SAÚDE DO HOMEM

OBESIDADE E COMORBIDEZES

Francisca Luzia Araújo

2010
 Obesidade
Mais antigo distúrbio metabólico relatado
- pré-história: deusas da fertilidade
- múmias egípcias / esculturas gregas

FRANCISCHI et al., 2000; POPKIN & DOAK, 1998

Hipócrates
Obesos faleciam mais que os não obesos
 6,5 bilhões de pessoas
1 bilhão e 300 milhões de pessoas com
sobrepeso e obesidade
250 milhões obesos no mundo
25 milhões de crianças obesas
OMS

DE
D A
S I
BE
L O
G
 Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
(Vigitel), 2010

Levantamento do Ministério da Saúde (54.437 adultos

em 27 capitais) mostra que quase metade da população
adulta (48,1%) está acima do peso e 15% são obesos.
Há cinco anos, a proporção era de 42,7% para excesso
de peso e 11,4% para obesidade

HOMENS - mais da metade

está acima do peso - 52,1%

MULHERES - a proporção é
de 44,3%
 Obesidade no Brasil (1975 to 2003)
IMC ≥ 30 Kg/m2
14
12
12,8
10 13,1
1975
8
1989
6 8,8 7,8 2003
4
5,1
2
2,8
0
males
masc females
fem

Tendências Atuais: Aumento tende a ser mais intenso

entre homens, áreas rurais e famílias pobres
Monteiro et al. Eur J Nutr 2000; 54: 342www.ibge.gov.br
Obesidade no Brasil

Obesos
8,9% homens
13,1% mulheres
POF-IBGE 2002-2003

O tamanho do problema
 Morbimortalidade
 2,5 milhões de mortes /ano no mundo
 O risco de morte prematura duplica ao duplicar o
peso normal

 Risco de morte por DM ou IAM é 5 a 7 vezes maior

 A expectativa de vida é reduzida em média de 12

anos nos obesos mórbidos

Josué Carvajal Balaguera,2005

Relação entre IMC e mortalidade
300
Age at Issue
Taxa mortalidade

250 20-29
30-39
200

150

100
Bx Moderado Alto
50 Risco Risco Risco
0
15 20 25 30 35 40

IMC (kg/[m2])
Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks.
Ann NY Acad Sci 1987;499:14-28.
 Obesidade

Doença
inflamatória
crônica
Por que engordamos?

Vilares,SMF, 1998
 Por que engordamos?

• Comemos mais
• Queimamos menos calorias
• Acumulamos gordura mais facilmente
• Oxidamos menos gordura

Vilares,SMF, 1998
Vilares,SMF, 1998
 O que causa a obesidade ?

Genética
Fatores ambientais
Sedentarismo
Alimentação
Metabolismo
Doenças endócrinas
(<5%)
 Genética ...

 Pais com peso normal

3 a 7% crianças obesas
 Um Progenitor Obeso
40% crianças Obesas
 Pais Obesos
80% crianças Obesas

Trabalho do Centro de Adoção Dinamarquês

Pesquisas com gêmeos homozigotos

 Evolução de hábitos ...

O Homem moderno trabalha (fisicamente) muito pouco

Mudanças dietéticas ...
Sedentarismo ...
A genética é a arma...
O meio ambiente dispara o gatilho
 Comorbidezes

Consenso Multissocietário SBCBM,2006

Greatly increased Moderately increased Slightly increased
(relative risk much greater ( relative risk 2-3) (relative risk 1-2)
than 3)
Type 2 diabetes Coronary Heart Disease Cancer (Breast cancer in
postmenopausal women,
endometrial cancer, colon
cancer)
Gallbladder disease Hypertension Reproductive hormone
abnormalities
Dyslipidaemia Osteoarthritis (Knees) Polycystic ovary
syndrome
Insulin resistance Hyperuricaemia and gout Impaired fertility

Breathlessness Low back pain

Sleep apnoea Anaesthetic risk
Foetal defect associated
with maternal obesity
©LTPHN 2008
Comorbidezes
Decorrentes do excesso de gordura corporal

 Síndrome metabólica  Síndrome da Hipoventilação

 HAS Pulmonar relacionada à obesidade
 DM 2 – dispnéia aos esforços
  Câncer – colo-retal, endométrio,
Dislipidemias
esôfago, mama, pâncreas, rins,
 Hiperuricemia vesícula
 Doença hepática não alcoólica e  Síndrome dos ovários policísticos
esteatohepatite não alcoólica
 Infertilidade
 Cardiopatias – Cardiopatia
isquêmica,ICC, Cor
pulmonale,outras
Relacionadas ao aumento de carga sobre a
estrutura corporal

 Artropatias
 Insuficiência venosa e suas
complicações
 Apnéia obstrutiva do sono
 Refluxo gastroesofágico
 Incontinência urinária de
esforço
Relacionadas a condições de limitação física agravando
a obesidade

 Amputação de membro(s) inferior(s)

 Seqüela de paralisia infantil ou
paralisia cerebral
 Sequela de Acidente Vascular
Encefálico
 Tetraplegia, Paraplegia ou Hemiplegia
 Sequela de lesão ortopédica
Relacionadas a condições psiquiátricas

Desencadeando a Obesidade: Agravadas pela Obesidade:

 Transtorno da compulsão  Transtornos alimentares
alimentar periódica  Fobia social
(TCAP)  Transtornos do humor
 Depressões que cursam  Outros
com aumento da ingesta
calórica Agravando a Obesidade:
 Medicamentos  Quadros psiquiátricos
psiquiátricos que limitam a adesão ao
tratamento
 Síndromes (Prader Willi)
 Comorbidezes em super obesos

90%
80% 81%
70%
60%
50%
40%
30%
20% 8% 11%
10%
0%

1 - 2 doenças 3 - 7 doenças 8 - 11 doenças

Garrido,2005
SÍNDROME METABÓLICA – um conjunto de
fatores de riscos de origem metabólica que
interrelacionados estariam diretamente envolvidos no
desenvolvimento de diabetes e doença cardiovascular
Circulation, Oct 18,2005;112

Deposição de gordura central e

resistência à insulina
SBD, 2006
 Síndrome metabólica
Atualmente é definida como obesidade
visceral associada a 2 dos 4 fatores a seguir:
 Elevação dos triglicérides
 Diminuição dos níveis de HDL
 Elevação da pressão arterial
 Alteração da glicemia de jejum
 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA
SÍNDROME METABÓLICA

•Sobrepeso: IMC ≥ 25 Kg/m2 ou

cintura abdominal > 102cm em homens e > 88cm em
mulheres

• Hábitos de vida sedentários

• Idade acima de 40 anos

•Glicemia de jejum ≥100mg/dl

SBD, 2006
Adiposidade visceral é a base para a
síndrome metabólica
 PATOGENIA DA SM
Influências genéticas Influências ambientais

• OBESIDADE
• ALTERAÇÕES Resistência à insulina
RECEPTORES • TABAGISMO
• SINALIZAÇÃO (C-JUN) Hiperinsulinemia • GORDURAS SATURADAS
• ENZIMAS METAB, CH • SEDENTARISMO

Metabolismo Metabolismo Dislipidemia Hemodinâmica Hemostática

de glicose de Ác.úrico

Intolerancia à Hiperuricemia Hipertrigliceridemia Hiperatividade PAI-1

glicose Gota Hipercolesterolemia simpática Fibrinogênio
Urolitiase  HDL-c Retenção de Na
 LDL densas Hipertensão

Doença coronariana
REAVEN, 1999; ECKEL et al., 2005
normal

diabetes
 Diabetes mellitus
O DM é uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta de insulina
e/ou da incapacidade da insulina de
exercer adequadamente seus efeitos
 PROJEÇÃO GLOBAL DO AUMENTO DE
INDIVÍDUOS COM DM TIPO 2
“Ásia, população latina nos EUA
e América do Sul terão os
300
maiores aumentos...”
Número ( milhões)

250 280

200

150

100 120

50
0 2025
1997 2000 2010

H King et al, Diab Care 1998

Ano McCarthy and Zimmet. 1997
H King et al. 1998
 Diabetes mellitus 2
• Cerca de 90 % dos casos
• Mais comum após os 40 anos de idade
• Ocorre resistência à insulina e / ou mau funcionamento
da célula beta
• Mais de 80 % dos diabéticos do
tipo 2 são obesos com predomínio
de gordura visceral

Deficiência relativa de insulina

forte componente familiar ...
Calma !
Como avaliar a obesidade
 Peso

Como avaliar?

Peso ideal: tabela da Metropolitan Life Fundation

Excesso de peso(EP): Peso atual-peso ideal
% do EP: (EP x 100) / Peso ideal
IMC = Índice de massa corpórea
IMC = Peso (kg)/Altura x Altura m²
 Índice de Massa Corporal (IMC)

IMC = peso (kg) / altura (m)2

Normal
Weight Overweight Obese Severely Obese Morbidly Obese Super Obese
(BMI 18.5 to (BMI 25 to 29.9) (BMI 30 to 34.9) (BMI 35 to 39.9 ) (BMI > 40) (BMI > 50)
24.9)
Risco
CV

Distribuição da gordura corporal

 Avaliação da obesidade visceral

Medida da circunferência abdominal

Homens:
Normal: <90 cm
Risco elevado: entre 94 e 102 cm
Alto risco: > 102 cm
Mulheres:
Normal: < 80 cm
Risco elevado: entre 80 e 88 cm
Alto risco: > 88 cm
Risco: > 102 homem e > 88 mulher

Quanto maior a cintura,

maior o risco de DCV
 Índice de Massa Corporal e
Fatores de Risco Coronariano
THE NURSE’S STUDY (N=115.886)

30
IMC
< 21
25 21 a < 23
Prevalência (%)

23 a < 25
20 25 a < 29
> 29

15

10

0
Diabetes Dislipidemia Hipertensão
Manson J E; N Engl J Med 1990; 322:882-9
 Exames laboratoriais

 hemograma, Fe, B12, ácido fólico , ferritina

coagulograma, fibrinogênio
 glicemia, Hb glicada, lipidograma, TSH, T4L,T3
 função hepática, função renal, ácido úrico
 albumina, cálcio iônico
 anticorpos anti-HIV e hepatite, PCR
 urina I, PF
 EXAMES
 Eletrocardiograma
 Ecodopplercardiograma
 Radiografia do tórax
 Prova de Função Respiratória
 US abdome total
 EDA com pesquisa de H.pylori
 Avaliação psicológica
Obesidade como defesa
psicológica

Ingestão alimentar exagerada:

• sentimentos de inadequação
pessoal
• tensões emocionais

Confunde desejos e frustrações com necessidade de ingestão alimentar

Psicóloga: Aída R.M.Franques, 2005

 IMAGEM CORPORAL
• Distorcida da realidade

• Aspectos idealizados ou patológicos

• Não aceitação do próprio corpo

• da auto-estima

• Avaliação distorcida de si

Psicóloga: Aída R.M.Franques,2005

Por que tratar?
 Objetivos do tratamento
 Médicos: Evitar comorbidezes e seus efeitos
 Sociais: Melhorar a qualidade de vida
 Laborais: Incrementar rendimento laboral
 Psicológicos: Melhorar a autoestima
 Cosméticos: Melhorar a aparência

Josué Carvajal Balaguera,2005

 Critérios para avaliar o tratamento
 Benefício a longo prazo: > 75% dos
pacientes
 Mínimos efeitos secundários sobre órgãos e
sistemas
 Melhora de enfermidades associadas
 Melhora na qualidade de vida

Josué Carvajal Balaguera,2005

A grande batalha

Quais as armas ?
 Tratamento

Clínico Cirúrgico
Peso normal (BMI Sobrepeso Obeso I Obeso II Obeso III
18.5 to 24.9) (BMI 35 to 39.9 ) (BMI 40 or more)
(BMI 25 to 29.9) (BMI 30 to 34.9)
 Opções de perda de peso

Métodos convencionais
• Dieta
• Exercícios
• Modificações de condutas
• Drogas anti-obesidade

Eliosoff ,1997,Dietel, 1999,ASBS, 2000

 Opções de perda de peso

95% a 98% de falha na

perda e manutenção da
perda de peso em 5 anos

100% de falha para os

pacientes com obesidade
mórbida

Eliosoff ,1997,Dietel, 1999,ASBS, 2000

 Proposta de Mudança

Alimentação Saudável
Aumento da Atividade Física
Dieta saudável

S.T.PhILIPP at al
Atividade física

1,2,3,4,…
 Quanto praticar?
• Para perder peso – 60 min/dia
• Para manter peso – 30 min/dia

• O período pode ser contínuo

ou fracionado

• Iniciar com 10 min, aumentando

progressivamente
 FARMÁCOS EM OBESIDADE
(OMS, Genebra 1997)

Fracasso da dieta,
exercício e modificação
das condutas:
 IMC > 30
 IMC > 25 e comorbidezes
associadas de relevância
médica
 DROGAS
Inibidores da 120mg/3x dia
Xenical
Absorção

Anfepramona 50-150mg/dia
Anorexígenos Fenproporex 30-50mg/dia
Mazindol 0,5-3mg/dia

Controle de Fluoxetina
20-60mg/dia
distúrbios da Sertralina
50-100mg/dia
alimentação .....

Sibutramina
Mistos 10-15mg/dia

Josefina Dourado Matielli, 2005

Quando tudo falha?
 Para pacientes com obesidade mórbida dietas,

exercícios, alteração do comportamento,

intervenção farmacológica ou uma combinação de

um ou todos não tem sido efetiva em produzir

manutenção de perda de peso

NIH Technology Assessment Panel. Ann.Int.Med. 1992
 NIH Conferência de Consenso
Consensus Conference 1991

Cirurgia é um tratamento
aceito e efetivo que
fornece consistente e
permanente perda de peso
para pacientes obesos
mórbidos
 Terapia mais efetiva

• Diminuição do peso corporal

• Melhora ou cura das comorbidezes
• Melhora da qualidade de vida
Garow JS. Treatment of morbid obesity by nonsurgical means: diet, drugs, behavior modification,
exercise Gastroenterol Clin Am North 1987;16:443-9.
 O paciente cirúrgico obedece
a protocolo específico
para avaliação e preparo pré-operatório
SBCBM
Indicação

1. IMC >40 Kg/m²

2. IMC > 35 + comorbidezes

EXCLUIR

. Afecções endócrinas específicas

. Transtornos mentais, drogas, álcool etc.

Gastroplastia vertical com bypass gástrico em Y-de-
Roux (1996,1998)

estômago
50ml
Anel silastic

1000ml Alça alimentar

gastrostomia

Estômago excluso

Alça bíliopancreática
 Resolução das comorbidezes
após Cirurgia Bariátrica

Tipo 2 Diabetes
95%
Colesterol Hypertensão
97% 92%

GERD Melhora função

98% cardíaca 95%

Incontinência stress Osteoartrite 82%

87%

Apnéia sono 75%

Wittgrove AC,Clark GW. Laparoscopic Gastric bypass roux-n-y-500 patients. Obes Surg 2000.
O melhor tratamento para a
obesidade é a prevenção ...
Acompanhamento médico periódico

Atividade física diária

O melhor tratamento para a obesidade e diabetes é a prevenção ...
Educação alimentar

Não pode!
Aumentar a auto-estima
Não desistir fácil
Encarar o problema de frente
Obrigada !