2 INDICAO DO USO E EFEITOS TERAPUTICOS DOS ANOREXGENOS

2.1 Indicaes de uso dos anorexgenos A obesidade considerada uma doena crnica, multifatorial e um problema de sade pblica devido elevao de sua prevalncia em nvel mundial. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o Brasil tem cerca de 40,6% de sua populao com peso acima do recomendado. Estudo publicado na revista cientfica The Lancet (2011) revelou que em 2008 mais de um indivduo em dez, na populao mundial adulta, j era obeso, com maior porcentagem entre as mulheres. Atualmente a obesidade afeta cerca de 205 milhes de homens (9,8%) e 297 milhes de mulheres (13,8%) no mundo, ou seja, mais de meio bilho de adultos acima de 20 anos. Estes percentuais so considerados alarmantes, uma vez que, em 1980, estavam em 4,8% (homens) e 7,9% (mulheres), dobrando o nmero de obesos no mundo em trs dcadas. A projeo para 2015 de 2,3 bilhes de pessoas com excesso de peso e 700 milhes de obesos, indicando um aumento de 75% nos casos de obesidade em 10 anos. Esse crescimento principalmente devido s mudanas alimentares e de estilo de vida.

Figura 1: Grficos sobre a obesidade e sobrepeso no mundo. Fonte: World Health Organization, 2005

Figura 2: Grfico sobre o crescimento do nmero de crianas acima do peso no mundo. Fonte: Government Office for Science of USA.

A obesidade pode ser definida com base no ndice de Massa Corporal (IMC) que obtido pela diviso da massa corporal, em quilogramas, pelo quadrado da estatura, em m. Assim obtm-se a seguinte classificao: Entre 25,0 kg/m a 29,9 kg/m - indivduo com sobrepeso Entre 30 kg/m a 34,9 kg/m - obesidade moderada Entre 35 kg/m a 39,9 kg/m - obesidade severa Acima de 40 kg/m - obesidade muito severa

A fisiopatologia da obesidade reside no desequilbrio entre o aporte calrico e o seu gasto efetivo. A forma mais indicada para alcanar o dficit energtico diminuir a ingesto calrica total associada atividade fsica regular, objetivando a melhora da qualidade de vida do obeso e da sua sade metablica, diminuindo os riscos de doenas e de morte. Somente na impossibilidade de adotarse este esquema seria indicado o uso de anorexgenos. O medicamento no age isoladamente, mas importante de um plano global e indicado quando os pacientes encontram-se motivados, mas possuem dificuldade de seguir e de aderir dieta. O tratamento farmacolgico da obesidade est indicado quando o paciente possui IMC maior que 30,0kg/m ou quando o indivduo apresenta doenas associadas ao excesso de peso, com IMC superior a 25,0kg/m, em situaes nas quais o tratamento com dieta, exerccio e modificaes comportamentais provou ser ineficiente.

Assim, as principais indicaes do uso de anorexgenos so: Presena de hbitos alimentares claramente patolgicos, tais

como: bulimia, hiperfagia e compulso alimentar; Quando h dificuldade de mudana de hbitos alimentares

associado ao risco de morte. Exemplos: resistncia insulina, hipertenso arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, doenas cardiovasculares, apneia do sono, osteoartrose, gota; Obesidades mrbidas, com risco para o pacientes; Paciente com IMC acima de 30 Kg/m; Paciente com IMC acima de 25 Kg/m com associao a alguma

doena como diabetes, dislipidemias e hipertenso arterial; Tratamentos ineficazes com dieta e exerccios (falha do

tratamento no farmacolgico); Pacientes com circunferncia abdominal maior ou igual a 102 cm

(homens) e 88 cm (mulheres). O tratamento medicamentoso no cura a obesidade, mas pode controlar a doena e diminuir suas comorbidades associadas. A Portaria n. 344/98, Art. 46, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) probe, numa mesma prescrio, o uso desse tipo de medicamento por tempo superior a sessenta dias de tratamento. 2.2 Os efeitos teraputicos dos anorexgenos Os anorexgenos so frmacos que provocam supresso do apetite, diminuindo ou abolindo o mesmo. Pode-se, didaticamente, dividir os frmacos para o tratamento da obesidade em trs grupos bsicos: cardiovascular. Medicamentos que afetam a absoro de nutrientes; Medicamentos termognicos; Medicamentos anorexgenos de ao central e no sistema

No grupo de drogas que afetam a absoro de nutrientes, encontramse os inibidores de lipases, que atuam no trato gastrointestinal diminuindo a absoro de gordura. O orlistat um exemplo deste tipo de frmaco que promove a inibio da ao dessas enzimas, porm essa inibio no total, pois cerca de um tero dos triglicerdeos ingeridos permanecem no digeridos e no so absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o trato gastrointestinal e sendo eliminados nas fezes, o que leva a uma perda de peso gradual. Existem evidncias de que tambm h uma melhora nas comorbidades associadas obesidade, como hiperglicemia, dislipidemia e hipertenso arterial. O orlistat no possui efeito sobre circuitos neuronais reguladores do apetite. A perda de peso que ocorre com orlistat est associada a redues significativas da presso arterial sistlica e diastlica. O uso deste frmaco em combinao com restrio calrico-gordurosa associa-se a redues significativas em pacientes obesos sem diabetes, da insulinemia e da glicemia. As drogas termognicas podem levar ao aumento da perda de peso por estimulao adrenrgica e ao aumento da liplise. A presena de hipertenso arterial uma contraindicao relativa do uso dessas drogas. Todos os medicamentos anorexiantes de ao central, exceto o mazindol, so derivados da -fenetilamina. O esqueleto -fenetilamnico tambm a estrutura dos neurotransmissores dopamina, norepinefrina e epinefrina. Esses neurotransmissores so sintetizados a partir da tirosina em terminaes nervosas, armazenado em grnulos e liberado na fenda sinptica para agir em receptores psganglionares. Modificaes da estrutura qumica da anfetamina (-metil--

fenetilamina) levaram sntese de uma gama de compostos com aes e respostas farmacolgicas variadas: derivados -fenetilamnicos que influenciam a neurotransmisso

noradrenrgica e dopaminrgica (podendo agir estimulando a liberao ou bloqueando a recaptao), como dietilpropiona e fentermina, que estimulam a liberao de norepinefrina da terminao nervosa aumentando a interao com receptores ps-sinpticos; substncias que afetam a liberao e recaptao de serotonina,

como a dexfenfluramina e seu ismero levgiro, a l-fenfluramina ou fenfluramina;

 serotonina.

sibutramina, que bloqueia a recaptao de norepinefrina e

Figura 3: Grficos sobre as diferentes formas de atuao dos medicamentos anorexgenos. Fonte: Cludia Cozer diretora da Associao Brasileira para Estudo da Obesidade e Sndrome Metablica e Mrcio Mancini, responsvel pelo Grupo de Obesidade do Hospital das Clnicas de So Paulo.

Os medicamentos anorexgenos com ao simpaticomimtica levam ao aumento do tnus noradrenrgico ou dopaminrgico, esto includos o femproporex, anfepramona e mazindol. Esses trs frmacos agem estimulando a liberao ou bloqueando a recaptao de dopamina, aumentando a quantidade de

neurotransmissores que interagem com receptores ps-sinpticos.. Os efeitos secundrios so decorrentes do estmulo do sistema nervoso central (insnia, irritabilidade, agitao psicomotora, sudorese), do sistema nervoso simptico (aumento da presso arterial), com efeito cronotrpico (notadamente taquicardia). Freqentemente, na prtica clnica, observa-se, nos pacientes com boa resposta e perda de peso, uma melhora dos nveis pressricos e, no raramente, ocorre necessidade de diminuio da dose ou do nmero de medicamentos antihipertensivos utilizados pelo paciente. A biodisponibilidade aumentada desses neurotransmissores nas fendas sinpticas reduz o sono e a fome e provoca um estado de agitao psicomotora. A serotonina regula o apetite e junto com

dopamina, responsveis pela sensao de prazer, contribuem para a compulso do uso. Dietilpropiona, femproporex e mazindol fazem parte de medicaes que podem ser usadas em pacientes que no possuem condies de utilizar orlistat ou sibutramina, naqueles no responsivos a esse tratamento, ou naqueles onde esses medicamentos esto contra-indicados, segundo o Consenso Latino-Americano de Obesidade. Os agentes farmacolgicos de ao central com mecanismo

serotoninrgico (fenfluramina e dexfenfluramina, e antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina, como a fluoxetina, a sertralina e a fluvoxamina) levam ao aumento da saciedade. A fluoxetina e a sertralina so com mecanismo serotoninrgico e noradrenrgico, age pela inibio da recaptao de noradrenalina e serotonina, levando reduo de peso por diminuio da ingesto de alimentos (aumento da saciedade) e por aumento da atividade termognica. So teis em pacientes obesos com humor depressivo, no tratamento de pacientes com sndrome do comer compulsivo e em pacientes com bulimia nervosa. Um outro grupo so os frmacos catecolaminrgicos e

serotoninrgicos, no qual est a sibutramina, um agente com mecanismo serotoninrgico e noradrenrgico. A droga bloqueia o receptor pr-sinptico tanto da norepinefrina, como da serotonina, potencializando o efeito anorexgeno desses neurotransmissores no sistema nervoso central, aumentando a sensao de saciedade e diminuindo a ingesto alimentar. H tambm aumento do efeito termognico. A perda de peso que ocorre com o uso de sibutramina e restrio calrica associa-se melhora no controle metablico de pacientes obesos com diabetes tipo 2.