C_AJ LT_U_L_Q

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Integridade da Pele e Cuidados das Feridas

OBJETIVOS
• Discutir os fatores de risco que contribuem para a formação de úlce ras
• Realizar uma avaliação de p aciente com a int egridade da
por pressão .
pele prejudicada.
• Desc rever o sistema de estadiamento das úlceras por pressão _
• Listar os diagnósticos de enfermagem associados à integ ridade da pele
• Discutir o processo normal de cicatrização de feridas.
prejud icada.
• Desc rever as diferencas de cicatrização de feridas por primeira e
• Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um paciente
segunda inte nção.
com a int egridade da pele prejud icada.
• Descrever as complicações da cicatrização de feridas.
• Listar as intervenções de enfermagem apropriadas para um paciente
• Explica r os fatores que impedem ou promovem a cicatrização de feridas.
com a int egridade da pele prejudicada.
• Descrever as diferences ent re o cuidado de enfenn agem de feridas
• Estabelece r os critérios de avaliação para um paciente com a integridade
agudas e crõnicas.
da pe le prejudica da.

T ER M O S - CH AV E
Abrasão, p. 1218
Fechamento asssi tido a vácuo Isquemia tacidual, p. 1205
Aproximadas, p. 1209
(V.A.C.), p. 1232 Lacera ção, p. 1218
Bnmqu11am11nto, p. 1205
Ferida, p. 1209 Primeira intenção, p. 1209
Colâgeno, p. 1204
Fibrina, p. 1210 Perfurantes, p. 1218
Contração da fllrida, p.
Força da cisalhamanto, p, Purulenta, p. 1211
1253 Daiscência, p. 1211
1224 Fricção, p. 1206 Sanguinolenta, p. 1218
Des bridam ento , p. 1227
Hematoma, p. 1211 Serosa, sanguinolenta,
Epite lizaçiio , p. 1210
HemorTagia,p. 1211 serossanguinolenta, p. 1218
Escam, p. 1208
Hemostasia, p. 1209 Sistemas de dn,nagem a. vác uo, p.
Esfacelo, p. 1208
Hiperemia reativa anonnal, p. 1216 12.36 S uturas , p. 12.35
Evisceração, p. 1212
Hiperemia reativa normal, p. 1225 Tecido de granulação. p. 1207
Exs uda to, p. 1208
Infiltração , p. 1216 Úlcera por pressão, p, 1205

A
pele, o maior é1rgão do corpo, consti tui 15% dó peso corporal 1204
total do adullo (Wysocki, 2012). P. uma barreira protetora
contra microrgani mós causadores de doença e um órgão
sensorial
para dor, temperatura e tato; e tunbém inteti2a vitamina D. A lesão da
pele traz ri co para a segurança e desencadeia uma resposta complexa
de cura. As rei.'J)onsabilidades mai importantes da enfermeira
incluem avaliar a monitor.ir a integridade da pele; identificar
problemas; e pla nejar, im11lementar a avaliar intervenções para
manter a in t.egrida<le da pele. Uma ve ocotrida uma ferida, é critico
que se conhl,ça o processo
normal de cicatrização das feridas para identificar as intervençães
de enfermagem apropriadas.

BASE DE CONHECIMENTO CIENTÍFICO

Pele
A pele tl'ID duas camadas: a epiderme e a derme (Fig. 48-1). São
.se paradas por uma membrana, que costuma ser denominada
junção
dermoepidértnica.A epiderme, ou camada superior, tem várias
camadas. O 'trato córoeó é a fina camada mais externa da epiderme.
Cónsi te em células achatadas, mortas e qucratinizadas. As células se
originam
da camada mais interna da epiderme, comumente chamada
de Cllmada bnsal. As células da camada basal se dividem,
proliferam e migram em direçao à superfkie epidérmica.
Depoi. que chegam ao estrato córneo, achatam-se e morrem.
Bwt movimento constante garante asubstituição das células
da superficie, que se d prendemduranteadescamação nor mal
óu tlim.inação do tecido mais velho. O fino esttato córneo
protege as cêlulas e tecidos subja centes ela desidr-.itação e
impede a entrada de certos agente químicos. O estrato côroeo
possibilita a evaporação de água da pele e a absorção de
c.ertos medicamentos tópicos.
A derme, a camada mais interna da pele, proporciona força de
tração,
sustentação mecânica e proteção aos músculos, ossos e órgãos
subjacentes. Difere da epiderme por conter principalmente tecido
conjuntivo e poucas células da pele. Na camada dérmica, encontra-se
colágcno (proteína fibrosa resistent:e), vasos e nervos . Os
fibroblastos, que ão responsáveis pela formaçã.ó de colágeno, sã.o o
único tipo distintivó de célula na derme. Compreender a estrutur a ela
pele ajuda a manter a integridade da pele e a pro mover a cicatrização
da feridas. A pele intacta protege o pacien te da lesão qulmica e
mecânica. Quando a pele é lesada, a epiderme funciona recobrindo a
ferida e restaurando a barreira con tra microrganismos invasores,
enquanto a derme reage restaurando a
 l,;AYI I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e c:.umaaos aas renaa

Estrato córneo - - ....r:.---..-...

Epiderme Estrato lúcido " """'k--cc._
Estrato granuloso
Estrato espinhoso
Melanõcito
Estrato basal
----..1..
P
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a Região

p
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Região reticular

Úlceras por Pressão

Úlcera por pressão, ferida por pressão, úlcera lle
FIG. 48-1 Camadas da pele . (De Applegate E: The
decúbito e ferida do leito são termos usados para
anatomy and physíofogy learning system, ed 3, St
descrever o comprometimento da integridade da pele
Louis, 2006, Saunders.)
relacionado com pressão sem alívio e prolongada. A
terminologia mais atual é úlcera par pressão (Pig.48-2),
o que é compatível com as re comendações dru diretrizes
QUADRO 48-1 FOCO EM IDOSOS para úlcera por pressão escritis pela Wound, Ostomy and
Questões Associadas à Pele Continence Nurses Society (WOCN, 2010). No Brasil,
procure
Alterações relacionadas à idade, como redução da elasticidade da pele, informações
diminuição no síte dae diminuição
do colágeno Sociedade llrasileira
da espessu de
Condições médicas concomitantes e polifarmácia, que sao comunsEnfermagem
no idoso, são emfatores
Feridas que
e Est.ética-SOBENFe.B.A úlcera
interferem com a cicatrizaç
A fixação entre a epiderme ea derme se achata nos adultos, permitindo queãoa épele
por pres sejalocalizada
a lesão facilmenteda lacerada em resposta
pele e de outro tecidos
O envelhecimentocausa diminuição da resposta inflamaót ria,resultando em lentas
subjacente.<;, epitelização
geralmente sobree uma
cicatrização
eminênciadaósse-a,
ferida el
A hipoderme diminui de tamanho com a idade. Os pacientes idosostêm pequeno
decorre da prccoxim
são subcutaneo
ou da pressão sobrejuntamente
as proeminênccom
Um fator de risco identificado para o desenvolvimento de Cílceras por pressão e/ou fricção. Alguns fatores contribuintes
cisalhamento
é a desnutrição {Posthauer e Thomas.2008). também se associam a úlceras por pressão; a significância
des.. es futores ainda precisa ser eludc.lac.la (EP AP e
NPUAP, 2009). Qualquer paciente apresentando
diminuição da mobilidade, diminuição da percepção
sensorial, incontinência fecal

integridade estrutural (colágcno) e as propriedades fisicas

da pele. O processo normal do envelhecimento altera as
características da pele e a torna mais vulnerável ao dano.
O Quadro 48-1 fornec.e- um resumo das alterações da
pele no envclbecimentu.
 F r em oxigénio e nutrientes e eliminam resíduos mctab6licos por veunelhidão é a vasodilatação (expan. ão dos vasos
I m meio do sangue. Qualquer fator que interfira com o fluxo sanguíne, o ), a chamada hiperemia (ver melhidão).
G a sanguíneo interfere com o metabolismo celular e com a Avalia-se uma área de hiperemia pressionando-se um
.
ç função da vida das células. .Pressão prolongada e intensa dedo sobre a área afetada. Se ela ficar embranquecida (a
4
8 ã afeta o metabolismo celular por diminuição ou obliteração do c.or se torna mais clara) e o eritema retomar quando o
- o fluxo sanguinl.-0. resultando em isquemia tccidual e, dt-do é retirado, a hiperemia é transi tória e se trata de
2 finalmente, em morte do tecido. uma tentativa de superar o episódio i quêmico, assim
Ú d Patogênese das Úlceras por Pressão. A pre são é o sendo chamada de hi.peremia que branqireú, ( Pieper,
l e principal elemento das úlceras por pressão. úês fatores 2012). No entanto, se a área eritemalosa não branquear
c u relacionados c.om a pres são c.ontribuem para o (erit.ema que não br.inqu eia) quando você aplica pre
e r
r desenvolvimento de úlceras por pres ão: ( 1) intensidade da são, é provável a lesão Lccidual profun da.
n pressão, (2) duração da pressão e (3) tolerância do tecido. Ocorre branqueamento quando estão ausentes os
a
a /11tensidade da Pressão. Um estudo clássico de ton vermelhos normai do paciente rom pele clara. Não
p
ú ocorre em paci ntes que tem pele com pigmento
o pesquisa identificou a pressão de fechamento capilar como a
r l escuro. A força-1arefa sobre a lmplicaçôes pàra a Pele
quantidade mínima de pressão nea:.'S.Sâria para causar o
p c Intacta com Pigmento Escuro na Previ. o e Prevenção de
ctilapso de um capilar ( p. ex., quando a pressão excede a faixa
r e Ülceras por Pre ão (Bennetl, 1995) definiu a pele com
normal de pressão capilar de 15 a 32 mmHg) (Burton e Yamada,
e r
1951). Portanto, se a pressão aplicada sobre um capilar exceder a pigmento escuro como aquela que ''l' er mane ce
s a
pres ão normal do capilar e o vaso for oduído por um periodu ele inalterada (nãú branqueia) quando se aplica pres ão
s p
tempo prolongado, poderá ocorrer isquem.ia te.cidual. e o sobre uma eminência óssea, indepmdmtementedara ou
ã o
o paciente apresentar n:duçãu da sétlsíbilidade e n.ã o conseguir etnia do paciente As característicasda pele escura
r
c p rtc-agir ao desconforto da i quemia, o resultado ser-.1 isquemia intacta que alertam ru en fermeiras para o pútendal de
o r e morl e teciduais. úlceras por pressão estão nú Quadro 48-2.
m e A apresentação dinica do fluxo sangu!oeo obstruído ocorre ao se Duraçao da Pressão. Baixa pressão por llDl período
s a\-aliar área. de prest u. Depois de um período de prolongado e pressão com alta intensidade por um curto
n isquemia, se a pres são for alíviada e o fluxo sanguíneo período são duas preocupa ções relacionadas com a
e s retornar, a pele se torna verme lha. O efeito dessa duração e.la pres ão. Ambos os tipos de pre ão
c ã ou urinária e/ou desnutrição tem risco de dl'Senvolver causam dano tecidual. A pressão prolongada odui o eos
r o úlcera por pressão. flux,o 'k!Dg llÍnlú'
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 UNIUAU F csases -r-1sro 1o g 1c as pa ra ar rau ca ae i=m e r m ag em

QUADRO 48-2 CARACTERISTICAS DA PELE

ESCURA COM INTEGRIDADE
PREJUDICADA

ndo se apliCél pressão.

tado uma cílcera por pressão, aquela área da pele pode ser mais clara do que a cor originaL

cta pode estar quente ao toque. À medida que o tecido muda sua cor, sente-se que a pele intacta é fria ao toque.
zendo-se comparações com a pele em volta.

tração e a aparência é retesada e lustrosa. RG. 48-3 Cisalhamento exercido na área sac raL
estar arroxeada/azul ou violeta, em lugar de erite matosa.
conseguem se proteger do desenvolvimento de í.Ílceras por pressão. Os
pacientes confusos ou desorientados alguma. veze. são capaz.e de sentir a
pressão,
Adaptado de Nix OP: Skin and wound inspectionand assessment. ln Bryant
RA,
Ni x DP; editors: Acure and chronic wounds: cummt managsment conceprs, ed 4,
St Louis, 2012 , Mosby_

nutrientes e contribui para a morte cdular (Piepcr, 2012). ks implicaçoes

clínicas da duração da pres.'>âo incluem avaliar a quantidade de pres.-.ào
( verificação da pele com pcsqui a de hipetemia reativa) e determinar a
durnção de LL'lllpo que um paciente tolera a pressão (verificação para ter
ce:rtc-La, depois de aliviar a pres. ão, de quea área afetada vai
branquear).
Tolerância Tecidual. A capaddadt: do tecido de resistir à pressão
depende da integridade do tecido e das estr utura . de u tentação. O
fatores e.rtrínsecos de ci alh amento, fricção e umidade afetam a
ca pacidade da pele de tolerar pressão: quanto maior o grau etn que
os fatores de cisalhamenlo, fricção e um.idade estejam presentes,
mais usceúvel a pele será à lesão por pressão. O segundo .futur
rélacionado com a tolerância tecidual é a capacidade das estruturas
subjacentes da pele (vasos, colágeno) de auxiliarem em redistobuir
a pressão. Fatores sist.êmic.os, como má Mlrição, idade avançada,
concliçõe de hidratação e baha pres. ão arterial afetam a tokr-J.ncia
do tecido à pressão aplicada externamente.
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlcera por
Pres são. Vários fatures predispõem um paciente à formação de
úlcera por pressão. E ses fatores costumam estar diretamente
relacionados com a
doença, pódendo incluir clitninuição do nível de consciência, presença de
um aparelho gessado ou ainda sl.-!T secundários a uma doença (p. ex.,
diminuição da sensíbílida<le após um acidente vascular cerebral).
Comprometimento da Percepção Sensorial. O pacientes com al
teração da pêrcepção sensorial para dor e pressão têm mais risco de
comprometimento da integridade da pele do que aquele com uma
sensíbilidade normal. Os pacientes com um comprometimento da
per cepção sensorial de dor e pre.o;são não conseguem sentir
quando uma parte do corpo sofre pre. o ou dor forte e prolongada.
Assim endo, o paciente que não consegue entir que existe dor ou
pressão corre risco de desenvolver úlceras por pressão.
Comprometimento da Mobilidade. Os pacientes incapazes de
mudar
de posição independentemente correm risco do desenvolvimento de
úlcera por pressão. .Por exemplo, ospacientes com traumatismos
r-.iqui medulares têm diminuição ou ausência de mobilidade e eos-
ibilidade e não são capaze de reposicionar as eminências ósseas.
Alteração do Nível de Consciência. Os pacientes c.unfusos ou
deso
rientados e aqueles que têm afasia de ex:pres. o ou outra inca-
p:icidade para verbaliz.ar ou alterações do nível de consciência não
mas m:m Sl:'Dlp.re conseguem compreender como aliviá-la ou
comunicar seu desconforto. Os pacientes em coma não conseguem
perceber a pressão e não são capazes de movimentar-se volun
tariamente para aliviar a pressão.
Cisalhamento. A for a de cisalhamento é o movimento de des
lizamento da pele e do tecido ubcutâneo enquanto músculo e osso
subjacentes ficam estacionários (Bt}'anl, 2012). Por exemplo, a
força de cisalhamentu ocorre quando a cabeceira do leito é elevada
e se inicia o deslizamento do esqueleto, mas a pele fica:lixa por
catL-.a da fricção com o leito (Fig. 48-3). Também ocorre quando
se transfere um paciente do leito para a maca e a pele do paciente é
puxada atravé! do leito. Quando o cisalhamento está pre.-.ente, a
pele e as camadas subcutâneas aderem à superficie do leito, e as
camadas de mú cu1o e os ossos deslizam na direção do movimento
corporal. Os capilares do téc.ido subjacente são esti.rados e
angulados pela força de ci alh amento . Como resultado, ocorre
necrose profunda nas camadas teciduais. Ocorre dano profundo nos
tecidos, causando escavação da derme.
Fricção. A força de dua. superfícies movendo -se entre si, como a
força meclnica exercida quando a pele é arrastada por uma
superficie rústica, como as roupa. de e.ama, é chamada de
fric (WOCN, 2010). Diferentementeda lesões por
cisalhamento, as lest>es por fric.ção afetam a t-pidermc ou a
camada superior da pele. A pele desnudada tem aspectu
vermelho e doloroso e, algumas vezes, t: denominada
"queimadura dt) lençol". Ocorre lesão por fricção em pacientes
inquietos, naqueles que têm movimentos incontr oláveis, como
as cuncliçoes ei;pástica.s, e naqueles cuja pele seja arrastada, e
não elevada da superficie do leito, durante mudanças de
decúbito.
Umidad e. A prest:nça e a duração da umidade na pele aumentam
o risco de formação de úlcera. A um.idade reduz a resistência da
pele a outro s fatores físicos, como a pressão e/ou a força de
cisalharnen to . Umidade prolongada amolece a pele, tornando-a
mais suscetível a Jesões. Os pacientes imobilizados que não
conseguem realizar sua pró pria higiene dependem da enfermeira
para manter a pele seca e intacta. A umidade da pele origina-st:
de drenagem de feridas, de penpiração excessiva e de
incontinência fecal ou urinária.

Classificação das Úlceras por Pressão

Vock preci a avaliar a úlceras por pressão em intervalos
regulares usando parâmetros sistemáticos para avaliar a
cicatri:i:ação das feridas, planejar intervenções apropriada s e
avaliar o progresso. A avaliação inclui a profundidade do
envolvimento dos tecidos (est:adiamento), tipo é porcentagt:m
aproximada do tecido no leito da ferida, dimensões da ferida,
descrição do exsudato e condições da pele em tomo.
Um método para avaliação de urna úlcera por pm são é o uso
de um sistema de estadiamentu . O sistemas de estacliamento
para úlceras por pressão se baseiam na descrição da
profundidade do tecido de. truldo. O e t:adiamrnto acurado exige
conhecimentos das camadas da pele. Uma
 l,;AYII ULU 4a m1egn rraae aa t'ete-e c:.u m aao s aas renaa

desv-antagem importante de um sistcrna de estadiamento é que você é uma perda de tecido em espessura completa na qual a
não pode e.!.'tadiar uma úlcera coberta por tecido necrótico porque este profundidade real da úlcl-ra está completamente obscurecida por
está cobrindo a profundidade da úlcera. O tecido necrótic.o preci a ser esfacelo (amarelo,
de.. bridado ou removido para ex.por a base <la ferida epossibilitar a
avaliação.
O éstadiamento das úlceras por pressão descreve a profundidade
da úkern por pr são noponto de avaliação . Assim srndo, uma vezes
tadiada a úlcera por pressão, esse e..-'.1lígio dura até que ela se feche.
As úlceras por pres.'>iío não evoluem de um estágio ili para um, e..tágio
J; uma úlcera em e..\'tágio UJ demonstrando sinais de cicatrização é
descrita como uma úlcera por pressão de estádgo li em processo de
cicatrização (Pieper, 2012). O EPUAP e o NP AP desenvolveram diretrizes
cHnicas práticas para úlceras por pressão e avançaram o seguinte sistema
de classificação/estadiamento (11PUAl1 e NPUAP, 2009):
Estágio 1: Vermelhidão Não Branqueável de Pele Intacta. A
pele intacta apresenta-se com eritema não br.inqueávcl t?m uma área
localizada geralmente sobre uma eminência óssea. Também pode estar
presente alter.i.ção de cor da pele, calor, edema, endurecimento ou dor.
A pele com pigmento escuro pode não ter um branqueamento vi.o.ivd.
Descrição adicional: A área pode estar dolorosa, firme, amolecida,
mais quente ou mais &ia do que o tecido adjacente. O estágio 1 pode
ser
difkil de detectar em indivíduos c.om tons escuro de pele. Pode
indicar pessoas "com risco" (Fig. 48-4, A).
Estágio li: Perna de Pele em Espessura Parcial ou Bolha. Uma
perda de deane em espes ura pardal apre enta-se como úlcera aberta.
rasa com leito da ferida róseo-avermelhado sem esfacelo ou
c.ontusao. Pode apresentar-se como bolha aberta/rota cheia de soro
ou sero - sanguinolenta.
Descrição" dicional: O estágio IJ aprest-.-nta -se como úlcera sem
e. facelo nL-m contusão. Esse estágio n· o deve ser usado para
descrever lacer.i.çcíe de pele, quéimadur porfita adesiva, dermatite
associada à incontinência, maceração ou escoriação (Fig. 48-4, B).
Estágio Ili: Perda de Pele em Espessura Completa (Gordura
Visível). Uma úlcera em estágio lll é uma perda de tecido em
espe&·ura completa. A gordura ubcutânea pode ficar visível, mas mso,
tendão ou músculo não ficam expostos. Pode estar presente certo
esfacelo. Pode incluir escavação e formação de tún el.
Descrição ndicional: A profundidade de uma úlcera por pressão em
estágio ll1 varia com a localliação anatómica. O dorso do nariz, a
ord ha, a região occipital e o maléolo não têm Lecido subcutâneo
(adiposo), e as úlceras em estágio IU podem ser rasas. Por outro
lado, áreas com adipo idade significativa podem desenvolver
úlceras por pressão em
estágio ill extremamente profundas. O osso/tendão não é visível nem
diretamente palpável (Fig. 48-4, C).
Estágio IV: Perda de Tecido em Espessura Completa (M ús•
culo/Osso Visível). ma úlcern em estágio IV é uma perda de tecido
em e,!,'J)essura completa com osso, tendão ou músculo exposto.
Pode estar pn:sente esfacelo ou escara. Frequentemente inclui
escavação e forma odetúnel
Descrição {/llicianal: A profundidade de uma úlcera por pre. são em
estágio IV varia com a locafuação anatómica. O dorso do nariz, a orelha,
a região occipital e o maléolo não têm tecido subcutâneo (adiposo), e essas
úlceras podem ser rasas. As úlceras em l'.o;tágio IV podem estender-se ao
músculo e/ou às estruturás de sustentação (p. ex., fáscia, tendão ou
cápsula articular), tomando provável a ocorrcncia de osteomielite ou
osteíte.
.Bx:ist.e osso/m(L,;ru!o exposto visível ou diretamente palpável ( Pig. 48-4,
D). Não Estadiável/Não Classificada: Perda de Pele ouTecido
em Espessura Completa - Profundidade Desconhecida. O EP
AP e o NPUAP (2009) desenvolveram uma definição para úlcera na
qual aba
se da ferida não pode ser visualizada e uma definição de lesão tecidual em
que a profundidade da lesão é desconhecida. Uma úlct:r-.i não estadiávcl
cor de bronze, cinza, verde ou castanho) e/ou escara (cor de bronze,
castanha ou negra) na ferida do Jeito (Fig. 48-4, E).
D crição adicional: Até que esfacelo e/ou escara suficientes sejam
removidos para expor a base da ferida, a profundidade verdadeira não pade
ser determinada; mas é estágio Ili ou fV. Uma escara estável (seca,
aderente, intacta sem eritem a ou flutuação) nos calcanhar1c,s serve como
"cobertura natural (biológica) do rorpo" e não deve ser removida.
Suspeita de Lesão Tecidual Profunda - Profundidade Des•
conhecida. A suspeita de lesão tecidual profunda é uma áre-.i locafuada
púrpura ou marrom de pele intacta, mas como alteração da cor, ou
bolha cheia de sangue causada por Jesâo das partés mole subjacentes por
pn.>ssão e/ou cisalhamento (Fig. 48-4,.F).
Descriçtlo adidanal: A área pode ser precedida por tecido doloro S-O,
fu:me, mole, depressível, mais quente ou mais frio do que o tecido
adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser diflcil de detectar em
individuo com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma
bolha fina sobre wn leito de ferida escuro. A ferida pode ainda evoluir
e se cobrir por uma escara fina. A evolução pode ser rápida, expondo
camadas adicionais de tecido mesmo com o tratamento.
Além disso, Be.nm::tt (1995) sugere que, ao avaliar pacientes com a
pele com pigmento escuro, é importante a iluminação apropriada para
avaliar de modo arurndo a pele (Quadro 48-2). Recomenda-se a luz natural
ou uma luz de halogenio. faso impede os tons azulados que
as luzes fluo rescentl>s produzem na pele com pigmento escuro, o que
interfere com a avaliação acurada. Os aspectos adicionais da avaliação
da pele e cura estão no Quadro 48-3.
Você precisa avaliar o tipo de tecido nabase da ferida; essa infrmnação t
u...ada para planejar a. intervenções ap ropriadas. A avaliação do tipo de
tecido inclui a quantidade (pl)rcentagem) e o aspt.'Cto ( c-0r) do tecido viá
vel e não viável. O tedtlo tle grttnula ·· o é vermelho e úrn.ido, composto por
vaso. san.gu.Incos novos, com p nça daquilo que indica progressão
par.i. a cicatrização. Tecido amarelo ou branco mole é caracterl31ico do

QUADRO 48-3 ASPECTOS CULTURAIS

DO CUIDADO
Im pacto da Cor da Pele
Oetectar cianose e outras alterações na cor da pele em pacientes é uma habi­li dadeclfnica importanet . No entanto, essa detecção se toma um desafio no

Implicações para a Prática

t difícil, mas passivei, detect:ar cíanose no paciente com pele escura.
Esteja atenta a situações que produzam alterações do tom da pele, como iluminação inadeqauda.
Examine os locais do corpo com menos melanina, como a axila, para identi­ficar a cor subjacente.
Pesquise alterações do tom da pele na pele pigmentaad.
 [1'f· UNIUAU F csases -r-1sro1og1cas para a rrauca ae 1:m e rm agem

Estágio 1 Estágio 4

Estágio 2 Não astadlával

Estágio 3 Suspeita de lesão tecidual profunda

FIG., 48-4 Diagrama de estágios . A, Úlcerap or pressão em estágio 1. B, Úlcera por pressão em estágio
li. C, Ulcera por pressão em estágio Ili. D, Ulcera por pressão em estágio IV,E Ferida não estadiável. F,
Suspeita de lesão t ecidual profunda. (Usada com permissão do National Pressur Ulcer Advisory Panei.
Copyright © NPUAP)
ser elo (subs tância em ctitdões fuc.,_da ao leito da ferida) e precisa a. comparaçõe significativas da medida da ferida ao longo do tem po
csfu.
removido por um clínico habilitado antes que a ferida esteja pronta (El1 UAP e N PUAP,2009). Meça a profundidade tL'>3.Ddo um palito com
p-..i.ra algodão no leito da ferida.
se fechar. Tecido necr6tico negro ou maaom éa e cara, que também O cx.sudato da ferida deve descrever a quantidade, a ror, a consis
preci a ser t<.>tnovida antes que prossiga a cicatrização. tência e o odor da drenagem da ferida e faz parte da avaliação da
A medida do tamanho da ferida proporciona alterações globais ferida Um exsu.dato excessivo indica a presença de infecção.
de tamanho, o que é um indicador do pmgressu da cicatrização das Finalmente, avalié a condição da pele em tomo da ferida quanto a
feridas (Nix, 2012). se aparelhos descartáveis de medida das rubor, calor, maceração ou edema (inchaço). A presença de qualquer
feridas para obter a largura e o compr imento . Escolha um método um desses fatores na pele em torno da ferida indica detétioração da
uni.forme e consis tente para medir o comprimento e a largura da ferida.
ferida a fim de facilitar
 l,;AYI I ULU 4a m1egn rraa e aa t'ete-e c:.u m aao s aas renaa

TABELA 48-1 Classificação das Feridas

DESCRIÇÃO CAUSAS IMPLICAÇÕES PARA A CICATRIZAÇÃO
lnícfo e Duraç-ão
Aguda
Ferída que segue um processo reparador Trauma. uma incisão cir1Jrgica. As feridas geralmente são facilmente limpas e
orga nizado e oportuno, resultando em reparadas. As bordas são limpas e estão intactas.
restauração sustentada da
integridadeanatõmica e funcional.
Crõnicas Comprometimento vascular; inflamação crllnica Exposição contínua à agressãoimpede cicatrização
Fecida que ílão segue um J)fOcesso organizado e ou agressões_ repetitivas ao teci da ferida.
oportuno para produzir integridade anatõmica do(Doughty e Sparks-Defriese, 20121
e funcional
Processo de Cicatrização
Primeira Intenção Incisão cirúrgica, ferida suturada ou Ocorre cicatrização por epiteliz ação; fecha-se
Ferida fechada grampeada. rapidamente com formação de cicatriz mínima_

Segunda Intenção A ferida cicatriza por formação de tecido de

Bordas da ferida não aproximadas
Terceira Intenção
Ferida deixada aberta por vários días e depois as
bordas dela são aproximadas (Fig. 48-4, CI
Úlceras por pressão e feridas que tenham granulação, contração e epitelização.
perda de tecido
A cicatrização da ferida atrasa até que o risco de
Feridas que são contaminadas e exigem observa infecção esteja resolvido (Doughty e Sparlcs
ção à procura de sinais de inflamação Defriese, 2012).

A pele em torno da ferida deveser avaliada. &.arn.inc a área cm envol vem pérda da epiderme (camada superiór) e possivelmente
Lorno da ferida quanto a rubor, calor e sinais de maceração e palpe a perda parcial
área em busca de dor ou infiltração.

Classificações das Feridas

Uma ferida é uma ruptura da integyidade e da função de tecidos no
corpo (Baharestani, 2008).:2 obrigatório quea enfermeira saiba que
nem todas as feridas são criadas dtl mesmn maneim. Ê importante
conhecer a etiologia de uma ferida porque o tralamento para ela varia,
depemlt:ndo
do processo patológico subjacente.
Há muitos modos de da si.ficar as feridas. Ossistemas de
classificação da. feridas descrevem o e. tado de integridade da. pele, a
causa da. ferida, a intensidade ou extensão da lesão t.ecidual ou do
dano, a limpeza da. ferida (Tabela 48-1) ou as qualidades descritivas
do tecido da ferida, como a cor (Fig. 48-5).A cla. ificação das feridas
possibilita a uma enf-ermeira com preender os riscos a. ciados a uma
ferida e as implicações para a cura. Processo de Cicatrização das
Feridas. A cicatrização das feridas envolve proce. os 6siolt,gicos
integrados. As camadas de tecido envolvi das esua capacidade de
regeneração determinam o mecanismo de reparo
para qualquer ferida (Doughty e parks-Defriese,2012).
f.xístem dois tipos de feridas: aquelas com pcrda. de tecido e
aquelas sem essa perda. Uma incisão cirúrgica limpa é um exemplo
de ferida com pouca perda de tecido. A incisão cirúrgica se fecha
por primeira i.n.Lenção (Fig. 48-6, A).As bordas da pele ão
aproximadas ou fechadas, e o risco de infecção é baixo. Ocorre
cicatrização rapidamente, com forma o de cicatriz mínima, contanto
que seja prevenida a infecção e a solução de oontinuidade
ecundária (Doughty e Spark.s-Defri 20U). Por outro lado, uma
ferida envolvendo perda de tecido, como uma queimadura, uma
úlcera por pressão ou laceração grave, fecha-se por egunda
.intcnÇão . A ferida fica aberta até que se encha de tecido cica
tricial. Leva mais tempo para uma ferida sefechar por segunda
intenção; assim, a chance de infecção é maior. Se a formação de
cicatrizes por segunda intenção for intensa, a perda de função do
tecido poderá ser permanente (Fig. 48-6, B).
Reparo de Feridas. As furidas com espessura parcial são rasas e
da derme..E. -.as feridas se fecham por regeneração porque a epiderme se
regenera.. Um exemplo di so éo reparo de uma ferida cirúrgica limpa ou
de uma abra ão. As feridas com espessura total, qac se estendem à derme
(envolvendo ambas a. Cárnadas de tecido), fecham-se por formação de
cicatriz porque as estruturas mais profunda. não se regeneram. As úlceras
por pr o são um exemplo de feridas com espessura total.
Reparo de Feridas com Espessura Parcial. Três componentes estão
env<>lvidos no proce. o de cicatrização de uma ferida com espessura
parcial: resposta inHamat6ria, proliferação e m.igração epiteliais (re
produção), e restabelecimento das camadas epidérmicas.
O trauma tecidual causa a resposta inftamc,tórit1, que, por sua ve'L.,
calL rubor e edema na área, com moderada quantidade de exsudato seroso.
ssa re..'.JlOsta, ém geral, é limitada às primeiras 24 horas depois de feita a
ferida. As célula epit.eliais começam a se regenerar, forne cendo novas células
para . ubstituir as células perdida .A prolifere1ção e migração e-pitelie1is
se iniciam em ambas as bordas da ferida e nas célula epi.dérmícas que
revestem os apêndices epidérmicos, per mitindo que rapidamente e refaça a
superfkie. As células epiteliais começam a migrar para o leito da ferida 'Ím
quea ferida. ocorre. Uma ferida que fica aberta ao ar pode ter sua superfície
refeita em 6 a 7 dias, enquanto aquela que fica úmida pode ter sua superfkie
refeita em 4 dias. A diferença na velocidade de cicatrização está relacionada
oom o fato de que as células epidérmicas migram somente numa superfide
úmida . uma ferida seca, a.\ células migram para baixo em direção a
um nível úmido antes que a migração possa ocorrer (Doughty e S-parks-
Defriese, 2012). O epitélio novo tem apenas algumas células de eSpl-ssura e
precisa passar por restabelecimento das romadas epidérmi cas.As células
lentamente restabelecem a espessu.ra normal e aparec.em cútoo tecido seco
róseo.
Reparo de Feridas de Espessura Total. .As quatro fases envolvidas no
proc.essú de cicatrização de uma ferida de espessura tom! são hemosla!.ia,
inflamatória, prolikrativa e de remodelação ou remodelagem.
Hemostasia. Ooorrc uma série de eventos de...i:inados a controlar a
perda de sangue, estabelecer o controle bacteriano e vedar o defeito
quando bá uma lesão. Durante a h emo.sta.sia , os vasos anguíncos le
sados sofrem constrição, e as plaquetas se reúnem para fazer cessar o
 [1\' UNIUAU F csases -r-1sro1og1cas para a rrauca ae i=m e rm agem

FIG. 4S.-5 Feridas classificadas por avaliação da cor. A, Ferida neg ra. B, Ferida amare la. C, Ferida
verme lha. D, Ferida co m cor mista. (A e D, Cortesia de Scott Health Care - A Molnlydle Company,
Philadefphia, Pa; B e C, de Bryant RA, Nix DP, ed i t ors: Acute and chronic wounds: current
management concepts, ed 4, St Louis, 2012, M osby.)

Primeira Intenção
/Cicatriz fina inflamatória é benéfica e não há utilidade cm tentar rc friar a área
ou reduzir o edema, a menos que este ocorra dentro de um
} Epiderme compartimento fechado (p. ex., tornozelo ou pescoço).
Os leucócitos chegam à ferida em algumas horas. O leucócito com

}o.mo alL1ação principal é o neutrófilo, que começa a ingerir bactérias e pe

Tecido
A } subcutâneo
Segunda Intenção Células epiteliais
e tecido cicatricia l
/Cicatriz
B pequena demais, como em uma doença debilitante, como o cânc.er, ou
R G. 48..fi A, Cicatrização da ferida por primeira intenção, como numa
incisão cirúrgica. As bordas de cicatriz ação da ferida são aprox
imadas com su turas ou grampos e ocorre cicatrização por
deposição de tecido con junt ivo. B, Cicat riza ção de ferida por
segunda intenção .
As bordas da ferida não são aproximadas, e a cicat rização ocorre
por formação de tecido de gr anu lação e contração das bordas da
ferida. (De Black JM, Hawks JH: Medical-sur gical nursing : clinical
m ana gemen1 for positive outcomes, ed,8 St Louis, 2009, Mosby.)
quenos res(duos. O segundo leucócito importante/!o monócito, que se
transforma em macrófago. Os macrófagos são as "células lixeiras" que
limpam, por fagocitose, a bactérias, células morta e resíduos presentes
na ferida. Os macrófu.go s continuam o processo de limpe--.m de re !
duos
na ferida e liberam fatores de crescimento que atraem fibroblastos, as
células que sintetizam colágeno (tecido conjuntivo). O colágeno
aparece já no segundo dia e é o principal companente do tecido
cicatricial.
Numa ferida limpa, a fase inflamatória estabelece um leito de feri
da limpo. A fase inflamatória se prolonga se ocorrer uma inflamação
depois da administração de esteroides. Inflamação de.mais também
prolonga a cicatrização porque as célulru que chegam competem pelos
nutri entes existentes. Um exemplo é uma infecção de ferida em que o
em torno e exsudação de soro e leucócitos para os tecidos le. dos. lsso
resulta em eritema localizado, edema, calor e latejamento. A reação

sangramen to. Os coágulos formam uma matriz de fihrlna que,

mais tarde, proporciona uma estrutura para o reparo celular.
faselnflamatória. Na 'tapa inflamatória, o tecido lesado e os mas
tócitos secretam h.ii.'1amina, resultando em vasodilatação dos
capilares
aumento dos requisitos metabólico de energia presentes
numa ferida infectada compete pelo consumo de calorias
disponíveis.
fase Proliferativa. Com o aparecimento de novos vasos
sanguíneos à medida que avança a reconstrução, comoça a
fase proliferativa, que dura de 3 a 24 dias. As principais
ativida,de , durant essa fase, . ão o
enchimento da ferida com tecido de granulação, contração da
ferida e o recobrimento da superfície pela t.,pilcluaçâo. Nesta
fase, estão pr l:t.'S fibroblastos, que são as células que
sintetizam colágeno, fornecendo a matriz para a granulação. O
colágenó e mistura ao tecido de granulação, e essa matriz
sustenta a epittl ização. O colágeno proporciona força e
integridade estrutural a uma ferida. Durante esse período, a
ferida se contrai para reduzir a área que precisa de cicatrização.
finalmmtc, as células epiteliab migr.im da. bordas da ferida para
recobrir a supcrffcie. Numa ferida limpa, a fase proliferntiva
realiza o seguin te o leito vascular é rei.'1.abelecido ( tecido de
granulação), a áréa é preenchida por tecido de
 l,;AYI I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e c:.u m aao s aas renaa

reposição (colágeno, contração e tecido de granulação), e a superfície infecção precocemente, em 2 a 3 dias. Urna infecção de ferida
é reparada (epiteli:ração). O compromt-timento da cicatrização, cirúrgica
durante esta elàpa, geralmente decorre de fatores sistémicos,como
idade, anemia, hipoproteinemia e deficiência de zinco.
lwmodelação. A maturação, etapa final da cicatrização, algumas
vezes ocorre por mai de 1 ano, dependendo da pro fund idad e e da
extensão da ferida. A cicatriz <le rolágeno continua a se reorganizar
e a adquirir força por vários meses. No entanto, uma ferida fechada
geralmente não tem a força de tração do tecido que ubstitui. As fibras
de rolágeno sófrem remoddação ou reorganização antes de asswnirem
seu aspecto norm al. Geralmente, o tecido cicatricial contém meno
células pigmentadas (melanó citos) e tem cor mais clara do que a pele
no rmal. Nos indivíduos de pele escura, o tecido cicatricial pode ser mais
altamente pigmentado do que a pde em tomo.
Complicações da Cicatrização das Feridas
Hemorragia. A h emorragia , um sangramento a partir do local de
uma ferida, é normal durante o trauma e imediatamente após ele.
Ocorre hemostasia em vários minutos, a menos que os grandes vasos e
tejam envolvidos ou 9ue o paciente tenha uma função de coagulaç o
insatis fatória. Hemorragia que ocorre depois da hcmostasia indica
uma sutura cirú.rgica que se soltou, um coágulo desalojado, infoc.ção
ou erosão de um vaso anguineo por um corpo eruanho (p. ex., um
dreno). A hemorragia ocorre externa ou internamente. Por exemplo, se
uma sutur.l cirúrgica se oltar de um vaso, ocorre sangramentú
internamente nos tecidos e não hásinais visíveis de anguc, a menos que
esteja presente um dreno. Um dreno cirúrgico pode . er introduzido nos
tecidos abaixo de uma ferida para remover o liquido que se coleta nos
tecido subjacentes.
Detecta-se sangramento interno ao se procurar distensão ou edema
da parte corporal afetada, altEração do tipo eda 9uantidade de
drenagem de um dreno cirúrgico ou inais de choque hipovolêmioo.
Um hema toma é uma coleção locali%ada de sangue abaixo dos
tecidos. Aparece cómo tumefação, alteração da cor, da ensibilidade ou
ainda calor ou massa que assume wna coloração azulada. Um
hematoma perto de uma grande artéria ou veia é peàgoso porque a pre
são do hematoma em expansão obstrui o fllL'<O sanguineo.
A hemorragia exrerna é óbvia. A enfcrmcira observa que os
curativos que cobrem a ferida têm drenagem sanguinolenta. Se o
sangramento for extenso, o curati ·o logo ficar.1 saturado e
frequentemente haverá drenagem de sangue sob o curativo, e ele se
acumulará sob o curativo ou em posição mais baixa do pacient e.
Observe atentamente todas as feridas, particularmente as cirúrgica. ,
na quais o risco de hemorragia é grande durante a. primdra 24 a 48
hora. depois da cirurgia ou lesão. Infecção. A infec ão de feridas éa
segunda infecção mais oom umen
te associada aos cuidados de saúde (hospitalares) (Cap. 28). De
acordo como Centersfor Disease Contra] and Prevention (CDC)
(2001), uma ferida está infectada e ocorrer drenagem de material
purulento dela, mesmo que não se faça cultura ou se esta tiver
resultados negativos. Uma amo.,tra da drenagem de uma ferida
infectada nem sempre revela bactérias em razão da técnica de
cultura insatisfatúria ou da adminis tração de antimicrobianos.
Achados de cultura positivo nem sempre indicam infecção parqué
muitas feridas rontem colónias de bactér,ia residentes não infect
antes. De futo, todas as feridas dérmicas crônicas são consideradas
contaminadas por bactérias. O que diferencia feridas contaminadas
das feridas infectadas é a quantidade de bactéáa pre sentes. !:lm
geral, concorda-seque as feridas com mais de 100.000 (105)
microrganismos por grama de tecido e.-.'1.ão infectadas (Stotts,
2012b). As chanc.es de infecção da ferida são maiore. quando ela
contém tecido morto ou necrótico, quando há corpos e. tranhos nela
ou perto dela, e quando a irrigação e as defesas locais do tecido
estivm!m reduzidas. A infecção bacteriana das feridas inibe a
cicatrização.
Algumas ferida. contaminadas ou t.mumáticas mostram sinai de
 TABElA 48-2 Tipos de Drenagem de Feridas
TIPO ASPECTO
Serosa Plasma cla ro e aquoso

Purulenta Espessa. amarela, verde, acobreada ou castanha

SerossanguinolentaPálida, rósea,aquosa; mistura de líquido claro e

vermelho

Sanguinolenta Vermelho-viva; indica sangramento ativo

geralmente não se desenvolve até o quarto ou quinto dia de pós-opera

tório. O paciente tem febre, dor à palpação e dor espontânea no local da
ferida, e a rontagem de leucócitos é elevada. As bordas da ferida parecem
inflamadas. Se fur encontrada drenagem, esta terá odor fétido e será
purulenta , o que causa uma colomção amarela, verde ou castanha,
dependendo do microrganismo causador (1àbda 4S-2).
Deiscência. Quando uma ferida deua de se fechar apropriadamente,
as camadas de pele e de tecido se epanun. L..so ocorre mais com umente antes
da formação de c.olágeno (3 a 11 dias depois da lesão). DL'isc.cncia é a
separação p-.lrcial ou total das camadas daferida Um paciente com risco
demá cicatrização de feàdas (p. ex., estado nutricional precário, infecção ou
obesidade) tem risco de deisctncia. No entanto, os pacientes obesos tem risco
mais alto por causa da constante tensão sobre a ferida e da má qualidade da
cicatrização do tecido adipo.'lO (Ounden, 2012).Adeisc.ência frequentemente
envolve feridas cirúrgicas abdominais e ocorre depois de uma tensão
súbita, como a tosse, os vómitos ou o ato de sentar-se no
Jeito. Os paciente. ger-.tlmente relatam uma sensação como se algo
tivesse cedido. Quando há aumento da drenagem sero anguinolenta de
uma
 UNIUAU F erases -r-1s roio g 1c as pa r a ar rau ca ae c m erm ag em

ferida, esteja alerta para o potencial de dciscência. Uma estratégia para Prevenção . Prevenir úlceras por pressão é uma prioridade no
prevenir deiscência é colocar um cobertor fino dobrado ou um trave - atendimento aos pacientes e não e limita àqueles com restrições da
eiro sobre uma ferida abdominal quando o paciente e-stiver to ssindo. mobilidade, A integridade da pele prejudicada geralmente não é um
Isso fornece uma tala à área, sustentando o tecido de cicatri:ta_ção
quando a tosse aumentar a pressão intra-abdominal,
Evisceraçio. Com a separação total da. camada. da ferida, ocorre
evisccr açã o ( pru tr usão dos órgãos viscerais através da abertura da
feri da). A afecção é urna emergência que requer reparo cir úrgico.
Quando ocorre a evisceração, a enfermeira coloca toalhas estéreis
embebida.
em soro fisiolôgico nos tecidos que sofreram extrusão para reduzir
as chances de invasão bacteriana e ressecamento dos tecid ns. Se os
órgãos estiverem em protrusão através da ferida, a irrigação aos
tecidos
fica comprometida. A pnisença de uma evi reração é uma
emergência cirúrgica. Entre em contam imediatamente com a equipe
drúrgica, coloque o paciente em jejum absoluto, observe sinai e
intomas de choque e prepare-o para urna cirurgia de emergência,

BASE DE CONHECIME NTO DE ENFERMAGEM

Previsão e Prevenção de Úlceras por Pressão
Um a. pecto importante dos cuidados de enfermagem é a manutenção
da integridade da pele. lntervençôes de <..uidados da pele consistentes e
planejadas são críticas para garantir um atendimento de alta qualidade.
As enfermeiras constmtementc observam a pde dos paciente à procura
de soluçôes de continuidade ou integridade da pele prejudicada. Ocorre
in
tegridade da pele prejudicada por pressão -prolongada, irritação da pele
d
ou imobilidade, levando ao desenvolvimento de úlceras por p ressão.
Uma úlcera por pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido
subjacente geralmente sobre amaeminênciatSs ea em dccorrênda de
pressão ou pro.- ão juntamente com cisalhamento e/ou fricção (EPUAP
e NPUAP, 2009),
Avaliação de Risco. Existem vários instrumentos para avaliar
os pacientes que correm risco de desenvolver uma úlcera por pressão.
ldentificando os pacientes em risco, você é capaz de fazer intervenções
para o paciente t-m risco e poupar aos com pouco risco do desenvolvi
mento de úlcera por pres. ão e do tratamento preventivo de.'mecessário
e, algumas vezes, caro.A prevenção e tratamento das úlceras por pres..o;ão
são prioridades maiores da enfc:rmagem. A incidência de úlcera. por
pressão num e..". tahelecimentó ou institt1ição é um indicador importante
da qualidade do atendim ento. Existem evidências de que um progra ma
de prevenção guiado pela avaliação do risco reduz a incidência
inJtitucional de úlceras por pr ão em até 60% e redtrL os cu...tos de
prevenção ao mesmo tempo (Braden, 2001). Várias cscalas de avaliação
de risco (llergstrom et al., 1987 ; Norlon et aL,1962 ) de envolvida. por
enfermeiras possibilitam a avaliação de rL co istcmática dos pacien tes.
A Escala Braden, amplamente usada como in.\'trumento de avaliação de
risc.o, está nas <liretrize. da WOC (2010) como instrumento válido para
usar na avaliação de úlcera.i por pressão , A E cala Braden (Tabela 48-3)
foi desen vo lvida com base nos fator:e de risco em uma população
residente em instituições (ilergstrom et nl., 1987) e é composta ptlr
seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mob ilidade ,
nutrição e fricção/cisalhamentó.As faixas totais de pontuação vão de 6 a
23; um e core totaJ mais baixo indica ri co mai alto de desenvolvimento
de úlcera por pressão (13raden e llergstrom, 1989). O escore de corte
para o início do risco de úlcera por pres. ão com a .Escala Braden, oa
população adulta geral, é de 18 (Aye llo e J3raden, 2002). .Ê altamente
coo:liável quando u. do para identificar pacientes com maior risco de
úlceras por pre são (fürgst:rom etuL,1987; Braden e Berl}strom , 1994).
A Escala llraden é a escala de avaliação mai comumente u ada para
risco de úlcera por pressão.
problema em individuas imobilizados saudáveis, mas é um prob ali m en tação. A vi:tamina Cé nec.essária para a síntese de colágt110. A
lem a sério e potencialm ent e devastador aos pacientes muito vitamina A reduz os efeitos negativos dt)S esteroides sobre a
doentes ou dcbili1.1dos ( WOC'..N, 2010 ). cicatrização das feridas. Os oligoelemento. tambón sãonecessários (i,e.,
Consequências Económicas das Úlceras por Pressão. As úlceras zinco para a epitelização e síntese de colágeno e cobre para a ligação
por das fibras de colágeno ).
pres.'>ão s.1o um problema continuo em contextos de atendimento As calorias fornecem a fonte de energia para sustentar a atividade
agt1do e restaur ador. Para os pacientes adulto com úlceras por ce lular da cicatrização da ferida. As necessidades de proteínas
pressão, 56,5% tinham 65 anos ou mais (WOCN, 2010). Paralisia e especialmente
traumatismo ra quimedular são condições preéX:istentes comuns
entre os adultos mais jovens com <liagnó tico primário de úlceras
por pres ão. Os adultos idosos admitidos em estabelecimentos de
tratamento agudo e de longo prazo são uma população vulnerável
.Entre as pesso ru. admitidas para cuidados de longo prazo, 10,3% a
18,4% tinham uma ou mais úlceras
por pressão na adrnLqsão (Baumgarten et al., 2003; Siem e:t al., 2003).
Quando ocorre urna úlcera por pressão, o tempo de
hospitalização e o custo total do atendimento aumentam. O
cw.1.0 real do tratamento é difkil de estimar. Cerca de 1,6 milhão
de pacientes a cada ano, em l'li tabelecimcntos de atendimento
agudo, desenvolvem úlc.eras por pressão,
representando um cw."to de l la 17,2 bilhões de dólares para o sistema
de atendimento à saúde nos 8 tados Unidos (Pit:per, 2012). Os
tempos de hospitalização de adultos com um diagnóstico de
úlceras por pressão levaram a um gasto de ll bilhües de dólares
em 2006 (WOCN, 2010).
Embora seja difkil obter os números exatos de úlceras por
pressão, o número de pacientes com úlceras por pressão, e o cu.
to, a ocorrência de úlCL.>ras por pres. o é cara para o pacientes
em Lermos de in capa cidade, dor e sofrimento e para as
instituições e planos de saúde. Os Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS) implementaram uma politica efetiva
em 1° de outubro de 2008, pela qual os hospitais já não recebem
reembolso adicional pelos cuidados relacionados cum oito
oondições,in
duindo úkeras por pr o emestágios W e N que ocorrerem durante a
hospit:alli:ação. Essa política foi posta em prática para fornecer
incentivos adicionais para que oshospitais melhorem a qualidade
do atendim ento. Usar t)rientaçõe.o. como as WOC Guidelines
(WOCN, 2010} ajuda a reduzir ou eliminar a ocorrência de
úlceras por pressão e impedir a. despe. que não serão
reembolsadas.

Fatores que Influenciam a Formação de

Úlceras por Pressão e Cicatrização de
Feridas
A integridade da pele prejudicada, resultando em úlceras por
prcs. o, decorre principalmente da pressão. No entanto, futores
adicionai5, in cluindo força de cisalhamento, fricção, um.ida de,
perfus. o tecid ual, infecção e idade, aumrntam o risco do
desenvolvimento de úlc.eras por
prcs. ão e de má cicatrização das ferida. no paciente.
Nutrição. Para pacientes enfraquecidos ou debilitados por
enfer midade, a terapianutricionaJ é e."Pedalmente importante.
Um paciente que, tt-nha sido submetido a uma cirurgia (Cap. 50)
e esteja bem nutrido ainda exige pelo menos l.500 kcal/<lia para a
manutenção nutricional. Alternativas como nutrição enteral (Cap.
44) e nutrição parenteral (Cap. 41) estão à disposição dos
pacientes i ncapazes de manter uma ingestão normal de alimen
tos,
A cicatriução normal das frrida exige nutrição
apropriada (l abcla 48--4). Deficiências de qualquer dos nutrientes
resultam em com prometimento ou adiamento da cicatmação
(Stot 2012).aProc.esso fi.oriológico de cicatrização de feridas
dependem da disponibilidade de proteínas, vitaminas
(especialmenteA e C) e de oligoelementns minerais, como o zinco
e o cobre. O colágeno é uma proteína formada de aminoá cidos
adquiridos pelos fibroblastos a partir das proteína. ingeridas na
 l,;AYI I ULU 4a m1egrirraae aa t"e1e-e c.uraaaos aas renaa

TABELA 48-3 Escala Braden para Predizer o Risco de Úlcera por Pressão

Nome do Paciente Nome do Avaliador Data da Avaliação

Percepção Sensorial
Capacidade 1. Completamentelimitada 2. Muito limitada 3. Pouco li mitada 4. Não há
comprometimento para reagir Não reage[não resmunga, não Reage apenas a estímulos Reage a comandos verbais.
Reage a comandos verbais significativamente se encolhenem agarra) após dolorosos
mas nem semJ>re consegue Não tem défici t sensorial que ao desconforto estímulos dolorosos
causados Não consegue comunicar comunicar desconforto ou a limitasse a capacidadede relacionado com
J>Or diminuição do nivel de cons- desconforto, exceto resmungando necessidade de mudança de sentir ou verbalizar dor
ou
a pressão ciência ou sedação ou ficando inquieto decúbito desconforto
ou ou ou
Capaci dadeIimitada para sentir Tem comprometimento sensitivo Tem certo comprometimentoseri-
dor na maior parte da superfície que limit e a capacidade para sorial que limit a a
capacidade corporal sentir dor ou desconforto em de S1lntir dor ou desconforto em
metade do corpo uma ou duas extremidades
Umidade
Grau em que a pele é exposta à l . Constantemente li mida 2. Omída 3. Ocasionalmente ómida 4. Raramentelímída
umidade A pele émantida ómida quase Pele frequentemet1te 1'.í mída, Pele ocasionalmenteómi A pele geralmenteestá
mas da,
constantemente pela perspiração, nem sempre. exigindo uma troca extra seca. Necessário
trocar as
movimentado oumooa de decúbito Necessári
urina etc. Oetecta-se turno. oi rocar as roupas dia
das roupas de cama roupas de cama apenas
Atividade
Grau de atividade L Acamado 2. Cadeira 3. Anda ocasionalmente 4. Anda frequentemente
ffsica Confinado ao leito Capacidade para andar Anda ocasionalmente Sai do quarto pelo menos
intensa- durante o duas
mente Iimitada ou inexistente. dia com ou sem-assistência, mas vezes J>Or dia e
caminhaden- Não sustenta seu próprio peso e/ as distancias são muito curtas. tro do quarto
pelo menos uma ou preci sa ser assistido ao ir para Passa a maior parte de cada vez a
Mobilidade cada 2 horas durante
a cadeira ou cadeira de rodas turno no l eito ou na cadeira. o dia.
Capacidade de
mudar a posi
ção
1. Completamenteimóvel 2. Muito limitada 3. Discretamente li 4. Sem li mit ões
mitada
Não faz sequer pequenas Faz alterações discret ase Faz mudanças frequenet Faz mudaílÇas
mudan- ocasio- s, grandes e
do corpo e con- ças na posição do corpo ou das nai s da posição do corpo ou das embora discretas, da posição frequentes da posição
sem trolá-la extremidades S1lm assistência extremidades, mas não consegue do corpo ou das extremidades assi stência
fazer alt erações frequentesou independentemente
significativas independentemente
Nutrição
Padrão habitual l . Muito precário 2. Provavelmente inadequada 3. Adequada 4. Excelente
de consumo de Jamais come uma refeição co eta; Raramente come uma refeição Come mais de metade da maíoria Come a maior parte de
todas as alimentos raramente come mais do que 1/3 completa e, em geral, come das refei ções; come um
total refeições; jamais recusa uma
de qualquer alimentação oferecida; somente cerca de ¼dequalquer de quatro J)Orções de proteínas refeição; geralmente come
come duas porções ou menos de alimentação oferecida. O consumo (carne, laticiniosj a cada
dia um total de quatro ou mais protefna (carne ou laticfnios) por dia de protefnas inclui apenas
trt!s Ocasionalmente, recusauma J>Orções de carne e laticfnios.
Toma poucos lfquidos; não toma um porções de carne ou laticlnios por refeição, mas geralmentetoma Ocasionalme nte, come
entre suplemento líquidona dieta dia; ocasionalmente, toma um um suplemento se oferecido as refeições
ou suplemento na dieta ou Não preci sa de
suplementação Está em jejumabsoluto e/ou ou Está sendo ali mentadonum
mantido com lfquidosclaros ou IV Recebe menos do que a quant-i esquema de sonda ou por
há mais de 5 dias dade idealde dieta líquida ou nutrição parenteral total que
alimentação J>Or sonda provavelmentesatisfaz a
maioria das necessidades
nutricionasi
Fricção e Cisalhamento
l. Problema 2. Problema em potencial 3. Sem problema aparente ESCORE TOTAL
Exige assistência moderada Move-se debilmente ou precisa de Move-se no leito e na cadeira
a máxima para se mover; assistêílciamínima; durante um independentemente e tem força
impossível levantá-lo movimento, a pele provavelmente muscular suficiente para se
completamente sem que desliza um pouco contra os elevar completamente durante
o deslize contra os lençóis. lençóis, a cadeira, as restrições movimento
Frequentemente escorrega no ou outros dispositivos. Mantém Mantém boa posiçãono leit o
ou leito ou cadeira, precisando de posição relativamenteboa na cadeira o tempo todo
frequente reposicionamento com cadeira ou leito na maior parte
máxima assistência do temJ)O, mas
ocasionalmente Espasticidade, contrataras ou agilação desliza
levam à (1Jasl! constante fricção

Copyright 1988. Usada com permissão de Barbara Braden, PhO, AN, Professor, Creighton Unillersity School of Nursing, Omaha, Ne braska, e Nancy B&rgstrom,
Professor, University ofTexas-Houston, School of Nursing, Houston, Texas, http://WwW.bradensacle.com. IV, acessos intra11&oosos.
 [1fi UNIUAU F erases -r-1sroiog1cas para a rrauca ae cmermagem

TABELA 48-4 Papel de Nutrientes Selecionados na Cicatrização de Feridas

NUTRIEN PAPEL NA CICATRIZAÇÃO RECOMENDAÇÕES FONTES
TE
Calorias Combustível para energia celular. 35-40 kcal/kg/dia ou o suficiente para manter
"Proteção positivo o
das proteínas" balanço nitrogenado
Protelnas Fibroplasia, aílgiogênese, fonnação de 1-1.5 g/kg/dia ou o suficientepara manter Aves, l)l!ixes, ovos, carne
wlágeno positivo o vermelha
e remodelação da ferida, função balanço nitrogenado
imune
Vitamina C Slntese de colágeno, integridadeda 100-1.000 mg/dia Frutas cftriCéls,tom ates,
parede batatas,
jácido capilar, função dos fibroblastos, Necessário muíto tempo para desenvolviml!flto sucos de frutas
função do es- fortificados
ascórbico) imun ológica, antioxidante embuto cllnico por defici!!ncia de vitamina C
Pode reverter os efeitos de esteroides na pele e quando a cicatrização está demorando
Baixa toxicidade
Nenhum papel conhecido na cicatrização de feridas, antioxidante
Vitamina
Formação A
de colágeno, Eµitelização,
síntese fe chamento
proteica, de feridas,
membrana 1.600-2.000 equivalentes de retino! por dia
celular e defesas Verduras folhosas jespínafre),
Vitamina E
do hospedeiro resposta inflamatória, angiog!!nese, Nenhuma
Suµlemento se houver defici!!ncia Peixes, ostr,as fígado,
brõcolis, carnebatata-
cenouras. escura, ovos, legumes
formação de doce
Zinco colágeno 15-30 mg 20.000 unidades x 1O dias ffgado
Corrija as deficiências
Não há melhora na cicatrização das feridascom suµlementação, a menos que exis ta deficiê ncia de zinco
Use com cautela - grandes doses podem ser tóxicas Pode inibir o metabolismo do cobre e comprometer a
função imune
30-35 ml/kg/diaUse líquidos sem cafelna e não Aumente mais 10-15 ml/kg se o paciente esti ver em leitoalcoólicos sem
com colchão antiescarasÁgua é melhor - 6 a 8 copos/dia

Essenciais
Líquidos no ambiente líquido para todas as funções celulares

M odi ficada de Ayello EA sr ai.: Nutritio n,al asp ects of wo und healing, Home Heafthc Nurss 17(11):719, 1999; e Slotts NA: Nutritional assessment and suppon . ln Bryant
AA, Nix DP. editors : Acure and chronic wo unds: current managemsnt concepts, ed 4, St Louis, 2012a, M osby.

aumentam , e elas são essenciais para o reparo e crescimento de atrasa a síntese de colágeno; impede a epitelização; e aumenta a produção
tecidos. Um aporte balanceado de nutrientes variados (í.e., proteínas, de citocinas proinflamat6rias, o que leva a mais destruição tecidual
gordura, carboidratos, vitaminas e minerais) é critico parasustenw a (Stotts, 2012b). lndicaçõt-s de que está pre.o;ente uma infecção da ferida
cicatri'.la.Ção da. feridru . incluem a presença de drenagem purulenta; alteração do odor, volwne ou
As proMnas do sangue são indicadores bioquímicos de desnutrição caráter da drenagem da ferida; eritema no tecido ao redor; febre; ou dor.
(Stott.,;, 2012a). A alb umina do angue provavelmente é o parâmetro
mais frequentemente dosado nos labo ratórios.A albumina
isoladamente não é sensível a alterações rápidas do estado nutricional.
A tram-ferrina também a\ Jlia as condiçi5es proteica.o;, mas,
isoladamente, não dctermina desnutrição. A melhor medida do e.!>'1ado
nutricional é a pré-albumina, porque reflete não apenas o que o
paciente tl:III ingtc.Tido, mas também o que o corpo tem absorvido,
digerido e metabolizado (Stolts, 2012a). Perfusão Tecidoal. O
oxigenio é o combu tivd para as funções celulares es ertciais para o
processo de cicatrização; portanto, a capa cidade de perf-t.1.o;ão dos
tecidos com quantidades ade.quadas de sangue oxigenado é crítica
para a cicatrização dasferidas (Doughty eSparks-De- frie e, 2012). O
pacientes com doença va cular periférica têm risco de
má perftL'lão tecidual por causa da má circulação. A. necessidades
de ox.igênio dependem da fase de cicatrização das feridas (p. ex.,
biporia teciduàl crónica se associa a um comprometimento da
síntese de colá geno e à redução da resistência tecidual a
infecções).
Infecção. A infecção das feridas prolonga a fase inflamatória;
 Idade. O avanço da idade afeta todas a1 fase da
cicatrização da feridas. Uma diminuição da função do
macr6fago leva a um retardo na resposta inflamatória, retardo
da síntese de colágeno e epitelização mai len ta.
Impacto Psicossocial das Feridas. O impacto psicossocial
das feridas sobre o proces o fisiológico da cicatruação é
desconhecido. Ares posta pi.;rológicà do paciente à qualqu
ferida fuz-parte da avaliação da enfermeira. Mudanças da
imagem corporal muitas vezes impõem grande estresse aos
mecanismos adaptativos do pacien te. Elas também influen ciam
o autoconceito (Cap. 33) e a sexualidade (Cap. 34). Certifique-se
de que os recursos pcssoai. e sociais do paciente par-.i adaptação
façam parte da avaliação. Fatores que afetam a percepção da
ferida pelo paciente incluem a presença de cicatrius, drenos (os
drenas são frequentemente necessários por emanas ou até meses
depoi de certos procedimentos), odor da drenagem e próte es
temporárias ou permanentes.

PENSAMENTO CRÍTICO
O pensamento crítico bem-sucedido o.ige urna slntese de
conheci mentos, experiência, informações coletadas dos paciente
, atitude de pensamento crítico e padrões intelectuais e p
rofissionai s. Os julgamentos clinicos exigem que a enfermeira
antecipe as informações necessária. , analise o. dados e tome
decisõe. referentes ao cuidados do paciente. O pensamento
critico está sempre mudando. Durante a coleta de dados (Fig. 48-
7), con. idere todos os elementos que contribuem para os diag
nóstico. de enfermagem apropriados.
Ao cuidar de pacientes que tenham a integ,ridade da pele
prejudica da e feridas Crónicas, integre conhecimentos de
enfermagem e outras
 l,;AYI I ULU 4am1egn rraa e aa r-,-e e-e c:.u raaao s aas renaa

Experiência QUADRO 48-4 QUESTÕES DE COLETAS

Conhecimento
• Patogênese das úlceras
por pressão
• Fato res que contribuem
para a formação de
úlceras por pressão
• Fatores que
contribuem para a
cicatrização das
feridas
• Impacto do processo
patológico subjacente
sobre a integridade da
pele
• Impacto da medicação
sobre a Integridade da
pele e cicatrização da
ferida
COLET
• A
Identifique o risco do
• pa uma Integridade
da pel cícatrização
insatlsfató Identifi
• que sinai s e sint
Tnregridade da pele
pre insatisfatória da
ferida
Examine a pele do
pacie integridade da
pele pre
--
Padrões
• Aplique padrões
intelectuai s de acurácia.
relevância.
precisão ao obter a
históri a de saúde
ref erente à integridade
da pele e ao tratamento
de feridas
• Conhecimento dos
padrões da WOCN
(2010) para prevenção
• Cuidar de pac.lentes DE DADOS PARA ENFERMAGEM
corretos. Você também preci a ser criativa. Como
com integridade da
pele prejudicada ou a.s feridas crónicas são difíceis de cicatrizar, seja diligente ao
avaliar
feridas
• Observação da
cicatrização normal das
feridas
-
D E DADOS
c iente para
e desenvolver
p reJudlcada ou ter
ria uma da ferida
o mas associados à
ju dlçada ou à
clcarrização
n
fu te para ver se há uma
d real lcada
- Atitudes
• Use disciplina para
obter dados de coleta
de dados completos
ecorretos referentes à
pel e e/ou à integridade
da ferida do paciente
• Demonstre
responsabilidade para
coletar amostras
apropriadas para exames
diagnósticos e
laboratoriais
relacionadoscom o
controle da ferida.

FIG. 48-7 Modelo de pensamento crítico para integr idadeda pele e

coleta de dados para o cuidado da ierida. WOCN, Wound, Ostomy,
and Continence Nurses Society.

disciplinas, experiências prévia. e infonnay<3es coletadas dos pacicn

tes para compreender o risco para a integridade da pele e a
cicatrização das ferida . O conhecimento sobre a fi iologia
musculoesquelética normal, a patogênese das úlceras por pressão, a
cicatrização normal das feridas e a fisiopatologia das doenças
subjacentes capacita você a ter uma ba. científica para cuidar dos
pacientes.A WOCN (201O) tem diretrizes para avaliação do rfaco
da integridade da pele prejudicada e outros padrões de prática que
você deve u.-;ar ao planejar o cuidado. A experiência passada com
pacientes em risco da integridade da pele prejudicada ou pacientes
com feridas aumenta a ba. e de conheci mentos experienciai. que
ajudam você a identificar a intervenções. Finalmente, voce precisa
ser disciplinada durante a avaliação para obter dado abrangentes e
 Integridade da Pele
Sensibilidade
Você tem tido diminuiçãoda sensibili dadenas extremidades ou em alguma outra região?
É sensível ao calor ou a frio?

Mobilidade
Você tem limitações físicas, lesões ou paralisia que limite sua mobilidade?
Consegue mudar de posição com facilidatle?
Sua movimentação édolorosa?

Continência
Você tem algum problema com perda involuntária de urina ou fezes?
Quanto de aux.flio você precisa para usar o banheiro'/
Com que frequência você precisa usar o banheiro? Durante o dia'/ Durante a noi te?

Presença de Ferida
O que causou a ferida?
Quando ocorreu a ferida? Qual sua localizaçãoe dimensões?
Quando você recebeu imunização contra tétano?
O que tem acontecido a esta ferida desde que ocorreu? Quais foram as mudanças e o que as causou?
Quais tratamentos, atividades ou cuidados tom am mais lento ou ajudaram o processo de fechamento da ferida? Existem necessidades especiais para esta
Existem sintomas associados, como dor ouprurido, com a ferida? Como estão sendo tratados e as intervenções têm sido eficazes?
Qual é o objetivo para o paciente, a ferída e a cicatrização?

as intervenções de enfermagem e determinar quais intervenções são

eficazes e quais precisam de modificação.

PROCESSO DE ENFERMAGEM
Aplique o processo de enfermagem e use uma abordagem de pensamento
crítico ao cuidar dos pacientes. O proces.,;o d e enfermagem proporciona
uma abordagem de tomada de decisão para você desen volvere promover
um plano de cuidado individualizado.

■ ■ COLETA DE DADOS
Durante o processo coleta de dado , avalie minucio amente cada pacien te
e analise criticamente os achados para ter certeza de tomar decisões clínicas
centradas no paciente necessárias para cuidados de enfermagem seguros.
Uma coleta dedados de referência e contínua fomece informações crítica.
sobre a int idade dapele do paciente e o aumento do risco de
desenvolvimento de úlceras por pressão. Bnfocar elemtmos E:!>'Peci.ficos,
como o nível de sensibilidade e movimento do paciente, além de seu es
tado de continência, ajuda a orientar a avaliação da pele (Quadro 48-4).
Sob o Ponto de Vista do Paciente. Quando os pacientes tem uma
ferida cirúrgica ou traumática aguda, ela algumas vezes cicatriza
rapidamente e !il,'III complicações. o entanto, quando estão presentes úlceras
púr pressão ou fcridas crónicas, o transcorrer do tr.ita.mento é demorado e
caro. Como o paciéllte ea família precisam estar envolvidos nu manejo das
ferida.-., é imponante conhec.er as expectativas do pacien te. O paciente
que tem meta realistas e está informado sobre o tempo
que leva para a cicatrização da ferida tem mais probabilidade de aderir a
terapias especifica. destinadas a promover a cicatriz.ação e prevenir
 [1t' UNIUAU F csases -r-1sro1og1cas para a rrauca ae i=mermagem
QUADRO 48-5 DIRETRIZES PARA O PROCEDIMENTO
Avaliação da Pele
de enfermagem. lns­trua/infonne/direcione-a equipe a relatar.
externas causa iS(juemia tecidual e morte celular (W0CN, 2010).
. 48-9}.
do de branqu ear. Se a área não branqu ear, suspeite de lesão tecidual.
ente com in­continênc1a fecal e/ou urinária. ultante de pressão exte rna do colchão . (Cortes ia de Janice
Colwell, RN , MS, CWOCN, FAAN, Especialista em Enfermagem
Clínica,
o branqueador nessa área Áreas de solução de continuidade da pele prévia não
cicatrízam com ityaofmesma
ropriados.
futuras soluçt'íes de continuidade da pele. Portanto, é importante
avaliar a percepção do paciente sobre o que está ocorrendo nas
intervenções para a cicatrização da ferida. O profi.,;sional da saúde
quer dcterminar a compreensão que o paciente e sua família têm
sobre a avaliação da ferida; intervenções para a ferida; e
intervenções de suporte, como po. icionam en to, nutrição e
deambulação.
Pele . ma enfermeira avalia continuamente a pele em busca de
sinais do desenvolvimento de úkera {Quadro 48-5). O paciente com
um compromctim ento neurológic.o; o paciente com doença crônica
sob cuidados de longo prazo; o paciente com diminuição da aúde
mental; e o paciente da unidade de terapia intensiva (lJTI), da
ona,logia, de cuidado paliativo ou ortopédico têm aumentado o
potencial para desenvolver úlceras pot pres.. o .
A avaliação para dant) tecid ual por pressão inclui inspeção visual
e tátil da pele . Realize a avaliação de referência para determinar a.
caracteristicas da pele notmal do paciente e quai quer áreas reais
ou
em potencial de alução de continuidade. Você precisa individualizar
as características da avaliação da pele do paciente, dependendo de seu
tom (Bennett, 1995; Henderson et al., 1997). A avaliação acurada dos
paciente com pigmentação escura na pele é uma habilidade essencial
para todo os profi sio na:is de a si. têacia à aúde ( ix, 2012). As carac
terL ticas da avaliação da pele escura estiio nos Quadros 48-2 e 48-3.
FIG. 48·8 Formação de úlcera por pressã o no calc anhar, res
Un ivers
Chicago Medque
força ic alaCe nteintacta
pele r.) não lesada; portanto, essa
Preste particular atcn oà.árel. locafu.adas sobre proeminências ú.
as ousob ap-.u:elhos gessados, tração, talas, órleses, colares ou outros
aparelhos or topédicos. A frequência das verificações da p o
cit.-pende da agenda
de aplica ode utensílios e da reação da pele à pte. são externa (Fig.
48-8).
Quando voei! notar hiperemia, docum ente a localizaçao, o
tamanho e a cor e reavalie a área depois de 1 hoTa. Quando St1. pei lar
de hipe:remia reativa anorm.tl, delimite a área afetada e.oro um
marcador para tomar maisfá .cil a reavaliação. Esses sinais ão
indicadores precoces da integri dade da peleprejudicada, mas a lesão do
tecido subjacente algumas ve:t.eli é mais progre siva. A avaliação tátil
lhe possibilita usar a palpação para adquirir mais dados sobre
infiltração e lesão da pele e teddos subjacentes. Palpe delicadam ente o
tecido eriteroatoso, pesqui!lando o bran queamento com retorno aos
tons normais da pele em pacien tes com
pele dara. Além disso, pesquise infiltração pela palpação, observando
o tamanho em milímetro ou centímetros de infiltração em torno da
áre-.i. lesada e mudanças de temperatura da pele e tecidos
circunjacentes. Use inspeç ão visual e tátil nas áreas corporais com
risco mais fre quente de desenvolvimento de úlceras por pressão (Fig.
48-9). Por exem plo, quando wn paciente se deita no leito ou .se
senta nwna cadeira,
rnloca o peso do corpo sobre certas eminencias ósseas. As s upe rfic,ie
corporai sujeitas ao maior peso ou pressão wrrem o maior risco de
formação de úlcera por pressão.
Úlceras por Pressão. As úlceras por pres ão têm múltiplos
fatores etiológicos. A avaliação do risco de úlcera por pressão inclui
usar uma medida pred.itiva apropriada e avaliar a mobilidade, a
nutrição, apre sença de Hq uidos corporais e o nível de conforto
(Procedimento 48-1 nas pp. 1241-1243).
Medidas Preditivas. Na admissão em hospitais de cuidado. agudos
e de reabilitação, em 'tabd ecimentos a sistenciai em programas de
atendimento domiciliar e em outros estabelecimentos de a. sistência
à saúde, avalie o risco de deSenvo]vimento de úlceras por pre são dos
indivíduo ( WOC , 2010). Realize a avaliação do ri co de úlcera. por
pre são sistematicamente (WOC , 2010). Use uma ferramenta de ava
liação como a escala Br.i.<lcn (Tabela 48-3). A interpretação do significado
dos e cores numéricos totais difere com cada escala de avaliação de
ri co. .B cores numé ricos mais baixos, na e. cala Braden, indicam que
um paciente tem alto ri co de solução de continuidade da pele. Um
benefício dos instrumentos prediti.vos é aumentar a detecçãu precoce
pela en ferme ira de pacientes com maior risco para desenvolvimento
de úlcera. Uma ve-.i; identificados os pacientes, institua as
intervenções apropriadas para manter a integridade da pele e programe
estratégias de prevenção (WOC , 20l O). Faça a reavaliação do
risco de úkera.. por pressão de modo programado.
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.u raaao s aas renaa

Locais das úlceras por pressão

8 Osso oocipital
Anterior Posterior
e Escápula
8 Processo espinhoso
8 Cotovelo
O Crista ilíaca
e Sacro
e Ísquio
e Tendão do calcáneo
8 Calcanhar
Trocanter 9 Planta do pé
e Orelha
4t Ombro
lsquio
4t Espinha ilíaca anterior
G Trocanter
$ Coxa
G Parte medial do joelho
$ Parte la teral do joelho
ct Perna
A
• Maléolo medial
8 Malêolo lateral
e Borda lateral do pé
B $ Parte posterior do joelho
FIG. 48-9 A, Proeminências ósseas mais frequentemente subjacentes à ú lce ra por pressão. B,
Locais das úlceras por pressão . (M odificada de Trelease CC: Deve loping standards for wound care .
Ostomy Wound Manage 20:46, 1988 .)

Mobilidade. A avaliação indui documentar o nível de mobilidade e

QUADRO 48-6 RISCO DE SOWÇÃO
os efcitnsem potenciàl do comprometimentn da mobilidade sobrea DE CONTINUIDADE DA
integridáde dapele. Documentar a avaliação da mobilidade tambt.'m inclui PELE POR ÚQUIDOS
obter dados referentes à qualidade do tônus e da furça dos músculo.. Por
exemplo, de Baixo CORPORAIS
Risco
Saliva
temrine se o paciente é capaz de erguer pt:.'iô sobre a área do sacro e de
Drenagem Serossanguinolenta
rolar para um decúbito lat.cral. Alguns pacientes têm amplitude de
movimento ade{Juada para se moverem independentemente para uma
Risco Moderado
posição ma.is protetora Finalmcnte,observea tõltt ância do pacientea Bíle
atividade; (Cap. 38), Fezes
fl preciso avaliar a mobilidade romo parte dos dados de rderência. Urina
e um paciente apre entar certo grau de independência na mobilidade, lfquido ascrtico
reforce a frequência das mudanças de decúbito e a. medidas para Exsudato purulento
aliviar a pres..'lâo. A frequência das mudanças de decúbito se baseia na
avaliação cúnstante da pele; revise-a ronforme os dados mudem. Seja Alto Risco
meticulosa ao avaliar os pontos de pressão. Drenagem gástrica
Estado Nutricional. A avaliação do e.,'tado nutricional do paciente Drenagem pancreática
faz parte dos dados iniciais de avaliação para pacientes com risco de in
tegridade da pele prejudicada e feridas (Stotts, 2012a). Desnutrição é um
fator de àsro para desenvolvimentode úlceras por pres ão (f>osthauer e
Thoma.,;, 2008). Uma perda de 5% do peso habitual, peso abaixo de 90% Novamente, é importante prevenir e reduzir a exposição do
do pe.o;o corporal ideal e diminuição de 5 kgnum breve período são todos paciente aos liquidos corporais; quando ela ocorrer, você precisa
sinais de problemàS nutricionais reais ou em potencial (Stol-ts, 2012a). proporcionar cuidados meticuloso de higiene e da pele.
üquidas Corporais. A exposição contínua da pele a líquidos cor porai Dar. Até recente.mente, havia poucas pesqui.'\a.S sobre dor e úlceras
aumenta o risco do paciente para solu ção de continuidade da pele e por pres.o;ão. A WOCN (2010) recomendou que a avaliação e controle
formação de úlcE.-ra por pressão (Quadro 48-6). Alguns liquido, da dor fossc..'III incluído. nos cuidados de paciente..9 cóm úlceras por
oorporais, como a saliva e a drenagem .serossanguinolenta, não ão tão pressão (Dalla.m etal., 2008). Manter adequado contro le da dor e o
cáusticos para a pele, e o risco de solução de continuidade da pele por conforto do paciente aumenta a disposição e a capacidade do paciente
exposição a esses líquidos é ba ixo. No en tan to, a ex.posição a urina, de aumentar a mobilidade, o que, por sua Ve'L, reduz o risco de úlcera por
bile, fr:i:es, líquido asdtico e exsudato. purulentos de fer id a traz um pressão.
ri cu moderado de solução de continuidade da pele, especialmente em Feridas. ma enfermeira frequentementeavalia as feridas sob duas
pacientes que tenham outro fatores de risco, tais como doença crônica condições: na ocasião da lesão antes do tratamento e depois da terapia,
e nutrição insati fatória. Finalmente, a exposição à drenagem gástrica quando a ferida se toma relativamente E. tável Cada condição exige
e pancreática tem o mais alto risco de solução de continuidade da pele. que
 r11· UNIUAU F erases -r-1sroiog1cas pa ra ar rauca ae cmerm agem

se façam diferentes observações e que se tomem diferentes providen

cia.o;. Independentementedo contexto, é impartant.e que você TABELA 48-5 Avaliação da Cicatrização Anormal
inicialmente ob tenha informaçfies referentes à causa e à história da em Feridas Fechadas por Primeira
ferida (Quadro 48-4). Situação de Emergênc,ia Veem- e feridas em e Segunda Intenções
qualquer ambiente,
inclusive em clinicas, pronto-socorro.o;, acampamentos de jovens ou FERIDAS FECHADAS FERIDAS FECHADAS
seu próprio quintal O tipa de ferida drt=:nina os cri.téri para in peçãu. POR PRIMBRA INTENÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO
Por exemplo, ,,ocê não precisa pesquisar sinais de sangramento interno Linha de incisão mal aproximada Tecido de granulação pálido ou frágil, leito
depois dé uma abrasão, mas deve fazê-lo no event.o de um ferimento do tecido de granulaçãoexcessivamente
perfurante. Quando você julgar que acondição de um pacienteé estável seco ou úmido
em ra.:t.ãl) da presença de respiração espontâne-.i, vias respiratóriaslivres
e pulso carotídoo forte (Caps. 30 e 40 ), inspecione a ferida e pesquise Drenagem prese11te mais de Exsudato purule11to presente
sangramento. Uma abra o é superfiàal, com pouoo sangramento, é é 3 dias depois do fechamento
a)nsiderada uma ferida
oom espe.o;sura parcial. O ferimento geralmente úmido" em razão Aumento da inflamação Tecido necrótico ou esfacelo prese11te na
pan.>cue 110s
do extravasamento depla.-m1a dos capilares lesado..,_ Uma lareraÇili> primeiros 3-5 dias depois da base da ferida
alguma. lesão
=graabundantemt"llte,dependendo da profundidade eda localização
Falta de epitelização das Epitelização não contínua
do ferimento. Por exemplo, peCJUl-'T!as la.ceraçõ1.-s do couro cabeludo bordas da ferida 110 dia 4
tendem a sangrar abundantemente em razão da rica irrigação sanguínea
pant o couro cabeludo. Lace:raçõ com mais de 5 cm de comprimento Falta de crista de cicatrização Odor de frutas, terroso ou ptítrido presente
ou 2,5 cm de profundidade causam sangramento sério. Ferimento no dia 9 Presença de ffstulals), tóneis, escavação
perfurantes san gramdependendo da profundidade e do tamanho (p.ex.,
wna perfuração da
unha não causa tantosangrarnento quanto wn ferimento por faca). Os tomo da ferida se tomará vivamente inflamada e edem.aciada.
riscos principais dosferimentos perfur=t:es são o sangramcnto interno e a Mudança de coloração da pele é decorrente de contusão dos tecidos
infecção. ln pecionc a ferida em bu...ca de corpos ertr.mhos ou intersticiais ou formação de hematoma. A coleção de sangue abaho da pele
material c.onta minado. A maioria das feridas traumáticas é suja. Solo, primciramente a.'iSume um aspecto azulado ou arroxeado. Gradualmente, o
vidro quebrado, pedaços de tecido e substãndas estranhas agarradas sangue coagulado é degradado esua cor muda para ca. tanba ouamarela.
aos objetús pene
tr an.te alguma vez.es são incorporados à ferida.
O tamanho da ferida é a etapa seguinte na avaliação. Uma laceração
profunda exige sutura. Uma grande ferida aberta pode ex.por osso ou
tecido que precise ser protegido.
Quando a lesão dec.orre de trauma por um objeto penetrante sujo,
determine quando o paciente recebeu a última vacina com toxoide
tetânico. A. bactérias do tétano re.'ridern no Sólo e no intestino do
seres humanos e dos animais. Ê necessária uma injeção de antitoxina
tetânica se o paciente não tiver wmado uma nos últimos 5 ano .
Sitvação Estável Quando a condição dopaciente fica e.-.tahifuáda
(p,ex., depois de cirurgia ou tr-.ttamt.'lltO),avalie aferida p-.tra determinara
evolução p-.tra a cicatrização. • a ferida estiver coberta por um curativo
e o médico não tiver pedido sua lroca, não a iru.1>e<..it)ne
dir1.1.amente,amenos quesus peitede complicações sérias. Em
talsituação, in. ocit)ne apenas o rurativo e os drenos externos. • e o
médico preferir trocar o curativo, ele avaliará a ferida pelo menos
diariamente. Ao remover os curativos, tenha ctádado em evitar a
remoção ou o deslocamento acidental do. dreno. .subj acentes. 0:>mo
a remoção dos curativos pode ser dolorosa, oonsidere administrar wn
analgésico pelo menos 30 minutos antes de ex:por um ferimento.
AspectD da Ferida Observe se as bordas da ferida estão fechadas.
Uma incisão átúrgica que e. se fechando por primt.-ira intenção deve
t.er bordas limpase bem aproximadas. Frt.-quentemente seformam cro.. ti.s
deexsudato ao longo das bordas da ferida. Um ferimento penetrante
geralmente é pequeno e circulat, com a bordas unindo-se em direção
ao centro. Se um ferimento estiver aberto, asborda. estar-lo cparadas e
você inspecionará a condição do tecido nabase da ferida. Procure
também complicações como deiscência e evisc.eração. As bordas
externas de uma ferida normalmente parecem inAamadas nos
primeiros 2 a 3 dias,mas isso lentamente desapa rece. Em 7 a 10 dias,
uma ferida com cicatru:ação normal se recobre com células epitcliais,
eas borch sefecham. ATabela48-5 lista as característica. de avaliação
para a cicat:rizaç-J.o anormal das feridas em feridas primárias e
S(.'CUIJdárias. Se uma infL'Cção se desenvolver, a área diretamente cm
M od if icada de Stotts N A, Cavanaugh CE: Assessing the pat ient with a wound,
Hom6 Hoolthc Nurso 17(1 ): 27, 1 999 .

Caráter da Drenagem da Ferida. Observe aquantidade, a cor,

o odor ea consistencia da drenagem. A quantidade dedrenagem
depende da locali zação e da extensão da ferida. .Por exemplo,
a drenagem é mínima depois de uma apendicectomia simplL'S.
Diferentem.ente, é moderada por 1 a 2 diasdepois dadrenagem
de wn grande abscesso. Quando você preci. da medida exata.da
quantidade de drenagem em um curativo, pese o curativo e
compare-o com o peso do rnesmt) curativo quando limpo e
sec.o. A regra geral éque 1 g de drenagem é igual a l mL de
volume de drenagem. Outro método de quantificar a drenagem
da ferida é traçar um gráfico do número de curativos usados e a
frequência de trocas. Aumento ou diminuição do número ou da
frequência do ctuativos indica aumento ou diminuição relativa
da drenagem da férida. A wr e consi tência da drenagem variam,
dependendo dos componentes. Os tipos de drenagem incluem
os seguinte : serosa, sanguinolenta, serossanguinolenta e pu
rulenta (Tabela 48-2). e a drenagem tiver um odor acre ou forte,
você deve suspcitar de infecção. Descreva o aspecto da ferida de
acordo CC)m as característica! observadas. Um exemplo de
registro preciso é o eguinte: Jncisão abdominal com 5 cm de
comprimento na FID; bordas bem aprox:imad sem inflamação
nem exsudato. Está presente um círculo de drenagem serosa com
diâmetro de l ,2 cm em urna ga:ze 4 X 4 trocada
a cada 8 horas.
Drenas. O médko introduz um dreno em uma ferida
cirúrgica ou perto dela se houve.r grande volume de drenagem.
Alguns drenos ão suturados no local. Tenha cuidado ao trocar o
curativo em torno de drenos que não estejam sulurados no local,
para impedir a remoção addental Um dreno de Penrose se situa
oh um curativo; quando de sua c.oloca.ção, um pino ou clipe
atraves.o;a o dreno para impedir que ele des lize para o interior
d.'l ferida (Fig.48-10). Geralmente, ér 1>onsabilidade do médico
puxar ou avançar o dreno à rneclida que diminui a drenagem,
para permitir a cicatri:lação profunda no local do dreno.
Avalie o número de drenos, sua colocação, o caráter da
drenagem e a condição do equipamento de coleta Observe a
urmça do dreno e sua localização com respt::ito à ferida.A
seguir, obSt'TVe as características da dre nagem. Se houver um
dispositivo de coleta, meça o volume da drenagem. Corno um
sistema de drenagem precisa estar permeável, procure fluxo de
drenagem através do tubo e t"ITl tomo dele. Uma i.-úbita
diminuição da drenagcrnatravés do tubo pode indicar um
bloqueio e é precisonotificar o médico. Quando um dreno estiver
conectado ao aspirador, avalie osistema
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.uraaaos aas renaa
RG. 48-10 Dreno de Penrose.
FIG. 48-11 Dispositivo de drenagem de Jackson-Pratt . A, Sondas
e reservatório para drenagem . B, Esvaziame nto do reservató rio de
drenagem _
para ter certeza de que a pressão pre. ta e.-.tá. sendo exercida. Unidades
de drenagem a vácuo, como um Hemovac ou Jackson-Pratt (Fig. 48-11),
exercem baixa pressão con.'ltallte contanto que o aspirador (bexiga ou
recipiente) est€ja inteiramente comprimido. F..,;ses tipos de dispositivos
de
drenagem co. tumam ser denominados como de ,wwaspiração. Quando
o ®-positivo de drenagtm a vácuo não conseguir manter um vácuo por
si mesmo, notifique o cirurgião, que então pre creverá um sistema de
vácuo si:cundário (como aspiração de parede). Se houver acúmulo de
líquido dentro dos tecidos, a cicatrização da ferida não prosseguirá
numa taxa ideal, e isso aumentará o risco de infecção.
Fechamento de Feridas. As feridas cirúrgicas ão fechadas com
grampos, sutura. ou fechos tle feridas. Um fre<jut:nte fecho da pele é o
grampo dt: aço inoxidável. O grampo proporciona mais força do que
as suturas de náilon ou seda e tende a causar menos irritação t:ecidual.
Procure irritação em torno do grampo ou das suturas e observe se os
fechos estão in tactos. Normalmente, nos primeiros 2 a 3 dias
clepoi da cirurgia, a pele em turno das sutura ou grampo está
edemaciada.
Continuação do i:dema pode indicar qui: os fechos est.t:jam apertados
di:mais.A pele pode ser cortada por materiaJ de sutura excessivamente
apertado, levando à separação da ferida A remoção precoce dos pontos
reduz a formação de defeitos ao longo da linha de sutura e minimiza
as chances tle formação de uma cicatriz com aspecto pouco atraente.
Dennabo,ul é um adé.Sivo tecidual que forma forte ligação atr,a, és
da bordas apostas da ferida, permitindo que ocorra a cicatrização
normal abaixo. Pude ser usado para ubstítuir pequenas sutura. para
reparo incisional. Um frasco que contém a solução de Dermabond é
usado para aplicar o produto ao tecido ap roximado. As bordas da
ferida são mantidas unidas até que a solu ção seqUE:, proporcionando
um fe chamento adesivo. Embl)ra geralmente usado para pequenas
lacerações supi:rficiais, alguns cirurgiões o usam em feridas maiores
em que ão necessários pontos subcutâneos (Bruns e Wurthingtun,
2000).
Palpação da Ferida. Ao inspecionar uma ferida, ol,serve edema ou
separação da.., suas bordas. lJSàndo luva.o;, pressione levemente as
bordas da ferida, detectando áreas localizadas de dor à palpação ou
coleção com drenagem. Se a pressão causar a expressão de líquido,
observe as características da drenagem. O paciente normalmente é
sensível à palpação das bordas da furida. Dor ex.trema à palpação indica
infecção . Culturas da Ferida. Se você dete"-tar drenagem purulenta ou
com aparência suspeita, pode ser necessário coletar uma amostra da
drena gem para cultura (Cap. 28). Jamais colete urna amostra para
cultura da ferida de uma drenagem antiga. As colônias residentes de
bactérias da pele crescem no interior do e udato e nem sempre são os
verdadeiros microrgani mos causadores de infecção da ferida. Limpe uma
ferida primeiramente com soro fisiológico para remover a flora da pele.
Os microrganismos aeróbico crescem em feridas superficiais expostas ao
ar, e os microrganismo anaeróbicos tendem a crescer nas Cávidades
corporais. Use um método diferente de coleta de amostras para cada tipo
de microrganismo por política da instituição (Quadro 48-7).
Também é costume realizar colorações de Gram da drenagem. B
se te-'>'te pcrmite que o médico pre creva o tratamento apropriado mais
cedo do que quando são feitas somente culturas. Geralmente, não são
nec.essária amostra. adicionais. O laborat6rio de microbiologia precisa
apenas i:r notificado para rt-al.izar o t€ste adicional.
O padrão-ouro da cultura deferidas é a biópsia teciduaJ. Um
médico ou um especialista em cuidado de füridas com treinamento
especial faz a biópsia (Stotts, 2012b).
■ ■ DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
e=.=-=;... -------
A coleta di: dados revela grupos de dados indicando se existe intllgridade
da pele prejtuliatda ou risco de comprometimento.Além disso, ús dados
da avaliação fornecerão informações sobre o fator relacionado. Por
exemplo,
um paciente no pós-operatório tem drenagem purulenta de wna ferida
cirúrgica e relata dor à palpação em tomo da área da ferida Es es dadús
apoiam um dia&nóstiro de enfermagem de integridatlll da pllle
prejudictUla relacionada ài,ifecfi!o(Quadru 48-8)..Depois decompletar
uma avaliação da ferida do paciente, a enfurmeiraidentifica diagnósticos
de enfermagem que direcionam os cuidados de suporte e preventh,os.
Múltiplos diagnósticos de enfermagem se a. odam à integridade da pele
prejudicada e às feridas:
• Risco de infec.ção
Desequilíbrio nutricional: menos do que o erigido pelo corpo
• Dor aguda ou crônica
• Comprometimento da mobilidade flsica
• Integridade da pele prejudicada
Risco de integridade da pele
prejudicada Perfa o ineficaz nos
tecidos periféricos
• Comprometimento da integridade dos tecidos
Alguns pacientes estão em risco ele problemas com o fechamento de
feridas em razão de futore. previamente definidos que comprometem a
 [f1' UNIUAU F csases -r-1sro1o g1c as para a rrauca ae i=mermagem

ciCàtrização. Assim sendo, embora a ferida do paciente pareça normal,

a enfermeira identifica diagnósticos de enfermagem, tais como com
prometimenw da nutrifão ou perfusão ineficaz nos tecidos periféricos,
que direcionam os cuidados de enfermagem parao suporte ao reparo da
ferida.
A natureza de uma ferida pode causar problemas não relacionados
com a cicatmação da fericla.. A alteração do mnfort.o e a mobilidacl.e
prejudicada são ptt1blemas que têm implicaçõe. para a recuper-.1.ção final
do paciente. Por exemplo, uma grande inci.-.ão abdominal causa dt)t
su:licientc para interferir com a capacidade de o paciente se virar na
cama efetivamente.

■■ PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
FIG. 48-12 Tubo culturette p ara feridas. Depois de identificar os diagnósticos de enfermagem, desenvolva um
plano de cuidado para um paciente que tenha integridade da pele
preju dicadaourisco de apresenti-la. Durante o planejrum:nto de
QUADRO 48- 7 RECOMENDAQÕES PARA en.frnnagem, sintetize informações de múltiplo. recursos (Fiii. 48-13).
TÉCNICAS O pensamento
PADRONIZADAS PARA CULTURAS critico assegura que o plano de cuidado do paciente integre tudo que você
DE FERIDAS sabe sobre o indivíduo e os elementos fundamentais do pensa-
Procedimento de Aspiração com Agulha
Limpe a pele intacta com solução desinfetante. Oeixe secar.
Use uma seringa descartável de 10 ml com agulha de calibre 22, puxando 0,5 ml de ar para dentro da seringa.
Introduza a -agulha na pele intacta perto da ferída; puxe o êmbolo e faça
Conhecimento
Movimerrte a agulha para trás e para frente em diferentes a□gulospor duas a quatro explorações.
Experiência
• Papel deaspiração
outros até a marca de •10Respostas
ml. prévias do
Retire a agulha, expulseo excesso de ar e tampe e prepare a seringa para o laboratório (Storts, 2012b).
profissiona is da saúde paciente às terapias de
Procedimento Quantitativo com Swab enfermagem planejadas
em cuidar dos pacientes
Limpe a superlície da ferida com solução n.ão antisséptica. com feridas para melhorar a in
Use um swab estériI de um tubo culturette [Fig. 48-121. • Efeito das opções tegridade da pele e a
Umedeça o swab com soro fisiológico . específicas de cica tri zação da ferida
Rode o swabem 1 cm1 de tecido limpo na ferida aberta. Aplique pressão tratamento
ao swab para
dasfazer surgir líquido tecidual
feridas (o quejStotts, 2012bf.
funcionou e o Introduza a ponta d
• Efeito dos dispositi vos de que não runcionou)
alívio da pressão
selecio nada
sobre a
integridade da pe
-
le
M odificado de Stotts NA: Wound lnfection: cfiagnosis and management. ln
Bryant RA, Nix DP. editors: Acute and chronic wounds: cu1TBm managemenr PLA DE
concepts, ed 4, St Louis, 2012, M osby. ç ENFERMAGEM
" Consulte a polltica da instituição para determinar a necessi dade de obter uma
raões de enfermagem
autorização do médico. EJAMENTO fe da integridade da
• Selecione as s d
QUADRO 48-8 PROCESSO DE DIAGNÓSTICO pele rida
interven para p
DE ENFERMAGEM a saúde como os
promover melho
Integridade da Pele Prejudicada Relacionada com Infecção ecialistas em
e/ou cicatrização e a
q.1idados
ATIVIDADES CARACTERÍSTICAS da
DEAVAUAÇÃO DEFINIDORAS • Consulte famflia no uso de
profissionai
nutrltionlstas
os es de feridas
e - Atitudes
• Use criati vidade para
Inspecione a superfície da do paciente Presença de ferida, solução de continuidade
planejar inte rvenções
pele. da pele • Envolva o
para promover a
paciente
Drenagem da ferida amarela e com odor fétido Bordas da ferida eritematosase quentes não
integridade da pele e a
aproximadasintervenções clcatrizaçao das feridas
Padrões ou bege 5 dias• depois
Drenagem castanho-avermelhada Demonstre
da cirurgia
Inspecione a ferida Bordas da feridanão aproximadas responsabilidade em
• Individua lize a terapia à
quanto aos sinais de planejar as intervenções
Paciente
Integridade
febril, frequl!ncia
de pelecardíaca
do de 125 batimentos/minuto, contagem de leucócitos de
cicatrízação. de enfermagem
e às no sangue abaixo de 3,5 g/100 ml
pacientealbumina
12.000/mmª,
compatíveis com as
necessidades de contro
Determine a temperatura, a necessidades de cuidado
le da ferida
frequência cardíaca e verifique da pele do paciente
• Use terapias
rontagem de leocócitos eo
nlvel de alb11Tiina no sangue
FIG.48-13 Modelo
de pensamento
crítico para integ
ridade da pele e
planejamento de
enfermag em de
cuidado da ferida.
WOCN, Wound,
Ostomy, and
Continence Nurses
Society.
 l,;AYI I ULU 4a m1egnrraae aa t'e te- e c:.um aao s aasr en aa

mento critico. Os padrões prõfissiona.is são ec.ialmente

trição, doenças vasculares periféricas ou imunossupressão, que
importantes a considerar quando se desenvo lve um plano de C Lt
idado. possam afutar a cicatrização das ferida. ( ver Plano <l.e Cuidado de
Enfermagem). Um objetivo frequent emente identificado ao se
Os pacientes que têmgrandes feridas c.rônicas ou feridas infectadas
trabalhar com um pa ciente com uma ferida é ver a melhora da ferida
têm múltiplas necessidades de cuidados dl' enfermagem. Um mapa
dentro de um período
conceitua! ajuda a individualizar o cuidados para um pacient.e que tenha
<l.e 2 semanas. Os resultados des e objetivo podem incluir os seguintes:
múltiplos prub]ema.Q de saúde e diagnó,1:icos de enfannagem relacionados
• Porc.entagem mais alt.a de tecido de granulação na base da f-
(Fig. 48 - 14). Esse mapa ajuda você a usar as habilidades de prosamento
erida ão há mai solução de continuidade em nenhuma
aitico para organizar dados complexos da avaliação do paciente em
localização
diagnósticru de enf-ermagem relacionados com o diagn{isticúmédico
no corpo
principal do paciente.
• Aumento de 10% na ingestão calórica
À medida que você ident:ifu:a ligaçõe entre osdiagnóstkos de
.Esses resultados s· o razoáveis se a meta global para o paciente for a
enfermagem e odiagnóstia1 médico principal,o ma:paconceitual l:amhl-m
cicatrização da ferida. Planeje as terapias de acordo com a gravidade e
liga intervençoes em potencial que se aplicam às necessidades de
o tipo de ferida e a présença <l.e condições complicantes (p. ex.,
atendimmto do pacim te.
infecção, má outr içã.o, im unossuprcssão e diabetes) que afetem a
Metas e Resultados. O. cuidados de enfermagem se baseiam nas
necessidade s e pciorida<l.es identificadas no paciente. Você estabelece cicatrização de feridas. Outros objetivos dos cuidados para pacientes
com feridas in cluem os seguintes: promover a hemostasia da ferida,
metas e re ultados esperados e, a partir das metas, planeja inten
1enções de aairdo com o ri.o;o:i para úlceras por pressão ou o tipo e
prevenir infecção, promover a cicatrização da ferida, mantér a
integridade da pcle, adquirir conforto e promover a saúde.
intensidade da ferida e a presença de qualquer complicação, como
infecção, má nu-

PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Integridade da Pele Prejudicada
COLETA DE DADOS
A Sra. Stein, 76 anos, está no 7°dia pós--0perat6rio de uma artroplastia Agora, no 7°dia pós-operat6rio, observa certa dor na incisãoese queixa de
total do quadril. Desenvolveu eritema e drenagem em filete com coloração uma sensação dolorosa em q ueimação na região sacra!. Ela está continente
acobreada e odor fétido da incisão no quad ril no 4° dia p6s-operatório. Os
para a urina e as fezes, mas continua a "fugir" para o lado do leito ao se
antecedentes pes soais significativos incluem artrite e hipertensão leve. Em
preparar para transfeti!ncias do leito para a cadeira.
vista da dor cirúrgica no local da incisão,ela não se transferia facil mente
do leito pa ra a cadeira.
Achados/Características Definidoras*
Atividades de Coleta de Dados
Paciente tem temperatura elevada e está diaforética.
Medir a temperatura oral
Ela relata que seu qL1adril sempre dói e que a dor aumenta com os movimentos.
Pergunte à Sra. Stein comoo local da cirurgia limita sua mobilidade.
Diz q ue prefere manter o quad ril imóvel para que o nfvel de do r não aumente.
A posição de conforto é a supina, e a Sra. Stein resiste a mudanças de
decúbito. Áreas abertas: sacro e incisão no quadril esquerdo,
Realize uma avaliaçãoda pele total do corpo, prestando especial atenção às
áreas de incisão cirtírgica esacral.
A paciente1em hiperemia reativa em torno da área sacra! aberta; essa
Área sacra! área na branqueiaà palpação.
Há uma úlcera com espessura parcial diretamente sobre a área sacra!.
PelJtlenas aberturas l!fltre os gra m posdrenam filetes de líquido acobreado
Quadril esquerdo; incisão círíírgica com odor fétido. A área em tomo da ferida está vellllelha e
quente.
• As earaettrlstleas d.. nldorn são mosttad'as om negri to.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: I ntegridade da pele prejudicada relacionada com pressão e fricção sobre a eminêílcia óssea sacrale infecção da ferida Of igina l

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Objetivos
Lesão da pele da Sra. Stein e do tecido subjacente decorrente de pressão e
fricção sobre a eminência óssea será reduzida em 2 a 4seman as.
Área eritematosa em tomo da ferida do quadril e drenagem acobreada
estarão ausentes em 5 dias.
A capacidade da Sra. Stein de tolerar mudanças de decííbíto ede mudar
corretamenteas posições melhora rá em 2 a 4 semanas.
Resultados Esperados (NOC)'
Integridade dos Tecidos: Pele
A Sra. Stein terá integooade da pele intacta na área de eritema sem lYarique
e11to. A úlcera sacral da Sra. Stein mostrará s ina is de cicatrização.
A Sra. Stein manterá pele intacta sobre outros pontos de pressão.
Ferída do qL1adril esquerdo demonstra sinais de cicatrização.
Consequência de Imobilidade: Fisiológi ca
Hiperemia reativa estará dentro dos limites da normalidade em todos os
pontos de pressão.
Hi peremia reativa na região sacral terá diminuição nasáreas de pressão não
branqueáveis.
t Rótuloo decla&ificação dos resultados de Moorhoad S er al.:Mlrsiflí/ ou c/assificatian (N(](jt 4'81. St Louis. Zlnl, Moslly.

(Contínua)
 UNIUAU F csases -r-1sroiog1cas para a rrauca ae c:mermagem

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Mobilidade Física Prejudicada (cont.}

INTERVENÇÕES (NIC)*
JUSTIFICATIVA
Controle da Pressão
Reposicione a Sra. Stein a cada 90 minutos. Ofereça medicaçlio para
O reposci i onamentoremove a pressão e permite uma resposta
dor
hiperêmica normal. A frequência das mudanças se baseia-na coleta de
se necessário. Quando a Sra. Stein se transferir do leito para a
dados inicial e contínua lBryant e Nix, 2012). Deslizar a pele da paciente
cade,ira lembre-a de não deslizar sobre os lençóis, mas segurar a bacia e
nos lençóis causa fricção e deteriora a área envolvida.
deslocá-la de uma posição para outra. Tenha cuidadopara não deslizar a
Sra. Steinnos lençóis.
Quanto mais alta a cabeceirado leito, mais provável que estejam
Não eleve a cabeceira do leito mais do que 30 graus.
presentes forças de cisalhamento, acrescentando-se à dor e à
deterioração da perda de pele na área sacral lWOCN, 201O).

Cuidados com a Úlcera por Pressão

A umidade amolece a pele e causa quebra de integridade. Friccionar uma
Mantenha a pele seca e limpa; evite fiiccionara área.
área de eríterna sem branqueamento causa maior lesãotecídual (WOCN,
2010
Use pomada com l>arreira à umidade sobre a úlcera pelo menos três vezes
Uma pomada cobre a área, dando umidade à base da Olcera, o que
ao dia para diminuir a fricção e proporcionar hidratação do tecido
incentiva a cicatrização. A pomada impede os lençóis de se
aberto. esfregarem na área, diminuindoassim a fricção.

Cuidados com Feridas Cirúrgicas

limpa a ferida e a área e os resíduos e exsudato em tomo da ferida.
Irriguea ferida com soro fisiológico duas vezes ao dia por ferida conforme
pres crição do médico.
Proporciona terapia tópica apropriada à ferida, colocando-a no melhor
Aplique o curativo (i.e., gaze umedecida com solução de antimicrobiano duas
ambiente para a cicatrização.
vezes ao dia depois da irrigação) de acordocom a prescri ção
médica. Dá ao paciente redução/alívio da dor, permitindo maior mobilidade e conforto.

Em intervalos frequentes, avalie o nível de dor da paciente e ofereça

medicação analgésica conforme indicado pela avali ação.
1Ró11Jloscio classificaçfio dei ntervenção do Bul ochek GM o DoclltBlman JM: Nwsing /ntG(VOlltionsctassification (N!Cl 5' od. St. Louis,2008, Mosby.

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Ações de Enfermagem
Realize avaliações diárias da pele
desconforto. corporal total e da ferida. Coloque os
resultados no prontuário.
Palpe a- área eritematosa em tomo
do sacro.
Resposta do Paciente/Achados Resultados Alcançados
Não se observa nova solução de continuidade da pele. Não são relatadas outras áreas de dor ou
Diminuição do eritema na área sacra!. Relata-sediminuição da dor sacra1.
Presença de reepiteli zação na área A úlcera na área sacra! está fechada.
sacral A incisãocirúrgica já não está aberta; não há drenagem
Redução da ferida do quadril, do eritemaem tomo da nem eritema em tom o da ferida.
ferida e da quantidade de drenagem da ferida. A região sacral está melhorando; não há solução
A área sacra! começa a mostrar sinais de de continuidade na eplderme.
branqueamen to da hiperemia reativa normal
apõs a palpação.
Outros pontos de pressão têm hiperemia reativa normal Outros pontos de pressão permanecem
intactos. e branqueamen to.

tipos de cuidado à ferida administrados depende do tipo, do tamanho e

Estabelecendo Prioridades, Você estabelec.e as prioridades dos da localização da ferida e dos objetivos globais do tratamento.
etúdados de enfermagem para as feridas com base numa coleta de dados Outrús fatore. do ?aciente a considerar, quando se e.-.t.abelecem as
abrangente do paciente e nas metas e resultados estabelecidos. fasas priôridades, incluem as preferências do paciente, as atividades diárias e
prioridades também dt.-pendem de acondição dopaciente ser e!>'tável ou
de emergência. Uma ferida aguda precisa de intervenção imediata,
enquanto na presença de uma ferida estável crônica, a higiene do paciente
é mais importante. Quando há risco de d(,senvolvimcnto de úkera por
pres.. o, as intervençt"ies prevt:Dtivas, como práticas de cuidados da
pele, eliminação do cisalhamento, e posicionamt.'llto,são altas
prioridades. A promoção da
cicatrização da ferida é uma importante prioridade da enfermagrtn; e os
os fatores familiares. Esses fatores são importantes
independentemente do c.ontex.to de atendimento à saúde. As
prioridades de cuidados podem não variar com os ambientes
ambulatorial, domiciliar, de cuidados agudos ou de cuidado
rest.aurativos.
Equipe deTrabalho e Colaboração. C'..om a alta precoc.e
dos locais de atendimento à saúde, é importante considerar um
plano para alta do pacient e. Antecipar as necessidades de
cuidados da ferida apó a alta do paciente e o material e recursos
relacionado s, como encaminha mento a uma agência de cuidado
domicilfar ou clínica de atendimento ambulatorial para acom?
anhamento da ferida, ajuda a melhorar não apenas a cicatrização
da ferida, mas também o nível de independência do paciente, Os
paciente. e suas famílias muita. vezes precisam con
tinuar os objetivos de manejo da ferida depoi. da alta (Quadro 48-9).
Você precisa considerar a capacidade do cuidador familiar ou leigo e
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.u raaao s aas renaa

Mapa Conceitual

Diagnóstico de enfermagem: Integridade da pele

Diagnóstico de enfermagem: Ri sco de Infecção
prejudicad relacionada à mobilidad e limitada
• Incisão cirúrgica no quadril esquerdo
• úlcera por pressão sobre a área sacra!
• Tecid o erltemacoso em tomo da ferida
• Hiperemia rea tiva observada à inspeção e pa lpação • Drenagem c:om odor fétido
• Úlcera estágio li com espessura parcial na área sacral 1
• Fechamento insatisfatório da rerida; áreas abertas 1
• Pele eritematosa em volta da ferida 1
entre os grampos 1

...
1
1

Intervenções
...
Intervenções
1
1

• Mantenha a pele limpa e seca • Administre o analgésico prescrito 30 minutos

• Aplique barreira à umIdade na tire.:i pelo menos tr
s vezes ao dia
• Evite massagear a área
• Realize uma avaliaç3o contínua da ferida e do risco
• Faça um curativo para sustentar a cicatrização de
ferida úmldél
antes de cuidar das feridas
• Irrigue e limpe a Incisão do quadril com soro
fisi ológico duas vezes ao dia
• T-ampon e as áreas abertas da ferida com gaze
umedeclda com solução con tendo anti microbiano
como prescrito

Diagnóstico de enfermagem: Mobilidade física

prejud icada relacionada à dor incisional
• Queixa-se de dor incisional e resiste ao
movimento assistido
• Não colabora nos movimentos feitos no leito; a
pele fica sujeita a cisalhamento

...
Intervenções
• Forneça analgésico 30 minutos ante!> do posicionamento
• Reposicione a paciente a cada 90 minutos
• Quando a paciente estiver deitada, posicione-a ern
decúbito lateral a 30 graus
• Or iente a pacienre sobre como desli1ar sobre
os lençóis durante uma transferência.
• Demonstre têcnrca de reposic i onamento correto

ConexJo entre o diagnóstico médico e o diagnóstico de enfermagem

Conex o entre os diagnósticos de enfermagem

RG. 48-14 Mapa conceituai para a Sra. Stein

.

a duração de tempo nece.'>.'lária para trocar um curativo em particular

ao e...coJher o curativo para o paciente usar depois da alta. Por exem
plo, no ambiente domiciliar, algumas pessoa. escolhem materiais de
curativo mais caros para reduzir a frequência das trocas de curativos. A
enfermeira e o paciente trabalham juntos para estabelecer modos de
manter o envolvimento do paciente nos cuidados de enfermagem e em
promover a cicatrização da ferida, quer o paciente 'teja nohospital ou
no domicílio.
■ ■ IMPLEMENTAÇÃO
Promoção da Saúde. Talvez a intervenção mais eficaz para pro
blemas com a integridade da pele e cuidado de feridas seja a
prevenção.
A identificação imediata dos pacientt.'S de alto risco e de seus fatores de
risrn ajuda a preve!lli as úlceras por pressão.
Prevenção dasUlceras por Pressão. Quando um pacimte está
imóvel, o principal risco à pele é a formação de úlceras por pressão. As
in tervenções de enfermagem enfocam a preven ão. A primeira ttapa
na prevenção é avaliar os fatores de ri co do paciente para
de.envolvimento de úlcera por pressão (Tabela 4-8-6). Pla.neje reduzir
ou eliminar os fatores de risco identificados.
A identificação precoc.e dos pacientes com riscc, e de seus fatores de
risco ajuda a prevenir as úlceras por pressão. A prevenção
minimiza o impacto que os fatores de risco ou fatores contribuintes
têm sobre o desenvolvimento de úlceras por pressão. Três áreas
principais de in tervenções de enf-ennagem para prevenção de úlceras
por pressão são: (1)
 [f1i UNIUAU F erases -r-1sroiog1cas para a rrauca ae cmermagem

QUADRO 48-9 RECOMENDAÇÕES SOBRE TABELA 48-6 Guia Rápido para Prevenção
OS CUIDADOS DOMICILIARES de Úlceras por Pressão
FATOR DE RISCO
onduta global para opaciente imediatamente. Noambieílte domiciliar, isso exige a assistência INTERVENÇÕES
do paciente e da famlliaDE ENFERMAGEM
porque a avaliação semanal nem sempre
Diminuição daPesquise sinais de hiperernia reativ
percepção sensorialbranqueamento nos pontos de p
Forneça uma superfície de redistribuição da pre
cursos de equipamentoou materiais adequados.
UmidadeAvalie a necessidade de controle de incon
Após cada episódiode incontinência, limpe a área com limpad or pe
de enxágue e proteja a pele com pomada de
barreira à umidade
Fricção e cisalhamento Reposicione o paciente asando lenç
e superffciede levantamento
Forneça um trapézio para facilitar o movimento Posicione o paciente n
e limit ea elevação da cabeça a 30 graus
Diminuição daEstabeleça e publique o esquema individualizado atividade/mob
Má nutriçãoForneça aporte 11utricional e lí quido ade
auxili e conforme necessário
Peça avaliação nutricional pelo nutricio11ista

cnica é um métodode trocar os curativos de suJJerffcie sem tocar a ferida nem a SUJ>erffcie de qualquer curativo que possa estar em contato com a ferida. Os
bem fe­chados antes de adicioná-los ao l ixo doméstico. No entanto, variam os regulameíltos locais, e as agências de cuidados domiciliares e os pacientes prec

delicados

Modificado de Agency for Health Care Policy and flasearctl, Panei for ttle
Treatmont of Pressure Ulcers in Adults: 7reatmenr of pressure ulcers, Ctin ical
Practice Guidefine No. 15, AHCPR Pub No. 9 0653, Rockville, Md, 1994, Agency
for Health cara Poticy and Research, Pubtíc Health Service, US Department of
Health and Human Services.

etúdados da pele e controle da inoon tinên cia; (2) sobrecarga mecânica

e dispositivos parasusten tação, que incluem o posicionamento
apropriado e o uso de superfícies terapêuticas; e (3) orientação
(WOCN, 2010).
Cuidadoll Tópicos da Pele e Controle da Incontinência. Você preci-
a realizar frequentemente a avaliação da pele (Q uadro 48-5) numa base
minima de uma ve1. ao dia. No entanto, os pack-ntes de alto risco têm
avaliaÇ<ies de pele mai. frequmt.es, por exemplo, a cada troca de tu rn o.
Além disso, O:!rti.fique -s e dt: que a pele du pacimt.e 1:steja limpa t: seca
.
Quando vncê limpar a pele, evite sabonete e água quente. Use
pro dutos de limpeza com urfactantes não iônicos que sejam
para a pele (WOC N, 2010). Existem muito tipos de produtos
para cuidados da pele e você precisa adaptar seu uso às
necessidades cs pedficas do paciente. Depois que limpar a pele e
tiveT certe-t.a de que está completamente eca, aplique hidratante
para manter a epidemi e bem lubrificada, mas não
sup1:rsaturada.
Faça um esfurço para rontrolar, conl:él" ou rorrigir ainoonti:nfulcia,a pers
piração ou a drenagem da ferida. Os padent que têm
incontinência fecale que tarnb6n estt.iam rea>bmdo alimentação
enteral constitufm um desafio ao tratam ento. Quando o pacientes
tiven..>m um episócful de incontinência, limpe delicadamente
aárea, seque e aplique uma camada espes debarreira hidratante às
áreas expostas. Uma barreira à umidade prot.egt: a pele da
umidade iva e das bactérias encontradas na urina ou nas fezes.
11: útil usar a experiência de uma enfermeira especialista com
l) foco no tratamento de feridas ou no controle da incontinência

ao cuidar de pacientes em risco. Os métodos para controlar ou

conter aincontinência variam. Pode-se tratar a inoontinência
urinária oom técnicas oompor
tamentais, medicação e cirurgia. As técnicas comportamentais
ajudam os pacientes a apienderem modos de controlar eus
músculos da bexiga e do e. lincter. Dois exemplo.. são o
treinamento da bexiga e do hábito, qut: também é chamado
tnicçila pro ,1mmadn.
Considere o uso de absorventes e vestim en ta s somente
depois de tentar aquelas medidas. E.mhorn controvcr os, os
produtl)S absorventes, wmo os forros e vestimentas absorventes,
algumas vezes fazem parte do plano de tratamento para um
paciente incontin en te. se somente produtos que protejam a pele
do paciente da wnidade (WOCN, 201O).
Posicionamento. Asint.ervençc1es de posicionamento reduzem a pres-
ão e a fnrç deru:ilbamentona pd e. Elevara cabeceira do leito
30 graus ou menos diminui a chance do desenvolvim en to de
úlcera por pressão por for as de cisalhamento (WOCN, 2010).
Mude a posição do paciente imobifuado de aoordo oom o nivcl
de atividade, a capacidade de percepção eas rotina.
diárias(l3rienza etaL,2008). Um intervalo padrão de mudança
de decúbito de 1,5 a 2 horas nem sémpre previne o
desenvolvimento de úleéras por press o. Os pacientes precisam
de reposicionamento num esquema de pelo menos a cada 2
hora sea suacondição o permitir. Ao reposicionar, use
dispositivos de reposicionamento para pmtegtr as eminências
ósseas (WOCN, 2010). As diretrizes da WOCN (2010) reco
mendam uma posição lateral a 30 graus (Fig. 48-15), o que
deve impedir
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.u raaao s aasr en aa

RG. 48-15 Decúbito lateral a 30 graus em que são evitados os pontos de press ão. (Adapt ada de Bryant RA,
Nix DP, e ditors: Acute and chronic wounds : current management concepts, ed 4, St Louis , 2012, Mosby.)

o posicionamento diretamente sobre a eminência óssea. Para prevenir entre a e trutura metálica da cama e o
lesões por ci. ento e fricção, use um dispositivo de transferência p-
Ma elevar e depois arrastar o paciente ao mudar as posições (Cap. 47).
Alguns pacientes conseguem sentar-se numa cadeira. Não permita
que o tempo em que permaneçam sentados exceda o limite de 2 ho
ras. Na posição sentada, a pressão sobre os t:úberes is9ui.átiros é maior
do 9ue na l'osição supina. Além disso, ensine a wn paciente que e
movimenta com risco de solução de contin uidade da pele e que está na
pos'ição sm.tada a mudar o peso a cada15 minutos (WOCN, 2010).
Mudar o peso dá alívio em curto prazo para o. t:6bcres isq uiáticos.1
'ambém coloque-o sentado L>m espuma, gel ou em uma almofada de ar
para redistribuir o pe. o, afastando-o das áreai isquiática. . Almofadas
rígidas e em forma de rosquinha são contraindicadas porque reduzem a
irrigação à área, resultando cm áreas mais amplas de ii;qu emia (WO
N, 2010).
Depoi de reposicioruu- o paciente, reavalie a pele. As caracterú.-
ticas de id êntificação que indicam sinais iniciais de isquemia t.ecid
ual na pele escura estão nos Quadros 48-2 e 48-3. Para pacientes
com pele dara, observe e há hlpttemia reativa normal e
branqueamento. Jamais massageie a áreas eritematosas. A
massagem dessas áreas amnétlta as quebras nos capilares dos
tecidos subjacentes e o risco de lesão do tecido subjacente e de
formação de úlcera por pres. ão (WOCN, 2010).
Superlicie de Sustentação (Leitos e Colchões Terapêutictis). Uma
supe rfície de susten tação é um dispositivo especializado para redis
tribuição da pre. são, desenhado vara o tra:tamenL-o de carga teciduais,
microclima e/ou outras funções terapêuticas (-i.e., colchões, i.
tema intégrado de leito, substituto de colchão, cobertas ou
almofada para assento ou capa de almofada para assento) (EPUAP
e NPUAP, 2009). Várias s'Uperficies de sustentação, incluindo
especialidade de colchões, reduzem os danos que a imobilida de
causa à pele e ao sistema mus culoesquelético. No entanto, nada
elimina a necessidade de cuidados de enfermagem meticuloso .
Nenhum artigo isolado elimina os efeitos da pres.-.ão sobre a pele.
Ao escolher uperfície.. de sust en tação, incorpore as necessidade
do paciente. Os conhecimentos sobre as C-Macterísticas da superficie
de sustentação (Tabela 48-7) auxiliam você na tomada de decisão
clínica. Ao selecionar uma superflcie de sustentação, conheça o riscos
para o paciente e a finalidade da sup<:,'fficie de 1.1.Sten ração; um
fhmigrama cos tuma ajudar (Fig. 48-16). Ensine ao paciente e às
famílias a razão para os leitos e colchões e seu uso apropriado
(Quadro 48-10). Alguns erro comuns wm as supcrfkies de sustentação
são colocar o lado errndo da uperficie de sus1cntaçã<> voltado para o
paciente, não ligar superfícies de sustentação elétricas na tomada, não
ligar as supcrf!cies de su tentação elétricas, deixar de colocar a mão
 QUADRO 48-1O EDUCAÇÃO EM SAÚDE
DO PACIENTE
Superfícies de Redistribuição da Pressão
Objetivo
Paciente e famllía de screverão o conh ecimento sob re as fi nalidad es e operações básicas da superffcie de redistribuição da pressão.

Estrat égias de Educação em Saúde

Explique as razões para a superfície de redistribuição da pressão.
Explique a medlnica corporal apropriada ao usar a superf/cie de redistribuição da pressão.
Orient e no uso e c uidados da superffcie de red is tribuição da pressão (WOCN, 2D1O)
Explique as medidas adicionais de redistri buição da pressão.

Avaliação de Enfermagem
O paciente e a família declararão as finalidades básicas da superfície de redistriooição da pressão.
O paciente e a família serão capazes de descrever a função da su?9rftcie de redist rilwição da pressão.
O paciente e a família serão capazes de demonstrar o uso apropriado da s uperfície de redistribuição da pressão.

colchão para determinar. e o paciente afunda até encostar-se à estrutura de

a1gumas superlicies de!.-UStentação,e inflar inadequadamentealgumas
superfícies de su. tentação. Sé usados corr(.'tamente, os serviços de sus
tentação ajudam a reduzir as úlceras por pre. são em pacientes de risco.
Cuidados Agudos
Conduta nas Úlceras por Pressão. O tratamento dos pacientes com
úlceras par pre.-.são exige uma abordagem holi tica que u. a experiência
de vários profissionais de saúde multidisciplinares (WOCN, 2010). Além
da enfermeira, estão envolvido o médico, a enfermeira es-pecializada no
cuidado de feridas, o füiúterapeula, o terapeuta ocupacional, o nu
tricionista e o farmacêutico. Aspectos do tratame.nto das úlceras por
pressão incluem cuidado locais da ferida é medidas dé Sllporte, como os
nutriente adequados e mfütribuição da pressão ( ver Proc.e<limento 48-2
naspp.1244-1247).
Ao tratar uma úlcera por pressão, reavalie a localização, e.stá gio,
tamanho, tipo e quantidade de tecido, exsudato e condiç.ão da pele em
torno da ferida (Nix., 2012). A. feridas agudas preci aro de es'treita
monitoração (a cada 8 horas). AlgumaS vc-a.>s, owrre avaliação menos
 [fj' UNIUAU F csases -r-1sro1o g1c as para a rrauca ae i=mermagem

TABELA 48- 7 Superfícies de Sustentação

CATEGORIAS
E DERNIÇÕES
Baixa Perda de Ar
Disponível como colchão colocado
diretamente na estrutura do
leito
existente ou capa colocada
diretamente na parte superior da
superfície exi stente
Não Motorizada
Qualquer superfíciede sustentação que O ar se movimenta para as células e
não precise ou não use fontes externas das células à medida que muda a
de energia para operação
Exemplos: espuma, células cheias
de ar interconectadas
Leitos com Colchão Antiescaras
Superfícies que mudam as propriedades
de distribuição da carga quando
motori za das equando o paciente está
em cantata com a superffcie
Rotação Lateral
Proporciona movimento passivo para
promover mobilização das secreções
respiratórias e fornece terapia
comoaixa
()€rela de ar
MECANISMO DE AÇÃO
Redistribuição da pressão
ProporcioM um fluxo de ar para
auxil iar em controlar o calor e a
umidade
da ()Ble
Redistribuiçãoda pressão
posição do corpo
Proporcioílil redístribuiçao da
pressão por meio de um meio
semelhantea líquido criado
forçando-se o ar-através decantas,
o que é caracterizado por imersão
e envolvime11to
Uma característi ca da superfície de sus
tentação que proporciona rotação em
tomo de um eixo lortgitudiMI,
caracteri zada pelo grau de mudança
<fe decúbito do paciente. duração e
frequência
EXEMPLOS DE NOMES
DE FABRICANTES
INDICAÇÕES
E PRODUTOS
Prevenção ou tratamento de solução Hill Rom/Flexicair Eclipse.Kinetic
de continuidade da pele Concept, lnc/Flrst Step Select
The ROHO Group/SelectA ir
Mattress
Prevençãoou tratamento de ROHO/Dry FlotationMattress,
solução de coRtinuidade da Gaymar lndustries/ Sof-Care
pele
Kinetic Concepts, loc/ Flui dAir
Prevençãoou tratamento de Elit e, Hill Rom/Clinitron
solução de continuidade da
pele
Também podem ser usados
para proteger locais
cirorgicosde onde se coletou ou
onde se colocou um e11Xerto e
para pacientes com umidade
excessiva
Híll Rom/V-Cue Dynamic Air
Therap,yKinetic Concepts, lnc/
TriaDyne
Tratamentoe prevenção de com
plicações pulmonares associadas
à ímobilidade

, zada avaliação da pele e do risco 1

1
1 1
lPacientesem risoo1 Paciente com alto risco, 1 Paciente com alto risco e tem a 1
e a pele está intacta
1
1
Integridade da pele prejudicada
1
1 1 1
aCuidados de enfennagem
com especificação tradicionais
mais alta, e não os oolchões de espuma convoncio11ais do hospital. Úlcera(s) por Pressão Estágio Ili,
eustentação ativa
sustentação com(Qnvoltório ou colchão)
redistribuição quando semelhante.
não motorizada não for possível o reposicronamento manual lraquente. IV e Não Estadiável
olução de continuidade
ição desleixada da pele
que coloque no calcanhar,
a pressão use um travesseiro
e o cisalhamento no sacrosob as oócdx.
e no panturrilhas para que os calcanhares fiquem elevados.
Evite elevação prolongada da cabeoeira do leitoe uma posição desleixada que coloque pressã
oassento que redistribuaa
do sacro/oóccix ou ísquiopressão quando
se sentem numao paciente se sentar
cadeira, limiteo numa na
pen'odo cadeira quando
posição a mobilidade
sentada for por
a três vezes reduzida,
dia em períodos
node 60 minutos ou menos. Consulte u
cóccix.
o paciente passa sentado numa eadeira sem alívio da pressão.
Considere urna das seguintes superfícies de sustentação: baixa perda de ar, pressão alterna
Considere o uso de urna almofada para cadeira de rodas num pacientQ com úlcera por p

RG. 48-16 Considerações para escolher a superfície de sustentação apropriada. (Modi ficada de VVOC
N: Guidelíne for prevention and management of pressure u/cers, 2010, Mt Laurel, NJ; e National
Pressure Ulcer Advisory Panei (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panei (EPUAP):
lnternational guidellne for prevention and treatment of pressure ulcers, Washington DC, 2009,
NationalPressure Ulcer Advisory Panei.)
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.u raaao s aas renaa
frequente das feridas crônicas. Dependendo do sistema de tratamento
tópico, avalie a ferida c.om cada troca de curativo, geralmenlé não
mais do que wna vez ao dia.
O uso e a documentação de uma abordagem sistemática ao mo
nitorar o progresso de uma tücera por pressão real levam à melhor
tomada de decisão e a resultados ótimos. (Ni..x:, 2012). Existem
vário in.,;trumento. disponíveis para docwnenl:ár a cicatrização da
ferida com o passar do tempo. Usar um instrumento ajuda a ligar a
avaliação aos resultados para que wna avaliação do plano de
cuidado siga critérios objetivos (Nix, 2012). Por exemplo, o
Instrumento de Avaliação de Feridas de llates-Jensen (Harris et al.,
201O) aborda 15 características das ferida. . Atribui-se a pontuação
aos itens individuais e calcula-se a suma total, oblendo-se uma
indicação global das condições da ferida . A pontuação ajuda a
avaliar se os objetivos da conduta para a ferida são eflcaze.
Conduta para a Ferida. A manutenção de um ambiente local
fisioló gico -para a ferida é o objetivo do tratamento eficaz da. feridas
(Rob'1.ad, ilryant e Nix, 2012). Para manter um ambiente audávcl na
ferida, é preciso abordar os seguintes prin cípios: impedir e tratar a
infecção, limpar a ferida, remover tecidó não viável, c.ontrolar o t?
X!,'Udato, manter a ferida em wn ambiente úmido e protegcr a ferida.
Uma ferida não atravessa as fase. de cicatrização se e!.1:Íver
infe.ctada. Prevenir infecção da ferida in clui limpeza e remoção do tecido
não viável Limpe as úk era s por pre.-;são omentc com produtos de
feridas
não citotóxicos, como o soro fi iulógico ou produtos para feridas pro
duzidos comercialmente. Os produtos. de limpeza não citotóxicos não
lesam nem matam os fihroblastus e o tecido de cicatrização ( Ro lstad,
llryant e ix, 2012). Algumas soluções citotóricas comumente usadas
são a solução de Dakin (solução de hipoclorito de sódio), ácido
acético, iodo-povidona e perú.xido de hidrogênio. Elas nãos ousada.
em feridas limpas granulando.
A irrigação é um método romum de fazer chegar tuna solução de
limpeza de ferida ao local desejado..Estudos têm mostrado que há uma
faixa eficaz ótima de pre sões de irrigação que as.. egura remoção ade
quada de bactérias (Gardner e Frantz, 2008). Um método para
garantir uma pressão de irrigação dentro da faixa correta é usar uma
agulha de calibre 19 ou um angiocatet.er e uma seringa de 35 mL que
administrem a solução salina à úlcera por pressão a 8 psi (Fig. 48-17).
O dt!l>bridamcnlo é a remoção de tecido necrútico não ,·iávcl. Are
moção do tecido necr6tia) é nece. sária para livrar a ferida de uma
fonte de infecção, po. ibilitar visualização do leito da ferida e
proporcionar uma base limpa necessária para a cicatrização.
O método de desbridamento depende do que for mais apro
priado para a condição do -paciente e dos objetivos do
tratamento
(\<0\1 C N, 2010). .Ê. importante lembrar-se que, durante o processo de
RG. 48-17 lrrigaçâo da ferida.
desbridamenlo, alguma. observações normais a fazer sobre a ferida
incluem aumento do eicsudato, odor e tamanho da ferida. 11 preciso
avaliar e prevenir ou tratar efetivamente a dor que ocorre com o des.
bridarnento (WOCN, 2010).
Os métodos de desbridame.nto incluem mecânico, autolitico, quí
mico e cortante/cirúrgico. lJm método de de-sbridamentíl mecânic.o é o
u. o de curativos úmidos a seco com gaze e solução salina. Coloque
gaze umedecida na ferida e deixe que o curativo seque inteiram<.mte
antes de "puxar" a gaze que tenha aderido a<> tecido fora da úlc.era
por pres. ão. E.. é um método não seletivo de dL>sbridamentoporquc
tanto os tecidos desvitalizadosquanto o viávci são removidos; assim
sendo, não é usadcl de rotina. Jâmais use esse método numa ferida
limpa granulando. Outros métodos de desbridamentc> mecânico são a
irrigação da ferida (irrigação em alta pressão e lavagem pulsátil com
alta pres ão) e tratamentos com turbilhão (Ramundo, 2012).
O desbridamento autolítioo usa curativos sintéticos na ferida para
permitir que a escara. eja autodigerida pela ação de enzima. presentes
nos Hquidos da ferida. Vúcê efetua isso usando curativos que
mantenham a umidade na superfície da ferida. Se aba e da ferida e
tiver seca, use um curativo que acrescente umidade; se houver um
excesso de ex.!.'l.ldato, use um curativo que absorva a umidade
excessiva enquanto mantém a urnidade no leito da ferida. Alguns
exemp los desse. curativos são u filme tr.msparente e os curativos c.om
hidrocoloide.
Pode-se efetuar o desbridarnento quimico usando urna
preparação enzimática tópica, solução de Dakin ou larvas estéreis.
As enzimas tó picas induzem alterações no sub trato, resultando em
de.-.agregação do tecido necrótico (Ramundo, 2012). Dependendo
do tipo de eru.ima usada, a preparação digere ou di.-.. lve o tecido. Es.
as preparações exigem prescrição do médico. A olução de Dakin
degrada e solta o tecido morto em urna ferida. Aplique a solução à
gaze, que é aplicada à ferida. larvas estérei são u ada.- numa ferida
porque acredita-se que ingiram o tecido morto .
O desbridamento cirúrgico é a remoção do tecido desvitalizado pelo
uso de um bisturi, le oura ou outro instrumento cúrtante. Os médico
e, em alguns locais, as enfermeiras e.o.-pecialistas treinadas realizam
des bridame.nto cirúrgico de uma úlcera ou ferida. As t.-nfermei.ra.
devem verifrcar a Lei de Prática de Enfermagem de seu no estado. No
Brasil, a Lei do exercício profissional, para ver se o desbr:idamento
cirúrgico é uma função da enfermagem. Este é o método mais rápido
de des bridamento. Geralmente é indicado quando o paciente tem
sinai. de celulite ou epse.
Um ambiente úmido sustenta o movimento das células epiteliais
e facilita a cicatrização da ferida. Uma ferida que tenha excesso de
e.x. udató (dr enagem ) proporciona um ambiente- que sustenta o
crescimento bacteriano, macera a pele em volta da ferida e torna o
processo de fechamento mais demorado. Se o ex.cesso de exsudato
na ferida estiver presente, avalie o vo lume, a consistência e o odor
da drenagem para determinar se estão presentes sinais e sintomas
de infecção.
l embre -se de que a ferida não será cicatrizada a menos que os
fatores contribuintes estejam contro lados ou eliminado . Portanto,
é muito importante que você con. idere e trate os fatores cau ais (p.
ex., cisalhamento, fricção, pressão e umidade) ou a ferida ter.í
poucà pro babilidade de se fechar apesar da terapia t6pica (Rols
t.ad, Bryant e Nix, 2012).
O plano de tratamt.-nto preci.-.a s er alterado à medida que a ferida se
fecha. Por exemplo, um curativo com filme trampa.rente é u...ado ini
cialmente para desbridar de modo autolitico (liquefaz u tecido u. do a
umidade do corpo) uma ferida necrótica. Uma vé'1. limpa a ferida do
tecido necrótico, desc.ontinue os curativos com filme transparente e, com
base nas característicasda ba.o;e da ferida, ewilha um novo curativo. Uma
ferida com excesso de drenagem exige um curativo c.om alta capacidade
 [f1• UNIUAU F erases -r-1s roio g 1cas para a rrauca ae cmermagem

de absorção. A reavaliação contfnua é fundamental para facilitar a

cicatrização da ferida,AA medida que atravessa as fases de cicatrização.
Educação. A educação do paciente e dos cuidadores familiares é uma
função importante da enfermagem (Rolstad, J3ryant e Nix, 2012) .
Erist.em várias ferramentas educacionais, incluindo vfdeos e material
t'Sl'.rÍto, para u.. ar ao orientar os pacientes e cuidadort's f.uniliares a
prevenir e tratar últeras por pressão e para cuidar de ferida. . A Agency
fór He-.uth Care Policy aod Rest.'3.tch (AHCPR, 1992a, l994) tem
fulhetüs sobre a prevenção e tratunento de úkeras por pressão que são
úteis para orientar os pacientes eSeus cuidadores familiares. .ll.stãu à
disposição em inglês e espanhol. .Individualize eus ensinamentos para
cada paciente,
especialmente os idosos.
CompreendLT e avaliar a experiência do paciente e da pt.-ssoa que
o apoia também é uma dimensão importante no tratamento de pessoas
com úlceras por pressão (WOCN, 2010). Sumente agora os clínicos
estão explorando, por meio de pesq uisa, a pt:_rSpcctiva do cuidador
familiar para as preocupações e ques'1:ões enfrentada por cônjuges
idosos frágeis que cuidam dos seu entes queridos com úlcera. por pr4!
Ssão. Ê preci.,;o p lanejar as intervenções para atender às necessidades
psicossociai identificadas no paciente e nas pessoas que lhe dão apoio
(WOCN, 2010).
.Estado utricional. A avaliação e a sustentação nutricional do
paciente com uma ferida se ba.çeiarn na apreciação de que a
nutrição é fundamental para a integridade celular normal e o reparo
de tecidos
(Stotts, 20l 2a). Í! a a intt:rvençao precoce para corrigir a nu
ne,ce
trição inadequada e apoiar a cicatrização da ferida. A Joint Com.mi -
sion (2008) recomenda avaliação nutricional dentro de 24 horas após
úmida. Embora a ingesta recomendada de proteína para adultos seja de
0,8 g/kg/dia, éneces ária uma ingestamais alta de proteína, de até l,8 g/
kg/dia, para a cicatri'mção da ferida. O aumento da ingestão de
proteínas ajuda a reconstruir o tecido epidérmico. O aumento da
ingestão calórica ajuda a repor <) tecido subcutâneo. A \'ltamma C
promove a síntese de colágeno, a integridade da parede capilar, a
função clo.s fibroblastos e a função imunológica.
Hemoglobina. Um b:lixonivel de hemoglobi.nà diminui a oferta de
oxigênio aos tecidos e leva amai isquemia. Quando possível, mantenha
a hemoglobina em 12 g/100 rol.
Primeiros Socorras para Feridas. Numa situação de emergênda,
use medidaç de primeiro socorros para o cuidado de feridas.Sob
cundiçt,es estáveis, várias int.crvençõ asseguram a cicatrização de
feridas. Quando um paciente sofre uma ferida traumática, as
intervenções de primeiros socorros incluem estabilizar a função
cardiorrespiratória (Cap. 40), pro movendo htmiostasia, limpando a
ferida, e protegendo-a de maior le ão.
Hemostasia. Depois de avaliar o tipo ea extensão da ferida, controle
o sangr3IDento, aplicando pre. o,ão dircta sobre ele com um curativo es
téril ou limpo, como uma toalha. Depois que o sangr.unento diminu,ir
uma bandagcm adesiva ou curativo com gaze colocado sobre a
laceração permite que as borda. da pele se fechem e que se forme um
coágulo. Se um curativo ficar encharcado de sangue, acrescente mai
uma camada de curativo, continue a aplicar pressão e eleve a parte
afetada. Evite piorar a solução de continuidade das camadas depele.
Laceraç.ties sérias
precisam ser suturadas por um médico. Os curativos compressivos
guid9.
Washi ngton, DC, 2009, Nati onal Pressur e Ulcer Advisory Pane i.

a admissão. A!, reavaliações refletem mudanças de estado e efeitos das

intervenções (Stotts, 2012a). O Quadro 48-1 l define o par".unetros para
desnutrição clinicamente significativa (AHCJ)R, 19 94). Avalie a boca
e a pele do paciente, pesquisando sinais de deficiências nutric iu nafa
(C'..ap. 44). Dê uplementos vitaminicos e minerais se suspenar de alguma
deficiência ou se ela já for conhecida.
Estado das Proteínas. Os pacientes com úlceras pm pressão que
estão abaixo do peso ou perdendo peso precisam de melhora do ganho
calór ic.o e de suplementação proteica (WOCN, 2010). LJm p-.tciente
pode perder até 50 g de proteina por dia de uma úlcera por pressão
aberta e

QUADRO 48-11 RECOMENDAÇÕES

PARA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
E CONTROLE DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO
Avaliação de Desnutrição Clinicamente Significativa
Faça a triagem e avalie o estado nutricionaldo paciente com {ílcera por pressão11a admissão e com cada alteração da condição.
Avalíe o r,eso para determinar os antecedentes e perda significativado peso
real (alteração5% em 30 dias ou 10% em 180 dias).

Intervenções
Encaminhe os pacientes com ülceras por pressão ao nutricionista para in­tervenção precoce nos problemas nutricionais.
i=omeça 30-35 calorias/kg de peso corporal para indivíduos sob estresse com uma {ílcera por pressão.
Considere apoio nutricionalquando a ingestão oral for inadequada.
Incentive o consumo de uma dieta balanceada que inclua boas fontes de vitaminas e minerasi .

Modificado do European Pressure Ulcer Advisory Panei and National Pressure

UlcarAdvioory PaM I! ll'e.<J!lrtlmt ôf PTDSSUT9 U!Cl!ifS .' quick r9foronl:9
usados durante as primeiras 24 a 48 horas depois do trauma
ajudam a manter a hemostasia.
Normalmente, deixe que um ferimento perfurante sangre
para remo ver a sujeira e outros contaminantes, como a saliva de
uma mordida de cão. Quando um objeto penetrante, como uma
lâmina de faca, estiver presente, niio remova o objeto. A
pre...ença do objeto proporciona pressão e controla um pouco o
sangramento. A remoção causa saogramento maciço e
descontrolado. Exceto nas le úes do crânio, aplique pres...ão em
tomo do objeto penetrante, mas não sobre ele, e transporte o
paciente para um setviço de emergência.
Limpeza. O processo de limpe-a de uma ferida envolve selecionar
uma solução de limpeza apropriada e u uso de um meio
mecânico para oferecer a solução sem causar lesão do tecido da
ferida em cicatrização (WOCN, 2010). Limpar delicadamente a
ferida remove os contaminantes que.servem romofucos de
infecção. Nu én.bnto, alimpe1.a vigorosa LL..andu um método com
força medmica exces. va causa sangrarnen to ou agrava a lesão.
Para abra.o;ões, pequenas laceraçoe. e >quenos fr:rimento
perfuran tes, enxágueprimeiramente a ferida com soro fuiulógico
e cubra levemente a área com um curativo. Quando uma
laceração sangrar abundantemente, apen.u e. vedas'Uperficie oo
contaminantes e se concentre nahemostasia até que o paciente
receba cuidados numa clínica ou hospital.
De acordo e.oro as orient.a<;,<1es da WOCN (2010), o soro
fisiológico é o agente de lirnpe-1.a preferido. .É fisiologicamente
neutTO e não preju dica o tecido. A limpeza delicada com soro
fisiológico e a aplicação de curativos umedecidos com soro
fisiológico c.ostumam ser u. das nas feridas em cicatr ização. Use
soro fisiológico para manter a superficie úmida necessária para
promover o desenvolvim ento e a migração do
t.e cidu epitelial. Curativos úmidos a secos com soro fisiológico
são apenas para feridas que prcd. de desbridamento.Jamais os
use numa frrida limpa e gran ulando.
Proteção. independentemente de o saogramento ter cessado,
proteja uma ferida de maior lesão aplicando curativos cstfrei ou
limpos e imo bilizando a parte do corpo. Um curativo leve
a.plicado sobre pequenas feridas impede a entrada de
microrganismos.
Curativos. Quanto mais extensa a ferida, maior o cur.itivo
necessário. No domicilio, uma toalha ou fralda limpa
cm'tumaser o melhor curativo secundário. Um curativo
volumoso a.plicado com pressão m.inimi.za o
 l,;AYI I ULU 4a m1egn rraa e aa t'ete-e c:.u m aao s aas renaa

movimento dos tecidos subjacentes e ajuda a imobilizar a parte tratamento par.t. a ferida. Por exemplo, se objetivo for manter
corporal inteira. Uma bandagem ou toalha enrolada em torno de um am biente úmido para uma ferida limpa granulando, é importante
um objeto penetrante eleve imobilizá-lo adequadamente. não
Existem curativos alternativos para cobrir e proteger certos tipos
ele
feridas, como aS grandes füridas, as feridas com tubos de drenagem ou
catct.eres de a.. piração, e ferida.. que précisam de trocas frequentes
em razão da drenagem ex,ce,;.,,i va. Bolsa ou sistemas de coleta
especiais para feridas cobrem essas ferida.., e coletam sua drenagem.
Algun. desses dis po itivos têm uma porta plástica na parte anterior da
bolsa, permitindo que as compressas sejam trocadas sem se remover a
bolsa da pele.
O uso de curativos exige conhecimentos sobre a cicatrização das
feridas. Vários matf:riais para curativo estão comercializados.A
sdeção correta do curativo facilita a cicatrização da ferida (Rolstad,
Bryant e Ni.'<-, 2012). O tipo de curativo depende da avaliação da
ferida e da fase de cicatrização da ferida. Quando você identifica os
objetivos para o cuidados da ferida, a escolha do curativo se torna
clara. Uma fcrida que precisa ele tratamento de infecção exige um
oonjunto diferente de curativo daquela que precisa de remoção de
tecido não viável
Para ferida.., cirúrgicas que se fecham por primeira intenção, é co
mum remover os curativos assim que a drenagem cessa.
Diferentemente, quando se faz curativo cm uma ferida que está se
fechando por segunda intenção, o material do curativo se torna um
meio para proporcionar umidade à ferida ou auxiliar no desbridamento.
Finalidades dos Curativo .
Protege uma ferida da contaminação por microrganismos
• Auxilia na bemosta ia
• Promove cicatrização por absorver a drenagem e
desbri<lamento da ferida
Sustenta ou fomec.c uma tala ao k,cal da ferida
• Protege os pacientes da visão da ferida (se percebida como
desa gradável)
• Promove o isolamento térmico da superfície da ferida
• Proporciona um ambiente úmido
Quando a pele tem solução de continuidade, um curativo ajuda a
reduzir a exposição aos microrganismo . No entanto, quando a
drenagem é rninima, o processo de cicatriz.ação forma uma vedação
natur.11 de fibrin. a que elimina a ncce. idade de um curativo. As
feridas com l'erd.a exteasa
de tecido sempre necessitam de um curativo.
Os curativos compressivos promovem hemo.stasia. Aplicado com
bandagens elásticas, um cura:tivo compressivo exerce pressão
localizada para baixo sobre um ponto de sangramento real ou em
potencial. Um curativo compressivo elimina o espaço morto nos
tecidos subjacentf:s para que a cicatrização da ferida evolua
normalmente. Verifique os cur.1tivos compressivos para ter certeza de
que não interfiram com a ircula.ção para uma parte do oorpo. Avalie a
cor da pele, os pulso nas extremidades dista.is, o conforto do paciente
e as alterações de . ensibili dade. Os curativos compressivos não são
removidos de rotina.
Uma função principal de um curativo numa ferida em cicatriz.ação
é absorver a. dr enagem. A maioria do curativos cirúrgicos com g.lZI!
tem três camadas: uma camada de contato ou primária, uma camada
abson rente, e uma camada externa protetora ou secundária. O
curativo de contato cobre a incisão e parle da pele ad jacente. Fibrina,
derivados do sangue e rc íduos aderem à sua .supcrficie. Ocorre um
problema Se a drenagem da f-erida secar, fazendo com que o curaüvo
se cole à linha de sutura. Removér inadequadamente o curativo causa
ruptura da superficie epidérmica em cicatrização. Se o curativo estiver
colado à incisão cirúrgica, umedeça-o com soro fisiológico. Isso faz
que ele fique encharcado, soltimdo- e da ãrea inci ional e impedindo
trauma da área incisional durantf: a remoçãt).
A técnica de curativo var ia, dependendo do objetivo do plano de
 deixar que o curativo com gaze umedecida com soro fisiológico seque e
fique colado. Isso cuntrasta diretamente com a técnica de curativo ciue
você usa se o objetivo for desbridar mecanicamente a ferida, usando um
curativo úmido a seco com soro fisiológico. Quando feridas como as
necrótica. exigem desbridamento, use uma técnica de curativo úrnido a
seco. Coloque o curativo úrnido (curativo decontato) na ferida e deixe-o
secar. O curativo de contato desbrida o tecido necrótico e os reslduos.
Nesse caso, deixa-se ciue o curativo de contato seciue para que fique
colado ao tecido subjacente eocorra desbridamento durante a remoção. Os
curativos aplicados à ferida com drenagem exigem trocas fre quentes para
prevenir o crescimento de microrganismos e soluç-:ío de continuidade da
pele. As bactérias crescem rapidamente no ambiente escuro e quente sob
um curativo. As superfides da pele ficam macéradas
e irritadas. Minimize a soluç;ão de continuidade da pele em volta da
ferida mantendo a pele limpa e seca e reduzindo o uso de fitas
adesivas. A cama.da de curativo absorvente serve como reservatório
para se creções adicionais. A ação de capilaridade dos curativos com gaze
tecida puxa o exc.esso ele drenagem para o curativo, afust:ando-a da
ferida. A camada externa final de um curativo ajuda a impedir
bactérias e outros contaminantes externos de chegar à superfície da
ferida. Geralmente, o cur.1tivo ex.terno é feito de um material para
curativo mais espesso.
Aplique adesivos a essa camada para prénder os curativos.
Um curativo precisa manter o ambiente úmido na ferida se ela es tiver
fechando por segunda intenção. Urna base de ferida úrnida fucilita o
movimento de cpiteliza.ç[o,a.c,sim permitindo que a ferida recubra sua
uperficie o mai. rápido po sível.
Tipos de Curativo . O curativos variam por tipo de material e modo
de aplicação (úmido ou seco) (ver Procedimento 48-3 nas pp. 12 46-
1250 ). Eles precisam ser fáceis de aplicar, confortáveis e feitos de
materiais que promovam a cicatrização das feridas, As diretrizes da WOC
(2010) são úteis ao séledooar os curativos com base no objetivo do
tratamento da ferida (Quadro 48-12). Par.1 evitar causar dano àpele em
volta da ferida, é importante que a técnica de curativo que você usa para
tratar as úlceras por pressão e outras feridas não as deixem exce -
sivamente úrnidas (Quadro 4,<.q 3} .
A maioria das úlceras precisa de curativos. O tipo de curativo ge
ralmente se baseia no estágio da úlcera por l're. são, no tipo de tecido da
ferida e na função do curativo (Tabela 48-8). Ante de colocar um curativo
cm uma úlcera por pressão, é importante conhecer o e..,1ágio

QUADRO 48-12 CONSIDERAÇÕES SOBRE

O CURATIVO
Limpe a ferida e a área em tomo da ferida em cada troca de curativo, mini­mizando o trauma à ferida (WOCN, 2010).
Use um curativo que proporcione continuamente um ambieRte úmido.
Realize os cuidados da ferida usando curativos tópicos, o que é determinado por uma avaliação minuciosa. Nenhum estudo especifico deu comprovação d
Escolha um curativo que mantenha seca a pele intacta em torno da úlcera, mantendo úmido o leito da l'.ilcera.
Escolha um curativo que controle o exsudato, mas não resseque o leito da
úlcera.
O tipo de curativo pode mudar com o passar do tempo à medidaque a1llcera por pressão se fecha ou deteriora. A ferida deve ser monítorada acada troca d
Considere o tempo do cuidador, a facilidade de uso, a disponibilidade e o custo ao selecionar um curativo.
 [t?' UNIUAU F erases -r-1sroiog1cas para a rrauca ae c:mermagem

QUADRO 48-13 da úlcera por pres ão; ter feito uma avaliação minuciosa dela; e com
PRÁTICA BASEADA
EM EVIDtNCIAS preender o objetivo do tratamento, o mecanismo de ação do curativo e
Lesão da Pele Associada à Umidade os princípios de cuidados de für.idas.
Esponjas de gaze são o curativo mais antigo e mais comum. São
absorventes e especialmente úteis nas feridas para remover o exsudato .
A gaze vem em diferente s textura. e vário comprimentos e tamanhos;
ão da ferida documentam obeneficio deum ambiente úmidona ferida e aprática aceita decicatrização de feridaCanida. Mas quando a umi dadeestá presente em
o tamanho 4 X 4 é ó mais comum. A gazcpodé ser saturada com
condição é classificadacomo lesão da pele associada à umidade. As intervenções que seconcentram
soluçõ e LL dapara nas etapasprevarlivas
limpar eta.mponar umaincluem
ferida.o Quando
uso de llTI curativo.que ab
usada
so de umprotetor para apele em tomo da ferida. para tam.ponar uma ferida, a gaze é encharcada com a solução
(geralmente soro fisio lógico), torcida, desdobrada e comprimida na
ferida. A finalidade desse
tipo de curativo é propCJrcionar umidade à ferida, embora permita
que a drenagem ela ferida seja acumulada na rumpressa de gaze.
Desdobrar o curativo peani te uma ação de capilaridade mais fácil.
Use curativos com ga:te não aderente, como a 1elfu,sobre
ferida.5lim pas com pouca ou nenhuma drenagem. A gaze 'Jhlfa tem
uma su.perficie brilhante e não aderente que não cola nas incisões óu
aberturas da ferida, mas permite que a drenagem atravesse para a
parte superior da gaze.
Outro tipo de curativo é o filme tran parente autoadesivo. Esse tipo
de curativo prende a um.idade sobre a ferida, proporcionando um
ambiente úmido (Fig. 48-18). O curativo com filme transparente é
idt-.i.l para as pequenas feridas superficia,is como as íe.ridas com
espessura parcial ou para proteger a pele com alto risco. Use curativo
com filme e.orno curativo secundário e para desbridarnento autoli:tico
de pequen feridas. Ele tem as seguintes vantagens:
• Adere à pele não le...a.da
• Serve c.umo barreira aos líguidó externos e bactérias, mas ainda
permite que a superfície <la ferida "respire" porque o oxigênio
atravl'Ssa o curativo t.ransparent.e
" P = lpaciente s/populaçãof, 1 = lint ervençãof, C = (comparação) O = Promove um ambiente úmido que agiliza o crescimento de células
(result ado epitcliais
[ ourcom&I). Pode ser removido sem danificar os tecidos subjacentes

TABELA 48-8 Curativos por Estágio da Úlcera por Pressão

ESTÁGIOESTADO DA ÚLCERA DA ÚLCERA PORPOR
PRESSÃOPRESSÃOCURATIVO
IntactaNenhum MUDANÇA
COMENTÁRIOS*ESPERADAADJUVANTES
Resolve-se
Permite avaliação visual lentamenteProgramação de mudança de sem perda epidérmicadecúbito
ao longo de 7-14 diasPromove hidratação
Apoio nutrci ional

Curativo transparente Protege do cisalhamento

Não deve ser usada na presença de
umidade excessi va
Hidrocoloide Nem sempre permite avaliação Supeffície de redistribuição
visual da
pressão ou coxim para
cadeira
u Limpa Filme Limita o cisalhamento Cicatriza por Programação de mooarça de
composto reeptielização dedíbito Promove hidratação
Apoio nutrci ional
Hidrocoloide Trocar quando a vedação do Controla a inco11t inência
curativo
se quebrar; tempo máximo de uso
de 7 dias
Hidrogel Proporciona um ambiente
úmido
IU Limpa Hidrocoloide Necessário mudar quando
Hidrogel coberto com Aplicado sobre a ferida para protf1}er a vedação
curativo Cicatriza
de espumae por umidadeVer estágios anteriores; avalie
absorvera
granulação as
do curativo se quebra; e reepitellzação necessidades de redistribuição
tempo da
máximo de uso de 7 dias pressão
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.uraaaos aas renaa

TABELA 48-8 Curativos por Estégio da Úlcera por Pressão (cont)

ESTÁGIOESTADO DAÔLCERA DA ÚLCERA PORPOR
PRESSÃOPRESSÃOCURATIVO
Alginato de cálcio MUDANÇA
COMENTÁRIOS• ESPERADA ADJUVANTES
Gaze Usaoo com exsudato significativo; neces­sário coorir oom curativo secundário
Usada com soro fisiológhl ou outra solução J)'escrita; necessário desdobrar JEra fazer rontato com a ferida
Usados com gaze conforme instruções do fabricante

Fatores de cres- cimento

Hidrogel coberto com curativo de espuma
IVLimpa Aplicado sobre a ferida para proteger
CostumaCicatriza por granulação
ser necessário pedir consulta à cirurgia para fechamento (v
e aosorver a umidade e reepiteIização

Usado com
Alginato
eXStJdato
de cálcio
significativo; neces­sário cobrir com curativo secundário
Usada com soro fisiológico ou outra solução prescrita; necessário desdobrar para fazer cantata com a ferida; encha todo o es
Gaze Facilita o amolecimento da escaraA escara se eleva nasVer estágios antE
bordas à medída queconsidera-se
evolui o desbridamentocirurg
Transmite a solução e capílariza aA escara amolece drenagem d

Não estadíável
Ferida coberta com escara
Filmeaderente

Gaze mais solução prescrita

acili tam o desbridamento Enzimas A escara amolece

e a escara estiver seca e intacta, não se usa Nenhum
curativo, permitindo que ela atue como rooertura fisiológica; pode ser indicado para o tratamento de escara no cald

" Como com todos os curativos oclusivos, a 1ecida não deve estar clinicamente infectada .

para cicatrização da ferida. Os hidrocoloides manLêm a cicatro.ação

FIG. 48-18 Curativo com filme transparente.
Permite visualizar a ferida
• Não cxigt' um curativo secundário
Os curativos com hidrocoloide- ão aqueles com formulações
com plexas de mmponentes coloides, elastoméricos e adesivos. São
ade ivo e oclusivos. A camada de contato com a ferida de se curativo
forma um gel à medida que o líquido é absorvido e mantém um
ambientt! úmido
nas feridas limpas granulando e desbridam de modo autolítico as
feridas necróticas; podem ser enco ntr ados em vários tamanhos e
formas. Esse tipo de cur-.itivo tem as cguintt?s funções:
Absorve a drenagem por meio do uso de absorventes de
exsudat.o no curativo
Mantém a u.midade da forida
• Liquefa:t. lentamente os reslduo necrótico.
• !! impenne-.ível a bactérias e a outros contaminantt'S
t! autoadesivo e se molda oom
Atua como curativo preventivo para áreas de fricção com alto
risco Pode ser deixado no local por 3 a 5 diaQ, minimizando o
trauma à pele e a interrupção da cicatrização
Es.. c tipo de curativo é mais útil em úlceras dérmicas rasas a mode
radamente profundas. Os curativos de hidrocoloide não conseguem
absorver a quantidade de drenagem de feridas com muita drenagem e
eu uso é contraindicado nas feridas com espessura total e infectadas.
Algun .hidrocolo id es deixam um resíduo no leito da ferida que é fácil
de confundir com drenagem purulenta.
Os curativos com hldrogel são de gaze ou curativos cm folha s
impregnadas com gel amorfo à base de água ou glicerina. llsse tipo
de c.urativo hidrata as feridas e absorve algumas quàlltid.ades menores
de
 UNIUAU F erases -r-1sroiog1cas para a rrauca ae c:mermagem

ex.sudato. Os curativos de hi<l.rogel são para feridas com espessura a

parcial e com espei sura total, feridas profundas com um pouco de ferida
e.xsudalo, feridas nccr6ticas, queimadura. e pele lesada por radiação. • U e luvas estércis antes de tocar c.lirttamente uma ferida aberta
São mtúto úteis nas feridas dolorosas porque acalmam a dor e não ou n•ante (Cap. 28)
aderem ao leito da ferida, assim causando pouco trauma durante a
remoção. Uma des vantagem é c'Jue algung hidrogéis ptecisam de um
curativo Sécundário e é preciso cuidado para impedir a maa ração em
volt.a da ferida. Os hidrogéis vêm em um curativo em folha ou num
tubo; desse modo, você consegue esguichar o gel dir etamente na base
da ferida..
O hidrogel tem as seg uintes vantagens:
Acalma e pode reduzir a dor
Proporciona um ambiente (unido
Desbrida o tecido nccrótico (amolecendo o tecido nocrótico)
ão adere à base da ferida e é fácil de remover
Existem muitos outro tipos de curativos. Curativos com espuma e
alginato são para füridas mm grandes quantidades de ex.!>udato e as que
precisam de tam ponam ento. Os curativos com espuma também são
usados em tomo dt)S tubo de drenagem para absorver a drenagem. Os
rnrativos com alginato de cálcio são fabricados a partir de algas mari nhas
e vêm em folhas e na forma de corda. O alginato forma um gel macio
quando entra cm contato com o líquido da ferida. Ess(_-s curativos
altamente absorventes são para feridas com uma quantidade exce iva
de drenagem e não causam trauma quando removidos. Não use esse tipo
nas feritlas secas, e eles exigem um C11rativo secunddrw. \1ários
fabricantes produzem curativos compostos, que c.ombinam dois tipos
diferentes de curativo em um. E tão em andamento pesquisas referente a
qual tipo
de curativo é melhor para cada tipo de ferida .
Trocas do Curativos. Para se preparar para trocar um cura tiv ,,
você precisa c.onheccr o tipo de curativo, a presença de drenasou tubos
subjacentes e o tipo de material necessário para cuidar da ferida. A
má preparação causa um a quebra na técnica asséptica (Cap. 28) ou
desalojamento acidental de um dreno. Seu julgamento sobre modificar
um procedimento de troca de curativo é importante durante o cuidado
de feridas, p-articulattnentese o caráter de uma ferida mudar. E
es..<;encial notificar o médico sobre qualquer mudança.
Algumas vezes (p. ex., com feridas não cirúrgica. crónica. ), a enfcr
meir-.i usa uma técuica limpa para uma troca de curativo. Técnica limpa
se refere ao fato deque a enfermeira mantém assepsia médica
vemi:sestéril
(Cap. 28).Ela usa luv-a. de procedimento, mas os materiais do
curativo es
tão em embalagens estérci. esão cuidadosamente colocados sobre a
ferida. As feridas profundas que precisam de irrigação geralmente são
irrigadas com uma solução estéril. Ê essencial uma história completa
do paciente e da ferida para detemúnar quando uma técnica de curativo
limpa é apro priada. Por exemplo, as úlcera. por pres.. o crônicas usam
uma técnica lim pa. Por outro lado, uma ferida cirúrgica recente exige
técn.ica estéril para não introduzir microrganismos numa ferida em
cicatrizaç-lo.
A prescrição do médico para troca.. de curativos indica o tipo de
curativo, a frequência das trocas e qualquer solução ou pomada a
ser aplicada à ferida. A prescrição de "reforçar o curativo se
necessário" (a crescentar curativos sem remover o original) é
comum logo depois da cirurgia, quando o médico não quer a
ruptura acidental da linha de sutura nem sangramento. O registro
no prontuário ou na ficha de cirurgia gtralment:e indica se e.ortão
presénttc-s drenos e de que cavidade corporal eles drenam. Depois da
primeira troca de curativo, descreva a localização dos drenas e o
tipo de materiai de curativo e soluçõe a serem usados no plano de
cuidados do paciente. Siga estas orientaçoes durante um
procedimcnl-O de troca de curativo:
Avalie a pele sob a fita adesiva
Rt:alize minuciosa higiene das mãos antés e dtpois de tratar
 Remova ou troq ue os curativos obre feridas fechadas
quando ficarem úmidos ou se o paciente tiver sinais ou
sintomas de in fecção e conforme prescrito
Para preparar um p-.iciente para uma troca de curativo, faça o
seguinte: Avalie a dor do paciente e, se indicado,
administre os analgésicos necessários para que O.Q efiútos
máximos ocorram durante a troca de curativo
• Descreva as etapas do procedimento para diminuir a
ansiedade do paciente
• Reúna todo o material necessário para a troca de
curativo Reconheça sinais normais de cicatrização
Re-"'Ponda à.\ pergunta sobre o procedimento ou a ferida
Muitas ve-L.eS, é necessário en.!>'lllar os pacientes a trocar os
curativos em
preparação para os cuidados no domicílio. Nessa situaç-J.o,
demom'tre
a. trocas de curativos ao paciente e à família e dt"J)Ois lhes dê a
opor tunidade de praticar. Geralmente, a cicatrização da ferida
já progrediu até o ponto em que os riscos de complicações,
como deiscênda ou evisceração, sejam mínimos. O paciente
precisa con eguir trocar urn curativo independentemente ou
com anxilio de um familiar antes da alta. Curativos
contaminados no domicilio devem. cr descartados de maneira
compativcl com os regulamentos locais. O Procedimento 4-8-3
descre.ve a. etapas par.i trocar curativos secos e úmidos.
Tamponamento de uma Ferida. O primeiro passo para
tamponar uma ferida é avaliar seu tamanho, profundidade e
forma.. Essas caracte rísticas são importantes para determinar o
tamanho e o tipo de curativo u ado para t.amponar uma ferida. O
curativo precisa ser flexível e ficar em contato com a supe rfk ie
inteira da ferida. Certifique-se de que o tipo de material usado
para tamportar a ferida seja apropriado. Muitos novo materiais
para curativo, como os alginatos, também ão u ado para
tamponamento. Se a gaze for o material de curativo apropriado,
encharque-a com a solução prescri ta, Lorça-a, desdobr e-a e
faça um tamponamento leve da ferida. A superfície inteira da
ferida precisa estar em contato com parte do curativo com gaze
úrnida (Procedimento 48-3).
B importante lembrar-se de não tamponar a ferida de um modo
muito apertado. O ex.cesso de tamponamento causa pressão
sobre o tecido no leito da ferida Tampone a ferida somente
até que o material de tamponamento chegue a supcrffcic da
ferida; jamais deve haver tanto
material de tamponamento quese estenda mais alto do que a supetflcie
da ferida. O tamponamento que se sobrepõe às bordas da ferida
causa maceração do tecido em torno dela.
Uma modalidade de tratamento para as feridas é a terapia da ferida
com pressão negativa .(1FPN) ou fechamento assistido a vácuo
(um nome comercial é V.A.C.).A Tf PN é a aplicação de
pressão subatJnos férica a uma ferida através de aspiração pata
facilitar a cicatri2ação e coletar o líquido da fer ida (Net eh,
2012). O fechamento assistido a v cuo (V.A. .) (Fig. 48-19) é
um aparelho que auxilia na cicatrização de feridas por aplicação
depressão negativa localizada para unir as bordas

FIG. 4'1-19 Unidade V.A.e. V A.C . Fechamento assistido a vácuo.

(Cortesia de Kinet ic Concepts, lnc IKCI], San Antonio, Texas.)
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.u raaao s aas renaa

RG. 48-20 A, Deíscência da feridaantes da terapia oom VA.C. B, Deiscência da ferida depois da terapia
oom VA.C. VA.C., Fed-lamento assistido a vácuo. (Cortesia de Kinetic Concepts, lnc [KCI], San Antonio,
Texas.)

sobr
o en.xrrto no intraoperatório, diminuindo a capacidade do
enxerto

RG. 48-21 Sistema de V.A.C. usando pressão negativa para retirar

líquido da área em tomo da ferida, reduzindoo edema e
melhorando a circu lação para a área. V A.C., Fechamento
assistidoa vácuo. (Cor tesia de Kinetíc Concepts, lnc [KCI], San
Antonio, Texas.)

de uma ferida (Fig. 48-20, A e B). A TFP auxilia a cicatrização <las

feridas por redução do edema e remoçao <lo líquido,
ma.crodcformação e contração da ferida, e microdefonnação e
perfusão com esti.ramento mecânico. Os efeitos secundários incluem
angiogênesc , formação de tecido de granulação e redução da biocarga
bacteriana (Netsch, 2012) (Fig. 48-21). '[ém havidomodificações do
V.A.e. O V.A.e lnstill permite a instilação intermitente de líquidos na
ferida, e.-.-pecialmente as feridas que não respondem à T.FPN
tradicional (Jerome, 2007).
A TFPN é usada para tratar feridas agudas e crônicas (Proce
dimento 48-4 nas pp. 1250-1253). A programação para trocas de
c.ur-.itivos com TFPN varia, dependendo do tipo de ferida e da
quanti dadede drenagem. O tempo de lL O para o curativo fica entre
24 horas e 5 dias. À medida que a ferida se fecha, o tecido de
granulação reveste sua superffcie. A ferida tem um aspecto
pontilhado ou granulado. A área algumas vezes aumenta ou
diminui, dependendo da loca li zaç· o da ferida e da quantidade de
drenagem n:movida pelo sis Lema TFPN. A TFPN também é
usada para aumentar o material
coletado para enxerto de pele de espe sura parcial. t colocada
 QUADRO 48-14 MANTENDO UMA VEDAÇÃO
HERMÉTICA
Para evitar ressecamento da ferida, ela precisa ficar vedada, uma vez iniciada a terapia. As áreas com problema de vedação incluem feridas emârticulaçõ
Pince os pelos em tomo da ferida.
Corte o filme transJ)élrente numa extensão 3 a 5 cm além do palâmetro da ferida.
Evite rugas no filme transparente.
Tape os vazamentos com filme transparente.
Use várias pequenas tiras de filme transparente para manter o curativo no lugar antes de cobri-lo com um grandepedaço de filme transparent.e
Evite o removedor de adesivo porque deíx a um resfduo que atrapalha a aderência do filme.

De Chua PC et ai.: Vacuum-assistad wound closure, Am J Nurs 100 (12):45, 2000.

de se deslocar e evacuando os Uquidos que se acumulam sobre ele

(Netsch, 2012; Xie et al., 2010). Ê preciso manter uma vedação her
mética (Quadro 48-14).
Fi:.xà o dos Curativos. Use :fita a<le.-tlva, faixas ou um curativo se
cundário e ligantes feitos em tecido para prender um curativo sobre o local
da ferida. A escolha da fixação depende do tamanho e localização da ferida,
da presc,>11ça de drenagem, da frequência da troca de curativo e do nível de
atividade do paciente.
Na maioria das VCZl!S, tiras de fita adesiva são usadas para fixar os
curativos se o paciente não for alérgico. Papel não alergênico e fitas
plásticas minimizam as reaçoes cutâneas. A fita ade iva comum adere
bt.':tll à superflcie da pele, enquanto a fita adesiva elástica se comprime
cm tomo de bandagens de pressão e permite mais movimento daquela
parte do corpo. A pele sensivel à fita adesiva se torná mais inflamada,
desnuda e, em alguns casos, até e d 'Prende quando a fila é removida.
importante avaliar a pele sob a fita a cada troca de cl.lJ'àtivo.
A úta pode ser encontrada em vária larguras, como 1,3, 2,5, 5 e 7,5
cm. Escolha o tamanho que fu._e suficientemente o curativo. Por exemplo, um
curativo em grande ferida abdominal precL a permanecer fixa.do sobre uma
grande área apesar do frequente estresse do movimen to, do esforço res-
piratório e-pos. ivclmente da <listen . ão àbdominal Fitas ade!>;vas com 7,5
cm estabilizam melhor um curativo grande, de modo que não deslize
continuamen te. Ao aplicar a fü:a, certifique-se de que seja colocacla atrave
sando a parte média do curativo. Ao fu.ar o curativo, ptes.\ione
delicadamente a fita, tirando a pressão da ferida. Assim sendo,
 uni uAua= r oases r 1sro 1o g1c as para a n-auca ae c m erm agem

RG. 48-22 Faixas de Montgomery. A, Cada faixa é colocada ao

lado do curativo. B, Prender as faixas fecha o curativo.

ocorre tensão em ambas as direçõe!> afustando-se da ferida,

minimizando a distorç o e a irritação da pele. Jamais aplique fita
sobre pele irritada ou com .solução de continuidade. Proteja a pele
irritada, usando uma barreira de pele ólida e aplicando fita sobre a FIG. 48-23 Métodos para limpar o local de uma ferida.
barreira.
Para remover a fita com segurança, olte as extremidades e
dtlicada mente puxe a extremidade externa paralelamente àsupedlcie
da pele em direção à ferida. Aplique leve tração à pele em direção
oposta à fücida à medida que a fita é solta e removida. A tração
minimiza o puxar da pele. m removedor de adesivo também solta a
fita da pele. Se a fita robrir uma área de crescimento de pelos, o
paciente sofrerá menos de.o;conforto
se você puxar a fita na direção do cre cimento do pelo .
Para evitar remoção repetida da fita em pele sensível, fixe o..
curativos com pares de faixas de Montgomery reutilizáveis (Fig. 4-
8-22). Cada porção con iste em uma tira longa; metade contém um
suporte adesivo para aplicar à pele, e a outra metade dobra para trá.
e contém uma amarra de tecido ou uma combinação de
pino/elástico de segurança
que você aperta no curativo e solta nas trocas do curativo. Um curativo
grande, volumo.,;o, geralmente requer dois ou mais conjuntos de
f-.uxas
de Mon tgomery. Outro método para proteger a pele em volt.a de
feridas que precisam de trocas de curativo frequente é colocar tiras de
curativos de hidrocu1oide a cada lado das bordas da ferida, cobrir a
ferida com um curativo e aplicar a fLta ao curativo. Para proporcionar
FIG. 48-24 Limpeza de um local com dreno .
uma sustentação igual a uma feàda e imobililar uma parte corporal,
aplique gaze elástica ou bandagen. de tecido e ligantes sobre um
curativo. tensão sobre uma ferida. Administrar analgésicos 30 a 60 minutos antes
Medidas de Conforto. ma ferida frequentementeé do1oro.. , dep en das trocas de curativos {dependendo do tempo de máxima ação de
dendo da extensão da lesão tecidual. Use várias técnicas para uma droga) também reduz o desconforto.
minim.i.zar o desconforto durante os cuidados da feóda. A remoção Limpeza da Pele e dos LDcais de Drenas. Embora uma
cuidadosa da fita, limpeza delicada das borda. da ferida e mani pulaç· quantidade moderada de ex: udato na ferida promova crescimento de
o cuidadosa do curativos e drenos minimfaam a tensão sobre Lecidos células epi teliai , alguns médicos prescrevem limpe-t.a da ferida ou do
ensiveis. MudançáS de decúbito e posicionamento cuidadoso também local do dreno se um curativo não absorver a drenagem
reduzem a apropriadamente ou se um dreno aberto depositar sua drenagem na
pele. A limpeza das feridas exige boa higiene das mão s e técnicas as
épticas (Ca p. 28). Algumas ve-LCs, você pode usar irrigação para
remover o resíduos de urna ferida.
Limpeza Básica da Pele. Limpe as feridas cirúrgicas ou
traumáticas aplicando soluções não citotóxicas com gaze estéril ou
por irrigação. O três prindpios a eguir são importantes ao limpar uma
incisão ou uma área em tomo de um dreno:
1. Limpe numa direção a partir da área menos contaminada, como da
ferida ou incisão para a pele em tomo (Fig. 4-8-23), ou <le um local
de dreno i.,;o1ado para a pele em torno (fi g. 48-24).
2. Use fricção dtlicada ao aplicar soluç.õe. localmente à pele.
3. Ao irrigar, permita que a solução tenha um fluxo a partir da área
menos contaminada para a mais contaminada (Procedimento 48-
5).
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.u raaao s aas renaa

Depois de aplicar uma solução à gaze estéril, limpe afastando-se da FIG. 48-25 Incisão fechada com grampos metálicos .
ferida. Jamais use o mesmo pedaço de gaze para limpar uma
incisão ou ferida duas vezes.
Os locais de drenos são um foco de contaminação purquea drenagem
úmida abriga microrganismos. & uma ferida tiver uma área
im....isional seca e um local de dreno úmid, o a limpe--L.a se dirige da
área inci-.ional para o dreno. Use dois cotonetes ou compressas de gaze
separados, um(a) para limpar a partir do topo da incisão em direção
ao dreno e um (a) para limpar da parte inferior da incisão para o dreno.
Para limpar a área de um local de dreno i. olado, limpe em tomo do dreno,
fazendo movimentos em rotações circulares para fora de um ponto
mais próximo do dreno. essa situaçao, a pele perto do local é mai
contaminada do que o local em .!>'Í. Para limpar feridas circulan.>s, use a
mesma Lécnica que na limpeza em_ tomo de um dreno.
Irrigação. Airrigação é um modo e. pecial de limpar feridas. Use
uma
s -ringa de irrigação par.i jorrar na área com um BlLw constante em
baixa pre são da solução. A delicada ação delavar da irrigação limpa a
f-erida do exsudato e dos resíduos. A irrigação é particulattnente útil
para ferida.. abertas e profundas; feridas envolvendo uma parte do
a,rpo inacessível, como o canal auditivo; ou parali:mpe.l3. de parte. do
corpo sensiveis, como o rc:vestimento conjuntiva] do olho.
Irrigaçno de Feridas. A irrigação de uma ferida aberta tx.ige
técnica estéril. Use uma seringa de 35 mL com agulha de calibre 19
(Robttd,
Bryant e Nix, 20U} para fazer chegar a solução. Esse sistema de irrigação
tem uma _pressão segura enão danifica o tecido da ferida em cicatri2ação.
ll: importante jamafa oduir uma abertura de ferida com uma seringa por
que isso resulta na introdução de líquido irrigante num espa
fechado. A pressão do líquido causa lesão tccid.ual e desconforto..
Sempre irrigue uma ferida com a ponta da seringa acima do local
dedrenagem, mas não nele. úrtifique-se deque o fluxo do liquido vai
diretamente à ferida, e não a uma área contaminada antes de entrar na
feri da. O Procedimento48-5, nas pp. 1254-1256, lista os passos para
irrigação de ferida.. .
Cuidados com Sururas. O cirurgião fecha uma incisão
aproximando o
máximo possível a.. bordas da ferida para reduzir a formação de
cicatriz.. A dcatr çao adequada de uma ferida envolve mínimo
trauma e tensão aos tecidos., com contro le do sangramento.
As suturas são fios ou metal usado para aproximar tecidos
corporais costurando-o (Fig. 48-25). A história de cicatrização de
ferida.. do pa ciente, o local da cirurgia, os tecidos envolvidos e a
finalidade das suturas determinam o material de sutura usado.. Por
exemplo, se o paciente tiver cirurgia repetida para uma hérnia
abdominal, o médico pode escolher suturas com fio metálico para
proporcionar maior força ao fechamento da ferida. Diferentemente,
uma pequena laceração da face pede o uso de fio Dacron (poliéster)
muito fino para minimizar a formação de cicatriz.
 Exi....tem . uturas de vários materiais, incluindo eda, aço, algodão,
linho, fio metálico, náilon e Dacron.. Eles vêm com ou sem agulhas
ci rúrgicas com ponta anexadas. Os grampo.. de metal são um tipo
oomum de fechamento externo da pele que causa meno trauma aos
tecidos do que as suturas, ao mesmo tempo proporcionando força
extra.
A. suturas são fuitas na..ç camadas tá:Íduais nas fu-idas profundas e super
.licialmmte como meio final de füchamento da ferida A suturas profundas
geralmente são compostas por um material absorvível que desaparece com o
pas.. do tempo. As suturas são oorpo. estranhos e, desse modo, são
capazes de causar inflamaç.ão local. O cirurgião tenta minimizar a lesão
tecidual usando a sutura mais fina possivel e o menor número nece. o..
As políticas variam nas instittúções quanto a quem pode remtwer as
suturas. Se for apropriado que a enfermeira as remova, é necessária a
autocização de um médioo. A _prescrição de remoção de su turns não é
escrita atf que o médico acredite quea feàda esteja fechada (geralmente em
7 dias).'tesour a e.!>"J)ccial. com pontas de corte curvas ou removedores de
grampos especiais deslizam sob os fuchamentos da pele pararem o das
sutura.. (Fig. 48-26}. O médico geralmente e pccifica o número de sutura.
ou grampos a remover. & a linba de sutura parecer mais fechada em certo
loca-is do que em outros, alguns médicos optam para que apenas alguma.
suturas sejam removidas (p. ex., pontos alternados)..
Para remover gr.unpos, introduza as pontas do removedor de gram pos
sob cada grampo de metal.. .Enquanto lentamente fücl1a as extremi dades
do removedor de grampos ao mesmo tempo, aperte o centrn do grampo
com as pontas, liberando-o <la pele (Fig.. 48-26).
Para remover uturas, primeiramente verifique o tipo de ponto usado
(Fig. 48-27). Com pontos intermitente. , o cirurgião amarra cada ponto
individual feito na pele. Os pontos contlnuos, como o nome im plica,
são uma série de pontos com apena.. dois nós, um no começo e outro no
final da linha de sutura. Os pontos de retenção o feitos mais
profundamente do que os pontos na pele, e as enfL-rmeiras pt1dem ou não

FJG. 48-26 Removedor de grampos.

FIG.. 48-27 Exe mplos de métodos de sutura. A, Int erm it ente.

B, Contínua. C, Continua em cobertor. D, De retenção.
 [ti' UNIUAU F csases -r-1sro 1o g 1c as pa ra ar rau ca ae i=m e r m ag em

A B
FIG. 48-28 Retirada de pontos intermitentes. A, Corte o ponto o mais próximo possível da pele,
longe do nó. B, Retire o ponto e nunca deixe que o ponto contaminado atravesse os tecidos .

gaze, tricó elá 't.ico, flanela e mu selina. As bandagen. de gaze são leve e
removê-los, dependendo da política da instituição. A maneira pcla qual baratas, moldam-se facilmente aos c.ontomos do corpo e permitem
a sutura atravessa a pele e a penetra determina o método de remoção.
Jamais puxe a parte visível de um ponto atrt1vés elo tecido
subjacente. Os pontos na superfkie da pele abrigam microrgani. mos e
residuos. A parte ela sutura abaixo da pele é estéril. .Puxar a porção
contaminada da suttua através dos tecidos pode levar à infecção. Pince
o material de sutura o mai próximo possível da borda da pele de um
lado e puxe o fio do outm lado (.Fig. 48-28).
Evacuação de Drenagem. Quando a drenagem interfere com a
cica
trização, consegue-se a evacuação u ando-se um dreno isolado ou um
tubo dedrenagem com aspiração contínua. Vocé pode aplicar barreira
da pele especiais, incluindo curativos com hidrocoloide semelhantes
aos u. dos com as ostomias (C,a' p. 46) em torno dos locais dos
drenos. As barreira!l da pele são materiais macios aplicados à pele
com adesivo.
A drenagem tem um fluxo sobre a barreira, mas não diretamente
sobre a p ele. o é.Lema de drenagem a vá uo (Fig. 48-29 ) são
unidades
portáteis conveni.ent.es que ligam os drenos tubulares situados num
Jeito de ferida e exercem um vácuo seguro e constante com baixa pressão
para remover e coletar a drenagem. Trnha certe-ia de que a aspiração é
exercida e de queos pontos de conexão entre o sistema eo tubo estejam
intacto . O sistema cokta a drenagem.Avalie o volume e o car.íter a cada
troca se necessário. Quando o si. tema de drenagem se rnche, meça o
que foi produzido, esvaziando o conteúdo num cilindro graduado, e
imediatamente reajll.','1:e o sistema para aplicar aspiração.
Bandagens e Cintas. m curativo .runples com gaze não costuma
ser suficiente para imobilizar ou dar sustentação a uma fr-rida. Cintas e
bandagens aplicadas sobre os curativo ou em torno deks proporcionam
proteção e.\.i:ra e benefícios terapêuticos pelo seguin te:
1. Criam pressão sobre uma parte corporal (p. ex.., uma bandagem
compressivaelásticaaplicadasobreum ponto de perfuraç;! o
arterial)
2. Imobilizam urna parte corporal (p. ex., uma banclagem elástica
aplicada em torno de uma entorse de tornozelo)
3. Dão sustentação a uma ferida (p. ex.., uma bandagem elástica
aplicada obre uma grande incisão abdominal com curativo)
4. Reduz.em ou previnem edema (p. ex.., uma bandagem
compres.criva aplicada à perna)
5. Fixam uma tala (p. ex., uma ba.ndagem aplicada cm torno
detalas nas mãos para corre o dedeformidades)
6. Fixam curati vos (p. ex., uma rede elástica aplicada em torno de
curativos no membro inferior depois ela desnudação de uma
veia)
.Existem ban dagcn. em rolos de várias larguras e materiais, incluindo
RG. 48-29 Ajustando a asp iração no evacuador de drenagem . 1,
Com a porta de drenagem aberta, eleve o nível no diafragma. 2,
Empurre a alavanca exatamente para baixo para baixar o
díafragm a. 3, O fecha mento da porta ím pede o escape de ar e
cria uma pressão com vácuo.

circulação do ar, impedindo a maceração da pele. As banclagen.s

elásticas se adaptam bem às partes do corpo, mas também são para
exercer pressão. As cinta. ão bandagens feitas de grandes peças de
material para se adaptarem a uma parte «lrporal e pecí.fica.. A
maioria das cintas é feita de elá..tico ou algodão. ão exll'.lllplos a
cinta abdominal ea cinl:á torácica. Princípios para Aplicar
Bandagens e Cin tas. As ban dagens e cintas corretamente aplicada.
não causam lesão das partes corporais subjacen tes e próximas nem
criam desconforto para o paciente. Por exemplo, uma cinta
torácica não deve ficar tão apertada que re.!>'tri.nja a e.-q,ansão da
parede torácica. Antes de aplicar uma bandagem ou cin ta, as res
ponsabilidades da enfermeira incluem os seguintes:
• lnspecionar a pele em busca de abrasões, edema,
alteração da ooloração ou bordas expostas da ferida
• Cobrir as feridas expóStas ou as abrasões abertas com um
curativo e.-.'léàl
Avaliar a condição dos curativos subjacente e trocá-los se es
tiverem su;os
• Avaliar a pele da. áreas subjacentes que ficarão distais à
banda gem em busca de sinais de compmmetimento
circulatório (frio, palidez ou danem:, diminuição ou
ausi:nda de pulsos, edema, adormecimento e pareste ias)
para fornecer um meio de compa rar a alteraç1 es
circulatórias depois da aplicação da bandagem
 l,;AYI I ULU 4am1egnrraae aa r--e,e-e c:.u raaao s aas renaa

RG. 48-30 Fixação de uma cinta abdominal com Velcro. FIG. 48-31 Colocação de uma tipoia.

ex.terna é co locada contra a pele dt, paciente ou o curativo. O

Depois de aplieàt a bandagem, a enfermeira avalia, documenra e Procedimento 48-7, nas pp. 1258-1259, descreve o passos para
imedia tamente relata alterações da circulação, da integridade da pch:, aplicar uma bandagcm clás-
do nível de conforto e da função corporal (p. ex_, ventilação ou
movimento). A enfermeira que aplica uma bandagem a afrouxa ou
reaju. ta conforme a neces..oridade. .Ela precisa da pn:scrição de um
médico antes de afrouxar ou remover uma bandagem aplicada pelo
médico. A enfermeim explica ao paciente que qualquer bandagem ou
cinta dá a sensação relativa de firme-t.a ou ajuste. Avalie
cuidadosamente a bandagem para ter certeza
de que foi aplicada adequadamente e que proporciona benefício
tera
pêutico, e lrO<jue as bandagens sujas.
Aplicação de Cinb\s_ A.<. cintas são é!,-pecialmente de. enhadas para
a
parte corpoml a ser sustentada. O tipo mais comum de cinta é a
abdomi nal (ver J'rocedimcnto 48-6, nas pp. l 256-U 57). Sutiãs bem
adaptados estão agora ubstituirnlo as cintas para a. mama.. Ambo
proporcionam su.<.tenti.ção depois de cirurgia da mama ou exercem
pressão para reduzir a lactação em uma mulher depois do parto.
CintasAbdomiruús. LJma cinta abdominal sustenta grande.ç incisões
abdominais vulneráveis à ten são quando o paciente se movimenta ou
to.sse (Fig. 48-30). Fixe uma cinta abdominal com alfinetes de segur.inça,
tiras de Velcro ou suporte de metal.
Tipoi.as. As tipoias su!rtentam os membros superiores com entorses
musculares ou fratura.. Uma tipoia fabricada e disponibíli.i.ada comercial
mente consiste em uma longa manga que se estende acima do cotovelo e
c.om uma tira que envolve o pescoço. No domicili o, os p-.icientes podem
usar umapt!Çii de tecido triangular grande. O paciente se S€Jlta ou se
deita em supino durante a aplicação da tipoia (Fig. 48--31). Oriente-o a
dobrar
o membro afetado, mantendo o antebraço em posição reta atravessando o
tórax. A tipoia aberta é encaixada sob o braço do paciente e sobre o tórax,
ficando a base do triângulo sob o punho ea ponta do triângulo no cotovelo.
Uma das extremidades da tipoia se encaixa em tomo da nuca do
paciente. A outra extremidade é levada para cima e sobre o braço
afetado, st1stentando a extremidade. Amarre a. duas extremidade ao
lado do pescoço de modo
que o nó não fuça p contra a roluna cervical Dobre o material solto
no cotovelo de mancim igual e prenda com um alfinete. Sempre
sustente o antebraço e a mão num nível acima do cotovelo para impedir
a formação de edema dt-pendente.
Aplicação de Bandagem. Rolos de bandagem fixam ou w,'t.eotam
curativos sobre parte do corpo com forma inegular. Cada rolo tem uma
extremidade eicterna livre e uma extremidade terminal no c.t.ntro do
rolo. A parte enrolada da bandagem é se u corpo, e sua super6cie
tica. Use várias volta. da bandagem, dependendo da parte do corpo a
recebé-la.
Terapia com Calor e Frio
Avaliação daTole.r-.lncia à Temperatura. Antes de aplicar terapia. de
calor OL1 frio, avalie a condição õsica do paciente quanto a sinais de in
tolerância em potencial ao calor e ao frio. Ob erve primeiramente a área a
ser tratada. Avalie a pele, procurando áreas abertas, como alteraçõe.ç da
integridade da pele (p. ex.., abr.isõe., feàdas abertas, edema, contu ões,
sangrarnento ou áreas localli.a.das de inflamação) <JUe aumentem o risco de
lesão para o paciente. Como o médico comumente prescreve aplicações de
calor e frio para áreas traumatizadas, a avaliação inicial da pele fornece
orientação para perceber as alteraç.ões que podem ocorrer durante a terapia.
Inclua, em sua avaliação, o sistema neurológico para sensibilidade (perceba e
o paciente sente extremos de frio ou calor) e o estado mental do paciente
para ter certeza de que ele pode comunicar corretamente qualquer problema na
terapia com calor ou frio.
A avaliação inclui identificação das c.ondiç,ões que contraindiquem a
terapia com calor ou frio. Não cubm uma área ativa de sangramento
com uma aplicação quente porque o sangramento continuará. As
aplicaçoes quentes ão contraindicadas quando o paciente tiver uma
inflamação localizada aguda, como apendicite, porque o calor causará a
ruptura do apêndice. e um paciente apresentar problemas
cardiovasculares, não é aconselhável aplicar calor a grandes partes do
corpo porque a vasodilatação maciça re. ultante interrompe a irrigação
sanguínea para órgãos vitais.
O frio é contraindicado se o local da lesão já tiver edema. Retarda ainda
ma..i.. a c ircul ação para a área e impede a absorção do liquido intersticial
. Se o paciente tiver um comprometimento da circulação
(p. ex., artcrio sclerose ), isso reduzirá ainda mais a irrigação para a área
afetada. A terapia com frio também t! contraindicada na presença de
neuropatia porque o paciente não é capa:t. de perceber a mudança de
temperatura e a lesão decorrente de e..xtremos de temperatura. Outra
contraindicação para a terapia com frio é o tremor. As aplicações de
frio algumas vezes intensificam os tremores e aumentam perigosamente
a temperatura corporal.
Avalie a resposta do paciente aos e tún.ulos. A sen.. ibilidade tátil,
dolorosa e a pequeoa.ç variações de temperatura (C..ap. 30) revela a
capacidade do pacimte de reconhecer quando o calor ou t) frio se torna
exces.sivo. Se um paciente tiver doença vascular peàférica, prei.1.e atenção
cm particular à intéfiridade das extremidades. Por exemplo, se a pres
crição do médico é aplicar uma compressa fria a uma extremidade
inferior, avalie a circulação da perna através do reenchimento capilar;
 [ti' UNIUAU F erases -r-1sroiog1cas para a rrauca ae cmermagem

observando a cor da pele; e palpando as temperaturas da pele, os pulsos

distais e áreas edemaciadas. Se estiverem presente. sinais de TABELA 48-9 Condições que Aumentam o Risco
inadequação circulatória, é importante que vod: questione a prescriçãô. de Lesão por ApUcação de Calor e Frio
O nível de consciência influencia a capacidade de perc.ebero calor, o CONDIÇÃO FATORES DE RISCO
frio
e a dor.Se o paciente estiver confuso ou não reagir, a enfurmcira precisa Pacientes muito jovens Camadas de pele mais finas em crianças aumen
fazer observ-.içõe. frt-quentes da integridade da pele depois que a tCTapia ou idosos tam o risco de queimadura.sOs pacientes idosos
começar. Avalie também a condição do equipamento usado. Verifique o tê m redação da sensibilidade à dor.
equi pamento elétrico quanto a fios partidos, fios desgastados,
Feridas abertas, Os tecidos subcutâneos e viscerais são mais
i.-.olamento danificado e oomponente. de aquecimento exposto.. Tenha
J>!!le oom solução sensfveis a variações de temperatura. Também
certeza de que o equipamento contendo líquido circulantes não tenha v-
de continuidade, não contêm receptores de temperatura e têm
entos. Veri
estomas menos receptores para do,r
fique o equipamento quanto à igualdade da dil.'1:ribuição da
temperatura A aplicação local de calor e frio a uma parte do corpo OIXlrre uma redução da sensação a estímulos
lesada algumas Áreas de edema ou térmicos em razão cio espessamento das
ve-Les é terapêutica. No entanto, antes de u.">ar essas terapias, você formação de cicatriz camadas da pele por acúmulo de líquidoou
precisa compreender as reações normai.1 do corpo às variaçoes da formação de cicatriz
temperatura local, avaliar a integridade daquela parte do corpo, As extremidades corporais são menos sensíveis a
Doença vascular
determinar a capa cidade do paciente de perceber variações de estímulos térmicos e dolorosos em razão do
J)l!riférica
temperatura e garantir o funcionamento apropriado do equipamento. com prometimen1o circulatório e da lesão dos
(p. ex , diabetes,
Você é legalmente res
arteriosclerose) tecidos locais. A aplícação de frio
ponsável pela administração segura das aplicações de calor e frio.
compromete ainda mais o fluxo sanguíneo.
.Respostas Corporais ao Calor e ao Frio. A exposição calor e ao
frio cau.">a respostas sistêmicas e lo cais. As respostas sistêmkas ocorrem Confusão ou perda de A percepção de estfmulos sensoriais ou
por meio de mecanismos de perda de calor (sudoresc e vasodilatação) ou consci ência dolorosos se reduz.
mecan:Í.!.'DlOS que promovam a conservação do calor (vasoconstrição e Traumatismo Alterações das vias nervosas impedem a
piloereção) e produção de calor (tremores de frio) (C.'.ap . 30). As respostas raquimedular recepçao de estfmulos sensoriais ou
locais ao calor e ao frio ocorrem atravé da estimulação de t:en:ninações dolorosos.
Allscesso dentário ou
ner vosas sensfvei. à Lempcratura na pcle. Essa estimulação crivia
no apêndice A infecção é altamente localizada.A aplicação de
impulsos da perif-eria ao hipotálamo, que se toma ciente das
calor causa ruptura, com disseminação
sensações da temperatura local e dcSL'tlcadeia re.'pOStas adaptativas sistêmica de microrganismos.
para manutenção da temperatura normal do rorpo. Se
oa)rrttemalterações ao longo das vias de seru.ibilidade térmica, a rea.-pção
e a percepção finais dos estimulas ficam alteradas.
O corpo é capaz de tolerar amplas variações de temperatura.A tem
peratur.i normal da !>Uperficie da pele é de 34 ºC, mas os receptores
de
temperatura geralmente e adaptam rapidamente a Lemperatur-.is locais rem fluxo sanguíneo e nutrientes adequados resulta em isquemia tecidual.
entre l 5° e 45 ºC. Desenvolve-se dor quando as temperaturas locais A pele inicialmente a...sume um aspecto avermelhado, eguido por um
saem dessa faixa. O calor excessivo causa uma sensação de ardor. O aspecto manchado púrpura-azulado,com adormecimento e um tipo de dor
frio produz a.ma sen. ação de adormecimento antes da dor. em queimação. Os tecidos da pele congelam por exposição ao frio
A capacidade adaptativa do corpo cria o principal problema em extremo.
-proteger os -pacientes de lesao decorrente de extremos da Fatores que ln:fluenciam aTolerância ao Calor e ao Frio. A resposu
temperatura. ma pessoa inicialmente sente altéração extrema da do corpo às terapias com calor e frio depende dos seguintes fatores:
temperatura, mas, em curto período de tempo, quase não a nota.
Isso é perigoso porque a pessoa insen. vel aos extremos de calor e
frio pode sofrer le. ão tecidual séria. Você precisa reconhecer os
pacientes com maior risco de lesões
por aplicações de calor e frio (Tabela 48-9).
Efeitos Locais do Calor e do Frio. Os e. tímulos de calor e frio
criam diferentes re.spm"taS fisiológica.. A escolha de terapia com calor
ou frio depende das respostas locais desejada. para a cicatrização das
féridas (Tabela 48- 10).
Bfeit:os da Aplicaçao de Calor. O calor, em geral, é muito
terapí:utico, melhorando o1luxo sanguíneo para uma parte lesada. No
entanto, e o calor for aplicado pt)r l hora ou mais, o corpo reduz o flux.o
sanguineo
por va.roconstrição reflexa para controlar a perda de calor da área. A
remoção peritídica e reaplicação do calor local restauram a
vat;od.ilatação. A ex:po,sição continua ao calor le. ascélulas epiteliai.
causando eritema, dor à palpação localizada e até formação de bolhas.
Efeitos da Aplicação do Frio. A aplicação de frio inicialmente
dimi
nui a sudor ee a dor. A exposição prolongada da pele ao frio
resulta em vasodilatação reflexa. A incapacidade da células de recelx-
 Uma pessoá é mais capaz de tolerar a --posição curta a
extremos de temperatura do que àexposição prolongada
• As camadas de pele eicpostas e certas árl-as da l)de (p.ex., pescoço,
parte medial do punho edo antebraço e região perineal)
ão mais ensiveis a variaçõl-s da temperatura. O pé e a
palma da mão são menos sensiveis.
O éOrpo r 'J'Onde melhor a pequenos ajustes da
temperatura. Se uma parte do corpo estiver fria e um
estímulo quente tocar a pele, a resposta será maior do
que se a pele já estivesse quen te.
ma pessoa tem menos tolerância a mudanças de temperatura
às quai. uma grande área do corpo é exposta.
A tolerância a va riaçõ es de temperatura muda com a idade. Os
pacientes muito jovens ou idosos são mais sensíveis ao calor e ao frio.
, e a condição tisica de um paciente reduzir a rect-pção ou
a per cepção de estím ulos sen sori ais, a tolerância aos
extremos da temperatura erá alta, mas o risco de le ão
também será alto.
• A du.'t:ribuição desigual da temperatura sugere que o
l'quiparnento e teja funcionando inadequadamente.
Aplicação da Terapias de Calor e Frio. Um pré-requisito para
usar qualq uer aplicação de calor ou frio é a prescrição pelo
médico, o que inclui o local do a,rpo a ser tratado e o tipo,
frequência e duração da aplicação (Quadro 48-15). Consulte o
manual de procedimentos da instituição para conhecer as tem
peralura s corretas a u.w.
Escolha de Aplicação Úmida ou Seca. Voce pode
administrar apli cações de calor e frio sob a. formas seca ou úmida.
O tipo de ferida ou lesão, a locali..zação no corpo e a presença
dedrenagem ou inflamação são fatores a con iderar quando se
selecionam aplicações secas ou tímidas. O Quadro 48-16 resume
as vantagens e desvantagens de ambas.
Compressas Quet1tes e Útnid,is. Compressa quc..'Tltes e úmidas
melho ram a circulação, aliviam oedema e promovem
consolidação de drenagem purulenta. Uma compressa é um pedaço
de curativo com gaze umedec.ida
 l,;AYI I ULU 4a m1egn rraa e aa t'ete-e c:.u m aao s aas renaa

TABELA 48-1O Efeitos Terapêuticos das Aplicações de Calor e Frio

RESPOSTA ASIOLÓGICA BENEFÍCIO TERAP UTICO EXEMPLOS DE CONDIÇÕESTRATAD,AS
Calor
Vasodilatação
ora o fluxo sartguíneo Feridas
à parte do corpo lesada; promove oferta deabertas, cirurgia
nutrientes retal, episiotomia,
e remoção de resíduo;shemorroidas dolorosas,te11são
diminui a congestão venosa nosmuscular,inflamação
tecídos lesados vaginal,
ora a oferta de leucócitos e antimicrobianos ao local da-ferida
ove relaxamentomuscular e reduz a dor por espasmo ou rigidez
nta o fluxo sangufneo; proporciona calor local Promove o movimento dos produtos residuais e dos
ntes Redução da viscosidade do sangue

Redução da tensão muscular

Aumento do metabolismo tecidual

Aumento da permeabilidadecapilar

eo J>élra a parte corporal lesada,Trauma direto (entorses, distensõe,sfraturas, esJ>élsmos impedindo a formação de edema; reduz a i11flamaçãomusculares), l
ença mali gnaem área de lesão ou dor, injeções, artrite e trauma articular

z as necessidades de oxigênio dos tecidos

omove coagulação do sangue no local lesado Diminuição da tensão muscularAlivia a dor

QUADRO 48-15 SUGESTÕES DE QUADRO 48-16 ESCOLHA DE APLICAÇÕES SECAS

SEGURANÇA PARA OUÚMIDAS
APLICARTERAPIA Vantagens
COM
Explique ao paciente o que eleCALOR
vai sentirOU FRIO
durante o procedimento.
Aplicações Úmidas
Oriente o paci entea relatar as alteraçõesde sensibilidadeAou desconforto
aplicaçoo úmida imediatamente.
reduzo ressecamesitoda pele eamoleceoexsooato da ferida.
Forneça um timerou relógio para que o paciente ajude a enfermeira a cro­úmidas
As compressas nometrarse aadaptam
aplicação.
bem à maioria das áreas corporais.
Mantenha a campainha de chamada ao alcance do paciente. O calor úmido penetra profundamente nascamadas teciduais.
Consulte a política e o manual de procedimentos da instituição para saber
Calor úmido pouco asintenso
temperaturas seguras.
não promove sudorese nem perdas insensíveis de li quido.
Não permita que o paciente faça os ajustes de temperatura.
Não permita que opaciente mova uma aplicação ou coloque as mãos no local da ferida.
Aplicações Secas
Não coloque o paciente numa posição que o impeça de afastar-se da tem
O calor seco fontemenos risco de queimaduras da pele do que as aplicações úmidas.
de temperatura. A aplicaçãoseca não causa maceração da pele.
Não deixe um J)élciente desassistido se ele não for capaz de sentir
O calor secomud.rnças de temperatura
retém a temperatura ou tempo
mais de afastar-se
porque da
nãofonte de evaporação.
ocorre temperatura.

Desvantagens
Aplicações Úmidas
A exposição prolongada causa maceração da pele.
O calor úmldo se esfria rapidame11te por causa da evaporação da umidade.
O calor Címido cria maior risco de queimaduras da pele porque a umidade conduz o ca

Aplicações Secas
O calor
na solução aquecida prescrita A compre.,;,.,;a também pode ser feita comseco aumenta a perda de líquidos corporais por mei o da sudorese.
um tecido ou curativo maior aplicado a uma área corporal maior.As aplicaçõessecas não penetram em tecidos profundos.
O calor seco causa aumento do ressecame11to da pele.
O calor de compressas quentes se dissipa rapidamente. Para manter
uma temperatura constante, é preciso trocar as compressas frequente
mente ou aplicar um coxim de aquecimento à prúva d'água. Como a
umi<lade conduz calor, o ajuste de temperatura dequalquer aparellio
deve ser mais baixo para uma compressa úmida do que para uma
aplicação seca. Você também pode usar uma camada dé envolt{>r io
plástico ou uma toalha seca para i. olar a compres.. e rt1.t:r o calor. O
Ba11lws Quentes. A i.mers. o de uma parte do corpo em solução
calor úmido promove va. odilatação e evap oração do calor da
aquecida promo ve circulação, reduz o edema, aumenta o relaxamento
uperfide da pele. Por essa razão, lllD paciente pode apresentar tremores.
muscular e proporciona um meio de aplicar solução medicada.
, empre tente con trolar as correntes de ar no quarto e manter o
Algumas ve'les, um banho também é ammpanhado pelo uso de um
paciente coberto com um cobertor ou robe.
envoltório da parte do corpo em curativos, encharcandn-os com a
solução aquecida.
 Ffl' UNIUAU F csases -r-1sro1o g1c as para a rrauca ae i=mermagem

Posicione o paciente conforta velm en te, coloque coxins à prova

5. Cubr.i a boL comflanela, umà toalha ou uma fronha.
d'água sob a área a ser trai.ada, e aqueça a solução até
6. Aplique a bolsa ao local <la lesão por 30 minutos; ela pode ser
aproximadamente
reaplicada em 1 hora.
40,5° a43 ºC. Depois de imergira parte do corpo, cubra o recipiente

•
e a atremi<lade com uma toalha para reduzir a perda de calor.
Ger,tl.rrumt.eé necessário remover a solução já mai fria e
acrescentar solução aquecida depôis de cerca de 10 minuto . O
Voc:ê avalia as intervenções de enforma.gero para reduzir e tratar úlceras
desafio é man ter a solução numa temperatura com.'tante. Jamais
acrescente uma solução mais quente enquanto a parte dô corpo
continua imersa. Dtpoi.-. de gualquer banho, seque a parte do cúrpo
cuidadô ament.e para impedir macemção.
• por pressão, <lL'fttminando a resposta do paciente às11:.Tapia. da
enfurmagem e se ele atingiu cada meta. Para avaliar os re.-ultado. e respo.
tas aos cuida você mede a eficácia das intervenções. Os rl'Sult:ados
ótimos são prevenir lesão da pele e tecidos, reduzir a lesão da pele e dos
Ban110s deAsset1w. O paciente que tenha passado por cirurgia retal,
tecidos subjacentes, e possível cicatrização da. feridas com restauração da
episiotomia durante o parto, hemorroidas dolorosas ou inflamação
integridade da pele. Sob o Ponto de Vista do Paciente. Ê importante
vaginal se beneficia de banhos de as rnto, aquele em que apenas a área
incluir o pacien
pélvica é imersa em líquido quente ou, em algumas situações, frio. O
te e o cuidador no processo <le avaliação. .Determine o que eles
padente s,e ..enta numa banheira ou cadeira espedal ou numa bacia
sabem sobre o comprometimento da integridade da pele, determine
que se encaixe no assento do vaso sanitário para que a. pernas e os pés
como o paciente e o cuidador familiar se sentem sobre a presença da
e mantenham fora da água. Imergir o corpo inteiro causa vasodilatação
ferida
generalizada e anula o efeiLO da aplicação local de calor à área
e a necessidade de cuidados, e de. envo lva um plano de cuidado para
pélvica.
fornecer instru çt,1e e dar apoio.As feridas crónicas, como a. úlcerns
A temperatura desejável para um banho de assento depende de a
por pressão, levam tempo para se fechar e é provável que o paciente vá
finalidade ,!;ér a promoção do relaxamento ou a limpeza de uma
para
ferida. Frequentemente, é ncce. ário acrescentar água quente ou fria
casa com a úlcera por pressão.
durante
Resultados para o Paciente. Como cada paciente tem fatores
o procedimento, que normalmente dura 20minutos, para manter uma
de risco diferentes para comprometimento da integridade da pele, é
tempL-ratura constante. Os manuais de proc.edimento das instituições
preciso individualizar as intervenções de enferm agem . O pacientes
recomendam as temperaturas segura. da água. Uma bacia descartável
com um comprometimento mínimo de mobilidade ou com c. tado de
para banho de assento contém uma bolsa que se as. emelha àquela dos
saúde relativamente eo.tívcl precisam apenas de algumas mec.lidas.
enem as, permitindo introdução gradual de água adicion al.
Você
Previna a hipcrexposição do paciente, colocando cobertores de banho
avalia as intervenções de enferma.gero para red.uzir e l:ràtar as úlceras por
em seus ombros e coxas e controlando as correntes de ar. O paciente deve
pressão determinando a resposta do paciente à lL>ra.pias de enfermagem
ser capaz de se sentar na baciaou IY.mht:.int com os pés totalmente
e se o pacü:nte atingiu cada meta (Fig. 48 -32) .
apoiados no chão e sem pressão sobre o sacro ou as coxas. Como a
e:cposição de uma grande parte do corpo ao e.ator causa va.IDdilatação
ei1c:ensa , avalie ó pulso e a cor facial e pergunte se o paciente e:.'tá.
Experiência
sentindo tonturas ou nátt..e-JS. Bolsas Qtumtes Adquiridas
Comercialmente. As boi as quentes descartáveis preparada Resposta prév iaConhecimento
do paciente às terapias de enfe rmagem planejadas para melhorar a integrida
(o que funci•onou
Características
e o que não da cicatri
funcionou)
comercialmente aplicam calor seco a uma área lesada.As substâncias
zação normal das r rida
qu.lmicas se misturam e liberam calor quando voa? bate, amassa ou
• Pape l das superfícies de
comprime a bolsa. A instruções da bula recomendam
sustentação e do
o temp(J para aplicaçã(J do calor.
tratamento de controle da
Compressas.Frias,Úmidas e Secas. O proctdimento para aplicar ferida em promover a
com pres.w fria.ç e úmidas é o me.. mo que para as cúmpressas quent.es. integridade da pel e
Aplique compres.o;a.\ frias por 20 minutos a uma tempemtura de 15 ºC
para aliviar inflamação e edema. Você pode usar compressa. limpas ou e.
téreis.
Existem bolsas frias preparadas mmercialmentc que · o AVALIAÇÃO DE ENFE MAGEM
semelhantes às bolsas quente para aplicações secas. Vi!m cm várias • Reavalie se há sinais e sintomas
formas e tama nhos que se ajustam a diferentes parte do corpo. Ao associados à integr i dade da pele
usar compre sas frias, observe reações adwrsas, com(J ardor ou
comprometida e à cicatrização da ferida
adonn edm ento, manchas na pe,le eritema, palidez extrema e uma
na pele
coJornção azulada na pelt:.
• Determine a percepção do paciente sobre
Banhos Frios. O procedimento para preparar banhos frios e imergir
uma parte do corpo é o mesmo que para os banhos quentes. A a integr i dade da pele e a intervenção
tempe ratura desejada para um banho frio de 20 minuto é de 15 ºC. • Pergunte ao paciente e suas expectativas
Controle estão sendo cumpri das.
a. correntes de ar e use coberturas externas para proteger o paciente
do tremores. Muitas vezes, é necessário acrescentar água fria
<lurante o proc.edimento para manter a temperatura constante.
Bolsas ou Colares deGelo. Para um paciente que tenha uma entt,rse vazamentos e consiga moldá-la à parte do
mu.scul ar , hemorragia localizada ou hematoma ou que tenha passado despeje a água. corpo.
por cirurgia dental, a bolsa de gelo é idl-al par-.i prevenir a formação de 2. Encha a bolsa até a
edema, controlar o angramento e anestesiar a parte do corpo. O u o medida de dois
apropriado da bolsa exige as seguintes etapas: ter9os com gelo
1. Encha a bolsa com água, feche a tampa, inverta para verificar esmagado para que
 Padrões interve nções que não
Atitudes tiveram sucesso
• Use os resultados esperados estabelecidos para avaliar a resposta do
• Demonstre • Aja de modo independente
paciente aos cuidados (p, ex., a f erida diminuirá de tamanho)
justiça ao ao reelaborar novas
• Aplique padrões de prática, descrevendo os resultados
identificar as intervenções
esperados.
3. Libere o ar da bolsa, romprimindo as laterais antts de fechar a
tampa, porque o ex.cesso de ar interfere com a condução do fri(J. FIG. 48-32 Modelo de pensamento crítico para avaíiação de enfer
4. Remova o excesso de umidade. magem da integr idade da pele e cuidado da ferida.
 l,;AYI I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e c:.umaaos aas renaa

Os pacientes com um comprometimento da integridade da pde

identificados; o plano de cuidado diminuiu a contribuição de
precisam de avaliação de enfermagem em base constante para
cada um dess...>s componente ?
fatore que contribuam para a solução de continuidade da pele. Is o
A cicatrização da ferida foi apoiada pelo fornecimento de um
inclui uma avaliação abrangente da pele e da ferida usando uma
ambiente úmido protegido à base da ferida?
ferramenta de avaliação de risa> validada. A avaliação de
Questões como nutrição foram avaliadas e foi elaborado um
enfermagem proporciona fundamento para o plano de cuidado, e a
plano de cuidado que fornece se ao paciente as calorias para
avaliação dos resultados critica para monitorar a eficácia do plano apoiar a cicatrização da ferida?
(Ni..x, 20 12). Finalmente, avalie a nece sidade de enc.amiobamf:ntos adicionais a
eos resultados identificados não forem atingidos para um paciente ou tros es1>ecialistas em cuidados de feridas e em úlceras por pres. o,
C{)m um comprometimento da integridade da pele, as perguntas a como as enfermeiras especializadas em cuidados de feridas. Os
fazer incluem as seguintes:
ctúdados dos pacientes com uma úlcera por pres...ão ou ferida exigem
• A etiologia do comprometimento da pele foi abordada? Os
uma abordagem por equipe multidisciplinar.
com ponentes de pres. ão, fricção, cisalhamento e um.idade
foram

DIRETRIZES DE SEGURANÇA PARA OS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

Certifique-se de que a segurança do pacíente é um papel essencial da enfermeira. Para garantir a segurança do paciente, comunique-se claramente com os
membros da equipe, avalie e incorporeas prioridades de cuidadose preferências do paciente e use as melhoresevidências ao tomar decisões sobre os
cuidados. Ao realizar os procedimentos neste caµftulo, lembre-sedos seguintes pontos para assegurar cuidadosseguros, individualizados e
centrados no paciente:
• Posicione o paciente de maneira que as grades laterais do leito fiquem em posição ereta para impedir que ele role sobre a latera l.
• Ao trocar os curativos da ferida, mantenha um saco plástico ao seu alcance para descartar os curativos e impedir contaminação cruzada. Tenha ILNas
extras ao alcance para que possam ser trocadas se ficarem sujas.
• Se irrigar a ferida, use 6culos para se proteger de salpioos.
• Ao aµlicar uma bandagem el /istica. verifique mudanças de temperatura ou de sensibilidade na extremidade em que a bandagem for aplicada.

PROCEDIMENTO 48-1 AVALIAÇÃO _DO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA

POR PRl:SSAO
Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O procedimento de avaliar paci entes quanto ao risco de úlceras por pressão Material
não pode ser delegado ao restante da equipe de enfermagem. Estes @imos • Ferramenta de avaliação do risco, Escala Braden
devem ser orierrtados/informados/instrufdos a: • Prontuáriopara fazer o registro
• Relatar quaisquer alterações na JlE!le do paciente, tais como eritema, formação de
vesículas, abrasão ou cortes, à enfermeira, para maior avaliaçao de
enfermagem.
• Manter a pele do paciente seca e proporcionar higiene após a
incontinência de urinaou fezes ou exposição a outros
liquidascorporais.
• Reposicionar o pacientede acordo com a frequência estabelecida no
plano
de cuidado de enfermagem ou pela política da instituição.
• Evitar trauma da pele do paciente por fita adesi va, pressão, fricção
ou cisalhamento.

PASSOS JUSTIFICATIVA
COLETA DE DADOS
1 Identifique individuas em risco que precisem de prevenção e fatores 3 Coloque luvas limpas e conduza uma avaliação sistem /itica da pele nas
específicos que os coloquem em risco. proemi nências 6sseas.
a. Use ferramenta de avaliação de risco vali dada, como a Escala a. Oooerve as áreas de risco ele solução de continuidade da pele, incluindo
Braden. a parte
b. Avalie o paciente e determineo escore de risco na admissão aos posterior do crflnio, omlJ-os, costelas, quadris, região
cuidados agudos, emhospitais de reabili tação, em sacra!,1squio,partes medial e lateral do joelho, partesmedial e lateral do
estabelecimentosassistenciais, em programas de cuidado domicliiar e em tornozelo, calcanhares e pés (Rg. 48-9).
outras instit uições de cuidado à salíde.
2 Determine a capacidade do µaciente de responder significativamente ao
des- conforto relacionadocom a pressão (percepção sensorial).
Determina fatores que aumentem o risco do paciente para desenvolver ólceras por
pressão (Braden, 2001).
Garante avaliaçõesconsistentes, confiáveis e comparáveis (WOCN, 2010f.
Fornece dados iniciais de referência.

Paciente com capacidade limitada completa ou parcial de responderao

desconforto relacionado com a µressão não consegue comunicar desconforto,
tem limitação da capacidade de sen1ir dor e, assim Sefldo, tem risco de
desenvolverúlceras por pressão.
As proeminências ósseas têm alto risco de solução de continuidade por causa das
altas 1>fessões exercidas sobre essas áreas quando o paciente fica imóvel. O
achado de eritema ou de integridadeda pele prejudicada necessita de
planejamento apropriado de intervenções.
 umaaae I Dases Is10 Io g Ic a s11ara a rrauca oe cmermage m
PROCEDIMENTO 48-1 AVAUACÃO_DO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA
POR PR SSAO (cont.)
PASSOS
4 Avalie os seguintes locais em potencial para solução de continuidade da pele:
a. Orelhas e narinas
b. Lábios
e. Locais com sondas (p. ex., gastrostomia ou sondas nasogástrcias,
cateteres de Foley, drenos de Jackson-Pratt)
d. Dispositivos ortopédicos e de posicionamento (p.ex., aparelhos gessados,
órteses, colares)
5 Avalie o seguinte em toda a superffcie da pele:
a. Ausência de camadas superficiais da pele
b. Formação de vesículas
e. Qualquer perda de epiderme e derme.
6 Avalie o grau em que a pele do paciente fica exposta à umidade. Remova
as luvas e realize higiene das mãos.
7 Avalie o nfvel de atividade do paciente.
a. Determine a capacidade do paciente de mudar a controlar a posição do
corpo (mobilidade.)
b. Determine as posições preferidas do paciente.
8 Avalie o padrão habitual de ingestão alimentar do paciente.
a. Analise o padrão de peso, a ingestão de caloria e os valores
laboratoriais de nutrição (Quadro 48-11I.
b. Avalie a ingestão completa de líquidos.
9 Avalie a presença de fricção e/ou cisalhamento.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Explique o procedimento ao paciente.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Observe o escore na escala de avaliação de risco. (OllSERVAÇÃO: Os
valores numéricos nos Passos a até f se referem à Escala Braden.)
a. A medida que os escores na Escala Braden se tornam mais baixos,
o risco predito se torna mais alto.
b. Ligue a avaliação de risco a protocol os preventivos. Realize higienedas
mãos e coloque luvas.
(1J lnsfüua intervenções para os pacientes em risco (escore de 15 a
18). Penseem instituir inversões de posição frequentes, protegendo os
calca nhares do paciente, usando uma superffcie de redistribuição da
pressão e controlando a umidade.
JUSTIFICATIVA
A cartilagem que as c:Jnulas ou son<las nasais comprimemdesenvolve necrose
por pressão.
As vias respiratórias orais e cilnulas endotraqueais exercem pressão se dei
xadas no local por períodos de tempo prolongado.s
As sondas exercem pressão se muito fixadas à pele ou se houver tensão no ponto
de introdução. Se estiver presente umidadeem torno dos pontos de
introdução das sondas, o vazamento de liquidas corporais compromete a
integridade da pele.
Disposi tivos inadequadamente adaptados ou aplicados têm o potencial de causar
pressão sobre a pele adjacentee o tecido subjacente.
O dano das camadas superfciiais da pele indica lesãopor fricção ou
umidade. A área fica IÍmida e dolorosa ao toque.
Sugere dano da pele por fricção e/ou remoção inadequada da fita adesiva.
Ocorrem vesículas quando a camada superior da pele é puxada ou
friccionada, separando a epidermeda derme.
Indica dano da pel e. Determine a causa desse dano e inicie intervenções para
prevenir maior dano.
A exposição à umidadeexcessiva aumenta o risco de solução de continuidade da
pele (Bryant, 2012).
O paci ente restrito ao leito ou a uma cade ira ou que caminhaapenas
ocasionalmente está em risco de desenvolver áreas de pressão por causa
do grau de inatividade ffsica IWOCN, 2010).
O potencial para fricção e cisalhamento aumenta quando o paciente é
completamente dependente de outros para mudança de deciíbito.
O peso do corpo é depositado em certas proeminências ósseas, e o pacie nte
resiste a sair do posicionamentonessas áreas.
O paci ente que raramente ou nunca faz uma refeição completa está em risco
de formação de IÍlceras por pressão.
Diminuição do estado nutricional está ligada à formaçãode 6Iceras por pressão e
a problemas na ci catrização de feridas (WOCN, 2010).
O desequilíbrio hfdrico, seja por desidratação ou edema, aumenta o risco do
paciente para 6Iceraspor pressão (Stotts, 2012at.
O pacienteque tem um problema para se movimentar exige máxima assi
stênci a nos movimentosou então desli zará contra os lençõis quando
movido e terá aumento do risco de lesãoda pele (Bryant, 2012).
Promovea colaboraçãodo paciente e reduz a ansiedade.
A documentação fornece uma linha de base para compara o de aumento ou
diminuição do risco de desenvolvimentode IÍlceras por pressão e permite o
planejamento de enfermagem das intervenções.
Escores:15 a 18, em risco
13 a 14, riscomoderado
10 a 12, alto risco
9. risco muito alto
Os protocolos têm por objetivo áreas a assi stír ílél prevenção de soluçãode
continuidade da pele.
Diminuem o risco de solução de continuidade da pele.
 l.;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aas Fenaa s

PASSOS JUSTIFICATIVA
(2) Institua intervençõespara risco moderado (escore de 13 a 14). Pense
Diminuem a pressão sobre as protuberâncias ósseas e reduzem o aumento
no protocolo de inversões de posição frequentes; proteção dos
de risco de solução de continuidadeda pele.
calcanhares do paciente; fornecime ntode cunhas em espuma para
oposicionamento lateral a 30 graus;controle da umidade,
cisalhamento e fricção .
Enfocam fatores que contribuem para a solução de continuidade da pele e
(3) Institua intervenções para alto risco (esco rede 10a12). Pense em
planos para intervenções para abordar os fatores causais lBryant, 2012.)A
um pro tocolo que aumente a fTequência das inversões de
terapia nutricional promove cicatrização da pele.
posição; suplemetne as inversõesde posição com pequenas
mudanças de posição; facilite a remobilização máxima; proteja os
calcanhares do paciente; J>fOporcione uma superftcie de
redistribuição de pressões; e controle a umidade, a fricção e o
cisalhamento. Se necessário, institua intervençõesnutricionais para
Planeja intervenções _para diminuiros efeitos da imobili dade, da diminuição da
reduzir o risco do desenvolvimento de 6lceras por pressão.
percepção sensorial, umidad,efricção, cisalhamento, diminuição da
(4) Institua intervenções para risco muito alto !escore :!é9). Pense no
atividade e questões nutricionais em um individuo de alto risco.
protoco lo que incorpore pontos para pacientes com alto risco, mas
que também use superffcie de redistribuição de pressões se o
paciente apresentar dor intratável ou dor exacerbada pelas
Pode indicar que o tecido esteja sob pressão.
inversões de posição.
2. Quando voei! observar uma área eritematosa, verifique o Sf!9uinte:
Indica dano por pressão que se resolverá. Se o eritema cla rear sob aplicação
a. Alteração de cor da pele(p. ex., eritemana pele clara; cor arroxeada oo
da pressão, certifique-se de que os vasos estejam intactos e de que
azulada se a pele for escura) (Quadro 48-3)
não haja dano tecidual prese{lte.
b. Eritema branqueável
Indica dano em potencial dos vasos e dano tecidual. Uma vez lesados os
vasos, a área vermelha não clareará sua cor porque o tecido e os
vasos estarão inflamadso. Tire o paciente dessa posição.
e. Eritemanão branqueável
Hipoxia persistente nos tecidos altera a circulação e pode ocorrer palidez ou
manchas.
Reduz a t ransmissão de infecções.
d. Palidez ou manchas
Ajuda os pacientes e a família a compreendreem investigações destinadas
a redl.UÍr o risco de dlceras por pres o.
3. Retire as luvas e reali ze higiene das mãos. Reposicione o paciente.
4. Instrua o paciente e a família com referêocia ao risco e prevenção das
dlceras porpres o. Determina a resposta do paciente a intervenções de redistribuição do risco ao
longo do tempo .
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Mudança frequente de posição reduz ainda mais o risco do pacie{lte para
1. Observe diariamentea pele do paciente , especialmente as áreas em desenvolvime{lto de Gl ceras por pressão.
risco(veri fique a polflica da insti tuição). Documenta a eficácia das intervenções e auxilia em proporcionar um plano
2. Observe a tolerãncia do paciente ao posicionametno. de cuidado individuali zado.
Determinao sucesso dos suplementos nutricionais em melhorar as condições
3. Compare a avali ação de risco corrente com os escores anterioers. nutricionais.

4. Avali e a ingestãode alimentos e os valores laboratoriais para a

nutriçã.o

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS

1. A pele não branqueia quando pressionada firmemente, tem alteração de cor para púrpura ou tem alteração significativa da cor.
• Reavalie a fTequência na programação das mudanças de posição.
• Implementeos protocolos de cuidados da pele da instituição.
• Considere o uso de superfíci e de redistribuição da pressão para reduzir o risco de úlcera por pressão.

REGISTRANDO E RELATANDO
• Registre o escore de risco do paciente.
• Registre o aspecto da pele sob pressão.
• Descrevaa posição, os intervalos de mudança de decúbtio, os dispositivos para redistril>uição de pressão e outras estratégias de prevenção.
• Relate qualquer necessidadede consultas adicionais para o paciente de alto risco.

CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES

• Instrua o cuidador familiar no uso do decííbito lateral a 30 graus. Essa posição prolonga o tempo entre as mudanças de decúbito,resultando em menos
interrup ções do sono para o paciente e para o cuidadorfamiliar.
• Individualize as manobras de redistribuição da pressão para as necessidades do paciente e o ambiente domiciliar. Forneça à família recursos para equipamento
hospitalar.
 [jij umaaae I Dases Is10 1ogIca sl)ara a rrauca oe cnrermagem
PROCEDIMENTO 48-2 TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O tratamento das úlceras por pressão não pode ser del egado aos membros da
equipe de enfermagem. Em alguns serviços, você pode delegar os curativos
não estéreis para feridascrõnicas e estabelecidasquando uma enfermeira já
tenha avaliado e designado o protocolo. A avaliação da ferida continua
dentro da competência da enfermeira, mesmo que a troca do curativo seja
delegada. A equipe preci sa ser direcionada/informada/instruída a:
• Relatar alterações da integridade da pele à enfermeira imediatamente.
• Relatar dor, febre ou drenagem da ferida à enfermeira imediatamente.
• Relatarqualquer contaminação em potencial no curativo existente {p.
ex., incontinência do paciente ou outros lfquidos corporais, o
curativo se desalojai.
PASSOS
COLETA DE DADOS
1. Identifique o paciente usando dois identificadores (i .e•. o nome e a data de
nas cimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo com a
polftica da ins tiwição. Compareos identificadorescom as informações no
pcontuário dopaci ente.
2. Avalie o nível de conforto do paciente usando uma escala de O a 10 e
determine
a necessidade de medicação para dor.
3. Determine se o paciente tem alergias a produtos t6picos.
4. Faça revisão da prescrição do produto tópico ou do curativo e da
focalização.
5. Feche a porta do quarto ou coloque biombo. Posicione o paciente para
permitir a remoção do curativo. Oriente o paciente sobre o
procedimento.
&. Realíze a higiene manual e coloque luvas de procedimento. Retire o
curativo e coloque no saco plástico.
7. Avalie a(sl füera{st por pressão. Todas as úlceras por pressão precisam
de avaliaÇÕ€s individuais.
a. Observe a cor.o t ipo e a porcentagem de tipos de tecidospresentes na
base da ferida.
b. Meça a largura e o comprimentoda(sl Ol cera{s).Determinea largura
medindo a dimensão da esquerda para a direita e o com?rimento da
parte superior à inferior (ver ilustração)
PASSO 7b M edindo a largura, o comprimento e a pro fundidade
da ferida.
e. Meça a profundidade da füera por pressão com cotonete estéril ou
outro disposit ivo que permita medir a profundidade.
Material
• luvas de procedimento
• Saco plástico para descarte de curativos
• Oisposi tivos para mensuração
• Cotonetes
• Produto de limpeza t6pica
• Curativo de escolha (Tabela 48-8)
• Ata hipoalergênica(se necessário)
• Prontuário do paciente
• Registro de enfermagem
• Escala para avaliar a cicatrização da ferida
• luvas estéreis !verifique a polftica da instituiçãol
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Fica de acordo com o Natíonal Patient Safety
Goa/(TJC, 2011).
Os pacientes toleram melhor um procedimento de troca de curativo se a dor
estiver controlada.
Os produtos tópicos causam reações de pele locali zadas.
Garante que você administre a medicação e o tratamento apropriados.
Dá privacidade e garante que a área fique acessl vel à troca de
curativo . Diminui a ansiedade do paciente.
Reduz a transmissão de microrganismos e impede a exposição acidental aos
liquidas corporais.
Avaliação consistente proporciona a base para avaliar a progressão das feridas
(Nix. 2012).
O tipo de tecido auxilia na escolhado curativo.
O tamanho da !cera muda à medida que a ci ca trização progride; portanto,
as áreas mais longase mais largas da ferida mudam com o passar do
tempo.
Medir a largura e o comprimento medindo consistentemente as áreas
fornece uma medida consi stenteINix, 2012).
A medida da profundidade é importantepara determinaro volume da ferida.
Emboraa área represente adequadamente a perda tecidual em Olceras
estágio li, o volume representa mais adequadamente a perda teci duaf
nas feridas em estágiosIli e IV.
 l.;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aas Fenaas

PASSOS
d. Meça a profundidade de escavação usando um cotonete e sondando
delica damente sob as bordas da pele jver ilustração do passo 7b}.
8. Avalie a pele em t omoda ferida; pesquise maceração. eri1ema e área de
erosão.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Expliqueo procedimento ao paciente e à famllia .
2. Prepare o seguinte equipamento e material necesario:
a. Bacia, água morna, sabonete, toalha de rosto e toalha de banho
b. Soro fisiológico ou outroproduto de limpeza da feri da em recipie nte
com solução estéril.
JUSTIFICATIVA
A escavação representa a perda do tecido subjacente (subcu neo e muscular)
em maior escala do que de pele. A escavação ind ica perda progressiva de
tecido e precisa ser acomodada com um curativo apropriado.
A deterioração da pele em tomo da ferida indica infecção.exsudato excessi vo
na
feridaou retirada de pele por remoção da fita adesiva.
As explicações preparatórias aliviam a ansiedade, corrigem concepções
erradas sobre a úlcera e seu tratamento e oferecem Ol)Ortunidade para a
orientação do paci ente e da famflia.
A superffcie da úlcera precisa ser limpa antes da aplicaçã o dos agentes tópicos
e do novo curativo.

DECISÃO CÚNICA: Use somente produtos nfio cítotóxicos para limpar as úlceras.

c. Produtotópico prescrit o(p. ex., produtos enzimáticos, antimicrobiano tópi
co). Siga cuidadosamenteas instruções do fabricantena bula.
Enzimasdesbridam o tecidomorto para limpar a superffcie da úlcera. Os
antimicrobianos tõpicos são usados para diminuir a biocargada ferida e
devem ser consideradospara o uso se não for observada evolução da
cicatrização depois de 2 a 4 semanas de cuidados óti mos (WOCN,
2010).

DECISÃO CÚNICA: Se usar um produto de desbrídamento enzimático, não use produtos de limpeza da
ferida com metais.
d. Selecione o curativo apropriado e fita adesiva com base nas
caracterfsticas da úlcera por pressão, na finalidade para o curativo eno (2) Aplique gaze seca ou espuma sobre o alginato. Coloque fita
contexto de atendimento do paciente [Tabela 48-8) adesiva.
3. Posicioneo pacieme, permitindo a remoção do curativo, e posicione o saco
plás tico para descarte do curativo.

IMPLEMENTAÇÃO
1. Feche a parta ou coloque um biombo. Realize a higiene das mãos e coloque
luvas lfmpas. Abra as embalagens estéreis e os recipientesde solução tópica
conforme necessário.
2. Remova as roupas de cama e a vestimenta da pacient e quando neces
sário para expor a úlcera e a pele em toma.Mantenha as partes
corporais restantes cobertas.
3. Limpeaúlcera cuidadosamente com soro fisiológico ou produto de limpeza. Limpe
com seringade irrigação para úlceras profundas.
4. Ret ire as luvas, realize a higienedas mãos e coloque luvas de
procedimentoou estéreis.

5. Aplique produtos tópicos canfo1me prescrita:

a. E112imas de desbridamento
(1) Aplique uma camada homog1lnea efina de pomada às áreas necr6ticas
da úlcera apenas. Não aplique enzimas à pele ao redor da ferida.
Consulte a orientação do fabricante quanto à frequêncai da
aplicação.

(2) Aplique curativo com gaze diretamente sobre a úlcera.

(3) Fixe com fita.

b. Hidrogel
(1) Cubra a superfície da úlcera usando cotonete ou a mão
enluvad.a
(2) Apliquegaze seca, hidrocolaide ou curativacom filme transparente
sobre a ferida, ficando aderente à pele intacta.
c. Alginato de cálcio
(1) Tampone a ferida com alginato, usando cotonete ou mão
enluvada.
O curativo deve manter um ambiente úmido para a ferida, ao mesma tempo que
mantém seca a pele ao redor.

A âreadeve ficar acessl vel à troca de curativo. O descarte apropriada do curativo

antigo promove o maneí□ apropriada das resíduos contaminados.

Mantém a privacidade e proporciona um acesso organizado ao material.

Impede exposição desnecessária.

Aemo\re os resfduos da ferida.

Ê preciso manter a técnica asséptica durante a limpeza e em todas as fases do

tratamento da úlcera por pressão. Consulte a política da instituição referente
ao usa de luvas de procedimento ou estéreis.

A camada fina absorve e atua mais efetivamente do que a camada espessa.

Excesso de medicação irrita a pele ao redor da ferida (Rolstad, Bryant e
Nix, 2012). Algumas enzimascausam ardor, parestesias e dennatite na pele
em tomo da ferida.
Protege a ferida e mantém as enzimas no local. Impede as bactérias de entrar na
ferida.
Mantém o curativo no lugar.

Mantém a umidade do ambiente da feri da.

Cobre a base da ferida, mantendo a interface hidrogel-fe rida.

Mantém a umidade da ferida, ao mesmo tempo absorvendo a excesso de

drenagem.
Segura a alginato contra a superffcie da ferida.
 Ffü' umaaae I Dases Is10 Io g Ic a s11ara a rrauca oe cmermage m

PROCEDIMENTO 48-2 TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO (cont.J

PASSOS JUSTIFICATIVA
6. Reposicio11e o paciente confortavelmente fora da área de pressão e de
outros pontos de pressão. Reduz a pressão sobre a ferida exis tente e diminui a pressão nas áreas em
7. RemO\la as luvas e descarte o material sujo. Realize higiene das mãos.
risco. Reduz a transmissão de microrganismos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Avalie a úlcera por pressão em cada troca de curativo ou antes se a ferida
Nem todos os pacientes com feridas demonstram rápida cicatrização das
ou o estado do J)c!Ciente deteriorar (Nix, 20121. Use o instrume11to da i11stitui
feridas por causa de outras questões li gadasà sat'.ide. A avaliação da
ção para avaliação de enfermagem da ferida.
ferida
2. Compare os achados da ferida com o plano de cuidado identificado; se a proporciona um relatório da evolução da cicatrização da ferida ou de sua falta.
ferida não esti ver evoluindo para a ci ca trização, o que é indicado por
Garante que esteja em andamento um plano apropriado J)clra os cuidados da
aumento de seu tama11ho, aumento da dor. drenagem com odor fétido ou
ferida.
aumento do tecido des vitalizado, discuta os achados com a equipe
que cuida do pacie11te.

DECISÃO CLÍNICA: Uma úlcera por pressão limpa deve mostrar evidências de cicatrização em
2 a 4 semana.sNão use o sistema de estadiamentD das úlceras por pressão para medir a
cicatrização. O sis tema mede a profundidade da ferida, e não a cicatrização {WOCN, 2010).

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS

1. A pele em torno da úlcera fica macerada.

• Reduza a exposição da pele em tomo da ferida aos produtos tópicos e à umidade.
• Considere o uso de uma barreira para lfquídos na pele em tomo da ferida.
2. A úlcera se toma mais profunda com o aumento da drenagem
• Notifique o médico sobre possfvel mudança do estado da úlcera por pressão.
• Peça as culturas da ferida necessárias.
• Peça co11sultas adicio11ais (p. ex., especialista em feridast.
REGISTRANDO E RELATANDO

• Complete a documentação da ferida necessária para um dos instrumentos de avaliação da ferida por protocolo da instituição.
• Registre o aspecto da Cil cera; descreva o tipo de produto tópico. o curativo aplicado e a resposta do paciente.
• Relate qualquer deterioração do aspecto da t'.ílcera à enfermeira encarregada ou ao médico.

CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES

• No domicflio, os paciente precisam desfazer-se dos curativos contaminados de maneira compatível com os regulamentos locais.
• Discuta a necessidade uma superffcíe para redistribuiçãoda J>ressão ou leito no domicOio.

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS

Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O procedimentode aplicar curativos secos e Cimidos à nova ferida aguda não Material
pzode ser delegado ao restante da equipe de enfermagem. Em • Luvas estéreis
algunscontextos, são delegados os aspectos dos cuidados das feridas, • Variedadede curativos e compressas de gaze
como trocas de cu rativos usando técnica limpa para feridas crõnicas. A • Kitde irrigação
avaliação da ferida J>ermanece dentro do escopo da enfermeira mesmo • Solução de limpeza
• Solução estéril
se a troca de curativosfor delegada. Oriente sua equipe a:
• Relatar dor, febre. sangramento ou drenagem da ferida • Luvas de procedimento descartáveis
imediatamente à • Fita adesiva, fai xas ou bandagem, conforme necessário
enfermeira. • Coxim e bolsa à prova d'água
• Relate qualquer contaminação em potenciai do curativo existente (p. • Curativos de gaze extras ou curat ivo externo (compressas ABD)
ex.. incontinência do paciente ou outros llquidos corporais. curativo • Faixas de Montgomery; rede elástica
desalojado). • Opção: máscara ou óculos qua11do houver risco de respingas.
 l.;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aas Fenaas

PASSOS JUSTIFICATIVA
COLETA DE DADOS
1. ldentiiíque o paciente usando dois identiiicadores (i.e., o nome e a data
Garante que é o paciente correto. Cumpre o proposto pelo National Patient
de nascimento ou o nome e o n mero de prontuário) de acordo com a Safety
pol ftica do estabelecimento. Compareos identificadores com
Goa/ (TJC, 2011I.
asinformaçõesno prontuário do paciente.
2. Realize higienedas mãos. Faça revisão do prontuário para obter
informações sobre o tamanho e a localizaçãoda ferida
Reduz a transmi ssão de microrganismos. Ajuda a planejar o tipo
apropriado e a quantidade de material necessária. Alerta você quando
3. Avalie o nfvel de conforto do paciente usando uma escala de O a 10. for necessária assi stênciapara ma11ter os curativos no luga.r
A remoção do curativo seco é dolorosa; alguns pacientes precisam de medicação
4. Anali se as prescrições para o procedimento de troca de curativos.
para dor.
5. Avalie os conhecimentos da famlli a e do pacil!fltes sobre a finalidade e as Indica o tipo de curativo ou as aplicações a usac.
etapas da troca de curativos.
Determine áreas especffícas para ensino do paciente e da famflia.
6. Avalie o risco de demora ou atraso da cicatrização da ferida lp. ex.,
idade, obesidade, diabetes, doenças vasculares periférci as, más condições
mruicionais, uso de esteroides, estresse, imunossupressores e
radioterapia).
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimento ao pacie11te e instrua-o a não tocar a área da
Diminui a ansiedade.Movimentos súbitos inesperados por parte do paci
ferida nem o material estéril.
ente resultam em contaminação da ferida e do material.
2 Posicione o paciente confortavelmentee cubra-o com cobertor de banho
Dá acesso à ferida, eml>ora minimizandoa exposição desnecessária.
para expor somente o local da ferida
3 Planeje a troca de curativo 30 a 60 minutos depois da administração da
a11algesia. Possibilita a ação máxima da medicação para que o paciente tenha nfvel de
conforto ideal durante a troca de curativo. Os pacientes toleram melhoras
trocas de curativo quando sua dor é controlada.

IMPLEMENTAÇÃO
1. Feche a porta ou coloque um biombo. Realize a higie11e das mãos e
coloque avental, óculos de proteção e máscara quando existir risco
de respingas.
2. Posicione o paciente confortavelmente e cubra-o, deixando exposto
somente o local da ferida.
3. Coloque a bolsa para o material a ser descartado ao alcance da área de
trabalho. Dobre a parte superior da bolsa para fazer um manguito [ver
ílustraçãot.
4. Remova a úta adesiva:puxe paralelamente à pele em direção ao curativo;
remova
o adesivo restante da pele.
5. Com mão enluvada, remova cuídadosamente os curativos com gaze, uma
camada a cada vez, tomando cuidado para não desalojar drenas ou sondas.
a. Seo curativo aderir num curativo tímido a seco, não o umedeça; em lugar
disso, libere-o delícadame nte e alerte o paciente sobreo desconforto em
potencial
Mantém a privacidade e reduz a transmíssão de mícrorganismos.
Proporciona acesso à ferida enquanto minimiza a exposição desnecessá
ria.
Gara11te facili dadepara descartar os C1Jrativos retirados. Impedeque a superffcie
externa da bolsa fique suja.
Puxar a fita em direção ao curativo reduz a tensão na linha de sutura
ou nas bordas da ferida.
A remoção de uma camada a cada vez reduz a chance de remoção acidental dos
drenas subjacentes.
O curativo tímido a seco deve desbridar a ferida lRamundo, 2012.) Não umedeça
o curativo para retirá -lo. Supõe-se que ele esteja seco para que removao
tecido necrótico da ferida.
Impede laceração das bordas da ierida .

b. Se o curativo aderir em curativo seco, umedeça-0 com soro fisiológico e

então remova-o.

DECISÃO CLÍNICA: Jamais use um curativo úmido aseco numa ferida limpa em granula çlio. Use
apenas para desbridamento (Ramun do, 2012.)

6. Observe cor, edema, drenas exsudatos e a quantidade de drenagem no

curativo.
7. Dobre os curativos com a drenagem contida para dentro e retire as
luvas de dentro para fora Com curativos pequenos remova as luvasde
dentro para fora sobre o curativo lver ilustração]_ Descarte as luvas e os
curativos antigos numa bolsa descartável. Realize higiene das mãos.
Dá uma estimativa da quantidade de drenagem e avaliação da condição da
ferida.
Reduz a transmi ssão dos microrganismos. Impede o cantata das mãos com o
materi al nas l uvas.
 [fü• umaaae I Dases Is10 1ogIcasl)ara a rrauca oe cnrermagem

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS (cont .J

PASSOS JUSTIFICATIVA

PASSO 7 Re tirada das luvas descartáveis sobre o cura tivo conta

minado .

PASSO 3 Bolsa desca rtáve l à prova d'água peno do local do curativo.

8. Abra a bandeja de curativos estéreis ou o materi ai estéríl embalado

Os curativos estéreis continuam estéreis enquanto estão na su perfície estéril
individual mente. Coloque na mesa de cabeceira
ou dentro dela. A preparação do material impede a quebra da técnica
duran te a troca de curativo.
9. l im pe a ferida com solução. Limpe a partir da área menos contaminada,
Impede a contam i11ação da área previamente lim pa.
o que significa a incisão ou o centro da ferida, para a área mais
contami11ada, que é a área fora da incisão e em torno dela. Área seca.
10. Se for prescrito, limpe ou irrigue a ferida:
Remove a drenagem contendo microrgan ismos.
a. Despeje a solução prescrita no recipiente para irrigação estéril.
b. Coloque luvas limpas e óculos de proteção. Coloque o coxim à prova
d'água sob o pacie11te. Usand o sering a, deixe que a solução flua
sobre a ferida. (Alguns produtos de limpeza comercializados vêm em
um frasco spray. Pulv erize a ferida para soltar os resíduos.!
e. Continue até que o fluxo de irrigação esteja claro_
d. Seque a pele em volta usaíldo compressas de gaze.
e. Meça a ferida.
A medida do tamanho da ferida com cada troca de curativo fornece dados
sobre a prog ressãoda cicatrização da ferid a.
11. Aplique ocurativo:
a. Curativo seco
(1) Coloque luvas de procedimento ou estéreis . Consulte a política da
Algumas i11stituições ou condições de feridas exigem luvas estéreis. Permite a
ins- tituição. manipulação do material estérlt sem contaminação.
(2) Inspecione a ferida quanto a aspecto, drenos, drenagem e
integridade_ Indica o estado de cicatrização da
(3) Aplique o curativo seco com gaze tecida solta estéril, cobrin do a
ferida . Protegea ferida do ambiente
ferida. externo.
(4) Aplique o curativo superior se ind icado.
O curativo superior (p. ex., ABO) impede que a drenagem da ferida atravesse e
propor ciona uma superffcie para fixar o curativo.
b. Curativo 0mido
(1) Coloque l uvas estéreis [ver polrtica da instituição)
Permitea man ipulaçãodo material estéril sem contaminação.
A avaliação da pele.em volta da ferida propo rciona perceber os resultados
(2) Avalie o aspecto da pele em volta (ver ilustração).
do controle da ferida.
(3) Umedeça a gaze coma solução prescrita. Torça com cuidado o
A gaze precisa estar ómida para permitir a absorção dos resíduos da ferida.
excesso de solução. Desdobre-a.
 l.;IU"I I ULU 4am1egnrraae aa r-e,e-eu,aaaos- aasF en aas

PASSOS
(4) Aplique gaze como e-amada t'.mica diretamente à superfície da ferida
(ver ilu stração). Se a ferida for profunda, faça um curativo
tamponando com cuidado em direção à base da ferida
manualmente ou com pinça até que todas as superffciesda
ferida estejam em contato com a gaze. Se tiver formado um !
(mel. use um cotonete para colocar a gaze na área com o túnel.
Certifique-se de quea gaze não toque a pele em torno.
(5) Cubra com gaze seca estéril e o curativo superior.
12. Fixação do curativo.
a. Rta:Aplique fita não alergênica para fixar o curativo.
b. Fitas de Montgomery (Fig. 48-221
(1) Exponhaa superffcie adesiva da fita ao final de cada fita.
(2) Coloque fitas nos lados opostos do curativo.
(3) Coloque o adesivo diretamente na pele ou use barreira à
pele.
(4) Fix e o curativo amarando as fitas de modo transverso.
e. Para curativos em uma extremidade, fixe o curativo com gaze
enrolada ou rede elástica (ver ilustração)
JUSTIFICATIVA
A gaze interna precisa estar úmida, mas não encharcada, para absorver
a drenagem e aderir aos resíduos. Curativos excessivamente úmidos resutlam
em lesão de pele associada à umidade(maceração)na pele em torno da
ferida (Gray e Weir, 2007). A ferida precisa estar frouxamente tamponada
para facil itar a capilari dadede drenagem para a camada externa
absorvente do curativo.
O curativo superior impede quea drenagme da ferida atravesse e apresenta uma
superffcie para fixar o curativo no lugar.
O objetivoda fixação de um curativo é mantê-lo no lugar e intacto sem causar
dano à pele subjacentee em tomo.
Uma barreira sólida à peleprotege a pele intactade distensão e tel\São da fita
adesiva. Impede que o curativoescorregue.

PASSO 12c Rede elástica fixandocurativo na extremidade inferior.

PASSO 11b(2) A exposição da ferida facilita a avaliação da mesma

e da pele em tomo.

PASSO 11b(4) Tamponamento da ferida com camada única de gaze.

PASSOS JUSTIFICATIVA
13. Retire as hmsedescartrHJs ooma oolsa aprop,'iada.Retire amáscara e/ouos óculos. Reduz a transmissão de infecções.
14. Escreva na fita à tirtta (não com marca-texto) a data e a hora em que
foi feito ocurativo.
 Ftt' umaaae I Dases Is10 IogIca s11ara a rrauca oe cmermagem

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMlDOS (cont.)

PASSOS JUSTIFICATIVA
15. Auxilie o paci ente a assumir uma posição confortável.
Melhora o conforto do paciente.
16. Descarte o material e realize higiene das mãos.
Reduz a transmissão de
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM infecções.
1 Inspecione a condição da ferida e se exi ste drenagem.
2 Peça ao paciente para graduar o nível de dor durante e aJ)Ós o pro
imento. Determina a taxa de cicatrização.
A dor é um indicador precoce de com plicações da ferida ou resultado de
3 Inspecione a condição do curativo e procure por qualquer drenagem material do curati vo tracionando o tecido abaixo.
observável a cada mudança de decúbito. Determina as condições de drenagem da ferida.
4 Peça ao paciente para descrever téC11icas de troca de curativo.
Registra a aprendizagem do paci ente.

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS

1. A ferida parece inflamada, dolorosa à palpação com ou sem drenagem.

• Monitore sinais de infecção no paciente (p. ex., aumento da temperatura, leucograma).
• Peça cultura da ferida conforme prescrição .
• Notifique o médico.
2. A drenagem da ferida aumenta.
• Aumente a frequência da troca de curativos.
• Notifiqueo médico, que pode considerar a colocação de um dreno para facilitar a drenagem.
3. A ferida sangra durante a troca de curativo.
• Observe a cor. Se a drenagem for vermelho-viva e excessiva, será preciso aplicar pressão.
• Inspecioneao longo do curativo e embaixo do paciente para determinar a quantidade de sangrament.o
• Verifique os sinais vitais conforme necessário.
• Notifique o médico_
4 O paciente relata sensação de que "algo cedeu sob o seu curativo· .
• Observe se existe aumento de drenagem ou separação de suturas.
• Proteja a ferida. Cubra com curativo úmdi o estéril.
• Oriente o paciente a deitar-se imóvel e institua jejumabsoluto.
• Notifique o médico.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Relate imediatamente sangramento ativo e vermelho-vivo ou evidência de deiscência da feridaou evisceração ao médico.
• Registre o aspecto da ferida e da íJ!!le à sua volta, descrevendo a cor, o tipo de tecido, a presença e características do exsudato, o tipo e quantidade de
curativos usados e a tolerãncia do paciente ao procedimento.
• Relate o nfvel de conforto do paciente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Os curativos especiais mais caros são usados algumas vezes porque diminuem a frequência das trocas de curativos.
• Os curativos li mpostambém podem ser usados no ambiente domicili ar.
• Os pacientesprecisam descartar os curativos contaminados no domicflio de maneira compatlvel com as leis locai s.

PROCEDIMENTO 48-4 IMPLEMENTAÇÃO DA TERAPIA DAS FERIDAS COM

PRESSÃO NEGATIVA
Considerações sobre a DeJegação da Tarefa
Material
A avaliação para terapia das feridas com pressão negativa (TFPNJ e sua
• Uriidade de TFPN !para este pmcedíme11to, usa-se o fechamento assistido a
realização não podem ser delegadas ao restante da equipe de
enfermagem. Oriente os técnicos de enfermagem a: vácuo [VA.C.] para ilustração; existem vários outros sistemas, e sua aplicação
• Relatar à enfermeira qua!quer alteração da temperatura e do pode ser um pouco diferente;consulte as instruçõesdos fabricantes.l lé neces
sária prescri ção do médico) (Fig. 48-19)
nível de conforto do paciente.
• Alteração da pressão na unidadede TFPN. • Curativo com espuma e curativo transparente
• Tubos para conexão entre a unidade de TFPN e o curativo
• Qualquer mudança na integridade do curativo.
• luvas de procedimento e estéreis
• Tesoura (estéril)
• Preparaçãoda pele/barreira à pele
• Toalhade rosto 11mida
• Saco de li xo plástico
• Saco de linho
• Estetoscópio
• Avental protetix; máscara, óculos se existirrisco de respingos da drenagem da ferida
• Compressas de gaze
 l.;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aas Fenaas

PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usando dois identificadores U,e., o nome e a data de
nas cimento ou o nome e o número do prontuário ] de acordo com a política da
isnti tuição. Compare os identificadores com as informações no prontuário do
paciente.
2 Avalie a localização, o aspecto e o taman ho da ferida em que vai s er feito
o curativo (Procedimento 48-2].
3 Faça revisão da prescrição médica quanto à f requ!lncia de trocas de
curativos, tipo de espuma usada e quantidade de pressão negativa.
4 Avalie o nlvel de conforto do paciente usando uma escala de Oã 10.
5 Avalie os conhecimentos do paciente e da famllia sobre a finali dade do
curativo.
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo Nacional
Patíent Safety Goa/ (TJC, 2011t.
Permite que voc!l colete i nform açõesreferentes às condições de fecham
ento da ferida, à presença de complicações e ao tipo de material e de
assis tência necessários para aplicar o curatívo com TFPN.
A prescrição médica determina a frequ!lncia das trocas de curat ivo e dâ
instruções esp eciais.
O paciente que es à vontade durante o procedimento tem menos
probabilidade de fazer movimentos súbitos, causando contaminação da ferid.l
ou do material.
Ident ifica as necessidades de aprendizagem do paciente. Prepara o paciente e a
família se o curativo precisar ser trocado no domicílio.

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM Fornece ao paciente a fundamentação para a troca de curativos e reduz

1 Explique ao paciente o que a troca de curat ivo envolve.
2 Admi nis t re o analgésico prescrito 30 minutos antes da troca de curativo.
3 Realize a higiene das mãos. Prepare o material.
IMPLEMENTAÇÃO
1 Feche a porta ou coloque um biombo.
2 Posicione o paciente confortavelmente e cubr a-ode modo a expor somente
o local da ferid.l. Instrua o paciente a não tocar a ferida nem o material
estéril.
3 Coloque uma bolsa desca vel à prova d'á gua ao alcance da área de trabal
ho,
com a boca dob rada , fazendo um ma ngu ito.
4 Coloque lu vas de procedimento. Se houver risco de salpicos ou de
pulverização, coloque aventa l de proteção, óculos e máscara.
5 Mantenh a o sistema no modo "de vac" por 30 a 60 minutos antes de
trocar o cura tivo.
6 Quando a TFPN está preparada. pressione o botão de liga/des li ga.
a. Mantenha os conectores dos t ubos com a unidade de TFPN; desconecte
os tubos entre si para drenar os líquidos para a caixa coletara.
b. Antes de a baixar, pince o tubo para a caixa.
7 Estique cuidadosamente o filme transparente horizontalmente e afaste-o
lenta• mente da pele .
8 Reti re o curativo antigo. observando o aspecto e a drenagem no curativo.
Tenha
cuidado em evitar a tensão nos drenas possivelment e presentes . Descarte o
curativo e retire as luvas . Realize a higiene das mãos.
9 Coloque luvas de procedimento ou estéreis (ver protocolos da ins tituição). Irrigue a
ferida com soro fisiológico ou outra solução prescrita pelo méd ico. &!que com gaze.
os medos. Mant er o conforto do paciente auxilia a realização do
procedimento sem intercorr!lncias.
Dá tempo para que a medicação para dor tenha um efeito ótimo em reduzir ou
aliviar a dor do paciente no local da ferida.
Reduz a transmissãode microrgan is mos. Organ iza o procedimento.
Mantém a privacidade.
Cobrir o paciente permite acesso à ferida, ao mesmo tempo que m
inimiza a exposição desnecessária.
Facilita o descarte seguro dos curativos sujos.
Reduz a exposição a microrganismos in fecciosos.
Verificou-se que solta o curativo em espuma para uma remoção mais
fácil e menos dolorosa.
Desativa a terapia e permite a drenagem apropriada do lfquido para os tubos de
drenagem.
Reduz a tensão na linha de sutura ou nas bordas da ferida, a irritação e o
desconfo rto.
Detennina os curativos que precisam ser subs tituídos. Evita a remoção aciden tal
dedrenos porque algu mas vezes são suturados no local.

DECISAO CUNICA: Quando a drenagem tiver aspecto purulento, alt.erações de quantidade oude
corou tiver odor fétido, peça culturas da ferida mesmo que não tiverem sido prescritas para
aquela troca de
curativo em particular (Chua et,al 2000; Jerome , 2007),
10 Meça a ferida conforme prescrito: na avali ação inicial, na primeira troca 14 Prepare o curativo com espuma .
de curatívo, seman almente; na alta da terapia. Reti re e descarte as luvas. a. Selecione a espuma apropriada.
Realize a higiene das mãos .
11 Dependendo do tipo deferida, coloque novas luvas de procedimento ou estéreis
.

12 Aplique filme protetor da pele/de ba rreira à pele em tomo da ferida.

13 Prepare as bordas da ferida na preparação da pele para melhorar a

vedação e proteger o tecido em torno da ferida.
Documenta objetivamente o processo de fechamento da ferida em resposta à
TFPN (Nix, 2012).

As feridas estéreis recentes exigem luvas estéreis. As feridas crônicas podem

exigir a técnica li mpa. Jamais use as mesmas l uvas usadas para remover
o curativo antigo ou i rriga r a ferida porque pode ocorrer contam inação
cruzada.
Mantém a vedação hermética necessária para a TFPN e protege a pele em tomo
da ferida de maceração.
Promove aderência do curativo ao loca1.

A espuma oogra de poli uretano (PU] tem poros maiores eé mais eficaz em estimular
o tecido de granulação ea contração da ferida. A espuma menos dura e
branca de polivi nil álcool (PVAt é mais densa e tem poros meflores, sendo usada
quando o crescimento de tecido de granulação precisa ser restrito l KCI, 2007;
Netsch, 2012).
 umaaae I Dases Is10 IogIca s11ara a rrauca oe cmermagem

PROCEDIMENTO 48-4 IMPLEMENTAÇÃO DA TERAPIA DAS FERIDAS COM

PRESSÃO NEGATIVA {cont.)
PASSOS JUSTIFICATIVA
b. Usando tesoura estéril, corte a espuma no tamanho exato da ferida, com a A espuma contra1rá o
nível da pele. altura da espuma estendendo-se 1,5cm acima de superfície da pele. D curativo
precisa caber no tamanho e na forma da ferida, incluindo tl'íneis e áreas es-
cavadas.

DECISÃO CÚNICA: Alguns pacientes apresentam mais dor com a espuma negra por causa da contração
excessiva da ferida. Por essa razão, muitas vezes é preciso muda, para a espuma macia de PVA.
15 Coloque a espuma cuidadosametne na ferida; tenhacerteza de que ela
Mantém a pressão negativa na feridainteira.
está em oontato com a base inteira da ferida, suas margens e com as
áreas em túnel e escavadas (ver il ustração).
16 Aplique o curativo transparente sem enrugá-lo sobre a espuma e até 3 a 5
cm na pele saudável em torno. Prenda os tubos à unidade iver Garante que a ferida esteja aproJ)riadamente coberta e ajuda a obter
ilustraçaol. vedação com pressão negativa (Quadro 48-14). Conecta a pressão negatíva da
unidade de TFPN à espuma na ferida.
17 Prendaos tubos ao filme transparente, alinhando os orifícios de drenagem A tensão excessiva comprime o curativo de espuma e impe<le o
para garantir uma vedação oclusiva. Não aplique tensão aos campos nem fechamento da ferida. Também produz força de cisalhamento na área em
aos tubos. torno da ferida (KCI, 2007).
Impede tração no curativo primário, o que causa vazamentos no si stema de
18 Prenda os tubos vários centímetros distante do curativo. pressão negativa (Chua et ai., 2000; KCI, 2007).
Pode ser administrada pressão negativa intermitente ou continua na faixa de
19 Uma vez que voei! tenha coberto CXJmpletamente a ferida (ver ilustração), 50 a 175 mmHg, de acordo CXJm a prescrição médica e o conforto do
conecte os tubos do curativo aos tubos provenientes da caixa de coleta e paciente. A média é 125 mmHg (Netsch, 2012).
da unidade de TFPN.
a Remova a caixa de coleta da embalagem estéril e empurre-a em
direção
à unidade até que escute um clique. OBSERVAÇÃO'. o alarme é
acionado e desat iva a terapia se houver inclinação além de 45
graus.
b. Conecte os tubos do curativo aos tubos da cai xa de cole ta. Certifique-
sede que ambas as pinças estejam abertas.
e. Coloque a unidade nivelada com a superfície ou deixe-a pendurada nos
pés Reduz a transmissão de microrganismos.
da cama. OBSERVAÇÃO: o alarme é acionado e desativa a terapia se
houver inclinação além de 45 graus. A pressão negativa é obtida quando há uma vedação hermética.
d. Pressioneo boião que acende a luz verde e estabeleça a pressão
prescrita.
20 Descarte o material do curativo antigo; retire as luvas e realize a
higiene das mãos.
21 lnsJ)llCione o sistema de TWN para verificar se apressão negativa é
alcançada.
a. Verifique se a tela exibe a mensagem THERAPY ON
b. Tenha certeza de que as pinças estão abertas e os tubos estão
permeávei s.

-
e. Identifique vazamentos de ar, auscultandocom o estetoscópio ou
movendo a mão em tomo das bordas da ferida enquanto aplica
ligeira pressão.
d. Se existir um vazamento, use tiras de filme transparente para tapar as
áreas
em torno das bordas da ferida.

'

• j- ..... ..... • •
PASSO 15 Aplicação do curativo. A espuma tem tamanho
apropriado para cobrir a ferida.
B \
PASSO 16 A, Curat ivo transparente sem rugas aplicado sobre a
espuma. B, Prenda os tubos à espuma e ao curativo transparente.
(Cortesia de Kinetic Concepts, lnc [KCI], San Antonio, Texas}
 l.;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aas Fenaas

PASSOS JUSTIFICATIVA

PASSO 19 Espuma, curativo transparente e tubos presos sobre

a ferida existente . (Cortesia de Kinetic Concepts, lnc [KCI), San
Antonio, Texas)

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione a condição da feridacontinuamente; verifique a drenagem e o
odor.
2 Peça ao paciente para graduar a sua dor usando uma escala de O a
10.
3 Compare a feridacom os dados de referência da coleta de dados!.
4 Verifique o curativo com vedação hermética e a pressão negativa apropriada.
Determinao estado da cicatrização da ferida.
Determinao nível de conforto do paciente após o procedimento.
Fornece documentação objetiva da cicatrização da ferida.
Para obter o nfveI prescri to de vácuo, a ferida precisa ser coberta com
uma vedação hermética. Essa vedação e a pressão negativa promovem
drenagem da ferida.
Monitora o equilíbrio hfdrico e a drenagem da ferida.

5 Meça regularmente a drenagem da ferida na caixa de coleta conforme a

política da instituição.

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS

1 A ferida parece inflamada e dolorosa, a drenagem aumentou e existe um odor presente.
• Notifiqueo médico.
• Soli ci te culturada feridaconforme prescrição.
• Aumente a frequência das trocas de curativos.
2 O paciente relata aumento da dor.
• Se usar espuma negra, mude para o produto de espuma de PVA.
• O paciente algumas vezes precisa de mais suporte analgésico quando se iniciaa TFPN.
• Reduza a pressão negativa.
3 A vedação da pressão negativa se quebrou.
• Adote medidas preventivas: Faça a tricotomia em tomo da ferida, evite rugas no curativo transparente e evite usar removedor de adesivo, porque dei xa
resfduo que atrapalha a aderência do filme.
• Reforce com tiras de curativo transparente.

REGISTRANDO E RELATANDO
• Registre o aspecto da ferida, sua cor, características de drenagem (se existir) e presença de melhora da cicatrização da ferida.
• Registre o ajuste de pressão da TFPN.
• Registre a data e o horário da troca do curativo.
• Rel ate sangramento at ivo e vivo; evidências de cicatrizaçãoinsatisfatória da fl!fida; e possfvel infecção.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES

• Os pacientes podem usar a TFPN no domicílio segurament.eAlguns pacientes precisam de consultas de controle ou de visi tas da enfermagem do
cuidado domiciliar para monitorar a cicatrização da ferida.
• Forneça recursos para o paciente para o material da TFPN.
• Instrua a família e a pessoa que presta o cuidado com referência ao descarte apropriado do produto contaminado.
 rt, umaaae I Dases Is10 IogIca s11ara a rrauca oe cmermagem
PROCEDIMENTO 48-5 REALIZANDO A IRRIGAÇÃO DA FERIDA
Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O procedimentode irrigação da ferida não pode ser delegadoà equipe de
enfer magem. No caso de uma ferida crônica, você pode delegar a
limpeza usando técnica limpa. A avaliação de qualquerf erida, o cuidado
de novas feridas agudas
e a avali ação dos resultados da irrigação da ferida são responsabi
lidadesda enfermeira e jamais são delegado.sInstrua sua equipe a:
• Rela tar qualqueralteração do aspecto da ferida ou aumento da drenagem
da ferida enfermeira.
• Usar técn ica lim pa apropriada para evitar contaminação cruzada por
seringas e
equipamento de irrigação.
PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usarllo dois identificadoreslie.,onome e a data de
nascimen to ou o nome e onúmero de prontuário)de acordo com a política do
estabelecimento. Compare os identificadores com as infonmações no
prontuário do paci ente.
2 Avali e o nfvel de dor do paciente. Administre o analgésico prescrito 30
a 45 minutos antes do início do procedimento de irrigação da ferida.
3 Faça revisão da prescrição médica para irrigação da ferida aberta e do
tipo de solução a ser usada.
4 Avali e no prontuário do paciente à procura de sinais e sintomas
relacionados com a ferida aberta.
a. A extensão da integridade da pele comprometida, incluindo o
tamanho da ferida. (Meça o comprimento, a largurae a profundidade.
As feridas devem ser medidas em centlmetros e na seguinte ordem:
com primento, largura e profundidade.)
b. A drenagem da ferida (quantidadee cor). (A quantidade pode ser
medida pela parte do curativo saturada ou em termos de quantidade
[p.ex.• escassa, moderada, abundante].)
e. Odor jé preciso declarar se existeodor ou não).
d. Cor da ferida
e. Consistência da drenagem
f. Laudos de cultura
g. . Condição do curativo: seco e limpo; evi dênciasde
sangrament,odrenagem
abundante
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimento de irrigaçãoe limpezada fe rida.
2 Administre o analgésico prescrito 30 a 60 minutos antes doinício do
procedimento de irrigação da ferida.
3 Posicione o paciente.
a. Posicione-o confortavelmente para que a feridafique vertical à bacia de
coleta, o que permite fluxo gravitacional da sol ução de irrigação
através da ferida, entrando no receptáculode coleta
b. Coloque o recipiente da solução irrigante/ delimpeza na bacia de água
quente para aquecet a solução à temperaturado corpo.
e. Coloque coxins ou toalhaextra no leito.
Material
• Solução irrigante/ de limpeza {volume1,2 a 2 vezes o volume
estimadoda ferida)
• Sistema de irrigação, dependendo da quantidade de pressão desejada:
• Seri11ga de 35 ml para irrigação estéril com angiocateter macio estéril
ou agulhade calibre 19IRolstad, Bryant e Nix, 2012)
• Luvas de procedimento e luvas estéreis (consulte a política da instituiçãol
• Coxim à prova d'égua, se necessário
• Material para curativo com gaze
• Bolsa descartável à prova d'água
• Avental, óculos ou máscara se houver risco de respingas
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Cumpre a recomert<lação do National Patienl
Safety Goa/[T JC, 2011I.
O desconforto está diretamente relacionado com a ferida ou indiretamente
com a tensão muscula r ou imobilidade. O aumento do nfvel de conforto
penmi te ao paciente se movimentar mais facilmente e ser posicionado de
modo a facilitar a irrigação da ferida.
A irrigação da ferida aberta exige prescrição médica, inclusive sobre o tipo de
solução a usar.
Os dados fornecem uma base para indicar alteração da condição da ferida.
Avalia o volume da solução de irrigaçãonecess.1ria. Os dados também são
usados como linha de base para indicar a alteraçãoda condição da ferida.
Espera-seque a quantidadediminuaà medida que ocorre a cicatrização.
Drenagem serosa é clara como o plasma; a drenagem saoguinolenta
ou venmelho-viva indica sangramento ativo; a
drenagemserossanguinotenta é rósea; a drenagem purulenta é
espessa e amarela, verde-clara ou branca.
Odor forte indica processo infeccioso.
A cor representa um equillbrio entre o teci donecrótico e o 11ovo tecido
cicatricial. A escolhaapropriada dos produtos da ferida com base na cor
dela facilita a remoçãodo t ecido necrótico e promove crescimento de tecido
novo (Rolstad, Bryant e Nix, 2007).
O tipo e cor da drenagem dependem da umidadeda ferida e do t
ipo de microrganismospresentes.
As feridascrônicas se fecham por segunda intençãoe costumam ser colonizadas
por bactérias.
Proporciona uma avaliação inicial da drenagem presente da ferida.
Reduz a transmissão de microrganismos.
Promove controle da dor e permite que o paciente se movimente mais
facilmente e fique posicionado para facilitar a irrigação da ferida.
Direcionar a solução da parte superoi r à parte 1nferiorda ferida e da área
limpa à contaminadareduz a propagação de infecção. Posicione o paciente
durante a etapa de planejament,otendo em mente as superfícies do (eito
necessárias para preparação do material mais tarde.
A solução aquecida aumenta o conforto e reduz a resposta de constrição vascular
nos tecidos.
Protege o ambiente do leito.
 l.;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aas Fenaas

PASSOS JUSTIFICATIVA
IMPLEMENTAÇÃO
1 Realize higienização das mãos. Reduz a transmissão de microrganismos.
2 Fonne um manguito na bolsa à prova d'águae coloque-a perto do O manguito ajuda a maílter uma aberrura graílde, assim permitindo a
leito . colocação do curativo contamiíl8do sem tocar a própria bolsa de lixo.
Mantém a privacidade.
3 F-eche a porta do quarto ou coloque um biombo. Protege a enfermeira de respingas ou pulverização de sangue e
4 Coloque aventa,l máscara ou óculos se necessário_ líquidos corporais.
Reduz a transmissão de microrganismos.
5 Cofoque luvas de proce<liml!flto e retire o curativo sujo e descartHJ na bolsa
à
prova d'água.Descarte as luvas e realize a higienedas mãos.
6 Prepare o material; abra o material estéril.
7 Coloque uvas de procedimento ou estéreis (consulte a política da instituição)_ Irrigar a ferida ajuda a remover os resíduos e facilita a cicatrização por segunda
B Irrigue a ferida com aberrura larga: intenção.
a. Eflcha uma seringa de 35 ml com solução de irrigação _ Fornece a pressão idealpara limpar e remover os resíduos tGardner e
Frantz, 2008.)
b. Fixe uma agulha de calibre 19 ou um angiocatete r (Fig_ 48-17). Impede a contaminação da seringa. A colocação cuidadosa da seringa
impede uma pressão sem segurança da solução em fluxo.
e. Segure a ponta da serin!Ja 2,5 cm acima da extremidade superior da Solução clara indica que você removeu todos os resíduos.
ferlda e sobre a área a ser limpa .
d. Usando pressão continua. irrigue a ferida; repita os Passos 8a, b e c até
que a solução que drena para a bacia esteja clara. O cateter permite o fluxo do irrigantepara a ferida. Espera-se que a ferida leve
9 Para irrigaruma feridaprofunda com abertura muito pequena: mais tempo para esvaziar quando a abertura for pequena.
a. Fixe o angiocateter macio às seringa cheia com a solução para Remove a ponta da frágil parede interna da ferida.
irrigação.
Limpa todas as superfícies da ferida.
b. Lubrifique a ponta do cateter com solução irrigante; depois i ntroduza
com cuidado a ponta na feridae puxe cerca de 1 cm. Evita contaminação da solução estéril.
e. Usando pressão lenta e contínua, irrigue a ferida. CAUTELA: algumas
vezes,
ocorrem respingas durante esta etapa.
d. Aperte o cateter imediatamenteabaixo da seringa l!ílquanto mantém o
cateter no lugar.
e. Retire a seringa e reencha-a. Reconecte ao cateter e repita até que a
solução de drenagem que vai para a bacia esteja clara.

DECISÃO CÚNICA: A lavagem pulsátil em alta pressão pode ser a Irrigação de escolha para
feridas necróticas. A quantidade de irrigante depende do tamanho da ferida. Os justes da
pressão no aparelho devem permanecer entre 8 e 15 psi. Não use lavagem pulsátil em alta
pressão em vasos sanguíneos expostvs, músculo, tendão e osso. Esse tipo de Irrigação não deve
ser usado em locais com enxenos e deve ser usado com cautela em pacientes que recebam
anticoagulantes (Ramudo, 2012).
10 Peça culturas, se necessário, depois de limpar com soro fisiológico não
O tipo de cultura da ferida obtida depende dos recursosdispon(veis no
tiacte riostático.
estabelecimento. Os trtls tipos mais comuns de espécimes de ferida são o
teci do da ferida, o lfquido da ferida aspirado com agulha, e swabs (Gardner e
Frantz, 2008).

DECISÃO CÚNICA: Considere pedir cultura da ferida se ela tiver odor fétido puro/entv; se for observada
inflamação em tomo dafe1ida; em ferida sem drenagem que passe a drenar; se o paciente esüver febril.
11 Avalie o tiJ)O de tecidono leito da feridae na pele em volta. 3 Observe se há presença de irrigante retido.

12 Seque as bordas da feridacom gaze.

13 Aplique um curativo apropriado Wrocedimentos 48-2 e 48-3).
14 Retire as luvas e a máscara, os óculos e o avental, se estes tiverem sido
usados.
15 Descarte o equipamento e o material sujo. Realize higiene das mãos.
16 Auxili e o paciente a adotar uma posição confortável.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione o curativoperiodicamente.

2 Determineo nível de dor do paciente.

Identificao progresso no fechamento da ferida e determina o tipo de limf)l!za de
ferida necessária; detennina se aumentou o tamanho da ferida.
Impedemaceração do tecido em volta causada por excesso de umidade.
Mantém a barreira protetora e o ambil!flte para cicat rização da ferida.
Impedea transferência de microrganismos.
Reduz a transmissão de microrganismos.

Determina a resposta do paciente à irrigação da ferida e a necessidadede

modificar o plano de cuidado.
A dor do paciente não deve aumentar em decorrl!ncia da irrigação da ferida.
O irrigante retido é meio para o crescimento bacteriano e sul>sequeílte infecção.
 Ft 1· umaaae I Dases Is10 IogIca s11ara a rrauca oe cmermagem

PROCEDIMENTO 48-5 REALIZANDO A IRRIGAÇÃO DA FERIDA (cont.}

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1 A ferida parece não estar se fechando.
• Peça cultura segundo prescriçã.o
• Notifique o médico, que podemudar a frequênciado curativo e/ou da irrigação.
2 A drenagem da ferida aumentou.
• Aplique mais gaze absorvente.
• Aumente a frequência da irrigação
REGISTRANDO E RELATANDO
• Registre a irrigação da ferida. a resposta do J)élciente e o aspecto da ferida na evolução.
• Relate imediatameme qualquer evidência de sangramellto vivo, aumento agudo da dor, retellçâo do irrigante ou sinais de choque ao médico assistente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Ensine o paciente e o cuidador famíliar a fazerem a solução salilla, especialmellte se o custo for importante. Faz-se solução salinanormal usando-se 8
colheres de sopa de sal em 4 lit ros de água destilada (Fellows e Cresodina, 2006t.

PROCEDIMENTO 48-6 COLOCANDO UMA CINTA ABDOMINAL

Considerações sobre a Detegação da Tarefa
O procedimento de aplicar uma cinta abdominal pode ser delegado ao pessoal Material
da equipe de enfermagem. A enfermeira é responsávelpela avaliação da • Luvas se houver drenagem presente
ferida; a avaliação dos resultados das intervellções de cuidados da ferida e • Cinta abdominal:
a avaliação da capacidade do paciente para respirar profundament,etossir
• Cinta em tecido/ elástica reta do tamanho correto.
efetivamente e movimentar-se independentemente; e avali açãode • Alfinetes de segurança {a menos que a cillta tenha fechamento de
irritação/abrasão da pele, da incisão/ferida e curativa e do nfvel de conforto Velcro ou colchetes de metal): seis a oito alfinetes de segurança
antes que uma cinta ou tipoia seja aplicada pela primeira vez. A equipe geralmente são adequados para as cintas abdominais.
precisa ser direcíonada a:
• Relatar imediatamente à enfermeira qualquer alteração nas condições
res
piratórias do paciente .
• Relatarà enfermeira qualquer aumento de drenagem da ferida.
• Relatar à enfermeira qualquer alteração da integridade da pele sob a
cinta ou adjacente a ela.
• Retirar a cinta nos intervalos prescritos.

PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identi fiqueo paciente usando dois identi ficadores(i.e., o nome e a data
de nascimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo com a
política da instituição. Compare os identificadores com as informações no
prontuário do paciente.
2 Observe o J)élciente com necessidade de sustentação do abdome. Observe
sua
capacidade de respirar profundamente e de tossir efetivamente.
3 Faça revisão do prontuário se for necessária uma cinta por prescrição
médica e as razões para a sua colocação.
4 Inspecione a pele e veja se exi stem alterações reais ou em potencial da
in tegridade.
5 Inspecione todos os curativos cirúrgicos.
6 Avali e o nlvel de conforto do paciente, usando uma escala analógica de O a
1O (Cap. 43), observando sinais e sintomas objetivos.
7 Colete os dados necessários para classificar a cinta apropriada.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimentoao paciente e à família.
2 Demonstre o procedimento para o paciente ou o familiar cuidador.
3 Ajude o í}élciente a assumir uma posição confortável.
4 Feche a porta do quarto ou coloq□e um biombo.
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo Natíonal Patient
Safety GoafiTJC, 2011).
Os dados de referência coletados determinam a capacidade do
paciente de respirar e tossir. O comprometimento da ventilação do
pulmão l eva1l atelectasia alveolar e à oxigenação arterial
illadequada.
A colocação de cintas de sustentação se baseia no julgamento da enfermagem.
Em algumas situações, são necessárias informações provenientes do
médico.
Os prejulzos reais da integridade da pele algumasvezes pioram com a
colocação da cinta. As cintas podem causar pressão e escoriações .
A troca ou reforço do curativo precede a aplicação de qualquer
cinta. Os dados determinama efetividade da colocação da cinta.
Garante a adaptação apropriada da cinta.
Promove compreensão do paciente e reduz a ansiedade.
Re<luz a ansiedadee garante a continuidade dos cuidados depois da alta.
ProJ>Orciona privacidad.e
 l.;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aas Fenaa s

PASSOS JUSTIFICATIVA
IMPLEMENTAÇÃO
1 Realize higieíll!das mãos e coloque luvas (se for provável o contato com Reduz a transmissão de microrganismos.
drenagem da ferida!.
2 Coloque a cinta abdominal
a. Coloque o paciente em posição supina com a cabeça discretamente Minimiza a tensão muscular sobre os órgãos abdominais.
elevada e os joelhos discretamente flexionados.
b. Traga as duas extremidades da cinta em direção à linha média. Reduz o tempo em que o paciente permanece em posição desconfortável.
e. Instrua e ajude o paci entea rolar para o lado oposto ao que você Reduz a dor e o desconforto.
está e em direção à grade lateral eílquanto você sustenta firmemente a
incisão abdominal e o curativo com as mãos.
d. Coloque as extremidades dobradas da cinta sob o paciente. Pennite a colocação e a centralização da cinta com mfnimo desconforto.
e. Instrua ou auxili e o paciente a rolar de volta sobre as extremidades
dobrada.s Mantém a integridade da pele e o conforto.
f. Desdobre e alongue as extremidades homogeneamente no lado oposto
do leito. Facilita a expansão do tó rax e a sustentação adequada da ferida quando a
g. Instrua o paciente a rolar de volta para o decúbito dorsal. cinta estiver fechada.
Centrali za a sustentação da cinta sobre estruturas abdominais, o que reduz a
h. Ajuste a cinta de modo que o paciente em supino fique centralizado incidência de diminuição da expansão pulmona.r
sobre ela, usando a sfnfise púbíca e as margens costais como pontos de
referência inferior e superior.

DECISÃO CLÍNICA: Cubra as áreas expostas de uma Inci são ou ferida com curativo estéril.
i. Feche a cinta. Puxe uma extremidade da cinta sobre o abdome do
Proporciona sustentação contínua da ferida e conforto.
paciente. Enquanto mantém a tensão naquela extremidadeda cinta, puxe
a extremidade oposta sobre ocentro e prenda-a com Velcro, colchetes de
metal ou alfinetes de S!!iJUrança colocados horizontalmente (Fig.
48-301.
j. Ajuste a cinta conforme necessário. Promove conforto e expansão do tórax.
k. Retire as luvas e descarte-as. Realize a higiene das mãos. Reduz a transmissão de microrganismos.

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Observe o local quanto à intl!1)ridadeda pele, à circulaçãoe às
caracterfsticas da ferida. (Periodicamente. retire a cinta e o curativo
cirúrgico para avali ar as características da ferida.)
2 Avalie o nível de conforto do paciente, usando escala analógica de O a
10 e observe qualquersinal e sintoma objetivo.
3 Avali ea capacidade do paciente de ventilar apropriadamente, Incluindo
respiração profunda e tosse.
4 Identifique a necessidade do paciente para ajudá-lo com atividades como
pentear
os cal!elos, vestir-se e deambula[
Determine se a cinta não resultou em complicação para a pele, a ferida ou os
órgãos subjacentes.
As cintas não devem aumentar o desconforto.
Identifica ocomprometimento da ventilação e o potencial de complicações
pulmonare.s
A mobili dadedas extremidades superiores costuma ser limitada, dependendo da
gravidade e da localização da i ncisão .

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACJONADAS

1. Aumento da dor do paciente.
• Retire a cinta e avalie a ferida.
• Reapliquea cinta usando menos pressão.
2. A frequência respiratória do paciente diminui.
• Retire a cinta.
• Incentive o paciente a tossir e a respirar profundamente.
• Reapliquea cinta usando menos pressão.
3 O paciente desenvolve comprometimento da integridadeda pele sob a cinta.
• Retire a cinta.
• Inicie medida de cuidados da pele para cicatrizar o ladoafetado.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Relate qualquer irritação da pele à enfermeira no relatório de passagem de plantão.
• Registre a colocação da cinta, a condição da pele, da circulação, a integridade do curativo e o nlvel de conforto do paciente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• As cintas abdominais são laváveis e colocadas no varal para secar.
• Instrua o cuidador familiar a evitar pressão excessiva com a aplicação da cinta.
 Ftf· umaaae I Dases Is10 Io g Ic a s11ara a rrauca oe cmermage m

PROCEDIMENTO 48-7 COLOCANDO UMA BANDAGEM ELÁSTICA

Considerações sobre a Delegação da Tarefa de elevar a perna independentemente ou de rolar o corpol.
O procedimento de aplicar uma bandagem elástica pode ser delegado à • Relatar qualquer alteração da cor da pele da extrem1dade lesada do paciente.
equipe de enfermagem. A enfenmeira é responsável pela avaliação da • Relatar aumento de dor do paciente.
ferida e dos resultados. Al ém disso, a enfermeira é responsável por
Material
avaliar se a circulação está adequada para a extremidadedistal à
• Largura e n6mero corretos das bandagens.
bandagem elástica. Direcione a equipe para:
• Alfinetes de segurança, clipes ou fita adesiva
• Relatar quaisquer restrições que o paciente tenha (p. ex., incapacidade
• Luvas de procedimento se hou\ltlr drenagem na ferida.

PASSOS JUSTIFICATIVA
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paci ente usando dois identificadores U.e., o nome e a Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo National Patient
data de nascimento ou o nome e o nl'.ímero de prontuário) de acordo com a Safety Goal(TJC, 2011).
política da instituição. Compare os iden tificadores com as informações no
prontuário do paciente.
2 Faça a revisão do prontuário e veja a prescrição específica relacionada Algumas vezes, prescri ções específicas dirigem o procedimento, incluindofatores
com a colocação da bandagem elástica. Observe a área a ser coberta, como extensão da colocação (p. ex., dos dedos dos pés ao joelho,dos dedos
o tipo de bandagem necessária, a frequl!ncia de troca e a resposta prévia dos pés à região inguinal) e duração do tratamento.
ao tratamento. A alteração da integridadeda pele contraindica o uso de bandagens elásticas .
3 Realize a higiene das mãos e coloque luvas se necessário. Inspecione a
pele para ver se há alterações da integridade.como abrasões, alteração da
cor, atrito ou edema. (Observe cuidadosamente as proemin!lílci as A troca ou reforço do curativo cir6rgico precede a aplicação de qualquer
ósseas.) bandagem. Reduz a transmissão de microrganismos.
4 Inspecione o curativo cirúrgico se presente. Retire as luvas e realize É necessária comparação da área antes e depois da aplicação da bandagem
higienedas mãos. para garantir continuação da circulação adequada. O comprometimento da
5 Observe a adequação da circulação (distalmente à bandagemJ, observando
circulação pode resultar em temperatura mais fria ao toque, em comparação
a
com o lado oposto do corpo,cianose, palidezda pele, diminuição ou
temperatura da superffcie, a cor da pele e a sensibliidade nas partes
ausência de pulsos, edema ou estase localizada e adomnecimento ou
COIJlorais a serem envolvidas.
fomnigamentos daquela parte.
Garante que oplanejamento de enfermagem e a educação em sal'Jde sejam
individualizados.
6 Avalie os conhecimefltos do paciente e do familiar cuidador e o nfvel de
habilidade se for preciso manter o uso das bandagens no domicflio. O conhecimento aumentado promove colaboração e reduz a ansiedade .
Ajuda a ass urar a continuidade do cuidado depois da alta.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique cada etapa do procedimento ao paciente.
2 Demonstre o procedimento ao paciente e ao familiar cuidador.

DECISÃO CÚNICA: Coloque as bandagens nas extremidades inferiores antes que o paciente se
sente ou fique em pe. Eleve as extremidades dependentes por 20 minutos antes da aplicação da
bandagem para facilitaro retorno venoso.
IMPLEMENTAÇÃO
1 Feche a porta ou coloque um biombo. Mantém o conforto e a dignidadedo paciente.
2 Ajude o paciente a ficar em uma posiçao confortável e anatom icamente Mantém o alinhamento. Impede defonmidade musculoesquelética.
correta. Reduz a transmissão de microrganismos.
3 Realize a higienedas mãos e coloque luvas se houver drenagem
Mantém a tensão apropriada e consi stente da bandagem.
presente.
4 Segure o rolo com a bandagem elástica na mão dominantee use a outra
mão para segurar de leve o começo da bandagem na parte corporal distal.
Continue transferindo orolo para a mão dominante à medida que a
bandagem é enrolada.

DECISÃO CLÍNICA: Os dedos dos pés ou as pontas dos dedos das mãos precisamficar visíveis
para o seguimento da avaliação da circulação.

5 Coloque abandagem desde o ponto distal,dirigindo-se aos limites proximais, usando A bandagem é aplicada de maneira que se conforme igualmente à parte
do corpo várias voltas para cobrir as várias partes corporals, como o punho ou os braços. e promova o retomo venoso.
Coloque abandagem em moimento ascendente, sobrepondo abandagem prévia
em metade ou dois terços da bandagem. Use curativo em oito para cobrira
articulação porqueum ajuste confortável proporciona excelenteimobilização.
Para colocar. Sobreponha as voltas, subindo e descendo alternativamente
sobre a parte que já recebeubandagern; cada volta atravessa a anterior,
fonmando uma figura de oito.
 l. ;IU"I I ULU 4a m1egnrraae aa t'ete-e u,aaaos- aasF en aas

PASSOS JUSTIFICATIVA
6 Desenrole e estique um pouco a bandagem.
Mantém a tensão uniforme na bandagem.
7 Sobreponha voltas da largura de metade a dois terços do rolo de
bandagem. Impedetensãodesigual da bandagem e o comprometimento circulatório.
8 Fixe aprimeira bandagem com um clipe ou fita antes de aplicar
rolosadicionais. Impederugas ou extremidadessol tas.
9 Aplique rolos adicionais sem dei xar nenhuma superfície da pele
descoberta_ Fixe a última bandagem aplicada. Reduz a transmissão de microrganismos.
10 Retire as luvas se usadas e realize a higiene das mãos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM A detecção e tratamento precoces do comprometimento circula tório garantem
1 Avali e a circulaçãodistal quando a aplicação da bandagemestiver rondições neurovasculares saudflveis.
completa e pelo menos duas vezes durante um penedo de 8 horas.
a. Observe se existe palidez ou cianose na pele.
b. Palpe a pele para verificar a t.emperatura.
e. Palpe os pulsos e compare bilateralmente. Alterações neurovasculares indicam romJlrometimento do retomo venoso.
d. Pergunte se opaciente está sentindo dor, adormecimento, formigamentos
ou outro desconforto.
e. Observe a mobili dade da extremidade. Determina se a bandagem está apertada demais, o que restringeo
movimento, ou se foi alcançada a imobili dade da articulação.
2 Peça ao J)clciente para demonstrar a aplicação da bandagem. A demonstração pelo J)clciente é uma forma de avaliação da aprendizagem.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1 Comprometimento da circulação distal à bandagem elástica.
• Solte a bandagem.
• PalJ)e a extremidadee avalie o pulso, a temperatura e o reenchimento capilar.
• Reaplique o curativo com menos pressão_
2 Solução de continuidade da pele sob a bandagem elástica
• Retire a bandagem.
• Reaplique a bandagem sobre área de pele diferente com menospressão_
3 Paciente incaJ)clz de realizar troca de curativo
• Reinstrua o pacienteou o famili ar cuidador sobre a aplicação da bandagem.
• Observe o paciente ou o familiar cuidadoraplicar a bandagem.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Documente a condição da ferida, a integridadedo curativo. a aplicação da bandagem, a circulação e o nfvel de conforto do paciente.
• Relate qualqueralteração do estado neurológico ou circula tório à enfermeira encarregada ou ao médico.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Instruao paci ente ou o cuidador familiar a não tornar as bandagens apertadas demais, o que interfere com a circulação.
• Ê melhor aplicar bandagens elásticas que reduzem o edema dos pés e tornozelos Jlela manhã, antes que o paci ente saia do leito_
• Sempre retire a bandagem elástica diariamente e inspecionea Jlele abaixo dela.

1 PONTOS-CHAVE • Quando a pressão externa c.ontra a pele é maior do que a pressão

• As úlccra. por pressão contribuem para o desconforto do paciente e
piora do "lado funcional, aumento do tempo de hospitali:tação nos
locais de atendimento agudo e prolongado e p-.tra o aumento dos
CtL'>t.OS dos cuidados.
As escalas de avaliaç· o de feridas ajudam a medir a melhora da
cicatri:tação de uma úlcera por pressão; não use o sistema de es
t:adiamento para cs a finalidade.
Avalie todos os paciente. de forma amtínua quanto aos fatores de
risco que contribuem para o desenvolvimentoda integridade da pele
prejudicada_
• As alteraçoes dí:mobilidade, de percepção smsorial, do nível de
cons ciência e da nu trição e a presença de umidade aumentam o
ri ) do desenvolvimento de úlCéta por pres ão,
• O risco da integridade da pele prejudicada relacionado com a imo
bilização depende da extensão e duração da imobifüação.
• Pressão, força de cisalhamento e fricção são fatores contribuíntes
para o desenvolvimento de úlceras por pressão.
nece...sária para manter o capilar aberto, diminui o Ow.o
sanguíneo para os tecidos adjacentes.
• A a\•aliaç o contínua mrticulosa da pele e a id e ntificação dos fato res
de ri. co . ão importantes para duninui.r a oportunidade para o
desenvolvimento de úlceras pm:: pressão,
• Os cuidados preventivos da pele têm por objrtivo controlar a pres
são externa sobre as eminências ósse-.as e manter a pele limpa,
bem lubrificada e hidra tada, bem como livre do excesso de
umidade.
• O posicionamento adequado re.<l.u.:t. os efeitos da pressão e defende
contra a força de cisalhamen to.
• O leitos e colchões tempêuticos redistribuem os efeitos da prl'S.. o;
entretanto, baseie a escolha na avaliação de dados que identifique o
melhor leito para a. necessidades individuais.
• Os produtos de lim peza e t6picos usados para tratar úlceras por
p ressão variam de acordo com o estágio da úlcera por pressão e
com a condição do leiL-o da ferida. A avaliação da úlcera possibilita
à enfermeira escolher os produto s para o cuid ado da pele apro
priados.
 F1't' UNIUAU F erases -r-1s roio g 1c as pa r a ar rau ca ae c:m e rm ag em

• Promm•a intervcnçoes nutricionais para melhorar a cicatrização da

3. Cobrir a área com toalhas estéreis encharcadas com soro fi
ferida por meio do aumento dos nívei. de proteínas e de calorias.
siológico e notificar imediatamente a equipe cirúrgica; L o
A avaliação das feridas exige uma descrição do aspect.o da base da
provavelmente indica uma evi. ceração da ferida.
ferida, tamanho, presença de exsudato e condição da pele em torno
4. Cobrir a áre-.,1 com gaze estéril, colocar uma cinta apertada
da ferida.
sobre ela epedir ao paciente para ficar no leito por 30 minutos
• Quando a perda de tecido é extensa, uma ferida se fecha por
porque essa é uma pequena aberb.rra na ferida cirúrgica e deve
segunda intenção. fechar rapidamente.
• As chances de infecção da ferida são maiores quando aferida
5. QU3l descrição se encaLu melhor em drenagem serosa de uma rerida?
contém
I. Sangramento fresco
tecido morto ou necrótico, quando corpos e-'>tranhos são
2. Espessa e amarela
encontrados na ferida ou perto dela e quando a irrigação e defesas
3. Pla a claro e aquo o
do tecido são reduzidas.
4. Bt.-ge a ca.!,'tanha e com odor fétido
• O princípios de primeiros socorros em feridas incluem controle de
6. Para um paciente que tenha uma entorse muscular, hemortagia
sangramento, limpe:t.a e proteção.
localizada ou um hematoma, qual produto para cuidado da
As camada.. de um curativo seco absorvem a drenagem e impedem
ferida ajuda a prevenir a formação de edema, a cuntrolar o
a entrada de bactérias.
sangramento e a ane.ortesiar a parte do corpo?
• Um ambiente úmido favorece a cicatrização da ferida.
1. Cinta
• O curativo úmido a seco remove mecanicamente o tecido morto e
2. Bolsa de gelo
o exsudato da ferida, desbridando-a.
3. Bandagcm elástica
Ao limpar feridas ou locais de dreno, limpe da área menos
4. Fralda absortiva
contami nada para a mais cootaminada, distanciando-se das bordas
7. Quais medidas de cuidados da pele são usadas na conduta para
da ferida.
um paciente que apre.sente in continê ncia fecal e urinária?
• Aplique uma bandagem ou cinta de maneira que não
1. Mantenha a região glúte-.i exposta ao ar o tempo todo
comprometa a circulação nem irrite a pele.
2. se uma fralda absorvente grande, trocando quando saturada
• Uma entorse aguda, fratura fechada ou contusão respondem melhor
3. Use um limpador de incontinência, seguido pela aplicação
a aplicações frias.
de uma pomada c.om barreira à umidade

1 QUESTÕES DE REVISÃO
4. Limpe-a frequente, aplicação de urna pomada e cobertura da
áreas com toalha absorvente grossa.
Você Está Pronto para Testar seus Conhecimentos de 8. Qual elas.seguintes alternativas descreve um curativo com hidn)coloide?
L Um derivado de algas marinhas altamente ahsortivo
Enfermagem7
2. Gaze pní-umededda colocada sobre uma ferida granulando
1. Ao reposicionar um paciente irrtúvcl, a enfermeir-.1 observa eritema
3. Uma enzima de bridante usada para remover tecido necrótico
sobre uma eminência 6s. ea. O que é indicado quando a áre-.i. ttite
4. m curativo que forma um gel que interage com a Superficie
ma.tosa branqueia ao toque da ponta do dedo?
da ferida.
J. lJma infecção local da pele que precisa de antimicrobianos
9. Qual elas seguintes alternativas é urna indicação para cinta aser colocada
2. Pele sensível que precisa de roupas de cama especiai
em tomo de um paáente cirúrgico que k'nha ferida abdominal recente
3. úlcera por pressão em estágio W precisando do curativo apro
1. Coleta da drenagem da ferida
priado
2. Redução do edema abdominal
4. Hiperemia com branqueamento,indicando a tentativa do corpo
3. Redução da tensão sobre a incisão abdominal
para superar o episódio isquêmico.
4. Estimulação do peristaltismo (retorno da função intestinal) por
2. Em qual tipo de úlcera por pressão se observa a pele intacta, po
dendo incluir alterações em um ou mais dos seguin tes: temperatura
da pele (calor ou resfriamento), consistência do tecido (firme p,re o direta.
ou
amolecido) e/ou dor? pele
1. Estágio l em tomo da ferida
2. 1:!stágio 11
3. .Estágio lJJ
4. l!stágio lV
3. Ao pedir uma cultura da ferida para determinar apre ença de
uma infecção, de onde o material deve ser coletado?
1. Tecido necrótico
2. Drenagem de ferida
3. Drenagem no curativo
4. Ferida depois de ter sido limpa pela primeira ve'l. com soro
fisiológico.
4. Depois de cirurgia, o paciente com uma ferida abdornin.al
fechada relata um westalo" súbito depois de tosse. Quando a
enfermeira examina o local da feridà cirúrgica, assuturas estão
abertas e partes do intt.'litino delgado são observadas ao fundo da
ferida agora aberta. Qual intervenção corretiva a enfermeira deve
fazer primeiro?
J. Deixar que a área fique exposta ao ar are que toda a
drmagern ces e
2. Colocar várias compr s fria. sobre a área, protegEmdo a
10. Quando é indicada a aplicação de uma. compressa quente?
(Sele cione toda. que se aplicam.)
1. Para aliviar edema
2. Para um paciente que esteja tn:mendo
3. Para melhorar o fluxo sanguíneo para uma parte lesada
4. Para proteger eminências ússt:a.s de úlceras por pn:ssã
11. Como é chamada a remoção de tecido desvit:afuado de uma ferida?
l. Desbridamento
2. Re<l ução de pressão
3. Terapia de ferida com pressão negativa
4. Saniti'l.ação
12. Dê o nome de três dimensões importantes para medir
consis tentemente e determinar a cicatrização da ferida.
13. O que a E.. Braden a\·alia?
1. A integridade da pek na.. eminências 6s eas, incluindo
qualquer ferlda
2. Os fatores que colocam o paciente em risco de solução
de con tinuidade da pele
3. A ciuantidade de reposicionamento que o paciente pode tolerar
4. Os fatores qne colocam o paciente em risco de cicatrização
insatisfatúria