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Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de de tratamento para obesidade mórbida, proporcionando melhora e
Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília- resolução de comorbidades, além de benefícios sobre a fertilidade.
DF, Brasil. A gestação no pós-operatório pode ser preocupante para a mãe e o
Correspondência
feto, pelo risco de aborto, subnutrição e desenvolvimento de defi-
Rosikely Calandrine Mendes Pinheiro ciências nutricionais.
Quadra 21 Conjunto A lote 21 apartamento
01.Vila Buritis IV, Planaltina- DF. 73358-605, Objetivo: Realizar uma revisão crítica da literatura científica so-
Brasil.
rosi_kely@hotmail.com bre as principais implicações nutricionais para mãe e seu respecti-
vo recém-nascido após a cirurgia de Bypass gástrico em Y-de -Roux.
Recebido em 15/julho/2014
Aprovado em 14/agosto/2014 Materiais e métodos: Realizou-se estudo exploratório tipo revisão
bibliográfica nas bases de dados SciELO, LILACS, PubMed, Medli-
ne, sob os seguintes indexadores: “obesidade”, “gestação”, “cirurgia
bariátrica”, “acompanhamento nutricional” e “Bypass”.
ABSTRACT
Introduction: Bariatric surgery stands out as the best form of treat-
ment for morbid obesity, providing improvement and resolution
of comorbidities, and benefits on fertility. The postoperative preg-
nancy can be worrisome for both mother and fetus at risk of mis-
carriage, malnutrition and development of nutritional deficiencies.
INTRODUÇÃO
A cirurgia bariátrica destaca-se no cenário fertilidade, no entanto, existe a recomendação
atual como a melhor forma de tratamento para de se evitar a gestação nos primeiros 12 a 18 me-
obesidade mórbida, mostrando-se eficaz a cur- ses de pós-operatório, devido aos riscos e efeitos
to e longo prazo não somente no que diz respei-
provenientes da rápida e significativa perda de
to à perda de peso, mas também à melhora e até
resolução de comorbidades como diabetes mel- peso neste período2,5-9.
litus e hipertensão arterial, entre outras, pro-
movendo uma melhor qualidade e expectativa A presença da obesidade durante a gestação au-
de vida1. Dentre as técnicas cirúrgicas, o Bypass menta em três vezes o risco de pré-eclampsia e,
gástrico em Y-de-Roux (BGYR) ou técnica de no caso de gestantes com obesidade mórbida,
Fobi-Capella, é a mais realizada no Brasil e no esse número aumenta para sete vezes. Após a
mundo2-4. cirurgia bariátrica, observa-se uma redução
na incidência de diabetes gestacional e hiper-
Atualmente, em torno de 75 a 80% dos pacien-
tes que se submetem à cirurgia de obesidade são tensão arterial durante as gestações trazendo,
mulheres, grande parte delas em idade fértil, portanto, benefícios inegáveis para a mulher e
observando-se uma melhora significativa na o feto8,10.
Gestação após cirurgia bariátrica de DMG após a cirurgia bariátrica, o que se as-
semelha a mulheres com IMC adequado, sem
Qual o melhor período para engravidar após a
cirurgia prévia. Essa taxa foi 27% menor do
cirurgia bariátrica? que em gestações de mulheres obesas que não
foram submetidas ao procedimento cirúrgico.
As gestações concebidas logo após a cirurgia
Em contrapartida, Patel et al.18 não observaram
podem ser preocupantes, especialmente no que
diferenças significativas em relação a incidên-
diz respeito ao crescimento intrauterino, maio- cia de DMG entre as mulheres submetidas a ci-
res taxas de aborto e parto prematuro, devido à rurgia bariátrica, as não obesas, obesas e obesas
intensa perda de peso nesse período17. Patel ET mórbidas. Apenas um estudo demonstrou um
al.18 analisaram 26 gestações após BGYR e ob- maior risco de diabetes gestacional em mulhe-
servaram que a ocorrência da gravidez antes res após a cirurgia bariátrica (9,4%), em compa-
de 1 ano de cirurgia esteve associada a partos ração com o grupo controle (5,0%)31. O BGYR,
prematuros (prevalência de 50% de partos pré- portanto, pode ser estratégia para evitar DMG
maturos, quando a gestação ocorreu antes dos em mulheres obesas mórbidas30.
12 meses pós operatórios, de 25% para mulhe-
res operadas entre o 130 e 240 mês e de 20%, Distúrbios hipertensivos na gestação antes e
quando as mulheres engravidavam após 24 após a cirurgia bariátrica
meses de cirurgia bariátrica). Wax et al.19 en-
contraram em seu estudo, que o ganho de peso Menores taxas de complicações da hipertensão
gestacional foi menor em mulheres submetidas arterial são encontradas em mulheres que se
ao BGYR a menos de 18 meses, do que naquelas submeteram a BGYR14,17,26-29. Richards et al.32 en-
com mais de 18 meses de cirurgia. contraram uma redução de aproximadamente
45,6% na prevalência de hipertensão associada
Em contrapartida, Sheiner et al.20, em estudo re- à gravidez após cirurgia de BGYR. Em um es-
trospectivo, analisaram 104 pacientes durante tudo de coorte retrospectivo27, onde foram estu-
das 585 mulheres, observou-se que aquelas que
a gestação e concluíram que aquelas ocorridas
deram à luz após a cirurgia tinham 75% menos
durante o primeiro ano pós-operatório apre-
chance de apresentarem um diagnóstico de hi-
sentaram resultados perinatais (idade gestacio-
pertensão na gravidez, quando comparadas as
nal, peso ao nascer) semelhantes se comparadas
mulheres que ainda eram obesas no momento
com gestações concebidas antes e após o pri- do parto. No entanto, em outro estudo18 com 26
meiro ano pós-operatório, 1,9% e 1,3%, respecti- pacientes que deram a luz após BGYR, não se
vamente. Dao et al.21 também não encontraram observaram diferenças entre a prevalência de
diferenças estatísticas nas taxas de parto pre- pré-eclâmpsia e hipertensão arterial em gestan-
maturo, peso fetal e complicações ao comparar tes operadas e não operadas.
gestações ocorridas no primeiro ano pós cirur-
gia e após esse período. Porém, o ganho de peso Ganho de peso gestacional em mulheres subme-
gestacional foi significativamente mais baixo tidas ao BGYR
nos grupos de mulheres que engravidaram no
primeiro ano de pós BGYR. Eerdekens et al.22 e Recomenda-se que haja um adequado ganho de
Wax et al.19, da mesma forma, encontraram re- peso gestacional para permitir o crescimento fe-
sultados maternos e neonatais estatisticamente tal normal, desenvolvimento e melhor adequa-
semelhantes em mulheres que engravidaram ção metabólica. Mulheres que não ganham peso
durante ou após o período de máxima perda de ou ganham muito pouco durante a gravidez
peso. aumentam o risco de retardo do crescimento
intrauterino (RCIU), anormalidades ou do bebê
Diabetes mellitus gestacional antes e após a ci- ser pequeno para a idade gestacional (PIG)19.
rurgia bariátrica
Hedderson et al.33 verificaram, em contraparti-
Alguns estudos apontam que as prevalências da, que mulheres com ganho peso acima do re-
de diabetes e diabetes gestacional (DMG) são comendado pelo IOM apresentaram três vezes
mais risco de desenvolverem macrossomia e
significativamente menores após o BGYR17,23-
1,5 vez mais risco de obterem hipoglicemia ou
29
. Burke et al.30 encontraram uma taxa de 8%
hiperbilirrubinemia neonatal. O ganho de peso
da mãe pode ser, portanto, um importante pre- isso, o ideal é que as deficiências de micronu-
ditor para o peso do bebê ao nascer, e se ocorrer trientes sejam prevenidas ou corrigidas antes
acima do esperado, está associado a resultados da gestação13.
desfavoráveis para a criança, ao aumento na
prevalência de DMG, doença hipertensiva in- É importante sempre dar atenção ao risco de
duzida pela gravidez e à dificuldade na perda subnutrição da mãe ou feto durante a gravi-
de peso após o parto. O risco de uma gestante dez, principalmente pelo risco de desenvolver
com ganho de peso excessivo apresentar pré- deficiências nutricionais de ferro, ácido fólico,
-eclampsia dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 vitamina B12, cálcio e vitamina D decorrentes
sobre o IMC pré-gestacional34-36. de cirurgias disabsortivas, como o BGYR, que
podem ocasionar complicações fetais como
Em 2009, o Institute of Medicine (IOM) atua- nascimento prematuro, baixo peso ao nascer,
lizou as recomendações sobre o ganho de peso hipocalcemia neonatal ou raquitismo, retardo
durante a gravidez baseados no IMC pré ges- mental fetal e defeitos do tubo neural11.
tacional para a população em geral. Para as
mulheres com baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2), As deficiências nutricionais após o BGYR po-
o ganho total recomendado é 12,5-18,0 kg; para dem surgir através de diferentes mecanismos.
o peso adequado (18,5-24,9 kg/m2), 11,5-16,0 kg, Em primeiro lugar, a restrição dietética indu-
para sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2), 7,0-11,5 kg, e zida pela cirurgia pode comprometer a inges-
para mulheres obesas (>30,0 kg/m2), 5,0-9,0 kg. tão e, muitas vezes, causar intolerância a certos
Esses parâmetros não são específicos para mu- alimentos, como carne, leite e alimentos ricos
lheres submetidas à cirurgia bariátrica, sendo em fibras, resultando em uma dieta monótona
ainda necessário estabelecer o que pode ser con- e com pouca variedade de nutrientes. Em se-
siderado adequado para o ganho de peso nesse gundo lugar, a exclusão de parte do estômago
grupo de pacientes37. do trânsito alimentar pode levar a uma redução
na secreção de ácido gástrico, necessário para
Alguns estudos mostram que as pacientes sub- absorver vitaminas e minerais (vitamina B12 e
metidas à cirurgia bariátrica tendem a ganhar ferro). Por último, o desvio intestinal promove
menos peso durante a gestação21,24-26. Santulli et um prejuízo na absorção de certos nutrientes
al.38 relatou em seu estudo que o ganho de peso como o cálcio, já que são excluídos do trânsito, o
das pacientes submetidas a cirurgia bariátrica duodeno e jejuno proximal11,17.
foi, em média, a metade do que o observado em
mulheres com IMC classificado como adequa- As deficiências nutricionais mais comuns após
do (5,8 vs 13,2 kg, respectivamente, p <0,0001). o BGYR estão relacionadas à proteína, cálcio,
ferro, vitaminas B12, D e ácido fólico e todos
Dao et al.21 em outra pesquisa encontraram uma podem ter um grande impacto sobre a gravi-
diferença estatisticamente significativa no ga- dez33,39,40. A ingestão inadequada de cálcio, por
nho de peso em um grupo de mulheres grávidas exemplo, pode resultar na perda óssea materna,
logo após a cirurgia (1,8 kg), quando compara- diminuição da secreção de cálcio do leite ma-
dos com um grupo que engravidou após 1 ano terno, ou inadequada mineralização do esque-
de cirurgia (15,4 kg) e concluíram que a gravi- leto do feto40.
dez precoce após BGYR (menos de 1 ano) estão
associados com menor ganho de peso do que Pesquisas41,42 observaram um aumento do risco
das gravidezes após 1 ano de cirurgia17. de anemia durante a gravidez após BGYR e cin-
co casos de hemorragia intracraniana neonatal,
todos possivelmente relacionados à deficiência
Deficiências nutricionais e recomendações para de vitamina K, foram relatadas após a cirurgia
gestantes após a cirurgia bariátrica bariátrica materna.
Sabe-se que mulheres grávidas têm uma maior No estudo de Sheiner et al.43 foram relatados
necessidade de ingestão de micronutrientes resultados favoráveis
em mulheres grávidas
e, no caso de gestantes submetidas à cirurgia que usaram suplementação de vitaminas e mi-
bariátrica, essa necessidade é ainda maior. Por nerais após diferentes tipos de cirurgia bariá-
trica. Portanto acredita-se que em sua maioria, Quanto ao ácido fólico, deve ser administrado
as deficiências nutricionais ocorrem devido a na dosagem de 400 µg por dia para mulheres
não adesão da suplementação de vitaminas e em idade reprodutiva e gestantes após a cirur-
minerais e acompanhamento nutricional ade- gia bariátrica a fim de proteger contra defeitos
quado14. do tubo neural45,46.
Dessa forma, a fim de evitar complicações na Em um estudo realizado por Faintuch et al.48
gravidez após a cirurgia bariátrica, como as com mulheres gestantes submetidas a cirurgia,
deficiências de micronutrientes e doenças as- observou-se que a ingestão de cálcio e vitamina
sociadas, os pacientes devem ser continuamen- B12 não atingiram a recomendação, já a inges-
te informados sobre a necessidade de ingestão tão de ácido fólico foi alcançada, no entanto a
de suplementação no pós-operatório, além de anemia não foi totalmente eliminada, apesar da
realizar acompanhamento nutricional, exames orientação dietética e uso de suplementação.
periódicos, e se necessário, adequar as doses de
vitaminas ou minerais8,44. Certa atenção deve ser dada à vitamina B12, pois
a baixa concentração de cobalamina pode re-
Atualmente, não há um consenso a respeito do sultar em elevação de homocisteína no soro
manejo nutricional em gestantes após a cirur- plasmático que está diretamente relacionada à
gia bariátrica. Entretanto, as “Diretrizes de prá- ocorrência de aborto espontâneo, assim como a
tica clínica para o suporte nutricional, metabó- deficiência grave de vitamina B12, também pode
lico e não cirúrgico perioperatório do paciente resultar em anemia megaloblástica49. Desta for-
submetido à cirurgia bariátrica” elaborada por ma recomenda-se a suplementação intramus-
três sociedades americanas (American Associa- cular ou subcutânea de 1000 a 3000 mg cada 6
tion of Clinical Endocrinologists, The Obesity a 12 meses46.
Society, and American Society for Metabolic &
Bariatric Surgery) alertam para os principais As diretrizes sugerem a ingestão de 1200 a 1500
nutrientes que devem ser monitorados após o mg de cálcio elementar por dia em doses divi-
procedimento cirúrgico e suas recomendações didas após a cirurgia, em conjunto com o mo-
de ingestão durante a gestação45,46. nitoramento do hormônio da paratireóide e os
níveis de vitamina D para garantir a ingestão e
absorção adequada, o citrato de cálcio é a forma
Ferro, ácido fólico, cálcio e vitamina B12 de suplementação mais recomendada visto que
é melhor absorvido em ambientes com menor
A anemia ferropriva é comum após cirurgias
acidez gástrica44-46.
mistas e está relacionada à diminuição da in-
gestão de quantidades adequadas de ferro que
pode estar associada ao reduzido volume gás- Proteína
trico, à intolerância a alimentos fontes de ferro
(em particular à carne vermelha) e à redução na Em relação à ingestão de proteína, as últimas
absorção causada pela derivação intestinal8,34,47. diretrizes de Cirurgia Bariátrica45,46 recomen-
Deve-se, portanto, monitorar os níveis séricos dam o consumo mínimo de 60 g por dia ou su-
de hemoglobina, ferro, ferritina e transferrina perior a 1,5 g/kg de peso corporal ideal por dia
durante a gestação para verificar o estado de para população submetida à cirurgia bariátrica,
ferro no organismo40. Como prevenção, as di- em geral, não especificando uma recomenda-
retrizes atuais recomendam a ingestão de 40- ção para o grupo de gestantes. A adequada in-
65mg de ferro elementar por dia e em caso de gestão proteica é necessária para permitir que
deficiência 150-200mg para pacientes subme- as necessidades de proteínas do feto em desen-
tidas à cirurgia bariátrica45,46. volvimento sejam atendidas. 44
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