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TIPO Revisão
| PUBLICADA em 23 de novembro de 2022
DOI 10.3389/fgwh.2022.1031190

Manejo obstétrico das doenças autoimunes mais comuns : uma revisão narrativa

EDITADO POR

Ilária Fantasia,
Instituto de Saúde Materno-Infantil Burlo

Garofolo (IRCCS), Itália

REVISADOS PELA
Irene Fernández-Buhigas1,2*
1 2 Escola
Padma Vankayalapati, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Universitário de Torrejón, Madrid, Espanha, de Medicina,
Hospital Marítimo Medway, Reino Unido Universidade Francisco de Vitoria, Pozuelo de Alarcón, Madrid, Espanha
Petya Chaveeva,
Universidade Médica Pleven, Bulgária
Historicamente, as mulheres com doença autoimune (DA) não podiam engravidar devido à
*CORRESPONDÊNCIA
infertilidade frequentemente ligada à condição médica ou porque a gravidez era contraindicada,
Irene Fernández-Buhigas
ifbuhigas@torrejonsalud.com
pois poderia prejudicar a mãe e o futuro filho. Às vezes, a gravidez era contraindicada porque a
SEÇÃO DE ESPECIALIDADES
medicação necessária para controlar a DA não podia ser administrada durante a gravidez.
Este artigo foi submetido à Maternal Health, seção da revista Todos esses itens não são mais verdadeiros hoje em dia. Os tratamentos de fertilidade
Frontiers in Global avançaram, os cuidados obstétricos estão melhores e os tratamentos médicos de doenças
Saúde da Mulher autoimunes progrediram, por isso as mulheres com qualquer tipo de DA são incentivadas a
RECEBIDO em 29 de agosto de 2022 engravidar e a sua presença nas clínicas obstétricas está a aumentar. Isto é um desafio para os
ACEITO em 10 de outubro de 2022
obstetras, pois para terem a certeza de que estas gravidezes são seguras para a mãe e para o
PUBLICADO em 23 de novembro de 2022
futuro filho, os obstetras precisam de conhecer a evolução natural destas condições, o impacto
CITAÇÃO
da gravidez e do pós-parto na doença, e o impacto da a DA na gravidez. Nesta revisão narrativa
Fernández-Buhigas I (2022) Obstetric management
pretendemos fazer um breve resumo do manejo obstétrico das doenças mais comuns (lúpus
of the most common
doenças autoimunes: uma revisão narrativa.
eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolípide, sistemas antígeno-anticorpo Anti-Ro/SSA e Anti-
Frente. Globo. Saúde da Mulher 3:1031190. doi: La/SSB, artrite reumatóide, doença de Sjögren síndrome e doença reumática sistêmica
10.3389/fgwh.2022.1031190 indiferenciada e síndromes de sobreposição).
DIREITO AUTORAL

© 2022 Fernández Buhigas. Este é um artigo de acesso aberto

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e que a publicação original nesta revista seja citada, de acordo
com a prática acadêmica aceita. Não é permitido uso,
distribuição ou reprodução que não esteja em
conformidade com estes termos.
gravidez, doença autoimune (AD), lúpus sistêmico – eritematoso, síndrome
antifosfolipídica (Hughes) (SAF), anticorpos anti-Ro e anti-La, artrite reumatóide, síndrome
de Sjogren

Introdução

Historicamente, as mulheres com doença autoimune (DA) não podiam engravidar devido à
infertilidade frequentemente associada à condição médica ou porque a gravidez era
contraindicada, pois poderia prejudicar a mãe e o futuro filho. Às vezes, a gravidez era
contraindicada porque a medicação necessária para controlar a DA não podia ser administrada
durante a gravidez. Todos esses itens não são mais verdadeiros hoje em dia.
Os tratamentos de fertilidade avançaram, os cuidados obstétricos estão melhores e os
tratamentos médicos de doenças autoimunes progrediram, por isso as mulheres com qualquer
tipo de DA são incentivadas a engravidar e a sua presença nas clínicas obstétricas está a
aumentar. Isto é um desafio para os obstetras, pois para terem a certeza de que estas gravidezes
são seguras para a mãe e para o futuro filho, os obstetras precisam de conhecer a evolução
natural destas condições, o impacto da gravidez e do pós-parto na doença, e o impacto da a DA
na gravidez. Uma DA é caracterizada por uma doença patológica

Fronteiras na saúde global da mulher 01 frontiersin.org

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resposta através de autoantígenos direcionados aos constituintes normais do
corpo. Esta resposta leva a uma lesão celular inflamatória ou a um distúrbio
funcional com manifestações clínicas (1, 2). A DA pode ser classificada como
sistêmica (pe Lúpus Eritematoso Sistêmico) ou específica de órgão (pe
síndrome de Sjogren) e crônica ou aguda. Geralmente envolve resposta de
células T e B, com presença de anticorpos específicos.
A gravidez e o pós-parto podem modificar o curso natural da DA, com
exacerbações e recuperações. A DA com resposta celular predominante, como
a artrite reumatóide, geralmente tende a ser menos ativa durante a gravidez.
Em contraste, aqueles com imunidade humoral predominante, como o Lúpus
Eritematoso Sistêmico, tendem a piorar durante a gravidez.
As alterações na gravidez também podem impactar a evolução natural da DA.
O aumento do volume intravascular pode piorar a
a função cardíaca ou renal (piora da proteinúria prévia) ou a hipercoagulabilidade
induzida pela gravidez podem aumentar o risco de trombose nestas mulheres.
Os sintomas típicos da gravidez podem imitar alguns sintomas ativos da DA, e
distinguir entre complicações da gravidez, como pré-eclâmpsia e exacerbação
da DA, pode ser bastante desafiador (3).
Em geral, o tratamento da DA visa diminuir o sistema imunológico
(imunossupressores) ou bloquear a resposta inflamatória que leva à lesão
tecidual (antiinflamatórios) (4).
A resposta imunológica e o tratamento utilizado para tratar a DA podem
interferir na evolução da gravidez, por isso anticorpos e medicamentos devem
ser sempre levados em consideração no aconselhamento do desfecho da
gravidez e no acompanhamento correto da gravidez e do pós-parto.
O aconselhamento periconcepcional é sempre essencial, mas nestas
mulheres é vital. A gravidez deve ser programada quando o DA estiver em
baixa atividade e com a medicação adequada para se ter um melhor desfecho
gestacional. Quando a gravidez começa, essas mulheres devem ser atendidas
em idade gestacional precoce (antes de 9 a 10 semanas), pois a perda da
gravidez é mais comum. Se não tiver havido aconselhamento periconcepcional,
a medicação deve ser ajustada à gravidez e deve ser dado aconselhamento
sobre o resultado da gravidez.
Todos esses itens levam à necessidade de atendimento de cada gestante
com DA de forma individual e com equipe multidisciplinar (obstetra,
reumatologista, etc.). Nesta revisão narrativa pretendemos fazer um breve
resumo do manejo obstétrico das doenças mais comuns.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
É uma doença autoimune crônica de causa desconhecida que
pode afetar qualquer órgão do corpo. O diagnóstico é desafiador e diversas
classificações foram publicadas, mas sua utilidade na clínica é limitada (5–7).
O diagnóstico de LES é geralmente baseado em achados clínicos e laboratoriais
após exclusão
Fronteiras na saúde global da mulher
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diagnósticos alternativos. Os achados sorológicos são importantes para sugerir
a possibilidade de LES, com alguns anticorpos (pe antiácido desoxirribonucléico
de fita dupla e anti-Smith) altamente associados a essa condição. Os anticorpos
antinucleares (ANA) são positivos em quase todos os pacientes com LES em
algum momento da doença, mas a sua presença nem sempre pode ser
associada ao LES. 15% da população dos Estados Unidos é ANA positiva,
mas apenas cerca de 10% deles tem DA (8).
Todos estes factos tornam o LES muito heterogéneo, pelo que são necessários
aconselhamento individual e cuidados multidisciplinares em todos os doentes
com LES.
Aconselhamento pré-concepcional
Idealmente, a concepção deve ser planejada quando a atividade do LES
estiver baixa ou quiescente e quando a condição médica estiver controlada
com medicamentos que não sejam prejudiciais ao feto.
(3, 9). Portanto, a gravidez não deve ser incentivada até que a atividade seja
regulada durante pelo menos 6–12 meses. Os fatores de risco para desfechos
maternos e fetais devem ser analisados individualmente e estratégias
preventivas devem ser implementadas.
As recomendações da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) (9)
apresentam uma lista de verificação de parâmetros a serem considerados no
aconselhamento pré-concepcional que inclui atividade do LES, história
obstétrica e características maternas.
Uma avaliação analítica deve ser realizada pelo menos 12 meses antes
da concepção. Deve incluir função renal, hemograma completo, teste de
função hepática, perfil cardíaco e hemostático, e também perfil imunológico
com anticorpos anti-DNA de fita dupla, níveis de complemento (C3, C4,
CH50), anticorpos antifosfolípides se previamente negativos ( anticoagulante
lúpico, anticorpos anticardiolipina imunoglobulina G e M e anticorpos anti-beta2-
glicoproteína I IgG e IgM) e anti-Ro/SSA e anti-La/SSB se previamente
negativos (10) .
Medicamento
Todos os medicamentos tomados pelas mulheres devem ser avaliados e
caso seja detectado efeito teratogênico devem ser alterados. Os
imunossupressores mais seguros são a azatioprina (AZA) e a 6-mercaptopurina;
no entanto, deve ser utilizada a menor dose necessária (11). A sulfassalazina,
embora segura, pode levar à deficiência de folato, sendo necessária
suplementação (12). A ciclosporina também é segura, mas deve-se utilizar a
dose mínima e monitorar a pressão arterial e a função renal materna (10). O
tacrolimus é o imunossupressor mais agressivo utilizado no LES. Embora
pareça seguro para a gravidez, os dados são escassos, por isso devem ser
tomadas precauções obstétricas, se necessário (12). Não está claro se os anti-
inflamatórios não esteróides (AINEs) podem aumentar o risco de
02 frontiersin.org
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aborto espontâneo em mulheres com dificuldade de conceber; portanto, deve ser
evitado. No segundo e terceiro trimestres, os AINEs podem causar oligoidrâmnio
e constrição ductal, que devem ser monitorados caso sejam utilizados (13). Às
vezes, os glicocorticóides são necessários para controlar
a doença se outros medicamentos forem insuficientes. Quando
necessária, deve-se usar a dose mais baixa de prednisona e devem ser tomados
cuidados especiais para monitorar o crescimento fetal, hipertensão materna e
diabetes gestacional (11, 14, 15).
Existem alguns medicamentos contraindicados durante a gravidez e, caso
ocorra gravidez durante o seu uso, o resultado da gravidez deve ser avaliado. A
ciclofosfamida deve ser evitada nas primeiras 10 semanas de gestação, pois está
associada a malformações congênitas (11). Ainda assim, se utilizado no segundo
ou terceiro trimestre, embora os dados sejam escassos, parece ter pouco ou
nenhum impacto no feto (16, 17).
Micofenolato mofetil, metotrexato e leflunomida são contra-indicados durante a
gravidez porque estão associados a efeitos teratogênicos graves (10).
Dois medicamentos são altamente recomendados em todos os casos de LES
mulheres grávidas. Esses são:
- Hidroxicloroquina: é altamente recomendada antes e durante a gravidez, pois
reduz o risco de crises de LES e parece levar a melhores resultados na
gravidez (18–20). Sugerimos continuar com a hidroxicloroquina durante a
gravidez se ela foi usada antes ou iniciá-la no período pré-concepcional ou o
mais rápido possível durante a gravidez em todas as mulheres grávidas com
LES.
- Aspirina em dose baixa (LDA): Conforme demonstrado no ensaio ASPRE, 150
mg de aspirina por dia, iniciados antes das 16 semanas, podem reduzir o risco
de desenvolver pré-eclâmpsia prematura numa população de alto risco (21) .
As mulheres com LES correm alto risco de desenvolvê-lo, um risco cerca de
14% maior do que a população em geral (22). O uso de uma dose baixa de
aspirina em todas as mulheres grávidas com LES de 12 a 36 semanas é
recomendado pelo grupo EULAR (9), pela Força-Tarefa de Saúde Protetora
dos EUA (USPHTF) (23) e pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia
(ACOG) (24).
Acompanhamento da gravidez
Como a atividade do LES é o principal indicador do prognóstico da gravidez,
recomenda-se monitorar a atividade do LES por meio de história clínica, exames
e exames laboratoriais (hemograma completo, contagem diferencial de células,
resultados de urinálise e proteinúria, anti-DNA , C3 e C4), pelo menos uma vez
por trimestre, e pelo estado clínico do paciente (3).
As gestações devem ser acompanhadas de forma semelhante àquelas com
alto risco de hipertensão e insuficiência placentária (9). A triagem ultrassonográfica
de rotina deve ser realizada normalmente para esta população (primeiro e segundo
exames de rotina).
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No segundo e terceiro trimestres, devem ser tomadas precauções especiais para
detectar qualquer anomalia de crescimento fetal.
Com esse objetivo, propomos realizar a primeira consulta antes das dez
semanas para avaliar todos os itens pré-concepcionais e orientar o desfecho da
gravidez. Realize os exames de triagem do primeiro e segundo trimestres e, em
seguida, comece com a vigilância do crescimento fetal e do estado clínico materno
a cada quatro semanas (9).
Isso seria ajustado a qualquer complicação médica que pudesse surgir.
As diretrizes não são claras sobre quando entregar esses
gravidezes. Se nenhum evento fetal tiver ocorrido e a doença materna estiver bem
controlada, as diretrizes locais para gestações de baixo risco poderão ser seguidas.
Ainda assim, a indução entre 39 e 40 semanas também poderia ser recomendada
para reduzir o risco de
distúrbio hipertensivo e insuficiência placentária (9). Portanto, o aconselhamento
individual deve ser realizado, levando em consideração o risco individual de pré-
eclâmpsia, a restrição do crescimento fetal e as características clínicas perinatais
e maternas.
Eventos especiais durante a gravidez
Exacerbação do LES
Os intervalos de exacerbação do LES durante a gravidez variam de 7% a
30% se a atividade baixa ou quiescente do LES estiver presente seis meses antes
da concepção, a 20% a 60% se a atividade não tiver sido controlada antes (25–
27) . História de nefrite lúpica, primigesta e descontinuação de hidroxicloroquina
também são fatores conhecidos de exacerbação do LES (10).
Os sinais de exacerbações podem ser o aparecimento recente de artrite,
artralgias, edema ou febre de origem desconhecida.
Além disso, o aumento dos anticorpos anti-DNA ou dos níveis de complemento
(os níveis de complemento são fisiologicamente ligeiramente elevados durante a
gravidez, por isso devem ser cuidadosamente avaliados). Se o quadro clínico for
leve, repouso e paracetamol, juntamente com a ingestão regular de hidroxicloroquina
e esteróides tópicos em caso de manifestação cutânea, devem ser suficientes. Se
os sintomas não melhorarem dentro de duas semanas, pode-se adicionar
prednisona.
Se a exacerbação for grave, podem ser necessárias doses elevadas de
corticosteróides e deve ser feita uma monitorização cuidadosa no hospital.
Surto de nefrite lúpica
A questão mais complicada é diferenciar o surto de nefrite lúpica da pré-
eclâmpsia, pois aumenta a proteinúria, a hipertensão, a trombocitopenia e a piora
da função renal. O início dos sintomas sobrepostos antes de 20 semanas torna o
agravamento da nefrite lúpica mais comum.
Os exames laboratoriais e as características clínicas poderiam nos ajudar a
distinguir ambas as entidades (Tabela 1). O tratamento consiste em corticosteróides
e imunossupressores (recomendado AZA).
Suponha que a crise grave não responda a medicamentos com perfil de segurança
aceitável. Nesse caso, o atendimento multidisciplinar
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deve ser realizada e, ocasionalmente, pode-se levar em conta o final da Síndrome antifosfolípide (SAF)
gravidez e o uso de drogas embriotóxicas (28).

A SAF é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por trombose

venosa ou arterial, complicações obstétricas e presença de anticorpos
antifosfolípides (aPL) (29), ou seja, anticoagulante lúpico (LA), anticorpo
Pós-parto
anticardiolipina IgM e/ou IgG (aCL) e Anticorpo anti-b2 glicoproteína-I
Mulheres com doença ativa antes da concepção e aquelas com danos
(aB2GP1)
significativos em órgãos-alvo correm maior risco de exacerbação da doença
IgG e ou IgM. A SAF pode estar associada a outras DA, principalmente no
no período pós-parto em comparação com aquelas com doença inativa,
LES. Cerca de 30% das mulheres com LES apresentam um perfil de aPL
por isso é recomendado que um mês após o parto seja realizado
clinicamente significativo (30) e, das mulheres com SAF, cerca de 36%
acompanhamento laboratorial e clínico deve ser realizado (10).
associam LES e cerca de 5% uma síndrome semelhante ao Lúpus (31).

A amamentação é possível e a medicação deve ser ajustada.

Para fazer o diagnóstico de SAF temos que seguir os critérios
atualizados de Sapporo (32) (Tabela 2). Deve atender pelo menos um
Para futuras gestações, devemos enfatizar a importância da
critério clínico e um critério laboratorial para confirmação da síndrome. A
preparação pré-concepcional. Além disso, informar as mulheres sobre as
classificação da SAF deve ser evitada se os aPL forem detectados em
possíveis consequências de uma nova gravidez caso ocorra algum evento
menos de dois testes e com pelo menos 12 semanas de intervalo ou se a
durante a gravidez (Agravamento de nefrite, crises, resultado perinatal…).
manifestação clínica e a detecção do aPL estiverem separadas por mais
de cinco anos.
Algumas mulheres não atendem aos critérios de Sapporo, mas
possuem um perfil aPL. É controverso se essas mulheres apresentam alto
TABELA 1 Crise de nefrite lúpica vs. pré-eclâmpsia.
risco de complicações na gravidez, infertilidade ou trombose. Ainda assim,
Surto de nefrite lúpica Pré-eclâmpsia a maior parte da literatura sugere que estas mulheres não constituem um
grupo de risco (33–39).
Pressão arterial Normal ou Alto Alto
APS pode ser ainda classificada de acordo com a condição clínica
Início Em qualquer momento da gestação >20 semanas
que confirma a síndrome em (40)
Proteinúria Presente Presente

Sedimento de Urina Ativo (glóbulos vermelhos e brancos e Não ativo - SAF trombótica: quando uma ou mais tromboses vasculares
cilindros celulares)
ocorre (trombose arterial, trombose venosa ou trombose de pequenos
Ácido úrico Normal Alto ou crescente
vasos)
Anticorpos Ascendente
Estável ou normal
- SAF obstétrica: quando ocorre uma complicação obstétrica, ou seja, uma
anti-DNA
ou mais mortes inexplicáveis de um feto morfologicamente normal com
Complemento Baixo Normal
dez semanas de gestação ou mais; um ou mais nascimentos prematuros
LES nem renal Poderia estar presente e aumentando Estábulo
de fetos morfologicamente normais (<34 semanas) devido a eclâmpsia
sintomas
ou pré-eclâmpsia grave, ou

TABELA 2 Critérios de Sapporo atualizados para diagnóstico de SAF (pelo menos um critério clínico e um critério laboratorial).

Critérios clínicos Critérios laboratoriais

Trombose vascular (1 ou mais)a : Anticoagulante lúpico (AL) presente no plasma, em 2 ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas
Trombose arterial de intervalo.
Trombose venosa Anticorpo anticardiolipina (aCL) de IgG e/ou IgM no soro ou plasma, presente em títulos médios ou altos
Trombose de pequenos vasos em 2 ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo.
Anticorpo anti-b2 glicoproteína-I do isotipo IgG e/ou IgM no soro ou plasma em título > percentil 99,
Complicações obstétricas: 1
presente em 2 ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo. Os investigadores
ou mais mortes inexplicáveis de um feto morfologicamente normal com 10 semanas ou mais
são fortemente aconselhados a classificar os pacientes com SAF em estudos em um dos seguintes
gestação
categorias: I: mais de um critério
1 ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal (<34 semanas) devido a: Eclâmpsia ou
laboratorial presente (qualquer combinação)
pré-eclâmpsia grave Insuficiência
IIa: LA presente sozinho IIb:
placentáriab 3 ou mais abortos
anticorpo aCL presente sozinho IIc:
espontâneos consecutivos inexplicáveis antes de 10 semanas, com anomalias anatômicas ou hormonais
anticorpo anti-b2 glicoproteína-I presente sozinho.
maternas e causas cromossômicas paternas e maternas excluídas.

a
Um episódio trombótico no passado pode ser considerado um critério clínico se a trombose for comprovada por meios diagnósticos apropriados e se nenhum diagnóstico alternativo
ou causa de trombose for encontrado. A trombose venosa superficial não está incluída nos critérios clínicos.
b
A insuficiência placentária inclui (i) testes de vigilância fetal anormais ou não tranquilizadores, (ii) análise de forma de onda de velocimetria de fluxo Doppler anormal sugestiva de
hipoxemia fetal, (iii) oligoidrâmnio, (iv) peso pós-natal ao nascer inferior ao percentil 10 para a idade gestacional. Adaptado de Miyakis et al. (32).

Fronteiras na saúde global da mulher 04 frontiersin.org

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insuficiência placentária (teste de vigilância fetal anormal ou não
tranquilizador, análise anormal da forma de onda da velocimetria de
fluxo Doppler sugestiva de hipoxemia fetal, oligoidrâmnio ou peso pós-
natal ao nascer inferior ao percentil 10 para a idade gestacional); ou três
ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicáveis antes de dez
semanas, com exclusão de anomalias anatômicas ou hormonais
maternas e causas cromossômicas paternas e maternas.
- SAF catastrófica: quando a síndrome apresenta risco de vida e se
caracteriza por complicações trombóticas que afetam múltiplos órgãos
simultaneamente ou em curto período.
Níveis elevados de LA em mulheres com SAF foram correlacionados com
piores resultados obstétricos (41, 42), e a positividade tripla (teste positivo
de LA, aCL e aB2GP1) também parece estar associada a piores resultados
(43–46).
Manejo obstétrico
O acompanhamento ultrassonográfico deve ser semelhante ao
realizado no LES. O melhor momento para o parto deve ser discutido com
a paciente. As diretrizes não são claras sobre o melhor momento para
terminar a gravidez, mas considerando a história obstétrica pessoal e o
risco de resultados perinatais adversos, o parto entre 39 e 40 semanas
poderia ser recomendado.
Apl positivo sem critérios APS
Embora estas mulheres não sejam consideradas de alto risco de perda
de gravidez, embora seja controverso, é geralmente considerado um factor
de risco para pré-eclâmpsia (3, 37, 46–48).
Com evidências científicas de qualidade muito baixa, o uso de doses baixas
de aspirina (LDA) poderia ser considerado para reduzir o risco (3, 9) [150
mg por dia até 36 semanas de gestação (21)] se as circunstâncias
individuais pudessem benefício (por exemplo, APL triplo positivo, LA positivo
forte, fertilização in vitro, etc.)
SAF trombótica
Mulheres com trombose prévia são geralmente tratadas com
anticoagulantes orais e, às vezes, com dose baixa de aspirina (LDA).
Durante a gravidez, o anticoagulante oral deve ser alterado para heparina
de baixo peso molecular (HBPM) na dose terapêutica (3, 9). No pós-parto,
o anticoagulante oral prévio pode ser introduzido se for compatível com a
amamentação. A LDA deve continuar com 150 mg diários (deve-se
considerar risco-benefício para continuar ou não após 36 semanas).
A gravidez com SAF
obstétrica é um fator de risco para trombose, portanto, nessas
mulheres, a HBPM profilática deve ser iniciada no início da gravidez e
continuada até 6–12 semanas pós-parto. Como o risco de pré-eclâmpsia
também é maior neste grupo, a LDA também deve ser iniciada com 150 mg
por dia até 36 semanas de gestação (3, 9, 21).
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Às vezes, apesar do tratamento correto da SAF Obstétrica, surge um
mau resultado. Isso é conhecido como APS obstétrico refratário. Algumas
terapias alternativas foram tentadas, como a hidroxicloroquina, a
imunoglobulina intravenosa ou a prednisona, com resultados promissores,
mas hoje em dia não podemos recomendá-las fortemente porque a
evidência é escassa (49–51).
Pós-parto No pós-
parto, a medicação antitrombótica deve ser trocada por anticoagulante
oral na SAF trombótica, pois são seguros durante a amamentação. Nos
casos de SAF obstétrica, a HBPM profilática deve ser continuada até 6–12
semanas pós-parto.
Para futuras gestações, devemos enfatizar a importância
de preparação pré-concepcional.
Os sistemas antígeno-anticorpo anti-
Ro/SSA e anti-La/SSB
Esses anticorpos podem estar presentes em diferentes DA, como LES
(30%–50%), síndrome de Sjögren (60%–90%), artrite reumatóide (11%),
etc. (52) . A presença de anti-Ro/SSA e/ou anti-LA/SSB associa alto risco
de diversas manifestações fetais e infantis. Isso pode ser transitório e
resolvido espontaneamente (10% de lúpus eritematoso neonatal, 20% de
trombocitopenia transitória, 30% de transaminite transitória leve) ou tão
grave quanto bloqueio cardíaco fetal completo (terceiro grau) (2% em
gestações sem nenhum bebê anterior afetado com bloqueio cardíaco
cutâneo ou cardíaco e 13% a 18% se houve uma criança afetada
anteriormente) (3). Aproximadamente 20% das crianças com bloqueio
cardíaco completo morrem no útero ou no primeiro ano de vida, e mais de
50% necessitarão de um marca-passo (53).
Na maioria dos casos, o bloqueio cardíaco congênito aparece entre 18 e 24
semanas e raramente após 26 semanas.
A maioria das diretrizes recomenda monitoramento com ecocardiograma
fetal uma vez por semana, das 16 às 26 semanas, e com menos frequência
posteriormente, em gestações com um bebê previamente afetado. Mas é
controverso se isto deve ser feito naqueles
mulheres sem gravidez anterior afetadas, pois o risco global é baixo. No
entanto, como a vigilância intensiva é bem aceite e não acarreta riscos,
também é recomendado para estas mulheres
(3, 9, 52, 54).
Não existe tratamento comprovado para bloqueio cardíaco fetal
completo (55–58). O bloqueio cardíaco de terceiro grau é sempre irreversível
apesar da terapia utilizada, o bloqueio cardíaco de segundo grau também
irá progredir apesar da terapia utilizada (59), e os estudos com bloqueio
cardíaco de primeiro grau são inconsistentes (60, 61).
Dados recentes sugerem o benefício potencial da hidroxicloroquina na
prevenção da recorrência do coração fetal completo se houver um bebê
previamente afetado (62, 63) ou se anticorpos anti-Ro/SSA e/ou anti-LA/
SSB estiverem presentes (62, 64 ). É por isso que a maioria das diretrizes
recomenda o uso
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hidroxicloroquina em todas as gestações com anti-Ro/SSA e/ou anti-La/
SSB (3, 9, 52).
O uso de dexametasona para tratar bloqueio cardíaco fetal é
controverso. Não houve efeito benéfico comprovado na prevenção do
bloqueio cardíaco fetal (65). Em alguns estudos, parece que a
dexametasona pode reverter a cardite e bloqueios cardíacos fetais
incompletos (55, 57, 66–68), razão pela qual algumas diretrizes
recomendam o uso de dexametasona em primeiro e segundo ciclos.
bloqueio cardíaco fetal de grau após avaliação dos riscos e benefícios (3,
52). No entanto, uma revisão sistemática em 2019 não encontrou qualquer
melhoria no uso de corticosteróides pré-natais isoladamente ou em
combinação na morbilidade ou mortalidade fetal ou neonatal se tivesse
ocorrido bloqueio cardíaco fetal de segundo grau (69).
Em alguns pequenos estudos, as imunoglobulinas intravenosas e a
plasmaférese demonstraram ter um papel potencial na prevenção da
recorrência do bloqueio cardíaco fetal (64, 70-72) e, em combinação com
corticosteróides, parecem reverter o efeito secundário.
bloqueio cardíaco de grau (73, 74). Ainda assim, pesquisas adicionais e
mais extensas devem ser realizadas.
O momento do parto estará de acordo com o estado fetal. Suponha
que não tenha havido nenhuma manifestação fetal e que a doença
concomitante não recomende nenhum momento específico do parto.
Nesse caso, não há provas de que uma indução rápida beneficiaria a mãe
ou o feto, pelo que devem ser seguidas as directrizes locais para
gravidezes de baixo risco.
Aconselhamento pós-natal
Nestas mulheres é fundamental o aconselhamento sobre as
gestações subsequentes. Se o recém-nascido não apresentasse
manifestações, o risco de ter um filho com bloqueio cardíaco é de cerca
de 2%. Mas se o recém-nascido teve bloqueio cardíaco, o risco de
recorrência é de seis a dez vezes maior, e se a manifestação for lúpus
cutâneo neonatal, o risco de ter um bebê com bloqueio cardíaco é de 13%
a 18% (62) . Será necessário então orientar sobre o uso preventivo da
hidroxicloroquina em futuras gestações.
Artrite reumatóide (AR)
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crónica
caracterizada por inchaço das articulações, sensibilidade articular e
destruição das articulações sinoviais, levando a incapacidade grave e
mortalidade prematura, e geralmente acompanhada por autoanticorpos
que podem preceder as manifestações clínicas durante muitos anos (75) .
O diagnóstico é desafiador. Os critérios do American College of
Rheumatology (ACR; anteriormente conhecido como American
Rheumatism Association) (76) de 1987 concentram-se em distinguir
pacientes com AR daqueles com outra sinovite inflamatória. Os critérios
de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (ACR)/Aliança
Europeia de Associações de Reumatologia (EULAR) de 2010 (75) tentam
Fronteiras na saúde global da mulher
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identificar pacientes em estágios iniciais, onde o tratamento poderia
impedir que os pacientes atingissem o estado de doença erosiva crônica.
Com essa nova classificação, mulheres mais jovens são diagnosticadas
e tratadas, e também surge sua presença na clínica obstétrica.
Geralmente, a atividade da AR melhora durante a gestação (cerca
de 60%) e piora durante os vários meses pós-parto em cerca de 46,7%
(77). Mas em metade delas podem ocorrer crises ou a atividade pode
permanecer durante a gravidez (78), por isso temos que ter cuidado com
o tratamento utilizado.
Aconselhamento pré-concepcional
Idealmente, o aconselhamento sobre o tratamento e a mudança
daqueles com efeitos teratogênicos devem ser feitos antes da gravidez.
Caso contrário, deve ser feito o mais precocemente possível e deve ser
feito aconselhamento sobre tratamento teratogênico.
Na AR bem controlada, os resultados da gravidez não pioram. Ainda
assim, o risco global de resultados perinatais adversos é aumentado
(distúrbios hipertensivos, restrição de crescimento intrauterino, parto
prematuro e parto cesáreo)
(79, 80). Portanto, idealmente, a AR deve ser controlada 6–12 meses
antes da gravidez, sem medicação teratogênica (pe sulfassalazina,
hidroxicloroquina, inibidor do fator de necrose tumoral alfa).
Por estar associado ao Anti-Ro/SSA e/ou anti-LA/SSB em
cerca de 11% dos casos (52), devemos testar esses anticorpos antes da
gravidez ou o mais rápido possível durante a gravidez, se não tiver sido
realizado anteriormente (3).
Acompanhamento de gravidez e pós-parto
Se a AR estiver bem controlada e não estiver associada a anti-
Anticorpos Ro/SSA ou anti-LA/SSB, podem seguir os cuidados padrão na
gravidez, e em cada consulta devemos questionar possíveis crises. No
caso de crises ou se a AR não estiver controlada, deve-se realizar
monitoramento rigoroso do crescimento fetal e dos distúrbios hipertensivos
(3).
O momento do parto deve estar de acordo com o bem-estar fetal e
materno. Se ambos gerirem bem a gravidez, devem ser seguidas as
orientações locais para gravidezes de baixo risco. Se os sintomas
maternos forem limitantes, o melhor momento para o parto deve ser
discutido com a paciente, tentando atingir, se possível, 39 semanas de
gestação.
No pós-parto, como as crises são mais comuns, deve-se realizar um
monitoramento rigoroso porque cuidar de um recém-nascido pode ser
muito difícil com uma crise de AR. Este fato deve ser avisado às mulheres,
para que o tratamento imediato possa ser iniciado assim que a crise
aparecer. A maioria dos medicamentos é compatível com a amamentação
e deve ser usada se necessário (3).
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Fernández-Buhigas 10.3389/fgwh.2022.1031190

síndromes, e elas não serão diagnosticadas durante 5 a 10 anos (84, 85).

Síndrome de Sjögren (SS)
O acompanhamento destas mulheres é mais complicado, pois deveria ser
de acordo com os seus sintomas reumatológicos primários, mas tendo em
É uma DA crônica, multissistêmica, caracterizada por infiltração
conta todos os anticorpos ou sintomas que possam interferir na gravidez
linfocítica das glândulas lacrimais e salivares, provocando perda da função
(por exemplo, anti-Ro/SSA ou Anti-La/SSB anticorpos). Tal como acontece
secretora dessas glândulas e infiltração que também pode ocorrer em
com todas as outras condições médicas, mas mais importante nestas
outros órgãos. Os sintomas variam desde xeroftalmia, xerostomia, fadiga,
mulheres, como a síndrome pode ser mais complexa, deve ser feito um
mialgia e artralgia até sintomas sistêmicos graves com envolvimento
acompanhamento multidisciplinar.
cutâneo, vascular, renal, pulmonar ou neurológico (81). Pode estar
presente isoladamente como síndrome de Sjögren primária (SSp) ou
associada a uma DA subjacente (geralmente AR ou LES). É provável que
as mulheres afetadas com SS tenham resultados perinatais piores do que
a população em geral, mas os dados sobre SSp são escassos, uma vez
que a SS está geralmente associada ao Anti-Ro/SSA. A Sociedade
Conclusão
Brasileira de Reumatologia publicou recentemente algumas recomendações
sobre os cuidados obstétricos dessas gestações (52). A Sociedade Gestantes com DA devem ser acompanhadas por um

Britânica de Reumatologia também publicou uma diretriz para o manejo de equipe multidisciplinar (obstetras, reumatologistas, etc.).

adultos com SSp (54). Ambos concluem que mulheres grávidas com SSp
apresentam alto risco de resultados perinatais adversos [nascimento
prematuro, menor peso médio neonatal, restrição de crescimento Contribuições do autor
intrauterino (82)], e cuidados especiais devem ser tomados. Eles
recomendam que a doença seja controlada por pelo menos seis meses Conceituação: IFB. Curadoria de dados: IFB. Análise formal: IFB.
antes da gravidez e que o perfil de anticorpos aPL e anti-Ro/SSA seja Investigação: IFB. Metodologia: IFB. Administração do projeto: IFB.
atualizado. A diretriz britânica (54) recomenda o uso de LDA para melhorar Supervisão: IFB. Validação: IFB.
a implantação placentária, mas com um nível muito baixo de evidência Redação – rascunho original: IFB. Redação – revisão e edição: IFB.
científica.

Agradecimentos

Recomendamos estabelecer se a SS está associada a LES, AR ou O autor agradece à equipe de obstetrícia e reumatologia do Hospital
anti-Ro/SSA. Se sim, o manejo obstétrico deverá ser conforme explicado Universitário de Torrejón pelo fantástico trabalho que realizam diariamente

anteriormente em cada DA. Se não houver outras associações, no cuidado de todas as gestantes com doenças autoimunes.

recomendamos um monitoramento rigoroso da gravidez por ultrassom

(mensalmente), mas nenhum tratamento adicional será necessário. Se não
houver feto ou mãe

ocorreram eventos, o momento do parto não é claro e as diretrizes locais

Conflito de interesses
para gestações de baixo risco devem ser seguidas.
O autor declara que a pesquisa foi realizada no

É provável que a SS piore durante a gravidez e pós-parto, ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser
principalmente devido ao agravamento da hipertensão pulmonar (83). interpretadas como um potencial conflito de interesses.

As mulheres devem estar cientes disso e deve-se realizar um monitoramento

rigoroso dos sintomas clínicos para identificar e tratar prontamente, se
necessário. Nota do editor

Todas as reivindicações expressas neste artigo são de responsabilidade

Doença reumática sistêmica indiferenciada e
síndromes de sobreposição
Alguns pacientes não se enquadram inteiramente em todos os critérios
diagnósticos para qualquer doença reumatóide, embora tenham sintomas sistêmicos.
exclusiva do autor e não representam necessariamente as de suas
organizações afiliadas, ou as do editor, dos editores e dos revisores.
Qualquer produto que possa ser avaliado neste artigo, ou reclamação que
possa ser feita por seu fabricante, não é garantido ou endossado pelo
editor.

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Fernández-Buhigas
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