Tratamento da

Obesidade
•Profª : Sayra Lacerda

•Especialização em endocrinologia
no IEDE – Instituto Estadual de
Diabetes e endocrinologia.
•Título de endocrinologia pela -
SBEM
Tratamento da
Obesidade

AULA CEDIDA ; RENATA MAKSOUD BUSSUAN

Especialização em Endocrinologia no Hospital Federal da Lagoa-Rj

Título de especialista em Endocrinologia – SBEM
Coordenadora Adjunta de Endocrinologia- IPEMED RJ
Princípios Gerais do Tratamento

SBEM/ ABESO - 2016

Tratamento da obesidade
1- MEV – alimentação, atividade física, terapia cognitvo comportamental e
Qualidade do sono.

2- Farmacoterapia

3- Cirurgia Bariátrica

Outros: Dispositivos de estimulação elétrica

Balão intra-gástrico
•Plano alimentar e Exercícios físicos

•Redução da ingesta calórica

•Principal componente de qualquer plano alimentar para perda de peso

ABESO - 2016
• O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar.
• o tratamento farmacológico é adjuvante das terapias dirigidas com foco
na modificação dos hábitos de vida relacionados com orientações
nutricionais para diminuir o consumo de calorias na alimentação e
exercícios para aumentar o gasto calórico.
• deve ser individualizado, sob supervisão médica contínua e mantido
quando seguro e efetivo. Como toda doença crônica o tratamento
farmacológico visa impedir a progressão da doença para um estágio mais
grave e prevenir complicações e deve ser mantido para evitar a
recuperação do peso.
• Não existe nenhum tratamento farmacológico em longo prazo que não
envolva mudança de estilo de vida. Medicamento não deve ser usado
como tratamento na ausência de outras medidas não farmacológicas. A
escolha do tratamento deve basear-se na gravidade do problema e na
presença de complicações associadas
Farmacoterapia para a obesidade

Tratamentos farmacológicos de curto prazo (3-6meses) para a perda

ponderal não têm demonstrado benefícios no longo prazo
QUANDO ESTA INDICADO O USO DE MEDICAMENTOS:

SBEM/ ABESO –2016

Farmacoterapia para a obesidade
Medicações aprovadas

FDA (EUA) ANVISA (Brasil)

1- Naltrexona /Bupropiona ER 16/180 – Contrave® : VO, 2X/dia 1- Sibutramina 9- Contrave.

2- Liraglutida 3mg – Saxenda® : SC, 1X/dia 2- Liraglutida 10- Semaglutida

3- Lorcaserina 10mg - Belviq ® : VO, 2X/dia 3- Orlistate Xenical, Lipblok: VO, 3X/dia

4- Orlistate 120mg/ 60 mg : Alli 4- Anfepramona (Dualid, Inibex, Hipofagin )

5- Fentermina/ Topiramato ER - Qsymia®(7,5/46 ou 15/92) 5- Femproporex (Desobesi )

6- Fentermina – Adipex P 37,5mg/ Ionamin 30mg 6- Mazindol (Fagolipo 2mg)

7- Dietilpropiona – Tenuate 75mg 7-Lisdexanfetamina (Venvanse)

8-Lorcasserina
Prescrevendo medicação off-label para obesidade:

ABESO 2016
 Liberados pela
ANVISA:
Tratamento • Sibutramina
Farmacológico • Orlistate
da Obesidade • Liraglutida
• Semaglutida ( Liberado dia
02/01/23)
• Bupropiona + Naltrexone
Farmacoterapia para a obesidade
Mecanismos de ação:

Liberadores de Noradrenalina (catecolaminérgicos)

- Fentermina
- Dietilpropiona ou Anfepramona
- Femproporex
- Mazindol

Inibidores da recaptação de Noradrenalina , serotonina e diminui a recaptação de dopamina: Sibutramina

Inibidor da recaptação de Noradrenalina e Dopamina: Bupropiona

Agonista dopaminérgico e noradrenérgico: Lisdexanfetamina (Venvanse)

Farmacoterapia para a obesidade
Mecanismos de ação:

Antagonista opioide: Naltrexona

Inibidor da lipase gástrica e pancreática: Orlistate

Análogo do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP1): Liraglutida – semaglutida-

Tirzerpatida

Agonista do receptor 5HT2 : Lorcaserina

Modulador (ativador) do receptor GABA: Topiramato

Catecolaminérgicos (Anfepramona, Femproporex, Mazindol)

Medicamentos derivados da anfetamina: ↑ Noradrenalina na fenda sináptica

- ↑ liberação da norepinefrina (NA) nas fendas sinápticas: Anfepramona e Femproporex

- ↓ recaptação da norepinefrina (NA) nas fendas sinápticas: Mazindol

- Ação central: ↓ fome (ativa vias anorexígenas /desativa vias orexígenas)

- Ação periférica: + SN simpático: ↑ GEB e a queima calórica diária: ↑ consumo O2 e + gordura marrom

- ↑ Lipólise : + receptores beta adrenérgicos periféricos no tecido adiposo branco

Inibe a fome (+ vias anorexígenas e – vias orexígenas)

Estimula SN simpático (↑ GEB)
Estimula lipólise (+ Receptores beta adrenergico tecido gorduroso)
Catecolaminérgicos (Anfepramona, Femproporex, Mazindol)
Efeitos colaterais
- Xerostomia
- Insônia
- Constipação intestinal
- Agitação
- Irritabilidade (depressão, psicose, ansiedade)
- Cefaleia
- Tontura
- Palpitações
- Tremores
- ↑ PA e FC

Contra indicações:
- HAS descontrolada
- Arritmia cardíaca
- DAC
- Doenças psiquiátricas
Anfepramona ou Dietilpropiona (Inibex, Dualid, Hipofagin, Moderine)

 Catecolaminérgico mais antigo

 1ª anfetamina a ser usada no Brasil

 ↑ liberação da norepinefrina (NA) nas fendas sinápticas

 Média de perda de peso de 6 kg em 6 meses

 Considerada pela Associação Médica Americana o catecolaminérgico mais seguro do ponto de vista CV
(O menos seguro é o Femproporex)

 Dose: 25 -120mg/dia, divididos em 1 a 3X/dia

 Meia vida: 4 - 6horas
 Pico sérico: 2h após a ingestão
 Comp: 25, 50 e 75 mg - não são mais fabricados
Femproporex (Desobesi, Lipomax, Inobesin)
 Dose: 25 -50mg/dia, divididos em 1 a 2X/dia
 Meia vida: 4-6horas
 Pico sérico: 2h após a ingestão
 Comp: 25 e 50 mg – suspensa a fabricação
 É o catecolaminérgico mais potente (mais parecido com a anfetamina) e menos seguro do ponto de vista CV
 Estudos em animais: teratogenicidade

Mazindol (Fagolipo e Absten)

 Dose: 1 a 3mg/dia, antes das refeições
 Meia vida: 20 horas
 Comp: 1 e 2mg – suspensa a fabricação
 É o catecolaminérgico menos potente
 Estudos em animais: teratogenicidade e maior mortalidade fetal
 Risco de glaucoma
 Sibutramina

 Inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina na fenda sináptica: ↑ NA e STH

 ↓ a recaptação de Dopamina: ↑ Dopamina

 Efeito predominante: serotoninérgico

 Efeito sacietógeno: inibe a fome no centro hipotalâmico

 Pequeno efeito de ↑ lipólise e ↑ GEB

 Eficaz para quase todos os padrões alimentares

 Especialmente útil para pessoas que sentem muita fome ou que ingerem grandes quantidades de
doces/dia
Sibutramina
Posologia: 10 a 15mg/dia

Pico sérico: 2 a 3h após a ingestão

Meia vida: 16h

Nomes comerciais: Biomag, Síbus, Saciette, Vazy

Efeitos colaterais:
- Xerostomia
- Insônia
- Constipação intestinal
- Cefaleia
- HAS
- Tontura
- Tremores
- Palpitações, taquicardia
- Ansiedade
- Sudorese
- Náuseas
- Dor abdominal
 STORM
Sibutramine
Trial
in Obesity
Reduction and
Maintenance
 •Estudo STORM
•Demonstrou a eficácia da Sibutramina tanto para perda quanto para manutenção do peso

Sibutramina
•Mostrou o reganho de peso muito maior no grupo que não usava a sibutramina
STORM - Sibutramine Trial in Obesity Reduction
and Maintenance

 605 pacientes – 6 meses com 10mg/dia

 467 (77% do total) que perderam pelo menos 5% do peso = fase duplo-cega de 2 anos
(10mg/dia ou placebo – 18m)
 A dose foi aumentada até 20mg em caso de reganho de peso
 42%-sibutramina e 50%-placebo= abandonaram o estudo
 43%-SIB e 16%-placebo= mantiveram 80% ou mais da sua perda de peso inicial, ao final do
estudo
 ↓TG, ↓insulinemia, ↓ácido úrico, ↑HDL-col
 3% abandonaram o estudo por elevação PA

James WP. Lancet, 2000.

Storm:perda de peso e manutenção
Estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial) : 2003 a 2009

 Mais de 10.000 pacientes

 298 centros em 16 países

 Objetivo: provar que com a perda de peso os pacientes teriam ↓ risco CV

 Perfil dos pacientes: >55 anos

1- Apenas doença CV estabelecida (DAC, AVC ou doença arterial periférica): 15%
2- DM2 + 1 Fator de Risco (HAS, dislipidemia, tabagismo ou nefropatia diabética): 25 %
3- DCV estabelecida + DM2 + 1 FR: 60%

 Todos participavam de 1 programa de dieta e exercício físico

 Foram randomizados para receber Sibutramina 10mg ou placebo

 Acompanhados por 3,4 anos

Resultado do SCOUT:
Aumento de 16% na incidência de desfechos 1arios entre os grupos Sibutramina X Placebo
Risco de IAM não fatal: 28% > no grupo Sibutramina
Risco de AVC não fatal : 36% > no grupo Sibutramina

Análise de subgrupos:
Apenas o grupo com DCV estabelecida ou DM2 + DCV estabelecida houve aumento dos desfechos 1arios

O grupo de pacientes com apenas DM2 + 1 FR , não houve aumento da incidência de desfechos 1arios

Depois do SCOUT: Sibutramina retirada da Europa e EUA

Brasil: receituário B2 + termo de consentimento

Termo informa o paciente sobre os resultados do SCOUT e sobre as contra indicações da Sibutramina
O que diferencia o SCOUT da prática clínica?

o População do estudo: indivíduos com alto risco de desfechos CV

o Uso continuado da medicação, apesar de ocorrer perda de peso menor

do que 5% após 3 meses de tratamento.

o Duração do tratamento: a longo prazo, com pacientes que fizeram uso por
até quase 6 anos, muitos sem perder peso.
Critérios de inclusão x Recomendações de bula
Sibutramina
Contraindicações:
- DCV estabelecida
- Doença cerebrovascular estabelecida
- ICC
- Arritmias
- HAS mal controlada (> 140x90 mmhg)
- Uso de álcool
- Uso de iMAO
- História pregressa ou atual de bulimia
- Idade <16 anos ou > 65 anos
- Gestação e lactação

Contraindicação relativa:
- - DM2 + outro fator de risco CV (HAS, dislipidemia, tabagismo ou MAU)
Inibidores da lipase intestinal : Orlistate (Xenical)

 Não é absorvido pelo trato gastrointestinal: segurança cardiovascular e cerebral

 Não possui efeitos colaterais sistêmicos

 Inibe a ação das lipases intestinal e pancreática: dificulta a digestão das gorduras ingeridas

 Evita a absorção de 30% das gorduras ingeridas na dieta: passam a ser excretadas nas fezes

 Atenção para a possibilidade de deficiência de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K)

 Pacientes em uso de Marevan, a deficiência de Vit K pode causar sangramentos e alargamento do INR
Estudo Xendos

Orlistate + MEV X Placebo + MEV

Grupo Orlistate : ↓ a progressão para DM2 ao longo dos anos (↓ 37% no risco de desenvolver DM2)

- Melhora da sensibilidade insulínica, GJ, HbA1c, PA (sist e diast), colesterol total e LDL

- Melhora da gordura visceral, da cintura abdominal

- Aumenta a passagem de gordura pelo íleo: ↑ produção de GLP1 pelo íleo

 Orlistate
Posologia: 120 mg antes de cada refeição. (Xenical, Lipiblock, Lystate)
Eficácia:
● média de perda em relação ao placebo de -2,8 a -3,2 kg.
● Associada à melhora nos níveis pressóricos, perfil lipídico e controle
metabólico do DM2.
● Estudo XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obesity
Subjects): Após 4 anos de tratamento redução de 37,3% no risco de
DM2.
Efeitos Colaterais: GI pode limitar o uso, como dor abdominal, fezes
oleosas, incontinência fecal e flatos com descarga oleosa. Redução na
absorção intestinal de vitaminas lipossolúveis, antiepiléticos, varfarina e L-
tiroxina.
CI: gestantes, durante amamentação, colestase, doenças inflamatórias
intestinais e síndromes de má absorção crônica
Lorcaserina (Belviq): 10 mg, VO, 2 vezes ao dia
Agonista específico do receptor 5HT2c

Estimula os neurônios produtores da POMC- pro opiomelanocortina (via anorexígena):

estimula a saciedade

Efeitos colaterais:
- IVAS
- Nasofaringite
- Cefaleia
- Náuseas
- Fadiga
- Constipação intestinal

Contraindicações:
- Uso de medicações antidepressivas ou com efeito serotoninérgico
- Pacientes < 18 anos
- Gestantes
CAMELLIA
• 2020 o FDA orientou a retirada nos EUA, JAPÃO.
Posteriormente de forma voluntária foi retirada do mercado Brasileiro,
após um desequilíbrio pequeno porém existente no número de
neoplasias de pulmão, colon e pâncreas.
Medicamentos usados no exterior :

Fentermina + Topiramato (Qsymia)

Fentermina: derivado anfetamínico – catecolaminérgico: efeito acelerador

Topiramato: gabaérgico: efeito alentecedor

útil na compulsão alimentar e síndrome do comer noturno

Efeito sinérgico,1 droga melhora os efeitos colaterais da outra, possibilita uso de doses maiores de
cada droga
A associação demonstrou ser a droga com maior potência e eficácia para a perda de peso *
Perda de peso: 6 a 9% (6,6 a 8,6kg)
65% dos pacientes perdem >5% peso corporal
 Fentermina + Topiramato (Qsymia)

Posologia:

Dose inicial: Fentermina 3,75mg/ Topiramato 23mg – 1x/dia, 2 semanas

Após 2 semanas: Fentermina 3,75mg/ Topiramato 23mg – 2x/dia (7,5/46mg/dia) – 2 meses

Dose máxima: Fentermina 7,5mg/ Topiramato 46mg – 2x/dia (15/92mg/dia)

 :

Em fevereiro de 2012 o FDA aprovou, por unanimidade, a combinação de fentermina e

topiramato de liberação lenta.
Essa combinação (nas doses de 7,5 mg e 46 mg ou 15 mg e 92 mg, respectivamente) foi
comparada com placebo em um estudo de 2 anos.
A perda de peso média total foi significativamente maior do que o placebo (9,6, 10,9 e 2,1
Kg – para a dose baixa, dose maior e placebo, respectivamente)
A fentermina e o topiramato foram menos eficazes na perda ponderal no segundo ano de
seguimento, embora a maioria dos participantes tenha sido capaz de manter o peso perdido
em um ano.

MECANISMO DE AÇÃO: derivado de anfetamina – utilizado como supressor do apetite.

Fentermina + Topiramato (Qsymia)

Efeitos colaterais
- Alterações psiquiátricas
- Disfunção cognitiva
- Distúrbios do sono
- Acidose metabólica
- Nefrolitíase
- Parestesias
- Taquicardia, hipotensão
- Boca seca
- Constipação intestinal

Contraindicações:
- Glaucoma (Topiramato)
- Litiase Renal
- Hipertireoidismo (Fentermina)
- iMAO
- Gestação: teratogenicidade comprovada – obrigatório beta hCG e uso de ACO + método de barreira
Bupropiona+Naltrexona
➢ Bupropiona: inibidor da recaptação de
norepinefrina (↑ POMC = pró-ópio
melanocortina ) e dopamina ↓ NPY e AgRP
( peptídeo relacionado ao gene agouti ) .
+ Naltrexona: antagonista do receptor opióide
(impede a auto-inibição de β-endorfina sobre a
POMC)

➢ ↑POMC ↑α-MSH e a β-endorfina

Ativação de MC4R e das vias de sinalização
secundárias que levam ao aumento do gasto
energético e à diminuição do apetite.
•Bupropiona SR 360mg + Naltrexona SR 32mg (Contrave)

•Posologia: Bupropiona SR 360mg/ Naltrexona SR 32mg: 1 comp/dia

•Com aumento gradual:
•Primeira semana 1 cp (8/90);
•Segunda semana 1 cp 12/12h
•Terceira semana 2cp cedo e 1 cp noite
•Quarta semana 2cp/ 2xdia;

•Efeitos colaterais Contraindicações

•Bupropiona Naltrexona - Crises convulsivas
• Xerostom - Náuseas - Anorexia
nervosa
• Tremores - Vômitos - Bulimia
• Taquicardia - Dispepsia - Alcoolismo
• ↑ PA - Intolerância gastrointestinal -
Hepatopatia
• Insônia - Uso de
opioides
• Constipação - Gestação
• Cefaleia
• Irritabilidade
•Liraglutida (Saxenda)

•Análogo do GLP1 liberado em 2014 para o tratamento da obesidade

•GLP1 : possui receptores hipotalâmicos + das vias anorexígenas: sinalizam saciedade

•GLP1: lentifica o esvaziamento gástrico: mantém o estômago preenchido por mais

A segurança e a tolerabilidade foram avaliadas em estudos clínicos que incluíram mais de 5
mil pacientes (incluindo pacientes brasileiros)

Em um estudo de um ano com Saxenda® a média de perda de peso foi 9,2% em pacientes
que concluíram o estudo e a redução média na circunferência abdominal de 8,2 cm.

63% perderam ≥ 5% do peso (3 em cada 5); 33% perderam > 10% de seu peso corporal (1 em
cada 3) e 14% perderam > 15% de seu peso corporal (1 em cada 7).

Aprovada para uso em adultos com IMC > ou = a 30 Kg/m2 ou sobrepeso (IMC > ou = 27
Kg/m2) com comorbidade associada . Liberada para adolescentes > 12 anos de idade.
 Liraglutida - Saxenda
Posologia:

Dose inicial : 0,6mg, SC, pela manhã

Ajuste de dose: ↑ de 0,6mg/semana (1,2; 1,8; 2,4 e 3,0mg)

Perda de peso média com 3mg/dia: 5,8kg

FDA = liraglutide 3,0mg deve ser descontinuada após 16 semanas – caso o paciente não
tenha perdido pelo menos 4% do peso inicial

Brasil: suspensão se não houver perda de 5% (com 3,0mg) em 12 semanas

Liraglutide
 Liraglutide 3,0 mg

• Frequência cardíaca aumentada !

• Sinais e sintomas de frequência cardíaca aumentada foram

relatados com o uso de Liraglutida;

• Aumento médio de 2 a 3 batimentos por minuto foram

observados em estudos de longa duração;

• Os efeitos clínicos do aumento na frequência cardíaca em longo

prazo não foram estabelecidos.
 Liraglutide - contraindicações
o História pessoal ou familiar de carcinoma medular de tiroide;

o NEM 2;

o Durante a gestação ou lactação;

o Embora uma relação de causa/ efeito não tenha sido confirmada,

recomenda-se evitar análogos de GLP-1 em pacientes com
história ou suspeita de pancreatite;

• Nota- O valor preditivo positivo de elevações isoladas

de lipase para diagnosticar pancreatite foi baixo (<1%).
SEMAGLUTIDA
• Em maio de 2020 a empresa Novo Nordisk : estudo fase 3 da
semaglutida para obesidade com mais de 800 pacientes recebendo a
dose máxima ( 2,4 mg/semana )atingiram a marca de 17.4% de perda
ponderal em 68 semanas.

• Efeito colateral mais importante : náuseas

• Custo inicial alto

• Semaglutide- Ozempic
Ozempic
WEGOVY

• AÇÃO SEMELHANTE A LIRAGLUTIDA

• A SEMAGLUTIDA É UM ANALOGO DE GLP-1 DE LONGA DURAÇÃO.
• MEDICAMENTO APROVADO MAIS EFICAZ PARA TRATAR OBESIDADE.

• ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO , DUPLO CEGO

• 1961 PARTICIPANTES, COM IMC > 30KG/m² , SEM DIABETES
• 68 SEMANAS
• 34,8% DO GRUPO SEMAGLUTIDA 2,4MG/SEM PERDERAM MAIS DE 20% DO
PESO INICIAL.
SEMAGLUTIDA ORAL – RYBELSUS
• Primeiro AGLP-1 VO .
• Mecanismo semelhante aos análogos injetáveis.
• Indicação em bula apenas para diabetes mellitus.
• Apresentações : 3 – 7 – 14 mg.
• Titulação mensal, tomada em jejum.
• 2,3 kg usando 7mg e 3,7kg utilizando a dosagem de 14mg.
TIRZEPATIDA
• Análogo de GLPA 1 e GIP.
• Uso semanal e por via subcutânea.
• GIP produzido nas células K do intestino delgado em resposta à
ingesta alimentar.
• Racional é combinar os efeitos de potencializar o controle glicêmico
pelo GIP com a redução do peso e o controle da fome e saciedade
promovidos pelo GLP-1.
TIRZEPATIDA
• Posologia:
• A dose inicial de tirzepatida é de 2,5 mg uma vez por semana. Ao fim
de 4 semanas, a dose deve ser aumentada para 5 mg uma vez por
semana. Se necessário, a dose pode ser aumentada em incrementos
de 2,5 mg após, pelo menos, 4 semanas com a mesma dose.
• As doses de manutenção recomendadas são de 5, 10 e 15 mg.
• A dose máxima é de 15 mg uma vez por semana.
MEDICAÇÕES OFF LABEL
 Lisdexanfetamina (Venvanse 30, 50 e 70 mg)

Fármaco habitualmente usado para o tratamento do TDAH , 2018 , aprovada

pela Anvisa para o tratamento de transtorno de compulsão
alimentar periódica (TCAP).

Possui na sua estrutura um anel fenetilamínico semelhante aos

catecolaminérgicos

O dimesilato de lisdexanfetamina é um pró-fármaco da dextroanfetamina,

que inibe a recaptação de dopamina e norepinefrina no neurônio pré-sinaptico e
promove a liberação de neurotransmissores de monoaminas.
 Lisdexanfetamina (Venvanse 30, 50 e 70 mg)

Ação: Agonista noradrenérgico : ↑ NA : + sistema anorexígeno

Agonista dopaminérgico : ↑ Dopamina : ação no sistema de recompensa

Doses de 50 e 70mg : eficácia na ↓ dos episódios compulsivos

Lisdexanfetamina (Venvanse 30, 50 e 70 mg)

Efeitos adversos Contraindicações

- Agitação, sintomas psicóticos - Histórico de abuso de drogas

- Exacerbação de psicoses pré existentes - Cardiopatas / coronariopatia

- Indução de episódio maníaco em pacientes TBP - HAS descontrolada

- Agressão - Glaucoma

- Maior risco de crises convulsivas e risco CV - Hipertireoidismo

 Fluoxetina
• Ajuda na redução de perda de peso em cerca de 4 a 5Kg a mais que o placebo;

• Seu efeito é maior no começo e se perde com o passar do tempo;

• Após os seis meses de tratamento há reganho de peso;

• Maiores indicações são depressão e bulimia;

• Agente pouco eficiente;

• Nomes comerciais: Fluxene, Daforin, Prozac, Eufor e Verotina;

• Efeitos colaterais: boca seca, queda da libido, epigastralgia, impotência sexual,

nervosismo, ansiedade, tremores, sudorese, náuseas, vômitos, diarréia, dor de cabeça;

• Na gestação apresenta risco B.

Recuperação de peso com Fluoxetina
 Sertralina
• Mostrou-se eficaz no tratamento da síndrome de comer noturno, com menos
despertares noturnos para comer;

• Menos ingestão de calorias à noite e maior perda de peso(125mg/dia);

• Menor transtorno de comer compulsivo(binge eating disorder);

• Posologia de 50 a 200mg/dia com receituário branco carbonado;

• Nomes comerciais: Zoloft, Assert, Serenata, Tolrest e Zoltralina;

• Efeitos colaterais: praticamente os mesmos da Fluoxetina;

• Na gestação o risco é C.
POSICIONAMENTO OFICIAL ABESO 2016

ABESO 2016
 Topiramato
• É um anticonvulsivante, usado também para tratamento de enxaqueca, como
estabilizador de humor e tratamento de dor neuropática;

• Ratos tratados com essa medicação apresentava perda de peso significativa;

• O provável mecanismo de perda é a ativação do ácido gama-aminobutírico(GABA) e a

inibição do glutamato;

• Atuariam centralmente a POMC e inibiriam NPY;

• Eficaz no transtorno de comer compulsivo e comer noturno;

• Reduz a frequência dos binges e a ingestão noturna.

• Efeito colateral 20 – 30% = parestesias, irritação e lentificação cognitiva, déficit de

atenção/ memória.
 Topiramato
Posologia:
• Inicia-se com 25mg/dia, aumentando progressivamente em 25mg a cada 1
a 2 semanas conforme tolerado;

• A dose máxima efetiva é de 200mg ao dia;

• Doses maiores que estas não foram mais efetivas para perda de peso, mas
causam mais efeitos colaterais;
• Receituário C1 branco carbonado;

• Comprimidos de 25, 50, 100mg.

• Nomes comerciais : Edge, Topamax,Vidimax

BUPROPIONA
• É um antidepressivo e atualmente indicado no auxílio da cessação do tabagismo;

• Na dose de 300 mg é capaz de otimizar a perda de peso;

• Atualmente é utilizada na forma off label;

• Mostra benefício em relação aos outros antidepressivos no aspecto da libido;

• Inibe a recaptação de norepinefrina, inibindo o apetite;

• Aumento da termogênese e do gasto energético;

• Ativa a via da POMC e inibe a síntese de NPY, ou seja ativa a via anorexígena e inibe a via
orexígena;

• O comprimido é de 150mg e deve ser tomado em duas vezes.

Bupropiona:

• Nomes comerciais: Bup, Zyban, Zetron, Welbutrin(XL- liberação prolongada);

• Efeitos colaterais: Boca seca, constipação intestinal, dispepsia, dor abdominal,

cefaleia, insônia, ansiedade, agitação, palpitação e tontura, aumento pressórico;

• Posologia: 150 a 360mg/dia.

• O comprimido é de 150mg, e deve ser tomado 2 vezes ao dia;

• Não deve ser tomado muito próximo de dormir para evitar insônia;

• Intervalo de no mínimo 8 hs entre os comprimidos;

• Receituário C1(branco carbonado);

• Na gestação o risco é B.
 FITOTERÁPICOS

Suplementos alimentares e herbais são regidos sob o ato DSHEA de 1994 (Ato de
Educação em Suplemento Dietético de Saúde), e não são atualmente regulados
pelo FDA (Federal Drug Administration), tendo seus perfis de segurança mal
estudados e, portanto, desconhecidos.

Recentemente, a presença de metais pesados foi detectada em vários

suplementos herbais brasileiros, o que é motivo de preocupação.
SUPLEMENTO NUTRICIONAL HERBAL
PARA “QUEIMA DE GORDURA”
Exemplos :cafeína, p-sinefrina, hordenina, octopamina, tiramina, efedrina e salicilina .

Nos últimos anos, houve centenas de casos de insuficiência hepática aguda, e muitos deles em pessoas que
relataram tomar suplementos dietéticos à base de ervas comercializados para fim de redução de peso e “queima
de gordura” (sobretudo, mas não restrito a OxyELITE Pro®) por cerca de 60 dias antes do início da enfermidade .
Dos casos iniciais, cerca de um em cada quatro pacientes necessitaram de transplante de fígado de urgência,
um em cada oito morreu e cerca de 60%, eventualmente recuperou. A proibição da venda de suplementos para
perda de peso ou aprimoramento de esportes que não tenham sido rigorosamente testados e aprovados pelo
FDA e pela ANVISA pode evitar esse tipo de evento.

ABESO ,2016
Individualização da
farmacoterapia
da obesidade
Sobrepeso/Obesidade + Diabetes

Meta ↓5 a 15% do peso (ou mais de acordo com a HbA1c)

1º passo: MEV – Plano alimentar + Exercício físico

2º passo: Tratamento farmacológico do excesso de peso

- Liraglutida 3mg
- Dulaglutida= somente em disglicemia
- Semaglutida= 1mg SC ou 14mg VO = domente disglicemia.
- Orlistate
- ISGLT2 ( empagliflozina e dapagliflozina)

3º passo: Cirurgia bariátrica

Preferencia: Bypass Gástrico em Y Roux, Gastrectomia em sleeve ou derivação bileopancreática

Pode ser considerado para:
- DM2 com IMC ≥ 30kg/m2 +
- Falha em atingir as metas do tratamento com MEV e fármacos
Sobrepeso/Obesidade + NASH

Meta ↓10 - 40% do peso

Dieta mediterrânea pode ter efeito benéfico independente da ↓do peso

Fármacos: - Orlistate
- Liraglutida
-Dulaglutida
-Semaglutida
-Pioglitazona
-Vitamina E- 800 UI

Cirurgia Bariátrica
Sobrepeso/Obesidade + SOP

Meta ↓5 -15% do peso

Fármacos: - Orlistate
- Liraglutida
- Dulaglutida
- Semaglutida.
- Metformina
- Sibutramina

Medicamentos relacionados com a correção da disglicemia

Cirurgia Bariátrica
Sobrepeso/Obesidade + SAOS (Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono)

Meta ↓7 - 11% do peso

CPAP

Fármacos: -Liraglutida
- Dulaglutida
-Semaglutida
-Orlistat

Cirurgia Bariátrica
HAS e DAC/ DCV ou Arritmia : Orlistate
Ánalogos GLP1

Prevenção de Diabetes: Orlistate

Ánalogos GLP1
IRC leve (Cl creat 50-79 ml/min) Sem restrições
moderada (Cl creat 30-49ml/min) Orlistate, Liraglutida (cuidado: vômito/diarreia)

Depressão Orlistate
AGLP-1
Bupropiona + Naltrexona
BULIMIA NERVOSA:
(fluoxetina até 60mg)

Comer noturno: ISRS – Fluoxetina, sertralina 50 A 200 mg ( melhor evidência).

Topiramato

Transtorno alimentar relacionado ao sono: topiramato (100 e 225mg)

agentes dopaminérgicos: levodopa,
pramipexol, bromocriptina.
TCAP ou Binge Eating Disorder (BED)

Tratamento
• Visa reduzir episódios ou remissão da CA, melhora da psicopatologia e controle metabólico que
algumas vezes pode ser alcançad pela redução de peso.
• Lisdexanfetamina : Única aprovada pela Anvisa e FDA. 30, 50 e 70mg.

Outros: Topiramato ( 100 A 200 MG)

Sibutramina
Orlistate
Bupropiona + naltrexone.
AGPL-1.
Fluoxetina 20 – 80 mg/dia

SEMPRE ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR: MEDICO+ PSICOTERAPIA + NUTRIÇÃO

COMPORTAMENTAL
Glaucoma:
Orlistate
Liraglutida

Evitar : topiramato

Desordens convulsivas:
Orlistate
Liraglutida

Evitar: Bupropiona + Naltrexona

Hipogonadismo masculino na Obesidade e Síndrome
Metabólica

Síndrome metabólica

 Maior chance de hipogonadismo com ↓ testosterona

↓ SHBG

Melhora dos sintomas e laboratoriais com o emagrecimento

 Hiperinsulinemi
Conversão Testo a
– Estradiol +Hiperleptinemi
a
Diminuição testo:
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRÓFIC
O
Diminuição SHBG
Diminuição
(amplifica ação
Pulsos
estrogênica)
LH
Hipogonadismo masculino na Obesidade e Síndrome Metabólica

Mecanismo do Hipogonadismo hipogonadotrófico hiperestrogênico no homem

obeso

 ↑ do tecido adiposo: > aromatização de testosterona em estrogênio

↑ estrogênio: inibe a produção hipofisária de LH e FSH: ↓ LH : ↓ testosterona e ↓ FSH: ↓ espermatogênese

 Resistência insulínica: ↓ SHBG, ↓ mais a testosterona total

Hipogonadismo masculino na Obesidade e Síndrome Metabólica
Efeito final: ↓ da testosterona
↑ do estrogênio: ↓ LH e FSH ou gonadotrofinas inapropriadamente normais

Pacientes com hipogonadismo: > risco de desenvolver Síndrome Metabólica

Níveis normais de testosterona : necessários para a ação da insulina

Hipogonadismo masculino na Obesidade e Síndrome Metabólica
Pacientes com ↓ da testosterona: Resistência Insulínica
> predisposição para DM2, HAS, ↓HDL

Pacientes com níveis de testosterona supra fisiológico: efeito inverso:

Piora metabólica e ↑ risco cardiovascular

Reposição de testosterona em hipogonádicos: ↓ cintura abdominal e acúmulo de gordura

↑ massa magra
Melhora da glicemia, TG, HDL e ↓ marcadores inflamatórios
Hipogonadismo masculino na Obesidade e Síndrome Metabólica
A reposição pode ser feita com:

- Testosterona

- Clomifeno
Antagonista estrogênico na região hipotalâmica e hipofisária): bloqueio da supressão estrogênica
↑ gonadotrofinas (LH e FSH): ↑ da produção de testosterona pelo próprio paciente
Dose do Clomifeno: 50 mg, VO

- Anastrazol
Inibidor da aromatase
Hipogonadismo masculino na Obesidade e Síndrome Metabólica
-- TRATAMENTO DA OBESIDADE:

• AGLP1
• SIBUTRAMINA
• BUPROPIONA + NALTREXONA
• ORLISTATE
• TOPIRAMATO

CUIDADO: FLUOXETINA.
Outras associações
1. Sibutramina + Topiramato:
Redução dos efeitos colaterais com
associação + potencializa a perda
ponderal
2. Bupropiona + Topiramato:
TCAP + redução de efeitos adversos
3. Fluoxetina + Topiramato:
TCAP - melhores resultados com
fluoxetina > 40mg/dia e topiramato
> 100mg/dia
4. Sibutramina + Fluoxetina:
melhora tolerabilidade da
sibutramina com baixas doses de
fluoxetina 10 a 20 mg/dia
5. Saxenda + Fluoxetina ou
Bupropiona: alguns pacientes
desenvolvem sintomas
depressivos em uso do saxenda.
6. Saxenda + sibutramina:
potencializa a perda de peso.
Atenção com constipação
intestinal
7. Orlistate + qualquer outra
droga ou associação
O QUE NÃO FAZER:
DEVEMOS EVITAR:

• ASSOCIAÇÕES DE DROGAS SIMULTÂNEAS NORADRENÉRGICAS E

DOPAMINÉRGICAS:
• SIBUTRAMINA + BUPROPIONA
• SIBUTRAMINA + VENVANSE
• BUPROPIONA + SIBUTRAMINA
• BUPROPIONA E VENVANCE
NA PRÁTICA:
• Paciente hiperfágico:
• Sibutramina
• AGLP-1

• Paciente beliscador ( comer emocional ou por prazer):

• Sibutramina
• ISRS ( Fluoxetina/ Sertralina)
• Buproiona ( com ou sem naltrexone)
• Topiramato.
NA PRÁTICA:
• ASSOCIAÇÕES TRIPLAS:

• SIBUTRAMINA + TOPIRAMATO + ORLISTATE

• AGLP1 + ISRS + ORLISTATE
• AGLP1 + TOPIRAMATO + LISDEXANFETAMINA

QUADRUPLA?

• AGLP1 + SIBUTRAMINA +TOPIRAMATO + OSLISTATE

Cirurgia bariátrica
QUEM PODE FAZER A CIRURGIA BARIÁTRICA :
1. INDICAÇÕES GERAIS

Pacientes com índice de massa corpórea (IMC) acima de 40kg/m2.

Pacientes com IMC maior que 35kg/m2 e portadores de comorbidades (doenças agravadas pela
obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que até ameacem a vida como:
diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares
incluindo doença arterial coronariana, infarto do miocárdio (IM) angina, insuficiência cardíaca
congestiva(ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia
dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação , asma grave não controlada, osteoartroses,
hérnias discais, refluxogastro esofageno, com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa ,
pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço da mulher,
infertilidade masculina e feminina , disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias
varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumorcerebral),
estigmatização social e depressão.
1. INDICAÇÕES GERAIS

Idade: maiores de 18 anos.

Obesidade estabelecida conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo
menos, dois anos.
PRECAUÇÕES PARA INDICAÇÃO DA CIRURGIA

Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo.

Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.

Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma
cirurgia de grande porte sobreo tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com
a equipe multidisciplinar, a longo prazo.
PRECAUÇÕES PARA INDICAÇÃO DA CIRURGIA

Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, respeitadas as condições acima,
além das exigências legais, de ter a concordância dos pais ou responsáveis legais, a presença de pediatra na equipe
multiprofissional, a consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos e outras precauções
especiais, com o risco-benefício devendo ser muito bem analisado.

Não existem evidências na literatura que respaldem a realização de cirurgia bariátrica em menores de 16 anos, sendo
a mesma considerada experimental nesta faixa etária, só podendo ser realizada sob as normas do sistema
CEP/CONEP.

Pacientes acima de 65 anos poderão realizar a cirurgia respeitadas as condições gerais acima elencadas, além de
avaliação individual por equipe multiprofissional, avaliação criteriosa do risco benefício, risco cirúrgico, presença de
comorbidades, expectativa devida e benefícios do emagrecimento .
EQUIPE

Precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e transoperatório e pós.

cirurgião com formação específica, endocrinologista, psiquiatra, nutrólogo, nutricionista e

psicólogo.
Se necessário, para melhor tratamento dos pacientes, outros especialistas, como cardiologistas e
pneumologistas, podem ser acionados. A equipe de atendimento hospitalar deve estar
familiarizada com as características da população atendida e os efeitos dos procedimentos
cirúrgicos, sendo composta por anestesiologista, fisioterapeuta e equipe de enfermagem.
PROCEDIMENTOS RECONHECIDOS PELO CFM

A)ENDOSCÓPICOS

BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico por via endoscópica, com cerca de 500 ml de
líquido, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume
residual disponível para os alimentos.
Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo recomendado pelo fabricante.

INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes

com super obesidade(IMC acima de 50 kg/m2 ), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela
obesidade mórbida.

CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões

potencialmente hemorrágicas, como varizes e angiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença
inflamatória intestinal; uso de antiinflamatórios ,anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.

COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos
incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do
balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do balão.
Balão intragástrico
B) CIRÚRGICOS NÃO DERIVATIVOS

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL:

é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, o faz ter a forma de uma
ampulheta. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no
reservatório situado no subcutâneo.

VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da

prótese, mínimas repercussões nutricionais. Sua retirada possibilita realizar outros procedimentos
bariátricos. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às
atividades habituais.

DESVANTAGENS: perda de peso que pode ser insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do
paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho;
inadequada para alguns pacientes, comedores de doce ,portadores de esofagite de refluxo e hérnia hiatal
volumosa; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da
banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório. Os resultados pobres e o alto índice de
reoperação deixam a indicação desta técnica como exceção.
Banda gástrica
GASTRECTOMIA VERTICAL: SLEEVE

A gastrectomia vertical (gastrectomia em manga, gastrectomia longitudinal) é um procedimento

bariátrico do armamentário cirúrgico que possui aceitação global, com bons resultados em múltiplos
centros em vários países. Funcionam com restrição gástrica, com remoção de 70% a 80% do estômago
proximal ao antro, assim como outros mecanismos neuroendócrinos e fisiológicos associados. Como os
demais procedimentos cirúrgicos bariátricos, deve ser realizada por equipes bem treinadas, com
habilitação específica e suporte multidisciplinar adequado.

VANTAGENS: não exclui o duodeno do trânsito alimentar, portanto não interfere no sítio de absorção de
ferro, cálcio, zinco e vitaminas do complexo B; pode ser transformada, em caso de insucesso, em
qualquer outra técnica bariátrica regulamentada; permite o acesso às vias biliar e pancreática por
métodos endoscópicos habituais.

DESVANTAGENS: método irreversível, que pode produzir complicações de alta gravidade e difícil
tratamento, como a fístula junto a ângulo de Hiss (esôfago-gástrico), porém em baixa incidência ;existem
dados que demonstram perda de peso aceitável em longo prazo, melhor que a banda gástrica ajustável,
porém menor que outros procedimentos derivativos.
C) CIRURGIAS DERIVATIVAS

Cirurgias derivativas são aquelas que desviam o trajeto do alimento pelo tubo digestório e por diversos
mecanismos de ação que incluem má absorção de gorduras e levam a perda ponderal significativa a longo
prazo.

Essas cirurgias têm efeitos independentes da perda de peso ao modificar a produção de hormônios
gastrintestinais, cujos efeitos podem afetar a saciedade e a secreção de insulina pelo pâncreas, entre outros
mecanismos, como alteração de secreção de ácidos biliares secundários e até modificação da flora
bacteriana intestinal.

Esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de derivação gástrica com reconstituição
do trânsito intestinal em Y de Roux e as derivações bílio-pancreáticas (à Scopinaro ou
"switch"duodenal).
Cirurgia de derivação gástrica com reconstituição em Y de Roux sem ressecção gastrointestinal (by
pass gástrico)

Essa cirurgia tem inicial e transitório componente restritivo alimentar e modifica a produção de hormônios
que modulam a fome e a saciedade.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso; trata também a doença
do refluxo gastro esofageano; apresenta taxas aceitáveis de complicações em longo prazo; é potencialmente
reversível, embora com dificuldade técnica; apresenta bons resultados em termos de melhoria da qualidade
devida e doenças associadas.

Essa operação também apresenta efeitos metabólicos independentes da perda de peso. Ocorrem
modificações funcionais e hormonais do tubo digestório, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle
ou reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobreo diabetes tipo 2.

DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexa; acesso limitado ao estômago excluído e ao duodeno para
métodos radiológicos e endoscópicos; passível de complicações, como deiscência de suturas; maiores
chances de deficiências proteicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
Bypass em Y de Roux

Cirurgia de
Fobi Capella
Derivações bileo-pancreáticas

A) cirurgia de derivação bílio-pancreática com gastrectomia horizontal (cirurgia de Scopinaro);

B) cirurgia de derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical e preservação do piloro (cirurgia de
duodenal switch).

Essas técnicas também apresentam efeitos independentes da perda de peso. Ocorrem modificações
funcionais e hormonais do tubo digestório, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão
das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2 e a dislipidemia.

VANTAGENS: há menor restrição da ingestão alimentar; são muito eficazes em relação à perda de peso
e manutenção em longo prazo; o reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos
de investigação radiológica e endoscópica.

DESVANTAGENS: mais sujeitas às complicações nutricionais e metabólicas de controle mais complexo,

tais como deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio e ferro;
desmineralização óssea; úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com
fezes e flatos muito fétidos.
CIRURGIA METABÓLICA E DIABETES
Pré operatório de Bariátrica
 • Na prática:
www.endocalc.com.br
Orientações • Pré-operatório:
Redução do jejum pré operatório: ingerir
nutricionais goles de líquidos claros contendo carboidratos
até 2 horas antes da cirurgia.
Ferro, ferritina e anemia ferropriva

• A absorção de ferro ocorre,

predominantemente, no duodeno e no
jejuno proximal. Para ser absorvido,
primeiramente o ferro não heme é
reduzido à sua forma ferrosa por meio
da acidez gástrica, Assim, o bypass
intestinal e a diminuição da acidez
gástrica são explicações para a
ferropenia do pós-operatório.
Ferro, ferritina e anemia ferropriva

Outras causas: perdas pelo fluxo menstrual;

absorção insuficiente do ferro dos alimentos e dos
suplementos orais pelo desvio do duodeno e
primeira porção do jejuno; com consequente
excreção elevada de ferro nas fezes; redução da
A deficiência de ferro é muito prevalente após
produção de ácido clorídrico pela pequena bolsa
cirurgias bariátricas, principalmente BGYR.
gástrica, necessária para facilitar a absorção de ferro
dos alimentos e suplementos orais; e redução do
consumo de carne vermelha por intolerância e/ou
saciedade precoce, sendo carne e vísceras bovinas
as principais fontes alimentares de ferro heme.
Ferro, ferritina e anemia ferropriva
• Achados laboratoriais:
• Baixo: ferritina, ferro, hemoglobina, hematócrito, VCM, saturação de
transferrina .
• Aumentado: capacidade de fixação do ferro.

• A dosagem de ferritina é o melhor teste diagnóstico individual e o primeiro a se

alterar nos quadros de carência de ferro. Na literatura, encontram-se variados
pontos de corte para definição de deficiência de ferro e de anemia ferropriva.
Ferro, ferritina e anemia ferropriva
• DEFICIÊNCIA DE FERRO:
• Sem deficiência: ferritina > 50 ng/mL;
• Deficiência leve: ferritina 30 a 49 ng/mL;
• Deficiência moderada: ferritina 10 a 29 ng/ml;
• Deficiência grave: ferritina < 10 ng/mL.

• ANEMIA FERROPRIVA: Sempre ferritina < 50

• Leve: hemoglobina 12,9 a 11,00 g/dL em H e 11,9 a 11,0 g/dI em M;
• Moderada: hemoglobina 10,9 a 8,0 g/dL em ambos os sexos;
• Grave: hemoglobina < 8,00 g/dI em ambos os sexos
Ferro, ferritina e
anemia ferropriva SAL DE FERRO FERRO FERRO
TOTAL ELEMENTAR

SULFATO - VO 300 mg 40 A 60 mg
• TRATAMENTO:
• Mulheres menacme: 100 mg de ferro GLUCONATO - VO 300 36 mg
elementar ao dia.
• Anemia: 150 a 200mg de ferro
elementar/dia, dividido em 2 a 3 FUMARATO -VO 200 30 a 60 mg
tomadas, preferência antes das refeições,
até correção da anemia e reposição dos POLIMALTOSE 330 100
estoques de ferro.
• Vitamina C pode ser administrada junto
para aumentar a absorção.
Ferro, ferritina e anemia ferropriva
• TRATAMENTO INJETÁVEL:
- Intolerância ao ferro oral ou falha da resposta ao ferro oral.
- Resposta terapêutica mais rápida.

100mg de ferro
elementar por
ampola.

1amp: 500mg
ferro elementar.
Ferro, ferritina e anemia ferropriva

• TRATAMENTO INJETÁVEL:
• Quando ?
Fazer 2 amp IV diluidas em 200 ml SF, corre em 2h. Necessita 3 amp, 1 por semana ou 2amp em 1 semana e
outra após 1 sem. Diluir em SF 250 ml em 15 min.
A absorção de cálcio ocorre, predominantemente, no duodeno e jejuo proximal e é
dependente da ação da vit D.

Até metade dos pacientes evoluem com hipocalcemia associada à elevação dos
nives de PTH no pós op de CB.
VITAMINA D
VITAMINA B12

• A deficiência de vitamina B12 tem prevalência

elevada.
• A B12 entra no organismo ligada a uma proteína
de origem animal. No estômago, ela precisa da
ação da pepsina e do ácido clorídrico para ser
clivada e, após, liga-se ao fator intrínseco
produzido nas células do antro e fundo gástrico
no duodeno e vai ser absorvida no íleo terminal.
Todos esses mecanismos estão comprometidos
nas gastrectomias e cirurgias com desvio
intestinal. Uma pequena parte da vitamina B12
também pode ser absorvida não ligada ao fator
intrínseco, por meio de difusão passiva
VITAMINA B12
• Sinais e sintomas: anemia macrocítica ou perniciosa, leucopenia,
trombocitopenia,parestesias em membros inferiores, neuropatia periférica, reflexos
comprometidos, glossite e diarreia.
• Mais mais frequente em pós-operatório tardio, e 50% dos pacientes com sinais e
sintomas claros de sua deficiência apresentam níveis séricos normais. Nesses casos,
cogitar dosar ácido metilmalônico ou homocisteína, que estarão elevados.

• Tratamento:
- Ataque: 5.000 mg, 1x/sem, por 4 sem (associada a B1 100 mg e B6100 mg) e, após,
manutenção mensal.
- Outras opções para manutenção são: SL 1.000 mg, 2x/semana, ou 2.500 mg,
1x/semana; ou oral 5.000 mg/dia, sempre em associação a B1 e B6.
VITAMINA B1
• A vitamina B1 é absorvida, em sua maior parte, no duodeno e no jejuno, e
necessita de um ambiente ácido para tal. Sua deficiência é uma complicação que
se manifesta logo após a cirurgia, isto que seus estoques podem ser esgotados
em apenas duas semanas, o que ocorre especialmente em pacientes que
evoluem com quadro de vômitos frequentes no pós-operatório.
• O quadro clínico é conhecido como beriberi que contempla complicações
cardíacas, neurológicas e gastrointestinais.
• Quadro mais grave: Sd de Wernicke-Korsakoff.
VITAMINA B1
• Quando a deficiência de vitamina B1 é grave, os pacientes devem receber o
seguinte esquema terapêutico:

• 1° etapa - utilizar vitamina B1 intravenosa (IV), 500 mg/dia, durante 3 a 5 dias;

• 2° etapa - utilizar vitamina B1 IV, 250 mg/dia durante 3 a 5 dias ou até a resolução
dos sintomas;
• 3° etapa - considerar a utilização de vitamina B1 100 mg/dia, via oral (VO),
indefinidamente ou até a resolução dos fatores de risco.
Dose: Prevenção ao menos 8mg de zinco. Na deficiência doses de 60mg/dia podem ser
necessárias.
VITAMINA K
• A deficiência de vitamina K ocorre em 50% a 70% dos pacientes
submetidos a DBP, geralmente após o segundo ano pós-operatório.
• Os sintomas mais comuns são equimoses frequentes, petéquias e
sangramentos prolongados.
• A monitorização é feita por meio do tempo de protrombina (TP) e razão
normalizada internacional (RNI). Em paciente pós-cirurgia bariátrica com
RNI acima de 1,4, sem uso de anticoagulante, deve-se repor vit K.
• A dose terapêutica é 0,5 a 1,0 mg/dia, via oral. Em caso de sangramentos
graves, utilizar dose de ataque de 10 mg intramuscular e, após,5 mg a cada
4 horas até cessar o sangramento e normalizar o TP
• SUPLEMENTAÇÃO
-HMB: ex: Colflex

↓ proteólise, apoptose mionúcleo

↑ síntese proteica pela via m TOR e GH

↑ Liberação de cálcio do reticulo sarcoplasmático

↑ Reparo tissular por proliferação de celular

↑ Desempenho aeróbio por Biogenese mitocondrial

• SUPLEMENTAÇÃO

-HIPERPROTEICO : ex Ensure Protein

• SUPLEMENTAÇÃO

-HIPERPROTEICO : ex Whey protein

• SUPLEMENTAÇÃO

-- SUBSTITUTO ALIMENTAR :
ex Glucerna
• SUPLEMENTAÇÃO

-CREATINA
Cobre
• O cobre é primariamente absorvido no estômago e duodeno, auxilia na produção de
eritrócitos e leucócitos e tem atuação na manutenção de diversas funções do sistema
nervoso central.
• O cobre e o zinco são absorvidos pelo mesmo transportador e competem entre si, sendo
que suplementação excessiva de zinco pode comprometer a absorção de cobre.
• Os sinais e sintomas são:
- neurológicos - neuropatia periférica, ataxia, fraqueza muscular, neuropatia óptica e
comprometimento cognitivo;
- de eritropoiese - anemia microcítica com níveis normais de ferritina e ferro.
• Nível sérico abaixo de 80 Mg/dL indica deficiência de cobre, e o tratamento é feito com
suplementação oral com 2 a 8 mg/dia na forma de óxido cúprico ou cobre quelado.
SUPLEMENTAÇÃO
MÍNIMA DO PÓS OP:
• Deve incluir:
1. 2 comprimidos de polivitamínico;
2. 1200 a 1500 mg de cálcio elementar
3. 3000 UI/dia de vitamina D ( manter 25OH D>
30ng/mL)
4. Vitamina B12 ( doses necessárias para mantê-la na
faixa de normalidade).

OBS: A administração de polivitamínicos deve ter início logo após a

cirurgia. Inicialmente prefem-se formulações mastigáveis. Escolhes
os PV mais completos ( ao menos 400 ug ac folico, 18mg ferro e
zinco e selenio
AlTERAÇÕES ÓSSEAS APOS A CB
DIMINUIÇÃO DA SAÚDE ÓSSEA
PÓS OP DE CB:
• AUMENTO DO RISCO DE FRATURAS
• AUMENTO DOS MARCADORES DE
TURNOVER ÓSSEO
• DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA
• ALTERAÇÕES DA MICROARQUITETURA
ÓSSEA
Abordagem pós bariátrica
Manter intensiva intervenção no estilo de vida

Pacientes com reganho de peso ≥25% do peso perdido, com falta de resposta à MEV:

- Liraglutida 1,8 a 3,0 mg/dia

OBRIGADA !