Índice

Complexidade
do Cuidado
na Atenção
Domiciliar

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Hospital Alemão Oswaldo Cruz – Sustentabilidade Social
Projeto Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Programa de Desenvolvimento Institucional do
Sistema Único de Saúde – PROADI- SUS
2017

Autores:
Amanda Magaly Ferreira
Claudia Rocha Gonçalves
Daniela Laranja Gomes Rodrigues
Debora Spalding Verdi
Diani de Oliveira Machado
Fernanda Saks Hahne
Guilherme Cesar Silva Dias Santos
Igor de Oliveira Claber Siqueira
Laerte Honorato Borges Junior
Maria de Lourdes Guin
Mariana Borges Dias
Mônica Isaura Corrêa
Sati Jaber Mahmud
Simone Rodrigues Faria Carvalhaes
Tatiane Cifuentes
Távila Aparecida de Assis Guimarães

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Sumário
Introdução – A IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR COMO OPORTUNIDADE Página 07
DE APRIMORAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE .................................................................................................

Capítulo 01 – BUSCA ATIVA PARA CAPTAÇÃO ................................................................................................................................... Página 13

Capítulo 02 – HEMOTRANSFUSÃO NO DOMICILIO ..................................................................................................................... Página 19

Capítulo 03 – CUIDADOS COM O PACIENTE ANTICOAGULADO NO DOMICÍLIO ......................................... Página 35

Capítulo 04 – TRATAMENTO DAS CRISES CONVULSIVAS NO DOMICÍLIO ............................................................ Página 51

Capítulo 05 – CUIDADOS PALIATIVOS ....................................................................................................................................................... Página 61

Capítulo 06 – PARACENTESE ABDOMINAL TERAPÊUTICA NO DOMICÍLIO ......................................................... Página 85

Capítulo 07 – REABILITAÇÃO DE PACIENTE PÓS AVC ................................................................................................................ Página 93

Capítulo 08 – BIÓPSIA ÓSSEA PARA DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITE EM DOMICÍLO .......................... Página 101

Capítulo 09 – TRAQUEOSTOMIA .................................................................................................................................................................... Página 111

Capítulo 10 – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA .......................................................................................................... Página 121

Capítulo 11 – HIPODERMÓCLISE ..................................................................................................................................................................... Página 137

Capítulo 12 – TERAPIA NUTRICIONAL NA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR ....................................................................... Página 145

Capítulo 13 – LESÕES ................................................................................................................................................................................................... Página 157

Capítulo 14 – SUPORTE BÁSICO DE VIDA ................................................................................................................................................ Página 171

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Introdução
A IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR
COMO OPORTUNIDADE DE APRIMORAMENTO
DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Por que a Atenção Domiciliar?

2. O Melhor em Casa hoje: Panorama brasileiro e Portaria GM/MS
nº 825/2016.
3. Modalidades de Atenção Domiciliar: AD1, AD2 e AD3
4. O Melhor em Casa na Rede de Atenção à Saúde
5. Iniciativas locais para qualificação do processo de trabalho
6. Desafios da Atenção Domiciliar

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

1. Por que a Atenção
Domiciliar?
A transição demográfica, epidemiológica e social
que o país vivencia traz uma carga de condições
crônicas não transmissíveis, aumentando cada
vez mais as situações de dependência funcional
com repercussões sociais. Destaca-se ainda o
envelhecimento populacional e a sobrevida
aumentada de crianças com condições crônicas
complexas que geram novas demandas ao Sistema
Único de Saúde (SUS), tanto em termos de novas
ofertas, quanto de aporte de recursos. Assim, no
intuito de proporcionar um cuidado em saúde
com qualidade de vida, bem como de otimizar os
custos do SUS, outras formas de produzir atenção à
saúde têm sido evidenciadas, com incorporação de
tecnologias e terapêuticas. Nesse sentido, a atenção
domiciliar se traduz como uma possibilidade
de cuidado que promove maior bem-estar ao
usuário e sua família e permite a continuidade do
acompanhamento em saúde.
2. O Melhor em Casa hoje:
Panorama brasileiro e Portaria GM/
MS nº 825/2016
A Atenção Domiciliar (AD) no SUS foi
regulamentada em agosto de 2011, através da
portaria GM/MS 2.029, a qual instituiu o Serviço
de Atenção Domiciliar (Programa Melhor em Casa),
desde então passa por reformulações que visam a
qualificação deste programa no SUS. Atualmente é
regulamentada pela Portaria GM/MS 825, de 25
de abril de 2016.
Define-se como Atenção Domiciliar (AD) a
modalidade de atenção à saúde integrada à Rede
de Atenção à Saúde (RAS), caracterizada por um
conjunto de ações de prevenção e tratamento
de doenças, reabilitação, paliação e promoção
à saúde, prestadas em domicílio, que garante a
continuidade de cuidados.
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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
O Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) tem
como objetivos a redução da demanda
por atendimento hospitalar ou redução
do período de permanência de usuários
internados; a humanização da atenção à saúde,
com a ampliação da autonomia dos usuários,
a desinstitucionalização e a otimização dos
recursos financeiros e estruturais da Rede
de Atenção à Saúde (RAS). É organizado por
meio das Equipes Multiprofissionais de Atenção
Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais
de Apoio (EMAP), devendo atuar de forma
complementar aos cuidados realizados na atenção
básica e em serviços de urgência e substitutivo ou
complementar à internação hospitalar.
Atualmente, há equipes implantadas (em
funcionamento) em 25 estados, estando o
Programa disponível a cerca de 26% da população
brasileira e tendo atendido, em média,34 mil
pacientes por mês, no ano de 2016.
Historico de normativas
2016
Portaria GM/MS 825
Redefine a AD e atualiza as
equipes habilitadas
2013
Portaria GM/MS 963
Acima de 20 mil habitantes
2011
Portaria GM/MS 2.029
Regulamentou a AD no SUS e
instituiu o SAD/PMC
Portaria GM/MS 2.527
Instituiu a AD1/ Acima de 40 mil
habitantes
2006
Portaria GM/MS 2.529
Institui a internação domiciliar
no âmbito do SUS
2002
Lei 10.424
São estabelecidos o atendimento
e a atenção domiciliar no âmbito
do SUS
3. Modalidades de Atenção
Domiciliar: AD1, AD2 e AD3
Considere para esta definição as necessidades
de cuidado peculiares a cada caso, em
relação à periodicidade indicada das visitas,
à intensidade do cuidado multiprofissional
e ao uso de equipamentos, sendo que um
mesmo usuário provavelmente mudará
de uma modalidade para outra ao longo
do período de acompanhamento. Esta
definição pode colaborar na elaboração dos planos
terapêuticos dos usuários e no planejamento e
organização do serviço.
Lembramos que modalidade de atenção
(AD1, AD2 e AD3) difere do tipo de EMAD
(EMAD 1 e EMAD 2), a primeira se refere
à necessidade de cuidado do usuário e o
segundo diz respeito à equipe habilitada em
um determinado município considerando o
número de habitantes que possui.
usuários que requerem cuidados
AD1 com menor frequência e com
menor necessidade de intervenções
multiprofissionais, uma vez que se
pressupõe estabilidade e cuidados
satisfatórios pelos cuidadores. Este
acompanhamento é de responsabilidade
das equipes de atenção básica.
usuários que necessitam de
AD2 acompanhamento domiciliar para evitar
ou abreviar uma hospitalização, por
exemplo, nas situações de agudizações
de doenças crônicas, comprometimento
severo de afecções crônico-
degenerativas ou cuidados paliativos
mais intensos. Acompanhamento de
responsabilidade do SAD, ainda que o
cuidado longitudinal feito pelas equipes
de Atenção Básica deva ser agregado
junto à atuação do SAD.
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
usuários que apresentam condição clínica
AD3 mais complexa que na AD2, requerem
cuidado multiprofissional mais frequente,
uso de equipamento (s) ou agregação de
procedimento (s) de maior complexidade
(por exemplo, ventilação mecânica,
paracentese de repetição, nutrição
parenteral e transfusão sanguínea).
Também de responsabilidade do SAD,
usualmente demandando períodos
maiores de acompanhamento domiciliar.
4. O Melhor em Casa na Rede
de Atenção à Saúde
A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é definida
como arranjos organizativos de ações e
serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio
de sistemas de apoio técnico, logístico e de
gestão, buscam garantir a integralidade
e a continuidade do cuidado. Tem como
pressupostos a centralidade nas necessidades
em saúde individuais e coletivas (território),
as relações horizontais entre os pontos de
atenção com o centro de comunicação na
Atenção Primária à Saúde (APS), o cuidado
multiprofissional e com diversidade de
serviços/ofertas, a Atenção Básica bem
estruturada, servindo como principal porta de
entrada e ordenadora do cuidado nos demais
serviços e o compartilhamento de objetivos
e compromissos com os resultados sanitários e
econômicos do território.
Assim, neste contexto, a Atenção Domiciliar
pode colaborar na mediação do diálogo entre os
pontos de atenção; na análise do funcionamento
da rede e na liberação de recursos tanto infra
estruturais (leitos, RH), quanto financeiros. No
entanto, seu funcionamento adequado, depende
da retaguarda na Atenção Básica, na Rede de
Urgência e Emergência e hospitalar.
 Índice

6. Desafios da Atenção Domiciliar Assim, diante dessas necessidades, esperamos

Por fim, seguem alguns desafios que se apresentam à
Atenção Domiciliar nacionalmente:
»» Aumento da complexidade na atuação
dos SAD;
»» Políticas de apoio/fortalecimento da
função do cuidador;
»» Incorporação da Ventilação Mecânica
Invasiva Domiciliar; e
que este curso possa ampliar o escopo de
atuação dos SADs, no que tange aos cuidados
intensivos no domicílio, para que a modalidade
possa fortalecer a Rede de Atenção à Saude,
sendo definitivamente incorporada como oferta
qualificada de cuidado no SUS.

“colaborar
A Atenção Domiciliar pode
na mediação do diálogo
»» Ampliação da atuação na rede de
cuidado ao trauma, oncologia e outras
entre os pontos de atenção; na doenças crônicas degenerativas, cuidados
análise do funcionamento da rede e paliativos e saúde mental.
na liberação de recursos tanto infra
estruturais, quanto financeiros.
“

Alguns desafios para integração na RAS: 5. Iniciativas locais para

»» Dificuldade com logística: garantia de
uma relação veículos/equipe adequada e
de estabelecimento de fluxos e protocolos
(ex. fornecimento de fraldas);
»» Fortalecimento do componente pré e pós
hospitalização: Necessidade de consolidar o
SAD como porta de saída qualificada para os
hospitais e serviços de urgência;
»» Ampliação da complexidade de
atendimento: qualificação para o cuidado
em situações de alta complexidade;
»» Fortalecimento da AB para assumir
adequadamente os usuários em AD1;
»» Fragilidades na RAS para continuidade do
cuidado, em especial, da Rede de Reabilitação;
»» Qualificação da comunicação (formal e
informal): relação do SAD com a regulação e
meios de comunicação entre equipes;
»» Qualificação da prática de AD tanto na
educação formal, quanto em processos de
Educação Permanente das Equipes.
qualificação do processo de
trabalho
»» Processos de educação permanente
integrando profissionais do Serviço de
Atenção Domiciliar com Atenção Básica e
outros pontos da rede;
»» Estabelecimento de fluxos/protocolos
e meios de comunicação claros para
encaminhamento e continuidade do cuidado,
tanto para admissão, quanto para alta do SAD;
»» Reuniões mensais com serviços para discutir
casos específicos e fluxos;
»» Busca ativa sistematizada nos hospitais
e urgências.
Referências
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria
de Atenção à Saúde. Departamento de Aten-
ção Básica. Caderno de atenção domiciliar.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012. 1 v.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Contatos
de Atenção à Saúde. Departamento de Aten-
ção Básica. Caderno de atenção domiciliar.
atencaodomiciliar@saude.gov.br
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012b. 2 v.
61 3315-6144/9045/6142/6166
• MAGALHÃES JUNIOR, H. M.; SILVA, S.
F. Redes de Atenção à Saúde: importância
e conceitos. In: SILVA, S. F. (Org.). Redes de
Atenção à Saúde no SUS. Campinas, SP:
Idisa/Conasems, 2008.
• BRASIL. Ministério da Saúde (2016).
Links de
Portaria GM/MS nº 825, de 25 de abril de
2016. Redefine a Atenção Domiciliar no
interesse:
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e www.saude.gov.br/cgad
atualiza as equipes habilitadas. www.sisab.saude.gov.br
• BRASIL. Ministério da Saúde (2010). http://www.unasus.gov.br/cursoAD
Portaria GM/MS nº 4.279, de 30 de de- http://www.psbe.ufrn.br/
zembro de 2010. Estabelece diretrizes para http://sage.saude.gov.br/
a organização da Rede de Atenção à Saúde cnes.datasus.gov.br
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). http://www.fns.saude.gov.br/

10 11
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 CAPÍTULO 01
BUSCA ATIVA PARA CAPTAÇÃO

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Objetivos da busca ativa para captação

2. Definição de busca ativa
3. Indicações na busca ativa
4. Contraindicação na busca ativa
5. Especificações – métodos para desenvolvimento do processo de trabalho
6. Fatores preditores de longa permanência
7. Principais fatores que dificultam a alta
8. Complicação
9. Cuidados

13
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

Introdução
Considerando a PORTARIA Nº 1.600/GM/MS DE 7 DE JULHO DE 2011 que Reformula a Política Nacional
de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS).
Considerando que o atendimento aos usuários com quadros agudos deve ser prestado por todas as
portas de entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a resolução integral da demanda ou
transferindo-a, responsavelmente, para um serviço de maior complexidade, dentro de um sistema
hierarquizado e regulado, organizado em redes regionais de atenção às urgências enquanto elos de
uma rede de manutenção da vida em níveis crescentes de complexidade e responsabilidade;
Considerando o imperativo de prover a atenção qualificada à saúde de toda população brasileira,
incluindo o atendimento ágil e resolutivo das urgências e emergências.
Considerando o componente da Atenção Domiciliar compreendido como o conjunto de ações
integradas e articuladas de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, que
ocorrem no domicílio, constituindo-se nova modalidade de atenção à saúde que acontece no território
e reorganiza o processo de trabalho das equipes, que realizam o cuidado domiciliar na atenção
primária, ambulatorial e hospitalar.
O Serviço de Atenção Domiciliar foi inserido como um dos componentes da Rede de Atenção às
Urgências. O SAD é constituído por equipe multiprofissional especializada em acompanhamento
domiciliar de pessoas com necessidades de cuidados intermediários entre o hospital e a rede básica,
ou mesmo de caráter substitutivo às internações de baixa/média complexidade. Por isso, desponta
como uma potente “porta de saída” junto aos serviços de urgência/emergência, evitando internações
hospitalares desnecessárias. A busca ativa do serviço nessas unidades facilita a interlocução entre as
equipes, aumenta a oferta e a demanda do SAD e qualifica a rede.
1. Objetivos da busca ativa para captação
Garantir que o tratamento tenha continuidade em casa, com suporte do SAD;
»» Reduzir o risco de infecção hospitalar;
»» Diminuir efeitos deletérios da internação (perda funcional e morbidades);
»» Ficar mais próxima de sua família e de seus vínculos;
»» Aumentar a participação familiar e autonomia do paciente no plano de cuidados;
»» Ressocializar e humanizar o cuidado;
»» Reduzir o impacto da falta de leitos disponíveis nos serviços de saúde;
»» Aumentar os leitos de retaguarda da rede de atenção às urgências e emergências;
»» Ampliar acesso, disponibilizando os leitos para os usuários que necessitam de internação hospitalar;
»» Otimização de recursos.
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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
2. Definição de busca ativa
Muitas Unidades de Pronto Atendimento (UPA), possuem leitos improvisados nas salas de observação
e corredores com usuários que deram entrada e aguardam vagas nos hospitais. Quando avaliados
com atenção, no entanto, percebe-se que muitos deles são elegíveis para a atenção domiciliar, isto é,
poderiam estar sendo cuidados em seu domicílio por uma equipe do Melhor em Casa, não necessitando,
obrigatoriamente, de um leito hospitalar. Os pacientes neste caso são encaminhados da atenção pré-
hospitalar, ou seja, quando a internação domiciliar é indicada como alternativa à internação hospitalar.
3. Indicações na busca ativa
SITUAÇÕES COMUNS NAS URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS QUE PODEM TER O CUIDADO CONTI-
NUADO NO DOMICÍLIO PELO SAD:
»» Condições que necessitam de antibioticoterapia venosa que pode ser realizada no domicílio
(ex: doenças infecciosas).
»» Condições agudas ou crônico-agudizadas sem sinais de instabilidade (ex: pneumonia,
pielonefrite, DPOC/ICC e outras);
»» Idosos em situação de fragilidade e em condição de agudização de alguma enfermidade de
base (ex: polipatologia, polifarmácia, cuidado paliativo não- oncológico, com dependência
funcional);
»» Condições de Cuidados Paliativos oncológicos (ex: quadros oncológicos avançados, fora de
possibilidade curativa, com indicação de cuidados intensificados visando conforto e alívio
de sintomas, evitando procedimentos iatrogênicos na fase final de vida);
»» Uso de anticoagulantes, com necessidade de ajuste de Tempo de Ativação da Protrombina
com Relação Normalizada Internacional - TAP com RNI (ex: quadros tromboembólicos para
transição de anticoagulação injetável para oral).
4. Contraindicação na busca ativa
Instabilidade clínica ou ausência de algum elemento que comprometa a segurança do paciente em
avaliação.
5. Especificações – métodos para desenvolvimento do processo de trabalho
Métodos para desenvolvimento do processo de trabalho:
5.1 Capacitação
Grupo de estudo multi e interdisciplinar, incorporar a AD como “porta de saída” qualificada na cultura
das unidades de urgência e emergência.
15
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

5.2 Diagnóstico: 8. Complicação

»» Epidemiológico*, perfil dos usuários*;
»» Definir grupos prioritários; identificar vulnerabilidades à admissão do paciente que
impactam na alta;
»» Levantar indicadores (números de pacientes de longa permanência, média de permanência,
leitos/dia, número de AIH, taxa infecção, taxa ocupação e reinternação, etc).
5.3 Atuação do grupo (UE x AD).
»» Conhecer e envolver com outros setores (rede de apoio e intersetorialidade);
»» Integração com gerenciamento de leitos, (regulação);
»» Implantar corrida de leito e avaliação multiprofissional e identificar precocemente preditores
de LP;
»» Rastreamento e busca ativa dos pacientes elegíveis ao grupo;
»» Identificação e treinamento dos cuidadores (desvincular do momento da alta), criar o
laboratório de capacitação;
»» Desenvolver linhas de cuidados prioritárias com metas diárias, projeto terapêutico segundo
a epidemiologia;
»» Definir mecanismos de comunicação com o SAD (Telefone, e-mail, etc.);
»» Agendar encontros presenciais entre as equipes para avaliação e monitoramento;
»» Possibilidade de estender o horário de funcionamento do SAD.
Mesmo com avaliações do quadro dos pacientes, existe a possibilidade de intercorrência no domicílio.
Prevendo isso é necessária a pactuação com os serviços de retaguarda para as unidades assistenciais
de funcionamento 24 (vinte e quatro) horas/dia, definidas previamente como referência para o usuário
a garantia do atendimento desses casos.
9. Cuidados
Devido a diversos fatores, entre eles as mudanças demográficas, o perfil de morbimortalidade de doenças
crônico degenerativas da população mundial, o incremento da tecnologia, a cultura dos usuários que procuram
o atendimento médico somente em caráter de urgência e na maioria das vezes o acesso limitado da atenção
básica de saúde, refletem diretamente na atenção hospitalar, gerando internações cada vez mais longas, caras e
pouco resolutivas, gerando um alto custo financeiro e social.
Para minimizar este impacto, implantar a busca ativa nos serviços de urgências e emergências, pode
trazer diversas vantagens para o paciente e para o sistema de saúde, gerando uma poderosa e versátil
ferramenta no monitoramento, manejo e tratamento, permitindo a reorganização do processo de
trabalho das equipes que prestam cuidado pré hospitalar e domiciliar, articulado com a atenção
básica, especializada e a hospitalar, visando à redução da demanda por atendimento hospitalar e/ou
redução do período de permanência, a humanização da atenção, a desinstitucionalização, a transição
do cuidado e a ampliação da autonomia e da qualidade de vida dos usuários.

Referências
6. Fatores preditores de longa permanência
• ALFRADIQUE, M. E.; et. al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a constru-
»» Idade > 80 anos; ção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto
»» Sinais de fragilidade social (viuvez, ausência de filhos, institucionalizados prévios); ICSAP – Brasil). Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 6, p. 1337-1349, 2009.
»» Hospitalizações prévias > 10 dias hospitalar ou > 4 dias em UTI; • CAMPOS, G.W.S. et al (ORGs). Tratado de Saúde Coletiva. Rio de janeiro: FIOCRUZ, 2007.
»» Risco Nutricional; • Ministério da Saúde. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de
»» Múltiplas comorbidades; Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011.
»» Alta dependência de cuidados; • Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
»» Sondas e ostomias; Caderno de atenção domiciliar. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
»» Outras causas de imobilidade. Departamento de Atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, v. 1, 2012.
• Ministério da Saúde. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saú-
de (SUS). Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016.
7. Principais fatores que dificultam a alta: • Ministério da Saúde. RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006. Dispõe sobre o Regulamento
Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar. Brasilia, DF, 2006.
»» Vulnerabilidade social e risco, insuficiência familiar,
• Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
»» Residência fora do município da equipe de AD, Acolhimento à demanda espontânea. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saú-
»» Transição do cuidado do curar para o cuidar, de, Departamento de Atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, v. 1, 2011. 56p.
»» Medicação / equipamentos não padronizados, • Ministério da Saúde. Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crô-
»» Dependência de tecnologias, nicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organiza-
»» Complicações clínicas (ex: cuidados paliativos), ção das suas linhas de cuidado. Portaria nº 483, de 01 de abril de 2014.
»» Falta de plano de alta e de Projeto Terapêutico Singular. • Pazin-Filho A et al. Impacto de leitos de longa permanência no desempenho de hospital
terciário em emergência. Rev Saúde Pública. 2015; 49:83.

16 17
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 02
HEMOTRANSFUSÃO NO DOMICÍLIO

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Objetivos
2. Definição
3. Indicações e contraindicações
4. Complicações
5. Cuidados
6. Anexos

19
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Objetivos
»» A indicação de transfusão »» A indicação de transfusão poderá
Fazer a reposição de sangue e/ou componentes sanguíneos no domicílio conforme a necessidade deve ser feita exclusivamente ser objeto de análise por médico
terapêutica das pessoas internadas no serviço de assistência domiciliar, seguindo critérios previamente por médico e baseada do serviço de hemoterapia;
estabelecidos em protocolos*, respeitando as normas vigentes e regulamentadas pela ANVISA principalmente em critérios »» Toda a transfusão traz riscos,
(Ministério da Saúde - Brasil). clínicos; mas levando-se em sejam imediatos ou tardios.
conta sempre “os valores e »» Os benefícios da transfusão
*Segundo o Art. 140 da RDC ANVISA/MS Nº 57, 16 de dezembro circunstâncias” do paciente. devem superar os riscos.
de 2010, o serviço de hemoterapia deve estabelecer protocolos, de
acordo com as determinações do Ministério da Saúde, para realização Para abordarmos as indicações e contraindicações de se realizar a hemotransfusão no domicílio, os
de transfusão domiciliar, mantendo os respectivos registros. profissionais devem se ater mais aos valores e circunstâncias do paciente, às condições clínicas, à
logística, às condições do domicílio e o entendimento e aceitação do paciente e da sua família,
2. Definição do que apenas respeitar as indicações “tradicionais e formais” da Hemotransfusão nosocomial
»» Hemotransfusão é a transferência de um hemocomponente ou hemoderivado de um ou ambulatorial.
indivíduo (doador) a outro (receptor). O artigo 205, citado anteriormente, não especifica exatamente, quais seriam os “casos especiais”.
»» Hemocomponentes: produtos oriundos do sangue total ou do plasma, obtidos por meio de Logo para que o profissional de saúde tome a decisão (processo cognitivo) de indicar ou contraindicar
processamento físico; uma Hemotransfusão no domicílio, algumas variáveis devem influenciar esse julgamento:
»» Hemoderivados: produtos oriundos do sangue total ou do plasma, obtidos por meio de
processamento físico-químico ou biotecnológico;
Condição de clínicas do paciente: Condições do Domicilio:
»» Hemotransfusão no domicílio como o próprio nome já diz, é a realização do ato transfusional
no “Lar da pessoa”, onde a pessoa vive e mora: domicílio do paciente, instituição de longa Este paciente teria condições clínicas Um domicílio localizado em uma rua
“razoáveis” para ser deslocado? ou local de difícil acesso, seria mais fácil
permanência, sistema prisional, ou qualquer lugar fora do ambiente nosocomial ou ambulatorial
levar o sangue ou o hemocomponente
onde seja a moradia da pessoa. - O deslocamento geraria mais
ao paciente do que colocá-lo numa
sofrimento físico?
prancha, ambulância e deslocá-lo para o
Por ex.: Paciente com câncer e metástases
3. Indicações e contraindicações: ósseas com dores de
ambiente hospitalar ou ambulatorial?
difícil controle. Um domicílio em área de alto-risco à
A hemotransfusão no Domicílio faz parte das estratégias do Ministério da Saúde na busca constante
segurança da equipe contraindicaria
do acesso da população à atenção hematológica e hemoterápica com segurança e qualidade em Um senhor de 90 anos com Amaurose.
o procedimento no domicílio do
consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Um paciente em VNI no domicílio, paciente.
Quando se quer indicar Hemotransfusão no Domicílio, as palavras: integralidade, universalidade, precisaria ser deslocado até o hospital
Um domicílio com altas temperaturas
para receber uma hemotransfusão?
equidade e acesso; estão em primeira ordem e devem fundamentar todo o processo. e más condições de higiene
- O deslocamento geraria mais contraindicaria o ato transfusional.
As ações de hemoterapia no contexto da Assistência Domiciliar realizadas pelos Serviços de
sofrimento mental?
assistências domiciliar no interior dos lares dos munícipes brasileiros, devem seguir as normas vigentes Não temos a pretensão de prever todas
- Portaria GM/MS Número 158, 4 de fevereiro de 2016; respeitando a norma de forma acertada e Por ex.: Um paciente com depressão grave as situações possíveis nesse manual,
prudente como um todo, mas atendendo de maneira judiciosa e ponderada o artigo 205 de sua Seção ou uma pessoa muito caquética, muito apenas queremos alertar para os
XII (do ato transfusional). emagrecida necessitariam ser expostos à princípios da Medicina Baseada em
diversas pessoas em ambiente hospitalar Evidência:
No Art. 205 é dito: Em casos especiais, a transfusão será realizada no domicílio do receptor, desde ou à porta de um pronto socorro?
que todo ato transfusional seja realizado sob supervisão médica.
Parágrafo único. O médico que acompanha o ato transfusional em domicílio será o responsável “Integração da melhor evidência de pesquisa científica com a experiência
pela garantia do cumprimento de todas as normas de medicina transfusional e disporá de clínica e os valores e circunstâncias do paciente” (Straus).
medicamentos, materiais e equipamentos para atendimento de eventuais situações de emergência
derivadas do ato transfusional. “Valores e circunstancias do paciente”, talvez seja o princípio que mais norteie o
profissional de saúde na identificação dos “casos especiais” citado no artigo 205.
A seguir, estão alguns princípios que devem ser considerados pelo médico antes da decisão de
transfundir o paciente:
20 21
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

4. Complicações SINAIS/ ETIOLOGIA/ CONDUTA E

REAÇÃO EXAMES PREVENÇÃO
SINTOMAS INCIDÊNCIA TRATAMENTO
»» Reações Transfusionais
De forma circunspecta, as equipes deverão realizar as Hemotransfusões nos domicílios tendo como ponto
Anticorpos contra
de partida preceitos do artigo 6º da Seção I do Capítulo 1, Portaria Número 158 de 4 de fevereiro de 2016 Calafrios/tremores,
leucócitos do
Aumento de tem-
GM MS* que redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. doador
peratura
Não se aplica Infusão passiva de
(>1°C) Antipirético (evitar
(diagnóstico citoquina
Cefaléia ácido acetil
* - Art. 6º A transfusão de sangue e seus componentes deve ser Náusea
clínico de exclu- Incidência:
salicílico)
PRODUTOS DES-
utilizada criteriosamente na medicina, uma vez que toda transfusão Febril não são). Opcional: Concentrado de LEUCOCITADOS
Vômito Para calafrios
hemolítica dosagem de an- hemácia: 1:200 – PARA CASOS
traz em si um risco ao receptor, seja imediato ou tardio, devendo ser Pré-medicar com persistentes:
ticorpo Anti-HLA 1:17 (0,5-6%) RECORRENTES
indicada de forma criteriosa. antipirético meperidina
e/ou dosagem de Pós-filtro < 0,5%
30 a 60 minutos
citoquina. Concentrado de
antes da transfu-
plaqueta: 1:100 –
são.
Estar cientes, treinados e atentos para prevenir, identificar, abordar e tratar as possíveis reações transfusio- 1:3 (1- 38%)
nais é obrigação de todos os profissionais de saúde que lidam com transfusões.
ANTI-HISTAMÍ-
QUADRO 1 RESUMO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E CONDUTAS GERAIS NICO
Prurido Anticorpo contra 1ª reação grave:
PARA ATENDIMENTO Urticária proteína plasmá- medicar antes das
A maioria das
Eritema Não se aplica tica próximas transfu-
reações é benigna
Alérgica Pápulas (diagnóstico Anti-histamínico sões e/ou lavar os
e pode cessar sem
Condutas gerais para atendimento das reações transfusionais imediatas Tosse clínico) Incidência: 1:100 - hemocomponen-
tratamento
Rouquidão 1:33 (1-3%) tes.
1. Interromper a transfusão; Após 2 ou mais
reações, lavar he-
2. Manter acesso venoso com solução fisiológica 0,9%; mocomponentes.
3. Verificar, a beira de leito, se o hemocomponente foi corretamente administrado ao
paciente destinado; Difenidramina
Insuficiência respi-
1 hora antes da
4. Verificar sinais vitais; ratória
transfusão
5. Comunicar o ocorrido ao médico do paciente; Sibilos
Corticoesteróide 2
6. Notificar a reação ao serviço de hemoterapia por meio de impresso próprio; Edema de laringe Instituir medidas
a 6 horas antes da
Náusea/vômito intensivistas e de
7. Enviar as amostras do receptor, quando indicado, o hemocomponente e seu equipo Hipotensão Dosagem de IgA
Anticorpo
suporte
transfusão
para o serviço de hemoterapia; anti-IgA Incidên- Transfusão autó-
Anafilática Choque e/ou anticorpo Epinefrina
cia: 1:50.000 - loga
8. Quando indicado, enviar amostras de sangue e/ou urina do receptor ao laboratório; Usualmente os anti-IgA
1:20.000
Difenidramina,
Hemocomponen-
9. Registrar em prontuário. sintomas come- Corticóide
tes lavados
çam imediatamen-
Hemocomponen-
te após o início da
tes de doadores
SINAIS/ ETIOLOGIA/ CONDUTA E transfusão.
REAÇÃO EXAMES PREVENÇÃO deficiente de IgA,
SINTOMAS INCIDÊNCIA TRATAMENTO
se apropriado

Retipagem ABO/
RhD do hemo- Dispnéia, or-
Incompatibilidade
componente e das topnéia, cianose,
do sistema ABO, Controle da veloci-
amostras pré e distensão jugu-
mais frequen- Diagnóstico clínico dade e do volume
pós-transfusionais lar, taquicardia,
Inquietação, temente. Anti- Instituir medidas RX tórax SUPORTE DE O2 de infusão
do receptor. PAI Atenção nas eta- Sobrecarga hipertensão, Excesso de volume
ansiedade corpos anti-vel, intensivistas e de BNP elevado pode Diuréticos Fracionar a bolsa
das amostras pré e pas relacionados volêmica edema periférico Incidência < 1%
(sensação de antiPP1Pk, -P1, suporte auxiliar para infundir volu-
Hemolítica pós transfusionais à transfusão de e tosse seca. A
morte iminente) anti-Lea com Aminas vasoativas. mes menores
aguda do receptor. Teste sangue. Infusão ausculta pulmonar
Dor (tórax, local amplitude térmica, Manter uma diu-
de antiglobuli- lenta nos primei- usualmente revela
da infusão, abdo- mais raramente. rese de 100 mL/h.
na direto pré e ros 50 ml. estertoração.
me, flancos) Incidência:
pós-transfusional
1:70.000 –
Prova de hemólise
1:38.000
Inspeção visual do
plasma e da urina
do paciente

22 23
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

SINAIS/ ETIOLOGIA/ CONDUTA E SINAIS/ ETIOLOGIA/ CONDUTA E

REAÇÃO EXAMES PREVENÇÃO REAÇÃO EXAMES PREVENÇÃO
SINTOMAS INCIDÊNCIA TRATAMENTO SINTOMAS INCIDÊNCIA TRATAMENTO

Componente Etiologia desco-

Dor aguda de
sanguíneo conta- nhecida (uso de
curta duração em
Tremores minado filtro de bancada?,
Instituir medidas Dor aguda região lombar, to- Não se aplica
Calafrios Incidência: Cuidados nas anticorpo anti- Não há métodos
intensivistas e de relacionada à rácica e membros (diagnóstico clíni- Analgésicos
Febre Concentrado etapas do ciclo do -HLA?) de prevenção
Hemocultura do suporte transfusão superiores, não co de exclusão)
Contaminação Hipotensão de plaquetas: sangue, quanto à Incidência:
hemocomponente Administrar antibi- associada a outros
bacteriana Náusea 1:38.000 – 1:3000 redução de riscos 1:4.500
e do receptor óticos apropriados sinais e sintomas.
Vômito Concentrado de de contaminação
de amplo espectro
Choque hemácias: bacteriana.
1:172.000 –
1:25.000 Corticoides e/
Produção de
ou imunoglobu-
Pesquisa e identifi aloanticorpo ou
lina intravenosa
cação de anticor- autoanticorpo
Anticorpos anti- imediatamente
po irregular antieritrocitário
leucocitários no após a reação,
Descartar he- Teste de antiglo- (inclusive do
doador (às vezes transfusões de Transfusões
mólise; Pesquisa bulina direto sistema HLA),
no paciente), Febre e/ou hemo- sangue devem respeitando-se os
de anticorpos Síndrome de Provas de hemó- contra proteínas
Hipoxemia, disp- possivelmente Suporte respira- Não há unanimi- globinúria e/ou ser evitadas e antígenos D, E, e,
Lesão pulmonar antileucocitários hiperemólise lise plasmáticas ou
neia, insuficiência imunológica tório dade. Não utilizar crise DOLOROSA. reservadas para C, c, K, sempre
relacionada à no doador e no Incidência: 1:25 contra comple-
respiratória, febre, Incidência: Recusar doadores plasma de doador situações em que que possível.
transfusão - paciente; (4%) em pacien- mento desenca-
edema pulmonar Desconhecida, relacionados envolvido em caso a anemia implique
TRALI Rx tórax; tes portadores de deando a ligação
bilateral mas relatamse de TRALI. risco de morte,
Baixa concentra- anemia falciforme antígeno-anticor-
de 1/5.000 a devendo ser sem-
ção de O2 po e ativação de
1/190.000 trans- pre precedidas de
complemento.
fusões medicação.

Recomenda-se
Queda de PA,
Não se aplica a utilização de
Ansiedade, mal PACIENTES EM
(diagnóstico Manter na posição filtros de bancada
estar e sudorese, USO DE ECA
Reação clínico) de Trendelemburg para remoção de
na ausência de UTILIZAÇÃO DE
hipotensiva Incidência: desco- Infundir SF 0,9% leucócitos.
febre, calafrios ou FILTROS À BEIRA
nhecida Investigar história
tremores DE LEITO
de uso de ECA

Observação do pa-
ciente e monitora-
Destruição de
Oligossintomática mento da função
células antes da
Atenção à presen- renal REVISÃO DOS
Inspeção visual do transfusão em ge-
Hemólise não ça de hemoglo- Estimular diurese PROCESSOS E
plasma e da urina ral devido à ação
imune binúria e hemo- até a melhora CORREÇÃO DAS
do paciente de agentes quími-
globinemia do quadro de CAUSAS
cos ou mecânico
hemoglobinemia e
Incidência: rara.
hemoglobinúria

Infusão rápida
ou excessiva de
citrato (transfusão Monitorização
Reposição lenta
Distúrbios maciça, metabo- dos níveis de
Níveis sérico de de cálcio com
metabólicos Parestesia, tetania, lismo tardio de cálcio iônico em
cálcio iônico Ele- monitorização pe-
Hiopocalcemia arritmias citrato) pacientes que re-
trocardiograma riódica dos níveis
A incidência de- cebem transfusões
séricos
pende da situação maciças
clínica

24 25
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

QUADRO 2 - RESUMO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS TARDIAS E CONDUTAS

GERAIS PARA ATENDIMENTO SINAIS/SINTO- ETIOLOGIA/ CONDUTA E
REAÇÃO EXAMES PREVENÇÃO
MAS INCIDÊNCIA TRATAMENTO
Condutas gerais para atendimento das reações transfusionais tardias
1. Notificar ao médico sobre sinais e sintomas observados; Aloanticorpo
2. Coletar amostras do receptor para exames, conforme orientação médica; previamente
3. Orientar o paciente sobre a suspeita da reação; desenvolvido, por
4. Notificar a reação ao serviço de hemoterapia por meio de impresso próprio; transfusão ou ges-
As próximas
tação, e não de-
5. Registrar em prontuário. tectado, reagindo
transfusões devem
Pesquisa e identifi- ser antígeno-ne-
com as hemácias
cação de anticor- gativas para o
antígeno-positivas
po irregular correspondente
transfundidas, O tratamento
Teste de antiglo- anticorpo se este
Sorológica tardia Ausentes sem, contudo, geralmente é
bulina direto for clinicamente
hemolisá-las. desnecessário.
SINAIS/SINTO- ETIOLOGIA/ CONDUTA E Provas de hemó- importante, e,
REAÇÃO EXAMES PREVENÇÃO Incidência
MAS INCIDÊNCIA TRATAMENTO lise sempre que possí-
1:11.000 A
vel, respeitando os
1:2.000, de-
antígenos D, E, e,
pendendo da
C, c, K
Aloanticorpo realização de
previamente investigação pós-
As próximas -transfusional.
desenvolvido, por
transfusões devem
Pesquisa e identifi transfusão ou ges-
ser antígeno-ne-
Febre, icterícia, cação de anticor- tação, e não de-
gativas para o
queda da he- po irregular tectado, hemoli- O tratamento
Hemolítica correspondente
moglobina e/ou Teste de antiglo- sando as hemácias geralmente é
tardia anticorpo, e, sem-
baixo incremento bulina direto Pro- antígeno-positivas desnecessário.
pre que possível, Hiperpigmentação Após 10-20
transfusional. vas de hemólise transfundidas.
respeitando os cutânea. unidades de he-
Incidência:
antígenos D, E, e, Sinais e sintomas mocomponentes
1:11.000- 1:5.000 Dosagem de fer- Quelante de ferro
C, c, K. Sobrecarga de compatíveis com eritrocitários.
Transfusões ritina sérica e de Das complicações Flebotomias
ferro cardiomiopatia, Incidência: elevada
ferro hepático
cirrose hepática, em politransfun-
diabete melito. dido

Anticorpos anti-
Uso de hemocom-
Púrpura tromboci- plaquetários do
Plasmaférese ponentes antígeno
topênica, sangra- Pesquisa de anti- receptor levam à Fonte: Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Hemovigilância: manual técnico para investigação das reações transfu-
Púrpura pós- Imunoglobulina negativos em
mento, iniciando- corpos antiplaque- destruição de pla- sionais imediatas e tardias não infecciosas / Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2007. 124 p.
-transfusional endovenosa Corti- pacientes com his-
se 5-12 dias após tários quetas autólogas
cóides tória de púrpura
uma transfusão Incidência rara
pós-transfusional. 5. Cuidados:

Cuidado 1: “Toda Hemotransfusão primeiro lugar ”, e todas as condutas e

deve ser muito bem indicada. ” procedimentos realizados no domicílio
devem seguir as orientações do docu-
Cuidado 2: “ A segurança do pacien- mento do Ministério da Saúde (2016)
Linfócitos do te no domicílio deve sempre estar em Segurança do Paciente no Domicílio.
Eritrodermia, rash
Doença do en- doador formam Irradiação de he-
maculopapular,
xerto Tipagem hla resposta imuno- mocomponentes
anorexia, náusea, Imunossupressores
Contra o hospe- Biopsia de pele lógica contra o celulares destina-
vômitos, diarréia, Corticosteroides
deiro – gvhd receptor dos a pacientes Segundo o Art. 140 parágrafos primeiro da RDC 57 da ANVISA, transcrito abaixo:
hepatite, febre,
Incidência rara em risco.
pancitopenia
“Para transfusões domiciliares o serviço deve dispor de medicamentos, materiais e equipamentos
necessários para realização das atividades e atender às eventuais situações de emergência, sendo
o ato transfusional realizado na presença de um médico, o qual será responsável por todos os
procedimentos do ato transfusional”.

26 27
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Cuidado 3: “ Seguir sistematicamente os princípios do Ato Transfusional* e dos pro-

tocolos (Procedimentos Operacionais Padrão - POP) organizados de acordo com a Cuidado 4: “Estar atento para as possíveis reações transfusionais imediatas e tardias”
realidade de cada serviço.

*em anexo o POP do SAD de Caratinga-MG 6. Anexo:

Abaixo transcrevemos alguns artigos da Seção XII da Portaria GM/MS Número 158, 4 de fevereiro
de 2016: Do Ato Transfusional, com o objetivo de ilustrar de maneira sucinta as peculiaridades da
transfusão domiciliar. Em negrito escrevemos no artigo entre parênteses o termo “escrito nosso” para
demonstrar como as ações durante o Ato Transfusional no domicílio não são idênticas ao nosocômio
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CARATINGA
em alguns pontos. SERVIÇO DE ASSISTENCIA DOMICILIAR
Anexo:
Art. 190. A transfusão será prescrita por médico e registrada no prontuário do paciente.
Parágrafo único. É obrigatório que fiquem registrados, no prontuário do paciente, a data da
transfusão, os números e a origem dos componentes sanguíneos transfundidos.
Art. 191. As transfusões serão realizadas por médico ou profissional de saúde habilitado, qualificado
e conhecedor das normas constantes desta Portaria, e serão realizadas apenas sob supervisão médica, PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
Data: 02/01/2016 Revi-
isto é, em local em que haja, pelo menos, um médico presente que possa intervir em casos de reações Administração de Hemocomponentes no Domicílio
são:
transfusionais. (Escrito nosso: na transfusão domiciliar o médico deve estar na cabeceira do (concentrado hemácias e plaquetas)
leito monitorando todo o processo junto a equipe).
§ 1º O paciente deve ter os seus sinais vitais (temperatura, pressão arterial e pulso) verificados e FUNDAMENTAÇÃO
registrados, pelo menos, imediatamente antes do início e após o término da transfusão.
Segundo o Art. 140 da RDC ANVISA/MS Nº 57, 16 de dezembro de 2010, o serviço de hemoterapia deve esta-
§ 2º Os primeiros 10 (dez) minutos de transfusão serão acompanhados pelo médico ou profissional belecer protocolos, de acordo com as determinações do Ministério da Saúde, para realização de transfusão domiciliar,
mantendo os respectivos registros.
de saúde qualificado para tal atividade, que permanecerá ao lado do paciente durante este intervalo
de tempo. (Escrito nosso: na transfusão domiciliar o médico deve estar na cabeceira do leito
monitorando todo o processo pré, trans. e pós-transfusional junto a equipe do SAD). INTRODUÇÃO
§ 3º Durante o transcurso do ato transfusional o paciente será periodicamente monitorado para As ações de hemoterapia no contexto da Assistência Domiciliar realizada pelo SAD (Serviço de assistência domiciliar) no
possibilitar a detecção precoce de eventuais reações adversas. interior dos lares dos munícipes de Caratinga-MG, são baseados em normas vigentes - Portaria GM/MS Número 158, 4 de
fevereiro de 2016; respeitando a norma de forma acertada e prudente como um todo, mas atendendo de maneira judicio-
§ 4º Se houver alguma reação adversa o médico será comunicado imediatamente. (Escrito nosso: na sa e ponderada o artigo 205 de sua Seção XII (do ato transfusional).
transfusão domiciliar o médico deve estar na cabeceira do leito monitorando todo o processo De forma circunspecta, a equipe visa realizar o procedimento no domicílio tendo como ponto de partida a preceitos do
junto a equipe , e ele mesmo identificará e tomará as condutas frente às reações adversas). artigo 6º # da Seção I do Capítulo 1, Portaria Número 158 de 4 de fevereiro de 2016 GM MS que redefine o regulamento
técnico de procedimentos hemoterápicos.
Art. 192. O receptor será identificado imediatamente antes da transfusão por meio da informação
de seu nome completo, prestada pelo próprio receptor ou por profissional da equipe médica e/ou de
enfermagem responsável pela assistência direta ao paciente. OBJETIVO
§ 1º Havendo qualquer discrepância entre a identificação do receptor e a constante da bolsa, a Restabelecer ou estabilizar a sua situação clínica com uma assistência individualizada e personalizada, promovendo um
transfusão será suspensa até o esclarecimento do fato. meio seguro e de suporte para os pacientes em atenção domiciliar, dentro das normas do Ministério da Saúde.

§ 2º Haverá mecanismos, tais como pulseiras ou braceletes, que reduzam a possibilidade de erro na
identificação do receptor na hipótese de receptores inconscientes ou desorientados. (Escrito nosso: APLICAÇÃO
na transfusão domiciliar o procedimento de colocar uma pulseira ou braceletes no paciente Aos pacientes internados no serviço de assistência domiciliar com prescrição médica do hemocomponente.
seria “algo facultativo ou desnecessário”)
Art. 193. Antes do início da transfusão, os componentes eritrocitários não permanecerão à RESPONSABILIDADE:
temperatura ambiente por mais de 30 (trinta) minutos. Médicos, enfermeiro e técnicos de enfermagem.
§ 1º Caso o tempo de que trata o “caput” seja atingindo, o componente será recolocado,
imediatamente, em temperatura adequada de armazenamento.

28 29
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

MATERIAL NECESSÁRIO: 5- Encaminhe o impresso de solicitação de hemocomponentes ao banco de sangue juntamente com as amostras de
Solicitação de hemocomponentes pelo médico; sangue identificadas ao laboratório para realização dos testes pré-transfusionais. As amostras devem ser encaminhadas
dentro de embalagens tríplices e acondicionadas em caixas térmicas impermeáveis e higienizáveis que garantam a
Caixa Térmica com “gelox”;
estabilidade das mesmas até a chegada ao laboratório central. A caixa térmica deve portar a identificação de acordo com
Bandeja inox; o material a ser transportado (ex.: “Infectante”, “Risco Biológico”, etc). A temperatura geralmente é 20° a 24°C, mas
Luvas de Procedimento; deve-se avaliar junto aos fabricantes dos reagentes laboratoriais.
Estetoscópio; 6- Cheque na Agência Transfusional a disponibilidade do componente solicitado e tempo previsto de preparo.
Esfigmomanônmetro: 7- Verifique as condições clínicas e infusionais do paciente: sinais vitais e disponibilidade/características do acesso venoso.
Termômetro Axilar; 8- Verifique a necessidade de infusão de medicamentos pré- transfusionais e solicite o mesmo (se prescrito).
9- Solicite a busca do hemocomponente na Agência Transfusional.
Oxímetro;
10- Na Agência Transfusional, confira o nome, números das bolsas, identificação nominal em cada bolsa e tipo de equipo
Jelco n° 20 ou Scalp n° 19;
a ser usado. Anote os dados de recebimento. Receba a ficha de registros de transfusão. No transporte para o domicílio
Algodão com álcool; utilize caixa térmica rígida, com termômetro apropriado para este procedimento.
Garrote; O transporte de unidade de concentrado de hemácias, submetida ou não a procedimentos especiais, realizados em
Esparadrapo; sistema fechado, deve ser transportado à temperatura de 1°C até 10°C.
Equipo de transfusão; O transporte de unidade de concentrado de plaquetas deve ser realizado sob temperatura de 20°C até 24°C.
Bolsa de concentrado de hemácias ou concentrado plaquetas. A bolsa de sangue poderá ficar na caixa térmica no máximo 30 minutos.
11- Cheque os dados do paciente com as informações contidas na bolsa, por dois profissionais, antes de iniciar o
Importante:
procedimento (dupla checagem).
Art. 205. Em casos especiais, a transfusão será realizada no domicílio do receptor, desde que todo ato Se paciente consciente, também pergunte o nome dele.
transfusional seja realizado sob supervisão médica.
12- Higienize as mãos.
Parágrafo único. O médico que acompanha o ato transfusional em domicílio será o responsável pela garantia
13- Verifique sinais vitais antes do início da transfusão.
do cumprimento de todas as normas de medicina transfusional e disporá de medicamentos, materiais e
equipamentos para atendimento de eventuais situações de emergência derivadas do ato transfusional. 14- Higienize as mãos.
15- Anote os valores dos sinais vitais.
Art. 6º A transfusão de sangue e seus componentes deve ser utilizada criteriosamente na medicina, uma vez
que toda transfusão traz em si um risco ao receptor, seja imediato ou tardio, devendo ser indicada de forma 15- Calce as luvas de procedimento
criteriosa. 16- Conecte o equipo apropriado à bolsa do hemocomponente.
AÇÕES 17- Retire o ar e preencha todo o equipo.
18- Oriente o procedimento ao paciente com vistas às informações sobre as reações transfusionais.
1- Verifique na prescrição médica qual hemocomponente e volume (unidades) a ser administrado.
19- Conectar o equipo ao jelco ou scalp e instale a bolsa. A via deve ser exclusiva.
2- Certifique que o paciente ou responsável concordou com a transfusão e assinou o termo de consentimento.
20- Verifique o tempo de infusão e controle o gotejamento correspondente. Iniciar com 24 gotas nos primeiros dez
3- Verifique no impresso de solicitação do hemocomponente, se estão preenchidos corretamente os dados do
minutos 48 após. Ou a critério médico.
paciente.
21- Retire as luvas e higienize as mãos.
4- Separe o material para coleta de amostra de sangue.
22- Permaneça os 10 primeiros minutos ao lado do paciente após a instalação observando possíveis sinais de reação
4.1- Identifique individualmente cada tubo conforme orienta o Art. 174. Em relação às amostras de sangue transfusional. Verifique os sinais vitais e anote na Ficha de registros de transfusão.
para testes pré-transfusionais, todos os tubos devem ser rotulados no momento da coleta, com o nome 23- Avalie o paciente a cada 30 ou 45 minutos durante a transfusão.
completo do receptor sem abreviaturas, seu número de identificação, identificação do coletador e data da
24- Ao término da infusão permeabilize o acesso venoso com solução fisiológica.
coleta, sendo recomendável a identificação por código de barras ou etiqueta impressa.
25- A bolsa de sangue com equipo, após a infusão deverá ser colocada em um saco plástico para resíduo infectante
4.2 - Higienize as mãos.
(branco) ou recipientes que evitem vazamentos/rupturas, e entregue no ambulatório do hospital para descarte final.
4.3 - Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado de coleta de amostra de sangue. 26- Higienize as mãos.
4.4 - Explique o procedimento de coleta de amostra de sangue ao paciente. 27- Verifique sinais vitais ao término da transfusão e anote na ficha de registros de transfusão.
28- Realize a anotação no prontuário: horário de início e término, registro dos sinais vitais, intercorrências e providências
envolvidas na transfusão.

30 31
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Observação
Transfusão domiciliar – Check List:
Existe médico presente durante o ato transfusional? de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática. – 2. ed., 1. reim-
Procedimentos executados de acordo com o POP? pr. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 136 p. : il.Disponível em: http://bvsms.saude.
Medicamentos, materiais e equipamentos disponíveis para situações de emergência?
gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf Acesso em 19/02/2017
Registro dos procedimentos realizados?
• Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Hemovigilância: manual técnico para in-
vestigação das reações transfusionais imediatas e tardias não infecciosas / Agência Nacio-
nal de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2007.124 p. Disponível em:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS file:///C:/Users/usuario/Downloads/manual_tecnico_de_hemovigilancia_investigacao_
1- Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – Marco Conceitual e Operacional de Hemovigilância: Guia para a das_reacoes_transfusionais_imediatas_e_tardias_nao_infecciosas_anvisa.pdf Acesso em
hemovigilância no Brasil. 12/02/2017
2- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº34, de
11 de junho de 2014. Dispõe sobre as Boas Práticas no Ciclo do Sangue. Publicada no Diário Oficial da União, Brasília, 16 • Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It, 4e (Straus, Evidence-Based Medici-
de junho de 2014. ne) 4th Edition.
3 - Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 158, de 4 de fevereiro de 2016.
Redefine o Regulamento Técnico de procedimentos Hemoterápicos.
4- Brasil. Decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987 que regulamenta a Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe
sobre o Exercício profissional da Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: www.portalcofen.gov.br
5- MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Resolução Nº 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o regulamento sanitário para
serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos
transfusionais. Diário Oficial da União 17 dez 2010; Seção 1.

Referências
Brasil. Ministério da Saúde. ANVISA. Diretoria Colegiada. Resolução - RDC Nº 57, de 16
de dezembro de 2010. Determina o Regulamento Sanitário para Serviços que desenvolvem
atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componente e procedimentos
transfusionais Disponível em: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/zip/RDC%2057_161210%20
Hemoterapia.pdf
Acesso em 18/02/2017

• Brasil. Ministério da Saúde.Portaria GM/MS Nº 158, de 4 de fevereiro de 2016. Redefine o

Regulamento Técnico de procedimentos Hemoterápicos. Disponível em: http://portalarqui-
vos.saude.gov.br/images/pdf/2016/abril/12/PORTARIA-GM-MS-N158-2016.pdf
Acesso em 18/02/2017
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hos-
pitalar e de Urgência. Segurança do paciente no domicílio / Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. – Brasília: Minis-
tério da Saúde, 2016.40 p.: il. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
seguranca_paciente_domicilio.pdf
Acesso em 15/02/2017
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Espe-
cializada e Temática. Guia para uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria

32 33
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 03
CUIDADOS COM O PACIENTE ANTICOAGULADO
NO DOMICÍLIO

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Definição
2. Indicações de uso de anticoagulantes / antiagregantes
3. Tipos de tratamento antitrombótico
3.1. Anticoagulantes orais
3.2. Anticoagulantes de uso venoso ou subcutâneo
4. Situações de suspeita ou presença de sangramento

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Definição
Os anticoagulantes são fármacos que têm a propriedade de afetar a coagulação do sangue. São
muito utilizados na cardiologia e na neurologia para prevenir as doenças cardiovasculares com risco de
desenvolver a trombose.
Os fenômenos trombóticos são caracterizados pela formação de um coágulo de sangue dentro de um
Entretanto, há situações clínicas em que se faz necessário avaliar o risco versus o benefício da terapia
anticoagulante, dependendo dos antecedentes do paciente (Tabela 1).
POSSÍVEL CONTRAINDICAÇÃO CONSIDERAÇÕES
Avaliar o local do sangramento (epistaxe e menstruação não são contrain-
Sangramento ativo clinicamente significativo
dicações, sangramento intracraniano agudo é contraindicação absoluta)

vaso sanguíneo seja em uma artéria ou uma veia. Quando isso ocorre, afeta a circulação e compromete Diátese hemorrágica grave Natureza, gravidade e reversibilidade do sangramento
o fornecimento de oxigênio e nutrientes a um determinado tecido dando origem a um infarto.
Trombocitopenia importante (< 50.000 pla- Avaliar possibilidade de realização de outros exames como contagem
Com o envelhecimento da população brasileira (figura 1), há uma expectativa de aumento na quetas) manual do número absoluto de plaquetas e função plaquetária
incidência de doenças crônicas, como fibrilação atrial, acidente vascular cerebral cardioembólico, com
Trauma Avaliar local e extensão do trauma, intervalo de tempo do evento
maior necessidade de uso de anticoagulantes orais.
Avaliar o tipo de procedimento e o risco de hemorragia inerente ao
Procedimento obstétrico invasivo
mesmo.
Composição da população por faixas de idade
Avaliar a causa do sangramento (hipertensivo, angiopatia amiloide) e
Acidente vascular hemorrágico prévio
1980 2011 2040 tempo do evento
Avaliar o tamanho e a localização do tumor e se a indicação de antico-
70 ou mais Neoplasia intracraniana ou intramedular
agulação é absoluta (p. ex.: portador de prótese metálica cardíaca)
60-69
Hipertensão arterial de difícil controle Controle pressórico rigoroso é prioridade
50-59
Faixa
40-49 etária Tabela 1: Contraindicações ao uso de terapia anticoagulante
mais
30-39
produtiva
20-29
10-19
0-9
3. Tipos de tratamento antitrombótico
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres As classes de medicamentos que usualmente são utilizados com a função de anticoagulantes ou
Fonte: IBGE antiagregantes são: heparina, antagonistas da vitamina k, anti-fator Xa, inibidores da trombina, ácido
Figura 1: Pirâmide populacional brasileira e perspectivas para os próximos anos. acetil salicílico e antagonistas receptor de ADP.

3.1. Anticoagulantes orais

2. Indicações de uso de anticoagulantes / antiagregantes Antagonistas da vitamina k
As situações clínicas mais comuns onde o uso de medicamentos anticoagulante ou antiagregantes »» Mais comuns: varfarina e femprocumona, sendo que este último tem seu uso diminuído
plaquetários são necessárias estão listadas abaixo. Dependendo da indicação clínica, o uso do pois os grandes estudos são realizados com varfarina.
anticoagulante pode ser permanente (p. ex.: AVC isquêmico cardioembólico) ou temporário, como na »» São antagonista da vitamina K, um importante co-fator na síntese hepática dos fatores II
trombose venosa profunda. (protrombina), VII, IX e X
»» Há a formação de coágulos, mas com atividade reduzida
»» Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico de origem embólica
»» Efeito completo,ocorre cerca de 3-5 dias após o início da dose
»» Trombose venosa profunda
»» Trombose venosa cerebral
Vantagens
»» Fibrilação atrial
»» Insuficiência cardíaca grave »» Disponíveis na rede pública
»» Pós-operatório de cirurgias ortopédicas »» Administrado por via oral
»» Tromboembolismo pulmonar »» Baixo custo
»» Pacientes acamados »» Longa experiência de uso
»» Valvopatias cardíacas »» Evidências consistentes na literatura médica

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Mecanismo de ação SANGRAMENTO PODE OCORRER COM QUALQUER INR!

»» Metabolizada no sistema enzimático microssomal hepático – CYP2C9 Sinais clínicos de alerta
»» Ligação forte a proteína (albumina)
»» Mudança na cor da urina, fezes, sangramento gengival
»» Fração ativa não ligada a proteína
»» Edema de extremidades
»» Absorção delgado proximal
»» Sopro cardíaco novo

Monitoramento Recomendações para administração e acompanhamento

»» Forma de administração apenas oral
A segurança e a efetividade do uso de anticoagulantes orais dependem da manutenção do RNI
»» Monitoramento laboratorial através do teste de protrombina (RNI entre 2,0-3,0)
em níveis terapêuticos. Vários fatores influenciam a resposta do paciente a dose de varfarina como
»» Quando monitorar? A cada 3 dias, a cada 1-2 semanas, a cada 4 semanas – na dependência
medicações concomitantes, mudança na dose de medicações, função renal, peso, idade, dieta,
de cada paciente e indicação clínica
consumo de álcool, quadro infeccioso, uso incorreto da medicação e outras co-morbidades.

Interação com alimentos Caso o paciente apresente alguma evidência clínica de sangramento gastrintestinal, geniturinário ou respiratório
ativo, o marevan deve ter seu uso suspenso ou sua introdução postergada até a resolução do sangramento.
Atualmente não se recomenda mudança no padrão alimentar do paciente em função do uso de
varfarina. Alimentos ricos em vitamina K, como abacate, espinafre, brócolis e couve-flor, precisam Indicação e intensidade de anticoagulação oral
ser ingeridos em grande quantidade para afetar os efeitos da varfarina. Recomenda-se orientar os »» Doses recomendadas de varfarina
pacientes a não fazer dietas mirabolantes e avisar qualquer mudança importante na rotina alimentar. A dose inicial deve ser individualizada e a monitorização realizada através da realização do tempo de protrombina
(Tabela 3). Este teste mede o tempo de formação do coágulo desde a ativação do fator VII até a formação do
coágulo de fibrina. Devido a variabilidade entre laboratórios, utiliza-se o INR (índice de normalização) para as
Interação com outras doenças medidas do TP. Sugere-se a medicação do TP / RNI basal prévio ao uso da medicação, pois em algumas situações
o paciente já pode apresentar alterações de coagulação, p. ex. pacientes com cirrose hepática.
»» Doenças hepáticas
»» Doenças da tireoide TP – RNI BASAL: ideal
»» Doenças renais DOSE 2-5MG/DIA: hepatopatia, desnutrição, debilitado, ICC, IRC, risco elevado de sangramento
»» Dieta enteral – diminui absorção da varfarina DOSE 5MG/DIA: maioria das situações clínicas
»» Diarreia – diminui absorção da varfarina
DOSE 10MG/DIA: pacientes estáveis, baixo risco de sangramento
Interação medicamentosa
Complicações com o uso de varfarina
Diversos medicamentos alteram para mais ou para menos o efeito coagulante da varfarina (Tabela 2).
»» Hemorragias: complicação mais comum, com incidência anual de 2 a 24 episódios a cada 100 pacientes.
Deve-se orientar o paciente e familiares a sempre comunicar qualquer mudança na sua
»» Sangramentos com RNI < 3 estão frequentemente associados a trauma ou lesão
prescrição medicamentosa.
subjacente no TGI ou urinário.
»» Necrose Cutânea: Ocorre em 1 de cada 5.000 pacientes em uso de AVK.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
»» Trombose extensa de vênulas e capilares da gordura subcutânea (mamas, coxas e glúteos)
Azatioprina, barbitúricos, carbamazepina, ciclofosfamida,
colestiramina, corticosteroides, dicloxacilina, diuréticos,
DIMINUEM A AÇÃO ANTICOAGULANTE drogas antireoidianas, etanol (uso crônico), hidróxido de Cuidados nas situações de hipercoagulação
alumínio, fenitoína, fenobarbital, quinidina, rifampicina,
sucralfato, vitamina c, vitamina k INR ENTRE 4,0 E 6,0
»» Suspender o anticoagulante
Ácido acetil salicílico, aines, alopurinol, amiodarona, andró-
genos, antidepressivos tricíclicos, antifúngicos, cimetidina, »» Repetir o INR a cada 24 h
clofibrato, clorpropamida, etanol (agudo), eritromicina, »» Retomar em doses menores
AUMENTAM O EFEITO ANTICOAGULANTE
fluconazol, hormônios tireoidianos, isoniazida, metronidazol,
omeprazol, paracetamol, metilprednisolona (pulso), quinolo-
nas, salicilatos, smx/tmp, ticlopidina, tamoxifeno, vitamina e

Tabela 2: Interação medicamentos com varfarina

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

INR ENTRE 6,0 E 10,0

»» Vitamina K 0,5 a 1,0 mg VO ou SC Suspender Varfarina 5 dias antes.
»» Repetir a dose se INR > 6,0 após 24 INR ENTRE 10,0 E 20,0 (UPA ou Hospitalar) Quando reiniciar? Assim que estabilidade
»» Vitamina K de 3 a 5 mg EV. (hemostasia) do paciente. (12-24h)
»» INR a cada 6 horas Transoperatório: uso de Enoxaparina (LMWH)
»» Repetir a dose de vitamina K se INR > 10,0 após 12 h

INDICAÇÃO INTERVALO RNI RNI ALVO

Orientações ao paciente, familiar e cuidador
Profilaxia de TVP
»» Tomar o medicamento diariamente no mesmo horário Tratamento de TVP
»» Portar cartão de identificação de paciente anticoagulado Prevenção de embolia sistêmica (FAC)
2,0 – 3,0 2,5
Prótese biológica valvar cardíaca
»» Atenção às consultas e à coleta do TP
IAM recente (prevenção de embolia sistêmica)
»» Consultar o médico antes de iniciar qualquer medicamento, fitoterápicos ou suplementos Fibrilação Atrial
»» Evitar álcool, mudanças na dieta ou iniciar dietas de emagrecimento Válvula cardíaca metálica
2,5 – 3,5 3
»» Não parar de ingerir a varfarina, não trocar a dose e nem reiniciar o medicamento sem orientação Trombofilias (Síndrome do Anticorpo antifosfolípide)
»» Não compensar uma dose esquecida no dia seguinte e o médico deverá ser comunicado, caso ocorra.
Válvula aórtica mecânica 2,0 – 3,0 2,5
»» Lembrar de informar que faz uso de ACO quando procurar outro profissional da saúde
Após cirurgias ortopédicas de grande porte (prevenção de TVP) 1,5 – 2,5 1,9
Procedimentos cirúrgicos em pacientes em uso de varfarina
Tabela 3: Indicações clínicas e níveis de RNI indicados em cada uma delas
»» Baixo risco de sangramento
Ex.: Cirurgia de catarata, arteriografia coronária, venografia, artrocentese, dentários (extração e canal), procedimentos Gestação e lactação
pequenos de pele, biópsia de medula óssea, transcutâneos com agulha em locais de fácil compressão.
Varfarina é contraindicada na gestação (risco D), pois está relacionada com teratogenicidade
(hipoplasia nasal e condrodisplasia), sangramento fetal e aborto.

Sem necessidade de interrupção da varfarina Não é contraindicada na lactação pois a quantidade excretada no leite materno é muito pequena.
(TP – RNI 1.7 – 2.3)
Outras recomendações
»» Avisar ao médico assistente se for realizar procedimento cirúrgico ou dentário
»» Notificar suspeita de gravidez ao médico assistente
»» Alto risco de sangramento
»» Evitar traumas, quedas ou outra lesão que provoque sangramento
Ex.: Cirurgias de grande porte, cirurgias com abertura de cavidade, biópsias viscerais, cirurgia
»» Comunicar imediatamente ao médico assistente qualquer tipo de sangramento, urina
intracraniana ou de medula, cirurgia oncológica maior, cirurgia urológica.
vermelha ou castanha, sangramento nasal... ou qualquer outro sintoma.
Suspender Varfarina 5 dias antes.
Coleta de TP-RNI domiciliar
Procedimentos dentários No transporte dos tubos para a realização do TP, atentar para que todo o material esteja corretamente
»» Extração simples até 3 dentes documentado, na preservação das amostras em recipiente isotérmico, higienizável e impermeável com
»» Colocação de ponte ou coroa a temperatura controlada. O tempo de tolerância entre a coleta e a realização do exame é de 2 horas.
»» Retração supra gengival
»» Remoção dentária cirúrgica
Inibidores de trombina e anti fator xa
»» Utilizar anestésico local com vasoconstritor Nos últimos anos observou-se um aumento nas opções de medicamentos com ação anticoagulante
para prevenção de fenômenos tromboembólicos. Além das heparinas e antagonistas da vitamina K
Recomendação: Suturas absorvíveis, Compressão mecânica de 15-30 min com compressas embebidas
(varfarina), atualmente existem os medicamentos que interferem na atividade enzimática da trombina
em agentes hemostáticos no final do procedimento e o uso de Ácido tranexâmico (5%) em
e do fator Xa da cascata de coagulação (Figura 2).
bochechos, 2min, 4 vezes ao dia, 2 a 4 dias.

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 Índice

Vantagens
Ferida
»» Menor risco de sangramento comparado a varfarina, principalmente, menor risco de
sangramento intracraniano
»» Não há interação com alimentos
Fator VIIa + Fatores teciduais
2 »» Não há interação com outros medicamentos
1 »» Não há interação com outras doenças concomitantes
»» Menor variabilidade com relação ao seu efeito medicamentoso, não necessita de monitorização.
Fator Xa Fator lXa

Tromabina Fator Xla

3 “ Com o envelhecimento da
população brasileira (figura 1), há
uma expectativa de aumento na
Fibrina incidência de doenças crônicas,
como fibrilação atrial, acidente
vascular cerebral cardioembólico,
Figura 2: fatores teciduais expostos a agressões, interage com fator VIIa e inicia a cascata de coagulação através de suas
com maior necessidade de uso de
vias: (1) Ativação do fator X em Xa e (2) conversão do fator IX em fator IXa o qual ativa os fatores X em Xa. As vias 1 e 2 são
igualmente importantes. Uma Terceira via (3), a trombina também ativa os fatores XI em XIa o qual leva a geração de fator
IXa que funciona como uma amplificação da via de coagulação quando necessário. Os fatores de coagulação são mostrados
anticoagulantes orais.
“
em algarismos romanos. Quando ativados, acrescenta-se o sufixo “a”. A trombina também é conhecida como fator IIa.
Situações em que os NOAC são contra-indicados
»» Pacientes portadores de próteses valvares cardíacas
Tanto os inibidores de trombina quanto os inibidores diretos do fator Xa são chamados juntamente
»» Gravidez
como NOAC – “Novel oral anticoagulants” (novos anticoagulantes orais). Quando comparados com
»» Paciente com clearence de creatinina < 30 ml/min (exceto apixaban)
heparinas e varfarina, possuem algumas diferenças com relação a:
»» Pacientes com diagnóstico de Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide
»» Indicação clínica »» Paciente de difícil aderência ao uso de medicações ou que não conseguem tomar as
»» Dose medicações em horários corretos
»» Monitorização »» Paciente com antecedentes de hemorragia gastrintestinal
»» Custo »» Quando o paciente não puder arcar com o custo da medicação
»» Risco de sangramento
»» Meia-vida (disponibilidade sistêmica) Características gerais
»» Disponibilidade de antídotos em caso de sangramento
Nenhuma das três medicações que serão descritas abaixo (Tabela 4) estão disponíveis na rede pública de saúde.
»» Além disso, devido a meia vida curta destas medicações, a não ingesta de uma dose é
suficiente para a perda do efeito anticoagulante, ao contrário da varfarina, em que a perda de DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
uma dose nem sempre apresenta grande impacto no nível de anticoagulação do paciente.
ADMINISTRAÇÃO ORAL ORAL ORAL

Indicações clínicas ALVO TROMBINA FATOR Xa FATOR Xa

MONITORIZAÇÃO NÃO NÃO NÃO

»» Profilaxia de trombose venosa profunda
»» Tratamento de trombose venosa profunda DOSE 1 A 2x / DIA 1 A 2x / DIA 2x AO DIA

»» Fibrilação atrial INTERAÇÃO ALIMENTOS NÃO SIM NÃO

»» Síndromes coronarianas agudas
TEMPO PICO CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA 2 - 3 HORAS 2 - 4 HORAS 3 HORAS
»» Trombocitopenia induzida pela heparina
CLEARENCE RENAL 80% 66% 25%
»» Acidente Vascular Cerebral Isquêmico de etiologia cardioembólica
Tabela 4: Caracteristicas farmocinéticas e farmacodinâmicas dos NOACS.
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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Características específicas »» Tratamento de trombose venosa profunda

»» Infarto agudo do miocárdio
Dabigatran
»» Gravidez
»» Inibidor direto da trombina »» Peri operatório – quando paciente possui indicação de anticoagulação plena
»» Meia vida de 12-17 horas
»» Dose: 150 mg 2 vezes ao dia ou 110 mg duas vezes ao dia dependendo da idade, da função Mecanismo de ação e farmacodinâmica das heparinas
renal e da indicação clínica
HNF e HBPM exercem a sua ação anticoagulante através da ativação da antitrombina III, que tem a sua
»» Dose fixa sem necessidade de monitorização
atividade acelerada em até 1.000 vezes no sentido de inibir os fatores de coagulação IIa e Xa (Figura 3).
»» Interação com rifampicina (reduz seu efeito)
»» Contraindicado em pacientes com peso acima de 120 Kg ou índice de massa corpórea acima de A heparina não fracionada é metabolizada no sistema reticuloendotelial e no fígado e é excretada na
40 kg/m2 urina. Não é necessário ajuste de dose em pacientes com alteração na função renal.
»» Teste de laboratório para avaliar risco de sangramento: tempo de ecarina. Outros: tempo de Seu início de ação é imediato quando administrado endovenoso e cerca de 2 a 4 horas após
trombina diluída, tempo de tromboplastina parcial ativada – podem estar prolongados administração subcutânea.
»» Exames a serem solicitados antes do início da medicação: função renal, coagulograma e
A heparina de baixo peso molecular é metabolizada no fígado e excretada nos rins. Desta forma,
hemograma com contagem plaquetária
pacientes com alteração na função renal não se recomenda o seu uso.

Apixaban e Rivaroxaban O nível plasmático após a administração subcutânea é de 3 a 5 horas com a heparina de baixo peso e,
após a administração endovenosa, de cerca de 2 horas.
»» Inibidores diretos do fator Xa
»» Não possuem antídoto
»»
»»
Meia vida de 7-17 horas (rivaroxaban) e 5 a 9 horas no caso do apixaban
Dose fixa sem necessidade de monitorização
4. Situações de suspeita ou presença de sangramento
»» Eliminação renal e hepática Na suspeita de sangramento em um paciente em uso de medicamento anticoagulante, alguns
»» Contra-indicados em pacientes com clearence de creatinina < 30 ml/m2 e com alteração de questionamentos devem ser feitos:
função hepática (rivaroxaban) »» Localização do sangramento
»» Apixaban contraindicado em pacientes com clearence de creatinina < 15 ml/m2 »» Gravidade do mesmo
»» Dose rivaroxaban: 15 ou 20 mg ao dia, na refeição. Dose apixaban: »» Início agudo ou crônico
»» Contra-indicados em pacientes com peso acima de 120 Kg ou índice de massa corpórea »» Qual o medicamento o paciente está em uso?
acima de 40 kg/m2 »» Horário da última dose do anticoagulante
»» Antifúngicos como cetoconazol, itraconazol ou antiviral como ritonavir diminuem o »» O paciente estava fazendo uso correto dos medicamentos?
efeito anticoagulante »» Há história de problemas renal, hepática, mudança em algum medicamento?
»» Exames a serem solicitados antes do início da medicação: função renal, função hepática,
coagulograma e hemograma com contagem plaquetária Após a história inicial, o exame físico deve ser focado em avaliar os sinais vitais, presença de
hemorragia exteriorizada e intensidade do sangramento. Neste momento, a equipe de AD deve decidir
3.2. Anticoagulantes de uso endovenoso ou subcutâneo se há a possibilidade de manejo domiciliar desta intercorrência ou se será necessário a transferência
do paciente para um centro de referência. Algumas situações, por exemplo, epistaxe ou sangramento
Heparinas
hemorroidário, podem ser manejados com compressão e gelo local além de observação clínica e
Existem dois tipos de heparinas: a heparina não fracionada (HNF) e a heparina de baixo peso molecular (HBPM) orientação do cuidador.
Indicações Clínicas
»» Profilaxia de tromboembolia pulmonar ATENÇÃO: no caso de uso de NOAC, testes de
rotina de coagulação NÃO determinam o grau
de anticoagulação do paciente, ou seja, um coa-
gulograma normal não é indicativo de resolução
do efeito anticoagulante.

44 45
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Monitoramento
Fatos VII a + Fatores teciduais
Antes de iniciar o uso destes medicamentos, avaliar se o paciente possui antecedentes de traumas
ou cirurgias, avaliar nível de hematócrito, hemoglobina e plaquetas antes do início da medicação.
ANTICOAGULANTES Também é recomendado um exame de TTPa e função hepática para identificar possíveis alterações
HEPARINA VIIIa prévias que o paciente porventura possa apresentar.
Xa IXa
HEPARINA BPM

Interação com alimentos

Va
Não há recomendações especificas
HEPARINA Trombina
HEPARINA BPM Efeitos adversos

Hemorragias, equimoses, úlceras na pele, náuseas, vômitos, alergia, febre, anafilaxia,

hipersensibilidade e trombocitopenia. O uso prolongado pode acarretar osteoporose.
Fribina

Figura 3: Tanto a heparina não fracionada quanto a heparina de baixo peso molecular inibem o fator Xa e a trombina. Há Aplicações e cuidados
inibição de fatores de coagulação através da ligação a molécula de antitrombina.
»» Cuidados com sinais de alerta para sangramento
Vantagens »» Examinar abdômen para checar se aplicação correta
»» Início de ação rápido
»» Possibilidade de monitorização através do TTPa
»» Baixo metabolismo renal, no caso das heparinas não fracionadas
ATENÇÃO: Não aplicar heparina intramuscular ou via oral
»» Ampla experiência clínica, principalmente com o uso subcutâneo das heparinas de baixo
peso molecular
»» Possibilidade de reversão do efeito com sulfato de protamina

No caso das heparinas de baixo peso molecular, ainda há a vantagem do longo efeito de duração, Sinais clínicos de alerta
permitindo sua aplicação de uma a duas vezes ao dia, dependendo da situação clínica e menor risco
»» Sangramentos em urina, gengiva, fezes enegrecidas
de osteoporose e de trombocitopenia induzida pelo uso de heparina.
»» Sinais de anemia (sopro, fraqueza, apatia, pica)
»» Avaliar hematomas de pele
Desvantagens
»» Heparina não fracionada MEDICAMENTO ANTÍDOTO DOSE MONITORAMENTO OBSERVAÇÕES
• Estreita janela terapêutica Administração lenta
• Dose bastante variável, necessitando de monitorização laboratorial constante, Heparina Sulfato de protramina 1 mg/100 UI TTPa para evitar bradicardia
e hipotensão
quando aplicada endovenosa
Administração lenta
• Não há formulação oral Heparina de baixo
Sulfato de protramina 1 mg/1 UI TTPa para evitar bradicardia
peso molecular
• Potenciais complicações como trombocitopenia, reações de pele e osteoporose e hipotensão
2,5 – 5 mg via oral Reação anafilática
»» Heparina de baixo peso molecular Varfarina Vitamina K 2,5 – 5 mg endovenoso TP / RNI com administração
• Início de ação mais lento quando comparada a heparina não fracionada (30 min) endovenosa
• Longo período de ação, dificultando a reversão rápida do efeito após a suspensão Inibidores de Fator
Fator VII recombinante TTPA / TP
do medicamento Xa
• Não pode ser utilizada em pacientes com insuficiência renal Crioprecipitado
Inibidores direto da
• Monitorização feita através do teste da atividade do anti-fator Xa, o qual não é Plasma fresco TTPa / TP / fibrinogênio
trombina
congelado
disponível na rede pública do país.
Tabela 5: Dosagens e vias de administração de antídotos dos anticoagulantes mais comuns.
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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Os antiagregantes plaquetários mais utilizados estão discriminados abaixo, além dos mecanismos de
ação e interações medicamentosas.
AAS
MECANISMO AÇÃO CICLO-OXIGENASE
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
INDICAÇÕES AVC I, SCA, DOENÇA ARTERIAL
PERIFÉRICA
ÚLCERA PÉPTICA ATIVA
ALTERAÇÕES DE COAGULAÇÃO
HIPERSENSIBILIDADE AO AAS
CONTRAINDICAÇÕES
ASMA DESENCADEAD PELO AAS
USO DE METROTEXATO
ÚLTIMO TRIMESTRE GRAVIDEZ
AUMENTO EFEITO CUMARÍNICOS
INTERAÇÕES
E HEPARINA, BARBITÚRICO, AINE
MEDICAMENTOSAS
REDUZ EFEITO DIURÉTICO
MANIFESTAÇÕES HEMORRÁ-
GICAS
REAÇÕES ADVERSAS TOXICIDADE GI
URTICÁRIA, REAÇÃO ANAFI-
LÁTICA
QUANDO ÚLCERA PÉTICA
PROTETOR GÁSTRICO
CONHECIDA
48
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
CLOPIDROGEL
INIBIÇÃO IRREVERSÍVEL
RECEPTOR P2Y12
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
AVC I, SCA, DOENÇA ARTERIAL
PERIFÉRICA
HIPERSENSIBILIDADE
SANGRAMENTO PATOLÓGICO
ATIVO
REDUÇÃO DO EFEITO
ANTIPLAQUETÁRIO COM O USO
CONCOMITANTE DE OMEPRAZOL
HIPERCOLESTEROLEMIA,
MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS
NEUTROPENIA, PLAQUETOPENIA,
PLAQUETOPENIA, PTT (RARO)
APLASIA DE MEDULA PTT, TOXI-
NEUTROPENIA, RASH CUTÂNEO
CIDADE GI
QUANDO ÚLCERA CONHECIDA
Índice
Referências
• Anticoagulação ambulatorial. Guimarães J, Zago, AJ. Ver. HCPA 2007; 27 (1).
TICLOPIDINA
• Heparin and LMW heparina: Dosing and adverse effects. Hull R D, Garcia DA. www.upto-
date.com. 2017.
• Perioperative management of patients receiving anticoagulants. Lip GYH, Douketis JD. www.
uptodate.com. 2017.
INIBIÇÃO IRREVERSÍVEL
RECEPTOR P2Y12 • Direct oral anticoagulants: Dosing and adverse effects. Leung LLK. www.uptodate.com. 2017
• Hamerschlak N, Rosenfeld L G M. Utilização da Heparina e dos Anticoagulantes Orais na
Prevenção e Tratamento da Trombose Venosa Profunda e da Embolia Pulmonar. Arq Bras
Cardiol, volume 67, (nº 3), 1996.
• Greenlee, K M. New Oral Anticoagulants. JOURNAL OF PHARMACY PRACTICE 2002.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 15;4:369–376
AVC I, SCA, DOENÇA
ARTERIAL PERIFÉRICA • Potential new uses of non–vitamin K antagonist oral anticoagulants to treat and prevent
CONTRAINDICAÇÃO AO USO DE
CLOPIDROGEL stroke. Yaghi, S, Kamel, H, Elkind M S.V. Neurology® 2015;85:1078–1084
• Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery.
Perry, D. J., NoakesT. J. C, Helliwell P. S. BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 203 NO. 7
OCT 13 2007’
HIPERSENSIBILIDADE,
SANGRAMENTO ATIVO
DOENÇA HEPÁTICA,
NEUTROPENIA,
PLAQUETOPENIA
NÃO
QUANDO ÚLCERA CONHECIDA
49
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 04
TRATAMENTO DAS CRISES CONVULSIVAS NO
DOMICÍLIO

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Apresentar a definição de crise epiléptica

2. Tipos de crises epilépticas.
2.1. Tônico-clônicas (convulsão)
2.2. Ausência
2.3. Mioclonias
3. Abordagem inicial
4. Tratamento inicial
5. Tratamento medicamentoso
6. Complicações
7. Estado de mal epiléptico (status epilepticus- se)
8. Medicações

51
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Definição 2.1. Tônico-clônicas (convulsão)

As crises epilépticas são sinais e/ou sintomas transitórios devidos à atividade anormal e excessiva de
neurônios cerebrais. Estas alterações da atividade elétrica cerebral podem cursar ou não com quadro
clínico neurológico caracterizado por abalos musculares focais ou generalizados ou alteração de
comportamento, dependendo da parte do cérebro afetada. Cerca de 25% de novos diagnósticos de
crises convulsivas são feitos em pessoas acima de 65 anos.
A epilepsia é uma doença cerebral de causas variadas e que depende da idade do paciente,
antecedentes pessoais, uso de drogas ou ingesta de bebidas alcóolicas, doenças prévias (como AVC),
presença ou não de síndromes genéticas e presença ou não de atraso de desenvolvimento.
Para definição de epilepsia, deve haver uma destas situações:
»» Pelo menos duas crises epilépticas não provocadas (ou reflexas) com intervalos > 24 horas
entre elas;
»» Uma crise não provocada, ou reflexa, e probabilidade de ocorrência de novas crises
semelhantes à probabilidade de recorrência após duas crises não provocadas;
»» Diagnósitco de uma síndrome epiléptica
»» Características: fase tônica seguida por fase clônica, salivação e mordedura da língua,
contratura e lesão muscular, cianose e confusão pós-ictal
»» Exemplos: Epilepsia mioclônica juvenil, alterações tóxicas e metabólicas
2.2. Ausência
»» Características: olhos abertos e parados, movimentos automáticos (piscamento,
mastigação), duração de segundos (4-20 SEG) e rápida recuperação da consciência
»» Exemplos: Epilepsia ausência da infância
2.3. Mioclonias:
»» Características: Movimentos bruscos, piscamento e duração muito curta
»» Exemplos: epilepsia mioclônica, distúrbios metabólicos, efeito colateral de medicamentos.
As crises convulsivas focais são classificadas em parciais simples, em que há preservação do nível de consciência,
e parciais complexas em que a consciência e a memória são prejudicadas no decorrer da crise. No quadro 1,
estão descritos os tipos de crises convulsivas de acordo com a liga internacional contra a epilepsia (ILAE).

CLASSIFICAÇÃO ILAE CARACTERÍSTICAS DAS CRISES TIPO DE CRISES

As causas variam enormemente de acordo com a faixa etária, assim como as diferentes opções
medicamentosas, embora o tratamento da crise convulsiva em si não apresente muita diferença entre »» Sem comprometimento de consciência:
as faixas etárias, exceto pela dosagem medicamentosa. »» Inicia-se focalmente em alguma região
cerebral, se perturbação de consciência. »» Sem comprometimento da
Uma crise EPILÉPTICA pode ser caracterizada por: Pode apresentar alterações motoras ou consciência:

»» Início súbito de sensações ou movimentos anormais e involuntários autônomas. Com sintomas motores

»» Perda súbita e transitória da consciência com automatismos »» Com comprometimento da consciência: Com sintomas somatosensoriais

»» Perda súbita e transitória da consciência com espasmos musculares intensos e contrações Com sintomas autonômicos
»» Início em região focal do cérebro, mas
de todo o corpo, inclusive mandíbula e liberação esfincteriana Com sintomas psíquicos
envolvem perturbação de consciência, que
CRISES FOCAIS »» Com comprometimento da
pode ser incompleta (paciente continua a
Um indivíduo NÃO SERÁ EPILÉPTICO nas seguintes situações: realizar suas atividades) ou completa consciência:

»» O indivíduo que apresenta uma única crise epiléptica durante a vida ou uma série de crises Com início parcial simples seguido por
»» Evolução para uma crise
num certo período de tempo que não mais se repetiu perturbações de consciência
convulsiva bilateral:
Com perda imediata da consciência
»» O indivíduo que apresenta crises epilépticas na vigência de processos patológicos EM »» Início parcial com generalização
ATIVIDADE e que desaparecem após a eliminação dos mesmos secundária, evoluindo para crises
»» O indivíduo que apresenta crises epilépticas ocasionais em função de certas afecções tônicas, clônicas ou tônico-clônica
que lhe são peculiares (hipoglicemia, febre...). Nestes casos, não se espera que o indivíduo
Tônico-clônicas
apresente crises convulsivas fora do evento desencadeante. Crises de ausência típica
Início de modo simultâneo nos dois hemis- Crises de ausência atípica
CRISES GENERALIZADAS
férios cerebrais, com perda da consciência Crises mioclônica
2. Tipos de crises epilépticas
DESDE O INÍCIO
total ou parcial. Crises tônicas
Crises clônicas
Crises atônicas e acinéticas
As crises convulsivas podem ser classificadas em generalizadas ou parciais. As crises generalizadas são
Contrações repentinas, bilaterais e simé-
causadas por descargas de início simultâneo em todo o cérebro que causam perda de consciência CRISES DIFUSAS: tricas, dos músculos do pescoço, cabeça,
imediata e usualmente não apresentam pródromos (aura). ESPASMOS INFANTIS tronco e membros. Ocorrem em sérias de
até dezenas crises ao dia.
Os principais tipos de crises convulsivas generalizadas e suas causas são:

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

3. Abordagem inicial Síncope vaso-vagal, síncope secundária a arritmias cardíacas, ortostáticas ou hipovolêmica
Ao se considerar o tratamento de um paciente com crise convulsiva, deve-se levar em consideração
Isquemia em território do sistema vértebro-basilar
uma variedade de fatores relacionados ao paciente, como idade, polifarmácia, interação com as
medicações que o paciente já faz uso, doença de base e cronicidade que podem impactar no Hiperglicemia, hipercapnia, anóxia, acidose
metabolismo das medicações e aumentar a susceptibilidade aos efeitos colaterais.
Crises psicogênicas como síndrome do pânico, síndrome conversiva
Em cerca de 20-40% da população, há uma causa identificável para a crise convulsiva, sendo os
Ataques isquêmicos transitórios
demais casos classificados como idiopáticos ou criptogênicos. Causas secundárias, como desidratação,
lesões agudas ou crônicas no cérebro, intoxicações, também são comuns e devem ser investigadas. Enxaqueca
Alguns aspectos da história clínica devem ser abordados pela equipe de AD junto ao paciente ou ao Vertigem
familiar que presenciou as crises convulsivas. Estes dados irão auxiliar não só a identificar o tipo de
crise, como também a direcionar o tratamento adequado. Amnésia global transitória

Algumas informações importantes: Episódio de delirium no idoso

»» Tentar confirmar o diagnóstico e o tipo de crise Intoxicação alcóolica, envenenamento, uso de drogas ilícitas
»» Avaliar a probabilidade de recorrência de crises, pois há controvérsias quanto ao início do
Quadro 1: Situações clínicas que podem simular uma crise convulsiva.
tratamento logo após o primeiro episódio convulsivo
»» Observar se a crise foi precipitada por estímulos
»» Enfatizar a necessidade da tomada regular da medicação, alertar quanto ao risco da 4. Tratamento inicial
suspensão brusca
»» Deixar claro quanto a necessidade de continuidade do tratamento O cuidador deve ser orientado, assim como todos os profissionais da equipe de AD, sobre as medidas
que devem ser tomadas ao se presenciar uma crise convulsiva. As mesmas estão listadas abaixo:
Além disso, deve-se tentar investigar algumas patologias (causas secundárias) através da história clínica
»» Manter a calma
e do exame físico. As situações abaixo podem ser a causa de uma crise convulsiva e se não forem
»» Colocar o indivíduo em posição confortável
identificadas e tratadas de forma correta o paciente poderá perpetuar com as convulsões, correndo o
»» Virar suavemente a cabeça para o lado, de maneira que a saliva escorra e não impeça a respiração
risco, inclusive de evoluir para um status epiléptico.:
»» Proteger a cabeça com algo suave sob a mesma
»» Infecções: meningites virais, meningites bacterianas, sepse »» Não tentar introduzir nenhum objeto na boca
»» Distúrbios metabólicos: uremia, insuficiência hepática, hipoglicemia/hiperglicemia, hipertireoidismo, »» Não lhe dar nada para beber
hipoparatireoidismo, hipocalcemia, hiponatremia/hipernatremia, hipomagnesemia, insuficiência »» Não tentar despertá-lo
adrenal, intoxicação hídrica, desidratação »» Permanecer ao lado do indivíduo até terminar a crise
»» Distúrbios circulatórios: encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, »» Avaliar responsividade: a responsividade do paciente durante a crise epiléptica auxilia na
acidente vascular cerebral isquêmico, acidente vascular cerebral hemorrágico, hipóxia distinção entre uma crise parcial (focal) simples (a qual preserva o nível de consciência) e
cerebral uma crise parcial complexa ou generalizada (as quais rebaixam o nível de consciência).
»» Lesões estruturais: neoplasias do sistema nervoso central, epilepsia, doenças degenerativas »» Aspirar secreções, se necessário
»» Medicamentos: anfetaminas, antidepressivos, pesticidas, metais, clozapina, penicilina, »» Manter permeabilidade de vias aéreas
betalactâmicos, teofilina, quinolonas, escorpionismo, abstinência de álcool, cocaína • Podem estar comprometidas nas crises generalizadas
Algumas outras situações clínicas podem simular um quadro de crise convulsiva e confundir o • Obstrução das vias aéreas pela língua ou secreções
diagnóstico, por este motivo, a equipe de AD deve tê-los sempre em mente e tentar descartá-los antes • Contratura muscular generalizada, inclusive de diafragma
de iniciar o tratamento específico (Quadro 1) • Cianose

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 Índice

5. Tratamento medicamentoso »» O SE é uma condição na qual há falha nos mecanismos responsáveis pelo encerramento das
crises convulsivas quanto nos responsáveis pelo encerramento do prolongamento das crises
»» Instalar acesso venoso periférico. (após tempo t1)
»» O2 suplementar sob máscara se SatO2 < 94%; »» Se é uma condição que pode acarretar consequências a longo prazo (tempo t2), incluindo morte
»» Glicose 50% endovenosa, se glicemia <60mg/dl. neuronal, lesão neuronal e alteração de sinapses, na dependência do tipo e duração das crises.
»» Uso de medicamentos apenas se crise de duração > que 5 minutos

Recomenda-se a sequência ilustrada no quadro 2 no tratamento do paciente, onde estão especificadas

as dosagens e a sequência medicamentosa a ser seguida. 7. Estado de mal epiléptico (status epilepticus- se)
Considerar este diagnóstico no paciente que apresenta crise epiléptica com duração superior a 5
A abordagem medicamentosa deve ser instituída nas crises de minutos ou crises com menor duração, mas sem recuperação plena do nível de consciência entre elas.
duração > 5 min É uma crise prolongada que pode levar a consequências de longo prazo incluindo morte neuronal,
lesão neuronal e alterações de circuitos neuronais, dependendo do tipo e duração. Considerado a
Persistência da crise? Persistência da crise? forma mais grave de epilepsia.
Diazepam10mg IV Repetir a dose a cada Realizar conduta do
lento (1 a 2mg/min) 5 a 10 min (máximo estado de Se tônico-clônico generalizado apresenta uma taxa de mortalidade de 20% e alto risco de
até controle da crise. 30mg). mal epiléptico.
complicações neurológicas entre os sobreviventes. Nesta situação a ILAE especifica que os tempos t1 e
t2 não podem durar mais de 5 e 30 minutos respectivamente, baseado em alguns estudos. Para outros
tipos de SE, p. ex., status não convulsivo, status de ausência, o intervalo de tempo mais apropriado (t1
Persistência da crise? Persistência da crise? e t2), não está bem definido.
Fenitoína 15 a 20mg IV1.
Fenobarbital 10mg/kg
Midazolan IV contínuo Pode administrar dose
IV ou IO lento2, A identificação de um paciente em SE e as opções medicamentosas estão especificadas no quadro a
(02 a 03mg/kg)3. adicional de 5 a 10mg
repetindo uma vez, S/N.
após 20 min. seguir (quadro 3). Não há uma diferenciação entre adultos e pacientes pediátricos, pois a identificação
de um quadro de SE e o tratamento inicial não difere de acordo com a faixa etária.
1 - Diluída em 250 a 500ml de soro 0,9% com infusão na velocidade 50mg/ minutos, em acesso calibroso.
2 - Nos casos de abstinência de Fenobarbital (por interrupção de tratamento), esta é a droga de escolha, antes da Fenitoína. AVALIAÇÃO INICIAL TRATAMENTO ENDOVENOSO

3 - Considerar suporte ventilatório. • Avaliar padrão respiratório e circulatório • Primeira Linha

Em pacientes grávidas com suspeita de eclampsia (convulsão, hipertensão arterial, edema de extremidades): sulfato de • Exame neurológico • Diazepam: 0,2mg/kg

Magnésio 1 mg-4 mg IV lenta (3-5 min). • Suplementação de O2 se necessária • Aguardar por 1 minuto antes
• Acesso venoso de nova dosagem
Quadro 2: Abordagem medicamentosa nas crises convulsivas. • Temperatura • Se não houver acesso venoso:
• Glicemia capilar • Midazolam 10mg IM se peso > 40 kg
• Sinais vitais • Segunda Linha
• Considerar glicose 50% + tiamina IV • Fenitoína 20mg/kg na dose de
Em situações em que não há disponibilidade de acesso venoso, há a opção de midazolam se antecedentes de etilismo 25-50mg/min
intramuscular (IM), que é uma boa alternativa a terapia inicial com benzodiazepínico. A dose de
midazolam é de 10 mg IM em pacientes com peso acima de 40 kg e 5 mg em pacientes com peso
entre 13 a 40 Kg.
ESTATUS EPILEPTICO REFRATÁRIO

6. Complicações
• Midazolam dose inicial: 0,2mg/kg em bolus,
Uma situação emergencial que deve ser identificada pela equipe do SAD e, na sua ocorrência, o paciente deve
a 2mg/min OU
ser encaminhado à emergência de referência é o ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (status epiléptico – SE). • Fenobarbital dose inicial: 5mg/kg
em 10 minutos
Em 2015, a ILAE publicou uma revisão conceitual de SE que incorpora duas dimensões operacionais,
• Paciente pode necessitar de intubação
chamadas t1 e t2: onotraqueal neste momento

Quadro 3: Protocolo de atendimento do paciente com crises convulsivas e indicação de tratamento de status epiléptico.

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 Índice

Quando referenciar CARBAMAZEPINA

Há situações em que a equipe pode não conseguir realizar o controle adequado das crises convulsivas Disponível apenas via oral
no domicílio, sendo necessário o deslocamento deste paciente ao hospital de referência. As situações Ligação a proteínas plasmáticas em torno de 75%
recomendadas pelo Ministério da Saúde são: Metabolização hepática

»» Quando as medidas para controle das crises convulsivas não puderem ser realizadas por Acúmulo quando co-administrada com inibidores
do CYP 3A4: eritromicina, macrolideos, fluoxetina
qualquer motivo ou forem ineficazes
»» Quando houver sinais de traumatismo cranioencefálico, suspeita de meningite ou alteração CBZ é EFETIVO contra crises ocais, crises tônico-clônicas generalizadas
no exame neurológico INEFETIVA: crises de ausência, mioclonia e epilepsia idiopática

»» Quando após uma crise convulsiva o paciente não recuperar o nível de consciência ou Efeitos adversos: naúseas, cefaléia, vertigem, sedação fraqueza,
apresentar alterações no exame neurológico ou instabilidade hemodinâmica alteração cognitiva
Intoxicação: borramento visual, diplopia, nistagmo, desequilíbio,
»» Quando identificado quadro clínico de status epilético.
incoordenação, tremor, leucopenia (raro).

HIPORATREMIA

8. Algumas medicações utilizadas no tratamento das crises convulsivas

Fenobarbital ÁCIDO VALPRÓICO

Disponível via oral e endovenosa

Excelente bioavaliabilidade oral
Baixa ligação a proteínas plasmáticas
Metabolização principal hepátia (1/4 urina)
Efetivo: crises focais, crises generalizadas tônico-clônicas
INEFETIVO: crises de ausência
EFEITOS ADVERSOS: sedação, diminuição na concentração,
Alterações do humor
Hiperatividade em crianças
Osteopenia com uso crônico
Fenitoina
Alta ligação com proteínas plasmáticas – 90%
Metabolizada no fígado via citocromo
P450 (CYP)
Biodisponibilidade diminuída na
administração conjunta com cálcio,
antiácidos e SNE
Ligação a proteínas plasmáticas em cerca de 90%
Aumento da concentração plasmática na co-administra-
ção de fenitoína
Referências
• Convulsive status epilepticus in adults: Treatment and prognosis. Frank W Drislane, MD. www.
Maior espectro de ação contra todas as crises focais e uptodate. 2017
generalizadas inclusive crises de ausência e mioclonias
• Seizures and epilepsy in older adults: Etiology, clinical presentation and diagnosis. HyUNMI
Choi, MD, MS, Anil Mendiratta, MD. www.uptodate. 2017
Efeitos adversos do VPO: gastrite, náuseas, vômitos,
anorexia, fraqueza, tremor, alopécia, edema de • Status epilepticus in adults. John P Betjemann, Daniel H Lowenstein. -Lancet Neurol 2015;
extremidades, trombocitopenia 14: 615–24
Uso crônico: parkinsonismo, alterações de marcha,
demência e atrofia cerebral. • Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults:
Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Tracy Glauser, MD,1
Shlomo Shinnar, MD, PhD,2 David Gloss, MD,3 Brian Alldredge, PharmD,4 Ravindra Arya,
• MD, DM et al. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61
• Purple Book. Organizadores: Dr. Fernando Cendes e Dra. Márcia E. Morita
EFEITOS ADVERSOS
Ataxia, incoordenação, disartria, nistagmo, diplopia, • ILAE classification of seizures and epilepsy. Christian M Korff, Elaine Wirrel. www.uptodate. 2017.
aumento paradoxal das crises
• Avaliação e manejo domiciliar de crises convulsivas. Unidade 4. UNASUS.
Rash cutâneo, Stevens-Johnson, febre, linfadenopatia,
alteração de função renal e hepática, eosinofilia
Longo prazo: hiperplasia gengival, acne, hirsutismo, atrofia
cerebelar, osteopenia, neuropatia periférica.

Metabolismo afetado por amiodarona,

fluoxetina, isoniazida e antifúngicos –
causam ACÚMULO de fenitoína

É efetiva no tratamento de crises focais,

crises tônico-clônicas generalizadas
É INEFETIVA contra crises mioclônicas ou
crises de ausência generalizada

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 05
CUIDADOS PALIATIVOS

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Histórico e conceito de cuidados paliativos

2. Princípios do cuidado paliativo
3. Elemento de comunicação em cuidados paliativos
4. Cuidado com a família
5. A equipe multiprofissional
6. Controle de sintomas em cuidados paliativos
7. Conclusão
8. Anexos

61
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

1. Histórico e conceito de cuidados paliativos
O cuidado paliativo é uma área da medicina que a cada dia vem ganhando destaque na atualidade, os
pacientes que requerem esse tipo de cuidado, cada vez mais estão sendo acompanhados por equipes
multiprofissionais em domicílio, trazendo a luz conceitos antes pouco praticados e promovendo
qualidade de vida, melhorando performance de tratamentos curativos e proporcionando conforto nos
momentos de finitude.
Segundo definição da OMS de 2002 o cuidado paliativo é uma abordagem que promove qualidade
de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida,
através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da
dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.
O termo cuidado paliativo vem de um modelo assistencial iniciado em um movimento na Europa dos
chamados ´Hospices`, que eram abrigos que recebiam e cuidavam de viajantes e peregrinos e eram
mantidos através de organizações religiosas. Com a prática, caminhou para um aumento significativo
e no século XIX esses abrigos acabaram ganhando características de hospital.
A médica britânica Cicely Saunders, que passou em sua trajetória por formações como serviço social
e enfermagem antes da medicina, se envolveu com o tratamento de pacientes terminais desde 1948,
é a fundadora do St Christopher´s Hospice, o primeiro hospice com especialistas em controle da dor
e sintomas, ensino e pesquisa e tido como pioneiro no campo de cuidados paliativos, se tornando o
primeiro centro de desenvolvimento de ensino e pesquisa da área, com especialistas em dor e controle
de sintomas, sendo um disseminador da ciência e ganhando maior visibilidade na área.
Em 1970 o médico britânico Robert Twycross realizou estudos relacionados ao uso de opióides e alívio
da dor, mostrando que o uso dessa classe de fármacos é seguro em doses terapêuticas com um menor
tempo de intervalo, resultando em maior conforto e alívio da dor aos pacientes.
O Cuidado Paliativo é baseado em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que
ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo o campo de atuação. Não se
pensa em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença,
desta forma a ideia de “não ter mais nada a fazer” se torna algo remoto e obsoleto. A família é
lembrada, portanto assistida também após a morte do paciente, no período de luto.
2. Princípios do cuidado paliativo
O Cuidado Paliativo tem como base, conhecimentos inerentes às diversas especialidades, possibilitando
intervenções clínicas e terapêuticas nas diversas áreas de conhecimento da ciência médica e de
conhecimentos específicos. A OMS em 1986 publicou princípios que regem a atuação da equipe
multiprofissional de Cuidados Paliativos. Estes princípios foram reafirmados na sua revisão em 2002.
62
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis 6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familia-
res durante a doença do paciente e a enfrentar o luto.
2. Afirmar a vida e considerar a morte como um proces-
so normal da vida 7. Abordagem multiprofissional para focar as necessida-
des dos pacientes e seus familiares, incluindo acompa-
nhamento no luto.
3. Não acelerar nem adiar a morte
8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positiva-
mente o curso da doença.
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no
cuidado ao paciente
9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível,
juntamente com outras medidas de prolongamento da
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir
paciente viver tão ativamente quanto possível, até o todas as investigações necessárias para melhor compre-
momento da sua morte. ender e controlar situações clínicas estressantes.
3. Elementos de comunicação em cuidados paliativos
A comunicação é a ferramenta mais poderosa das relações humanas, um bom uso dela pode
trazer muitos benefícios, principalmente no cuidado. O uso de habilidades de comunicação verbal
e não verbal com o emprego adequado de técnicas e estratégias é uma medida terapêutica
comprovadamente eficaz onde o paciente compartilha informações valiosas sobre seus medos,
anseios, duvidas e sofrimento, e isso contribui para a diminuição do estresse psicológico e traz
autonomia para o paciente.
Para os pacientes em tratamento de Cuidados Paliativos, a comunicação e o relacionamento humano
ganham um novo significado, pois na comunicação se encontra embasamento para sustentação da fé
e esperança diante dos momentos mais difíceis enfrentados.
O paciente tem necessidade de ser compreendido e respeitado como um ser humano, único, que está
sofrendo pois, além da dor física, tem questões psicológicas como, conflitos existenciais e necessidades
que vão além do que pode ser oferecido através de recursos farmacológicos ou os equipamentos
de alta tecnologia. Assim, além de expor seus medos e anseios na convivência com seus familiares e
amigos, eles necessitam se sentir cuidados, confortados, amparados e compreendidos, pela equipe de
profissionais de saúde responsável pelo cuidado. Demonstrações de empatia, compaixão e afeto no
período do tratamento o deixa mais confortável e com a ciência de que o paciente é parte importante
do processo e faz com que ele se sinta protegido, seguro e com serenidade para encarar os desafios.
Para garantir que as necessidades sejam supridas, é importante que os profissionais de saúde tenham
consciência de que as interações empáticas e compassivas são essenciais para suas ações e condutas.
Quadro 1: Metas para a comunicação ao final da vida.
Ao final da vida, espera-se que uma comunicação adequada permita:
Conhecer os problemas, anseios, temores e expectativas do paciente.
Facilitar o alívio de sintomas de modo eficaz e melhorar sua autoestima.
Oferecer informações verdadeiras, de modo delicado e progressivo, de acordo com as neces-
sidades do paciente.
63
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Identificar o que pode aumentar seu bem-estar. Verbais Não verbais

Conhecer seus valores culturais, espirituais e oferecer medidas de apoio. Evitar a conspiração de silêncio (não evitar falar
sobre o assunto doença/ terminalidade).
Respeitar/Reforçar a autonomia.
Tornar mais direta e interativa a relação profissional de saúde-paciente. Repetir as últimas palavras ditas pela pessoa para
estimulá-la a aprofundar o assunto.
Melhorar as relações com os entes queridos.
Detectar necessidades da família. Estimular verbalização de medos e angústias.
Dar tempo e oferecer oportunidades para a resolução de assuntos pendentes (despedidas, Oferecer reforços positivos: elogie as conquistas
agradecimentos, reconciliações). do outro.
Fazer com que o paciente se sinta cuidado e acompanhado até o final. Utilizar perguntas abertas para estimular a ex-
pressão de sentimentos e valorizar os
Diminuir incertezas.
sentimentos identificados.
Auxiliar o paciente no bom enfrentamento e vivência do processo de morrer. Estabelecer, junto com o paciente, metas e pla-
nos de ação para atingi-las.
Valorizar todas as informações dadas pelo pa-
Quadro 2 - Elementos essenciais do comportamento empático: ciente ou seu familiar.
Manter contato visual.
Atentar para a postura corporal (membros
descruzados e relaxados, orientação do tórax na
direção do outro, cuidado com gestos excessivos
ou que denotam ansiedade).
Utilizar tom de voz adequado.
Atentar para as reações que você provoca
no outro.
Promover ambiente reservado e tranquilo para
uma conversa.
Atentar para sua própria aparência física
(vestuário adequado, asseio).
Evitar ruídos que dispersem a atenção (campainha de
telefone celular, por exemplo).

Comportamento empático envolve:

4. Cuidado com a família
Manter contato com os olhos durante, aproximadamente, 50% do tempo da interação.
A participação da família é essencial ao longo de todo o processo de diagnóstico e tratamento,
Ouvir atentamente.
principalmente quando esse paciente passa a ter seu cuidado feito em domicílio, este ambiente
Permanecer em silêncio enquanto a outra fala.
requer uma atenção direcionada para os cuidadores, pois são os responsáveis por oferecer um
Utilizar sorrisos.
cuidado adequado, mesmo sem prévio conhecimento técnico. O cuidado traz constantes desafios
Manter tom de voz suave.
aos familiares podendo ser sentido como algo que pode provocar desequilíbrio, sobrecargas, social,
Voltar o corpo na direção de quem fala e manter membros descruzados. econômica, física e emocional, ao mesmo tempo que há desejo e satisfação em exercer este papel.
Utilizar, eventualmente, toques afetivos nos braços, mãos ou ombros.
Exercendo funções que muitas vezes antes não conheciam, como administração de medicações,
manipulação de drenos e sondas, higienização do paciente e realização de curativos, o cuidador,
Quadro 3 - Estratégias para a adequada comunicação ao final da vida. seja ele familiar ou não, além de procedimentos ainda precisa lidar com agravamento de sintomas
por piora clínica e possibilidade de morte. Estes cenários tornam o ato de cuidar de um paciente
Verbais Não verbais
em domicilio, em especial, em fase avançada da doença, afeta e muito a qualidade de vida desses
Repetir a informação pausadamente, sempre que cuidadores, podendo provocar sobrecarga física, social e econômica.
Ouvir reflexivamente.
for necessário.
Validar a compreensão do que foi falado, estimu- Utilizar toque afetivo (locais: mãos, braços
lando comparações. ou ombros)
Utilizar clareza e sinceridade no que for dito. Utilizar sorrisos. “profissionais
Por este motivo, é fundamental que os
de saúde, envolvidos no cuidado
Disponibilizar tempo e verbalizar a
Utilizar o silêncio. deste paciente e cuidador, conheçam
disponibilidade para a interação.
os cuidadores, direta ou indiretamente
Estabelecer opções e apontar diferentes envolvidos, considerando-os também como
Estar junto com mais frequência (presença).
pontos de vista. parte importante do cuidado e dentro das
Oferecer feedback (retorno) ao que o outro mani- Manter proximidade física, preferencialmente possibilidades, oferecer suporte que favoreça
festa. sentando-se próximo ao outro. na minimização dos desgastes físicos, sociais
Utilizar linguagem coloquial, com vocabulário e psicológicos. Viabilizando assim uma
Atentar para as próprias expressões faciais. assistência de qualidade e tornando esse
adequado à compreensão do outro.
cuidador aliado da equipe no cuidado integral
Verbalizar disponibilidade para o cuidado e não Identificar emoções e sentimentos nas
abandono, compreensão e aceitação. expressões faciais do outro.
ao paciente.
“
64 65
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Os cuidadores familiares são os que tem maior propensão a adoecerem, pois, além do contato direto cuidado ofertado precisa ser alterado. O principal foco nessa fase é atender às necessidades do doente e sua família
com o paciente que acarreta sofrimento psíquico, tem sua vida e rotina alteradas de forma abrupta e não quanto ao manejo dos sintomas e a manutenção da qualidade de vida (paradigma do cuidado), em detrimento do
planejada resultando na maioria das vezes em fadiga, alteração do sono, problemas de saúde relacionados esforço pouco efetivo e agressivo para curar uma doença sabidamente incurável (Paradigma da cura).
a impossibilidade de pratica frequente de exercícios e cuidados com a alimentação e em alguns casos se faz
O alívio dos sintomas e consequentemente do sofrimento que pode ou não ser causado por fatores físicos, por
necessário o uso de medicações para tratamentos de sintomas físicos e psicológicos que são apresentados
ser algo complexo, precisa envolver um planejamento de assistência, com atuação multiprofissional, onde a
durante o cuidado. Já nos aspectos sociais, os cuidadores apresentam restrição para realização de atividades
família e os recursos disponíveis na comunidade são parte fundamental.
pessoais, como, afastamento do emprego e diminuição da renda familiar, além de alterações da participação
social e dos vínculos anteriormente estabelecidos, abandonando suas atividades em prol do cuidado. Juntada São utilizados os termos “trabalho em equipe”, “trabalho multidisciplinar”, “equipe multiprofissional”, “equipe
aos fatores tem também a exaustão emocional, podendo ocasionar em isolamento afetivo, sintomas de de trabalho” e “equipe interdisciplinar” em Cuidados Paliativos.
depressão, tristeza, ansiedade e estresse bem como sensação de insegurança, preocupação e impotência
Nesta linha de interdisciplinaridade há reciprocidade, enriquecimento conjunto, com tendência à horizontalização
diante dos novos desafios que estão sendo vivenciados.
das relações de poder com tomada de decisão entre as áreas envolvidas, permitindo a troca de conhecimento.
Nos momentos de finitude, a ansiedade gerada diante da morte eminente e da rotina de cuidados, o cuidador Trabalhar em conjunto com outras áreas não significa trabalhar sem haver conflitos, pois, estes são
principal se vê diante de fadiga e cansaço, o que torna necessário o rodízio entre os cuidadores, atenuando os inevitáveis e universais.
impactos causados pelo desgaste físico e emocional do cuidador principal.
Ferramentas fundamentais para o sucesso do trabalho em equipe:
Além dessas repercussões em relação ao cuidador no âmbito familiar, o ato de cuidar também proporciona
sentimentos positivos. O zelo, carinho, gratificação, satisfação e crescimento pessoal são citados como pontos
positivos em pesquisas publicadas, sugerindo a vontade do cuidador de estar ao lado do seu ente querido, Traçar estratégias onde haja conscenso e clareza nos objetivos
devido à relação de afeto muitas vezes já estabelecida entre paciente e cuidador.
É importante salientar que a atuação da equipe não deve ser apenas no sentido de educar o cuidador,
mas compreender o peso das mudanças que ocorrem em sua vida e o impacto do cuidado, para planejar Reconhecimento da contribuição específica de cada membro
estratégias facilitadoras da rotina e que permitam minimizar a sobrecarga. da equipe e divisão de tarefas de acordo com a expertise

5. A equipe Multiprofissional Valorizar a competência de cada membro da equipe na sua área

e estimular uma comunicação efetiva entre os mesmos, o que é
Cuidado Paliativo é multiprofissional e seu objetivo é contribuir concomitantemente com o controle
de fundamental importância.
dos sintomas do corpo, mente, espírito e social, que afligem o indivíduo em situação de finitude, isto
é, situação iminente de morte.
01 Liderança competente e apropriada para coordenar as
O Cuidado Paliativo se estende após a morte envolvendo o luto dos familiares. A
família é abraçada pela equipe multiprofissional, sendo acolhido e oferecido suporte,
atividades da equipe
pois ela compartilha do sofrimento do paciente durante todo o tratamento.
02 Controle de indicadores para avaliação contínua da
Os profissionais que formam a equipe são necessários dentro de cada área de especialidade para atender o
efetividade e qualidade da assistência da equipe, para que
paciente em cuidado integral e em todos as esferas, os responsáveis por tratar do corpo (médico, enfermeiro,
se identificado algum viés, o caso seja rediscutido
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional), mente (psicólogo, psicoterapeuta, psicanalista, psiquiatra), do espírito
(padre, pastor, rabino, guru, sacerdotes das diferentes crenças religiosas), do social (assistente social). Além
dos já citados, a depender da evolução clínica do caso e demandas que podem surgir, outros profissionais 03 Trabalhar continuamente o processo de luto não
e especialistas poderão ser solicitados a cooperar com a equipe. O objetivo não é mais o de CURA, pois o somente para a famíliares e amigos do paciente, mas
momento é de progressão da doença, irreversível e não responde de forma satisfatória a tratamentos. também para a equipe
Trata-se de uma fase que é erroneamente dita como “não há mais nada o que fazer” e assim o paciente sente Não podemos deixar de lado o mais importante elo de ligação entre a equipe e o paciente, o
se abandonado, entregue ao sofrimento, com ou sem esperança de um milagre. O fato de estar em condição cuidador. Os cuidadores, na grande maioria, são familiares do paciente, residem no mesmo domicílio
de incurabilidade não significa que não haja mais o que ser feito pelo usuário e sua família, mas o foco do e são do sexo feminino.

66 67
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

6. Controle de sintomas em cuidados paliativos
O foco dos cuidados paliativos está na prevenção e alívio do sofrimento, assim como fornecer qualidade
de vida tanto ao paciente como aos seus familiares. O paciente que está na fase final da vida (semanas
ou dias) deve ser avaliado cuidadosamente com relação aos possíveis sinais e sintomas que possam surgir
e deve-se orientar os familiares e cuidadores sobre estes sintomas para evitar angústias. O cuidado não
deve ser apenas no momento do óbito, mas também na comunicação da morte e suporte da família.
Avaliação prognóstica
Alguns pacientes (quando conscientes) e familiares podem questionar sobre “quanto tempo falta” para
a evolução até a morte. Em alguns casos, esta pergunta está relacionada a fatores sociais, como visita de
parentes que moram a longas distâncias, resolução de pendências econômicas por parte do paciente ou
mesmo, apenas está relacionado a angústia da própria família. Existem algumas escalas que podem ser
utilizadas, as quais tentam estimar através dos sinais e sintomas do paciente, a expectativa de vida (em
horas) do mesmo.
Estas escalas foram desenvolvidas principalmente para pacientes oncológicos, com o objetivo de
predizer a expectativa de vida em 7 a 15 dias (ex: SUPPORT). Entretanto, existem algumas barreiras a
aplicação destas escalas, como a esperança que o paciente melhore, a não aceitação do diagnóstico ou
prognóstico da doença e dificuldade no reconhecimento de sinais e sintomas-chave.
Alguns sintomas, como sonolência, diminuição do nível de consciência e anorexia, são importantes
marcadores de que o paciente está morrendo (tabela 1). Entretanto, a sensibilidade destes sinais e
sintomas é muito baixa e não podem ser utilizadas de forma isolada. Além disso, estes dados foram
obtidos de estudos com pacientes oncológicos em cuidados paliativos, o que restringe sua aplicabilidade
em pacientes em cuidados paliativos por outras causas.
Tabela 1: Sinais e Sintomas que indicam que o paciente está morrendo
Fraqueza progressiva Recusa alimentar (sólidos e líquidos)
Restrição ao leito Dificuldade em deglutir
Sonolência excessiva Desorientação no tempo e espaço
Hipotensão arterial Dificuldade em fechar os olhos
Diminuição do débito urinário Delirium hiperativo
O paciente que se encontra na fase final da vida, pode apresentar alguns achados clínicos que podem
causar ansiedade nos familiares. Recomenda-se que a equipe do SAD que acompanha estes pacientes,
oriente previamente a família na tentativa de lidar com dúvidas e angústias.
Dentre estes sintomas estão: fraqueza, fadiga, declínio cognitivo, diminuição da ingesta de alimentos
líquidos e sólidos, alterações neurológicas como delirium hiper ou hipoativo, alteração no padrão
respiratório, acúmulo de secreções em vias aéreas superiores, perda de controle esfincteriano e
incapacidade em fechar os olhos.
68
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
Manejo de Sintomas
A identificação e o manejo efetivo de sinais de desconforto, como dispneia, náuseas, vômitos e fadiga,
trazem alívio ao paciente, tranquilidade à família e dignidade nos momentos finais de vida.
Há vários desafios no tratamento de sintomas no final da vida, a seguir:
»» Pacientes com idade > 65 anos
»» Desnutrição, hipoalbuminemia
»» Alteração da função renal
»» Alteração cognitiva
»» Diminuição do limiar convulsivo (idade, presença de lesões em SNC)
»» Uso crônico de opióides
»» Polifarmácia
Alguns destes achados, como desnutrição, hipoalbuminemia e alteração da função renal podem alterar a
farmacocinética dos medicamentos prescritos para alívio dos sintomas.
De maneira geral, a equipe deve tentar rever os medicamentos utilizados pelo paciente em fase terminal,
no intuito de evitar polifarmácia, interação medicamentosa e devido a futilidade de manutenção de
algumas terapias nesta fase. Como por exemplo, o uso de anti-hipertensivos pode ser reavaliado, uma
vez que devido à perda de peso e a desidratação, estes pacientes tendem a ficar espontaneamente
normotensos ou mesmo hipotensos. Medicamentos para prevenção secundária de IAM ou AVC, como
antiagregantes plaquetários, também devem ser reavaliados quanto a necessidade de sua continuidade.
A equipe deve priorizar medicamentos que aliviem sinais e sintomas de desconforto, como analgésicos,
anticonvulsivantes (tanto para o tratamento de crises convulsivas quanto no tratamento da dor
neuropática), medicamentos para náusea e delirium.
Manejo de dor
A dor é uma das principais queixas em pacientes em fase terminal de vida e uma das grandes
preocupações dos familiares envolvidos. Em pacientes oncológicos, sua prevalência pode chegar a 90%
e em pacientes portadores de Aids, cerca de 50% na fase terminal da vida. Entretanto, apesar desta alta
frequência, usualmente é subdiagnosticada e pouco tratada, algumas vezes por medo dos profissionais
envolvidos em manejar alguns medicamentos considerados “mais fortes”.
A queixa dolorosa deve ser identificada ativamente pelas equipes do SAD, através de questionamentos
objetivos ao paciente e aos familiares. Deve-se evitar a crença de que a dor é ‘um sintoma esperado” e
tratá-la adequadamente é responsabilidade médica.
Uma história completa, contemplando perguntas sobre a intensidade da dor, duração, características
físicas, frequência, fatores desencadeantes e de alívio e fatores associados deve ser feita em todo
paciente com queixas álgicas. Especialmente em crianças e pacientes que não podem falar (sequela de
AVC, demência, neoplasia de laringe), deve-se atentar para alterações de humor e comportamento, ou
quadro de delirium (este em idosos) que podem ser marcadores de quadros álgicos. Pacientes acamados,
independente do motivo, usualmente apresentam muitas dores de origem musculoesquelética e devem
ser avaliados de acordo (tabela 2).
Existem escalas para avaliação de dor, como a escala Faces e a Escala Visual Numérica. Cada equipe do
SAD deve procurar utilizar a que mais se adequa a cada paciente.
69
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Tabela 2: AVALIAÇÃO DE DOR NO PACIENTE NÃO COMUNICATIVO TRATAMENTO DA DOR

ESCALA ANALGÉSICA - OMS
Dor aguda
»» Expressão facial Opióide forte +
»» Vocalização Não opióides ±
adjuvantes
»» Aumento da tensão muscular
»» Alteração na frequência cardíaca, respiratória e na pressão arterial

Opióide fraco + DOR

Não opióides ± PERSISTENTE
adjuvantes

Dor crônica
»» Comportamento deprimido EVN de 8 a 10
DOR
»» Alteração no estado mental Não opióides ±
PERSISTENTE
adjuvantes

Comportamento do paciente EVN até 4 EVN de 5 a 7

»» Postura antálgica
Figura 1: Escala analgésica de acordo com a OMS
»» Agitação persistente
»» Hipoatividade
»» Gemência, choro Analgésicos não opióides
»» Alteração do ritmo do sono São analgésicos simples que podem ser utilizados por longos períodos ou os AINES – anti-inflamatórios
»» Diminuição do apetite não esteroidais. Podem ser utilizados como primeira escolha em pacientes com dor até 4 pela EVN ou
como adjuvantes. Na tabela 3 estão descriminados os medicamentos mais utilizados.

A escolha do medicamento adequado deve seguir algumas orientações: MEDICAMENTOS DOSE OBSERVAÇÃO

»» Uso preferencial da via oral

»» Prescrição de doses de horário e não apenas de acordo com a demanda do paciente »» 500 a 1000 mg/dose via oral ou endovenosa,
»» Utilizar a escala analgésica para a escolha correta do analgésico. Também se recomenda DIPIRONA »» Pode ser utilizada isoladamente
a cada 4 ou 6 horas
ensinar aos familiares a aplicação da escala, para identificar períodos do dia de maior ou
menor intensidade da dor para ajuste medicamentoso
»» Ação em SNC
»» Individualizar as doses analgésicas »» 500 a 750 mg/dose via oral a cada 6 a 8 horas
»» Poucos efeitos colaterais
»» Utilizar medicamentos adjuvantes para potencializar efeito analgésico e tratar efeitos colaterais PARACETAMOL »» Dose máxima 4 g/dia em hepatopatas e
»» Hepatotoxidade
»» Orientar o paciente e familiares sobre possíveis efeitos colaterais, reavaliação dos mesmos e 6g/dia demais
tratamento adequado.
Na escolha do melhor medicamento, existe uma escala analgésica da OMS que escalona as classes
medicamentosas de acordo com os achados na Escala Visual Numérica (figura 1). »» Efeito teto (não ultrapassar a dose
máxima, não há benefício)
»» P.ex.: diclofenaco, tenoxican, cetoprofeno
AINES »» Preferência inibidores COX-2 – menos
»» Avaliar a disponibilidade em cada SAD
efeitos colaterais
»» Atenção ao uso de protetor gástrico

Tabela 3: Medicamentos não opióides utilizados em cuidados paliativos.

70 71
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Medicamentos adjuvantes Medicamentos opióides

São medicamentos de classes variadas, com diferentes mecanismos de ação. Seu uso deve ser Os opióides são substâncias derivadas do ópio, podendo ser naturais ou sintéticos. São classificados
individualizado a cada paciente e tipo de dor sentida. São sempre utilizados em associação com outras em fracos ou fortes de acordo com a intensidade de sua ação farmacológica, estando indicados para o
classes de analgésicos e podem ser utilizados de forma crônica (tabela 4). tratamento de moderada e dor severa, respectivamente.
As recomendações para o uso de opióides são:
MEDICAMENTOS DOSE OBSERVAÇÃO
»» Usar apenas um opióides por vez
»» Iniciar com as menores doses terapêuticas e ajustar a dose até o controle dos sintomas com
»» Inibição da receptação da serotonina na
»» Amitriptilina: comprimidos de 25 mg. poucos efeitos colaterais
medula espinhal
Dose de 25 a 150 mg/dia »» Não suspender seu uso abruptamente
»» Início de ação em 3 a 7 dias
ANTIDEPRESSIVOS »» Nortriptilina: comprimidos de 10, 25, »» Na substituição por outro opióide, avaliar a equivalência das doses de cada medicamento
»» Efeitos colaterais: sonolência, boca seca,
TRICÍCLICOS 50 mg. Dose varia de 10 a 150 mg/dia para evitar subdose ou doses aberrantes
confusão mental leve e retenção urinária
»» Imipramina: comprimidos de 10 a 25 mg. »» O uso de doses corretas, diminui a chance de efeitos colaterais graves como hipotensão,
»» Contraindicados em portadores de
Dose varia de 10 a 300 mg/dia bradicardia e parada respiratória
glaucoma, prostatismo e taquiarritimias
»» Prescrever a medicação de horário e não ‘se necessário”.

»» Carbamazepina: comprimidos de 200 ou
400 mg. Dose varia de 200 a 1.200 mg/dia,
podendo ser fracionado em até de 6/6 horas
ANTICONVULSIVANTES »» Gabapentina: comprimidos de 300, 400
mg ou 600 mg. Dose varia de 900 a 2.400
mg/dia, podendo chegar até 3.400 mg/
dia. Fracionado a cada 8 horas
»» Mecanismo de ação variado
»» Importante no tratamento de dor
crônica e dor neuropática
»» Efeitos colaterais: sonolência nos
primeiros dias, edema de membros
inferiores, lapsos de memória e lentidão
no raciocínio
Um efeito colateral que pode surgir no paciente em uso de opióides são as mioclonias. Este achado indica
neurotoxicidade pelo medicamento e, neste caso, é indicada a redução da dose total em 30% ou o
rodízio de opióides. Outros efeitos colaterais, como constipação intestinal deve ser tratada com laxativos e
procinéticos. Sonolência, confusão mental leve, euforia, náuseas e vômitos, boca seca, sudorese e tremores
podem surgir, mas tendem a desaparecer em 3 a 5 dias de uso do medicamento (tabela 5).

»» Atuam no humor e na percepção

»» Haloperidol, clorpromazina e central da dor
NEUROLÉPTICOS
levoprometazina »» Podem trazer benefícios mesmo em
pequenas doses

»» Bloqueadores de canal de cálcio em

»» Benzodiazepínicos
situações de tenesmo e
»» Relaxantes musculares
OUTROS dores espasmódicas
»» Bloqueadores de canal de cálcio
»» Ketamina em baixas doses para dor
»» Ketamina (subcutânea)
refratária aos opióides

Tabela 4: Medicamentos adjuvantes em cuidados paliativos

72 73
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

MEDICAMENTOS DOSE INDICAÇÕES OBSERVAÇÕES Efeito adverso Tratamento Comentários

»» Comprimidos ou solução oral
»» Doses de 7,5, 30, 50 ou 60
mg de codeína
CODEÍNA »» Associado ou não ao
paracetamol ou diclofenaco
»» Dose máxima: 360 mg/dia
»» Intervalos de 4 horas
»» Administração via oral
ou enteral
»» Comprimidos, solução oral
ou endovenosa
»» Dose 50 ou 100 mg/ml (25
Tramadol
gotas), comprimidos de
50 e 100 mg
»» Intervalos de 6 horas
»» Dose máxima: 400 mg/dia
Confusão/delirium Neurolépticos, mudança do opiáceo, redução
da dose associando medicamentos adjuvantes
ou analgésicos não opiáceos
»» Antitussígeno »» Opióide fraco
»» Ação constipante »» Metabolizada no fígado, se Obstipação Laxativos irritativos são a primeira escolha: sene,
transforma em morfina bisacodil
Náuseas Antieméticos e procinéticos Geralmente autolimitada
e vômitos em 3 a 7 dias
»» As administrações
orais costumam ter Prurido Anti-histamínicos
biodisponibilidade maior
»» Menos obstipante que que a endovenosa Sonolência »» Considerar associação de metilfenidato, Geralmente autolimitada
a codeína »» Pode ser usado via cafeína, modafinil, dextroanfetaminas
»» Não tem ação subcutânea de
antitussígena forma intermitente »» Considerar redução da dose
»» Efeito nauseante »» Pode diminuir o limiar
convulsivo »» Associar medicamentos adjuvantes ou não
»» Existem as formulações de opiáceos para potencializar ação analgésica,
liberação imediata e lenta
»» Opióide fraco reduzindo a dose total de opiáceo

»» Considerar mudança de opiáceo

»» Administração oral ou
parenteral
»» A dosagem pode ser
»» Doses: 10 mg/ml (solução
oral), comprimidos de 10 e
Morfina 30 mg a cada 4 horas
»» Ampolas nas doses 2m/
ml, 10 mg/ml em infusão
intermitente ou contínua
(24 horas)
titulada para mais ou para
menos com segurança,
sem preocupação com
adicção, especialmente em
casos terminais
»» Existem cápsulas de
liberação prolongada que »» Considerar a indicação de PCA –
NÃO devem ser utilizadas
doses menores administradas mais
por via nasoenteral
frequentemente, reduzindo concentrações
»» Pode ser utilizado por via
subcutânea
plasmáticas de pico
»» Opióide forte
Retênção urinária Alfa bloqueadores

»» Adesivo transdérmico »» Menor efeito sedativo, »» Menor efeito sedativo, Depressão respiratória »» Se Escala de Sedação ≥ 3 suspender a
com liberação constante e nauseante e obstipante nauseante e obstipante próxima dose de opiáceo, monitorar
regular do medicamento »» Útil em pacientes »» Útil em pacientes
padrão respiratório a cada 15 minutos
por 72 horas refratários no controle refratários no controle dos
Fentanil transdér-
mico
»» Dose: 2,5, 5,0, 7,5 e 10 dos sintomas analgésicos sintomas analgésicos e com (se FR ≤ 8/min instalar 0,2L/m).
mg de fentanil/adesivo e com muitos sintomas muitos sintomas colaterais
com liberação de 25, 50, colaterais »» Não é boa opção para »» Assegurar permeabilidade de vias aéreas.
70 e 100 mcg de fentanil, »» Não é boa opção para pacientes com dor aguda
»» Considerar uso de Naloxone (Narcam®)
respectivamente pacientes com dor aguda
titulado em doses baixas para evitar crise
»» Boa tolerância »» Não pode ser quebrado ou
de abstinência e dor intensa (0,04mg EV).
Oxicodona
»» Dose: comprimidos de 10, 20 »» Boa absorção via oral amassado
ou 40 mg, a cada 12 horas »» Dois picos de ação: 40 »» Opióide sintético forte Em pacientes terminais, reforce medidas
minutos e 6 horas
de conforto.
»» Boa opção para dor
neuropática
»» Boa absorção via oral
»» Meia vida de difícil
controle: pode variar de
»» Pode ser usado em casos
de dor resistente a morfina
»» Dose: comprimidos de 5 e 10 a 75 horas (média 24
Metadona horas)
»» Acúmulo em tecido
10 mg adiposo e maior excreção
»» Pode ser usado em casos
intestinal
de dor resistente a morfina
»» Não é dialisável
»» Acúmulo em tecido
adiposo e maior excreção
intestinal
»» Não é dialisável

Tabela 5: Medicamentos opióides e seus mecanismos de ação.

74 75
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Avaliação de náusea

Manejo da dispnéia Etapa 1:

A principal classe de medicamentos para o tratamento de dispneia são os opióides. É recomendada morfina na
Determinar a intensidade (utilizar escala numérica ou visual analógica)
Determinar o início, a duração e a frequência dos episódios, além da quantidade e
dose de 20 mg/ml, via oral ou sublingual de acordo com a necessidade do paciente. Alguns pacientes podem
qualidade dos vômitos
apresentar crises de dor ou sonolência excessiva na fase final da vida. Nestas situações, deve-se ter atenção com
Avaliar fatores de melhora e piora
o uso associado de morfina, fentanil ou oxicodona, pois os mesmos apresentam acúmulo sistêmico e podem
causar sonolência. É preferível manter as medicações de acordo com a demanda do paciente. Etapa 2:
Pacientes portadores de DPOC ou ICC e que apresentem dispneia podem ser medicados com baixas doses de Rever a história e a prescrição atual.
morfina (1 mg a cada duas horas), com aumento progressivo da dose se o paciente não apresentar melhora.
No geral, não se recomenda a administração destes medicamentos via endovenosa, mesmo que o paciente Etapa 3:
possua acesso venoso periférico, devido a meia-vida curta dos opióides e a dificuldade de manutenção desta Examinar o paciente e excluir obstrução intestinal, comprometimento do SNC
via em domicílio.
Etapa 4:
Manejo da tosse Avaliar indicação de exames complementares
A tosse aguda é um mecanismo de defesa para limpeza da árvore brônquica. Quando a tosse se torna
Para o tratamento de náuseas de causa inespecífica, seguem algumas orientações abaixo (tabela 6):
crônica, está associada a situações de estresse, ansiedade além de ser fisicamente exaustiva. Em pacientes
terminais, algumas vezes a tosse crônica pode estar associada inclusive a fraturas ósseas, incontinência
urinária e dificuldade em dormir. MEDICAMENTO VIA DE ADMINISTRAÇÃO

A etiologia da tosse pode ser multifatorial e sua avaliação deve incluir análise das medicações em uso »» 1 mg via oral 6/6 horas

e outras co-morbidades além da doença de base. Também deve-se descartar a presença de aspiração Haloperidol »» 0,5 mg subcutâneo 6/6 horas
orotraqueal, especialmente em pacientes acamados e pouco contactuantes. »» 65 anos: 0,5 mg VO ou 0,25 mg SC 8/8 horas

Nas situações em que estiver indicada a supressão da tosse com tratamento farmacológico, o uso de Benzodiazepínicos, ondansetrona,
»» Em situações refratárias e associado ao haloperidol
opióides, devido ao seu efeito antitussígeno costuma ser eficaz. Dentre os opióides a codeína costuma dexametasona ou escopolamina
ser eficiente. Neste caso a dose de 15 a 30 mg deve ser fracionada a cada 4 horas. Tabela 6: Medicamentos para tratamento de náuseas em cuidados paliativos

Manejo da broncorréia Manejo da constipação

Broncorréia é a produção de grandes quantidades de secreção pela árvore brônquica e traqueal. Pode A prevalência de constipação em pacientes em cuidados paliativos varia de 18 a 90%. Esta
causar tosse, dificuldade para dormir, obstrução de vias aéreas, desidratação e alterações hidroeletrolíticas e variabilidade se deve em parte devido a impressão do paciente e familiares sobre o ritmo intestinal
causar bastante angústia ao paciente e seus familiares. “correto” e a frequência de eliminação de fezes. De acordo com a literatura, considera-se a pessoa
constipada se a frequência de evacuações for superior a 3 dias.
O tratamento visa identificar se a causa está relacionada a doença de base ou efeito colateral
medicamentoso. Pode-se orientar aspiração das vias aéreas de maneira regular e uso de anticolinérgicos, Dentre os fatores de risco para constipação estão:
embora estes sejam pouco eficazes. O uso de brometo de ipratrópio inalado pode ser eficaz. Corticoides »» Doença em estágio avançado
também auxiliam em paciente portadores de DPOC ou asma, mas não em pacientes portadores de câncer. »» Pacientes idosos
»» Sedentarismo ou pacientes acamados
Manejo de náusea »» Dieta pobre em fibras
»» Depressão
Há poucas evidências na literatura sobre medicamentos para tratamento de náuseas fora do contexto do
»» Declínio cognitivo
paciente em tratamento quimioterápico. Alguns guidelines sugerem o tratamento direcionado para a causa »» Medicamentos: opióides, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos, sulfato ferroso,
da náusea como gastroparesia ou efeito colateral medicamentoso. Na primeira situação, metoclorpramida antagonistas da serotonina e alguns quimioterápicos.
ou bromoprida são boas opções e na segunda, mudança de analgésicos. O uso de corticoides é indicado »» Compressão da medula espinhal
em pacientes com obstrução intestinal secundária a neoplasia ou neoplasia em SNC. »» Doenças associadas: hipercalcemia e hipotireoidismo
Para avaliação do paciente com náuseas, sugere-se o quadro a seguir (Elsayem, 2001): A tabela 7 lista as principais complicações associadas a constipação. As opções terapêuticas são
descritas na tabela 8:
76 77
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Dentre as opções medicamentosas temos:

Tabela 7: Complicações mais comuns da constipação

»» Distensão abdominal MEDICAMENTO Observações

»» Dor abdominal
»» Náuseas e vômitos »» Deve ser associado a outros cuidados como hidratação, suspensão de
»» Diarréia opióides (se for a causa) e tratamento de complicações (se for o caso)
»» Pseudo-obstrução ou obstrução intestinal
HALOPERIDOL »» Efeito deve ser observado em 24 a 48 horas. Caso contrário,
»» Hemorróidas ou fissuras anais
considerar outro medicamento
»» Retenção urinária
»» Dose: 0,5 a 5 mg de 2 a 3 vezes ao dia. Dose máxima: 100 mg/dia
»» Cefaléia

TIPOS DE LAXANTES
OLANZAPINA »» Opções ao haloperidol
CLORPROMAZINA »» Maior efeito sedativo
LAXANTES QUE AUMENTAM O VOLUME DAS FEZES
»» Não osmóticos: carboxicelulose, metilcelulose, psyllium
»» Osmóticos: sorbitol, glicerina. Lactulona, hidróido de magnésio e sulfato de sódio »» Uso via oral, subcutânea ou parenteral

»» Meia vida curta, facilitando sua titulação

MIDAZOLAM »» Pode ser considerado em casos refratário, por curto período de tempo
LAXANTES QUE FACILITAM O DESLIZAMENTO DAS FEZES »» Dose: 0,05 a 0,2 mg/kg. Atenção em pacientes pré-medicados com
»» Lubrificantes: parafina líquida opióides ou outros sedativos do SNC
»» Surfactantes: docusato de sódio

7. Conclusões
»» Avaliar o paciente como um todo e tentar identificar quais sintomas estão causando mais
LAXANTES ESTIMULANTES DA MUCOSA INTESTINAL
desconforto
»» Senna, bisacodil »» Orientar o paciente e os familiares sobre os possíveis sinais e sintomas que poderão surgir
nos últimos dias de vida para tentar diminuir o estresse e a angústia
»» Valorizar a queixa do paciente, mesmo que a mesma seja subjetiva
»» Evitar ao máximo que o paciente sinta dor. Não permita que o mesmo ou os familiares
Tabela 8: Medicamentos utilizados no tratamento da constipação em cuidados paliativos
considerem a dor como um sintoma “esperado’ no final da vida.

Manejo do delirium
É a complicação neuropsiquiátrica mais comum em pacientes em cuidados paliativos, especialmente 8. Anexos
em portadores de patologias oncológicas. Episódios de agitação psicomotora, discurso incoerente e
Escalas de Cuidados Paliativos
agressividade aumentar a morbidade do paciente e causam muito estresse em familiares e cuidadores.
»» Escala de Desempenho de Karnofsky
Algumas doenças podem predispor o paciente a apresentar episódios de delirium nas fases finais
O índice de Karnofsky é uma escala de desempenho físico, que foi inicialmente desenvolvida para
da vida, como DPOC, insuficiência renal, ICC e idade avançada. Outras causas de delirium são
avaliar a capacidade física em pacientes oncológicos, mas que tem tido seu uso aplicado para a
neurotoxicidade por opióides, tumores ou metástases cerebrais, alguns tipos de quimioterapia,
avaliação de outras doenças crônicas incapacitantes.
medicamentos (antidepressivos, corticoides), desidratação e infecção.

78 79
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Graduação Significado Graduação Significado

100 Normal; ausência de queixas; sem evidências de doença Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição.
0
(Karnofsky 90-100%)

90 Capaz de realizar atividades normais; sinais e sintomas mínimos de doença

Atividade normal com esforço; alguns sinais ou sintomas de doença.
80
Incapacidade para grande esforço físico, consegue deambular
Não requer assistência para cuidados pessoais, mas é incapaz de realizar atividades
70
normais, como tarefas caseiras e trabalhos ativos
Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natu-
1 reza sedentária.
(Karnofsky 70-80%)
Capaz de cuidar de si totalmente, mas incapaz de realizar qualquer atividade de
trabalho; ambulatorial e não-acamado em mais de 50% do tempo.
2
Ocasionalmente necessita de assistência.
(Karnofsky 50-60%)

Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira

Requer assistência ocasional, mas consegue realizar a maioria dos seus cuidados mais de 50% das horas em que o paciente está acordado. Ambulatorial 50% do
60 3
pessoais tempo ou menos. Cuidados constantes.
(Karnofsky 30-40%)

50 Requer considerável assistência e frequentes cuidados médicos

Incapacitado; requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado.
40
Permanece mais de 50% do horário vigil sentado ou deitado
Severamente incapacitado, indicado hospitalização, embora a morte não seja
30
iminente
Muito doente, necessária internação hospitalar e tratamento de suporte.
20
Completamente incapaz de realizar autocuidado. Confinado à cama
Completamente incapaz de realizar autocuidados básicos, totalmente confinado
4 ao leito ou à cadeira. Pode necessitar de hospitalização.
(Karnofsky < 30%)
Referências: http://www.cbc.org.br/upload/emc/autoavaliacao/concologica/1/04_avaliacao_paciente.htm
http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf
»» Escala de Atividade de Vida Diária de Katz
O Índice de Katz é uma escala mais descritiva, que avalia desempenho em atividades da vida diária,
ou seja, sua capacidade funcional. Classifica os pacientes em independente (I), dependente (D) e
necessitado de assistência (A). Também pode ser respondida pelo cuidador ou pelo paciente. Tal escala
não tem um ponto de corte específico.

BANHO (banho de chuveiro, banheira, ou banho de esponja)

10 Moribundo, processo de morte progredindo rapidamente

I Não recebe assistência; entra e sai do chuveiro/banheira sem ajuda

Referência: http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf

»» Escala de Desempenho de Zubrod A Recebe assistência para lavar somente uma parte do corpo, tal como, as costas ou uma perna
A Escala de Desempenho de Zubrod serve para medir o estado geral dos pacientes em Cuidados
Paliativos.
D Recebe assistência para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho
OBS: comparando com a escala de Karnosky

80 81
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

VESTUÁRIO (tira as roupas do armário e veste-as, incluindo roupas íntimas e roupas de passeio, com a utili-
zação de fechos, suspensórios e colchetes, se presentes).
I Veste-se completamente sem assistência
A Veste-se sem assistência, recebendo auxílio somente para amarrar os sapatos
D Recebe assistência para vestir-se ou tirar as roupas do armário
HIGIENE PESSOAL (vai ao banheiro para as eliminações urinária e fecal, limpa-se após o ato da eliminação e
arruma as roupas)
Vai ao banheiro sem assistência, limpando-se e arrumando as roupas; pode utilizar-se
I de objetos para suporte como bengala, andador e cadeira de rodas; pode servir-se de
comadre ou papagaio à noite
Recebe assistência para ir ao banheiro, limpar-se ou arrumar as roupas; ou recebe ajuda no
A
manuseio de comadre/papagaio somente à noite
D Não realiza o ato de eliminação fisiológica no banheiro
TRANSFERÊNCIA
Deita e levanta da cama, bem como senta e levanta da cadeira sem assistência; pode-se
I • Duarte I. V. et al; ´´Cuidados Paliativos Domiciliares: considerações sobre o papel do cui-
utilizar de objetos como o andador.
A Deita e levanta da cama, bem como senta e levanta da cadeira com assistência
D Não se levanta da cama
CONTINÊNCIA
I Controle esfincteriano (urinário/fecal) completo
A Ocorrência de “acidentes” ocasionais
D A supervisão auxilia no controle esfincteriano, cateter é utilizado, ou é incontinente
ALIMENTAÇÃO
I Alimenta-se sem assistência
A Alimenta-se sem assistência, exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão
Alimenta-se com assistência; ou é alimentado de forma parcial/completa, com sondas ou
D
fluidos IV
82
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
Referências
• Pain assessment and management in the last weeks of life. Broglio K, Portenoy, R K.
www.uptodate.com. 2017
• Palliative care: the last hours and days of life. Bailey F A, Harman S. www.uptodate.com. 2017
• Sedation for the imminently dying. James A. Russell, JA, Williams, M A, Drogan, O. Neuro-
logy® 2010;74:1303–1309
• Consenso Brasileiro sobre Manejo da Dor Relacionada ao Câncer. Wiermann, E.G, Diz
M. P. E., Caponero R., Lages P. S. M., A. C. Z. S., Bettega R. T. C., Souto A. K. B. A. Revista
Brasileira de Oncologia Clínica 2014; Vol. 10, no 38
• Hermes H. R., Lamarca I. C. A. ´´Cuidados paliativos: uma abordagem a partir das catego-
rias profissionais de saúde``; São Paulo, Ciência & Saúde Coletiva, 18(9):2577-2588, 2013
• Manual de Cuidados Paliativos ANCP; 2ª edição; Agosto/2012
• N.M.L.A. FERREIRA et al.; ´´Cuidados paliativos e família``; Rev. Ciênc. Méd., Campinas,
17(1):33-42, jan/fev., 2008
• TenoJN et al, ´´Family perspectives on End-of-Life care at the last place of care``, JAMA
2004, 291(1):88-93
• Revista brasileira de cuidados paliativos; São Paulo, Ano 01, volume 01, nº 01, ano 2008
dador familiar``, Rev. SBPH vol.16 no.2, Rio de Janeiro – Jul./Dez. – 2013
• Manual de Cuidados Paliativos Academia Nacional de Cuidados Paliativos – ANCP, 2° Edi-
ção, © ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos) 2012.
• Ferreira N.M.L.A., Souza C.L.B. de, Stuchi Z., Cuidados paliativos e família. Rev. Ciênc.
Méd., Campinas, 17(1):33-42, jan/fev., 2008
• Cuidado Paliativo / Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo:
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008.
83
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 06
PARACENTESE ABDOMINAL TERAPÊUTICA
NO DOMICILIO

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Objetivos
2. Conceito
3. Causas da ascite
4. Indicações
5. Contraindicações
6. Procedimento
7. Complicações
8. Reposição de albumina

A expansão dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) em todo o território nacional torna necessária a
capacitação das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) para responderem às demandas
de cuidados dos pacientes com qualidade e resolutividade. Nessa unidade será abordado o tema
paracentese abdominal, sendo uma das atribuições da EMAD classificada como modalidade de Atenção
Domiciliar “3” (AD3) pela Portaria nº 825 do Ministério da Saúde. A paracentese abdominal pode ser
classificada em diagnóstica ou terapêutica. Nessa unidade abordaremos apenas a paracentese abdominal
terapêutica ou de alívio.

85
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. OBJETIVOS 4. Indicações de paracentese abdominal terapêutica ou de alívio

»» Capacitar a EMAD para a realização de paracentese no domicílio. »» Pacientes com ascite tensa com sintomas: dispneia, dor ou desconforto abdominal.
»» Capacitar a EMAD para identificar as indicações e contra-indicações da paracentese. »» Ascite refratária ao tratamento com diuréticos e dieta com restrição de sódio (RUNYON,
»» Capacitar a EMAD para identificar as possíveis complicações da paracentese. 2013; SHLAMOVITZ, 2013; THOMSEN et al, 2006).

2. Conceito 5. Contraindicações
A paracentese abdominal é o procedimento de remoção de fluido ascítico da cavidade peritoneal por Absolutas:
meio de punção abdominal com agulha (RUNYON, 2013; SHLAMOVITZ, 2013). A paracentese pode
• Abdome agudo com indicação cirúrgica (SHLAMOVITZ, 2013).
ser diagnóstica ou terapêutica.
Paracentese diagnóstica: coleta de líquido ascítico para posterior estudo. É indicada para definição do Relativas:
diagnóstico da causa básica do derrame peritoneal. É um procedimento seguro, sem evidências que • Coagulação intravascular disseminada.
predisponham à infecção do líquido peritoneal e deve ser realizado em todos pacientes com ascite que • Distensão intestinal.
não tenham realizado investigação etiológica. (RUNYON, 2013; SHLAMOVITZ, 2013). • Fibrinólise.
Paracentese terapêutica: caracteriza-se pela drenagem de cinco ou mais litros de liquido ascítico com • Organomegalias.
a finalidade de reduzir a pressão intra-abdominal e aliviar sintomas associados como dispneia, dor e • Gestação.
desconforto abdominal (RUNYON, 2013). • Bexiga distendida (“bexigoma”).
• Celulite na parede abdominal.
A paracentese abdominal terapêutica no domicílio • Aderências intra-abdominais (RUNYON, 2013; SHLAMOVITZ, 2013; THOMSEN
É uma técnica simples e segura que pode ser tranquilamente realizada no domicílio, desde que dentro das et al, 2006).
indicações adequadas ao quadro clínico do paciente e com a adoção da técnica correta (VILLABONA et al,
2012; HERNANSANZ, 2005). A paracentese no domicílio realizada em pacientes em cuidados paliativos A Razão Normalizada Internacional (RNI) elevada ou trombocitopenia não são contraindicações para
aumenta de forma considerável o bem-estar e a gratidão, tanto do paciente como de seus familiares, por paracentese e, em muitos pacientes não é necessário transfundir plasma fresco ou plaquetas antes do
evitar deslocamentos desnecessários para serviços de urgência para realiza-la (DÉBDI et al, 2013). procedimento. Cerca de 70% dos pacientes com ascite possuem tempo de protrombina alterado, mas
os riscos reais de sangramento são muito baixos e menos de um por cento dos pacientes necessitam
A paracentese abdominal no domicilio já é uma prática utilizada em vários Serviços de Atenção Domiciliar
(SAD) do país. É fundamental que o médico, ao realizar o procedimento, esteja seguro e transmita de transfusão sanguínea. Exceções são pacientes com características clinicas condizentes com
segurança ao paciente, aos familiares e aos demais profissionais da EMAD. coagulação vascular disseminada ou hiperfibrinólise que exigem tratamento para reduzir o risco de
sangramento (RUNYON, 2013).
Quem pode realizar a paracentese
A paracentese pode ser realizada por um médico, devidamente treinado, idealmente acompanhado por um auxiliar,
6. Preparo do paciente para o procedimento
técnico de enfermagem, enfermeiro ou outro profissional de saúde devidamente capacitado (RUNYON, 2013). Explicar o procedimento ao paciente, os benefícios, os riscos, possíveis complicações e obter o
consentimento informado assinado pelo paciente ou pelo familiar/cuidador responsável (RUNYON,
3. Causas de ascite 2013; SHLAMOVITZ, 2013). Importante esclarecer todas as dúvidas, manter paciente e familiar/
cuidador responsável tranquilos para a realização do procedimento. Os profissionais de saúde devem
»» Cirrose hepática. permanecer junto ao paciente durante todo o procedimento observando a evolução e identificando
»» Hepatite alcoólica. eventuais intercorrências (DÉBDI et al, 2013).
»» Insuficiência cardíaca.
»» Insuficiência hepática fulminante. Orientações importantes:
»» Trombose de veia porta.
»» Não é necessário jejum para o procedimento.
»» Carcinomatose peritoneal.
»» Orientar o esvaziamento da bexiga antes do procedimento (voluntário ou através de
»» Pancreatite ou processo inflamatório do sistema biliar.
cateterismo vesical, se necessário) (RUNION, 2013; SHLAMOVITZ, 2013).
»» Síndrome nefrótica.
»» Manter uso habitual dos medicamentos prescritos.
»» Peritonite.
»» Verificar pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e temperatura antes e
»» Isquemia ou obstrução intestinal (SHLAMOVITZ, 2013). após o procedimento.
86 87
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Materiais necessários:
»» Frasco graduado para acondicionar o líquido ascítico.
»» Solução alcoólica antisséptica (Ex. clorexidina). Figura 2. Passos para administra-
»» Luvas estéreis. ção da anestesia: A. Aspiração de
»» Luvas de procedimento. Lidocaína 1 ou 2%. B. Troca da
»» Seringas de 20ml e 5ml.
agulha. C. Punção com Lidocaína.
»» Agulha de calibre 25x12 e 25x07.
D e E. Tração da pele e progressão
»» Pacotes de gazes estéreis.
da agulha até atingir a cavidade
»» Equipo de soro ou extensor estéril.
peritoneal. (RUNION, 2013)
»» Campo estéril ou bandeja para realização de paracentese (pinça, cuba, campo estéril).
»» Cateter venoso periférico flexível 14 ou 16 gauge ou agulha para punção abdominal.
»» Cloridrato de lidocaína a 2% sem vasoconstritor.
»» Fita hipoalergênica. http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-and-therapeutic-abdominal-paracentesis?source=search_result&search=para-
»» Coletor rígido para material perfuro-cortante. (RUNYON, 2013; SHLAMOVITZ, 2013). centesis&selectedTitle=1%7E63#

Anestesia
Crista ilíaca antero-
superior esquerda »» Realizar a assepsia da parte superior do frasco (emborrachada) e aspirar 3 a 5 ml de
3cm
lidocaína 1 ou 2% em seringa estéril com agulha 25x12 (Figura 2). Para isso será necessário
3cm auxilio de outro profissional. A técnica asséptica deve ser mantida durante todo
Arteria epigástrica procedimento (RUNYON, 2013; SHLAMOVITZ, 2013; THOMSEN et al, 2006).
inferior »» Trocar agulha 25x12 por agulha 25x07.
»» Administrar a lidocaína ao redor do sitio de inserção até formação de uma pápula,
seguindo-se de infiltração mais profunda nas camadas subcutâneas.
Figura 1. Local indicado para punção (RUNION, 2013) »» Utilizando a Técnica em Z para administração da lidocaína: (Figuras 2 e 3)
http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-and-therapeutic-abdominal-paracentesis?source=search_result&search=para-
centesis&selectedTitle=1%7E63#
• Tracionar a pele do local da punção para o lado ou para baixo com a mão não
dominante. Para isso pode-se utilizar uma gaze estéril.
Posicionamento do paciente
• Introduzir a agulha cerca de 5 mm mantendo a pele tracionada.
Em posição supina (decúbito dorsal), com a cabeceira reta ou levemente elevada (RUNYON, 2013;
SHLAMOVITZ, 2013; THOMSEN et al, 2006).

Local da punção
Localiza-se no quadrante inferior esquerdo da parede abdominal. Deve-se medir 03 cm medial e 03 cm
acima da crista ilíaca ântero-superior esquerda (Figura 1). Após a escolha do local é indicado confirmar Figura 3. Técnica em “Z”. A. Ponto
se existe macicez à percussão, se o baço não é palpável e se não existem cicatrizes cirúrgicas. de punção na pele até atingir a
cavidade peritoneal. B. A pele é
Assepsia da pele tracionada para baixo e a agulha
»» Preparar campo estéril e dispor os materiais a serem utilizados. é introduzida conforme descrito
»» Calçar luvas de procedimentos. no texto. C. Retiradas a agulha e a
»» Realizar a antissepsia da pele com solução antisséptica alcoólica, em movimentos circulares. tração, a pele retornará a sua posi-
Em caso de optar pelo uso da clorexidina alcoólica esperar produto secar para ção original em relação à cavidade
peritoneal. (RUNION, 2013)
realizar o procedimento.
»» Calçar luvas estéreis.
http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-and-therapeutic-abdominal-paracentesis?source=search_result&search=para-
»» Dispor o campo fenestrado no local definido para punção (RUNYON, 2013). centesis&selectedTitle=1%7E63#

88 89
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

• Segurar a seringa com o polegar e o dedo indicador da mão dominante.
• Puxar o êmbolo discretamente para trás e observar se existe refluxo de sangue.
Caso isso não ocorra, proceder à aplicação de pequena quantidade de
anestésico, avançar mais 5 mm e injetar o anestésico.
Esse processo continua até que a agulha penetre no fluido ascitico. A aspiração
para detecção de fluido sanguíneo não deve ser continua.
• Aguardar aproximadamente 10 segundos antes de retirar a agulha e só então
soltar a pele. (RUNYON, 2013; SHLAMOVITZ, 2013; THOMSEN et al, 2006).
Inserção do cateter
A inserção do cateter para drenagem do liquido ascitico também segue a técnica Z. Após a inserção, o
fluido é aspirado com seringa de 20 ml, retira-se o mandril do cateter e esse é conectado ao extensor
de drenagem ou equipo. Estabilizar o cateter na parede abdominal com uso de fita hipoalergênica
(RUNYON, 2013).
7. Complicações possíveis (raras)
Complicações graves da paracentese abdominal são incomuns. Possíveis complicações: (RUNYON,
2013; SHLAMOVITZ, 2013; THOMSEN et al, 2006).
»» Extravasamento do líquido de ascite – é a complicação mais comum após paracentese
e ocorre em cerca de 5% dos pacientes. Em geral a ocorrência de extravasamento surge
devido à execução incorreta da técnica em Z e/ou utilização de agulha de grande calibre
(RUNYON, 2013). Nesses casos pode-se utilizar uma bolsa de estomia no local e orientar
que o paciente ou familiar realize a quantificação do líquido e comunique a EMAD.
Normalmente, a quantidade de fluido diminui com o passar do tempo (RUNYON, 2013).
»» Hemorragia - o sangramento de uma artéria ou veia atingida durante a punção pode ser
grave e potencialmente fatal. Em caso de sangramento por perfuração da artéria epigástrica
inferior pode ser realizada um sutura em oito em torno do local de inserção da agulha
(RUNYON, 2013).
»» Perfuração intestinal e infecção – infecções são raras, mas podem ocorrer devido à
perfuração intestinal. A perfuração intestinal pela agulha de paracentese ocorre em
aproximadamente 6/1000 casos, não costuma levar a peritonite e é geralmente bem
tolerada. O tratamento não é necessário a menos que os pacientes desenvolvem sinais de
infecção (RUNYON, 2013).
»» Infecção da parede abdominal (celulite).
»» Hematoma na parede abdominal.
»» Hipotensão pós paracentese (THOMSEN et al, 2006; SHLAMOVITZ, 2013).
»» Hemoperitoneo espontâneo (SHLAMOVITZ, 2013).
90
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
8. Reposição de albumina
A reposição de albumina humana poderá ser administrada a pacientes cirróticos em paracenteses com
drenagem maior de 5 litros podendo reduzir disfunção circulatória, dano renal e mortes (SHLAMOVITZ,
2013). A literatura recomenda a reposição de 6g a 8g para cada litro de fluído ascitico removido.
Informações do medicamento: a apresentação do medicamento pode variar conforme o laboratório
fabricante, em geral, utiliza-se a albumina humana 10g/50ml (20%), solução injetável endovenosa,
não deve ser diluída, administrar cada frasco em 30 minutos. Não agitar. Não reaproveitar solução ou
frascos remanescentes. Administrar com equipo com filtro. PH: 6,4 – 7,4.
Quando referenciar o paciente
O médico da EMAD deverá encaminhar o paciente para realização da paracentese abdominal em ambiente
hospitalar nas seguintes situações:
»» Quando identificar situações de contraindicação.
»» Quando não tiver treinamento ou demonstrar insegurança para a realização do procedimento.
»» Quando não houver o consentimento do paciente ou seu responsável para a realização do
procedimento no domicílio.
»» Quando não tiver acesso ao material necessário para a realização do procedimento com segurança.
Referências
• Brasil. Ministério da Saúde .Portaria nº 825 de 25 de abril de 2016. Acesso em 03/17.
Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/abril/27/PORTA-
RIA-825.pdf.
• RUNYON BA. Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. In: UpToDate. www.
uptodate.com . 2013.
• SHLAMOVITZ GZ. Paracentesis. In: Medscape. http://emedicine.medscape.com.article/
80944-overview?src .
• DÉBDI MB, CHAVES VM, RODRIGUES CC, MUÑOZ JM. Paracentesis evacuadora domici-
liaria en cuidados paliativos realizada por profesionales de atención primaria. Presentación
de um caso. SEMERGEN. 2013; 39(3): 161-164.
• VILLABONA SG, MIERA MF, MENDIZÁBAL PS, FEO JH. Evacuatory paracentesis at home:
why not in primary care? Aten Primaria. 1998 Jun 30;22(2):109-11.
• HERNANSANZ, S, GUTIÉRREZ, C ,FLORES, L.A., RUBIALES, A.S , GÓMEZ, L., DEL VALLE,
M.L. Experience with in-home paracentesis for the palliation of tumoral ascites. Medicina
Paliativa. 2005 Out 12(4): 220-22.
• THOMSEN TW, SHAFFER RW, WHITE B, SETNIK GS. Paracentesis. N Engl J Med. 355;19.
www.nejm.org . November 9, 2006.
91
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 07
REABILITAÇÃO DE PACIENTES PÓS AVC

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Definição
2. Classificação
3. Sequelas, complicações e dificuldades / sugestão para reabilitação

93
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Definição
O Acidente Vascular Cerebral é a primeira causa de morte no Brasil e a principal causa de incapacidade
no mundo. De acordo com a World Stroke Organization (WSO), uma em cada seis pessoas terão um
AVC, independentemente da idade. Cerca de 15 milhões de pessoas são acometidas por um AVC por
ano, sendo que destas, cerca de 6 milhões vão a óbito.
O AVC possui um impacto social importante. Muitos estudos demonstram o aumento na incidência
de transtorno depressivos e perda cognitiva após o evento, além do impacto social importante do
paciente que sobrevive e passa a viver acamado ou dependente de próteses e órteses.
2. Classificação
Isquêmico
Independentemente do tipo e AVC que o paciente apresente, a reabilitação após o evento deve ser iniciada o
mais precoce possível e continuada após a alta e no acompanhamento domiciliar.
Após a ocorrência de um Acidente Vascular Cerebral (AVC), o paciente pode evoluir com diversos tipos de
déficit sensitivos, proprioceptivos e/ou motores. É fundamental iniciar sua reabilitação o mais precoce possível,
visando minimizar as sequelas e aumentar a funcionalidade do paciente dentro do possível.
Como parte da reabilitação, está a inserção do paciente em todas atividades do dia a dia, através de estímulos
e interações, tentando que o mesmo realize tarefas dentro de suas limitações. Essa reabilitação compete a
uma equipe multiprofissional que deve estar integrada no caso, trabalhando com os mesmos objetivos.
Com base nas Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral, publicada pelo
Ministério da Saúde em 2013, foram adaptadas orientações para o paciente que está em recuperação no
ambiente domiciliar.
Para que essa reabilitação seja eficiente é fundamental avaliar o paciente e traçar o prognóstico, com isso a
terapia pode ser focada no que é possível ser realizado.

»» Aterosclerótico de grandes artérias Seguem exemplos de sequelas, complicações e dificuldades que esse perfil de paciente encontra ao chegar no
• Estenoses carotídeas / vertebrais ambiente domiciliar e sugestões para terapias de reabilitação.
• Estenoses intracranianas
»» Cardioembólico 3. Seguem exemplos de sequelas, complicações e dificuldades que
»» Aterosclerótico de pequenas artérias
esse perfil de paciente encontra ao chegar no ambiente domiciliar e
»» Indeterminado
sugestões para terapias de reabilitação.
»» Outras causas - menos comuns

3.1 Déficits de sensibilidade

Hemorrágico
Déficits de sensibilidade envolvem a propriocepção e percepção. Pode haver alteração de sensação térmica, da
»» Hemorragia intracraniana
sensação dolorosa e do tato. Terapias destinadas para essas alterações:
»» Hemorragia subaracnóidea - HSA
»» Trabalho de toque corporal (incluindo a face), o lado não afetado estimulando o lado afetado,
quando possível. Nos casos em que o paciente não consiga realizar esse toque, o mesmo pode
ser feito por um profissional ou pelo cuidador, utilizando texturas diferentes para estimular ainda
mais a sensibilidade, como por exemplo algodão, gaze, gelo, bolsa de água quente. Cuidando
sempre para não lesionar a pele;
»» Estimular o contato com objetos com a mão afetada, tentando reconhecer o objeto sem o uso da visão;
»» Reconhecer a posição de partes do corpo no espaço, reconhecer movimentos feitos por partes do
corpo, sem auxílio da visão;
»» Estimular que o paciente realize formas/ desenhos com a ponta do dedo “no ar”, com os olhos fechados.

“eficiente
Para que essa reabilitação seja
é fundamental avaliar o
3.2 Fraqueza muscular
paciente e traçar o prognóstico, com A fraqueza muscular é um fator muito encontrado no paciente pós AVC. É fundamental estimular
isso a terapia pode ser focada no que é o paciente para que inicie a contração muscular o mais breve possível, é necessário muito comando
possível ser realizado.
“ quando o grau de força é mínimo. Sugestões de exercícios para trabalhar essa alteração:
»» Exercícios de fortalecimento muscular progressivo, quando não houver força muscular
suficiente para gerar movimento, esse deve ser passivo ou assistido, mas sempre estimulando
o paciente a colaborar;
»» Se o serviço tiver aparelho de eletroestimulação, pode ser utilizado junto com a solicitação
da contração do paciente.
94 95
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

3.3 Limitação de atividades motoras e funcionais »» Banho

O comprometimento motor prejudica na adoção de posturas corretas, limita as transferências e
mudanças posturais. Condutas sugeridas quando:
»» Dificuldade em manter-se sentado
• Estimular o paciente a alcançar objetos realizando movimentos com o tronco,
como rotações, inclinação, sempre com a supervisão de alguém para evitar queda;
• Estimular o paciente a corrigir a postura buscando sempre o alinhamento
do corpo.
»» Dificuldade em passar de sentado para de pé
• Treinar o paciente a adotar todas os mecanismos para passagem da posição
sentada para de pé, deixando os pés atrás da linha dos joelhos enquanto sentado, inclinar
o tronco um pouco a frente para auxiliar o movimento, pedir que olhe em linha reta e não
para o chão. Se o paciente tiver um membro superior acometido, solicitar que o segure com
a outra mão. Lembrando que quanto mais alto o assento, mas fácil será o movimento.
»» Dificuldade de manter-se na posição ortostática
• Se o paciente conseguir manter-se em pé, porém com dificuldade, pode treinar
mantendo a postura por cada vez mais tempo e evoluindo com alguns comandos, pegar
objetos, rodar a cabeça para os dois lados, rodar o tronco. Conforme essas atividades
se tornarem fáceis, pode solicitar que ele reduza a base de apoio aproximando os pés,
ficar em apoio unilateral, realizar movimentos mais rápidos. Terapia na frente do espelho
também ajuda o paciente a corrigir a postura.
»» Dificuldade para deambular
• Solicitar o treino diversas vezes de todas as fases da marcha. Para o treino pode
ser usada uma pista criada com objetos, marcha assistida, órteses de tornozelo-pé, joelho,
quadril, dependendo da necessidade do paciente. Podem ainda fazer uso de apoio como
andador, muletas, bengala ou barras de apoio.
3.4 Limitação de atividades de vida diária
Após o AVC o paciente evolui com limitações para realizar as atividades de vida diária. É fundamental
que a equipe multiprofissional tenha foco em torna-lo o mais funcional possível. Limitação das
Atividades de Vida Diária pós AVC e condutas sugeridas aos profissionais:
»» Alimentação
• Manter o paciente bem posicionado na mesa, com apoio do membro acometido,
prato e talheres posicionados de maneira a facilitar o seu uso;
• Incentivar a utilização do membro superior parético/plégico como auxiliar todas
as tarefas da alimentação, tais como cortar alimentos, passar manteiga ou margarina no
pão, beber em um copo com líquidos, servir-se de alimentos, dentre outras atividades.
Pratos fundos e com borda facilitam a alimentação.
• O paciente pode tomar o banho sentado para facilitar (mesmo que consiga
manter posição ortostática). É importante estimular o uso membro parético/ plégico para
ensaboar o corpo. Materiais adaptados podem facilitar a vida do paciente, como o uso de
toalhas com alça, esponjas com alça, sabonete líquido, barras de apoio, cadeira higiênica.
»» Vestuário de tronco superior e inferior
• Facilitar as roupas a serem utilizadas, estimular que o paciente realize o máximo
possível sozinho e com uso do membro acometido. Para vestir calças o paciente pode ficar
sentado e cruzar uma perna sobre a outra para colocar a roupa, após colocar nas duas
pernas pode levantar e puxar a calça ou deitar e elevar o glúteo, puxando a calça.
3.5 Complicações relacionadas ao AVC
Algumas complicações podem surgir em decorrência do evento de AVC. Estas devem ser evitadas ou
tratadas para tornar possível a evolução do paciente na terapia.
»» Espasticidade
• Medicação antiespástica;
• Toxina botulínica associada à cinesioterapia para graus moderados e severos;
• Estimulação elétrica.
»» Contratura
• Cinesioterapia;
• Imobilização.
»» Subluxação de ombro
• Se o serviço possuir aparelho de eletroanalgesia, realizar no membro afetado;
• Fortalecimento muscular;
• Treinar o paciente e o cuidador sobre posicionamento adequado e cuidados para
não piorar a subluxação.
»» Dor no ombro
• Treinar paciente e cuidador quanto aos cuidados de posicionamento para não evoluir o
quadro de dor;
• Medidas analgésicas com eletroanalgesia ou medicação.
»» Edema das extremidades
• Manter o membro elevado quando estiver em repouso;
• Movimentação passiva contínua com elevação dos membros;
• Massagem.
»» Déficit do Condicionamento Cardiorrespiratório
• Treinamento aeróbico regular.

96 97
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

»» Pneumonia aspirativa
• Antibioticoterapia;
• Avaliar se o paciente não está broncoaspirando.

»» Trombose Venosa Profunda

• Mobilização precoce para evitar instalação;
• Uma vez instalada, seguir orientações médicas quanto aos cuidados com
medicação e movimentação.

»» Lesões de pressão
• Avaliar os riscos desse paciente a depender de suas condições clínicas, se é ativo
ou acamado, para agir na prevenção;
• Manter alimentação saudável;
• Realizar higiene do paciente, evitando deixa-lo úmido, e sempre observar a pele;
• Manter a hidratação;
• Manter roupas de cama limpas, secas e bem esticadas;
• Realizar mudanças de decúbito frequentes evitando isquemia;
• Se houver lesão de pele, tratar.

»» Quedas
• Avaliar o risco de queda do paciente e orientar a equipe e o cuidador, sinalizando
medidas de prevenção;
• Treinar o equilíbrio durante a fisioterapia;
• Manter a casa adaptada as necessidades do paciente além de, retirar tapetes,
estimular uso de sapatos adequados, não deixar fios no meio do caminho, posicionar
adequadamente os móveis, evitar degraus, manter o ambiente bem iluminado;
• Estimular uso de apoio quando necessário como bengalas, por exemplo.

Referências
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro-
gramáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular
cerebral / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Pro-
gramáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 08
BIÓPSIA ÓSSEA PARA DIAGNÓSTICO DE
OSTEOMIELITE EM DOMICÍLIO

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Epidemiologia
2. Definições: sinais e sintomas
3. Como diagnosticar
4. Biópsia óssea
4.1. Biópsia óssea em domicilio
4.2. Procedimento
4.3. Materiais necessários
4.4. Etapas do procedimento

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Epidemiologia
»» Dor local
»» Osteomielite hematogênica: ocorre mais comumente em crianças do que em adultos. »» Flutuação podem ocorrer e sumir em 5-7 dias
Locais mais frequentemente afetados: »» Hiperemia
Crianças - ossos longos
Adultos - vértebras
Existe alguma base que leve à suspeita de osteomielite?
• Ferida profunda ou crônica sobre um sítio ósseo.
»» Osteomielite contígua:
• Osso exposto ou palpável ou palpável em uma ferida.
indivíduos mais jovens: no contexto de trauma e cirurgia. • Dor localizada, moderada a forte, sobre um sítio ósseo.
• Ferida em tecido mole que falha em cicatriz, mesmo com o
idosos: secundária a lesões por pressão e artroplastias totais articulares infectadas.
tratamento adequado.
»» Osteomielite associada à insuficiência vascular: ocorre geralmente entre indivíduos com DM. • Sinais ou sintomas sistêmicos de infecção sem outra causa evidente.
• Febre ou dor em paciente com dispositivos metálicos no osso.
Há alguns estudos referindo aumento do risco de pacientes jovens desenvolverem demência, quando • Exames de imagem óssea anormais, solicitadas por outro motivo.

histórico de osteomielite crônica. (4)

Absolutamente não
Sim, algumas.
e a radiografia é negativa

2. Osteomielite - Definições: sinais e sintomas

Provavelmente não se
Resultado de disseminação hematogênica, processo infeccioso adjacente, após trauma ou cirurgia. trata de osteomielite. Os sinais/sintomas são agudos?
• Aparecimento recente
A osteomielite hematogênica é geralmente monomicrobiana, enquanto a osteomielite devido à ou rápido.
disseminação contígua ou à inoculação direta é geralmente polimicrobiana (Lalani, 2017). Tratar quaisquer distúrbios não • Evidência de resposta
infecciosos e considerar a repetição inflamatória sistêmica.
»» AGUDA: Infecção óssea recente da radiografia em 2 a 4 semanas.
»» CRÔNICA: infecção óssea tratada previamente ou não. A principal característica é a
descoberta de necrose óssea (relação entre interrupção de fluxo sanguíneo e elevação da
Sim Não
pressão intraóssea). (2)
Realizar uma avaliação Avaliar os aspectos clínicos:
diagnóstica imediata: • Há achados de infecção sistêmica?
Hematógena Foco contíguo
• Obter hemoculturas. • Há presença de fístulas ou sequestros?
Infecção contígua
Semeadura inicial para
a medula óssea Reação peróstea, Extensão para dentro inicial • Solicitar radiografias simples.
do osso, conforme o
envoltório, cloaca,
seio drenante tecido mole é perdido • Considerar outros exames de
Osso exposto na
lesão, extensivo imagem, culturas profundas. Solicitar exames diagnósticos:
A extensão através do
córtex forma um envolvimento ósseo • Radiografia, para procurar evidências de destruição óssea.
abscesso subperiósteo
• Considerar a realização de IRM ou cintilografia
com radionuclídeo.
Tratamento imediato:
• Estabilizar o paciente
(hemodinâmica, metabolismo). Obter consulta cirúrgica, na maioria dos casos.
• Iniciar terapia antibiótica empírica.
• Cirúrgico (ortopédico), consulta,
quando indicado. Determinar o (s) patógeno (s) casual (is):
Aguda Aguda
• Obter cultura de tecido mole, se houver infecção clínica.
Hematógena Tempo Tempo Foco contíguo
Infecção óssea inicial Infecção óssea tardia
• Considerar a cultura de amostra de osso.
envolvimento tardio Envolvimento inicial
do tecido mole dos tecidos moles Decidir o tratamento definitivo:
Crônica • Instituir terapia antibiótica guiada Profissionais e pacientes precisam concordar quanto
Osso infectado e morto por cultura. às metas do tratamento:
Perda de tecido mole
• Realizar o seguimento de quaisquer • Empírico (inicial), seguido de terapia antibiótica
complicações que requeiram cirurgia. definitiva (guiada por cultura).
Sinais e sintomas • Desbridamento cirúrgico de ressecção, conforme indicado.
Frequentemente diagnosticada com sintomas não específicos, como febre, tremores, fadiga, letargia
Monitorar a resposta ao tratamento.
ou irritabilidade. (3) Monitorar a resposta à terapia por um período
mínimo de 1 ano.
Sinais clássicos de inflamação, como:
102 103
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

PENSANDO SOBRE OSTEOMIELITE... 4. Biópsia óssea

»» Lesão por pressão, piora das feridas, dificuldade de cicatrização Objetivo: obter uma amostra representativa de osso sem contaminação do espécime e sem causar danos ao paciente.
»» Teste probe-tobone (PTB) positivo, principalmente em pacientes com pé diabético
Apesar do status de “padrão-ouro”, o grau de definitividade da biópsia é altamente dependente:
»» Sinais indicativos de inflamação/infecção óssea
»» PTB negativo pode ser mais útil para excluir o diagnóstico enquanto PTB positivo levanta suspeita »» Técnica utilizada para obtenção da biópsia
»» Antibióticos pré-biópsia que podem afetar o rendimento da cultura
Culturas de swabs ou material de punção com agulha (aspiração de material adjacente ao periósteo
Teste probe-tobone (PTB)
em vez de osso) não devem ser utilizados para estabelecer um patógeno de osteomielite, uma vez que
positivo em pacientes
a correlação entre cultura de BO e estes espécimes é pobre (Lalani, 2017)
com pé diabético.
Os riscos associados à biópsia por agulha incluem fratura, lesões articulares, propagação ou
semeadura da infecção óssea, lesão dos tecidos moles, dor e sangramento (Pfannenstein, 2015).

4.1 Biópsia óssea em domicílio

Indicações: Contraindicações
»» Suspeita de infecção óssea crônica »» Distúrbios de coagulação e obesos mórbidos (MS)
»» Paciente com exposição óssea evidente »» Paciente Instável clinicamente
»» Biópsia antes de iniciar ATB (ideal) »» Indicação de procedimento mais
»» Caso tenha ocorrido uso deixar 48 h sem ATB para amplo (próteses)
realizar (48-72 UptoDate) procedimento »» Pacientes com necessidade de remoção de
Osteomielite crônica pós-trauma requer histórico detalhado incluindo: grande quantidade de material ósseo

»» Causa inicial do trauma »» Pacientes com necessidade de remoção de grande

»» Antibióticos prévios quantidade tecidos desvitalizados (relativo)

»» Tratamentos cirúrgicos
Indicações

3. Como diagnosticar?
»» Exames de imagem
• Raio-X: Sens. 60 %, Especif. 67% (1)
• Cintilografia Óssea 99mTc-Diphosphonato: Sens. 82%, Especif. 25%
• Tomografia: Sens. 67%, Especif. 50 % (1)
• Ressonância Magnética: Sens. 84%, Especif. 60% -não tóxica
• PET Scan (Tomografia com emissão de positrons): Sens. 96 %, Especif. 91% Paciente idosa. Diagnósticos de DM, HAS, IC. Reali-
zou amputação do antepé.
»» Exames Complementares
• Hemograma:
• Aguda: anemia e leucocitose (não > 15.000-geralmente)
• Crônica: geralmente normal
• Proteína C reativa:
• Velocidade de Hemossedimentação:
• Cultura sanguínea: positiva em 50 % dos casos (caso tenha sido obtida antes de
uso de antibióticos. (5)
• Biópsia óssea é o diagnóstico definitivo pelo isolamento do patógeno Paciente idoso. Diagnósticos de DM, Paciente adulto. Diagnósticos de AVEh
HAS, IRC em HD. de tronco. Acamado.
diretamente da lesão óssea. (5)

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

4.2 Procedimento
Padrão ouro: amostra óssea através de pele integra. No entanto, esta situação ainda não está sendo
Exemplos de agulhas
para biópsia óssea:
realizada em domicílio.
Em lesões abertas pode ser realizado por:
»» Punch
»» agulha fina
Pode ser realizada no momento do desbridamento da lesão de tecidos infectados, porém, evitando
tecidos contaminado.
Lembrar! Acurácia na coleta do material é determinante na identificação do microrganismo infectante
do osso.

CONHECER A ANATOMIA DO
PACIENTE É FUNDAMENTAL!
4.4 Etapas do procedimento
»» Educação do paciente e consentimento (termo)
O osso pode ser obtido durante a execução de qualquer procedimento cirúrgico aberto ou via biópsia »» Lavagem de mãos
percutânea. Os clínicos ou radiologistas intervencionistas também podem obter amostras de osso por
»» Separar materiais
via percutânea, seja à beira do leito ou na mesa de exames, em uma sala de operações ou na sala de
»» Posicionar o paciente
radiologia.
»» Limpeza da ferida com SF0,9% em jato
Em numerosos estudos, foi comprovado que a biópsia óssea percutânea é um procedimento seguro, »» Calçar luva estéril
até mesmo para pacientes com neuropatia ou isquemia. Quando o paciente não está tomando »» Posicionar os campos
antibióticos ou a medicação foi suspendida pelo menos 48 horas antes da obtenção da amostra, a
»» Preparar 10 mL de lidocaína a 1% para anestesiar a pele, tecido subcutâneo e periósteo
maioria dos pacientes infectados apresenta cultura positiva.
»» Realizar a punção óssea
Considerando a duração prolongada da terapia antibiótica prescrita para a maioria dos pacientes com
osteomielite, o fato de que até metade dos organismos isolados, em geral, serem diferentes de S.
aureus, além do fato de um número crescente de isolados de S. aureus serem cepas SARM, faz com
que a obtenção de uma cultura óssea possa ser bastante útil (Lipsky BA, Berendt AR. Osteomyelitis.
ACP Medicine. 2010).
Termo de consentimento.

4.3 Materiais necessários

»» Soro fisiológico 0,9%
»» Luva estéril
»» Máscara, avental, corro e óculos
»» Agulha para punção óssea (R$80,00)
»» Gazes
»» Campo estéril simples e fenestrado
»» Frascos estéreis para as amostras
»» Agulha 25x7 e 40x12
»» Lidocaína sem vasoconstritor
»» Bandeja para biópsia óssea
Coleta da amostra: coleta de pelo menos 5 amostras aumenta a sensibilidade do exame
106 107
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Referências
• Termaat MF, Raijmarkers PG, Scholtens HJ, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. The accura-
cy of dianostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: A systemic review and
meta-analysis. J Bone Joint surg Am 2005;87:2464-71 –PubMed
Medula Tábula • Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N. Engl J Med 1997;336:999-1007
Pele
óssea óssea • Concia E, Prandini N, Massari L, Ghisellini F, Consoli V, Menichetti F. Guideline Os-
teomyelitis: clinical update for practical guidelines. Nucl Med Commun. 2006 Aug.
27(8):645-60(Medline)
• Tseng CH, Huang WS, Muo CH, Kao CH. Incresed risk of dementia among chronic oste-
omyelitis patients. Eur J Clin Microbiol Infect. Dis 2014 Aug 7(Medline)
• Paluska AS, Osteomyelitis. Clinic in Family Practice. 2004. 6:127-56
• David R Shaw MJA Practice Essential-Infection Disease. 2002,June 17 613-14
• Johnston B, Conly J. Osteomyelitis management: More art than science? The Canadian
Journal of Infectious Diseases & Medical Microbiology. 2007;18(2):115-118.
• Lalani, T. Overview of osteomyelitis in adults. UpToDate.2017
• Pfannenstein RR, Hyllengren SB, Boffeli, TJ. Bone Biopsy Techniques. In:. Boffeli, TJ ed.
Cuidados com amostra Osteomyelitis of the Foot and Ankle. Springer International Publishing:2015
Após coleta de material, direcionar para: • Lipsky BA, Berendt AR. Osteomyelitis. ACP Medicine. 2010;1-20.
»» Culturas de germes aeróbios e anaeróbios
»» Pesquisa de micobactérias e fungos (cultura e exame
»» Tecido para congelamento ( acurácia para osteomielite crônica) -não viável em AD?

Como solicitar estes exames?

»» Pesquisa de gram
»» Cultura
»» Pesquisa de fungos e cultural Frasco com água destilada
»» BAAR e cultura para Micobacteriose

Patologia Frasco com formol

Cuidados após biópsia

»» Observar sangramento (Alginato de cálcio e sódio)
»» Observar dor

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 09
TRAQUEOSTOMIA

Este capítulo aborda um plano de cuidado ao paciente portador de traqueostomia em AD, destacando:

1. Definição;
2. Benefícios, Indicações e Complicações;
3. Técnicas utilizadas, finalidade do procedimento e tipos de cânulas;
4. Cuidados com a cânula;
5. Desmame da cânula;
6. Orientações gerais ao cuidador.

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Definição Quadro 2
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que visa estabelecer uma passagem entre a traqueia INDICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA
cervical e o meio externo de forma a criar uma entrada de ar artificial na altura do pescoço. Uma
»» Ventilação mecânica invasiva em intubações orotraqueais prolongadas
vez obtido o orifício na traqueia, teremos um atalho para levar o ar aos pulmões ou para remover
»» Liberação de via aérea obstruída
secreções dos brônquios. É um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos da história, narrado em
»» Permitir higiene brônquica
livros de medicina hindu datados de 1500 a.C.
»» Permitir ventilação em pacientes com debilidade de musculatura respiratória pela
Em 1546 o procedimento foi realizado com sucesso na Itália e a partir do ano 1850 começou a ser diminuição do espaço morto anatômico
uma pratica cirúrgica comum na Europa devido a epidemia de difteria. Em 1909 Chevalier Jackson »» Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
definiu e padronizou o procedimento, que é mantido até hoje com mínimas alterações. Em 1960 »» Disfunções neurológicas
com o surgimento das unidades de tratamento intensivo e o uso da ventilação mecânica com pressão
positiva, esse procedimento se tornou comum na prática médica nos pacientes críticos.

A traqueostomia é indicada no caso de intubação orotraqueal prolongada com objetivo de prevenir lesões
2. Benefícios, Indicações e Complicações laringotraqueais, Pneumonia Associada a Ventilação (PAV); para liberação de vias aéreas no caso de tumores,
infecções, presença de corpo estranho; melhorar o acesso as vias aéreas inferiores com o objetivo de facilitar
Quando necessária a realização da traqueostomia, o paciente tem alguns benefícios como uma menor
o processo de aspiração para remoção de secreções; presença de via aérea estável no caso dos paciente
taxa de autoextubação, possibilidade de fonação, entre outros. Os benefícios serão citados no quadro 1.
com ventilação mecânica invasiva prolongada, reduzindo espaço morto anatômico e o trabalho respiratório;
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono nos casos graves onde outras condutas não conseguem resolver o
Quadro 1 problema; disfunções neurológicas.
BENEFÍCIOS DA TRAQUEOSTOMIA Assim como qualquer cirurgia, a traqueostomia também tem riscos de complicações como hemorragia,
pneumotórax, falso trajeto, entre outros. A incidência de complicações é baixa. Essas podem ocorrer durante
»» Reduzir o espaço morto anatômico
o procedimento cirúrgico, na recuperação imediata, ou tardiamente. (Complicações vide em Quadro 3).
»» Diminuição do trabalho respiratório
»» Melhora da aspiração das vias aéreas
»» Permitir a fonação
»» Permitir a alimentação por via oral Quadro 3
»» Menor necessidade de sedação COMPLICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA
»» Redução do risco de pneumonia associada à ventilação mecânica
»» Hemorragia
»» Diminuição do tempo de ventilação mecânica
»» Pneumotórax
»» Diminuição do tempo de internação em unidades de terapia intensiva
»» Pneumomediastino
»» Possibilidade de alta hospitalar com ventilação mecânica invasiva »» Fístula traqueoesofágica Complicações durante
»» Redução da mortalidade »» Laceração traqueal o procedimento
Fonte: Vianna A. et al 2011 »» Falso trajeto
»» Lesão do nervo laríngeo
»» Morte
O período de indicação em que a traqueostomia deve ser realizada ainda não é bem definido. No caso
»» Infecção do estoma
do paciente com intubação orotraqueal, esse período pode variar do 2º dia ao 14º dia de intubação.
»» Sangramento
Quando realizada até o 6º dia aproximadamente, é considerada precoce, e após esse período, tardia. »» Enfisema subcutâneo
Quando o paciente está em ventilação mecânica invasiva, a patologia de base deve ser levada em »» Obstrução da cânula
Complicações
consideração para que a realização da traqueostomia seja definida (quando Glasgow < 8 a indicação »» Tosse irritativa
»» Aumento da quantidade de secreção precoces
da realização da traqueostomia é precoce, entre o quarto e quinto dia de intubação orotraqueal). As
indicações estão citadas no quadro 2. »» Disfagia
»» Exteriorização acidental da cânula
»» Falso trajeto

112 113
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

»» Estenose traqueal ou esofágica Quadro 4 - Tipos de cânula

»» Fístula traqueocutânea de Traqueostomia
»» Fístula traqueoesofágica
»» Fístula traqueoinominada
Complicações tardias
»» Infecção do estoma
»» Obstrução da cânula
Cânula fenestrada
»» Exteriorização acidental da cânula
»» Falso trajeto com e sem cuff
Fistula traqueoinominada - é uma complicação rara (<1%), mas geralmente fatal, ocorre em traqueostomias
feitas abaixo do 3º anel ou com cânula mais longa. É uma lesão da parede traqueal e da artéria inominada
ou algum vaso do tronco braquiocefálico. A clínica é um sangramento pela traqueostomia, inicialmente vivo
em pequena quantidade (sentinela), seguido de hemorragia vultuosa (artéria lesada, sangrando para meio
externo). Cânula metálica

3. Técnicas utilizadas, finalidade do procedimento e tipos de cânulas

As técnicas cirúrgicas podem ser dividias em cricotireoidostomia (Urgência), técnica cirúrgica eletiva e
técnica percutânea.
»» Cricotireoidostomia incisão realizada abaixo da cartilagem cricotireóidea, feita normalmente
em situação de emergência, como por exemplo presença de hemorragia impedindo a
intubação orotraqueal, e deve ser revertida para uma traqueostomia padrão em até 72 horas
pois há riscos de lesões anatômicas.
»» Técnica cirúrgica eletiva ainda é a mais utilizada. O cirurgião defini o local da incisão, se a
incisão será vertical ou horizontal. Após a realização da cirurgia a cânula é fixada ao redor Cânula de Montgomery
do pescoço e coloca-se gaze para proteger o estoma.
»» Técnica percutânea vem ganhando espaço, que é um procedimento realizado através da
passagem de dilatadores progressivos. Quem descreveu a técnica foi Seldinger, e por isso
também pode ser conhecida como técnica de Seldinger.
Cânula plástica
Na literatura ainda não há uma técnica mais recomendada que outra, isso depende da prática do
sem cuff
serviço para o sucesso do procedimento.
A finalidade do procedimento pode ser preventiva, em casos de procedimentos que possam gerar
obstrução de vias aéreas ou dificuldades respiratórias; curativa para manter a via aérea em caso de
obstruções laríngeas por neoplasia, estenoses, edemas, entre outros; paliativa, que é utilizada em
pacientes sem possibilidade de tratamentos, com intuito de promover conforto respiratório. No caso
das traqueostomias curativas, podem ser temporárias ou definitivas.
As cânulas utilizadas podem ser plásticas com cânula interna ou não, com ou sem cuff; cânula
plástica com ou sem cuff com orifício (fenestrada); cânula de Montgomery; metálicas. A cânula de
Montgomery é um tipo de cânula permanente, indicado nos casos de estenose subglótica ou traqueal.
As indicações dependem do paciente e seu prognóstico, de sua atual condição. As cânulas sem cuff,
independentemente de serem plásticas ou metálicas, não podem ser utilizadas em pacientes sob
ventilação mecânica. O diâmetro da cânula normalmente deve corresponder a 75% do diâmetro
da traqueia. No caso das cânulas com cuff as mais recomendadas são as de baixa pressão e grande
Cânula plástica com cuff
volume, que têm menor risco de causar lesão por isquemia. A cânula não deve ser muito curta pois
pode causar lesão na parede posterior da traqueia, nem muito comprida pois pode causar lesão na e cânula intermediária
parede anterior da traqueia ou no tronco braquiocefálico. (Exemplos de cânula em Quadro 4).

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

4. Cuidados com a cânula 6. Orientações gerais ao cuidador/ Aspiração

»» Pressão de cuff - Um dos maiores cuidados com as cânulas que possuem cuff é manter É fundamental orientar ao paciente e seu cuidador a função da traqueostomia e que ela requer
a pressão adequada para que não ocorra nem broncoaspiração, nem lesão isquêmica por cuidados importantes no dia a dia. Orientar ainda sobre possíveis intercorrências e o que fazer
excesso de pressão. O recomendado é que essa pressão esteja entre 20 e 25 cmH2O ou até caso ocorram.
20 mmHg, caso ainda assim haja sinais de vazamento de ar, a pressão deve ser aumentada
»» Orientar sobre os procedimentos de higiene da cânula, realizar aspirações quando
ao mínimo necessário para vedar o vazamento, ou se esse vazamento persistir, pode ser
necessário (importante que o cuidador saiba avaliar essa necessidade);
necessário a troca da cânula por defeito no cuff. Quando não há um meio para aferir a
»» Explicar o que são sinais de obstrução prejudicando a ventilação;
pressão do cuff, essa pode ser feita através de ausculta de mínima perda de ar, insuflando ao
»» Realizar umidificação e proteção da traqueostomia;
mínimo necessário para interromper esse escape.
»» Trocar o fixador diariamente com cuidado para não correr risco de decanulação
»» Higiene da cânula - Outro cuidado é manter uma higiene adequada, tanto de aspiração de
acidental e cuidado para não causar lesão de pele por apertar demais a fixação;
secreção, quanto peritraqueostomia, evitando assim a formação de rolhas de secreção e
»» Proteger a região peritraqueostomia com gaze limpa; observar secreções amareladas
infecções ou lesões de pele.
e sangramento;
»» Cuidados gerais - Orientar o cuidador sobre os cuidados com troca de fixação, riscos
»» Ao dar banho no paciente, a água não deve entrar na traqueostomia, se for banho no
de decanulação acidental, de lesão por aspiração incorreta, observar o curativo
chuveiro o ideal é utilizar o “chuveirinho”;
peritraqueostomia sempre e notar presença de secreção amarelada ou de sangue, não
»» Posicionamento adequado do paciente, sempre com a cabeceira elevada, sinalizando na
manusear o cuff, proteger a cânula de entrada de alguma sujeira, realizar nebulizações ou
casa do paciente a altura ideal (30° no mínimo);
inalações com frequência para não permitir a formação de rolhas, atentar ao período de
»» Sempre que a cânula for manipulada, o cuidador deve utilizar luvas de procedimento
troca da cânula. Quando o paciente utilizar a cânula metálica, ensinar o cuidador a realizar
para proteger o paciente de infecções;
a troca do jogo da cânula e higienizar esse material e guardar em local adequado.
»» Aspiração - Treinar o cuidador a realizar as aspirações com cuidados para não causar
lesão, e prevenir infecções. Demonstrar o uso da luva de procedimento ou estéril, como
5. Desmame da cânula de traqueostomia manipular a sonda, a sequência correta da aspiração caso esse paciente seja aspirado
via traqueostomia e também por vias aéreas superiores (TRAQUEOSTOMIA – NARIZ –
Quando um paciente traqueostomizado estiver em ambiente domiciliar, é fundamental analisar as possibilidades
BOCA, nessa ordem sempre, não podendo utilizar a sonda contaminada novamente na
da retirada dessa cânula. Primeiramente esse paciente não pode ser dependente de ventilação mecânica em
traqueostomia após o uso na cavidade oral ou nariz). Caso a mesma sonda de aspiração
nenhum período do dia, se for dependente o processo de desmame da cânula não deve ser iniciado.
seja utilizada mais de uma vez no dia, deve ser separada uma sonda apenas para
Quando for possível iniciar o processo de desmame da cânula é preciso verificar o nível de consciência do traqueostomia e outra para a boca, e além disso, devem ser limpas com água corrente
paciente que deve no mínimo ser capaz de proteger as vias aéreas com tosse eficaz. O ideal é que esse e sabão e guardadas em pote fechado exclusivo para esse fim (separadas uma sonda da
trabalho inclua um fisioterapeuta que irá reabilitar o paciente, melhorando a força muscular, volumes e outra), na geladeira de preferência. A secreção deve ser desprezada no vaso sanitário e o
capacidades pulmonares, e também um fonoaudiólogo, para trabalhar a deglutição e fonação. pote coletor lavado em água corrente com sabão;
O processo de desmame da cânula é iniciado desinsuflando o cuff e é muito importante acompanhar esse »» Se o paciente for dependente de oxigênio orientar ao cuidador que pré oxigene esse
paciente de perto, ficando atento aos sinais de desconforto respiratório, como aumento da frequência paciente antes de aspirar e que não demore muito no procedimento, levando em torno
respiratória, uso de musculatura acessória, tosse irritativa, presença de secreção hialina em grande quantidade. de 15 segundos no máximo por aspiração. Se possível orientar o uso de soro fisiológico
Caso apresente algum desses sinais o processo de desmame deve ser interrompido e o paciente deve para fluidificar secreção.
permanecer no processo de reabilitação com o cuff insuflado, investigando as possíveis causas de falha,
que podem ser por fraqueza muscular, por presença de edema por exemplo. Se o paciente não apresentar
nenhum sinal de desconforto respiratório é recomendado que esse cuff permanece desinsuflado por períodos
nos primeiros dias, que se bem tolerados possibilitam evolução do processo. É recomendado que o paciente Enfatizar a importância de ligar para o serviço de urgência nos casos
permaneça pelo menos 48 horas contínuas com cuff desinsuflado para que a cânula seja retirada ou trocada de intercorrências que o cuidador não consiga resolver.
por uma cânula sem cuff, normalmente a metálica. Caso ele troque a cânula plástica pela metálica, essa deve
ser ocluída por períodos no dia, observando os sinais de desconforto respiratório. Após 48 horas com a cânula
ocluída e sem nenhuma intercorrência, esse paciente está apto para decanular (processo que pode ser feito
No caso do uso de uma cânula metálica orientar como realizar a troca do jogo da cânula e a
trocando a cânula por outras de calibres menores ou através de decanulação direta). Após a retirada definitiva
higienização. (Orientações de higienização vide Quadro 5).
da cânula deve ser feito um curativo oclusivo no estoma para que o mesmo feche e cicatrize adequadamente.
116 117
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Higienização da cânula metálica

HIGIENIZAÇÃO DA CÂNULA METÁLICA

»» Retire o cadarço antigo. Lave-o ou jogue-o fora se estiver muito desfiado.

»» Coloque o conjunto de cânula de molho em água e sabão por alguns minutos. Use
um recipiente somente para isso.
»» Depois que a crosta de secreções estiver amolecida, esfregue bem a cânula e a
cânula intermediária, por dentro e por fora, usando uma esponja com sabão.
»» Enxague com água corrente para tirar todo o resíduo do sabão.
»» Higienize o conjunto completo em água fervente por 10 minutos ou mais.
»» Após a higienização, guardar em recipiente com tampa (também higienizado ou
bem desinfetado com álcool). Este recipiente deve ser utilizado apenas para a cânula.

Referências
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emergência. São Paulo: Editora UNIFESP, 2009.
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minario_5.pdf. Acesso em 14/02/2017.

118 119
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 10
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA

Este capítulo aborda um plano de cuidado ao paciente em uso de Ventilação Mecânica não Invasiva
(VMNI) em atenção domiciliar (AD), destacando:

1. Definição
2. Objetivos
3. Efeitos da VMNI na insuficiência respiratória crônica
4. Indicações
5. Contraindicações
6. Como avaliar: patologias crônicas
7. Quando iniciar a VMNI
8. Os equipamentos
9. Modos e Modalidades
10. Interfaces
11. Complicações em VMNI
12. Orientações gerais ao cuidador.

121
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Definição 3. Efeitos da VMNI na Insuficiência Respiratória Crônica

A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) é uma técnica de ventilação mecânica que oferece um
suporte ventilatório adequado através de uma interface que pode ser máscara, pronga nasal, peça
bucal, sem a necessidade de qualquer tipo de prótese endotraqueal.
Ocorre a liberação de um fluxo pressurizado de gás para as vias aéreas, que aumenta a pressão
transpulmonar e insufla os pulmões, sem requerer uma via aérea artificial (tubo naso-traqueal ou oro-
traqueal ou traqueostomia).
»» Correção da hipercapnia e consequentemente da hipoxemia;
»» Poupa o músculo de maiores esforços, reduzindo a progressão do desgaste muscular, com
melhora da performance;
»» Auxilia no crescimento normal do pulmão e caixa torácica em crianças;
»» Diminui internações hospitalares com aumento da qualidade de vida e a sobrevida

4. Indicações
2. Objetivos A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea
e está indicada na insuficiência respiratória aguda, crônica agudizada ou em uso domiciliar para
O principal efeito da VMNI é o aumento da Capacidade Residual Funcional (CRF), com melhora da complacência
patologias crônicas. Seu uso pode ser contínuo ou intermitente, sendo de mais fácil instalação e
pulmonar e diminuição da resistência da via aérea. Consequentemente, são necessárias pressões menores para
manutenção do que a ventilação mecânica invasiva (VMI). A relação das principais indicações da
se deslocar o mesmo volume de gás, o que implica em diminuição do trabalho respiratório.
aplicação da VMNI encontra-se no quadro 1.
O aumento da pressão média das vias aéreas associado com o aumento da Capacidade Residual
Funcional, provoca uma melhoria da relação Ventilação Perfusão e levando assim à redução da Quadro 1. Indicações para o uso da Ventilação Mecânica Não Invasiva
necessidade de O2.

AGUDO CRÔNICO

Aplicação na insuficiência respiratória aguda Aplicação na insuficiência respiratória crônica

»» Agudização da Doença Pulmonar »» Doenças neuromusculares

Obstrutiva Crônica (DPOC) »» Disturbios respiratórios do sono
Manter as »» Crise asmática »» Alterações da caixa toráxica
trocas gasosas
»» Doenças neuromusculares »» DPOC conpensada
Diminuir o »» Agudização da fribose cística »» Cardiopatas
trabalho respiratório »» Lesão pulmonar aguda »» Síndrome da apneia e hipopneia
Objetivos

Repouso parcial da »» Pacientes terminais sem indicação obstrutiva do sono

musculatura respiratória para intubação »» Patologias respiratórias crônicas
Prevenir a »» Edema pulmonar cradiogênico
fadiga muscular »» Insuficiência respiratória
Manter e/ou melhorar os volumes ‘pós-operatória
e capacidades pulmonares »» Desmame da ventilação mecânica
Eliminar a necessidade de IOT e
complicações da Ventilação
Mecânica Invasiva

Fonte: Adaptado de: Fisioterapia Respiratória Intensiva- 2010

122 123
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

As doenças neuromusculares correspondem hoje uma das principais indicações da VMNI na Quadro 3. Contraindicações para o uso da Ventilação Mecânica Não Invasiva
Insuficiência Respiratória Crônica.
A progressão das complicações respiratórias para insuficiência respiratória crônica nos pacientes com CONTRAINDICAÇÕES DA VMNI
doenças neuromusculares é decorrente de dois principais fatores: fraqueza e evolução para fadiga Absolutas (sempre evitar)
dos músculos respiratórios e incapacidade de realizar a limpeza das vias aéreas, principalmente
Necessidade de intubação de emergência
pela deficiência da tosse. Dentro de uma classificação mais abrangente da insuficiência respiratória
crônica, pode-se caracterizá-la como um quadro de insuficiência respiratória crônica restritiva com Parada cardíaca ou respiratória

hipoventilação. Vide Quadro 2. RELATÍVAS (analisar caso a caso - risco x benefício)

Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes

Quadro 2. Classificação da Insuficiência Respiratória Crônica
Rebaixamento de nível da consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)

Insuficiência respiratória crônica Doenças associadas Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malígnas ou hemorragias digestivas graves com
instabilidade hemodinâmica)

Cirurgia facial ou neurológica

Obstrutiva DPOC, bronquectasias e outras bronquiolites
Trauma ou deformidade facial

Alto risco de aspiração

Doenças intersticiais: como fibrose pulmonar idiopáti- Obstrução de vias aéreas superiores
Restritiva
ca, pneumoconioses fibrogênicas
Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica – 2013 .

A orientação em relação ao horário de uso, forma correta de posicionamento do paciente e do dispositivo e
Com hipoventilação Doenças neuromusculares e deformidades torácicas
o constante acompanhamento durante o uso, são essenciais para o bom resultado da terapia.

Por doença vascular pulmonar

Hipertensão pulmonar primária, outras formas de hiperten-
são pulmonar pré-capilar, doença veno-oclusiva pulmonar,
6. Como avaliar – Patologias Crônicas
tromboembolismo pulmonar crônico
A fraqueza muscular progressiva nas doenças neuromusculares promove a ineficácia da tosse e a
hipoventilação. Ocorre a queda da Capacidade Vital e da Capacidade Pulmonar Total.
Fonte: Paschoal IA – 2007. Apenas quando a fraqueza muscular chegar a 50% do previsto é que a diminuição na capacidade vital
será observada.
Quando a Capacidade Vital chegar a níveis inferiores de 40% a 50% do previsto, deve-se considerar a
5. Contraindicações possibilidade de avaliação dos gases arteriais durante a vigília, mesmo em doentes assintomáticos.
A VMNI apresenta também algumas contraindicações que devem ser avaliadas com cuidado para A espirometria, a oximetria de pulso, a capnografia, as medidas do pico de fluxo da tosse, da pressão
garantir a segurança do paciente. Vide quadro 3. inspiratória máxima e da pressão expiratória máxima permitem ao clínico prever quais pacientes
Nos casos de patologias crônicas, de uso domiciliar, a equipe de atenção domiciliar deve avaliar necessitam de tosse assistida e suporte ventilatório.
constantemente o paciente que faz uso desta tecnologia e orientar muito bem o cuidador para que Piora de 40% ou mais no valor da Capacidade Vital Forçada em decúbito supino é altamente
seja capaz de reconhecer esses sinais, suspendendo o uso e avisando a equipe. indicativa de grande comprometimento do desempenho do diafragma nesta posição, fato que deve
prejudicar bastante a ventilação durante o sono.
O suporte pressórico não invasivo durante a noite pode aumentar a sobrevida em alguns pacientes,
melhorar a qualidade do sono, diminuir a sonolência diurna, melhorar o bem-estar e a independência,
melhorar os gases sanguíneos durante o dia e diminuir a taxa de declínio da função pulmonar.
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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

O pico de fluxo da tosse, medida através do Peak Flow Meter, está diretamente correlacionado
à habilidade de eliminar secreções do aparelho respiratório e valores abaixo de 160 L/min estão
associados à limpeza inadequada da árvore traqueobrônquica. Porém, como em episódios infecciosos
a força muscular tende a piorar, valores de pico de fluxo da tosse de 270 L/min tem sido utilizado para
detectar pacientes que se beneficiariam de técnicas de tosse assistida.
Os pacientes devem ser avaliados em relação a associação de outros distúrbios tais como: apneia
obstrutiva do sono, aspiração, refluxo gastresofágico e asma. A avaliação nutricional e da deglutição é
de grande importância.
Nunca se deve utilizar oxigênio sem um suporte ventilatório adequado em pacientes com
doenças neuromusculares.
8. Os equipamentos de Ventilação Não invasiva
»» Qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório pode ser utilizado para a VMNI, desde
que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento.
»» Os ventiladores domiciliares são mais leves, funcionam com turbina e compensam vazamentos.
»» Existem outros modelos de ventiladores portáteis que realizam a VMNI e a VMI, sendo
indicados, portanto, como suporte de vida. Estes disponibilizam mais modalidades
ventilatórias e possuem bateria interna.
»» Os ventiladores específicos para VNI, têm como característica principal a presença de um
circuito único, tanto para a inspiração e expiração, com um orifício para exalação do CO2.
(Porta de exalação passiva).

7. Quando INICIAR a VMNI?

»» Dependendo do tempo de uso, é necessário adaptar umidificação aquecida (copo
com água e base aquecida). Altos fluxos utilizados na ventilação podem provocar o
»» Depende da evolução da doença (surtos, piora progressiva) ressecamento das mucosas causando lesões e diminuindo a tolerância à terapia
»» Presença de complicações: atelectasias, pneumonias e insuficiência respiratória,
inicialmente a noite e posteriormente diurna

Sintoma de Hipoventilação Noturna:

»» Despertares noturnos
»» Fadiga
Características dos aparelhos
»» Sonolência durante o dia
específicos de Ventilação Mecânica
»» Cefaleia matinal
Não Invasiva
»» Portátil
»» Energia Elétrica
»» Não possui bateria interna
Quadro 4. Avaliação das doenças neuromusculares »» Compensa vazamentos
»» Melhor sincronia pessoa-ventilador
COMO AVALIAR O USO DA VMNI »» Fornece ar ambiente e pode ser
enriquecido com oxigênio
Espirometria: posição supino e sentada
»» Vários modelos
Queda da capacidade Vital ≤ 40% (já prejudica a ventilação durante o sono) »» Menor custo
Pico de fluxo da tosse ≤ 270 l/min – iniciar técnicas de tosse assistida

PEmax ≤ 45 cmH2O

Queda de Saturação de Oxigênio ≤ 92% (mesmo com manobras)

Aumento da PCO2 durante o dia

Fonte: Paschoal IA – 2007.

PEmax: pico de pressão expiratória máxima
PCO2: pressão parcial de gás carbônico

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

9. Modos e Modalidades ventilatórias Modos de funcionamento do BIPAP

»» Pressão continua nas vias aéreas – CPAP S: Modo espontâneo
»» Binível (Bi-level, BiPAP) »» Não possui frequência respiratória;

»» Pressão de suporte (PS) »» Paciente é quem ativa a respiração.

»» Volume assegurado com Pressão de Suporte (AVAPS)

S/T: Modo espontâneo temporizado
»» Modo assistido-controlado com Pressão Controlada ou Volume controlado
»» Possui frequência respiratória que oferecerá suporte a respiração espontânea;

CPAP »» Será implementada, apenas se o paciente não respirar espontaneamente;

»» Pode ser adquirido por gerador de fluxo ou aparelho específico de ventilação não invasiva;
T: Modo temporizado
»» Utiliza fluxos altos (pelo menos 3 vezes o volume minuto normal) e níveis de PEEP;
»» Possui frequência respiratória do tipo mandatória;
»» Exemplo: CPAP de 10, significa que foi adaptado uma PEEP de 10 cmH2O.
»» O aparelho não espera pelo paciente, ele entra mesmo que o paciente não faça apneia;

BIPAP »» Suporte ventilatório maior quando comparado ao CPAP.

»» Dois níveis de pressão nas vias aéreas;

PRESSÃO DE SUPORTE
»» É uma ventilação assistida que fornece pressão inspiratória (IPAP) com uma resistência
»» Ciclado com queda do fluxo inspiratório
expiratória (EPAP=PEEP), especialmente utilizada para promover “Ventilação Não-Invasiva”.
»» Ciclos espontâneos
»» Escape prolonga o fluxo
Figura 1. Curvas na respiração espontânea: BIPAP e CPAP.
»» Confortável para o paciente
»» 2 níveis de pressão (PS+PEEP)
»» Boa sincronia
Pressão
(cmH2O) AVAPS - Volume Assegurado com Pressão de Suporte
Bilevel NIPSV o BIPAP Utiliza a pressão de suporte (modo espontâneo com garantia de volume corrente), caso o paciente não
atinja o volume pré-determinado entra um fluxo adicional (quadrado, pré-programado) para completar
20 até atingir o volume.
CPAP Parâmetros ajustáveis:
»» VC: mínimo
10 »» Fluxo constante: baixo (30l/min)
460ml 510ml
Normal »» PS: adequado para volume corrente (6 a 8ml/kg)

0
Tempo

Fonte: Hipertension 2008

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

MODOS ASSISTIDO-CONTROLADOS A VOLUME E A PRESSÃO (DNM) VENTILADOR E ADEQUA-

INTERFACE VANTAGENS DESVANTAGENS
ÇÕES E SUGERIDAS
Pressão Controlada: (VPC)
»» Pressão adequada para gerar volume corrente adequado (limitada) »» Menor risco de »» Vazamento oral
aspiração »» Despressurização oral
»» Tempo inspiratório entre 0,8 a 1,2 segundos
»» Facilita expectoração »» Irritação nasal
»» Equipamentos de
»» F: adequada para adequado PCO2 »» Menor claustrofobia »» Limitaçao de uso
Nasal fluxo contínuo e com
»» Limita pressão, mas o volume é variável »» Permite a fala em pacientes com
circuito único
»» Permite a alimentação obstrução nasal
Volume Controlado: (VCV) »» Fácil manuseio »» Ressecamento oral
»» Menor espaço morto
»» Volume determinado
»» Fluxo de 40 a 60 l/min Fonte: Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica – 2013

»» F: adequada para adequado PCO2
»» Pressão é consequência do volume, complacência e resistência
Estes modos são mais utilizados em quadro de doenças neuromusculares, principalmente em estágio avançado.
As máscaras nasais e oro nasais são as mais indicadas para Ventilação Mecânica Não Invasiva.
Pronga nasal
Esta interface é mais utilizada para ventilação noturna, ou em bebês. Possui uma melhor adaptação,
menor área de contato, porém pode provocar obstrução nasal ou hemorragias na presença de
pressões altas de ventilação com uso prolongado.

Máscaras Nasais
A máscara nasal é mais confortável para uso contínuo, crônico, onde se utiliza pressões ventilatórias
menores. A área de contato é menor favorecendo a maior tolerância e consequentemente maior
efetividade da terapia.

VENTILADOR E
INTERFACE VANTAGENS DESVANTAGENS ADEQUAÇÕES
SUGERIDAS
»» Maior chance de lesão por
pressão nasal ou pontos
de apoio »» Equipamento de fluxo
contínuo
»» Menor vazamento oral »» Maior claustrofobia

»» Maior risco de aspiração

»» Circuito único ou duplo
»» Mais apropriado para
Facial »» Dificulta alimentação
»» Quando usado equipamentos
condições agudas, por
de duplo circuito é necessário
permitir maiores fluxos »» Atrapalha a comunicação
que o mesmo tenha
e pressões. »» Risco de asfixia com mau
compensação automática de
funcionamento
vazamento
do ventilador

10. Interfaces »» Risco de broncoaspiração

»» Equiopamentos de
»» Mais confortável para »» Maior espaço morto
»» Pronga nasal uso prolongado
fluxo contínuo
»» Não deve ser utilizada
»» Nasal »» Fácil de ajustar associada à aerossolterapia
»» Circuito único
Total-face »»
»» Oro nasal ou facial »» Menor risco de lesão »» Monitor possível de evento
Utilizar preferencialmente em
ventiladores específicos para VNI
»» Facial total cutânea facial de vômito (cudiado com
ou ventiladores convencionais
»» Peça bucal »» Mínimo vazamento aspiração)
com módulo de VNI

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica – 2013

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Máscaras orofaciais ou faciais Atenção

As máscaras faciais são mais utilizadas em insuficiência respiratória aguda por permitir maiores
pressões e correção mais rápida dos gases sanguíneos, porém também podem ser usadas na 11. Riscos em VMNI
ventilação domiciliar.
»» Falha em promover a oxigenação ou eliminação de CO2
»» Escara nasal
Máscara Facial Total
»» Ressecamento nasal e oral
Esta interface é mais utilizada para uso hospitalar, tem menor risco de lesão, mas, devido ao alto »» Ressecamento ocular
custo, risco de aspiração e a presença de claustrofobia não é utilizada na VMNI domiciliar. »» Conjuntivite
»» Trauma nos olhos
Peça Bucal »» Distensão gástrica/aspiração
»» Retirada acidental da máscara
A peça bucal é indicada para pacientes com »» Broncoaspiração
patologias crônicas, em especial as doenças
neuromusculares, que necessitam de uso
contínuo da ventilação. Utilizada durante o
período diurno onde o paciente busca a peça
quando necessita de suporte ventilatório. Pode
ser utilizada em modalidades controladas a
volume, garantindo assim uma frequência 12. Orientações gerais ao cuidador.
respiratória pré-programada.
Instalando Ventilação Não Invasiva
»» Explicar o procedimento e orientar o paciente;
»» Elevar a cabeceira a 45°;
»» Permanecer ao lado do paciente segurando a máscara;
»» Iniciar a terapia com baixas pressões;
»» Aumentar pressão conforme necessidade do paciente;
»» Fixar a máscara com cuidado;
»» Ajustar a IPAP/PS/PC: 6 – 8 ml/Kg de volume corrente;
»» Ajustar EPAP / PEEP: mínimo de 5 cmH2O;
»» FiO2 para SatO2≥ 90%;
»» Ajustar alarmes (VM mínimo, PIP, f)
Fonte: Revista Portuguesa de Pneumol 2014; 20:177-8
»» Monitorar paciente;
»» Reavaliar paciente periodicamente (orientar o cuidador)

O cuidador deve ser muito bem instruído para a constante monitoração do paciente durante o uso da
VMNI. Deve ser adaptada longe das refeições (mínimo 1 hora após), avaliar a presença de vazamentos,
o conforto do paciente durante o uso, avaliar constantemente a face do paciente, observando a
presença de hiperemia e sinais de ressecamento das mucosas.
Os alarmes do aparelho devem ser ajustados, manter a altura do som suficiente para alertar quando o
cuidador estiver fora do quarto ou longe do local onde a ventilação esteja sendo utilizada.

132 133
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Referências
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romusculares: diagnóstico e tratamento. J Bras Pneumol. 2007;33(1)81-92.
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Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) – Comissão de Terapia Intensiva da SBPT.
2013. Disponível em: http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arqui-
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134 135
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 11
HIPODERMÓCLISE

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Definição
2. Vantagens
3. Indicações
4. Desvantagens
5. Contraindicações
6. Medicações indicadas para administração pela via subcutânea
7. Medicações contraindicadas para administração subcutânea
8. Locais para punção
9. Materiais
10. Cuidados

Abordaremos a hipodermóclise como prática na atenção domiciliar, para auxílio na administração

medicamentosa e hidratação leve e moderada.

137
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Definição 5. Contraindicações:
Procedimento para administração de medicamentos por via subcutânea, prática antiga que foi »» Anasarca;
descontinuada devido aos altos números de reações adversas com a administração de soluções »» Infecções de pele, processos alérgicos ou lesões próximas a punção;
hipertônicas. Décadas mais tarde a volta do procedimento se deu com auxílio de hialuronidase enzima »» Hipotenção;
que auxilia diminuindo a viscosidade e aumentando a taxa de absorção da medicação administrada, »» Falência cardíaca ou infarto agudo do miocárdio;
porém eram utilizadas apenas em pediatria. Em 1979 a técnica foi utilizada para aplicação de morfina »» Choque hipovolêmico;
em pacientes oncológicos em estado avançado, no ano seguinte a prática retornou para tratamentos »» Coagulopatia;
de pacientes idosos em cuidados paliativos. Hoje a prática está cada vez mais presente no cuidado »» Volume de líquidos excessivo.
domiciliar pois não se faz necessário a utilização de muitos insumos e é de fácil aplicabilidade.

6. Medicações indicadas para administração pela via subcutânea

2. Vantagens:
Classe Nome Ação
»» Maior conforto na administração;
Analgésicos opiáceos Morfina, Fentanil, Tramadol, Alívio da dor de intensidade moderada, severa
»» Baixo custo, Metadona e Hidromorina de caráter subagudo, agudo e crônico.
»» Facilidade na punção;
Antieméticos Metroclopramida, Dimenidrinato, Tratamento de náuseas e vômitos
»» Realizado em domicilio, reduzindo a hospitalização; Cidizina e Ondansetrona
»» Baixo índice de infecções;
Análogo somatostina Octreotide Antidiarreico
»» Materiais simples;
Sedativos Midazolan, Fenobarbital, Clorpromazina Tratamento de ansiedade e sedação

Anti-histamínico Prometazina e Hidroxizina Reações anafiláticas e alérgicas

3. Indicações:
Anticolinérgicos Atropina e Escopolamina Antiespasmódico, antiarrítmico
»» Desidratação leve e moderada; Corticosteroides Dexametasona Anti-inflamatório, imunossupressor
»» Demências;
Bloqueadores H2 Ranitidina e Famotidina Tratamento e prevenção de lesões duodenal
»» Disfagias severas; e gástrica benigna
»» Sonolência;
Diuréticos Furosemida Hipertensão arterial leve a moderada,
»» Obstrução intestinal por neoplasias; edema devido a distúrbios cardíacos,
»» Acesso venoso dificultoso; hepáticos e renais
»» Cuidados paliativos; Bifosfanatos Clodronato Inibe destruição óssea progressiva, aliviando
»» Idosos. as dores ósseas

AINH Ketorolac Controle a curto prazo da dor aguda,

de intensidade moderada a severa; com
4. Desvantagens: propriedades analgésicas, anti-inflamatórias
e antipiréticas

»» Tempo de infusão de 01ml/min; Anestésico Ketamin Indutor anestésico

»» Volume total administrado 2000 ml em 24 horas em sítios diferentes de punção;
Insulina Insulina regularm rápida ou simples Tratamento de pacientes com diabetes
»» Possibilidade de reações locais; melitus que necessitam de insulina para
»» Administração de eletrólitos limitada; manutenção da homeostase de glicose

»» Não indicado em desidratação grave e urgência e emergência;

»» Infecções bacterianas graves.

138 139
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Compatibilidade Medicamentosa

Soluções oleosas tem maior risco de causar danos

Levomepromazina
a via, preferência por soluções hidrossolúveis.

Metoclopramida

Dexametasona
Escopolamina

Ondasetrona
Haloperidol
Ceftriaxona

Furosemida
MEDICAMENTOS

Midazolam

Octreotida

Ranitidina
Cefepime

Tramadol
Dipirona

Morfina
8. Locais para punção:
Cefepime C C C C C C C C C I C I C I
»» Deltoide;
Ceftriaxona C C C C C C C C C I C I C I
»» Infra escapular;
Dipirona C C C C C C C C C I C I C I
»» Face anterior do antebraço;
Escopolamina C C C C C C C C C I C I C I
»» Região mesogástrica ou periumbilical;
Furosemida C C C C C C I I I I C I C I
»» Face anterior da coxa.
Haloperidol C C C C C C C C C I C I C I
Levomepromazina C C C C C C C C C I C I C I
Metoclopramida C C C C I C C C C I C I C I Região Anterior
do Tórax Região
Midazolam C C C C I C C C C I C C C I Região
Deltóides Escapular
Morfina C C C C I C C C C I C C I I
Octreotida C C C C C C C C C C C I C I Região
Abdominal
Ondasetrona C C C C C C C C C C C I C I
Ranitidina I I I I I I I I C C I I C I Região Anterior
Lateral da coxa
Tramadol C C C C C C C C C I I C C I
Dexametasona I I I I I I I I I I I I I I
C: compatível; I: incompatível.
Fonte: Azevedo e Barbosa, 2012.

7. Medicações contraindicadas para administração subcutânea

»» Diazepam;
»» Fenitoína;
»» Clorpromazina (Necrose tecidual);
»» Eletrólitos não diluídos (solução glicose superior 5%, potássio superior a 20mmol/L);
»» Diclofenaco;
»» Sangue e seus derivados.

140 141
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

9. Materiais:
»» SF 0,9%; Referências
»» Agulha de aspiração;
• Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo. Protocolo de Hipodermóclise. Processo
»» Medicação prescrita; PASS003 ½, 11 dez 2013.
»» Luvas de procedimento; • Bruno GV. Hipodermóclise: revisão de literatura para auxiliar a pratica clínica. São Paulo,
Einstein, 2015; 13 (1): 122-8
»» Álcool 70% para desinfecção;
• Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octávio Farias de Oliveira, Enfermagem (São
»» Cateter periférico; Paulo). Sylvia Almeida. Protocolo de Hipodermóclise. Procedimento EN02, 15 out. 2008, 28
out 2010.
»» Seringa 10ml;
• Renata Andréa Pietro P. Viana. Parecer COREN-SP 031/2014 - CT. 23 jul. 2014. Emen-
»» Adesivo transparente para curativo ta: Punção e administração de fluidos na hipodermóclise, PRCI nº 102.681/2013 Ticket nº
295.806.
No Momento da Punção: • Santos R de CJ. Cuidados de Enfermagem na Terapia Subcutânea/Hipodermóclise. Rio
de Janeiro, INCA; 10/2012.
»» Explicar ao paciente e familiar o procedimento;
• Ferreira KASL., Santos AC.; Hipodermóclise e Administração de Medicamentos por Via
»» Posicionamento; Subcutânea: Uma Técnica do Passado com Futuro. São Paulo, Prática Hospitalar, Ano XI, Nº
65, Set-Out/2009.
»» Higienização de mãos;
• Braz de LC., Pereira RCC., Costa da JM.; Administração de medicamentos por hipoder-
»» Calçar as luvas de procedimento; móclise: uma revisão da literatura. Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde São Paulo v.6 n.1
»» Realizar antissepsia do local da punção com uso de algodão ou gaze umedecido com álcool 70%; 6-12 jan./mar. 2015.
• Azevedo EF, Barbosa LA, Cassiani SHB; Administração de antibióticos por via subcutânea:
»» Realizar e manter prega cutânea no local escolhido; uma revisão integrativa da literatura. Acta Paulista Enfermagem. 2012;25 (5): 817-22.
»» Introduzir o cateter escolhido em ângulo de 30 a 45°, com prega cutânea fixada com os dedos; • Vidal FKG., Oselame GB., Neves EB., Oliveira EM.; Hipodermóclise: Revisão Sistemática
da Literatura.
»» Certificar que o cateter tenha movimentos livres sob o tecido subcutâneo;
»» Retirar o mandril;
»» Aspirar com seringa para garantir ausência de refluxo de sangue;
»» Fixar o cateter com curativo adesivo transparente.

10. Cuidados:
»» Não havendo sinais flogísticos o tempo de permanência da punção é de 07 dias;
»» Respeitar o volume máximo de 2.000 ml em 24 horas para infusão;
»» Monitorar sintomas de febre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da punção;
»» Atenção no posicionamento do cateter que deve estar da periferia para o centro;
»» Atenção se não existe restrição para a medicação prescrita na via de punção.

142 143
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 12
TERAPIA NUTRICIONAL NA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Definição
2. Regulamentação
3. Indicações
4. Objetivo
5. Tipos de dietas enterais
6. Forma de administração de Nutrição Enteral
7. Passagem de sonda nasoenteral
8. Indicações e contraindicações em Nutrição Enteral
9. Complicações da Nutrição Enteral no Domicílio
10. Dispositivos para Nutrição Parenteral
11. Cuidados com a Nutrição Parenteral

145
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

1. Definição
Terapia Nutricional (TN) - conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação
do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou da Nutrição Enteral
Nutrição Enteral
Nutrição Enteral - Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma
isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada Alimento para fins especiais, com ingestão
para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para
controlada de nutrientes, na forma isolada
ou combinada, de composição definida ou
substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas
estimada, especialmente formulada e elaborada
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou
para uso por sondas ou via oral, industrializado
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para
Nutrição parenteral - Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, substituir ou complementar a alimentação oral
lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, em pacientes desnutridos ou não, conforme suas
destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas; ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou
Industrializada ou manipulada. manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.

2. Regulamentação da Nutrição Parenteral e Enteral

Portaria 272/1998
Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos para a terapia de nutrição parenteral.
4. Objetivo da Terapia Nutricional
»» Atender as necessidades nutricionais do organismo;
RDC 63/2000
»» Minimizar complicações que a desnutrição possa causar;
Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos para a terapia de nutrição enteral.
»» Melhorar o prognostico da doença base.
Resolução COFEN 453 de 16/01/2014
Aprova a norma técnica que dispõe sobre a atuação da equipe de enfermagem em terapia nutricional.
5. Tipos de Dietas Enterais
3. Indicações
São candidatos à TNE (terapia nutrição enteral) os pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais
com a alimentação convencional, mas que possua má função do trato intestinal parcial ou totalmente íntegra;
Caseir/Artesanal
São candidatos à TNP (terapia nutrição parenteral) os pacientes que não satisfaz em suas necessidades
nutricionais pela via digestiva, considerando-se também seu estado clínico e qualidade de vida. Sistema Aberto

Para aprovação da TND (terapia nutricional domiciliar) é necessário que sejam preenchidos os Industrializada: pó
seguintes requisitos ou liquida
Tipo de
Dieta
»» O paciente estar em condições clínicas que permitam ser possível a continuidade do
tratamento no domicílio;
»» Tolerância à TN; Nutrição completa, não
Sistema Fechado requer manipulação,
»» Haver ambiente domiciliar em condições adequadas para TND administrada de forma
»» O paciente, o familiar ou o cuidador devem apresentar capacidade intelectual suficiente contínua.

para compreender as orientações;

»» Os familiares devidamente treinados podem realizar cuidados eficazes na administração de
terapia nutricional domiciliar.

146 147
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

6. Forma de administração de NE (nutrição enteral) Vias de Acesso Enteral - NE

Escolha do dispositivo para NE

Sistema Aberto Suporte nutricional

INTERMITENTE:
Consiste em adminis-
trar cerca de 250 ml TGI funcionante TGI não funcionante
de dieta enteral de 5
à 8 vezes ao dia
BOLUS GRAVITACIONAL
Administração da Administração da
dieta enteral com o dieta em
auxílio de uma frasco por
seringa de 50 ml gotejamento.

Nutrição enteral NPP

Mínimo
60cm

4 -6 semanas: SNE/ Mais de 6 semanas:

45o SNG/ SOG estomas

Nutricão completa,
não requer manipu-
Sistema Fechado lação prévia
Administrada de
forma contínua

148 149
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Faringe
7. Passagem de sonda nasoenteral
Sonda »» Higienizar as mãos; Materiais para Sondagem
Esôfago

»» Separar os materiais (conforme quadro 1);

Nasoenteral
Sonda Nasogástrica (SNG) - Fig. 01
Sondas de alimentação de poliuretano, » » Explicar o procedimento ao paciente
disponíveis em vários diâmetros (8,10,12,14 e familiar;
Sonda Nasoenteral de calibre
Estômago
e 16 french), colocadas em posição adequado ao paciente (atentar
»» Posicionar paciente em decúbito elevado para presença de fio guia)
Intestino grosso nasogástrica.
>30º, se possível;
Intestino delgado 1 lubrificante xilocaína geleia
Reto »» Medir a sonda naso-enteral da asa do nariz 1 gaze não estéril
Fig. 01 Ânus
ao lóbulo da orelha e até apêndice xifoide 1 seringa de 20ml
(figura 1) e marcar com pequena fita de
1 par de luvas de procedimento
Faringe microporosa ou caneta de marcação;
Sonda Nasoenteral (SNE) - Fig. 02 Sonda 1 saco para lixo
Esôfago »» Injetar 3 ml de água no lúmen da sonda;
Fita adesiva
Colocada quando o paciente tem
»» Introduzir o fio guia na sonda nasoenteral;
indicações específicas na posição nasoduodenal
ou nasojejunal, disponível ainda a sonda »» Colocar lubrificante anestésico na narina a
nasogastrojejunal, que reúne duas vias Estômago
ser introduzida a sonda;
separadas de calibres diferentes permitindo ao Intestino grosso
mesmo tempo a drenagem do estômago e a »» Colocar lubrificante anestésico na gaze e
Intestino delgado
alimentação no jejuno. lubrificar a ponta distal da sonda.
Reto
Ânus Fig. 02 »» Solicitar paciente que faça uma
inspiração profunda;
Faringe
Gastrostomia (GTM) - Fig. 03 » » Introduzir a sonda aproximadamente
Sonda
Esôfago Conceitualmente é uma abertura, ou seja, a formação uns 15 cm;
de uma “boca” comunicando o estômago com o
»» Fletir a cabeça para frente ou solicitar que
meio externo através de uma sonda de alimentação de Ponta do nariz Lóbulo da orelha
paciente encoste o queixo no tórax;
silicone, com diâmetro que variam de 14 a 26 french, ao lóbulo da ao apêndice xifóide
Estômago com âncora ou balonete de fixação interna e discos » » Solicitar que faça um movimento
de fixação móvel externa. São colocadas por diversas
orelha
Intestino grosso de deglutição;
técnicas, gastrostomias percutânea endoscópica,
Intestino delgado
»» Introduzir a sonda até o ponto demarcado; Marque a
gastrostomias radiológica percutânea, gastrostomias
Reto sonda com
cirúrgicas, aberta, gastrostomias laparoscópica. »» Retirar o fio guia evitando o deslocar a sonda;
Fig. 03 Ânus fita neste
»» Guardar o fio guia em um saco plástico; local
Faringe
»» Testar a localização da sonda, através
Jejunostomia (JTM) - Fig. 04 Sonda
Esôfago da aspiração do conteúdo gástrico e da
Procedimento cirúrgico que consiste em ausculta de ruídos em região epigástrica,
criar uma abertura no jejuno para alimentar o ao injetar 20ml de ar.
paciente com retração do estômago. As sondas
de alimentação são de poliuretano com diâmetro Estômago »» Fixar sonda enteral com fita adesiva
de 8 a 10 french, que são implantadas pela Intestino grosso
microporosa em região zigomática;
técnica endoscópica laparotomia e laparoscopia.
Intestino delgado » » Manter sonda enteral fechada até início
Reto da dieta;
Ânus Fig. 04

150 151
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Testes para avaliação de posição Sonda Nasoenteral Complicações

Mecânicas
»» Teste do refluxo gastrointestinal relacionadas à presença
»» Teste do pH de sonda
»» Teste enzimático
»» Teste radiológico (RX). Conforme resolução 453/2014, é competência do enfermeiro “solicitar e
encaminhar o paciente para exame radiológico, visando a confirmação da localização da sonda”, Complicações
Infecciosas
sendo este considerado o método padrão ouro para confirmação do posicionamento da sonda.
»» Após realizados o(s) teste(s), solicitar avaliação médica para liberação da SNE.

Complicações
8. Indicações e contraindicações em Nutricional Enteral Respiratórias

Indicação - São candidatos à terapia nutricional entérica (TNE) via SNE: Complicações

»» Pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais com a alimentação

convencional, mas que possuam a função do trato intestinal parcial ou totalmente íntegra. Complicações
Psicológicas
»» Pacientes em situações de risco nutricional ou existência de desnutrição que tem ingestão
por via oral inferior a 60% de suas necessidades nutricionais por 5 dias.
»» Pacientes com impossibilidade de alimentação por via oral, mas que tenham trato
gastrointestinal (TGI) funcionante. Complicações
Gastrointestinais
Contraindicação:
»» Contraindica-se TNE na presença de TGI não funcionante ou em situações que requeiram
repouso intestinal. Complicações
Metabólicas

9. Complicações da Terapia Nutricional no Domicílio

As complicações da terapia nutricional são comuns. No entanto, se forem recorrentes e apresentarem 10. Dispositivos para dieta Parenteral
gravidade, devem ser comunicadas a equipe de saúde responsável pelo indivíduo. A incidência das
complicações varia de acordo com a experiencia do grupo assistencial, do cuidador, da dieta, do dispo- »» PICC–cateter central de inserção periférica
sitivo e do método utilizado na administração e da doença/sequela de base do indivíduo que recebe a »» Cateter central
terapia. »» Acesso venoso periférico – Atenção à Osmolaridade (máximo750mOsm/L)

Coração Ligação de
entrada do
PICC

PICC

152 153
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

11. Cuidados Dieta Parenteral

Manutenção do cateter
»» Prevenção de infecção
»» Permeabilidade do cateter
»» Curativo/fixação adequada do curativo
»» Desinfeção da conexão/higiene das mãos
»» Controle da infusão e armazenamento da dieta parenteral
»» Controle rigoroso da dieta infundido
»» Validade da dieta parenteral– até 48h após a manipulação
»» Armazenamento na temperatura adequada até o momento da administração da dieta
»» Temperatura adequada no momento da administração
»» Educação e envolvimento paciente e familiar/cuidador
»» Avaliação médica/nutricional periódica
»» Avalição clínica e laboratorial

Referências
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Resolução da diretoria colegiada
RDC n. 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para a terapia de Nutrição Ente-
ral. Brasília (DF): MS;2000.
• Padilha KG, VAttimo, MFF, Silva CS, Kimura M. Enfermagem em UTI: cuidando do
paciente crítico. Barueri, SP: Manoele, 2010
• ESPEN - Guidelines for Nutrition Screening, 2002
• Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Dispõe sobre a ministração de Nutrição
Parenteral e Enteral. Resolução – 277, 2003. Disponível em http://www.corensp.org.br/
resoluções/resolução 277.htm
• Brumenstein I, Shastri YM, Stein J. Gastroenteric tube feeding: Techniques, problems
and solutions. Word J Gastroenterol 2014 July 14; 20(26):8505-8524.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Cuidados em terapia nutricional / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed., 1. reimpr. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2015. 3 v.: il . (Caderno de Atenção Domiciliar; v. 3) ISBN 978-85-334-2150-9
1. Atenção a saúde.

154 155
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 13
LESÕES

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. 1. Lesões crônicas
1.1. Lesão arterial
1.2. Lesão venosa
2. Lesão por pressão
3. Lesão aguda – cirúrgica
4. Lesão aguda – traumática
5. Avaliação de lesão
6. Tratamentos

157
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

Introdução Identificação do tipo de lesão:

Abordaremos lesões de pele e curativos, como prática para pacientes em internação domiciliar,
revisando o processo de cicatrização de feridas, classificando os diferentes tipos de lesões, algumas
1. Lesões Crônicas:
formas de tratamentos e importantes ações de prevenção para lesão de pele. 1.1 Arterial
O próprio organismo desencadeia e efetua todo o processo de cicatrização, ao profissional cabe
promover manter e observar o ambiente e condições adequadas para reparação tecidual. LOCALIDADE: Dedos, pé, calcanhar, lateral da perna.
Algumas variáveis são de extrema relevância em todo este processo e devem ser observadas e
consideradas pelo profissional. EVOLUÇÃO: Rápida

»» Estado Nutricional PROFUNDIDADE, LEITO E BORDAS: Profunda, Leito pálido com escara ou esfacelos Bordas
»» Mobilidade bem definidas
»» Fatores Ambientais
»» Higiene TAMANHO: Pequena e normalmente arredondada
»» Doenças Crônicas
»» Estado Imunológico VOLUME DO EXSUDATO: Mínimo, devido fluxo sanguíneo diminuído
»» Idade.
MUDANÇAS NA PELE: Brilhante, fria e seca, Unhas espessas, Diminuição dos pelos.
O processo de cicatrização é dividido em fase inicial que é a fase inflamatória permanecendo por Membro elevado: descorado
aproximadamente 06 dias, subsequente á fase da proliferação contida pela granulação, epitelização e Membro abaixado: azulado
contração, e ao final a fase de remodelação onde à reorganização de todo o processo de reparação da EDEMA: Ausente, mas pode apresentar estase venosa devido à imobilidade .
lesão e onde o colágeno do tipo III é secretado.
O profissional deve elaborar um plano para avaliação das Lesões, que é necessário um exame HISTÓRIA MÉDICA: TVP, Flebite Varizes, Vida sedentária História arteriosclerose.
detalhado na aparência da lesão, tipo de lesão, localização, profundidade, presença de eritema, tipo
de tecido, mensuração da lesão, tipo e quantidade de exsudato e bordas e Coleta do histórico familiar.

1.2 Venosa

LOCALIDADE: Terço inferior da perna, Maléolo medial.

EVOLUÇÃO: Lenta

PROFUNDIDADE, LEITO E BORDAS: Superficial Leito vermelho vivo ou com necrose tipo esfa-
celos, aderente ou frouxos, Bordas irregulares.

TAMANHO: Grande

VOLUME DO EXSUDATO: Moderado a excessivo

MUDANÇAS NA PELE: Dermatite, Varizes, Eczema, Lipodermatoclerose, Quente, Presença de

cicatrizes Aparência de garrafa invertida.

EDEMA: = Presente e piora ao final do dia.

HISTÓRIA MÉDICA: DM, HAS, Tabagismo, Doenças cardiovasculares.

158 159
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

2. Lesão por pressão Definições adicionais:

Integridade da pele prejudicada (área de morte celular) decorrente da compressão não aliviada de
tecidos entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por um prolongado período de tempo.
São classificadas por estágios de 1 a 4 e não classificado e tissular profunda:
»» Estágio 1: Pele intacta com eritema não branqueável de uma
área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea.
»» Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico:
É uma definição adicional, resultante do uso dos dispositivos para fins diagnósticos e terapêuticos.
A lesão apresenta geralmente a forma do dispositivo, então tenho que classificar como Lesão por
Pressão relacionada a dispositivo médico e ainda classificar dentro do Estágio referente.
»» Lesão por Pressão em Membranas Mucosas:
Quando se tem um histórico de lesão por pressão por dispositivo médico em mucosas, estas não são
classificadas dentro dos Estágios pela localização anatômica.

As figuras mostram os principais pontos a serem observados para

prevenção de lesão por pressão:
»» Estágio 2: Perda parcial da espessura da derme que se
apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito
vermelho rosa sem crosta.

»» Estágio 3: Perda total da espessura do tecido pode ser visível o

tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos,
tendões ou músculos.

3. Lesões Agudas - Cirúrgicas

»» Estágio 4: Perda total da espessura dos tecidos com exposição
dos tendões e músculos, podendo apresentar tecido
desvitalizado e ou necrótico.
Resultantes de complicações que comprometem o processo de cicatrização da ferida cirúrgica simples
Na pratica, as complicações mais frequentes da ferida cirúrgica simples são: seroma, hematoma e
deiscência. O paciente com cirúrgica complexa em Atenção domiciliar necessita de um cuidado cada
vez mais específico.

»» Seroma: Acúmulo de líquido próximo à »» Hematoma: É um acumulo localizado

»» Não classificável: Perda total da espessura dos tecidos na qual
cicatriz cirúrgica, evidenciado por sinais de sangue fora de um vaso sanguíneo,
a profundidade atual da lesão está bloqueada pela presença de
flogísticos. ocorrendo quando a o rompimento da
tecido necrótico no leito da lesão.
parede do vaso.
Pele
Cicatriz
»» Tissular profunda: Pele intacta ou não, com área localizada
e persistente de coloração vermelha escura, marrom ou Seroma
púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que
mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato
sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente
precedem as alterações de coloração da pele.

160 161
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Índice

»» Deiscência: É definida com a separação
da incisão da ferida cirúrgica, podendo
ocorrer sob duas formas: precoce
deiscência parcial ou total/evisceração e
infecções, que ocorrem, aproximadamente
dez dias após a cirurgia, com presença de
líquido serossangüinolento extravasando
da ferida cirúrgica.
4. Lesões Agudas – Traumáticas Identificação tipo de tecido:
São caracterizadas por Lesão por fixações diversas,
como de adesivos, por fixação de SNE, Lesão »» Tecido viável – Epitelização e Granulação. »» Tecido Inviável – Esfacelos e Necrose.
por fixação de cânula Orotraqueal, Skin Tears e
DAI (Dermatite associada a Incontinência) esta
especificamente ligada à fricção e inflamação.

Identificação do Exsudato:

Traumáticas por fixação

Seroso Serossanguinolento Purulento Piosanguinolento

Skin Tears
»» Importante observar a quantidade de exsudato e o odor.

Identificação das Bordas:

Dermatite associada a incotinência »» Aderida;
»» Descolada;
»» Regular/irregular;
5. Avaliação de lesão »» Contraída;
Para realizar a avaliação, descrever: »» Rósea;
»» Esbranquiçada;
»» A localização anatômica
»» Macerada;
»» O tamanho da lesão, sempre na ordem: comprimento X largura X profundidade.
»» Hiperemiada ou hiperqueratosa.
Recursos: régua/medidores/decalque/máquina fotográfica (termo de consentimento) /swabs
/sondas/ pinças.

162 163
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar

6. Tratamentos:
Curativos:
A correta seleção do produto interfere na cicatrização da lesão.
A Limpeza do leito da lesão é o início de todo o processo, seguindo com proteção da lesão, prevenção
e controle de infecção e desbridamento dos tecidos inviáveis sempre que necessário, sendo ele
mecânico ou com auxílio de algum agente químico, controle de exsudato, preenchimento dos Espaços
e controle do Odor.
»» AGE Ácido Graxo Essencial - Usados em todos os tipos de lesão e diversos estágios do
processo de cicatrização. Pode ser utilizada em feridas granuladas para manter o meio
úmido e ao mesmo tempo em necrose para incentivar o desbridamento.
Prevenção de lesões.
Previne lesões como as Lesões por pressão por melhorarem a Irrigação na pele lesada.
Ação: Aumenta permeabilidade vascular: faz com que haja mais chegada de sangue até o leito da
ferida, facilitam a entrada de fatores de crescimento que promovem mitose e proliferação celular.
Estimulam a neoangiogênese: formação de vasos sanguíneos.
Considerações:
Podem provocar hipersensibilidade.
Requer troca diária, aplicação de cobertura secundária (máximo de 24 horas).
»» Alginato de cálcio - Forma de um gel fibroso em contato com o exsudato ou sangue.
Hidrofílico, hemostático e rico em cálcio.
Absorção do exsudato e manutenção do meio úmido
Auxilia o desbridamento autolítico;
Diminui o exsudato e o odor da ferida (bacteriostático);
Pode ser usado em: Feridas cavitárias e Preenchimento de túneis.
Considerações:
Requer cobertura secundária com gaze.
O Momento da troca será indicado pela saturação da gaze
Modo de uso:
Modelar a placa ou fita preenchendo as cavidades
Não utilizar em feridas secas ou com pouco exsudato.
»» Hidrofibra - Promove retenção do fluido dentro das fibras, convertendo imediatamente em
gel translúcido.
Mantém a umidade absorvendo e retendo o excesso de exsudato.
INDICAÇÃO: Lesões de toda etiologia com grande a abundante quantidade de exsudato.
CONTRAINDICAÇÃO: feridas pouco exsudativas e feridas com tecido necrótico.
VANTAGENS: Absorve até 25 vezes seu peso em fluidos, reduz o risco de maceração graças a
absorção vertical e retenção do gel
CONSIDERAÇÕES: necessita de um curativo secundário
TROCAS: até 7 dias.
164
Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
»» Hidropolimero (Espumas) – Um hidropolimero de alta densidade com ou sem adesivo
de poliuretano.
AÇÃO: mantém a umidade absorvendo e retendo o excesso de exsudato, por meio de sua
estrutura porosa que se expande evitando, assim, a maceração.
INDICAÇÃO: Feridas com perda tecidual, em fase de granulação, sem infecção, com moderado a
grande volume de exsudado.
CONTRAINDICAÇÃO: feridas com pouca a nenhuma quantidade de exsudato e feridas com tecido
necrótico e infectadas.
VANTAGENS: absorve de quatro a dez vezes seu peso em exsudato, protege a ferida da
penetração de microorganismos, diminui a dor e é de fácil manuseio e aplicação.
CONSIDERAÇÕES: em feridas infectadas deve ter critério seu uso.
TROCAS: até 7 dias.
»» Compressa não aderente de acrílico - Compressa não aderente de acrílico e rayon de
viscose altamente absorvente que tem em um de seus lados um filme fino de poliéster
perfurado, que garante a absorção e impede a aderência à ferida.
AÇÃO: Absorve o exsudato, não adere na ferida e mantém o meio úmido.
INDICAÇÃO: Feridas de qualquer etiologia, que se faça necessária a troca diária, substituindo gaze
ou chumaço convencional.
VANTAGENS: Não adere a ferida, fácil remoção com isso risco mínimo de ruptura do tecido de granulação.
CONTRAINDICAÇÃO: Feridas com grande quantidade de exsudato.
TROCAS: Diária ou com mais frequência dependendo do nível de exsudação.
»» Hidrocolóide - Placa formada por uma camada interna de gelatina, pectina e
carboximetilcelulose sódica mais uma camada externa de filme de poliuretano.
AÇÃO: mantém a umidade absorvendo e retendo o excesso de exsudato formando uma gelatina.
INDICAÇÃO: Feridas com média e pequena quantidade de exsudato.
VANTAGENS: protege a ferida da penetração de microrganismos, diminui a dor e é de fácil
manuseio e aplicação.
CONTRAINDICAÇÃO: feridas altamente exsudativas, com infecção e feridas com tecido necrótico.
TROCAS: até 7 dias.
»» Hidrogel - Polímeros de água (78% a 96% de água), CMC, PPG e alguns são combinados
com alginato de cálcio.
AÇÃO: hidratar a ferida, promover desbridamento autolítico e seletivo, não aderir ao leito, reduzir a dor.
INDICAÇÃO: Lesões superficiais ou profundas, infectadas ou não, com tecido necrótico (seco ou
úmido), esfacelo ou granulação, com nenhuma, pouca ou média quantidade de exsudato.
CONTRAINDICAÇÃO: feridas excessivamente exsudativas
VANTAGENS: Desbridamento seletivo.
DESVANTAGENS: Podem causar maceração da margem, requerem um curativo secundário.
TROCA: até 72h.
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 Índice

»» Papaína - Mistura de enzimas proteolíticas e peroxidases existentes no látes do mamoeiro
(leite de mamão) na fruta verde.
Deve ser mantida livre da luz e umidade, em recipiente fechado e refrigerado, com uso imediato para
evitar a inativação das propriedades enzimáticas da papaína.
INDICAÇÃO: Feridas infectadas ou não, com ou sem presença de tecido desvitalizado, feridas crônicas.
Sua concentração depende da lesão a ser aplicada:
Lesão com necrose de coagulação - 10%;
Lesão com necrose de liquefação - 4 a 6%;
Lesões com tecido de granulação - 2%.
CONTRAINDICAÇÃO: Feridas com sangramento e próximas a mucosa, feridas dolorosas.
Alergia a látex.
CUIDADOS: Ocluir com gaze ou curativo de baixa aderência.
Devem-se evitar associações, porém o carvão ativado pode ser utili-
zado em caso de feridas muito exsudativas. A aplicação da papaína
deve ser pontual protegendo as bordas da lesão.
Troca: diárias ou sempre que houver saturação.
»» Filmes transparentes - Filme transparente de poliuretano, adesivo acrílico e hipoalergênico,
elástico, semipermeável, adere em superfícies secas.
AÇÃO: permeabilidade seletiva (permeáveis aos gases oxigênio e vapor d’água e impermeável a
fluidos e microrganismos).
INDICAÇÃO: incisões cirúrgicas, áreas doadoras de enxerto, prevenção de UP, curativo secundário,
fixação de cateteres.
CONTRAINDICAÇÃO: leito de feridas.
VANTAGENS: visualização da área pode ser utilizada como curativo secundário.
TROCAS: até 7 dias.
»» Curativo Protetor Cutâneo - Creme suavizante para a pele composto por glicerol e azeite de
silicone, agindo na pele seca e irritada mantendo o pH correto, oferecendo proteção.
Ação: Formam uma barreira protetora contra fluídos corpóreos, efluentes de ostomias, fístulas,
lesões cutâneas provocadas por trocas frequentes de curativos e/ou bolsas
Indicação: Proteção da pele íntegra ou lesionada, contra irritações causadas por incontinência anal
ou urinária, sucos gástricos, adesivos, fricção, cisalhamento e assaduras.
Frequência/Troca: a cada 48h, se exsudação intensa e a cada 72h se menos intensa, nos casos de
incontinência, reaplicar a cada 24 horas ou mais conforme frequência de higiene. Para proteção
sob adesivos, reaplique a cada troca de curativos ou fitas adesivas

»» Tela impregnada - Curativo não aderente, poroso, composto de um tecido em malha de »» Cobertura controladora de Odor - Para controle do odor é importante tratar a lesão com carvão;
acetato de celulose e impregnado com uma emulsão de petrolatum ou similar, solúvel em
água, não aderente. Carvão Ativado com Prata
AÇÃO: evita a aderência no leito da ferida, preservando novo tecido durante as trocas, permite o Carvão sem Prata
fluxo do exsudato. Cobertura redutora do microrganismo
INDICAÇÃO: Lesões de qualquer etiologia com tecidos viáveis que necessitam proteção a mais os
preservando de agressão por aderência. »» Hidrofibra antimicrobiano - É um curativo antimicrobiano com prata e hidrofibra, estéril,
CONTRAINDICAÇÃO: feridas infectadas. macio e de não tecido. Composto por carboxilmetilcelulose sódica + prata iônica.
VANTAGENS: Reduz aderência, proteção, conforto. Ação: absorve e retém exsudato, inativa as bactérias nas áreas onde o curativo se amolda, absorve
DESVANTAGENS: pode causar irritação e reação granulomatosa pela presença do petrolatum, exsudatos formando um gel coeso que propicia o desbridamento autolítico. Tem ação de amplo
requer curativo secundário. espectro (Pseudomonas, VRE, MRSA). Recortável.
TROCA: diariamente. Indicação: Pode ser utilizada em feridas, com baixa, moderada e alta exsudação colonizada
criticamente ou infectada. Feridas profundas ou superficiais, lesões diabéticas, neuropáticas,
isquêmicas, feridas cirúrgicas, UPP, queimaduras de I e II grau.
Troca: conforme avaliação, diário se houver infecção, vazamento excessivo. Não ultrapassar de 7

“plano
O profissional deve elaborar um
para avaliação das Lesões, que
dias após a aplicação (conforme fabricante).

»» Carvão ativado - Tecido de carvão ativado impregnado com prata envolto em tecido de
é necessário um exame detalhado
náilon poroso selado em toda sua extensão.
na aparência da lesão, tipo de lesão,
AÇÃO: Atrai bactérias da ferida como um campo magnético e promove inativação das bactérias
localização, profundidade, presença
de eritema, tipo de tecido, pela ação da prata (adsorção física das bactérias). Elimina odores por filtrá-los.
mensuração da lesão, tipo e INDICAÇÃO: Curativo primário em feridas infectadas, altamente exsudativas, com odor fétido.
quantidade de exsudato e bordas e CONTRAINDICAÇÃO: feridas pouco exsudativas, com sangramento, perda superficial de tecido e
Coleta do histórico familiar.
“ recoberto por crosta ou escara.
VANTAGENS: Bactericida e bacteriostático, feridas profundas ou não, diminui odor e número de trocas

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CUIDADOS: Requer curativo secundário. Não deve ser
cortado, nem aplicado sobre ossos ou tendões, necrose de
coagulação ou queimadura. TROCA: de 3 a 7 dias.
»» Prontosan - Solução aquosa ou gel composta de Betaína / Polihexanida e água.
Ação: Limpa, hidrata a ferida, remove a fibrina e biofilmes do leito da lesão, descontamina, reduz
odores e evita resistência dos microrganismos.
Indicação: Feridas crônicas ou agudas, infectadas ou não, feridas criticamente colonizadas e
exsudativas. Queimaduras de grau I e II.
Contraindicação: Pacientes com história de alergias ou suspeita de alergia a qualquer componente
do produto, não usa em cartilagem hialina (traquéia, laringe e brônquios), não misturar com
sabões, pastas, óleos e enzimas.
Solução: irrigar direto o leito da ferida, umedecer uma gaze com a solução e mantê-la em contato
com a ferida por um período de 10 a 15 minutos.
Vantagem: Remoção rápida e eficaz de crostas presentes na ferida, reduz odores, após aberto
pode ser usado por 8 semanas (conforme fabricante). Não permite resistência de microrganismos.
»» Enfaixamento (lesão venosa)
»» Bota de unna – Apenas com indicação médica!
Bandagem de algodão inelástico impregnada com óxido de zinco, óleo mineral, água, glicerina,
gomas, petrolato branco para evitar o endurecimento.
AÇÃO: Facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrização de lesões. Evita o edema dos MMII.
INDICAÇÃO: Tratamento de lesões venosas e edema linfático.
CONTRAINDICAÇÃO: Lesões arteriais e mistas, presença de infecção ou miíase.
CONSIDERAÇÕES: Requer habilidade no diagnóstico diferencial de lesões de perna, bem como
profissional treinado para o procedimento (Enfermeiro (a) ou Médico e auxiliar de enfermagem sob
supervisão do enfermeiro).
A Avaliação da lesão e conduta de curativos são atribuições do profissio-
nal Enfermeiro, podendo ser discutido com a equipe multiprofissional.
“A cicatrização é uma questão de tempo, mas
promovê-la é uma questão de vontade e
oportunidade. ” (Hipócrates).”
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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
Índice
Referências
• BLANES, L. Blanes, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascu-
lar: guia ilustrado. São Paulo: 2004. Disponível em: URL: http://www.bapbaptista.com.
• CAMPOS, A. A. G; MORE, L. F; ARRUDA, S. S. Protocolo de cuidados de feridas Se-
cretaria Municipal de Saúde. Vigilância em Saúde. Florianópolis: IOESC, 2007. 70 p. il.
• SILVA, R. C. L; FIGUEIREDO, N. M. A; MEIRELES, I. B. Feridas: fundamentos e atualiza-
ções em enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.
• ARAÚJO, T.M.D.; ARAÚJO, M.F.M.D.; CAETANO, J.A. “Comparação de escalas de
avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes em estado crítico”. In. Acta Paul
Enferm. 2011;24(5):695-700.
• ARAÚJO, T.M.D.; MOREIRA, M.P.; CAETANO, A. “Avaliação de risco para úlcera por pres-
são em pacientes críticos”. In. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 Jan/mar; 19(1):58-63.
• NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP) . Pressure ulcer Stages revised
by - NPUAP, 2009.Disponível em: <www.npuap.org/pr2.htm>. Acesso em: 02 dez. 2014.
• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: Na-
tional Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
• MINISTERIO DA SAÚDE .Anexo 02: PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA
POR PRESSÃO. Ministério da Saúde/ Anvisa/ Fiocruz;2013
• MARTINS, D.A.; SOARES, F.R. “Conhecimento sobre prevenção e tratamento de úlce-
ras de pressão entre trabalhadores de enfermagem em um hospital de minas gerais”. In.
Cogitare Enferm, 2008 Jan/Mar; 13(01):83-7.
• Gray M.; BLISS D.Z.; DOUGHTY DB, ERMER-SELTUM J.; KENNEDY-EVANS K.L.; PAL-
MER M.H. Incontinence-associated Dermatitis: A Consensus. J Wound Ostomy Continen-
ce Nurs. 2007; 34(1):45-54.
• Aquino AL, Chianca TCM, Brito RCS. Integridade da pele prejudicada, evidenciada
por dermatite da área das fraldas: revisão integrativa. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2012 abr/
jun;14(2):414-24.
• Skin Tears: State of the Science: Consensus Statements for the Prevention, Prediction,
Assessment, and Treatment of Skin Tears. http://www.skintears.org.
• Anselmo Am, Ferrari JAS, Rodrigues CDS, Poletti NAA. As Práticas de Cuidado, Entre
Médicos e Enfermeiros, em Feridas Abdominais por Deiscência de Sutura. Rev. Eletr. Esti-
ma [Internet]. 2017; v. 15 n.1.
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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
 Capítulo 14
SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Este capítulo abordará os seguintes tópicos:

1. Definição
2. Principais causas de PCR (Parada Cardiorrespiratória)
3. Tipos de PCR
4. Cadeia de Sobrevivência
5. Abordagem das vítimas de PCR no Suporte Básico de Vida (SBV)
6. Desfibrilador e Desfibrilador Automático Externo (DEA)

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 Índice

1. Definição São dois tipos de ritmos chocáveis, fibrilação ventricular sem pulso (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).

Mesmo com diretrizes estabelecidas e constantes atualizações dos Guidelines sobre o assunto, a
Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) ainda representa uma alta taxa de mortalidade, tanto nos Fibrilação ventricular sem pulso
atendimentos intra quanto extra-hospitalares, em um estudo realizado em 2014, estima-se que, por Ocorrem contrações desordenadas e não
ano, ocorram 200.000 PCRs, dentre elas, metade em ambiente extra-hospitalar, este necessitando efetivas das células cardíacas, é o ritmo
de socorro imediato e preciso de não profissionais de saúde (leigos), porém menos de um em cada mais comum nos primeiros dois minutos
três ocorrências recebe ajuda de salvamento dos transeuntes no momento, estes vêem que a vítima
de PCR. O único tratamento efetivo é a
está com intercorrência e não partem para o atendimento, em um estudo publicado em 2009, as
desfibrilação, que deve ocorrer o mais
justificativas para o não atendimento são várias, dentre elas, 53% relata não saber o que fazer, 19,7%
rápido possível.
não sabem identificar/diagnosticar se a ocorrência trata-se de uma PCR e 17,5% relatam não iniciar o
atendimento porque acreditam que a RCP está associada a respiração boca-a-boca.
Conforme as diretrizes da American Heart Association, o atendimento a parada cardiorrespiratória Taquicardia Ventricular sem pulso
(PCR) divide-se em dois momentos, o suporte básico de vida (SBV) que é caracterizado por um
É um batimento cardíaco muito rápido,
conjunto de manobras e ações realizadas pelo socorrista que pode ou não ser um profissional de
saúde, não envolvendo utilização de tecnologias avançadas como drogas vasoativas e tratamentos causado por uma alteração em um dos
para PCR e o chamado Suporte Avançado de Vida (SAV), este, envolve uso de tecnologias e ventrículos do coração. Equivale a um pulso
tratamentos que dependem de uma estrutura diferenciada e profissionais envolvidos. superior a 100 batimentos por minuto com
pelo menos três batimentos irregulares em
O sucesso da recuperação e o prognóstico favorável da vítima, estão associados a rápida identificação
série. Pode evoluir para uma PCR e deve ser
e início imediato das manobras de RCP, diminuindo a isquemia e garantindo o fluxo mínimo de
tratada como uma Fibrilação Ventricular.
oxigênio para o cérebro. Com relação a oxigenação, na publicação da atualização AHA com relação
ao atendimento a PCR, a oxigenação da vítima é opcional, pois o gasping, respiração espontânea
involuntária durante a PCR, pode garantir o fluxo mínimo necessário de oxigênio até o início das
intervenções do SAV.
Os ritmos não chocáveis, são tratados somente com compressões no SBV e os demais tratamentos são
dados no SAV com a presença do atendimento com suporte avançado, são eles a atividade elétrica
2. Principais causas de PCR sem pulso (AESP) e assistolia.
»» No adulto:
• Evento Súbito Atividade elétrica sem pulso (AESP)
• Doença cardíaca subjacente Pode compreender ritmos bradicardicos ou
• Fibrilação ventricular taquicardicos, com complexo QRS estreito
ou alargado, sinusal, supraventricular ou
»» Na criança: ventricular. O importante é identificar que,
• Causas respiratórias apesar de existir um ritmo organizado no
• Trauma monitor, não existe acoplamento do ritmo
com pulsação efetiva (com débito cardíaco).

3. Tipos de PCR
A PCR é um evento que pode apresentar dois tipos de ritmo, os chocáveis e não chocáveis.
Nos ritmos chocáveis além do início rápido das compressões antes da identificação, nele deve ser Assistolia
utilizado o DEA (Desfibrilador Automático Externo), o aparelho além de identificar automaticamente É a ausência total de qualquer ritmo cardíaco.
o ritmo, realiza a descarga elétrica na voltagem exata para cada ritmo. Caso não haja nenhum no Dentre as principais causas destaca-se a hipóxia.
momento da ocorrência, deve-se iniciar as compressões imediatamente e solicitar o auxílio imediato.

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 Índice

4. Cadeia de Sobreviência
Crianças Bebês (menos de 1 ano
O conjunto de ações que são preconizadas para o atendimento de uma vítima de PCR são Adultos e
Componente (1 ano de idade à de idade, excluindo
adolescentes
encadeados, ou seja, interligados e sequenciais para que se obtenha um melhor resultado e puberdade) recém-nascidos)
prognóstico para o indivíduo em PCR.
Segurança do local Verifique se o local é seguro para os socorristas e a vítima
A cadeia de sobrevivência da diretriz da AHA de 2015 abaixo mostra em duas diferentes situações, a
PCRIH (Parada Cardiorrespiratória Intra-Hospitalar) e PCREH (Parada Cardiorrespiratória Extra-Hospitalar). Verifique se a vítima responde

Reconhecimento de Ausência de respiração ou apenas gasping (ou seja, sem respiração normal)
PCR Nenhum pulso definido sentido em 10 segundos
(A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos)

Se estiver sozinho, sem Colapso presenciado

acesso a um telefone
celular, deixe a vítima e
acione o serviço médico de
Acionamento do emergência e obtenha um
serviço médico de DEA, antes de iniciar a RCP
emergência Do contrário, peça que
alguém acione o serviço e
inicie a RCP imediatamente;
use o DEA assim que ele
estiver disponível
Sigas as etapas utilizadas em adultos
e adolescentes, mostradas à esquerda
Colapso não presenciado
Execute 2 minutos de RCP
Deixe a vítima para acionar o serviço médico
de emergência e buscar o DEA
Retome à criança ou ao bebê e reinicie a RCP;
use o DEA assim que ele estiver disponível

1 socorrista
Relação compressão- 30:2
1 ou 2 socorristas
ventilação sem via
30:2 2 ou mais socorristas
aérea avançada
15:2

Relação compressão- Compressões contínuas a uma frequência de 100 a 120/min

ventilação com via
aérea avançada Administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações/min)

Frequência de
100 a 120/min
compressão

Pelo menos um terço do Pelo menos um terço do

Profundidade da No mínimo, 2 polegadas (5 diâmetro AP do tórax diâmetro AP do tórax
compressão cm)*
Cerca de 2 polegadas (5 cm) Cerca de 1 ½ polegada (4 cm)

1 socorrista
2 dedos no centro do tórax,
2 mãos ou 1 mão (opcional logo abaixo da linha mamilar
Posicionamento das 2 mãos sobre a metade para crianças muito
mãos inferior do esterno pequenas) sobre a metade 2 ou mais socorristas
inferior do esterno Técnica dos dois polegares no
centro do tórax, logo abaixo
da linha mamilar

Espere o retorno total do tórax após cada compressão;

5. Abordagem das vítimas de PCR no Suporte Básico de Vida (SBV) Retorno do tórax
não se apoie sobre o tórax após cada compressão

A abordagem das vítimas de PCR é descrita através de uma série de componentes que seguidos Minimizar
Limite as interrupções nas compressões torácicas a menos de 10 segundos
interrupções
corretamente, representam uma maior efetividade no atendimento diante das diretrizes
preconizadas pela AHA.
O uso da tabela abaixo auxilia para que todos os momentos que envolve o atendimento garantam a
alta performance do socorrista e a segurança da vítima no SBV para adultos, bebês e recém-nascidos
* A profundidade da compressão não deve exceder 2,4 polegadas (6 cm).
na diretriz de 2015: Abreviações: DEA, desfiblilador automático externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitação cardiopulmonar.

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 Índice

O que os socorristas devem ou não fazer no momento da PCR:

Os socorristas devem Os socorristas não devem

O DEA chega.
Realizar compressões torácicas a uma frequência de 100 a Comprimir a uma frequência inferior a 100/min
120/min ou superior a 120/min

Comprimir a uma profundidade de pelo menos 2 Comprimir a uma profundidade inferior a 2 polegadas
polegadas (5 cm) (5 cm) ou superior a 2,4 polegadas (6 cm) Verifique o ritmo.
Ritmo chocável?
Permitir o retorno total do tórax após cada compressão Apoiar-se sobre o tórax entre compressões
Sim, Não,
Minimizar as interrupções nas compressões Interromper as compressões por mais de 10 segundos chocável não chocável

Ventilar adequadamente (2 respirações após 30

Aplicar ventilação excessiva (ou seja, uma quantidade
compressões, cada respiração administrada em 1 segundo,
excessiva de respirações ou respirações com força excessiva) Aplique 1 choque. Reinicie a RCP
provocando a elevação do tórax) Reinicie a RCP imediatamente por
imediatamente por cerca de
cerca de 2 minutos (até avisado pelo
2 minutos (até avisado pelo DEA
Os algoritmos de atendimento a PCR trazem a sequência que deve ser feito os procedimentos durante para verificação do ritmo).
DEA para a verificação do ritmo).
Continue até que o pessoal de SAV
a ocorrência pelos profissionais de saúde, no que diz respeito ao SBV existem dois algoritmos, o para Continue até que o pessoal de SAV
assuma ou até que a vítima comece
assuma ou até que a vítima comece
vítimas adultas e crianças, os dois foram atualizados na diretriz de 2015 que são: a se MOVIMENTAR.
a se MOVIMENTAR.

ALGORÍTIMO DE PCR EM ADULTOS PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE DE SBV

ATUALIZAÇÃO 2015
Verifique a segurança do local.
Vítima não responde.
Grite por ajuda para alguém próximo
Acione o serviço médico de emergência por
telefone celular (se apropriado).
Obtenha um DEA e equipamentos de
emergência (ou peça para alguém fazê-lo).
Respiração
normal,
Verifique se não há
com pulso
respiração ou se há somente
Monitore até a gasping e verifique o pulso
chegada do serviço (simultaneamente).
de emergência. É possível sentir
definitivamente o pulso
em 10 segundos?
Sem respiração ou
apenas com gasping,
sem pulso
RCP
Inicie ciclos de 30 compressões e 2 ventilações.
Use o DEA assim que ele estiver disponível.
ALGORÍTIMO DE PCR EM PEDIATRIA PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE DE SBV
ATUALIZAÇÃO 2015
Verifique a segurança do local.
Administre ventilações
de resgate: 1 respiração
a cada 5 a 6 segundos,
ou cerca de 10 a 12
respirações/min. Vítima não responde.
Grite por ajuda para alguém próximo
Sem respiração O primeiro socorrista permanece com a vítima.
• Ative o serviço médico Administre ventilações
normal, de emergência (caso O segundo socorrista ativa o serviço médico de
de resgate: 1 ventilação
com pulso ainda não o tenha feito) emergência e busca um DEA e equipamentos
a cada 3 a 5 segundos,
após 2 minutos. de emergência. ou cerca de 12 a 20
• Continue as ventilações
ventilações/min
de resgate; verifique o
pulso a cada 2 minutos. Respiração Sem respiração
Na ausência de pulso,
• Execute compressões
normal, normal,
Verifique se não há se o pulso permanecer
inicie a RCP (vá para o com pulso com pulso
quadro “RCP”). respiração ou se há somente ≤60/min com sinais de
Monitore até a gasping e verifique o pulso perfusão inadequada.
• Em caso de possível
chegada do serviço (simultaneamente). • Ative o serviço médico
overdose de opioides,
de emergência. É possível sentir
administre naloxona, se de emergência (caso ainda
disponível, de acordo definitivamente o pulso não o tenha feito) após
com o protocolo. em 10 segundos? 2 minutos.
• Continue as ventilações
Sem respiração ou de resgate; verifique o
A essa altura, em todos os apenas com gasping, pulso a cada 2 minutos.
cenários, o serviço médico sem pulso Na ausência de pulso,
de emergência ou o apoio inicie a RCP (vá para o
já foram acionados, e o quadro “RCP”).
DEA e os equipamentos de RCP
emergência já foram buscados
O primeiro socorrista inicia a RCP com a relação
ou estão a caminho.
de 30:2 (compressões para ventilações).
Quando o segundo socorrista retornar, use a
relação de 15:2 (compressões para ventilações).
Use DEA assim que ele estiver disponível.

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 Índice

notificam o operador se a desfibrilação é indicada. Desta forma, o operador pode efetuar a descarga.
Os DEAs semiautomáticos podem ser divididos em três categorias:

O DEA analisa o ritmo. »» Equipamentos que podem mostrar a curva de ECG;

Ritmo chocável? »» Equipamentos que não mostram a curva de ECG;
Sim, Não, »» Desfibriladores convencionais (conhecidos como desfibriladores de consulta).
chocável não chocável
Estes equipamentos podem utilizar mensagem visual, sons e/ou instruções de voz sintetizada para
notificar o operador de uma ação.
Aplique 1 choque. Reinicie a RCP
Reinicie a RCP imediatamente por
imediatamente por cerca de Os DEAs também podem incluir um dispositivo de documentação tal como uma fita cassete ou um
cerca de 2 minutos (até avisado pelo
2 minutos (até avisado pelo DEA
DEA para a verificação do ritmo). cartão de memória. Cabos reutilizáveis fazem a conexão dos eletrodos adesivos de desfibrilação com o
para verificação do ritmo).
Continue até que o pessoal de SAV
Continue até que o pessoal de SAV
assuma ou até que a vítima comece
assuma ou até que a vítima comece equipamento. Estes eletrodos adesivos são utilizados para a monitoração do ritmo cardíaco e a entrega
a se MOVIMENTAR.
a se MOVIMENTAR. da energia de desfibrilação. Para visualização das informações, informações da situação ao operador
(paciente e/ou desfibrilador) e para mostrar a onda de ECG ou informar sobre o início da desfibrilação
Desfibrilador automático externo (DEA) o equipamento conta com um display LCD ou outro tipo de display.
A precisão de reconhecimento de algoritmo de um DEA é normalmente descrita em termos de
6. Desfibrilador e Desfibrilador Automático Externo (DEA) sensibilidade e especificidade.
A sensibilidade representa a capacidade de um DEA identificar arritmias que devem ser desfibriladas.
O desfibrilador é constituído de duas pás, ligadas através de cabos, a um equipamento que transforma
a energia elétrica em choques elétricos. A intensidade dos choques é regulável e pode chegar até 360 A especificidade representa a capacidade de um DEA em identificar arritmias que não precisam
joules. As duas pás é que descarregam os choques na parede anterior do tórax. ser desfibriladas.

O pulso de corrente elétrica que atravessa o coração promove a despolarização (contração) de

uma grande quantidade de fibras ventriculares que estavam repolarizadas (relaxadas) e prolonga
a contração das que já estavam contraídas. Se uma certa massa crítica (75% a 90%) das fibras
responderem simultaneamente a esta contração forçada, quando retornarem ao estado de repouso
estarão em condições de responder ao marca‐passo natural do corpo e, com o sincronismo, o
bombeamento é restabelecido.
Referências
Os desfibriladores externos automáticos (DEA) aplicam um pulso de corrente de grande amplitude
no coração para restituir o ritmo normal dos batimentos cardíacos em pacientes que apresentam • Hazinski MF, Shuster M, Donnino MW, Travers AH, Samson RA, Schexnayder SM, Sin-
zEH, etal. Destaqueda American Heart Association 2015 - Atualização das Diretrizes de
fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular.
RCP e ACE. 2015.
Os DEAs diferem dos desfibriladores convencionais porque podem analisar o ritmo cardíaco e • 2- Fernandes JMG, Leite AL dos S, Auto B de SD, Lima JEG de, Rivera IR, Mendonça
determinar se a desfibrilação será necessária; isto elimina a necessidade de o operador interpretar o MA. Ensino de suporte básico de vida para alunos de escolas pública e privada do ensino
sinal de ECG antes da desfibrilação. médio. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):593-601.
• 3- Pergola AM, Araujo IEM. O leigo e o suporte básico de vida. Rev Esc Enferm USP
O DEA foi desenvolvido para ser utilizado principalmente em situações de emergência onde os
2009; 43(2):335-42.
operadores não são treinados no suporte avançado de vida, tais como bombeiros, agentes policiais,
• 4- Alves CA, Barbosa CNS, Faria HTG. Parada Cardiorrespiratória e Enfermagem:
paramédicos e leigos treinados em SBV.
O Conhecimento Acerca Do Suporte Básico De Vida. Cogitare Enferm. 2013 Abr/Jun;
Os DEAs podem ser classificados em automáticos ou semi-automáticos. 18(2):296-301.

Os modelos automáticos exigem apenas que o operador posicione os eletrodos de desfibrilação e
ative a unidade que vai analisar o ECG do paciente e determinar a necessidade de aplicação do pulso
elétrico; caso necessário, o equipamento automaticamente efetua a descarga.
As maiorias dos DEAs são semi-automático. Estes equipamentos analisam o ECG do paciente e
• 5- Fornazier C, Melchior SC, Candioto S, Buss G, Trindade E, Pereira AA, Barbieri DX,
Silva JEL da, Holsbach LR, Perlato MT, Glowacki LA, Almeida AP de, Cruz CJF. BIT – Boletim
Informativo de Tecnovigilância, Brasília, Número 01, jan/fev/mar 2011 - ISSN 2178-440X

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar
ANOTAÇÕES
 Complexidade do Cuidado
na Atenção Domiciliar

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Complexidade do Cuidado na Atenção Domiciliar