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VERIS FACULDADES

GREYDMAR GOMES CUNHA

SISTEMA NOTIFIQ

SISTEMA PESSOAL DE AUXÍLIO


À GESTÃO DE MEDICAÇÕES

CAMPINAS
2015
GREYDMAR GOMES CUNHA

SISTEMA NOTIFIQ

SISTEMA PESSOAL DE AUXÍLIO À


GESTÃO DE MEDICAÇÕES

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado


às Faculdades Veris para a obtenção da
certificação de Analista e Desenvolvedor de
Sistemas Web

Orientador: Prof. Lucas Torres Mendes

CAMPINAS
2015
A ti, Graça,
cúmplice e intérprete de muitas das faces
que o amor tem,
dedico.
AGRADECIMENTOS

A Maria das Graças da Cruz França, pela cuidadosa apresentação do problema

da assistência aos indivíduos portadores de doenças crônicas, pela semeadura da

proposta original que começa a ganhar vida a partir deste trabalho e pelo sem número

de incursões discursivas que me tem ampliado a sensibilidade ao tema.

À professora Carla Gonçalves Pelissoni, por seus questionamentos e


contribuições que ajudaram a delinear a forma e os caminhos seguidos neste trabalho.

À professora Silvia Martins de Sousa pelas pacientes e carinhosas revisões

deste texto.

Ao Wagner Borba pelas sugestões e revisões sobre o documento de visão dos

Sistema NotifiQ.

À Maria do Socorro Rangel, por abrir as portas da sua oficina de escrita e me

permitir aprender e colaborar por tantas vezes com os labores envolvidos no ato de

escrever.
RECONHECIMENTOS

Ao IBTA, pela honesta oportunidade de realizar esta etapa da minha


formação.

A Silvia e Haberlandt, irmãos e partes de minha vida; presenças vivas nas


várias significações afetuosas que a palavra “cuidar” pode ter.

A Babá, Graça e (a saudosa) dona Evandi, minha pequena e amorosa


família.

Aos meus companheiros de Espiritismo, que tem nos ensinado a


importância de apoiar e cuidar de todos aqueles que a Providência Divina confiarem
à nossa responsabilidade.

À minha digníssima Mãe, a quem as dores e cólicas de ver partir já


obrigaram a parir este filho mais de uma vez.
RESUMO

Na atualidade, as doenças crônicas não transmissíveis alcançaram em


vários países do mundo o status de epidemia. Em geral, são doenças para as quais
não existe a cura, apenas a manutenção das condições de saúde do indivíduo
portador. Esta manutenção se dá através da definição e do seguimento de estratégias
de cuidado, materializadas nas consultas periódicas, intervenções no estilo de vida
individual e familiar, uso de terapias não medicamentosas e de terapias
medicamentosas. Este texto trata especificamente de aspectos qualitativos do
seguimento da terapia medicamentosa e de como estes aspectos influem nos
resultados das estratégias de cuidados. É analisada ainda a contribuição que os
aplicativos pessoais, utilizados em smartphones, têm efetivamente dado para a
melhoria da adesão ao tratamento medicamentoso. Nesta análise, comparou-se as
características funcionais destes aplicativos utilizando-se critérios qualitativos
derivados do marco teórico do autocuidado apoiado. Concluiu-se que estes aplicativos
não estão arquiteturalmente alinhados com este paradigma colaborativo. Por fim,
apresenta-se a proposta de um sistema que também auxiliará na gestão do tratamento
medicamentoso, mas que está funcionalmente orientado à viabilização das
estratégias do autocuidado apoiado e estabelece-se, por hipótese, que a escolha
desta abordagem num aplicativo de uso pessoal será um diferencial positivo para se
obter melhores índices de adesão ao tratamento medicamentoso de uma ou mais
doenças crônicas.

Palavras-chave: autocuidado apoiado; aplicativo pessoal; m-health; NotifiQ; doenças


crônicas não transmissíveis; DCNT; epidemiologia; SUS;
ABSTRACT

Currently, chronic noncommunicable diseases reached in several countries


the epidemic status. In general, they configure on health conditions for which there is
no cure, only the maintenance of good health holder individual - achievable by defining
and tracking care strategies, medication use and style changes for individual or family
life. This text addresses specifically the qualitative aspects of following the prescribed
drug treatment for an individual with one or more chronic diseases and how these
aspects influence the adherence to treatment. It also assess the contribution that
personal applications, available in smartphones, has effectively given to improving
adherence to drug treatment. This analysis is done by comparing how their functional
characteristics provide or hinder the achievement of goals of the supported self-care.
We conclude that, in general, this collaborative paradigm does not architecturally
aligns with these applications. Finally, we propose a system which will assist in the
management of drug treatment, but that is also functionally oriented by paradigms of
supported self-care and settles itself through the hypothesis that the adoption of this
approach in a personal application will be a positive differential to improve the
adherence rates to drug treatment.

Key words: supported self-care; personal health application; m-health; NotifiQ;


chronic diseases; NCDs; epidemiology; Brazilian Unified Health System;
LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – O espectro da atenção às condições crônicas. .............................................................................. 33


Figura 2 – Visão geral do funcionamento ................................................................................................... 62
Figura 3 – Esquema geral de arquitetura..................................................................................................... 64
Figura 4 – m.NotifiQ - Telas de notificação em modo compacto .................................................................. 71
Figura 5 – m.NotifiQ - Janela de notificação expandida ............................................................................... 71
Figura 6 – m.NotifiQ - Tela para anotação de justificativa ........................................................................... 71
Figura 7 – m.NotifiQ - Histórico de utilização das prescrições ..................................................................... 71
Figura 8 – NotifiQ - Ficha individualizada de prescrições médica ................................................................ 72
Figura 9 – NotifiQ – Histórico Individualizado de Seguimento .................................................................... 73
Figura 10 – NotifiQ - Inclusão de nova medicação - Seleção da medicação ................................................... 74
Figura 11 – NotifiQ - Inclusão de nova medicação – Escolha de esquemas de agendamento ........................... 75
LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Comparativo dos cenários demográficos e epidemiológicos ao longo do séc. XX. ........................ 23
Quadro 2 – Determinação Social das DCNT na segunda metade do século XX. ............................................ 24
Quadro 3 – Classificação de condições de saúde, condições agudas e crônicas. ............................................. 27
Quadro 4 – Influências dos determinantes sociais sobre o funcionamento de um sistema de saúde .................. 28
Quadro 5 – Classificação de tecnologias quanto ao grau de rotinização. ........................................................ 31
Quadro 6 – Classificação das tecnologias quanto à complexidade................................................................. 32
Quadro 7 – Estrutura metodológica de suporte à criação e a manutenção do autocuidado apoiado. .................. 36
Quadro 8 – Características da prescrição correta ......................................................................................... 47
Quadro 9 – Comparação do suporte de aplicativos m-health ao cadastro de prescrições medicamentosas ......... 48
Quadro 10 – Características do suporte à utilização colaborativa .................................................................. 50
Quadro 11 – Comparação do suporte de aplicativos m-health à utilização colaborativa .................................. 51
Quadro 12 – Características do suporte ao feedback contínuo ...................................................................... 52
Quadro 13 – Comparação do suporte de aplicativos m-health ao feedback contínuo ....................................... 53
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Alguns custos nacionais para asma, diabetes e hipertensão arterial crônica.................................... 19
Tabela 2 - Evolução da expectativa de vida, Brasil 1970-2010 ..................................................................... 20
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Aplicativo Web Aplicativos que são executados em servidores remotos e


acessados via internet
DALY Disability Adjusted Life Year
DCNT Doença Crônica Não Transmissível
DIP Doença Infecto Contagiosa Parasitária
EHR Electronic Health Record
HTML Formato de arquivo amplamente utilizado por aplicativos de
navegação na internet
m-health Categoria de aplicativos voltados para a área de saúde e
utilizáveis em smartphones e tablets
PSF Programa de Saúde da Família
SGBD Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados
SIS Sistema de Informação em Saúde
Smartphone Telefone celular capaz de executar aplicativos tal qual um
computador
SUS Sistema Único de Saúde
Web Service Tecnologia para troca de mensagens e comandos entre dois
aplicativos
XLS Formato de arquivo utilizado pelo Microsoft Excel
13

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 15

1.1 OBJETIVO 16
1.2 A ESTRUTURA DO TRABALHO 16

2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................. 18

2.1 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 18


2.2 EPIDEMIOLOGIA E DCNT 21
2.3 A ATENÇÃO À SAÚDE E AS DCNT 25
2.4 TECNOLOGIAS EM SAÚDE 30
2.4.1 O AUTOCUIDADO E O AUTOCUIDADO APOIADO 34
2.4.2 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE 37
2.4.2.1 PEP ........................................................................................................................................... 38
2.4.2.2 PHR .......................................................................................................................................... 39
2.4.2.3 M-HEALTH............................................................................................................................... 41
2.4.2.4 ABORDAGENS COMBINADAS ............................................................................................... 41

3 ANÁLISE COMPARADA DE APLICATIVOS .................................................................................. 44

3.1 A METODOLOGIA DA PESQUISA 45


3.2 RESULTADOS 47
3.2.1 Prescrição correta ......................................................................................................................... 47
3.2.2 Utilização direta e individualizada pelo próprio paciente ............................................................ 49
3.2.3 Utilização colaborativa ................................................................................................................. 50
3.2.4 Feedback contínuo ......................................................................................................................... 52
3.3 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 54

4 DOCUMENTO DE VISÃO .................................................................................................................. 57

4.1 ESCOPO 57
4.2 POSICIONAMENTO 57
4.3 CONTEXTUALIZAÇÃO ESTRATÉGICA DO PROBLEMA 58
4.4 DETALHAMENTO DO PROBLEMA 59
4.4.1 Descrição dos envolvidos .............................................................................................................. 60
4.4.2 Público-Alvo .................................................................................................................................. 61
4.4.3 Ambiente de utilização................................................................................................................... 61
4.5 CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO PROPOSTO 62
4.5.1 Visão geral..................................................................................................................................... 62
4.5.2 Arquitetura proposta ..................................................................................................................... 63
4.5.3 Características Funcionais ............................................................................................................ 65
14

4.5.3.1 Aplicativo para smartphone: m.NotifiQ ...............................................................................................65


4.5.3.2 Aplicativo Servidor: NotifiQ ................................................................................................................67
4.6 O QUE SERÁ FEITO NA PRIMEIRA FASE DE PROJETO 70
4.7 O QUE NÃO SERÁ FEITO 70
4.8 PROTÓTIPOS DE BAIXA FIDELIDADE 71
4.8.1 – Aplicativo m.NotifiQ ................................................................................................................... 71
4.8.2 – Aplicativo NotifiQ ....................................................................................................................... 72

5 CONCLUSÃO ...................................................................................................................................... 76

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................... 78

APÊNDICE 1 – INTER RELAÇÕES ENTRE AS PRINCIPAIS CONDIÇÕES CRÔNICAS ................... 82

APÊNDICE 2 – INTERVENÇÕES CONSIDERADAS CUSTO EFETIVAS PARA AS PRINCIPAIS


CONDIÇÕES CRÔNICAS ........................................................................................................................... 83

APÊNDICE 3 – LISTA DOS APLICATIVOS PESSOAIS PARA GESTÃO DE MEDICAÇÕES ............. 86


15

1 INTRODUÇÃO

Cuidar de uma doença crônica é um desafio ímpar na vida do próprio


indivíduo, no contexto das famílias e no mais amplo contexto dos serviços de atenção
à saúde. Dentre os muitos determinantes desta singularidade, destacam-se: a
incipiência da cultura de prevenção, multidimensionalidade dos fatores de risco,
ausência da expectativa de cura, continuidade do cuidado durante as fases
assintomáticas, o progressivo agravamento da condição de saúde – por
envelhecimento, concomitância de outras DCNT, surgimento de outras condições
crônicas – acompanhamento irregular por serviços de saúde – às vezes
desprestigiados, às vezes depredados, mas em geral subfinanciados – a redução da
autonomia individual e a consequente redução da renda das famílias. É necessário
acrescentar ainda que o empobrecimento de indivíduos, famílias e comunidades –
devido aos seus efeitos restritivos sobre o cuidado do corpo, o acesso à educação,
alimentos, medicações, aos serviços de saúde, às condições de moradia e de
saneamento, aos transportes, etc. – também deve ser considerado como um grupo
adicional de complexificação do referido ato de cuidar.

Atualmente, considera-se que a condição de saúde é simultaneamente


afetada por três grandes grupos de influências: individuais, proximais e sócio-políticas,
e que, desta forma, para o cuidado integral da condição de saúde é necessário
planejar e executar ações de acordo com as influências que cada um destes grupos
exerce. No Brasil, as ações destinadas ao grupo das influências individuais e
proximais – aquelas que tem efeito mais direto sobre a vida dos usuários e das suas
famílias – são organizadas e executadas a partir da rede de unidades básicas de
saúde do SUS, vinculado ao Ministério da Saúde. Grosso modo, estas ações fazem
parte de um cardápio de serviços que inclui, a consulta clínica ao profissional médico,
o serviço de “acolhimento”, a farmácia gratuita, exames clínicos, os grupos
terapêuticos, as visitas domiciliares do PSF, dentre outros da modalidade
ambulatorial.

Outro dos desafios singulares decorrentes do enfrentamento das DCNT é


a percepção de que é necessário emponderar o usuário destes serviços de saúde
afim de que ele possa ser um agente capaz de cuidar, na maior parte do tempo, da
16

própria condição de saúde é a premissa do autocuidado apoiado. Realizá-la implica


numa reorganização destas ofertas segundo um modelo simultaneamente cuidador e
educador, que atenda e responda satisfatoriamente às queixas de saúde quanto
envolva, informa e capacita o usuário e seus cuidadores a se comprometerem com a
melhora, o monitoramento e a prevenção de novas ocorrências.

A escolha do autocuidado apoiado, como linha de conduta preferencial para


o tratamento das doenças crônicas, justifica-se devido à impossibilidade de que o
indivíduo portador de uma ou mais doenças crônicas seja passivo em relação ao
gerenciamento da própria condição de saúde. Dificuldades tecnológicas
(metodológicas, gerenciais, relacionais, ferramentas apropriadas, orçamentárias) e
dificuldades subjetivas (baixa alfabetização sanitária, descompromissos de ordem
pessoal, institucional e governamental, etc.) precisam ser oportunamente mitigadas
de forma a não impedirem o estabelecimento e o fortalecimento de uma boa relação
de cuidados entre os trabalhadores da saúde, familiares e pacientes portadores de
doenças crônicas, sem a qual não é possível viabilizar o autocuidado apoiado.

Das dificuldades conhecidas nesta relação, a baixa aderência de pacientes


aos tratamentos medicamentosos é o problema de interesse do presente trabalho.

1.1 OBJETIVO

O objetivo principal deste trabalho é a proposição de um aplicativo que que


auxilie na gestão do tratamento medicamentoso prescrito para pacientes portadores
de uma ou mais doenças crônicas. O aplicativo destina-se à utilização direta por parte
do próprio paciente, de seus cuidadores e dos trabalhadores de saúde envolvidos no
seu atendimento e acompanhamento.

1.2 A ESTRUTURA DO TRABALHO

No capítulo 02 apresenta-se o que são as doenças crônicas não


transmissíveis e a sua atual relevância no Brasil e no mundo. É discutido de maneira
breve a emergência destas doenças e como isto tem forçado epidemiologistas,
gestores e trabalhadores da saúde a uma revisão do entendimento do conceito de
saúde e dos próprios mecanismos de intervenção em saúde, no domínio individual
17

quanto no domínio coletivo. É apresentada também uma conceituação apropriada de


tecnologia e quais são as tecnologias preferenciais para o enfrentamento das doenças
crônicas. Por fim, é feita uma breve revisão das categorias classificatórias de sistemas
computadorizados atualmente produzidos para a área da de atenção à saúde.

No capítulo 03 é realizada uma análise comparativa de aplicativos já


existentes e igualmente destinados ao auxílio à gestão do tratamento medicamentoso.
Esta análise foi feita considerando-se preferencialmente critérios conceituais e
qualitativos decorrentes das premissas do autocuidado apoiado. Por fim, uma
discussão dos resultados é apresentada.

No capítulo 04 é apresentada, na forma de um documento de visão e de


protótipos de baixa a resolução, a proposta do sistema NotifiQ tanto para implementar
o auxílio à gestão individualizada da medicação quanto fazê-lo seguindo princípios de
colaboração, troca de informações e emponderamento que fundamentam a estratégia
do autocuidado apoiado.

No capítulo 05 são discutidos alguns dos resultados da análise comparativa


realizada no capítulo 03 e são estabelecidas algumas hipóteses à cerca da efetividade
dos critérios conceituais de estruturação do sistema NotifiQ.
18

2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2.1 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS

Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) denominam uma


classificação abrangente de um conjunto de doenças que tem em comum:

Multiplicidade de fatores de risco complexos; interação de fatores etiológicos conhecidos e


desconhecidos; longo período de latência; longo curso assintomático; curso clínico em geral
lento, prolongado e permanente; manifestações clínicas com períodos de remissão e de
exacerbação; evolução para graus variados de incapacidade ou para a morte (JENICEK;
CLÉROUX, 1987, p. 253 apud CESSE, 2007, p. 35).

Dentre as DCNT, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica as


doenças cardiovasculares (cerebrovasculares, isquêmicas), as neoplasias, as
doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus como as representantes mais
significativas. Porém, inclui ainda neste rol:

(...) aquelas doenças que contribuem para o sofrimento dos indivíduos, das famílias e da
sociedade, tais como as desordens mentais e neurológicas, as doenças bucais, ósseas e
articulares, as desordens genéticas e as patologias oculares e auditivas. Considera-se que
todas elas requerem contínua atenção e esforços de um grande conjunto de equipamentos
de políticas públicas e das pessoas em geral. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008, p. 13)

Adicionalmente, o Ministério da Saúde (2008, p. 14), destaca sobre as


DCNT:

 Levam décadas para estar completamente instaladas na vida de uma pessoa e têm
origem em idades jovens;

 Sua emergência é em muito influenciada pelas condições de vida, não sendo resultado
unicamente de escolhas individuais;

 Têm muitas oportunidades de prevenção devido sua longa duração;

 Requerem um tempo longo e uma abordagem sistemática para o tratamento;

Nos Estados Unidos, os custos com as enfermidades cardiovasculares são da ordem


de 2% do Produto Interno Bruto (PIB). Já no Canadá, 21% de todos os custos com
saúde são atribuídos à assistência para as enfermidades cardiovasculares
(ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2002 apud CESSE, 2007, p. 21).
Estimativas da OMS (2003) informam ainda outros custos diretamente relacionados a
estas doenças, conforme mostra a Tabela 1:
19

Tabela 1 – Alguns custos nacionais para asma, diabetes e hipertensão arterial crônica.
(Adaptado de ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003, p. 22-23)

Ano da Custo % do custo


País Condição
estimativa absoluto total de saúde
Singapura 1999 Asma US$ 33,9 milhões 1,3%
Estônia 2001 Asma € 2,1 milhões 1,4%
Taiwan 2001 Diabetes Não informado 11,5%
Índia 2000 Diabetes US$ 2,2 bilhões Não informado
EUA 1998 Hipertensão US$ 108,8 bilhões 12,6%

No Brasil, calcula-se que no ano de 2005 as DCNT responderam por dois


terços das mortes por causas conhecidas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008, p. 17),
chegando a 72% no ano de 2007 (SCHMIDT, et al., 2011, p. 61), e representaram
para o governo brasileiro, no ano de 2002, 69,1% dos recursos financeiros gastos com
cuidados hospitalares e ambulatoriais1.

Embora estes números sejam impressionantes – principalmente aqueles


ligados às doenças circulatórias e diabetes –, é necessário ainda considerar os
importantes vínculos entre DCNT e DALY2 – Disability Adjusted Life of Years (anos de
vida perdidos ajustados por incapacidade) bem como as perdas na força de trabalho
– atualmente estimada em 20 milhões de anos por ano no mundo e a consequente
redução na poupança das famílias, esta última estimada em US$ 4,18 bilhões para o
período entre 2006 e 2015. (SCHMIDT, et al., 2011, p. 62; MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2011, p. 20),.

De maneira global, as doenças crônicas são um transtorno à saúde e um


sério dificultante ao desenvolvimento humano. Relatórios da ONU afirmam que as
DCNT são as principais causas de morte no mundo, tendo respondido por 63% das
mortes no ano de 2008 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011, p. 18). No quadro das
doenças com maiores incidências de mortes destacam-se as doenças
cardiovasculares, câncer, as doenças respiratórias crônicas e a diabetes – com
predominância de 85% a 90% do diabete mellitus 2.

1 Não foi possível identificar, no setor de saúde suplementar, números consolidados sobre os mesmos
tipos de gastos.
2 Um DALY corresponde a um ano perdido de vida saudável (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,

2003).
20

O mesmo relatório destaca que aproximadamente 80% destas mortes


ocorrem em países de média e baixa renda – no Brasil o Ministério da Saúde situa
este percentual em 72% para o ano de 2007 (SCHMIDT, et al., 2011, p. 63). Um terço
destas mortes são observadas em pessoas com idade inferior a 60 anos!

Tabela 2 – Evolução da expectativa de vida, Brasil 1970-2010


(PAIM, et al., 2011)

1970 1980 1990 2000 2010

Expectativa de vida (anos) 52,3 62,6 66,6 70,40 72,8 (2008)

Homens (anos) -- 59,7 63,1 66,71 68,7

Mulheres (anos) -- 65,7 70,9 74,35 76,4

São taxas preocupantes, principalmente se levarmos em consideração a


oferta crescente de tecnologias disponíveis para prevenção e contenção da condição
crônica. Porém, no mesmo documento, o Ministério da Saúde nos ajuda a entender
porque as condições crônicas têm se traduzido nestas taxas de mortalidade precoce,
quando levamos em consideração as expectativas de vida nos mesmos países em
desenvolvimento (Tabela 2):

Os gastos familiares com DCNT reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades


como: alimentos, moradia, educação, dentre outros. A OMS estima que, a cada ano, 100
milhões de pessoas são empurradas para a pobreza nos países em que as pessoas têm
que pagar diretamente pelos serviços de saúde (WHO, 2010c apud (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2011, p. 20)).

(...) No Brasil, mesmo com a existência do Sistema Único de Saúde (SUS), gratuito e
universal, o custo individual de uma doença crônica ainda é bastante alto, em função dos
custos agregados, o que contribui para o empobrecimento das famílias. (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2011, p. 20)

E mais adiante, mencionando o caso específico da Diabete Mellitus 2 nos


informa “que o gasto com medicamentos na população de baixa renda brasileira
corresponde a 12% da renda total, enquanto na população de renda mais elevada,
este gasto corresponde a 1,7%” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011, p. 60). Schmidt
(2011, p. 64) corrobora estas interpretações destacando que em Porto Alegre, por
exemplo, “a mortalidade prematura (entre 45 e 64 anos de idade) atribuível a doenças
cardiovasculares foi 163% mais alta em bairros situados no pior quartil
socioeconômico do que naqueles situados no melhor”, donde conclui que:
21

A expectativa de vida saudável dos brasileiros ao nascimento seja 59,8 anos, 12 anos a
menos que a expectativa de vida total. Entre os idosos de 60 anos ou mais, a prevalência
da capacidade limitada de desempenhar adequadamente e independentemente atividades
básicas da vida diária foi estimada em 15,2% (IC 95% 14,6–15,8); entretanto, a frequência
é maior para aqueles com renda domiciliar mais baixa ou menos anos de educação formal.
[grifo nosso] (SCHMIDT, et al., p. 64)

2.2 EPIDEMIOLOGIA E DCNT

Quanto à origem, as DCNT diferem significativamente das Doenças


Infectocontagiosas e Parasitárias (DIP). Nestas, a presença de um agente etiológico
é necessária e suficiente para o desencadeamento da doença. No caso das DCNT,
no entanto, não há uma delimitação inequívoca da origem ou a identificação de uma
relação causa e efeito não foram demonstradas. As DCNT possuem etiologias
múltiplas e causas imprecisamente definidas. O que as sucessivas investigações
biomédicas têm conseguido demonstrar, de maneira relevante, é a sua maior
ocorrência associada a diversos fatores de risco, que podem ser classificados como
“inatos” (sexo, idade e herança genética) e “comportamentais” (tabagismo,
sedentarismo, alcoolismo, dieta, redução de gordura trans, etc.). Não é possível
afirmar, entretanto, que a presença de um fator de risco, nem que o acúmulo de um
certo número destes, levará à doença a eles associada. (CESSE, 2007, p. 31). Por
outro lado:

Quando se passa do indivíduo para a população, contudo, as coisas mudam de


configuração: de um número n de indivíduos expostos ao risco se pode afirmar, com
margem de segurança bastante satisfatória, que certa proporção x/n apresentará a doença,
e a satisfatoriedade dessa margem de erro é que autoriza práticas que, incidindo sobre a
população, visam a reduzir aquela proporção (GONÇALVES, 1994, p. 75 apud CESSE,
2007, p. 33).

Para compreender de que maneiras estas doenças – não contagiosas e de


incidência individual apenas provável – têm alcançado o status de epidemias
populacionais, é que se faz necessário a formulação de uma epidemiologia para as
DCNT e que se leve em conta seus diversos fatores de determinação.

O predomínio da morbidade e mortalidade devida às DCNT está agrupado


em um perfil epidemiológico denominado de Perfil “Moderno”, historicamente
alcançado, nos países do hemisfério norte, pela superação da mortalidade associada
às doenças transmissíveis, mortalidade infantil, baixa expectativa de vida e de outras
mazelas descritas como Perfil “Arcaico”. A superação deste padrão epidemiológico é
22

entendida de maneira distinta por vários teóricos, contudo existem alguns elementos
comumente aceitos para explicá-la, como aponta Cesse (2007):

a. Ações de higiene, tratamento de água e oferta de serviços sanitários


conquistados ao longo do século XIX e XX, principalmente nos países
capitalistas centrais (Europa Ocidental e nos Estados Unidos). E mais
tardiamente em países em desenvolvimento;

b. Adoção de esquemas de imunização populacional através de campanhas de


vacinação a partir da segunda metade do século XX. (CESSE, 2007, p. 62).

Nos países pobres e em desenvolvimento, o quadro é mais complexo.


Nestes países, as epidemias de DIP ainda não foram superadas, os indicadores de
expectativa de vida e mortalidade infantil não são satisfatórios, e as DCNT também já
são expressivas, conforme os números apontados pelos relatórios da ONU e
referenciados anteriormente.3 A coexistência nestes países dos perfis “moderno” e
“arcaico” implica no surgimento de um novo perfil – denominado Perfil de
“Desigualdades” – e constitui-se como um fenômeno adicional que deve também ser
explicado por uma teoria epidemiológica das DCNT. Para Cesse (2007), estes
fenômenos tornam necessário um entendimento mais amplo sobre a própria
epidemiologia.

No caso específico do Brasil, sabe-se que:

A situação epidemiológica brasileira é muito singular e define-se por alguns atributos


fundamentais: a superposição de etapas, com a persistência concomitante das doenças
infecciosas e carenciais e das doenças crônicas; as contratransições, movimentos de
ressurgimento de doenças que se acreditavam superadas; as doenças reemergentes como
a dengue e febre amarela; a transição prolongada, a falta de resolução da transição num
sentido definitivo; a polarização epidemiológica, representada pela agudização das
desigualdades sociais em matéria de saúde; e o surgimento das novas doenças, as doenças
emergentes. Essa complexa situação tem sido definida como tripla carga de doenças,
porque envolve, ao mesmo tempo: uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e
problemas de saúde reprodutiva; o desafio das doenças crônicas e de seus fatores de
riscos, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras
drogas, alimentação inadequada e outros; e o forte crescimento das causas externas
(MENDES, 2012, p. 37)

Explicar, portanto, a emergência do padrão das doenças crônicas não se


limita apenas às análises sobre exposição a fatores de risco, escolhas individuais,
fatores de determinação biológica (carga genética, fatores congênitos, etc.). É
necessário também considerar que indivíduos não estão dissociados de seus

3 Cuidados Inovadores para condições crônicas. Adaptado de OMS (2003, p. 22-23)


23

contextos ambientais, sociais e históricos e que esta influência deve ser levada em
consideração. (CESSE, 2007; PAIM, et al., 2011).

O esforço em estabelecer um modelo de múltiplos níveis de determinação


tem conjugado, portanto, além dos fatores biológicos e genéticos, outras variáveis
associadas ao estilo de vida, condições e variações ambientais, contextos
econômicos, políticos, classe social, desigualdades sociais, espaço geopolítico e
industrialização (SANTOS 1988, 1992 apud CESSE, 2007), oferta e organização dos
serviços de saúde (DEVER, 1988 apud CESSE, 2007), dentre outros fatores.

Alinhada a este modelo de epidemiologia social, Cesse (2007, p. 187)


afirma que a emergência de um padrão epidemiológico em cada país está fortemente
vinculada às contradições e desigualdades ocorridas em processos de mudanças
políticas, socioeconômicas e culturais deste país. Particularmente para as DCNT no
Brasil, Cesse (2007, p. 82) desenvolve um modelo de três níveis de determinação:
Macro determinantes, Micro determinantes e Determinantes Individuais e de Grupos.
Apresentamos no Quadro 1 e no Quadro 2, um comparativo entre os padrões de
morbidade “arcaico” e de “desigualdades”, bem como uma visão compacta desta
matriz de determinantes sociais das DCNT.

Características do padrão demográfico e epidemiológico

Padrão arcaico Padrão de “desigualdades”

Perfil demográfico Perfil demográfico em transição


 Importante crescimento populacional atribuído;  Crescimento populacional natural;
 Momento 01: Imigração internacional;  Taxas de natalidade e fertilidade em decréscimo
 Momento 02: crescimento populacional natural; (22/1000; 2,2/mulher)
 Taxas de natalidade e fertilidade elevadas e  Aumento da expectativa de vida (65 e 74 anos);
estáveis (45/1000; 6,2/mulher);  Evolução acentuada da longevidade populacional
 Baixa expectativa de vida (43 e 52 anos);
 População jovem; Inversão do quadro epidemiológico
 Desigualdade dos indicadores entre regiões;  Coeficiente de mortalidade infantil e geral em
Quadro epidemiológico decréscimo
 Controle e erradicação das DIP imunopreviníveis;
 Coeficiente de mortalidade infantil e geral elevados;
 Persistência com prevalência de doenças
 Ocorrência de epidemia por DIP;
endêmicas e epidêmicas;
 Prevalência elevada de doenças endêmicas rurais
 Surgimento da AIDS;
e urbanas;
 Desnutrição acentuada;
 Acoplamento e supremacia das DCNT;
 Evidência da ocorrência de DCNT;
 Transição nutricional: desnutrição  obesidade

Predominante na 1ª metade do séc. XX Predominante na 2ª metade do séc. XX

Quadro 1 – Comparativo dos cenários demográficos e epidemiológicos ao longo do séc. XX.


(Adaptado de CESSE, 2007, p. 126)
24

Matriz de determinação social das DCNT, 1950-2000


Nível de Nível de determinação individual
Macro determinantes Micro determinantes
determinação e de grupos
Consequências do pós-guerra (2ª guerra mundial) Políticas baseadas na presunção de mais desenvolvimento
 Guerra fria econômico acarreta melhorias nos níveis de saúde da
 Influência da política de produção EUA população
Governo Juscelino Kubistchek (1956 a 1961)
 Políticas desenvolvimentistas
Criação do MS (1953)
Período Autoritário (64 a 85)
 Manutenção de campanhas sanitárias para controle de
 Fechamento dos canais de participação política dos
Político endemias rurais
trabalhadores
 Partidos políticos frágeis  Ampliação das campanhas para controle e erradicação das
 Pouca organização da sociedade civil, sindicatos doenças imunopreveníveis (sarampo, pólio, coqueluche, Mudanças no estilo de vida com
 Políticas compensatórias tétano, difteria); aquisição de novos hábitos
Abertura política (meados de 70 a 85)  Sedentarismo
 Emergência de complexo médico industrial
 Crise mundial, desequilíbrios em nível internacional;  Consumo de álcool
 Redemocratização  Tabagismo
Unificação da previdência social
 Consumo de drogas ilícitas
Expansão do capitalismo  Ampliação da assistência individual, curativa, hospitalar para
 Consolidação agrário exportadora  Exposições ambientais do
previdenciários;
 Desenvolvimento Industrial e do setor terciário  Ar (novos poluentes e gases
 Compra de serviços privados;
 Privatizações tóxicos)
 Formação de empresas médicas;
Estratificação das classes sociais  Água: Esgotos
 Meios diagnósticos e tratamentos mais eficazes;
 Formação da classe média  Solo: Contaminação por agentes
 Elevação dos custos de assistência de saúde;
 Proletariado urbano químicos
 Assalariamento rural  Exposições ocupacionais
 Crescente desemprego e arrocho salarial Reforma Sanitária Brasileira (década de 80)
Econômico  Mudanças de hábitos e padrões
Expansão da inserção da classe trabalhadora nos setores  Criação dos SUS/ Incorporação do INAMPS pelo MS;
alimentares
secundários e terciários;  Adoção da universalidade, equidade e integralidade;
 Alimentos industrializados
Aumento da participação da mulher na força de trabalho  Expansão dos serviços de saúde pública, preventivos e
 Refeições em restaurantes do tipo
remunerada; curativos através da atenção básica;
“fast food” e lanchonetes
Concentração de renda nas elites;  Insuficiências nas ações de monitoramento e prevenção as
 Tensões e conflitos stress no
Aumento das desigualdades; DCNT;
ambiente urbano
Deterioração das condições de vida e aumento da  Insuficientes investimentos públicos intersetoriais (educação
pobreza e saneamento);

Inversão rural urbana Insuficientes políticas de infraestrutura e equipamentos


 Intenso processo de urbanização urbanos
Correntes migratórias
Ocupação do Crescimento da periferia urbana  favelização
espaço  Êxodo rural  urbano: Conformação das regiões
metropolitanas e surgimento de megacidades;
 Fluxo NE  SE / SU
 Fluxo CO  NO; Expansão das fronteiras agrícolas
Quadro 2 – Determinação Social das DCNT na segunda metade do século XX.
(Adaptado de CESSE, 2007, p. 127)
25

Esta hierarquização de determinantes, bem como os relativos níveis


de incorporação de suas influências pelos “organismos humanos” a eles
expostos em seus ambientes de vivência e trabalho, é condizente com o conceito
de níveis de organização dos seres vivos presente na teoria ecossocial proposta
por Krieger4, que considera “impossível a separação entre o biológico, o social e
o psíquico”. Ainda para Barata a teoria ecossocial entende que:

(...) os padrões de saúde e doença como as consequências biológicas dos modos de


vida e trabalho próprios de cada grupo social, determinados pela organização
econômica e pelas prioridades políticas da sociedade. As relações econômicas,
sociais e políticas afetam a forma como as pessoas vivem em seu contexto ecológico
e, desse modo, acabam por moldar os padrões de distribuição das doenças.
(BARATA, 2009, p. 19-20)

2.3 A ATENÇÃO À SAÚDE E AS DCNT

As doenças crônicas são processos de longo curso em que há


momentos de sofrimento agudo, seja no diagnóstico ou nas intercorrências de
crises agudas e, em geral, exigem a adoção de uma ou mais rotinas de cuidados
que modificam “a vida cotidiana dos sujeitos e suas relações e requerem
medicamentos de uso continuado e mudanças nos modos de se viver”. Em geral,
atualmente, não é possível falar em cura para uma DCNT, mas apenas em
tratamentos e cuidados que propiciem a convivência com a condição crônica e
uma redução global do impacto do adoecimento sobre o indivíduo, a família e a
coletividade. (BARATA, 2009)

Embora delineie as questões gerais experimentadas por indivíduos


portadores de DCNT, bem como por seus familiares, o resumo operacional
apresentado no parágrafo anterior omite as características dinâmicas mais
peculiares das DCNT: os vínculos complexos entre os fatores de risco, as fases
assintomáticas, as complicações secundárias, a multidimensionalidade das
intervenções possíveis bem como as dificuldades na implementação destas
intervenções. Sabe-se, por exemplo, que a diabetes mellitus e a hipertensão
arterial sistêmica – duas dentre as quatro principais DCNT – são
predominantemente assintomáticas e tanto são gatilhos quanto podem evoluir

4Krieger, N. Theories for social epidemiology in the 21 st century: an ecosocial perspective. International
Journal of Epidemiology, 30:668-677. Apud BARATA, 2009
26

como complicações a partir de outras condições crônicas (Apêndices 1 e


Apêndice 2).

A eficiência com que as equipes de saúde, bem como as pessoas


usuárias dos serviços de saúde, conseguem lidar com estas características ao
longo das próprias vidas é melhor descrita como uma análise multivariada5 e
dinâmica ao longo do tempo. É influenciada por preocupações como falhas no
seguimento (devidas ao usuário, ao cuidador ou aos serviços de saúde) e no
esquema terapêutico (medicamentoso e não-medicamentoso), intercorrências
agudas (às vezes gatilhos para complicações secundárias posteriores),
progressão da doença e consequente deterioração da condição física e das
capacidades funcionais; dificuldades no acesso e na administração das
medicações. Ela está permeada também por interferências de outros eventos da
vida: desemprego, luto, perda de autonomia, envelhecimento, etc. Estes eventos
ocorrem ao longo dos mesmos anos em que estas doenças evoluem.

É necessário incluir ainda o fato de que a operacionalização destes


cuidados é levada a efeito por um mesmo e único serviço de saúde que também
é responsável por outras ações e reações – mais breves, como no caso de
episódios agudos por acidentes e por muitas das DIP, ou igualmente longos
como no caso da AIDS, do câncer, tuberculose, etc. – e que a “a resposta social
adequada” esperada deste mesmo e único serviço saúde só se dá meio de um
“ciclo completo de atendimento” (MENDES, 2012, p. 33) adequado para cada
caso. É precisamente em torno da necessidade de reorganizar o entendimento
em torno da estruturação dos serviços de saúde – suas equipes, cardápios de
serviços, das linhas de conduta e das expectativas quanto aos resultados – que
uma nova classificação de condição de saúde, com um viés organizador para a
ação, foi inicialmente desenvolvido “por técnicos ligados aos modelos de atenção
crônica e, depois, acolhida pela Organização Mundial de Saúde” (MENDES,
2012, p. 33). Esta classificação está apresentada no Quadro 3.

5 Uma vez que a análise estatística de cada um dos determinantes, bem como a mensuração da eficiência
de ações custo-efetivas não deve assumir que estes fatores são independentes entre si Fonte bibliográfica
inválida especificada..
27

Condições de saúde

Circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que
exigem respostas sociais dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas
usuárias.

 Doenças, traumas de causas externas, etc.


 Acompanhamentos de fases do ciclo de vida (gravidez, puericultura, hebicultura, senicultura)

Condições agudas

De curta duração, inferior a três meses e tendem a se autolimitar. Em geral iniciam-se repentinamente, de
causas conhecidas, há diagnóstico igualmente conhecido e respondem bem a tratamentos
medicamentosos e cirurgias.

 Decorrentes de doenças transmissíveis de curto período, doenças infecciosas;


 Decorrentes de ferimentos traumáticos acidentais e incidentais;

Modelo de Atenção

 Reativo e episódico
 Geralmente centrado no conhecimento e experiência profissional do médico

Condições crônicas

Duração mais longa ou mesmo permanente (como em algumas DCNT). Não se autolimitam, podendo
acarretar outras complicações; Início e evolução lenta, causas múltiplas. Ausência de padrões regulares e
previsíveis para a sua ocorrência. Podem evoluir a partir de condições agudas ou de suas sequelas;

 Decorrentes de DIP de longo prazo: HIV, hanseníase, tuberculose, etc.


 Sequelas de traumas (amputações, deficiências motoras contínuas, cegueira, etc.);
 Distúrbios mentais, deficiências físicas
 Manutenção da saúde em determinados ciclos da vida: gravidez, puericultura, hebicultura, senicultura;
 Doenças metabólicas
 Dor crônica e outras enfermidades em que há sofrimento mas não doenças reconhecidas pelos
padrões biomédicos

Modelo de Atenção

 Proativo e contínuo
 Descentralizado. Envolve usuários, cuidadores, equipes de saúde que respondem tanto pelo cuidado
ambulatorial quanto outras que respondem durante os episódios agudos

Quadro 3 – Classificação de condições de saúde, condições agudas e crônicas.


(Adaptado de MENDES, 2012, p. 33)

Entretanto, a reorganização dos sistemas de atenção à saúde em


torno do modelo de “condição de saúde”, tanto no Brasil como no mundo, varia
enormemente, seja devido à uma estruturação historicamente constituída em
torno do modelo de atenção às doenças agudas (MENDES, 2012, p. 40) –
prontidão reativa, realização de exames, diagnóstico, alívio de sintomas,
expectativa de cura – seja pela estruturação precária do sistema de atenção à
28

saúde como um todo, expressivamente mais significativa em países pobres e em


desenvolvimento. (CESSE, 2007; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003;
MENDES, 2012). Parte dos problemas para a realização de um novo modelo
centrado na atenção às condições crônicas é descrito pela OMS (2003, p. 34) a
partir da leitura combinada da influência dos diferentes níveis de determinantes
sociais, conforme nos apresenta o Quadro 4.

Quadro 4 – Influências dos determinantes sociais sobre o funcionamento de um sistema de saúde


(Adaptado de ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003, p. 34-40)

Mendes (2012) interpreta este cenário de forças como decorrente de


uma crise mais fundamental, devida principalmente aos

(...) fatores contextuais (transição demográfica, transição epidemiológica, avanços


científicos e incorporação tecnológica) e os fatores internos (cultura organizacional,
recursos, sistemas de pagamento e de incentivos, estrutura organizacional e estilos
de liderança e de gestão). (MENDES, 2012, p. 43)

Para Mendes, portanto, o descompasso reside no fato de que

Os fatores contextuais que são externos ao sistema de atenção à saúde mudam em


ritmo muito mais rápido que os fatores internos que estão sob a governabilidade
setorial. Isso faz com que os sistemas de atenção à saúde não tenham a capacidade
de se adaptarem, em tempo, às mudanças contextuais. (MENDES, 2012, p. 43)
29

Cabe notar, então, o quanto estes entrelaçamentos de forças limitam


fortemente, quando não impedem, a oferta de “um ciclo completo de
atendimento” capaz de uma resposta social satisfatória às demandas das
condições crônicas.

Cabe notar, ainda, que nesta migração rumo ao mais amplo conceito
do cuidado integral da condição de saúde – que assimilará, em última análise, o
modelo da atenção aguda como parte deste sistema mais amplo de atenção à
saúde – a descentralização do cuidado implicará em novos desafios tanto para
os trabalhadores da saúde quanto para os demais atores sociais afetados direta
ou indiretamente com as doenças crônicas.

Dentre os desafios, a legitimação institucional e pública da utilização


de novas categorias de construtos tecnológicos baratos e largamente acessíveis,
que já são massivamente utilizados, é condição necessária para o alinhamento
dos discursos e das expectativas à cerca de quais devem ser os meios
preferenciais6 de ação, do que é e do que pode – e do que não pode – ser
efetivamente produzido no cuidado às doenças crônicas. Compreender o que
são e qual a validade destes construtos tecnológicos, em geral intangíveis (nem
equipamentos, nem exames ou documentos), demandam um entendimento mais
arrematado do que é tecnologia em saúde.

6Considerando-se, uma vez mais, que tais ações se situam nos níveis micro e meso de determinantes
sociais (MENDES, 2012, p. 166)
30

2.4 TECNOLOGIAS EM SAÚDE

O tratamento de uma enfermidade é um dos produtos do trabalho em


saúde. Nesta categoria de intervenção combinam-se procedimentos da clínica
médica e cirúrgica, odontológica, do SAMU, exames por imagem (raio x,
endoscopia, tomografia, colonoscopia, etc.) e biomédicos, prescrições
medicamentosas, reabilitações fisioterapêuticas, dentre outros. Há ainda os
procedimentos “menos visíveis” como a recepção, o acolhimento7, a triagem por
risco, o controle farmacêutico, os grupos terapêuticos, a gestão da unidade de
saúde etc. Em cada uma destas atividades há um ou mais trabalhadores
operacionalizando uma ou mais atividades do processo de trabalho planejado
para um determinado tipo de atendimento. Um trabalho em saúde é a obra de
um “trabalhador coletivo” (MERHY e FRANCO, 2009).

Este trabalho existe no atendimento direto ao usuário do serviço de


saúde, mas existe também no planejamento do processo de tratamento, na
escolha de quais procedimentos serão efetuados e em quais arranjos, na
provisão dos recursos necessários, na gestão de trabalhadores envolvidos, nas
reuniões de discussão e planejamento operacional, na avaliação dos serviços de
saúde, etc. Estes trabalhos de planejamento, gestão e atendimento, por sua vez,
só se dão se houver incorporação e uso (um saber operante) dos conhecimentos
que são produzidos em saúde. Pesquisa operacional, metodológica, revisões
teóricas, desenvolvimento e inovação são alguns das formas de colaboração
com os trabalhos em saúde e que devem operar como fontes de proposição,
validação, construção e reelaboração de conhecimentos com validade
operacional.

Denomina-se de Tecnologia em Saúde a esta elaboração coletiva e


contínua de saberes que orientam e organizam os modos de produzir, técnica e
socialmente, os cuidados em saúde. Dela derivam tecnologias de produtos
(equipamentos, medicamentos) e tecnologias de processos (procedimentos,

7O acolhimento é entendido como um vínculo capaz de instituir a responsabilização do profissional com as


pessoas usuárias, na perspectiva de sua autonomia (MENDES, 2012, p. 166)
31

normas regulatórias, etc.) e tecnologias relacionais (acolhimento, gestão da


clínica, comunicação, etc.) (SCHRAIBER, HILLEGONDA e NOVAES, 2009)

Uma outra terminologia classificatória, frequentemente utilizada nos


documentos e planejamentos de saúde coletiva – e particularmente nas
estratégias de enfrentamento das DCNT – agrupa as tecnologias (Quadro 5)
quanto ao seu grau de rotinização em: leves, médias (ou leveduras) e duras.
(SCHRAIBER, HILLEGONDA e NOVAES, 2009).

Leve

Também denominadas de tecnologia das relações de interação e subjetividade, possibilitando produzir


acolhimento, vínculo, responsabilização e autonomização
Ex.: Acolhimento; Gestão dos processos de trabalho

Média

Conhecimentos e práticas mais bem estruturadas que direcionam o trabalho de assistência. São
constituídos pelas normas, protocolos e processos produzidos nas áreas do saber em Saúde, como a
clínica, enfermagem, psicologia, etc.
Ex.: Clínica médica, psicanalítica, epidemiológica; Novos procedimentos médico-cirúrgicos;

Dura

São o conhecimento já incorporado em equipamentos, máquinas. Conformam em si saberes e fazeres bem


estruturados e materializados.
Ex.: Máquinas; Medicamentos e vacinas; Normas, Estruturas organizacionais;

Quadro 5 – Classificação de tecnologias quanto ao grau de rotinização.


(MERHY e FRANCO, 2009)

Embora tais sutilezas não sejam adequadamente percebidas pelo


público leigo ou por parte dos mandatários políticos nem mesmo de outros atores
sociais leigos ao debate em saúde (imprensa, sindicatos, órgãos de classe, etc.)
o agrupamento dos serviços de saúde em termos dos custos e complexidades
das tecnologias (procedimentais e materiais) requeridas por estes serviços é
uma tática mais simples de estruturação.

É importante lembrar que a oferta de serviços, materiais e


equipamentos no SUS não pode se tornar financeiramente insustentável, nem
tampouco violar os princípios que norteiam o próprio sistema: universalidade de
acesso aos serviços de saúde e integralidade da assistência (medidas curativas
e preventivas) (CONASS, 2007, p. 14). No SUS, este agrupamento, físico e
32

operacional é denominado de Atenção Básica ou Atenção Primária, Média


Complexidade ou Atenção Secundária e Alta Complexidade ou Atenção
Terciária (Quadro 6).

Atenção Básica

Primeiro nível da atenção à saúde no SUS, orientada a promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e a manutenção da saúde. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em
seu território.
Procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas comuns de
saúde da comunidade. Esta categoria descreve a maior parte dos serviços prestados nas Unidade Básicas de
Saúde.

Média Complexidade

A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam atender aos principais
problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a
disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e
tratamento.

Alta Complexidade

Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando
propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção
básica e de média complexidade).

Quadro 6 – Classificação das tecnologias quanto à complexidade

No entanto, Mendes (2012) adverte sobre a inadequação desta


classificação de complexidade adotada pelo Ministério da Saúde, porque é
importante não sinonimizar tecnologias leves como procedimentos de baixa
complexidade, pois, embora sua execução não demande recursos materiais
caros nem cuidados clínicos e cirúrgicos mais complexos:

(...) é aí que se situa a clínica mais ampla e onde se deveriam ofertar,


preferentemente, tecnologias de alta complexidade, como aquelas relativas às
mudanças de comportamentos e de estilos de vida em relação à saúde: cessação do
hábito de fumar, adoção de comportamentos de alimentação saudável e de atividade
física etc. (MENDES, 2012, p. 93)
33

Desta forma, em termos das tecnologias em saúde, o modelo preferencial


de tratamento para as DCNT – do ponto de vista da saúde coletiva – consiste
numa linha de cuidados que deve priorizar a utilização de recursos e serviços
relacionados às tecnologias leves e de baixa densidade.

Para Malta (2010), Mendes (2012) e o Ministério da Saúde (2011) esta é


a base da configuração que deve estruturar os recursos e serviços
disponibilizados pela Saúde Pública e Privada, dadas as necessidades de
negociação e comprometimento com o tratamento que as doenças crônicas
demandam. Individualmente, estruturar o tratamento em torno de tecnologias
leves e básicas representa também o caminho de maior autonomia, menor
sofrimento e menores custos se comparados às demandas, custos e sofrimentos
decorrentes de tratamentos (momentâneos ou duradouros) baseados em
cirurgias, procedimentos hospitalares, reabilitações, etc. Mendes (2012) ilustra
bem esta relação entre autocuidado e cuidados profissionalizados (Figura 1).

APS: Atenção Primária à Saúde


ASS: Atenção Secundária à Saúde
ATS: Atenção Terciária à Saúde

Figura 1 – O espectro da atenção às condições crônicas.


(Adaptado de MENDES, 2012, p. 157)
34

2.4.1 O autocuidado e o autocuidado apoiado

Na coexistência com uma ou mais DCNT, é a prática do cuidado que


permite que os quadros de morbidade e mortalidade associados à “história
natural” de cada doença sejam amenizados ou por vezes sequer
experimentados ao longo da vida útil de um indivíduo. Na contramão desta
postura, a omissão de cuidados com a própria saúde física e mental tem
consequências sabidamente mais deterioradoras do bem-estar, da autonomia e
da própria expectativa de vida. (GUIDONI, et al., 2009; GAMA, et al., 2012;
ROCHA, et al., 2008; SCHMIDT, et al., 2011). O cuidado reativo, mobilizado
apenas durante a ocorrência de episódios agudos também é uma abordagem de
limitado alcance terapêutico e crescentemente dispendiosa, conforme
demonstrado por indicadores econômicos de custos e principalmente pelos
indicadores DALYs.

Por estas razões, o autocuidado, quando possível, é a premissa mais


desejável na elaboração de quaisquer linhas de cuidados custo-efetiva, sendo
frequentemente abordado nos planos estratégicos elaborados pela Saúde
Pública, em estudos dirigidos, relatórios e artigos acadêmicos que tratam da
prevenção, bem como da redução dos efeitos incapacitantes, uma vez
estabelecida a condição crônica. (MALTA e MERHY, 2010; ORGANIZAÇÃO
PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2010; MENDES, 2012)

A conceituação e o entendimento do que é autocuidado foram


apresentados a partir de 1958 pela enfermeira Dorothea E. Orem. Ao refletir
sobre a necessidade dos indivíduos por cuidados e a validade da assistência
prestada pela enfermagem, Orem propôs uma teoria – desenvolvida ao longo
das décadas seguintes – denominada Déficit de Autocuidado. Em linhas gerais,
estabelece o autocuidado como um conjunto de ações de cuidado apreendidas
pelo indivíduo, desenvolvida em situações concretas da vida e dirigidas a si
mesmo ou voltadas à regulação de fatores que afetam o próprio
desenvolvimento, a manutenção da vida, saúde e bem-estar (SILVA, et al., 2009,
p. 699).
35

A apreensão do autocuidado é um processo dinâmico que demanda


a transferência de conhecimento e o comprometimento do indivíduo para com
gestão da própria condição de saúde, bem como daqueles que lhe são próximos.
Este processo deve se dar no mesmo contexto de relações de cuidados já
existente com a equipe de trabalhadores da saúde, “mas o foco principal está
em apoiar as pessoas para que, por meio do autocuidado, tornem-se agentes
produtores sociais de sua saúde”. (MENDES, 2012, p. 279)

Ainda para Mendes, estes conhecimentos e habilidades devem servir


para que estas pessoas possam:

 Decidir e escolher seu tratamento;


 Adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua
saúde;
 Utilizar os recursos necessários para dar suporte às mudanças;
 Superar as barreiras que se antepõem à melhoria da sua saúde.
É um processo educativo sujeito a variados graus de aceitação por
parte das pessoas usuárias, pois:

Algumas pessoas tornam-se boas autocuidadoras, independentemente da equipe de


saúde; outras nunca conseguem se autocuidar, mesmo com ajuda de uma equipe de
saúde; outras, a maioria, tornam-se melhores autocuidadoras se recebem o apoio
regular e de qualidade de uma equipe de saúde. (MENDES, 2012, p. 282)

Ainda segundo Mendes (2012), a opção pelo autocuidado é custo-


efetiva tanto para o indivíduo quanto para os serviços de saúde, pois há
evidências

(...) de que 70 a 80% dos portadores de condições crônicas, os de menores riscos,


podem ter sua atenção à saúde centrada no autocuidado apoiado, prescindindo de
uma atenção constante, focada na atenção profissional. Em geral, essas pessoas
interagem com as equipes multiprofissionais da ESF, com forte ênfase em apoiar as
pessoas a se autocuidarem e a consulta médica convencional não necessita de
passar de uma por ano. (MENDES, 2012, p. 279)

É importante notar, entretanto, que se o autocuidado apoiado implica


em maior autonomia do indivíduo nem por isso deve ser entendido como uma
des responsabilização da equipe ou dos serviços de saúde, uma vez que tanto
na sua efetivação quanto na sua manutenção estão implicados o monitoramento
contínuo, o suporte profissional para solução dos problemas de saúde e a
educação continuada, como é possível constatar a partir da estrutura
metodológica que o suporta, conhecida como 5A (resumida no Quadro 7).
36

Avaliação

Das ideias que a pessoa tenha sobre a própria condição de saúde bem como de seu grau de
motivação para a mudança:
 Que condição ela tem?
 Qual a severidade dessa condição?
 O que ela sabe sobre esta condição de saúde?
 Quais as barreiras para atingir os alvos de mudança?

Aconselhamento

Consiste na transmissão de informações específicas sobre os riscos e os benefícios das mudanças


por meio da educação em saúde e de treinamento de habilidades.
 Está conectado com o componente da importância que a pessoa dá a uma mudança
comportamental
Perguntar às pessoas, especialmente aos adultos, antes de informar, o que elas
desejam saber é fundamental para se iniciar um processo de ensino-aprendizagem
eficaz, vez que adultos só aprendem o que lhes é significativo.

Acordo

Elaboração conjunta do plano de autocuidado baseado nas prioridades, convicções e confiança para
mudar das pessoas.
 "Há alguma coisa que você gostaria de fazer essa semana para melhorar sua saúde? ” Essa
questão permite à pessoa escolher a alternativa de mudança para a qual se sente motivada e
constitui a base de um acordo sobre o autocuidado.
 Deve ser feito sobre as metas as metas e sobre as ações do plano de cuidado.
 Baseado na autoeficácia que expressa o grau de confiança de uma pessoa em mudar
comportamentos para chegar aos objetivos desejados.

Assistência

Feita pelos profissionais de saúde, visam:


 Identificar as barreiras à mudança, aumentar a motivação das pessoas usuárias, aperfeiçoar
as habilidades de autoajuda e assegurar às pessoas usuárias o suporte necessário para
as mudanças comportamentais.
 Ensinar habilidades de auto-monitoramento; encorajar o envolvimento e a ativação das
pessoas; rever as metas e elaborar conjuntamente o plano de ações; ensinar habilidades de
solução de problemas; e oferecer habilidades de conviver com dor, dificuldades respiratórias,
restrições funcionais, ansiedade, depressão, etc.

Acompanhamento

Consiste na elaboração e execução conjunta de um sistema de monitoramento.


 Exige um exige um acompanhamento regular e sistemático por muito tempo.
 O acompanhamento pode ser feito de várias formas: visitas regulares aos serviços, telefone,
correio eletrônico, grupos de pares ou recursos comunitários.
 Há evidências de que o acompanhamento regular melhora os índices glicêmicos dos portadores
de diabetes e melhora o controle da hipertensão.

Quadro 7 – Estrutura metodológica de suporte à criação e a manutenção do autocuidado apoiado.


(Adaptado de MENDES, 2012, p. 286-292)
37

2.4.2 Sistemas de Informação em Saúde

Um Sistema de Informação (SI) pode ser definido como um conjunto


de procedimentos organizados que, quando executados, proveem informação
de suporte à organização. Um SI em geral processa dados, de maneira
informatizada ou não, e os apresenta para os usuários, individuais ou grupos,
que são os responsáveis pela sua interpretação. A forma como se processa essa
interpretação – uma atividade inerentemente humana – é extremamente
importante para a compreensão da reação da organização às saídas do sistema.

Os sistemas de informações têm, basicamente, o objetivo de


aquisição do conhecimento que deve fundamentar a gestão dos serviços.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 9). Particularmente, em saúde, “informação
é a essência da profissão” pois

Estima-se que os médicos usam cerca de 38% e os enfermeiros 50% do seu tempo
escrevendo. Ainda, 35 a 39% dos custos de um hospital são devido a comunicação
entre os profissionais e destes com os pacientes. No total, 12 a 45% do custo em
saúde é atribuído aos custos associados com o manuseio da informação (MARIN,
2010, p. 22).

No contexto do SUS, a informação em saúde é importante


instrumento de apoio decisório para o conhecimento da realidade
socioeconômica, demográfica e epidemiológica, para o planejamento, gestão,
organização e avaliação nos vários níveis de atendimento da rede SUS
(CARVALHO e EDUARDO, 1998)

As características específicas de acompanhamento de longo prazo,


efetividade, demandadas pelas condições crônicas, em especial as DCNT,
tornam mais relevante a necessidade de incluir mais um participante nesta
comunicação: o indivíduo capaz de cuidar de si. Questões como o esquecimento,
os efeitos colaterais, a dificuldade no acesso aos medicamentos, abandono,
entre outras, já representam um problema significativo o suficiente para justificar
a crescente importância que tecnologias como o autocuidado apoiado tem
representado. Neste contexto, sistemas de informação que viabilizem as táticas
do autocuidado apoiado podem desempenhar um importante papel de
assessoramento tanto para as equipes de saúde – fornecendo evidências sobre
38

o cumprimento do plano de cuidados, por exemplo, quanto para os indivíduos


portadores de condição crônica, com informações de apoio do tipo catálogo,
lembretes de horário e dosagem para medicações, lembretes de retornos de
consultas, números de referência para urgências, etc.

2.4.2.1 PEP

Uma importante iniciativa, afinada com a necessidade de manter o


indivíduo como pivô dos registros e informações geradas a seu respeito, e que
tem norteado o desenho de novos Sistemas de Informação em Saúde é o
Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP).

De modo geral, o princípio básico de construção do PEP baseia-se na integração da


informação. Assim, uma vez coletada a informação, ela é registrada em um
determinado formato para fins de armazenamento e tal registro para a ser fisicamente
distribuído entre os hospitais, agências de seguro-saúde, clínicas, laboratórios e
demais setores envolvidos, sendo compartilhado entre os profissionais de saúde, de
acordo com os direitos de acesso de cada um. (MARIN, 2010, p. 22)

A viabilização de tal abordagem de construção e operacionalização


de um SIS depende muito da resolução de dois importantes aspectos:

 A capacidade de descrever os inputs do sistema em uma notação


conhecida e clara para todos os profissionais que terão acesso aos
dados registrados nestes prontuários;
 A interoperabilidade com outros sistemas produtores e
consumidores;
Lembramos que o desafio da interoperabilidade, no domínio da
informática, excede as dificuldades de escolher um protocolo de estruturação de
dados e definir programas computadorizados de conversão do tipo de → para.
Apenas uma parte da informação registrada em prontuários é estruturável em
termos das ontologias caras à informatização (determinística, inambígua,
imutável). Muitos estudos e catálogos tentam capturar as variedades formais e
informais dos jargões em saúde afim de que possam ser traduzidos em conceitos
analisáveis com auxílio de computadores. (NEIRA, et al., 2008; PIRES e RUIZ,
2010; ZAHRA, CARVALHO e MALUCELLI, 2013).

Apesar desta dificuldade fundamental para uma abordagem


universalizada, nos Estados Unidos, a adoção por hospitais de SIS com algum
39

tipo de suporte básico ao PEP mais do que triplicou desde 2009, indo de 12%
para 44% em 2012 e o percentual de hospitais com cujos SIS possuíam
tecnologias PEP certificadas chegava a 85,2%, para o mesmo ano. (CHARLES,
et al., 2013, p. 2). No Brasil, as estimativas informadas pela SBIS dão conta que
apenas 20% a 25% dos hospitais brasileiros possuem sistemas informatizados
de controle. Destes apenas 5% utilizam PEP. (COSTA, 2012). No contexto do
SUS, a terminologia adotada é a de Registro Eletrônico de Saúde (RES) (SUGAI,
2009, p. 7). O formato aberto e a interoperabilidade deste registro com os vários
serviços e entidades de saúde (públicos e privados) norteiam a sua estruturação.
O RES é uma iniciativa ampla e complexa que deverá integrar informações
oriundas tanto dos serviços públicos de saúde quanto do setor da saúde
suplementar. No relatório de gestão para o ano de 2012, pode-se notar que os
gastos com o RES ainda estavam na fase de especificação (AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2012, p. 826). Atualmente, foi
possível identificar uma implementação em funcionamento ligada
realizada pela PRODEMGE (2015). Não foi possível verificar qual a sua
abrangência (nacional, estadual, localidades selecionadas, etc.) nem a
situação operacional (testes, operação plena, etc.) em que o serviço
atualmente se encontra.

2.4.2.2 PHR

Uma outra abordagem para a estruturação de Sistemas de


Informação de Saúde tem sido baseada nos registros pessoais de saúde.
Diferente do que ocorre na abordagem do PEP, as informações do registro
eletrônico estão permanentemente à disposição do paciente que, nesta
abordagem, deve ter um papel ativo na gestão da própria condição de saúde,
tanto no contexto do tratamento quanto na prevenção de doenças. (TENÓRIO,
et al., 2013, p. 95).

A menção mais antiga ao termo PHR data de 1956, com as primeiras


publicações médicas surgindo a partir de 1978. No entanto, apenas a partir do
ano 2000, o termo vem aparecendo regularmente em publicações científicas.
(WIKIPEDIA, 2013). Passada mais de uma década, a adoção de sistemas
40

informatizados baseados em PHR ainda é bastante lenta – nos Estados Unidos,


era de aproximadamente 7% em 2011. (TENFORDE, JAIN e HICKNER, 2011,
p. 351)

Mais do que a baixa adoção, a análise da viabilidade e da efetividade


do PHR não tem corroborado a premissa fundamentadora da sua criação. Ao
fazer uma revisão dos estudos sobre a adoção do PHR, ao longo da década
2000 /2010, por indivíduos portadores de doenças crônicas, Tenforde et al (2011,
p. 351) concluem que apenas no caso da diabetes, e nem todos, houve melhora
nos indicadores da doença. E nestes casos em que houve a melhora, havia
intervenção adicional8.

Esta ausência de benefícios ou alterações relevantes nos indicadores


de saúde entre os usuários de sistemas PHR também é relatada por Tenório et
al (2013, p. 92) ao revisar as tecnologias de PHR atualmente disponíveis e as
respectivas experiências de implantação e utilização destes sistemas. Além
disto, são também relatadas as seguintes dificuldades:

 Baixa interoperabilidade com SIS baseados em PEP


 Baixa usabilidade dos SIS;
 Lacunas na validade das informações registradas no PHR e
preocupações sobre o risco de informações incorretas;
 Privacidade e sigilo das informações;
 Pouco ou nenhum acesso por parte dos indivíduos aos próprios registros
PHR;
 Funcionalidades destacadas como úteis ou vantajosas não
necessariamente contribuem para a melhora do estado de saúde;
 Questões não discutidas sobre a remuneração do trabalho “virtual” dos
profissionais da saúde;

8 Não está explícito se a intervenção é feita por profissionais da saúde.


41

A despeito destas dificuldades, no entanto, outros aspectos são


destacados como positivos (pela avaliação dos envolvidos) e efetivos (pelas
diferenças serem estatisticamente relevantes):

 Adesão à vacinação;
 Qualidade do relato de uso de medicamentos;
 Aderência ao tratamento quando há envio de alertas para o utilizador;
 A taxa de aceitação em compartilhar dados do PHR com seu próprio
médico é superior a 84%, mesmo no caso de doenças contagiosas ou
AIDS;

2.4.2.3 M-HEALTH

Define um subconjunto das iniciativas em saúde que fazem de uso de


dispositivos móveis computadorizados - telefones celulares, tablets, PDA,
notebooks, etc. – para coleta de dados clínicos, divulgação de informações,
monitoramento de pacientes, assistência remota de cuidados (linha direta),
suporte ao diagnóstico, rastreamento de doenças e surtos epidêmicos. Embora,
em princípio, o termo possa abranger táticas da saúde coletiva, suporte ao
trabalho dos profissionais de saúde, sensores e outros dispositivos dedicados ao
monitoramento das condições de saúde, a popularização do termo se deve
principalmente ao crescente uso de aplicativos em smartphones.

2.4.2.4 ABORDAGENS COMBINADAS

O PHR e o PEP são padrões de modelagem e estruturação observados


na construção de Sistemas de Informação em Saúde que mantém no paciente o
enfoque da escrituração dos dados (formulários cadastrais, receituários,
resultados de exames, dados de outros sistemas, etc.), processamento da
informação e geração de relatórios. O M-Health por outro lado é um enfoque
geralmente destinado à construção de aplicativos utilitários para dispositivos
móveis que possuem recursos computacionais limitados. Na maior parte dos
casos, estes utilitários possuem uma ou duas funcionalidades chave.
O rápido crescimento da oferta e adoção de aparelhos celulares do tipo
smartphones, o aumento de seu poder computacional, a consolidação dos
42

sistemas operacionais destes aparelhos em torno de duas grandes marcas


(Google Android e Apple iOS), a adoção de linguagens e API de programação
mais simplificadas, bem como o modelo de distribuição de aplicativos
protagonizado pela Apple Store e seguido pela Google Play Store têm propiciado
um ambiente adequado tanto para o surgimento de novas safras de aplicativos
para o segmento M-Health, quanto para a oferta de aplicativos que combinam
funcionalidades distribuídas entre dispositivos móveis e aplicativos desktop ou
web.
Neste segmento, algumas tentativas foram feitas com foco no
atendimento ambulatorial combinado às visitas de saúde. Destacam-se:

Nome Borboletas

URL http://ccsl.ime.usp.br/borboleta/pt-br

Sistema móvel de auxílio aos profissionais de saúde que realizam


visitas domiciliares a pacientes que tem dificuldades de locomoção e
que são atendidos pelo Centro de Saúde Escola Samuel Pessoa
(CESB) como parte do Programa de Saúde da Família. A proposta de
Síntese do
Escopo incluir um sistema informatizado para acesso e registro de dados destes
pacientes nos moldes de um prontuário eletrônico. A modelagem
conceitual do Borboleta utiliza como referenciais os arcabouços de
software OpenEHR e HealthLevel 7.

1. Cadastro socioeconômico do paciente;


2. Agenda de visita;

Funcionalidades 3. Registro de novas visitas;


declaradas 4. Histórico de visitas;
5. Catálogo de doenças;
6. Catálogo de medicamentos;

Situação Atual Encerrado!


43

Nome SCIADS

URL http://www.tempo.uff.br/sciads/

Um sistema computacional inteligente para interligar o paciente em


Síntese do sua casa e os profissionais de saúde, por meio da integração de
Escopo diversos serviços relacionados ao monitoramento remoto da saúde do
paciente.

1. Módulo Central de Saúde Residencial (CSR)


i. Coleta de dados biométricos do paciente (peso, frequência
cardíaca, pressão arterial) e do grau de intensidade de
atividade física (intensa, moderada, pouca)
Funcionalidades ii. Emissão de alertas e avisos de emergência
declaradas
2. Módulo Central de Supervisão Médica (CSM)
i. Criação e edição de plano de cuidados (com uma ou mais
prescrições) por paciente

ii. Monitoramento de um ou muitos pacientes

Situação Atual Atualmente em fase de protótipo com foco na manipulação de dados


de pressão arterial e frequência cardíaca

Nome SIAMI
URL -
Sistema de informação para avaliar e monitorar as necessidades
Síntese do
sociais e de saúde de idosos em situação de vulnerabilidade social,
Escopo
assistidos pela Estratégia da Saúde da Família, em Dourados, MS.

1. Registro de dados pessoais, sociais, econômicos, moradia, auto


avaliação de saúde;
2. Registro de diagnóstico médico;
3. Instrumentos de medida para risco nutricional;
Funcionalidades
4. Registro de complexidade da farmacoterapia;
declaradas
5. Registro do grau de dependência funcional;
6. Registro de rede de suporte social;
7. Registro do estado cognitivo;
8. Registro de sintomas depressivos;

Situação Atual Não nos foi possível encontrar mais informações além do artigo
original
44

3 ANÁLISE COMPARADA DE APLICATIVOS

Aderência a uma terapia de longo prazo é o grau em que o


comportamento de uma pessoa frente a uma doença, isto é, tomar uma
medicação, seguir uma dieta ou fazer outras mudanças de estilo de vida
corresponde às recomendações do profissional que lhe prestou atendimento
(FIGUEIREDO e ASAKURA, 2010, p. 783).

A despeito de estratégias médicas inadequadas ou mesmo da


impossibilidade atual de cura definitiva oferecida por quaisquer das terapias
conhecidas, a aderência a alguma forma de tratamento manutenível e
conveniente para o paciente ainda é a melhor possibilidade de enfrentamento,
prevenção e redução dos danos de curto, médio e longo prazo causado pelas
DCNT. Isto é especialmente verdade principalmente para a Hipertensão Arterial.

A HA é ao mesmo tempo uma doença e um fator de risco independente para as


doenças cardiovasculares principal causa de morte no mundo, como infarto agudo do
miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral
(AVC). Globalmente, a HA é responsável por 62% dos AVC e 49% dos IAM.
(FIGUEIREDO e ASAKURA, 2010, p. 783)

No entanto, a baixa aderência é um fato reconhecido tanto em estudos


feitos pela própria Organização Mundial da Saúde (2003, p. 11-13), quanto em
estudos localizados (FIGUEIREDO e ASAKURA, 2010; ROCHA, et al., 2008;
BARBOSA e LIMA, 2006). Mesmo a investigação da aderência também não é
feita através de um padrão único de medição, mas levando-se em consideração
assumpções, restrições, critérios e guidelines estreitamente ligados às
condições em que o estudo é executado e ao próprio objeto estudado
(WILLIAMS, et al., 2013). Os estudos de adesão para as DCNT referenciados
neste estudo optaram pela auto declaração dos pacientes, seja através de
entrevistas dirigidas, seja através de questionários diretamente submetidos ao
paciente, seja através de exame dos prontuários clínicos.

Destes estudos sabe-se que variáveis tão abrangentes quanto, idade,


gênero, uso de duas ou mais medicações, o próprio acesso à medicação, morar
sozinho, escolaridade, dificuldades em lembrar dos horários, ocorrência de
reações adversas, redução ou mesmo ausência dos sintomas e disponibilidade
45

do acompanhamento médico têm sido relatadas como de importância na


caracterização quantitativa e qualitativa da aderência.

A investigação da contribuição de aplicativos destinados ao auxílio da


gestão pessoal de medicações demanda, portanto, que seja possível examinar
o quanto estes aplicativos viabilizam a mitigação de parte destas complexidades.
Porém, exige igualmente o estabelecimento de uma estratégia de mensuração
que torne possível decodificar esta contribuição a partir do exame das suas
funcionalidades declaradas bem como da experiência de uso.

3.1 A METODOLOGIA DA PESQUISA

A análise comparativa realizada levou em consideração, portanto,


preferencialmente os aplicativos que:

 Possuam uma ou mais funcionalidades destinadas diretamente ao


paciente ou aos seus cuidadores;

 Possuam uma ou mais funcionalidades para auxílio da gestão da


prescrição medicamentosa;

A pesquisa realizada consistiu em várias sessões de busca na internet


utilizando o mecanismo de localização Google™ em dois períodos distintos: a)
setembro-outubro de 2013 e b) abril-maio de 2015. Utilizou-se o seguinte fluxo
de trabalho:

1. Execução dos termos de busca: m-health, mobile health app,


telesaúde, aplicativos de saúde, pill reminders, adherence, personal
medicine app;
2. Análise, nas páginas de resultados para cada termo, da pertinência e
relevância das respostas listadas. Os critérios de relevância utilizados
tanto para o resultado quanto para o website referenciado foram:
a. Refere-se a aplicativos para dispositivo móvel;
b. Aplicativo destina-se ao cuidado individualizado de saúde;
c. Aplicativo ainda está disponível;
3. Download apropriado dos recursos descobertos, quando disponível,
em cada site e posterior categorização informal: lembretes,
acompanhamento, gestão geral da saúde, outros;
46

4. Busca por revisões especializadas sobre cada aplicativo descoberto;


5. Refinamento de alguns tópicos em novos termos de busca para
verificamos a existência de opções concorrentes;

A partir dos resultados destas sessões de busca foi compilada uma


lista (Apêndice 3) com as seguintes informações: funcionalidades declaradas,
objetivos do aplicativo, notas de revisão de especialista de saúde (quando
disponível) e anotações sobre uso (quando nos foi possível obter uma cópia do
aplicativo).

Compilada esta lista de referência, procedeu-se a uma segunda


análise comparativa orientada por critérios mais estreitamente ligados às
premissas do autocuidado apoiado e da “atenção centrada na pessoa”
(MENDES, 2012, p. 254-255) a saber:

 Atenção colaborativa e centrada na pessoa;

 Fortalecimento do autocuidado apoiado;

 Atenção multiprofissional;

 Equilíbrio entre atenção presencial e atenção não presencial

 Equilíbrio entre atenção profissional e a atenção por leigos;

Para proceder à investigação de como – e se – estas premissas foram


levadas em conta nos aplicativos listados, foram delimitados quatro critérios
qualitativos de checagem: prescrição correta, utilização individualizada,
utilização colaborativa e feedback contínuo. Cada um destes critérios, exceto
utilização individualizada, foi descrito em termos de características observáveis
nos aplicativos.
47

3.2 RESULTADOS

3.2.1 Prescrição correta

Para utilização de quaisquer das ferramentas analisadas neste


trabalho é necessário que o paciente ou um dos seus cuidadores – ocasionais
ou regulares – transcrevam a receita preenchida pelo médico. Analfabetismo,
baixo nível de escolaridade, dificuldades com a leitura e a compreensão do que
está escrito na receita médica9 certamente comprometem a etapa de transcrição.
Em acréscimo a estas dificuldades com um único tipo de medicação, é
importante ainda lembrar que além da condição crônica principal, é comum a
ocorrência de outras co-morbidades (CINTRA, GUARIENTO e MIYASAKI,
2010), principalmente em pacientes idosos. Não é incomum, portanto, que haja
a necessidade de transcrição de mais de uma receita e que todas as receitas
sejam transcritas da maneira adequada para que a receita seja seguida da
maneira como foi prescrita.

Nome Descrição

Identificação Visual Identificação visual da medicação por imagem ilustrativa

Assistência para escolha de unidades e quantidades válidas de


Dosagem Válida acordo com a medicação escolhida

Assistência para o preenchimento válido de intervalos temporais e


Frequência válida frequências de uso

Verificar de itens como interações medicamentosas, pré-condições


Alerta de riscos para tomar, pós-condições esperadas, etc. em cada par
horário/medicação preenchido

Limite de Renovação Alerta sobre a renovação da prescrição

Quadro 8 – Características da prescrição correta

9Uma discussão muito apropriada sobre os níveis de maturidade e domínio do indivíduo: ler e escrever,
coparticipar, utilização de com habilidades críticas, é realizada por Mendes (2012, p. 254-256) ao longo da
sua exposição sobre alfabetização sanitária.
48

O que oferece
Aplicativo
Identificação Visual Dosagem Válida Frequência Válida Alerta Riscos Limite de renovação
 Nº vezes por dia,
My  Preenchimento em texto livre
 Apenas textual  Esquema início, Fim;  Nenhum  Data início e fim
Medications  Indica se é via oral, injeção, etc.
 Frequência diária,

 Horários em cada dia;


 Assistente visual  Esquemas de
¥  Unidades de acordo com a
esquemático e detalhado frequência diárias, ou a  Implícito no controle de
PillBoxie medicação.  Nenhum
 Permite livre inclusão de cada x dias, semanas, início e fim
 Dosagem não obrigatória
imagem da medicação meses;
 Controle de início e fim
 Instruções pré-definidas
para tomar;
 Preenchimento em texto livre  Sugestão de médico
 Permite upload de imagem  Esquema de número  Implícito no controle de
MyMeds  Unidades de acordo com a quando prescrição é
de cada medicação de vezes por dia início e fim
medicação preenchida sem causa
conhecida para tomar
medicação
Walgreens  Não pôde ser  Serviços adicionais para  Renovação automática
 Não pôde ser verificado  Não pôde ser verificado
CVS/Pharmacy verificado verificação da prescrição
 Conforme necessário
 Texto livre para
 Por dia da semana  Implícito no controle de
MedHelper  Textual  Numérico livre instruções, efeitos
 Frequência diária início e fim
colaterais e reações
 Frequência mensal
 Conforme necessário
 Textual com assistência  Várias vezes ao dia;
de auto completar;  Unidades pré-definidas;  Por número de dias
 Assistente de  Quantidades numéricas;  Por dias da semana  Instruções pré-definidas  Data de início e fim de
Medisafe
caracterização visual  Sem vínculo com o tipo de  Dias de intervalo para tomar; cada prescrição;
esquemático e detalhado
¥ medicação  Pílula anticoncepcional

Quadro 9 – Comparação do suporte de aplicativos m-health ao cadastro de prescrições medicamentosas

¥
Qualquer arquivo de imagem pode ser, de fato, utilizado
49

3.2.2 Utilização direta e individualizada pelo próprio paciente

A utilização do aplicativo embarcado em smartphones sugere a


necessidade de que o próprio indivíduo consiga utilizar confortavelmente e de
maneira autônoma quaisquer dos aplicativos nele instalados. Além disso, salvo
os casos em que há uma comprometedora debilidade do paciente crônico, é
importante a máxima preservação da autonomia do indivíduo como parte da
estratégia de autocuidado. Ferramentas de suporte que propiciem ao indivíduo
maior controle e conhecimento sobre a sua própria saúde são

(...) efetivos e incentivam uma aproximação da equipe de saúde e das pessoas,


incrementam o conhecimento, determinam maior adesão aos tratamentos prescritos,
maior percepção dos riscos envolvidos (MENDES, 2012, p. 255)

Todos os aplicativos listados no Quadro 9 são destinados apenas à


utilização individualizada.
50

3.2.3 Utilização colaborativa

Além das situações em que os principais usuários de tais sistemas de


auxílio à gestão de prescrições sejam os cuidadores – ocasionais ou
profissionais – de pacientes crônicos, a colaboração de outras pessoas em torno
das atividades de cuidado de um paciente é um importante variável a ser
considerada no exame das possibilidades de uma ferramenta de software.

Aspectos pragmáticos como o preenchimento correto e a verificação


da prescrição, o acompanhamento de seguimento e checagem indireta da
quantidade disponível de medicação são algumas das colaborações possíveis
principalmente quando o paciente não vive sozinho.

Nome Descrição

Acesso descentralizado Acesso às informações de um paciente feito em dispositivos


à informação diferentes daquele em que o paciente utiliza o aplicativo

Inclusão e remoção de usuários, definição de papéis e controle de


Suporte a grupos de
acesso às prescrições, às agendas e às informações de
usuários
seguimento.

Edição e revisão colaborativa das prescrições e dos esquemas de


Edição colaborativa e
utilização.
outras colaborações
Anotação de efeitos colaterais, dúvidas, informações, etc.
Quadro 10 – Características do suporte à utilização colaborativa
51

O que oferece
Aplicativo Acesso descentralizado Suporte a Edição colaborativa
à informação grupos de usuários e outras colaborações
 Envio de informações médicas do  Fichas passivas de contatos individualizados de  Edição colaborativa não está prevista, apenas
My Medications manuseio conjunto do aplicativo
paciente por e-mail. médico, farmácia, seguro de saúde
 O mesmo aplicativo pode ser utilizado um ou mais de  Edição colaborativa não está prevista, apenas
PillBoxie  Acesso local apenas manuseio conjunto do aplicativo
usuários,
 É possível interagir com o  É possível atribuir papeis de cuidadores e pessoas  Usuários do círculo de cuidado podem gerir a
MyMeds aplicativo tanto em ambiente web cuidadas; entretanto cada usuário do círculo de medicação e os horários.
quanto no smartphone cuidado deve assinar o serviço independentemente.
 Envio de informações por e-mail;
Walgreens  Serviço de envio de alertas sobre  Nenhum suporte específico  Nenhum suporte específico
CVS/Pharmacy a medicação por SMS
independente de aplicativo
 Há suporte para mais de um perfil por
aplicativo/aparelho.
 Não há compartilhamento de informações entre os
MedHelper  Nenhum suporte perfis

 A combinação do recurso med-friend com a gestão


de vários perfis numa mesma instalação do aplicativo
 Via aplicativo apenas, porém em  Registro de médicos para contato
permite criar uma rede ponto a ponto de
MediSafe vários dispositivos  Permite compartilhamento de prescrições com outros colaborações. Através desta combinação permite
 Exporta dados para o excel. usuários registrados na rede MediSafe (med-amigos) que um usuário administre as prescrições de outro
usuário

Quadro 11 – Comparação do suporte de aplicativos m-health à utilização colaborativa


52

3.2.4 Feedback contínuo

Informações contínuas e automatizadas sobre o uso do aplicativo e


sobre o uso declarado da medicação (por visualização e aceite de cada
lembrete) aumenta as possibilidades de saber e intervir. Tanto por parte dos
familiares, equipe de saúde, cuidadores. Em estratos do público-alvo em que o
risco de abandono ou uso inadequado é mais alto – adultos jovens, crianças,
idosos que moram sozinhos, etc. – esta característica é de especial interesse.

Nome Descrição

Relatórios locais Relatórios de conferência de medicações e horários

Exportação voluntária de Exportação dos relatórios locais dos dados de seguimento em


dados formatos utilizáveis sem o aplicativo

Exportação automatizada e periódica dos dados:


Exportação automatizada a. De seguimento da prescrição
de dados b. Do funcionamento do aplicativo (manutenção e
identificação de falhas).

Os dados exportados, principalmente os de seguimento, devem


Acesso descentralizado à
ser disponibilizados em formatos que lhes permitam a utilização
informação
sem a necessidade do aplicativo gerador.

Quadro 12 – Características do suporte ao feedback contínuo


53

O que oferece
Aplicativo Exportação voluntária de Exportação Acesso descentralizado
Relatórios locais
dados automatizada de dados à informação
 Histórico local de horários e  Envio de relatório de  Leitura dos e-mails gerados enviados
My Medications  Nenhum suporte pelo aplicativo
doses medicação por e-mail
 Listagem sempre visível da
medicação para o restante do  É possível apenas através da leitura
 Impressão e envio por e-mail
dia do e-mail ou da ficha impressa
PillBoxie do histórico de cada  Nenhum suporte
 Histórico agrupado por horários gerada pelo aplicativo
medicação
 Histórico individualizado por
medicação
 Aplicativo em ambiente web  O aplicativo móvel (em
oferece impressão e envio por smartphone) sincroniza dados
 Histórico de seguimento e-mail da ficha de perfil do com o aplicativo em ambiente  É possível apenas a leitura da ficha
MyMeds usuário. web. impressa de cada usuário
agrupado por medicação
 Indisponível para seguimento  Não oferece suporte para
utilização sem o aplicativo
Walgreens  Não foi possível checar
 Não foi possível checar  Não foi possível checar  Não foi possível checar
CVS/Pharmacy
 Histórico de seguimento,  Histórico de seguimento,  Todas os dados exportados são
apontamentos, inventário de apontamentos, inventário de exportados em formatos bastante
MedHelper  Nenhum suporte
medicações e outros eventos medicações e outros eventos comuns como html e xls
da agenda do aplicativo da agenda do aplicativo
 O aplicativo efetua regularmente
 Exportação via e-mail do
backup de todas as informações  Histórico de seguimento em formato
 Histórico de seguimento histórico de seguimento em
MediSafe formato xls
nos servidores da rede MediSafe. texto simples
agrupado por medicação
 Não há, no entanto, exportação
 Envio de feedback por e-mail
direta para o usuário
Quadro 13 – Comparação do suporte de aplicativos m-health ao feedback contínuo
54

3.3 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

 ASPECTOS GERAIS

Em geral, todos os aplicativos considerados na revisão são estrangeiros.


Pillboxie, Medisafe e MyMeds estão tem traduções de textos para o idioma português
e funcionam segundo o fuso-horário brasileiro, embora não haja indicativos de que foi
levado em conta cada um dos cinco fuso-horários nacionais. Onde há o
preenchimento com informações numéricas, a formatação dos números não segue o
padrão decimal adotado no Brasil. Em geral, nos aplicativos que possuem algum tipo
de assistência durante o preenchimento do nome de cada medicação, o catálogo de
medicações sugerido segue o padrão norte-americano.

 PRESCRIÇÃO CORRETA

Como se pode observar no Quadro 9 os aplicativos listados seguem um


esquema de estruturação muito parecido e que pode ser caracterizado assim:

a. Etapa cadastral – Transcrição da prescrição de medicamentos, com ênfase


na caracterização de qual a medicação, qual a dosagem, em quais horários
e por quanto tempo.
b. Etapa de execução – Um padrão de execução é gerado utilizando os dados
da etapa cadastral e a cada intervalo de tempo uma notificação apropriada
é exibida.
c. Opcionais – Cadastros adicionais de médicos, telefones de apoio,
configurações de funcionamento, esquemas mais ou menos trabalhosos de
notificação;

Em geral, nenhum dos aplicativos exerce um controle proativo sobre a


confiabilidade e veracidade da informação contida na prescrição médica que está
sendo cadastrada. Não há também qualquer tipo de alerta sobre os riscos de um
cadastro incorreto. Embora a assistência à identificação visual de cada medicação
seja um meio de prevenir erros, cabe notar que também não há qualquer garantia de
escolha do visual certo para a medicação desejada.
55

Embora todos os aplicativos ofereçam a possibilidade de cadastro de várias


medicações mesmo em horários coincidentes, nenhum deles possui ferramenta de
checagem automatizada sobre interações medicamentosas.

Não nos foi possível avaliar de maneira mais amiúde se há um controle


rígido da execução da prescrição efetuado pelos aplicativos WalGreens e
CVS/Pharmacy sobretudo porque não é possível fazer registro de prescrição
diretamente através do smartphone, apenas pesquisar uma receita e efetuar a compra
das medicações nas farmácias que cada um representa. É um controle
compreensível, dado os vínculos com redes farmacêuticas e o enorme risco de uma
prescrição mal cadastrada ou seguida de maneira incorreta.

Ainda sobre interações medicamentosas, o website da rede


CVS/Pharmacy possui uma ferramenta à parte, e apenas acessível em modo
conectado, que permite verificar interações medicamentosas.

No Brasil, o aplicativo eVita, não listado nesta comparação por não ser
destinado à gestão de prescrições, foi a única identificada que oferece um serviço de
checagem de interações medicamentosas.

À exceção do MyMeds, nenhuma dos outros aplicativos oferece opções de


continuidade entre a experiência de uso no smartphone e a utilização em qualquer
outra plataforma. O Medisafe oferece uma experiência de continuidade baseado na
sincronização de dados entre duas instalações do aplicativo mesmo em plataformas
distintas.

 UTILIZAÇÃO COLABORATIVA

Conforme se pode verificar no Quadro 10, os meios de colaboração efetiva


da família e da equipe de saúde são bastante pobres. Embora o MyMeds ofereça a
possibilidade de colaboração real e formação de um grupo de cuidados, o modelo
comercial de funcionamento só permite que se forme um grupo de cuidados se todos
os usuários forem individualmente cadastrados e assinantes da ferramenta. Tanto o
Medisafe quanto o Pillboxie oferecem possibilidades para que um usuário cuide de
outros, embora no Medisafe esta opção esteja mais claramente delineada. Nos três
casos, no entanto, é possível extrapolar que as regras de compartilhamento são do
tipo apenas leitura e acesso irrestrito.
56

 FEEDBACK CONTÍNUO

Finalmente, o aspecto do feedback contínuo (Quadro 13) em geral está


disponível apenas para o próprio utilizador do aplicativo. Chama a atenção a opção
adotada pelo MyMeds em utilizar de uma notação de gráficos de barras que é típica
da linguagem corporativa, mas que não parece facilmente decifrável por um usuário
não treinado. Tanto o Pillboxie quanto o Medisafe têm uma boa apresentação visual
do histórico de medicações e horários. O Pillboxie destaca-se pela facilidade de
leitura.

Das aplicações que disponibilizam os dados para livre utilização, o


MedHelper possui o maior cardápio de opções. Embora o Medisafe disponibilize o
histórico de segumento para a exportação para Excel, as exportações obtidas não
ilegíveis.

É bastante claro que o MyMeds dispõe de infraestrutura e dados para fazê-


lo, uma vez que a experiência de utilização é contínua entre smartphone e aplicativo
web. Porém, a única opção que este disponibiliza é a impressão de ficha médica. Está
claro que também o Medisafe possui tal infraestrutura, pois o fabricante disponibiliza
uma modalidade para utilização empresarial com painéis de monitoramento, análises
algorítmicas do perfil de utilização, etc.
57

4 DOCUMENTO DE VISÃO

Este “documento de visão” oferece uma base de alto nível – delimitando


escopo e as características funcionais – que nortearão o desenvolvimento do Sistema
NotifiQ. Aqui estão identificadas necessidades dos usuários e apresentadas
características funcionais do Sistema NotifiQ para ajudar a saná-las. Estão
apresentadas ainda características do design, do ambiente de usuário e do modo de
funcionamento do conjunto de tal maneira que o leitor possa ter uma compreensão
geral do sistema a ser desenvolvido.

4.1 ESCOPO

Este sistema destina-se à gestão colaborativa das prescrições de


medicamentos para indivíduos portadores de uma ou mais doenças crônicas. Faz uso
de sistemas de informação computadorizada baseados em servidores na internet e
telefones celulares do tipo smartphone.

4.2 POSICIONAMENTO

A atenção a uma ou mais doenças crônicas implica em uma ou mais


atividades de cuidado que devem ser executadas, pelo indivíduo portador, por
períodos muito longos de tempo, devendo tornar-se parte da sua própria rotina
cotidiana. O seguimento das terapias medicamentosas por períodos tão longos é
frequentemente afetado por fatores decorrentes desta repetição e das próprias
dinâmicas da vida pessoal, tais como: esquecimentos, confusão, falta de medicação,
sub-dosagem, desinteresse, dentre outros.

O auto monitoramento de horários e dosagens é considerada uma das


medidas eficazes para prevenir a baixa aderência devida aos fatores decorrentes da
execução contínua e repetitiva (esquecimentos, confusão de horários ou dosagens,
etc.). A utilização de sistemas computadorizados baseados em celulares do tipo
58

smartphone para auxiliar na execução do auto monitoramento parece ser um meio de


atingir níveis satisfatórios para cumprir estas rotinas de medicação. Em geral é
possível encontrar uma grande oferta destes tipos de aplicativos com facilidade nas
três maiores lojas virtuais de aplicativos para smartphones, algumas dezenas de
aplicativos destinados ao controle individual de tal rotina de medicação.

No entanto, nenhum destes aplicativos provê meios de colaboração ou supervisão


especializada na montagem da agenda de medicações, no preenchimento correto de
dosagens e horários, etc. Em geral, todo o processo deve ser realizado pelo próprio
usuário do aplicativo e todas as informações produzidas por seu uso são pobremente
compartilháveis.
O principal objetivo deste sistema é a elaboração de um par de aplicativos
destinados à utilização pessoal, que também auxilie o auto monitoramento, mas que
propicie a colaboração efetiva entre os principais atores envolvidos no cuidado de uma
condição crônica: pacientes, cuidadores e profissionais da saúde. Além disto, o
segundo objetivo é oferecer uma medida quantitativa direta do uso do aplicativo de
monitoramento e indiretamente do perfil de uso da medicação pelo paciente.

4.3 CONTEXTUALIZAÇÃO ESTRATÉGICA DO PROBLEMA

 Inexistência da mensuração quantitativa, individualizada e contínua da


O problema da aderência de pacientes crônicos às suas prescrições de
medicamentos;

 Imediatamente a todos os indivíduos envolvidos no cuidado a


Afeta pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica;
 Em última instância o próprio Sistema Único de Saúde.

 O aumento dos episódios de crises agudas de pressão alta.


 A evolução da condição crônica para estados de saúde mais
Cujo impacto é
debilitantes e o consequente aumento de custos para todos os
envolvidos no cuidado;

 Disponibilizar para médicos, pacientes e cuidadores mensurações


quantitativas continuamente atualizadas sobre o seguimento das
Este sistema deve prescrições de medicamentos. Esta informação continuamente
acessível pode ajudar a traçar melhores estratégias de tratamentos.
59

4.4 DETALHAMENTO DO PROBLEMA

Aplicativos de auto monitoramento monolíticos e centrados no smartphone

 Os aplicativos para uso pessoal examinados neste trabalho (seção 2.2.1)


Descrição são monolíticos e todas as funcionalidades disponíveis estão acessíveis
apenas através do próprio aplicativo no dispositivo em que são utilizados.

 O próprio indivíduo;
Quem é afetado  Familiares e cuidadores;
 Médicos e equipe de saúde;

 A utilização do aplicativo é condicionada à familiaridade com o dispositivo


em que o aplicativo está instalado;
 Nem sempre o usuário do smartphone está familiarizado com o
Impacto preenchimento de registros compostos de informações mais complexas;
 A leitura e interpretação de quaisquer dos dados úteis para avaliação de
seguimento de prescrição estão condicionadas pelo conhecimento
específico de cada aplicação e pelo acesso ao dispositivo do paciente;

 Permitir o preenchimento das informações necessárias utilizando


Este sistema aplicativo web através de computadores de mesa;
deve  Utilizar no smartphone um aplicativo destinado apenas à execução das
notificações, de forma a simplificar a leitura e compreensão dos usuários.

Monitoramento de longo prazo

 Condições crônicas demandam acompanhamento dos pacientes por


muitos anos;
Descrição  A mobilidade dos indivíduos entre diferentes regiões geográficas e
diferentes equipes de saúde;
 As mudanças de profissionais das equipes de saúde

 O próprio paciente
Quem é afetado
 Médicos e equipes de saúde

Impacto  Desestímulo à utilização da ferramenta de monitoramento.

 Permitir que atores de um grupo de cuidados sejam incluídos e


Este sistema removidos com razoável segurança e flexibilidade;
deve  Garantir a disponibilidade de longo prazo das informações registradas
nos aplicativos web;
60

Ausência de envolvimento dos profissionais de saúde com aplicativos de auto


monitoramento

 Aplicativos não permitem colaboração ostensiva no preenchimento e


supervisão das prescrições – doses, horários, quantidades, etc. –
registradas pelos próprios usuários;
Descrição
 Informações produzidas estão limitadas aos interesses do próprio
usuário, não gerando quaisquer feedbacks para os profissionais de
saúde envolvidos com o cuidado deste paciente;

 O próprio indivíduo;
Quem é afetado  Familiares e cuidadores;
 Médicos e equipe de saúde;

 A falta de supervisão da prescrição que o usuário registra junto ao


aplicativo pode ocasionar desde ineficácia da medicação até efeitos
mais danosos à saúde;
 A ausência de feedback mais rico e proveniente de outros envolvidos
no cuidado prejudica – principalmente nos períodos sem crises
Impacto agudas – a percepção da criticidade no seguimento da prescrição,
bem como da utilidade do aplicativo;
 A ausência da informação quantitativa sobre o seguimento da
prescrição dificulta – quando não oculta – a necessidade de
reavaliação das táticas e mesmo das estratégias aplicáveis ao
tratamento do indivíduo hipertenso;

 Definir um grupo de cuidados que tenha acesso de leitura e escrita


às prescrições de medicamentos seguidas pelos pacientes deste
Este sistema grupo de cuidados;
deve  Apresentar um relatório de seguimento de prescrição que permita
ao grupo de cuidados monitorar quantitativamente o uso do
aplicativo e indiretamente o seguimento da medicação prescrita;

4.4.1 Descrição dos envolvidos

Envolvidos Papéis Responsabilidades

Greydmar Gomes  Proposição de um sistema de


Cunha  Analista informação para o problema de controle
de medicação;

 Condutor da estruturação teórica e


Lucas Torres Mendes  Orientador formal deste documento e do sistema
de informação que será construído;

Maria das Graças da  Dona do Projeto


 Apresentação do problema de controle
Cruz França  Referência para de medicação. Delimitador
requisitos
61

4.4.2 Público-Alvo

Público Necessidades

Pacientes  Ser notificado das medicações que precisa tomar no horário


adequado e na dose adequada;

Cuidadores  Auxílio no monitoramento diário da rotina de medicalização dos


pacientes sob seus cuidados;
Médicos e equipes
 Acesso a dados quantitativos sobre as características do
de profissionais da seguimento de suas prescrições por parte dos pacientes e dos
saúde seus cuidadores;

Existirão regras de acesso à informação dos pacientes organizadas de


maneira que, no mínimo:

a. Médicos, equipes de saúde e cuidadores possam intervir sobre as agendas


de medicações dos pacientes dos seus grupos de cuidados, bem como
conhecer as informações de seguimento destes pacientes;
b. Pacientes possam intervir sobre as próprias agendas e conhecer as próprias
informações de seguimento.
c. Administradores possam efetuar manutenções sem, contudo, conhecer ou
modificar dados de seguimento ou relações entre membros de um mesmo
grupo de cuidados;

4.4.3 Ambiente de utilização

Todos os envolvidos terão acesso tanto ao NotifiQ quanto ao aplicativo para


dispositivo móvel. Apenas através do NotifiQ será realizado o registro como usuário
bem como o preenchimento da agenda de medicações. A utilização do aplicativo
móvel – no executor da agenda de notificações – estará disponível após este registro
inicial.
O acesso às funcionalidades restritas ao NotifiQ implica na assumpção de que
médicos e equipes de saúde terão à sua disposição um computador com acesso à
internet. Para os pacientes que utilizarão o aplicativo móvel ao menos um celular com
capacidades de smartphone será necessário.
62

4.5 CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO PROPOSTO

4.5.1 Visão geral

O sistema a ser criado será composto por dois aplicativos distintos, mas
de funcionamento interdependente, que trocarão informações sobre agendamento de
medicações e seguimento desta agenda por parte dos pacientes.

O aplicativo m.NotifiQ será responsável pela notificação de medicações


(quando, o que e quanto de cada), bem como pelo registro de como o paciente
respondeu a cada uma das notificações. Este aplicativo será disponibilizado para uso
a partir de dispositivos móveis do tipo smartphone.

O aplicativo NotifiQ será responsável pela manutenção das agendas de


medicação e dos relatórios de consolidação do seguimento da prescrição. Este
aplicativo será disponibilizado para utilização em ambiente web com acesso via
Internet.

Figura 2 – Visão geral do funcionamento


63

4.5.2 Arquitetura proposta

A solução proposta utilizará uma base de dados principal que conterá toda
a informação disponível sobre usuários, agendas de medicações e seguimento de
prescrição. O acesso e manipulação desta base será feita por meio do aplicativo
NotifiQ.

Utilizará ainda uma base secundária, gerada a partir da base de dados


principal com informações suficientes para geração dos eventos de notificação. Nesta
base será registrada ainda a resposta do paciente a cada evento de notificação. Estas
respostas, bem como anotações internas do próprio aplicativo constituirão as
informações de seguimento de cada paciente. O acesso e manipulação desta base
será feita por meio do aplicativo m.NotifiQ.

O paciente poderá acessar as próprias informações de seguimento da


medicação a partir do próprio dispositivo móvel ou através do NotifiQ após a
sincronização. Os demais usuários de um mesmo grupo de cuidados só poderão
acessar tais informações a partir do NotifiQ, também após a sincronização entre base
principal e bases secundárias.

Durante a sincronização de dados o aplicativo m.NotifiQ enviará as


informações de seguimento e logs de ocorrências técnicas para a base principal e
receberá, se houver necessidade, um mapa de atualização dos eventos de
notificação.

A sincronização entre estas bases de dados deverá ser periódica,


idealmente ao menos uma vez entre consultas médicas, de modo a garantir que as
informações sobre seguimento estejam disponíveis durante estes eventos.

Cada sincronização consistirá unicamente na troca de dados pertinentes


ao escopo deste sistema. Nenhuma outra informação do paciente presente no
dispositivo em que a aplicação m.NotifiQ esteja instalado deverá ser enviada durante
esta operação.

Não estão previstas dependências funcionais de outros sistemas.

O aplicativo m.NotifiQ será monousuário e disponibilizado inicialmente para


a plataforma Android.
64

O aplicativo NotifiQ será modularizado da seguinte forma:

a. Um Website para as rotinas de interação direta com os usuários. Ex. Composição das
agendas, consulta relatórios, etc.
b. Webservice que servirá de interface para troca de dados com o aplicativo m.NotifiQ;
c. Subsistemas não interativos para automação de tarefas de suporte.

Figura 3 – Esquema geral de arquitetura


65

4.5.3 Características Funcionais

4.5.3.1 Aplicativo para smartphone: m.NotifiQ

AC-F01: Sincronização de agenda e histórico


Descrição

 Atualização do servidor NotifiQ com informações sobre a utilização efetiva da


aplicação e atualização da agenda de medicações geratriz de fichas de lembretes
exibidas para o usuário.

Roteiro de funcionamento

1. Deve conectar ao serviço web Notifiq.we2


2. Enviar todos os registros locais de rastreamento pendentes de sincronização.
3. Receber uma cópia atualizada da agenda de medicação e substituir a agenda já
existente na base de dados local.
4. Solicitar ao serviço de Agendamento dos Lembretes a atualização do mapa de
lembretes

AC-F02: Agendamento dos lembretes


Descrição

 Gerar um conjunto personalizado de notificações que possa ser processado pelo


gestor de Alarme do SO

Roteiro de funcionamento
1. Deve remover todas as notificações já instaladas no Serviço de Alarmes e interromper
as exibições de lembretes.
2. Remover todos as fichas de lembretes ainda não utilizados.
3. Para cada registro medicação/horário da agenda de medicações deve:
a. Registar uma tarefa de notificação no Serviço de Alarmes
b. Gerar uma ficha reduzida de lembrete para ser exibida quando o Serviço de
Alarmes executar uma notificação apropriada;
c. Gerar a ficha completa de lembrete com a qual o usuário interagirá em caso
de comandos de recusa com justificativa ou dúvidas sobre a medicação a ser
tomada.
4. Reativar a Exibição de Notificações
66

AC-F03: Exibição dos Lembretes


Descrição

 Apresentação dos lembretes e registro dos eventos associados a cada exibição e das
opções escolhidas pelo usuário.

Roteiro de funcionamento
1. Deve receber um evento de notificação e exibir a ficha de lembrete associada.
2. Emitir sinais sonoros, visuais e vibração do aparelho (quando disponível) para chamar
a atenção do usuário;
3. Registrar as respostas que o usuário informar para as opções disponíveis em cada
ficha de lembrete. Não serão registradas ações de navegação ou para o detalhamento
de informações sobre cada medicação;
4. Quando o usuário não atender ao lembrete, deve tentar exibir este mesmo lembrete
até um máximo de três vezes, arquivando-o ao fim destas tentativas e registrando o
evento de não atendimento de uma notificação;

AC-F04: Exibição de histórico de utilização da medicação


Descrição

 Uma listagem de informações resumidas sobre as medicações, horários previstos e


indicadores que ajudem ao usuário lembrar de se a medicação foi tomada ou não.
 Este relatório deve ser gerado a partir da combinação entre informações de rastreio e
a agenda de medicações prevista para o mesmo usuário.
67

4.5.3.2 Aplicativo Servidor: NotifiQ

AS-F01: Manutenção dos Grupos de Cuidados


Descrição

 Configuração e gestão dos responsáveis pelo cuidado de um ou mais pacientes. A


definição desta relação é obrigatória para o uso do restante das funcionalidades do
sistema NotifiQ.
 Haverá quatro papéis possíveis para registro de usuários em um mesmo grupo de
cuidados:
a. Paciente: O principal beneficiário do monitoramento.
b. Cuidador: Colabora na gestão dos cuidados do paciente
c. Médico: Elabora a prescrição e supervisiona a execução desta prescrição.
d. Administrador: Gestão dos demais usuários e dos seus papéis dentro do grupo de
cuidados;
 A configuração típica desejada para um grupo de cuidados deve incluir ao menos três
indivíduos nos papéis de médico, paciente e administrador. O critério mínimo para a
existência de um grupo de cuidados, no entanto, será a existência de um usuário no
papel de paciente.
 A inclusão do administrador do sistema como administrador do grupo de cuidados
será automática.
 Caberá ao administrador do sistema a alteração do administrador do grupo de
cuidados.

AS-F02: Agenda de Medicação


Descrição

 Registro e manutenção das medicações que fazem parte da prescrição de um, e


somente um, paciente.
 Deve exibir preferencialmente o conjunto de medicações que estão em uso.
 Deve permitir acessar o histórico das prescrições que não estiverem mais ativas no
momento da consulta.
 Cada medicação registrada e ativa na agenda deverá ter, no mínimo, os seguintes
atributos:
a. Condição crônica ou aguda a que se destina
b. Nome da medicação
c. Um ou mais combinações do par: dosagem/marcador cronológico. No mínimo,
uma combinação.
d. Padrão cronológico de repetição da medicação (dentre os disponibilizados pelo
sistema)
 Adicionalmente, também serão aceitos:
e. Uma imagem ilustrativa
(apenas quando disponível no banco de dados do próprio sistema)
f. Observações curtas.
 Cabe ao administrador do grupo especificar qual usuário do grupo de cuidados do
paciente pode efetuar modificações na agenda de medicações do paciente. O acesso
de leitura será liberado para todos os usuários do grupo.
68

AS-F03: Geração da Agenda de Medicação Cliente


Descrição

 Prepara uma cópia da Agenda de medicação para utilização no aplicativo m.NotifiQ.

Roteiro de funcionamento

1. Descarta a Agenda de Medicação Cliente anterior;


2. Efetua uma cópia da prescrição ativa da Agenda de Medicação para a Agenda de
Medicação Cliente;
3. Para cada medicação/”marcador cronológico” efetua as seguintes transformações:
a. Inclui as opções, justificativas e informações adicionais que serão apresentadas
ao usuário. Estes recursos devem fazer parte do banco de dados de cada
medicação utilizada na Agenda de Medicação;
b. Transforma cada marcador cronológico em uma expressão cronológica
(WIKIPEDIA, 2011) agendável10;
c. Transforma o padrão cronológico de repetição em uma expressão cronológica
agendável;
d. Gera um identificador único para esta tupla (que permitirá este evento em
situações de repetição);
4. Disponibiliza a Agenda de Medicação Cliente para a próxima sincronização.
5. Marca a Agenda de Medicação como processada;

AS-F04: Sincronização da Agenda de do Histórico de Utilização


Descrição

 Recebe, do aplicativo m.NotifiQ, o histórico de utilização e envia para este uma cópia
atualizada da Agenda de Medicação Cliente.

Roteiro de funcionamento

1. Checa identidade e validade da instância do m.NotifiQ que realiza a chamada;


2. Recepciona, valida e armazena os registros de utilização recebidos. Cada registro
deve armazenado como marcado como pendente de análise;
3. Checa se há uma Agenda de Medicação Cliente disponibilizada para envio; caso haja
inicia a transferência e aguarda a finalização;
4. Registra data e hora da sincronização e as ocorrências

10 Esta transformação será feita utilizando tabelas de definição apropriadas.


69

AS-F05: Análise do Histórico de Utilização


Descrição

 Extrai dos registros de utilização informações funcionais do ciclo de notificação de


cada medicação e gera um registro de seguimento. Os eventos de interesse aqui são
os seguintes:
a. Notificação de Medicação
b. Leitura do Lembrete
c. Ação sobre o lembrete
 Extrai dos registros de utilização informações não funcionais sobre anomalias e falhas
que impediram o uso do aplicativo e gera um registro de falha;

Roteiro de funcionamento

1. Lê todos os registros de utilização cujos eventos geradores sejam funcionais e marcados


como pendente de análise e os agrupa por identificador único de combinação
medicação/marcador cronológico (gerado em 5.2.3.3.d)
2. Para cada item deste agrupamento, extrai:
a. Identificador único, Data, horário e quantidade de tentativas, caso seja um
evento do tipo “Notificação de Medicação”
b. Identificador único, Data, horário, quantidade de tentativas, e modo de janela
em que se deu a confirmação de leitura, caso seja um evento do tipo “Leitura do
Lembrete”
c. Identificador único, Data, horário, quantidade de tentativas, modo de janela,
opção escolhida e justificativa, caso seja um evento do tipo “Ação sobre o
lembrete”
3. Com as informações disponíveis acima, compõe um registro de seguimento com os
atributos:
a. Identificador único,
b. Data e horário da Notificação,
c. Data e horário da Leitura,
d. Data e hora da ação sobre o lembrete, opção escolhida e justificativa
e. Quantidade total de tentativas
f. Atraso total da Ação sobre o Lembrete
4. Remove a pendência de análise do registro de utilização;

AS-F06: Relatórios de Utilização


Descrição

 A partir dos registros de seguimento analisados em 5.2.5, é produzido um relatório


analítico por paciente e por tipo de condição crônica/aguda com informações que
sejam relevantes para evidenciar se num dado período:
a. Houve utilização do aplicativo m.NotifiQ;
b. Usuário foi eficazmente notificado de cada medicação a ser tomada;
c. Usuário declara ter tomado as medicações prescritas para a condição analisada;
70

4.6 O que será feito na primeira fase de projeto

Na primeira fase do projeto será preparada a estrutura mínima para o


funcionamento integrado de ambos os aplicativos.

a. Aplicativo m.NotifiQ

Todas as funcionalidades descritas no item 4.5.3.1.

b. Aplicativo NotifiQ

Será definido um servidor capaz de suportar a execução do website, dos


serviços de retaguarda e o sistema de gerenciamento de banco de dados. Serão
implementados os procedimentos necessários para a persistência de dados, ativação
da comunicação entre os serviços internos e os serviços de comunicação com o
aplicativo m.NotifiQ. Um catálogo de medicações e interações medicamentosas
utilizados para o controle da Hipertensão Arterial Sistêmica será providenciado.
Finalmente, serão implementadas as funcionalidades de AS-F01 a AS-F06.

4.7 O que não será feito

Os seguintes itens NÃO serão realizados na primeira fase de projeto.

Descrição

 Suporte ao controle de mais de um tipo de doença crônica


 Utilização pública do sistema, apenas utilização restrita até que a operação do
conjunto esteja estável
 Documentação
71

4.8 PROTÓTIPOS DE BAIXA FIDELIDADE

4.8.1 – Aplicativo m.NotifiQ

Figura 4 – m.NotifiQ - Telas de notificação em Figura 5 – m.NotifiQ - Janela de notificação


modo compacto expandida

Figura 6 – m.NotifiQ - Tela para anotação de Figura 7 – m.NotifiQ - Histórico de utilização das
justificativa prescrições
4.8.2 – Aplicativo NotifiQ

Figura 8 – NotifiQ - Ficha individualizada de prescrições médica


73

Figura 9 – NotifiQ – Histórico Individualizado de Seguimento


74

Figura 10 – NotifiQ - Inclusão de nova medicação - Seleção da medicação


75

Figura 11 – NotifiQ - Inclusão de nova medicação – Escolha de esquemas de agendamento


76

5 CONCLUSÃO

O exame dos aplicativos existentes foi realizado na forma de uma análise


comparativa orientada por critérios oriundos da confluência de forças e resistências
mencionadas anteriormente. É possível deduzir, dos resultados da análise, que seus
autores apostaram em um determinado conjunto de características do público-alvo:

a. Familiarizado com a utilização de smartphones e aplicativos centrados


em formulários;

b. Suficientemente informado e continuamente motivado em cuidar da


própria condição de saúde;

c. Independente;

Embora este usuário efetivamente exista, os estudos cruzados entre


aderência e utilização destes aplicativos pessoais não indicam nenhum aumento
apreciável desta aderência, conforme discutido no capítulo 02.

Utilizando a classificação de determinantes sociais em saúde, é possível


notar que as referidas características estão restritas ao nível dos micro determinantes,
o que ajude também a entender o escopo adotado por estes aplicativos. Por outro
lado, o sistema NotifiQ deverá lidar com aspectos relacionados nos níveis da micro e
da meso determinação social, a saber:

a. A existência e o envolvimento proativo da equipe de trabalhadores da


saúde;

b. A presunção de um modelo de parceria inspirado e potencialmente


aderente ao modelo de trabalho realizado dentro das estratégias do
SUS de saúde familiar e coletiva.

c. Oferecer assistência, restringir opções inadequadas, permitir a divisão


e a responsabilização das tarefas (cadastramento e revisão da
prescrição, monitoramento do seguimento, etc.) de maneira a aumentar
a colaboração responsável mesmo dos indivíduos com mais
dificuldades no manuseio de aplicativos de computador;
77

Conforme discutido no capítulo 04, a proposta do sistema NotifiQ assume,


por hipótese, que:

 O preenchimento assistido, utilização do idioma português, a observação dos


padrões de fuso-horário, data, hora, unidades de medida, catálogos
apropriados de medicações, linguagem visual simplificada e familiar, e uma
separação arquitetural condizente com os recursos de usabilidade de cada
hardware previsto no documento de visão é o primeiro grupo de facilitadores à
utilização.

 Oferecer suporte à revisão das prescrições, utilizar redundâncias na


comunicação de maneira seletiva, facilitar o acesso e distribuição da
informação através dos canais disponíveis aos próprios pacientes, cuidadores
e trabalhadores da saúde é outro grupo de facilitadores ao uso. Manter os
aplicativos e a própria rede de armazenamento e comunicação sob
monitoramento, afim de reduzir o tempo de indisponibilidade devido às falhas
é outro destes grupos de facilitação.

 Além de garantir o funcionamento confortável e colaborativo, é imperioso


garantir que o próprio sistema “evolua”, seja através dos ajustes corretivos de
suas funcionalidades, seja através da incorporação de novas capacidades que
o mantenha continuamente aderente ao modelo de “trabalho vivo”, porque
atravessado de ajustes e negociações, em que consiste o trabalho de atenção
à saúde.

Espera-se por fim que, a realização do aplicativo seguindo os pressupostos


estabelecidos nestas hipóteses resulte na sua utilização como uma ferramenta
efetivamente útil à finalidade para a qual está sendo proposto: auxílio à gestão do
seguimento dos esquemas de tratamento medicamentoso e consequente melhoria
tanto dos índices de adesão ao tratamento.
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APÊNDICE 1 – INTER RELAÇÕES ENTRE AS PRINCIPAIS CONDIÇÕES
CRÔNICAS
APÊNDICE 2 – INTERVENÇÕES CONSIDERADAS CUSTO EFETIVAS
PARA AS PRINCIPAIS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Intervenções Condição Alvo
 Aumentar impostos e preços sobre os produtos do tabaco
 Proteger as pessoas da fumaça do cigarro e proibir fumar em lugares
públicos
 Advertir sobre os perigos do consumo de tabaco
 Fazer cumprir a proibição da propaganda, patrocínio e promoção de
tabaco
Incluir as intervenções para doenças respiratórias crônicas nos
Tabagismo
programas de saúde respiratória, desenvolvidos para abordar a
tuberculose

 Ajuda aos fumantes para: formação de grupos; aconselhamento;


reconhecimento de situações de recaída; estratégias de enfrentamento;
auto monitoramento; procedimentos aversivos

 Reposição de nicotina e antidepressivos;


 Articulação com outros programas de apoio;

 O controle de glicemia, da pressão arterial e cuidados com os pés.


Diabetes
 Ao menos três intervenções para a prevenção e gestão da diabetes;

 Ações centradas na redução da prevalência em crianças em


adolescentes e deter crescimento em adultos Excesso de peso
 Monitoramento contínuo (peso, IMC, circunferência abdominal, etc.)
 Aumento da atividade física
e obesidade
 Promoção da alimentação saudável

 Educação nutricional e aconselhamento alimentar (resgate da culinária;


confrontação novas práticas x símbolos; construção de novos sentidos
para "comer")
 Aumentar o consumo de frutas e hortaliças
 Reduzir o consumo de sal
 Promoção da amamentação adequada e alimentação complementar;

 Restrições sobre o marketing de alimentos e bebidas com muito sal, Alimentação


gorduras e açúcar, especialmente para crianças;
Inadequada
 Reduzir a ingestão de sal e do conteúdo de sal nos alimentos
 Substituir gorduras trans em alimentos por gorduras poli insaturadas
 Promover esclarecimentos do público sobre alimentação e atividade
física, inclusive pela mídia de massa.
 Impostos sobre alimentos e subsídios para alimentação saudável.
 Ambientes de nutrição saudável nas escolas
 Informação nutricional e aconselhamento em atenção à saúde
84

Intervenções Condição Alvo


 Diretrizes Nacionais em atividade física
 Programas de atividade física para crianças com base na escola
 Programas de atividade física e alimentação saudável nos locais de
trabalho
 Programas comunitários de atividade física e alimentação saudável
 Construção de ambientes que promovam atividade física
Atividade física
 Aplicação de questionários do tipo IPAQ
 Aconselhamento breve no tempo das consultas (médicas) regulares
insuficiente e
 Intervenções para modificação de hábitos Sedentarismo
 Programa Academia de Saúde
 Promoção de práticas corporais e atividades físicas
 Orientação para a prática de atividade física
 Promoção de atividades de segurança alimentar e nutricional e de
educação alimentar
 Práticas artísticas

 Distribuição via SUS de sabultamol, esteróides, dentre outros, além dos Doenças
antibióticos - em caso de infecção associada
respiratórias
 Tratamento de asma persistente com inalantes de corticosteróides e
agonistas beta-2 crônicas

 Restringir a venda de álcool no varejo;


 Aplicação das leis do álcool e direção;
 Abandono ou limitação do consumo
 Rastreamento oportunístico e as intervenções breves na APS são
efetivas e custo/efetivas em pessoas com problemas de saúde Uso excessivo
determinados por uso excessivo de álcool, mas sem uma dependência
severa de álcool
 Aconselhamento individualizado
o Avaliação sem julgamentos
o Aconselhamento
o Assistência e acompanhamento
85

Intervenções Condição Alvo


 A vacinação contra a Hepatite B, a maior causa do câncer de fígado
 Proteção contra fatores de risco ambientais ou ocupacionais como
amianto e contaminantes na água potável
 Triagem de câncer de mama e cervical

 Uso de medicamentos genéricos reduz muito o custo do tratamento,


com possibilidade de aumento de adesão
 Cuidados paliativos individualizados com base comunitária e domiciliar Câncer
podem ter sucesso e custo efetividade
 Rastreamento populacional e diagnóstico precoce
o Mamografia;
o Exame de Papanicolau
o Rastreamento para câncer do colo do útero, seguido de
remoção de qualquer descoberta de lesões neoplásicas
o Cuidados paliativos

 Regimes de medicamentos genéricos de baixo custo


 Uso de ácido acetilsalicílico, estatinas e anti-hipertensivos pode reduzir Doenças
de forma importante o aparecimento de eventos em pessoas com alto
risco cardiovascular
cardiovasculares
 Administração de aspirina e circulatórias
 Cessação do tabagismo

 Lista de medicamentos básicos distribuídos gratuitamente pelo Hipertensão


Programa de Assistência Farmacêutica (Farmácia Popular, 2004;
Aqui tem Farmácia Popular, 2006; Saúde não tem preço, 2011) Arterial

Crenças e
 Acolhimento, escuta, planejamento de linhas de cuidados
 Modelos de atenção centrado no indivíduo e nas suas subjetividades comportamentos
em lugar de centrar na doença
em saúde
APÊNDICE 3 – LISTA DOS APLICATIVOS PESSOAIS PARA GESTÃO
DE MEDICAÇÕES
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