1000 Gestao de Planos de Saude

Gestão de
planos de saúde
Gestão de planos de saúde
Dayane Freire Romagnolo

Carlos Eduardo de Lima
© 2017 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Romagnolo, Dayane Freire

R757g Gestão de planos de saúde / Dayane Freire Romagnolo,
Carlos Eduardo de Lima. – Londrina : Editora e Distribuidora
Educacional S.A., 2017.
136 p.
ISBN 978-85-8482-977-4
1. Seguro saúde – Brasil. 2. Assistência médica - Brasil.

I. Lima, Carlos Eduardo de. II. Título.
CDD 368.382
2017
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Sumário
Unidade 1 | Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e
dados do setor 7
Seção 1 - O que são sistemas de saúde? 10

1.1 | Os sistemas de saúde 10
1.2 | Sistema público de saúde no Brasil: aspectos históricos e características 13
1.3 | Os sistemas privados de saúde 17
1.4 | A cadeia produtiva do sistema privado de sistemas de saúde: atores e papéis 19
Seção 2 - A saúde suplementar no Brasil: dados e evolução do setor 24

2.1 | A saúde suplementar em números 24
Unidade 2 | Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e

características 37
Seção 1 - Termos técnicos utilizados na saúde suplementar 41

1.1 | Termos técnicos e definições 41
Seção 2 - Características e dados das modalidades médico-

hospitalares do mercado privado de saúde suplementar 46
2.1 | Medicina de grupo 47
2.2 | Cooperativas médicas 49
2.3 | Autogestão 51
2.4 | Seguradoras especializadas em saúde 54
2.5 | Filantropias 56
2.6 | Administradoras de benefícios 60
Unidade 3 | As práticas na gestão de saúde privada: financiamento,

qualidade e indicadores 69
Seção 1 - Financiamento e gestão em saúde 73

1.1 | As formas de financiamento e a dinâmica no setor 73
1.2 | A visão holística na gestão em saúde 76
1.3 | A importância do gestor 78
Seção 2 - A prática da qualidade na gestão da saúde 81

2.1 | O foco no cliente e nos colaboradores 81
2.2 | O foco nos dados e fatos 82
2.3 | O controle dos processos para melhoramento contínuo 82
2.4 | A administração participativa 83
Seção 3 - O setor de serviços em saúde e seus indicadores 86

3.1 | Características do setor de serviços em saúde 86
Unidade 4 | Operadora de planos de saúde: as relações, o papel da regulação
e os aspectos gerais e fundamentais 101
Seção 1 - A relação da tríade “Estado, mercado e operadoras de

planos de saúde” e a influência das ações exercidas pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 104
1.1 | A relação entre Estado, mercado e operadoras de planos de saúde 104
1.2 | A trajetória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 106
4.3 | Formas de reajuste dos planos de saúde 110
Seção 2 - Aspectos gerais e fundamentais das operadoras de planos

de saúde 114
2.1 | A segmentação assistencial 115
2.2 | A aversão ao risco, a seleção adversa e o risco moral 118
2.3 | Os avanços a partir da Lei 9.656/98 121
2.4 | Alguns desafios 122
2.5 | A hibridização no setor da saúde 123
2.6 | A insatisfação do consumidor e a portabilidade 124
Apresentação
Neste livro, teremos a oportunidade de aprofundar nossos
conhecimentos sobre a gestão na saúde no que tange,
principalmente, aos planos privados de saúde. É de suma
importância que você, futuro profissional da área, compreenda
o sistema privado de saúde e seus aspectos correlacionados,
tais como: estrutura, práticas da gestão, características, atores
envolvidos, termos técnicos, modalidades, financiamento, dados
do setor, papel da regulação e importância do setor de serviços.
Nossa proposta é oferecer, de modo didático, conceitos
importantes, dados relevantes e aspectos fundamentais a partir das
constatações evidenciadas pelos principais autores da área. Assim,
buscamos evidenciar a importância do gestor e sua atuação para
a melhoria contínua na qualidade dos serviços prestados neste
processo. Lembrando sempre que os profissionais atuantes nesta
área irão lidar com um tema multidisciplinar, dado que envolve
conhecimentos de economia, direito, além da saúde, essencial
para o bem-estar de todos os indivíduos. Por isso, aprofunde-se
nesta trajetória conosco e busque o aprimoramento constante
para se tornar um gestor de sucesso. Bons estudos!
Unidade 1
Os sistemas de saúde no
Brasil: história, cadeia
produtiva e dados do setor
Objetivos de aprendizagem
Nesta unidade, iniciaremos nosso estudo compreendendo
a evolução dos sistemas de saúde por meio de uma
abordagem histórica, contemplando sua origem e tipologias
(público e privado). Além desse objetivo principal, há dois
objetivos específicos: i) apresentar a cadeia produtiva dos
sistemas de serviços de saúde privado e ii) os dados do setor
privado em contexto nacional.
Seção 1 | O que são sistemas de saúde?

Nesta seção, iremos demonstrar o conceito de sistema de saúde e
como ocorreu sua evolução, principalmente no Brasil. Explicaremos
a diferença entre o sistema público e o privado de saúde e como está
organizada a cadeia produtiva de sistema de serviços de saúde no país.
Por fim, serão explicados os atores e papéis das organizações que formam
a cadeia produtiva do sistema privado de saúde.
Seção 2 | A saúde suplementar no Brasil: dados e evolução do setor

Nesta seção, são organizados e comentados os dados referentes ao
mercado de saúde privada no país.
Introdução à unidade
As questões relacionadas à saúde, no Brasil, são complexas em
razão das diversidades referentes aos aspectos sociais, políticos e
econômicos presentes no país. A Constituição (BRASIL, 1988) define a
saúde como um direito de todos e dever do Estado, porém, tal como
outras obrigações do Estado brasileiro diante dos seus cidadãos, há
dificuldades em seu atendimento e aplicação (PEREIRA-FILHO, 1999).
Ainda que seja um setor marcado por complexidades, o Brasil

tem feito progressos significativos no desenvolvimento humano
durante as últimas décadas, graças a uma série de inovações em
políticas e ações sociais. Quando se trata da área da saúde, a
consolidação do financiamento público organizado em um sistema
nacional, o Sistema Único de Saúde (SUS) e uma maior ênfase na
atenção básica têm sido muito importantes para essas melhorias.
No entanto, além das ações do sistema público de saúde, no

Brasil, em 2016, cerca de um quarto da população encontrava-se
amparada por algum tipo de sistema privado de saúde, abrangendo
mais de quarenta e oito milhões de usuários (ANS, 2016). Além da
quantidade de pessoas amparadas por essa categoria de serviço e
dos aspectos econômicos e legais por trás desses números, cabe
ressaltar que o sistema privado possui suas peculiaridades. Dessa
forma, torna-se necessário compreender melhor como atuam
esses sistemas que amparam a saúde da população brasileira.
Mas, afinal, o que é um sistema de saúde? Sua definição,

características e desenvolvimento histórico no país serão descritos
na Seção 1 - O que são sistemas de saúde?. Na Seção 2 - A saúde
suplementar no Brasil: dados e evolução do setor, traçaremos um
panorama com dados relevantes.
Seção 1
O que são sistemas de saúde?
Introdução à seção
De modo geral, há um grande caminho a percorrer na área

da saúde, seja sob o aspecto do equacionamento da capacidade
do Estado de financiar sua obrigação constitucional e garantir a
saúde como um direito, seja pela busca de soluções alternativas
mediante aquilo que se convencionou chamar de “sistema de saúde
suplementar” (PEREIRA-FILHO, 1999). Trabalhar e fazer a gestão
desse setor envolve um conjunto de habilidades e competências
para lidar com os diversos atores e demandas envolvidas.
Partilhando desse entendimento e antes de entrarmos

propriamente nas questões que envolvem a gestão de sistemas
de saúde, iremos iniciar esta unidade fazendo uma revisão
histórica e conceitual do que entendemos por “planos de saúde”
na contemporaneidade, além de listar e descrever os papéis das
organizações que formam esse complexo sistema de relações.
1.1 Os sistemas de saúde

No passado, as primeiras compreensões do que conhecemos
atualmente por doenças estavam associadas a fenômenos
naturais (físicos e ambientais), tais como: chuva, trovão, ventos e
relâmpagos. Naquele período, acreditava-se que as doenças eram
castigos divinos em resposta a alguma ação, individual ou coletiva,
pela afronta a essas entidades (BISPO-JÚNIOR; MESSIAS, 2005).
Ainda que resíduos dessas concepções possam ser percebidos,
elas estão, aparentemente, superadas e abandonadas na atualidade
(HEGENBERG, 1998).
Em um segundo momento, as doenças passaram a ser vistas

como entidades externas ao corpo, presentes no ar e alojadas
principalmente em ambientes úmidos e com pouca luz. A partir
disso, surgiram iniciativas de organização dos serviços de saúde de
ação curativa, como práticas de quarentena e sangria, e com ações
10 U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor

de prevenção, como a construção de habitações em locais elevados
e com arquitetura que facilitasse a circulação de ar, tornando as
moradias mais adequadas (BISPO-JÚNIOR; MESSIAS, 2005).
Assim, os sistemas de saúde passaram a estruturar-se e a

organizar-se, incluindo e atendendo às peculiaridades de cada
sociedade de alguma forma. De acordo com Lobato e Giovanella
(2012), os sistemas de saúde representados por estruturas orgânicas
públicas e privadas de atenção à saúde são recentes na história e só
se consolidaram da forma como os conhecemos em meados do
século XX. Desde então, os sistemas de serviços de saúde têm se
organizado de forma distinta entre os países, porém, compartilhando
objetivos comuns, que são: restaurar, proteger e promover a saúde
de seus cidadãos (ELIAS; VIANA, 2011).
A evolução dos sistemas de saúde está intrinsecamente

relacionada ao crescimento da participação dos Estados no
controle dos diversos mecanismos que se relacionam à saúde e
também ao bem-estar das pessoas. Desse modo, os Estados foram
consolidando estruturas que asseguram a prevenção de doenças, a
oferta de serviços orientados à cura e à reabilitação, abrangendo o
controle e a definição de legislação para a produção de alimentos,
medicamentos, equipamentos, proteção do meio ambiente etc.
Assim, os temas e problemas relativos à saúde tornaram-se uma
preocupação coletiva, pois todas as nações têm esse problema
em sua agenda (LOBATO; GIOVANELLA, 2012).
Podemos dizer que os sistemas de saúde são construções

sociais cujo objetivo é garantir meios eficientes para que os
indivíduos façam frente a determinados riscos sociais. Destacam-
se, por exemplo, a possibilidade de adoecimento e a necessidade de
assistência, situação na qual esses indivíduos não teriam condições
de com os gastos envolvidos por meios próprios (BISPO-JÚNIOR;
MESSIAS, 2005; ELIAS; VIANA, 2011). Na percepção de Bispo-Júnior
e Messias (2005), os sistemas de serviços de saúde são compostos
por três elementos: arquitetura, fisiologia e instrumentos. Veja a
explicação de cada um deles a seguir:
• Arquitetura: refere-se ao componente que envolve a

estrutura completa do sistema e engloba seus mecanismos de
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 11

relações entre o próprio sistemas, além das relações entre esses e
os demais sistemas sociais.
• Fisiologia: está associada à capacidade de funcionamento do

sistema em responder socialmente às condições de vida da sociedade.
• Instrumentos: referem-se aos recursos disponíveis pelo

sistema, sejam eles tecnológicos legais ou organizacionais,
utilizados para reger e desenvolver tais funções.
Na atualidade, a vida de um grande número de pessoas está

nas mãos dos sistemas de saúde. Desde a entrega segura de um
bebê saudável ao cuidado com idosos frágeis, os sistemas de
saúde têm assumido responsabilidade vital e contínua para com
as pessoas ao longo das fases de sua vida. Eles são cruciais para o
desenvolvimento saudável de indivíduos, famílias e sociedades em
todos os lugares (WHO, 2000). Dessa forma, podemos afirmar que
os sistemas de saúde têm como compromisso principal assegurar
o acesso aos bens e serviços disponíveis em cada sociedade
para que haja a manutenção e a recuperação da saúde de seus
indivíduos (ELIAS, 2009).
Quando analisamos os sistemas de saúde da Espanha, dos Estados

Unidos e outros, por exemplo, verificamos que há uma grande
variação na constituição de suas bases, com diversas possibilidades
de composição entre as esferas pública e privada. Dessa forma, é
possível elencar três tipos de sistemas de saúde (BRASIL, 2011):
• Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos: são

os sistemas de saúde que possuem acesso universal, financiados
pela totalidade da população por meio do pagamento de tributos
e cuja provisão de serviços é pública.
• Sistemas de seguro social obrigatório: trata-se dos

sistemas de saúde organizados pelo Estado e financiados pela
contribuição de empregadores e empregados, com provisão de
serviços privada.
• Sistemas de caráter privado: sistemas de saúde financiados

por parte da população e pelos empregadores, sem obrigatoriedade
de contribuição e cuja provisão de serviços é geralmente privada.

No caso do Brasil, o sistema de saúde é composto
majoritariamente pelos subsistemas de saúde: público e privado
(suplementar). Por meio do Quadro 1.1, é possível verificar as
funções atribuídas a cada um dos sistemas.
Quadro 1.1 | O sistema de saúde brasileiro
Sistema Único de Saúde Sistema de saúde suplementar
• Vigilância sanitária -
• Vigilância epidemiológica -
• Atenção à saúde • Atenção à saúde
• Promoção à saúde • Promoção à saúde
• Prevenção de riscos e doenças • Prevenção de riscos e doenças
• Atenção básica • Atenção básica
• Atenção de média e alta complexidade • Atenção de média e alta complexidade
Fonte: ANS (2009).
Como pode-se observar no Quadro 1.1, algumas funções são

exclusivas do SUS, como as questões que englobam vigilância sanitária
e epidemiológica, enquanto as demais funções são idênticas nos dois
sistemas. O sistema de saúde brasileiro tem cobertura universal do
sistema público e livre atuação da iniciativa privada. No Brasil, os planos
de saúde fornecem assistência à saúde de forma suplementar, de modo
que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar
com a cobertura do plano de saúde (IESS, 2017). Para entender melhor
como surgiram e desenvolveram-se os dois sistemas, as próximas
seções irão abordar a trajetória e as características de cada um deles.
1.2 Sistema público de saúde no Brasil: aspectos históricos e

características
No século XIX, na Inglaterra, a Lei dos Pobres (1834)

documentava uma das primeiras incursões do Estado na área
da saúde. No documento, o Estado provia esses indivíduos por
considerá-los perigosos para a manutenção da ordem e da higiene
públicas. No mesmo século, na Prússia (1883 e 1889), o Primeiro
Ministro Bismark foi o responsável pela construção de um sistema
de seguridade social voltado para o proletariado, que contemplava
a assistência médica individual (ELIAS, 2004).

Ainda que outros países europeus (França, Itália, Noruega e
Suécia) também tenham seguido esse movimento, foi na Inglaterra
do início do século XX, sob um alinhamento político progressista
de inspiração igualitária, que se criou um seguro nacional de saúde
ligado a um sistema fiscal forte (Ibidem)
Quando analisamos o contexto brasileiro, conforme Elias

(Ibidem), vemos que a intervenção do Estado no setor da saúde
ocorria desde o período colonial. Dentre as ações que promoviam
a saúde e preveniam doenças, merecem destaque as campanhas
de vacinação e controle de doenças contra, por exemplo, os surtos
de febre amarela no Rio de Janeiro. Neste período, destacou-se a
atuação do sanitarista Oswaldo Cruz.
Ainda que algumas medidas de Cruz tenham gerado certo

descontentamento e impopularidade, ele conseguiu importantes
conquistas como a erradicação da febre amarela. Porém, sua
grande façanha foi conceber a saúde pública de uma forma
mais completa, pois além do serviço de controle de doença, ele
implantou um laboratório bacteriológico, um programa completo
de engenharia sanitária, fundou o Instituto Soroterápico Federal e um
departamento encarregado de coletar informações da população,
visando definir melhores ações de saúde (LOTTENBERG, 2007).
O sucessor de Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, aprimorou as

campanhas de saúde ao inserir campanhas de educação para a
população. No mesmo período foram instituídos departamentos
específicos para combater doenças venéreas, lepra e tuberculose.
Como resultado dessas ações, as epidemias nos grandes centros
urbanos brasileiros foram controladas e as ações de saúde começaram
a deslocar-se para o interior do país (Ibidem).
Na década de 1920, a intervenção estatal na assistência à saúde

no Brasil tem na Lei Eloy Chaves um significativo marco. Editada em
1923, estabelecia os marcos regulatórios para as aposentadorias,
pensões e assistência médica, numa espécie de imitação ao que
se passava na Europa desde o século anterior (ELIAS, 2004). Para
Lottenberg (2007), essa lei foi fruto da mobilização operária que
realizou duas greves gerais (1917 e 1919) e teve grande influência
da organização de imigrantes italianos.

Entretanto, no caso brasileiro, não abrangeu o conjunto total
dos trabalhadores, mas apenas parte deles, os que eram vinculados
aos polos mais dinâmicos da economia, como os ferroviários e os
portuários. Seu financiamento ocorria por desconto compulsório
na folha de salário, sem qualquer participação de recursos do
Estado (ELIAS, 2004). Esse montante era destinado a uma espécie
de fundo que, de certo modo, custeava as questões da saúde e de
previdência dos trabalhadores (LOTTENBERG, 2007).
Durante o governo de Getúlio Vargas, houve amadurecimento da

proposta de fortalecer a previdência social e os direitos trabalhistas
e, concomitantemente, houve a criação e o aperfeiçoamento
de hospitais e o surgimento de novas escolas de medicina no
país. Surgiam também algumas iniciativas que aumentavam a
infraestrutura do sistema de saúde por parte do setor público. A
partir de então, pautando-se nos ideais de democracia, justiça
social e cultura de bem-estar social, dava-se início ao debate sobre
a possibilidade de um sistema de saúde acessível a todos e também
gratuito (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008).
Após períodos de transição e transformações, a maior mudança

no setor ocorreu em 1988. Nesse ano, ocorreu a promulgação da
Constituição da República Federativa do Brasil (BRASIL, 1988), que
instituiu no país o Sistema Único de Saúde (SUS), oferecendo a todo
cidadão brasileiro acesso integral, universal e gratuito aos serviços
de saúde (FIOCRUZ, 2017). Por meio da nova Constituição, o Estado
brasileiro assumia ter como objetivo reduzir as desigualdades
sociais e regionais, promover o bem de todos e construir uma
sociedade solidária sem quaisquer formas de discriminação. Tais
objetivos marcam o modo de conceber os direitos de cidadania e
os deveres do Estado no país, entre os quais está a saúde (BRASIL,
1988). Com o intuito de demonstrar as características do SUS, o
Quadro 1.2 aborda como ocorre seu financiamento, forma de
gestão e prestação de assistência.

Quadro 1.2 | Características do sistema público de saúde no Brasil
O financiamento é público com a participação das esferas da

Financiamento
federação.
Forma de A gestão é pública, única, com integração e articulação entre

Gestão diferentes esferas.
Serviços da rede própria de municípios, estados e união;

Prestadores de
serviços públicos de outras áreas do governo; serviços
Assistência
privados contratados ou conveniados.
Fonte: adaptado de Pietrobon et al. (2008).
Podemos dizer que o subsistema público de saúde,

institucionalizado pela figura do SUS, é um sistema de saúde com
financiamento público e participação das esferas da Federação
(federal, estadual e municipal). Sua gestão é pública, única, com
integração e articulação entre as diferentes esferas e a prestação de
assistência, por meio de serviços de rede própria de serviços públicos
relacionados à saúde, de outras áreas de governo e de serviços
privados contratados ou conveniados (ANS, 2009; BRASIL, 2007).
Menicucci (2014) afirma que a institucionalização do SUS rompeu

com o caráter meritocrático que caracterizava a assistência à saúde
no Brasil e, dessa forma, determinou a incorporação da saúde como
direito, numa ideia de cidadania, que naquele momento se expandia
e que considerava não apenas o ponto de vista de direitos formais e
políticos, mas preconizava a ideia de uma democracia substancial,
que envolvia certa igualdade de bem-estar.
Para Elias (2004), o SUS vem se mantendo como um projeto

que busca avançar na construção de um sistema de saúde
universal na periferia do capitalismo. O Brasil, ao implantar um
sistema público de saúde de acesso universal, torna-se um caso
raro ou talvez único entre as nações, por ser um país continental,
populoso e marcado por enorme desigualdade social. Para o autor,
as possibilidades para a saúde no futuro mais imediato encontram-
se inexoravelmente atreladas ao êxito do Estado na formulação de
políticas públicas voltadas ao enfrentamento da exclusão social,
tido como um grande problema brasileiro.

Questão para reflexão
Você concorda com a qualidade do acesso universal que o SUS
oferece? Em quais aspectos eles necessitam ser aprimorados?
1.3 Os sistemas privados de saúde
Quando se analisa a história dos sistemas privados de saúde,

no Brasil, uma das primeiras passagens nos leva aos anos de 1940,
quando passaram a existir as Caixas de Assistência. Essas entidades
reuniam os colaboradores do Banco do Brasil, beneficiando os
funcionários de algumas empresas por meio de reembolso ou
empréstimos pela utilização de serviços de saúde não contemplados
pela previdência (PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).
Esse movimento ganhou maior difusão nos anos de 1950,

quando a classe médica se reunia para fornecer assistência
à saúde aos operários de empresas em expansão e a seus
respectivos familiares. Naquele período, o sistema privado de
saúde caracterizava-se como um produto local e que atendia
às demandas por infraestrutura de serviços de saúde em geral,
principalmente nas cidades onde a oferta de serviços era limitada
(CARNEIRO, 2016).
A consolidação do setor de saúde suplementar ganhou maior

velocidade a partir do final da década de 1980, com o fechamento
do ciclo de industrialização propiciado pelo projeto nacional
desenvolvimentista que caracterizava a ação estatal desde os
anos de 1930 (ELIAS, 2004). Por essa razão, podemos dizer que,
comparado a outros setores da economia, o serviço de plano de
saúde é relativamente novo no país (CARNEIRO, 2016).
Com a implantação do plano real, no ano de 1994, a perspectiva

de aumento do poder aquisitivo de grande parte da população e a
informalidade no mercado de trabalho estimularam a comercialização
de planos individuais, por intermédio de hospitais filantrópicos e
empresas médicas. Esses planos ofereciam o acesso a serviços
restritos e/ou a um único estabelecimento hospitalar, geralmente
localizados em periferias das grandes cidades ou em municípios de
médio e pequeno portes (TEIXEIRA; BAHIA; VIANNA, 2002).

Durante a década de 1990, observou-se que o setor teve
um crescimento sem organização e desregulado, o que levou à
aprovação da Lei n. 9.656/98 (BRASIL, 1998) e, posteriormente, da
Lei n. 9.961/2000 (BRASIL, 2000), que criou a Agência Nacional
de Saúde Suplementar. Dentre os determinantes que levaram
a esse crescimento, está o fato de ter sido esse um período em
que a conjuntura internacional vivia uma tendência conservadora
de reformas, em vários países, no que se refere aos contextos
econômico, social e político (BRASIL, 2007).
A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),

em 1998, representou o início do estabelecimento de uma
jurisprudência reguladora das operadoras de planos privados
de assistência médica. O novo marco para planos privados de
saúde buscou, portanto, a padronização dos serviços ofertados, a
elaboração de um sistema regulatório eficiente, a fiscalização da
seleção de risco praticada por todas as operadoras, a manutenção
da estabilidade do mercado e o controle da assimetria de
informação, seguindo a característica reformadora de formação
de agências regulatórias no Brasil (COSTA; PINTO, 2002; RIBEIRO,
2001). Por meio do Quadro 1.3, são apresentadas as características
dos sistemas privados de saúde no Brasil.
Quadro 1.3 | Características do sistema privado de saúde no Brasil
Financiamento Financiamento privado com subsídios do setor público.
Forma de Possui gestão privada com regulamentação da Agência

Gestão Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os prestadores de assistência são privados, credenciados

pelos planos de seguros de saúde ou pelas cooperativas
Prestadores de médicas; serviços próprios dos planos e seguros de
Assistência saúde; serviços privados, conveniados ou contratados
pelos sistemas públicos por empresas de planos de saúde,
passando a fazer parte da rede credenciada.
Fonte: Pietrobon et al. (2008).
Podemos dizer que o setor de saúde suplementar, devidamente

estabelecido, com leis, atribuições para cada parte envolvida e
que se tornou um dos principais objetos de desejo do cidadão

brasileiro é algo ainda muito novo em nossa sociedade. E, como
tal, apresenta-se em fase de aperfeiçoamento e correção, algo
típico de mercados em desenvolvimento e que vão precisar de
algum tempo para atingir sua plena maturidade (CARNEIRO, 2016).

Você se recorda das diferenças entre os sistemas públicos e
privados de saúde? É hora de anotar as diferenças e consolidar o
seu conhecimento sobre o tema.
Para saber mais

Você sabe quais são os melhores sistemas de saúde pública no
mundo? Curiosamente, não são apenas os países desenvolvidos
que fornecem saúde de qualidade à sua população. Vamos
conhecê-los? Para conhecê-los, leia o artigo Top 10 melhores
sistemas de saúde do mundo.
Disponível em: <http://top10mais.org/top-10-melhores-sistemas-
de-saude-do-mundo/>. Acesso em: 03 maio 2017.
1.4 A cadeia produtiva do sistema privado de sistemas de

saúde: atores e papéis
A partir da década 1980, houve uma melhor percepção dos

serviços suplementares de saúde como negócio de mercado.
Consequentemente, acelerou-se o surgimento de empresas
privadas nesse ramo e, dessa forma, as atividades relacionadas
com a prestação desses serviços passaram a ter maior dimensão
econômica. Outro fato é que as empresas estruturaram-se e o
setor ganhou perfil de complexo de saúde. Essas atividades são
consideradas atividades econômicas geradoras de emprego e
renda e socialmente desejáveis, por causarem externalidades
positivas na sociedade (SICSÚ et al., 2006).
Lobato e Giovanella (2012) afirmam que os diversos atores,

serviços, instituições e organizações que compõem os sistemas
de saúde tiveram, em sua origem, legislações condicionadas por

circunstâncias políticas, econômicas e culturais de cada época e por
conflitos específicos presentes em cada nação. Assim, resultaram
e estão relacionadas às diferenças setoriais, suas maneiras de
organização e recursos de poder, dentre eles, as autoras citam
os trabalhadores organizados, os seguros privados, os partidos e
a atuação da classe médica. Como resultado dessa dinâmica e
da relação entre diversos atores e entre esses e o mercado, há a
cadeia produtiva de serviços do setor da saúde suplementar.
No contexto do mercado, o termo “cadeia produtiva” pode ser

compreendido como um conjunto de etapas de um sistema pelos
quais vão sendo transformados e transferidos diversos tipos de
insumos e serviços. Assim, é possível incorporar diversas formas
de cadeia. Em uma cadeia produtiva empresarial, por exemplo,
cada etapa é representada por uma organização, cujos papeis
são diferenciados, mas articulam-se e complementam-se. No
contexto econômico e social, compreender as cadeias produtivas
é importante, pois oferece a possibilidade de analisar-se um setor,
contemplando a divisão do trabalho e da interdependência dos
agentes econômicos. Para entender o funcionamento da cadeia
produtiva de bens e serviços de saúde suplementar no Brasil, veja
a Figura 1.1 que auxilia a sua contextualização.
Figura 1.1 | Cadeia produtiva de bens e serviços no setor da saúde suplementar
Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (2017).

De acordo com o IESS (2017), o início da cadeia de serviços de
saúde dá-se em empresas que constituem a indústria de insumos
de saúde, contemplando também os seus distribuidores. Elas
fornecem, entre outros produtos: medicamentos, materiais para
todo tipo de exames e diagnósticos, equipamentos de laboratório
(microscópios, centrífugas e reagentes), gases medicinais, próteses,
material de consumo e instrumentos cirúrgicos. As organizações
que utilizam esses insumos são as prestadoras de serviços de
assistência à saúde.
Os prestadores de serviço de saúde, por sua vez, compram

e utilizam os diversos insumos, possibilitando ofertar serviços
aos beneficiários de planos de saúde, que pagam pelos serviços
usufruídos por meio da mensalidade do plano acordado por
uma das modalidades de contrato. Todo esse sistema privado é
regulado por três órgãos: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o
Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC).
A ANS é, por sua vez, a agência reguladora vinculada ao

Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde
no Brasil. De forma simplificada, a regulação pode ser entendida
como um conjunto de medidas e ações do governo que envolve
a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos
de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse
público (ANS, 2016). Para Almeida (1998), a regulação pública
tem três objetivos, sendo eles: a manutenção da estabilidade
do mercado segurador, o controle das possíveis assimetrias de
informação e a maximização da participação dos consumidores
no mercado de saúde privada no país.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) foi criada

pela Lei nº 9.782, de 26 de janeiro 1999 (BRASIL, 1999). Trata-se de
uma autarquia sob regime especial, que tem sede e foro no Distrito
Federal, e está presente e atuando em todo o território nacional
por meio das coordenações de portos, aeroportos, fronteiras e
recintos alfandegados. Sua finalidade institucional é a de promover
a proteção da saúde da população, por meio do controle sanitário
da produção e consumo de produtos e serviços submetidos à
vigilância sanitária. Engloba também a fiscalização dos ambientes,

dos processos, dos insumos e das tecnologias relacionados a
esses produtos (ANVISA, 2017).
O Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC),

conforme prevê o artigo 3º da Lei 12.529/2011 (BRASIL, 2011), é
composto pelo Conselho Administrativo de Defesa Econômica
(CADE) e pela Secretaria de Acompanhamento Econômico (SAE), do
Ministério da Fazenda. Esse elo da cadeia produtiva é representado
por um órgão de natureza governamental e suas atribuições são as
de analisar e aprovar (ou não) os atos de concentração econômica,
de investigar condutas que possam prejudicar a livre concorrência
e trazer prejuízo ao governo e à sociedade.
As operadoras de planos de saúde são as pessoas jurídicas

de direito privado constituídas sob a forma de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que operem
produtos ou serviços de plano privado de assistência à saúde. Cabe
ressaltar que esse tipo de organização, para fins legais, necessita
estar obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde
(ANS, 2009).
Como podemos notar em Dedecca, Proni e Moretto (2001),

não há como definir nitidamente as fronteiras da cadeia produtiva
do complexo econômico de saúde, pois os vários segmentos
envolvidos no sistema atuam de acordo com lógicas próprias,
típicas de cada setor. Em determinados momentos, os interesses
podem se tornar divergentes. Outro agravante é que o serviço
oferecido pela cadeia está intrinsecamente ligado ao bem-estar e
à vida da população, logo, o setor necessita lidar com atores que
não estão ligados à cadeia produtiva em si, como a mídia em geral.

Você se recorda dos elementos que constituem a cadeia produtiva
de bens e serviços de saúde suplementar e suas respectivas
funções? Aproveite para relembrá-los.

Atividades de aprendizagem
1. O que são sistemas de saúde?
2. Considerando a cadeia produtiva de bens e serviços de saúde, o que

são as operadoras dos planos de saúde e qual é o papel delas?
3. Qual é o papel da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) na

cadeia produtiva dos serviços de saúde?
4. No caso brasileiro, o sistema de saúde é subdivido em dois subsistemas:

o público, Sistema Único de Saúde (SUS) e o privado (de saúde ou saúde
suplementar). No caso dos sistemas de saúde privados, quais são suas
características no que se refere ao financiamento, gestão e prestadores
de assistência?

Seção 2
A saúde suplementar no Brasil: dados e evolução
do setor
As transformações demográficas, sociais e econômicas pelas

quais passam a sociedade brasileira impactam as condições de
vida e saúde da população, ao mesmo tempo em que geram novas
demandas para o sistema de saúde do país, pressionando-o, para
que ele se adapte ao novo perfil de necessidades (IBGE, 2017). No
caso brasileiro, ainda que o SUS ofereça acesso universal, o sistema
de saúde suplementar contempla em média 25% da população
brasileira (ANS, 2016).
Dessa forma, além da quantidade dos usuários, dos empregos

gerados e das receitas que o setor movimenta na economia,
compreender esse complexo por meio de dados é importante,
pois auxilia na contextualização da atividade, ou seja, oferece uma
visão geral sobre qual maneira e em que lugares deve haver maior
atenção na prestação de serviços. Vamos aos números?
A saúde suplementar em números

2.1 A saúde suplementar em números
Com intuito de entendermos melhor os números do setor

da saúde suplementar, o Gráfico 1.1 apresenta o número de
operadoras de planos de saúde atuantes no mercado entre 2006
e 2016.

Gráfico 1.1 | Operadoras de planos privados de saúde em atividade (2006 - 2016)
Fonte: adaptado de ANS (2016).
O número de operadoras em atividade no setor chegou a 1310 em

junho de 2016, das quais 1112 operavam com beneficiários, seguindo
assim a gradual tendência de queda desde 2006. No período entre
2006 e 2016, houve um decréscimo de 37% no número de operadoras
em atividade. Nota-se também que houve declínio no número de
beneficiários. Por meio do Gráfico 1.2, é possível verificar a evolução
do número de usuários entre os anos de 2005 e 2016 nas modalidades
exclusivamente odontológicas e com ou sem odontologia.
Gráfico 1.2 | Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial
do plano no Brasil (dezembro/2000 - junho/2016) em milhões de pessoas

De acordo com Gráfico 1.2, verifica-se que havia uma tendência
de crescimento no número de beneficiários em ambos tipos de plano
entre os anos de 2005 e 2014. Porém, os anos de 2015 e 2016 foram
marcados pela queda no número de beneficiados na modalidade
com ou sem odontologia, sendo que o plano exclusivamente
odontológico registrou sua primeira queda em 2016. De acordo
com dados da ANS (2016), o número de vínculos de beneficiários
da saúde suplementar no segundo trimestre de 2016 foi de 48,4
milhões de planos de assistência médica com ou sem odontologia
e 21,9 milhões em planos exclusivamente odontológicos.
Um estudo elaborado pelo Instituto de Estudos de Saúde

Suplementar (IESS) afirma que o setor registrou perda de 1,37
milhão de beneficiários em 2016, equivalendo a uma queda de
2,8% em comparação ao mesmo período de 2015. Dentre as
regiões, a Sudeste puxou a queda do total de beneficiários de
planos médico-hospitalares em 2016, pois 1,1 milhão dos vínculos
rompidos, o que equivale a 79,9% do total, se concentravam no
Sudeste (IESS, 2017).
Outro ponto destacado pelo estudo afirma que, apenas no

estado de São Paulo, houve declínio de 630,3 mil beneficiários dos
planos privados de saúde médico-hospitalar. Dentre as explicações
para a queda em todo país, é possível destacar os seguintes pontos:
• O declínio no número de beneficiários do sistema privado de

saúde se deve à desaceleração da economia do país nos últimos anos.
De acordo com o IESS (2017), à medida que se observa uma retração
na atividade econômica, o número de beneficiários sofre retração.
• Números recentes apontam para um aumento dos níveis

de desemprego no país, cujos números ultrapassaram onze
milhões de pessoas no ano de 2016. Assim, parte dos beneficiados
com planos empresariais acaba por cancelar os seus planos.
• Outro agravante refere-se à queda na renda da população e

ao ambiente econômico de incertezas que favorece o rompimento
dos vínculos com planos de saúde.
Apenas cinco estados do país encerraram o ano de 2016 com

aumento no total de beneficiários, sendo um deles o Sergipe, onde

foram registrados 100 novos vínculos e variação positiva que não
chega a 0,1%. No Ceará, 1,5 mil novos beneficiários passaram a
contar com um plano de saúde. Mesmo com o resultado positivo,
a variação do número total de vínculos no estado foi praticamente
estável, com leve variação positiva de 0,1%. No estado do Amazonas,
houve incremento de 0,4%, resultando em 2,3 mil novos beneficiários.
Tocantins e Piauí tiveram um resultado mais expressivo: nos dois
estados, o total de beneficiários subiu 2,7% em 2016; 2,9 mil novos
vínculos em Tocantins e 7,9 mil novos beneficiários no Piauí (IESS,
2017). Por meio do Gráfico 1.3, é possível analisar a quantidade de
beneficiários do plano de saúde no Brasil que é contemplada pelas
modalidades individual e coletiva.
Gráfico 1.3 | Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação do

plano, segundo cobertura assistencial (junho/2016)
Fonte: elaborado pela autora com dados da ANS (2016).
Um a cada cinco, ou seja, apenas 20% dos usuários possuem

plano individual de saúde. A grande maioria dos beneficiários
é usuária dos planos de saúde por contratação coletiva, que se
subdivide nas tipologias por adesão e empresarial, categorias que
serão abordadas na Unidade 2, na modalidade “administradora de
benefícios”. De acordo com Ceccim (2008), os planos individuais
oferecem mais risco para as empresas do setor. Ainda segundo o
autor, a regulação faz com que as operadoras necessitem cumprir

regras mais rígidas no encolhimento dos planos individuais
comparados aos coletivos.
Ao fazer a análise das regiões, verificou-se que o Sudeste é

onde se encontra o maior número de usuários de planos de saúde,
36,9%. As demais regiões e o percentual da população cobertos
com planos de saúde encontram-se apresentadas no Gráfico 1.4.
Gráfico 1.4 | Distribuição de pessoas na população residente com cobertura de

planos de saúde nas regiões brasileiras em 2013
Fonte: IBGE (2013).
A região Sul ocupa a segunda posição com 32,80%, enquanto

a região Centro-oeste possui 30,40% dos usuários. As regiões com
menor cobertura são as regiões Norte e Nordeste que possuem
13,30 e 15,50 por cento da população com cobertura de planos de
saúde, respectivamente.
A cobertura por plano de saúde representa um uso diferenciado

dos serviços de saúde, possibilitando um maior acesso a serviços
para quem é coberto pelas modalidades de planos existentes
(IBGE, 2013). Em uma análise das unidades federativas, já no ano
de 2016, conforme a Figura 1.2, nota-se que apenas os estados
de São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e o Distrito Federal
possuem mais de 30% de suas populações cobertas por planos de

saúde privados. Os estados do Paraná, Rio Grande do Sul, Santa
Catarina, Mato Grosso do Sul e Minas Gerais possuem entre 20%
a 30% de suas populações cobertas. Os demais estados do país
encontram-se entre 5% e 10% da taxa de cobertura.
Figura 1.2 | Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por
Unidades da Federação (Brasil - junho/2016)
Fonte: ANS (2016).
Para Pinto e Soranz (2004), os planos privados de assistência à

saúde atuam no sistema de saúde brasileiro, configurando-se como
mais um fator de geração de desigualdades sociais no acesso e na
utilização de serviços de saúde, pois cobrem apenas uma parcela
específica da população brasileira em que predominam pessoas
de maior renda familiar, inseridas em determinados ramos de
atividade do mercado de trabalho: moradores das capitais/regiões
metropolitanas e pessoas que já avaliam seu estado de saúde
como bom ou muito bom.

Com base no que foi abordado nesta unidade, você acredita que
os sistemas privados de saúde refletem as desigualdades regionais
do país? Como você analisa o perfil de usuários em seu município?
Para saber mais

Você possui plano privado de saúde? Você sabia que existe um
indicador de qualidade das operadoras de serviços de saúde e que,
inclusive, você pode utilizá-lo para verificar como o seu plano foi
avaliado? Para conhecer esse indicador, acesse o Programa de
Qualificação das Operadoras. Aprenderemos mais sobre esses
indicadores nas próximas unidades.
Disponível em: <http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operado
ras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/qualificacao-ans>.
Acesso em: 3 maio 2017.
Fique ligado
Nesta primeira unidade, fizemos uma descrição do que são
sistemas de saúde e da forma que eles se subdividem. Identificamos
e descrevemos como ocorreu o surgimento do SUS e do sistema
privado de saúde, apresentando suas respectivas histórias e
características. Ilustramos e descrevemos quais são as organizações
que compõem a cadeia produtiva de serviços privados no país e,
dessa forma, foi possível verificar a diversidade de funções que
podem desempenhar e suas naturezas. Vimos também os dados
do setor da saúde suplementar, que nos permitiu conhecer o
número de operadoras, usuários e como o setor tem respondido à
situação econômica nacional atual. Por fim, demonstramos onde
estão as maiores concentrações de usuários nas regiões e nas
Unidades Federativas do Brasil.
Para concluir o estudo da unidade

O contexto abordado nesta seção fornece um conjunto de
conhecimentos para que o gestor tenha um diagnóstico de como

está o setor na atualidade e de como ele desenvolveu-se ao longo
dos anos. Dessa forma, é possível retornar à unidade sempre que
houver necessidade de orientar-se e de conhecer a fundo o setor
com o qual estamos lidando. Passada esta etapa de conhecimento,
as próximas unidades permitirão um maior aprofundamento no tema.
Atividades de aprendizagem da unidade

1. A cobertura por plano de saúde representa um uso diferenciado
dos serviços de saúde, possibilitando um maior acesso a serviços para
quem é coberto pelas modalidades de planos existentes. Partindo
dessa premissa e com base nos conhecimentos adquiridos na unidade,
indique a alternativa que apresenta as Unidades da Federação com maior
proporção de beneficiados por sistemas de saúde.
a) Rio Grande do Sul, Sergipe, São Paulo e Rio de Janeiro.
b) Paraná, Santa Catarina, Maranhão e Distrito Federal.
c) Ceará, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Bahia.
d) Espírito Santo, Rio Grande do Sul, Paraná e Rio de Janeiro.
e) São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e Distrito Federal.
2. Os planos privados de assistência à saúde atuam no sistema de

saúde brasileiro, configurando-se como mais um fator de geração de
desigualdades sociais no acesso a serviços de saúde e na sua utilização,
pois cobrem apenas uma parcela específica da população brasileira.
Diante desse contexto e considerando as grandes regiões brasileiras, qual
região tem o maior e menor percentual de usuários cobertos por planos
de saúde, respectivamente?
a) Sudeste e Norte.
b) Norte e Sul.
c) Sul e Nordeste.
d) Sudeste e Centro-Oeste.
e) Sul e Sudeste.
3. Os sistemas de serviços de saúde são compostos por três elementos:

arquitetura, fisiologia e instrumentos. Qual das alternativas a seguir
corresponde ao elemento “instrumento”? Assinale a alternativa correta.
a) Componente que envolve a estrutura completa do sistema e engloba
seus mecanismos de relações entre o próprio sistema.
b) Capacidade de funcionamento do sistema que tem como objetivo
responder socialmente às condições de vida da sociedade.

c) Recursos disponíveis pelo sistema, sejam eles tecnológicos legais ou
organizacionais, utilizados para reger e desenvolver tais funções.
d) Componente que envolve a estrutura parcial da organização e seus
mecanismos de regulação no próprio sistema.
e) Recursos exclusivamente tecnológicos, disponíveis pelo sistema e
utilizados para responder socialmente às condições adversas.
4. Quando analisamos os sistemas dos sistemas de saúde da Espanha,

dos Estados Unidos, por exemplo, verificamos que há uma grande
variação na constituição de suas bases, com diversas possibilidades de
composição entre as esferas pública e privada. No Brasil, quais são as três
formas de composição dos sistemas de saúde que se destacam?
a) Sistemas de seguro social obrigatório – Sistema institucional combinado –
Sistema de parcerias.
b) Sistema institucional previdenciário - Sistema obrigatório - Sistema de
caráter social.
c) Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos - Sistemas de
seguro social obrigatório - Sistemas de caráter privado.
d) Sistemas de seguro social obrigatório - Sistema institucional combinado
– Sistema assistencial da previdência.
e) Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos - Sistemas de
caráter privado - Sistema de seguridade social.
5. Em uma cadeia produtiva empresarial, cada etapa é representada

por uma organização, cujos papeis são diferenciados, articulam-se
e complementam-se. No caso da cadeia produtiva de bens e serviços
no setor de saúde suplementar, quais sãos os três órgãos que exercem
função reguladora?
a) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Agência de
Fiscalização de Serviços Médicos (AFSM) e Comissão de Defesa do
Assegurados da Saúde (MCDA).
b) Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), Comissão de Defesa
do Assegurados da Saúde (MCDA) e Conselho Federal de Medicina (CFM).
c) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Conselho Federal de
Medicina (CFM) e Sistema de Seguridade Previdenciária (SSP).
d) Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), Operadoras de
Sistemas de Saúde e Comissão de Defesa do Assegurados da Saúde (MCDA).
e) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) e Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência
(SBDC).

Referências
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Unidade 2
Os modelos de gestão de
saúde privada: termos técnicos
e características
Caro aluno, o objetivo desta unidade é compreender
como está estruturado o setor de saúde suplementar no
Brasil. Para isso, primeiramente, apresentamos a você alguns
termos técnicos que auxiliarão na efetiva gestão dos planos
e seguros-saúde, por considerarmos que o conhecimento
desses conceitos é de fundamental importância para o
gestor da área da saúde. Em seguida, apresentamos os
principais modelos (modalidades) médico-hospitalares que
operam planos e seguros-saúde no Brasil bem como suas
características, incluindo os dados do setor.
Seção 1 | Termos técnicos utilizados na saúde suplementar

Nesta seção, apresentamos uma listagem com termos técnicos
utilizados na saúde suplementar que não são tratados de forma específica
ao longo da unidade, mas consideramos importantes na formação
do gestor que desempenha atividades ligadas ao mercado privado de
serviços de saúde. O conhecimento desses conceitos e suas definições
possibilitará a ampliação do vocabulário desse profissional.
Seção 2 | Características e dados das modalidades médico-hospitalares

do mercado privado de saúde suplementar
A Seção 2, por sua vez, busca apresentar todas as modalidades médico-
hospitalares definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
que compõem a estrutura do mercado privado de saúde suplementar.
Desse modo, cada modalidade traz consigo suas principais características
bem como dados atualizados, com o intuito de apresentar a você um
cenário completo desse setor.
A rede privada de serviços de saúde (ou estabelecimentos
privados de saúde:
configura, em linhas gerais, o conjunto dos

estabelecimentos privados destinados a prestar serviços
de saúde, ou seja, aqueles que não pertencem ao setor
público e são administrados por entidades particulares
com ou sem fins lucrativos” (MÉDICI, 1990, p. 5)
De acordo com o autor, essa rede difere do mercado privado

de serviços de saúde, definido como
o conjunto de práticas (concorrenciais, monopolistas,

oligopolistas, etc.) voltadas para a administração de
formas assistenciais e correlacionadas a um dado perfil
de demanda por serviços que, mantidas por recursos
governamentais ou não, destinam-se ao fornecimento
de serviços de saúde para uma clientela restrita de
beneficiários. (MÉDICI, 1990, p. 5)
O setor privado de saúde apresenta ampla complexidade em

relação aos setores que o compõem bem como à diversidade de
modalidades internas em seus segmentos. Podemos classificá-lo
em: não lucrativo, que abrange as instituições filantrópicas, em
sua maioria, vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) mediante
contratos de prestação de serviços, a exemplo das Santas Casas
de Misericórdia; e o lucrativo que, salvo exceções como uma
fração da rede hospitalar, não possui qualquer tipo de vínculo com
o SUS. É nesse segmento lucrativo, que se encontra a parcela
mais expressiva do Sistema Supletivo de Assistência Médica (ou
Sistema Complementar) (ELIAS, 2005).
É importante salientar que não há consenso entre os autores que
escrevem sobre esse setor. Ao realizarmos estudos, encontramos
outros termos, além dos apresentados anteriormente, como: saúde
suplementar; “assistência suplementar da saúde”; “assistência
médica suplementar”; “atenção médica supletiva”, entre outros.
Assim, a fim de facilitar a compreensão, optamos pela adoção do
padrão “saúde suplementar”. Desse modo,
a Saúde Suplementar (ou assistência suplementar da saúde),

no âmbito das atribuições da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), refere-se à atividade que envolve a
operação de planos privados de assistência à saúde sob
regulação do Poder Público”. (BRASIL, 2012, p. 84)
Agora que você já visualizou a complexidade envolvida nas

discussões sobre o mercado privado de saúde, pretendemos
facilitar sua compreensão a partir de duas seções que compõem
esta unidade:
A Seção 1, denominada Termos técnicos utilizados na saúde
suplementar, apresenta os termos técnicos utilizados no setor
de saúde suplementar bem como suas definições; essa seção é
importante na sua formação como profissional atuante no setor da
saúde e visa ampliar seu vocabulário na área.
A Seção 2, denominada “Características e dados das modalidades
médico-hospitalares do mercado privado de saúde suplementar,
contempla todas as modalidades médico-hospitalares definidas pela
ANS componentes da estrutura do setor de saúde suplementar bem
como suas características e dados atualizados.
Seção 1
Termos técnicos utilizados na saúde suplementar
A seguir você encontrará diversos termos técnicos utilizados na

saúde suplementar. Embora esses conceitos não sejam tratados de
forma específica ao longo da Unidade 2, consideramos importante
apresentá-los a você. Conhecer os termos técnicos presentes na área
é essencial para sua formação profissional e auxiliará no desempenho
de suas atividades ligadas ao mercado privado de serviços de saúde.
Os termos e definições a seguir encontram-se no Glossário Temático:
saúde suplementar (BRASIL, 2012) e em Gregori (2010, p. 225-232).
1.1 Termos técnicos e definições

Acreditação de estabelecimento em saúde: processo formal
pelo qual um órgão independente avalia e reconhece que uma
instituição de saúde atende a padrões aplicáveis, predeterminados
e publicados.
Beneficiário de plano privado de assistência à saúde: pessoa
física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos
em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano
privado de assistência à saúde, para garantia da assistência médico-
hospitalar e/ou odontológica.
Carência de plano privado de assistência à saúde: período
corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a
partir da data de início da vigência do contrato do plano privado
de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as
contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a
determinadas coberturas previstas no contrato. Os prazos máximos
de carência são estabelecidos segundo a Lei nº 9.656/1998 (BRASIL,
1998),entre eles: urgência e emergência (24 horas); parto, a partir
da 38ª semana de gravidez (300 dias), sendo que o parto ocorrido
antes dessa semana de gestação é tratado como procedimento de
urgência; e demais casos, como consultas, exames, internações e
cirurgias (180 dias).
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características 41

Cobertura assistencial: deve abranger todas as doenças
previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização
Mundial da Saúde.
Conselho de Saúde Suplementar: órgão colegiado, integrante
da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência
para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes
gerais do setor de saúde suplementar; supervisionar e acompanhar
as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS); fixar diretrizes gerais para implementação no
setor de saúde suplementar; deliberar sobre a criação de câmaras
técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões.
Contrato de plano de saúde coletivo: instrumento jurídico
firmado legalmente por pessoa jurídica e uma operadora de planos
de saúde para garantia de assistência à saúde. Pode se dar através
de contratação coletiva empresarial ou coletiva por adesão.
Contrato de plano de saúde individual e familiar: instrumento
jurídico firmado legalmente entre uma operadora de plano de
saúde e uma pessoa física para assistência à saúde de um indivíduo
ou de um grupo familiar.
Contrato de plano de saúde novo: instrumento jurídico
celebrado posteriormente à Lei 9.656/1998, ou seja, a partir de
2 de janeiro de 1999. Deve obedecer a todas as regras da Lei
9.656/1998 (Ibidem). e de sua regulamentação.
Contrato de plano privado de assistência à saúde – Contrato
de plano de saúde: instrumento jurídico que registra o acordo
firmado entre uma pessoa física ou jurídica com uma operadora
de plano de saúde para garantir a assistência à saúde. Pode ser
individual e familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão.
Cooperativa odontológica: modalidade na qual é classificada
uma operadora que se constitui na forma de associação de pessoas
sem fins lucrativos nos termos da Lei 5.764, de 16 de dezembro de
1971 (BRASIL, 1971), formada por odontólogos, e que comercializa
ou opera planos de saúde exclusivamente odontológicos.
Coparticipação: mecanismo de regulação financeira que consiste
na participação na despesa assistencial a ser paga pelo consumidor
diretamente à operadora, após a realização do procedimento.
42 U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características

Mecanismo de regulação: são os mecanismos financeiros
(franquia e coparticipação), assistenciais (direcionamento ou
perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que
a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos
serviços de saúde.
Plano privado de assistência à saúde – Plano – Plano de
assistência à saúde – Plano de saúde: contrato de prestação
continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço
preestabelecido ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, e
com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à
saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais
ou serviços de saúde livremente escolhidos mediante pagamento
direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
Rede prestadora de serviços de saúde – Rede assistencial:
conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos
e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela
operadora de plano de assistência à saúde para oferecer cuidado aos
consumidores em todos os níveis de atenção à saúde, considerando
ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação.
Rol de procedimentos e eventos em saúde: cobertura mínima
obrigatória que deve ser garantida por operadora de plano de
assistência à saúde de acordo com a segmentação contratada do
plano de saúde contratado.
Segmentação assistencial: define a amplitude da cobertura
assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é
categorizada em referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar
sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.
Para saber mais

Você pode encontrar outros termos utilizados no âmbito da saúde
suplementar no Glossário Temático: saúde suplementar (BRASIL,
2012), publicado no ano de 2012. O documento está disponível em:
<http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/
Materiais_por_assunto/saudesup_glossario_site-1.pdf>. Acesso em:
13 maio 2017.

A ANS disponibiliza um serviço de atendimento telefônico para
o qual o cidadão pode ligar gratuitamente e tirar dúvidas sobre a
saúde suplementar, efetuar queixas ou ainda fazer denúncias ao
órgão regulador. O número de atendimento é: 0800 701 9656.
Você considera importante esse canal de comunicação? Quais
outros mecanismos poderiam ser utilizados pelos beneficiários?
1. Vimos no início desta unidade que o mercado privado de serviços

de saúde é definido como o conjunto de práticas voltadas para a
administração de formas assistenciais e correlacionadas a um dado
perfil de demanda por serviços. Qual é a finalidade dessas demandas
por serviços? Assinale a alternativa correta.
a) Fornecimento de produtos para uma clientela restrita de
beneficiários.
b) Fornecimento de serviços de saúde para uma ampla clientela de
beneficiários.
c) Fornecimento de serviços de saúde para uma clientela restrita de
beneficiários.
d) Fornecimento de produtos de saúde para uma ampla clientela de
beneficiários.
e) Fornecimento de recurso financeiro para uma ampla clientela de
beneficiários.
2. A saúde suplementar (ou assistência suplementar da saúde) é

definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como
a atividade que envolve a operação de sob a regulação
do Poder Público. Assinale a alternativa que preencha corretamente
a lacuna apresentada.
a) planos sociais de assistência à saúde
b) planos privados de assistência à saúde
c) planos públicos de assistência à saúde
d) planos odontológicos de assistência à saúde
e) planos médicos de assistência à saúde

3. Os prazos máximos de carência dos planos de saúde são
estabelecidos de acordo com a Lei nº 9.656/1998. Qual é o prazo
máximo definido para situações de urgência e emergência? Assinale
a alternativa correta.
a) 12 horas.
b) 24 horas.
c) 36 horas.
d) 180 dias.
e) 300 dias.

Seção 2
Características e dados das modalidades
médico-hospitalares do mercado de saúde
suplementar
Desde a década de 1960, funcionários dos governos estaduais

e federal, além dos de instituições financeiras (bancários), entre
outros, já possuíam planos de saúde. Esse período representa um
marco na história da saúde suplementar no país (BRASIL, 2011).
Os diversos arranjos estabelecidos na relação público-privado
ao longo da história, conforme vimos na Unidade 1, culminaram no
setor de saúde suplementar que temos hoje. É importante lembrar
que, recentemente, tem-se notado o surgimento de empresas e
cooperativas do ramo odontológico.
No setor de saúde suplementar, atuam diversas operadoras de
plano de assistência à saúde, definidas pela Lei 9.656/1998 (BRASIL,
1998) como:
pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil

ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que
opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada
de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou
pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade
de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela
faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou
serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não
de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando
a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta e ordem do consumidor. (FENASAÚDE, 2017)
O mercado de saúde suplementar é estruturado da seguinte

forma (modalidades): medicinas de grupo; cooperativas
médicas; autogestão; seguradoras especializadas em saúde;

filantropias e administradoras de benefícios. A estrutura do setor
agrega ainda as modalidades de odontologias de grupo e as
cooperativas odontológicas (FENASAÚDE, 2017) cujas discussões
não contemplam o intuito deste material. As características dessas
modalidades supracitadas bem como os dados desse setor estão
apresentadas nos tópicos a seguir.
2.1 Medicina de grupo

As empresas de medicina de grupo foram pioneiras no mercado
privado de saúde. Nos Estados Unidos, por exemplo, já atuavam
desde a década de 1920. No Brasil, surgiram a partir da década de
1960, diante da preocupação das indústrias multinacionais com a
saúde de seus funcionários no ABC paulista. Essas organizações
fomentaram seu início ao estimularem médicos a formar empresas
de medicina de grupo, com o oferecimento de diversos planos de
saúde (PEREIRA-FILHO, 1999).
Nessa modalidade, classifica-se a operadora constituída em
sociedade que comercializa ou opera planos de saúde. A gestão dos
planos é realizada por uma empresa privada criada historicamente
(mas não exclusivamente) por proprietários ou sócios de unidades
hospitalares (BRASIL, 2011). É semelhante aos modelos das Health
Maintenance Organizations (HMO), em português, “Organização de
Manutenção da Saúde”, presente nos Estados Unidos, classificadas
em três modalidades: staff model, que representa as HMO que
possuem hospitais próprios e assalariam os médicos; group model,
em que grupos médicos são contratados pelas HMO; Individual
Practice Association, em que as HMO fazem a contratação de
médicos de modo individual para que eles realizem atendimentos
em seus consultórios (MÉDICI, 1992).
De acordo com Elias (2005) e Gregori (2010), a prestação
dos serviços pode ocorrer por unidades próprias, nas quais os
profissionais de saúde são funcionários da empresa de medicina
de grupo, ou mediante unidades por ela credenciadas. Apesar de
restrições legais, uma parcela dessas instituições também promove
ressarcimento de despesas, como ocorre nos sistemas de seguro.
Sua clientela é composta por indivíduos e empresas para os quais
são comercializados os planos de saúde, desse modo, operam com
planos individuais e em grupo. Nos planos para pessoas jurídicas, a

principal característica é a adesão automática dos colaboradores,
sendo os custos pagos integralmente pelo empregador. No entanto,
quando os custos são divididos entre empresa e trabalhador, a
vinculação ao plano é opcional (ALMEIDA, 1998).
Ainda para Almeida (1998), há, em alguns casos, o plano
mínimo, obrigatório, custeado pelo empregador, e os demais
planos opcionais, com diferentes preços e normas de acesso
aos serviços, complementares ao básico. Um grande diferencial
ocorre em relação às negociações dos convênios com empresas,
associações ou grupos: os prazos de carência podem ser mais
vantajosos e até inexistentes para utilização de determinados
serviços, assim como prestações menores com base no volume e
perfil de clientes cadastrados.
Podemos citar como exemplos de empresas atuantes nesse
segmento: Golden Cross, Amil, Interclínicas, Blue Life, Classes
Laboriosas, entre outras. As principais organizações que as
representam é a Associação Brasileira de Medicina de Grupo
(ABRAMGE), criada no ano de 1966; o Sindicato Nacional das
Empresas de Medicina de Grupo (SINAMGE), criado em 1987; e
o Conselho Nacional de Autorregulamentação das Empresas de
Medicina de Grupo (CONAMGE), criado no início da década de
1990 (ALMEIDA, 1998; ELIAS, 2005; GREGORI, 2010).
Mas você já se perguntou o quão expressivo é esse segmento
em nosso país? Pensando nisso, apresentamos o Gráfico 2.1 que
indica a proporção (%) de beneficiários médico-hospitalares que
usufruem da modalidade de medicina de grupo. Esse gráfico
contempla os dados coletados no mês de setembro de cada ano,
de 2006 a 2016, e está dividido entre os usuários das capitais do
Brasil e também do interior de todos os estados.

Gráfico 2.1 | Proporção (%) de beneficiários médico-hospitalares na modalidade
de medicina de grupo nas capitais e interior do Brasil (setembro/2006 a
setembro/2016)
Fonte: adaptado de AND (2016).
Nessa modalidade, o número de beneficiários, no ano de 2016,

era de 17.528.248 milhões, correspondendo a aproximadamente
37% do total de usuários de planos de saúde no Brasil (ANS, 2016).
Como podemos observar, a partir do ano de 2008, a utilização da
modalidade de medicina de grupo passou a ocorrer em proporção
maior a 50% no interior do país, mantendo-se sempre abaixo de
53% até o último ano de coleta. Não há, no entanto, maiores
disparidades entre os dados apresentados, pois a diferença entre
capitais e interior é mínima.
2.2 Cooperativas médicas

A principal característica dessa modalidade é que os médicos
são sócios e prestadores de serviços ao mesmo tempo e recebem
pagamento proporcional à quantidade de atendimento realizada.
O pagamento é realizado com base na tabela da Associação
Médica Brasileira (AMB), e os médicos ainda participam da divisão
do lucro final obtido pelas unidades municipais (conhecidas por
“singulares”) (ALMEIDA, 1998). De acordo com um documento
elaborado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(CONASS), “as cooperativas singulares têm área de atuação em

municípios, sendo que algumas possuem hospitais próprios, onde
os médicos são cooperados, e a sua clientela é composta por
pessoas físicas e jurídicas” (BRASIL, 2011, p. 16). Além das singulares,
a cooperativa médica é classificada como central (ou federação) e
confederação.
A operadora que detém tais características se constitui, portanto,
na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos
da Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971 (BRASIL, 1971), formada por
médicos, e que comercializa ou opera planos de saúde individuais
e/ou coletivos. Desse modo, opera segundo o sistema universal
de cooperativas, em que os médicos cooperados participam
mediante sistema de cotas (uma cota para cada cooperado), além
de não praticarem o ressarcimento de despesas, como acontece
em outras modalidades (ELIAS, 2005; GREGORI, 2010).
A gestão do plano é feita de forma semelhante à das medicinas
de grupo, pois há uma organização que administra os planos. A
diferença reside, no entanto, no fato de que essas organizações são
formadas por profissionais médicos (cooperados) pertencentes às
cooperativas (BRASIL, 2011).
Os serviços são próprios ou credenciados. Esse modelo é
considerado por várias das entidades médicas como a única forma
ética de atuação no mercado. Como exemplos conhecidos,
temos as diversas Unimeds, presentes em muitas cidades no
Brasil, constituindo uma federação de cooperativas (ELIAS, 2005).
Segundo Almeida (1998), ela é considerada a mais forte das
cooperativas, representando quase a totalidade desse segmento,
com um crescimento significativo desde a década de 1980 em
todo o país. As cooperativas têm como premissa básica que todo
atendimento deve ser realizado nas instalações de cooperados ou
credenciados, no entanto, algumas cooperativas têm investido na
aquisição, construção e arrendamento de hospitais.
As Unimeds operam com planos de pré-pagamento e a maioria
dos beneficiários advém de convênios com empresas. Elas possuem
representação nacional na Confederação das Unimed, sendo a
“Unimed do Brasil”, a “Aliança Cooperativista Nacional Unimed” e
a “Central Nacional Unimed” atuantes em todo o país (UNIDAS,
2005). Salienta-se ainda que, devido à proporção nacional, ocorre
grande variação no padrão dos serviços prestados bem como dos

preços cobrados e os instrumentos de gestão utilizados em todo o
território brasileiro (ALMEIDA, 1998; BAHIA, 1991).
O Gráfico 2.2 apresenta os dados percentuais dessa modalidade
entre os anos de 2006 e 2016 nas capitais e no interior do Brasil.

de cooperativa médica nas capitais e no interior do Brasil (setembro/2006 a
setembro/2016)
Fonte: elaborado pelo autor com base em ANS (2016).
Diferentemente do que constatamos no Gráfico 2.1 sobre as

medicinas de grupo, o percentual de utilização da modalidade
cooperativa médica no interior do país é expressivo, alcançando
em 2016 o seu ápice no período analisado, de 71,6% de utilização
no interior do país. Presume-se que um fator preponderante
explicativo para esses números seja a atuação expressiva desse
segmento no interior.
2.3 Autogestão
Entende-se por autogestão “a forma na qual as próprias
empresas administram programas de assistência à saúde para seus
empregados. As organizações podem ainda contratar terceiros
para administrar os programas” (UNIDAS, 2005, p. 23). Algumas
dessas empresas arcam com todos os custos dos planos de seus
colaboradores, mas na maioria dos casos, a conta é dividida com os
beneficiários proporcionalmente ao salário recebido e descontada

diretamente na folha de pagamento, configurando um processo
de coparticipação.
A autogestão não possui fins lucrativos e visa atender sindicatos
ou associações, com o objetivo de oferecer cobertura aos seus
empregados associados sindicalizados, aposentados, pensionistas
ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares
(GREGORI, 2010). De acordo com a União Nacional das Instituições
de Autogestão em Saúde (UNIDAS) (2005, p. 23),
promover o fortalecimento do segmento da autogestão

em todo o território nacional, fomentando a excelência em
gestão de saúde e a democratização do acesso a uma melhor
qualidade de vida, contribuindo para o aperfeiçoamento do
sistema de saúde no país”. (UNIDAS, 2005, p. 43)
Até o ano de 2002, as operadoras de autogestão eram representadas

pela Associação Brasileira dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios
de Empresas (ABRASPE) e pelo Comitê de Integração de Entidades
Fechadas de Assistência à Saúde (CIEFAS). Hoje, após a unificação
dessas duas entidades, o setor é representado pela União Nacional
das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) cuja abrangência
é nacional e está representada em todos os estados brasileiros.
A UNIDAS definiu como missão “promover o fortalecimento do
segmento da autogestão em todo o território nacional, fomentando
a excelência em gestão de saúde e a democratização do acesso a
uma melhor qualidade de vida, contribuindo para o aperfeiçoamento
do sistema de saúde no país” (UNIDAS, 2005, p. 43).
Mas como é o processo de implantação e gerenciamento
de um plano de saúde de autogestão? De acordo com a União
Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (2005), esse
processo pode ocorrer de três maneiras:
1. Ser realizado dentro da própria estrutura organizacional,
geralmente ligado à área de Recursos Humanos, denominando-se
“autogestão patrocinada”.
2. Pode também ser administrado pela sociedade civil de direito
privado, sem objetivação de lucro e especialmente voltadas para
essa finalidade. Ainda, por entidade que já exista, embora com outros

objetivos estatutários, ligada à organização que realiza o patrocínio
ou aos seus colaboradores. Assim, aquelas entidades de classe
independentes ou cooperativas de usuários terão, como mantenedores
do plano: os próprios associados ou cooperados que optarem por ele,
configurando a modalidade de autogestão copatrocinada.
3. Uma terceira forma é o mecanismo de livre escolha, quando o
beneficiário utiliza serviços de profissionais ou instituições de saúde
disponíveis no mercado, com o posterior reembolso dos gastos pelo
plano, conforme tabela existente. É importante frisar que existem
autogestões que operam com as três formas combinadas.
Nos planos de autogestão, a assistência à saúde pode ser

prestada por meio de rede credenciada de profissionais
e instituições de saúde, que atendem mediante
tabela de preços definida previamente ou mediante
estrutura própria de atendimento à saúde mantida pela
organização. (UNIDAS, 2005, p. 60)
O Quadro 2.1 apresenta as principais vantagens observadas nos

planos de saúde das autogestoras.
Quadro 2.1 | Vantagens dos planos de saúde das autogestoras
∞ Eliminação de intermediários entre o beneficiário e o prestador de serviços

de saúde.
∞ Pagamento de serviços médicos e hospitalares efetivamente utilizados.
∞ Maior ou plena cobertura das patologias e respectivos tratamentos.
∞ Possibilidade de implementação de programas de prevenção da doença e
promoção da saúde.
∞ Gestão conjunta da assistência à saúde e da medicina ocupacional.
∞ Flexibilidade no gerenciamento dos recursos, possibilitando uma melhor relação
custo/qualidade dos serviços contratados e adequado controle de gastos.
∞ Integração da medicina assistencial com a ocupacional, devido aos problemas
apresentados pelos beneficiários em virtude do trabalho desenvolvido.
Fonte: União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (2005, p. 66).
De modo geral, o sistema de autogestão busca sempre privilegiar

os beneficiários nas tomadas de decisão, a partir da atenção

integral e preventiva, determinante para o bom atendimento dos
pacientes, com impacto na redução de custos (UNIDAS, 2005).
Como exemplos de vínculo da autogestão a empresas privadas,
temos: Volvo, Villares, Cofap etc.; e as empresas públicas: Banco
do Brasil/Cassi, Petrobrás/Petros, Banco do Estado de São Paulo/
Cabesp, entre outras (ELIAS, 2005).
Ainda que muitas empresas privadas e públicas vinculadas à
autogestão possuam suas matrizes em diversas capitais do país,
verificamos que, ainda que em menor proporção, o maior número
de beneficiários médico-hospitalares dessa modalidade encontra-
se no interior do Brasil conforme o Gráfico 2.3.
Gráfico 2.3 | Proporção (%) de beneficiários médico-hospitalares na modalidade de

autogestão nas capitais e no interior do Brasil (setembro/2006 a setembro/2016)
O número de usuários dessa modalidade foi de,

aproximadamente, 5 milhões, o que equivale a 10% do total de
cobertos pelos planos de saúde em 2016 (ANS, 2016). O Gráfico 2.3
evidencia, no entanto, um equilíbrio no percentual de beneficiários
nas capitais e no interior brasileiro.
2.4 Seguradoras especializadas em saúde

O modelo de seguro-saúde opera de maneira diversa ao de
planos de saúde. Nele, as empresas seguradoras atuam na área da
saúde suplementar, assim como ocorre nos outros tipos de seguros.

Essa modalidade teve seu início como um plano de custeio que
garantia aos usuários o livre arbítrio na escolha dos médicos e
hospitais, e a seguradora realizava o reembolso de seus gastos. No
entanto, atualmente essas empresas também atuam com hospitais,
laboratórios e profissionais referenciados, sendo o segurado
dispensado do desembolso prévio (PEREIRA-FILHO, 1999).
De acordo com Pereira-Filho (1999), desde 1966, o setor de
seguros-saúde é previsto pela legislação brasileira, com suas
atividades fiscalizadas pela Superintendência de Seguros Privados
(SUSEP). O papel das seguradoras é o de garantir riscos, enquanto
que as demais modalidades prestam serviços mediante o pré-
pagamento, com a possibilidade de posse de hospitais próprios
e o emprego de profissionais da saúde. Assim, as despesas com
atendimento médico e demais tratamentos configuram para a
seguradora a ocorrência de sinistro.
Enquadra-se, portanto, como plano privado de assistência à
saúde, oferecido pelas seguradoras especializadas em saúde e opera
no sistema de reembolso de despesas de acordo com as condições
contratuais fixadas entre as partes (ELIAS, 2005). Para Pereira-Filho
(1999), o preço pago por cada segurado, mediante mensalidades,
equipara-se ao risco dos custos dos tratamentos bem como os
custos administrativos e o lucro da empresa seguradora.
Como exemplo de atuação no segmento de seguros-saúde,
temos: Bradesco, Golden Cross, SulAmérica, Porto Seguro, entre
outras seguradoras. São associadas à Federação Nacional das
Empresas de Seguros Privados e Capitalização (FENASEG).
Agora, veja o Gráfico 2.4 e, após as considerações, responda à
Questão para Reflexão proposta para você.

de seguradora especializada em saúde nas capitais e no interior do Brasil
(setembro/2006 a setembro/2016)
Curiosamente, o Gráfico 2.4 apresenta um cenário diferente

do que observávamos até agora. A presença de beneficiários de
seguradoras especializadas em saúde ocorre de maneira mais
intensa nas capitais do Brasil, alcançando números elevados,
como em 2006 (61,3%). Diante do que você leu até o momento e
das conclusões a que chegou sobre a modalidade seguro-saúde,
responda à Questão para Reflexão proposta.

Você consegue identificar o(s) motivo(s) que levou (ou levaram) a
modalidade de seguradoras especializadas em saúde a dominarem
as capitais do Brasil, ao contrário do que vimos nas demais
modalidades? Qual(is) seria(m) esse(s) motivo(s)?
2.5 Filantropias
A filantropia diz respeito à entidade sem fins lucrativos,
operadora de planos de saúde, que tenha obtido certificado de
entidade filantrópica. Certificado este obtido no Conselho Nacional
de Assistência Social (CNAS), ainda que disponha de declaração
de utilidade pública no Ministério da Justiça ou declaração de

utilidade pública estadual ou municipal nos órgãos dos governos
estaduais e municipais (GREGORI, 2010). Enquadram-se como
exemplos dessa modalidade: as Santas Casas da Misericórdia e
hospitais de congregações, associações, fundações ou sociedades
beneficentes, por manterem serviços de saúde beneficentes e
operarem planos de saúde.
De acordo com Médici (1990, p. 24-25), o segmento filantrópico
pode ser dividido em três grandes blocos:
1. “Mercados de clientela fechada”: até a década de 1990,
esse subsegmento era responsável exclusivo pelo atendimento de
alguns grupos populacionais associados aos estabelecimentos ou
irmandades religiosas. Após essa época, houve novos processos
de diversificação das modalidades assistenciais, o que resultou na
quase inexistência de hospitais que trabalham nessa categoria de
clientela fechada.
2. “Mercados de clientela aberta parcial”: grupo composto
por estabelecimentos de atendimento universal, mas voltado à
clientela especializada (com patologias específicas). A prestação
dos serviços é realizada, na maioria das vezes, de forma gratuita e
seu financiamento advém da caridade pública ou de empresas que
se utilizam desses estabelecimentos a fim de obter abatimento no
Imposto de Renda Pessoa Jurídica (IRPJ).
3. “Mercados de clientela aberta universal”: de modo semelhante
ao subsegmento anterior (ou ainda de forma combinada), destinam
uma parcela de sua capacidade instalada ao atendimento gratuito
de clientes enquadrados na categoria universal.
Cabe ressaltar que, assim como Médici (1990) destacou no
início da década de 1990, ainda há pouca informação disponível
sobre esse tipo de modalidade, no entanto, o setor vem passando,
ao longo das duas últimas décadas, por progressivas mudanças.
Ao pensarmos nessas mudanças, podemos também realizar
um comparativo dessa modalidade ao longo de alguns anos (2006
a 2016) e identificar a proporção de beneficiários nas capitais e no
interior brasileiro no período, a partir do Gráfico 2.5.

de filantropia nas capitais e no interior do Brasil (setembro/2006 a setembro/2016)
Até agora, como você já pode notar, entre todas as modalidades

apresentadas, a filantropia foi a que relevou uma diferença
percentual mais expressiva. Os números mantiveram-se acima de
85%, exceto em 2016, no interior do país durante todo o período
analisado, o que representa uma expressiva massa de usuários
dessa modalidade presente nos mais diversos lugares, excetuando-
se uma minoria usuária presente nas capitais. Cabe ressaltar que
a modalidade “filantropia” é a que possui menor quantidade de
usuários, por volta de um milhão, no ano de 2016.
A fim de sintetizar os dados apresentados até o presente
momento, o Quadro 2.2 apresenta o total de beneficiários por
modalidade distribuídos pelas regiões brasileiras no ano de 2016.

Quadro 2.2 | Total de beneficiários por modalidade nas regiões brasileiras no ano de 2016
Não
Modalidade Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste Total
ident.
Autogestão 254.539 896.121 2.274.547 815.468 623.346 2.240 4.866.261
Cooperativa
840.559 2.154.859 9.432.915 4.025.043 1.388.283 8.945 17.850.604
médica
Filantropia 31.049 20.531 744.360 201.763 932 248 998.883
Medicina de
466.224 2.684.775 12.135.178 1.552.477 694.548 374 17.533.576
grupo
Seguradora
especializada 182.572 881.877 4.860.657 378.364 343.338 2.655 6.649.463
em saúde
TOTAL 1.774.943 6.638.163 29.447.657 6.973.115 3.050.447 14.462 47.898.787
Como podemos notar no Quadro 2.2, as modalidades que

agregam o maior número de beneficiários são: cooperativas
médicas e medicinas de grupo, representando aproximadamente
74% do total de usuários no país no ano de 2016. A Figura 2.1 elucida
a presença dessas modalidades nas cinco regiões brasileiras.
Figura 2.1 | Modalidade de planos de saúde predominante em cada região do Brasil
em 2016

Vemos que a modalidade “cooperativas médicas” é
predominante na maioria das regiões do Brasil (Norte, Centro-
Oeste e Sul), enquanto que nas regiões Nordeste e Sudeste,
a predominância corresponde à modalidade de medicinas de
grupo. Ainda que as cooperativas médicas sejam maioria presente
no número de regiões, a diferença na quantidade de usuários é
relativamente baixa, conforme apresentado no Quadro 2.2.
2.6 Administradoras de benefícios

A expressão “administradora de benefícios” foi criada pela ANS,
no ano de 2009, para denominar aquelas empresas especializadas
em viabilizar e administrar benefícios coletivos (planos de saúde
e odontológicos) para categorias profissionais (planos de saúde
coletivos por adesão) e empresas (planos de saúde coletivos
empresariais) (QUALICORP, 2017).
A Resolução Normativa 196/2009 da ANS considera como
administradora de benefícios “pessoa jurídica que propõe a
contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou
que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos
privados de assistência à saúde coletivos” (ANS, 2009).
São consideradas “administradoras de benefícios” as entidades
que desenvolvem ao menos uma das atividades apresentadas no
Quadro 2.3.
Quadro 2.3 | Principais atividades desenvolvidas pela administradora de benefícios
∞ Promove reunião de pessoas jurídicas contratantes: a criação de parcerias

fortalece a coletividade e possibilita a redução dos custos e uma melhor
negociação na relação custo-benefício junto às operadoras.
∞ Contrata plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipu-
lante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar.
∞ Oferece planos para associados das pessoas jurídicas contratantes.
∞ Realiza apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, como: nego-
ciação de reajuste; aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de
plano de saúde; e alteração de rede assistencial.
Fonte: elaborada pelo autor com base na Resolução Normativa 196/2009 (ANS, 2009) e Qualicorp (2017).

Ainda, além de desenvolver ao menos uma das atividades
apresentadas no Quadro 2.3, a administradora de benefícios
poderá realizar outras atividades, como: apoiar o departamento
de recursos humanos no gerenciamento de benefícios do plano;
terceirizar serviços administrativos; movimentar cadastros; conferir
faturas; cobrar o beneficiário mediante delegação; e realizar
consultoria a fim de prospectar o mercado, sugerir desenho de
plano e modelo de gestão (ANS, 2009).
Os planos de saúde coletivos são desenvolvidos para uma
coletividade de pessoas que possuem características afins
(grupos de afinidade), a exemplo da categoria profissional, área
de atuação ou organizações em que trabalham. Entende-se
por “planos coletivos por adesão” aqueles que priorizam grupos
definidos a partir de sua categoria profissional ou área de atuação,
vinculados a uma entidade de classe ou instituição representativa.
Os planos coletivos empresariais, por sua vez, priorizam grupos de
trabalhadores de uma mesma empresa.
No Quadro 2.4, podemos visualizar o modo como os contratos
são realizados pela administradora de benefícios para cada um dos
planos apresentados.
Quadro 2.4 | Contratos de planos de saúde coletivo por adesão e empresarial
Contrato de plano de saúde Contrato de plano de saúde

coletivo por adesão coletivo empresarial
Instrumento jurídico firmado legalmente

Instrumento jurídico firmado
por pessoa jurídica para garantia de
legalmente por pessoa jurídica para
assistência à saúde da massa populacional
garantia de assistência à saúde de
a ela vinculada, podendo o vínculo ser
massa populacional a ela vinculada,
empregatício ou estatutário. A adesão
podendo o vínculo ser de caráter
ocorre na data da contratação do
profissional, classista ou setorial
plano ou no ato da vinculação à pessoa
(conselhos profissionais e entidades
jurídica contratante. O vínculo à pessoa
de classe; sindicatos; associações
jurídica contratante, desde que previsto
profissionais, caixas de assistência,
contratualmente, poderá abranger: sócios,
entidades de representação de
administradores, demitidos e aposentados,
estudantes). Se previsto no contrato,
agentes políticos, trabalhadores
pode haver ou não a inclusão de grupo
temporários, estagiários e menores
familiar até 3º grau consanguíneo
aprendizes, grupo familiar até 3º grau
ou 2º grau por afinidade, cônjuge ou
consanguíneo ou 2º grau por afinidade,
companheiro dos titulares.
cônjuge ou companheiro dos titulares.
Fonte: elaborado pelo autor com base em Gregori (2010).

Gráfico 2.6 | Número de beneficiários em planos de saúde coletivos em
dezembro/2016 (milhões de pessoas)
Fonte: elaborado pelo autor com base em ANAB (2017).
De modo geral, as administradoras de benefícios operam

mediante a prestação de serviços com recursos de terceiros e
realizam reembolso de despesas utilizando-se de tabelas para
pagamento de honorários profissionais e de procedimentos
médicos. Atuam de modo semelhante ao que foi definido por Elias
(2005) como sendo “planos de administração” (ou planos próprios
das empresas). Nessa modalidade, segundo o autor, realiza-
se a administração profissional dos planos privados de grandes
empresas, cobrando pela administração, além da contratação de
hospitais e médicos indicados pelas referidas empresas.
De acordo com os dados disponibilizados pela Associação
Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB, 2017),
atualmente, existem 135 administradoras de benefícios registradas
na ANS, sendo 25 associadas da ANAB.
Para saber mais

Leia na íntegra a notícia “Há espaço no Brasil para plano de saúde
popular, diz presidente da Fenasaúde”, publicada na revista IstoÉ,
em 2016.

Disponível em: <http://istoe.com.br/ha-espaco-no-brasil-para-
plano-de-saude-popular-diz-presidente-da-fenasaude/>. Acesso
em: 13 maio 2017.

Na sua opinião, qual a viabilidade da implantação desse modelo no
país? Quais serão as consequências para o atual sistema de saúde
brasileiro? E quais os benefícios (ou malefícios) de se ter um plano
de saúde popular no atual contexto em que vivemos?
Fique ligado
Em nossa segunda unidade, começamos por conhecer termos
técnicos e definições existentes no âmbito da saúde suplementar
no Brasil. É importante que você, futuro gestor atuante na área
da saúde, conheça esse vocabulário específico a fim de melhorar
o desempenho de suas atividades. Na Seção 2, conhecemos as
características e os dados do setor sobre todas as modalidades
médico-hospitalares, além de termos conhecido as localidades
brasileiras onde se encontram a maioria desses modelos. Mas
ainda estamos na metade do caminho. Por isso, convidamos você
a continuar esta trajetória de conhecimento conosco!

Nesta unidade, você aprimorou o seu conhecimento ao
aprender termos técnicos da saúde suplementar e as definições
que englobam muitas das discussões apresentadas neste material.
Ainda conheceu todas as modalidades médico-hospitalares
reguladas pela ANS com suas características e dados atualizados.
Mas, lembre-se: os dados são atualizados todos os anos, por isso,
é importante que você busque novas informações sobre o setor,
utilizando-se dos conhecimentos aqui adquiridos. Vamos agora
para a Unidade 3, aproveite e bons estudos!
1. São algumas das características de diversas operadoras de plano de
assistência à saúde, conforme a Lei 9.656/1998 (BRASIL, 1998):
( ) Ser pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil
ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão.
( ) Operar apenas produto, serviço ou contrato de prestação continuada
a partir de preço pré-estabelecido.
( ) Visar a assistência médica, hospitalar e odontológica.
Marque V para verdadeiro ou F para falso nas afirmações apresentadas e
assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA.
a) V – V – V.
b) F – V – F.
c) F – F – F.
d) V – F – V.
e) V – F – F.
2. Excetuando-se as modalidades de odontologias de grupo e as

cooperativas odontológicas, o mercado de saúde suplementar é
estruturado da seguinte forma (modalidades): medicinas de grupo;
cooperativas médicas; autogestão; seguradoras especializadas em saúde;
filantropias; e administradoras de benefícios. Qual dessas modalidades
é semelhante aos modelos implementados nos Estados Unidos
denominados “Health Maintenance Organizations” (HMO)? Assinale a
alternativa correta.
a) Medicinas de grupo.
b) Administradora de benefícios.
c) Seguradoras especializadas em saúde.

d) Cooperativas médicas.
e) Filantropias.
3. A principal característica desta modalidade é que os médicos são

sócios e prestadores de serviços ao mesmo tempo, recebendo pagamento
proporcional à quantidade de atendimento realizada. De qual modalidade
de plano de saúde estamos falando? Assinale a alternativa correta.
a) Autogestão.
b) Filantropia.
c) Medicina de grupo.
d) Odontologia de grupo.
e) Cooperativa médica.
4. Para ser considerada filantropia, entre outros quesitos, a operadora

necessita da certificação de entidade filantrópica. Qual é o órgão
responsável pela emissão desse certificado? Assinale a alternativa correta.
a) Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB).
b) Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).
c) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
d) Conselho Nacional de Autorregulamentação das Empresas Filantrópicas
(CNAEF).
e) Associação Brasileira de Medicina Filantrópica (ABMF).
5. Sabemos que existem duas maneiras de se realizar contratos pela

administradora de benefícios para cada um dos planos oferecidos. No
que consiste, portanto, o contrato de plano de saúde coletivo por adesão?

Referências
ALMEIDA, C. O mercado privado de serviços de saúde no Brasil: panorama atual e
tendências da assistência médica suplementar. Brasília: IPEA,1998. 80 p.
ANAB – ASSOCIAÇÃO NACIONAL DAS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS.
Quais são as empresas associadas à ANAB?. 2017. Disponível em: <http://www.
anab.com.br/index.php/anab>. Acesso em: 1 fev. 2017.
ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Caderno de informação
da saúde suplementar: beneficiários, operadoras e planos. 2016. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor>. Acesso
em: 7 jan. 2017.
. Resolução Normativa, nº 196, de 14 de julho de 2009. Dispõe sobre
a Administradora de Benefícios. ANS – Legislação, Rio de Janeiro, 14 jul. 2009.
Disponível em: <http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&
task=PDFAtualizado&format=raw&id=MTQ1OQ==>. Acesso em: 1 fev. 2017.
BAHIA, L. Reestratificação das clientelas para os serviços de saúde na década de
80: um estudo exploratório do caso AMIL. 1991. Dissertação (Mestrado em Saúde
Pública) – Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz, Rio de Janeiro, 1991.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, 2011. 148 p.
. Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971. Define a Política Nacional de
Cooperativismo, institui o regime jurídico das sociedades cooperativas, e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, 16 dez. 1971. p. 10354.
. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros
privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Poder Legislativo, 4 jun.
1998. p. 1.
. Ministério da Saúde. Glossário temático: saúde suplementar. Ministério
da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2. ed. Brasília: Ministério da
Saúde, 2012. 122 p. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/
Materiais_por_assunto/saudesup_glossario_site-1.pdf>. Acesso em: 13 maio 2017.
ELIAS, P. E. Estrutura e organização da atenção à saúde no Brasil. In: COHN,
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FENASAÚDE. Sobre o setor. 2017. Disponível em: <http://www.cnseg.org.br/
fenasaude/sobre-o-setor/>. Acesso em: 22 jan. 2017.
GREGORI, M. S. Planos de Saúde: a ótica da proteção do consumidor. 2. ed. São
Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2010. 235 p.
HÁ ESPAÇO no Brasil para plano de saúde popular, diz presidente da Fenasaúde.
Istoé. 2016. Disponível em: <http://istoe.com.br/ha-espaco-no-brasil-para-plano-
de-saude-popular-diz-presidente-da-fenasaude/>. Acesso em: 13 maio 2017.

MÉDICI, A. C. Incentivos governamentais ao setor privado de saúde no Brasil. Revista
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QUALICORP. Administradora de benefícios. 2017. Disponível em: <https://
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UNIDAS - UNIÃO NACIONAL DAS INSTITUIÇÕES DE AUTOGESTÃO EM SAÚDE.
Autogestão em saúde no Brasil 1980-2005: história da organização e consolidação
do setor. São Paulo: UNIDAS, 2005.

Unidade 3
As práticas na gestão de
saúde privada: financiamento,
qualidade e indicadores
Caro aluno, o objetivo desta unidade é apresentar
diversas práticas realizadas no processo de gestão de saúde
privada. Inicialmente, apresentaremos a você como ocorre
o financiamento em saúde, bem como o papel da gestão
nesse cenário. Também buscaremos enfatizar o papel da
qualidade nos serviços de saúde por meio do método de
Gerenciamento da Qualidade Total (GQT) e seus pilares
fundamentais. Por fim, traremos as características do setor
de serviços em saúde e seus indicadores de gestão.
Seção 1 | Financiamento e gestão em saúde

Nessa seção, apresentamos as formas de financiamento e a dinâmica
inerente ao setor. Também destacaremos a importância da visão holística
no processo, haja vista que uma visão fragmentada e voltada apenas
para os recursos financeiros carece de robustez e qualidade. Por fim,
discutiremos a importância do gestor e o seu papel nesse percurso.
Seção 2 | A prática da qualidade na gestão da saúde

A Seção 2, por sua vez, apresenta o método de Gerenciamento da
Qualidade Total (GQT) e seus pilares, amplamente difundidos nos livros
de gestão e considerados necessários nesse contexto para uma efetiva
qualidade na gestão da saúde.
Seção 3 | O setor de serviços em saúde e seus indicadores
A última seção desta unidade apresenta as características relacionadas
ao setor de serviços em saúde, dotado de peculiaridades. Os indicadores
de gestão são discutidos buscando-se evidenciar a importância de seu
conhecimento para o gestor que opera nesse segmento.
De acordo com Lottenberg (2007), a gestão em saúde surgiu no
início do século XX, nos Estados Unidos, e o paciente, o médico e
o hospital dela participavam. O primeiro registro feito a uma fonte
pagadora ocorreu em Baylor, no Texas, no ano de 1929, onde foi
criado um plano de saúde para professores de que deu origem à
Blue Cross. Esse acontecimento estimulou o conceito de seguro-
saúde, por minimizar custos por parte dos consumidores e ampliar
seus benefícios. Ainda com o avanço da tecnologia e o decorrente
aumento das despesas da medicina, o governo americano decidiu
participar com recursos financeiros, estabelecendo atos a fim
de criar subsídios federais para a área da saúde, no intuito de
modernizar as estruturas hospitalares.
O termo “gestão” ganhou amplitude quando começou a ser
entendido como um desdobramento da ferramenta da qualidade.
Com isso, a avaliação passou a ser abordada como uma nova
visão processual. A palavra-chave passou a ser “valor” e não mais
“quantidade”, pois deixava-se de mensurar a existência ou não
novas práticas no atendimento. Gerir saúde, portanto, corresponde
à análise das necessidades do paciente e dos diferentes insumos
que, face à qualidade, possam agregar real valor a uma melhoria na
prática assistencial. A gestão é tida como a raiz e um dos grupos de
sua dinâmica é a sustentabilidade, por conta da maior eficiência na
utilização dos recursos (LOTTENBERG, 2007).
Nesse contexto, temos a presença de diversos aspectos que
devem ser considerados para uma boa gestão em saúde. Desse
modo, a Unidade 3 está construída a partir de três seções que
visam facilitar a sua compreensão sobre o tema.
A Seção 1, denominada “Financiamento e gestão em saúde”,
apresenta as formas de financiamento e a dinâmica do setor. Nela há
uma reflexão sobre a visão holística e a importância do gestor ao levantar
aspectos relacionados à integralização e à qualidade na prestação dos
serviços em detrimento da visão exclusivamente financeira.
A Seção 2, denominada “A prática da qualidade na gestão da
saúde”, contempla o método de Gerenciamento da Qualidade
Total (GQT) bem como os seus pilares fundamentais, sendo eles: o
foco no cliente e nos colaboradores; a tomada de decisões baseada
em dados e fatos; o controle dos processos para aperfeiçoamento
contínuo; e a administração participativa.
A Seção 3, denominada “O setor de serviços em saúde e seus
indicadores”, apresenta as características do setor de serviços
em saúde, além de seus indicadores de gestão, assunto de suma
importância para o gestor que opera nesse segmento.
Seção 1
Financiamento e gestão em saúde
De acordo com Lottenberg (2007, p. 19), “o financiamento da

saúde é uma questão complexa e delicada”. Para o autor, essa
afirmação se dá, primeiramente, devido aos custos do atendimento,
que estão cada vez maiores para a população e também para os
provedores dos serviços (rede pública ou privada). Em segundo lugar,
pelo fato de que os custos, que já são elevados, tendem a aumentar,
pois a população está vivendo mais e essa sobrevida advém dos
próprios recursos que atribuem mais custos ao sistema de saúde.
Há, portanto, um círculo virtuoso em relação à qualidade de vida
e, em contrapartida, um círculo vicioso quando se trata do custeio
desses serviços. Neste sentido, tem-se a importância do gestor nos
processos relacionados ao financiamento e à visão holística e não
apenas aos recursos financeiros bem como suas funções, conforme
é apresentado nos tópicos a seguir.
1.1 As formas de financiamento e a dinâmica no setor

Devido à sua complexidade, o sistema de saúde no Brasil
passa por períodos constantes de turbulência. Os usuários,
os fornecedores de serviços e as fontes pagadoras reclamam
do atendimento, da remuneração e das regras impostas pelo
mercado. Uma boa parte desse problema está vinculada à forma
como se dá o financiamento dos serviços. O paciente realiza o
pagamento pelos serviços públicos indiretamente mediante
tributos e contribuições e, de forma direta, quando contrata planos
e seguros-saúde privados (LOTTENBERG, 2007).
Mas quem administra os recursos financeiros? Você, como um
futuro gestor na área da saúde, já compreende esse cenário e sabe
que os administradores desses recursos são as fontes pagadoras,
tanto na rede pública, em que o gestor do recurso é o SUS,
realizando o financiamento e, por vezes, também a assistência;
quanto na área privada, mediante o papel das seguradoras e
U3 - As práticas na gestão de saúde privada: financiamento, qualidade e indicadores 73

convênios. Ambos procuram por aquele que realize o serviço a
um preço acessível, com qualidade e eficiência, optando por níveis
máximos e mínimos de cada um. Os prestadores de serviços (os
provedores) estão do outro lado, responsáveis pela tomada de
decisão técnica, diagnóstica e terapêutica, além do fornecimento
de consultas e exames (LOTTENBERG, 2007).
Segundo Lobato (2012), há uma diferença entre os recursos que
sustentam os sistemas e a forma como estão divididos no interior
dos sistemas. Ambos caracterizam formas de financiamento, mas
há distinção entre eles. As principais fontes de recursos econômicos
presentes nos sistemas de saúde são: impostos (sistemas de
saúde universais), contribuições sociais sobre os salários (seguros
sociais) e recursos privados (seguros ou planos privados de saúde).
Existem quatro formas de pagamento a prestadores de serviços
nos sistemas de saúde (prestadores médicos, hospitais e clínicas
que prestam assistência médica e demais serviços), conforme o
Quadro 3.1 a seguir.
Quadro 3.1 | Formas de pagamento a prestadores de serviços nos sistemas de saúde
• Pagamento direto: indivíduos e famílias pagam diretamente aos prestadores

de serviços.
• Pagamento direto para posterior reembolso pelo seguro: os cidadãos têm
cobertura por seguros sociais (públicos), seguros ou planos privados e pagam
diretamente aos prestadores para serem reembolsados posteriormente.
• Pagamento indireto por terceiros pagadores segundo contrato: os prestadores
são pagos pelo governo, seguros sociais ou empresas operadoras de planos
privados de saúde, segundo preços acordados previamente. Os terceiros
pagadores aqui são os governos, as caixas de seguros e as empresas operadoras
de seguros e planos, que são chamados “terceiros” porque estão entre os
cidadãos que acessam os serviços e os prestadores que prestam os serviços.
• Pagamento indireto por terceiros pagadores por meio de orçamento ou
salários: quando governos e empresas de seguros e planos pagam a partir de
um orçamento geral e salários fixos e não pelos serviços prestados. Ou seja, os
prestadores são empregados.
Fonte: elaborado pela autora com base em Lobato (2012, p. 56).
Na busca pela compreensão da dinâmica do atual modelo de

saúde no país, analisamos também os elementos responsáveis
por seu financiamento. Com a ineficiência do SUS em possibilitar
a universalidade, equidade e do sistema de saúde, a sociedade
74 U3 - As práticas na gestão de saúde privada: financiamento, qualidade e indicadores

organizou-se e proporcionou, como um benefício, o recurso
da saúde, transformando um direito em objeto de consumo. Os
planos de saúde compõem um universo amplo e vêm enfrentando
contínuas dificuldades, como a incorporação de novas tecnologias
ao rol de serviços oferecidos. Na perspectiva daqueles que
gerenciam os custos, há enormes mudanças, pois, mesmo em
mercados saturados, novas tecnologias são capazes de gerar
demandas. Assim, na medida em que se barateia o custo da
saúde coletiva, a nova tecnologia aumenta os custos dos hospitais
(LOTTENBERG, 2007).
Ainda, segundo o autor, os planos de saúde operam seguindo
uma lógica fria, pois buscam cumprir estritamente aquilo que está
em contrato. De certa forma, não se sentem obrigados a custear
os procedimentos mais recentes e atualizados, haja vista que tudo
acaba centrando-se em questões de cunho financeiro. Assim, a
tecnologia passa a ser vista como a principal responsável pelo
aumento dos custos.
Lottenberg (2007) relembra que, em meados de 1980, por
exemplo, metade do desembolso com um paciente internado
no hospital era referente ao pagamento de honorários médicos
e a outra metade cobria os custos hospitalares. Nos últimos anos,
essa divisão é totalmente desproporcional, já que o custo médico
representa em torno de 5%, enquanto que os outros 95% referem-
se à infraestrutura tecnológica de procedimentos, de materiais e
do próprio hospital.
Assim, ao voltar o foco para os valores monetários, em vez de
indicadores, os planos e os seguros-saúde acabam, por exemplo,
muitas vezes não dispondo de instrumentos comuns entre as
empresas para o gerenciamento de suas opções. O critério
continua a ser o dinheiro gasto, o dinheiro investido, o retorno do
investimento (LOTTENBERG, 2007).
Ainda na opinião do autor, o ponto-chave aqui está em entender
que as mudanças ocorrem e as fontes pagadoras precisam tornar-
se também fontes administradoras, por isso, torna-se necessário
criar meios de deixar a gestão mais eficiente, buscando eliminar
possíveis dúvidas. A saúde necessita de uma remodelagem,
é urgente a realização de um planejamento estruturante por
especialistas e setores com o conhecimento profundo da dinâmica

de funcionamento e financiamento do setor. Portanto, as mais
modernas ferramentas de gestão empresarial devem ser utilizadas
para oferecer um atendimento de qualidade, uma vez que a saúde
é, assim como a educação, a habitação e a alimentação, um dos
mínimos direitos sociais ao qual todos têm direito.
1.2 A visão holística na gestão em saúde

Para Lottenberg (2007), os profissionais da área devem rever
condutas individuais a fim de assumir novas condutas, de maior
eficácia e apoiadas em experiências de terceiros. Isso inclui assumir
que a saúde não tem preço, mas tem um custo efetivo, e que a
sociedade dispõe de limites para assumi-lo. Logo, deve-se levar
em consideração a relação custo-benefício das ações, até mesmo
daquelas que não chegam à percepção do paciente, mas que são
consideradas de suma importância para o bom atendimento.
Nesse ponto, destacam-se decisões como a terceirização ou
não de serviços de manutenção. Essa decisão implica o bom
funcionamento dos equipamentos, a qualidade de atendimento
ao paciente e também a boa gestão, devido ao fato de que não
haverá desperdícios, quebras e mudanças nas rotinas por mau
funcionamento decorrente da ausência de manutenção adequada
ou profissional não qualificado para tal (LOTTENBERG, 2007).
Outro fator de destaque na gestão são os estudos de viabilidade,
tanto da instituição quanto da implantação de um novo serviço,
face à sua durabilidade segundo indicadores precisos. Cabe ao
gestor cobrar o alcance planejado da qualidade, cujas questões
podem ser resolvidas a partir da elaboração de bons orçamentos.
Cada um dos elementos presentes no mercado de saúde
gerencia sua área de atuação de modo independente e, com
isso, instaura-se um ambiente propício ao surgimento de relações
conflituosas. Assim, conforme vimos nas unidades anteriores,
surge a ANS como um órgão coordenador dessas relações no
sistema público-privado. No entanto, conforme aponta Lottenberg
(2007), a tarefa de integrar as partes para um entendimento em
comum é árdua, devido à inexistência de uma gestão participativa
envolvendo todos os personagens.
Na rede privada, os indivíduos têm, de certo modo, mais
consciência de que colaboram para sustentar o atendimento, pois,

ao aderir a um serviço, o usuário está mais disposto a conhecer
o seu funcionamento. Para Lottenberg (2007), isso ganha força
por conta da primeira motivação do beneficiário para comprar um
plano ou seguro-saúde, que é a de assegurar o seu atendimento
sem depender da saturada rede pública de saúde.
A partir da perspectiva da gestão, a afirmação de que as fontes
pagadoras preocupam-se em demasia com o dinheiro na hora de
planejar os serviços prestados tem outros significados e implicações.
Ao tomar-se como única verdade esse pressuposto, pode-se correr
o risco da queda na qualidade do serviço, além da ocorrência de
prejuízos. Mas, por quê? Porque ao levar em conta apenas os custos
envolvidos nos processos de alta complexidade, por exemplo,
ignoram-se outras variáveis importantes, como os diversos recursos
físicos, humanos, tecnológicos e competências específicas para
realizar diagnósticos e tratamentos (LOTTENBERG, 2007).
Em médio e longo prazo, pautar a questão no dinheiro é um dos
piores erros que se pode cometer e isso ocorre indefinidamente
entre os planejadores e gestores em relação aos recursos da saúde,
conforme afirma o autor. Há apenas uma necessidade latente de
obtenção de resultados financeiros, cujas fontes pagadoras deixam
de lado o foco na percepção da qualidade e desconsideram os
indicadores de performance (desempenho) de sua clientela.
Desse modo, Lottenberg (2007) defende uma análise processual
em que todos os componentes desse sistema passem a atuar de
modo mais colaborativo em detrimento do individualismo e da
lógica que privilegia apenas o dinheiro. Nesse caso, o foco, antes
fragmentado, passaria a ser o conjunto e a qualidade de vida cada
vez mais urgente.
O autor defende que o setor de saúde suplementar pode vir
a ser um grande prestador de serviços também financiado pelo
SUS. Nesse caso, com uma hipotética ampliação da estrutura
de atendimento e da qualidade dos serviços contratados, seria
possível supor o desaparecimento dos planos de saúde, haja vista
que eles foram criados a fim de suprir a ineficiência do sistema
público no país. No entanto, sabe-se que esse cenário está muito
aquém de se tornar realidade, assim, torna-se necessário agir de
modo eficiente desde já, com foco na qualidade e na referência de
que quando se trata de saúde, lida-se necessariamente com seres

humanos. Essa tarefa, sem sombra de dúvidas, está muito ligada
ao papel do gestor.
1.3 A importância do gestor

Na concepção de Lobato (2012, p. 60), entende-se como
gestão “a função de organizar e estruturar a prestação de ações e
serviços no sistema de saúde. Traçar diretrizes, planejar, financiar e
contratar serviços, estruturar a rede de serviços em seus distintos
níveis, dimensionar a oferta, controlar e avaliar ações”.
De acordo com a autora, os gestores têm papel cada vez mais
relevante nos de saúde, porque é deles a função de relacionamento
com os prestadores, sejam instituições públicas, profissionais ou
empresas. Em países de sistemas descentralizados e integrados,
como acontece no Brasil, a gestão do sistema de saúde demanda
interação constante com os demais níveis de governo a fim de
cumprir as diretrizes comuns e também um determinado nível de
autonomia para o cumprimento das responsabilidades locais.
Os gestores também possuem um papel importante na
articulação política com os diversos atores sociais, como
movimentos sociais, corporações e associações profissionais e
instâncias de controle social. Nesse sentido, a gestão em saúde
é muito mais do que uma função administrativa, é também uma
função política (LOBATO, 2012).
Para Lottenberg (2007, p. 5-6), o gestor na área da saúde
precisa ter formação holística. É importante estudar direito social,
conhecer os mecanismos de financiamento e a epidemiologia.
Ter vivência no setor público é um ponto importante e manter
a mente aberta pesa a seu favor. Um gestor da saúde precisa
saber, por exemplo, o que é healing (conceito da medicina
complementar que pretende integrar corpo, mente e espírito,
buscando o equilíbrio do praticante) e conhecer seus impasses. É
preciso permitir a inserção de novos valores e ter de modo claro
que não se deve abortar a capacidade criativa. Ao mesmo tempo,
ser um gestor visionário é fundamental. Quem tem interesse em
comandar processos necessita dessa capacidade. De outro modo,
será liderado, e não líder.

Para saber mais
Os conceitos de eficiência e eficácia são muito utilizados na gestão
e devem fazer parte da rotina e ações de todos os gestores. Por
isso, vamos entender cada um deles.
Ser eficaz é atingir os objetivos organizacionais, ou seja, alcançar
os resultados. Ser eficiente, embora também busque atingir os
objetivos organizacionais, enfatiza muito mais o modo como esses
objetivos e resultados serão atingidos. Ser eficiente requer utilizar
um mínimo de recursos possíveis para redução dos custos: é fazer
o melhor uso do dinheiro, do tempo, de materiais e de pessoas
para alcançar os resultados esperados.
Nesse sentido, afirma-se que uma operação foi realizada de maneira
eficiente quando foi consumido o mínimo de recursos possíveis.
Enquanto isso, uma atividade pode ser considerada eficaz quando
o resultado almejado é atingido. Por este motivo, pode-se afirmar
que EFICIÊNCIA é fazer as coisas bem e corretamente; enquanto a
EFICÁCIA significa realizar os objetivos propostos.

Você já deve ter compreendido a importância do gestor em relação
à qualidade dos serviços oferecidos em saúde. O foco deve estar
na qualidade e não apenas no retorno financeiro. Portanto, quais
são os benefícios obtidos ao pensar-se além da questão financeira
na gestão da saúde?

Atividades de Aprendizagem
1. As principais fontes de recursos econômicos presentes nos sistemas

de saúde são: impostos, contribuições sociais sobre os salários e
recursos privados. Os recursos privados são derivados de quais
segmentos? Assinale a alternativa correta.
a) Seguros ou planos privados de saúde.
b) Sistemas de saúde universais.
c) Seguros sociais.
d) Seguros-saúde e autogestão.
e) Planos privados e seguros públicos.
2. De acordo com Lobato (2012), existem quatro formas de pagamento

a prestadores de serviços no sistema de saúde. Qual das alternativas a
seguir corresponde à forma de pagamento direto?
a) Prestadores são pagos pelo governo, seguros sociais ou empresas
operadoras de planos privados.
b) Cidadãos têm cobertura e pagam diretamente aos prestadores para
serem reembolsados posteriormente.
c) Governos e empresas de seguros e planos pagam a partir de um
orçamento geral e salários fixos.
d) Indivíduos e famílias pagam diretamente aos prestadores de serviços.
e) Prestadores são empregados e realizam reembolso dos serviços
prestados.

Seção 2
A prática da qualidade na gestão da saúde
O conceito de gerenciamento da qualidade originou-se no

contexto industrial, a partir de pensadores americanos. Seu apogeu
ocorreu na indústria do Japão no período do pós-guerra. O êxito
desse modelo, no contexto japonês, deve-se, em grande parte, às
características propícias encontradas naquele país, bastante distintas
da realidade vivida em outros locais, entre elas: a religião, a educação
e a cultura que facilitava, dentre outras práticas, a valorização da
hierarquia (MALIK; SCHIESARI, 1998).
Na atualidade, a qualidade no âmbito da gestão tem se
manifestado pelo controle e pelos aperfeiçoamentos contínuos
dos processos, almejando a melhoria da qualidade dos produtos
e serviços. Ao encontro dessa perspectiva, existe o método do
Gerenciamento de Qualidade Total (GQT) e a presente seção visa
apresentar seus quatro pilares fundamentais, sendo eles: o foco no
cliente e nos colaboradores; as tomadas de decisão baseada em
dados e fatos; o controle dos processos para aperfeiçoamento
contínuo; e a administração participativa (DAHLGAARD; KRSTENSEN;
KANJI, 2007). A seguir, serão apresentados cada um desses pilares.
2.1 O foco no cliente e nos colaboradores

Focar no cliente, ou seja, em suas exigências e expectativas,
não é algo novo nem revolucionário. Essa característica já estava
presente em um movimento da gestão de serviços na década de
1980. Porém, a perspectiva abordada pela gestão da qualidade total
está pautada em dois aspectos principais. O primeiro ponto orienta
a gestão que, além de concentrar-se nos clientes externos e nas
suas expectativas e exigências, é necessário concentrar-se nas
chamadas “relações internas entre clientes e fornecedores”. Outro
ponto destacado é o de que que para satisfazer o cliente, não é
suficiente apenas corresponder às suas expectativas, é necessário
ir além delas (DAHLGAARD; KRSTENSEN; KANJI, 2007).

Os autores afirmam que na gestão da qualidade total é natural
que a satisfação dos funcionários e dos clientes seja incluída como
objetivo de qualidade. Clientes satisfeitos e funcionários satisfeitos
são pré-requisitos para um bom resultado comercial, assim como,
obviamente, produtos e serviços sólidos e confiáveis.
2.2 O foco nos dados e fatos

O conhecimento das experiências dos clientes de produtos
e serviços é essencial para que os processos necessários para
satisfazê-los possam ser melhorados. Por conseguinte, cada vez
mais empresas chegam à conclusão de que, para concretizar a
visão da qualidade total, devem primeiro criar um sistema para a
medição, coleta e comunicação contínua de fatos de qualidade.
Entre elas, a satisfação dos clientes externos, a satisfação dos
clientes internos e outras medições da qualidade dos processos
internos da empresa. Esses três grupos principais são extraídos da
proposta para uma nova qualidade, cuja medição é orientada para
o processo (DAHLGAARD; KRSTENSEN; KANJI, 2007).
Os autores afirmam que geralmente os gerentes têm medido
principalmente o resultado comercial da empresa. O problema
com isso, no entanto, é que ele é retrospectivo, uma vez que o
resultado do negócio apenas apresenta um panorama de eventos
passados. Torna-se necessária, portanto, uma série de medidas
voltadas para o futuro e relacionadas com o resultado do negócio.
Há, portanto, uma necessidade de controle de indicadores nos
processos da empresa. Finalmente, o resultado da empresa
se dará em função de sua reputação geral na sociedade. Isso é
relatado tanto na contabilidade ética e social quanto em pontos de
verificação externos relevantes, sejam eles ambientais ou sociais.
2.3 O controle dos processos para melhoramento contínuo

A importância de melhorias contínuas já foi amplamente
abordada no livro mundialmente famoso, denominado Kaizen,
de Masaaki Imai, escrito em 1986. No livro, apresentou-se uma
interessante, mas também singular definição de qualidade: é tudo
o que pode ser melhorado. Do ponto de vista ocidental, isso soa
um pouco extremo. O interessante é que, no entanto, os japoneses

aparentemente viram uma ligação muito estreita entre qualidade e
o conceito de melhoria que é, de fato, uma mensagem importante
em GQT (DAHLGAARD; KRSTENSEN; KANJI, 2007).
No entendimento dos autores, maior qualidade tanto deve e
pode ser alcançada através de melhorias de qualidade internas e
externas. O objetivo principal das melhorias internas da qualidade
é tornar os processos internos mais enxutos, isto é, evitar defeitos
e problemas nos processos internos, o que levará a custos mais
baixos. Já objetivo da melhoria externa é aumentar a satisfação do
cliente e, assim, conseguir uma maior quota de mercado e, com
ela, maiores ganhos.
Ambos os tipos de melhorias estão intimamente ligados às
perguntas que a alta gerência faz na auditoria anual de qualidade.
Essas questões, juntamente com as respostas, não são apenas
importantes em relação à auditoria de qualidade: todo o exercício
deve se desenvolver gradualmente para que se torne uma parte
integrante da cultura de qualidade da empresa. As perguntas são
feitas regularmente aos funcionários em todos os departamentos,
com a participação efetiva de todos ao respondê-las e com
sugestões de melhorias de qualidade (DAHLGAARD; KRSTENSEN;
KANJI, 2007).
2.4 A administração participativa

O GQT é orientado para o processo, por essa razão, é necessário
salientar que os clientes internos (os funcionários da empresa)
fazem parte de seus processos. Esses clientes, juntamente com
suas necessidades e expectativas, devem ser identificados em
todos os processos. O passo seguinte passa a ser o de planejar
como esses requisitos e expectativas podem ser cumpridos. Isso
requer o feedback dos clientes, para que suas experiências e
problemas se tornem conhecidos em todos os processos. Esse
feedback é uma condição para a melhoria contínua de produtos e
processos. Para que isso seja eficaz, há um consenso de que todos
devem participar (DAHLGAARD; KRSTENSEN; KANJI, 2007).
Os autores advertem que, para que haja participação coletiva,
são necessários educação e motivação tanto da gerência
estratégica quanto dos demais níveis hierárquicos da organização.
A participação ativa da alta direção na auditoria anual de qualidade

é uma parte importante dessas atividades cujo efeito será
rapidamente filtrado em toda a organização. Os gerentes de
departamento fazem exigências aos gerentes de nível médio, que
farão demandas sobre seus subordinados e assim por diante na
hierarquia organizacional.
Para saber mais

Muitos dos problemas que podem impedir o sucesso na aplicação
do GQT podem ser evitados com a realização do benchmarking,
por exemplo. Você sabe o que é benchmarking? Benchmarking
é uma ferramenta de gestão que consiste na mensuração da
performance de uma organização, permitindo que ela compare
sua eficiência com a de outras organizações, frequentemente
com a empresa líder do segmento ou outro concorrente muito
relevante. Para saber mais sobre esse assunto, leia o artigo O que
é benchmarking?. Disponível em: <http://www.administradores.
com.br/artigos/negocios/o-que-e-benchmarking/48104/>.

Entre os pilares fundamentais do Gerenciamento da Qualidade
Total (GQT), você considera algum mais importante do que os
demais? Por quê? Qual a importância do gestor na realização
desses pilares?
1. Na atualidade, a qualidade no âmbito da gestão tem se manifestado

pelo controle e aperfeiçoamento contínuos dos processos, almejando
a melhoria da qualidade dos produtos e serviços. Ao encontro dessa
perspectiva, existe o método do Gerenciamento de Qualidade
Total, cujos fundamentos baseiam-se em quatro pilares. Assinale a
alternativa que apresenta esses quatro pilares.
a) O foco na gerência estratégica; as tomadas de decisão baseadas
em suposições; o controle dos processos para aperfeiçoamento

b) O foco apenas nos colaboradores; as tomadas de decisão baseadas
em cenários; o controle dos processos para aperfeiçoamento
c) O foco no cliente e nos colaboradores; as tomadas de decisão
baseadas em suposições; o controle das informações para
aperfeiçoamento contínuo; e a administração centralizada.
d) O foco no cliente e nos colaboradores; as tomadas de decisão
baseadas em dados e fatos; o controle dos processos para
aperfeiçoamento contínuo; e a administração participativa.
e) O foco apenas no cliente externo; as tomadas de decisão baseadas
em dados e fatos; o controle dos colaboradores para aperfeiçoamento
contínuo; e a administração centralizada.
2. O método de Gestão de Qualidade Total (GQT) é orientado para

o processo e, por essa razão, é necessário salientar que os clientes
internos fazem parte de seus processos. Nesse sentido, quem são
considerados clientes internos?
a) Alguns setores específicos da empresa, como o departamento
financeiro.
b) Os próprios funcionários da empresa.
c) Outras empresas com quem a organização mantém mais
proximidade.
d) Apenas seus clientes.
e) Apenas seus fornecedores.

Seção 3
O setor de serviços em saúde e seus indicadores
Quando falamos em gestão dos sistemas privados de saúde,

necessitamos compreender que essa atividade econômica está
inserida no setor de serviços. Para Albrecht (2000), o setor de serviços
caracteriza-se por uma grande heterogeneidade, englobando
atividades muito distintas entre si, no que se refere ao porte das
unidades produtivas, densidade de capital, nível tecnológico etc.
Essa seção aborda, portanto, as características presentes no setor
de serviços, além de discorrer sobre a importância dos indicadores
na melhoria contínua dos serviços prestados.
3.1 Características do setor de serviços em saúde

O setor de saúde, por ser um subsistema de serviços,
possui características próprias, sendo elas: a intangibilidade, a
inseparabilidade, a heterogeneidade e a perecibilidade.
• Intangibilidade implica dizer que há uma subjetividade
muito grande na avaliação do serviço por parte do cliente, além
da dificuldade de comunicar ao público em geral as qualidades
daquele serviço oferecido. Outra característica é o fato de que
o risco percebido pelo comprador de serviços é muito maior do
que pelo comprador de produtos, justamente por não se tratar
de algo palpável (ALBRECHT, 2000). Para Spiller et al. (2009), a
intangibilidade implica maior dificuldade na avaliação da qualidade
dos resultados, especialmente diante do estresse que cerca a
prestação de serviços na área da saúde.
• A inseparabilidade é uma característica que implica afirmar
que não se pode separar o prestador do serviço por ele oferecido,
desse modo, o prestador torna-se parte do serviço ofertado
(ALBRECHT, 2000). Por exemplo, ao ser realizada uma consulta
médica, os questionamentos feitos pelo médico, os possíveis
diagnósticos e indicações de exames correspondem ao serviço a
ser produzido e entregue ao cliente (SPILLER et al., 2009).

• A heterogeneidade apresenta a incapacidade de fornecer
um mesmo serviço exatamente igual, todas as vezes que ele for
prestado. Essa característica manifesta-se de várias formas, por
exemplo, na capacitação de quem presta o serviço até a maneira
como o cliente explicou o que desejava (ALBRECHT, 2000). A
participação de pessoas e todo o conjunto interno e externo de
circunstâncias que afetam o serviço diretamente resultam em
diferenças de resultados cada vez que esse é repetido (SPILLER et
al., 2009).
• A perecibilidade representa o descompasso entre
oferta e demanda com que os gestores de serviços deparam-se
diariamente (ALBRECHT, 2000). Em determinados momentos, a
capacidade de oferecer determinados serviços pode ser grande e
a demanda baixa. Porém, a situação pode se inverter, fazendo com
que a demanda seja superior à oferta, incapacitando a empresa de
atender a todos que a procuram. Spiller et al. (2009) citam como
exemplo os equipamentos de diagnóstico de alto custo que ficam
eventualmente ociosos em grande parte do dia.
O setor de serviços em saúde, conforme vimos até agora, é
cercado de peculiaridades e complexidades. Para Lima (2005),
os principais problemas das organizações de saúde ocorrem
na má alocação de recursos, ineficiência, custos crescentes
e desigualdades nas condições de acesso dos usuários. Esses
problemas acabam se refletindo no atendimento e na qualidade
dos serviços prestados e, como consequência, tem-se o registro
de reclamações, conforme esboçado no Gráfico 3.1.

Gráfico 3.1 | Número de reclamações de beneficiários de planos privados de saúde
(2010-2016)
Fonte: adatado de ANS (2016).
Observa-se que, desde que a série se iniciou, em 2010, o

número de reclamações permaneceu crescente até 2013, quando
se atingiu o maior número de reclamações do setor, com um total
de 47.326 registros. Em 2014, houve um declínio acentuado de
5.478 reclamações, tendência também evidenciada no ano de
2015. Porém, no ano de 2016, a ANS passa a registrar novamente o
aumento no número de reclamações por parte dos beneficiários.
Os maiores números de reclamações são oriundos dos estados de
São Paulo (15.578), Rio de Janeiro (8.701), Minas Gerais (2.787) e
Pernambuco (2.733), quando somadas as reclamações dos quatro
estados, o resultado ultrapassa 70% do total de reclamações no
país em 2016 (ANS, 2016).
Para saber mais

A maioria das reclamações dos usuários de planos de saúde no país,
no ano de 2015, que corresponde a 39%, esteve relacionada aos
problemas com a rede credenciada, com a marcação de exames,
agendamento e descredenciamento da rede, de acordo com as
informações apresentadas pela ANS. Em segundo lugar, 25% das
queixas são sobre procedimentos de saúde, autorização, negativa
de atendimento e de cobertura. Ainda, 14% das reclamações

referem-se às questões administrativas, 13% sobre assuntos
financeiros e 9% ao Serviço de Atendimento ao Cliente.
Para a elaboração desse relatório, foram consideradas
508.141 manifestações de beneficiários, feitas pelas ouvidorias
das operadoras de planos de saúde (744 ouvidorias). Esse
levantamento realizado anualmente passou a ser obrigatório a
partir da Resolução Normativa 323/2013 da ANS, responsável por
exigir das operadoras que estas criem estruturas de ouvidorias
vinculadas à agência reguladora. Para mais informações, Leia
o artigo Principal reclamação contra planos de saúde é sobre
prestadores de serviços, disponível em: <http://www.brasil.gov.br/
saude/2016/07/principal-reclamacao-contra-planos-de-saude-
e-sobre-prestadores-de-servicos>. Acesso em: 8 maio 2017.
1. "Há uma subjetividade muito grande na avaliação do serviço por

parte do cliente, além da dificuldade de comunicar ao público em geral
as qualidades daquele serviço oferecido." A definição lida corresponde
a qual das características do subsistema do setor de saúde? Assinale a
alternativa correta.
a) Heterogeneidade.
b) Intangibilidade.
c) Inseparabilidade.
d) Perecibilidade.
e) Sustentabilidade.
2. No Brasil, as reclamações dos beneficiários de planos de saúde

constam no relatório da ANS. Em 2015, por exemplo, foram
consideradas mais de 500 mil manifestações de beneficiários, feitas
por 744 ouvidorias das operadoras de planos de saúde. Por que esse
levantamento é realizado?

3.2 Indicadores de gestão em serviços de saúde
Por estar inserida no contexto de mercado, a dinâmica da
competição exige um trabalho mais intenso, ágil e produtivo. Muitas
vezes as soluções que foram boas no passado não são mais apropriadas
no presente (SPILLER et al., 2009). Nesse novo cenário, acompanhar a
qualidade e as informações quantitativas em programas e serviços de
saúde tornou-se fundamental. Essas informações oferecem subsídios
para o planejamento, a organização, a coordenação/direção, a
avaliação e o controle das atividades desenvolvidas. Dessa forma, o
uso de indicadores tem sido empregado para mensurar resultados,
processos e a estrutura necessária ou utilizada, bem como as influências
e repercussões promovidas no ambiente externo (BITTAR, 2001).
Para concretizar tais esforços, é necessário compreender que
tudo aquilo que é medido pode ser melhorado (SPILLER et al.,
2009). Os indicadores são os meios para estabelecer o alcance dos
objetivos das organizações. Na área da saúde, eles demonstram
resultados e cabe à organização definir os meios para verificar e
mensurar os seus próprios indicadores. O valor de um indicador
geralmente é limitado pelos meios de que se dispõe para sua
verificação. As verificações de alguns indicadores podem exigir a
revisão simples e rápida de registros, enquanto que as de outros
podem exigir pesquisa específica (LIMA; OLIVEIRA, 2005).
O levantamento de indicadores, em geral, é executado pelos
avaliadores. Para Lima e Oliveira (2005), a avaliação pode ser
externa, interna, mista ou de autoavaliação.
• A avaliação externa é aquela que recorre a avaliadores que
não pertencem às organizações em avaliação.
• A avaliação interna é aquela que recorre a avaliadores
que pertencem aos prestadores de serviços em avaliação, mas não
estão diretamente vinculadas à execução das intervenções.
• A avaliação mista conta com a presença de avaliadores
internos e externos.
• A autoavaliação significa que as pessoas implicadas
na execução das intervenções de saúde são encarregadas das
atividades de avaliação.
Sobre as modalidades de avaliação, os autores adotam a
seguinte posição:

A autoavaliação tem a vantagem de fortalecer a posição
dos trabalhadores e clientes internos dos prestadores
de serviços, a partir da valorização do seu saber sobre o
seu trabalho, do seu papel na produção dos resultados
e das suas opiniões. A participação dos trabalhadores
nos processos de avaliação é uma face das estratégias
de administração da qualidade. A avaliação mista com
avaliadores internos e externos parece ser a melhor
forma de avaliar. Esta modalidade compõe o saber e
a familiaridade do que precisa ser avaliado por seus
executores, com uma maior objetividade na avaliação das
pessoas que não estão envolvidas com a execução das
intervenções (LIMA; OLIVEIRA, 2005, P. 57).

Por que a avaliação mista pode ser considerada a melhor forma de
levantar-se indicadores sobre uma organização? Você concorda
com isso? Faça suas anotações e não se esqueça de incluir as
outras formas de avaliação.
O conteúdo ou o valor dos indicadores, quando definidos e

medidos de modo adequado e seguro, fornece conteúdo para
apontar de forma confiável a situação da organização, pois os
indicadores de desempenho revelam propriedade de ações em
termos de metas e objetivos organizacionais alcançados. Além disso,
eles: i) apresentam, a partir de diferentes perspectivas, os resultados
obtidos; ii) orientam as melhorias, a partir dos diagnósticos dos
processos; iii) definem tendências a partir de performance atual;
e iv) fornecem medidas quantitativas necessárias para projeções
e modelos de apoio a tomadas de decisão (SPILLER et al., 2009).
Por meio dos indicadores, a organização pode identificar
determinadas tendências e, a partir delas, elaborar projeções e
estabelecer relações de causa e efeito. Além disso, as análises
dos indicadores possibilitam os feedbacks e, por conseguinte, a
melhoria da operação e a avaliação do desempenho em relação
aos concorrentes, permitindo selecionar as melhores práticas do
mercado (SPILLER et al., 2009). Porém, por si só, um indicador não
é capaz de oferecer as informações necessárias para a tomada

de decisão, nesse aspecto é necessário que ele contemple alguns
atributos, como os destacados no Quadro 3.2.
Quadro 3.2 | Atributos necessários para os indicadores
O grau no qual o indicador cumpre o propósito de

Validade identificação de situações nas quais as qualidades dos
cuidados devem ser melhoradas.
Grau no qual o indicador é capaz de identificar todos os
Sensibilidade casos de cuidados nos quais existem problemas na atual
qualidade dos cuidados.
O grau no qual o indicador é capaz de identificar somente
Especificidade aqueles casos nos quais existem problemas na qualidade
atual dos cuidados.
Quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores
Simplicidade
são as chances e oportunidades de utilização.
Todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a
Objetividade
fidedignidade do que se busca.
Indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua
Baixo custo
utilização rotineira, sendo deixados de lado.
Fonte: elaborado pela autora com base em Characteristics of Clinical Indicators (1989 apud Bittar, 2001).
Após a adequação do indicador, segundo Spiller et al. (2009), para

que o processo de mensuração e análise dos indicadores leve às
melhorias esperadas pela organização, é necessário assegurar que:
1. Os requisitos do cliente estejam sendo atendidos.
2. Os objetivos estabelecidos sejam razoáveis e tangíveis.
3. Os padrões de comparação possam ser estabelecidos.
4. O painel de controle com os resultados seja visível e esteja
disponível para que todos possam monitorar sua performance.
5. Os problemas de qualidade sejam ressaltados para destacar
as áreas que precisam de atenção prioritária.
6. Os custos da má qualidade sejam indicados.
7. O feedback oriente todo o esforço da melhoria.
Para serem efetivas, as métricas devem ser escolhidas com
base nas prioridades do plano estratégico da organização.
Posteriormente, deve ser estabelecido o processo de informações
relevantes quantificáveis e passíveis de serem armazenadas,
recuperadas e analisadas. A partir das informações obtidas por

intermédio de diferentes técnicas, os gestores devem estar mais
bem preparados para a tomada de decisão. Isso, pois a mensuração
esclarece a situação da empresa e possibilita visualizá-la por
diferentes ângulos, de forma holística (SPILLER et al., 2009). A
Figura 3.1 apresenta o processo da utilização dos indicadores.
Figura 3.1 | Processo de utilização dos indicadores
Levantamento
Estabelecimento
das prioridades Escolha das Tomada de
de informações
do plano métricas decisão
relevantes
estratégico
Fonte: elaborado pela autora com base em Spiller et al. (2009).
Em alguns casos, o processo de mensuração e análise não alcança

os resultados previstos, haja vista que as informações geradas foram
inadequadas e com foco equivocado, assim, impede-se de avaliar a
eficiência e eficácia da organização em questão. Como resultado,
define-se desempenho a partir de dimensões incompletas e de forma
isolada; há informações ultrapassadas, pois as necessidades de correção
são de curto prazo e as informações são de médio prazo e não se
leva em consideração o cliente. Por fim, conduz a comportamentos
incompatíveis com os objetivos estratégicos (SPILLER et al., 2009).
Para que haja efetividade no processo de mensuração, os
autores apontam ainda oito sugestões para melhorar as funções
dos indicadores:
1. Devem estar ligados à missão e aos objetivos da organização.
2. Relacionar o desempenho ao processo.
3. Tornar as métricas compreensíveis e passíveis de avaliar o
objeto de mensuração, além da necessidade de serem úteis, bem
calibradas, precisas, para que possam medir as coisas certas.
4. Definir clara distinção entre controle e melhoria.
5. Não desenvolver medo por apresentar bom/mau desempenho.
6. Não se transformar em carga extra, em termos de tempo e
relatório.
7. Apresentar foco interno e externo de forma equilibrada.
8. Manter os níveis de autonomia para que decidam e produzam
resultados.

Após conhecermos alguns indicadores importantes no processo, é
hora de refletir sobre eles. Se você ainda não estiver atuando como
um gestor na área da saúde, imagine um cenário no qual você
precisaria sugerir uma forma de se elaborar um indicador para o
seu setor de trabalho. Qual seria a sua sugestão?
Para saber mais

Você sabia que o Índice Geral de Reclamações (IGR) avalia o desempenho
das operadoras de planos de saúde a partir das reclamações e tem como
principal finalidade apresentar um termômetro do comportamento das
operadoras do setor no atendimento aos problemas apontados pelos
beneficiários? Ele ainda contempla o número médio de reclamações
de beneficiários recebidas nos três meses anteriores e classificadas
até a data de extração do dado. O índice tem como referência cada
10.000 beneficiários do universo de consumidores analisados. Para
mais informações, acesse o conteúdo "Índice Geral de Reclamações
- IGR: desempenho das operadoras a partir do índice de reclamações",
no portal da ANS. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/planos-
de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/
indice-de-reclamacoes/indice-geral-de-reclamacoes-igr>. Acesso
em: 8 maio 2017.
Fique ligado
Em nossa terceira unidade, começamos por conhecer

aspectos relevantes no que tange ao financiamento em saúde.
Você entendeu a dinâmica presente no setor, assim como a
importância da visão holística dos processos e do papel do gestor
nessa empreitada.
Na Seção 2, conhecemos o método GQT e seus pilares
fundamentais que auxiliarão você, futuro gestor, na implantação e
na melhoria contínua da qualidade no segmento da saúde.
Por fim, vimos como o setor de serviços apresenta suas
peculiaridades, o que demanda muito conhecimento do gestor.

Ainda vimos como os indicadores de gestão forneceram uma base
fundamental para sua formação sobre a gestão. Agora, convidamos
você a conhecer a última etapa desse assunto e aprimorar ainda
mais o seu conhecimento!
Nesta unidade, você impulsionou sua formação como um

futuro gestor na área da saúde ao compreender questões sobre
o financiamento e a dinâmica inerente aos serviços prestados.
Entendeu a importância da qualidade nesse processo por meio
do GQT e percebeu que sua função como gestor na área de
serviços em saúde é primordial e demanda muito conhecimento,
por isso, apresentamos alguns indicadores que poderão auxiliá-lo
nesse caminho. Na Unidade 4 você aprofundará ainda mais o seu
conhecimento sobre a gestão de planos de saúde. Bons estudos!
1. Lottenberg (2007) explica que o financiamento da saúde é uma

questão complexa e delicada por duas razões. Quais são elas?
Assinale a alternativa correta.
a) Baixo custo do atendimento para a população e prestadores e a
maior longevidade dos indivíduos.
b) Alto custo do atendimento para a população e prestadores e a
maior longevidade dos indivíduos.
c) Alto custo do atendimento apenas para a população e a maior
longevidade dos indivíduos.
d) Alto custo do atendimento para a população e prestadores e a
menor longevidade dos indivíduos.
e) Baixo custo do atendimento apenas para os prestadores e a maior
longevidade dos indivíduos.

2. A heterogeneidade, um dos pilares do GQT, apresenta a
incapacidade de fornecer um mesmo serviço exatamente igual todas
as vezes em que ele for prestado. Essa característica se manifesta de
várias formas. Assinale a alternativa que apresenta uma dessas formas.
a) A capacitação de quem presta o serviço até a maneira como o
cliente explicou o que desejava.
b) A dúvida existente naquele que presta o serviço sobre os parâmetros
a serem seguidos.
c) A capacidade cognitiva de quem se beneficia do serviço face
àquele que realiza a assistência.
d) A capacitação de quem presta contas às fontes pagadoras em
detrimento do beneficiário que paga pelos altos custos.
e) A capacidade produtiva fixa existente na prestação dos serviços até
a maneira como o cliente realiza seus pedidos.
3. Apenas a utilização de um indicador não é suficiente para oferecer

as informações necessárias para a tomada de decisão. Assim, é
necessário que ele contemple alguns atributos. Qual das alternativas
a seguir apresenta todos esses atributos?
a) Validade; Finalidade; Sustentabilidade; Simplicidade; Objetividade;
Baixo custo.
b) Equidade; Sensibilidade; Especificidade; Complexidade; Integralidade.
c) Eficácia; Eficiência; Objetividade; Complexidade; Universalidade;
Alto custo.
d) Validade; Sensibilidade; Especificidade; Simplicidade; Objetividade;
Baixo custo.
e) Fundamentos; Eficiência; Objetivos; Gestão; Afinidades; Alto custo.
4. Leia a afirmação incompleta a seguir:

O processo de utilização dos indicadores é composto por algumas
etapas, entre elas: levantamento das prioridades do plano estratégico;
escolha das métricas; estabelecimento de informações relevantes e
.
Assinale a alternativa que completa corretamente a afirmação
apresentada.
a) Solicitação de serviço.
b) Entrega do serviço.
c) Estabelecimento de metas.
d) Escolha dos preços.
e) Tomada de decisão.

5. Para que haja efetividade no processo de mensuração dos
indicadores, existem nove sugestões de melhoria para suas funções.
Assinale, portanto, a alternativa que indica uma dessas sugestões.
a) Definir clara semelhança entre controle e melhoria.
b) Não estar ligado à missão e aos objetivos da organização.
c) Relacionar o desempenho no processo.
d) Apresentar apenas foco interno equilibrado.
e) Transformar em carga extra de tempo e relatório.

Referências
ALBRECHT, K. Revolução nos Serviços. 5. ed. São Paulo: Pioneira, 2000.
ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Caderno de Informação
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<http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/numeros-do-setor/2887-caderno-de-
informacao-da-saude-suplementar-2>. Acesso em: 15 jan. 2017.
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partir do índice de reclamações. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/planos-
de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/indice-de-
reclamacoes/indice-geral-de-reclamacoes-igr>. Acesso em: 8 maio 2017.
BITTAR, O. J. N. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. Revista de
Administração em Saúde, São Paulo, v. 12, n. 3, p. 21-28, 2001.
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HILSDORF, C. O que é benchmarking? Administradores, 13 set. 2010.
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LIMA, C. R. M. Administração da Assistência Suplementar à Saúde. 1. ed. Rio de
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LOBATO, L. V. C. Políticas sociais e de saúde. Rio de Janeiro: CEBES, 2012. 91 p.
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PORTAL BRASIL. Principal reclamação contra planos de saúde é sobre prestadores
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SPILLER, E. S.; SENNA, A. M.; SANTOS, J. F.; VILAR, R. J. M. Gestão dos Serviços de
Saúde. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2009.

Unidade 4
Operadora de planos de
saúde: as relações, o papel
da regulação e os aspectos
gerais e fundamentais
Prezado aluno, o objetivo desta unidade é apresentar a
relação do Estado, do mercado e das operadoras de planos
de saúde em face da necessidade de regulação da saúde no
setor de saúde suplementar. Por isso, torna-se necessário
compreender o papel da ANS nesse contexto a partir de
seus aspectos históricos e regulatórios. Procuramos ainda
demonstrar aspectos gerais e fundamentais das operadoras
de planos a partir da segmentação assistencial existente,
os avanços ocorridos com a Lei 9.656/98, alguns desafios
e as características dos serviços diante da satisfação do
consumidor em relação ao serviço de saúde ofertado.
Seção 1 | A relação da tríade “Estado, mercado e operadoras de planos

de saúde” e a influência das ações exercidas pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS)
Nesta seção, discutiremos a relação do Estado regulador, mercado e
operadoras de planos de saúde, além de como ocorreu a institucionalização
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, foi elaborado
um texto que contempla as questões históricas, econômicas e legais que
deram subsídio ao estabelecimento da ANS e de suas atividades.
Seção 2 | Aspectos gerais e fundamentais das operadoras de planos de saúde

A Seção 2, por sua vez, apresenta os aspectos gerais e fundamentais
das operadoras de planos de saúde no Brasil, desde a segmentação
assistencial, exemplificando os tipos de planos existentes; conceitos
fundamentais, como a aversão ao risco, a seleção adversa e o risco moral;
os avanços decorrentes da Lei 9.656 de 1998 (BRASIL, 1998); alguns
desafios e a hibridização e a satisfação do consumidor em relação aos
serviços, além da possibilidade de portabilidade de plano.
O crescimento do mercado da saúde suplementar evidenciado
nas últimas décadas necessitou de uma atuação mais efetiva do
Estado no sentido de que os agentes econômicos envolvidos nessa
relação não saíssem lesados e que todos os elos da cadeia produtiva
do setor de saúde suplementar pudessem atuar em equilíbrio.
Partindo dessa perspectiva, acreditamos que o gestor deva
compreender o surgimento dessa intervenção que se materializou
com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Logo,
esta unidade tem o intuito de oferecer a você o conhecimento
sobre os aspectos econômicos e legais da regulação que acabam
por influenciar as ações cotidianas do gestor em saúde, entre
elas: os reajustes repassados ao consumidor, as influências da
regulação, os tipos de segmentação assistencial bem como os
desafios, os avanços e a percepção do consumidor em face do
serviço que lhe é prestado.
Desse modo, esta unidade está organizada em duas seções da
seguinte forma:
Seção 1, denominada A relação da tríade “Estado, mercado e
operadoras de planos de saúde” e a influência das ações exercidas
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que explica
a relação do Estado, do mercado e das operadoras de planos de
saúde no Brasil, bem como a trajetória da ANS nesse contexto, a
partir de seu histórico e ações desenvolvidas.
Seção 2, denominada Aspectos gerais e fundamentais das
operadoras de planos de saúde, que contempla aspectos gerais
considerados fundamentais para o seu conhecimento sobre as
operadoras de planos de saúde. Isso significa que os tipos de
planos existentes na segmentação assistencial e alguns conceitos
estão apresentados de modo mais detalhado. Ainda, têm-se os
avanços, desafios e demais questões pertinentes ao setor, como a
prestação do serviço e a percepção de seu consumidor.
Seção 1
A relação da tríade “Estado, mercado e operadoras
de planos de saúde” e a influência das ações
exercidas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Nesta seção serão apresentados os desdobramentos econômicos

e legais que surgiram e foram estabelecidos para garantir o equilíbrio
entre os agentes que compõem o mercado do sistema de saúde
suplementar. Destacam-se, nesse aspecto, o surgimento da Agência
Nacional de Saúde Suplementar e suas ações, bem como as formas
de reajustes dos planos privados de saúde.
1.1 A relação entre Estado, mercado e operadoras

de planos de saúde
Como vimos nas unidades anteriores, o mercado de planos de
saúde caracteriza-se pela atuação de organizações com diferentes
características, entre as quais estão: as medicinas de grupo, as
cooperativas médicas, autogestão, seguradoras especializadas
em saúde, filantropias etc. Ocké-Reis, Andreazzi e Silveira (2006)
afirmam que, na maioria das vezes, essas organizações vendem
planos de pré-pagamento que intermedeiam o financiamento do
acesso aos serviços de saúde privados e, dessa forma, protegem
os segurados do risco associado ao fato de adoecer.
Como essas relações entre empresas de saúde e usuários
muitas vezes são divergentes, houve a necessidade de o Estado
intervir por meio da regulação. O papel do Estado enquanto
regulador é considerado complexo, pois tem o objetivo de aliar os
estudos de viabilidade econômica para garantir a sustentabilidade
do setor e, ao mesmo tempo, assegurar que as empresas prestem
assistência e tratamento dos problemas de saúde aos usuários do
sistema de saúde suplementar (RIANI, 2016).
104 U4 - Operadora de planos de saúde: as relações, o papel da regulação e os aspectos gerais e fundamentais
Pereira (2004) afirma que os agentes econômicos são indivíduos,
grupos ou organismos que formam, do ponto de vista dos aspectos
econômicos, os pontos de decisão e de ações fundamentais de
um determinado setor. A característica mais comum do modelo
regulador envolve a relação entre as agências reguladoras e os
demais agentes. A agência é vista como o principal ator que delega
ao agente (empresa) a tarefa de produzir o serviço de relevância ou
utilidade pública. O interesse da agência é que a empresa atenda
à sua demanda com nível satisfatório de preço e qualidade (LIMA
et al., 2008).
Para Riani (2016), as razões para a regulação pública de
mercados estão relacionadas à existência das chamadas “falhas
de mercado”, que se manifestam de três formas: externalidades,
informação imperfeita (assimétrica) e poder de mercado - cada
uma delas será detalhada a seguir.
As externalidades ocorrem quando a eficiência ou o bem-
estar econômico de um dos agentes econômicos (empresas ou
consumidores) é alterado pela ação de outro agente. Entende-
se assim que, nas atividades econômicas, nem todos os custos e
benefícios decorrentes das suas interações no mercado estão sob o
controle de um único agente (SANTACRUZ, 2010). No contexto dos
cuidados médicos, existe um valor social associado ao consumo,
por exemplo, ao ser vacinado, o cidadão evita que outras pessoas
sejam contaminadas, gerando uma externalidade positiva para a
sociedade (OCKÉ-REIS; ANDREAZZI; SILVEIRA, 2006).
A assimetria de informação ocorre quando os agentes
econômicos estabelecem relação econômica, mas um deles
tem maior acesso a informações que a outra parte. Por exemplo,
uma agência reguladora, representando o Estado, não possui
minuciosamente o acesso aos custos de cada empresa. Desse
modo, não tem acesso às informações suficientes para determinar
um preço que beneficie o consumidor sem prejudicar a viabilidade
econômica de uma organização. A empresa, diante desse aspecto,
tem um forte incentivo de declarar seu custo acima do real para
justificar um preço mais elevado.
A assimetria de informações também nos possibilita constatar
que os vendedores de serviços desconhecem a verdade e o risco de
cada comprador que utiliza seus serviços. Geralmente, os sistemas
U4 - Operadora de planos de saúde: as relações, o papel da regulação e os aspectos gerais e fundamentais 105
e seguros de saúde absorvem os indivíduos que apresentam maior
risco, pois estes só os procuram quando percebem que precisarão
dele. Desse modo, a operadora cobra um valor mais elevado para
compensar esse fato. Assim, como a operadora cobra preço único,
ocorre transferência de renda entre consumidores de baixo e alto
risco, levando o mercado a funcionar de maneira ineficiente (LIMA
et al., 2008).
Um modelo ideal de economia é aquele em que há um grande
número de ofertantes e demandantes, permitindo uma estrutura
de mercado que seja competitiva, ou de concorrência perfeita,
com completa informação sobre os agentes econômicos e os
produtos, inexistindo barreiras à entrada de novos concorrentes
(RIANI, 2016). Nesse cenário, nenhum ofertante tem poder para
influenciar o preço no mercado.
O poder de mercado pode ser definido como a habilidade das
firmas manterem seus preços acima do custo marginal, com o
intuito da obtenção de lucros (AGUIAR, 2000). De modo geral, o
poder de mercado ocorre por meio de situações de monopólios
e oligopólios que, por concentrarem toda ou grande parte de um
mercado, reduzem a capacidade de novas empresas atuarem em
determinado segmento.
Para saber mais

“Monopólio” e “oligopólio”: você conhece a diferença entre eles?
Confira o artigo O monopólio e o Oligopólio de Maria Bernadete
Miranda para a revista Direito Brasil, disponível no link: <http://
www.direitobrasil.adv.br/arquivospdf/revista/revistav52/ensaios/
MO.pdf>. Acesso em: 11 maio 2017.
1.2 A trajetória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

O crescimento do mercado de saúde suplementar, nas décadas
de 1980 e 1990, evidenciou falhas relacionadas ao setor, entre
elas, a assimetria de informações entre beneficiários e operadoras
de planos e a seleção de riscos e rompimentos arbitrários de
contratos por parte das operadoras. Assim, houve a necessidade
de intervenção por meio da regulação por parte do Estado para
atenuá-las e minimizá-las bem como a atuação no sentido da
manutenção da viabilidade econômica e social do setor de saúde
suplementar (ANS, 2009).
O advento da Lei nº 9.656/98 (BRASIL, 1998), que disciplinava
os planos de saúde no Brasil, pode ser considerado um marco no
mercado de saúde suplementar, pois passou a exigir adequação das
empresas que atuam na saúde suplementar à nova legislação (RIANI,
2016). A aprovação da lei ocorreu após inúmeros desdobramentos e
disputas. Tentativas anteriores para o estabelecimento de regras de
relacionamento entre o setor público e o setor de atenção médica
supletiva não foram frutíferos em razão dos problemas operacionais
envolvidos ou pela pressão das entidades representativas das
operadoras e de prestadoras, que não tinham interesse na regulação
(SANTOS; MALTA; MEHRY, 2008).
No ano de 2000, através da Lei nº 9.961/00 (BRASIL, 2000),
foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que
começou a expedir uma série de atos normativos no intuito de
cumprir seu principal papel, qual seja, a regulação do setor, visando
possibilitar a concorrência leal do mercado e assegurar os direitos
básicos do consumidor de assistência e acesso aos planos de saúde
(RIANI, 2016).
A ANS é uma autarquia ligada ao Ministério da Saúde. Entre suas
características, destacam-se: autonomia política, administrativa
e financeira, expressas por arrecadação própria; decisões em
Diretoria Colegiada, cujos membros têm mandatos definidos em
lei e não coincidentes; e poder legal dado às agências reguladoras
para a efetivação de suas resoluções. A agência tem por finalidade
promover a defesa do interesse público na assistência suplementar
à saúde, regular as operadoras setoriais, contemplando as
relações com prestadores e consumidores e contribuir para o
desenvolvimento das ações de saúde no país (ANS, 2003 apud
ALVES; BAHIA; BARROSO, 2009).
De acordo com Bahia (2003), dois fatores desencadearam o
processo de regulamentação:
1. O aumento da concorrência, pois houve a entrada no
mercado de grandes seguradoras de saúde para disputar os
clientes, demandando regras de competição mais claras e capazes
de permitir a entrada de empresas de capital estrangeiro.
2. A convergência de demandas de consumidores, entidades
médicas e secretarias de saúde para garantir o fim de restrições às
assistências existentes nos contratos, como era o caso da negativa
de atendimento a pacientes sob certas condições, por exemplo,
portadores do vírus HIV, idosos e pacientes que requeriam
hospitalização por longos períodos.
O “primeiro período de regulação”, assim também denominado,
iniciou-se no ano 2000 e foi caracterizado pela regulamentação
dos aspectos econômicos e financeiros do setor. Entre seus
principais marcos, destacam-se o estabelecimento de regras
mais claras ligadas à entrada e saída de empresas no mercado e
a exigência de garantias financeiras por parte das operadoras de
planos de saúde (ANS, 2009).
A segunda fase, iniciada em 2004, focou a regulação técnica e
assistencial dos planos de saúde. Naquele período, destacou-se a
definição de regras assistenciais com intuito de reduzir a assimetria
de informações presente no setor. Para esse fim, ocorreu a
implantação do Sistema de Informações de Produtos, o estímulo
ao desenvolvimento de programas de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças, o incentivo ao parto normal, a
definição do rol de procedimentos de cobertura obrigatória e o
Projeto de Diretrizes Clínicas (Ibidem).
Para que a ANS viabilizasse a regulação do setor de saúde
suplementar foi necessário colocar em prática várias ações,
inclusive inovando e interferindo na produção do cuidado e na
qualidade dos serviços prestados (Ibidem). Dentre essas ações,
destacam-se as apresentadas no Quadro 4.1.
Quadro 4.1 | As inovações na regulação: o caso da saúde suplementar no Brasil
1. Regulação da entrada e saída das empresas de planos privados: essa é

uma das ações regulatórias adotadas pela ANS de maior espectro, porque ela
abrange a regulação administrativa, a econômica e a da qualidade.
2. Exigência de garantias financeiras: essa é uma ação regulatória econômica,
com forte impacto na qualidade do serviço prestado, aumentando, dessa
forma, a sustentabilidade, a segurança e a concorrência do setor.
3. Intervenção no setor caso haja desequilíbrio econômico ou assistencial
(prestação de serviços): essa também é uma das ações regulatórias mais
abrangentes da ANS, pois engloba ações regulatórias econômicas, assistenciais,
consumeristas, sociais e, ainda, da qualidade.
4. Cobrança do cumprimento dos contratos, isto é, o cumprimento da Lei, na
prestação dos serviços pelas operadoras de planos de saúde e fiscalização das
operadoras setoriais, ativamente e reativamente: embora essa seja uma ação
regulatória de cunho consumerista, é possível verificar seu aspecto social e de
qualidade dos serviços prestados.
5. Regulação dos aspectos vinculados à assistência: essa regulação é
também inovadora e vai além do cumprimento dos contratos e do direito
do consumidor. A ANS tem realizado ações que obrigam as operadoras a
enxergarem os consumidores como beneficiários de um produto de saúde e
não como um usuário simples. Dessa forma, a ANS induz que as operadoras
mudem seus modelos assistenciais a partir de ações de promoção, prevenção e
para o cuidado em saúde.
6. Indução da competitividade: todas as ações regulatórias da ANS induzem
fortemente a competitividade, sendo que a regulação da qualidade, por meio
da avaliação do setor, com posterior divulgação dos resultados, permitindo
comparação, tem causado movimentações no setor, de forma, que esse melhore
a sua qualidade. Além de ser uma atividade regulatória propriamente dita, pois
cobra resultados, ela tem demonstrado ser altamente indutora de boas práticas.
Fonte: elaborado pelo autor com base em ANS (2009, p. 15-16).
De acordo com Riani (2016), a regulamentação provoca

sempre discussões, gerando polêmicas que acabam confluindo
para o Poder Judiciário cuja obrigação é resolver os conflitos
dessa complexa relação de consumo. Ao mesmo tempo, provoca
também uma insegurança jurídica, haja vista que o Estado, muitas
vezes imbuído do paternalismo, acaba por não considerar as
normas expedidas pelo Estado regulador, tornando o mercado
de saúde suplementar mais complexo e de difícil acesso para os
novos consumidores.
Na opinião de Dahinten (2016), o Estado, portanto, passa a adotar
uma postura comedida, por não permitir que os agentes atuem livre
e desenfreadamente, mas também não interfere no mercado de
uma forma tal que inviabilizaria o seu desenvolvimento. Da mesma
forma, o Estado percebe que, ressalvadas determinadas atividades,
deixar à iniciativa privada o desenvolvimento e a exploração das
atividades em geral, inclusive aquelas concernentes aos serviços
públicos essenciais (como os de saúde), é mais eficiente do que
concentrar em si todo o direito de exploração.
Além disso, as novas e mais rigorosas exigências trazidas pela
agência, no caso a ANS, contribuíram não apenas para a redução
do número das operadoras existentes, mas também para o
impedimento da entrada de novas empresas nesse mercado, haja
vista que novas barreiras à entrada foram impostas (RIANI, 2016).
Ainda que o advento do surgimento da ANS tenha significado
avanços no que se refere à regulamentação e formulação de diretrizes
para o setor, Bahia e Scheffer (2008) afirmam que o complexo sistema
de regulação é movido pela correlação de forças que envolvem
vários agentes do lado da oferta e da demanda pelos serviços. Para
os autores, o tripé formado pelas operadoras, prestadoras e clientes,
ao mesmo tempo em que não é capaz de equilibrar-se por uma
dinâmica apenas de mercado, também é regido por um arsenal
regulatório confuso e excessivamente fragmentado.

Você, como usuário de planos de saúde ou profissional da área,
acredita que as ações da ANS têm sido efetivas e estão garantindo
a estabilidade do setor?
4.3 Formas de reajuste dos planos de saúde

Entre as atribuições da ANS, encontra-se a responsabilidade de
controlar os aumentos dos valores das mensalidades dos planos de
saúde. De acordo com a Lei nº 9.961/2000 (BRASIL, 2000), esse
controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de
serviços de saúde, que pode ser na modalidade de pessoa física ou
jurídica, e com o motivo do aumento (ANS, 2017c). Em seu endereço
eletrônico, a ANS divulga a possibilidade de reajuste de três formas
distintas: (i) por variação de custos, (ii) por mudança de faixa etária
e outra excepcionalmente denominada como (iii) “revisão técnica”.
Conheceremos mais sobre cada uma delas a seguir.
Variação de custos: a ANS estabelece anualmente o índice
autorizado para reajuste dos planos médico-hospitalares, com ou
sem cobertura odontológica, contratados posteriormente à Lei
nº 9656/98. Ainda assim, as operadoras só podem aplicar esse
reajuste após avaliação e autorização da Agência. Desde maio de
2005, a ANS não autoriza reajustes por variação de custo para os
planos exclusivamente odontológicos, devendo ser aplicado o
índice de preços previsto em contrato ou firmado por meio de
Termo Aditivo (ANS, 2017c).
Riani (2016) salienta que o reajuste será aplicado no mês do
aniversário do contrato do consumidor. Exemplificando, o autor
relata que se o beneficiário adquiriu o plano em setembro de
2015, somente no mês de setembro de 2016, poderá a operadora
reajustar o valor da sua mensalidade, sendo que o índice, divulgado
em junho de 2016, foi de 13,57%.
Variação por faixa etária: de maneira geral, essa variação
ocorre por causas naturais, quanto mais idosa a pessoa for, mais
necessários e frequentes se tornam os cuidados com a saúde (ANS,
2017c). As faixas etárias variam conforme a data de contratação
do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos
no contrato (ANS, 2017c). A ANS, com intuito de sintetizar as
formas de variações dessa modalidade, disponibilizou em seu
endereço eletrônico o Quadro 4.2, no qual descreve as datas das
contratações, as faixas etárias e as observações pertinentes.
Quadro 4.2 | Síntese do aumento de preço por faixa etária
Contratação Faixa etária Observação

Até 2 de janeiro Deve seguir o que estiver escrito no
Não se aplica.
de 1999 contrato.
A Consu 06/98 determina também

• 0 a 17 anos que o preço da última faixa (70 anos
• 18 a 29 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis
vezes maior que o preço da faixa
Entre 2 de janeiro • 30 a 39 anos
inicial (0 a 17 anos).
de 1999 e 1 de • 40 a 49 anos
Consumdores com mais de 60
janeiro de 2004 • 50 a 59 anos (sessenta) anos e que participem do
• 60 a 69 anos contrato há mais de 10 (dez) anos
• 70 anos ou mais não podem sofrer a variação por
mudança de faixa etária.
A Resolução Normativa (RN nº 63),

• 0 a 18 anos
publicada pela ANS em dezembro de
• 19 a 23 anos
2003, determina que o valor fixado
• 24 a 28 anos
para a última faixa etária (59 anos ou
Após 1 de janeiro • 29 a 33 anos
mais) não pode ser superior a seis vez-
de 2004 • 34 a 38 anos
es o valor da primeira faixa (0 a 18).
(Estatuto do • 39 a 43 anos
A Resolução determina também que
Idoso) • 44 a 48 anos
a variação acumulada entre a sétima
• 49 a 53 anos
e a décima faixas não pode ser
• 54 a 58 anos
superior à variação acumulada entre
• 59 anos ou mais
a primeira e a sétima faixas.
Fonte: ANS (2017c).
Riani (2016) reitera que é legalmente possível ocorrer, no mesmo
ano, aplicação do reajuste por variação de custos e por faixa etária.
Segundo o autor, diante dessa hipótese, deve ser observado o
contrato e, especificamente para os planos individuais, respeitar o
índice divulgado pela ANS.
Aumento por revisão técnica: de acordo com a ANS (2017c),
essa modalidade de reajuste está suspensa. A agência afirma que
é uma exceção destinada a um determinado plano de saúde que
esteja em desequilíbrio econômico. Desse modo, o desequilíbrio
ameaçaria a continuidade dos serviços de saúde aos consumidores
desse plano.
Assim, a operadora que vende o plano é autorizada pela ANS
a aumentar o preço, mas fica obrigada a seguir regras definidas
pela Agência. Segundo a ANS (2017c), primeiramente, é obrigatório
que a operadora ofereça ao consumidor pelo menos duas opções
que levem ao reequilíbrio do plano. Uma das opções tem que ser
sem aumento de mensalidade. As opções têm que ser aprovadas
pela ANS antes de serem propostas ao consumidor, e os ajustes
propostos devem ser oferecidos como opções ao consumidor,
não como obrigação.
Para saber mais

Conheça o histórico de reajuste por variação de custo (pessoa
física) e descubra as variações do reajuste dos planos de saúde
de cada ano no site da ANS. Disponível em: <http://www.ans.
gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/
reajustes-de-precos-de-planos-de-saude/historico-de-reajuste-
por-variacao-de-custo-pessoa-fisica>. Acesso em: 11 maio 2017.
1. O que é entendido por “externalidade”?
2. O que é assimetria de informação?
3. Quais as características da primeira fase da ação regulatória

iniciada pela ANS?
4. As razões para a regulação pública de mercados estão relacionadas

à existência das chamadas “falhas de mercado”. Entre as alternativas
a seguir, assinale aquela que corresponde aos três tipos de falhas
presentes no mercado.
a) Internalidade - informações perfeitas - capacidade de mercado.
b) Internalidade - simetria de informação - capacidade de mercado.
c) Internalidade - simetria de informação - conhecimento de mercado.
d) Externalidade - internalidades - poder de mercado.
e) Externalidade - informação imperfeita (assimétrica) - poder de mercado.
Seção 2
Aspectos gerais e fundamentais das operadoras
de planos de saúde
Os planos de saúde assemelham-se aos contratos de seguro

em face de sua proximidade e funcionamento. Uma empresa
fornecedora de planos de saúde é uma organização que constitui
um fundo comum, cuja distribuição, conforme já aprendemos até
aqui, é feita por meio de contratos individualizados ou por meio
de grupos constituídos. Logo, o que está em jogo primeiramente
é a constituição desses fundos e a sua distribuição. Ao contrário
de uma empresa comercial comum, a empresa de saúde não
oferta mercadorias a um público que tem para com ela relações
episódicas, haja vista a tendência geral da maioria dos usuários
de permanecerem e manterem-se em seus planos (MARQUES;
LOPES; PFEIFFER, 1999 apud GREGORI, 2010).
De acordo com Gregori (2010), as empresas prestadoras dos
serviços de assistência à saúde, mediante remuneração, são
consideradas típicas fornecedoras. Prestam um serviço em um
evento futuro, por meio do recebimento de contraprestação
pecuniária. Essas empresas atuam como intermediárias e gestoras,
com a função de reter os recursos recebidos, reuni-los em um
fundo comum para, quando da ocorrência de um evento, dar-lhe
a devida cobertura (financeira ou assistencial por meio de rede
própria, credenciada ou referenciada).
Ainda, segundo a autora, os consumidores bem como
dependentes ou agregados que adquirem ou utilizam esses
produtos ou serviços, como destinatários finais são considerados
típicos consumidores ou consumidores equiparados. Assim, as
relações entre os consumidores e as empresas que oferecerem
serviços de assistência à saúde estão amparadas pelo Código de
Defesa do Consumidor.
Vale lembrar que, conforme evidenciado na Unidade 3, nas
relações de consumo no âmbito da saúde, há um diferencial que
deve ser considerado, pois se trata de um bem indisponível: a
vida, o que evidencia a necessidade de regulação de tais serviços
oferecidos (GREGORI, 2010).
2.1 A segmentação assistencial

Na Unidade 2, vimos entre os principais termos técnicos
utilizados na saúde suplementar, a expressão “segmentação
assistencial”, responsável por definir a amplitude da cobertura
assistencial do plano de saúde. Esse conceito será detalhado a
seguir, pois se torna importante frisar que as operadoras de planos
de saúde podem oferecer diversos tipos de planos privados de
assistência aos seus consumidores conforme as segmentações
apresentadas a seguir, de acordo com Gregori (2010).
O plano-referência é o plano mais completo e abrangente
previsto pela Lei 9.656 de 1998 (BRASIL, 1998). Oferece assistência
ambulatorial e hospitalar, com cobertura obstétrica, e inclui
cobertura integral em urgência e emergência, com padrão
de enfermaria. É um plano de oferecimento obrigatório pelas
operadoras, não incluindo as autogestões, as cooperativas
odontológicas e as odontologias de grupo.
No plano ambulatorial não se inclui a internação, cobrindo
somente os procedimentos de consulta, exames e demais serviços
de apoio a diagnóstico e a tratamento, quando realizados em
consultório ou ambulatório.
Já no plano hospitalar, os atendimentos em entidades
hospitalares possuem cobertura, com internações, inclusive em
centros ou unidades de terapia intensiva, sem limitação de prazo.
Cobrem acompanhamento clínico, exames complementares,
materiais, medicamentos, quando a assistência é prestada durante
a internação, além de cobrir as despesas com acompanhante de
pacientes menores de dezoito anos e de remoção do paciente. É
importante salientar que no plano hospitalar com o atendimento
obstétrico, a cobertura inclui, além dos procedimentos já descritos,
os relativos à assistência ao parto e ao recém-nascido nos trinta
primeiros dias de vida.
Ainda que não seja o foco deste livro, é interessante que você
saiba que o plano odontológico prevê a cobertura de todos os
procedimentos realizados em consultório, incluindo exame
clínico, radiografia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia
e cirurgia; e todos os tipos de planos aqui apresentados podem ser
comercializados isoladamente ou combinados entre eles.
Ressalta-se que o plano ambulatorial acrescido do plano hospitalar
com atendimento obstétrico não é o plano-referência. Pois, no plano-
referência, o padrão de internação é a enfermaria e o atendimento de
urgência e emergência não está limitado a doze horas.
Segundo Bahia (2010), os membros de uma mesma família
podem apresentar diferentes possibilidades de cobertura dos
planos e seguros de saúde, em que:
todos estão cobertos; nenhum dos membros da família

tem cobertura; todos os cobertos vinculam-se a um
único titular; todos são titulares; todos são dependentes
de titulares que moram em outro domicílio. Esse mosaico
admite outras inúmeras combinações, entre as quais as
criativas estratégias para obter coberturas de planos e
seguros privados de saúde, estabelecidas desde conexões
entre membros distanciados de uma família como, por
exemplo, a dependência de um sobrinho ou ex-cunhado
titular. (BAHIA, 2010, p. 126)
A maioria dos médicos e hospitais do Brasil atende, ao mesmo

tempo, à clientela dos planos de saúde e demais cidadãos pelo SUS. Em
relação aos serviços ambulatoriais, os estabelecimentos pertencentes
ao Estado são mais expressivos. Já os serviços privados “puros” são
menos frequentes, geralmente localizados nas áreas nobres das
grandes cidades ou nas periferias (“clínicas populares”) (BAHIA, 2010).
A autora ressalta ainda que a capacidade instalada declarada disponível
para os usuários de planos e seguros de saúde é muito superior se
comparada à demanda do setor de saúde suplementar.
As variações nas proporções entre oferta e demanda estão
relacionadas, em geral, aos diferentes valores de remuneração
praticados pelas empresas de planos e seguros de saúde e pelo
Ministério da Saúde. A disposição dos estabelecimentos de saúde
em regiões que possuem um número razoável de clientes de
planos e seguros de saúde tem reflexo na oferta de determinados
procedimentos ao Ministério da Saúde e às Secretarias de Saúde
(SCHEFFER; AZEVEDO; BAHIA, 2010).
Na área da saúde, a regulação é fortemente pautada por valores
políticos (equidade, direito e justiça) devido à sua importância social
e por sua definição na Constituição brasileira como um direito
básico do cidadão. Portanto, há a discussão de “temas como
o cuidado com a saúde, a equidade de acesso, a eficiência do
mercado, a proteção aos direitos dos consumidores, a qualidade
do serviço e a remuneração das empresas e dos profissionais de
saúde” (Ibidem, p. 253).
Ainda, de acordo com os autores, o setor de saúde possui
elevada variedade de atores e interesses, o que torna as ações
complexas. Atuam na área profissionais, a exemplo dos médicos
e demais especialistas, os prestadores de serviço, como os
laboratórios, hospitais e clínicas, empresas e investidores privados,
produtores de insumos diversos, consumidores, portadores de
doenças especiais, a sociedade em geral e os grupos políticos,
dada a importância pública do tema.
Bahia (2005 apud SCHEFFER; AZEVEDO; BAHIA, 2010) aponta
também para a existência de um sistema que mescla o público
e o privado, que organiza redes de serviços, alvo permanente de
tensões, utilizando-se de recursos públicos para o financiamento
da demanda e instalações utilizadas pelos provedores privados
como os planos de saúde e o trânsito de profissionais entre as
duas áreas, entre outros aspectos.
1. A segmentação assistencial é responsável por definir a amplitude

da cobertura assistencial do plano de saúde. Nesse sentido, qual
das alternativas a seguir corresponde ao plano mais completo e
abrangente previsto pela Lei 9.656 de 1998?
a) Plano hospitalar.
b) Plano ambulatorial.
c) Plano odontológico.
d) Plano-referência.
e) Plano híbrido.
2. Na área da saúde, a regulação é fortemente pautada por valores
políticos devido à sua importância social e por sua definição na
Constituição brasileira como um direito básico do cidadão. Quais são
esses valores? Assinale a alternativa correta.
a) Equidade – dever – justiça.
b) Honestidade – direito – equidade.
c) Equidade – direito – justiça.
d) Força – caráter – honestidade.
e) Iniquidade – dever – justiça.
2.2 A aversão ao risco, a seleção adversa e o risco moral

Você já sabe que a regulação na área da saúde acaba por lidar
com problemas e externalidades advindas do funcionamento de
mercados, com a coordenação e interações dos diversos atores,
com os direitos sociais e com as questões morais e éticas existentes
nesse cenário. Os conceitos e abordagens de origem econômica
devem ser tratados com extremo cuidado quando utilizados na
área da saúde, haja vista que princípios básicos de análise, como
oferta e demanda, dão lugar a questões de possibilidades e
necessidades. Aspectos, como a moralidade e a ética, nunca ficam
de fora nesse setor (PÓ, 2010).
Nesse sentido, o autor ainda enfatiza que, no mercado de saúde,
os consumidores possuem uma forte “aversão ao risco”. Essa
expressão é comumente utilizada no mercado de investimentos,
quando um indivíduo opta por investimentos de retornos baixos
e constantes em detrimento de se arriscar a perdas por conta
de ganhos elevados. No setor da saúde, tais riscos estão ligados
tanto ao aspecto econômico como à própria saúde, que pode ser
comprometida pela falta de acesso a tratamentos adequados. A
aversão ao risco é agravada, pois a pessoa não escolhe o momento
para um tratamento do mesmo modo que escolhe comprar ou
não determinado bem.
Tal situação agrava-se no país, onde o atendimento oferecido
pelo SUS tem uma avaliação negativa por parte da classe média.
Nesse caso, a aversão ao risco faz com que os beneficiários de
planos de saúde sejam altamente fiéis ao serviço, preferindo, em
caso de crise econômica, eliminar outros gastos antes de buscar
alternativas como planos mais baratos ou, até mesmo, o sistema
público (PÓ, 2010).
Expressões como “seleção adversa” e “risco moral” estão
relacionadas ao comportamento dos consumidores no mercado
de planos:
a ‘seleção adversa’ é a tendência de que um sistema de

seguro seja buscado pelos indivíduos de maior risco,
aqueles que necessitarão utilizar mais o serviço. Em
saúde, isso significaria que entre um indivíduo saudável,
que imagina estar sujeito a uma baixa probabilidade de se
submeter a consultas e tratamentos clínicos, e outro com
problemas de saúde, que imagina necessitar desses serviços
com frequência, o segundo contrataria o plano, enquanto o
primeiro julgaria que o custo não compensaria os benefícios
potenciais. Assim, a seleção adversa levaria a um aumento
de custos e, consequentemente, de preços, o que reforçaria
a tendência dos indivíduos com menor risco – e, portanto,
mais lucrativos – de abandonar o sistema. (PÓ, 2010, p. 262)
Segundo Pó (2010), há inúmeras possibilidades de se abrandar

esse problema, como a avaliação prévia dos indivíduos, necessidade
do cumprimento de carências, a obrigatoriedade de declaração de
condições patológicas prévias e o denominado “screening”, que
consiste na existência de opções de contrato que permitiriam identificar
os indivíduos com maior risco. No entanto, conforme apresentado,
a aversão ao risco no mercado da saúde suaviza essa questão, pois
mesmo indivíduos em boas condições de saúde acabam optando pela
segurança de contar com um plano privado de saúde.
O ”risco moral”, por sua vez, é entendido como
mudança de comportamento do consumidor após

ter o contrato de seguro, já que uma maior utilização
do serviço contratado não implicará em aumentos
correspondentes de custos. Tal comportamento se
explica economicamente pelo fato de os custos da
mudança de comportamento não serem completamente
arcados pelo indivíduo, pois serão dispersos por um
grupo grande, o que faz com que a utilização do bem seja
maior do que se a pessoa o pagasse diretamente – algo
como ‘Já estou pagando mesmo, por que não aproveitar?
Se eu não fizer, os outros farão’. (PÓ, 2010, p. 262-263)
O autor especifica que o risco moral é realmente uma
possibilidade no caso de planos de saúde, especialmente em relação
a consultas e exames. Mas, procedimentos como tratamentos,
internações e cirurgias não costumam se encaixar nesse caso, pois
o consumidor não pode optar por esses serviços sem a validação
de um médico. Ainda que pudesse, considera-se que o beneficiário
não se submeteria a tais procedimentos apenas pela oportunidade
de usá-los.
No caso dos prestadores de serviço, como os médicos
e hospitais, o risco moral se dá quando tais atores passam a
recomendar procedimentos e exames além do que é considerado
necessário, seja para reduzir o processo de diagnóstico, seja pela
existência de interesses cruzados (Ibidem).
Mas existem alguns mecanismos que visam minimizar o risco
moral. Pó (Ibidem) garante que, no caso dos consumidores,
sistemas de copagamento, em todos ou em alguns tipos de
procedimentos, são uma solução eficiente para minimizar o risco
moral. Para os prestadores, pode ser realizada a fiscalização, por
parte das autoridades públicas contra práticas desleais de mercado,
e pelo monitoramento e controle das operadoras.
Por sua vez, as empresas, como forma de proteção, além
de aumento da lucratividade, podem fazer a seleção de risco
mediante a criação de obstáculos à entrada de pessoas com
maior risco e elevada taxa de utilização do sistema, como os
portadores de doenças crônicas ou idosos. Aqui, verificamos que
a regulamentação proíbe a exclusão por patologias, apesar de as
empresas poderem impor carências ou restrições. Já no caso dos
idosos, verifica-se que as organizações efetivamente procuram
exercer a seleção de risco ao concentrar os reajustes por idade nas
últimas faixas etárias, encarecendo substancialmente os planos em
um período cuja renda costuma diminuir (Ibidem).

Agora que você já entendeu o que é risco moral, responda: você
consegue exemplificar um comportamento de risco moral no
âmbito da saúde? Qual?
2.3 Os avanços a partir da Lei 9.656/98
Incursões advindas da Lei 9.656/98 trouxeram reconhecidos
avanços no sentido de melhor definir a dimensão assistencial do
mercado de saúde suplementar. Com o marco regulatório, as
operadoras passaram a se responsabilizar não só pela manutenção,
mas, principalmente, pela qualidade da assistência contratada por
seu cliente (GREGORI, 2010).
A partir da padronização dos planos, conforme aponta a
autora, foi possível informar adequadamente ao consumidor sobre
aquilo que era oferecido no plano de modo mais transparente.
Em um período anterior, cada plano possuía suas peculiaridades,
dificultando a compreensão total sobre quais seriam os
procedimentos cobertos.
Tornou-se necessária a substituição por prestador de serviços
equivalente em caso de descredenciamento da entidade
hospitalar, haja vista que era prática comum das operadoras
contratarem hospitais renomados a fim de atrair novos clientes
e descredenciá-los em seguida. Todas as regras advindas da lei
e de sua regulamentação e impostas às operadoras acerca de
seus aspectos institucionais e econômico-financeiros refletem
indiretamente na proteção do consumidor e, portanto, são
consideradas como avanços da regulação (GREGORI, 2010).
Os avanços se traduzem, entre outros, portanto:
na padronização dos planos oferecidos no mercado; na

transparência dos contratos; na eliminação das antigas
exclusões e limitações de cobertura a procedimentos
médicos, hospitalares e odontológicos; no controle
de preço dos planos; na delimitação dos prazos de
carência; na vedação da discriminação de consumidores;
no controle do descredenciamento da rede hospitalar;
no compromisso da rede prestadora com a qualidade
da assistência; na implementação do instrumento da
portabilidade de carências e nas regras institucionais e
econômico-financeiras estabelecidas pelas operadoras.
(GREGORI, 2010, p. 212)
De acordo com a autora, a nova perspectiva da assistência à
saúde deve ser do âmbito produtor de saúde. Assim, podem ser
elencadas novas responsabilidades para todos os atores da saúde,
tais como:
1. Incentivo às operadoras de planos de assistência à saúde

a atuarem como gestoras de saúde através da promoção,
prevenção e recuperação da saúde de seus clientes.
2. Estímulo aos profissionais de saúde e prestadores de
serviços a uma atenção integral ao beneficiário.
3. Desenvolvimento nos consumidores da consciência
sanitária para a prevenção de doenças e promoção
da saúde pelos cuidados com sua saúde, visando que
assumam o gerenciamento da própria saúde, não só
pelo estilo de vida e consumo saudáveis, resumindo
informações sobre resultados, como também pelo
envolvimento no processo de melhoria de qualidade dos
serviços disponibilizados.
4. Articulação entre o Ministério da Saúde e a ANS, órgãos
governamentais executivos e reguladores qualificados,
eficientes para dirigir e regular o setor que objetiva
produzir saúde (GREGORI, 2010).
2.4 Alguns desafios

Noronha, Santos e Pereira (2010) defendem a importância
da busca por um aumento da eficiência dos gastos. Assim, uma
dimensão importante deve ser enfrentada: a necessária integração
das redes assistenciais e dos modelos assistenciais.
É fundamental, de acordo com os autores, que não haja
diferenciação na qualidade do atendimento a um ou outro
consumidor do ponto de vista do atendimento às suas
necessidades de cuidados. Ou seja, o acesso, a presteza e o uso
devem ser definidos pelas necessidades dos usuários e não pelo
seu poder de pagamento ou inserção no serviço de saúde. A lógica
organizacional também deve ser integrada, de modo a evitar
duplicidade e desperdício.
Há em curso um debate crescente para o estabelecimento
de redes assistenciais integradas, tanto horizontalmente em um
determinado espaço territorial, como verticalmente entre os
diversos níveis de complexidade dos serviços prestados. A utilização
universal de identificadores únicos para serviços de saúde, como
uma possível implantação do cartão nacional de saúde, facilitaria
esse processo, além de contribuir simultaneamente para o
aumento da eficiência dos gastos e da qualidade dos serviços
prestados (Ibidem), requisitos fundamentais para qualquer gestor
que vise exercer um bom trabalho.
Os prestadores seriam beneficiados pela simplificação das
atividades dos mecanismos burocráticos de compensação
financeira pelos serviços prestados, o que lhes facilitaria a não
discriminação por capacidade de pagamento. “O Ministério da
Saúde e a ANS deverão estar atentos para desempenhar papéis
integradores mais intensos para darem conta desses desafios”
(Ibidem, p. 176).

Por lidar, especificamente, com a vida dos indivíduos, como você
acredita que os gestores devam agir frente aos desafios que surgem
no setor de saúde?
2.5 A hibridização no setor da saúde

Anteriormente, na Unidade 3, vimos algumas características
relacionadas ao sistema de serviços, do qual faz parte o setor da
saúde. Você sabia que também há nesse âmbito uma tendência à
hibridização? “Um serviço pode ser comercializado como uma
mercadoria ou estar associado a produtos tangíveis, mas será, quase
sempre, uma combinação do tangível com o intangível. Pode-se
também ampliar um produto anexando a ele um ou mais serviços”
(SPILLER et al., 2009, p. 35). Para os autores, essa ligação cada vez mais
estreita entre produtos e serviços é conhecida como “hibridização”.
Por conta da concorrência acentuada, o foco das organizações
passou das vendas para a prestação de serviços, assim, elas buscam
apresentar soluções para seus clientes por meio da disputa pelo seu
interesse e preferência na valorização de suas ofertas. Quaisquer
que sejam as circunstâncias e preferências dos clientes, o pós-
venda deve ser preconizado, especialmente no que se refere aos
serviços. A intangibilidade existente na primeira compra não existe
mais no momento em que o cliente, dotado de informações e
consciência do real valor que tal serviço possui, decide recomprá-
lo ou não. É recomendável que, entre esses dois momentos, se
faça uma importante operação de pós-venda, obedecendo às
etapas a seguir, conforme sugerem Spiller et al. (2009):
1. Investigar a satisfação do cliente.

2. Pesquisar sua opinião sobre todo o ciclo de prestação
do serviço, incluindo as falhas e virtudes do processo.
3. Obter sugestões sobre como melhorar o serviço para
assegurar sua maior satisfação.
4. Demonstrar a intenção de atingir e manter a excelência
na prestação do serviço.
5. Afirmar o interesse em voltar a servi-lo, mais e melhor,
em cada uma das etapas que compõem o processo de
prestação do serviço (ciclo do serviço).
A operadora de plano de saúde, nesse caso, deve encarar o

processo como um fluxo único de experiências interligadas para
seus usuários, e não apenas como tarefas e responsabilidades
individuais isoladas. Quando a prestadora dos serviços age dessa
forma, ela deixa de focar na qualidade de seus serviços, e o cliente
acaba sendo o único que consegue visualizar todo esse conjunto
(SPILLER et al., 2009).
Por isso, os autores afirmam que é fundamental estar ciente de que,
para o cliente, usufruir dos serviços pode ser complexo e laborioso;
e isso ocorre, do mesmo modo, na utilização dos planos e seguros
privados de saúde. O fato de simplesmente não haver alguém que
possa ouvir e solucionar seus problemas é motivo para que um cliente
opte pela não continuidade da utilização dos serviços oferecidos.
2.6 A insatisfação do consumidor e a portabilidade

A ANS conta com um processo de acompanhamento
do acesso dos beneficiários às coberturas contratadas no
denominado “Monitoramento de Garantia de Atendimento”, que
acaba por refletir o descontentamento dos clientes pelos serviços
prestados. A Figura 4.1 demonstra como é realizado o processo de
monitoramento pela ANS.
Figura 4.1 | Entenda o monitoramento realizado pela ANS
Fonte: Portal Brasil (2014).
A ANS dispõe ainda do Programa de Qualificação da Saúde

Suplementar (PQSS), criado em 2004, que avalia anualmente a
qualidade das operadoras de planos privados de saúde, por meio do
Índice da Saúde Suplementar (IDSS), responsável pela mensuração
do desempenho das operadoras. O IDSS varia de 0 a 1, sendo: 50%
referente ao desempenho da operadora na dimensão “Atenção à
Saúde”; 30% referente à dimensão “Econômico-Financeiro”; 10%
à “Estrutura e Operação”; e 10% à “Satisfação dos Beneficiários”,
conforme ilustra o Gráfico 4.1. As operadoras têm acesso aos seus
resultados detalhados mediante senha específica (ANS, 2017b).
Gráfico 4.1 | Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS)
Fonte: ANS (2010) – adaptado pelo autor.
Por vezes, a insatisfação da clientela diante dos serviços

prestados leva ao cancelamento do plano, troca ou, ainda, à troca
da operadora de planos de saúde. Nesses dois últimos casos, a
ANS autoriza o procedimento de portabilidade. De acordo com
a ANS (2017a), há a possibilidade de troca de plano de saúde sem
a necessidade de cumprimento de carência ou cobertura parcial
temporária no plano novo. A portabilidade é regulamentada pela
Resolução Normativa nº 186 de quatorze de janeiro de 2009 e
ocorre das seguintes maneiras, conforme o Quadro 4.3.
Quadro 4.3 | Tipos de portabilidade
Tipo de
Descrição
Portabilidade
Refere-se à possibilidade de contratar um plano de saúde na mesma
operadora ou em uma diferente e ficar dispensado de cumprir
Portabilidade novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária,
de Carências exigíveis e já cumpridos no plano anterior. Essa possibilidade se dá
nos planos individuais e familiares e nos planos coletivos por adesão,
contratados a partir de dois de janeiro de 1999.
Independentemente do tipo de plano de saúde e da data de assinatura
do contrato, pode ser utilizada em três casos: i) por beneficiário de
operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja
em processo de falência; ii) por dependente que perdeu seu vínculo
Portabilidade
com o plano, seja por falecimento do titular, ou em decorrência
Especial
de perda da condição para continuar no plano como dependente;
iii) por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou
aposentado durante o período de manutenção da condição de
beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.
É decretada em situações excepcionais, quando há necessidade
Portabilidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário
Extraordinária como nos casos em que os planos disponíveis no mercado são
insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem.
Acontece para aqueles que são beneficiários de um plano de
saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão contratado
Migração até 1º de janeiro de 1999 e que desejam trocá-lo por outro
plano de saúde, vendido pela mesma empresa que esteja de
acordo com a Lei nº 9.656/98.
É indicado aos usuários de plano de saúde individual ou familiar ou
coletivo por adesão, contratado até a data de 1 de janeiro de 1999, e
Adaptação
que desejam alterar apenas algumas características do seu plano de
saúde, sujeito ao aumento no valor do pagamento.
Corresponde à solicitação de ingresso em um plano coletivo
Ingresso empresarial, contratado por uma empresa ou instituição para seus
em Plano funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares, com
Coletivo mais de trinta beneficiários em até trinta dias da celebração do con-
Empresarial trato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante, em
que não se pode exigir o cumprimento de carência.
Refere-se ao ingresso em um plano coletivo por adesão, contratado
por entidade de classe profissional ou cooperativa para pessoas a
ela vinculadas, com ou sem seus respectivos familiares, em até trinta
Ingresso
dias da assinatura do contrato pela entidade ou cooperativa. Não
em Plano
poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência. Ainda, há
Coletivo por
isenção de carência, caso o ingresso seja realizado no aniversário do
Adesão
contrato, desde que a vinculação do usuário à entidade ou cooper-
ativa tenha ocorrido após o aniversário e a proposta de adesão seja
formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.
Fonte: elaborado pelo autor com base em ANS (2017a).
Caso você seja um usuário de seguro ou plano de saúde privados,
reflita: você já pensou em trocar seu plano de saúde? Por quê?
Para saber mais

Acesse à Resolução Normativa – RN nº 186, de 14 de janeiro
de 2009 para conhecer outras regras, aspectos e características
importantes da regulamentação da portabilidade de planos
de saúde. O endereço eletrônico é: <http://www.ans.gov.br/
component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=r
aw&id=MTM4OQ==>. Acesso em 11 maio 2017.
Fique ligado
Em nossa quarta e última unidade, com o estudo da Seção
1, compreendemos aspectos fundamentais relacionados à
regulação do setor de saúde suplementar. Discutimos a relação
do Estado, do mercado e das operadoras de planos de saúde
nesse contexto. Vimos ainda como se deu a institucionalização da
ANS, contemplando questões históricas, econômicas e legais que
subsidiaram o estabelecimento da agência e suas atividades.
Na Seção 2, apresentamos aspectos gerais e fundamentais
presentes nas operadoras de planos de saúde. A segmentação
assistencial e conceitos importantes para as operadoras, como
a aversão ao risco, a seleção adversa e o risco moral foram
apresentados minuciosamente. Alguns avanços advindos da
promulgação da Lei 9.656 de 1998 foram apresentados, assim
como os desafios e os serviços prestados perante a possibilidade
de insatisfação dos consumidores.
Agora, seu caminho está quase completo! Convidamos você a
concluir o estudo desta unidade e, por consequência, deste livro,
elaborado para que você, futuro gestor da saúde, compreenda
os aspectos fundamentais que circundam o mercado privado de
saúde.
Nesta unidade, verificamos os aspectos econômicos sob os
quais se faz necessária a atuação da regulação estatal. No caso do
Brasil, esta atividade é exercida pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). Desde sua institucionalização, no ano 2000,
o setor tem recebido direcionamentos no intuito de estabelecer
equilíbrio entre os agentes econômicos ligados à oferta e à demanda
de serviços de saúde. Outro ponto abordado refere-se à atuação da
ANS referente ao valor pago pelos usuários dos planos de saúde.
Ainda, vimos aspectos gerais, mas fundamentais, que
permeiam as operadoras de planos de saúde e que são muito
importantes para sua formação acadêmica e profissional. Tais
aspectos vão desde a segmentação assistencial existente até a
insatisfação dos beneficiários em face dos serviços prestados. Por
isso, é tão importante que você compreenda o seu papel como
gestor nesse processo.
Portanto, parabéns! Você completou seu estudo com a
finalização da Unidade 4. Espera-se que os conhecimentos
adquiridos ao longo das unidades sirvam de grande ajuda para sua
profissionalização e atuação como um gestor na área da saúde.
Lembre-se: o conhecimento é algo que ninguém subtrai de você,
por isso, faça valer tudo aquilo que você aprendeu e não deixe
de buscar por mais informações relevantes que possam colaborar
para seu aperfeiçoamento! Sucesso nesta caminhada!
1. Uma das falhas de mercados que fazem com que haja a regulação
do Estado é a assimetria de informação. Qual das alternativas refere-
se à explicação correta do que é assimetria de informação?
a) Assimetria de informação ocorre quando os agentes econômicos
estabelecem uma relação econômica, mas um deles tem maior
acesso a informações que a outra parte.
b) A assimetria de informação ocorre quando todos os agentes
econômicos possuem a mesma informação a respeito de determinado
assunto.
c) A assimetria de informação está ligada à transparência das relações
de transferência apenas de dados comerciais na área da saúde.
d) Assimetria de informação não se refere a uma falha de mercado
e envolve apenas os agentes que ofertam os serviços em razão de
serem aqueles que possuem maior acesso às informações.
e) A assimetria de informação consiste nas atividades desempenhadas
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ao mediar conflito de
interesses entre agentes econômicos.
2. Entre as falhas de mercado que exigem a atuação de regulação,

tal qual a exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar,
encontra-se o poder de mercado. Qual das alternativas a seguir
define o conceito de poder de mercado?
a) O poder de mercado é fruto da ação governamental em assegurar que
determinados grupos econômicos sejam menos punidos que outros.
b) O poder de mercado é fruto da ação governamental em assegurar
que determinados grupos econômicos sejam mais punidos que outros.
c) O poder de mercado é um fenômeno econômico que ocorre
quando uma organização é afetada pela ação de outra.
d) O poder de mercado pode ser definido como a habilidade das
firmas manterem seus preços acima do custo marginal, com o intuito
da obtenção de lucros.
e) O poder de mercado e a assimetria de informações podem ser
considerados como sinônimos, pois estão relacionadas apenas a um
desequilíbrio da posse de informações estratégicas.
3. A regulação no setor de saúde suplementar teve como principal
marco a criação da Agência Nacional da Saúde Suplementar. No
entanto, seu surgimento não foi aleatório, e sim fruto de dois fatores
principais. Quais são esses dois fatores?
a) O aumento da concorrência e a convergência das demandas de
consumidores, entidades médicas e secretarias de saúde.
b) O aumento da concorrência e maior ação do Conselho
Administrativo de Defesa Econômica (CADE).
c) Diminuição da concorrência no setor e maior ação do Conselho
Administrativo de Defesa Econômica (CADE).
d) Maior ação do Conselho Administrativo de Defesa Econômica
(CADE) e a falta de convergência entre as demandas dos consumidores,
entidades médicas e secretarias de saúde.
e) Maior ação fiscalizatória do Ministério da Saúde e das pressões
pelos Conselhos Federais de Medicina.
4. A Lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a responsabilidade de controlar

os aumentos de mensalidade dos planos de saúde. Esse controle varia
de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de saúde
que pode ser pessoa física ou jurídica e com o motivo do aumento.
Quais são as três formas distintas de reajuste previstas pela ANS?
a) Revisão técnica – revisão pelo grau de enfermidade – revisão de custos.
b) Variação de gastos – revisão de custos – por mudança de faixa etária.
c) Por mudança de faixa etária - correção inflacionária – revisão de gastos.
d) Variação de custos - por mudança de faixa etária – revisão técnica.
e) Variação de custos – variação por grau de enfermidade – correção
inflacionária.
5. A ANS dispõe do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

(PQSS), que avalia anualmente a qualidade das operadoras de planos
privados de saúde, por meio do Índice da Saúde Suplementar (IDSS).
Esse índice é responsável por mensurar qual aspecto?
a) O desempenho das operadoras.
b) O indicador de qualidade do setor.
c) O desempenho dos gestores da saúde.
d) O nível de contentamento dos clientes.
e) O desempenho do atendimento médico.
6. Leia o trecho a seguir:
Refere-se à possibilidade de contratar um plano de saúde na mesma
operadora ou em uma operadora diferente e ficar dispensado de
cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária,
exigíveis e já cumpridos no plano anterior.
A qual tipo de portabilidade o trecho apresentado está se referindo?
a) Portabilidade Especial.
b) Adaptação.
c) Migração.
d) Portabilidade Extraordinária
e) Portabilidade de Carências.
Referências
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Dayane Freire Romagnolo

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16 U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor