C_AP'T U_LO

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Integridade da Pele e Cuidados das Feridas

OBJETIVOS
• Discutiros fatores de riscoque contribuemparaa formação deúlceras
por pressão.
• De$crever o sistema de estadiamento das úlceras por pressão.
• Discutir o processo norma Ide ciClltrização de feridas.
• Descrever as diferenças da cicatrização de feridas por primeirae
segunda intenção.
• Descrever as complicações da cicatrização de feridas.
• Explicar os fatores que impedem oupromovem a cicatrização de feridas.
• Descrever as diferenças entre o cuidado de enferm&gem de feridas
agudas e crõnicas.
• Realizar umaavaliação de paciente com a integridadedapele
prejudicada.
• Listar os diagnósticos de enfermagem associados à integridadeda.pele
prejudicada.
• Desenvolver umplano de cuidado de enfermagem paraumpaciente
com a integridade da pele prejudicada:
• Listar as intervenções de enfermagem apropriadas para umpaciente
com a integridade da pele prejudicada.
• Estabelecer os critérios de avaliação paraumpaciente com a integridade
da pele prejudicada.

TERMOS-CHAVE
Abrasão, p. 1218 Fechamento assistido a vácuo Isquemia tecidual, p. 1205
Aproximadas, p. 1209 (VA.C.), p. 1232 Lac&ração,p.1218
Branqueamento,p.1205 Ferida,p. 1209 Primeira intenção, p. 1209
Colageno, p. 1204 Fibrina, p. 1210 Perfurantes, p, 1218
Contração da ferida, p. 1253 Força de cisalhamanto, p. 1224 Purulenta, p. 1211
Oeiscência, p. 1211 Fricção, p. 1206 Sanguinolenta, p. 1218
Oesbridamento, p. 1227 Hematoma, p. 1211 Serosa, sanguinolenta�
Eprtelização, p. 1210 Hemorragia, p. 1211 serossanguinolenta, p. 1218
Escara, p.1208 Hemostasla, p, 1209 Sistemas de drenagem a vácuo, p. 12.36

A
Esfacelo, p. 1208 Hiperemia reativa anom1al, p. 1216 Suturas, p. 1235
Evisceração. p.1212 Hiperemia reaôva normal. p.1225 Tecido de granulação, p. 1207
Exsudeto, p. 1208 Infiltração, p. 1216 Úlcera por prassâo, p, 1205

pele, o mafor <>rgão do corpo, constitui 15% do p<>so corporal
total do adulto (W)'SOd<l,2012}. Ê uma barreira protetora contra
microrganismos causadores de doença e um órgão sensorial
para dor, temperatura e tato; e também sintetiza vitamina D. A lesão da
pele traz risco para a segurança e desencacleia uma resposta complexa
de cura. As res-pon.13bilidades mais importantes da enfermeira induem
avaliar a monitor.rr-a integridade da pele; identificar problemas; e pia•
nejar, impleme'lltar a avalia:r intervençães para manter a integridade da
pele. Uma vez ocorrida ,,ma ferida, é cdtia) que se conheça o processo
normal de cicatrização das feridas para identificar a. intervençlíes de
enfermagem apropriadas.
BASE DE CONHECIMENTO CIENTÍFICO
Pele
A pele tem dua., camada.,: a epiderme e a derme {Fig. 48-1 ). São se-
paradas por wna membrana, que costuma ser denominada jtmçtli>
tlermoepidérn1ica. A epiderme, ou camada superior, tem várias camadas.
O estrato c.<,rneo é a fina catn<1da mais externa da epiderme. Consiste
em células achatadas, morta. e queratiniiadas. A., célu!M se originam
1204
da camada mais interna da epiderme, comumente chamada de Mmada
l,nsal. As células da camada basal se dividem, proliferam e migram em
direção à superfkie epidérmica. Depois que chegam ao estrato córneo,
acliatam-se e mortem, &se m9vimento constante garante a-substituição
das células da superfície, que se desprendemduranté a descamação nor-
mal ou eliminação do tecido mais velho. O fino estrato córneo protege
"" células e teddos su'tljàcentes da de,oridratação e impede a entrada de
certos agentes quimicos. O estrato cór.neo possibilita a e-•aporação de
.água da pele e. a absorçio de certos medicamentos tópicos.
A derme, a camada mais interna da pele, proporciona força de tração,
sustentação mecânica e proteção aos músculos, o.,;s,,1se 6rgãos subjacentes.
Difere da epidemie por conter principalmente tecido conjuntivo e poucas
célL as ela pele. Na camada d6rmica, encontra-se colágcno (proteína
fibrosa resistente}, vasos e nc-n·os. Os librobla<to.,, que são responsáveis
pela fotmaçãodecolágeno,sãoo único tipo distintivo decélttlana derme.
Compreender a estrutura da pele ajuda à manter a integridade da
pele e a promover a dcatrizaflo das feridas. A pele intacta protege
o paciente da lesão química e mecânica. Quando a pele é lesada, a
epiderme fundona recobrindo a ferida e restau ando a barreira con-
tra microrganismos invasores, enquanto a dt-rme reage restaurando a
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1...umaaos m1s renaas
Estrato c ó r n e o - - . . , - - -- =
Estrato lúcido __ .L
Epiderme Estrato granul
i
Estrato ospinh
Melanócâto ----
lãstrato basal
Pa pila s
Ü81'1TlQ Região papila
Região reticul
FIG. 48-1 Camadas da pele. (De Applegate E: The anatomy and
physiology learning system, ed 3, St Louis, 2006, Saunders.)
QUADRO 48-1 FOCOEMIDOSOS
QuestõesAssociadasà Pele
• Alterações relacionadas à idade, càmo redução da elasticidadeda pele,
diminuição do colágeno ediminuição da espessura do mósc.ulo e dos tecidos
subjacentes tornam a pele do idoso mais lacerável em resposta a·trauma
mecãnico, especialmente forças decísalhaniento (Wys(Jcki, 20121.
• Condições médicas concomitantes e polifarmácia. que sao comuns no Idoso,
são fatores que interferem com a cicatôzação das feridas.
• A fixação entre a epiderme e a derme se achata nos adultos, pennitimlo que
a pele seja facilmente lacerada emresposta ao trauma mecanico (p. ex.,
remoção de fita adesiva).
• O envelhecimento causa diminuição da resposta inflamatória, resultando em
lenta.s epitelização e cicatrização da ferida (Doughtye Sparks-Defriese, 2012).
• A h.ipoderme diminui de tamanho com a idade. 0s pacientes idosos têm
pequeno coxim subcutaneo sobre as proeminências ósseas; desse modo,
têm mais tendênciaà solução de continuidadeda pele (Wysockl, 2012).
• Umfator de risco identificado para o desenvolvimento de õlceras por pressão
é a desnutrição [Posthauer e Thomas, 2008).
integridade estrutural (colágeno) • as propriedade.sflsica.s da pele. O
proce.sso normal do envelhecimento altera as característica.< da pele e a
torna mais vulnerável ao dano. O Quadro 48-1 fornea um resumo das
altera9ões da pele. no envelhecimento.
Úlceras por Pressão
V/e.erapor pressão,feri'da porpressão, iílcera de derobito e ferida do leito
são termo.< usados para descrever o comprometimento da integridade da
pele relacionado com pres. o sem alívio e prolongada. A terminologia
maisatual é úlcera por pressão (Fig. 48-2), o que é a,mpatível com asre-
comenda«'>e.< da.<cliretri2'?s para úlcéra por pressão escriras pela Wáw,d,
Ostomy and Contino:nce Nurscs Sociely (WOCN, 2010). No IJrasil,
procure i11formaç.1cs no site da Sociedade Urasilclra de l.!nfcrmascm cm
Ferida.< e Estética-SO.BENFe.B. A úlcera por pressão é a lesão localiZàda
da pele e de outros tecidos subjacente.,, geralmente sobre uma eminência.
óssea, e decorre da pressão ou da pres.o jw,tamente com dsalhamento
e/ou fricção. Alguns fatores <Xlntribuintes também se a.ssociama úlceras
por pressão; a ,;ignilicânda des_ses fatores ain-da precisa ser elucidada
(EPUA.P e NPliAP, 2009). Qualquer paciente apresentando diminuipo
da mobilidade, diminuição da perc.epção sensorial, incontinência fecal
ou urinária e/ou desnutripo tem risco de déSenvolver úlcerà por pressão.
FIG. 48-2 Úlcera por pressão com necrose tecidual.
Muitos fatores wntribuem para a formação de uma úlcera por pres-
são. Pressão é a princip-.tl causa. Os tecido.< recebem oxigênio e nutrien.tes
e eliminam resíduos metabúlicos por meio do sangue. Qualquer fator
que intetfua álm O fluxo sansulneo interfere com O metabolli.•nu) celular
e com a fw,çil:o da vida das células. Prc. são prolongada e intensa afeta o
metabolismo celular por diminuição ou obliteração do fluxo sanguln.oo,
resultando em i uemia tccidual e, finalmente, em morte do tec.ido.
Patogênese das Úlceras por Pressão. A pressão é o pt:inc.ipal
demento das úlcera. por pres.são. Três fatores relacionados com a pres•
são contribuem para o descnvolvimentú de úlcera.< por pressão: ( 1)
intensidade da prc.<são, (2) duração da pressão e (3) tolerânciado tecido.
lnt11nsidad11da Pr11s.sán. 1fm e.-tt11ilodá.oriftl il pPS<J11isoiit1mtifiu111
a pres.lâo de fechamento capilar corno a quantidade mínima de pressão
nea"-Sária para causar o colapso de um capilar (p. e ., quando a pressão
excede a faixa normal de pressão capilar de 15 a 32 mm.Hg) (Burton e
Yamada, 1951 ). Portanto, se a pressão aplicada sobre um capilar exceder a
pressão normal do capilar e o vaso for ocluído por um período de tetn.po
prolongado, poderá ocorrer illquemia Lec.idu.al. Se o paciente apre.sentar
redupo da sensibilidade e não conseguir reagir ao descúnforto da is-
quemia, o resultado ser.í isquemia e morte teciduais.
A apresentação clínica do fluxo sanguíneo obstruído ocorre ao se
avaliar áreas de pres..-são.Depois de um período de isquemia, se a pres-
são for aliviada e o fluxo sanguíneo retomar, a pele se torna verme-
lha. O efeito dessa vermelhidão é a va. odilatação (e,q,ansão dos vasos
sanguíneos), a chamada Jiiperemia (vermeUl,idão). Avalia-se uma área
de hiperemia pre.ssionando-se um dedo sobre a área afetada. Se ela ficar
embranquecida (a cot se torna mais clara) e o eritema retomar quando
o dedo é retiradÓ, a hiperenúa.é tr.msitúria e se ttata de urna tentativa
de superar o episódfo isquêrnico, assim sendo chamada de ltiperemia
'!"" b·rt111q11eú, (Pfopet, 2012). No entanto, se a área eritematosa não
branquear (eritema que não br.mqueia) quando você aplie1 pressão, é
provável a lesão tecidual profunda.
Ocorre branqueamento quando éStão ausenll'S os tons vermelhos
normais do paciente a,m pele clara. Não ocorre em pacienlt'S que tem
pele com pi gm ento escuro. A Porça-'!arefa wbre as lmplicaçôe.s para a
l'cle Intacta <X>mPigrn,mto Escuro na Previ$.<> e l'rcvcnção de úlcc.."l'as
por Pressão (llcnnett, l99S) definiu a pele com pigmento e.,curo corno
aquela que ''pcrmanec:c inalterada (não bran,1ueia) quando se aplica
pressão sobre uma eminência óssea, independentemente da ral"' ou etnia
do pac.ient.e A., caractetisticas da pele escura intacta que alertam as en-
fermeiras para o potencial de úlc:cras por pre:;são estão no Quadro 48-2.
Duraçãoda Pressão. Baixa pressão por um período prolongado e
pressão com alta intensidade por um curto período são dua.<preocupa·
Ções relacionadas C()ma duração da pressão. Ambos os tipos de pressão
causam dano tecidual. A pressã,, prolongada úclui o fluxo sanguíneo e os
 E1'l' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem
QUADRO 48-2 CARACTERISTICAS DA PELE
ESCURA COM INTEGRIDADE
PREJUDICADA
Cor
• A cor continua 1nalterada quando se aplica pressão.
• Se o paciente já tiver apresentado uma Olcera por pressão, aquela área da
pele pode.ser mais clara do quea cor original.
Temperatura
• Área circunscrítà de pele intacta pode estar quente ao toque. A medida que
o tecido muda sua cor, sen1e-seque a pele íntacta é fr·ia ao .toque.
• A inflamação é detectada fazendo-se comparações com a pele em volta.
Aspecto
• Pode ocorrer edema com infiltração e a aparência é retesada e lustrosa.
• Área localizada da pele pode estar arroxeada/azul ou violeta, em lugar de
eritematosa.
Adap.tado de Nix- OP: Skin and wound inspection aAd assessment. /n Bryant RA,
Nix DP: editors: Acure and chronic Wt>Un: currem manag.smenr concepts, ed 4,
St Louis, 2012, Mosby.
nutrientes e am1ribui para a morte celular (PiepcT, 2012). A;, itnplica es
clínicas da duração da pres..'\ão incluem avaliar a quantidade de pres.o;ão
(verificação da pele com pesquisa de hipetemía reativa) e determinar a
duraçâo de tt.-mpoque um pacientetolera a pressão (verificação para ter
cert.-,a, depois de aliviar a pre.ssão, de que a área afetada vai branque-ar).
TolerânciaTecidual. A capacidade do tecido de resistir à pressão
depende da integridade do te.ciclo e das estruturas elesustentação. Os
fatores e:xtrlnsecos de cisalhamento, fricção e mn,dade afetam a ca-
pacidade da pele de tolerar pressão: quanto maio, o grau em que os
fatorés de cisalhamento, fricção e umidade este;am presentes, mais
suscetível a pele será à lesão por pressão. O segundo fator relacionado
com a tolerância tecidual é° a caP.acidade das estruturas subjacentes da
pele (vasos, colágeno) de auxiliarem em redisto1,uir a pressão. !'atores
sistêmicos, como má nutrição, idade avançada, condições de hidra:tação
e baixa pressão arterial afc.tam a tokr'.inc.ia do te<:ido à pres...ão aplicada
externamente.
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlcera por Pres-
são. Vários fatores predispõem um paciente à formação de úlcera por
pressão. Esses fatores costumam estar diretamente relacionados com a
doença, p0dendo incluir diminuição do nível de consciência, presença
de u m aparelho gcssad<l ou. ainda ser secundários a uma doença (p. ex.,
dúninuição dasensíbílidade após um acidente vascular cerebral).
Comprometimentoda PercepçãoSensorial. Os pacientes com al-
teração da percepção sensorial para dor e pressão têm mais risco de
comprometimento da integridade da pele do que aqueles com uma
sensibilidade normal. Os pacientes com um comprometimento da per-
cepção sen.wrial de dor e pre.o;são não conseguem sentir quando uma
parte do corpo sofre pte.o,.o;ã.oou dor forte e prolongada. Assim sendo,<>
paciente que não consegue sentir que existe dor 011 pressão corre risco
de de.senvolver úlceras por pres.são.
CompromBtimsntoda Mobilidade. Os paciente.< incap=s de mudar
de posi i!o independentemente correm risco do desenvolvimento de
úloe.ras por _pressão. Por exemplo, os pàcientcs com traumatismos ta<J,ui-
me:dtdares têm diminuição ou ausência de mobilidade e sen.sibilidade e
não sãó capazes de reposjdonar as eminências óssea. .
Alteraçãodo Nívelde Consciência. Os pacientes confusos ou deso-
rientados e aqueles que têm afasia de e,q,res.são ou outra incapacidade
para verbalizar ou alteraç,,es do nível de consciência não conseguem
se _proteger d,l desenvolvimentv de éJccta.s pot pré$.Sã(). Os pacientes
confusos ou desorientados algUIDa.<veze.ssão capazes de sentir a pre.ssão,
FIG. 48-3 Cisalhamento exercido na área sacral.
ma., nem sc.mprc conSC!,'l.lCm compreender como aliviá-la ou c,)municar
seu desconforto. 0.1 pacientes em <Xlmanão conseg,iem perceber a
pressão e não são capa:ces de mo,•·imentar-se voluntariamente para
aliviar a pres.são.
Cisalhamento. A for-ça de cisalhamento é<> movimento de des-
lizamento da pele e do tecido subcutâneo enqt1anto músculo e os.so
subjacente.s ficam estacionários (Btyant, 2012). Por exemplo, a força de
cisalhamento ocorte quando a cabeceira do leito é e1evada e se inicia o
deslizamento do e.squeleto, mas a [>ele fica fixa poI cau.sa da fricçã<> com
o leito (Fig. 48-3). Também ocorre quand,l se tta:n.sfete um paciénte do
leito para a maca e a pele do paciente é pLL,ada através do leito. Quando
o ci.salhamento est<í pre. te, a pele e as camadas subcutâneas aderem
à superfície do leito, e a$ camadas de músculo e os os.ws desli2am na
clirtç ão do mMitnento corpor.,[. Os capilares do tecido subjacente silo
estiraclos e angulados p da força ele cisalhamento. Como resultado,
ocorre necrose profunda nas camadas teciduais. Ocorre dano profun do
mostecidos, cau.sando escavação da derme.
Fricção. A força de dua.• superfícies movendo-se entre si, como a
força mecânica exerdda quando a pele é artastaclá por uma supet6cie
tústica,como as roupasd:e cama,é chamada de fricção (WOCN, 2010).
Diferenremente das lesões por cisalhamento, as léS<>es por fricção afetam
a epiderme ou a camada superior da pele. A pele desnudada tem aspecto
vermelho e doloroso e, algumas ve'MS, é denominada "queimadura
do lençol". Ocorre lesão por fricção ém pacientes inquietos, naqueles
que têm movimentos incontroláveis, como as condições t.>spásticas, e
naqueles cuja pele seja arrastada, e não elevada da superfície do kit<l,
durante mudanças de decúbito.
Umidade.A presença e a duração da umidade na pele aumentam
o ri.<co de formação de úlcera. A umidade redll'.t a resistência da pele
a outros latores füicos, como a pressão e/ou a força de dsalhamento.
Unudade prolongada atnolecc a pele., tornando-a mais suscetível a
lesões. Os pacientes imobilizad<ls que não conseguem realizar sua pr<l-
pria higiene dependem da enfermeira para manter a pele seca e intacta.
A umidade da pele origina-se de drenagem de feridas, de perspiração
excessiva e.de incontinência foca) ou urinária.
Classificação das Úlceras por Pressão
Você precisa avaliar as úlceras por pressão cm intervalos regulares
usando parâmetros sistemáticos para avaliar a cicatrização das feridas,
planejar intervenções apropriadas e avaliar o P,rogresso. A avaliaçOCo
inclui a profundidade do envolvitn,mt<i dos tecidos (estadiamento) , tipo
é porcentagem aproximadà do tecido no leito da ferida, dimensões da
ferida, de.,crição do exsudato e. condições da pele em t<lrno.
Ummétod<l para avaliação de uma úlcera por pre.s.'>â'.o é o u.w de um
sistema de estadiament<>. Os sistemas de estadiamento para úlceras por
pressão se ba$iam na descrição da profondidade <lo tecido destnúd<1. O
estadiamento acurado ex.ige conhecimentos das camadas da pele. Uma
 1...lllr11 U L U 'loD
desvantagem importante de um sistcrna de estadiamento é que você não
pode es'tadiar uma úlcera coberta por tecido necrótico porque este está
cobrindo a profundidade da úlcera. O tecido nccnltico precisa ser de.,-
bridado uu removido para c:xpor aba. da ferida cpos,iibilitar a avuliaç'10.
O cstadiamcnto das úlcera., por pressão descreve a profundidade
,fo i'1k1-•rnpor pr J :io no ponte, d :,vali:!!ç:l'o. As im c),ntfc'l, uml'I v 1. -
4diada a úlcera por pressão, esse e.,tágiQ dura até que ela se feche. A$
úlceras por ptes.o;ão não evoluem de um e.stág io fil para um estágio l;
umaúlceraeme.'ltágio W demonstrando sinais decicatrizaão é descrita
como uma úlcera por pressão de <'Stádgo llJ em processo decicatrização
(Pieper, 2012). O EPlJAl' e o NPUAP desenvolveram diretrizes clínicas
práticas para úlceras por pressão e avançaram o seguinte síuema de
classificação/estadiamento (EPUAP e NPUAP, 2009):
Ect:ígio l:Vormolhidôo N5o Br11nquoóvol do Polo lnttiota. A
pele intacta aprescnta..se com erittma não br.mqueável tm uma área
localizada geralmente sobre LLma eminência óssea. Também pode estar
presentealteração de cor da pele, calor, edema, endurecimento ou dor.
A pele com pigmento ,escuro pode não ter um branqueamento visível.
Descrição adicional: A área pode estar dolorosa, fume, amolecida,
maisquenteou maisfriado queo tecidoadjacente. O estágio 1podeser
difícil de detectar em indivíduos com tons escuros de pele. Pode indicar
pessoa. "com risco" (Fig. 48-4, A}.
Estágio li: Perda de Pele em Espessura Parcial ou Bolha. Uma
perda de derme em espessura parcial apresenta-se como úlcer-a aberta
rasa com leito da ferida r6-;eo-avermelhado sem esfacelo ou contusão_
Pode apresentar-se como bolha aberta/rota cheia de soro ou seros-
sanguinolenta.
Descrição ,uliciomtl: O estágio li apteS<.>tJta-se Cl>mo úlcera sem es-
facelo nem contusão. Esse estágio não deve s,er usado para descrever
lacerações de pele, queimaduras j)Or fita adesiva, dermatite associada à
inc,mtinência, maceração ou escoriação (Fig. 48-4, B).
Estágio Ili: Perda de Pele em Espessura Completa (Gordura
Visível). Uma úlceraem estágio ili é umaperdade tecido emespe.s.sura
completa. A gordura subcutânea pode ficar visível, mas osso, tendão ou
músculo não ficam ex:pos'tos. Pode estar presente certo esfacelo. Pode
incluir escavação e formação de túnel.
Descrição ,ulicibl1al: A profundidade de urna úlcera p<,rpressão em
estágio Ili variacom a locafü.ação anatômica. O dorsodo nariz, a orelha,
a região occipital e o maléolo não têm tecido subcutâneo (adiposo), e
as úlcer-as cm estágio ILI podem ser rasas. PoT outro lado, :ire.as com
adiposidade signiJicativa podem desenvolver úlceras por pressão em
estágio 01 extremamente profundas. O osso/tendão não é visível nem
diretamente palpável (Fig. 48-4, C).
Estágio IV: Perda de Tecido em Espessura Completa (Mús-
culo/Osso Visível). Uma úlcera em estágio IV é uma perda de tecido
em es1>essuracompleta com osso, tendão ou mú.sculo exposto. Pode
estar presente esfacelo ou e.,cara. Frequentemente inclui escavação e
formação de túnel
Descrição udicional: A profundidade de uma úlccn por pressão em
estágio IV variacom a localização anatômica.O dorsodo nariz,a orelha,
a região occipital eo maléolo não têm tecido subcutâneo (adiposo), eessa.
úlceras podem ser rasas. As úlcerasem e.'ltágiol V podem e.,tender-se ao
mú.,;culoe/ouàsc.strutras des1t1tentação(p.ex., fáscia,tcnd.10<lucápsula
articul,tr), tomando p-rovávcl a ocorrência de ostcomielitc ou osteltc.
Existe osso/mLL'iCl.JOexpflsto vi.,tvd ou diretamentepalp-.ível (Fig. 48-4,D).
Não Estadiável/Não Classificada: Perda de Pele ou Tecido em
Espessura Completa - Profundidade Desconhecida. O EP{.JAP é
o Nl'UAP {2009)desenvolveram tuila definição para úlcerana qual aba-
seda feridanão podeser visualizadae umadefinição dek-sãotecidualem
que a profundidade dai lesão é desconhecida. U'ma úlcera nãoestadiável
é uma perda de tecido• em espessura completa. na qual a profundidade
real da úlcera está completamente obséurecida por esfacelo (amarelo,
m c e g n m m e aa r e I e e 1...umaaos m1s r e n a a s r:::u;a;u:--:
cor de bronze, cinza, verde ou castanho) e/ou escara (cor de bronze,
castanha ou nes-ra) na ferida do leito (Fig. 48-4. E).
Descrição adiciotwl: Até que esfacelo e/ou escara suficientes scj:1m
removidos paracxp<irII b:L,cda forida, a profundidadeverdadeiranllo
podeserdeterminada;ma., é estágio IU ou IV. Uma escaraestá,•cl (seca,
ílrlr.rP.nM..int:'lc".J:,Sl>n1f)tÍh ma <111A11l'11:'t('ítO)no.l'ak:'lnh:1.r- Sérv l'Omcl
"cobertura natural (biológica) do cúrpo" e não deve ser removida,
Suspeita de Lesão Tecidual Profunda - Profundidade Des-
conhecida. A suspeita de Je.o;ão tecidual prtlfundà é uma área localizada
púrpura ou marrom de pele intacta, mas como alteração da cor, <lu
bolha cheia de sangue causada por Jestío das partes moles subjacentes
porp«>ssão e/ou cisalhamentil (Fig. 48-4,F).
DescrÍ.fl'lo adicional: A área pode ser precedida por tecido dolorc>-
S ó > fi.tti'tc, rnólc, dcp:rõt.:lfvcl, müi:l qucrttc ó ú tnúli &k, do <'jüC. ó teci.dó
adjacente. A lesfo dos tecidos profundos pode ser difícil de detcctar
cm individuo com cons de pele escuros. A cvoluf10 pode incluir uma
bolha fioa sobre um leito de ferida escuro. A forida pode ainda evoluir
e se cobrir por uma esc-.u-a fina. A evolução pode ser rápida, expondo
camadas adicionais de tecido mesmo com o trJ.tamento.
Além disso, llennett (1995) sugere que, ao avaliar pacientes com
a pele com pigment() escuro, é importante a iluminação apropriada
para avaliar de mod.o acur ado a pele (Quadro 48-2}. Recomenda-se a
luz natural ou uma lll2 de halogénio. L,so impede os tons azulados que
as luzes fluorescentes produzem na pele com pigmento escuro, o que
interfere com a avaliaçã() acurada. Os aspectos adicionais da avaliação
da pele escura estão no Quadro 4S-3.
Vocé precisa avaliar o tipo de tecido na base da ferida; essainformação
é tcsadapara plantjar a.sintervenções apropriadas. A avaliação do tipo de
tecido inclui a quanlidade (porcentagem) e o .aspecto (cor) do tecido viá-
vele não viável. O lccitlo de granulação é vermelho e úmido, composto
por vasos sangwneos novos, com presénÇá daquilo que .indica progressão
para a cicatrização. Tecido amarelo ou branco mole é car-acterístico do
� QUADRO 4 8 -3 ASPECTOSCULTURAIS
DO CUIDADO
Impacto da Cor da Pele
Oetectar cianose e outras alterações na cor da pele em pacientes i uma habi-
lidade clínica importante. No entanto, essa detecção se toma um desafio nocS
pacientes com pele escura (Nix. 2012; Rajendran et al. 2006). Hápreocupações
com a incapacidade dos profissionais de descreverem precisamente a 61cera
porpressão eminicio ou a lesão porpressão em pessoas compele escura
(Henderson et ai., 19971. A cianose é •uma alteração de cor azul-acinzentada
comaspectode ardósia ou roxo-escurana pele, causada pela presençade pelo
menosS·g dehemoglobinareduzidanosanguearterial'. A diferenciação d
cor da cianose varia de acordo com a pigmentação da pele. Nos pacientes com
pele escura, é preciso conhecero \omde pele basal do individuo.Vocênão deve
conlundira hiperpigmentaçãonormaldas manchas mongólicasvistaS'Oosacro
de pacientes africanos, nativos americanos e asiáticoHom cianose. Obsel\le
a pele do pacienteà luz natural sem brilho. A Gaskin's Nursing Assessmem
of Skin Color(GNASÇ) é uma ferramenta atil para avaliação e identificação
dealterações dacorda pele queaumentamo risco dopacientedeúlcera por
pressão (Gaskin. 1986).
Implicações para a Prática
• difícil,maspossível,d·etectarcíanosenopacientecompeleescura.
• Esteja atenta.i situaçõesque produzamalterações do tom da pele, como
iluminação inadeqaada.
• Examineo.s locaisdo corpo com menos melanina, comoa axila, para identi-
ficar a cor subjacente.
• Pésquise alierações ao tomdapelé na 'pelepigmentada.
[1'f' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem

Estágio 1 Estágío4

Estágio 2 Não estadiával

Está9io 3 Suspeita de lesão tecidual profunda

FIG. 4,8-4 Diagrama de estágios. A, Úlcera por pressão em estágio 1. 8, Úlcera por pressão em estágio
li. C, Ulcera por pressão em es(ágio Ili. D, Ulcera por pressão em estágio IV E, Ferida não estadiável. F,
Suspeita de lesão tecidual profunda. {Usada com permissão do National Pressur U!cer Advisory Panei.
Copyright© NPUAP.)

c,facclo (subst:\nciu em cot<lõcs Rxada ao leito da fcridt1) e precisa ser
removido por um clínico habilibdo ante. que a ferida esteja pronta para
se fechar. 'leci<lo necr6tíco negro ou manom é a e-seara, que também
pn-cisa ser removida antes que prossiga a cicátrixação.
A medida do tamanho da ferida prnpc,rdona alterações globais de
bmanho, o que é um indicador <lo progresso da cicatrização ela. feridas
(Nix, 2012 ). Use aparelhos descartáveis de medida das feridas para obter
a largura é o comprimento. Escolha um método uniforme e consis-
ten.te para medir o comprimento ea lárgura da ferida a fim defuc.ilitar
a. compara\:ÕCSsignifietttivas da medida daferida ao longo do lempo
(.EPUAP cNPUAI', 2(Kl9). Meça a profundidade u. ando um palito com
algodão no leito <laferida.
O exsudato da ferida deve descrever a quantidade, a cor, a consis-
tência e o <ldorda drenagem da ferida e faz parte ,da avaliação da ferida
Um exsudato excessivo indica a presença de-infecção. Finalmente, avalie
a co.ndição da pele em tomo da fe.ridaquanto a rubor, calor, maceração
ou edema (inchaçoJ. A prnsença de qualquer am desses fatores na pele
em torno da ferida indica deterioração da ferida.
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas c::::uéw-::

TABELA 48-1 Classificação das Feridas

DESCRIÇÃO CAUSAS IMPLICAÇÕES PARA A CICATRIZAÇÃO
Inicio e Duração
Aguda
Ferida que segue um processo reparador orga- Trauma,uma incisão cirúrgica. As feridas geralmente são facilmente limpas e
nizado e oportuno, resultando11m restauraÇiio reparadas. As bordas são limpas e estão iijtactas.
sustentadadaintegridade anatllmica e funcional.
Crónicas
Ferida que não segue um processo organizado e Comprometimentovascular, inflamação cronica Exposição contínua à agre,ssão impede cicatrização
oportuno para produzir int91Jridade anatllmica e ou-agressõe&repetitivas ao tecido (Doughty e da ferida.
funaional Sparh-Defriese, 20121
Processo de Cicatrização
Primeira Intenção
Ferida fechada Incisão cirúrgica, feridasuturadaougrampeada. Ocorre cicatrização por epitelizaçílo: fecha-se
rapidamentecomformação de cicatriz mínima.
Segunda Intenção
Bordas da ferida não aproximadas Úlceras por pressãoe feridas quetenham perda A ferida cicatriza por formação detecido de
deteddo granulaç·ão, contração e epitelização.
Terceira Intenção
Ferida dei.xada aberta por vários dias e depois as Feridas que são contamin.adas e exigem observa- A ciratrização da ferida atrasa-até que o risco de
bordas dela são aproximadas (Fig. 48-4, CI ção à procuradesinais deinflamação infecção e-stejaresolvido (Doughtye Sparks-
Defriese, 20121.

A pele em tomo da ferida deve seravaliada Examine a área em tomo
da ferida quanto a rubor, calor e sinais de maceração e palpe a área em
h11sca ,l,> rlor 011-infiltr.,ç.'io.
Classificações das Feridas
Uma ferida é uma ruptura da integridade e da ftmção de tecidos oo
corpo (Baharestaoi, 2008). F.obrigatório que a enfocmeirasaiba que nem
tod«s as feridas são cría;ftts da. mesma ma11eírt1. !Ê importante conhecer a
etiologia de uma feri da porque o tratamento para ela varia, dependendó
do processo patológico subjacente.
Há mtútos modos de classificar as feridas. Os sistemas de classificação
das feridas descrevem o estado de integridade da pele, a causa da ferida, a
intensidade ou extensão da lesão tecidual ou do dano, a limpe,a da ferida
(lahela 48-1) ou as qualidades d tivas do tecido daferida, cornoa cor
(Fig. 48-5). A cla. ificação das feridas pos.sibílita a uma enfermeira com-
preender os riscos . ,.sociados a urna ferida e as impliaiyÕeS para a cura.
Processo de Cicatrização das Feridas. A cicatri2ação das feridas
envolve proces.sos 6si<,lógicos integrados. As ca:madas de tecido envolvi-
das e sua capacidade de regenem ã(, dt:1<:rminam o mecanismo de reparo
para qualquer ferida (Doughty e Sparks-Defriese, 2012).
Existem dois tipos de feridas: aquelas com perda de tecido e aquelas
sem essa perda Uma incisão cirúrgica limpa é um exemplo de ferida
com pouca perda de tecido. A incisão cirúrgica se fecha por primeira.
intenção (Fig. 48-6, A). As bordas da pele são aproximadas ou fechadas,
e o risco de infeqão é baixo. Ocorre cicatrização rapidamente, com
formação de cicatrizmlnima, contaoto·que seja prevenida a infecção ea
solução de continuidade sccund.lria (Doughty e Spark.,-Dcfric.so, 2012).
Por outro lado, uma ferida envolvendo perda de tecido, como u.ma
qudtoadura, uma úko:ra por pressão ou lacel"'dção grave, fecha-se por
segunda intenção. A ferida fica abérta até que se encha de tecido cica-
tricial Leva mais tempo para uma ferida se fechar por segunda intenção;
assim, a chance de infecção é maior. Se a formação de cicatrizes por
segunda intenção for intensa, a perda de função do t•cido poderá ser
permanente (Fig. 48-6, 13).
Reparo de Feridas. As feridasrn.méspes.rura parcial são rasase envol-
vem perda da epiderme (camada superior) e possivelmente perda parcial
dá derme. E.'-"'15 feridas se fecham por regenerdção porque a epiderme se
regenera. Um exemp.Jó disso éo reparo de uma ferida cirúrgica limpa ou
clenma ahrasíln. As f•..-iclas mm f,sp,ssim, total, qné se l'<tMrlem à clennr
(envolvendo ambas a.s camadas de tecido), fecham-se por formação
de cicatriz porque a.s estruturas mais profundas não se regeneram. As
Ctlceras por pres-o s.io um exemplo de feridas com espessura total
Reparode Ferida-scomEspessuraParcial. 'frês componentes estão
envolvidos no proce.sso de cicatrização de urna ferida com e.spessura
parcial: resposta inflamat<'>ria, pruliferaçã<), e migração epiteliais (re-
produção), e restabélecimento das camadas epidérmicas.
O trauma tecidual causa a resposta inflamatóri11, que, p<lt sua v·ez,
cau.sa rubor e edema na área, com moderada quantidade de exsudafo
sero.so. Essa réSposta, em geral, é limitada.às primeiras 24 horas depoLs
de feita a ferida. As células epite l iais começam a se regenerar, fome-
cendo novas dlulas para substituir a.scélulas perdidas. A proliferação
e migração trpiteliais se inkiam em ambas as bordas da ferida e nas
células epidérmicas que revestem os apêndices epidérmicos, per-
mitindo que rapidamente se refaça a superfície. A.s células epiteliais
come am a mis rarpara o leito da ferida as,,-itn que a ferida ()C()ITt,.Uma
fe.ridaque fica aberla ao ar pode tersua superficie refeita em 6 a 7 dias,
enquanto aquela que fica útoida pode ter sua superficie refeita em 4
dias. A diferença na velocidade de cicatrúação est.á relacionada com o
fato de que as dlulas epidérmicas migram somente numa superfkie
úmida. Numa ferida seca, a.scélulas migram para baixo em direção
a um nível úmido antes que a migração possa ocorrer (Doughty e
Sparks-Defriese, 2.0U). O epitélio novo tem.apenas algumas células de·
espc$-,ura e precisa passar por restnbekâm,mtl) das am11ui"-S epidtm,i•
c1u. As célul .s. lcntarncnte restabelecem a espessura normal e aparcCA?m
cúmo te.cido se.co róseo.
Reparode Feridasde EspessuraTorai. As quatro fases envolvidas no
processo de dcatri2a,ção de utoa ferida de espessura total são hemosta,,'ia,
inflamatória, proliforativa e de remodelaçã<> ou remodelagem.
Hemostasia. Ocorre. uma séde de eve.ntos de.')tinados: a controlar
a perda de sangue, estabelecer (> controle bacteriano e vedar o defe:ito
quando há uma lesão, Durante a bl'.lll.ostas:ia, os vasos sanguíneos le-
sados sofrem constrição, e as plaquetas se reúnem para fazer cessar o
 [1\' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem

1 ·-· r-
FIG.43-5Feridas classificadas por avaliação da cor. A, Ferida negra. B, Ferida amarela. C, Ferida verme-
lha. O,Ferida com cor mista. (A e O,Cortesia de Scott Health Care - A Molnlydle Company, Philadelphia,
Pá;B e ,C, .de Bryant RA, Nix DP,editors: Acute and chronic wounds: current management concepts,
ed 4, St Louis, 201.2, Mosby.)

Primeira I ntenção fina inílamatória é benéfica e não há utilidade cm tentar resfriar a áteá ou

lf
/Cicatriz reduzir o edema, a menos que este.ocorra dmtro de umcompartúnento
fechado (p. ex., tornozelo ou pescoço).
Os leucócitos chegam à ferida em algumas botas. O leucócito com
atuação principal é o neutrófilo, que começa a in,gerír bactérias e pe-
Derme
quenos resíduos. O segur,do kud,cito irnportant<? é omonócito, que se
transforma etn macrófago. Os macrófagos são "células lixeiras" que
} Tecido limpam, porfugocitose, as bactérias, células mortas e resíduos presentes
A subcutâneo

irr··
Células epiteliais n.aferida. Os macrófagos continuam o processo· de lirnpe-,a de reslduos
e tecido cicatricial
Segunda Intenção na ferida e liberam fatores de crescimento que atraem fibroblastos, as

lJ
/Cicatriz c.élulas que sintetizam colágeno (tecido conjuntivo). O colágeno aparece
já no segundo dia e é<)principal componente do tecido cicatricial.
Numa ferida limpa, a. fase inflamatória estahélece um leito de feri-

..
. . . ..
B nutrientes ex.istentes. Um exemplo é uma infecpo de ferida em que o
AG. 48-6 A, Cicatrização da ferida por primeira intenção, como numa
incisão drúrgica. As bordas de cicatrização da ferida são aproximadas
com suturas bu grampos e ocorre cicatrização por deposição de
tecido conjuntivo. 8, Cicatrização de ferida por segunda intenção.
As bordas da ferida não são aproximadas, e a cicatrização ocorre
por formação de tecido de granulação e contração das bordas da
ferida. (De Black JM, Hawks JH: Medical-surgical nursing: clinical
ma nagement for positive outcomes, ed 8, St Louis, 2009, Mosby.)
sangtamentó. Os coágulos formam uma matrit. de lihtlna que, mais
tarde, proporciona uma estrutura para o reparo celular.
Faselnflamatória. Na etapa inflamatória, o tecido lesado e os mas-
tódtos secretam Jús1.amina, resultando em vasodilatação dos capilares
em torno e exsudação de soro e leucócitos para os tec.idos lesados, Isso
ri>sulta etn eritema locali:tado, edema, calor e latejamento. A reação
da limpo. A fase inflamatória se prolonga se ocorrer uma inflamação
pequena demais, como em uma doença d•bilitante, como o câncer, ou
depois da admint..tração de esteroides. Inflamação demais também
prolonga acicaLTiu,s:ifo porque a.. células que chegam competem pelos
aumento dos requisitos metabólicos de energia presentes ntlitla ferida
infectada comp,:te pelo consumo de calorias disp<míveis.
Fase Proliferati\/a. Com o aparecimento de o o,•os vasos sanguíneos
à medida que avança a reconSLTução, começa a fase proliferativa, que
dura de 3 a 24 dias. A., principais atividade ...,durante essa fase, são o
enchimento da ferida com tecido de granulaçiio,conttuçcro 4a ferida e o
recobrimento da supcrflcie pela cpilditaçilo, Nesta fusc, esUlo prc.scntcs
fibroblastos, que silo as células que sintetizam colâg,mo, fornecendo a
matriz para a granulação. O colágeno semistum ao tecido de granulação,
e· essa matriz sustenta a e.pitelização. O colágeno proporciona força e
integridade estrutural a uma ferida. Durante esse período, a ferida se
contrai para reduzir a ár<:a que precisa de cicatrização. finalmente, a.,
célolas t,piteliais migram da., bordas da ferida para recobrir a supetfi ie.
Numa ferida limpa, a fase pmliferativa realim o seguinte: o leito 1•ascular
é,re.stabelecido (tecido de granulação), aáre-.i épreenclúda por tecido de
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1..,umaaos m1srenaas c:::::u;su-:
reposição (colágeno, oontração e tecido de granulação), e a superficie é TABELA 48-2 Tipos de Drenagem de Feridas
reparada ( epitelização ). O cotnprometimento da cicatrização. durante
est.a etapa, gera1mentc decorre de fatores SÍ!ittmico!!, comú ida<le, an(..-mia, TIPO ASPECTO
hipoprotcinemia e dclici ncia de zinco. Serosa Plasma claro e aquoso
Rémodclação. A maturação, etapa final da cicatrização, algumas
v t.és Ol'one por mai.s ci" 1 áno, deru--•nchtulo ,b pTofuntlirlad,) P. ,J:,.
extensão da ferida, A cicatriz de colágeno continua a se reorganizar
e a adquirir força por vários rnesé.. No entaot<l, um,i ferida fechada
geralmente não tem a força de tração do teddú qae substitui. As fibras
de colágeno s<\frem remodelação ou reorganização antes de assumirem
seu aspecto normal. Geralmente, o tecido cicatricial contém menos
células pigmentadas (melanócitos) e tem cor mais clara do que a pele
normal. Nos indivíduos de pde escura, o tecido cicatricial pode ser roais
dllóm<ttt< pi&m<ttlà.d<>do qu< d f"'I< ,,.,, t<>m<>. Purulenta Espessa. amarela. verde. acobreada ou castanha
Complicações da Cicatrização das Feridas
Hsmorngla. A hemorragia, um sangramcnto a partir do local de
uma ferida, é normal durante o trauma e imediatamente apó., ek. Ocorre
hemostas.ia em váriús minutos, a menos que os grandes vasos estejam
envolvidos <>uque<>paciente tenha uma fuação de coagulação insatis-
fatória. Hemorragia que ocorre depois da hernosta.,ia indica uma sutura
que se soltou, umcoágulo desalújado, o ou erosão de um
va.so sangtúneo por utn corp<> estranho (p. ex., um dreno). A hemorragia
ocorre externa ou internamente. Por exemplo, se uma sutura cirúrgica se Serossanguinolenta Pálida, rósea, aquosa; mistura de líquido claro e
soltar de um vaso, ocorre sangrJ.tnentó internamente nos tecidos e não vermelho
há sinais , síveis de sangue, a menos que esteja presente um dreno. Um
dreno cirúrgico pode ser introduzido nos tecidos abaixo de urna ferida
para remover o líquido que se coleta nos tec.idos subjacente.,.
Detecta-se sangramento iilterM ao se procurar distensão ou edema
,1:,parto,rorpornl aft'larla,altera1.-lo,lo tip,i ",la <Jllantidaite.it, tlw.nae;c>:m
de um dreno cirúrgico ou sinais de choque hipovolêmico. Um heID3-
toma é uma àlleção localizada de sangue abaixo dos tecidos. Aparece
corno tumefação, alteração da cor, da sensibilidade ou ainda calor ou
massa que assume uma coloração azulada. Um hematoma perto de uma Sanguinolenia Vermelho-viva; indica sãngramento ativo
grande artéria ou veia é pedgoso porque a pressão do hematornà em
expansão obstrui o fhuo sanguíneo.
A hemorragia extetna é óbvia.Aenfermrira observa que os curativos
que cobrem a ferida têm drenagem sanguinolenta. Se o sangramento
for extenso, o curativc, logo ficar.\ saturado e &equentetnente havetá
drenagem de sangue &.Oho nuativo, e ele se acumulará sob o curativo
ou em posição mafa baixa do paciente. Observe atentamente todas as
feridas, particularmente as cirúrgica.,, na quais o risco de hemorragia é
grande durante as pritneira.s 24 "48 hora., depois da cirurgia <>ulesão.
Infecção. A infecçã.o deferidas é a segunda infecção mais comumen-
te associada aos cuidados de saúde (hospitalares) (Cap. 28). Deacordo
como Centersfor Dise,ise Control and Prevention (CDC) (2001 ), uma geralmente não se desenvolve até o quarto ou quinto dia de pó.,-opera-
ferida está infectada se ocorrer drenagem de material purulento dela, tório. O paciente tem febre, dor à palpação e dor espontâne-.i no local
mesmo que não se fac;a cultura ou sé esta tiv-erresultados negativos. da ferida, e a contagem de kucóciws é elevada. As bordas da ferida
Uma amost.r.i da drenagem de uma ferida infectada nem sempre revela parecem inflamadas. Se for encontrada drenagem, esta terá odor fétido
bactérias em razão da técnka de c, tura io. tisfatõria ou da adminis- é será pw:ulenta, o que causa uma colora.çã? amarela, verde ou castanha,
tração de antimicrobianos. Achados de cultura positivos nem sempre dependendo do mic.rorganismo causador (1í'abda 4. -2).
indicam infecção porque muitas feridas contem colônfas de bactérias Deiscência. Quando uma fer ida deixa de se fechar apnlpriadamente,
residentes não infectaotes. De fato, todas as ferida., dérmicas crônica.s as càmacfa< dé pele e de tecido se sepanun. Isso ocorre rnai comumente
scroconsideradas C(,ntarnlnadas por bactérias. O que diferencia feriei. ante.oda formação de colágcno (3 a l l di.t depoisda le.s:1o).DciSé nda é
contamlnada., das ferldas infcctadas é a quantidade de bactérias pre- ascparução pardal ou tol.al cla.i camada.< da fori.cfa. Um padente com risco
sentes. llm geral, concorda-se que as foridas «rm mais de IOO.()(K)(IO') de má cicatrização dt? feridas (p. ex., estado nutricional precário, infecção
microrganismos por grama de tecido estão infectadas (Stotts, 2012b). ou obesidade) tem ris.:o de dei.'lé<lncia. Ni>entant<l, os paciente., obe os
As chances de infecção da ferida são maiores quando ela contém tecido t<'mrisco mais alto por causa da constante tensão sobre a ferida e da má
morto ou necr<,tico, quando há corpos estranhos nela ou perto dela, e qualidade da ácatru.ação do tecido adi Poso (Carndeo, 2012). A dciscknda
quando a irrigação e as defesas locais do tecido estiverem redtrddas. A frequentemente env<llve feridas cirúrgicas abdominal.< e ocorre depúi.s
infecção bacteriana das feridas irube a cicatrização. de uma ten.'ião súbita, com<>a tósse, os vómitos ou o ato de.sentar-se no
Algumas ferida.< c<mtaminadas nu traum(iticas mostram sinais de leito. Os pacientés geralmenté relatam uma sen.1ação como algo tivesse
infecção precocemente, em 2 a 3 dias. Uma infecção de ferida cirúrgica cedido. Quando há aumento da drenagem s.erossanguinolenta de uma
[1[ u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem

ferida, esteja alerta para o potencial de deiscência. Ülllá estratégia para problema em indi,iduos imobilhad,,s saudávei..., mas é um problema
prevenir deiscência é colocar um cobertor fino dobndo ou um traves- sério e potencialmente devastador nos pacientes muito doentes ou
seiro sobre uma ferida abdominal quando o paciente <.'Stiver tossindo. Isso dcbili1:ad,)s (WOCN, 201 O).
forneceu.ma tala à área, sustc111lU'ldoo tecido de cicatrização qu.ando a Cons1qul11c/aa Eco116m/c,sdas Ú/c,ra,porPn,slo. As úlceras por
tos..oi.:au.mentar a pressão irttr-a-ub<lominal. _prc.,;,o;ão são um problema continuo em contextos de a1.cndimcnto agudo
E11isnP.raçiín. C'.om:,sc)r,mrnç:1oh"it:tl,fas ,::,m:ufias- '1:1for-irl:l, tu:orr, P-rt·:1ut:lrlo1'. P;rra (is p:ldétlt('}. :ul11ho c':tlm L11ffr:ti; por pti> s:io, S-6,SI¾
cvisceração (protrusão do órgãos viscerais através da abertura da feri- tinham 65 anos ou mai.s (WOCN, 2010). Paralisia e traumatismo ra-
da). A afe<410 é uma emergência que requer reparo cirúrgico. Quando guimedular são condiçôes preexistentes comun.1 entre os adultos mai.1
ocorr a evisceraç:ão, a enfermeira coloca toalhas estéreis embebida. jovens com diagnóstico pri.tnário de úlceras por pressão. Os adultos
em soro fisiológico nos tecidos que so&era.m extrusão para redU.2.ir idos<ls admitidos em estabelecimentos de tratamento agudo e de longo
as chances de invasão bacteriana e ressecamento dos tecidos. Se os prd2<> são uma populaçfo ,,uJneráve.L Entre as pess<las admitidas para
órgãos estiverem em protmsão através da ferida, a i.trigação aos tecidos cuidados de longo praz(), 10,3% a 18,4% tinham uma ou mai., úlceras
fica comprometida. A preS4!nça de uma e,•i.,ceração é uma emergência por prt-s.o;ãona admissão (Baumgarten et <li.,2003; Siem et ai., 2003).
citG.tgicn. l!t\t.i'é CM cotttdto tt'ócd.fdfitméntc cóm lt equipe titilrgitú, QLiófiJõ ótõtté t.üt'ul (i}t.tta pôt prct.1[ü, o tci:npó de ho$pihillzliç:âó
coloque n paciente tm jejum absoluto, observe sinais e sintoma. de eu custo total d,, atendimento aumentam. O c.us'l.<lreal do tratamenl:<l
choque e prepare-o para mnu cirur11ia de emergência. é <liflcil de c.,timar. Cerca de 1,6 milhão de pacientes a cada ano, em es-
tabelecimentos de atendimento agudo, desenvolvem úlccr.1s por pressão,
representando um CtLs'to de 11 a 17,2 bilhões de dólares para o sistema
BASE DE CONHECIMENTO DE ENFERMAGEM de atendimento à saúde nos Estados Unidos (Pieper, 2012). Os tempos
Previsão e Prevenção de Úlceras por Pressão de hospitalização de adultos com um di ag n <lstico de úlceras por pressão
levaram a um gasto de )] bilhões de dólares em 2006 (WOCN, 2010).
Um a.1pecto i.tnportante dos cuidados de e n f e = s c m é a manutenção
Embora seja dif!cil obter os números exatos de úlcera. por pressão,(>
da integridade da pele. Jntervenções de cuidados da pde consi.1tentes e
número de pacientescom úlceras por pr.essão,e o cu.to, a ooorrênda de
planejada, são criticas para garanti.t um atendi.tnento do>alta qualidade. As
úlceras por pressão é cara para os padentes em termos de incapacidade,
enformeiras constantemenÍ<! obscn•am a pele dos pacientes à procura de
dor e sofrimento e para as.instituições e planos de saúde. Os Centers for
soluções de continuidade ou integridade da pele prejudicada. Ocorre in-
J\-tedicare and Medicaid Ser, ces (CMS) implementaram urna política
tegridade da pele prejudicada por pressão pnilongada, irritação da pelê e/
efetiva em 1°de outubro de 2008, vela qual oshospitais já não recebem
ou imobilidade, kvando ao desenvolvimento de úlceras poq,ressão. Ulllá
reembolso adicional pclos cuidados relacionado., com oito con<liçõe.s, in-
úlcera por pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente
duindo úlceras por pressão em estágios UI e IV que ocorrerem durante a
i.rmlmMll':.SOhte nrna,minhicia . s;;, ,m n<Yorrmcianr.pr1'10 ''" pn-,,;.
llOspitaiízação, Essa política fui posta em práLicapara tomecer iJtcentivos
são Juntamente com d...alhamento e/ou fricção (EPÜAP e NPUAP, 2009).
adicionais para que os hospitais melhorem a qualidade do atendimento.
Avaliação de Risco. Existem vários instrumentos para avaliar
Usar orienta<;<ies como as WOCN Guidelines (WOCN, 20IO) ajuda a
os pacientes que correm ri:Séô de desenvolver uma úlcera por pres..1ão.
r-eduzir ou eliminar a ocorrência de úlceras poc pressão e impedir a.
Identificando os pacientes ,em risco, voéê é capa-, de fa:,er intervenções
despesas que não serão reembolsada .
para o paciente em risco e poupar aos com pouco risco do des.envolvi-
mento de úlcera por pres.,ão e do tratamento preventivo desnecessário
e,ilgurnas vezes, caro.A prevenção e tratamento das úlcera. por pres.o;ão Fatores que Influenciam a Formação de Úlceras
são prioridades maiores da enfermagem. A incidê:ncia de úlcera., por por Pressão e Cicatrização de Feridas
pressão num e,ühelecimento ou instituiÇã(> é um indicador i.tnportante A integridade da pele prejudicada, resultando em úlceras por pres.o,
da qualidade do atendimenw. Existem evidências de que um progra- decorre principalmente da pressão. No entanto, fatores adicionais, in-
ma de prevenção guiado pela avaliaç.ão do risco redu:< a incidência ch,indo força de c.isalhamento, fricção, umidadc, perfusão tccidual,
ins-titllcional de úlceras por pressã<) em até 60% e redU', os c'U.stos de infecção e idade, aumentam o risco do desenvolvimento de úlceras por
prevenção ao me;mo tempo (IJraden, 2001). Várias escalas de avaliação prc.s.são e de má cicatri:,a,ção dM (<'.ridas nupaciente.
de,isco (Berg.,trom etal., 1987; Norton etaL, 1962) desen,•olvida,por Nutrição. Para pacientes enfraquecidos ou debilitados por enfer-
enfenrteiras possibilitam ·a avaliação de rLsco sistemática dos pacientes. midade, a terapia nutridonal é e.'lpec.ialmente importante. Um paciente
A Escala Braden, arnplameate usada como instrumc-'lltO de avalia ão de que tenha sido subme.-tido a urna cirurgia (Cap. 50) e t-sttja bem nutrido
risco, está nas diretrizes da WOCN (2010) como instrumento válido para ainda exige pelo menos 1.500 kcal/dia para a manutenção nutricional.
usar na avaliação de ( cera., por pressão. A Escala 8:raden (Tabela 48-3) Alternativas como nutrição enteral (Cap. 44) e nu.trição parenteral
foi desenvolvida com bas,e nos fatores de risco em uma população (Cap. 41) estão à disposição dos pacientes incapazes de manter uma
residente em instituições (Bergstrom et ai., 1987) e é composta p<lr ingestão normal de alimentos.
seis sube.scalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, A dcatriz,ição normal das feridas exige nutrição apropriada
nutrição e (ricção/cisalhamento.As faixas totais de pontuação vão de 6 a ('labela 48-4). Deficiência., ·de qualquer dos nutrientes resultam em com•
23; um escore total mai., baixo indica risco mais alto de desenvolvimento prometimento ou adiamento da cicatci:ração (Stotts, 2012a). Proces.sos
de úlcera por pressão (IJra<len e Jkrgstrom, 1989). () escore de (;()rte Ji$iológicos de cicatrização de feridas dependem da disponibilidade de
par.a o início do ris(;() de ít.lcera por pres..,ão com .i J::.scala llradcn, na pcotcfnas, vitamin,Ls (especialmente A e C) e de olig lcmcntos rnin(.'l'als,
população adulta geral, é de 18 (Aycllo e llraden, 2002). ll altamente como o zina, e o cobre. O coh\gcno é uma protclna formada de amino:i-
confiável quando tLsado parraidentificar pacientes com maior risco de cidos adqu.itido.s pelos fibroblastos a partir da., proteína., ingerida, na ali-
úlceras pôr pressão (IJergstrom et 11L, 1987; Braden e flergstrom, 1994). mentação.A vitamina Cé necessária par-a astntese de colágéno.A vitamina
A Escala flraden é a escala de avaliação mais com umente usada pata A reduz os efeitos negativos d,).s c>Steroides sobre a cicatrização das feridas.
risco de úJcera por pressão. Os oligoelémentos também sãú necessário., (i.e., :cinco para a epitelização
Prevenção. Prevenir úlceras por pressão é uma prioridade no e síntese de colágcno e cúbre par-a a lig ação das fibra., de a,lágeno ).
atendimento aos pacientes e não se limita àqueles com restriçííes da As calorias furnecem a fonte de energia pàra sustenmr a atividade ce-
mobilidade. A integridade da.pele prejudicada geralmente não é um lular da cicatrização da ferida. As necessidades de J>toteínas especialmente
 1...lllr11 ULU 'loD ,megnmme aa re,e· e 1.,umaaos m1srenaas F ' ! C 1e;, -

T A B E L A 48-3 Escala Braden para Predizer o Risco de Úlcera por Pressão

Nome do P a c i e n t e ' - - - - Nomedo Avaliador _ __ Data da Avaliação ___ _

Percepção Sensorhil
Capacidade 1. Completamente limitada 2. Muito limitada 3. Pouco limitada 4. Não há comprometimento
para reagir Não reage lnâo resmunga, não Reag apenas a estfmulos Rea,ge s comandos verbais, Reage a comandos verbais
significativamf!)fe se·encolhe nem agarra) após dolordsos mas nem sempre consegue Não t m déficit sensorial ,que
ao desconforto estf.mulos dolorosos causados Não consegue comunicar comunicar desconforto ou a· limitasse a capacidade de
relacio.nado co.m por diminuição do nlvel de co;is- de.sconfoito. exceto resmu·ngando necessidade d·emudançade sentir ou verbalizardor ou
a pressão dénci.a ou sedação ou ficando inquieto decúbito desconfortO
o QU ou
Capacidade.limitada para sentir Tem comprometimento sensitivo Tem certo comprometimentose11-
dor na maior parte da superfície que fünite a capaddade para soriat que limi1aa capacidade
corporal sentir dor ou desconforto em de.sentir dpr ou desconforto em
metade do corpo umaou duas extremida·des
Umidade
Grau em que a 1. Constantemente 6mida 2. úmlda 3. Ocasionalmente 0mida 4. Raramente úmida
pele á exposta à A pele é mantida 0mida quase Pele frequentemente úmída. mas Pele ocasionalmente 0mlda, A pele geralmente está
umidade coostantemente pela perspiração, nem sempre. exigindo uma troca extra· seca. Necessário trocar as
urina etc. Oetecta-seumidade Necessário irocar aHoupas de das roupas de cama roupas de cama apenas nos
todas as vezes em que o paciente é cama pelo menos uma vez por aproximadamente uma vez ao inteivalos de rotina
movimenta.doou muda de decúbito turno. dia
Atividade
Grau de.ativfdade t. Acamado l. Cadeira 3. Anda oca·sionalmente 4. Anda frequentemente
ffsica Corifinado ao leito Capaéidade para andar intensa- Arida ocasionalmenteduranteo Sai do quartO pelo menos duas
mente limitada ou inexistente. dia com ou semassist cia, mas vezes por dia e caminha den-
Não sustenta seu próprio peso e/ asdistâncias são muito curtas. tm do quarto pelo menos uma
ou precisa ser assistido ao ir para Passa a maior parte de cada vez a cada 2 horas durante
a cadeira oucadeira de rodas turno noleito.ou nacadeira. o-dia.
Mobilidade
Capacidade de L Completamente imtivel Z. Muito limitadà 3•. Discretamente limitada 4, Sem limitações
mudar a posição Não faz.sequer peqúeMs mudan- Faz alterações discretas e ocasio- Faz mudanças frequentes, faz mudanças grandes e
do c rpo e con- ças na posição do corpo ou das nais da posição do corpo ou das embora discretas, da posição frequentes da posição sem
trolá-la extremidades sem assistência extremidades, mas não consegue do corpo ou das extremidades assistência
fazer atterações frequentes ou independentemente
significativas independentemente
Nutrição
Padrão habiwal 1. Muito precário 2. Provavelmente. inadequada 3. Ade(luada 4. Excelente
de consumo de Jamais CDm/luma refeição completa; Raramente come uma refeição Come maisde metade da maíllria Come a maior parte de toda$ as
alimentos raramentecome mais doque 1/3 completa e, em geral, come das refeições;.come um total refeiç_ões; jamais recusa uma
de qualqueralimentação ofe<ecida; somente cerca de ½'de qualquer de quatro porções de proteínas re.feição; geralmente come
come duas porções ou menos lfe alimentação ofe,ecida. O consumo (carne, laticfnios) a cada dia um total de quatro ou mais
protefna [carne·ou laticfnios) pordia de protefnas inclui apenas ttês Ocasionalmente, recusa uma porções de carne e laticfnios.
Toma poucosliquidas; nãotoma um P.Orções de came-0u laticfnios por refeição, mas geralmente.toma Ocasionalmente, come.entre
suplem nlo líquido na dieta dia; ocasionalmente, toma um umsuplemento se ofereci_do as refeiçiies
ou suplemento na dieta ou Não p,ecisa de suplementação
Está em jejum absoluto e/o_u ou Está sendo alimentado num
mantido com lfquidos·claros ou IV Recebe menos do que a quanti- esquema de sonda ou por
ha mais de 5 dias dade ideal de dieta lfquída ou nutrição-parenteral total que
alimentação porsonda próvavelmente satisfaz-a maioria
das necessidades. rn:rtricionais
Fricção e Cisalhamento
1. Problema 2. Protilema em potenclal 3.. sem problema aparente ESCORE TOTAL
Exige assistência moderada Mpve-se debilmente·ou precisa de Move-se no leito e na cadeira
a máxima para se mover; ass.istêflcia mínima: durante um independentemente e tem força
imposslvel Íevantá-lo movimento,a pele provavelmeote muscular suficiente para se
completamente sem que desliza um pouco contra os elevar completamente durante o
deslize contra os lençóis. lençóis, a cadeira, as restrições movimenoo
Frequentemente escorrega no ou outros dispositil'Os. Mantám Mantém boa posição no leito ou
leito oucadeira, precisando de posição relativamente bca na cadeira o tempo todo
frequente reposicionamento com cadeira ou leito na maior parte
máxima assistência do tempo, mas ocasionalmente
Espasticidade, contrattirasou agitação desliza
levamà quaseconstantefrioçã9

Copyright 1988. Usada com permissão ela Barbara Bradan, PhO, RN, Professor, Creighton Univarsity School of Nursing, Omaha, Nabraska, a Nancy Bergstrom, Professor;
UniversityofTexas-Houston, SchooJ of Nursing, Houston, Texas, http://WWW.bradi0nsacl&.com. IV, acessos intraVGnosos.
 E1S u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem

TABELA 48-4 Papel de Nutrientes Selecionados na Cicatrização de Feridas

NUTRIENTE PAPEL NA CICATRIZAÇÁO RECOMENDAÇÕES FONTES
Calorias Combustivel para energia celular. 'l'Toteção 35-40 kcal/lcg/dia ou o suficiente para manter positivo o
das proteínas" balanço nitrogenado
Protefnas Fibroplasi,t angiogênese;formaçãode oolágeno 1-1.5 g/kg/dia ou o suficiente para manter positivo o Aves, peixes, ovos, carne vermelha
e iemoàelaçÍio da ferida, função imu11e balanço nitrogenado·
Vitamina e Síntese de colágeno, integridadedaparede 100-1.000 mg/dia Frutas cítricas, tomates, batatas,
!ácido capilar, função dos fibroblasfos, função Necessário muito tempo para desenvolvimento does- sucos·de frutas fortificados
ascórbico) imunolpgica, antioxid;rnte corbuto cllnico·por defici ncia de vitamina C
Baixa toxicidade.
Vitamina A Epitelização. iechamento de feridas, resposta 1.600-2.000 equivalentes de retinol por dia Verdur s folllosas !espinafre),
Inflamatória. anglogênese, formaçao de Suplemento se houver deficiência brócolls. cenouras. batata-doce
colágeno 20.000 unidades x 1Odias ffgado
Pode reverter os efeitos de esteroides na pele
e quando a cicatrização está demorando
Vitamina E Ne.nhum ,papel conhecido na cicatrização de Nenhuma Peixes, ostras, fígado. carne escura,
feridas, antioxidante ovos, legumes
Zinco Formação de colágeno, sfntese proteica. 15-30 mg
membrana celular e defesas Corrija as deficiências
do hospedeiro Não há melhora fia cicatrização das feridas com
suplementação, a menos que exista deficiência de zinco
Use com cautela - grandes doses podem-ser tóxicas
Pode inibir o metabolismo do cobre e comprometer a
função imune
Líquidos Essenciais no ambiente líquido 30-35 ml/kg/dia Use líquidos: sem cafefna e não
para todasas funções celulares Aumente mais 10-15 mljkg se o paciente estiver em leito alcoólicos sem açllcar
com colchão antiescaras Agua é melhor -6 a a.copos/dia
Modificada da Ayello EA atai.: Nutritionalaspects of wound healing, Homs Healthc Nurss 17(11):719, 1999; 0 Stotts NA: Nutritional assessment and support. ln Bryaot
RA,Nix OP,editors: Acute and chronic wounds: current managsme·nr concepts, ad 4, St Louis, 2012a, Mosby.

aumentam, e elas são essenciais para o reparo e. cre.'iclmen to de tecidos.
Um aporte balanceado de nutrientes ,·ariados (i.e., proteínas, gordura,
carboidratos, vitaminas e minerais) é crltico para Stctentar a cicatázação
da. ferida..
As proteínas do sangue são indicad<,res bioquímicos de desnutrição
(Stotts, 2012a). A albumin.a do sangue provavelmente é o parãmelT0
mai frequentemente dosad<) nos laborntúrios. A albumina isoladamente
nãú é s,:nsível a alterações rápidas do estado nutricional. A transferrina
também avalia as condiçfies proteica ma. isoladamente, não determina
desnutrição. A melhor medida do estado nutricional é a pré-albumina,
porque reflete não apenas o que o paciente tem interido, mas também
e,que o corpo tem absorvido, digerido e metabolizado (Stolts, 2012a).
Perfusão Tecidual. O c,Jdgênio é o combustlvel para as funções
cdularcs essenciais para o processo dé cicatt±zaçãc,; portanto, a capa-
cidade de perfusão dos teddos com quantidades adc4uada., de sangue
o enado é crítica para a cicatrização da., feridas (Doughty e Spatks-De-
friese, 20l2). Os pacientes com doença vascular periférica têm risco de
mâ perfusão tecidual por causa da má circulação. As neces.,idad'es de
oxigênio 1kpendcrn da fase de cicatri,ação da., rerida., (p. ex., hipoxia
tccidual crónica se associa a um comprometimento da sfntcsc decolá-
geno e à redução da resistência tccidual a infc s),
Infecção. A infecção das feridas prolonga a fuse inflamatória; atrasa
a síntese de colágeno; impedé a epitelização; e awnenta a produçã<>
de citocina., proinAatnatúrias, o que leva a mais destruição teciclual
(Stotts, 2012b }. Lndicações de que está pre.=te uma infecção da ferida
incluem a presença de drenagem purulenta ; alteração do odor, volume
ou caráter da drenagem da ferida; eritema no tecido ao redor; febre;
ou dor.
Idade. O avanço ela idade afeta todas a.,
fases da cicatrização das
furidas. Uma diminuição da função do macr6f4go leva a um reta(dO
ma rc,,-posta inflamatória, retardo da síntese de colágeno e epitdização
mais lenta.
Impacto Psicossocial das Feridas. O impacto psicoss<,cial elas
feridas sobre o processo füiolôgico da cicatrização é desconhecido. A re.,-
p-Osta psia,lógieà do paciente a qualquer ferida fuzparte da avaliação da
enfermeira. Mudanças da imagem corporal muita., vezes imp<'lem grande
estresse aos mecanL,mos adaptativos do paciente. Ela, também inftuen-
dam o autoconceito (C..ap.33) e.a sexualidade (Cap. 34). Certifique-se de
que os recursos pes.soai, e Sóciai, do paciente par-a adapta ão fa'i""' parte
da avaliação. fatores qu" afetam a percepção da ferida pelo paciente
incluem a presença de cicattius, drenos (os drcnos são fre<1,Uentemente
neces.wios por semanas ou até meses depois de Ol.'ttOSprocedimentos),
odor ela drenagem e próteses temporárias ou permanentes.
PENSAMENTO CRÍTICO
O pcnsamenti> critico bem-sucedido exJgc uma slntcsc de conheci-
mentos, cxperiencia, infc,rmaçõcs coletadas dos pacientes, atitudes de
11tnsamento cdtico e padi'ões intelectuais e profissionais. Os julgamentos
clínicos exigêm que a enfermeira antecipe as infonnaç.<>ê$ necessárias,
analise os dados e tome decisõe., referent aos cwdados do paciente. O
pensamento critico está sempre mudando. Durante a coleta de dados
(fig. 48-7), con id -re todos os elementos que contribuem para os diag-
nósticos de enfermagem apropriados.
Ao cuidar de paciente-sque tenham a integridade da pele prejudica-
da e feridas crônica,;, integre conhecimentos de enfermagem e outras
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1...umaaos m1srenaas c:::u;sp--

Conhecimento Experiência QUADRO 48-4 QUESTÕES DE COLETAS

• Patogénese das úlceras por • Cuidar de pacientes com DE DADOS PARA ENFERMAGEM
pressão integridade da pele Integridade da Pele
• Fatores que contribuem prejudicada ou feridas Sensibilidade
para a formação de úlceras • Observação da cicatrização • Voc3tem tido dim nuição da sensibilidade nas extremidades ou em alguma
por pressão normal das leridas
outra· região?
• Fatores que cõntri bltem
para a cicatrização das • sensível ao calor ou afrio?
feridas Mobifidade
• Impacto do processo • Voe!!temlimitaçõesfísicas, lesõesouparalisiaquelimitesuamobilidade?
patológico subjacente sobre
• Consegue mudarde·posição comfacilidade?
a integridade da pele
• Impacto da medicação sobre , . _ • Sua movimentaçãoé dolorosa?
a Integ,idaéle d.i i>ele e Continência
cicatrização da ferida
• VooAtemalgum problemacomperdaInvoluntária de urina oufezes?
• Quantode aux1Iio1/00êprecisa para usarobanheiro?
COLETA DE DADOS • Comquefrequência você precisa usar o banheiro?Ouranteo dia? Durantea
• Identifiqueo risco do pacientepara.desenvolver noite?
uma Integridadeda pele pr.ejudlcada ou ter-uma
cfcatriiação insatisfatóriad a ferida Presenç_a de Ferida
• Identifique sinais e sintomas associados à • O que causou a ferida?
integridade da pele prejudicada ou à cicatrização • Quandoocorreu a ferida? Qual sua localização e dimensões?
insatisfatóriada ferida • Quandovocê rece0eu imunização contratétano?
• Examine a p,eledo paclent.e para ver se hãuma real • O quetemacontecido a esta ferida desdequ.eocorreu? Quais foram as
integridade da pele prejudicada mudanças eoque as causou?
Padrões Atitudes • Quais tratamentos, atividades oucuidados tomam mais lento ou ajudaram
• Aplique padrões in:telectuais1--- • Use disciplina para obter o pro=so de fechamento da ferida? E'xistemnecessidades especiais par
de acurácia, relevância. dados de coleta de dados esta ferida se fechai'?
completude e precisão ao completos e_corretos • Existem sintomas associados, comodorou prurido, coma ferida? Comoestão
obter a história de saúde referentes à pele e/ ou à sendo tratados eas int8f\18nçõestêmsidoefic,izes?
referente à integridade da integridade da ferida do • Qual éoobjetivo para opaciente, a ferida ea ,cicatrização?
pele e aotratamento de paciente
feridas • Demonstre responsabilidade
a. intervençóes de enfecmagem e determinar quais intervenl'(ies ão
• Conhecimento dos padrões para .coletar amostras
da WOCN (2010) para ·aproprlad11s para exames eficaus e quais precisam de modificação.
prevenção de úlceras por diagnósticos e laboratoJiais
pressão. relacionados com o controle PROCESSO DEENFERMAGEM
• Conhecimento dos padrões da ferida.
para avaliaçl!o de risco da Aplique <lprocesso ck enferma gem e use uma abordagem de pensamento
Integridade da pele crítico ao cuidar dos pacientes. O proces.so de enfermagem proporciona
prejÚdicada e para uma abordagem de tomada de decisão para você desenvolver cpr<lmovcr
prevenção e tratamento. um plano de cuidado individualizado.

FIG.48-7 Modelo de pensamento crítico para integridade da pele e

coleta de dados para o cuidado da ferida. WOCN, Wound, Ostomy,
and Continence. Nurses Society.
disciplinas, experiências prévias e informações coletada., dtls pacientes
para c<lmpreender o risro para a integridade da pele e a cicatrização
da.<feridas. O ronhecimento S<)bre à fisiologia musculoesquelética
normal, a pawgênese das úlceras por pressão, a cicattização normal
das ferida.se a fisiopatologia das doenças subjacentes capacita voce o.
ter uma ba.w cientifica para cuidar dos pacientes.A WOCN (201 O) tem
diretrizes para avaliação do ri<ro da integridade da pele pn:judicada
e outros padrões de prática·que você deve usar ao planejar o cuidado.
A experiência passada com p,,cientés em risco da integridade. da pele
prejudicada ou pacie-ntes com ferida., aumenta a base de conheci-
mentos e perienciais.que ajudam você a identificar as intervcns;õe
finalmente, voce precisa ser disciplinada durante a avaliação para obter
dados abrangentes e corretos. VO€ê também precisa Sér criativa. Como
as feridas crónicas são difíceis de cicatrizar, seja diligente ao avaliar
■■■ COLETA DE DADOS
Durante o processo coleta de dados, avalie minuciosamente cadapacien-
tee analise criticamente os achados para ter certeza de tomar decisões
clínicas centradas no paciente neces.sária., para cuidados de enfermagem
seguros. Uma coleta de dados de referência econtínua fornece informaçc"íés
crítica. sobre a integridade da pele do paciente e o aumento do risco de
desenvolvimento de úlmas por pressão. Enfucar elementtls e.,q,eciJlcos,
como o nível de sensibilidade e m<Wimento do paciente, além de seu es-
tado de continfncia, ajuda a orientar a avaliação da pele(Quadro 4.11-4).
Sob o Ponto de Vista do Paciente. Quando os pacientes tfm
uma ferida cirúrgica tlu traumática aguda, .ela algumas ve,es cia1tciu1
rapidan,ente e sem complicações. No entanto, quando estão presentes
úlceras por pressão ou feridas crô.nicas, o transcorrer do tratament(l é
demorado e caro. Como(> paciente e a fumília precisam estar envolvidos
no manejo das feridas, éimp-0rtante conhectt as expectativa.,do pacien-
te. O paciente que tem metas realistas e e.stáinformado sobre o tempo
que leva para a cicaLTização da ferida tem mais probabilidade de aderir
a terapias especifica., destinada., a promover a cicatrizaçãú e prevenir
 [11' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem
QUADRO 48-5 DIRETRIZES PARA O PROCEDIMENTO
Avaliação da Pele
Considerações sobre a Delegação da làrefa
O procedimento de avaliação da pele quanto à integridade ou presença de
soluç.ão de .continuidade não pode ser delegado ii equipe de enfermagem. lns-
trua/infol!Tie/dire.cionea equipe a relatar.
• 0ualqueralteração ria pel.edo pacienteà enfermeirajmediatame.nte.
• A exposição do paciente a líquidos corporais(p. ex., urina, fezes, dre11a9e/Tl
da ferida, secreções gástricas).
Material
Registro de.documentação d1aavaliação dapele (consulte a política dains-
tituição)
1. Observe os pontos de pressão. Acompcessão dessas áreas por períodos de
tempo prolongados pelas proemínências ósseas ou fontes externas causa
isquemia tecldual e morte celular (WOCN, 2010).
a. Proeminênciasósseas - calc neos, tornozelos,joelhos, quadris, área
sacral, área isquiática, área da coluna, ombros e cotovelos (Fig. 4a-9}.
b. Bordas de aparelhos gessados; áreas próximas de sondas nasogástricas,
tubos de drenagem ou cateteres de olágênio
2, Quando vocil eocontral áreas eritematosas, pressione delicadamente aárea
com um dedo enluvado para avaliar acapacidade do tecído de branquear. Se
a área não branquear, suspeite de lesão tecidual.
3. Verifique sinais de pele eritematosa e irritada na região do pellneo. A pele
perineal tem alto risco de solução de conünuidade no paciente com in-
continência fecal e/ouurinária.
4, Observe as áreas de pele s.ubjacentesem que fita adesiva, cateteres, apare-
lhos·gessados ou talas estejam em contato com a pel .
5, Observe áreas de prévia solução de continuidadeda pele, pesquise des-
continuidade na integridade da pele ou observe eritema não branqueador
nessa área. Áreas de solução de continuidade da pele prévia não cicatrizam
com a mesma força que a J>E!leintacta não lesada;portanto, essasáreas têm
risco mais alto de solução de continuidade da pele.
6. Determine se e.stá presente solução de continuidade.da pele potencial ou
real e institua protocolos preventivos ou detratamentoapropr1ados.
7. Regístre os achados e os protocolos preventivos ou de tratamento iniciados
conforme a política da instituição.
futmas soluções de.contiiltt.idade da pele. Portanto, é importante avaliar
a J>ercepção do paciente sobre o que está ocorrendo nas intervenç<ies
para a cicatrização da ferida. O pto6.,;.ional da saú,le quer determinar
a cumpreensão que o paciente e sua família têm s.obre a avaliação da
ferida; intervençlles para a ferida; e intervenções de suporte., como
posicionamento, nutrição e deambulação.
Pele. Uma enfenncit-a avalia continuamente a pele em busca de
sinais do desenvolvimento de úlcera (Quadro 48-5). O paciente com
um comprometimento neuroMgico; o paciente com doenl"' crónica sob
cui-dados de longo prazo; o paciente com diminuição da saúde mental;
e o paciente eh unidade de terapia intensiva (UTI), da ona,logia, de
cuidados paliativos (>u ortopédico têm aumentado o potencial para
do. envolver úlceral por prcs,são.
A ,waUaçiío para ,fano tecidua.l por prcssllo inclui inspeção visual
e tátil da pele, .Realize a avaliação de referência para determinar a.<
cara 'tedrticas da pde normal do paciente e quaisquêr áre-dsreais ou
em potencial de soluçã<>de continuidade. Você precisa individualizar
a.
característica., da avaliação eh pde do paciente, dependendo de seu
tom (Bennett, 1995; Henderson et ai., 1997).A avaliaçiío acw:ada dos
pacientes com pigmentação escura na pele é uma habilidade essencial
parn todos os profissionais de assistência à saúde (Nix, W IZ), Ascarac.-
teri.sticas da avalia ão da pele escura estão nos Qua.dros 48-2 e 48-3.
FIG.48-8 Formação de úlcera por pressão no calcanhar, resultante
de pressão externa do oolchão. (Cortesia de Janice Colwell, RN, MS,
CWOCN, FAAN, Especialista em Enfermagem Clínica, Uníversity of
Chicago Medical Center.)
Preste particular atenç,1o à.<área. localizadassobre. pnieminência, 6.-;sea,
ou sob ap-drélbosg ados, tra,ão, talas, órteses, colares ou outros aparclho.,
ortopédicos. A frequência das verificações da pressãc, de1>ende da agenda
de aplicação de uten.'lilio., e da reação da pele à pressão e.,tema (Fig. 48-sr.
Quando você notar hiperemia, documente a localização, o tamanho e
a cor e reavalie a área depois de l hora. Quando su.,peitlr de hiperemia
reativa anormal, delimite a área afetada com um marcador para tomar
mais fácil areavaliação. Esses sinais são indica,dores precocéS da integri-
dade da:peleprejudiéada, masa lesão dotecidosubjactntealgumasvezes
f mais proew.•siva. A avaliação tMillhe-rnssihilirn n.s.,r ,, p:1lp:1ção para
adquirir maisdados sobre-infiltração elesão eh pele e tecidossubjacentes.
Palpe delicadamente o tecido eritematoso, pesquisando o bran-
queamento com retorno aos tons normai< da pele em paciente.• com
pele dara. Além disso, pesquise infiltração pela palpação, observando
o tamanho em milímetros ou eet1tlmet.ros de infiltração em l<lrno da
área lesada e mudanças dt: temperatura da pele e tecidos circunjacenté:i.
Use inspeção visual e tátil nas áreas corporais com ri"tco mais fre-
quente de desenvolvimento de úlceras por pressão (Fig. 48-9). Por exem,
pio, quando um pacient,e se deita no leito ou sê.senta num.a cadeira,
coloca o peso do corpo sobre certaseminências ósseas.. As superficie-•
corporais st1jeita.'iao maior peso ou pressão correm o maior risco de
formação de úlcera por pressão,
Úlceras por Pressão. As úlceras_por pressão têm múltiplos fatores
e-tiológicos. A avaliação do risco de úlcera por pressão inclui usar uma
medida preditiva apropriada e avaliar a mobilidade, a nutrição, a pre-
s-ença de lrquidos a,rpor.ti• e o nlvel de conforto (Procedimento 48-1
nas pp.1241-1243).
MedidasPreditivas. Na ·admissão em hospitais de cuidados agudos
e- de re-dbilitação, em es'tabelecimentos assistenciais, em programas de
atendimento domiciliar e em outros estabelecimentos de a.,sistência
à saúde, avalie o risco de desenvolvimento de úlceras por pressão dos
indi,1duos (WOCN, 20W). Realize a avaliação do risco de úlcera., por
pressão sistematicamente (WOCN., 20IO). Use uma ferramenta deava-
liação como a ci,cala llrndcn ('làbcla 48,3 ).A intcrprc1ção do significado
dos escores numéricos totais diforc com ca.d:1 escala de avaliação de
risco. J:iscores numéricos mais baixos, na e.,cala Braden, indicam que
um pac.iente tem alto risa) de solução de continuidade da pele. Um
benefício dos instrumentos preditivos é aumentar a. detecção precoce
pela enfermeira de pacientes com maior risco para desenvolvimento
de úlcera. Uma ve-L. identificados os pacientes, institua a. intervenções
aproptiada.s para manter a integridade da pele e programe estratégias
de pm•enção (WOCN,201 O),Faça a reavaliação do risco de úlceras por
pressão de modo progn,tnado.
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1...umaaos m1srenaas c:::::u;srr-:
Locais das úlceras por pressão
e Owo oooipitru
9 Escápula
Anterior Posterior
• Processo espinhoso
Cotovolo
O Crista ilíaca
e Sacro
e lsquio
O Tendáo do catcãneo
e Calcanhar
CD Planta do pé
Orel a
ct Ombro
4t Espinha l'líaca antorlor
$ Trocante,
'9 Coxa
CD Parte medial do joelho
( i Parte lateral do joelho
Perna
CID Maléolo medial
O Maléolo lateral
8) Borda lateral do pé
B e Parte posterior do joelho
FIG·. 48-9 A, Proeminências ósseas mais frequentemente subjacentes à úlcera por pressão. 8, locais
das úlceras por pressão. (Modificada de Trelease CC: Developing standards for wound care. Ostomy
Wound Manage 20:46, 1988.)

Mobilidade. A avaliação indui documentar o nível de mobilidade e os

QUADRO 48-6 RISCO DE SOWÇÃO
efcit<>-tlm potenci:il do comprometimeuto da mobilidade sobrea iu1J?gri,fade
DE CONTINUIDADE DA PELE
dapele. D<lcwneutara avaliação da mobilidade também iuclui obterdad<ls
POR ÚQUIDOS CORPORAIS
referente,; à qualidade do tóntL<e da furça dos m<isculos. Por exemplo, de-
termine se <lpaàente é capaz de erguer peso sobre a área do sacro e de rolar Baixo Risco
fYdI"dum decúbito lateral Alg,.ms pacientes têm amplitude de movimento • Saliva
adequada para se moverem independentemente para uma posição mais • Drenagem Serossanguinolenta
prot.ewra. Finalmente,observea toler'.mciadopaàente.aatividades (Cap. 38).
fJpreciso avaliar a mobilidade rumo parte dos dados de referência.. Risco Moderado
Se um paciente apresentar certo grau de indep<"tldênàa na mobilidade, • Bile
réfom, a frequênc.ia das mudança. de decúbito e a. medidas pa.ra aliviar • f-ezes
a pres-,;ão, A frequênc.ia das mudanças de decúbito se baseia na avaliação • Urina
constante da pele; revise-a conforme os dados mudem. Seja meticulosa • Uquido·ascico
ao avaliar os pontos de pressão. • Exsudato purulento
Estado Nutricional. A avalia ão do e.«ado nutricional do paciente
faz parte dos dados inidai de avaliação para pacientes com risco de in- Alto Risco
tegridade da pele prejudicada e feridas (Stotts, 2012a). Oesnutri,;ão é um • Drenagemg strica
fator de risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (Posthauer e • Drenagem pancreática
Thoma. 2008}. Umaperda de 5% do pe,sohabi:tual, peso abaixo de 90%
do pe.so corporal ideal e diminuição de 5 kg num breve período são todos
sinais de problemas nutácionais reais ou em potencial (Stolt. 2012a}. Novamente, é importante prevenir e reduz.ir a exposição do paciente
UquidosCorporais.. A exposição contínua, da pele a l!quidos cor- aúS lJquidos corporais; quando ela ocorrer, você precisa próporciooar
porais aumenta o risco do paciente para solLLçilo de c,\ntinuidadc d:1 cuidados mcticul<lsos de higiene e da pele.
pele e formação de úlcera por pressão (Quadro 48-6). Alguns líquido Dor. Até r.>ccntcmcntc, havia poucas pl.'squisas sobre dor e úlceras
corpor-.us, como a saliva e a drenagem scrossaoguiuolenta, nãú são tão por pressão. A WOCN (2010) recomendou que a avaliação e controle da
cáusticos pa.ra a pele, e o risco de solução de continuidade da pele por dor fossem incluídos nos cuidados de pacientes com úlceras por pressão
exposição a esses liguldos ê bau((). No e_ntaoto, a.ex.posição a urina, (Dallam et nl.,2008). Manter adequado cóntrole da dor e o conforto do
bile, feies, liquido asdtico e exsudatos purulentos de feridas traz tLrD paciente aumenta a disposiçlio e a capacidade do paciente de aumentar
risco múderado de solus,ão de continuidade da pele, especialmente em a mobilidade, o que, por Sua vé'L,reduz o risco de úlcem pot ptcs.são.
pacientes que tenham ,mtros fatores de risco, tais como doença crônica Feridas. Uma enfermeira frequentemente avalia as feridas sob duas
e nutrição insatisfutória. Finalmente, a exposição à drenagem gástrica condições; na ocasião da lesão antes do tratamento e depois da terapia,
e pancreática tem e, mais alto risco de solução de continuidade da pele. qua.ndú a ferida se torna relativa.mente estável. Cada condição eidge que
 E1f' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem
sefaçam diferentes observações e que se tomem dife:rentesprovidênciá..
Independentementedo conte.,to. é importante que você inicialmente ob-
tenha informaç,if.'S referentes à catLsa eà hiSt<lriada ferida (Quadro 48-4).
Situaçlio da Emerglncis. Veem-se feridas cm qualquer ambiente,
inclusive cm clinicas, pronto-socorros, acampamentos de jovc11s ou seu
pr,'Sprio (111inrnl.O tipo'11:-fP!l"ltl:lcfotf"tmin:i úst:rit·fr-io. !'Y.'T:I in!l:P'.OÇãO.Por
exemplo, ,<O<:ênãoprecísa pesquis:i.rsinais de sangramento interno depôiS
de uma abra.são, mas dc.vefazê-lo no evento deum ferimento perfurante.
Quando vocêjulgarqueacondiçãode umpacien1eé estávelemra'.<ãoda
préSenftderespiraçãoespontâne-.1,viasrt>spiratóriaslivresepulsoéanltídw
forte (Caps. 30 e 40), inspecione a ferida e pesquise sangr.unento. üma
abrasão é superficial, com pauco sangramento, e é considerada uma ferida
com espe.$.sura pa.rcial. O ferimento geralmeote p:i.rece "úmido• em ra'.<ão
Jó ó'1mvll.14mét!tó déplot.tt1<1do. éúpililtc'Ol<MdM. lJtl:'ui TG 1ó olgúmá.?
VC'.LA'S s,mgtaahun&,ntemente, dependt'llili>da profundidadeeda localização
do :fc.-rimento. Por exemplo, pcqu,'fla.s laocTa\'.Õcsdo couro cabeludo tendem
a sangrar abundantemente em razão da rica irrlgaç;io sangwnca pam o
ooum cabeludo. Laceraçüe.ç com mais de S cm de comprimento ou 2,5 m
de profundidade cmi.sam sangramento sério. Feritnen.10 s penurantes san-
gra:mdependendo da profunili.dadeedo tamanho(p.ex.,umaperfur-&çãoda
unha não causa rantosangramento quantú um furimento por faca). Os risoos
principais d ferimt'J:IIA<;perfurantessão o S311gramenlôinterno e a infeeção.
lnspecione a ferida en1bu.-;ca de corpos e.?tranhos ou mate.ria! conta-
minado.A maioria das feridas traumáticas é suja. Solo, vidro quebrado,
pedaços de tecido e substâncias estranhas agarradas aos objetos pene-
Irantes algumas ve-,.,,s São incorporados à ferida.
O tamanho da ferida é a etapa seguinte na avaliação. Uma laceração
proftmda e.-cige sutura. Uma grande ferida aberta püde expor os.'<ó ou
teddo que precise ser protegido.
Quando a lesão decorre de trauma por um objeto penetrante sujo,
detérmine quando o paciente recebeu a última vacina com toxoidc
tetânico. A. bactérias do tétano re.,;ldem no solo e no intestino dos seres
humanos e dos animais. Ê necessária uma injepo·de anti!úxina tetânica
se o paciente não tiver tomado urna nos últimos 5 anos.
Sitvação Estável. Quando a condição do paciente fica e.stabilt.tada(p, ex.,
de pois de cimrgia ou tr-.1tamento ), a,•alie a ferida pam dctenninara ev<>lução
para a cicatrização. Se a ferida estiver aiberta por um curativo e o médico
não tive-rpedido sua trOca, nfu:>a inspecione diretamente, amenos que sus-
peite de complicai"'"-' sé-rias. Em talsituação, i11specioneapc-naso curativo
e os drenos externos. Se o médico preferir trocar o curativo, ele avaliará a
ferida pelo menos diariamente. Ao remover os curntivos, tenha cuidado
em. evitar a remoção ou o deslocamento ad.dental dos drenos subjacentes.
Como a remopo dos etlt'átivos pode ser dolorosa, considere administr:i.r
um analgésia, pdo menos 30 minutos antes de expor um ferimento.
AspectDda Ferida. Observe seas bordas da ferida estão fechadas. Uma
inci o cirúrgica que e<ttásefechando por primeira intenção deve ter borda.,
limpase bem apmxímadas. Frequentementese formam c.ro,<ta.sde e.'5udato
ao fongo da., bordas da ferida. üm ferimento penetrante geralmente é
pequeno e circular, com as oordas unindo-sé em dire,;ão ao centro. Se um
ferimento estiver aberto, as borda. e.<tarloSt>paradase você inspecionaráa
condição doted.do nabase da fürida.l'rocuretambém complicaçüe_, como
deiscência e eviscernção. As bordas externas de urna ferida norm,tlmente
parecc'tn inflamaclas nos pritnciros 2 a 3 dias, mas issó lt'Jltamente desapa-
rece, Em 7 a 10dias, uma ferida corn cicatrização norm, se recobrecom
células c-piteliais, e '1.<bordas se fecham. A 'fabela 48-5 lista as caracteri<lica.<
de avaliaç,ío para a cirutrização anormal das feridas em feridas primárias e
s.e cundárias. Se uma infecção se desenvolv r, a área diretamente em tomo
da ferida se tomará ,1vameote infl:i.rnada e edemaciada.
Mure.mça de ailoração da pele é decocrente de contusão dos tecidos
inte.r,,'ticiaisou formação de lhem:il.Oma.A coleção de sangue abaho da pele
primeiramente assume um a,,-pecto azulado ou arroxeado. Gradualmente,
o sangue coagulado éde g radad<) esua cor muda para castanha ou amarela.
TABELA 48-5 Avaliação da Cicatrização Anormal
em Feridas Fechadas por Primeira
e Segunda Intenções
FERIDAS FECHADAS FERIDAS FECHADAS
POR PRIMEIRA INTENÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO
Tecido de granulação pálido ou frágil, leito
do tecido de granulação excessivamente
seco ou úmido
Drenagem pr.esenfemais il,é Exsudato pur lento presente
3 dias-depoisdo fechamento
Aumento da inffamação nos Tecido necrótico ou esfacelo pr.esente na
primgiros 3-5dias dgpoic da basg da farida
lesão
Falta de epitelização das bordas Epitelizaçffo não contínua
da ferida no dia 4
Falta de.crista de cicatrização Odor de frutas, terr,oso ou pútrido presente
no dia 9 Plesença de fístulaIs), túneis, escavação
Modificada de Stotts. NA, Cavanaugh CE: Assessing the patisnt with a wound,
Hom� HM!thc NurSb 17(1):27, 1999..
CaráterdaDrenagemóaFerida. Observe a quantidade, a a,r, o odúr e a
consistência da drenagem, A quantidade de drenagem de-pende da locali-
:iação e da extensão dá fcrida. Por exemplo, a drenagem é mínima depois
de uma apendicectúmía simplc?S. Diferentemente, é moderada po.r I a 2
dias depois da drenagem de um grande abscesso. Quando você precisar da
medida exatada quantidadli de drenagem em um curath11, pese o curativo
e comp:i.re-o com o peso do mesmo c\irativo quando limpo e seco. A
regrageral é que 1g dedrenagem é iguala I mL de volume de drenagem.
Outro métodú dequ;mtificar a drenagemelaferida é trayar um gráfico
do número de curàtiv<,s usados e a frequência de trocas. Aumento ou
diminuição do número ou ela frequência dos curativos indica aumento
ou diminuição relativa da drenagem da ferida. A â>te consistência da
drenagem variam, dependendo dos componentes. Os ti pos de drenagem
incluem os seguintes: serosa, sangu.inolenh1, sero·ssanguinole-nta e pu-
rulenta (Tabela 48-2}. Se a dreoage.m tiver um odor ac.reou forte, você
deve suspeitar de infecção. Descreva o aspecto da ferida de acordo com as
característica observada.. Um exemplo deregistro preci é o seguinte:
Jncisão abdominal com 5 cm de a,mprimento na FID; borda.< bem
aproximadas sem inflamação ne.m exsudato. Está presente um círculo de
drenagem serosa com diâmetro de 1,2 cm em urna gaze 4 X 4 trocada
a cada 8 horas.
Drenos. O médiw introdl.Cl um dreno em urna ferida cirúrgica ou
perto dela se houver grande volume de drenage:m..Alguns drenos são
suturados no local. Tenha cuidado ao trocar o éurativo em torno de
drenos que não esttj:i.rn suturados no local, para impedir a remoção
acidental. Um dreno de Penrose se situa sob um curativo; quando de sua
colocação, um-pino ou dipe aiTaves.,;a o dreno para impedir que ele des-
lize para o interior cfa feri<la (Fig. 48-1 O). Geralmente, é responsabilidade
dtl média, puxar ou avanç:i.r o dreno à medida que diminui a drenagem,
para permitir a cical'rizac;:ilo profunda no local dc) dreno.
Avalie o número de dr.-.inos,sua colocação, o cmáter da dtc'flagem e a
condição do equipamento de coléta. Observe a segurança do dreno e sua
localização com resptito à ferida. A seguir, obsc,rve as car.1cterísticas da dre-
nagem. Se houver um dispositivo de coleta, meça" volume da drenagem.
Como um sistema de drenagem precisa estar permeável, procure filml
de drçnagem alravé.1do tubo e em tomo dele. Uma súbitá diminuição ela
drenagem através do tubo pode indicar um bloqueio e é prrosonotificar o
médico. Quando umdreno estiverconectado ao aspirador,avalieo sistema
 1...lr11 U LU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas
----
----.--
RG. 48-10 Dreno de Penrose.
FIG. 48-11 Dispositivo de drenagem de Jackson-Pratt. A, Sondas
e reservatório para drenagem. B, Esvaziamento do reservatório de
drenagem.
j)âfâ ter á!i'téz:t de qut â pressão pre.là e :léndo extrcid.1. Uni.dãdéS
de drenag.-.ma vácuo, como um HomovacouJackson-l'ràtt (Fig.48-11),
exercem baixa pressão con.stante contanto que o aspirador (bexiga o
recipiente) esteja inteiramente comprimido. E.sses tipo.sde. dispositivos de
drenagem costumam ser denominados a)mo d'e ,wtvaspiraç,1o.Quando
o di>-positivode·drenagem a vácuo não con.uir manter umv-.lcuo por si
mesmo, notifique o cirurgião, que então prescreverá umsistema de vácuo
secund.í.rio (com<l aspiração de parede), Se houver acúmulo de líquido
dentro dos tecidos, a cicatrizuçilo da ferida nãe>prosseguirá numa tw<a
ideal, e isso aumentar-.\ o risco de infccç.1o.
Fechame11tode Feridas. A., ferida.s cirú.rgicas são fechada., com
gramp(>s, sutura., ou fechos de frridas. Um fr«] uente fecho da pele é o
grampo de ac;oinoxidável. O grampo proporciona mais força do que
as sutilr'J.S de náilon ou seda e tendê a causar menos irritação teciduaL
Procure irritação em torno do grampo ou das suturas e observe se os
fechos es'tâo intactos. Normalmente, nos primeiros 2 a 3 dias depoi
da cirurgia, a pele em tomo da.ssutur.is ou grampo está edemaciada..
Continuação do edema pode indicar que os fechos estejam apertados
demais. A pele p,)de ser cortada por material de sutura excessivamente
apertado, levando à ,1eparação da ferida, A remoção precoce dos pontos
reduz a formação de defeitos"º longo da linha de sulura e minimizo
as chanc,.,;; de formação de uma cicatriz com aspccto pouco a.tracnl<!.
Dermtibtmd é um adesivo tecidual que forma forte ligação através
das bordas apostas da ferida, permitindo que ()corra a dcatrizayão
normal abaixo. Pode ser usado para substituir pequenas suturas para
reparo incisional. Um frasco que contém a solução de Dermaboml é
usado para aplicar o produto ao tecido aproximado. As bordas da ferida
são manti das unidas até que a solução seque, proporcionando w'n fe-
chamento adesivo. Embora geralmente usado para pequenas lacerações
superficiais, algun., cirurgiões o usamem feridas maiore., em que são
néoo:sários pontos •ubcutineo, (Bruno• Worthin1-,ton, 2000).
Palpaçãoda Ferida.Ao inspecionar uma ferida, observe edema ou
separaçlo das suas hordas. Usando luvas, prssionc lcvcmc11te às bordas
da ferida, detcctando áreas localizada., de dor à p,tlpaçi!o ou coleção
com drenagem. Se a pressão causar a expressão de líquido, observe
as características da drc-nagem. O paciente normalmente é sensível à
palpaçã<) das bordas da ferida. Dor extrema à palpação indica infecção.
CulturasdaFerida. Se você detec1.ar drenagem purulenta ou com
aparência suspeita, pode ser necessário coletar uma amostra da drena-
gempara cultura (Cap.28). Jamaiscolete uma amostra paracultura da
ferida de uma drenagem an liga. A, colônia.s residentes de bac"tériás da
pele crescem no interior do exsudato e nem sempre são os verdadeiros
micn)rganism<>s causadore., de infecção da ferida. Limpe uma ferida
:primeiramente com soro fisiológico para remover a flora da pele. Os
microrganismos aeróbic<>S cresam em feridas superficiais expostas ao
ar, e os microrganimtos anaeróbicos tendem a crescer nas cavidades
corporais, Use iun método difermte de cokta de amostras para cada tipo
de microrganismo por políti ca da instituição (Quadro 48-7).
Também é costum e realizar coloraç<"ies de Gtam da drenagém. Bsse
te.stepermite que o médico prescreva o tratamento apropriado mais
cedo do que quando são feitas somente culturas. Geralmente, não são
necessárias amostra adicionáis. O.lahorat<irio de microbiologia precisa
apenas ser notificado para realizar o teste a<licional.
O padrão-ouro da cultura de feridas é a bi<lpsia tecidual. Um médico
óu um especialista em cuidado de f,eridas com treinamento especial ifaz
a bióp.sia (Stotts, 2012b).
■■■ DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
A coleta de dados revela grupos.de dados indicando se existe integridelde
d, 1 peleprejwliaida <)u risco de comprometimento. Além disso, os dados da
avaliação fornecerão informações sobre o fàtor relacionado. Por él<Clllplo,
umpaciente no pós-operatório temdrenagem purulenta de uma ferida
cirúrgica e relatador à palpaçãoemtomo da área da ferida. Essesdados
apoiam um diag nóstico de enfermagem de integridade da pele prejudicada
relacionátla à infecçikl (Quadro 48-8). DepoL, de completar urna av-.iliação da
ferida do JXlciente,a enfermeira.identificà diagnósticos de enformagom que
direcionam os cuidados de suporte e prt.-ventivos, Múltiplos diagn ósticos
de enf-ennagemse aSS(>ciamà integridade da P.•leprejudicadae às feridas:
RL,co de infeqão
Ucse,1ui1Jbrio nutricional: menos do que o cx.igido pelo corpú
Dor aguda 01.1 crónico.
Comprometimento da mobilidade flsica
Integridade da pele prejudicada
Risco de integ.ridade da pele prejudicada
Perfu.são inefica:i. nos tet.idos periféricos
Comprometimento da integridade dos tecidos
Alguns pacientes estão em risco de problemas com o fechamento de
feridas emrazão de futore., previamente definidos que Cúmprometema
 F11' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

cic:ttrização. Assim sendo, embora a ferida do paciente pareça normal,

a enfermeira iden ti.fica diagnósticos <leenfermagem. tais como com-
pr1tmetim1111ú,da mttrifllo i>U p,rfi,s,1"ineficaz 11óstecitll>s per-iféricos, que
direcionam os cuidado. de enfermagem para o suporte ao rcpanl da fcrkkt.
A outt.tre'l3.de uma feri da pode caLL'ltll'problemas não relacionados com
a r.1"':11'fl,1:t(ffn,fa foricb. A ::i.l1·tt:l91t1tio t'OnÍinto :l mohilicf:ulc. prej1u:.l-k.1..lb
sãQ problemas que têm implicaçõe.s para a récuJ>ér.i?Io final do paciente.
Por exemplo, uma grande incLsão abdominal causa dor suficiente para
interferir Cúm a capacidade de o paciente se virar na cama efutivamente.

■■■ PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

Depois de identificar ós diagn6sli<X>S de enfermagem, desenvolva um
pio.no dó cuidado pól'a um p ei,.,,te que tenho int:egrid,ule ,fap,Je preji,-
FIG. 48-12 Tubo culturette para feridas. tlict1daúu risco <le apresentá-la. Durante <1plantjamento de enfcTmagem,
simeti,..c informações de mú.ltiplos rcc os (fig. •18-13}. O pensamento
QUADRO 48-7 RECOMENDAÇÕES PARATÉCNICAS c.ntico assegura qLte o plano de cuidado do paciente integre tudo que
PADRONIZADAS PARA CULTURAS ,•úcil sabe sobre o indivíduo e os elementos fundamentais do pensa-
DEFERIDAS
Procedimento de Aspiração com Agulha
• limpe a pele intacta com solução desinfetante. Oeixe secar. Conhecimento Experiência
• Use umaseringa descartável de 1Oml comagulha de calibre. 22, puxando
• Papel de outros profissionais • Respostas préViàs do
0,5 ml de ar para dentro da serilllJa. da saúde em cuidar dos paciente às terapias de
• lntroijQza a agulha na pele intacta perto da ferída; p'llxe o êmbolo e faça pacientes com feridas enfermagem planeJadas.
aspiração até a marca de 10 ml. • Efeito das opções para melhorar-a integridade
• Movimentea agulha paratrás e para frente em diferentes ângulos porduas específicas de tratamento da pele-e a cicatrização da
a quatro exploras. das feridas ferida (o que funcionou e o
• Retire a agulha. expulse o li!XCessode ar e tampe e prepare a seringa para o • Efeilo dos dlsposilivos de
laboratório (Stotts. Wl2b). .que não funcionou)

-
alfvlo da pressao
Procedimento Quantitativo com Swab selecionada sobre a
• limpea superfície da ferida·com solução não antisséptica. integridade da pele
• Use umswab estéril de um tubo cu/tu;ette[Fig. 48-121..
• Umedeça 0 swab com soro fisiológico.
• Rode o swabem 1cm' de tecido limpo na ferida aberta. Aplique pressão ao
swabpara fazer surgir Uquido tecidual !Stotts, 2012bl. Introduza a pontado PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
swabno recipiente estéril apropriado, identifiquee transporte ao laboratório.
• Se.lecione as intervenções de enfermagem
Modificado de Stons NA: Wound lntection: diagnosis and management. ln Bryant
RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: currsm managemsnr concepts,
para promover melhora da integridade da pele
ed 4, St Louis, 2012, Mosby. e/ou ci,atrização da ferida
.,,.Consulte a polttica da instituição para determinar a.noc0ssidad& de obter uma • Consulte profissionais da saúde ,como os
autorização do médico. nutricionistas e os especialistas em cuidados
de feridas
QUADRO 48-8 PROCESSO DE DIAGNÓSTICO • Envolva o paciente ea família no uso de
DE ENFERMAGEM
intervenç õ es
Integridade da Pele Prejudicada Relacionada com lnfecçào
ATIVIDADES CARACTERÍSTICAS Padrões Atitudes
DEAVALIAÇÃO DEFINIDORAS • Individualize a terapia à • Use criatividade para
1nregrldade de pele do planejar intervenções para
Inspecione a superfície da Plesença de ferida, solução de continuidade paciente e às necessidades promover a integridade da
pele. da pele de controle da ferida pele e a cicatrização das
Drenagemdaferidaamar.e.laecomodorfétido • Use Ierapias compatíveis feridas
Bordas da ferida etitematosas e quentes não com as orientações da • Demonstre responsabilidade
aproximadas WOCN (io, o) para em plane)ar as lmervenções
Inspecione a ferida quanto Drenagem castanho-avermelhada oubege tratamento de feridas e de de enfermagem compatlveis
aos sinais de cicatrização. 5 dias depois da cirurgia alceras por pressão com as necessidades de
Bordas da ferida não aproximadas cuidado.da pele do paciente
Determineà temperatura,a Paciente febril, frequência cardiaca de e as orientações da WOCN
(2010)
frequênciacardíaca eVl!fifique 125 batimentos/mlnuw, contagem de
oontagem de leoo5citos e.o leucócitos de12.000/mm•, albumina no
nlveldealtiuminanosangue sangue abai)I() de 3,5 g/100 ml FIG. 48-13 Modelo de p,ensamento crítico para integridade da pele e
do paciente planejamento de enfermagem de cuidado da ferida. WOCN, Wound,
Ostomy, and Continence Nurses Society.
 1...lllr11 U L U 'loD
mento critico. Os padrões profissionais sãú especialmente importantes
a considerar quando se desenvolve um plano de cuidado.
Os pacientes que thn grandes feridas crónica., ou ferida• infil<.tula.s têm
múltiplas necc. idadcs de cuidados de enfcnnagcm. Um mapa olnccitual
ajuda a individualizar os cuidados para um paci:c-nte que tenha múltiplos
pn,hlPm:l. dr. :1i'tcit-" t ,li:1gnc"'l•tin'1Sftp f•r'IÍ't- M :llJ' 'M tf'-1:lcjonfU'los (Pie. AA-
> T
14). llssemapa ajuda você a usar as habilidades de pensamento critico para
organizar dados complexos da avaliação do paciente em diagnóstico.ç de
enfermag em relacionados com o diag n6stic omédico ptiná p -.tl do padente..
À medidaque vocêidentifica li s entre,,. diàg nóstk osde enfunnagérn e
o diag nóstioi médico principal, o mapa conccitual! també-m lig ainterven0es
érn potendal que se aplicam às nece;sidades de :rtendimentt> do pacienu,.
Metas e Resultados. Os cuidados de enfermagem se baseiam na
n11eesoid!ldés e pdorid:idi,s id,:,ntificad:is no p:ici ntc. Você c,toht!lect!.
metas e resultados c...-perados e, a partir das metas, planeja inten1enç.õe-.
de acordo com o ri.w, paro ólccras por prcss,fo ou o tipo e intensidade
da forida e a pres,,nça de qualquer complicação, como infecção, má nu-
� PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Integridade da Pele Prejudicada
COLETA DE DADOS
A Sra. Stein. 76 anos. está no 7° dia pós--0peratório:de uma artroplastia total do
quadril. Desenvolveu eritema e drenagem emfilete_com coloração acobreada e
odor fétido da incisão no quadril no 4° dia pós-operatório. Os antecedentes pes-
soais significativos incluem artrite e hipertensão le11e. Em vista da dor cireírgica
nolocal da incisão, ela não se transferia facilmente do leito para a cadeira.
Ativ.idades de Coleta de Dados
Medir a temperatura oral
Pergunteà Sra. Stein como o local da cirurgia limita sua mobilidade.
i
Realize uma·avaliação da pel.etotal docorpo, prestando espec al atenção ás
áreas de incisão ci,órgica e sacral.
Área sacra!
Quadril esquerdo; incisão círeírgica
• As earacttriiffcas d.tlmdoras são mosuadás emnO(Jito.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade da pele prejudicada relac1onada compressão e fricção sobre a emin@flciaóssea sacra! e infecção da ferida Ofiginal
PLANEJAMENTO DE ENFE!'IMAGEM
ObjetivoS-
LesãodapeledaSra.Stein e dotecidosubjacentedecorrentedepressãoe
fricção sobre a eminência óssea será reduzidaem 2 a 4 semanas,
Área eritematosa emtomo da feríaa do quaijril e drenagem acobreada estarão
ausentes em5 dias.
A capacidade da Sra. Stein de tolerar mudanças de decúbito e de mudar
corretamente. as posrções melhorará em2 a 4 semanas.
IRóllllos de classificaço.dos resultadosde Moorhoad S ar al.:Mnsing outlXJrll8Scklssilica.tion(NOGt 4'ed. St. Louis. 2ml, Mosirv,
m c e g n m m e a a r e I e e 1.. ,umaaos m1 s r e n a a s
trição, doenças vasculares periféricas ou imunos.,upre. são, que possam
afetar a cicatrização da., ferida. (ver Plano de Cuidado de Enfermagem).
Um clbjetivo frequentemente identificado ao se trabalhar com um pa-
ciente com uma ferida é ver a melhora da ferida dentro de um pcrlodo
de 2 semanas. Os resultados desse objetivo podem incluir os sciuintes:
Porcentagem mais alta de tecido de granulação na base da ferida
Nãú há mafa solução de continuidade em nenhuma localizas:ão
no corpo
Aumento de 10% na ingesi,lo calórica
Esses resultados são razoáveis se a meta global para o paciente for a
cicatrização da ferid a Planeje as terapias de acordo com·a gravidack e
o tipo de ferida e a presença.de oo,ndições complicantes (p. ex., infecção,
má nutrição, imunossuprcssão e diabetes) que afetem a cicatrização de
feridOJI. Outros objetivos dos euidodos P""' podentes com foridOJ1 in-
cluem os seguintes: promover a hemost.a.da da ferida, prevenir infocç,:10,
promover a cicatriza.ç[<l da ferida, manter a intc'{lridade da pele, adquirir
conforto e promover a saúde.
Agora, no 7° dia pós-operatório, observa certa dor na incisão e se queixa de uma
sensação dolorosa em queimação na região sacra!. Ela está continente para a
urina e as fezes, mas continua a.·tugir" para o lado do lettoao se preparar para
transferências doleito para a cadeira.
Achados/Caract11rísticas Definidoras•
Paciente tem temperatura elevada e está diaforética.
Ela relata que seu quadril sempre dói e que a dor aumenta comos movimentos..
Diz que prefere-manter oquadril imóvel para que o nfvel de dor não aumente.
A posição deconforto é a supina, e a Sra. Stein resiste ã mudançasde deceíbito.
Áreas abertas: sacro e incisão no quadril esquerdo.
A pacientetem hipeÍemia reativa emtomo daárea sacral.aberta; essa área
nabranqueia à palpação.
Há umaúlcerá com espessura parcial diretamente sobre a área sacral.
Pequenas ab_erturas €fltre os grampos drenam filetes de líquido acobreado
com odor fétido. A ãrea em tomo da ter.ida está vennelha e quente,
Resuhados Esperados (NOC}'
Integridade dos Tecidos: Pele
A Sra: Steinteráintegridadeda.peleintactanaáreadeeritemasemllfooque.-nento.
A úlcera sacra! da Sra.. Stein mostrará sinais-de cic•atrização.
A Sra. Stein manterá pele intacta sobre outros pontos de pressão.
ferida·do quadril esque,rdo demonstra sin;iis de cicàtrização.
C-Onsequência de lmc,bilidade: Fislolilflica
Hiperemia reativa estará dentro dos limites da normalidade emtodos os pontos
de pressão.
Hiperemia reativa naIegião sacra! terá diminuição nas áreas de pressão não
branqueáveis.
(Continua)
 [1f u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem

@) PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Mobllldade Ffslca Prejudicada {cont.}
INTERVENÇÕES (NIC)* JUSTIFICATIVA
Controle da Pressão
Repusldune a S1c1:Stt::in a cctt.la90 n1i11ulús.Oftrnc1111edit:<:1Çtiuµa1c:1Llu, O , posidonoruenlu ren1ove a ptt::ssiiu t::J.lt:l'flllilt:: un1c1lt:!Sposla l1iµt::1é111it.:a
se neC2Ssário. Quando a Sra. Stein se transferir do leito para a cadeira, normal. A frequência das mudanças se baseia na coleta de dados· inicial e
lembre-a de não deslizar sobre os lençóis, mas segurar abacia e deslocá-la continua IBryant e Nix, 20t2). Deslizar .apele da paciente nos lençóis causa
de uma posição para outra. Tenha cuidado para não deslizar a Sra. Stein nos fricção e deteriora a área envolvida.
lençóis.
Não eleve a cabeceira do leito mais do que 30 graus. Quanto mais alta a cabeceirai do leito, mais provável que estejam pfesentes
forças de cisalhamento, acrescentando-se à dor e à deterioração da perda
de pele na área sacra! tWOCN, 201O).
Cuidados com a Úlcera por Pressão
Mantenha a pele seca e limpa: evite friccionar a área. A. umldade amolece a pele e causa quebra de integridade. Friccionar uma área
de eritema sem branqueamentocausa maior lesão tecidual (WOCN. 201O),
Use pomada com barreira à umidade sobre a úlcera pelo menos três vezes ao Uma pomada cobre a área, dando umidade àbase da Óleera, o que incentiva
dia para diminuira fricção e proporcionarhidrataçãod·otecido aberto. a cicatrização. A_pomada impede os_lençõis de se esfregarem na área,
dimínuindo assim a fricção.
Cuidados com Feridas Cirúrgicas
Irrigue a ferida com soro fisiológico duas vezes ao dia por ferida conforme pres- Uimpa a ferida e a área e os resíduos e exsudato em tomo da ferida..
crição do médico.
Aplique o curativo (i.e., gaze umedecida com solução de antimicrobiano duas Proporciona terapia t6pica apropriada àferid.a, colocando-a no melhor
vezes ao dia depois da irrigação)-de acordo coma prescrição médfca. ambiente para a cicatrização.
Em intervalos frequentes, avalie o nível de dor da paciente e ofereça Dá ao paciente redução/alívio da dor, permitindo maior mobilidade e confoito.
medicação analgésica•tonforme indicado pela avaliação.
IAdtulos do classificação do intoMnção doBul0<:hokGMoDochtlmn'!n JM:Nutsing /11tB(V811tionscli!ssmcation (NICt5' od.St.Louis.2008. Mosby.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Ações de Enfennagem Resposta do Paciente/Achados Resulta-dos Alcan_çados
Realize avaliações diárias da pele Não se observa nova solução de continuidade da pele. Não são relatadas outras áreas de dor-ou desconforto.
corporal total e da ferida. Coloque os
resultados no prontuário.
Diminuiçãó do eritema na área sacraL Relata-se diminuição da dor sacra!.
Presença der itelização na área sacral A úlcera na área sacra! está fechada.
Redução da ferida do quadril, dg.eritema em'lorno da A incísão cirúrgica já não está aberta; não Hádreoagem
ferida e da quantidade de drenagem da ferida. nem eritema em tomo da ferida.•
Palpe a área eritematosa em tomo do A área sacral começa a mostrarsinais de-branqueamen- A região sacra! ·está melhorando; não há solução de
sacro. to da hiperemia reativa normal após a palpação. continuidade na epiderme.
Outros pontos-de pressão tl!m hiperemia reativa normal Outros pontos de pressão permanecem intactos.
e branqueamento.

Estabeleeendo Prioridades. Vocêestabelece.a.< prioridade.<dos
núdados de enfermagem para as ferida.< com base muma coleta de dados
abrangente do paciente e nas metas e resultados estabelecidos. E.<1Sa.<
prioridades também ele-pendem de aamdíção do paciénte ser e.<távcl ou de
cmcrgênda. Umu ferida aguda precisa de intervenção imediata, enquanto
na presença de uma ferido csMvcl crónica, a higiene do paciente é mais
importante. Quando há risco de dc>senvolvirnc,nto de úlà!_ra por prt,<.são,
as intervenç,)espreventiva.s, a)mo pt".ítica.< de cuidado da pele,eliminação
do dsalhamento, eposicionamento, são altas prioridades. A promoção da
cicatrização da f-erida é uma irnPortante prioridade da enfermagem; é os
tipos de midado à ferida adminí.<trados depende do lipô, do tamanho e
da localização <la ferida e dos objetivos globais do tratamento.
Outnls fatore,, do paciente a con 'iderar, quando se e:,-tabelecemas
prioridades, incluemas preferências do paciente, a. atividades diárias e
os fatores familiares. Esses fatores são importantes independentemente
do contexto de atendimento à saúde. As prioridade.< <le cuidados P"dem
não variar a,m os ambientes ambulatorial, domiciliar, <le cuidados
udos ou de cuidados restaurativos.
Equipe deTrabalho e Colaboração. Coma altaprecoce dosloca.is
de atendimento à sa<tdc,é important.c considerar um plano paraa.lta
do paciente. Antecipar as necessidades de cuidados da ferida após a alta
do paciente e o material é recursos relacionados ) como encaminha-
mento a uma agência de cuidado domiciliar ou clínica de atendimento
ambulatorial para acompanhamento da ferida, ajuda a melhorar não
apena., a cicatrização da ferida, mas também o nível de independência
do paciente. Os paciente.,;: e suas família.. muitas vezes precisam con-
tinuar os objetivos de manejo da ferida depois da alta: (Quadro 48-j>).
Você pre.cisa considerar a capacicfade do cuidador familiar ou leigo e
 1...lr11 U LU 'loD
Mapa Conceituai
Olagnósllco deenfermagem, Integridade da pele
prejudicada relacionada à mobilidade limitada
• Úlcera por pressão sobre ;i área sacral
• Hiperemia reativa observada. ã inspeção e palpação
• Úlcera estágio li com espessura par-eial na área sacral
• Pele eritemarosa em volta da ferida
....
lntervençoes
• Mantenha a pele limpa e seca
• Aplique barreira à umldadc na roa pelo menos três
vezes ao dia
• Evite massagear a área
• Realize uma avaliação contínu.a da ferida e do risco
• Faça um curativo para sustentar a dcatriz,ação de
ferida úmida
Diagnóstico de enfermagem, Mobilictade física
prejudicada re )acionada à dor inci sio nal
• Queixa-se de dor incisional ,e resiste ao movimento
assistido
• Não colabora nos movimentos feitos no Ieito; a
pele fi'c·a sujeita a cisalhament.o
....
Intervenções
• Fomeç,a analgésico30 minutos antesdo posicionamento
• Reposicione a paciente a cada 90 minutos
• Quando a paciente estiver deitada, posicione-a em
decúbito lateral a 30 gra4s
• Oriente a p,aciente sobre como êlesliiar sobre os
lençóis durante uma transferência.
• Demonstre técnicas de reposicionamento correto
RG. 48-14 Mapa conceituai para a Sra. Stein.
a durnção de tempo né.ce. sária para trocar um curativo cm particular
ao e.o;colhcr o curativo para o paciente tLsar depois da alta. Por exem-
plo, no ambiente domiciliat, algumas pessoa., escolhem materiais de
curativ<> mais ca.ros paro. reduz.ir a frequência das trocai de curo.tivos.
A cn fcrmeira eo paciente trabalham juntos para cslabelcccr modos de
manter o envolvimento do paciente nos cuidados de enfermagem e em
promover a cicatriza ão da ferida, quer o paciente esteja no hospital
ou no domicílio.
■■ ■ IMPLEMENTAÇÃO
Promoção da Saúde, Talvà a intervenção mais eficaz para pro-
blemas com a integridade da pelé e cuidado de feridas Séja a prevenção.
mcegnmme aa re1e e 1..,umaaos m1s renaas
Dlagnõstlco de enfermagem: Risco de Infecção
• lrlcisão cirúrgica no quadril esquerdo
• Tecido erltematoso em tomo da ferida
• Drenagem com odor fétido
• Fechamento insatisfatório da ferida; áreas abertas
entre os grampos
....
Intervenções
• Admlnls1re o analgésico prescrito 30 minutos antes
de cuidar das feridas
• Irrigue e limpe a Incisão do quadril com soro
f1slo16glco duas vezes ao dia
• Tampoh e as ãreas abertas da ferida com gaze
umedecid com solução conrendo antimicrobiano
como pre:;crito
··············-----------------------------·
Conexão entte os dla Mstlcos de eilferma em
A identificação imediata dos pacientes de alto risco e de seus fatores de
risco ajuda a preve!'"' as úlcera., por pres.-.Io.
Preve11çãodas Ulceras por Pressão. Quando um paciente e.,;tá imóvel,
o principal risco à pele é a formação de úlccra., por pressão. As in-
tervenções de enícnnagem cnfocam a prevenção. A primeira etapa na
prtvcnção é avaliar os fatores de risco do paciente para desenvolvimento
de úlcera por pressão (Tabela 48-6). Pláneje reduz.ir ou eliminar os
fatores de risco identificados.
A identificação precoce dos pacientes com risco ede .seusfatores de
risco ajuda aprevenir as úlcerns por pressão. A prevenção mirumiza o
impacto que os fatores de risco ou fatores c.oatribuintes têm. sobre o
desenvolvimento de úlc ras por pressão. Trts áreas principais de in-
tervenções de enfermagem para prevenção de úla-ras por pre.ssão são: ( 1)
w; u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem
QUADRO 48-9 RECOMENDAÇÕES SOBRE
OS CUIDADOS DOMICILIARES
Avaliação da Úlcera/Ferida
A avaliação e a documentação de uma úlcera por pressão precisam ocorrer pelo
menos semanalmente, a menos que existam evidências de deterioração, caso
emquea enfermeiraprecisa reavaliar a illcera porpressão e.a conduta.global
para o paciente imediatamente. Noambiellte domiciliar, isso exige a assistência
do paciente e da família porque a avaliação semanal nemsempreé possfvel.
Avaliação Psicossocial e Conduta
• Avalie os recurs.os do paciente (p. ex., disponibilidade e habilidade dos
cuidadores familiares ou acompanhantes, finanças, equipamento, material).
Umprograma de tratame)llo bem-sucedido exige uma pessoa que c ide e
recursos de equipamentoou materiais adequados.
• Avalie a habilidade dos cuidadores lamiliaras para compreender e implemen•
taro tratamento necessério.
• Avalie o nível de força e resistência dos cuidadores familiares.
• Considere os fatores econômicos porque eles costumam limitar a oferta e a
disponibilidade de equipamento ou material e as oportllnidades para aliviar
os cuidadores familiares.
• Use uma abordagem que enfoque os fatores psicossociais e ffsicos que
afetam os cuidados da ferida
Curativos de Úlceras
• Consi.dereo tempo docuidadorfamiliar ao selecionarum curativo.
• No ambiente domiciliar, alguns familiares escolhem materiais de curativo
comercializadospara·reduzira frequênciadas trocasde curativos.
Controle de Infecção
• Curativos limpos são mais comumente usados no domicílio.
• Os curativos limpos, oposta mente aos estéreis, são recomendados para o uso
domiciliaraté que pesquisasdemonstremocontrádo. Essa recomendaçãoestá
de.aconlo com os princípios referentesa infecções hospitalares ecom osucesso
passado da cateterização urináda limpa domiciliar, e leva em conta·o custo dos
curativos estéreis ea destreza necessária para a aplicação. Ocuidadorfamiliar
pode usar a técnica ·sem toque· para trocas de curamro. Essa'técnica é um
método de trocar os curatiVQsde superffcie semtocar a ferida nem a superffcie
dequalquer curativo quepossa estarem contatocom a ferida. Os curativos
aderentes deVl!m ser pegos pelo canto e removidos lentamente, enquanto os
curativos comgaze podemser pegos noçentro e levantádos.
• Oscurativoscontaminadosdevemsei descartadosno,domicíliode maneira
compatível com as determinaçõeslocais. A Environmental Plotection Agen
recomenda colocar os-curativos contaminados emsacos plásticos bem fe-
chados antes de adicioná-los ·ao lixo doméstico. No entanto, variam os
regulamentos locais, .eas agências de cuidados domiciliares e os pacientes
precisam seguir os procedimentos compatíveis comas leis iocais,
Modificado de Agancy fot Health Care PoJicy and Rasearcti.. Panei for th&
Treatmont ot Pressure Ulcers in Aduhs.: Ji:eatmenr of pressurs ulCBrs,Çtinical
Practice Gu\deline No. 15, AHCPR Pub No: 95'0653, Rockville, Md, 1994, Agency
for Health Cara Policy and Research, Public Health Service, US Department ot
Health and Human Services.
cuidados da pele e contnile da incontinência; (2) solhrcco.rgu mccanicae
dispo.,itivos para sustentação, <1ucincluem o posicionamento apmpriado
e o uso de supecfJcies terapêuticas; e (3) orientação (WOCN, 20JO).
Cuidados Tópic-0s da Pele e Controle da Incontinência. Você preci-
sa realizar frequentemente a avaliação dapcle (Quadro 48-5) numa ba.se
mínima de Uil'la vez ao di;i... No entanto, os packot.es de alto ris«l têm
avaliaçM,, de pcle mais frequentes, por exemplo, a cada troca de turno.
Al disso, certifique-se de que a pele do paciente .:steja limpa e seca.
Quando voei limpar a pele, evite sabonete e água quente. Use pro-
dutos de limpeza com surfactaotés não iêmic<ls que sejam delicados
TABELA 48-6 Guia Rápido para Prevenção
de Úlceras por Pressão
FATOR OE RISCO INTERVENÇÕES OE ENFERMAGEM
Diminuição da Pesquise sinais de hlperemía reativa sem
percepção sensorial r::mqu®mcnto nos pontos de prc.szõo
F.Órneça umasupeiflcie de redistribuição da pressão
Umidade Avalie a nec ssid e incontinência.
Após cada episódi , limpea área
com limpador perineal íse
de enxáguee protejaa ornada de
barreira à umídade
Rºpos·icione o·paciente asando lençol para arrastai
e superfície de levantamento
Forneça umtrapéziopara facrlltar o movimento
Posicioneo pacientenumgiro lateral de30graus
e limite a elevação da cabeça a 30 graus
Diminuição da Estabeleça e-l)llblique o esquema individualizado
atividade/mobilidade de mudança de decúbito
Má @trição Forneça aporte nutricional e liquido adequados;
auxilie conforme nece,ssério
Peça avaliação nutricional pelo nutridonista
para a pele (WOCN, 20 JO). Existem muitos tipos de produtos para
c.uidados da pele e ;ocê ('recisa adaptar seu uso à., necessidades es-
pecificas do _paciente ..Depois que limpar a pele e tiver certé'ta de que
está éOmpletamente •ra, apli<Jll<' hi'1rillant·r. para mantrr a epiderme
benl lubrificada, mas não supersaturada.
Faça umesforço para controlar, coolfr ou corrigir ainalot:ioência,a pers-
piração ou a drenagem da (mda Os pacientes que têm incontinênciafecal e
que também estejam reu½iendo alimentação enteral constituém um desafio
á.<l tralalnento. Quando os pacientes tiverL>m um episódio de incontinência,
llinp<? delicadamente a área, seque e aplique uma camada espes_'l<lde barreira
hidratante às áreas e,cpostas. Uma barreira à runidade protege a pele da
umidade excessiv-.1edasbactL'rias encontradas na urina ou nas fezes.
útil usar a experiência de uma enfermeira especialista com o foco
no tratamento de feridas ou no controle da incontinência ao cuidar de
pacienté-, em risco. Os métodos para controlar ou•et)nter a incontinência
variam. l'o<le-se tratar a incontioênda urinária com técnicas compor-
tamentais, medicação e cirurgia. As técnicas comportamentais ajudam
os pacientes a aprenderem modos de controlar seu músculos da bexiga
e· do e.cter. Dois exemplos são <l treinamento da bexiga e do hábito,
que também é chamado 1n/(9Jo pro$mmm/a.
Considere o uso de absorventes e. vestiment.as somente depois de
tentar aquelas medida.. Embora controversos, os -produtos absorventes,
como os forros e vestimeotas absorventes, algumas vezes fazem parte
do plao<l de tratamento ·para um paciente incontinente. Use somente
produtos que pr<ltejam a pele do paciente dá umidade (WOCN, 201 O).
Posicionamento. A intervenções deposicionamento reduzemapres-
são e a força decisalbaroento na pele. Elevara cabeceira do leito 30 graus
ou mcMS diminuiu chance do dcs.:nvolvimt--nto de úlcera por prc l\o
por forças de cisalhamcnto (WOCN, 201 O). Mude a posição do paciente
imobilizado de aet)rdo 0 0 0 1 o ntvel de atividade, a capacidade de percepção
e· a, rotina, diárias (Brien:ca et <1L, 2008). Lfm intervalo padrão de mudanç a
de decúbito de 1,5 a 2 horas nem Sémpre previne o deSénvolrunento de
úlceras por pressão. Os pacientes precisam de tep<lsicionamento num
esquema de pelo menús a cadá 2 horas se a sua. condição o permitir.
Ao reposicionar, use dispositivos de reposicionamento p-àra protege.r as
emint-nc.ias ósseas (WOCN, 2010), As diretrizes da WOCN (2010) reco-
mendam uma posição lateral a 30 gratc, (Fig. 48-15 ),o que deve impedir
 1...lllr11 U L U 'loD
AG. 48-15 Decúbito lateral a 30 graus em que são evitados os pontos de pressão. (Adaptada de Bryant RA,
Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: current management conceprs, ed 4, St Louis, 2012, Mosby.)
o posicionamento diretamente sobre a eminlmda óssea. Para prevenir
le. ôes por ci alhamento e fri o, use um disFositivo de transferincia
para elevar e dt>poisarrastar o paciente ao mudar as posições (Cap. 47).
Alguns pacientes conseguem sentar-se numa cadeim. Não pernúta
que o tempo em que permaneçám sentados exceda o limite de 2 horas.
Na posição sentada, a pressão sobre os túberes isqui.'lticos émaior do que
na -posiyão supina. Além disso, ensine a um paciente que se movimenta
com risco de.solução de continuidade da pele e que está na posição
sentada a mudar o peso a cada 15 minutos(WOCN, 2010). Mudar o peso
ri,í :ilívi11 em r.nrto pra?.n par., o. tlÍh<':1'1'/,i,S<[niátir,,s. 11,mhém mlo<JnlH>
sentado em espttma, gd ou em lf.maalmofada de ar para redistribuir o
peso, afastando-o das áre;is isquiática.. Almofadas rígidas e em forma
de rosqu.inha são contraindicadas porque reduzem a irrigação à área,
resultando em áreas mais amphs de i sq uemia (WOCN, 2010).
Depois de reposicionar o paciente, reavalie a pele: A., características
de identificàção que indicam sinais iniciais de i.,quenúa teci.dual na pele
eSCUI"Jestão nos Quadros 48-2 e 48-3. Para p-acientes com pele clara,
observe se há híperemia reativa normal e branqueamento. Jamais
massageie as áreas eritematosas. A massagem dessa.'i áre-..t.s aumenta as
quebras nos capilares dos tecidos subjacentes eo r i = de !e.são do tecido
s,1bjacente e de formação de úlcera por pres. ão (WOCN, 2010).
Superfícies de Sustentação (Leitos e Colchões lerapêuticos). Uma
superfície de sustentação é um di.-.-positivo especializado para recfü-
tribuição da pre.,;,são, d<'Séllhado para o tratamento de cargas teci.duais,
microdima e/ou outras funçães terapêuticas (i.e., colchões, sistema
inteirado de leito, substituto de colchão, cobertas ou almofada para
assento ou capa de. almofada para assento) (EPUAP e NPUAP, 2009)-
Várias superfícies de sustentação, incluindo especialidade de colchões1
reduzem os danos que a imobilidade causa à pele e ao sistema mu.s-
culoesquelético. No entanto, nada elimina a necessidade de cuidados
de enfermagem meticLtlosos. Nenhum artigo isolado elimina os efeitos
da pres-são sobre a pele.
Aoescolher superfiicie.s de sustentação, ina,rpore as Jlecessidades
do pa icntc. Os conhcdmcntos sobre as caract:crlsticas da supcrficic de
sustentação ('Jàbcla 48-7) t1u.xiliam você na tomada de decisão clínica.
Ao selecionar utnll superffcie de su.stentação, cónheça os riscos pt1ra o
P'aciente e a finalidade da superffcie de susten tayão; um fiLL<>grama cos-
tuma ajudar (fig. 48-16). Ensine aos pacientes e às família.sa razão para
os leitos e colchões e seu uso apropriado (Quadro 48-IO), Alguns erros
comuns à>m a.ssuper6cies de sustentação são colocar o lado errado da
superficie de su,ientação voltlldo para(> paciente, não ligar superfícies de
sustentação elétricas na tomada, não ligar as superficies de sustentação
elétrica.,, deixar de colocar a mão entre a estrutura metálica da cama e<>
mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas
QUADRO 48-1 O EDUCAÇÃO EM SAÚDE
DO PACIENTE
Superfícies de Redistribuição da Pressão
Objetivo
• Paciente. e famlliâ descreverão o conhecimento sobre as finalidades e
ope(açõesbásicas dasuperfieie deredistrib_uiçãodapressão.
Estratégias de Educação em Saúde
• Explique.asrazões para a superfície deredistribuição da pressão.
• Exp liquea mecânica eo<poralaprojl(iadaao usar a superffclede redistribuição
da pressão.
• Oriente no uso e cuidados da superfície de redistribuição da pressão
(WOCN, 201O)
• Expliqueas'medidasadicionais'de redistribuiçãodapressão.
Avaliação de Enfermagem
• O paciente e a família declararão as finalidades básica da superfície
·de redislribuiçâo da pressão.
• O paciente e a família serão capazes de descrevera funç o da superftcie
de redistribuiçãod.a pressão.
• O paciente e a família serão capazes dedemonstram uso apropriadod:a
superfície de redistríbuíçao da pressão.
colchão para determinar se o paciente afunda até encostar-se à e.strutura
de algumas superficies desustentação, e inflar inadequadamente algumas
superfíci<'S de SIL tentàção. Se usados corretamente, os serviço., de sus-
tentação ajudam a reduzir as úlceras por pressão em pacientes de risro.
Cuidados Agudos
Condutanas Úlceraspor Pressão. O tratamento dos pacientes com
úlceras Por pressão e.x.ige lf.ma abordagem holi tica que tesa a experiência
de vários profission:ris de saúde multidisciplioares (WOCN, 20!0), Além
da enfermeira, estão envolvidos o médico, a enfermeira especializada
no cuidado de fcri,fos, o fisiowrapeula, o lci::1pcu1A ocup.1cion:1l, o nu-
u-icionista e o farmacêutico, Aspectos do tratamento das úlceras por
pressão incluem cuidados locais da ferida e :medida, de suporte, como
os nutrientes adequados e redistribuição da pres-o (ver Procedimento
48-2 naspp.1244-1247).
Ao tratar uma ú1cera por pre.ssão, reavalie a localização, estágio,
tamanho, tipo e quantidade de tecido, exsudato e condiç;io da pcle
élll torno da ferida (No:, 2012). As feridas agudas precisam de estreita
monitoração (a cada 8 horas). Algmnas vé'.«.'S, Oàirre avaliação menos
F11' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem

TABELA 48- 7 Superfícies de Sustentação

EXEMPLOS DE NOMES
CATEGORIAS DE FABRICANTES
E DERNIÇÕES MECANISMO DE AÇÃO INDICAÇÕES E PRODUTOS
Baixa Perda de Ar
Oisponfvel como colchão colocado Redistribuição da pressão Prevenção ou tratamento de solução Hill Rom,'Flexicair Eclipse, Kinetic
diretamente na estrutura do leito Proporciona um fluxo de· ar para auxiliar de coiitinuidade da pele Concept. lnc/First Step Select
existente ou capa colocada diretamente em controlar o calor e a umidade The ROHO Group/Select Air
na parte superior da superfície.existente da pele Mattress
Não Motorizada
Qualquer superfície de'suste11taçãoqu.e Redistribuição da pressão Prevenção ou.tratamento de solução ROHO/Dry. Flotation Mattress,
não precise ou não use fontes externas O ar-se movimenta para as células e das de continuidade da pele Gaymar lndustries/Sof•Care
d eenergia para operação células à medida quernuda a posição
hemplos: espuma, célulàs ctieias de ar do corpo
interconectadas
L.eltoscom ColchãoAntiescaras
Superffcies que mudam as propriedades de Proporciona redistribuição da pressão Prevenção ou tratamento de solução Kinetic Concepts, hJC/FluidAir
distribuição da carga quando motoriza- por meio de um meio semelhanlea de continuidade da gele Elite, Hill Rom/Clihitron
das e quando o paciente.está'emtontato lfquido criado forçando-se o aratravés Também podem ser usados para
com a supertfcie de contas; o que ·é-caracterizadopor proteger locais clr6rgicos de onde
imersão e envolvimento se coletou ou onde se colocou um
enxerto e para pacielltes com
umidade excessiva
Rotação Lateral
Proporciona movimento passivo para Umacaracterfstica da supertfcie de sus- Tratamento e prevenção de com- Hill Rom/V-Cue Oynamic Air
promover mobilização das secreções tentação que proporciona rotação em plicações pulmonares associadas à TheFapy, Kinetic Concepts, lnc/
respirat6rias e fornece teFapia com baixa tornode um eixo lo119itudinal, caracteri- ímobilidade TriaOyne
perna.de ar zada pelo,grau de mudallÇa áe dec6bito
do paciente, duração efrequência

1 Realizada avaliação da pele e do risco 1

1
1 1
!Paciente sem risool Paciente oom alto risoo, 1 Paciente oo m alto risco e tem a 1
e a pele está intac1a integridade d a pele prejudicacja
1 1
1
1 1 1
• Cuidados de • Use oolchões de espuma com Úlcera por Pressão Estágio I ou li Úlcera(s) por Pressão Estágio Ili,
enfermagem especificação mais alta, e não IVe Não Estadiável
tradicionàis • Use espuma oom especificação
os oolchóes de espuma. mais alta ou superfícies de • Evite eleva@o prolongada da
oonvonCionais do hospital. sustentação com redistribuição cabeceira do le'ito e uma posição

.
• Use uma superfície de
sustentação ativa (e,woltórfo
ou colchão) quando não for
possível o reposicionamento
manual frequente.
não motorizada semelhante.
Evite e leváção prolongada da
cabeceira do leito e uma posição
desleiX:ada que coloque a
pressão e o cisalhamento no
desleixada que coloque pressão
e cisalhamento no sacro e
no cóccix.
• Considere uma da seguintes
superfícies de sustentação: baixa

.
·• Para r'êduiir o tisco de solução
de continuidade da pele no
calcanhar, use um travesseiro
sob as pantumlhas para que
os calcanhares fiquem elevaclos.
• Use uma almofada para
assento que redistribua a
pre.ssão quando o paciente se
sentar numa cadolro. quando a
mobilidade for reduzida,
e limite o tempo em que o
paciente passa sentado numa
c'ac/eill\ sem alívio da pressão.
sacro e no oó<:cix. perda de ar. pressão alternante
ou colchão antiescaras.
Se for necessário que os
pacien:tes com úlceras por • Considere o uso de uma
pressão do sacro/cóccix ou almofada para cadeira de rodas
ísquio se sentem numa cadeira, num pacient0 com úlcera por
i
lim te o período na posição pressão sacraJ/coccígea.
sentada a três vezes por dia em
periodos de 60 minutos ou
menos. Consulta um espoclalista
em posição sentada para saber
qual é a superfície apropriada

RG. 48-16 Considerações para escolher a superfície de sustentação apropriada. (Modificada de WOCN:
Guidelín-e for prevention and management ofpressure ufcers, 2010, M t L.aurel, NJ; e National Pressure Ulcer
Advisory Panei (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panei (EPUAP): lnternational guideline for
prevention anel treatment o fp ressure ulcers, Washington QC, 2009, National Pressure Lilcer Advisory Panei.)
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1srenaas

frequente das feridas crônicas. Depétldend<> do sistema de tratamento desbridamento, alguma., observações normais a fa;:er sobre a ferida
tópico, avalie a ferjda com cada troca de curativo, gemlmenté não mais incluem aumento do exstidato, odor e táll!lanho da ferida . .1:.preciso
doqueumaVê'Lao dia. avaliar<: prevenir ôLt trat.ar efetivamente a dúr que úCOrrê com o cks..
O u.10 e a documentaçll<l de uma ab,irdo.gem sistemática ao mo- brldamcnto (WOCN, 2010).
nitorar o progresso de umaúlcera por pres o reallevam à melhor tornnc- Os métodos de ctcsbrldamenlo incluem mcc!lnico, autolJtico, qul-
1:t ,1 ,li:oc",i!dfo , tt rlill-rulc) ctirnõs(N'ix, ?.012). P.xi.Sl'P.mv:hl1) rnko v c':r\rt:tn1'P/cir(11reic,). l Jm mPtorlo cfo clt-htirfarruntll mf'dnic-.o./,,;o
in.,trwnentos di'Poníveis paradúéumentara cicatriz:\flo da feri¾ cúm u.w de curativos úmidos a secos C()m gaze e solução salina..Coloque gaze
o passardotempo. lfaar uminstrumento ajuda a ligar .aavaliação aos umedecida na ferida e déix.e que o cur.ttivú seque inteiramente ante., de
resultados paraqueuma a,·aliação do plano de cuidado $igacritérios "puxar" a ga;:equetenha aderido ao tecido fora da úlcera por pre'>i\'.o.
objetivos (Nix, 2012). Por exemplo, o Instrumento de Avaliação de .E.sse é um método não seletivo de desbcidament(> porque tanto os tecidos
FeridasdeJ3atés-Jen.sen(Harris e;t al, 2010) áborda 15carac'terísticas desvitalizados quanto os ,,jáveis são removidos; assim sendo, não é usado
das ferilfas. Atribui-se. a pontuação aos itens individuais e calcula-se a de nltina. Jamais use tssé método numa fétida limpa granulando. Outros
soma total, obtendo-se uma indicação glúbal das condi ões da ferida. métodos de desbridamento mecânko são a irrigação da ferida (irrigas,ão
A pó11t'u•1io •Judo li nvllliM ,., M objctlvM d• oondulá P"'" • forid11 om.ul ln p,osoil.ó eldv1ig,m pu1\i\til c<>mó.lto pfc11il'.6) •oetnlo.tt1éílt0s êôi'rl
são eficazes. turbilhão (Ramundu, 2012).
Conduta para II Ftlrlda. A manuten\:'10 de um ambiente local füioló- O de.sbridamcnt<> autolttlco usa CLtrativos sintéticos mi ferida part1
gico para a forida éo objetivo do tratnmento eficaz da., feridas (Rolstad, permitir que a escara seja autodigcrida pela ação de enzimas presentes
J3ryant e Nix, 2012). l'ara manter um ambiente saudável na ferida, é nos liquido., daferida Vi>ci!tfe tuaisso usandocurativos que mantmham
preciso abordar osseguintes princípios: impedir e tratar a infctç·ão, .a umidade na superfície da ferida. Se. a base da ferida estiver seca, use
limpar a ferida, remover tecido nã<>viável, controlar o exsudato, manter um curativo que acres<:ente umidade; se houver um exce.,;.,;o de ex.sudato,
a ferida emum ambiente úmido e proteger a rida. useumcurativo que absorva a umidade ex.oes.ívaenquanto mantém a
Uma ferida não atravessa M fase. de cicatrização se e.oitiver inféctada. umidade no leito da ferida. Alguns eXémplos .desse.cura.tivos são o filme
Prevenir infecção da ferida inclui limpeza e remoção do tecido não tr.lD.Sparentee oscu:rativoscomhidrocoloidle.
viável. Limpe a/; úlceras por pm,são .somente com produtos de feridas Pode-se efetuar o dosbridamento químico usando uma preparação
não citotóxicos, como o soro fisiológico ou prúdutos para feridas pn)- enzimá:ticatópica, solução de Dakin ou larvas estérek As enzimas t<>-
duzidos comercialmente. Os produtos de limpeza não citotúxia,s não picasinduzem alterações no substratl reruitando emdesagregao do
lesam nem matam os fihroblastos e o tecido de cicatrização (Rolstad, tecido necrótko (Ramundo, 2012). Dependendo do tipo de emima
füyant e Ni:x, 2012).Algumas soluçõés citotóidcas comumente usadas usada,a preparaçãodigere ou di,;.solveo tecidtl. Essaspreparaçõesexigem
são a solução de 'Oakin (solw;ão de hipodorito de sódio), ácido acético, prescrição do médiro. A solução deDakin degrada e solta o tecido
iodo-povidonaept.-róxidodehidrogênio, Elasnão são usadasemferidas morto etnuma rerida. Aplique a solução àgaze, queé aplicada à rerida.
limpa., granulando. larvas estéreis são usadas numa ferida porque acredita-se que ingir;un
A irrigação é um método comum de fazer chegar uma solução de o tecido morto.
limpeza deferida ao local desejado. fa'tudos têm mostrado q.ue há uma O desbridamento cirúrgico éa rcmoçãú do tecido desvitalliado pelo
faixa eficaz ótima de pressões de irrigação que a.s:segura remoção ade- u.so de um bisturi, tesoi.lr'.1 ou outro instrumento cortante. Os médicos
quada de bactérias (Gardner e Frani:L, 2008). Ummétódo para garantir e, em alguns loca.is, as enfermeiras especialistas treinadas realizam des-
uma pressão de irrigação denLTO da faixa corréta é u.sar uma agulha de bridamento cirúrgico de. uma úlcera ou ferida. As t.-n.fermeira.'i devem
calíbre 19ou-um angioaitcter e uma seringa de 35mL que administrem vorilicar a Lei dePrática deEnfermagem de seu noestado. No Brasil,
a solução.salina à úlcera porp«>s.são a 8 psi (Fig. 48-17). a Lei do exerc.ício -profissional, paraverseo desbtidameuto cirúrgico
O de>bridamento é a remoção de tecido necrótia, não viável. Are- é uma função da enfermagem. Este é o método mais rápido de des-
moção do tecido necr6tico énecessária para livrar ah'..'fida de uma fonte bridamento. Geralmente é indicado quand<i o paciente tem sinais de
de infec ã,,, possibilitar visualizaçã,i do leito da ferida e proporcionar celulite ou sepse.
uma baselimpa necessária para adcatrização. Um ambiente t\mido sustenta o movimento das células epiteliais
O método de desbridamento depende do que for mais apro- e facilita a dcatrizaçâo da ferida. Uma ferida que tenha excesso de
priado pára a condição do paciente e dos objetivos do tratamento ex.sudato (drenagem) proporciona um ambienté' que sustenta o
(WOCN, 2010). .1:.importante lembrar-se que, durante o proces.o de crescimento bacteriano, macera a pele em volta da ferida e torna o
processo de fechamento mais demorado. Se o eltce.sso de exsudato
na ferida estiver pr-.esente, avalie o volume, a consi.ortênda e o odor
da drenagem para determinar se estão pre.sentes sinais e sintomas
de infecção.
Lembre-se de que a ferida não será cicatrizada a menos que os
fatores rontribu.intes estejam controlados ou eliminados. Portanto, é
muito importante. q_uevocêcon.ide.re e trate os fatores causais(p. e>C.,
cisalhaménto, fricção, pressãoe urnidadc) ou a feridà terápoucá pro-
bt1bilidade desefechar apesar da terapia tópica (Rolstad, Bryan te
Nix, 2012).
O plano de trataménto predsaser alter-Jtlo à medida que a feridase
fecha..Por exemplo, umcurativo com.filme transparente é usadoini-
cialmente paradesbridar demodb autolJtico (liquefaz o te.cidou.sandoa
umidade do corpo) umaferida necr6tita. Uma vé".olimpa a ferida do
tecido necrótico, de.conti.nueos curativos com filme transparentee, com
basenascaracterísticas da basedaferida, escolha umnovo curativo. Uma
RG. 48-17 Irrigação da ferida. ferida com exce.s.so de drenagem exige um curativo com altacapacidade
 w· u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem
de absorção. A reavaliação contínua é fundamental para facilitar a
c.icatrizàção da ferida.AA medida ·que atravessa as rasesdecicatrização.
Educação. A educaçãc, do paciente e dús cuid'.adtlreS familiares é
LLmlllunção importante dn enfermagem (Rolstnd, llryanl e Nix, 2012}.
Existem várias ferramentas educacionais, incluindo vídeos e m,1tcrial
c:•sr.-r-ito,. p:,r;-1 mat :H) ori(-nt:1r 1)S p:-1<".Ícml·P. c:uirb1l1)rf); famiHHrt :1
prevenir e tratar úlc;tr').<po·r pressãQ e para cuidar de ferida.,. A Agency
for He-.tlthCare Policy and Research (AHCPR, 1992a, 1994) tem folhetos
solre a prevenção e tratamento deúleéras porpressã,, que são úteispara
orientar os pacientes e seus -cuidadores familiares. J'!..stão à disposiçãó em
inglês e e:.-panhol. Jndividuali.ze.seu. ensinamentos parà cada paciente,
esJl'ecialmente os idosos.
Compreender e avaliar a experiência do paciente e da pl'S..oa que o
dpôià t,u11béfil é urtld dirnc>t1s1i1>Ífüpoi'ttmtt rto tfd!tdróétlto dé pés.<111$
com úlcera, por pres.,ão ( WOCN, 2010). Somente agora ,,s clínicos
cstllo explorando, por meio de pcsc1uisa, a pcrspectiva do cuidador
familiar para as preocupações e que.'1:ôcs enfrentadas por cônjuges
idosos frágeis que cuidam dos set1s entes queridos com úlcera, por
pre.'>.<ã0. Ê preciSo plaoejar as intervenções para atender às necessidades
psicossociais identificadas no paciente e nas pessoas que lhe dão apoio
(WOCN, 2010).
Estado Nutricíorutl. A avaliação e a sustentação nutricional do
pac.iente com uma ferida se ba.<ciam na apreciação de que a nutrição
é fundamental para a integ:ridade celular normal e o reparo de tecidos
(Stotts, 2012a). li neeé,<Sária a intervenção precoce para corrigir a nu-
trição inadequada e apoiar a cicatrização da ferida. A Joint Commis-
sion (2008) recomenda avaliação nutricional dentro de 24 horas após
a admissão. A, reavaliações refletem mudanças de estado e e-feitos das
intervenções (Stotts, 2012a}. O Quadro 48-11 define os parfünetros para
desnutrição dinic.amente signllicativa (AHCl'R, 1994), Avalie a boca
e a pde do paciente, pesquisando sinais de deficiências nutdcionais
(Cap. 44). Dê suplementos \'itamirucos e minerais se suspeitar de alguma
deficiência ou se ela já for conhecida.
Estado das Proteinas. Os pacientes com úlcera. por pressão que
estâo ábaixo do peso ou perdendo peso precisam de melhora do ganho
caló,ic;, e de uplementaçãc, proteica (Vl'OCN, 201 O). lJm paciente p0de
perder até 50 g de proteína por dia de uma úlcera por pressão aberta e
QUADRO 48-11 RECOMENDAÇÕES
PARA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
E CONTROLE DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO
Avaliação de Desnu1rição Clinicamente Significativa
• faça a triagem e avalie o estado nutricional do paciente com 61cera por
pressão na admissão e com cada alteração da condição.
• Avalie o peso para determi,naros antecedentes e perda significativa do peso
real (alteração ;,,; 5% em 30 dias ou ;,,; 1Ó%em 180 dias).
Intervenções
• Encaminhe os pacientes com ülceras por pressão ao.11utricionista para in-
tervenção precoce nos problemas nutricionais,
• F-orneça30-35 calorias/kg de peso corporal para indivíduos sob estresse com
uma 61cera por pressão.
• Considereapoio nutricional quandoa ingestão oral for inadequada.
• Incentive o consumo de uma dieta balanceada que inclua boas fontes de
vitaminas e minerais.
Modificadodo EuropeanPressure UloorAdvlsoryPaneiandNationalPr&$SUre
Ulcêr Advisory Panr.l'.Ji'IMDYlêl'/1ôf PTêSSUTê Ulôi!fS'. quick NJféT(/f/téguidê.
Washington,DC,2009, NationalPressure Ulcer Advisory Panei.
úmida. Embora a ingesta recomcndadá de proteína para adultos seja de
0,8 g/kl)/dia. é necessária uma ingesta mais alta de proteina. de até 1,8 g/
kg/dia, parn a cicatrização da ferida. O aumtmto da ingesu\o de protcím.s
ajuda a rcconstmir o tecido epidérmico. O aumcn to da ing,-stcro cal<lrica
ajuda a repor o tecido subcutaneo. A vitamina C promove a síntese de
C'.OM!{«"fU', :, int,,e;ric1:H1P rfo patt>,le êHril:.r, :, func;-Jfo ,lo.,;. fihrohbsto é -
fun o im µnológica,
Hemoglobina. Utn baixonJvel de hemoglobina diminui a oferta de
oxigênio aos tecidos e leva a mais isquemia. QUànd,, possível, maotenha
a hemoglobina em 12 g/ 100 mi.
PrimeirosSocorrospa-taFeridas. Numa , tuação de emergêoda, use
medida.< de primeitos socorros para o cuidado de feridas. Sob umdiçôes
estáveis, várias intervenções asseguram a cicatri¾ação de feridas. Quando
um p tcitmté sofre um.a foriU!l l1'!i.um!ÍliC!l, !li:inMrvenções dé pd.meiros
s<>ct>trMincluem e,·tabilizar a função cardiorr<'Spiratória(Cap.40), pro-
movendo Mmostusia, limpando a ferida, e pro1.cgcndo-o de maior lc.<ãc,.
1-lemostasla. Depois <leav:tliar o tipo e a cxlenscro da feri dá, conLrolc
o sangramento, aplicando pre...s.ão direta sobre ele Cúm um cur.ttivo es-
téril ot1 limpo, e.orno uma toalha. Depois que o sangramento diminuir,
uma bandagem ade.,,.'lva ou curativo com gaze colocado sobre a laceração
permite que asborda., da pele se fechem e que se forme um roágulo. Se
um curativo ficar enchar.c:ido de sangue, acrescente mais wna camada
de curativo, continue a aplicar pressão e eleve .a parte afetada. Evite
piorar a solução de rontinuidade das camadas dq,de. Laceraç<ies sérias
predsarn ser suturadas -por um médico. Os tlll'ativos cúmpressivos
usados durante as primeiras 24 a 48 hora., depois do trauma ajudam a
manter a hemostasia.
Normalmenre, deixe q:ue um ferimento perfuranre sangre para remo-
vera sujeira e outros contaminantes, como a saliva de uma mordida de
c:ão. Quando wn objeto pen 'trante, romu uma lâmina de faca, estiver
presente, rúio remova ó óbjeto. A pre.<cnça de, ohjet-0 proporciona pressão
e controla um pouco o sangramento. A remoção· cau.,a sangramenlo
maciço e desu,r1trolado. Exceto nas lesões do crânio, aplique pres.<ão em
tomo do objeto penetrante, mas não sohre ele, e transporte o paciente
para um ser,,jço de emergência.
Limpeza. O processo de limpe.ta de uma ferôda envolve sekc.ionar
uma solução de limpeza apropriada e o uso de um meio mecânico para
oferear a solução sem causar lesão do tecido dá ferida em cicatriz;ição
(WOCN, 2010}. Limpar delicadamente a ferida remove os contaminantes
que servem mmo foros de infc-cção. No enllmto, a limpeza vigorosa u.sando
um método com força meâmica excessiva causa sangramento ou agrava a
lesão. Para ahra.sties, pequena., lacernçiíe, e )l'<queno., ferimentos Jl'érfuran-
tes, enxágue primeiramente a feridácom soro fi.siológico e cubra levemenre
a áre-a com um curativo. Quando uma laceração sangrar abundantemente,
apena. e.<eove da s'Uperficie o.scontaminantes e se concentre na hemostasia
até que o paciente rt?ceba<.uidados numa dfnica ou hospital
De acordo com as orientaç,,e.< dá WOCN (2010), o soro fu ológico
ê o agente de limpeza prefürido. l'!. fisiologicarnerue neutro e não preju-
dica o tecido. A limpeza delicada com soro fisiológico e a aplicação de
curativos umedccidos rom soro fisiológico costumam ser u.<adas nas
feridas em cicatrização. Use soro fisiológico para manter a superfície
úmida neassária para promover o desenvolvimento e a migração do
tecido epitelial. Curativos úmidos a seros cúm som fisiológico são apenas
para feridas que prcci,,,un de dcsbridamcnto. Jamais os use numa ferida
limpa e granulando.
Proteção. Indep,mdentemente de o sangramento lét ª"'<ado, proteja
uma ferida de maior lesão aplicando curativos estkreis ou limp0s e imo-
bilizando a parte do corpo. Um curativ(> leve apllicado sobre pequenas
feridas impede a entrada de microrganismos.
Curativos. Quanto mais c.x.ttnsa a ferida, maior o curativo nt1cessário.
No domicilio, uma toalha. ou fralda limpa m,tumaser o melhor curativo
secundário. Um curativo volumoso aplicado com pressão minimi·,a o
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas

movinrnnto dos tecidos subjacentes e ajuda a itnobilliar a parte corp<>ral deixar que o curativo com gaze urnedecida com soro fisiológico seque
inteira. Uma bandagem ou to.alha enrolada em torno de um objeto e fique colad<>. Isso oo.ntrastadiretamente.com a técnica de curativo que
penetrante deve imobiliz:1-lo adequadamente. você usase o objetivo fordesbriclarmccanica.mcmtt!a ferida,undo um
Existem curativos alternativos para cobrir e proteger ccrios tipos de curntivo úmido a seco corn soro fisiológico. Quando ícridas como as
feridas, como as gr-andes foridas, a., ferida.< com tubos de drenagem ou ne(.-rótic:,, exigem de.sbridamcnto, u.<cuma técnica de curativo úmido a
c:MMPl"PSclr :,s.pintt;:1o,. e Íf'ri,fas ')tW pre,i.;.:,m ele 1·rnr.;:, fr q1w.nte P.tn sc'll. \,.,lõq11eo c:ut:l1v,, t'Ími<lo(nar!1tivo,lP.c.ônt:tin) n:1fori,l:1 éclt>ixe:!-n
razão da drenagem exce."-IÍ<'a. Bolsas ou siskmas de colei;a especiais para cear. O curativ<)de contatQ desbrida o tecido necrótico e os resic;luos.
feridas cobrem e= s fo;ridas e coletam sua drenagem. Algun.s desses dis- Nesse caso, deixa-se que o curativo de contato seque. para que fique
positivos têm urna porta plástica na parte anttti<>r da bolsa, pernútindo colado ao tecido subjacente e ocorra de,shridamento durante a remoção.
que a., compressas sejam trocada., sem se remover a bolsa da pele. Os cll!ativos aplicados à ferida com drenagem exigém trocas fre-
O u.so de curativos exige conhecimentos sobre a cicatrização das quentes parn prevenir<> crescimento de microrganismos e sõlução de
feridas. V'ári0-,materiais para curativo estilo C<)mercializados. A séleção continuidade da pele. As bactérias crescem rapidamente no ambiente
correta do curativo facilita a cicatrizas,ão da ferida (Rolstad, Bryant e escuro e quente s o b = curativo. A.<super6des da pdé ficam maceradas
NL, 2012). O t:ip<> de éútútiV<> dopcttdc dú <>V<>lÍ<1ifo<ln forid<> é dâ hl!le é ittit<>d<>S.Minirni:.eé" •olu ao d, ooneirtuidúd<> d.i pdé om voltú dú
de cicatrização da ferida. Quando você identifica os objetivos para os ferida mantendo a pele limpa e seca e reduzindo<> uso de fita., adesivas.
cuidados da ferida, a escolha do curativo se torna ch1n1. Uma ferida A camada de curotivo absorvente serve como reservatório para .se•
que precisa de trat,1mcnto de infecçíl.o exige um conjunto diíerontc de creçôcs adic.ionais. A ação de capilaridade dos curativos com g:rm tecida
curativos daquela que precisa de reruoção de t<!ddo não viável puxa <1excesso de drenagem para o curativo, afastando-a da ferida. A
Para feridas cirúrgica., que se fecham por prime.ira intenção, é co- camada e"1:ernaJinal de um curativo ajuda a impedir bac,térias e outros
mwn remover os curativos assim que a drenagem. cessa. Diforentemente,, contaminantes externos de chegar à superfície da ferida. Geralmente,
qu:l.lldo se fuz curativo cm urna ferida que está se fechando por segunda o curativo éJ<terno é feito de um material para curativo mais espesso.
intenção, o material do curativo se torna um meio para proporcionar Aplique ade.'livos a essa camada para prender os curativos.
umidade. à ferida ou-awciliar no desbridamento. Um curativo -précisa manter o ambiente úmid<>na ferida .se ela es-
Finalidade.ç dos Curativos. tiver fechando por segunda intenção. Uma base de ferida úmida facilita
Prot,-ge uma ferida da contaminação por núcrotganismos o movimento de epitelização, a.,;.,im pernútindo que a ferida recubra sua
Auxilia na hcmostasia supe.rflcie o mais rápido possível.
Promove cicatrização pót absorver a drenagem e desbridamento Tipos de Curativos. Os curativos variam por tipo de materia,1 e
da ferida modo de aplicação (úmido ou seco) (ver Procedimento 48-3 na. pp.
Sustenta ou fornece uma tala ao k,cal da ferida 1246-1250). Eles precisam ser fáceis de aplicar, confortá,•eis e ftjtos
Protegeos pacientesdâ visão da !crida (se perce.bidaromo desa- de matl!riais que promovam a cicatrização das feridas, As diretrues da
gradável) WOCN {2010) são úteis ao selecionar os u.rativ<>scom base no objetivo
Promove o isolamento tétmico da superfkie da ferida do tratamento da ferida (Quadro 48-12). Para evitar causar dano à pele
Proporciona um ambiente úmido em v<>lt;.1da ferida, é importante que a técnica de curativo que você usa
Quáild<> a pcle tem solução de continuidade, um curativ<> ajuda a reduzir para tratar as úlceras por pressão e <>utms feridas não as deixem exces-
a • "Posição aos microrganisruos. No entanto, quando a drenagem é sivamente úmidas (Quadro 48-13).
mínima, o prúéésso de cicalTi2ac;ã<>fotma uma vedas,ão natural defibrin A maioria das úlceras precisa de curativos. O tipo de curativo ge-
.a que elimina a ncce.o;.otléladede um curativo.As ferida., com-perda extensa ralmente se baseia no estágio da úlcera por pre.sã<>, no tipo de teci.do
de tecido sempre necessitam de um curativo. da ferida e na função do curativo (Tabéla 48-8). Antes de colocar um
Os curativos compressivos promovem hemos- ia. Aplicado com curativo em wna úJ.cera púr pressão, é importante conhecer o estágio
bandagens elásticas, um curativ<> compre.,;.sivo exerce pm,são localizada
para bai.xo sobre um p<>nto desangr:une.nto re-.tl ou em potencial. Um
cUTativo comprt>SSÍvô elimina Oespa morto nos tecidos subjacentes
para que a dcatriza<;ão da fetida evolua normalmente. Verifique os
curativos compressivos para ter certeza de que não interfiram com a QUADRO 48-12 CONSIDERAÇÕES SOBRE
circulação para uma parte do corpo. Avalie a cor da pde, os pulsos nas O CURATIVO
extremidades distais, o conforto do paciente e a. alterações de sensibili- • limpe a ferida e a área em tomo da ferida em cada·troca de curativo, mini-
dade. Os curativos compressivos não são removidos de rotina. mizando o trauma à.ferida (WOCN, 2010).
Uma função principal de um curativo numa ferida em cicatrização • Use um curativo que proporcione continuamente um ambiente Címido.
é absorver a drenagem. A maioria dos curativos cirúrgicos com gaze • Realize os cuidados. da ferida usando curativos tópicos, o que é determinado
tem três aunadas: um.a can:iada de contato ouiprimária, uma camada por uma avaliação minuciosa. Nenhum estudo eSJ)€cffico deu comprovação
absorvente, e uma camada externa protetora ou secundária. O curativo de umtipo ideal de curativo para as úlceras por pressão (WOCN, 2010).
de contato cobre a incisão e parte da pcle adjacente. Fibrina, derivados • Escolha um curativo que mantenha seca a pele intacta em torno da úlcera,
do sangue e resíduos aderem à sua superfkie. Ocorre um problema se mantendo amido o leito da lílcera.
a drenagem da ferida secar, f.r1.endo com que o curativo se CQlcà Unha • Escolha umcurativo que controle o exsudato, mas não resseque o leito da
de sutura. Remover inadequadamente o curativo causa rupturn da
úlcera.
super6cie epidérmica em cicatri.Záção. Se o curativo estiver colado à
• O tipo de.curativo pode mudar com o passar do tempo à medida que a mcera
incisão cirúrgica, umed"1'3-<> com som fisiológico. Isso faz que de fique
encharcado, soltando-se da Mea incisional e impedindo trauma da área
por pressão se fecha ou deteriora. Aferida deve ser monitorada a cada troca
de curativo e.regularmente avaliada para determinar se são necessárias
incisional durante a retnoção.
mo.díficaçõesdo tipo de curativo (WOCN, 20IO).
A técnica de curativo varia, dependendo do objetiv(> do pl:l.ll(>de
• Considere o tempo do cuidador, a facilidade de uso, a disponibilídade e o
tratamento para a ferida. Por exemplo, se objetivo for manter um am- custo ao selecionaf um curativo.
biente úmido para uma ferida limpa granulando, é importante não
 [12' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem

Q U A D R O 48-13 PRÁTICA BASEADA da úlcera por pressão; ter feito urna avaliação min uciosa dela; e com-
preender o objetivo do tratamento. o mecanismo de ação do curativo e
EM EVIDtNCIAS
ús prindpios de cuidado,, de feridas.
Lesão da Pele Associada à Umldsde
llspoojas de são o curativo mais antigo e mais comum. São
0.uestio PICO:Quais interven ões podem ser usadas para prevenir lesão da absorventes e especialmente úteis nas feridas par:a remover o cxsudato.
pele associada à umidade que ocorra em torno de uma ferida em umpaciente? A fl.;'7P vém f n, dlfor rth-•s féx-t-11r. é v;ít'loS; rtlmprim ntof.: " t:lm:mho1,:; o
)

tamanhQ 4 X 4 é o comum. A g;u;e-pó<lê ser turada com sol u ç ões_ e

Resumo das Evidências
O manejo apropriado das feridas para sustefllar a ciêatrização é crítico para os pa-
cê-enlescomillceras por pressão e outras feridastfÕnicas.Os avanços na cicatrização
da ferida documentamobenefíciode umambienteúmidona ferida e a práticaaceita
de cicatrizaçãode.ferida límida. Mas quando a umidade está presenteem excesso e
se deixa que ela se estabeleça na pele em tomo da ferida, isso levará à maceração
(Woo, Ayelloe Sibald, 2009). Define-se maceraçãocomo oamolecimentodos tecidos
po, encharcamentoaté que as fibras Clllljuntivas se separem(GrayeWeir, 2007). Essa
condiçilo é classificada como lesão da pele associada à umidade. As intervenções
que se ooncentJamnas etapas preventivas Incluemo uso de llTl curativoque absocva
a umldade excessiva, ao mesmo tempo mantendo umleito de fe1lda úmido (Gray e
Weir. 2007). escolha do curativo e do tamanoo certos para absorver o exsudato da
ferida. frequência aproptiadadas trocas de curativo (Woo, Ayello e Sibald, 2009) e
uso de umprotetorpara a pele emtorno da ferida,
Aplicação à Prática de Enfennagem
• O usoumprotetordepele(barreiracomfilmequellãpirrite a pele à basede
vaselinaouzinco) ajuda a prevenirmaceraçãoda pele emvolta daferida.
• A escolha do curativo precisa ser individualizada ao tipo de ferida e aos
objetivos de cicatJização da ferida.
• A frequência de trocas de curativo não deve exceder o "tempo de tfso"
recomendado pelo fabricante (Woo, Ayello e.Sibald, 2009).
• Avalie a efetividade da capacidade absorveDte do curativo e faça as tJocas
com base na quantidade de drenagem da ferida.
•p = lpacientes/populaçãol, 1= tintervençãol, C = (comparação) O = (resultado
r outcom&I).
LLSíldá para limpar e tamponar uma ferida. Quand9 usada para tamponar
uma foridà, a gaze é encharcada com a solu<;ão (geralmente som fisio-
lógico), torcida, desdobrada e comprimida na fer:ida. A finalidade desse
tipo de curativo é pmporcionar·umidade à ferida, embora perrnjta que
a drenagem eh ferida stja acumulach na compre,;sa de gaze. D..dobrar
o curativ<>permite urna a<;ão de capilaridade mais fácil.
U:%étütó.tivos com gt\2.éní'io ádêf ttté, como n THfu, sohré fotidá:, lim
1>••com pouca ou nenhuma drenagem. A gaze '!elfa tem uma superficie
brilhante e não aderente que não cola na, incisões ou abertura, da forida,
mas permite que a drcn em atravesse para a parte superior da gwm.
Outro tipo de curativo é o filme transparente autoadesivo. Esse
tipo de cmativo prende a umidade sobre a ferida, proporcionando um
ambiente úmido (Fig. 48-18). O curativo cc>rnfilme. transparente é ide-.tl
para as pequenas feridas superficiafa, como as feridas com espessura
parcial ou para proteger a pele com alto risco. Use curativo com filme
corno curativo secundário e para desbridamento autolfticc> de pt?quena.
feridas. Ele tem a. seguinte vantagen.s:
Aderé à pele não le.sada
Serve C(>mo barreir.t aos IJquidos externos e bactérias, mas ainda
permite que a superflcie da ferida "respire" porque o Olcigênio
atravessa o curativo transparente
Promo,•e um ambiente úmido que agiliza o crescimento de células
epittliais
1>ode ser rem.ovido sem danüicar os tecidos subjacentes

TABELA 48-8 Curativos por Estágio da Úlcera por Pressão

ESTAGIO ESTADO
DA ÚLCERA DA ÚLCERA
POR POR MUDANÇA
PRESSÃO PRESSÃO CURATIVO COMENTÁRIOS• ESPERADA ADJUVANTES
1 Intacta Nenhum Permite avaliação visual Resolve-selemamente Programação de mudançade
sem per.da ep.idérmica decilbíto
,aolongode 7-14 dias Promove hidratação
Apoío nutricional
Curativo transparente Protege do cisa_lhamento
Nãodeveserusadonapresençade
umidade excessiva
Hidrocoloide Nem sempre permite avaliação visual Superfície de redistribuição da
pressão ou coxim para cadeira
u limpa Filme composto limita o cisalhamento CicatJiza po PrQQ(amaçãodemudai:içadedecilbito
teepitelização Promove hidratação
Apoío nutricional
Hidrocoloide Trocar quando a vedação do curativo Controla a incontinência
se quebrar: tempo máximo de uso
de 7 dias
Hidrogel Proporciona um ambiente ilmido
IU limpa Hidrocoloide Necessário-mudar quando a vedação CicatJiza por granulação Ver estágios anteriores; avalie.as
do curativo se quebra: tempo e reepitelização necessidades de redistribuição da
máximo de uso de 7 dias pressão
Hidrogel oobertocom Aplicadosobre.a ferida l)ílra proteger
curativo'de espuma e absoiver a amidad
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1srenaas

T A B E L A 48-8 Curativos por Estégio da Úlcera por Pressão (cont.1

ESTÁGIO ESTADO
DA ÚLCERA DA ÚLCERA
POR POR MUDANÇA
PRESSÃO PRESSÃO CURATIVO COMENTÁRIOS• ESPERADA ADJUVANTES
Alginato cálcio Usadocom exslJlato significaiivo;neces-
sário cobrir comcurati\/0secun!Mrio
Gaze Usadacomsomfisiológicoououtra
solução i:rescrita;necessáriodesdobrar
P3rafa2errontato coma ferida
Fatores de cres- Usados com gaze oonforme instruções
r:im nto rlo f>lhrir. nto.
IV Limpa Hidrcgel coberto com Aplicado sobre a ferida para proteger Cicatriza por granulação C<lstuma ser necessário pedir
curati\/0 de espuma e absorver a umidade e reepitelização consulta à cirurgia para
fechamento!ver estágios 1,li e Ili)
Alginato de cáloio Usado com exsudato significativo; neces-
sário.cobrir com curativo.secundário
Gaze Usada com soro fisiológico ou outra
solução prescrita; neEessáriodesdolnr
parafazercontato coma ferida; encha
todo o espaço morto com gaze
Não estadiável Ferida coberta Filme aderente Facilita o amolecimento da escara A esca rase eleva nas Vef estágios anteriores;algumasvems,
c.ornescara 6ordas i'rmedída que considera-se o pedidode consulta à
e110luio desbridamento cirurgiapara desbridamento
Gaze mais solução Transmite a solução e capilariza a Aesca ra amolece
pre rita drenagem da ferida, amolecendo a
escara
Enzimas Facilitam o desbridamento A esca ra amolece
Nenhum Se a escara estiver ,seca e intacta, não
se usa curativo, pemiítindo. que ela
atlle como cobertura fisiológica; pode
ser indicado para o tratamento de
escara no calcaneo

como com todos os CtJrativos oclusivos, a iecida não dáve estar clinicamente in1ectada.

para cicatrização da ferida. Os hidrocoloides mantêm a cicatrfaação nas

FIG. 48-18 Curativo com filme transparente.
Permite visualizar a ferida
Não exige um c.urativo secundário
Os curativos com hidrocolóidc são aqueles com formulações cc,m-
plexas de componente.-, coloides, elastoméricos e adesivos. São adesivos
e oclusivos. A camada de contato com a feri<l! desse curativo forma um
gel à medida que o liquido é absorvido e mantém um·aml,iente úmido
feridas limpas granulando e desbridam de modo autolítioo as feridas
necróticas; podem ser encontrados em vários tamanhos e formas. Esse
tipo de curativo tem as seg\lintes funções:
Absorve a drenagem por meio do uso de absorventes de e.xsudato
no curativo
Mantém a umidade da ferida
Liquefaz lentamente os tt>síduós necrótioos
Ê imperme-.ív.cl a bactéria. e a outros oontarninantcs
Ê autoadesivo e se molda bem
Atua como cwativo preventivo para ár<?as de fricção com alto risco
Pode ser deixado no local por 3 a 5 dias, minimizando o trauma
à pele e a interrupção da cicatrização
!!s.sc tipo de curativo 6 mais útil cm úlceras dórmicas ra.,a.s a mode-
radamente profundas. Os curativos de hid,:ocoloidc não coo.seguem
absorver a quantidade de drenagem de feridas com muita drenagem e
seu uso é contraindicado nas feridas com espessura total e infectadas.
Algu n s .hidrocoloides deixam wn resíduo no leito ,fa ferida que é fácil
de confundir com drenagem purulenta.
Os curàtivos com hldrogel são de gaze ou curativós em folhas
impregnadas oom gel ;imorfo à base de ii.gua ou &licerina. l!$$e tipo
de curativo hidrata as ferida., e absorve algumas quantidades menore.• de
 FtI u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem
exsudato. Os curativos de bi drogel são para feridas com espe,sura parcial
e com espe. ura total. feridas profundas com um pouco de exsudato.
feridas nccn\ticas, queimadma, e pele !e.sacia por radiação. São muito
úteis na, feridas dolorosa, porque acalmam a dor e .não aderem aoleito
da ferida, assim causando pouco trauma durante a remoção. Umâ des-
v:l'n1tae f' qur :tleuns hicl-toe if. pt...c.isam dé. um ("IJTalÍvo .'-1>(";11nclMio
e é prcci.,9 cuidado para impedir a maC<?ração em volt:i da ferida. Os
bid.rogéis vêm em um curativo em folha ou num tubo; desse modo, você
consegue t>sguichar o gel diretamente na base da fer:ida.
O bi<lrogel tem as seguintes vantagens:
Acalma e pode reduzir a dor
Proporciona um arnbiente lllnido
Desbrida o tecido necrótico (amolecendo o tecido necrótico)
N,fo adoto li I',.,.., da foti<la o é fácil do tomõvét
E:xistem muitos outrús tipos de curativos. Curativos com espuma e
alginato são para feridas com grandes quantidades de cxsudato e as que
precisam de tamponamento. Os curnL1vos com espuma também silo
usados em tomo dos tubos de drenagem para absorver a drenagem. Os
curativos C(>malginato de dk io são fabricados a partir de algas mari-
nhas e vêm em folhas e na forma de corda. O algiinato forma um gel
macio quando entra em rontato com o líquido da ferida. l':sst>s curativos
altamente absorventl!li são para feridas rum uma quantidade exce!l!.iva
de drenagem e não causam trauma quando removidos. Não ,is,, esse tipó
nasfer'lilas seats, e eks exigetn um cumtivo secundário. Vários fabricantes
pr<>duzem curativos c,impostos, que combinam dóis tipos diferentes de
curativos em um. Estão em andamento pesquisas referentes a qual tipo
de curativo é melhor para cada tipo deferida.
Trocas dos Curativos • .Para se preparar para trocar um curativo,
você precisa conhecer o tipo de curativo, a presen·ça de drenos ou tubos
subjaantt-s e o tipo de material necessário para -cuidar da ferida, A
má. preparação tau.sa uma quebra na técruca asséptica (Cap. 28) ou
des.alojamento acidtntal de-um dreno. Seu julgamento sobre modificar
um procedimento de troca de curativo é importante durante o cuidado
de feridas, p-JTticularmertte ,<eo caráter de urna ferida mudar. Ê essencial
notificar o médico sobre qualquer mudança.
Algum,_, ve,e., (p. ex., côm feridas não cirúrgica.< crónica,), a enfer-
me:ir-.1 usa uma técnica limpa par.1 uma troca de curativo. Técnica limpa
se refere ao fato de que a enfemu!ira mantém assepsia médica versus estéril
(Cap. 28). Ela usa luva< de procedimento, mas os matmai, do curativo es-
tão em embala gens estérei.s esão cuidadosamente colocados sobre a ferida.
As feridas profundas que precisam de irrigação geralmente são .irrigadas
com urna solução estéril. Ê essencial urnabist<,riacompleta do pacientee
da ferida para determinar quando uma técnica de curativo limpa é apro-
priada. Por exemplo, as úlcera, por pre.o;.o crónicas usam uma técnica
limpa ..Poroutto lado, uma ferida cirúrgica recente exige técnica estéril
para não introduzir microrganismo. numa rerida em c.icatrização.
A prescrição do médico para troca.i de curativos indica o tipo de
curativo, a frequência ela trocas e qualquer solução ou pomada a ser
aplicada à ferida. A prescrição de "reforça.e o curati,,o se nece.ssário"
(acresC<?ntar curativos sem remov -r o original) é comum logo depois
da cirurgia, quando o médico não quér a ruptura ácidentàl da linha
de sutura nem sangrarnento. O registro no prontuário ou na ficha de
cirurgia geralmente indica se e.stão presentes <lrenos e de que cavidade
corporal eles drenam. Depois da prirndra troco de cttrativo, descreva
a localização dos <lrenos e o tipo de mate.ria.is de curaL1vo e soluções a
serem usados no plano de cuidados do paciente. Siga estas orientações
dorrânte um procedimento de troca de curativo:
Avalie a pele sob a fita adesiva
Realize minuciosa higiene das mãos antés e depois dé tratar a
ferida
• Use luva.\ estéreis antes de tocar diretamente uma ferida aberta
ou re<:ente (Cap. 28)
Remova ou troque os curativos sobre feridas fechadas quando
ficarem úm.idós <lu se o paciente tiver sinais ou sintomas de in-
feqão e conforme prescrito
Para preparar um pacfon te para uma troca de curativo, faça o seguinte:
Avalie a dor do paciente e, se indicado, adminisLre os analgésicos
nP.c"#Ss:\rio. p:1rn c111r.O.f'-fêi10 m:himo cw:orr:un c111rorth> :1 lror.1
de curativo
Descre.va as etapas do procedimento para diminuir a ansiedade
do paciente
Reúna todo o material nece.,sário para a troca de curativo
Reconheça sinais normais de cicatrização
Ré.SJ>Ondaà., perguntas sobre o procedimento ou a ferida
Muitas veu... é necessário em'inar os pacientes a trocar os curativos em
ptépm'ild(> pm'II M c•túdácfo:l ttl) dc>micllio. NéM<I ãitudçli<>,démott:>ti'<
w,cas de curativos ao paciente e à família e d e pois lhes dê a opor- a.
tunidade de praticar. Ceralmcnlc, a cicatrização da ferida já progrediu
até o ponto em que os riscos de complicações, como deiscencia ou
e visceração, sejam mínimos. O paciente preci.,a conseguir trocar um
curativo inde pendentemente ou com auxi!i(> de um familiar antes da
alta. Curativos C(,ntarninados no domicilio devem ser descartados de
maneira compatlvd C<lmos regulamentos locais. O Procedimento 48-3
d = e v e etap:i.S para trocar curativos seros e ú:midos.
Tamponamento de uma Ferida. O primeiro passo para tamponar
uma ferida é•avaliar seu tamanho, profundidade e forma. Essas caracte-
dsticas são importantes para determinar o tamaniho e o tipo de curativo
usado para tamponar WTiaferida. O curatl\-o precisa ser fte)(ÍVele ficar
em contato com a superfície inteira da ferida. Certifique-se de que o
tipo de material usado para tamportar a ferida seja apropriado. M,ritos
novos materiais pata curativo, como os alginatos, também são usados
para tamponamentc,, Sé a gaze toro material de curativo apropriado,
encharque-a com a solução prescrita, corça-a, desdóbre-a e faça um
tamponamento leve da ferida. A superficie inteira da ferida precisa estar
em contato C(>mparte do <.urativoC(>mgaze úmida (Pmcédimento 48-3).
íl importante lembrar-se de não tamponar a ferida de um modo
muito apertado. O excesso de tamponamento cau.sa pressã<l sobre o
tecido no leito da ferida. Tarnpone a ferida somcmte até que o mate rial
de tamponarnen.to chegue à superll'cie da ferida; jamais de.ve haver tanto
material de tamponam nto que se estenda mais alto do que a superfide
da ferida. O tamponamento que se sobrepõe às bordas da ferida causa
maceração do tecido em torno dela.
lfma modalidade de tratamento para as feridas é a terapia da ferida
com pres. ão negativa (TFPN) ou fecbamen to assistido a vácuo (um
nome comercial é V:A.C.). A TFPN é a aplicação de pres.'ião subatmos-
férica a uma ferida através de aspiração para facilitar a cicatriiação e
coletar o líquido da ferida (Netsch, 2012). O fechamcnto ruisistido a
vácuo (V.A.C.) (Fig. 48-19) é umaparelho que auxilia m1cicatrização de
feridas por aplicação de pressão negativa ,localfaada para unir as bordas
Unidade V.A.C.
ubos de conexão
1
FIG. 48-19 Unidade V.A.e. VA.C., Fechamento assistido a vácuo.
(Cortesia de Kinetic Corncepts, lnc IKCI], San Antonio, Texas.)
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1srenaas
RG. 48-20 A, Deiscência da ferida antes da terapia oom V.A.C. B, Deiscência da ferida depois da terapia com
V.A.e. VA.C., Fechamento assistido a vácuo. (Cortesia de Kineiic Concepts, lnc [KCll, San Antonio, Texas.)
RG. 48-21 Sistema de V.A.C. usando pressão negativa para retirar
líquido da área em torno da ferida, reduzindo o edema e melhorando
a circulação para a área. VA.C., Fechamento assistido a vácuo. (Cor-
tesia de Kinetic Concepts, lnc [KCIJ, San Antonio, Texas.)
de uma ferida (Fig. 48-20, A e B). A TFPN auxilia a cicatrização das
feridas porredução do edema e remoção dó liquido, ma:crodeformação
e á\111:fãão dá féridã, -e mittódefofttiãçãó é p<ltfu ão éóm .stit:i.ftlrntó
mecãnia,. Os efeitos secundários incluem angiogênese, formação de
tecido de granulação e redução da biocarga bacteriana (Netsch, 2012)
(Fig.48-21). 'lem havido modificações do V.A.C. O V.A.C!nstill pecmite
a instilação intermitente de Uquidos na ferida, esi,edalmente as feridas
que não respondem à Tfl'N tradicional (lerm:ne, 2007).
A TFPN é. usada para tratar feridas aguda.< e crónicas (Pmce-
dimento 48-4 nas pp. 1250-1253). A programação para trocas de
CLirativos com TWN varia, dependendo d,i lipo de ferida e da quanti-
dade de drenagem. O tempo de u.<opara o curativo 6ca en Lrc24 horas
e 5 dias. À medida que a ferida se fecha, o teddo de grantdação revL'St"
sua superfície. A ferida tem um a.<pecto pontilhado ou granulado.
A área algumas vezes aumenta ou diminui, dependendo da loca-
lização da ferida e da quantidade de drenagem removida pelo sis-
tema TFPN. A TFPN também é u.sada para aumentar o material
coletado para enxerto de pele de espessura parcial. t colocada sobre
o enxerto no intraoperatório, diminuindo a. capacidade do enxerto
QUADRO 48-14 MANTENDOUMAVEDAÇÃO
HERMÉTICA
Paraevitar ressecamento da ferida, ela pr_ecisaficarve.dada, uma vez iniciada a
terapia. As áreas com problema.dé vedação incluem feridas em11rticulações e
pertodosacro. Osseguintes pontosauxiliam emmanter umavedaçãohermética:
• Pince os pelos em torno da ferida.
• Corteo filmetransparentenumaextensão3a5 cm alémdo pa,âmetrodaferida.
• Evite rúgas no filme transparente.
• Tape os vazamentos com filme transparente,
• Use várias pequenas tiras de filme transparente para manter o curativo no
lugar antes.de cobri-lo com umgrande pedaço defilme transparente,
• Evite o removedor de adesivo porque deixa umfesfduo que atrapalha a
aderência do filme.
De Chua pe et ai.: Vacuum-assisted wound ciosure, Am J Nurs 100(12):45, 2000.
de se deslocar e evacuando os líquidos que se acumulam sobre de
(Netscb, 2012; Xie et ,11., 2010). Ê· preciso ·manter uma vedação her-
mética (Quadro 48-14).
Fixação dos Curativos. Use fita ade. va, faixas ou um curativo se-
cundário e ligantes feitos em tecido para prender um curativo sobre o
local da ferida. A escolha da fixação depende do tamanho e localfaar,;ão
da ferida, da presença de drenagem, da frequência da troca de curativo
e do nível de ath,jda,le do paciente.
Na maíoria das Yezc!ll, tiras de fita adesiva são usadas para fixar os
curativos se o paciente não for alérgico. Papel não alergênico e fita.,
-plástica. minimizam as reações cutânea.. A fita adesiva comum adere
bttn à superficie da pele, enquanto a fita adesiva elástica se comprime
em tomo de bandag.ens de pressão e permite mais mMimento daquela
parte do corpo. A péle sensível à fita adesiva se tMna mais inflamada,
de.muda e, em alguns casos, até se desprende quando a fita é removida.
11importante avaliar a pele sob a fita a cada lTOca de curativo.
A ílta pode ser enalntrada ern vária larguras, como 1,3, 2,5, 5 e
7,5 cm. Bscolha o tamanho que fll(e suficientemente o curativo. Por
exemplo, um cnrativo em grande ferida abdc,minal precisa permanecer
fixado sobre uma gr-dDde área apesar do frequente estresse do movimen-
to, do esfurço re.-pir:rtório q,ossivelmente da distensão abdominal Fitas
adesvas cotn 7,5 cm estahilizam melhor um curativo grande, de modo
que não deslize continuamente. Ao aplicar a fita, certmque-se de que s,eja
colocada atravessando a parte média do cUiativo. Ao fixar o curativo,
pres.<ione delicadam en te a fita, tirando a pre.-.são da ferida. Ássim sendo,
 Ft½i u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem
-:
"-{: {:-:.--:\ .•,·
,
..
..:•
..
....; !
A
RG. 48-22 Faixâ ue Mu11l\ju111t,iy. A, Cauo ÍoÍXô é <;UIUlOôU>t"º louu
do curativo. 8, Prender as faixas fecha o curativo.
ocorre tensão em ambas as direções afustando-se da ferida, minim.izando
a distorção e a irritação da pcle. Jamais aplique fita sobre pele irritada
ou com solução de continuidade. Proteja a pele irritada, u.<ando uma
barreíi.a de pele sólida e aplicando füa sobre a barreira.
Pararemover a fita com segurança, solte as extremidades e delicada,
mente puxe a extremidade externa paralelamente à superfície da pele em
dí.r<!Çâo à ferida. Aplique leve traçã<l à pele em direção opústa à ferida à
med.ída que a fita é solta e rem<" da. A tração minimiza o puxar da pele.
Um removedor de adesivo também solta a fita da pele. Se a fita cobrir
uma área de crescimento de pelos, o paciente sofrerá menos desconforto
sevocê puxar a fita na direção do crescimento dos pelos.
Para evitar remoção repetida da fita em vele sensivel, fixe o.s curativos
com pares de faixas de Muntt1omery reutilizáveis (F . 48-22). Cada
porção consiste em uma tira longa; metade contém um suporte adesívo
para aplicar à pde, e a outra metade dobra para trá. e contém uma
amarra de tecido ou uma combinação de pino/elástico de segurançà
que vôéê aperta M curativo é solta nas trocas do ettr.itivo. Um curativo
grande, volumoso, ger-.tlmente requer dois ou mais conjuntos de faixas
de Montgomery. Outro método para proteger a pele em volta de fo.ridas
que precísam de t rocas de curativo frequentes é colocar tit-.i.s de curativos
de hidrocoloidc a cada lado das borda.s da ferida, cobrir a ferida com um
curativo e aplicar a fita ao curativo. Para proporcionar uma su.stenlaç!lo
igual ,1 uma ferida e imobilmu- uma parte corporal, ;iplique gazeelá.stica
ou bandagen.s detecido e ligantes sobre um cura:ti,•o.
Medidasde Conforto. Uma ferida fre q uéntL >r oent.e é dolorúsa, depen-
dendo da e"-tensão da lesão teciduaL Use várias técnicas para minimizar
o d'esconforto dumnte o., c.uidados da ferida. A remoção cuidadosa da
fita, limpe,a delicada das borda., da ferida e manipulação cuidadosa
dos c.urativos e drenos minimizam a tensão sobre tecidos sensiveis.
.Mudanças de decúbito e posidonarnento cuidadosos também reduzem a
'1
,,-.·,\··.
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'2 s,, ......
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8, .....
. ., ',,,,
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FIG. 48-23 Métodos para limpar o local de uma ferida_
FIG. 48-24 Limpeza de um local com dreno.
tensão sobre uma ferida. Administrar analgésicos 30 a 60 minutos antes
das LTocas de curativos (dependendo do tempo de máxima ação de uma
droga) também reduz o desconforto.
Umpezada Pele e.dos Locaisde Drenas. Embora uma quantidade
moderada de t.>Xsudato na ferida promova crescimento de células epi-
tcliais, algilns médicos prescrevem limpe-.ta da ferida ou do local do
dreno se um curativo não absorver a drenagem apropriadamente <lU se
um dreno aberto depositar sua drenagem na-pele. A limpeza das ferida
exige boa higiene das mãos e técnicas assépticas (Cap. 28). Algumas ve-
as,vôéê pode usar ú:rigação para rémover os resíduos de uma ferída.
Limpeza .Básica da Pele. Límpe as feridas cirúrgica ou traumáticas
aplicando solu9õcs n:IOciL'Otóxicas com ga-lÁ!estéril ou por lrrigar'\o, Os
três prindpios a seguir são important,,s ao limptll' uma inc.isão ou uma
área em tomo de um dreno:
L Limpe numa direção a partir da área menos contaminada, como
da ferida óu íncisão para a pele em tomo (Fig. 48-23), ou de um
local de dreno i...olado para a pele erntom.o (P;g. 48-24).
2. Use fricção delicada ao aplicàr soluÇôé.s localmente à pele.
3. Ao irrigar, permita que a solução tenha um fiwm a partir da área
men06 contaminada para a mais oontaminada (Procedimento 48-5).
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1srenaas
Depois de aplicar uma solução à gaze estéril, limpe afastando-se da
ferida. Jamais use o mesmo pedaÇ<) de gaze para limpar uma incisão
ou ferida duas veus.
Os locais de drenos são um foco de contaminação porque a drenagem
úmida abriga microrganismos. Sé uma ferida tiver uma área incisional
s,.:c"a P. iln1. lnc·.al rlr. dreno (1tni,l11j :\ 1imp /.a Sé <liríe,:• cl:, :Írê.'l ind..:.'llm:I
para o dreno, Use dois cotonetes ou comprc;ssas de gaze separados,
um(a) J>ara limpar a partir do topo da incisão em dire ão ao dreno
e um(a} para limpar da parte inferior da incisão para o dreno. Para
limpar a área de um loatl de dreno isolado, limpe em tomo do dreno,
fazendo movimentos em rotações circulares J>ara fora de u.m ponto
mais próximo do dreno. Nessa situação, .apele perto do local é mais
contaminada do que o local em ,-i. Para limpar feridas circulares, u.<ea
moomu léc.tUcn qut t'ld li:inpc2õ. c.m.tom<>ele l i f l i dreno.
Irrigação. A irrig ação é ummodo e.,J>ecialde limpar feridas. Use uma
seringa de irrigação par.a jorrar na área com um fluxo constante 'lll baJxa
pressão da solução.A t.lclicada ação de lavar da irrigação limpa :1 fürida do
ex.,udato e dos resíduos. A irrigação é particul;ttmente útil para foridas
aberta., e profundas; feridas envolvendo uma parte. do corpo inacessível,
com,l o canalat1ditivo;ou par.ilimp<!'.tade parte. doCOrp<)sensíveis,com<)
o revestimento conjuntiva] do olho.
IrrignÇ1'úJde Feridas. A irrig:ição de uma ferida aberta exigetécnica
estéril. Use uma seringa de 35 mL com agulha de calibre 19 (Robtad,
Bryant e Nbt, 2012} prura f:azer chegar a solução. Esse sistema de irrigação
tem uma _pressão segura e não danifica o tecido da ferida em cicatri2ação-
Ê importante jamaJs ocluir uma abertura de ferida com uma seringa por-
que Lsso re.,ulta na introdução de líquido irrigante num espa fechado. A
pres.sãodo líquido causa lesão k'Cidual e desconforto. Sempre ir.rigue uma
ferida com a ponta da seringa ac.irna do local de drenagem, mas não nele.
Certifique-se de que o Htlllo do líquido vai diretamente à ferida, e não a
uma área contaminada antes deentrar na ferida. O Procedimento 48-5,
nas pp. 1254-1256, lista os passos para irrigação deferida.,.
Cuidadoscom Suturas. O cirurgião fecha uma inc;são apr<,-cimando o
Jlláximo posstvel a.sb(,rdas da ferida pará redu:dr a focmação de cicatriz_
A cicatriu,ção adequada de uma ferida envolve mínimo trauma e tensão
aos tecidos, com controle do sangramento.
As sntura.ç são fios ou metal usado para apwximar tecidos COrp<)rais
costurdlldo-os (Fig. 48-25}. A história de cicatrização de ferida., do pa-
ciente, o local da cirurgia, os tecidos envolvidos e a finalidade das suturas
determinam o materiaJ de sutura usado. Por éXEtnplo, se o paciente tiver
cirurgia ,..,,etida para uma hérnia abdonunal, o médico pode escolher
sutura., com fio metálico para proporcionar maior força ao fechamento
da foáda. Diferentemente, uma pequena laceração da face pede o uso de
fio Dacron (poliéster} muito fino para nunimi:lár a formação de cicatriz_
FIG. 48-25 Incisão fechada com grampos metálicos.
c:::u;w --
Existem suturas de vários materiais, indu.indo seda, aço, algodão,
linho. fio metálico. náili>n e Dacron. Eles vê:m corn ou sem agulha.s ci-
rúrgicas com ponta anexadas. Os grampo.• de metal são um Lipo comum
de fechamento externo da pele que causa menos trauma aos tecidos do
que as suturas, ao mesmo tem_poproporcionando força extra.
Ass11h,rns f.l;ffof'f':it:t,;,n:1.o;t'.am:1<IM1f'Orl11:,i.nMfr.ri<lspmfi1mfa ,_.s1rp,-
ficialmmte como tneio fui,µ de fechamentQ da feri<,la.A• suturas prQfondas
geralmentesão c.ompostas 1><>rummaterial absorvível que desaparece com
o pa...w.do tempo. As suturas são c.orpos estranhos e, desse modo, são
capazes de causar inflamação local. O cirurgião tenta minimizar a lesão
tecidual usando a sutura mais fina pos.,;ivel e o menor número nece.o.
As políticas variam na.s instittúções quanto a quem pode remover
as suturas. Se for apropriado que a enfermeira a.'i remova_,é nêces.•hia
Lt nuh,)tiztt?ãó do ü t t t. rnéditó. A ptt:1ctição ,lê fct'r:\oo de sututut. nõó é
escrita até que o médico acredite que a ferida esteja fechada (geralmente
em 7 dias). 'leso ma especial com pontas de cnrte cLtrva., ou removedores
de grampos especiais dcsfü,am sob os fcchamcntos da pele para remoçao
das sutura., {Fig. 41!-26}. O médico geralmente especifica o número de
sutura.< ou grampos a remover. Se a linha de sutur.i parecer mais fechada
em certos locais do que em outros, alguns médicos optam para que
apena., algumas suturas sejam removidas (p. ex., pontos alternados).
Para remover gtampos, introd112a as pontas dú removedor de gram-
pos sob cada grampo de metal . .Enquanto lentamente fecha as enremi-
dades do removedor de grampos ao mesmo tempc,, ·aperte o centro do
grampo com as pontas, liberândo-o da pele (Fig. 48-26).
Para remover suturas, primeiramente. verifique o tipo de pontos
u.çado (Fig. 48-27). Com pontos internutente.,, o cirurgião amarra cada
ponto individual feito na pele. Os pontos contlnuos, como o nome
implica, são uma série de pontos com apenas dois n6s, um no come<;<>e
outro no ünaJ da linha tle sutura. Os pontos de retenção são leitos mais
profundam ente do que os pontos na pele, e as enfürmeiraç podem ou não
FIG. 48-26 Removedor de grampos.
FIG. 48•27 Exemplos de métodos de sutura. A, Intermitente.
8, Contínua. C, Continua em cobertor. D, De retenção.
 [$}' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara· a rrauea-ae cmermagem

:{··:t•.\..:".•....
\''
A B
FIG. 48-28 Retirada de pontos intermitentes. A, Corte o ponto o mais próximo possfvel da pele, longe
do nó. B, Retire o ponto e nunca deixe que o ponto contaminado atravesse os tecidos.

removê-los, dependendo da política da instituição. A maneira pela qual

a sutura atravessa a pele e a penetra detenruna o método de remoção.
fMnais pt<xe a parte visível de wn pontó através do tecido s11.bjncente. Os
pontos na supedkie da pele abrigam microrgani.smos e resíduos. A
parte da sutura abaixo da pele é estéril. Pu.xat a porção contaminada
da sutura através dos tecidos pode levar à infec.ção. Pince <>material de
sutura o mais próximo possível da borda da pele de um lado e puxe o
fi<>do outro lado (Fig. 48-28).
Evacuaçãode Drenagem. Quando a drenagem interfere oom a cica-
u:il:ação. consegue-se a eva<:uação L1sando-se um dreno isolado ou wn
tubo de drenagem com aspiração contínua. Você pode apliCàr barreiras
da pele especiai.<, incluindp curativ<>s com hidrocoloide semelhantes
aos usadc,s com a.<ostomías (C'.,ap. 46) em tomp dos locals dos drenos.
A< barreiras da pele sã<>maiteriais tnacios aplicados à pele com adesivo.
A drenagem tem um fluxo sobre a batreira, mas não <li.retamente sobre
.apele. Os sistemas de drenagem a vácuo (Fig. 48-29) são unidades
p<>rtáteis converuentes que ligam os drenos tubulares situados num Jeit<>
de ferida e exercem um vácuo seguro e constante com baixa pressão
para remover e coletar a dtenagem. Tenha certe-là de que a aspiração é
exercida e de que o., ponto.< de t<lnéxão entre o sistema e o tub<>estejam
intactos. O sistema coleta a ,drenagem. Avalie o v<>lume e o car.íter a cada
troca se necessário. Quando <)sistema de drenagem se enche, meça o
que foi produzido, çsvaziando o conteúdo num cilindro graduado, e
imediatamente reajuste o sistema para aplicar a.,piração.
Bandagense Cintas. Um curativo simples corn gaze não costuma
ser suficiente para imohiliurr ou dar sustentação a uma ferida. Cinta. e
bandagens aplicadas sobre os curativos ou em tomú deks proporcionam
proteção e>.1.Tae beneficios terapêuticos pelo seguinte:
l. Criam pressão sobre: uma parte corpúral (p. ex., uma bandagem
compressiva elá.stica,q,licada sobre um ponto de perfura<;<io artc'Tial)
2. lmúbifüam uma parte corporal (p. ex., uma bandagem elástica
aplicada em t<lrno uma entorse de tornozelo)
3. Dã<l sustentação a uma ferida (p. ex., uma. bandagem elástica
aplicada sobre uma llrandc incis.10 abdominal com curativo)
4, RcdU't.emou previnem edema (p. ex., uma bandugcm oompressiva
aplicada à perna)
5. Fixam uma tala (p. ex., utna bandagem aplica da c-mtorrto de. talas
ru,, mãos para corre,ção de deformidade.,)
6. Fixam curalivos (p. ,ex., uma rede elástica aplicada em tomo de
çurativos no membro inferior depois da desnudaçãú de uma veia)
Existem bancfagcns em rolos de várias largura,, e materiais, incluindo
gavi, tricô elástico, flanela,: musselina. A$ bandagm, de gaze sãoleves
e barata.,, moldam-se facilmente aús contornos do oorpo e permitem
AG. 48-29 Ajustando a aspiração no evacuador de drenagem. 1, Com
a porta de drenagem aberta, eleve o nível no diafragma. 2, Empurre a
alavanca exatamente para baixo para baixar o diafragma. 3, O fecha-
mento da porta impede o escape de ar e cria uma pressão com vácuo.
circulação do ar, impé<lin.do a maceração da pele. As bandagen,s elá.stic,,
S é adaptam bem às paru:s do corpo, ma., também são para exercer pressão.
A, cinta., são bandagens feitas de grandes peças de material para se
adaptarem a uma parte corp<lral específica. A maioria das cintas é feita
de elástioo ou algodão. São eiremplos a cinta abdominal e a ánta torácic:).
Prindpios para Aplicar Bandagens e Cintas, Asbandagens e cintas
corretamente. aplicada., não causam lesão das partes corporais stibjacen-
ws e próximas nem e.riam desconforto para o p-adente. Porexemplo,
urna cinta torácica nãú deve ficartão apertada que re.<trinjaa e.'<pansão
da parede torácica. Antes de aplicar uma bandagem ou cinta, a., res-
p.onsabilidades da c>n.fermeira incluem os seguintes:
Jn.specionar a pele° em busca de abrasões, edema, alteração da
coloração <>ubordas expostas da ferida
Cobriras feridascxpo.stasouas,1brU$Õc.,ah,:rta., oom umcurativo
estéril
Avaliar a oondição dos curativos subjacentes e trocá-los se es-
tiverem suj<>s
Avaliar a pele da., áreas subjac.entés que ú.carão distais à banda-
gem em busca de sinais de compr<lmetimt:nto circulatório (frio,
palidez ou cianosc, diminuição ou aust:nda de pulsos, edema,
adormecimento eparestesias} para fornecer um meio de compa-
rar as alterações drculatória., depois da aplicação dabandagem
 1...lr11 U LU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas

FIG. 48-30 Fixação de uma cinta abdominal com Velcro. FIG. 48-31 Colocação de uma tipoia.

DePois de aplicar a bandagem, a enfermeira avalia, documenta e imedia- tica. Use vária. volta da baodasem, de pendendo da parte do corpo a
tamente relata alt<,>raçt',e.s da circtdação, da integridade da pde, do nfvel recebe-la.
de conforto e da função corporal (p. ex., ventilação ou movimento). A Terapia com Calo·re Frio
enfermeira que aplica uma bandagem a afrouxa ou reaju.<ta conforme a Avaliação da Toler.lncia à Temperatura. Ante de aplicar terapias de-
nece,,'lidade. Ela precisa da presaição de um médico antes de afrouxar calor ou frio, avalie a condiÇão física do paciente quanto a sinais de in-
ou remover uma bandagem aplicada pelo médico. A enfermeir• explica tolerância em potencial ao calor e ao frio. Observe. primeiramente a área
ao paciente que qualquer bandagem ou cinta dá a sensação relativa de a ser tratada. Avalié a pele, procurando áreas abertas, nimo alterações da
firmeza ou aju.ste. Avalie cuidadosamente a bandagero para ter certeza integridade da pele (p. ex., abrasões, feridas abertas, edema, contust,és,
'l'
nP. foi orlicarla arl<',JnarfamentP. e qne pmpordona hmefkio 1·era- saneramf'nto cm ;írl'olS localfa.1,fa. ciP. inflamação) f)HR :mm·fmtfl:m c1
pêutico, e troque as bandagen.< sujas. ri.,co de lesão para o paciente. C,lmo o médico comumente prescreve
Aplicação deCinb.l!s. A< cintas são es-pedalmente desenhada.< para a aplicaç6es de calor e frio para área., traumati-zadas, a avaliação inicial da
parte corporal a ser sus.tentada. O tipo mais comum de cinta é a abdomi- pele fornece orientação para perceber as altemÇi>es que podem ocorrer
nal (ver l'ro<>?dimento 48-6, nas pp. J256-U57). Sutiãs bétn adaptados durante a terapia. lnclua, em sua avaliasão, o sistema neurológico para
estão agora substituirído as cintas para as mamas. Ambos proporcionam sensibilidade (perceba se o paciente sente extr emos de fcio ou calor) e
sustentação depois de cirurgia da mama ou exercem pressão para redU't.ir o estado menml do paciente para ter certeza de que ele pode comt1nicar
a lactação em uma mulher dep ois do parto. corretamente qualquer problema na terapia com calor oufrio.
CintasAbdomiriais. Uma cinta abdominal sustenta grande.ç indsôes A avaliação inclui identificação das condiç.ões que contraindiquem a
abdominais vulneráveis à tensão quando o paciente se movimenta ou tempia com cal(>rou frio. Não cubra uma área ativa desangramento com
tosse (Fig. 48-30). Fixe uma cinta abdominal com alfinetes de segurança, uma aplicaÇão quente porque o sangmmento c.ontinuar.í. As aplicações
tiras de Velcro ou suportes de metal. 9uentes são contr.1U1dicadas quando o paciente tiver urna inflamação
Tipoias. As tipoias snst<,'lltam os membros superiores com entorses localizada aguda, como apendicite, porque o calor causará a ruptura
musculares ou fr-•turas.. Uma tlpoia fabricada e disponlbilizada comercial- do apêndice. Se um paciente apresentar pr,oblemas cardiovasculares,
mente consi.,te em uma longa manga que se es'tende acima do cotovelo e não é aconselhável aplicar calor a grandes partes do corpo porque a
com uma tira que envolve o pescoço. No domicilio, os p-•cientéS podem vasodilatação maciç a rcsultante interrompe a irrigação sanguínea para
usar uma p de tecido triangular sr.mde. O paciente se senta ou se deita <lrgãos ,,jtais.
em supino durante a aplicação da Lipoia (Fig. 48--31).Oriente-o a dobrar O frio é contraindicado se o local da les.ão já tiver edema. Retarda
o membro afeta<k,, mantendo o antebraço em posição reta attave=do o ainda mais a circulação para a área e impede a absorção do líquido
tórdX.A tipoia aberta é encaixada sob o braço do paciente e sobre o tórax, intersticial. Sé o paciente tiver um comprometimento da circulação
ficando a base do triângulo sob o punho ca ponta do triângwo no cotovelo. (p. ex:., arteriosclerose), isso reduzirá ainda mal a irrigaÇão para a área
Uma das extremidades da tip o ia se encaixa em torno da nuca do paciente. A afetada. A terapia oom frio também é contraindicada na prese.nça de
ontra extremidade é levada par• cima e sobre o br..ço afetado, su,,teotando neuropatia porque o paciente não é capa-, de perceber a mudánça
a extremidade. Amarre .as duas extremidades ao lado do pescos:,, de modo de temperatura e a lesão decorrente de extremos de temperatura. Outra
que o nónão faça prc.siic.> contra a colunacervical. Dobre o material0011.0 contraindicação par.ia tcrnpia com frio éo tremor. Asaplicações de frio
no col.Ovelo de mandra. igual e prenda com um :tlJinetc. Sempre SLLtentc o algumas vc-1.eslntcnsincam os tremores e a•unentam pcrigosllmcntc a
antebraço e a mão num nlvd acima do cotovelo para impedir a formação temperaturd corporal.
de edema de-pendente. Avalie a resposta do paciente aús estúnulos. A sen.<ibilidade tátil,
Aplicação de Bandagem. Rolos de bandagem fixam ou sw,1entam dolorosa e a pequena.< variações de temperatura (Cap. 30) revela a
curativos sobre partes do c.orpo com forma irregwac Cada rolo tem urna capacidade do paciente de reconhecer quando o calor ou<) frio se torna
extremidade externa livre e uma el<l.remidade terminal no centro do rolo.. e.,ces.,ivo. Se um paciente tiver doença vascwar periférica, pm1e atenção
A parte enrolada da bandagem é seu corpo, e sua superfície externa é cm particwar à int ridade das extremidades. Por exemplo, se a pres-
cólocada u)ntra a pele do paciente ou o L11rativo.O Procedimento48-7, e.tição do médico é aplicar uma compress.a fria a uma extremidade
nas pp. 1258-1259, descreve os pas.<OSpara.aplicar uma baodagem dás- inferior, avalie a circulação da perna atr•vés do reenchimento capilar;
 [$3' u"'1 u1-1 uc , o a s e s r 1 s m 1 o g 1 c a s para· a r r a u e a - a e c m e r m a g e m
observando a cor da pcle; e palpando as temperattiras da pele, os pulsos
distais e árt-a.sedemaciadas. Se estiverem presente., sinais de inadequação
circulatória, é importante que você questione a prescrição.
O nível dcconsci nciuinBucnciua.copacidadcdc r>erooberoculor,o frio
e a dor. Se o J".tdente estiver confuso ou ncro reagir, a enfcrmcil".t precis.1 for
ohsv-:1ç,1f'. frf'q1u-!nh-•.,fa int·eri,fa,lé ,b pf'le<lc:opoitp,t- :1t,:.rnpfof'tlme('ftr.
Av:i].ieÇ:un]iéma condição <lo uipamento nsado. Verifiqne o equi-
pamento elétrico quanto a.fios partidos, fios desgastados, isolamento
danificado e componentes de aquecimento expo.,to.s.1énha cért.e"láde que
o equipamento contendo líquidos circulantes não tenha vazamento.s. Veri-
fique o equipamento quanto à igualdade da di,,'tl:ibui.ção da temperatura.
A apLicaçãolocal de calor e frio a umaparte do corpo lesada alg u m as
vez.es é terapêutica. No entanto,-ante-s de tLr ts..U terapias, você precisa
coài_ptth.ict M tcó.çôs normni:; do corpo à,;·Vtifiúç:tiés do tcrnpcrotütó.
local, avaliar a integridade daquela parte do c,1rpo, determinar a capa-
cidade do paciente de pcrccbcr vari'1çõcs de tempt.:ratura e gu.rantir o
funcionamento '1propriado do equipamento. Voe 6 lcgalmcnlc rc.-
ponsável pela administração segura das aplicações de calor e frio.
Respostas Cor p orais ao Calor e ao Frio. A e,q,osi o calor e ao frio
callsa respostas sistêmicas e locais. As re. posta sistêmkas ocorrem por
meio de mecanismos de perda de calor (sudorese e vasodilatação) ou
mecrum'!llos que promovam a conservação do calor (vasoconstrição e
piloereçào) e produção de calor (tremores de frio) (C:-:.ap.30). As respo,1aS
locais ao calor e ao frio ocorrem atrav,s da estimulação clc temúnações ner-
vosas sensíveis à temperatur-.t na pele. Essa estimulação envia ill1pulsos da
perifuria ao hipotálamo, que se toma dente das sensa ,es da temperatura
local e desencadeia re.stas adaptativas para manuten o da temperatura
normal do corpo. Se ocorrerem alteraçocs ao longo das vias de sen,,,bilidade
térmica, a rea'l'ção e a percepção finais dos es1ímulos ficam alteradas.
O wrpo é capaz de tolerar ampla vatfações de ocmptratura.A tem-
peràtura nor:mal da superf!cie da pele é de 34 C, mas os rectptores de
temperatura geralmente se adaptam rapidamente a temperaturas locais
entre 1s• e 45 •e. Desenvolve-se dor quando as temperaturas locais saem
des.sa faixa O calor escessivo causa urna seruação de ardor. O frio pro<luz
uma sensação de adormecimento antes da dor.
A capacidade adaptativa do corpo cria o principal problema em
proteger os pacientes de lesão decorrente de e.,tremos da temperatura.
Uma pessoa inicialmente sente altetação extrema da temperatura, ma.s,
em curto p<1ríodode tempo, qua.se não a nota. Isso é J?erigoso porque a
pes.soa insensível aos extremos de calor e frio pode sofrer lesão tecidual
séria. Você precisa reconhecer os pacientes com maior ris,:o de le.,ões
por apLicações de calor e frio ('Iabela 48-9).
Efeitos l.ocüs do Calor e do Frio. Os e tímulos de calor e frio criam
diferentes respostas lisiol<>gicas. A escolha de terapia com calor ou frio
depende das re.spostas locais desejadas para a cicatrização das féridas
(la.1,ela 48-10).
Bfeit.osda Aplicação de C,,Jor. O cafor,emgeral, é muito terapêutico,
melhorando oJJuxo sangumeo para uma parte ksada. No entanto, se o
calor for aplicado por 1 ho..-a ou mais, o corpo re.du.zo flw..•osanguíneo
por vasoconstrição reflexa para controlar a perda de calor da área. A
remoção periódica e reaplkaçãô do calor local restaUiátn a v<LIOdila.tação.
A exposição conti:llua ao calor lesa a.scélulas epiteLiais, causando eritétná,
dor à palpação localizada e até formação de bolhas.
Efeitos tln Apliet'f(i11 ,lo Frio. A aplicação de frio inicialmente dimi-
nui a sudorese e a dor. A exposição prolongada da pele ao frio resulta
em vasodilatação reflexa. A incapacidade da., células clc receb(.-retn fluxo
sanguíneo e nutrientes adé<juados resulta em isquemia tecidual. A pele
inicialmente assume urn aspecto avermelhado, seguido por um aspecto
manchado púrpura-a,uJado, é<>madormecimento e urn tipo de dor em
queimação. Os tecidos da pele é<>ngelarn por exposição ao frio exttélno.
Fatotts que loJluendam a Tolerância ao Calor e ao f.rio. A resposta
do corpo às terapia.< com calor e frio depende dos seguintes fatores:
TABELA 48-9 Condições que Aumentam o Risco
de Lesio por Aplicação de Calor e Frio
CONDIÇÃO !FATORES DE RISCO
Pacientes muíto jovens Camadas de pele mais finas em crianças aumen-
ou idosos tamo ôsco dequcimodurs. Ospncicntc-s·idos9s
tin 1edução da sensibilidade ã or.
Feridas abertas, Os tecidos subcutâneos e viscerais si(o mais
pele. com solução de sensfvei a variações de temperatura. Também
continuidade. estomas não contl!m receptores de.temperatura 'e têm
menos receptores para dor,
Áreas de edema ou rre uma redução dásen ção a estímulostérmicos
formação dg cic triz gm iaiío do g,;pgssall1Ql'lto das camadas da pglll por
í!CÓmulode líquidoou formação de cicatriz
Doença vascular As extremidades corporais são menos sensíveis a
periférica estímulos térmícos e dolorosos em razãodo com-
(p. ex., diabetes. prometimentocirculatório e da lesão dos tecidos
arteriosclerose) locais. A aplicação defrio oomprometeainda
mais o flµxo sangufneo.
Confusão ou perda de A percepção de estfmulos sensoriais ou dolorosos
conscil!ncia se reduz.
Traumatismo Alterações-das vias nervosas impedem a recepção
raquimedular de estímulos sensoriais ou dolorosos.
Abscesso dentário ou no A infecção é altamente locaJizada. A aplicação de
apêndice calor causa ruptura, com disseminação sistémica
de microrganismos.
Uma pessoá li mais capaz de tolerar a exposi o curta a extremos
dé temperatura do que à e:xposiçãO prolongada.
As camadas de pele expostas e certa áreas da pele (p. ex., pescoço,
J".ll'le medial do punho e do antebraço e rt-gião perineal) são mais
sensíveis a variaçõ,-s da temperatura. O pé'e a palma da mão são
menos sensíveis.
O corpo responde melhor a pequenos ajustes da temperatura.
Se uma parte do oorpo estiver fria e um estímulo quente tocar a
pele, a resposta será maior do que se a pel<!já estivesse quente.
Uma pessoa tem menos tolerância a mudança., de temperatura
à.squais urna grande área do corpo é exposta.
A t<>lerànda a variações de temperatura muda com a idade. Os
pacientes muito joven s ou idoso.,sâo mais sensíveis ao calor e ao fri<>
Se à condição ftsicá de urn paciente reduzir a recc-p,;ão ou a per-
cepção de estímulos sensoriais, a tolerância aos extremos da
temperatura será alta, mas o risco de lesão também será alto.
A distribuição desigual da temperatura sugere que o é<Juipaménto
esteja funcionando inadequada.mente.
Aplicação das Terapias de Calor e Frío. Um pré-requisito para
usar qualquer aplicação de calor ou frio é a prescrição pelo médico, o
que inclui o local do airpo a ser tratado e o tipo, frequência e duração
da aplica ão (Quadro. 48-15). Consulte o manual de pn1ttdirnentos da
instituição para conhecer us tcmpcrntuJcas corretas a u.sar.
&collta tle Aplicap'lo Omitia 011Seca. Você pode administrar apli-
cac;ties de cafor e frio sob a. formas seca ou útnid:t. O tipo de ferida ou
lesão, a localiza o nucorpo e a presença de drt.>flagemou inflamaçãosão
fatores a considerar quando se selecionam apLica.ções secas ou úmida.s.
O Quadro 48, 16 resume as vantagens e clesvanta.gens de amba.s.
Om,pressas Quentes e ú,md,ts. Compressa., quentes e úmida.s melho-
r.un a circulação, aliviam o edema e promovem consolidação de drenagem
purulenta Umaa,mpressa é um pedaço de.curati vo oom gaze umedecida

TABELA 4 8 - 1 O Efeitos Terapêuticos d as Aplicaçõ es d e Calor e Frio
RESPOSTA RSIOLÓGICA
Calor
Vasotlllatação
Redução da viscosidade,do sangue
Redução da tensão muscular
Aumento do metabolismotecidual
Aumento da permeabilidade capilar
Frio
Vasoconstrição
Aílestl!sialocal
Reduçãodometabolismo celular
Aumentodaviscosidae dosangue
Diminuiçãoda tensão muscular
1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1..,umaaos m1srenaas c : : : u ;w - -
BENÊFIC:10TERAP�UTICO EXEMPLOS DECONDIÇÕESTRATADAS
Melhorao fluxo sanguíneo à partedocorpolesada; Feridas abertas, cirurgia retal, episiotomla, hemorroidas
promove oferta de nutrientes e remoção de resíduos; dolorosas, tensão muscular, inflamação vaginal,
diminuia congestãoNenosanostecicios lesados de.sbridamento de feridas
Melhora a oferta de leucócitos e-antimicrobianos·ao
local da1eripa
Promove relaxamento muscular e reduz a dor por
espasmo ou rigidez
Aumentao fluxo sanguíneo; proporciona calor local
Promove o movimento dos produtos residuais e dos
nutrientes
Reduzo fluxo sanguíneo para a partecorporal lesada, Trauma direto (entorses, distensões, fraturas, espasmos
impedindoa fonmação·deedema;redma inflamação museulares), laceração superficial ou ferida perfurante,
pequena queimadura, suspeita de doença l)laligna em área
ae lesão oudor,injeções, artrite e traumaartitular
Reduza dorlocalizada
Reduz as necessidades de oxig@nio' dos. tecidos
Promovecoagulaçãodosangueno local lesado
Alivia a dor

0.UADRO 48-1 6 SUGESTÕES DE SEGURANÇA 0. U A D R O 4 8 - 1 6 ESCOLHADEAPLICAÇÕESSECAS

PARA APLICARTERAPIA
COM CALOR OU FRIO
• Expliqueaopacienteo queelevai sentirduranteo procedimento.
• Orienteo pacientea relatar as alterações de sensibilidade oudesconforto
imediatamente.
• Forneça um timerou rel io para que o paciente ajude a enfermeira a cro-
nometrar a aplicação.
• Mantenhaa campainha dechamadaao alcance do paciente.
• Consulte a polltica e o manual de procedimentosda instituição para saber
as temperaturas seguras.
• Nãopermitaqueo pacientefaça os ajustes de temperatura.
• Nãopermita queo paciente mova umaapli.caçâo ou coloque as mãos no local
da ferida.
• Nãocoloqueo pacientenumaposiçãoque-o impeça deafastar-sedafonte
de temperatura.
• Nãodeixe umpaciente desassistido se ele não for caparde sentir mudanças
de temperaturaoude afastar-se da fontedetemperatura.
na solução aquecida prescrita. A compre.1.sa também pode ser feita com
um tecido ou curativo maior aplicado a uma área corporal maior.
O calor de compressas quentes se di,;,çipa rapiclamcnte. Para manter
uma tetnperaturá constante, é preciso trocar :>S compressas frequente-
mente ou aplicar um coxim de uquccimcnto ,à prova <l'água. Como a
utnida<lcconduz calor, o a;u.,te de tcml?é'l'(ttumde qualquer aparelho deve
ser mais baixo para uma compressa úmida do que p,tra uma aplicação
seca. Você também pode usar uma camada de cnvolt<>rio plástico ou
uma toalha seca para isolar a compres.,;a e reter o calor. O atlor úmido
promove vasodilatação· e evaporação do calor da superficie da pele. l'or
essa razão, um pade:nte pode. apresentar tremores. Stmpre tente con-
trolar as a:mt,-ntes de a:r no quarto e mantero paciente aiberto aim um
c,)bertor ou rohe.
OUÚMIDAS
Vantagens
Aplicações Úmidas
• A aplicação(Ímidareduzo ressecamentodapele e amoleceoexsuclato.daferida.
• As compressas ómidas se adaptam-bemà maioria das áreas corporais.
• O calor 6mido penêtra profundamentenascamadasteciduais.
• Calor (Ímido pouco intensonão promovesudore.senemperdas irisensívei_s
·de lfquido.
Aplicações Secas
• Ocalorsecotemmenosrisco dequeimadurasdapeledoqueas aplicações
(Ímidas.
• A aplicação seca não causa maceração da pele.
• Ocalor seco retém a temperatura mais tempo porque não ocorra evaporação.
Desvantagens
Aplicações Ómidas
• A exposição prolo11gadacausa maceração da pele.
• O calor (Ímidose esfria rapidamenteporcausa da evaporaçãoda umidade.
• O calor amido cria maiorrisco de queimaduras da pele porque.a umidade
conduz o calor.
Aplicações. Secas
• O calor seco aumenta a 'perdade líquidos corporais pormeio da sudorese.
• As aplicações secas não penetram em tecidos profundos.
• O calor seco causa aumento do ressecamento da pele.
Ba11lios Qitent,,s. A imersão de uma parte do corpo em solução
aquecida promove circuláção, teiluz o· edema, aumenta o relaxamento
mu. cular e proporciona um meio de aplicar solução medicada. Algumas
vezes, um banho tambtlm éaaimpanhado pelo uso de wnenvoltúrio da
parte do corpo em curativos, encharcando-os com a solução aquecida.
 Ffi' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem

Posicione o paciente cón-fortavelmente) coloque coxins à prova 5. Cubr--1a bolsa cúm flanela, umãtoalha ou umafronha.
d' ál!ua sob a áreaa sertratada. e aqueça a solução até aproximadamente 6. Aplique a búlsa ao local da lesão por 30 minutos: ela podé ser
40,5º a 43ºC. Depois deimergira parte docorpt), cubra o rcdpientc ea reaplicada emI h,:,ra.
extremidadecomumatoalha para rcdLrtira pi:,-rdade calor. Geralmente f:.
necessário removera soluç.1ojá maisfrfa e acrescentar sõlução aquecida
rlPpúi. cl, ,:erc-·.:1c11nmin.11-n.O rlesnfiol•rtrnnt.:·•ra !-.Ol11c:.:ton11m:t
■■■AVALIA ÃO DE ENFERMAGEM
temperatura cQnstante. Jamais acrescente uma soluçãq mrusquente Você av:\lia as intervençõe de enfermagem para n:duzír e lr:\lar úlcer- por
enquanto a partedo corpo continua imersa.Depois dequalquer banho, pressão, detecminando art?Sposta do paciente às terapias da enfermageme
sequea partedocúrpo cuidadosamente para impedir maceração. se ele atingiu cada meta. Para avaliar <>sresultado., eTespo.tas aos cuidados,
Banltos deAsset1to. O paciente que tenha passado por cirurgia rt.1:al, ,'<lck mede a eficácia das intervenções. Os resultados ótimos são prevenir
episiotomia durante o parto, hemorroida., dolorosas ou inflamação lesão da pele e tecidos, reduzir alesão da pele e dos tecidos subjacentes, e
vaginál se beneficia de banhos de assento, aquele em que apenas a área pos'livel cicatrização da., Í>l'fÍdasoomrestauraçãoda integridadeda pele.
pélvica é imersa em líquido quente ou, em algumas situas:,<>es, frio. O Sob o Ponto de Vista do Pacie . li importánte incluir o pacien-
pud tttê sê Sctttn tíllniti bàitli iro ú ü Cõ.cfoi.m pêcit\l óu fiuft'ld bado quê te é o euid:idor no proee-i:1:0 de !tvalfaç!fo. Dte:rminc o que elet s:ü,em
se encaixe no assento do vaso sanitário para que as pernas e os pés se s,ohre o comprometimento da integridade da pele, determine como
ma.ntcnham foru da água. Imergir o corpo inteiro cau.,a vasodilataf1o o paciente e o cuidador familiar se sentem sobre a prcscnç.1 da ferida
gencrafüada e anulao cfoiLoda aplicaç.,o local decalor à áreapélvica. e· a i,ccessidade de cuidados, e desenvolva um plano de cuidado para
A temperatura desejável para um banho de assento depende de a fornecer instruçt,es edar apoio. As feridas crt\nicas, como a., úlceni,, por
finalidade ser a promoção do relaxamento ou a lim:peza de uma ferida. pressão, levam tempo paira Se fechar eé provável que o paciente vá para
Frequentemente, é nece.,sário acrescentar água quente ou fria durante ca...a com a úlcera porpressão.
o procedimento, que normalmente dura 20 minutos, l?ªra manter uma Resultados para o Paciente. Como cada paciente tem fato res
temperatura constànte. Os manuaí.s de procedimento das instittúçl'íes de ri.-.codiferentes paracomprometimento dá intégridade da pele, é
recomendam a., temperaturas seguras da água. Uma bacia descartável preciso individualizar as intervenções de enfermagem. Os pacientes
para banho de a.o;..ento contém uma bolsa que se a.,;.semelha àquela dos com umcomprometimento mínimo demobilidade ou com c,stadode
enemas, permitindo introdução gradual deágua adicional. saúde relativamente e.,tívcl precisam apenasde algumas medida.,. Você
Previna ahipcrexposição do paciente, colocando cobertores de banho a:valiaa. inte:rvençõe.,deenfermagem parareduzir e tratarasúlcera., por
em seus ombros e coxas e co.ntrolando as correntas de ar. O paciente deve pressãode-terminandoa resposta dopacienteàslL'Tápia.sdeenfermagem
sercapaz de se sentar na bacia ou IY.inhcira com os pt's totalmente ap<>iados e·se o paciénte atingiu cada meta (Fig.48-32).
no dião esem pressão sobré o sacro ou a.s coxas. Como ae.,posição de uma
grande parte do corpo ao e.ator causa vasodilamção ex1ensa, avalie o pulso
e a cor facial e pergunte se o paciente está sentindo tontur,s ounáLL..,,,lS.
Bolsas Quentes Adtj uirida5 Comerdalmet1te. As bolsas quentes Experiência
de.cartáveis preparada., a,mercialmente aplicam calor seco a uina área • Resposta prévia do paciente •
lesada. As substâncias qulmicas se misturam eliberam calor quando você às terapias de enfermagem
har:e, amassa ou comprime a bolsa. A, insttuções da bula recúmendam planejadas para melhorar a •
o tempo paraaplicação do calor. integridade da pele e a
Compressas Frias,Úmidas e Secas. O procedimento para aplicar com- ci.catrização da ferida
pres...as fria.se úmidas éo me.smo que para as compressas quentes. Aplique - (o que funcionou e o que
compre...sa., frias por 20 minuttls a uma temperatura de 15 ºC para aliviar não funcionou)
inflamação e edema.Você pode usarcompressaslimpas ou e.9téreis.
Existem bolsas frias preparadas comercialmente que são semelhantes
à., bolsa., quentes para àplicaçôes secas. Vêm em vá.ria., fotmas e tama-
nhos que se ajustam a diferentes partes do corpo. Ao usar compressa.,
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
frias, observe rc.açôc.:.s advet'SàS-., como ardor ou adormecimento,. manchas • Reavalie se há sinals e sintomas associados
na pele, eritema, palidez extrema e umacoloração azulada na péle. àintegridade da pel�tomprometida e à
81111/wsFrios. O procedimento para pre.para.rbanhos frios eimergir ci,atrização da ferida na pele
uma parte docorpt)é o mesmo queparaosbanhos quentes. A tempe- • Determine a percepção do paciente sobre a
ratura de.sejada para um banho frio de 20 minutos é de tS ºC. Controle integridadedç1 p,ele e a intervenção
a., correntes de ar e u.se a,berturas ex.ternas para proteger o paciente • Pergunte ao paéiente e suas expectativas
dos tremores. Muita s vezes:, é nece,ssário acrescentar água fria duràllte estão sendo cumpridas.
o procedimento para mantoera temperaturaconstànte.
Bolsas ou Colares de Gelo. Pará um paciente que tenha uma entorse
Padrões Atitudes
--
mtLscular, hemorragia localizada ou hematoma ou que tenha passado
po< cirurijla dcotal, a bolsa de gelo ideal para prevenir a formação de • Use os resultados esperados • Demonstre justiça ao
estabelecidos para avaliar Identificar as Intervenções
edc,ma, controlar o sangramcnto e àllcstesiar a parte do corpo. O uso
a rcsposto do poclcnte aos que nil.o tiveram sucesso
apropriado dabolsa exige asseguintes etapas: culdad os (p. e)(., a ferida • Aja de modo independente
1. Encha a bolsa com água, feche a tampa, inverta para verificar va- diminuirá de tamanho) ao reelaborar novas
,amenios e despeje a á{,>ua, • Apliq11e padrões de prática, intervenções
2. Encha a bolsa atéa :medidadedois terços c<>mgelo esmagado descrevendo os resulrados
paraque consiga mt)Jdá-la à partedo corpo. esperados.
3. Libereo arda bolsa, comprimindo as lateraiI antes de ft'char a
tampa, porqueo eroes.sode arinterferecorna a,ndução do frio. FIG. 48-32 Modelo de pensamento crítico para avaliação de. enfer-
4. Removao excessode umidade. magem da integridade da pele e cuidado da ferida.
 1...lr11 U LU 'loD mcegnmme aa re1e e 1..,umaaos m1s renaas

Os pacientes com um comprometimento da integridade da pelo!
precLsam de avalia1'110 de enfermagem em ba.-.e constante para fatores
que ci.mLTibuam para a soluç.io de continuidade da pele. Lsso inclui
uma avaliação abrangente da pele e d" forida i,sando uma. fc.rramcnt11
de avaliação de risco vaHdada. A avaliação de enfermagem proporciona
Í'tin,lnm,)nto par:\ ó pl:ino cltt.cuichufo P. :'lv:llinç.:1o ,lo.,:. r sult:uios f,
:1
crítica para m,lnitorar·,i eficácia do plano (NL'<, 2012),
Se os re,ru.\tados identificados não forem atingidos para um paciente
ciim um comprometimento da integridade da pele, as perguntas a fuzer
incluem asseguintes:
A etiologia do comprometimento da pde foi abordada? Os com-
ponentes de pressJo, fricção, cisalhamento e umJdadc foram
identificados; o plano de cuidado dLminuiu a contribuição de
cada um desS<?Scompooéntes?
A cicatrizaçã-o da ferida foi apoiada pelo fornecimento de um
ambiente úm.ido protegido à base da ferida?
Questões c,imo nutrição foram avaliadas e foi elaborado um
pbnn ,l t:ui,fo<lc) ']lte forn,)c:essé :lõ p;1(if)rtte :'1..:c.:tlflri:l p:-.rn
apoiar a cicatrizal'1IO da ferida?
Finalmente, aválie a necessidade de encaminhamentos adicionais a ou-
tros e.,,ecialistas em -uidados de ferida.,.e em úlceras por pres.o, como
as enfermeiras especializadas em cuidados de feridas. Os cuidados dos
pacientes com uma úlcera por pres.o 011ferida exigem uma abordagem
por equipe multidísdplinar.

DIRETRIZES DE SEGURANÇA PARA OS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

Certifique-se de. que a segurança do pacíente é um papel essencial da enfermeira. Para garantir a 5el!Urança do paciente, comunique-se claramente com os membros
da equipe. avalie e incorpore as prioridades de cuidados e preferências do paeiente e use as melhores evidêflcias ao tomar decisões sobre os cuidados. Ao realizar os
procedimentas neste capftulo. lembre-se dos seguintes pontos para assegurar cuidados seguros. indi'lidualizados e centrados no paciente:
• Posicione o paciente de maneira que as grades laterais do leito fiquem em posição ereta para impedir que ele role.sobre a laterql.
• Ao trocar os curativos da ferida, mantenha umsaco plástico ao seu alcance para descartar os curativos e impedir contamiAação cruzada. Tenha luvas extras ao
alcance para que possam ser trocadas se ficarem sujas.
• Se irrigar a ferida, use ôculos para se proteger desalpicos.
• Ao aplicar uma bandagem elástica. verifique mudanças de temperaturaou de sensibilidade na extremidadeem que a bandagem for aplicada.

PROCEDIMENTO 48·1 AVAUACÃO_DO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE OLCERA

POR PR�SSAO
Considerações sobre a Delegação da Tarefa Material
O procedimento de avaliar paciente_s quanto ao risco de úlceras por pressão não • Ferram nta de avaliação do risco, Escala Braden
pode ser delegado ao r-estante da equipe de enfermagem. Estes 61timos devem • Prontuário para fazer o registro
ser orientados/informados(tnstrufdbsa:
• Relatarquaisqueratterações napele dopaciente.tais comoeritema,formaçãode
vesíOJlas,abrasãoou cortes.àenfell!leira.paramaioravalia,;ãodeenfermagem.
• Manter a pele do pacíente seca e proporcionar higiene após a incontinl!ncía
de urina ou fezes ou exposição a outros liquidas corporais.
• Reposicionar o pacíente de acordo com a frequência estabelecida no plano
de cuidado de enfermagem ou pela política da instituição.
• Evitar trauma da pele do pacíente por fita adesiva, pressão. fricção ou
cisalhamento.

PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique indivfduos em risco que precisem de prevenção e fatores específicos
que os coloquem emrisco.
a. Use ferramenta deavaliação de risco validada. como a Escala Braden.
b. Avalie o paciente e determine o escore de risco na admissão aos cuidados
agudos. emhospitais de reabilitação. emestabelecimentos assistenciais, em
programasde cuidado domiciliare emoutras instituições de cuidado à saóde.
2 Determine a capacidade do paciente de responder significativamente ao des-
conforto relacionado com a pressão (percepção sensorial).
3 Coloque luvas limpas e conduza uma avaliação sistemática da pele nas proemi-
nências ósseas.
a. Obse,ve as áreas de risco desolução de continuidade da pele. incluindo a parte
posteriordo çr/Jnio, ombros, costel;is, quadrls, regiã9 saçral, isquio, pa medial e
lateraldojoelho.partesmedialelateraldotornozelo.calcanharesepés(Fig.48-9f.
JUSTIFICATIVA
Determinafatores que aumentem o risco do pacieRte para desenvolver úlceras
por pressão (Braden, 20011.
Garante avaliações consistentes. confiáveis e comparáveis(WOCN. 20101.
Fornece dados iniciais de referência.
Paciente com capacidade límitada completa ou parcial de responder ao
desconforto relaciollado com a pressão nãoconsegue comunicardesconforto.
tem limitação da capacidade de sentir dor e, assim se11do, tem risco de
desenvolver ólceras por pressão.
As proeminênciasósseas têmalto riscode solução decontinuidadeporcausa
das altas pressões exercidas sobre essas áreas quando o paciente fita imóvel.
O achado de eritemà ou de integridade dá pele prejudicada necessita de
planejamento apropriado de inte,venções.
 F1ii umaaae , Gases r1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-1 AVALIACÃO_DO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA

POR PR�SSAO (cont.)

PASSOS JUSTIFICATIVA
4 Avalie os seguintes locais em potencial para solução de continuidade da pele:
a, Orelhas e narinas A cartilagem que as canulas ,ou sondas nasais comprimem desenvolve necrose
por pressão.
b. lábios As vias respiratórias orais e canulas endotraqueais exercem pressão se deixadas
no local por perfodos de tempo prolongados.
e. locais com sondas (p. ex., gastrostomiá ou sondas nasogástricas, cateteres As sondas exercem pressão se muito fixadas à pele ou se houver tensão no ponto
de Foley, dr.enos de Jackson-Pratt) de introdução. Se estiver presente. umidade em torno dos pontos de introdução
das sondas, o vazamento de lfquidos corporais compromete a integridade da
pele.
d. Dispositivos ortopédicos e de posicionamento (p.ex., aparelhos gessados, Dispositivos inadequadamente adaptados ou aplicados tl!m o potencial de causar
órteses, oolaresl press!lo sobre a pele adjacente e o tecido subjacente.
5 Avalie o seguinte em toda a superffcie da pele:
a. Ausência de camadas superficiais da pele O dano das camadas-superficiais da pele indica lesão por fricção ou umidade. A
área fica 6mida e dolorosa ao toque.
b. Formaçãa de vesículas Sugere dano da pele por fricção e/ou remoção inadequada da fita adesiva.
Ocorrem vesículas quando a camada superior da pele é puxada ou friccionada,
separando a epiderme da derme.
e. Qualquer perda de epiderme e derme. Indica dano da pele. Determine a causa desse dano e inicie intelllenções para
prevenir maior dano.
6 Avalie o grau emque a pele do paciente fica exposta à umidade. Remova as luvas A exposição à umidade excessiva aumenta o risco de solução de continuidade da
e realize higiene das mãos. pele (Bryant, 2012)
7 Avalie o nfvel de atividade d padente. O paciente restrito ao leito otJ a uma cadeira ou que caminha apenas
ocasionalmente está em risco de desenvolver áreas de pressão por causa do
grau de inatividade ffsica IWOCN, 2010).
a. Determine a capacidade do paciente de mudara controlar a posição do corpo O potencial para fricção e cisalhamento aumenta quando o paciente é
(mobilidade). completamente dependente de outros para mudança de dec6bito.
b. Determine as posições preferidas do paciente. O peso do corpo é depositado em certas proeminências ósseas, e o paciente
resiste a sair do posicionamento nessas áreas.
8 Avalie o padrão habitual de ingestão alimentar do paciente. O paciente que raramente ou·nunca faz uma refeição completa está em risco de
fonmação de 61ceras por pressão.
a. Analise o padrão de peso, a·ingestão de caloria e os valores laboratoriais de Diminuição do estado nutricional está ligada à formação de 61ceras pór pressão e
nutrição [Quadro 48-11 I. a problemas na cicatriiaçiio de feridas [WOCN, 2010).
b. Avalie a ingestão completa de líquidos. O desequilíbrio hfdrico, seja por desidratação ou edema, aumenta o risco do
paciente para 61ceras por pressão (Stotts, 2012at.
9 Avalie a presença de fricção e/ou cisalhamento. O paciente que tem um problema para se movimentar exige máxima assistência
nos movimentos ou então de.slizará contra os lençóis quando movido e terá
aumento do risco de lesão da pele [Bryant, 2012).
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Explique o procedimento ao paciente. Promove a colaboração do paciente e reduz a ansiedade.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Observe o escore na escala de avaliação de risco. (OBSERVAÇÃO: Os valores A documentação fornece uma linha de base para comparação de aumento ou
numéricos nos Passos a até f se referem à Escala Braden.) diminuição do risco de desenvolvirri nto de 61ceraspor pressão e permite o
planejameoto de enfermagem das intervenções.
a. A medida que os escores na Escala Braden se tornam mais baixos, o risco Escores: 15 a 18, em risco
predito se torna mais alto. 13 a 14, ri•sco moderado
1Oa 12, alto risco
s9, risco muito alto
i
b. Ligue a avaliação de r sco a protocolos preventivos. Realiie higiene das mãos Os protocolos tl!m por objetivo áreas a assistir na prevenção de solução da
e coloque luvas. continuidade da pele.
(11 Institua intervenções para os pacientes em risco (escore de 15 a 1B). Diminuem o risco de solução de continuidade da pele.
Pense em instituir in1-ersões de posição freque.ntes, protegendo os calca-
nhares do paciente, usando uma superfície de redistribuição da pressão
e controlando a umidade.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS JUSTIFICATIVA
(2) lnstillla intervenções para risco moderado(escore de 13 a 14). Pense no Diminuem a pressão sobre as protuberâncias ósseas e reduzem o aumento de
protocolo de inversões de posição frequentes; proteçllo dos calcanhares risco de solução de continuidade da pela.
do paciente; fornecimento de cunhas em espuma para o posicionamento
lateral a 30 graus: controle da umidade, cisalhamento e fricção.
(3) Institua intervenções para alto risco (escore de 10a 12). Pense em umpro- Enfocamfatores qu contribuem para a solução de continuidadeda pele e planos
tocolo que aumente a frequência das inversões de posição; suplemente para intervenções para abordaros fatores causais (Bryant, 20121.A terapia
as inversões de posição com pequenas mudanças de posição; facilite a nutricional promove cicatrização da pele.
remobilização máxima; proteja os calcanhares do paciente; proporcione
umasuperftcie de redistribuição de pressões; e controle a umidade, a
fricção e o cisal amento. Se necessário, institua intervenções nutricionai
para reduzir o risco do desenvolviinento de illceras por pressão.
(4) Institua inlllrvsnçõas para risco muito alto (a,scorg 9). Pansa no protoco- Plangja intg,vgnçõgs para diminuiros gfQitos da ímobilidads, da diminuição da
lo que incorpore pontos para pacientes corr, alto risco, mas que també1111 percepção sensorial, umidade, fricção, cisalhamento. diminuição da atividade
use superfície de redistribuição de pressões se o paciente apresentar dor e questões nutricionais em um indivíduo de alto risco.
intratável ou dor exacerbada pelas inversões de posição.
2. Quando você observar uma área eritematosa, verifique o se,;iuinte:
a. Alteração de cor da pele (p. ex., eritema na pele clara; cor arroxeada oo azulada Pode indicar que o tecido esteja sob pressão.
se a pele for escura) (Quadro 48-3)
b. Eritema branqueável Indica dano porpressão quese resolverá. Se o eritema clarear sob aplicação da
pressão. certifique-se de que os vasos estejam intactos e de que não haja
dano tecidual presente.
e. Eritema não branqueável Indica danoem potencial dos vasos·e danotecidual. Umavez lesados os vasos.
a área vermelha não clareará sua cor porque o tecido e os vasos estarão
inflamados. Tire o paciente dessa posição.
d. Palidez ou manchas Hipoxia.persistente nos tecidos altera a circulação e pode ocorrer palidez ou
manchas.
3. Retire as luvas e realize higiene das mãos.Reposicione o paciente. Reduz a transmissão de infecções.
4. Instrua o paciente e a família com referência ao risco e prevenção das úlceras Ajuda os pacientes e a família a compreenderem investigações destinadas a
por pressão. reduzir o risco de ülceras por pressão,
AVALIAÇÃO OE ENFERMAGEM
1. Observe diariamente a pele do paciente, especialmente as áreas em risco(veri- Determina a resposta do paciente a intervenções de redistribuição do risco ·ao
fique a política da instituição). longo do tempo.
2. Observe a tolerancia do paciente ao posicionamento. Mudança frequente de posição reduz ainda mais o risco do paciente para
desenvolvimento de illceras por pressão.
3. compare a avaliação de risco corrente com os escores anteriores. Documenta a eficácia das intervençõ.es e auxilia em proporcionar um plano de
cuidado individualizado.
4. Avalie a ingestão de alimentos e os valores laooratoriais para a nutrição. Determina o sucesso dos suplementos nutricionais em melhorar as condições
nutricionais.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. A pele não branqueia quando pressionada firmemente, tem alteração de cor para pürpura ou temalteração significativa da cor.
• Reavalie a frequência na programação das mudanças de posição.
• Implemente os protocolos de cuidados da pele da insti1uição.
• Considere o uso de superffcie·de redistribuição da pressão para reduzir o rioco de úlcera por pressão.
REGISTRANOO E RELATANDO
• R09istre o escore de risco do paciente.
• R09istre o aspecto da pele sob pressão.
• Descreva-a posição, os intervalos de mudança de decübito, os dispositivos para redistribuição de pressão e outras estratégias de prevenção.
• Relate qualquer necessidade de consultas adicionais p.ara o paciente de alto risco.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Instrua o cuidador familiar no uso do decilbito lateral a 30 graus. Essa posição ,prolonga o tempo entre as mudanças de dec6bíto, resultando em menos interrup•
ções do sono para o paciente e para o cuidador familiar.
• Individualize as manobras de redistribuição da pressão para as necessidades do paciente e o ambiente domiciliar. Forneça à família recursos para equipamento
hospitalar.
 ra;;; umaaae , Gasesr1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-2 TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO

Considerações sobre a Delegação da Tarefa Material
O tratamento das Olceras por pre,ss!lo não pode ser delegado aos membros da equipe • luvas de proce,dimento
de enfermagem. Em alguns serviços, você pode delegar os curativos nílo estéreís • Saco plástico para descarte de curativos
para feridas crõnicas e estabelecidas quando uma enfermeira j tenha avaliado • Dispositivos para mensuração
e designado o protocolo. A avaliação da ferida continua dentro da competência • Cotonetes
da enfermeira, mesmo que a troca do curativo seja deleijada. A equipe precisa • Produto de limpeza iópica
ser direcionada/informada/instruída a: • Curativo de escolha [Tabela 48-8)
• Relatar alterações da integridade da pele à enfermeira imediatame.nte. • Fita hipoalergl!nica {se necessário)
• Relatar dor, febre ou drenagem da ferida à enfermeira imediatamente. • Prontuário do paciente
• Relatar qualquer contaminação em potencial no curativo existente (p. ex., • Registro de enfermagem
incontinência do paciente ou outros líquidos corporais; o curativo se • Escala para avaliar a cicatrização da ferida
desaloja 1. • luvas estéreis !verifique a política da instiluiç!o)

PASSOS
COLETA DE DADOS
1. Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e., o nome e a data de·nas-
cimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo com a polftica da ins-
tituição. Coropare os idelitifiçadorescom as informações no p'°ntuário do paciente.
2. Avalie o nível deconforto do paciente usando uma escala deO a 10 e determine
i
a necessidade de med cação para dor.
3. Determine se o paciente tem alergias a produtos tópicos.
4. Faça revisão da prescrição do produto tópico ou do curativo e da localização.
5. Feche a porta do qua110ou coloque biombo. Posicione o paciente para permitir
a remoção do curativo. Oriente o paciente sobre o procedimento.
6, Realize a higiene maAual e éoloque luvas de procedimento. Retire o curativo e
coloque no saco plástico.
7. Avalie a(s) Olcera(sl por pressão. Todas as·úlceras por pressão precisam de
avaliaçiies individuais.
i
a. Observe a cor. o t po e a porcentagem de tipos de tecidos presentes na base
da ferida.
b. Meça a largura eo comprimento da{sl Cilcerals). Determine a largura medindo
a dimensão da esquerda para a direita e.o comprimemto da parte superior à
inferior (ver ilustJação)
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. fica de acordo com o Natíonal Patient Safety
Goa/{TJC, 2011).
i
Os pac entes toleram melhor um procedimento de troca de curativo se a dor
estiver controlada.
Os produtos tópicos causam reações de pele localizadas.
Garante que você administre a medicação e o tratamento apropriados.
Dá privacidade e garante que a área fiqueacesslvel à troca de curativo.
Diminui a ansiedade do paciente.
Reduz a transmissão de microrganismos e impede a elll)Osição acidental aos
lfquidos corporais.
A.valiação consistente proporciona a base para avaliar a progressão das feridas
{Nix, 2012)
O tipo de tecido auxilia na escolha do curativo.
O tamanho da úlcera muda à medida que a cicatrização progride; portanto, as
áreas mais longas e mais largas da ferida mudam com o passar do tempo.
Medir a largura e o comprimento medindo consistentemente as áreas fornece
uma medida consistente iNix, 2012).

da ferida.
e. Meça a profundidade da 61cera por pressão com cotonete estéril ou outro
dispositivo que permita rne,dira profundidade.
A. medida da profundidade é importante para determinar o volume da ferida.
Embora a área represente adequadamente,a perda tecidual em íilceras estágio
li,o volume representamais adequadamentea perda'tecidual nas feridas em
estágios Ili e IV.
 '-"'r• 1 U L U 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas
PASSOS
d. M a a profundidade de escavação usando um cotonete e sondando delica-
damente sob as bordas da pele !ver ilustração do passo 7b).
8. Avalie a pele em tomo da ferida; pesquise maceração. eritema e área de erosão.
PLANEJAMENTO OE ENFERMAGEM
1. Explique o procedimento ao paciente e à famtlia.
2. Prepare o seguinte equrpamento e material necessário:
a. Bacia, água morna, sabonete, toalha de rosto e ioalha de banho
b. Soro bsiolôgico ou outro produto de limpeza da terida em recipiente com
solução estéril.
DECISÃO CÚNICA: Use somente produtos não citot6xícos para /ímpar as úlceras.
c. Produto tópico prescrito (p. ex., produtos enzimáticos, antimicrobiano tópico).
Siga cuidadosamente as instruções do fabricante na bula.
DECISÃO CÚNICA: Se usar um produto de desbrídamento enzimático, não use produtos de limpeza da
ferida com metais.
d. Selecione o curativo apropriado e fita ade-siva com base nas caracterf$ticas da
úlcera por pressão, n,afinalidade para o curativo e no contexto de atendimento
do paciente (Tabela 48-8)
3. Posicione o paciente, permitindo a remoção do cura1ivo, e posicione o seco plás-
tico para descarte do curativo.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Feche a porta ou coloque um biombo. Realize a higiene dás mãos e coloque luvas
limpas. Abra as embalagens estéreis e os recipientes·de solução tópica conforme
necessário.
2. Remova as roupas de cama e a vestimenta do paciente quando necessária
para expor a úlcera e a pele em torno. Mantenha as partes corporais restantes
cobertas.
3. limpe a úlcera cuidadosaml!llte com soro fisiológico ooproduto de limpeza. limpe
com seringa de irrigação para Glceras profundas.
4. Retire as luvas, realize a higiene das mãos e coloque luvas de procedimento ou
estéreis.
5. Aplique produtos tópicos conforme prescrito:
a. En:rimasde desbri'damento
(1) Aplique uma camada homogl!nea e fina de pomada às áreas necrõticas da
dlcera apenas. Não aplique enzimas à pele ao redor da ferida. Consulte
a orientaçãa da fabricante quanto à frequl!incia da aplicação.
(2) Aplique curativo com gaze diretamente sob,re a Glcera.
(3) Fixe com fita.
b. Hidrogel
(1) Cubra a superfície da 61cera usando cotonete ou a mão enluvada,
(2) Aplique gaze seca, hidrocoloide ou curativo com filme transparente sobre
a ferida, ficand aderente à pele intacta.
c. Alginatode cálcio
11) Tampone a ferida com alginato, usando cotonete ou mão enluvada.
(2) Aplique gaze seca ou espuma sobre o alginato. Coloque fita adesiva.
JUSTIFICATIVA
A escavação representa a perda do tecido subjacente (subcutâneo e muscular) em
maior escala do que de pele. A escavação indica perda progressiva de tecido e
precisa ser acomodada com um curativo apropriado.
A deterioração da pele em tomo da ferida indica infecção. exsudato excessivo na
ferida ou retirada de pele por remoção da fita ad'esiva.
As explicações preparatórias aliviam a ansiedade, corrigem concepções erradas
sobre a úlcera e seu tratamento e oferecem oportunidade para a orientação do
paciente e da família.
A superfície da úlcera J>recisa ser limpa antes da aplicação dos agentes tópicos e
do nQVocurativo.
Enzimas desbridam o tecido morto para limpar a superfície da úlcera. Os
antimicrobianos tópicos são usados para diminuir a biocarga da ferida e devem
ser considerados para o uso se não for observada evolução da cicatrização
depois de.2 a 4 semanas de cuidados ótimos [WOCN, 2010).
O curativo deve manter um ambiente úmido para a ierida, ao mesmo tempo que
mantém seca a pele ao redor.
A áree deve ficar acessivel à troca de curativo. O descarte apropriado do curativo
antigo promove o manejo aproP.riado dos resíduos contaminados.
Mantém a privacidade e proporciona um acesso organizado ao material.
Impede exposição desnecessária.
Remove os resíduos da ferida.
Ê preciso manter a técnica asséptica durante a limpeza e em todas as fases do
tratamento da úlcera por pressão. Consulte a política da instituição referente
ao uso de luvas de procedimento ou estéreis.
A camada fina absorve e atua mais efetivamente do que a camada espessa.
Excesso de medicação irrita a pele ao redor da ferida (Rolstad, Bryant e
Nix, 2012). Algumas enzimas cau.sam ardor, paresiesias e dermatite na pele
em tomo da ferida.
Protege a ferida e mantém as enzimas no local. Impede as bactérias de entrar na
ferida.
Mantém o curativo no lugar.
Mantém a umidade do ambiente da ferida.
Cobre a base da ferida, mantendo a interface hidrogel-ferida.
Mantém a umidade da ferida, ao mesmo tempo absorvendo o excesso de
drenagem.
Segura o alginato contra a superfície da ferida.
 Ffi' umaaae , Gasesr1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-2 TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO (cont.)

PASSOS
i
6. Reposic one o paciente confortavelmente fora da área de pressão e de outros
pontos de pressão.
7. Remova as luvas e descarte o material sujo. Realize higiene das mãos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Avalie a úlcera por pressão em cada troca de curativo ou antes se a ferida ou o
estado do paciente deteriorar (Nix, 2012}. Use o instrumento da instituição para
avaliação de enfermagem da ferida.
2. Compare os achados da ferida com o plano de cuidado identificado; se a ferida
não estiver evoluindo para a cicatrização. o que é indicallo por aumento de seu
tamanho, aumento da dor. drenagem com odor fétido ou aumento do tecido des-
vitalizado, disc:uta os achados com a equipe que cuida do paciente.
JUSTIFICATIVA
Re<luz a pressão sobre a ferida existente e diminui a pressão nas áreas em risco.
R;eduz a transmissão de microrganismos.
l\!em todos os pacientes com feridas demonstram rápida cicatrização das
feridas por causa de outras questões ligadas à saúde. A avaliação da ferida
proporciona um relatório da evolução da cicatrização da ferida ou de sua falta.
Garante que esteja em andamento um plano apropriado para os cuidados da
ferida.

DECISÃO CliNICA: Uma úlcera por pressfio limpa deve mostrar evidências de cicatrização em 2 a 4
semanas. Não use o sistema de estadiamento das úlceras por pressão para medir a cicatrização. Osis-
tema mede a profundidade da ferida, e não a cicatrização (WOCN, 2010).
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. A pele em torno da úlcera fica macerada.
• Reduza a exposição da pele em torno da ferida aos produtos tópicos e à umidade.
• Considere o uso de uma l>arreira para líquidos na pele em tomo da ferida.
2. A úlcera se toma mais profunda com o aumento da drenagem
• Notifique o médico sobre passivei mudança do estado da úlcera por pressão.
• Peça as cuhuras da ferida, necessárias.
• Peça consuhas adicionais (p. ex., especialista em fericlasl.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Complete a documentação da ferida necessária para um dos instrumentos de avaliação da ferida por protocolo. da instituição.
• Registre o aspecto da úlcera; descreva o tipo de proouto tópico. o curativo aplicado e a resposta do paciente.
• Relate qualquer deterioração do aspecto da úlcera à enfermeira encarregada ou ao médico.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• No domicflio, os paciente precisam desfazer-se dos curativos contaminados de maneira compatível com os reguramentos locais.
• Dis.cuta a necessidade urna superfície para redistribuição da pressão ou leito no domicOio.

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS

Considerações sobre a Delegação da Tarefa Material
O pr,ocedimento de aplicar curativos secos e t1midos à nova ferida aguda não pzode • luvas estéreis
ser delegado ao restante da equipe de enfermagem. Efl'i alguns contextos, são • Variedade de curativos e compressas de gaze
delegados os aspectos dos cuidados das feridas, como trocas de curativos • Kit de irrigação
usando técnica limpa para feridas cr6nicas. A avaliação da ferida permanece • Solução de limpeza
dentro do escopo da enfermeira mesmo se a troca de curativos for delB.llada. • Solução estéril
Oriente sua equipe a: • luvas de procedimento descartáveis
• Relatar dor, febre, sangramento ou drenagem daierid.a imediatamente à • Fita adesiva, faixas ou bandagem, conforme necessário
enfermeira. • Coxim e bolsa à prova d'água
• Relate qualquer contaminação em potenciei do curativo existente (p. ex., • Curativos de geie extras ou curativo externo (compressas ABD)
incontinência do paciente ou outros líquidos corporais, curativo desalojado). • Faixas de Montgomery: rede elástica
• Opção: máscara ou óculos quando houver risco de res pingos.
 ""'ri I UL U 'loD ,megnmme
PASSOS
COLETA DE DADOS
1. Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e.• o nome e a data de
nascimentoouo nome e o nümerode prontuário)de acordo coma polftica do
estabelecimento. Compare os identíticadores·comas intormações no pronruário
do paciente.
2. Realize higiene das mãos. Faça revi.são do prontuário para obter informações
sobre o tamanho ea localização da ferida
3. Avalie o nfvel de conforto do paciente usando uma escala de Oa 10.
4. Analise as prescrições para o procedimentode troca de curativos.
5. Avalie os conhecimenios da família e do pacientes s,ollfe a finalidade e as etapas
da troca de curativos,
6. Avalie o risco de demora ou atraso da cicatrizaç:llo da ferida (p. ex .. idade.
obesidade, diabetes, doenças vasculares periféricas, más condições nutricionais,
uso de esteroides, estresse, lmunossupressores e radioterapia).
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimento ao paciente e instrua-o a não tocar a área da ferida
nem o material estéril.
2 Posicione o paciente confortavelmente e cubra-o com cobertor de banho para
expor somente o local da ferida
3 Pfanejea troca de curativo 30 a 60 minutosdepois da administraçãoda all81gesia.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Feche a porte ou coloque umbiombo. Realize a higiene das mãos e coloque
avental. óculos de.proteção e máscaraquando existir risco de respingas.
2. Posicione o paciente confortavelmente e cubra-o, deixando exposto somente o
local da ferida.
3. Coloque a bolsa para o material a ser descartado ao alcance da área de trabalho.
Dobrea parte superior·da bolsa para fazerum manguito (ver ilustração!.
4. Remova a fita adesiva:puxe paralelamenteà pele em direçooao curativo;remova
o adesivo restante da l)E!le.
5. Commão enluvada,relllO\/acuidadosamenteos cura·üvoscom gaze, umacamada
a cada vez. tomando cuidado para não desalojar drenas ou sondas.
a. Se o curativoaderirnum curativo'iímidoa seco, noo o umedeça; emlugardisso,
libere-o de.licadamemee alerte o pacientesobre o desconforto em potencial.
b. Se o curativo aderirem curativoseco, umedeça-o comsoro fisiológico e então
remova-o.
DECISÃO CLÍNICA: Jamais use um ourativo úmido a seco numa ferida limpa em granulação. Use aperras
para desbridamento (Ramundo,2012).
6. Observecor, edema, drenas exsudatos e a quanti_da-dede drenagem no curativo.
i
7. Dobre os curativos com a drenagem contida para dentro e ret re as luvas de
dentro para fora. Com curativos pequenos remova as luvas de dentro para fora
sobre o curativo lver ilustração). Descarte as luvas e os curativos antigos numa
bolsa descartável. Realize higiene das mãos.
ªª re,e e l-UIOaaos aas renaas sarr:s I E i i
JUSTIFICATIVA
Garanteque é o paciente correto. Cumpreo proposto pelo NationalPatientSaniry
Goa! (TJC, 2011)
Reduz a transmissão de microrganismos. Ajuda a planejar o tipo apropriado
e a quantidade de materíal necessária. Alerta votê quando for necessária
assistência para maAter os curativos no lugar.
A remoção do curativo seco é dolorosa; alguns paci ntes pt'ecisam de medicação
para dor.
Indica o tipo de curativo ou as aplicações a usar.
Determine áreas específicas para ensino do paciente e da fam11ia.
Diminui a ansiedade. Movimentos s6bítos inesperados por parte do paciente
resultam em contaminação da ferida e do material.
Dá acesso à ferida, emoora minimizando a exposição desnecessária.
Possibilitaa ação máximada medicaçãoparaqueo pacientetenhanlvel de
conforto ideal durante a troca de curativo. Os pacientes toleram melhor as
trocas de curativo quando sua dor é controlada.
Mantém a privacidade e reduz a transmissão de microrganismos.
Proporciona acesso à ferida enquanto minimiza a exposição desnecessária.
Garante facilidade para des.cartar os curativos retirados. Impede que a superffcie
externa da bolsa fique suja.
Puxar a fita em direção ao curativo reduz a tensão na linha de sutura ou nas
bordas da ferida.
A remoção de uma camada a cada vez reduz a chance de remoção acidental dos
drenos-subj_acentes.
D curativo IÍmido a seco deve desbridar a ferida IRamundo, 2012). Não umedeça o
curativo para retirá-lo. Supõe-se que ele esteja seco para que remova o tecido
necrótico da ferida.
Impede laceração das.bordas da ferida,
Dá uma estimativa da quantidade de drenagem e avaliação da condição da ferida.
Reduz a transmissão dos microrganismos. Impede o contato das mãos com o
material nas luvas.
n;;· umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS (cont.J

PASSOS JUSTIFICATIVA

PASSO 7 Retirada das luvas descartáveis sobre o curativo conta-

minado.

PASSO 3 Bol.s. .i descartável prova d'águ.i perto do local do cur;itivo.

8. Abra a bandeja de curativos estéreis ou o material estéril embalado indMdual- Os curativos estéreis continuam estéreis enquanto estão na superfície estéril ou
mente. Coloque na mesa de cabeceira dentro dela. A preparação do material impede a quebra da técnica durante a
troca de c.urativo.
9. limpe a ferida com solução. limpe a partir da área men:oscontaminada, o que Impede a contaminação áa áre-a previamente limpa.
significa a incisão ou o centro da ferida, para. a área mais contaminada, que é
a área fora da incisão e em torno dela. Área seca.
10. Se for prescrito, limpe ou irrigue a ferida: Remove a drenagem conterido microrganismos.
a. Despeje a solução prescrita no recipiente para irrigação estéril.
b. Coloque luvas limpas e óculos de proteção. Coloque o coxim à prova d'água
sob o paciente. Usandoa seringa, deixe que a solução flua sobre a ferida.
(Alguns produtos de limpeza comercializados vêm em um frasco spray.
Pulverize a ferida para soltar os res1duos.J
e. Continue até que o fluxo de irrigação esteja claro.
d. Seque a pele em volta u:sando compressas de gaze.
e. Meça·a ferida. A medidado tamanho daferida com cada·troca de curativo•fotnecedadós sobre à
progressão da cicatrização da ferida.
11. Aplique o curativo;
a. Curativo seco
11) Coloque luvas de procedimento ou estéreis. Con,sulté a polftica da ins- Algumas instituições oucondições de feridas exigem luvás estéreis. Permite a
tiruição. manipulação do material estéril sem contamirração.
12) Inspecione a ferida quanto a aspecto, drenas, drenagem e integridade. Indica o estado de cicatrização da ferida.
13) Aplique o curativoseco com gazetecida solta estéril, cobrindo a ferida. Protege a ferida do ambiente externo.
14) Aplique o curativo superior se indicado. O curativo superior (p. ex.•AB0J Impede que a drenagem da ferida atravesse e
p10porciona uma superficie para fixar o curativo.
b. Curativo Omido
(1) Coloque luvas estéreis (ver política da instituição! Permi1e a manipulação do material estéril sem contaminação.
(2) Avalie o aspecto da pele em volta (ver ilustração!. A avaliação da pele.em volta da ferida proporciona perceber os resultados do
controle da ferida.
(3) Umedeça a gaze coma solução prescrita. Torça com cuidado o excesso A gaze precisa estarómida para permitir a absorção dos resfduos da1erida.
de solução. Desdobre-a.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas
PASSOS
14) Aplique gaze como camada ónica diretamente à superffcie da ferida (ver
ilustJação). Se a ferida for profunda, faça um curativo tamponando com
cuidado em direção à base da ferida manualmente ou com pinça até
que todas as superf(cies da ferida estejam em oontato com a gaze. Se
tiver formado um t(inel. use um eotonete para colocar a gaze na área
como tonel. Certifique-se dequea gaze não toquea pele emtorno.
(5) Cubra com gaze seca estéril e o curativo superior.
12. Fixação do curativo.
a. Rta: Aplique fita não alerg@nicapara fixar o curativo.
b. Fitas de Montgome,y (Fig. 48-22)
(1) Exponha a superfície adesiva da fita ao final de cada fita.
12) Coloque fitas nos lados opostos do curativo.
13) Coloque o adesivo diretamente na pele ou use barreira à pele.
14) Fixe o curativo amarando as fitas de modo transverso.
e. Para curativos em uma extremidade, fixe o curativo com gaze enrolada ou
rede elástica \ver ilustração)
PASSO 11b(2)A exposição da ferida facilita a avaliação da mesma
e da pele em torno.
PASSO 11h14) Tamponamento da ferida com camada única de gaze.
PASSOS
13. Retireaslwas edescarte-asoomabolsaapropriada.Retirea máscarae(ouos óculos.
14. Escreva na fita à tinta !não com marca-téx1o) à data e a hora em que foi leito
o curativo.
JUSTIFICATIVA
A gaze interna precisa estar úmida, mas não encharcada, para absorver a
drenagem e aderir aos resíduos. Curativos excessivamente llmidos resultam
emlesão de pele associada à umidade(maceração)na pele emtornoda
ferida (Gray e Weir, 2007). A ferida precisa estar frouxamentetamponada para
facilitar a capilaridade de drenagem para a camada externa absorvente do
curativo.
O curativo superior impede que a drenagem da. ferida atravesse e apresenta uma
superfície para fixar o curativo no lugar.
O objetivo da fixação de um curativo é mant@-lo·no lugar e intacto sem causar
dano à pele subjacellte e em torno.
Uma barreirasólida à pele protegea pele intacta dedistensão e tensãoda fita adesiva.
Impede que o curativo escorregue.
PASSO 12c Rede elástica fixando curativo na extremidade inferior.
/
JUSTIFICATIVA
Reduz a transmissão de infecções.
 [ti' umaaae , Gases r1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS (cont.)

PASSOS JUSTIFICATIVA
15. Auxilie o paciente a assumir uma posição confortável. Melhora o conforto do paciente.
16. Descarte o material e realize higiene das mãos. Reduz a trnnsmissão de infecções.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione a condição da ferida e se existe drenagem. Detennina a taxa de cicatrização.
2 Peça ao paciente para graduar o nível· de dor durante e a pós o procedimento. A dor é um indicador precoce de complicações da ferida ou resultado de material
do curativo tracionando o tecido abaixo.
3 Inspecione a condição do curativo e procureporqualquer drenagem obsel\lável Detennina as condições de drenagem da ferida.
a cada mudança de dec6bito.
4 Peça ao paci011te para descrever tée11icas de troca de curativo. Registra a aprendizagem do paciente.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. A ferida parece inflamada. dolorosa à palpação com ou sem drenagem.
• Monltore sinais de infecção no paciente (p. ex., aumento da temperatura. leucograma).
• f>eça cultura da ferida conforme prescrição.
• Notifique o médico.
2. A drenagem da ferida aumenta.
• Aumente a frequl!ncia da troca de curativos.
• Notifique o médico. que pode considerar a colocação de um dreno para facilitar a drenagem.
3. A ferida sangra durante a troca de curativo.
• Observe a cor. Se a drenagem for vennelho-viva e excessiva, será preciso aplicar pressão.
• Inspecione ao longo do curativo e embaixo do paciente para determinar a quantidade de sangramento.
• Verifique os sinais vitais confonne necessário.
• Notifique o médico.
4 O paciente relata sensação de que 'algo cedeu sob o seu curativo' .
• OhsArvA SA AXiSIA aumAntn rlP. rlrAna□Am ílll SAparaçi'ín rlA SIrturas
• Proteja a ferida. Cubra com curativo mido estéril.
• Oriente o paciente a deitar-se imóvel e institua jejum absoluto.
• Notifique o médico.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Relate imediatamentesangramento ativo e vermelho-vivo ou evidência de deiscl!ncia da ferida ou evisceração ao médico.
• Registre o aspecto da ferida e da pele à sua volta, descrevendo a cor, o tipo de tecid-0, a preseni;.a e características do exsudato, o tipo e quantidade de curativos
usados e a tolerância do paciente ao procedimento.
• Relate o nfvel de conforto do paciente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Os curativos especiais mais caros são usados algumas vezes porque díminuem a freaiul!ncia das trocas de curativos.
• Os curativos limpos também podem ser usados no ambiente domiciliar.
• Os pacientes precisam descartar os curativos contaminados no domidlio de maneira, compatfvel com as leis locais.

PROCEDIMENTO 48-4 IMPLEMENTAÇÃO DA TERAPIA DAS FERIDAS COM PRESSÃO

NEGATIVA
Considerações sobre a Delegação da Tarefa Material
A avaliação para terapia das feridas com pressão negativa (TFPN) e sua realização • Unidade de TFPN {para este procedimento, usa-se o fechamento assistido a
não podem ser delegadas ao restante da equipe de enfermagem. Oriente os vácuo [11.A.C.)para ilustração; existem vários outros sistemas, e sua aplicação
técnicos de enfermagem a: pode ser um pouco diferente; consulte as instruções dos fabricantés.l fé neces•
• Relatar à enfermeira qualquer alteração da temperatura e do nível sária prescrição do médico) (Fig. 48-19)
de conforto do paciente. • Curativo com espuma e curativo transparente
• Aheração da pressão na unidade de TFPN. • Tubos para conexão entre a unidade de TFPN e o curativo
• Qualquer mudança na integridade do curativo. • luvas de procedimento e estéreis
• Tesoura (estéril)
• Pleparaçâo da pele/barreira à pele
• Toalha de rosto úmida
• Saco de lixo plástico
• Saco de linho
• Estetoscópio
• Avental protetor, máscara, óculos se existir risco de respingas da dreriagemda felÍda
• Compressas de gaze
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas
PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usando dois Identificadores li.e.,o nome e a data de nas- Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo Nstional Pstient
cimento ou o nome e o número do prontuário J de acordo com a política da ísntí-
tuiç;ío Comr,;:irAm: irlP.nrifir: rfnrP.!. r:nm ;:is infnrm ÕP- no pmnt11 rin dn p.;ic:iP.ntP.
2 Avalie a localização. o aspecto e o tamanho da ferida em que vai ser feito o Permiteque vocil colete informações referentes às condições de fechamento
curativo (Procedimento 48-2).
3 Faça revisão da prescrição médica quanto à frequ ncia de trocas de curativos,
tipo de espuma usada e quantidade de pressão negativa.
4 Avalie o nlvel de conforto do paciente usando uma escala de Oa 10.
5 Avalie os conhecimentos do paciente e da família sobre a finalidade do curativo,.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique ao paciente o que a troca de curativo envolve.
2 Administre o analgésico prescrito 30·minutos antes da troca de curativo.
3 Realize a higiene das mãos. Prepare o material.
IMPLEMENTAÇÃO
1 Feche a porta ou coloque um biombo.
2 Posic.ioneo paciente confortavelmente e cubra-o de modo a expor somente o
local da ferida. Instrua o paciente a não tocar a ferida nem o material estéril.
3 Coloqueumabolsa descartável à provad'água ao alcance da área de trabalho,,
com a boca dobrada, fazendo um ma119uito.
4 Coloque.luvas de proce!limento. Se houver /isco de salpicos ou de pulverização,
coloque avenial de proteção, 6culos e máscara.
5 Mantenha o sistema no modo 'de vac" por 30 a 60 minutos antes de trocar o
curativo.
6 Quando a TFPN está preparada. pressione o botão oe liga/desliga.
a. Mantenha os conectores dos tubos com a unidade de TFPN; desconecte os
tubos entre si para drenar os líquidos para a caixa coietora.
b. Antes de abaixar, pince o tubo para acaixa.
7 Estique cuidadosamente o filme transparente horizontalmente e afaste-o lenta-
mente da pele.
8 Retire o curativo antigo, observando o aspecto e a drenagem no curarivo. Tenha
cuidado em·evitar a tensão nos drenas possivelmente presentes. Descarte o
curativo e retire as luvas. Realize a higiene das mãos.
9 Coloque luvas de procedimentoou estéreis (ver protocolos da instituição). Irrigue a
ferida com sorofisiológico ou ootra solução prescrita pelo médico. Seque com gaze.
DECISÃO CUNICA: aaando a drenagem tiver aspecro purulento, alterações de quantidade ou de cor ou
tiver odor fétido, peça culturas da ferida mesmo que não tiverem sido prei;crítas para aque/a·troca .de
curativo em particular (Chua et ai., 2000; Jerome, 2007).
10 Meça a ferida conforme prescrito: na avaliação inicial, na primeira troca de
curativo, semanalmente; na alta da terapia. Retire e descarte as luvas. Realize
a higiene das mãos,
11 Dependendo do tipo de ferida. coloque novas luvas de procedimentoou estéreis.
12 Aplique filme protetor da pele/de barreira à pele em tornoda ferida.
13 Prepare as bordas da ferida na preparação da pele para melhorar a vedação e
proteger o tecido em torno da ferida.
14 Prepare o curativo com espuma.
a. Selecione a espuma apropriada.
c:::u;;;u::::
JUSTIFICATIVA
Safety Goa/(TJC, 2011 ).
da ferida, à presença de complicações e ao tipo de material e de assistência
necessários para aplicar o curativo com TFPN.
A prescrição médica determina a frequência das trocas de curativo e dá
instruções especiais.
O paciente que está à vontade durante o procedimento tem menos probabilidade
de fazer movimentos súbitos, causando contaminação da ferida ou do materiai.
Identifica as necessidades de aprendízagem do paciente. Prepara o paciente e a
famflía se o curativo precisar ser trocado no domicílio.
Fornece ao paciente a fundamentação para a troca de curativos e redtl2 os
medos. Manter o conforto do paciente° auxilia a realização do procedimento
sem intercorr@ncias.
Dátempo para que a medicação para dortenha um efeito ótimo em reduzirou
aliviar a dor do paciente no local da ferida.
Reduz a transmissao de microrganismos. Organiza o procedimento,
Mantém a privacidade.
Cobrir o paciente permite acesso à ferida, ao mesmo tempo que minimiza a
exposição desnecessária.
Facilita o descarte seguro dos curativos sujos.
Reduz a exposição a microrganismos infecciosos.
Verificou-se que solta o curativo em espuma para uma remoção mais fácil e
menos dolorosa.
Desativa a terapía e permite a drenagemapropriada do líquido para os tubos de
drenagem.
Reduz a tensão na linha de sutura ou nas bordas da ferida, a irritação e o
desconforto.
Determina os curativos que precisam ser substituídos. Evita a remoção acidental
de drenas porque algumas vezes são suturados 110 local.
Documenta objetivamente o processo de fechamento da ferida em resposta à
TFPN (Nix, 2012).
As feridas estéreis recentes exigem luvas estéreis. As feridas cronicas podem
·exigir a técnica limpa. Jamais use as mesmas luvas usadas para remover o
curativo antigo ou irrigar a fenda porque pode ocorrer contemineçllo cruzada.
Mantéma vedação hermtltlcanecessária para a TFPN e protegea pele emtomo
da ferida de maceração.
Promove aderência do curativo ao local.
A espuma negradepoliuretano IPU]tem poros maiores e é mais eficaz em e.stimular
otecido de granulação e a contração da ferida. A espuma menos dura e branca
de polivinil álcool (IVA) mais densa e tem poros m811ores, s811dousada quando o
cresc.imentode tecido de granulação precisa ser restrito lKCI, 2007; Netsch, 2012).
 FtC umaaae , Gasesr1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-4 IMPLEMENTAÇÃO DA TERAPIA DAS FERIDAS COM PRESSÃO

NEGATIVA (cont.)

PASSOS JUSTIFICATIVA
b. Usandotesoura estéril, corte a espuma notamanho exato da lerida, com a A espuma contrairá o nível da pele.
altura da espuma estendendo-se 1,5 cm acima de supertfcie da pele. Ucurativo
precisa caber no tamanHo e na fonma da ferida, incluindo túneis e áreas es-
cavadas.

DECISÃO CÚNICA: Alguns pacientes apresentam mais dor com a espuma negra por causa da contração
excessiva da fenda. Por essa raião, muitas vezes é preciso mudar para a espuma macia de PVA.

15 Coloque a espuma cuidadosamente na ferida; tenha certeza de que ela está em Mantém a pressão negativa na ferida inteira.
contato torh a base Inteira da feridâ, suas margens e tom as áreas em tlinel e
escavadas (ver ilustração).
16 Aplique o curativo transparente sem enrugá-lo sobre a espuma e até 3 a 5 cm Garante que a ferida esteja apropriadamente coberta e ajuda a obter vedaçao
na pele saudável em torno. Prendaos tubos à unidade!ver Ilustração). com pressão negativa (Quadro 48-14). Conecta a pressão negativa da unidade
de TFPN à espuma na ferrda.
17Prenda os tuoos ao filme transparente, alinhando os orifícios de drenagem para A tensão excessiva comprime o curativo de espuma e impelle o fechamento
garantirumavedação oclusiva. Não apliquetensão aos campos nemaos tubos. da ferida. Também produz: força de cisalhamento na área em torno da ferida
(KCI, 2007).
18 Prenda os tubos vários centtmetros distante do curativo. Impede !ração no curativo primário, o que causa vazamentos no sisiema de
pressão negativa (Chua er ai.,2000; KCI, 2007).
19 Umavez quevocê tenhacoberto completamentea ferida (verilustração). conecte Pode ser administrada pressão negativa intenmitente ou contínua na faixa de 50
os tubos do curativo aos ruóos provenientes da caixa de coleta e da unidade de a 175 mmHg, de acordo com a prescrição médica e o conforto do paciente. A
TFPN. média é 125 mmHg (Nets h, 2012}.
a. Remova a caixa de coleta da embalagem estéril e empurre-a em direção
à unidade até que escute um clique. OBSEAVAÇÃo:·o alanme é acionado e
desativa a terapia se houver inclinação além de 45 graus.
b. Conecte os tubos do curativo aos tubos da caixa de coleta. Certilique-se de
que ambas as pinças estejam abertas.
e. Coloque a unidade nivelada com a superfície ou deixe-a pendurada nos pés
da cama. OBSERVAÇÃO:o alarme é acionado e desativa a terapia se houver
inclinação além de 45 graus.
d. Pressione o botão que acende a luz verde e estabeleça a pressão prescrita.
20 Descarte o material do curativo antigo; retire as luvas e realize a higiene das Reduz a transmissão de microrganismos.
mãos.
i
21 Inspec one o sistema de TFPN para verificarse a pressão negativa é alcançada. A pressão negativa é obtida quando há uma vedação henmética.
a. Verifique se a tela exibe a mensaQem THERAPY ON
b. Tenha certeza de que as pinças estão abertas e os tubos estão permeáveis.
e. Identifiquevazamentos de ar. auscultando com o estetoscópio ou movendo
a mão emtomo das bordas da ferida enquantoaplica ligeira pressão.
d. Se existir umvazamento, use tiras de filme transparente para tapar as áreas
em torno das bordas da ferida.

PASSO 15 Aplicação do curativo. A espuma tem tamanho apropriado

B
PASSO 16A, Curativo transparente sem rugas aplicado sobre a
\
par.a cobrir a ferida . espuma. B, Prenda os tubos à espuma e ao curativo transparente.
(Cortesia de Kinetic Concepts, lnc [KCI), San Antonio, Texas)
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS JUSTIFICATIVA

PASSO 19 Espuma, curativo transp;uente e tubos presos sobre a

ferida existente. (Cortesia de Kinetic Concepts, lnc IKCIJ, San Antonio,
Texas)

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione a condição da ferida continuamente; verifique a drenagem e o odor. Determina o estado da cicatrização da ierida.
2 Peça ao paciente para graduar a sua dor usando uma escala de Oa 10. Determina o nível de conforto do paciente após o procedimento.
3 Compare a ferida com os dados de-referência da coleta de dadosl. Fornece documentação objetiva da cicatrização da ferida.
4 Verifiqueo curativocomvedação hermética e a pressão negativa apropriada. Paraobter o nfvel p1escrito devácuo, a ferida precisa ser coberta comuma
vedação hermética. Essa vedação e a pressão negativa promovemdrenagem
da ferida.
5 Meça regularmente a drenagem da ferida na caixa de coleta conforme a política Monitora o equilíbrio hfdrico e a.drenagem da ferida.
da insti1uição.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1 A ferida parece Inflamada e dolorosa, a drenagem aumentou e existe um odor presente.
• Notifique o médico.
• Solicite culturada ferida conformeprescrição.
• Aumentea frequência das lrocas decurativos.
2 O paciente .relata aumento da dor.
• Se usar espuma negra, mude pa.ra o produto de .espuma de PVA.
• D paciente algumas vezes precisa de mais suporte analgésico quando se inicia a TFPN.
• Reduza a !)fessão negativa.
3 A vedação da pressão negativa se quebrou.
• Adote medidaspreventivas: Faça a tricotomia em tomo da ferida, evite ruga,s no curativo transparente e evite usar removedor de adesivo, porque deixa resfduo
que atrapalha a aderência do filme.
• Reforce com tiras de curativo transparente.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Registre o aspecto da ferida, sua cor, características de drenagem lse existii) e presença de melhora da cicatrização da ferida.
• Registre o ajuste de pressão da TFPN,
• Registre a data e o horário da troca do curativo.
• Relate sangramento ativo e vivo; evidências de cicatrização insatisfatória da ferida; e possfvel infecção.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Os pacientes podem usar a TFPN no domicílio seguramente.Alguns pacientes precisam de consultas de controle ou devisitas da enfermagem do cuidado
domiciliar para monitorar a cicatrização da ferida.
• l'omeça recursos para o pac.iente para o material da TFPN.
• Instrua a família e a pessoa que presta o cuidado com referência ao descarte apropriado do produto contaminado,
 Ftn umaaae , Gasesr1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem
PROCEDIMENTO 48-5 REALIZANDO A IRRIGAÇÃO DA FERIDA
Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O procedimento de irrigação da ferida não pode ser delegado li equipe de enfer•
magem. No caso de uma ferida crônica. você pode delegar a limpeza US<lndo
Mcnica limpa. A avaliação dei qualquer ferida, o cuidado de novas feridas agudas
e a avaliação dos resultados da irrigação da ferida são responsabilidades da
emfermeira e jamais são delegados. Instrua sua equipe a:.
• Relatar qualquer alteração do aspecto daferida ou aumento dadrenagemda
ferida à enfermeira.
• Usar técnica limpa apropriada para evitar contaminação cruzada porseringas e
equipamento de irrigação.
PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usaooodois identificadoresjie.. onome e a data de nascimen-
to ou onome e onúmero de prontuário!de acól'do com a política do estabelecimento.
eompareosidentificadorescomas informaçõesnoprontuáriodopaciente.
2 Avalie o nfvel de dor do paciente. Administre o analgésico prescrito 30 a 45
minutos antes do início do procedimento de irrigação da ferida.
3 Faça revisão da prescrição médica para irrigação da ferida aberta e do tipo de
solução a ser uS<1da,
4 Avalie no prontuário do paciente à procura de sinais e sintomas relacionados
com a ferida aberta.
a. A extensão da integridade da pele comprometida. incluindo o tamanho da
ferida. (Meça o comprimento, a largura e a profundidade. As feridas devem
ser medidas em centimetros e na seguinte ordem: comprimento. largura e
profundidade.)
b. A drenagem da ferida (quantidade e cor). (A quantidade pode ser medida
pela parte do cura)ivo sawrada ou em termos de quantidade (p.ex., escassa,
moderada. abundante).]
e. Odor lé preciso declarar se existe odor ou não).
d. Cor da ferida
e. Consistência da drenagem
f. Laudos de cultura
g. Condição do curativo: seco e limpo; evidências de sangramento, drenagem
abundante
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimentode irrigação e limpeza da1erida.
2 Administre o analgésico prascrito 30 a 60 minutos·antesdo inicio do prncedimento
de irrigação da ferida.
3 Posicione o paciente.
a. Posicione-o confortavelmentepara que a ferida fique vertical à bacia de coleta,
o que permite fluxo gravitacional da solução de irrigação através da ferida,
entrando no receptáculo de coleta.
b. Coloqueo recipienteda solução irrigante/de limpeza na bacia de água quente
para aquecer a solução à-temperatura do corpo.
e, Coloque coxins ou toalha extra no leito.
Material
• Solução irrigante/de limpeza [volume 1.2 a 2 vezes o volume estimado da
ferida)
• Sistema de iNigação, dependendo da quantidade de pressão desejada:
• Seringa de 35 ml para irrigação estéril tom angiocateter macio estéril ou
agulha de calibre 19tRolstad, Bryante Nix. 2012)
• luvas de procedimento e luvas estéreis (consulte a pQlfüca da instituição)
• Coxim à prova d'água. se necessário
• Material para curativo com gaze
• Bolsa descartável à prova d'água
• Avental, óculos ou máscara se houver risco de respingas
JUSTIFICATIVA
Garante que é o padente correto. Cumpre a recomendação do National Patienl
Safery Goal[fJC, 20111
O desconforto está diretamente relacionado com a ferida ou indiretamente com
a tensão muscular ou imobilidade. O aumentodo nlveIde conforto permite ao
paciente se movimentarmais facilmente e ser posicionado de modoa facilitar
a irrigaçã'o da ferida.
A irrigação da ferida aberta exige prescrição médica, incluslve sobre o tipo de
solução a usar.
Os dados fornecem uma base para indicar alteração da condição da ferida.
Avalia o volume da solução de irrigação necessária. Os-dados também são
US<1d0Homolinha de base para indicar a alteração da condição da ferida.
Espera-se que a quantidade diminua à medida que ocorre a cicatrização.
Drenagem serosa é clara como o plasma; a drenagem sanguinolenta ou
vermelho-viva indi.ca sangramento ativo; a drenagem serossanguinolenta é
16sea; a drenagem purulenta é espessa e amarela. verde-clara ou branca.
Odor forte indica Jlíocesso infeccioso.
A cor representa um equillbrio entre o tecido necrótico e o novo tecido cicatricial.
A es.colha apropriada dos produtos da ferida com base na cor dela facilita a
remoção dotecido necrótico e promove crescimento de tecido novo (Rolstad,
Bryant e Nix, 2007).
O tipo e cor da drenagem·dependem da umidade da ferida e do tipo de
microrganismos presentes.
As feridas crônicas se fecham porsegunda intenção e costumam ser colonizadas
por bactérias.
P,oporciona uma avaliação iAicial da drenagem presente da ferida.
Reduz a transmissão de microrganismos.
Ptomovecontroleda dor e permite que o paciente se movimente mais.facilmente
e fique posicionado para facilitar a irrigação da ferida.
Direcionar a solução da parte superior à parte inferior da ferida e da área limpa
à contaminada reduz a propagação de infecção. Posicione o paciente durante
a etapa de planejamento, tendo em mente as superfícies do leito necessárias
para preparação do material mais tarde.
A solução aquecida aumenta o conforto e reduz a resposta de constrição vascular
nos tecidos.
Protege o ambiente do leito.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS
IMPLEMENTAÇÃO
1 Realize higienização das mãos.
2 Forme um manguito na bolsa /Jprova d'água e coloque-i perto do leito.
3 Feche a porta do quarto ou coloque um biombo.
4 Coloque avental, máscara ou óculos se necessário_
5 Coloque luvas de procedimento e retire o curativo sujo e descarte-o na bolsa à
prova d'água.Descarte a.s luvas e re.alize a higiene das mãos.
6 Pl'epare o material; abra o material estéril.
7 Coloque uvas de procedimento ou estéreis (consulte a política da instituição).
8 Irrigue a ferida com abertura larga:
a. Encha uma seringa de 35 ml com solução de irrigação.
b. Fixe uma agulha de calibre 19 ou um angiocateter (Rg. 48-17).
e. Segure a ponta da seringa 2,5 cm acima da extJemidade superior da ferida e
sobre a área a ser limpa.
d. Usando pressão corrúnua, irrigue a ferida; repita os Passos 8a, b e c até qulj
a solução que drena para a bacia esteja clara.
9 Para irrigar uma·ferida profunda com abertura muito pequena:
a. fixe o angiocatet:er macio às seringa cheia com a solução para irrigação.
b. Lubrifique a ponta do cateter com solução irrigante; depois introduza com
cuidado a ponta na ferida e puxe cerca de t cm.
e. Us.ando pressão lenta e contínua, irrigue a ferida. CAUTELA: algumas vezes,
ocorrem respingas durante esta etapa.
d. Aperteo cateter imediatamenteabaixo daseringa enquanto mantémo cateter
no lugar.
e. Retire a seringa e reencha-a. Reconecte ao cateter e repita até que a solução
de drenagem que vai para a bacia esteja clara.
JUSTIRCATIVA
Reduz a transmissão de microrganismos.
O manguito ajuda a manter uma abertllra grande, assim permitindo a colocação
do curativo contaminado sem tocar a própria bolsa de lixo.
Mantém a privacidade.
Protege a enfermeira de respingos ou pulverização de sangue e lfquidos
corporais.
Reduz a transmissão de microrganismos.
Irrigar a ferida ajuda a remover os resíduos e facilita a cicatrização por segunda
intenção.
Fornece a pressão ideal para limpar e remover os resíduos iGardner e
Frantz, 2008).
Impede a contaminação da seringa. A colocação cuidadosa da seringa impede
uma pressão sem urança da solução em fluxo.
Solução clara indica que-você removeu todos os resfduos.
D cateter permite o fluxo do irrigante para a ferida. Espera-se que a ferida leve
mais tempo para esvaziar quando a abertura for pequena.
Remove a ponta da frágil parede interna da ferida.
Limpa todas as superfícies da ferida.
Evita contaminação da solução estéril.

DECISÃO CLÍNICA:A lavagem pulsátil em alta pressão pode ser a irrigaç,ão de escolha para feridas
necróticas. A quantidade de irrigante depende do ramanho da ferida. Osjustes da pressão no aparelho
devem permanecer entre 8 e 15psi. Não use lavagem pulsátil em alta pressão em vasos sanguíneos
expostos, músculo, tendão e osso. Esse tipo de Irrigação não deve ser usado em locais com enxertos e
deve ser usado com cautela empacientes que recebam anticoagulantes (Ramudo, 2012/.
10 Peça culturas, se necessário, depois de limpar com soro fisiológico não llacte- D tipo de cultura da fer,da obtida depende dos recursos disponíveis no
riostático. estabelecimento. Os três tipos mais comuns de espécimes deferida são o
tec.ido da ferida, o lfquido da ferida aspirado com agulha, e swabs (Gardner e
Frantz, 2008).

DECISÃO CÚNICA: Considere pedir cultura da ferida se ela tiver odor fétido purulento; se for observada
inflamação emtomo daferida; em ferida sem drenagem que passe a drenar; se o paciente estiver febril.
11 Avalie o tipo de tecido no leito da ferida e na pele em volta. Identifica o progresso no fechamento da ferida e determina o tipo de limpeza de
ferida necessária; determina se aumentou o tamanho da ferida.
12 Seque as bordas da ferida com gaze. Impede maceração do tecido em volta causada por excesso de umidade.
13 Aplique um curativo apropriado !Procedimentos 48-2 e 48-3). Mantém a barreira protetora e o ambiente para cicatrização da ferida.
14 Retire as lwas e a máscara, os óculos e o avental, se estes tiverem sido usados_ Impede a transferl!ncia de microrganismos.
15 Descarta o equipamento e o material sujo, Reali1e higiene das mãos. Reduz a transmissão de microrganismos.
16 Auxilie o paciente a a dotar uma posição confortável.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione o curativo periodicamente. Determina a resposta do paciente à irrigação da ferida e a necessidade de
modificar o plano de cuidado.
2 Determine o nível de dor·do paciente. A dor do paciente não deve.aumentar em decorrência da irrigação da ferida.
3 Observe se há presença de irrigante retido. O irrigante retido é meio para o crescimento bacteriano e sullsequente infecção.
 Ftt· umaaae , Gasesr1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-5 REALIZANDO A IRRIGAÇÃO DA FEBIDA (cont.J

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1 A ferida parece não estar se fechando.
• Peça cultura segundo prescrição.
• Notifique o médico, que pode mudar a lrequ@ncia cto·curativoe/ou da irrigaçao:
2 A drenagem daferida aumerntou.
• Aplique mais gaze absorvente.
• Aumente a frequ@nci'ada irrigação
REGISTRANDO E RELATANDO
• Registre a irrigação da ferida.a resposta do paciente e o aspecto da ferida na evolução.
• Relate imediatamente qualquer evidência de sangramento vivo, aumento agudo da dor, retenção do irrigante ou sinais de choque ao médico assistente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Ensine o paciente e o cuidador familiar a fazerem a solução salina, especialmente se o custo for importante. Faz-se solução salina normal usando-se 8 colheres de
sopa de sal em 4 litros de água destilada (Fellows e Cresodina, 20061.

PROCEDIMENTO 48-6 COLOCANDO UMA CINTA ABDOMINAL

Considerações sobre a Delegação da Tarefa Material
O procedimento de aplicar uma cinta abdominal pode ser d_elegado ao pessoal da • luvas se houver drenagem presente
equipe de enfermagem. A erifermeira é responsável pela avaliação da ferida; a • Cinta abdominal:
avaliação dos resultados das inteivenções de cuidados da ferida e a avaliação • Cinta em tecido/elástica reta do tamanho cQrreto.
da capacidade do paciente para respirar profundamente, tossir efetivamente e • Alfinetes de segurança {a menos que a cinta tenha fechamento de Velcro
movimentar-se independentemente; e avaliação de irritação/abrasão da·pele. da ou colchetes de metal): seis a oito alfinetes de segurança geralmente s.ão
incisão/ferida e curativa e do nfvel deconforto antes queuma cinta outipoia seja adequados para as cintas abdominais.
aplicada pela primeira vez. A equipe i
precisa ser direcionada a:
• Relatar imediatamente à enferme ra qualquer alteração nas condições res-
piratórias do paciente,
• Relatar à enfermeira qualquer aumento de drenagem da ferida.
• Relatar à enfermeira qualquer alteração da integridade da pele sob a cinta
ou adjacente a ela.
• Retirar a cinta nos inteivalos prescritos.

PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e., o nome e a data de
nascimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo com a polftica da
instituição. Compare os ide11tificadores -com as informações no prontuário do
paciente.
2 Obseive o paciente com neces.sidade de sustentação da abdome. Observe sua
capacidade de respirar proft,ndamente e de tossir efetivamente.
3 Faça revisão do prontuáriose for necessária uma cinta por prescrição médica e
as razões para a sua colocação.
4 1nspecione a pele e veja se existem alterações reais ou em potencial da in-
tegridade.
5 Inspecione todos os curativos cirúrgicos.
6 Avalie o nlvel de conforto do paciente, usando uma escala analógica de Oa 1O
(Cap, 43), obseivando sinais e sintomas objetivos.
7 Colete os dados necessários para classificar a cinta apropriada.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimento ao paciente e à família.
2 Demonstre o procedimentopara o paciente ou o familiar cuidador.
3 Ajude o paciente a assumir uma posiç_ãoconfortável.
4 Feche a porta do quarto ou coloque um biombo.
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo Nàtional Patient
SafetyGoa/lTJC, 2011).
Os dados de referência coletados determinam a capacidade do paciente
de respirar e tossir. O comprometimento da ventilação do pulmão leva à
atelectasia alveolar e à oxigenação arterial inadequada.
A colocação de cintas de sustentação se baseia nojulgamento da enfermagem.
Emalgumas situações, são necessárias informações provenientesdo médico.
Os prejulzos reais da integridade da pele algumas vezes pioram com a colocação
da cinta. As cintas podem causar pressão e escoriações.
A troca ou reforço do curativo precede a aplicação de qualquer cinta.
Os dados determinam a efetividade da colocação da cinta.
Garante a adaptação apropriada da cinta.
Promove compreensão do paciente e reduz a ansiedade.
Reduz a ansiedade e garante a continuidadedos cuidados depois da alta.
Proporciona privacidade.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas c:::u;;;ui:::::
PASSOS JUSTIFICATIVA
IMPLEMENTAÇÃO
1 Re<1lize higiene das mãos e coloque luvas (se for provável o contato com drenagem Re<luz a transmissão de microrganismos.
da ferida).
2 Coloque a cinta abdominal
a. Coloque o paciente em posição supina com a cabeça discretamente elevada Minimiza a tensão muscular sobre os órgãos abdominais.
e os joelhos discretamente exionados.
b. Traga as duas extremidades da cinta em direção à linha média. Re<luz o tempo em que o paciente permanece em p,osição desconfortável,
e. Instrua e ajude o paciente a rolar para o lado oposto ao que você está e em Reduz a dor e o desconforto.
direção à grade lateral eflquantovocê sustenta firmemente a incisão abdominal
e o curativo com as mãos.
d. Coloque as extremidades dobradas da cinta sob o pacieote. Permite a colocação e a centralização da cinta com mfnimo desconforto..
e. Instruaou auxilie o pe:ciente a rolardevolta sobre as extremidades dobradas,
f. Desdobre e alongue as extremidades homogeneamente no lado oposto do Mantém a integridade da pele e o conforto.
leito.
g. Instrua o pacien1e a rolar de volta para o decúbito dorsal. Facilita a expansão do tórax e a sustentação adequada da ferida quando a cinta
estiver fechada.
h. Ajuste a cinta de modo que o paciente em sup ino fique centralizado sobre Centraliza a sustentação da cinta sobre.estruturas abdominais, o que reduz a
ela, usando a sfnfise ptíbica e as margens costais como pontos de referência incidência de diminuição da expansão pulmonar.
inferior e superior.

DECISÃO CLÍNICA: Cubra as áreas expostas de uma lncíslio ou ferida com curativo estéril.
i. Feche a cinta. Puxe uma extremidade da cinta sobre o abdome do pacieflte. Proporciona sustentação.contínua da ferida e conforto.
Enquanto mantém a 1ensão naquela extremidade da cinta, puxe a extremidade
oposta sobre o centro e prenda-a com Velcro, colchetes de metal ou alfinetes
de urança colocados horizontalmente (Fig. 48'.30).
j. Ajuste a cinta confonne necessário. Promove conforto e.expansão do tórax,
k. íletire as luvas e descarte-as. ílealize a higiene das mãos. Reduz a transmissão de microrganismos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Observe o local quanto à int8llridade da pele, à circulação e. às caracterfsticas Determine se a cinta não resultou em complicação para a pele, a ferida ou os
da ferida. (Periodicamente, retire a cinta e o curativo cirúrgico para avaliar as órgãos subjacentes.
i
característ cas da ferida.)
2 Avalie o nível de conforto do paciente, usando escala analógica de O a 10 e As cintas não devem aumentar o desconforto.
observe qualquer sinal e sintoma objetivo.
3 Avalie a capacidade do paciente de ventilar apropriadamB11te,incluindo respiração Identifica o compromet,mento da ventilação e o potencial de complicações
profunda e tosse.. pulmonares.
4 Identifique a necessidade do paciente para ajudá-lo com atividades como pentear A mobilidade das extremidades superiores costuma ser limitada, dependendo da
os cabelos, vestir-se e deambular. gravidade e da localização da incisão.

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS

1. Aumento da dor do paciente.
• Retire a cinta e avalie a ferida.
• Reaplique a cinta usando menos pressão.
2. A frequ ncia respiratória do paciente diminui.
• Retire a cint,i.
• Incentive o paciente a tossir e a respirar profundamente.
• Reaplique a cinta usando menos pressão.
3 O paciente desenvolve comprometimento da integridade da pele·sob a cinta.
• Retire a cinta.
• Inicie medida de cuidados da pele para cicatrizar o lado afetado.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Relate qualquer irritação da pele à enfelllleira no relatório de passagem de plantão.
• Registre a colocação da cinta, a condição da pele, da circulação, a integridade do curativo e o nfvel de conforto do paciente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• As cintas abdominais são laváveis e colocadas no varal para secar.
• Instrua o cuidador familiar a evitar pressão excessiva com a aplicação da cinta_
 [ti' umaaae , Gasesr1s101og1caspara a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-7 COLOCANDO UMA BANDAGEM ELÁSTICA

Considerações sobre a Delegação da Tarefa Material
O procedimento de aplicar uma bandagem elástica pode ser delegado à equipe • Largura e número corretos das bandagens.
de enfermagem. A enferme ira é responsável pela ava Ilação da ferida e dos • Alfinetes de segurança, cl ipes ou fita adesiva
resultados. Al m disso, a enfermeira 6 responSêivel por avaliar se a circulação • Luvas de procedimento se houver drenagem na ferida.
está adequada para a extremidade distal à bandagelll elástica. Direcione a
equipe para:
• Relatar quaisquer restrições que o paciente.tenha lp. ex.•incapacidade de
elevar a perna independentemente ou de rolar o corpo!.
• Relatar qualquer alteração da corda pele da extrem1dadelesada dopaciente.
• Relatar aumento de dor dopaciente.

PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e., o nome e a data de
nascimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo com a política da
i stituição-. Compare os identificadores com as informações no prontuário do
paciente.
2 F ça a revisão do prontuário e veja a prescrição específica relacionada com
a colocação da bandagem elástica. Observe a área a ser coberta, o tipo de
bandagem necessária, a frequência de troca e a resposta prévia ao tratamento.
3 Realize a higiene das mãos e coloque luvas se necessário, Inspecione a pele para
ver se há alterações da integridade. como abrasões, alteração da cor, atrito ou
edema. (Obseive cuidadosamente as proeminências ósseas.)
4 l11specione o curativo cirúrgico se presente-. Retire as luvas e realize higiene das
mãos.
5 Observe a adequação da circulação (distalmente a bandagemJ, observando a
temperatura da superffcie, a cor da pele e a sensibilidade nas partes corporais
a serem envolvidas.
6 Avalie os conhecimentos do paci.entee do familiar cuidador e o nfvel de habilidade
se for preciso manter o uso das bandagens no domicilio.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique cada etapa do procedimento ao paciente.
2 Demonstre o procedimento ao paciente e ao familiar cui ador.
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo NationalPacient
Safety Goal(TJC, 2011).
Algumas vezes, prescrições específicas dirigem o procedimento. incluindo fatores
como extensão da colocação (p. ex.. dos dedos dos pés ao joelho, dos dedos
dos•pés à região inguinal) .e duração do tratamento.
A alteração da integridade da pele contraindica o uso de· bandagens elásticas.
A troca ou reforço do curativo cirúrgico precede a aplicação de qualquer
bandagem. Reduz a transmissão de microrganismos.
t necessárla comparação da área antes e depois da aplicação da bandagem
paragarantir continuação dacirculação adequada. O comprometimentoda
circulação pode resultar em temperatura mai•sfria ao toque, em comparação
como lado oposto docorpo, cianose, palidez da pele. diminuição ouaus@ocia
de pulsos, edema ou estase localizada e adorrnecimerno ouforrnigamentos
daquela parte.
Garantequeoplanejamento de enfermagem e a educação em saúde sejam
individualizados.
O conhecimento aumentado promove colaboração e red1.12aansiedade.
Ajuda a assegurar a continuidade do cuidado depois da alta.

DECISÃO CUNICA: Coloque ashandagens nas extremídades inferiores antes que o paciente se sente
ou fique em pê. Eleve as extremidades dependentes por 20 minutos antes da aplicação da bandagem
para facilitar o retorno venoso.
IMPLEMENTAÇÃO
1 Fech·ea porta ou coloque um biombo. Mantém o conforto e a dignidade do paciente.
2 Ajude o paciente a ficar em uma posição confortável e anatomicamente correta. Mantém o alinhamento. Impede deformidade musculoesquelética.
3 Realize a higiene das mãos e coloque luvas se houver drenagem presente. Reduz a transmissão de microrganismos.
4 Segure o rolo com a bandagem elástica na mão dominante e use a outra mão Mantém a tensão apropriada, e consistente da bandagem.
para segurar de leve o come,ço da bandagem na parte corporal distal. Continue
transferindo o rolo para a mã_odominante à medida que a bandagem é enrolada.

DECISÃO CLÍNICA: Os dedos dos pés ou as pontas dos dedos dss mlos precisem ficar vis/veis para o
seguimento da avoliaçlo do <:írculsçlo.
5 Coloque a bandagem desde oponto distal, dirigindo-seaos ffmites proximais, usando A bandagem é aplicada de maneira que se conforme igualmente à parte do corpo
várias voltas para cobrir as várias partes corporais, como o punho ou os braços. e promova o retomo venoso.
Coloque a bandagem em movimentoascendente. sobrepondoa bandagem prévia em
metade ou dois terços da bandagem. Use curativo em oito para cobrir a articulação
porque umajuste confortável PfOporciona excelente imo'bilização. Paracolocar:
Sobreponha as -voltas, subindo e d ndo alternativamente sobre a pa11.eque já
recebeu bandagem; cada volta atravessa a anterior, forrnallldouma figura de oito.
 '-"'r• 1ULU 'loD mcegnmme aa re1e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS JUSTIFICATIVA
6 Desenrole e estique um pouco a bandagem. Mantém a tensão uniforme na bandagem.
7 Sobreponha voltas da largura de metade a dois terços do rolo de bandagem. Impede tensão desigua I da bandagem e o comprometimento circulatório.
8 Fixe a J)limeira bandagem com um clipe ou fita antes de aplicar rolos adicionais.
9 Aplique rolos adicionais sem deixar nenhuma superfície da pele descoberta. Impede rugas ou extremidades soltas.
Fixe a última bandagem aplicada.
10 Retire as luvas se usadas e realize a higiene das mãos. Reduz a transmissão de microrganismos,
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Avalie a circulação distal quando a aplicação da bandagem estiver completa e A detecção e tratamento precoces do comprometimentocirculatório garantem
pelo menos duas vezes durante um período de 8 horas. condições neurovasculares saudaveis.
a. Observe se existe palidez ou cianose na pele.
b. Palpe a pele para verificar a temperatura.
e. Palpe os pulsos e compare bilateralmente.
d. Pergunte se o paciente está sentindo dor, adormecimento, formigamentos ou Alterações neurovasculares indicam comprometimento do retomo venoso.
outro desconforto.
e. Observea mobilidadeda extremidade. Determina se a bandagemestá apertada demais. o que restringe o movimento.
ou se foi alcançada a imobilidade da articulação.
2 Peçaaopacienteparademonstrara aplicaçãodabandagem. A demonstraçãopelo. paciente é uma forma de avaliação da aJllendizagem.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1 Comprometimento da circulação distal à bandagem elástica.
• Solte a bandagem.
• Palpe a extmm.idade e avalie o pulso, a temperatura e o reenchímentocapilar.
• Reaplique o curativo commenos pressão.
2 Solução de continuidade da pele sob a bandagem elástica
• Retire a balidagem.
• Reaplique a bandagem sobre área de pele diferente com menos pressão.
3 Paciente incapaz de realizar troca decurativo
• Reinstrua o paciente ou o familiar cuidador sobre a aplicação da bandagem.
• Observe o pacíente ou o familiar cuídador aplicar a bandagem.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Documentea condição da ferida, a integridade do curativo. a aplicação da bandagem. a circulação e o nfvel de conforto do paciente.
• Relate qualquer alteração do estado neurológico ou circulatório à enfermeira encarregada ou ao médico.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Instrua o paciente ou o cuidador familiar a não tomar as bandagens apertadas demais. o que interfere colllia circulação,
• Ê melhor aplicar bandagens elásticas que reduz.em o edema dos pés e tornozelos pela manhã, antes que o paciente saia do leito.
• Sempre retire a bandagem elástica diariamente e inspecione a pele abaixo dela.

1 PONTOS-CHAVE Quando a pressão externa contra a pele é mafor do que a pressão

As úlceras por pressão contribuem para o desconforto do paciente
e piora do es'tado funcional, aumento do tempo de bospitali:ração
nos loàlis de atendimento agudo e prolongado e para o aumento dos
custos dos cuidad •-
As escalas de avaliação de ferida., ajudam a medir a melhora da
dcatrizaçã<> de uma úlcera por pressão; nâ<>u.e o sistema de e-..-
ta<liamento parn essa finalidade.
Avalie todos <.>Spacfontc.•de forma contínua quanto aos fatores de
risco que contribuc:m para o desenvolvimento da i.ntegridudc da pele
prejudicada.
As alterações de .mobilidade, de percepção sen,<Qrial, do nivel de oons-
c.iênda e da nutriçãtl e a presenya de umidade aumentam o cisro do
desenvolvimento de úlceras por pressão.
O cisco da int<?gcidade da pele prejudicada·re.\acionado com a imo-
bili2ação depende da extensão e duraçã<> da imobili:ração.
Pressão, for a de cisalhamento e fric [o Sll:o fatores contribuintes
para o desen,•oh-imento de úlceras pôr pressão.
nece.ssária para manter o capilar aberto, ·diminui o Ou.xo sanguíneo
para os tecidos adjacentes.
A avaliação contfuua meticulosa da pele e a identificação dos fato-
res de risco são importantes para dimin l1ir a oportunidade para o
dé.senvolvimcnto de úlceras eoc pressão.
Os cuidados preventivos da pele têm por objetivo controlar a pres-
são edema sobre as eminências. ósseas: e manter a pele limpa, bem
lubrificada e hidratada, bem como livre do excesso de urnidade.
O posicionamcn.to adequado reduz os efeitos da prcsscro e dcfmdc
contn a força de cisalhamento.
Os leitos e cokh&, terapêuticos redistribuem os efeitos da pn-ss>ào;
entretanto, baseie a escolha na avaliação de dados que identillque ,,
melh,,r le.ito para as necessidades individuais.
Os produtos de limpeza e tópicos usados para tratar úlceras por
pressão variam de acordo com o estágio da úlcera por pre,ssão e
com a condição do leito da ferida. A avaliação da úlcera possibilita
à enfermeira escolher os produtos para o cuidado da pele apro-
priados.
E1'1' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1caspara·a rrauea-ae cmermagem
Promova intervenções nutricionais para melhor-ar a cicatrização da
ferida por meio do aumertto dos níveL, de proteína., e de calorias.
A avaliaçff.o das ferida., exige uma descriç.10 do nspcc1.o da b,tsc da
ferida, 1:am,mh1i, presen de cxsudato e condição da pele cm torno
da ferida.
Q11:-tnc1o:l p1tr,i:1 clt•t ddo 1-.,.xtf'n.1. um:, f ti,l:1. foch:, porsee11nd:1
intenpo.
As chances de infec <l da feridá são maiores quando a ferida contém
tecido morto ou necrótico, quando corpos e.stranhos são encontrados
na ferida ou perto dela,e quando a irrigaçfo e defesas do tecido são
reduzidàs.
Os pándpios de primei:ros socorros em feridas incluem controle de
sangramento,limpeza e· prot o.
.A.1êõm.Udá..'id Uit\éi.tt't'l.tivó :".6<!óó.h1õtV"'cftíll dttrtl1.gl---Mê hnpédC-M
a entrada de bactéria.,.
Um ambiente llmido favorece a cicalriiução da :ferida.
O curativo ú.mido a seco remove mecanicamen.tc o tecido morto e
o exsudato da ferida, dcsbri do-a.
Ao limpa.e feridas ou loc,ús de.dreno, limpe dá áre-.i menos contami-
nada para a mais contaminadá, distanciando-se das bordas da ferida.
Aplique uma bandágem ou cinta de maneira que não comprometa
a drculação nem irrite a pele.
lima entorse a guda, fratura fechada ou contusão- respondem melhor
a aplicações frias.
1 QUESTÕES DE REVISÃO
Você Está Pronto para Testar seus Conhecimentos de
Enfermagem?
1, Ao repo,,icionar um padente imúvel, a enfermeira observa eritema
sobre uma eminência é>s.ea. O que é indicado quando a áreaerite.-
m.ttosa branqueia ao toque da ponta do dedo?
1. Uma infec o local.da pele qué precisa de ,tntinúcrobiano.
2. Pele sensível que precisa de roupas de cama es-peciais
3. úlcera por pm,são em estágio ili precisando do curativo apro-
priado
4. Hiperemia com branqueamento,indicando a tentativa do corpo
para superar o epfaódio isquêmico.
2. Em qual tipo de úlcem por pressão se dbserva a pele inta 1a, po-
dendo incluir alteraç<'ies em um ou mais dos seguinte : temperatura
da pele (calor ou resfrfamento ), consistência do tecido (firme ou
amolecido) e/ou dor?
1. Estágio 1
2. Estágio U
3. estágio TU
4. Estágio IV
3. Ao pedir uma cuhura da ferida par-.1determinar a presença de uma
infecção, dé onde o material deve ser coletado?
1. Tecido necrótico
2. Drenagem de ferida
3. Drenagem no curativo.
4. Petida d'iJ)ois de ur sido limpa pela primeira vei com soro
fisiológko.
4. Depois de cirurgia, o padcntc com uma ferida abdom lnal fechada
rclàta um "estalo" súbito dl-pOis de tosse. Quando a enfermeira
examina o local da ferida cirúrgica, as suturas estão abertas e partes
do intestino del(;ado sãu observadas ao fundo da ferida a gora alx-rta.
Qual intervenção corretiva a enfermeira deve (-azer primeiro?
J. Dei.ur que.a área fique exposta ao ar até q_uetoda a drenagem
cesse
2. Colocar várias a i m p r - s fria. sobre a :irra, protegendo a pele
em tomo da forida
3. Cobrir a área co.m toalhas estéreL encharcadas com soro fi-
siológico e notificar imediatamente a equipe cirúrgica: isso
provavelmente indica uma evisceração d.a ferida.
4. Cobrir a área com gaze estéril, colocar wna cinlll apertada sobre
clac pedir ao paciente par-.ificar no kito por30 minL1tospt1rque
f"f.:S:t l• um;, r.c-p1t!l :,hPrtnra n:1 for-i,b drC.rg,ic':à P. ck:v foch n
rnpidamente,
5. Qualdescriçã<>Séencaixa melhorem drenagem serosa de umafuridá?
1. Sangràmento fresco
2. Espessa e a.rnarcla
3. Plasma claro e aquoso
4. Bege a ca.'tanha e com odor fétido
6. Para utn paciente que tenha uma entorse muscular, hemorragia
lôcal k.dc ld(>ü t.lítl ficlí'lldtómd, quól pfüduto pnrn c.Lilcld<lo dn fotidd
ajuda a pre.venir a formação de edema, a cúotrolar o sangrame:nto
e a anestesiar a parte do corpot
1. Cinta
2. llolsa de gdo
3. lland a gcm clá.stica
4. fralda absortiva
7. Quais medidas de cuidados dá pele são usadas na conduta para um
paciente que apre.o;enteinaintinência focal e urinária?
1. Mani.-nha a região glúte-.1 exposta ao ar o tempo todo
2. Use urna fralda absorvente grande, trocando quando saturada
3..Use um limpador de incontinênda, seguido pela apLicação de
uma pomada com barreira à umidade
4. Limpeza frequente, aplicação de uma pomada e cobertur.i das
áteas com toalha absorvente grossa
8. Qualdasseguintesaltemativ-.isde...:reveumutrativo comhidnicoloide?
1, Um derivado de algas marinhas altamente absortivo
2. Gaze pré-umedecida colocada sobre uma feridá granulando
3. Uma en>.irna desbridante usada para remover tecido necrótico
4. Um curativo que forma um gel que inte:ragc a,m a superficie
da ferida.
9. Qual da., seguinteSaltemativa., é urnaindicação para cinta a sercolocada
em torno de um paciente cirúrgico que tenha reridá abdominal recente
1. Coleta da drenag:em dá ferida
2. Redução do edema abdominal
3. Redução da te-o.Ião sobre a indsã.o abdominal
4. Estimulação do p-eri.staltismo (retorno da função inte:rtinal) por
pre.°''>âo direta.
1O. Quando é indicada a aplicação de uma compressa quente? (Sele-
cione toda.< que se aplicam.)
1. Para aliviar edema
2. Pa.ra um paciente que esteja tremendo
3. Para melhorar o fluxo sanguíneo para uma parte kmla
4. Para proteger eminência., óssea., de úlcems por pressã
11. Como é chamada ar.emoção de tecido desvitalizado de uma ferida?
1. Desbridamento
2. Redução de pressão
3. Terapia de ferida ·com pressão negativa
4. Saniti:tação
12. Dê o nome de três dimensões importantes para medir consis-
tentemente e determinar a dcatriiaç!lo da ícrida.
13. O que a E.,cala llrad(:n avalia?
1. A integridade da pele na.,eminências 6sseas, incluindo qualquer
f-erlda
2. Os fatores que colocam o paciente em risco de solução de con-
tinuidade da pele
3. A quantidade de reposidona.mento que o padente pode tolerar
4. Os fatores que colocam o paciente em risco de dcatrização
insatisfatória