Lavieen Consent Form

Ao considerar um tratamento com Lavieen, leia atentamente as informações a seguir e discuta qual
quer dúvida que possa ter com seu médico.

Lavieen é um laser de Thulium de 1927nm que entrega energia na epiderme e na parte superior da
derme com preservação do estrato córneo. A energia térmica do laser melhora a pigmentação e tra
z efeito de brilho.

Entendo que pode haver desconforto durante o tratamento quando a energia do laser está sendo li
berada. Discuti com meu médico as opções disponíveis para otimizar meu conforto durante o proce
dimento; aplicar creme anestésico tópico 30 minutos antes do tratamento ou tomar 800mg de ibup
rofeno junto com 500-1000mg de acetaminofeno 60 minutos antes do tratamento.

Imediatamente após o procedimento, a área tratada pode ficar vermelha, levemente inchada por al
gumas horas a alguns dias, mas esses sintomas são de natureza leve e temporária. As crostas ocorre
m no 2º ou 3º dia e caem no 3º ou 5º dia. * Pode variar de acordo com a condição física do paciente
.

Como em qualquer procedimento médico, existem possíveis riscos associados ao tratamento. Existe
um risco remoto de queimadura e uma hiperpigmentação pós-inflamatória (HIP) que pode ou não l
evar a sintomas graves, o que requer uma visita ao hospital em dias ou semanas. Além disso, a pele
pode ficar muito seca durante o período de recuperação, é importante aplicar hidratante e protetor
solar com frequência.

Os resultados do tratamento podem variar dependendo do histórico médico do indivíduo, tipo de p

ele e se as instruções de pré-tratamento e pós-tratamento são seguidas.

Entendo que alguns pacientes podem se beneficiar de mais de um tratamento.

Durante os termos clínicos, não recebemos outros procedimentos relacionados ao tratamento da p
ele além do procedimento de Lavieen.

Entendo que os resultados serão desenvolvidos em 01 ou 02 meses e, para controlar melhor os res
ultados, serão tiradas as seguintes fotos: fotos antes do procedimento e fotos pós-procedimento.

Concordo em tirar fotos antes e depois da área a ser tratada: Sim ☐ Não ☐
Também permito que o médico use essas fotos para fins promocionais, educacionais e de marketin
g: Sim ☐ Não ☐ (Minha identidade ficará oculta nessas situações.)

Nome do cliente ___________________________________________________________________

Assinatura do cliente _____________________________________ Data ______________________

Nome do profissional _______________________________________________________________

A assinatura do profissional __________________________________ Data ___________________