SAE ADMISSÃO

Dados do Paciente
Nome: Michelly Para Sorubi Neves
DN: 02/05/2000 Idade: 22 Sexo: Feminino DIH:***
Comorbidades: [ ]HAS [ ] DM Outros:
Medicações de Uso contínuo: Não
Alergia Medicamentosa: [ ] Sim [X]Não Qual Medicação:
Motivos de hospitalização:
Auto Cuidado: [X] Independente [ ]Parcialmente Dependente [ ] Totalmente
Dependente
Necessito de Acompanhante: [ ] Sim [X]Não

Exame Físico
SISTEMA NEUROLÓGICO:

[X]Consciente [ ]Torposo [ ]Agitado

[X]Orientado [ ]Sedado [X]Reage a Estímulos
[ ] Desorientado [ ]Comatoso [ ]Não Reage

PUPILAS:

[ ]Mióticas [X]Isocóricas [X]Fotorreagentes

[ ]Midriáticas [ ]Anisocóricas [ ]Não Reagentes

PELE:

[X]Normocorada [ ]Cianótica [ ]Febril

[ ]Hipocorada [ ]Ictérica [X]Afebril
[ ]Acianótica [ ]Anictérica [ ]Hipotérmica
NARIZ:

[ ]Sujidade [X]Muco [ ]SNE

[ ]Secreção Fluída [ ]Sangramento [ ]SNG
[ ]Secreção Espessa [ ]Desvio de Septo [ ]Macronebulização

BOCA E FARINGE:

[ ]Sujidades [ ] Ausência de Elementos Dentários [ ]Prótese

Dentária

MUCOSA:

[X]Normocorada [ ]Presença de Lesões

[ ]Hiperemiada [ ]Exsudato

PESCOÇO:

[ ]Gânglios Palpáveis: [ ]Móveis [ ]Não Móveis [X]Gânglios Não

Palpáveis

TÓRAX:

[X]Simétrico [ ]Chato [ ]Infundibuliforme

[ ]Assimétrico em Hemitórax [ ]Tonel [X]Sem Alterações
Percussão Torácica:
[ ]Claro Pulmonar [ ]Hipersonaridade [ ]Maciço
[ ]Submaciço [X]Timpânico

SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Ritmo Respiratório:
[X]Eupneico [ ]Dispneico [ ]Ortopneico
[ ]Taquipneia [ ]Bradipneia [ ]Apneia
Ausculta Pulmonar:
[X]MVUA [ ]MV Diminuídos [ ]MV Abolidos
[ ]Sibilos [ ]Roncos [ ]Estertores

SISTEMA CARDIOLÓGICO:

Ausculta Cardíaca:
[X]Bulhas Normofonéticas [ ]Sopro Cardíaco [ ]Arrítmico
Avaliação Cardiológica:
[X]Normocárdico [ ]Taquicárdico [ ]Bradicárdico

GENITÁLIA:

[X]Higienizada [ ]Tricotomizada [ ]Presença de

Corrimento
[ ]Não Higienizada [X]Não Tricotomizada [ ]Não
Inpecionada

ABDOME:

Inspeção e Palpação:
[X]Normotenso [ ]Flácido [ ]Distendido
Ausculta de Ruídos Hidroaéreos:
[X]Presentes [ ]Ausentes
Movimentos Peristálticos:
[X]Presentes [ ]Ausentes
Eliminação Intestinal:
[X]Presentes [ ]Ausentes [ ]Fecaloma
[ ]Sólida [ ]Líquida [ ]Melena
[X]Pastosa [ ]Constipação [ ]Enterorragia
SISTEMA RENAL:

[ ]Insuficiência Renal Aguda-IRA [ ]Insuficiência Renal Crônica-IRC

[ x ]Sem Alterações [ ]Paciente Dialítico

Eliminação Vesical:

[X]Espontânea [ ]Oligúria [ ]Hematúria

[ ]Disúria [ ]Anúria
Aspecto da Urina:
[ ]Límpida [ x ]Clara [ ]Grumos
[ ]Turva [ ]Escura

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

[ ]Descamações: [X]Edema: inferiores
[ ]Lesões

SSVV:
PA: 120x80mmHg FC: 90 FR: 20 T: 35,8
HGT:
Diurese: Presente Fezes: Presente Vômitos: (-)

Diagnósticos de Enfermagem:

D2. C5- Risco de desequilíbrio eletrolítico evidenciado por volume de líquidos

excessivo.
D2. C5- Volume de líquidos excessivo relacionado á retenção de líquidos
evidenciado por edema dos membros inferiores.
Conduta de enfermagem:
 Elevar membros afetados;
 Oferta dietética com redução sódica;
 MCP;
 Aumentar consumo hídrico;
 Incentivar a movimentação dos membros e/ou atividade física
moderada.