DM TIPO 2

1. INTRODUÇÃO:

⇾ CORRESPONDE A > um Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente,

decorrente de deficiência na produção de insulina (absoluta ou relativa) e/ou na sua ação
(resistência a insulina).

⇾ A DM2 é forma mais comum da doença, correspondendo a cerca de 90-95% dos casos.

2. EPIDEMIOLOGIA:

. DM ⇾ Atinge proporções epidêmicas, com estimativa de 425 milhões de pessoas mundialmente. »

80% dos doentes se encontram em países ainda em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, onde
a estimativa é de que haja mais de 12 milhões de pessoas acometidas.

⇾ O aumento da prevalência está associado a diversos fatores, como rápida urbanização, estilo de
vida sedentário, excesso de peso, crescimento e envelhecimento populacional e, também, à maior
sobrevida dos indivíduos com diabetes.

- Tradicionalmente > mais prevalente após os 40 anos de idade. NO ENTANTO > nos últimos anos
> tem sido observada uma crescente incidência em adolescentes, geralmente associada a importante
história familiar, excesso de peso e sinais de resistência insulínica.

- Estima-se que cerca de 50% dos casos de diabetes em adultos não sejam diagnosticados e que
84,3% de todos os casos de diabetes não diagnosticados estejam em países em desenvolvimento >
TAL FATO > resultado de uma combinação de fatores > baixo desempenho dos sistemas de saúde +
pouca conscientização sobre diabetes entre a população geral + início insidioso dos sintomas ou
progressão do diabetes tipo 2 (doença silenciosa) > LEVA A MAIOR PREVALÊNCIA DO
desenvolvimento de complicações da doença.

OBS: Indivíduos com baixo peso ao nascer apresentam níveis plasmáticos mais elevados de
próinsulina, indicativo de maior risco para o desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2 ou de
síndrome metabólica.7 Estudos mais recentes evidenciam uma relação na forma de U, em que o
risco de desenvolver diabetes tipo 2 é maior nos nascidos com baixo peso como nos com peso
elevado (≥ 4 kg)

3. FATORES DE RISCO:
- OBESIDADE > quanto maior a circunferência abdominal e o índice de massa corpórea, maior o
risco para DM2.

- SÍNDROME METABÓLICA (SM) > A incidência de DM2 é 5 vezes maior em pacientes com
síndrome metabólica.

- Sedentarismo, história familiar de DM2, idade > 40 anos, síndrome dos ovários policísticos e
prévio diabetes gestacional

• Tabagismo > maior risco para DM2 o inverso acontece em relação ao DM1 e ao LADA.

• Crianças que nascem pequenas para a idade gestacional > maior risco para DM2

• Idade (a partir dos 45 anos), dislipidemia (colesterol HDL <35 mg/dL e/ou triglicérides >250
mg/dL).

3. FISIOPATOLOGIA + CLASSIFICAÇÃO DM TIPO 1 / 2:

2.1. DM TIPO 1:

- Predomina em crianças e adolescentes (pico entre 10 e 14 anos), mas pode surgir em qualquer
idade

• FISIOPATOLOGIA:

- DM1 > caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina > decorrente, na maioria
dos casos, de uma destruição autoimune indolente das células beta (DM T1A). Acredita-se que tal
processo seja desencadeado pela agressão das células beta por linfócitos linfócitos T CD8+
(processo autoimune desencadeado por um fator ambiental, como infecções virais) em indivíduos
geneticamente suscetíveis. Na maioria dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre
indiretamente, ou seja, anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam lesionando as células
beta devido ao mimetismo molecular entre antígenos virais e antígenos dessas células. A
velocidade da destruição das células beta é bastante variável, sendo rápida em alguns indivíduos
(principalmente em crianças) e lenta em outros (sobretudo entre adultos). Sendo assim, quando há
destruição de 90% das ilhotas pancreáticas, uma hiperglicemia permanente se manifesta.

- Fatores genéticos que influenciam no desenvolvimento da DMT1: Polimorfismos no complexo

antígeno leucocitário humano (HLA; human leucocyte antigen), localizado no cromossomo 6, são
os principais responsáveis pela maior suscetibilidade genética para o DM1, seguidos de
polimorfismos do gene da insulina e, em terceiro lugar, por polimorfismos no gene de uma fosfatase
específica dos linfócitos (PTPN22; protein tyrosine phosphatase nonreceptor 22).

Obs.: Somente 10 a 15% das crianças diagnosticadas com DM1 têm história familiar em parentes de
primeiro grau. O risco é maior quando o pai é afetado, em comparação à mãe. A concordância
média entre gêmeos homozigóticos fica em torno de 59%, o que reforça a importância de fatores
não genéticos no desenvolvimento da doença.

- Fatores ambientais que influenciam no desenvolvimento da DMT1: dentre os fatores ambientais,

pode-se citar: infecções virais (rubéola congênita, enterovírus, parotidite e sarampo), deficiência de
vitamina D e exposição precoce ao leite bovino e ao trigo.
2.2. DM TIPO 2:

- A fisiopatologia da DM tipo 2 envolve 3 defeitos principais que culminam no quadro de

HIPERGLICEMIA:

1. Deficiência de insulina devido à liberação insuficiente de insulina pancreática;

2. Excesso de produção hepática de glicose;
3. Resistência à insulina (absorção diminuída de glicose) nos tecidos periféricos (incluindo músculo
e gordura) e no fígado.

Dessa forma, 2 principais defeitos presentes nas ilhotas pancreáticas são de extrema importância
para tal processo. Fisiologicamente, as células beta pancreáticas produzem insulina, a qual facilita a
entrada de glicose nos tecidos. No entanto, em um paciente com DM tipo 2, ocorre um declínio da
massa de células Beta pancreáticas, o que leva ao processo de diminuição da secreção da insulina.
Tal fato é decorrente de uma associação de fatores genéticos + ambientais.
Assim, acredita-se que, principalmente, indivíduos obesos, apresentam um desequilíbrio nos
mecanismos controladores da quantidade de células Beta pancreáticas (replicação, neogênese e
apoptose) o que leva a diminuição de massa dessas células.

- ALÉM DISSO > há um aumento do glucagon produzido pelas células alfa pancreáticas. Devido a
isso, o fígado passa a produzir mais glicose (aumenta gliconeogênese > glucagon é
hiperglicemiante). ASSIM, a diminuição da secreção de insulina pelas células beta + aumento da
produção de glucagon pelas células alfa pancreáticas + aumento da gliconeogênese hepática >
CONTRIBUI PARA A HIPERGLICEMIA.

- POR ÚLTIMO > há ainda o processo de resistência a insulina pelos tecidos periféricos. Tal fato
ocorre em associação, principalmente, com obesidade e fatores genéticos (lipotoxicidade) +
HIPERGLICEMIA PROLONGADA (glicotoxicidade). Sendo assim, a RI da obesidade e do DM2 é
caracterizada por alterações em diversos pontos da via de transmissão do sinal da insulina (via de
sinal que culmina em ativação de mecanismos intracelulares que promovem o recrutamento de
GLUT4 para a membrana celular e, assim, internalização da glicose). Portanto, a obesidade pode
provocar redução da concentração e da atividade quinase do receptor de insulina (IR), da
concentração e da fosforilação do IRS-1 e do IRS-2, da atividade da PI3q, da atividade da Akt e do
fator de transcrição FoxO1, além da redução de GLUT4. Tudo isso culmina no não recrutamento do
GLUT4 para a membrana celular e, consequentemente, não internalização da glicose > causando
HIPERGLICEMIA.

• COMPARAÇÃO ENTRE DMT1 E DMT2:

4. QUADRO CLÍNICO:

- No diabetes tipo 2 > cerca de 50% dos pacientes desconhecem ter a doença por serem
assintomáticos ou oligossintomáticos, apresentando mais comumente sintomas inespecíficos, como
tonturas, dificuldade visual, astenia e/ ou cãibras. Vulvovaginite de repetição + disfunção erétil
podem ser, também, os sintomas iniciais.

- Não raro (em cerca de 50% dos casos), o reconhecimento da doença só é feito quando lesões de
órgão-alvo já estão presentes e são irreversíveis..
- PACIENTE TÍPICO > adulto (> 40-45 anos) + obeso + sedentário + geralmente possui outros
fatores de risco cardiovascular.

- ALÉM DISSO, paciente pode referir sintomas de franca hiperglicemia > poliúria + polidipsia +
polifagia + perda de peso. OBS: Às vezes, o diagnóstico é firmado na vigência de um estado
hiperosmolar não cetótico, principal complicação aguda do DM tipo 2.

- IMPORTANTE SINAL CLÍNICO > ACANTOSE NIGRICANS > duas possibilidades

diagnósticas principais: (1) resistência à insulina (ex.: DM ou pré-diabetes); e (2) neoplasia maligna
(ex.: Ca de pulmão ou do trato gastrointestinal).
▪︎ Provém da estimulação de queratinócitos e fibroblastos da pele (pela hiperinsulinemia, nos
casos de resistência à insulina, ou pela secreção ectópica de fatores de crescimento, no caso das
neoplasias).

5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

A menos que haja um diagnóstico clínico claro (p. ex., paciente em crise hiperglicêmica ou com
sintomas clássicos de hiperglicemia e glicose plasmática aleatória de > 200 mg/dℓ), o diagnóstico
requer dois resultados anormais de GJ, HbA1c ou glicemia de 2 horas no TOTG da mesma amostra
ou em duas amostras de teste separadas.

5.1. GLICEMIA EM JEJUM:

- Glicemia de jejum (GJ) > dois valores superiores ou iguais a 126 mg/dL, obtidos em dias
diferentes, são suficientes para estabelecer o diagnóstico de diabetes mellitus.

- Níveis entre 100 e 125 mg/dL caracterizam a glicemia de jejum alterada (pré diabético) >
PACIENTES DEVEM SER SUBMETIDOS AO teste oral de tolerância à glicose (TOTG).

5.2. TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TOTG):

5.2.1. PROCEDIMENTO:

- No TOTG > PRIMEIRAMENTE > coleta-se amostra de sangue para a dosagem da glicemia de
jejum do paciente > APÓS ISSO > administra-se 75 g de glicose anidra dissolvidos em 250 a 300
mL de água > APÓS 2 H > obtém-se uma nova amostra para medir a glicemia.

- OBS: TOTG deve ser realizado pela manhã, após 8 a 14 h de jejum + 3 dias de dieta sem restrição
de carboidratos (ingestão superior a 150 g/dia).

5.2.2. INTERPRETAÇÃO:

NIVEL DE GLICEMIA TOTG INTERPRETAÇÃO:

Níveis De Glicemia De 2 H < 140 Mg/DL Tolerância normal à glicose;
Níveis De Glicemia de 2 H entre 140 e 199 mg/ dL Tolerância à glicose diminuída (IGT) > pré
diabético.
Níveis De Glicemia de 2 H > ou = 200 mg/ dL DIABETES.
- Como o TOTG é um exame de baixa reprodutibilidade, ele está indicado em situações específicas,
como:

5.3. HEMOGLOBINA GLICADA:

- Hemoglobina (Hb) glicada ou glicosilada (HbA1c ou AlC) > corresponde ao produto da reação
não enzimática entre glicose sanguínea e o grupo aminoterminal de um resíduo de valina presente
na cadeia Beta da Hb > A INTENSIDADE DESSA REAÇÃO depende do nivel de glicose no
sangue (quanto maior a glicose, maior a reação).

Embora a HbA1c seja considerada representativa da média ponderada global das glicemias médias
diárias durante os últimos 2 a 3 meses (tempo de sobrevida das hemácias), modelos teóricos e
estudos clínicos sugerem que, em pacientes com controle estável, 50% da HbA1c são formados no
mês precedente ao exame; 25%, no mês anterior a este; e os 25% restantes, no terceiro ou quarto
mês antes do exame.

5.3.1. ACURÁCIA DO EXAME:

- HbA1c > é considerada o padrão-ouro na avaliação do controle glicêmico > devendo ser
realizada a cada 3 a 4 meses.

- DESSA FORMA > Indivíduos com > HbA 1c 6,5% > SÃO considerados portadores de diabetes.
A ADA tem recomendado como meta níveis de HbA1c < 7% (53 nmol/mol), uma vez que valores
acima desse patamar implicam elevação progressiva no risco para as complicações micro e
macrovasculares.

- ALÉM DISSO > Pacientes com valores de HbA1c entre 5,7 e 6,4% têm elevado risco de
progredirem para diabetes > podem ser chamados de pré-diabéticos.

- Na avaliação do tratamento dos pacientes, a dosagem da HbA1c deve ser realizada duas vezes por
ano em pacientes com controle glicêmico estável e dentro dos objetivos do tratamento. Uma
avaliação mais frequente (p. ex., a cada 3 a 4 meses) está indicada quando o controle glicêmico
ideal ainda não tiver sido alcançado
5.3.2. INTERPRETAÇÃO + FATORES QUE PODEM ALTERAR O EXAME:

- Ao usar a HbA1c para diagnosticar o diabetes, é importante reconhecer que a HbA1c é uma
medida indireta dos níveis médios de glicose no sangue e levar em consideração outros fatores que
podem afetar a glicação da hemoglobina independentemente da glicemia. DESSA FORMA >
Situações que encurtam a sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica, estados hemorrágicos
etc., resultam em valores inapropriadamente baixos de HbA1c, enquanto as que aumentam a
sobrevida das hemácias (p. ex., anemias por carência de ferro, vitamina B12 ou folato) cursam com
HbA1c inapropriadamente elevada.

- ALÉM DISSO > Altas doses de vitaminas C e E levam a resultados falsamente diminuídos, por
inibir a glicação da hemoglobina, enquanto uremia, hipertrigliceridemia, alcoolismo crônico, uso
crônico de salicilato e opiáceos, por interferência na metodologia, resultam em valores falsamente
elevados.

5.4. ESTADO PRÉ – DIABÉTICO:

5.5. FRUTOSAMINA:

- frutosamina > é uma proteína glicada, constituída de albumina > reflete o controle glicêmico nos
últimos 7 a 14 dias.

- Dosagem de frutosamina > feita em pacientes que apresentam condições que possam alterar os
valores de Hb glicada ou quando se quer avaliar mudanças a curto prazo no controle glicêmico (p.
ex., durante a gravidez).
5.6. GLICOSÚRIA:
- Glicose na Urina (glicosúria) > baixa sensibilidade diagnóstica > POIS > glicosúria costuma surgir
apenas com glicemias > 180 mg/dL. ALÉM DISSO > pode-se ter glicosúria na ausência de DM:
gravidez (em até 50% das gestantes), tubulopatias renais, insuficiência renal crônica e glicosúria
renal familiar.

5.7. DOSAGEM DO PEPTÍDIO C:

- Dosagem no plasma do peptídio C (PC) > avalia a capacidade secretória do pâncreas.

- Avalia-se o PC basal e 6min após a injeção intravenosa de 1 mg de glucagon > VALORES

COMPATÍVEIS COM PACIENTES COM DM TIPO 2 = PC> 0,9 ng/mL no basal e > 1,8 ng/mL
após glucagon.

5.8. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM 2:

5.9. RASTREAMENTO:

⇾ É mandatório para indivíduos com sinais e sintomas coleta de exames para confirmação
diagnóstica. » ALÉM DISSO > mesmo indivíduos assintomáticos, a presença de fatores de risco já
impõe rastreamento para diagnóstico precoce.
⇾ Se a investigação laboratorial for normal, sugere-se repetição do rastreamento em intervalos de 3
anos ou se indicado. Já na presença de pré-diabetes, recomenda-se reavaliação anual, pois nesses
casos, a resistência à insulina já está presente e, na ausência de medidas de combate aos fatores de
risco modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifestavel (30% evolui
nos próximos 5 anos).

⇾ A confirmação do diagnóstico requer a presença de dois exames concordantes (positivos):

» Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e

emagrecimento) devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso, não havendo necessidade
de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.

» Se ocorrer discordância entre os exames (um positivo e o outro negativo) é necessário a repetição
do exame alterado em segunda amostra de sangue.

6. TRATAMENTO:

6.1. OBJETIVOS DO Tto:

- Alcançar as metas terapêuticas e evitar complicações da doença.

6.2. PACIENTES PRÉ – DIABÉTICOS:

6.2.1. Medidas não farmacológicas:

⇾ Modificações da dieta alimentar e atividade física (mudanças do estilo de vida), como:

» Dieta prescrita para perda de, em média, 7% do peso inicial ao longo de 6 meses, ao ritmo de 0,5
a 1,0 kg/mês. O cálculo da dieta prescrita considerou um déficit entre 500 e 1.000 calorias/dia em
relação ao total necessário para manter-se o peso, com retirada preferencial das gorduras saturadas.

» Atividade física aeróbica moderada (tipicamente, caminhar rápido) por 150 minutos/semana,
distribuída em pelo menos 3 sessões (cada deve durar mais que 10 minutos e não passar de 75
minutos).
 6.2.2. Intervenções farmacológicas:

⇾ O uso de metformina é menos efetivo que a mudança do estilo de vida (31% de redução em 3
anos versus 58%).

⇾ Recomendada para pacientes de muito alto risco:

» Pacientes muito obesos (IMC > 35 kg/m2 ), com passado de diabetes gestacional, com mais
hiperglicemia (HbA1c > 6%) ou para aqueles nos quais a HbA1c aumenta mesmo com as mudanças
do estilo de vida. ALÉM DISSO > nesses pacientes, deve-se considerar o monitoramento periódico
dos níveis séricos de vitamina B12, especialmente se eles apresentarem anemia ou neuropatia
periférica.

⇾ Outras drogas não devem ser prescritas por falta de dados sobre duração do efeito, segurança ou
relação custo-efetividade.

6.3. PACIENTES DIABÉTICOS:

6.3.1. Educação do paciente:

⇾ Necessário o envolvimento do paciente e dos familiares como parte ativa de todo o processo, de
modo a desenvolver o autoconhecimento e auxiliando na tomada de decisão no tto.

» Pacientes e familiares devem ser inseridos em programas de educação nutricional desde o

diagnóstico, com abordagem sobre a importância do autocuidado e da independência quanto a
decisões e atitudes ligadas à alimentação e ao controle metabólico.

▪︎ Por meio desse conhecimento, o indivíduo com DM poderá compreender a

importância e a influência dos alimentos na homeostase glicêmica, bem como estar ciente da
prevenção de complicações.

⇾ Os objetivos são apoiar a tomada de decisão, orientar o autogerenciamento e a resolução de

problemas, bem como promover a colaboração ativa entre paciente e equipe de saúde, a fim de
melhorar os resultados clínicos.

⇾ Devem considerar a individualização do tratamento com relação ao nível de resposta de cada

paciente, bem como de apoio social, familiar e de fatores psicossociais que afetem o
autogerenciamento do indivíduo, tudo isso como parte dos cuidados clínicos de rotina.

⇾ Reavaliação em quatro momentos críticos: diagnóstico, anualmente, no surgimento de

complicações ou algum tipo de mudança no tratamento.

⇾ Existem cinco estágios de mudança que os indivíduos percorrem ao alterar o próprio

comportamento: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção.

6.3.2. Orientação nutricional:

⇾ A conduta nutricional deve ser definida com base em avaliação e diagnóstico nutricional, para
posterior programação das intervenções nutricionais.

⇾ Tem como alicerce uma alimentação variada e equilibrada.

⇾ Tem como objetivos manutenção/obtenção de peso saudável, alcance das metas de controle da
glicemia e adequação dos níveis pressóricos e dos níveis séricos de lipídios, considerando-se o uso
de fármacos para prevenir complicações de curto e médio prazos.

» A ingestão dietética segue recomendações semelhantes àquelas definidas para a população geral:

6.3.3. Exercícios Físicos:

⇾ A estratégia ideal deve envolver a combinação de exercício aeróbio (caminhada rápida, corrida,
bicicleta, natação) com exercício resistido (pesos livres, aparelhos de musculação, bandas elásticas
ou uso do próprio peso corporal) e aumento progressivo de tempo, frequência, carga e intensidade.

⇾ Sugere-se pelo menos 1 set de 10-15 repetições de 5 ou mais exercícios resistidos, envolvendo os
grandes grupos musculares, de 2 a 3 sessões por semana, em dias não consecutivos (pelo menos
150min por semana).

» Diferentemente do aeróbio, o resistido pode aumenta a glicemia durante a sua execução,

determinando um menor risco de hipoglicemia tanto agudamente quanto pós-exercício em
comparação ao exercício aeróbio. Por isso, antecipar o exercício resistido em relação ao treino
aeróbio pode ser uma estratégia para minimizar o risco de hipoglicemia em pacientes insulinizados.
6.3.4. Tratamento farmacológico:

A partir do diagnóstico e das metas traçadas, é possível estabelecer o melhor tratamento para o
paciente. Para escolher o medicamento deve-se verificar os seguintes parâmetros:

• Presença comorbidades cardiovasculares e renais;

• Eficácia do medicamento;
• Riscos de efeitos adversos;
• Impacto no peso;
• Custo;
• Preferencia do paciente, visando maior adesão (injetável ou não-injetável).

- Os antidiabéticos orais (ou hipoglicemiantes orais) formam a base da terapêutica medicamentosa

do DM tipo 2, e exercem seu efeito estimulando a secreção de insulina pelas células beta
(sulfonilureias e glinidas), aumentando o efeito periférico da insulina (metformina e glitazonas),
retardando a absorção de carboidratos (acarbose) ou agindo simultaneamente na célula beta –
estímulo para síntese de insulina – e alfa – reduzindo a produção de glucagon (inibidores da DPP-
4).

- Os agonistas GLP-1 são drogas de uso subcutâneo que também atuam estimulando a síntese de
insulina pela célula beta e reduzindo a produção de glucagon pela célula alfapancreática.
Juntamente com os inibidores da DPP-4, estas medicações formam o grupo dos incretinomiméticos.
O mais novo acréscimo ao arsenal terapêutico do DM tipo 2 é representado pelos inibidores do
SGLT-2, drogas que bloqueiam a reabsorção tubular renal da glicose filtrada nos glomérulos…

> > > SENSIBILIZADORES DE INSULINA:

● BIGUANIDA – METFORMINA

• Nomes comerciais: Metformina genérica, Glifage, Glifage XR, Glucaformin;

• Doses: 500mg - 2000mg/dia – 1 à 3x/dia

• Mecanismo de ação:

- A metformina não tem efeito direto sobre as células β e leva à redução da glicemia por meio de
dois mecanismos principais:

1. Melhora da sensibilidade periférica à insulina (que reduz a insulinemia);

2. Promove inibição da gliconeogênese hepática (responsável por 75% de sua ação anti-
hiperglicêmica) > ocorre pela inibição das vias de sinalização hepática do glucagon, diminuindo a
produção de AMP cíclico nos hepatócitos

- Outras funções incluem:

1. Em nível celular, metformina aumenta a atividade da tirosinoquinase do receptor de insulina,

estimulando a translocação do GLUT-4 e a atividade da glicogênio sintase.
2. No tecido adiposo, metformina diminui a reesterificação de AGL e inibe a lipólise, o que,
indiretamente, pode melhorar a sensibilidade à insulina e sua secreção, mediante a redução da
lipotoxicidade (alta [ ] de lípidios > aumenta a resistência insulínica).
• Indicações e eficácia:
- Geralmente, a metformina deve ser iniciada juntamente com as modificações do estilo de vida em
todo paciente com DM2. Com isso, em monoterapia, ela é capaz de reduzir a GJ em 20 a 30%, a
glicemia pós-prandial em 30 a 40% e a HbA1c em 1 a 2%.
- ALÉM DISSO > ela reduz a glicemia capilar, diminui a insulinemia e o peso corporal e não causa
hipoglicemia. Também melhora o perfil lipídico, caracterizando-se por redução de triglicerídeos
(TG) e do LDL-c.

• Efeitos colaterais:
- alterações gastrointestinais (dor abdominal, diarreia, vômitos) e deficiência de vitamina B12 (deve
ser dosada 1x/ano);

*** reduz a absorção de cianocobalamina (vitamina B12) no íleo distal, e seu uso crônico
pode levar à deficiência dessa vitamina.

• Contraindicações:
⇾ Contraindicada na insuficiência renal grave, hepatopatia com transaminases acima de 3x, durante
estresse agudo (cirurgia), devendo se feita com cuidado em indivíduos > 80 anos, pelo risco de
acidose lática grave.

• Observar sempre o Clearence de creatinina:

✴Clearence de creatinina 30-45ml/min, dose máxima de 1g/dia;
✴Se estiver abaixo de 60ml/min, pode diminuir a dose em 1g/dia;
✴ NÃO utilizar a metformina se Clearence for menor do que 30 ml/min.

● GLITAZONAS (PIOGLITAZONA):

• Nomes comerciais: Piogliti, Piotaz, Actos, Stanglit, Gliozac;

• Doses: 15, 30, 45 mg – 1x/dia → sempre tentar começar com uma dose mais baixa para ver
aderência do paciente ao medicamento, principalmente por conta da retenção hídrica;

• Mecanismo de ação:

- GLITAZONAS > agonistas dos receptores ativados por proliferadores de peroxissomo gama
(PPAR-γ), expressos, sobretudo, no tecido adiposo, no qual regulam genes envolvidos na
diferenciação do adipócito e na captação e armazenamento dos ácidos graxos, além da captação de
glicose. - Sendo assim > a atuação sobre o PPAR-γ e, consequentemente, ativação desse receptor,
resulta em:
1. aumento de lipogênese e da massa do tecido adiposo subcutâneo, o que diminui os AGL
circulantes, podendo provocar ganho de peso.
2. Maior expressão da adiponectina no adipócito e aumento de sua concentração sérica. Esse fato,
juntamente com a redução dos AGL, levaria a maior sensibilidade do fígado à insulina, menor
conteúdo hepático de gordura e inibição da produção hepática de glicose.
- ALÉM DISSO > Ocorre ainda maior expressão de GLUT-1 e GLUT-4 > AUMENTA A
CAPTAÇÃO PERIFÉRICA DA GLICOSE.
- Esses efeitos atuam no aumento da sensibilidade da insulina periférica.

• Indicações e eficácia:
- Diminui a glicemia em jejum de 35-65 mg/dl e a hemoglobina glicada em até 1,4%;

• Efeitos colaterais:

- edema periférico
- Anemia dilucional discreta
- GANHO DE PESO > Tal ganho seria decorrente de deposição de gordura SC com redução da
gordura visceral, além da retenção hídrica com edema > aumenta o risco de insuficiência cardíaca
em pacientes propensos;
- HIPOGLICEMIA > quando associada à insulina ou aos secretagogos de insulina.
- Aumenta o risco de fraturas → evitar usar em mulheres pós-menopausa com risco ou diagnóstico
de osteoporose;
- Aumenta o risco de câncer de bexiga;

• Contraindicações:

- Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV, insuficiência hepática e não utilizar em diálise.

> > > SECRETAGOGOS DE INSULINA:

● SULFONILUREIAS:

• Nomes comerciais: mais comuns disponíveis são:

✴Glicazida MR (Diamicron MR, Azucron): 30-120mg/dia – 1 a 2x/dia;

✴Glimepirida (Amaryl, Betes): 1-4mg/dia – 1x/dia;
✴Glibenclamida (Daonil): 2,5-20mg/dia – 1-2x/dia (faz parte das primeiras gerações, não é muito
utilizado, tem maior risco de hipoglicemia).

• Mecanismo de ação:

- As sulfonilureias estimulam a secreção pancreática de insulina, pela ação no receptor SUR1,

presente nas células β > fecham canis de potássio e abrem canais de cálcio > promovendo exocitose
das vesículas com insulina. ASSIM > essas substâncias estimulam a secreção, mas não a síntese de
insulina, e requerem, portanto, células β funcionantes para que atuem.

- PORTANTO, são mais usadas do Tto de DMT2 pois nessa patologia ainda há células B
funcionantes (diferente da DMT1).

OBS: Atuam independente da glicose → se a glicose está baixa ela irá continuar liberando insulina,
devido isso apresenta maior risco de hipoglicemia e ganho de peso (insulina é hormônio anabólico);

• Indicações e eficácia:

- Em geral, observa-se um decréscimo de 60 a 70 mg/dℓ na GJ e de 1 a 2% na HbA1c. Com o

passar do tempo, a eficácia tende a declinar, caracterizando a falência pancreática secundária.
• Efeitos colaterais:

- HIPOGLICEMIA > principal efeito colateral das sulfonilureias > sendo mais frequente com
glibenclamida e clorpropamida.
- GANHO DE PESO > relacionado com aumento da insulinemia.

• Contraindicações:

- Devem ser evitadas em pacientes com insuficiência renal ou hepática graves.

● INIBIDORES DA DPP-4 (DIPEPTIDIL PEPTIDASE-4).

- Também chamados gliptinas, atuam como inibidores competitivos reversíveis da DPP-4 (enzima
que rapidamente degrada o GLP-1 e o GIP)
• Nomes comerciais:
✴ Sitagliptina (Januvia): 50 - 100mg – 1 a 2x/dia;
✴Vildagliptina (Galvus): 50mg – 1x/dia;
✴Linagliptina (Trayenta): 5mg – 1x/dia;
✴Alogliptina (Nesina): 6,5mg - 12,5mg - 25mg – 1x/dia;
✴Saxagliptina (Onglyza): 2,5 - 5mg – 1x/dia.

• Mecanismo de ação:

- As gliptinas atuam estimulando o sistema das incretinas (GLP-1 e GIP) ao inibir seu metabolismo
pela DPP-4. COM ISSO > tem-se um aumento dos níveis circulantes do GLP-1 > leva a um
estímulo glicose-dependente da secreção de insulina pelas células β e inibição da secreção de
glucagon pelas células α pancreáticas > diminui hiperglicemia.
• Tolerabilidade:

- Bem toleradas
- não causam hipoglicemia significativa nem a reações adversas gastrintestinais.
- Efeito neutro no peso → não emagrece e não engorda;

• Efeitos colaterais:
- urticária, angioedema, probabilidade de pancreatite aguda (raro - apenas modelos animais) e
aumento de internações por insuficiência cardíaca (cuidar com o uso da saxagliptina em pacientes
com IC e idosos);

• Contraindicações:
contraindicadas para diabéticos tipo 1, gestantes, Lactantes, casos mais graves de IC.

> > > NÃO INCRETINOMIMÉTICOS:

● INIBIDORES DO SGLT2:

- Os iSGLT-2 são também denominados gliflozinas.

• Nomes comerciais:
✴ Dapaglifozina (Forxiga): 5 - 10mg – 1x/dia;
✴ Empaglifozina (Jardiance): 10 - 25mg – 1x/dia;
✴Canaglifozina (Invokana): 100 - 300mg – 1x/dia;

• Mecanismo de ação:

- Aproximadamente 90% da glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida no túbulo contornado

proximal pelo cotransportador de sódio e glicose-2 (SGLT-2) e os 10% restantes pelo SGLT-1. Em
condições normais, 180 g de glicose são reabsorvidos diariamente. Em pacientes diabéticos, os rins
são expostos a níveis mais elevados de glicose, ocorrendo maior expressão dos transportadores,
com reabsorção de aproximadamente 250 g de glicose por dia.

- SENDO ASSIM > As gliflozinas promovem redução glicêmica por meio da inibição do SGLT-2, o
que resulta em bloqueio da reabsorção renal de glicose no túbulo proximal e aumento de sua
excreção urinária. ALÉM DISSO, Pelo aumento da excreção renal de glicose, tais agentes
promovem ainda modesta redução de peso e, pelo efeito diurético, redução da volemia e da pressão
arterial.

• Eficácia:
- redução da GJ em 30mg/dl e HbA1c de 0,5-1,0%;

• Vantagens:
- redução de eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular em pessoas com DM e
portadores de DCV, principalmente com a empaglifozina. A dapaglifozina reduziu internações por
IC, desfechos renais (melhora do clearance de creatinina) e pressão arterial;
- Redução de peso
• Efeitos colaterais:
- Aumento da propensão à infecção do trato geniturinário,
- Risco baixo de cetoacidose euglicêmica, devido a natriurese excessiva (Tomar cuidado com idosos
pelo risco de desidratação);

> > > INCRETINOMIMÉTICOS:

● AGONISTA DO RECEPTOR DE GLP-1:

• Nomes comerciais:

✴Liraglutida (Victoza, Saxenda): 0,6mg, 1,2mg, 1,8mg / dia;

✴Dulaglutida (Trulicity): 0,75mg a 1,5mg – 1x/ semana;
✴Semaglutida injetável (Ozempic): 0,25mg, 0,5mg a 1mg – 1x/ semana;
✴Semaglutida oral (Rybelsus): 3mg, 7mg, 14mg – 1x/dia;

• Mecanismo de ação:

O GLP-1 é um hormônio liberado pelas células L enteroendócrinas localizadas no íleo e no cólon.

Possui múltiplas funções. Como:

1. estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente.

2. Inibe a secreção de glucagon e o débito hepático de glicose;

3. retarda o esvaziamento gástrico > provoca saciedade e reduz o apetite > Permitem perda de peso.

4. melhora a sensibilidade periférica à insulina, com aumento da captação de glicose pelo músculo
esquelético e adipócitos.

5. Promovem estímulo à cardioproteção e neuroproteção

• Vantagens:

- Permite perda de peso > A Liraglutida (Saxenda e Victoza) já é aprovada para uso em obesidade.
O uso se faz escalonado, aumentando a dose, e a posologia se dá por aplicação diária da caneta
(injeção);
- Redução da pressão arterial
- Aumenta proteção cardíaca.
- Raramente causa hipoglicemia.

• Efeitos colaterais:

- Gastrointestinais (náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal – pode associar um antiemético para
diminuir os efeitos);
- Hipoglicemia quando associados aos secretagogogos;
- Aumento discreto da frequência cardíaca e pancreatite (raro, com os injetáveis);
 • Contraindicações:
- hipersensibilidade ao medicamento, carcinoma medular da tireóide (aumento de células C em
ratos - não descrito em humanos), pancreatite, uso simultâneo de inibidores da DPP-IV (ação
semelhante) e TFG<15ml/min/1,73m2.

> > > RESUMO:

> > > ALGORÍTIMO DE Tto FARMACOLÓGICO DE DMT2:

➞ Escolha do fármaco:
⇾ Dependerá da função pancreática existente
⇾ O paciente com quadro inicial de DM2, quando predomina a resistência insulínica, deve ser
tratado de forma distinta daquele com muitos anos de evolução da enfermidade, quando a principal
característica é a insulinopenia.

» Fase 1: período inicial, caracterizado por hiperglicemia discreta, obesidade e insulinorresistência

▪︎ Necessário > Medicamentos que não aumentam a secreção de insulina nem estimulam o
ganho de peso: metformina é a escolha. Se houver intolerância: gliptinas, os inibidores do SGLT2
ou um mimético do GLP-1.

» Fase 2: diminuição da secreção de insulina.

▪︎ Indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com sensibilizadores

insulínicos.
▪︎ Pode ser necessária a combinação de outras classes: análogos do GLP-1, inibidores do
DPP-4 e inibidores do SGLT2.
▪︎ A insulina basal pode ser outra opção.

» Fase 3: progressão da perda de secreção da insulina e já com perda de peso e/ou comorbidades
presentes.
▪︎ Associar aos agentes orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir
(insulinização oportuna).

» Fase 4: predomina clara insulinopenia.

▪︎ Receber uma, duas ou três aplicações de insulina NPH ou análogos de ação prolongada, em
acompanhamento de insulina prandial regular ou ultrarrápida (análogos) antes das refeições.
▪︎ Outras medicações podem ser mantidas em associação à insulina, como
incretinomiméticos e inibidores do SGLT2.

6.3.5. Insulinoterapia:
- A insulina é o agente mais potente para reduzir a glicemia.
- Em comparação aos fármacos orais, tem como inconveniente maior o fato de ser injetável, causar
mais hipoglicemia e ocasionar maior ganho de peso.
- Indicação de uso:

• TIPOS DE INSULINA:

• Insulina Basal (Longa e intermediária duração):

1. Longa duração (Detemir, Glargina): 24h - 1x/dia pela manhã (sem pico de insulina) - Não
administrar Glargina com insulinas de ação curta, pois é de pH ácido, enquanto as de ação curta
neutro - interferência na ação hormonal
2. Intermediária duração (NPH): 12h - 2x/dia pela manhã/noite (forma pico insulínico).
• Insulina prandial (rápida e ultrarrápida):

1. Ultrarrápida (Asparte, Lispro, Glulisina): aplicar 15 min antes da refeição porque age +
rapidamente - forma picos insulínicos -
2. Rápida (Regular): aplicar 45 min antes da refeição porque demora + tempo p/ iniciar ação e p/
findar também (pico mais longo) - > chance

• ESQUEMAS DE UTILIZAÇÃO:

✴ Esquema basal + antidiabéticos orais/injetáveis:

- Adição de insulina basal (NPH ao deitar ou análogos) em dose única diária, com manutenção dos
antidiabéticos orais. Aplicação deve ser feita durante a noite, na hora de dormir (bedtime).
- Indicação: controle glicêmico inadequado com a combinação de medicamentos orais e agonistas
do GLP-1RA injetáveis
‣ Uso preferencialmente próximo às 22h por conta do pico de ação ser de 6 a 8h após aplicação e
depois há a redução, se mantendo até 12 a 16h dentro do organismo > Caso aplicação seja antes do
horário recomendado, o pico de ação será na madrugada e paciente pode ter hipoglicemia;
‣ Orientar sempre a medir a GJ de manhã → caso a glicemia permaneça acima da meta glicêmica,
orientar o aumento de 2 unidades a cada 3 dias.

✴Esquema basal - Plus com ou sem antidiabéticos orais:

- Manutenção do esquema anterior e adição da insulina Regular (INS-R) ou, de preferência, um
análogo de ação ultrarrápida (Asparte, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia.
- Indicação: hiperglicemia pós-prandial, a despeito do esquema basal.

✴Esquema basal-bolus:
- Insulinoterapia intensiva. Administração da insulina basal (NPH ou Detemir 2 vezes/dia ou
análogos de longa ação 1 vez/dia), associada a injeções pré-prandiais de INS-R ou, de preferência,
de análogos de ação ultrarrápida.
- Essa abordagem possibilita um controle glicêmico melhor, mas tem como principais
inconvenientes a necessidade de múltiplas injeções diárias e um risco maior para hipoglicemias.
6.3.6. Metas Terapêuticas:

7. COMPLICAÇÕES DMT2:

7.1. FISIOPATOLOGIA:

- mecanismos patogênicos das lesões retinianas, glomerulares e neurais > são os mesmos > geram
alterações diferentes dependendo do local de acometimento.

1. glicosilação não enzimá-tica irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais > produtos
finais de glicosilação avançada > GERALMENTE > ligam-se ao colágeno dos vasos, contribuindo
para a lesão endotelial da microvasculatura, levando à fragilidade capilar e à obstrução
microvascular, pela formação de microtrombos.

2. ALDOSE REDUTASE > converte a glicose em sorbitol no interior das células > ACÚMULO DE
SORBITOL (diabetes) > aumento da osmolaridade celular, fazendo a célula inchar + depleção do
mioinositol celular, substância importante para o seu metabolismo e função > leva a morte celualr
(causa dano neural, principalmente neurônios periféricos > leva a neuropatia periférica > alteração
da sensibilidade de MMII e SS).

7.2. COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES:

• RETINOPATIA DIABÉTICA:
- retinopatia diabética (RD) > principal causa de novos casos de cegueira entre 20 e 74 anos.
- Caracteriza-se, inicialmente, por > microaneurismas nos capilares da retina (retinopatia de fundo)
e, mais tarde, por neovascularização (retinopatia proliferativa) e edema macular.
- PRINCIPAIS SINTOMAS: turvação focal + descolamento de retina e vítreo + perda parcial ou
total da visão.
• NEFROPATIA DIABÉTICA:

- A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica do diabetes que afeta 20% a 30% das
pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ou DM2, sendo responsável por aproximadamente
metade dos novos casos de insuficiência renal nos indivíduos em diálise e tendo sido associada a
aumento significativo da mortalidade, principalmente cardiovascular.

- A presença de pequenas quantidades de albumina na urina representa o estágio inicial da

nefropatia diabética (microalbuminúria ou nefropatia incipiente). O estágio avançado caracteriza a
nefropatia clínica (macroalbuminúria ou proteinúria) e a fase terminal é a insuficiência renal.

- Caracteriza-se por > espessamento da membrana basal glomerular + expansão mesangial +

esclerose glomerular > CAUSAM > hipertensão glomerular e declínio progressivo da taxa de
filtração glomerular (HAS pode acelerar esse processo) > tal fato leva a presença de albumina na
urina.

• NEUROPATIA DIABÉTICA:

- Acometimento das fibras nervosas periféricas > gera neuropatia periférica > SINAIS E
SINTOMAS SÃO > parestesia, dor (queimação, pontada, choque ou agulhada) em pernas e pés,
diminuição ou perda da sensibilidade tátil (fibras grossas), térmica ou dolorosa (fibras finas),
fraqueza e perda da motricidade distal, úlceras nos pés > GERA O PÉ DIABÉTICO
(COMPLICAÇÃO MACRO).

7.2. COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES:

- São resultado de um processo de inflamação endotelial + glicolisação de proteínas + aceleração do

processo ateroesclerótico > propicia o aceleramento do processo aterotrombótico > gera obstruções
que levam a insuficiência sanguínea e comprometimento do leito vascular.

- As complicações crônicas macrovasculares do DM > também chamadas de doenças

cardiovasculares > ATINGEM:

1. coração (infarto agudo do miocárdio);

2. cérebro (acidente vascular cerebral);

3. membros inferiores (doença vascular periférica + ulceras e pé diabético).

• MIOCARDIOPATIA (PRINCIPAL):
- Miocardiopatia diabética > resulta de diversos fatores > aterosclerose epicárdica hipertensão e
hipertrofia de ventrículo esquerdo + disfunção endotelial e autonômica + obesidade + distúrbios
metabólicos > pacientes evoluem com insuficiência cardíaca decorrente da alteração da função
sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo e até IAM.