FICHA DE AVALIAO FUNCIONAL

Nome:
Altura:
Escolaridade:

Idade:

Data:

Peso:

IMC:

Destro: (

Funo Atual:

Sinistro: (

Setor:

Histrico Ocupacional (Funes / Atividades Anteriores):

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ATUALMENTE:

QUEIXA PRINCIPAL:

HDA:

HPP / ACIDENTES DE TRABALHO / CARRO (MOTO) / AFASTAMENTOS (INSS):

PATOLOGIAS ASSOCIADAS / CIRURGIAS / FRATURAS:

Bidestro: (

EXAMES COMPLEMENTARES:

PRATICA ATIVIDADE FSICA (DESCREVA):

USO DE MEDICAMENTOS (CITAR):

VOCE SENTE DOR OU DESCONFORTO MUSCULAR / ARTICULAR:

(
) durante o trabalho
(
) aps o trabalho
(
) durante a noite
Qual a freqncia destas dores?
(
) Diariamente ( ) Semanalmente (
Quanto tempo j vem sentindo estas dores?

) Alternado

) 6 meses (

) 15 dias (

) 30 dias (

) 2 meses (

) J sentiu anteriormente e hoje no mais.

) mais de um ano.

O QUE FAZ COM QUE A DOR PIORE OU MELHORE:

SENTE DOR DEPOIS DE ALGUM MOVIMENTO / ATIVIDADE ESPECFICA (CITAR):

UTILIZA ALGUMA FERRAMENTA AUXILIAR QUE PRECIPITA A DOR (QUAL A FREQUNCIA DE USO):

Escala Analgica de Dor

EXAME FSICO
1 Existncia de sinais
a)

Inchao

b)

Choques

c)

Cibras

d)

Dormncia

e)

Parestesia

Sim

No

Localizao

10

f)

Queda de objetos

g)

Dificuldade de dormir

h)

Outros:

O sintoma apareceu aps quanto tempo no cargo? Ou ao ps quanto tempo na ultima funo?

Houve necessidade de reabilitao no sentido de obter alvio da dor? Quanto tempo ? Atividades nova funo:

Aspectos de trabalho a poca de aparecimento da dor:

Horas extras
Ter que cobrir o colega que faltou mantendo o ritmo
Dobrar o turno
Controle rgido de produo
Pausas regulares (5 a 10 minutos)
Outro emprego semelhante
Numero insuficiente de pessoas na rea
Prmio por produtividade
Atividade domestica de maior exigncia
No ltimo ano voc teve dificuldades persistentes, como nas atividades de vida dirias:
Pentear o cabelo
Conseguir mexer no bolso traseiro
Coar as costas
Amarrar os sapatos
Segurar objetos ou ferramentas
Mover os ombros e os braos
Inclinar o tronco
Girar o tronco
Segurar objetos pequenos
Girar uma chave numa fechadura
Girar a maaneta da porta

Sim

No

sim

no

INSPEO E PALPAO
COLUNA CERVICAL
Palpao ssea

Palpao de Tecidos Moles

Mobilidade

Flexo
Extenso
Rotao Lateral
Inclinao Lateral

Lado D

Lado E

Observaes

Lado D

Lado E

Observaes

Testes Especiais

Teste de Adson

Trao

Valsava

Compresso

Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
OMBRO

Palpao ssea

Palpao de Tecidos Moles

Lado D

Lado E

Amplitude
Passiva dos
Movimentos nas
reas
Comprometidas
Lado D Lado E

Lado D

Lado E

Observaes

ADM Ativa
Mobilidade

Flexo
Extenso
Aduo
Abduo
Rotao Interna
Rotao Externa
Sem Alteraes
Testes Especiais

Apley

Yergason

Neer

Queda do Brao

Sem Alteraes

Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo

COTOVELO

Palpao ssea

Palpao dos Tecidos Moles

ADM Ativa

Mobilidade

Lado D

Flexo
Extenso
Pronao
Supinao
Reflexos

Lado E

Amplitude
Passiva dos
Movimentos nas
reas
Comprometidas
lado D Lado E

Bicipital (Raiz C5)

Braquiorradial (Raiz C6)
Tricipital (Raiz C7)
Testes Especiais
Cotovelo de Golfista
Cotovelo de Tenista

Presente
Lado D
Lado E

Observaes

Lado D

Lado E

Observaes

Lado E

Amplitude
Passiva dos
Movimentos nas
reas
Comprometidas
Lado D Lado E

Positivo
Negativo
Positivo
Negativo

MO
Palpao ssea

Palpao de Tecidos Moles

ADM Ativa

Mobilidade (Punho)

Lado D

Flexo
Extenso
Desvio Radial
Desvio Ulnar
Dedos (2 Ao 5)
ADM Ativa
Lado D

Flexo Art. MCF

Extenso Art. MCF
Abduo
Flexo Art. IFP
Extenso Art. IFP
Flexo Art. IFP
Extenso Art. IFP
Oponncia Do Dedo Mnimo
Sem Alteraes

Lado E

Amplitude Passiva
dos Movimentos nas
reas
Comprometidas
Lado D
Lado E

Flexo Art. MCF

Extenso Art. MCF
Abduo
Aduo
Oponncia
Testes Especiais

Phalen

Phalen Invertido

Lado D

Lado E

Lado D

Lado E

Observaes

ADM Ativa

Polegar

Amplitude
Passiva dos
Movimentos
nas reas
Comprometida
s
Lado D
Lado E

Positivo
Negativo
Positivo
Negativo

COLUNA LOMBAR
Palpao ssea

Palpao Tecidos Moles

Mobilidade

ADM Ativa
Lado D

Flexo

Extenso

Rotao

Inclinao Lateral

Lado E

Amplitude Passiva
dos Movimentos nas
reas
Comprometidas
Lado D
Lado E

PERIMETRIA
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AVALIAO POSTURAL
VISTA ANTERIOR

CABEA:

OMBROS:

ALTURA DAS MOS:

alto

ROTAO DO TRONCO:

NGULO DE TALES:

JOELHOS:

PS:

VISTA POS TERIOR

ESCPULAS:
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_______________________________________________
_______________________________________________
TORNOZELOS:
ESCOLIOSE:______________________________________________________________________
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GIBOSIDADE TORCICA:

VISTA LATERAL

CABEA:

Anteriorizada

COLUNA CERVICAL:
OMBRO:
COLUNA TORCICA:
ROTAO DE TRONCO:
ABDOMEN:
COLUNA LOMBAR:

Posteriorizada

Hiperlordose
Protusos

Retificada

Retrados
Hipercifose

Plano

Direita
Protuso
Hiperlordose

Esquerda
Ptose
Retificada

Lordose

PELVE:

Antevertida

QUADRIL
JOELHO:

Fletido

Retrovertida
Normal

Fletido

Teste de Flexo de Tronco

Altura 3 dedo/cho:_____________________________________________________________

DIAGNSTICO FISIOTERAPEUTICO
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SOLICITAES / RECOMENDAES
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Confirmo que li a presente avaliao e tomei conhecimento do

resultado dos testes a que fui submetido.

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Assinatura do COLABORADOR

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SESMT