em lipídeos e proteínas

– Alterações em secreção / ação da insulina

– Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos

Doença sistêmica, crônica e evolutiva.

“ O diabetes mellitus (DM) consiste em um

Guyton E Hall Tratado De Fisiologia Médica 13ED

Tipos de células em ilhotas pancreáticas de Langerhans em

Regulação da síntese de insulina. Fonte: Traduzido de

• Estimulam liberacao de insulina

Amplificam liberacao de insulina

• Inibem sintese de insulina

• Liberação de insulina em 2 fases

Resposta multifasica do pancreas de

AMPK – atua na como “sensor de energia” celular ativando vias

Musculo>> exercicio fisico = aumento de AMP = ativacao de AMPK

Biguanidas: reducao de producao mitocondrial de ATP ( aumento

Amilina – ( cel B) Polipeptideo amiloide da ilhota (IAPP) :

Polipeptídeo pancreático ( PP)

• Produzida por celulas L do duodeno e jejuno

• A maioria do GLP-1 circulante é degradado pela enzima dipeptidil peptidase

glucagon • Metabolismo de lípides:

↓glicogênese hepática GLICEMIA

↑glicogênese hepática GLICEMIA

• DIABETES Não INSULINO

• DIABETES INSULINO DEPENDENTE

SBD, 2021 <https://diretriz.diabetes.org.br/>

Medicina 6º período / Setembro 2011

Situacoes clinicas complicadas:

• Poliúria / polidipsia / polifagia

Medicina 6º período / Setembro 2011

Medicina 6º período / Setembro 2011

Medicina 6º período / Setembro 2011

• Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl

• Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl

Medicina 6º período / Setembro 2011

IOG ➔ GJ entre 100 a 125 (mg/dL)

Tolerancia oral a glicose reduzida➔ Glicemia

Diabetes Care, jan. 2013

Pré-DM➔ Risco aumentado para DCV

Níveis recomendados de A1c

Reação entre a glicose sanguínea e a hemoglobina normal do adulto,

➢ História de DM mãe ou DMG

• Pós-prandial: < 180 mg/dl

• HbAc1 < 1% acima do teto do laboratório (hoje, < 7%)

Medicina 6º período / Setembro 2011

• Critério diagnóstico para diabetes e risco de diabetes (?)

• Métodos: HPLC/ imunoturbidimetria

HbA1c a cada 3 meses ainda é considerada o padrão ouro na

• Redução de eventos de glicose alta

• Redução de variabilidade glicêmica

1922 Charles Best

• Outros grupos – tais como os com falta de associação com

Islet Auto Antibodies

Perda da Fase 1 de secreção

Prevenção Prevenção Prevenção

↓ do transporte da glicose para as células

Diminuição da síntese protéica

Maior substrato de Aminoácidos para gliconeogênese

Diabetes mellitus tipo 1 clínico

Ma RCW & Chan JCN. Nat Rev Endocrinol 2009