C_AP 'T U_LO

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Integridade da Pele e Cuidados das Feridas

OBJETIVOS
• Discutir os fatores de risco que contribuem para a formação de
úlceras por pressão.
• De$crever o sistema de estadiamento das úlceras por pressão.
• Discutir o processo norma Ide ciClltrização de feridas.
• Descrever as diferenças da cicatrização de feridas por primeira
e segunda intenção.
• Descrever as complicações da cicatrização de feridas.
• Explicar os fatores que impedem ou promovem a cicatrização de
feridas.
• Descrever as diferenças entre o cuidado de enferm&gem de
feridas agudas e crõnicas.
• Realizar uma avaliação de paciente com a integridade da
pele prejudicada.
• Listar os diagnósticos de enfermagem associados à integridade da. pele
prejudicada.
• Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um
paciente com a integridade da pele prejudicada:
• Listar as intervenções de enfermagem apropriadas para um
paciente com a integridade da pele prejudicada.
• Estabelecer os critérios de avaliação para um paciente com a
integridade da pele prejudicada.

TERMOS-CHAVE
Abrasão, p. 1218
Fechamento assistido a vácuo Isquemia tecidual, p. 1205
Aproximadas, p. 1209 (VA.C.), p. 1232 Lac&ração,p.1218
Branqueamento,p.1205 Ferida,p. 1209 Primeira intenção, p. 1209
Colageno, p. 1204 Fibrina, p. 1210 Perfurantes, p, 1218
Contração da ferida, p. 1253 Força de cisalhamanto, p. 1224 Purulenta, p. 1211
Oeiscência, p. 1211 Fricção, p. 1206 Sanguinolenta, p. 1218
Oesbridamento, p. 1227 Hematoma, p. 1211 Serosa, sanguinolenta�
Eprtelização, p. 1210 Hemorragia, p. 1211 serossanguinolenta, p. 1218
Escara, p. 1208 Hemostasla, p, 1209 Sistemas de drenagem a vácuo, p. 12.36
Esfacelo, p. 1208 Hiperemia reativa anom1al, p. 1216 Suturas, p. 1235

A
Evisceração. p.1212 Hiperemia reaôva normal. p.1225 Tecido de granulação, p. 1207
Exsudeto, p. 1208 Infiltração, p. 1216 Úlcera por prassâo, p, 1205

pele, o mafor <>rgão do corpo, constitui 15% do p<>so
corporal total do adulto (W)'SOd<l, 2012}. Ê uma barreira
protetora contra microrganismos causadores de doença e
um órgão sensorial
para dor, temperatura e tato; e também sintetiza vitamina D. A lesão
da
pele traz risco para a segurança e desencacleia uma resposta
complexa de cura. As res-pon.13bilidades mais importantes da
enfermeira induem avaliar a monitor.rr-a integridade da pele;
identificar problemas; e pia• nejar, impleme'lltar a avalia:r
intervençães para manter a integridade da pele. Uma vez ocorrida
,,ma ferida, é cdtia) que se conheça o processo normal de
cicatrização das feridas para identificar a. intervençlíes de
enfermagem apropriadas.
BASE DE CONHECIMENTO CIENTÍFICO
Pele
A pele tem dua., camada.,: a epiderme e a derme {Fig. 48-1 ). São
se- paradas por wna membrana, que costuma ser denominada
jtmçtli> tlermoepidérn1ica. A epiderme, ou camada superior, tem várias
camadas. O estrato c.<,rneo é a fina catn<1da mais externa da
epiderme. Consiste em células achatadas, morta. e queratiniiadas.
A., célu!M se originam
da camada mais interna da epiderme, comumente chamada de
Mmada l,nsal. As células da camada basal se dividem, proliferam e
migram em direção à superfkie epidérmica. Depois que chegam ao
estrato córneo, acliatam-se e mortem, &se m9vimento constante
garante a-substituição das células da superfície, que se
desprendemduranté a descamação nor- mal ou eliminação do
tecido mais velho. O fino estrato córneo protege "" células e
teddos su'tljàcentes da de,oridratação e impede a entrada de certos
agentes quimicos. O estrato cór.neo possibilita a e-•aporação de
.água da pele e. a absorçio de certos medicamentos tópicos.
A derme, a camada mais interna da pele, proporciona força de
tração, sustentação mecânica e proteção aos músculos, o.,;s,,1s e 6rgãos
subjacentes. Difere da epidemie por conter principalmente tecido
conjuntivo e poucas célL as ela pele. Na camada d6rmica, encontra-se
colágcno (proteína fibrosa resistente}, vasos e nc-n·os. Os librobla<to.,,
que são responsáveis pela fotmaçãodecolágeno,sãoo único tipo
distintivo decélttlana derme. Compreender a estrutura da pele ajuda à
manter a integridade da pele e a promover a dcatrizaflo das
feridas. A pele intacta protege o paciente da lesão química e
mecânica. Quando a pele é lesada, a epiderme fundona
recobrindo a ferida e restau ando a barreira con- tra microrganismos
invasores, enquanto a dt-rme reage restaurando a

1204
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1...umaaos m1s renaas

=
Estrato c ó r n e o - - . . , - - --
Estrato lúcido __ .L
Estrato granul
Epiderme
Estrato ospinh

i
Melanócâto ----
lãstrato basal

Pa pila s
Ü81'1TlQ Região papila
Região reticul

FIG. 48-2 Úlcera por pressão com necrose tecidual.

FIG. 48-1 Camadas da pele. (De Applegate E: The anatomy and
physiology learning system, ed 3, St Louis, 2006, Saunders.)
Muitos fatores wntribuem para a formação de uma úlcera por
pres- são. Pressão é a princip-.tl causa. Os tecido.< recebem oxigênio e
nutrien.tes e eliminam resíduos metabúlicos por meio do sangue.
QUADRO 48-1 FOCO EM IDOSOS Qualquer fator que intetfua álm O fluxo sansulneo interfere com O
QuestõesAssociadasà Pele metabolli.•nu) celular e com a fw,çil:o da vida das células. Prc. são
Alterações relacionadas à idade, càmo redução da elasticidadeda pele, prolongada e intensa
diminuição afeta o metabolismo
do colágeno ediminuição celular por diminuição
da espessura ou e dos t
do mósc.ulo
Condições médicas concomitantes e polifarmácia. que sao comuns no Idoso, são fatores que interferem com a cicatôzação das feridas.e,
obliteração do fluxo sanguln.oo, resultando em i uemia tccidual
A fixação entre a epiderme e a derme se achata nos adultos, pennitimlofinalmente,
que a peleemseja
morte do tec.ido.
facilmente lacerada em resposta ao trauma mecanico (
O envelhecimento causa diminuição da resposta inflamatória, resultando em lenta.s epitelizaçãodas
Patogênese Úlceras por
e cicatrização Pressão.
da ferida A pressão
(Doughty éo
e Sparks-Defrie
pt:inc.ipal demento das úlcera. por pres.são. Três fatores relacionados
A h.ipoderme diminui de tamanho com a idade. 0s pacientes idosos têm
com a pres• são contribuem para o descnvolvimentú de úlcera.<
pequeno coxim subcutaneo sobre as proeminências ósseas; desse modo, têm mais tendênciaà solução de continuidade da pele (Wysockl, 2012
por pressão: ( 1) intensidade da prc.<são, (2) duração da pressão e (3)
Um fator de risco identificado para o desenvolvimento de õlceras por pressão é a desnutrição [Posthauer e Thomas, 2008).
tolerância do tecido. lnt11nsidad11da Pr11s.sán. 1fm e.-tt11ilo dá.oriftl il
pPS<J11iso iit1mtifiu111
a pres.lâo de fechamento capilar corno a quantidade mínima de
pressão nea"-Sária para causar o colapso de um capilar (p. e .,
quando a pressão excede a faixa normal de pressão capilar de 15
a 32 mm.Hg) (Burton e Yamada, 1951 ). Portanto, se a pressão
aplicada sobre um capilar exceder a pressão normal do capilar e o
vaso for ocluído por um período de tetn.po prolongado, poderá
ocorrer illquemia Lec.idu.al. Se o paciente apre.sentar redupo da
sensibilidade e não conseguir reagir ao descúnforto da is- quemia, o
resultado ser.í isquemia e morte teciduais.
A apresentação clínica do fluxo sanguíneo obstruído ocorre ao
integridade estrutural (colágeno) • as propriedade.sflsica.s da pele. O se avaliar áreas de pres..-são. Depois de um período de isquemia, se
proce.sso normal do envelhecimento altera as característica.< da pele e a pres- são for aliviada e o fluxo sanguíneo retomar, a pele se
a torna mais vulnerável ao dano. O Quadro 48-1 fornea um
torna verme- lha. O efeito dessa vermelhidão é a va. odilatação
resumo das altera9ões da pele. no envelhecimento.
(e,q,ansão dos vasos sanguíneos), a chamada Jiiperemia
Úlceras por Pressão (vermeUl,idão). Avalia-se uma área de hiperemia pre.ssionando-se
um dedo sobre a área afetada. Se ela ficar embranquecida (a cot se
V/e.era por pressão, feri'da por pressão, iílcera de derobito e ferida
torna mais clara) e o eritema retomar quando o dedo é retiradÓ, a
do leito são termo.< usados para descrever o comprometimento da
hiperenúa.é tr.msitúria e se ttata de urna tentativa de superar o
integridade da pele relacionado com pres. o sem alívio e prolongada.
episódfo isquêrnico, assim sendo chamada de ltiperemia '!""
A terminologia mais atual é úlcera por pressão (Fig. 48-2), o que é
b·rt111q11eú, (Pfopet, 2012). No entanto, se a área eritematosa não
a,mpatível com as re- comenda«'>e.< da.< cliretri2'?s para úlcéra por
branquear (eritema que não br.mqueia) quando você aplie1 pressão, é
pressão escriras pela Wáw,d, Ostomy and Contino:nce Nurscs provável a lesão tecidual profunda.
Sociely (WOCN, 2010). No IJrasil, procure i11formaç.1cs no site da
Ocorre branqueamento quando éStão ausenll'S os tons
Sociedade Urasilclra de l.!nfcrmascm cm Ferida.< e Estética- vermelhos normais do paciente a,m pele clara. Não ocorre em
SO.BENFe.B. A úlcera por pressão é a lesão localiZàda da pele e de pacienlt'S que tem pele com pigm ento escuro. A Porça-'!arefa
outros tecidos subjacente.,, geralmente sobre uma eminência. óssea, e wbre as lmplicaçôe.s para a l'cle Intacta <X>mPigrn,mto Escuro na
decorre da pressão ou da pres.o jw,tamente com dsalhamento e/ou Previ$.<> e l'rcvcnção de úlcc.."l'as por Pressão (llcnnett, l99S) definiu a
fricção. Alguns fatores <Xlntribuintes também se a.ssociama úlceras pele com pigmento e.,curo corno aquela que ''pcrmanec:c inalterada
por pressão; a ,;ignilicânda des_ses fatores ain-da precisa ser (não bran,1ueia) quando se aplica pressão sobre uma eminência
elucidada (EPUA.P e NPliAP, 2009). Qualquer paciente apresentando óssea, independentemente da ral"' ou etnia do pac.ient.e A.,
diminuipo da mobilidade, diminuição da perc.epção sensorial, caractetisticas da pele escura intacta que alertam as en- fermeiras
incontinência fecal ou urinária e/ou desnutripo tem risco de para o potencial de úlc:cras por pre:;são estão no Quadro 48-2.
déSenvolver úlcerà por pressão. Duraçãoda Pressão. Baixa pressão por um período prolongado e
pressão com alta intensidade por um curto período são dua.<
preocupa·
Ções relacionadas C()m a duração da pressão. Ambos os tipos de pressão
causam dano tecidual. A pressã,, prolongada úclui o fluxo sanguíneo e
os
 E1'l' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

QUADRO 48-2 CARACTERISTICAS DA PELE

ESCURA COM INTEGRIDADE
PREJUDICADA
Cor incapacidade para verbalizar ou alteraç,,es do nível de consciência não
• A cor continua 1nalterada quando se aplica pressão. conseguem se _proteger d,l desenvolvimentv de éJccta.s pot pré$.Sã(). Os
• Se o paciente já tiver apresentado uma Olcera por pressão, aquela área pacientes confusos ou desorientados algUIDa.< veze.s são capazes de sentir a
da pele pode.ser mais clara do quea cor original. pre.ssão,

Temperatura
• Área circunscrítà de pele intacta pode estar quente ao toque. A medida
que o tecido muda sua cor, sen1e-seque a pele íntacta é fr·ia ao
.toque.
• A inflamação é detectada fazendo-se comparações com a pele em
volta.

Aspecto
• Pode ocorrer edema com infiltração e a aparência é retesada e lustrosa.
• Área localizada da pele pode estar arroxeada/azul ou violeta, em
lugar de eritematosa.
Adap.tado de Nix- OP: Skin and wound inspection aAd assessment. /n Bryant RA,
Nix DP: editors: Acure and chronic Wt>Un: currem manag.smenr concepts, ed
4, St Louis, 2012, Mosby.

nutrientes e am1ribui para a morte celular (PiepcT, 2012). A;, itnplica

es clínicas da duração da pres..'\ão incluem avaliar a quantidade de
pres.o;ão (verificação da pele com pesquisa de hipetemía reativa) e
determinar a duraçâo de tt.-mpo que um paciente tolera a pressão
(verificação para ter cert.-,a, depois de aliviar a pre.ssão, de que a área
afetada vai branque-ar).
TolerânciaTecidual. A capacidade do tecido de resistir à
pressão depende da integridade do te.ciclo e das estruturas ele
sustentação. Os fatores e:xtrlnsecos de cisalhamento, fricção e
mn,dade afetam a ca- pacidade da pele de tolerar pressão:
quanto maio, o grau em que os fatorés de cisalhamento, fricção e
umidade este;am presentes, mais suscetível a pele será à lesão por
pressão. O segundo fator relacionado com a tolerância tecidual é° a
caP.acidade das estruturas subjacentes da pele (vasos, colágeno) de
auxiliarem em redisto1,uir a pressão. !'atores sistêmicos, como má
nutrição, idade avançada, condições de hidra:tação e baixa pressão
arterial afc.tam a tokr'.inc.ia do te<:ido à pres...ão aplicada
externamente.
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlcera por
Pres-
são. Vários fatores predispõem um paciente à formação de úlcera
por pressão. Esses fatores costumam estar diretamente relacionados
com a doença, p0dendo incluir diminuição do nível de consciência,
presença de um aparelho gcssad<l ou. ainda ser secundários a uma
doença (p. ex., dúninuição dasensíbílidade após um acidente
vascular cerebral).
Comprometimentoda PercepçãoSensorial. Os pacientes com
al-
teração da percepção sensorial para dor e pressão têm mais
risco de comprometimento da integridade da pele do que aqueles
com uma sensibilidade normal. Os pacientes com um
comprometimento da per- cepção sen.wrial de dor e pre.o;são não
conseguem sentir quando uma parte do corpo sofre pte.o,.o;ã.o ou dor
forte e prolongada. Assim sendo,<> paciente que não consegue
sentir que existe dor 011 pressão corre risco de de.senvolver úlceras
por pres.são.
CompromBtimsntoda Mobilidade. Os paciente.< incap=s de
mudar de posi i!o independentemente correm risco do
desenvolvimento de úloe.ras por _pressão. Por exemplo, os pàcientcs
com traumatismos ta<J,ui- me:dtdares têm diminuição ou ausência de
mobilidade e sen.sibilidade e não sãó capazes de reposjdonar as
eminências óssea. .
Alteraçãodo Nívelde Consciência. Os pacientes confusos ou
deso-
rientados e aqueles que têm afasia de e,q,res.são ou outra
 FIG. 48-3 Cisalhamento exercido na área sacral.

ma., nem sc.mprc conSC!,'l.lCm compreender como aliviá-la

ou c,)municar seu desconforto. 0.1 pacientes em <Xlma
não conseg,iem perceber a pressão e não são capa:ces
de mo,•·imentar-se voluntariamente para aliviar a
pres.são.
Cisalhamento. A for-ça de cisalhamento é<>
movimento de des- lizamento da pele e do tecido
subcutâneo enqt1anto músculo e os.so subjacente.s ficam
estacionários (Btyant, 2012). Por exemplo, a força de
cisalhamento ocorte quando a cabeceira do leito é e1evada e
se inicia o deslizamento do e.squeleto, mas a [>ele fica fixa
poI cau.sa da fricçã<> com o leito (Fig. 48-3). Também
ocorre quand,l se tta:n.sfete um paciénte do leito para a
maca e a pele do paciente é pLL,ada através do leito.
Quando o ci.salhamento est<í pre. te, a pele e as camadas
subcutâneas aderem à superfície do leito, e a$ camadas
de músculo e os os.ws desli2am na clirtç ão do
mMitnento corpor.,[. Os capilares do tecido subjacente
silo estiraclos e angulados p da força ele cisalhamento.
Como resultado, ocorre necrose profunda nas camadas
u
teciduais. Ocorre dano prof n do mos tecidos, cau.sando
escavação da derme.
Fricção. A força de dua.• superfícies movendo-se
entre si, como a força mecânica exerdda quando a pele é
artastaclá por uma supet6cie tústica,como as roupasd:e
cama,é chamada de fricção (WOCN, 2010).
Diferenremente das lesões por cisalhamento, as léS<>es por
fricção afetam a epiderme ou a camada superior da pele. A
pele desnudada tem aspecto vermelho e doloroso e,
algumas ve'MS, é denominada "queimadura do lençol".
Ocorre lesão por fricção ém pacientes inquietos,
naqueles que têm movimentos incontrolá veis, como as
condiçõ es t.>spásticas, e naqueles cuja pele seja arrastada,
e não elevada da superfície do kit<l, durante mudanças
de decúbito.
Umidade. A presença e a duração da umidade na
pele aumentam o ri.<co de formação de úlcera. A
umidade redll'.t a resistência da pele a outros latores
füicos, como a pressão e/ou a força de dsalhamento.
Unudade prolongada atnolecc a pele., tornando-a mais
suscetível a lesões. Os pacientes imobilizad<ls que não
conseguem realizar sua pr<l- pria higiene dependem da
enfermeira para manter a pele seca e intacta. A umidade
da pele origina-se de drenagem de feridas, de perspiração
excessiva e. de incontinência foca) ou urinária.

Classificação das Úlceras por Pressão

Você precisa avaliar as úlceras por pressão cm
intervalos regulares usando parâmetros sistemáticos para
avaliar a cicatrização das feridas, planejar intervenções
apropriadas e avaliar o P,rogresso. A avaliaçOCo inclui a
profundidade do envolvitn,mt<i dos tecidos (estadiamento) ,
tipo é porcentagem aproximadà do tecido no leito da
ferida, dimensões da ferida, de.,crição do exsudato e.
condições da pele em t<lrno.
Um métod<l para avaliação de uma úlcera por pre.s.'>â'.o é o u.w de um
sistema de estadiament<>. Os sistemas de estadiamento para
úlceras por pressão se ba$iam na descrição da
profondidade <lo tecido destnúd<1. O estadiamento
acurado ex.ige conhecimentos das camadas da pele. Uma
 1...lllr11 U L U 'loD m c e g n m m e aa r e I e e 1...umaaos m1s r e n a a s r:::u;a;u:--:
úlcera na qual aba- se da ferida não pode ser visualizada e uma
desvantagem importante de um sistcrna de estadiamento é que você não definição dek-são tecidual em que a profundidade dai lesão é
pode es'tadiar uma úlcera coberta por tecido necrótico porque este está desconhecida. U'ma úlcera não estadiável
cobrindo a profundidade da úlcera. O tecido nccnltico precisa ser é uma perda de tecido• em espessura completa. na qual a
de.,- bridado uu removido para c:xpor aba. da ferida cpos,iibilitar a profundidade
avuliaç'10. O cstadiamcnto das úlcera., por pressão descreve a real da úlcera está completamente obséurecida por esfacelo (amarelo,
profundidade
,fo i'1k1-•rn por pr J :io no ponte, d :,vali:!!ç:l'o. As im c),ntfc'l, uml'I v 1.
-
4diada a úlcera por pressão, esse e.,tágiQ dura até que ela se
feche. A$ úlceras por ptes.o;ão não evoluem de um e.stág io fil para
um estágio l; uma úlcera em e.'ltágio W demonstrando sinais de
cicatriza ão é descrita como uma úlcera por pressão de <'Stádgo llJ em
processo de cicatrização
(Pieper, 2012). O EPlJAl' e o NPUAP desenvolveram diretrizes
clínicas práticas para úlceras por pressão e avançaram o seguinte
síuema de
classificação/estadiamento (EPUAP e NPUAP, 2009):
Ect:ígio l:Vormolhidôo N5o Br11nquoóvol do Polo lnttiota. A
pele intacta aprescnta..se com erittma não br.mqueável tm uma
área localizada geralmente sobre LLma eminência óssea. Também pode
estar presente alteração de cor da pele, calor, edema,
endurecimento ou dor. A pele com pigmento ,escuro pode não ter
um branqueamento visível.
Descrição adicional: A área pode estar dolorosa, fume, amolecida,
mais quente ou mais fria do que o tecido adjacente. O estágio
1pode ser
difícil de detectar em indivíduos com tons escuros de pele. Pode indicar
pessoa. "com risco" (Fig. 48-4, A}.
Estágio li: Perda de Pele em Espessura Parcial ou Bolha.
Uma
perda de derme em espessura parcial apresenta-se como úlcer-a aberta
rasa com leito da ferida r6-;eo-avermelhado sem esfacelo ou contusão_
Pode apresentar-se como bolha aberta/rota cheia de soro ou
seros- sanguinolenta.
Descrição ,uliciomtl: O estágio li apteS<.>tJta-se Cl>mo úlcera sem es-
facelo nem contusão. Esse estágio não deve s,er usado para
descrever
lacerações de pele, queimaduras j)Or fita adesiva, dermatite associada à
inc,mtinência, maceração ou escoriação (Fig. 48-4, B).
Estágio Ili: Perda de Pele em Espessura Completa
(Gordura
Visível). Uma úlcera em estágio ili é uma perda de tecido em
espe.s.sura completa. A gordura subcutânea pode ficar visível, mas osso,
tendão ou músculo não ficam ex:pos'tos. Pode estar presente certo
esfacelo. Pode incluir escavação e formação de túnel.
Descrição ,ulicibl1al: A profundidade de urna úlcera p<,r pressão em
estágio Ili varia com a locafü.ação anatômica. O dorso do nariz, a
orelha, a região occipital e o maléolo não têm tecido subcutâneo
(adiposo), e as úlcer-as cm estágio ILI podem ser rasas. PoT outro
lado, :ire.as com adiposidade signiJicativa podem desenvolver úlceras
por pressão em estágio 01 extremamente profundas. O osso/tendão
não é visível nem diretamente palpável (Fig. 48-4, C).
Estágio IV: Perda de Tecido em Espessura Completa
(Mús- culo/Osso Visível). Uma úlcera em estágio IV é uma
perda de tecido em es1>essura completa com osso, tendão ou
mú.sculo exposto. Pode estar presente esfacelo ou e.,cara.
Frequentemente inclui escavação e formação de túnel
Descrição udicional: A profundidade de uma úlccn por pressão
em
estágio IV varia com a localização anatômica. O dorso do nariz, a
orelha, a região occipital eo maléolo não têm tecido subcutâneo
(adiposo), eessa. úlceras podem ser rasas. As úlceras em e.'ltágio l V
podem e.,tender-se ao mú.,;culo e/ou às c.strutras de s1t1tentação (p.
ex., fáscia, tcnd.10 <lu cápsula articul,tr), tomando p-rovávcl a
ocorrência de ostcomielitc ou osteltc. Existe osso/mLL'iCl.JO expflsto
vi.,tvd ou diretamente palp-.ível (Fig. 48-4,D).
Não Estadiável/Não Classificada: Perda de Pele ou Tecido
em Espessura Completa - Profundidade Desconhecida. O
EP{.JAP é o Nl'UAP {2009) desenvolveram tuila definição para
cor de bronze, cinza, verde ou castanho) e/ou escara (cor de
bronze, castanha ou nes-ra) na ferida do leito (Fig. 48-4. E).
Descrição adiciotwl: Até que esfacelo e/ou escara suficientes scj:1m
removidos para cxp<ir II b:L,c da forida, a profundidade
verdadeira nllo pode ser determinada; ma., é estágio IU ou IV.
Uma escara está,•cl (seca, ílrlr.rP.nM.. int:'lc".J:, Sl>n1 f)tÍh ma
<111A11l'11:'t('ítO) no.l'ak:'lnh:1.r- Sérv l'Omcl "cobertura natural
(biológica) do cúrpo" e não deve ser removida,
Suspeita de Lesão Tecidual Profunda - Profundidade
Des- conhecida. A suspeita de Je.o;ão tecidual prtlfundà é uma área
localizada púrpura ou marrom de pele intacta, mas como
alteração da cor, <lu bolha cheia de sangue causada por Jestío das
partes moles subjacentes porp«>ssão e/ou cisalhamentil (Fig. 48-
4,F).
DescrÍ.fl'lo adicional: A área pode ser precedida por tecido
dolorc>- S ó fi.tti'tc, rnólc, dcp:rõt.:lfvcl, müi:l qucrttc ó ú tnúli &k, do
>

<'jüC. ó teci.dó adjacente. A lesfo dos tecidos profundos pode ser

difícil de detcctar
cm individuo com cons de pele escuros. A cvoluf10 pode incluir
uma bolha fioa sobre um leito de ferida escuro. A forida pode
ainda evoluir e se cobrir por uma esc-.u-a fina. A evolução pode
ser rápida, expondo camadas adicionais de tecido mesmo com o
trJ.tamento.
Além disso, llennett (1995) sugere que, ao avaliar pacientes
com a pele com pigment() escuro, é importante a iluminação
apropriada para avaliar de mod.o acur ado a pele (Quadro 48-2}.
Recomenda-se a luz natural ou uma lll2 de halogénio. L,so
impede os tons azulados que as luzes fluorescentes produzem na
pele com pigmento escuro, o que interfere com a avaliaçã()
acurada. Os aspectos adicionais da avaliação da pele escura estão no
Quadro 4S-3.
Vocé precisa avaliar o tipo de tecido na base da ferida; essa informação
é tcsadapara plantjar a.sintervenções apropriadas. A avaliação do tipo
de tecido inclui a quanlidade (porcentagem) e o .aspecto (cor) do
tecido viá- vele não viável. O lccitlo de granulação é vermelho e
úmido, composto por vasos sangwneos novos, com presénÇá daquilo
que .indica progressão para a cicatrização. Tecido amarelo ou branco
mole é car-acterístico do

� QUADRO 48-3 ASPECTOS CULTURAIS

DO
CUIDADO
Impacto da Cor da Pele
Oetectar cianose e outras alterações na cor da pele em pacientes i uma habi- lidade clínica importante. No entanto, essa detecção se toma um desafio noc
menos S·g de hemoglobina reduzida no sangue arterial'. A diferenciação d cor da cianose varia de acordo com a pigmentação da pele. Nos pacientes com pe

Implicações para a Prática

difícil, mas possível, d·etectar cíanose no paciente com pele escura.
Esteja atenta.i situaçõesque produzam alterações do tom da pele, como iluminação inadeqaada.
Examine o.s locaisdo corpo com menos melanina, como a axila, para identi-
ficar a cor subjacente.
Pésquise alierações ao tom da pelé na 'pele pigmentada.
[1'f' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

Estágio 1 Estágío4

Estágio 2 Não estadiával

Está9io 3 Suspeita de lesão tecidual profunda

FIG. 4,8-4 Diagrama de estágios. A, Úlcera por pressão em estágio 1. 8, Úlcera por pressão em
estágio li. C, Ulcera por pressão em es(ágio Ili. D, Ulcera por pressão em estágio IV E, Ferida não
estadiável. F, Suspeita de lesão tecidual profunda. {Usada com permissão do National Pressur U!cer
Advisory Panei. Copyright© NPUAP.)

c,facclo (subst:\nciu em cot<lõcs Rxada ao leito da fcridt1) e

precisa ser removido por um clínico habilibdo ante. que a ferida
esteja pronta para se fechar. 'leci<lo necr6tíco negro ou manom é a
e-seara, que também pn-cisa ser removida antes que prossiga a
cicátrixação.
A medida do tamanho da ferida prnpc,rdona alterações globais de
bmanho, o que é um indicador <lo progresso da cicatrização ela.
feridas (Nix, 2012 ). Use aparelhos descartáveis de medida das
feridas para obter a largura é o comprimento. Escolha um método
uniforme e consis- ten.te para medir o comprimento ea lárgura da
ferida a fim defuc.ilitar
a. compara\:ÕCS signifietttivas da medida da ferida ao longo do
lempo (.EPUAP cNPUAI', 2(Kl9). Meça a profundidade u. ando
um palito com algodão no leito <la ferida.
O exsudato da ferida deve descrever a quantidade, a cor, a
consis- tência e o <ldor da drenagem da ferida e faz parte ,da
avaliação da ferida Um exsudato excessivo indica a presença de-
infecção. Finalmente, avalie a co.ndição da pele em tomo da fe.rida
quanto a rubor, calor, maceração ou edema (inchaçoJ. A prnsença
de qualquer am desses fatores na pele em torno da ferida indica
deterioração da ferida.
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas c : : : : u é w - : :

TABELA48-1 Classificação das Feridas

DESCRIÇÃO CAUSAS IMPLICAÇÕES PARA A CICATRIZAÇÃO
Inicio e Duração
Aguda

um processo reparador orga- Trauma, uma incisão cirúrgica. As feridas geralmente são facilmente limpas e
o, resultando11m restauraÇiio sustentada da integridade anatllmica e funcional. reparadas. As bordas são limpas e estão iijtactas.

gue um processo organizado e oportuno para produzir int91Jridade anatllmica e funaional

catrização Comprometimentovascular, inflamação cronica Exposição contínua à agre,ssão impede cicatrização
ção
ou-agressõe&repetitivas ao tecido (Doughty e Sparh-Defriese,
da ferida.20121

Incisão cirúrgica, ferida suturada ou grampeada.

Ocorre cicatrização por epitelizaçílo: fecha-se
rapidamente com formação de cicatriz mínima.

idas que tenham perdaA ferida cicatriza por formação de tecido de

ue são contamin.adas e exigem observa-A ciratrização da ferida atrasa-até que o risco de bordas dela são aproximadas (Fig. 48-4, CIção à procura de sinais

A pele em tomo da ferida deve ser avaliada Examine a área

em tomo da ferida quanto a rubor, calor e sinais de maceração e
palpe a área em h11sca ,l,> rlor 011 -infiltr.,ç.'io.
Classificações das Feridas
Uma ferida é uma ruptura da integridade e da ftmção de
tecidos oo corpo (Baharestaoi, 2008). F. obrigatório que a
enfocmeirasaiba que nem tod«s as feridas são cría;ftts da. mesma
ma11eírt1. !Ê importante conhecer a etiologia de uma feri da porque o
tratamento para ela varia, dependendó do processo patológico
subjacente.
a
Há mtútos modos de classific r as feridas. Os sistemas de
classificação das feridas descrevem o estado de integridade da pele, a
causa da ferida, a intensidade ou extensão da lesão tecidual ou do
dano, a limpe,a da ferida (lahela 48-1) ou as qualidades d tivas
do tecido da ferida, corno a
cor (Fig. 48-5). A cla. ificação das feridas pos.sibílita a uma enfermeira
com- preender os riscos . ,.sociados a urna ferida e as impliaiyÕeS
para a cura. Processo de Cicatrização das Feridas. A cicatri2ação
das feridas envolve proces.sos 6si<,lógicos integrados. As ca:madas de
tecido envolvi- das e sua capacidade de regenem ã(, dt:1<:rminam o
mecanismo de reparo
para qualquer ferida (Doughty e Sparks-Defriese, 2012).
Existem dois tipos de feridas: aquelas com perda de tecido e
aquelas sem essa perda Uma incisão cirúrgica limpa é um
exemplo de ferida com pouca perda de tecido. A incisão cirúrgica
se fecha por primeira. intenção (Fig. 48-6, A). As bordas da pele são
aproximadas ou fechadas, e o risco de infeqão é baixo. Ocorre
cicatrização rapidamente, com formação de cicatrizmlnima,
contaoto·que seja prevenida a infecção ea solução de continuidade
sccund.lria (Doughty e Spark.,-Dcfric.so, 2012). Por outro lado, uma
ferida envolvendo perda de tecido, como u.ma qudtoadura, uma
úko:ra por pressão ou lacel"'dção grave, fecha-se por segunda
intenção. A ferida fica abérta até que se encha de tecido cica- tricial
Leva mais tempo para uma ferida se fechar por segunda intenção;
assim, a chance de infecção é maior. Se a formação de cicatrizes
por segunda intenção for intensa, a perda de função do t•cido
poderá ser permanente (Fig. 48-6, 13).
Reparo de Feridas. As feridas rn.m éspes.rura parcial são rasas e
envol- vem perda da epiderme (camada superior) e possivelmente
perda parcial
dá derme. E.'-"'15 feridas se fecham por regenerdção porque a
epiderme se regenera. Um exemp.Jó disso éo reparo de uma ferida
cirúrgica limpa ou clenma ahrasíln. As f•..-iclas mm f,sp,ssim, total, qné
se l'<tMrlem à clennr (envolvendo ambas a.s camadas de tecido),
fecham-se por formação de cicatriz porque a.s estruturas mais
profundas não se regeneram. As Ctlceras por pres-o s.io um exemplo
de feridas com espessura total
Reparode Ferida-scomEspessuraParcial. 'frês componentes estão
envolvidos no proce.sso de cicatrização de urna ferida com e.spessura
parcial: resposta inflamat<'>ria, pruliferaçã<), e migração epiteliais
(re- produção), e restabélecimento das camadas epidérmicas.
O trauma tecidual causa a resposta inflamatóri11, que, p<lt sua
v·ez, cau.sa rubor e edema na área, com moderada quantidade de
exsudafo sero.so. Essa réSposta, em geral, é limitada.às primeiras 24
t
horas depoLs de feita a ferida. As células epi e l iais começam a
se regenerar, fome- cendo novas dlulas para substituir a.s células
perdidas. A proliferação e migração trpiteliais se inkiam em ambas
as bordas da ferida e nas células epidérmicas que revestem os
apêndices epidérmicos, per- mitindo que rapidamente se refaça a
r
superfície. A.s células epiteliais come am a mi s ar para o leito da
ferida as,,-itn que a ferida ()C()ITt,. Uma fe.rida que fica aberla ao ar
pode ter sua superficie refeita em 6 a 7 dias, enquanto aquela
que fica útoida pode ter sua superficie refeita em 4 dias. A
diferença na velocidade de cicatrúação est.á relacionada com o fato
de que as dlulas epidérmicas migram somente numa superfkie
úmida. Numa ferida seca, a.s células migram para baixo em
direção a um nível úmido antes que a migração possa ocorrer
(Doughty e Sparks-Defriese, 2.0U). O epitélio novo tem.apenas
algumas células de· espc$-,ura e precisa passar por restnbekâm,mtl)
das am11ui"-S epidtm,i• c1u. As célul .s. lcntarncnte restabelecem a
espessura normal e aparcCA?m cúmo te.cido se.co róseo.
Reparode Feridasde EspessuraTorai. As quatro fases envolvidas
no processo de dcatri2a,ção de utoa ferida de espessura total são
hemosta,,'ia, inflamatória, proliforativa e de remodelaçã<> ou
remodelagem.
Hemostasia. Ocorre. uma séde de eve.ntos de.')tinados: a controlar
a perda de sangue, estabelecer (> controle bacteriano e vedar o
defe:ito quando há uma lesão, Durante a bl'.lll.ostas:ia, os vasos
sanguíneos le- sados sofrem constrição, e as plaquetas se reúnem
para fazer cessar o
 [1\' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

1 r
·-· -
·
ficadas por avaliação da cor. A, Ferida negra. B, Ferida amarela. C, Ferida verme- lha. O, Ferida com cor mista. (A e O, Cortesia de Scott Health Care - A Molnlydle Co

Pá; B e ,C, .de Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: current management concepts,
ed 4, St Louis, 201.2, Mosby.)

Primeira I riar a áteá

utilidade cm tentar resf reduzir o edema, a menos que este. ocorra dmtro ou
inílamatória é benéfica e não há fina de um co fechado (p. ex., t

l
ntenção /Cicatriz Os leucócitos chegam à ferida
mpartúnento

f
atuação principal é o neutrófilo,
leucócito com
bactérias e
Derme
pe-
} Tecido quenos resíduos. O segur,do kud,cito irnportant<? é omonócito, que
A Células epiteliais
e tecido
subcutâneo
a.
se transforma etn macrófago. Os macrófagos são "células lixeiras"

ir
Segunda Intenção que limpam, porfugocitose, as bactérias, células mortas e resíduos
cicatricial
presentes

lJ . .
/Cicatriz
n.a ferida. Os macrófagos continuam o processo· de lirnpe-,a de reslduos
na ferida e liberam fatores de crescimento que atraem fibroblastos, as
c.élulas que sintetizam colágeno (tecido conjuntivo). O colágeno
aparece já no segundo dia e é<) principal componente do tecido
. . . .. cicatricial.
Numa ferida limpa, a. fase inflamatória estahélece um leito de feri-
B da limpo. A fase inflamatória se prolonga se ocorrer uma inflamação
pequena demais, como em uma doença d•bilitante, como o câncer,

r··· ou depois da admint..tração de esteroides. Inflamação demais

também prolonga acicaLTiu,s:ifo porque a.. células que chegam
competem pelos
nutrientes ex.istentes. Um exemplo é uma infecpo de ferida em que o
AG. 48-6 A, Cicatrização da ferida por primeira intenção, como numa aumento dos requisitos metabólicos de energia presentes ntlitla
incisão drúrgica. As bordas de cicatrização da ferida são aproximadas ferida infectada comp,:te pelo consumo de calorias disp<míveis.
com suturas bu grampos e ocorre cicatrização por deposição de
Fase Proliferati\/a. Com o aparecimento de o o,•os vasos sanguíneos
tecido conjuntivo. 8, Cicatrização de ferida por segunda intenção.
As bordas da ferida não são aproximadas, e a cicatrização ocorre à medida que avança a reconSLTução, começa a fase proliferativa,
por formação de tecido de granulação e contração das bordas da que dura de 3 a 24 dias. A., principais atividade ..., durante essa
ferida. (De Black JM, Hawks JH: Medical-surgical nursing: clinical fase, são o enchimento da ferida com tecido de
ma nagement for positive outcomes, ed 8, St Louis, 2009, Mosby.) granulaçiio,conttuçcro 4a ferida e o recobrimento da supcrflcie pela
cpilditaçilo, Nesta fusc, esUlo prc.scntcs fibroblastos, que silo as
células que sintetizam colâg,mo, fornecendo a matriz para a
sangtamentó. Os coágulos formam uma matrit. de lihtlna que, granulação. O colágeno semistum ao tecido de granulação, e· essa
mais tarde, proporciona uma estrutura para o reparo celular. matriz sustenta a e.pitelização. O colágeno proporciona força e
Faselnflamatória. Na etapa inflamatória, o tecido lesado e os integridade estrutural a uma ferida. Durante esse período, a
mas- tódtos secretam Jús1.amina, resultando em vasodilatação dos ferida se contrai para reduzir a ár<:a que precisa de cicatrização.
capilares em torno e exsudação de soro e leucócitos para os finalmente, a., célolas t,piteliais migram da., bordas da ferida para
tec.idos lesados, Isso ri>sulta etn eritema locali:tado, edema, calor recobrir a supetfi ie.
e latejamento. A reação Numa ferida limpa, a fase pmliferativa realim o seguinte: o leito
1•ascular é, re.stabelecido (tecido de granulação), a áre-.i épreenclúda
por tecido de
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1..,umaaos m1s renaas

c:::::u;su-:
reposição (colágeno, oontração e tecido de granulação), e a superficie infecção precocemente, em 2 a 3 dias. Uma infecção de ferida
é reparada ( epitelização ). O cotnprometimento da cicatrização. cirúrgica
durante est.a etapa, gera1mentc decorre de fatores SÍ!ittmico!!, comú
ida<le, an(..-mia, hipoprotcinemia e dclici ncia de zinco.
Rémodclação. A maturação, etapa final da cicatrização,
algumas v t.és Ol'one por mai.s ci" 1 áno, deru--•nchtulo ,b
pTofuntlirlad,) P. ,J:,. extensão da ferida, A cicatriz de colágeno
continua a se reorganizar e a adquirir força por vários rnesé..
No entaot<l, um,i ferida fechada geralmente não tem a força de
tração do teddú qae substitui. As fibras de colágeno s<\frem
remodelação ou reorganização antes de assumirem seu aspecto
normal. Geralmente, o tecido cicatricial contém menos células
pigmentadas (melanócitos) e tem cor mais clara do que a pele
normal. Nos indivíduos de pde escura, o tecido cicatricial pode ser
roais dllóm<ttt< pi&m<ttlà.d<> do qu< d f"'I< ,,.,, t<>m<>.
Complicações da Cicatrização das Feridas
Hsmorngla. A hemorragia, um sangramcnto a partir do local
de uma ferida, é normal durante o trauma e imediatamente apó., ek.
Ocorre hemostas.ia em váriús minutos, a menos que os grandes vasos
estejam envolvidos <>u que<> paciente tenha uma fuação de
coagulação insatis- fatória. Hemorragia que ocorre depois da
hernosta.,ia indica uma sutura que se soltou, um coágulo
desalújado, o ou erosão de um
va.so sangtúneo por utn corp<> estranho (p. ex., um dreno). A
hemorragia ocorre externa ou internamente. Por exemplo, se uma
sutura cirúrgica se soltar de um vaso, ocorre sangrJ.tnentó
internamente nos tecidos e não há sinais , síveis de sangue, a
menos que esteja presente um dreno. Um dreno cirúrgico pode ser
introduzido nos tecidos abaixo de urna ferida para remover o
líquido que se coleta nos tec.idos subjacente.,.
Detecta-se sangramento iilterM ao se procurar distensão ou edema
,1:, parto, rorpornl aft'larla, altera1.-lo ,lo tip,i ",la <Jllantidaite. it, tlw.nae;c>:m
de um dreno cirúrgico ou sinais de choque hipovolêmico. Um heID3-
toma é uma àlleção localizada de sangue abaixo dos tecidos.
Aparece corno tumefação, alteração da cor, da sensibilidade ou
ainda calor ou massa que assume uma coloração azulada. Um
hematoma perto de uma grande artéria ou veia é pedgoso porque a
pressão do hematornà em expansão obstrui o fhuo sanguíneo.
A hemorragia extetna é óbvia.Aenfermrira observa que os
curativos que cobrem a ferida têm drenagem sanguinolenta. Se o
sangramento for extenso, o curativc, logo ficar.\ saturado e
&equentetnente havetá drenagem de sangue &.Oh o nuativo, e ele
se acumulará sob o curativo ou em posição mafa baixa do paciente.
Observe atentamente todas as feridas, particularmente as cirúrgica.,,
na quais o risco de hemorragia é grande durante as pritneira.s 24
"48 hora., depois da cirurgia <>u lesão.
Infecção. A infecçã.o deferidas é a segunda infecção mais
comumen- te associada aos cuidados de saúde (hospitalares) (Cap.
28). De acordo como Centersfor Dise,ise Control and Prevention
(CDC) (2001 ), uma ferida está infectada se ocorrer drenagem de
material purulento dela, mesmo que não se fac;a cultura ou sé esta
tiv-er resultados negativos. Uma amost.r.i da drenagem de uma
ferida infectada nem sempre revela bactérias em razão da técnka
de c, tura io. tisfatõria ou da adminis- tração de antimicrobianos.
Achados de cultura positivos nem sempre indicam infecção porque
muitas feridas contem colônfas de bactérias residentes não
infectaotes. De fato, todas as ferida., dérmicas crônica.s scro
consideradas C(,ntarnlnadas por bactérias. O que diferencia feriei.
contamlnada., das ferldas infcctadas é a quantidade de bactérias pre-
sentes. llm geral, concorda-se que as foridas «rm mais de IOO.()(K)
(IO') microrganismos por grama de tecido estão infectadas
(Stotts, 2012b). As chances de infecção da ferida são maiores
quando ela contém tecido morto ou necr<,tico, quando há corpos
estranhos nela ou perto dela, e quando a irrigação e as defesas
locais do tecido estiverem redtrddas. A infecção bacteriana das
feridas irube a cicatrização.
Algumas ferida.< c<mtaminadas nu traum(iticas mostram sinais de
 TABELA 48-2 Tipos de Drenagem de Feridas
TIPO ASPECTO
Serosa Plasma claro e aquoso

Purulenta Espessa. amarela. verde. acobreada ou castanha

SerossanguinolentaPálida, rósea, aquosa; mistura de líquido claro e

vermelho

Sanguinolenia Vermelho-viva; indica sãngramento ativo

geralmente não se desenvolve até o quarto ou quinto dia de pó.,-

opera- tório. O paciente tem febre, dor à palpação e dor
espontâne-.i no local da ferida, e a contagem de kucóciws é
elevada. As bordas da ferida parecem inflamadas. Se for
encontrada drenagem, esta terá odor fétido é será pw:ulenta, o que
causa uma colora.çã? amarela, verde ou castanha, dependendo do
mic.rorganismo causador (1í'abda 4. -2).
e
Deiscência. Quando uma f r ida deixa de se fechar
apnlpriadamente, as càmacfa< dé pele e de tecido se sepanun. Isso
ocorre rnai comumente
ante.oda formação de colágcno (3 a l l di.t depoisda le.s:1o). DciSé
nda é ascparução pardal ou tol.al cla.i camada.< da fori.cfa. Um padente
com risco de má cicatrização dt? feridas (p. ex., estado nutricional
precário, infecção ou obesidade) tem ris.:o de dei.'lé<lncia. Ni>
entant<l, os paciente., obe os t<'m risco mais alto por causa da
constante tensão sobre a ferida e da má qualidade da ácatru.ação
do tecido adi Poso (Carndeo, 2012). A dciscknda frequentemente
env<llve feridas cirúrgicas abdominal.< e ocorre depúi.s de uma
ten.'ião súbita, com<> a tósse, os vómitos ou o ato de. sentar-se no
leito. Os pacientés geralmenté relatam uma sen.1ação como algo
tivesse cedido. Quando há aumento da drenagem
s.erossanguinolenta de uma
[1[ u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

ferida, esteja alerta para o potencial de deiscência. Ülllá estratégia restriçííes da mobilidade. A integridade da.pele prejudicada geralmente não
para prevenir deiscência é colocar um cobertor fino dobndo ou é um
um traves- seiro sobre uma ferida abdominal quando o paciente
<.'Stiver tossindo. Isso forneceu.ma tala à área, sustc111lU'ldo o tecido
de cicatrização qu.ando a tos..oi.: au.mentar a pressão irttr-a-
ub<lominal.
E11isnP.raçiín. C'.om :, sc)r,mrnç:1o h"it:tl ,fas ,::,m:ufias- '1:1 for-irl:l, tu:orr,
cvisceração (protrusão do órgãos viscerais atr avés da abertura da
feri- da). A afe<410 é uma emergência que requer reparo cirúrgico.
Quando ocorr a evisceraç:ão, a enfermeira coloca toalhas estéreis
embebida. em soro fisiológico nos tecidos que so&era.m
extrusão para redU.2.ir as chances de invasão bacteriana e
ressecamento dos tecidos. Se os órgãos estiverem em protmsão
através da ferida, a i.trigação aos tecidos fica comprometida. A preS4!
nça de uma e,•i.,ceração é uma emergência citG.tgicn. l!t\t.i'é CM
cotttdto tt'ócd.fdfitméntc cóm lt equipe titilrgitú, coloque n
paciente tm jejum absoluto, observe sinais e sintoma. de
choque e prepare-o para mnu cirur11ia de emergência.

BASE DE CONHECIMENTO DE ENFERMAGEM

Previsão e Prevenção de Úlceras por Pressão
Um a.1pecto i.tnportante dos cuidados de e n f e = s c m é a
manutenção da integridade da pele. Jntervenções de cuidados da
pde consi.1tentes e planejada, são criticas para garanti.t um
atendi.tnento do>alta qualidade. As enformeiras constantemenÍ<!
obscn•am a pele dos pacientes à procura de soluções de continuidade
ou integridade da pele prejudicada. Ocorre in- tegridade da pele
prejudicada por pressão pnilongada, irritação da pelê e/ ou
imobilidade, kvando ao desenvolvimento de úlceras poq,ressão. Ulllá
úlcera por pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido
subjacente i.rmlmMll':.SOhte nrna ,minhicia . s;;, ,m n<Yorrmcia
nr.pr1'10 ''" pn-,,;.
são Juntamente com d...alhamento e/ou fricção (EPÜAP e NPUAP,
2009).
Avaliação de Risco. Existem vários instrumentos para
avaliar os pacientes que correm ri:Séô de desenvolver uma úlcera
por pres..1ão. Identificando os pacientes ,em risco, voéê é capa-, de fa:,er
intervenções para o paciente em risco e poupar aos com pouco
risco do des.envolvi- mento de úlcera por pres.,ão e do tratamento
preventivo desnecessário e,ilgurnas vezes, caro.A prevenção e
tratamento das úlcera. por pres.o;ão são prioridades maiores da
enfermagem. A incidê:ncia de úlcera., por pressão num
e,ühelecimento ou instituiÇã(> é um indicador i.tnportante da
qualidade do atendimenw. Existem evidências de que um progra-
ma de prevenção guiado pela avaliaç.ão do risco redu:< a
incidência ins-titllcional de úlceras por pressã<) em até 60% e
redU', os c'U.stos de prevenção ao me;mo tempo (IJraden, 2001).
Várias escalas de avaliação de,isco (Berg.,trom etal., 1987; Norton
etaL, 1962) desen,•olvida,por enfenrteiras possibilitam ·a avaliação
de rLsco sistemática dos pacientes. A Escala Braden, arnplameate
usada como instrumc-'lltO de avalia ão de risco, está nas diretrizes da
WOCN (2010) como instrumento válido para usar na avaliação de (
cera., por pressão. A Escala 8:raden (Tabela 48-3) foi
desenvolvida com bas,e nos fatores de risco em uma população
residente em instituições (Bergstrom et ai., 1987) e é composta
p<lr seis sube.scalas: percepção sensorial, umidade, atividade,
mobilidade, nutrição e (ricção/cisalhamento.As faixas totais de
pontuação vão de 6 a 23; um escore total mai., baixo indica risco mais
alto de desenvolvimento de úlcera por pressão (IJra<len e
Jkrgstrom, 1989). () escore de (;()rte par.a o início do ris(;() de ít.lcera
por pres..,ão com .i J::.scala llradcn, na população adulta geral, é de
18 (Aycllo e llraden, 2002). ll altamente confiável quando tLsado
parra identificar pacientes com maior risco de úlceras pôr pressão
(IJergstrom et 11L, 1987; Braden e flergstrom, 1994). A Escala flraden
é a escala de avaliação mais com umente usada pata risco de
úJcera por pressão.
Prevenção. Prevenir úlceras por pressão é uma prioridade no
atendimento aos pacientes e não se limita àqueles com
problema em indi,iduos imobilhad,,s saudávei..., mas é C) e de olig lcmcntos rnin(.'l'als, como o zina, e o cobre. O coh\gcno é
um problema sério e potencialmente devastador nos uma protclna formada de amino:i- cidos adqu.itido.s pelos
pacientes muito doentes ou dcbili1:ad,)s (WOCN, 201 O). fibroblastos a partir da., proteína., ingerida, na ali- mentação.A vitamina
Cons1qul11c/aaEco116m/c,sdas Ú/c,ra,porPn,slo. As úlceras Cé necessária par-a astntese de colágéno.A vitamina A reduz os efeitos
por negativos d,).s c>Steroides sobre a cicatrização das feridas. Os
_prc.,;,o;ão são um problema continuo em contextos de oligoelémentos também sãú necessário., (i.e., :cinco para a epitelização e
a1.cndimcnto agudo P-rt·:1ut:lrlo1'. P;rra (is p:ldétlt('}. :ul11ho síntese de colágcno e cúbre par-a a lig ação das fibra., de a,lágeno ).
c':tlm L11ffr:ti; por pti> s:io, S-6,SI¾ tinham 65 anos ou mai.s As calorias furnecem a fonte de energia pàra sustenmr a atividade
(WOCN, 2010). Paralisia e traumatismo ra- guimedular ce- lular da cicatrização da ferida. As necessidades de J>toteínas
são condiçôes preexistentes comun.1 entre os adultos mai.1 especialmente
jovens com diagnóstico pri.tnário de úlceras por
pressão. Os adultos idos<ls admitidos em
estabelecimentos de tratamento agudo e de longo prd2<>
são uma populaçfo ,,uJneráve.L Entre as pess<las admitidas
para cuidados de longo praz(), 10,3% a 18,4% tinham
uma ou mai., úlceras por prt-s.o;ão na admissão
(Baumgarten et <li., 2003; Siem et ai., 2003).
QLiófiJõ ótõtté t.üt'ul (i}t.tta pôt prct.1[ü, o tci:npó de
ho$pihillzliç:âó eu custo total d,, atendimento
aumentam. O c.us'l.<l real do tratamenl:<l é <liflcil de
c.,timar. Cerca de 1,6 milhão de pacientes a cada ano,
em es- tabelecimentos de atendimento agudo,
desenvolvem úlccr.1s por pressão, representando um
CtLs'to de 11 a 17,2 bilhões de dólares para o sistema de
atendimento à saúde nos Estados Unidos (Pieper, 2012).
Os tempos
de hospitalização de adultos com um di agn <lstico de
úlceras por pressão levaram a um gasto de )] bilhões de
dólares em 2006 (WOCN, 2010).
Embora seja dif!cil obter os números exatos de úlcera.
por pressão,(> número de pacientes com úlceras por
pr.essão, e o cu. to, a ooorrênda de úlceras por pressão é
cara para os padentes em termos de incapacidade, dor e
sofrimento e para as.instituições e planos de saúde. Os
Centers for J\-tedicare and Medicaid Ser, ces (CMS)
implementaram urna política efetiva em 1° de outubro
de 2008, vela qual os hospitais já não recebem
reembolso adicional pclos cuidados relacionado., com oito
con<liçõe.s, in- duindo úlceras por pressão em estágios UI e
IV que ocorrerem durante a llOspitaiízação, Essa política
fui posta em práLica para tomecer iJtcentivos adicionais
para que os hospitais melhorem a qualidade do
atendimento. Usar orienta<;<ies como as WOCN
Guidelines (WOCN, 20IO) ajuda a r-eduzir ou eliminar
a ocorrência de úlceras poc pressão e impedir a.
despesas que não serão reembolsada .

Fatores que Influenciam a Formação

de Úlceras por Pressão e
Cicatrização de Feridas
A integridade da pele prejudicada, resultando em
úlceras por pres. o, decorre principalmente da pressão. No
entanto, fatores adicionais, in- ch,indo força de
c.isalhamento, fricção, umidadc, perfusão tccidual,
infecção e idade, aumentam o risco do desenvolvimento
de úlceras por prc.s.são e de má cicatri:,a,ção dM (<'.ridas nu
paciente.
Nutrição. Para pacientes enfraquecidos ou debilitados
por enfer- midade, a terapia nutridonal é e.'lpec.ialmente
importante. Um paciente que tenha sido subme.-tido a urna
cirurgia (Cap. 50) e t-sttja bem nutrido ainda exige pelo
menos 1.500 kcal/dia para a manutenção nutricional.
Alternativas como nutrição enteral (Cap. 44) e
nu.trição parenteral (Cap. 41) estão à disposição dos
pacientes incapazes de manter uma ingestão normal
de alimentos.
A dcatriz,ição normal das feridas exige nutrição
apropriada ('labela 48-4). Deficiência., ·de qualquer dos
nutrientes resultam em com• prometimento ou
adiamento da cicatci:ração (Stotts, 2012a). Proces.sos
Ji$iológicos de cicatrização de feridas dependem da
disponibilidade de pcotcfnas, vitamin,Ls (especialmente A e
 1...lllr11 ULU 'loD ,megnmme aa re,e· e 1.,umaaos m1s renaas F ' ! C 1 e ; , -
T A B E L A 48-3 Escala Braden para Predizer o Risco de Úlcera por Pressão
Nome do P a c i e n t e ' - - - - Nome do Avaliador _ __
Percepção Sensorhil
Capacidade 1. Completamente limitada
para reagir Não reage lnâo resmunga, não
significativamf!)fe se·encolhe nem agarra)
após ao desconforto estf.mulos dolorosos
causados
relacio.nado co.m por diminuição do nlvel de
co;is- a pressão dénci.a ou sedação
ou
Capacidade.limitada para sentir
dor na maior parte da
superfície corporal
Umidade
Grau em que a 1. Constantemente 6mida
pele á exposta A pele é mantida 0mida quase
à umidade coostantemente pela perspiração,
urina etc. Oetecta-seumidade
todas as vezes em que o paciente
é movimenta.doou muda de
Atividade decúbito
Grau
de.ativfdade t. Acamado
ffsica Corifinado ao leito
Mobilidade
Capacidade de L Completamente imtivel
mudar a Não faz.sequer peqúeMs
posição do c mudan- ças na posição do
rpo e con- corpo ou das extremidades
trolá-la sem assistência
Nutrição
Padrão habiwal 1. Muito precário
de consumo de Jamais CDm/l uma refeição
alimentos completa; raramente come mais
do que 1/3 de qualquer
alimentação ofe<ecida; come
duas porções ou menos lfe
protefna [carne·ou laticfnios) por
dia
Toma poucos liquidas; não toma
um
suplem nlo líquido na dieta
ou
Está em jejum absoluto e/o_u
mantido com lfquidos·claros ou
IV
ha mais de 5 dias
Fricção e Cisalhamento
1. Problema
Exige assistência moderada
a máxima para se mover;
imposslvel Íevantá-lo
completamente sem que
deslize contra os lençóis.
Frequentemente escorrega no
leito oucadeira, precisando de dispositil'Os. Mantám posição Mantém boa posição no leito ou
frequente reposicionamento com
máxima assistência
Espasticidade, contrattirasou agitação
levamà quase constante frioçã9 desliza
Copyright 1988. Usada com permissão ela Barbara Bradan, PhO, RN, Professor, Creighton Univarsity School of Nursing, Omaha, Nabraska, a Nancy Bergstrom,
Professor;
UniversityofTexas-Houston, SchooJ of Nursing, Houston, Texas, http://WWW.bradi0nsacl&.com. IV, acessos intraVGnosos.
Data da Avaliação ___ _
2. Muito limitada
Reag apenas a estfmulos
dolordsos
Não consegue comunicar
de.sconfoito. exceto
resmu·ngando ou ficando
inquieto
QU
Tem comprometimento sensitivo
que fünite a capaddade para
sentir dor ou desconforto em
metade do corpo
2. úmlda
Pele frequentemente úmída. mas
nem sempre.
Necessário irocar aHoupas de
cama pelo menos uma vez
por turno.
l. Cadeira
Capaéidade para andar intensa- Arida ocasionalmente durante Sai do quartO pelo menos
mente limitada ou inexistente. o dia com ou semassist cia,
Não sustenta seu próprio peso e/ mas as distâncias são muito
ou precisa ser assistido ao ir
para a cadeira ou cadeira de
rodas
Z. Muito limitadà
Faz alterações discretas e ocasio- Faz
nais da posição do corpo ou
das extremidades, mas não
consegue fazer atterações
frequentes ou significativas
independentemente
2. Provavelmente.
inadequada Raramente
come uma refeição
completa e, em geral,
come somente cerca de
½'de qualquer alimentação
ofe,ecida. O consumo de
protefnas inclui apenas
ttês P.Orções de came-0u
laticfnios por dia;
ocasionalmente, toma um
suplemento na dieta
ou
Recebe menos do que a
quanti- dade ideal de dieta
lfquída ou alimentação
por sonda
2. Protilema em potenclal
Mpve-se debilmente·ou precisa de Move-se no leito e na
ass.istêflcia mínima: durante
um movimento, a pele
provavelmeote desliza um
pouco contra os lençóis, a
cadeira, as restrições ou outros o movimenoo
relativamente bca na cadeira
ou leito na maior parte
do tempo, mas ocasionalmente
3. Pouco limitada 4. Não há comprometimento
Rea,ge s comandos verbais, Reage a comandos verbais
mas nem sempre consegue Não t m déficit sensorial ,que
comunicar desconforto ou limitasse a capacidade de
a· necessidade d·e mudança sentir ou verbalizardor ou
de desconfortO
decúbito
ou
Tem certo comprometimento
se11- soriat que limi1a a
capacidade de.sentir dpr ou
desconforto em uma ou duas
extremida·des
3. Ocasionalmente 0mida 4. Raramente úmida
Pele ocasionalmente 0mlda, A pele geralmente está
exigindo uma troca extra· seca. Necessário trocar as
das roupas de cama roupas de cama apenas nos
aproximadamente uma vez ao inteivalos de rotina
dia
3. Anda oca·sionalmente 4. Anda frequentemente
duas vezes por dia e
caminha den- tm do quarto
curtas. Passa a maior parte pelo menos uma vez a cada
de cada turno no leito.ou na 2 horas durante
cadeira. o-dia.
3•. Discretamente limitada 4, Sem limitações
mudanças faz mudanças grandes e
frequentes, frequentes da posição sem
embora discretas, da posição assistência
do corpo ou das
extremidades
independentemente
4. Excelente
Come a maior parte de toda$ as
3. Ade(luada refeiç_ões; jamais recusa uma
Come maisde metade da maíllria re.feição; geralmente come
das refeições;.come um total um total de quatro ou mais
de quatro porções de proteínas porções de carne e
(carne, laticfnios) a cada dia laticfnios. Ocasionalmente,
Ocasionalmente, recusa uma come.entre as refeiçiies
refeição, mas geralmente.toma Não p,ecisa de suplementação
um suplemento se
ou
ofereci_do Está sendo
alimentado num esquema de
sonda ou por nutrição-
parenteral total que
próvavelmente satisfaz-a maioria
das necessidades. rn:rtricionais
3.. sem problema aparente ESCORE TOTAL
cadeira
independentemente e tem força
muscular suficiente para se
elevar completamente durante
cadeira o tempo todo
 E1S u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

TABELA 48-4 Papel de Nutrientes Selecionados na Cicatrização de Feridas

NUTRIEN PAPEL NA CICATRIZAÇÁO RECOMENDAÇÕES FONTES
TE
Calorias Combustivel para energia celular. 35-40 kcal/lcg/dia ou o suficiente para manter
'l'Toteção positivo o
das proteínas" balanço nitrogenado
Protefnas Fibroplasi,t angiogênese;formaçãode 1-1.5 g/kg/dia ou o suficiente para manter Aves, peixes, ovos, carne
oolágeno positivo o vermelha
e iemoàelaçÍio da ferida, função balanço nitrogenado·
Vitamina e imu11e 100-1.000 mg/dia Frutas cítricas, tomates,
Síntese de colágeno, integridade da batatas,
parede
!ácido capilar, função dos fibroblasfos, Necessário muito tempo para desenvolvimento sucos·de frutas
função does- fortificados
ascórbico) imunolpgica, antioxid;rnte corbuto cllnico·por defici ncia de vitamina C
Baixa toxicidade.
Vitamina A Epitelização. iechamento de feridas, 1.600-2.000 equivalentes de retinol por dia
Verdur s folllosas !
resposta espinafre),
Inflamatória. anglogênese, formaçao Suplemento se houver deficiência brócolls. cenouras. batata-
de doce
colágeno 20.000 unidades x 1Odias ffgado
Pode reverter os efeitos de esteroides na
pele suplementação, a menos que exista deficiência de zinco
e quando Use com cautela
a cicatrização está - grandes doses podem-ser tóxicas Pode inibir o metabolismo do cobre e comprometer a função imu
demorando 30-35 ml/kg/diaUse líquidos: sem cafefna e não Aumente mais 10-15 mljkg se o paciente estiver em leito alcoólicos s
Vitamina E Ne.nhum ,papel conhecido na cicatrização de Nenhuma Peixes, ostras, fígado. carne
Líquidos feridas, antioxidante
Essenciais no ambiente líquido escura, ovos, legumes
Zinco para todasas
Formação de funções
colágeno,celulares
sfntese 15-30 mg
proteica. com colchão antiescarasAgua é melhor -6 a a.copos/dia
membrana celular e defesas Corrija as deficiências
do hospedeiro Não há melhora fia cicatrização das feridas
com

Modificada da Ayello EA atai.: Nutritionalaspects of wound healing, Homs Healthc Nurss 17(11 ):719, 1999; 0 Stotts NA: Nutritional assessment and support. ln Bryaot
RA, Nix OP, editors: Acute and chronic wounds: current managsme·nr concepts, ad 4, St Louis, 2012a, Mosby.

atrasa a síntese de colágeno; impedé a epitelização; e awnenta a produçã<>

aumentam, e elas são essenciais para o reparo e. cre.'iclmen to de de citocina., proinAatnatúrias, o que leva a mais destruição teciclual (Stotts,
tecidos. Um aporte balanceado de nutrientes ,·ariados (i.e., 2012b }. Lndicações de que está pre.=te uma infecção da ferida incluem a
proteínas, gordura, carboidratos, vitaminas e minerais) é crltico para presença de drenagem purulenta ; alteração do odor, volume ou caráter da
Stc tentar a cicatázação da. ferida.. drenagem da ferida; eritema no tecido ao redor; febre; ou dor.
As proteínas do sangue são indicad<,res bioquímicos de
desnutrição (Stotts, 2012a). A albumin.a do sangue provavelmente é
o parãmelT0 mai frequentemente dosad<) nos laborntúrios. A albumina
isoladamente nãú é s,:nsível a alterações rápidas do estado
nutricional. A transferrina também avalia as condiçfies proteica ma.
isoladamente, não determina desnutrição. A melhor medida do
estado nutricional é a pré-albumina, porque reflete não apenas o que
o paciente tem interido, mas também e, que o corpo tem absorvido,
digerido e metabolizado (Stolts, 2012a). Perfusão Tecidual. O
c,Jdgênio é o combustlvel para as funções cdularcs essenciais para
o processo dé cicatt±zaçãc,; portanto, a capa- cidade de perfusão
dos teddos com quantidades adc4uada., de sangue o enado é
crítica para a cicatrização da., feridas (Doughty e Spatks-De- friese,
20l2). Os pacientes com doença vascular periférica têm risco de mâ
perfusão tecidual por causa da má circulação. As neces.,idad'es de
oxigênio 1kpendcrn da fase de cicatri,ação da., rerida., (p. ex.,
hipoxia tccidual crónica se associa a um comprometimento da sfntcsc
de colá-
geno e à redução da resistência tccidual a infc s),
Infecção. A infecção das feridas prolonga a fuse inflamatória;
 Idade. O avanço ela idade afeta todas a., fases da
cicatrização das furidas. Uma diminuição da função
do macr6f4go leva a um reta(dO ma rc,,-posta
inflamatória, retardo da síntese de colágeno e epitdização
mais lenta.
Impacto Psicossocial das Feridas. O impacto
psicoss<,cial elas feridas sobre o processo füiolôgico da
cicatrização é desconhecido. A re.,- p-Osta psia,lógieà do
paciente a qualquer ferida fuzparte da avaliação da
enfermeira. Mudanças da imagem corporal muita., vezes
imp<'lem grande estresse aos mecanL,mos adaptativos do
paciente. Ela, também inftuen- dam o autoconceito
(C..ap.33) e.a sexualidade (Cap. 34). Certifique-se de que os
recursos pes.soai, e Sóciai, do paciente par-a adapta ão
fa'i""' parte da avaliação. fatores qu" afetam a
percepção da ferida pelo paciente incluem a presença
de cicattius, drenos (os drcnos são fre<1,Uentemente
neces.wios por semanas ou até meses depois de Ol.'ttOS
procedimentos), odor ela drenagem e próteses
temporárias ou permanentes.

PENSAMENTO CRÍTICO
O pcnsamenti> critico bem-sucedido exJgc uma slntcsc
de conheci- mentos, cxperiencia, infc,rmaçõcs coletadas
dos pacientes, atitudes de 11tnsamento cdtico e padi'ões
intelectuais e profissionais. Os julgamentos clínicos exigêm
que a enfermeira antecipe as infonnaç.<>ê$ necessárias,
analise os dados e tome decisõe., referent aos
cwdados do paciente. O pensamento critico está sempre
mudando. Durante a coleta de dados (fig. 48-7), con id
-re todos os elementos que contribuem para os diag-
nósticos de enfermagem apropriados.
Ao cuidar de paciente-sque tenham a integridade da
pele prejudica- da e feridas crônica,;, integre
conhecimentos de enfermagem e outras
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1...umaaos m1s renaas c : : : u ; s p - -

Conhecimento QUADRO 48-4 QUESTÕES DE COLETAS

• Patogénese das úlceras por Experiência
• Cuidar de pacientes DE DADOS PARA ENFERMAGEM
pressão
com integridade da Integridade da Pele
• Fatores que contribuem
para a formação de pele prejudicada ou
Sensibilidade
úlceras por pressão Voc3 tem tidoferidas dim nuição da sensibilidade nas extremidades ou em alguma
• Fatores que cõntri outra· • Observação
região? da cicatrização
normal das leridas
bltem para a sensível ao calor ou a frio?
cicatrização das
feridas Mobifidade
• Impacto do processo Voe!! tem limitações físicas, lesões ou paralisia que limite sua mobilidade?
patológico subjacente sobre
Consegue mudar de·posição com facilidade?
a integridade da pele
• Impacto da medicação sobre Sua movimentação é dolorosa?
,._ a Integ,idaéle d.i Continência
i>ele e
cicatrização da ferida VooA tem algum problema com perda Involuntária de urina ou fezes?
Quanto de aux1Iio 1/00ê precisa para usar obanheiro?
COLETA ComDE DADOS
que frequência você precisa usar o banheiro? Ourante o dia? Durante a noite?
• Identifiqueo risco do pacientepara.desenvolver
uma Integridadeda Presenç_a de Ferida
pele pr.ejudlcada ou ter-
uma cfcatriiação insatisfatóriad
O que causou a aferida?
ferida
• Identifique sinais Quando
e sintomas associados
ocorreu à sua localização e dimensões?
a ferida? Qual
integridade da peleQuando
prejudicada ou à cicatrização
você rece0eu imunização contra tétano?
insatisfatóriada ferida
O que tem acontecido a esta ferida desde qu.e ocorreu? Quais foram as mudanças eoque as causou?
• Examine a p,eledo paclent.e para ver se hãuma real
integridade da pele Quais tratamentos, atividades ou cuidados tomam mais lento ou ajudaram o pro=so de fechamento da ferida? E'xistem necessidad
prejudicada
Existem sintomas associados, como dor ou prurido, com a ferida? Como estão sendo tratados eas int8f\18nções têm sido efic,izes?
Padrões Qual éoobjetivo para Atitudes
opaciente, a ferida ea ,cicatrização?
• Aplique padrões in:telectuais1--- • Use disciplina para obter
de acurácia, relevância. dados de coleta de dados
completude e precisão ao completos e_ corretos
obter a história de saúde referentes à pele e/ ou à
referente à integridade da integridade da ferida do
pele e aotratamento de paciente
feridas • Demonstre responsabilidade
• Conhecimento dos padrões para .coletar amostras a. intervençóes de enfecmagem e determinar quais intervenl'(ies ão
da WOCN (2010) para ·aproprlad11s para exames eficaus e quais precisam de modificação.
prevenção de úlceras por diagnósticos e laboratoJiais
pressão. relacionados com o controle PROCESSO DE ENFERMAGEM
• Conhecimento dos padrões da ferida.
para avaliaçl!o de risco da Aplique <lprocesso ck enferma gem e use uma abordagem de
Integridade da pele pensamento crítico ao cuidar dos pacientes. O proces.so de enfermagem
prejÚdicada e para proporciona uma abordagem de tomada de decisão para você
prevenção e tratamento. desenvolver cpr<lmovcr um plano de cuidado individualizado.

FIG. 48-7 Modelo de pensamento crítico para integridade da

pele e coleta de dados para o cuidado da ferida. WOCN, Wound,
Ostomy, and Continence. Nurses Society.
disciplinas, experiências prévias e informações coletada., dtls
pacientes para c<lmpreender o risro para a integridade da pele e
a cicatrização da.< feridas. O ronhecimento S<)bre à fisiologia
musculoesquelética normal, a pawgênese das úlceras por pressão,
a cicattização normal das ferida.se a fisiopatologia das doenças
subjacentes capacita voce o. ter uma ba.w cientifica para cuidar dos
pacientes.A WOCN (201 O) tem diretrizes para avaliação do ri<ro da
integridade da pele pn:judicada e outros padrões de prática·que
você deve usar ao planejar o cuidado. A experiência passada com
p,,cientés em risco da integridade. da pele prejudicada ou pacie-
ntes com ferida., aumenta a base de conheci- mentos e
perienciais.que ajudam você a identificar as intervcns;õe
finalmente, voce precisa ser disciplinada durante a avaliação para
obter
dados abrangentes e corretos. VO€ê também precisa Sér criativa.
Como as feridas crónicas são difíceis de cicatrizar, seja diligente
ao avaliar
■■■ COLETA DE DADOS
Durante o processo coleta de dados, avalie minuciosamente cada
pacien- te e analise criticamente os achados para ter certeza de
tomar decisões clínicas centradas no paciente neces.sária., para
cuidados de enfermagem seguros. Uma coleta de dados de referência
econtínua fornece informaçc"íés crítica. sobre a integridade da pele
do paciente e o aumento do risco de desenvolvimento de úlmas
por pressão. Enfucar elementtls e.,q,eciJlcos, como o nível de
sensibilidade e m<Wimento do paciente, além de seu es- tado de
continfncia, ajuda a orientar a avaliação da pele (Quadro 4.11-4). Sob
o Ponto de Vista do Paciente. Quando os pacientes tfm uma
ferida cirúrgica tlu traumática aguda, .ela algumas ve,es cia1tciu1
rapidan,ente e sem complicações. No entanto, quando estão
presentes úlceras por pressão ou feridas crô.nicas, o transcorrer do
tratament(l é demorado e caro. Como(> paciente e a fumília precisam
estar envolvidos no manejo das feridas, éimp-0rtante conhectt as
expectativa., do pacien- te. O paciente que tem metas realistas e
e.stáinformado sobre o tempo
que leva para a cicaLTização da ferida tem mais probabilidade de aderir
a terapias especifica., destinada., a promover a cicatrizaçãú e prevenir
 [11' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem
QUADRO 48-5 DIRETRIZES PARA O PROCEDIMENTO
Avaliação da Pele
ernas causa isquemia tecldual e morte celular (WOCN, 2010).
9}.
cído de branquear. Se a área não branquear, suspeite de lesão tecidual.
aciente com in- continência fecal e/ou urinária.
ão branqueador nessa área. Áreas de solução de continuidade da pele prévia não cicatrizam
6.-;sea, ou sob
r1ados.
futmas soluções de.contiiltt.idade da pele. Portanto, é importante
avaliar a J>ercepção do paciente sobre o que está ocorrendo nas
intervenç<ies para a cicatrização da ferida. O pto6.,;. ional da saú,le
quer determinar a cumpreensão que o paciente e sua família
têm s.obre a avaliação da ferida; intervençlles para a ferida; e
intervenções de suporte., como posicionamento, nutrição e
deambulação.
Pele. Uma enfenncit-a avalia continuamente a pele em
busca de sinais do desenvolvimento de úlcera (Quadro 48-5). O
paciente com
um comprometimento neuroMgico; o paciente com doenl"' crónica
sob cui-dados de longo prazo; o paciente com diminuição da saúde
mental; e o paciente eh unidade de terapia intensiva (UTI), da
ona,logia, de cuidados paliativos (>u ortopédico têm aumentado o
potencial para do. envolver úlceral por prcs,são.
A ,waUaçiío para ,fano tecidua.l por prcssllo inclui inspeção visual
e tátil da pele, .Realize a avaliação de referência para
determinar a.< cara 'tedrticas da pde normal do paciente e
quaisquêr áre-ds reais ou
em potencial de soluçã<> de continuidade. Você precisa individualizar
a. característica., da avaliação eh pde do paciente, dependendo de seu
tom (Bennett, 1995; Henderson et ai., 1997).A avaliaçiío acw:ada dos
pacientes com pigmentação escura na pele é uma habilidade
essencial parn todos os profissionais de assistência à saúde (Nix, W
IZ), As carac.-
teri.sticas da avalia ão da pele escura estão nos Qua.dros 48-2 e 48-3.
FIG. 48-8 Formação de úlcera por pressão no calcanhar,
resultante de pressão externa do oolchão. (Cortesia de Janice
Colwell, RN, MS, CWOCN, FAAN, Especialista em Enfermagem
Clínica, Uníversity of Chicago Medical Center.)
Preste particular atenç,1o à.< área. localizadas sobre. pnieminência,
com
a mesma
ap-drélbos força tra,ão,
g ados, que a talas,
J>E!le órteses,
intacta colares
não lesada;portanto,
ou outros essasá
aparclho., ortopédicos. A frequência das verificações da pressãc,
de1>ende da agenda de aplicação de uten.'lilio., e da reação da pele à
pressão e.,tema (Fig. 48-sr.
Quando você notar hiperemia, documente a localização, o tamanho e
a cor e reavalie a área depois de l hora. Quando su.,peitlr de
hiperemia reativa anormal, delimite a área afetada com um
marcador para tomar mais fácil a reavaliação. Esses sinais são
indica,dores precocéS da integri- dade da:peleprejudiéada, mas a
lesão do tecido subjactnte algumas vezes f mais proew.•siva. A
avaliação tMil lhe-rnssihilirn n.s.,r ,, p:1lp:1ção para adquirir mais
dados sobre- infiltração elesão eh pele e tecidos subjacentes. Palpe
delicadamente o tecido eritematoso, pesquisando o bran-
queamento com retorno aos tons normai< da pele em paciente.•
com pele dara. Além disso, pesquise infiltração pela palpação,
observando o tamanho em milímetros ou eet1tlmet.ros de
infiltração em l<lrno da área lesada e mudanças dt: temperatura da
pele e tecidos circunjacenté:i. Use inspeção visual e tátil nas áreas
corporais com ri"tco mais fre- quente de desenvolvimento de
úlceras por pressão (Fig. 48-9). Por exem, pio, quando um pacient,e se
deita no leito ou sê.senta num.a cadeira, coloca o peso do corpo
sobre certas eminências ósseas.. As superficie-• corporais st1jeita.'i ao
maior peso ou pressão correm o maior risco de
formação de úlcera por pressão,
Úlceras por Pressão. As úlceras_por pressão têm múltiplos
fatores e-tiológicos. A avaliação do risco de úlcera por pressão
inclui usar uma medida preditiva apropriada e avaliar a
mobilidade, a nutrição, a pre- s-ença de lrquidos a,rpor.ti• e o nlvel
de conforto (Procedimento 48-1 nas pp.1241-1243).
MedidasPreditivas. Na ·admissão em hospitais de cuidados agudos
e- de re-dbilitação, em es'tabelecimentos assistenciais, em programas
de atendimento domiciliar e em outros estabelecimentos de
a.,sistência à saúde, avalie o risco de desenvolvimento de úlceras por
pressão dos indi,1duos (WOCN, 20W). Realize a avaliação do
risco de úlcera., por pressão sistematicamente (WOCN., 20IO). Use
uma ferramenta de ava- liação como a ci,cala llrndcn ('làbcla 48,3 ).
A intcrprc 1ção do significado dos escores numéricos totais diforc
com ca.d:1 escala de avaliação de risco. J:iscores numéricos mais
baixos, na e.,cala Braden, indicam que um pac.iente tem alto risa)
de solução de continuidade da pele. Um benefício dos
instrumentos preditivos é aumentar a. detecção precoce pela
enfermeira de pacientes com maior risco para desenvolvimento de
úlcera. Uma ve-L. identificados os pacientes, institua a. intervenções
aproptiada.s para manter a integridade da pele e programe estratégias
de pm•enção (WOCN, 201 O), Faça a reavaliação do risco de
úlceras por pressão de modo progn,tnado.
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa reIe e 1...umaaos m1s renaas

c:::::u;srr-:
Locais das úlceras por pressão
e Owo oooipitru
Anterior Posterior 9 Escápula
• Processo espinhoso
e Cotovolo
O Crista ilíaca
e Sacro
e lsquio
O Tendáo do catcãneo
e Calcanhar
CD Planta do pé
e Orel a
ct Ombro
4t Espinha l'líaca antorlor
$ Trocante,
'9 Coxa
CD Parte medial do
joelho ( i Parte lateral do
joelho
Perna
CID Maléolo medial
O Maléolo lateral
8) Borda lateral do pé
B e Parte posterior do joelho
FIG·. 48-9 A, Proeminências ósseas mais frequentemente subjacentes à úlcera por pressão. 8, locais
das úlceras por pressão. (Modificada de Trelease CC: Developing standards for wound care. Ostomy
Wound Manage 20:46, 1988.)

Mobilidade. A avaliação indui documentar o nível de mobilidade e pele.

os efcit<>-tlm potenci:il do comprometimeuto da mobilidade sobre a iu1J?
gri,fade dapele. D<lcwneutar a avaliação da mobilidade também iuclui
obter dad<ls referente,; à qualidade do tóntL< e da furça dos m<isculos.
Por exemplo, de- termine se <lpaàente é capaz de erguer peso sobre a
área do sacro e de rolar fYdI"d um decúbito lateral Alg,.ms pacientes têm
amplitude de movimento adequada para se moverem
independentemente para uma posição mais prot.ewra. Finalmente,
observe a toler'.mciado paàente.a atividades (Cap. 38). fJ preciso avaliar
a mobilidade rumo parte dos dados de referência..
Se um paciente apresentar certo grau de indep<"tldênàa na
mobilidade, réfom, a frequênc.ia das mudança. de decúbito e a.
medidas pa.ra aliviar a pres-,;ão, A frequênc.ia das mudanças de
decúbito se baseia na avaliação constante da pele; revise-a conforme
os dados mudem. Seja meticulosa ao avaliar os pontos de pressão.
Estado Nutricional. A avalia ão do e.«ado nutricional do paciente
faz parte dos dados inidai de avaliação para pacientes com risco de
in- tegridade da pele prejudicada e feridas (Stotts, 2012a). Oesnutri,;ão
é um fator de risco para desenvolvimento de úlceras por pressão
(Posthauer e Thoma. 2008}. Uma perda de 5% do pe,so habi:tual,
peso abaixo de 90% do pe.so corporal ideal e diminuição de 5 kg
num breve período são todos sinais de problemas nutácionais
reais ou em potencial (Stolt. 2012a}. UquidosCorporais.. A
exposição contínua, da pele a l!quidos cor- porais aumenta o
risco do paciente para solLLçilo de c,\ntinuidadc d:1
pele e formação de úlcera por pressão (Quadro 48-6). Alguns
líquido corpor-.us, como a saliva e a drenagem scrossaoguiuolenta,
nãú são tão cáusticos pa.ra a pele, e o risco de solução de
continuidade da pele por exposição a esses liguldos ê bau((). No
e_ntaoto, a. ex.posição a urina, bile, feies, liquido asdtico e
exsudatos purulentos de feridas traz tLrD risco múderado de solus,ão
de continuidade da pele, especialmente em pacientes que tenham
,mtros fatores de risco, tais como doença crônica e nutrição
insatisfutória. Finalmente, a exposição à drenagem gástrica e
pancreática tem e, mais alto risco de solução de continuidade da
 QUADRO 48-6 RISCO DE SOWÇÃO
DE CONTINUIDADE DA PELE
POR ÚQUIDOS CORPORAIS
Baixo Risco
Saliva
Drenagem Serossanguinolenta
Risco Moderado
Bile
f-ezes
Urina
Uquido·ascico
Exsudato purulento
Alto Risco
Drenagem g strica
Drenagem pancreática

Novamente, é importante prevenir e reduz.ir a exposição do

paciente aúS lJquidos corporais; quando ela ocorrer, você precisa
próporciooar cuidados mcticul<lsos de higiene e da pele.
Dor. Até r.>ccntcmcntc, havia poucas pl.'squisas sobre dor e
úlceras por pressão. A WOCN (2010) recomendou que a avaliação e
controle da dor fossem incluídos nos cuidados de pacientes com
úlceras por pressão (Dallam et nl., 2008). Manter adequado
cóntrole da dor e o conforto do paciente aumenta a disposiçlio e a
capacidade do paciente de aumentar a mobilidade, o que, por
Sua vé'L, reduz o risco de úlcem pot ptcs.são.
Feridas. Uma enfermeira frequentemente avalia as feridas sob
duas condições; na ocasião da lesão antes do tratamento e
depois da terapia, qua.ndú a ferida se torna relativa.mente estável.
Cada condição eidge que
 E1f' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

se façam diferentes observações e que se tomem dife:rentes providênciá.

. Independentemente do conte.,to. é importante que você inicialmente TABELA 48-5 Avaliação da Cicatrização Anormal
ob- tenha informaç,if.'S referentes à catLsa eà hiSt<lria da ferida em Feridas Fechadas por
(Quadro 48-4). Situaçlio da Emerglncis. Veem-se feridas cm Primeira e Segunda Intenções
qualquer ambiente, inclusive cm clinicas, pronto-socorros,
acampamentos de jovc11s ou seu pr,'Sprio (111inrnl. O tipo'11:- fP!l"ltl:l FERIDAS FECHADAS FERIDAS FECHADAS
cfotf"tmin:i ús t:rit·fr-io. !'Y.'T:I in!l:P'.OÇãO. Por exemplo, ,<O<:ênão precísa POR PRIMEIRA INTENÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO
pesquis:i.r sinais de sangramento interno depôiS Tecido de granulação pálido ou frágil,
de uma abra.são, mas dc.ve fazê-lo no evento de um ferimento perfurante. leito do tecido de granulação
Quando você julgarqueacondiçãode um pacien1e é estável em ra'.<ãoda excessivamente seco ou úmido
préSenft de respiração espontâne-.1, vias rt>spiratóriaslivrese pulso éanltídw
forte (Caps. 30 e 40), inspecione a ferida e pesquise sangr.unento. Drenagem pr.esenfemais il,é Exsudato pur lento presente
üma abrasão é superficial, com pauco sangramento, e é considerada 3 dias-depoisdo fechamento
uma ferida com espe.$.sura pa.rcial. O ferimento geralmeote p:i.rece Aumento da inffamação nos Tecido necrótico ou esfacelo pr.esente na
"úmido• em ra'.<ão Jó ó'1mvll.14mét!tó déplot.tt1<1do. éúpililtc'Ol<MdM. primgiros 3-5 dias dgpoic basg da farida
lJtl:'ui TG 1ó olgúmá.? VC'.LA'S s,mgta ahun&,ntemente, dependt'llili> da da lesão
profundidade eda localização Falta de epitelização das bordas Epitelizaçffo não contínua
do :fc.-rimento. Por exemplo, pcqu,'fla.s laocTa\'.Õcs do couro cabeludo da ferida no dia 4
tendem a sangrar abundantemente em razão da rica irrlgaç;io
sangwnca pam o ooum cabeludo. Laceraçüe.ç com mais de S cm de Falta de.crista de cicatrização Odor de frutas, terr,oso ou pútrido presente
comprimento ou 2,5 m no dia 9 Plesença de fístulaIs), túneis, escavação
de profundidade cmi.sam sangramento sério. Feritnen.10 s penurantes
san- gra:mdependendo da profunili.dadeedo tamanho(p.ex.,umaperfur-
&çãoda
unha não causa rantosangramento quantú um furimento por faca). Os inte.r,,'ticiaisou formação de lhem:il.Oma. A coleção de sangue abaho da pele
risoos principais d ferimt'J:IIA<;perfurantessão o S311gramenlô interno e a primeiramente assume um a,,-pecto azulado ou arroxeado. Gradualmente, o sangue
infeeção. lnspecione a ferida en1 bu.-;ca de corpos e.?tranhos ou mate.ria! coagulado éde g radad<) esua cor muda para castanha ou amarela.
conta- minado.A maioria das feridas traumáticas é suja. Solo, vidro
quebrado, pedaços de tecido e substâncias estranhas agarradas aos
objetos pene-
Irantes algumas ve-,.,,s São incorporados à ferida.
O tamanho da ferida é a etapa seguinte na avaliação. Uma
laceração proftmda e.-cige sutura. Uma grande ferida aberta püde
expor os.'<ó ou teddo que precise ser protegido.
Quando a lesão decorre de trauma por um objeto penetrante sujo,
detérmine quando o paciente recebeu a última vacina com
toxoidc tetânico. A. bactérias do tétano re.,;ldem no solo e no intestino
dos seres humanos e dos animais. Ê necessária uma injepo·de anti!
úxina tetânica se o paciente não tiver tomado urna nos últimos 5
anos.
Sitvação Estável. Quando a condição do paciente fica e.stabilt.tada
(p, ex., de pois de cimrgia ou tr-.1tamento ), a,•alie a ferida pam
dctenninara ev<>lução para a cicatrização. Se a ferida estiver aiberta por
um curativo e o médico não tive-r pedido sua trOca, nfu:> a inspecione
diretamente, amenos que sus- peite de complicai"'"-' sé-rias. Em tal
situação, i11specione apc-nas o curativo e os drenos externos. Se o
médico preferir trocar o curativo, ele avaliará a ferida pelo menos
diariamente. Ao remover os curntivos, tenha cuidado em. evitar a
remoção ou o deslocamento ad.dental dos drenos subjacentes. Como a
remopo dos etlt'átivos pode ser dolorosa, considere administr:i.r um
analgésia, pdo menos 30 minutos antes de expor um ferimento.
AspectDda Ferida. Observe se as bordas da ferida estão fechadas.
Uma
inci o cirúrgica que e<ttáse fechando por primeira intenção deve ter
borda., limpase bem apmxímadas. Frequentementese formam c.ro,<ta.s
de e.'5udato ao fongo da., bordas da ferida. üm ferimento penetrante
geralmente é pequeno e circular, com as oordas unindo-sé em dire,;ão
ao centro. Se um
ferimento estiver aberto, as borda. e.<tarlo St>paradas e você
inspecionará a condição doted.do na base da fürida. l'rocure também
complicaçüe_, como
deiscência e eviscernção. As bordas externas de urna ferida
norm,tlmente parecc'tn inflamaclas nos pritnciros 2 a 3 dias, mas issó
lt'Jltamente desapa- rece, Em 7 a 10 dias, uma ferida corn
cicatrização norm, se recobre com células c-piteliais, e '1.<bordas se
fecham. A 'fabela 48-5 lista as caracteri<lica.< de avaliaç,ío para a
cirutrização anormal das feridas em feridas primárias e
s.e cundárias. Se uma infecção se desenvolv r, a área diretamente em
tomo da ferida se tomará ,1vameote infl:i.rnada e edemaciada.
Mure.mça de ailoração da pele é decocrente de contusão dos tecidos
Modificada de Stotts. NA, Cavanaugh CE: Assessing the patisnt with a
wound,
Hom� HM!thc NurSb 17(1):27, 1999..

Caráterda Drenagemóa Ferida. Observe a quantidade,

a a,r, o odúr e a consistência da drenagem, A quantidade
de drenagem de-pende da locali-
:iação e da extensão dá fcrida. Por exemplo, a drenagem é
mínima depois de uma apendicectúmía simplc?S.
Diferentemente, é moderada po.r I a 2 dias depois da
drenagem de um grande abscesso. Quando você precisar da
medida exatada quantidadli de drenagem em um curath11,
pese o curativo e comp:i.re-o com o peso do mesmo
c\irativo quando limpo e seco. A regra geral é que 1g de
drenagem é igual a I mL de volume de drenagem. Outro
métodú de qu;mtificar a drenagem ela ferida é trayar
um gráfico do número de curàtiv<,s usados e a
frequência de trocas. Aumento ou diminuição do
número ou ela frequência dos curativos indica aumento ou
diminuição relativa da drenagem da ferida. A â>te
consistência da drenagem variam, dependendo dos
componentes. Os ti pos de drenagem incluem os seguintes:
serosa, sangu.inolenh1, sero·ssanguinole-nta e pu- rulenta
(Tabela 48-2}. Se a dreoage.m tiver um odor ac.re ou
forte, você deve suspeitar de infecção. Descreva o aspecto da
ferida de acordo com as característica observada.. Um
exemplo de registro preci é o seguinte:
Jncisão abdominal com 5 cm de a,mprimento na FID;
borda.< bem aproximadas sem inflamação ne.m exsudato.
Está presente um círculo de drenagem serosa com
diâmetro de 1,2 cm em urna gaze 4 X 4 trocada a cada 8
horas.
Drenos. O médiw introdl.Cl um dreno em urna ferida
cirúrgica ou
perto dela se houver grande volume de drenage:m.
.Alguns drenos são suturados no local. Tenha cuidado
ao trocar o éurativo em torno de drenos que não
esttj:i.rn suturados no local, para impedir a remoção
acidental. Um dreno de Penrose se situa sob um curativo;
quando de sua colocação, um-pino ou dipe aiTaves.,;a o
dreno para impedir que ele des- lize para o interior cfa
feri<la (Fig. 48-1 O). Geralmente, é responsabilidade dtl
média, puxar ou avanç:i.r o dreno à medida que diminui a
drenagem, para permitir a cical'rizac;:ilo profunda no
local dc) dreno.
Avalie o número de dr.-.inos, sua colocação, o cmáter da dtc'flagem e a
condição do equipamento de coléta. Observe a segurança do
dreno e sua localização com resptito à ferida. A seguir,
obsc,rve as car.1cterísticas da dre- nagem. Se houver um
dispositivo de coleta, meça" volume da drenagem. Como
um sistema de drenagem precisa estar permeável, procure
filml de drçnagem alravé.1do tubo e em tomo dele. Uma
súbitá diminuição ela drenagem através do tubo pode indicar
um bloqueio e é prrosonotificar o médico. Quando um
dreno estiver conectado ao aspirador, avalie o sistema
 1...lllr11 ULU 'loD
re1e e 1...umaaos m1s renaas
----
----.--
RG. 48-10 Dreno de Penrose.
FIG. 48-11 Dispositivo de drenagem de Jackson-Pratt. A,
Sondas e reservatório para drenagem. B, Esvaziamento do
reservatório de drenagem.
j)âfâ ter á!i'téz:t de qut â pressão pre.làe :léndo extrcid.1. Uni.dãdéS
de drenag.-.m a vácuo, como um Homovac ou Jackson-l'ràtt (Fig.
48-11), exercem baixa pressão con.stante contanto que o
aspirador (bexiga o recipiente) esteja inteiramente comprimido. E.sses
tipo.sde. dispositivos de drenagem costumam ser denominados a)mo
d'e ,wtvaspiraç,1o.Quando o di>-positivo de·drenagem a vácuo não
con.uir manter um v-.lcuo por si
mesmo, notifique o cirurgião, que então prescreverá um sistema de
vácuo secund.í.rio (com<l aspiração de parede), Se houver acúmulo de
líquido dentro dos tecidos, a cicatrizuçilo da ferida nãe>
prosseguirá numa tw<a ideal, e isso aumentar-.\ o risco de infccç.1o.
Fechame11tode Feridas. A., ferida.s cirú.rgicas são fechada.,
com gramp(>s, sutura., ou fechos de frridas. Um fr«] uente fecho
da pele é o grampo de ac;o inoxidável. O grampo proporciona
mais força do que as sutilr'J.S de náilon ou seda e tendê a causar menos
irritação teciduaL Procure irritação em torno do grampo ou das
suturas e observe se os fechos es'tâo intactos. Normalmente, nos
primeiros 2 a 3 dias depoi da cirurgia, a pele em tomo da.s
sutur.is ou grampo está edemaciada..
mcegnmme aa
Continuação do edema pode indicar que os fechos estejam
apertados demais. A pele p,)de ser cortada por material de sutura
excessivamente apertado, levando à ,1eparação da ferida, A remoção
precoce dos pontos reduz a formação de defeitos"º longo da linha
de sulura e minimizo as chanc,.,;; de formação de uma cicatriz
com aspccto pouco a.tracnl<!.
Dermtibtmd é um adesivo tecidual que forma forte ligação através
das bordas apostas da ferida, permitindo que ()corra a
dcatrizayão normal abaixo. Pode ser usado para substituir
pequenas suturas para reparo incisional. Um frasco que contém
a solução de Dermaboml é usado para aplicar o produto ao tecido
aproximado. As bordas da ferida são manti das unidas até que a
solução seque, proporcionando w'n fe- chamento adesivo. Embora
geralmente usado para pequenas lacerações superficiais, algun.,
cirurgiões o usam em feridas maiore., em que são néoo:sários
pontos •ubcutineo, (Bruno• Worthin1-,ton, 2000).
Palpaçãoda Ferida. Ao inspecionar uma ferida, observe
edema ou separaçlo das suas hordas. Usando luvas, pr ssionc
lcvcmc11te às bordas da ferida, detcctando áreas localizada., de
dor à p,tlpaçi!o ou coleção com drenagem. Se a pressão causar a
expressão de líquido, observe as características da drc-nagem. O
paciente normalmente é sensível à palpaçã<) das bordas da ferida.
Dor extrema à palpação indica infecção. Culturasda Ferida. Se você
detec1.ar drenagem purulenta ou com aparência suspeita, pode ser
necessário coletar uma amostra da drena- gem para cultura (Cap.
28). Jamais colete uma amostra para cultura da ferida de uma
drenagem an liga. A, colônia.s residentes de bac"tériás da pele crescem
no interior do exsudato e nem sempre são os verdadeiros
micn)rganism<>s causadore., de infecção da ferida. Limpe uma
ferida
:primeiramente com soro fisiológico para remover a flora da pele. Os
microrganismos aeróbic<>S cresam em feridas superficiais expostas ao
ar, e os microrganimtos anaeróbicos tendem a crescer nas cavidades
corporais, Use iun método difermte de cokta de amostras para cada
tipo de microrganismo por políti ca da instituição (Quadro 48-7).
Também é costum e realizar coloraç<"ies de Gtam da drenagém.
Bsse te.ste permite que o médico prescreva o tratamento
apropriado mais cedo do que quando são feitas somente culturas.
Geralmente, não são necessárias amostra adicionáis. O.lahorat<irio de
microbiologia precisa apenas ser notificado para realizar o teste
a<licional.
O padrão-ouro da cultura de feridas é a bi<lpsia tecidual. Um médico
óu um especialista em cuidado de f,eridas com treinamento especial
ifaz a bióp.sia (Stotts, 2012b).
■■■ DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
A coleta de dados revela grupos.de dados indicando se existe
integridelde d ,1 pele prejwliaida <)u risco de comprometimento. Além
disso, os dados da avaliação fornecerão informações sobre o fàtor
relacionado. Por él<Clllplo, um paciente no pós-operatório tem
drenagem purulenta de uma ferida cirúrgica e relata dor à
palpação em tomo da área da ferida. Esses dados apoiam um diag
nóstico de enfermagem de integridade da pele prejudicada relacionátla
à infecçikl (Quadro 48-8). DepoL, de completar urna av-.iliação da ferida do
JXlciente,a enfermeira.identificà diagnósticos de enformagom que
direcionam os cuidados de suporte e prt.-ventivos, Múltiplos diagn
ósticos de enf-ennagem se aSS(>ciam à integridade da P.•le
prejudicada e às feridas:
RL,co de infeqão
Ucse,1ui1Jbrio nutricional: menos do que o cx.igido pelo corpú
Dor aguda 01.1 crónico.
Comprometimento da mobilidade flsica
Integridade da pele prejudicada
Risco de integ.ridade da pele prejudicada
Perfu.são inefica:i. nos tet.idos periféricos
Comprometimento da integridade dos tecidos
Alguns pacientes estão em risco de problemas com o fechamento
de feridas em razão de futore., previamente definidos que
Cúmprometem a
 F11' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

cic:ttrização. Assim sendo, embora a ferida do paciente pareça normal,

a enfermeira iden ti.fica diagnósticos <le enfermagem. tais como com-
pr1tmetim1111ú, da mttrifllo i>U p,rfi,s,1" ineficaz 11ós tecitll>s per-iféricos, que
direcionam os cuidado. de enfermagem para o suporte ao rcpanl da
fcrkkt.
A outt.tre'l3.de uma feri da pode caLL'ltll' problemas não relacionados
com a r.1"':11'fl,1:t(ffn,fa foricb. A ::i.l1·tt:l91t1tio t'OnÍinto :l mohilicf:ulc.
prej1u:.l-k.1..lb sãQ problemas que têm implicaçõe.s para a récuJ>ér.i?Io
final do paciente. Por exemplo, uma grande incLsão abdominal causa
dor suficiente para interferir Cúm a capacidade de o paciente se virar
na cama efutivamente.

■■■ PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

Depois de identificar ós diagn6sli<X>S de enfermagem, desenvolva um
pio.no dó cuidado pól'a um p ei,.,,te que tenho int:egrid,ule ,fap,Je
preji,-
FIG. 48-12 Tubo culturette para feridas. tlict1daúu risco <le apresentá-la. Durante <1plantjamento de
enfcTmagem, simeti,..c informações de mú.ltiplos rcc os (fig. •18-13}.
QUADRO 48-7 RECOMENDAÇÕES PARA O pensamento c.ntico assegura qLte o plano de cuidado do paciente
TÉCNICAS integre tudo que
PADRONIZADAS PARA CULTURAS ,•úcil sabe sobre o indivíduo e os elementos fundamentais do pensa-
DEFERIDAS
Procedimento de Aspiração com Agulha
Experiência
• limpe a pele intacta com solução desinfetante. Oeixe secar.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
• Use uma seringa descartável de 1Oml com Conhecimento
agulha de calibre. 22, do paciente às terapias de enfermagem planeJadas. para melhorar-a integridade da
Respostas préViàs
puxando 0,5 ml de ar para dentro da serilllJa. Papel de outros profissionais da • Se.lecione as intervenções
saúde em cuidar dos pacientes enfermagem
decom feridas
.que não funcionou)
Efeito
• lntroijQza a agulha na pele intacta perto da ferída; p'llxedas opções
o êmbolo e específicas depara
tratamento
promoverdas feridasda integridade da pele
melhora
faça aspiração até a marca de 10 ml. Efeilo dos dlsposilivos de e/ou ci,atrização da ferida
• Movimente a agulha para trás e para frente emalfvlo
diferentes ângulos por
da pressao • Consulte
selecionada sobre profi ssionais
a integridade da pele da saúde ,como os
duas a quatro explora s. nutricionistas e os especialistas em cuidados
• Retire a agulha. expulse o li!XCesso de ar e tampe e prepare a seringa
para o de feridas
• Envolva o paciente ea família no uso de

-
laboratório (Stotts. Wl2b).
intervenções
Procedimento Quantitativo com Swab
• limpea superfície da Padrões
ferida·com Atitudes
solução não antisséptica.
• Use um swab estéril Individualize
de um tuboUsecu/tu;ette [Fig. 48-121
criatividade
a terapia .. planejardeintervenções
à 1nregrldade
para pele do paciente
para promover
e às necessidades
a integridade
de controle
da peleda
e aferida
cicatrização das ferida
• Umedeça 0 swab com soro fisiológico.
Demonstre
Use Ierapias responsabilidade
compatíveis em plane)ar
com as orientações da as lmervenções
WOCN de tratamento
(io, o) para feridas e decom
enfermagemdecompatlveis as necessidades
alceras por pressãod
• Rode o swabem 1cm' de tecido limpo na ferida aberta. Aplique
(2010)
pressão ao swab para fazer surgir Uquido tecidual !Stotts, 2012bl.
Introduza a ponta do swabno recipiente estéril apropriado, identifiquee
transporte ao laboratório.
Modificado de Stons NA: Wound lntection: diagnosis and management. ln Bryant
RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: currsm managemsnr concepts,
ed 4, St Louis, 2012, Mosby.
.,,.Consulte a polttica da instituição para determinar a. noc0ssidad& de obter uma
autorização do médico.

QUADRO 48-8 PROCESSO DE DIAGNÓSTICO

DE ENFERMAGEM
Integridade da Pele Prejudicada Relacionada com
lnfecçào
ATIVIDADES CARACTERÍSTICAS
DE AVALIAÇÃO DEFINIDORAS
Inspecione a superfície paciente
Plesença de ferida, solução de continuidade da pele
da pele.
Drenagem da ferida amar.e.lae com odor fétido Bordas da ferida etitematosas e quentes não
aproximadas
Drenagem castanho-avermelhada ou bege
5 dias depois da cirurgia
Inspecione a ferida quanto
Bordas da ferida não aproximadas
aos sinais de cicatrização.
Paciente febril, frequência cardiaca de 125 batimentos/mlnuw, contagem de leucócitos de
i
Determineà temperatura,a 12.000/mm•, album na no sangue abai)I() de 3,5 g/100 ml
frequênciacardíaca eVl!fifique
oontagem de leoo5citos
e.o nlvelde
altiuminanosangue do
FIG. 48-13
Modelo de
p,ensamento
crítico para
integridade da
pele e
planejamento
de
enfermagem
de cuidado da
ferida. WOCN,
Wound,
Ostomy, and
Continence
Nurses
Society.
 1...lllr11 U L U 'loD
mento critico. Os padrões profissionais sãú especialmente
importantes a considerar quando se desenvolve um plano de
cuidado.
Os pacientes que thn grandes feridas crónica., ou ferida• infil<.tula.s
têm múltiplas necc. idadcs de cuidados de enfcnnagcm. Um mapa
olnccitual ajuda a individualizar os cuidados para um paci:c-nte que
tenha múltiplos pn,hlPm:l. dr. :1i'tcit-" t ,li:1gnc"'l•tin'1Sftp f•r'IÍ't- M :llJ'
> T
'M tf'-1:lcjonfU'los (Pie. AA- 14). llssemapa ajuda você a usar as
habilidades de pensamento critico para organizar dados complexos da
avaliação do paciente em diagnóstico.ç de enfermag em relacionados
com o diag n6stic omédico ptináp -.tl do padente..
À medida que você identifica li s entre,,. diàg nóstk os de
enfunnagérn e
o diag nóstioi médico principal, o mapa conccitual! també-m lig
ainterven0es érn potendal que se aplicam às nece;sidades de
:rtendimentt> do pacienu,.
Metas e Resultados. Os cuidados de enfermagem se baseiam
na n11eesoid!ldés e pdorid:idi,s id,:,ntificad:is no p:ici ntc. Você c,toht!
lect!.
metas e resultados c...-perados e, a partir das metas, planeja
inten1enç.õe-. de acordo com o ri.w, paro ólccras por prcss,fo ou o
tipo e intensidade da forida e a pres,,nça de qualquer complicação,
como infecç ão, má nu-
� PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Integridade da Pele Prejudicada
COLETA DE DADOS
A Sra. Stein. 76 anos. está no 7° dia pós--0peratório:de uma artroplastia total
do quadril. Desenvolveu eritema e drenagem em filete_com coloração
acobreada e odor fétido da incisão no quadril no 4° dia pós-operatório. Os
antecedentes pes- soais significativos incluem artrite e hipertensão le11e.
Em vista da dor cireírgica no local da incisão, ela não se transferia
facilmente do leito para a cadeira.
Ativ.idades de Coleta de Dados
Medir a temperatura oral
Pergunteà Sra. Stein como o local da cirurgia limita sua mobilidade.
i
Realize uma·avaliação da pel.e total do corpo, prestando espec al atenção ás
áreas de incisão ci,órgica e sacral.
Área sacra!
Quadril esquerdo; incisão círeírgica
•As earacttriiffcas d.tlmdoras são mosuadás em nO(Jito.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade da pele prejudicada relac1onada com pressão e fricção sobre a emin@flcia óssea sacra! e infecção da ferida Ofiginal
PLANEJAMENTO DE ENFE!'IMAGEM
ObjetivoS-
Lesão da pele da Sra. Stein e do tecido subjacente decorrente de
pressão e fricção sobre a eminência óssea será reduzida em 2 a 4
semanas,
Área eritematosa em tomo da feríaa do quaijril e drenagem acobreada
estarão ausentes em 5 dias.
A capacidade da Sra. Stein de tolerar mudanças de decúbito e de
mudar corretamente. as posrções melhorará em 2 a 4 semanas.
IRóllllos de classificaço.dos resultadosde Moorhoad S ar al.:Mnsing outlXJrll8Scklssilica.tion(NOGt 4'ed. St. Louis. 2ml, Mosirv,
m c e g n m m e aa r e I e e 1..,umaaos m1s r e n a a s
trição, doenças vasculares periféricas ou imunos.,upre. são, que
possam afetar a cicatrização da., ferida. (ver Plano de Cuidado de
Enfermagem). Um clbjetivo frequentemente identificado ao se
trabalhar com um pa- ciente com uma ferida é ver a melhora da
ferida dentro de um pcrlodo de 2 semanas. Os resultados desse
objetivo podem incluir os sciuintes: Porcentagem mais alta de tecido
de granulação na base da ferida
Nãú há mafa solução de continuidade em nenhuma
localizas:ão no corpo
Aumento de 10% na ingesi,lo calórica
Esses resultados são razoáveis se a meta global para o paciente
for a cicatrização da ferid a Planeje as terapias de acordo com·a
gravidack e o tipo de ferida e a presença.de oo,ndições complicantes
(p. ex., infecção, má nutrição, imunossuprcssão e diabetes) que
afetem a cicatrização de feridOJI. Outros objetivos dos euidodos P""'
podentes com foridOJ1 in- cluem os seguintes: promover a hemost.a.da
da ferida, prevenir infocç,:10, promover a cicatriza.ç[<l da ferida,
manter a intc'{lridade da pele, adquirir conforto e promover a saúde.
Agora, no 7° dia pós-operatório, observa certa dor na incisão e se queixa
de uma sensação dolorosa em queimação na região sacra!. Ela está
continente para a urina e as fezes, mas continua a.·tugir" para o lado do
lettoao se preparar para transferências do leito para a cadeira.
Achados/Caract11rísticas Definidoras•
Paciente tem temperatura elevada e está diaforética.
Ela relata que seu quadril sempre dói e que a dor aumenta com os
movimentos.. Diz que prefere-manter oquadril imóvel para que o nfvel de dor
não aumente.
A posição de conforto é a supina, e a Sra. Stein resiste ã mudanças de
deceíbito. Áreas abertas: sacro e incisão no quadril esquerdo.
A pacientetem hipeÍemia reativa em tomo da área sacral.aberta; essa
área na branqueia à palpação.
Há uma úlcerá com espessura parcial diretamente sobre a área sacral.
Pequenas ab_erturas €fltre os grampos drenam filetes de líquido
acobreado
com odor fétido. A ãrea em tomo da ter.ida está vennelha e quente,
Resuhados Esperados (NOC}'
Integridade dos Tecidos: Pele
A Sra: Steinterá integridade da.pele intacta na área de eritema sem
llfooque.-nento. A úlcera sacra! da Sra.. Stein mostrará sinais-de
cic•atrização.
A Sra. Stein manterá pele intacta sobre outros pontos de pressão.
ferida·do quadril esque,rdo demonstra sin;iis de cicàtrização.
C-Onsequência de lmc,bilidade: Fislolilflica
Hiperemia reativa estará dentro dos limites da normalidade em todos os
pontos de pressão.
Hiperemia reativa na Iegião sacra! terá diminuição nas áreas de pressão não
branqueáveis.
(Continua)
 [1f u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

@) PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Mobllldade Ffslca Prejudicada {cont.}
INTERVENÇÕES (NIC)*
Controle da Pressão JUSTIFICATIVA

Repusldune a S1c1: Stt::in a cctt.la 90 n1i11ulús. Oftrn

O , posidonoruenlu ren1ove a ptt::ssiiu t:: J.lt:l'flllilt:: un1c1 lt:!Sposla l1iµt::1é111it.:a
c1111edit:<:1Çtiuµa1c:1 Llu, se neC2Ssário. Quando a Sra. Stein se
transferir do leito para a cadeira, normal. A frequência das mudanças se baseia na coleta de dados· inicial e
continua IBryant e Nix, 20t2). Deslizar .apele da paciente nos lençóis
lembre-a de não deslizar sobre os lençóis, mas segurar abacia e
causa fricção e deteriora a área envolvida.
deslocá-la
de uma posição para outra. Tenha cuidado para não deslizar a Sra.
Stein nos lençóis. Quanto mais alta a cabeceirai do leito, mais provável que estejam
Não eleve a cabeceira do leito mais do que 30 graus. pfesentes forças de cisalhamento, acrescentando-se à dor e à
deterioração da perda de pele na área sacra! tWOCN, 201 O).

Cuidados com a Úlcera por Pressão
Mantenha a pele seca e limpa: evite friccionar a área.
Use pomada com barreira à um idade sobre a úlcera pelo menos três
vezes ao dia para diminuir a fricção e proporcionar hidratação d·o
tecido aberto.
A. umldade amolece a pele e causa quebra de integridade. Friccionar uma
área de eritema sem branqueamento causa maior lesão tecidual
(WOCN. 201 O),
Uma pomada cobre a área, dando umidade àbase da Óleera, o que
incentiva a cicatrização. A_pomada impede os_lençõis de se esfregarem
na área, dimínuindo assim a fricção.

Cuidados com Feridas Cirúrgicas Uimpa a ferida e a área e os resíduos e exsudato em tomo da ferida..
Irrigue a ferida com soro fisiológico duas vezes ao dia por ferida conforme
pres- crição do médico. Proporciona terapia t6pica apropriada àferid.a, colocando-a no
melhor ambiente para a cicatrização.
Aplique o curativo (i.e., gaze umedecida com solução de antimicrobiano
duas vezes ao dia depois da irrigação)-de acordo com a prescrição Dá ao paciente redução/alívio da dor, permitindo maior mobilidade e confoito.
médfca.
Em intervalos frequentes, avalie o nível de dor da paciente e
ofereça medicação analgésica•tonforme indicado pela
avaliação.
IAdtulos do classificação do intoMnção doBul0<:hok GMo Dochtlmn'!n JM:Nutsing /11tB(V811tions cli!ssmcation (NICt 5' od.St.Louis. 2008. Mosby.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Ações de Enfennagem Resposta do Paciente/Achados Resulta-dos Alcan_çados
Realize avaliações diárias da pele Não se observa nova solução de continuidade da pele. Não são relatadas outras áreas de dor-ou
desconforto. corporal total e da ferida. Coloque os
resultados no prontuário.
Diminuiçãó do eritema na área sacraL Relata-se diminuição da dor sacra!.
Presença de r itelização na área A úlcera na área sacra! está fechada.
sacral A incísão cirúrgica já não está aberta; não Há
Redução da ferida do quadril, dg.eritema em'lorno dreoagem nem eritema em tomo da ferida.•
Palpe a área eritematosa em tomo da ferida e da quantidade de drenagem da A região sacra! ·está melhorando; não há solução
do sacro. ferida. de continuidade na epiderme.
A área sacral começa a mostrar sinais de-
branqueamen- to da hiperemia reativa normal
após a palpação.
Outros pontos-de pressão tl!m hiperemia reativa normal Outros pontos de pressão permanecem
intactos. e branqueamento.

Estabeleeendo Prioridades. Você estabelece. a.< prioridade.< localização <la ferida e dos objetivos globais do tratamento.
dos núdados de enfermagem para as ferida.< com base muma coleta de Outnls fatore,, do paciente a con 'iderar, quando se e:,-tabelecem as
dados abrangente do paciente e nas metas e resultados prioridades, incluem as preferências do paciente, a. atividades diárias e
estabelecidos. E.<1Sa.< prioridades também ele-pendem de aamdíção
do paciénte ser e.<távcl ou de cmcrgênda. Umu ferida aguda precisa de
intervenção imediata, enquanto na presença de uma ferido csMvcl
crónica, a higiene do paciente é mais importante. Quando há risco de
dc>senvolvirnc,nto de úlà!_ra por prt,<.são, as intervenç,)espreventiva.s,
a)mo pt".ítica.< de cuidado da pele, eliminação do dsalhamento,
eposicionamento, são altas prioridades. A promoção da cicatrização da
f-erida é uma irnPortante prioridade da enfermagem; é os tipos de
midado à ferida adminí.<trados depende do lipô, do tamanho e da
os fatores familiares. Esses fatores são importantes
independentemente do contexto de atendimento à saúde.
As prioridade.< <le cuidados P"dem não variar a,m os
ambientes ambulatorial, domiciliar, <le cuidados udos
ou de cuidados restaurativos.
Equipe deTrabalho e Colaboração. Com a alta
precoce dos loca.is de atendimento à sa<tdc, é
important.c considerar um plano para a.lta do paciente.
Antecipar as necessidades de cuidados da ferida após a
alta do paciente e o material é recursos relacionados )
como encaminha- mento a uma agência de cuidado
domiciliar ou clínica de atendimento ambulatorial para
acompanhamento da ferida, ajuda a melhorar não
apena., a cicatrização da ferida, mas também o nível de
independência do paciente. Os paciente.,;: e suas família..
muitas vezes precisam con-
tinuar os objetivos de manejo da ferida depois da alta: (Quadro 48-j>).
Você pre.cisa considerar a capacicfade do cuidador familiar ou leigo e
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa
re1e e 1..,umaaos m1s renaas

Mapa Conceituai

Olagnósllco de enfermagem, Integridade da Dlagnõstlco de enfermagem: Risco de Infecção

pele prejudicada relacionada à mobilidade
limitada
• Úlcera por pressão sobre ;i área sacral
• Hiperemia reativa observada. ã inspeção e palpação
• Úlcera estágio li com espessura par-eial na área sacral
• Pele eritemarosa em volta da ferida
• lrlcisão cirúrgica no quadril esquerdo
• Tecido erltematoso em tomo da ferida
• Drenagem com odor fétido
• Fechamento insatisfatório da ferida; áreas abertas
entre os grampos

....
.... Intervenções
lntervençoes • Admlnls1re o analgésico prescrito 30 minutos antes
• Mantenha a pele limpa e seca de cuidar das feridas
• Aplique barreira à umldadc na roa pelo menos três • Irrigue e limpe a Incisão do quadril com soro
vezes ao dia f1slo16glco duas vezes ao dia
• Evite massagear a área • Tam poh e as ãreas abertas da ferida com gaze
• Realize uma avaliação contínu.a da ferida e do risco umedecid com solução conrendo
antimicrobiano
• Faça um curativo para sustentar a dcatriz,ação de
como pre:;crito
ferida úmida

Diagnóstico de enfermagem, Mobilictade física

··············-----------------------------·
prejudicada re )acionada à dor inci sio nal
• Queixa-se de dor incisional ,e resiste ao movimento
assistido
• Não colabora nos movimentos feitos no Ieito; a
pele fi'c·a sujeita a cisalhament.o

....
Intervenções
• Fomeç,a analgésico30 minutos antesdo
posicionamento
• Reposicione a paciente a cada 90 minutos
• Quando a paciente estiver deitada, posicione-a em
decúbito lateral a 30 gra4s
• Oriente a p,aciente sobre como êlesliiar sobre
os lençóis durante uma transferência.
• Demonstre técnicas de reposicionamento correto

Conexão entte os dla Mstlcos de eilferma em

RG. 48-14 Mapa conceituai para a Sra. Stein.

a durnção de tempo né.ce. sária para trocar um curativo cm

particular ao e.o;colhcr o curativo para o paciente tLsar depois da
alta. Por exem- plo, no ambiente domiciliat, algumas pessoa.,
escolhem materiais de curativ<> mais ca.ros paro. reduz.ir a frequência
das trocai de curo.tivos. A cn fcrmeira eo paciente trabalham juntos
para cslabelcccr modos de manter o envolvimento do paciente nos
cuidados de enfermagem e em promover a cicatriza ão da ferida,
quer o paciente esteja no hospital ou no domicílio.
A identificação imediata dos pacientes de alto risco e de seus fatores
de risco ajuda a preve!'"' as úlcera., por pres.-.Io.
Preve11çãodas Ulceras por Pressão. Quando um paciente e.,;tá imóvel,
o principal risco à pele é a formação de úlccra., por pressão. As
in- tervenções de enícnnagem cnfocam a prevenção. A primeira
etapa na prtvcnção é avaliar os fatores de risco do paciente para
desenvolvimento de úlcera por pressão (Tabela 48-6). Pláneje
reduz.ir ou eliminar os fatores de risco identificados.

■■ ■
A identificação precoce dos pacientes com risco ede .seus
IMPLEMENTAÇÃO fatores de risco ajuda aprevenir as úlcerns por pressão. A prevenção
mirumiza o
Promoção da Saúde, Talvà a intervenção mais eficaz para impacto que os fatores de risco ou fatores c.oatribuintes têm. sobre o
pro-
desenvolvimento de úlc ras por pressão. Trts áreas principais de
blemas com a integridade da pelé e cuidado de feridas Séja a
in- tervenções de enfermagem para prevenção de úla-ras por pre.ssão
prevenção. são: ( 1)
 w; u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

QUADRO 48-9 RECOMENDAÇÕES SOBRE

TABELA 48-6 Guia Rápido para Prevenção
OS CUIDADOS
de Úlceras por Pressão
DOMICILIARES
FATOR OE RISCO INTERVENÇÕES OE ENFERMAGEM
a família porque a avaliação semanal nem sempre é possfvel.
Diminuição da Pesquise sinais de hlperemía reativa sem
percepção sensorial r::mqu®mcnto nos pontos de prc.szõo
F.Órneça uma supeiflcie de redistribuição da
Umidade pressão Avalie a nec ssid e incontinência.
Após cada episódi , limpe a área
com limpador perineal íse
de enxágue e proteja a ornada
de barreira à umídade
Rºpos·icione o·paciente asando lençol para arrastai
e superfície de levantamento
Forneça um trapézio para facrlltar o
movimento Posicione o paciente num giro
lateral de
treza necessária para a aplicação. Ocuidadorfamiliar pode usar a técnica ·sem toque· para trocas de curamro. 30 graus e limite
Essa'técnica a elevação
é um método de da
trocar os curatiVQsde
Diminuição da cabeça a 30 graus
atividade/mobilidade Estabeleça e-l)llblique o esquema individualizado
compatíveis com as leis iocais,
Má @trição de mudança de decúbito
Forneça aporte nutricional e liquido adequados;
auxilie conforme nece,ssério
Peça avaliação nutricional pelo nutridonista

delicados

Modificado de Agancy fot Health Care PoJicy and Rasearcti.. Panei for th&
Treatmont ot Pressure Ulcers in Aduhs.: Ji:eatmenr of pressurs ulCBrs, Çtinical
Practice Gu\deline No. 15, AHCPR Pub No: 95'0653, Rockville, Md, 1994, Agency
for Health Cara Policy and Research, Public Health Service, US Department ot
Health and Human Services.

cuidados da pele e contnile da incontinência; (2) solhrcco.rgu

mccanicae dispo.,itivos para sustentação, <1uc incluem o
posicionamento apmpriado e o uso de supecfJcies terapêuticas; e
(3) orientação (WOCN, 20JO).
Cuidados Tópic-0s da Pele e Controle da Incontinência. Você
preci-
sa realizar frequentemente a avaliação dapcle (Quadro 48-5) numa
ba.se mínima de Uil'la vez ao di;i... No entanto, os packot.es de alto
ris«l têm avaliaçM,, de pcle mais frequentes, por exemplo, a cada
troca de turno. Al disso, certifique-se de que a pele do paciente
.:steja limpa e seca.
Quando voei limpar a pele, evite sabonete e água quente. Use
pro-
dutos de limpeza com surfactaotés não iêmic<ls que sejam
para a pele (WOCN, 20 JO). Existem muitos tipos de
produtos para c.uidados da pele e ;ocê ('recisa adaptar
seu uso à., necessidades es- pecificas do _paciente
..Depois que limpar a pele e tiver certé'ta de que está
éOmpletamente •ra, apli<Jll<' hi'1rillant·r. para mantrr a
epiderme benl lubrificada, mas não supersaturada.
Faça um esforço para controlar, coolfr ou corrigir
ainalot:ioência,a pers- piração ou a drenagem da (mda Os
pacientes que têm incontinência fecal e que também
estejam reu½iendo alimentação enteral constituém um desafio
á.<l tralalnento. Quando os pacientes tiverL>m um episódio
de incontinência, llinp<? delicadamente a área, seque e aplique
uma camada espes_'l<lde barreira hidratante às áreas
e,cpostas. Uma barreira à runidade protege a pele da
umidade excessiv-.1e das bactL'rias encontradas na urina
ou nas fezes.
útil usar a experiência de uma enfermeira
especialista com o foco no tratamento de feridas ou no
controle da incontinência ao cuidar de pacienté-, em
risco. Os métodos para controlar ou•et)nter a
incontinência variam. l'o<le-se tratar a incontioênda
urinária com técnicas compor- tamentais, medicação e
cirurgia. As técnicas comportamentais ajudam os
pacientes a aprenderem modos de controlar seu
músculos da bexiga e· do e.cter. Dois exemplos são <l
treinamento da bexiga e do hábito, que também é
chamado 1n/(9Jo pro$mmm/a.
Considere o uso de absorventes e. vestiment.as
somente depois de tentar aquelas medida. . Embora
controversos, os -produtos absorventes, como os forros e
vestimeotas absorventes, algumas vezes fazem parte do
plao<l de tratamento ·para um paciente incontinente. Use
somente produtos que pr<ltejam a pele do paciente dá
umidade (WOCN, 201 O). Posicionamento. A
intervenções de posicionamento reduzem a pres- são e a
força decisalbaroento na pele. Elevar a cabeceira do
leito 30 graus ou mcMS diminuiu chance do
dcs.:nvolvimt--nto de úlcera por prc l\o por forças de
cisalhamcnto (WOCN, 201 O). Mude a posição do paciente
imobilizado de aet)rdo 0 0 0 1 o ntvel de atividade, a
capacidade de percepção
e· a, rotina, diárias (Brien:ca et <1L, 2008). Lfm intervalo
padrão de mudanç a de decúbito de 1,5 a 2 horas nem
Sémpre previne o deSénvolrunento de úlceras por
pressão. Os pacientes precisam de tep<lsicionamento num
esquema de pelo menús a cadá 2 horas se a sua.
condição o permitir. Ao reposicionar, use dispositivos de
reposicionamento p-àra protege.r as
emint-nc.ias ósseas (WOCN, 2010), As diretrizes da WOCN (2010)
reco-
mendam uma posição lateral a 30 gratc, (Fig. 48-15 ), o que deve
impedir
 1...lllr11 U L U 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas

AG. 48-15 Decúbito lateral a 30 graus em que são evitados os pontos de pressão. (Adaptada de
Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: current management conceprs, ed 4, St Louis,
2012, Mosby.)

o posicionamento diretamente sobre a eminlmda óssea. Para colocar a mão entre a estrutura metálica da cama e<>
prevenir le. ôes por ci alhamento e fri o, use um disFositivo de
transferincia para elevar e dt>pois arrastar o paciente ao mudar as
posições (Cap. 47).
Alguns pacientes conseguem sentar-se numa cadeim. Não
pernúta que o tempo em que permaneçám sentados exceda o limite
de 2 horas. Na posição sentada, a pressão sobre os túberes isqui.'lticos
émaior do que na -posiyão supina. Além disso, ensine a um paciente
que se movimenta com risco de. solução de continuidade da pele
e que está na posição sentada a mudar o peso a cada 15
minutos(WOCN, 2010). Mudar o peso ri,í :ilívi11 em r.nrto pra?.n par.,
o. tlÍh<':1'1'/, i,S<[niátir,,s. 11,mhém mlo<JnlH> sentado em espttma, gd
ou em lf.ma almofada de ar para redistribuir o peso, afastando-o
das áre;is isquiática. . Almofadas rígidas e em forma
de rosqu.inha são contraindicadas porque reduzem a irrigação à
área, resultando em áreas mais amphs de i sq uemia (WOCN,
2010).
Depois de reposicionar o paciente, reavalie a pele: A.,
características
de identificàção que indicam sinais iniciais de i.,quenúa teci.dual na
pele eSCUI"J estão nos Quadros 48-2 e 48-3. Para p-acientes com
pele clara, observe se há híperemia reativa normal e
branqueamento. Jamais massageie as áreas eritematosas. A
massagem dessa.'i áre-..t.s aumenta as quebras nos capilares dos tecidos
subjacentes eo r i = de !e.são do tecido s,1bjacente e de formação de
úlcera por pres. ão (WOCN, 2010).
Superfícies de Sustentação (Leitos e Colchões lerapêuticos).
Uma superfície de sustentação é um di.-.-positivo especializado para
recfü- tribuição da pre.,;,são, d<'Séllhado para o tratamento de cargas
teci.duais, microdima e/ou outras funçães terapêuticas (i.e.,
colchões, sistema inteirado de leito, substituto de colchão,
cobertas ou almofada para assento ou capa de. almofada para
assento) (EPUAP e NPUAP, 2009)- Várias superfícies de sustentação,
incluindo especialidade de colchões1 reduzem os danos que a
imobilidade causa à pele e ao sistema mu.s- culoesquelético. No
entanto, nada elimina a necessidade de cuidados de enfermagem
meticLtlosos. Nenhum artigo isolado elimina os efeitos da pres-são
sobre a pele.
Ao escolher superfiicie.s de sustentação, ina,rpore as Jlecessidades
do pa icntc. Os conhcdmcntos sobre as caract:crlsticas da supcrficic
de sustentação ('Jàbcla 48-7) t1u.xiliam você na tomada de decisão
clínica. Ao selecionar utnll superffcie de su.stentação, cónheça os
riscos pt1ra o P'aciente e a finalidade da superffcie de susten tayão; um
fiLL<>grama cos- tuma ajudar (fig. 48-16). Ensine aos pacientes e às
família.s a razão para os leitos e colchões e seu uso apropriado
(Quadro 48-IO), Alguns erros comuns à>m a.s super6cies de
sustentação são colocar o lado errado da superficie de su,ientação
voltlldo para(> paciente, não ligar superfícies de sustentação elétricas
na tomada, não ligar as superficies de sustentação elétrica.,, deixar de
 QUADRO 48-1 O EDUCAÇÃO EM SAÚDE
DO colchão para determinar se o paciente afunda até encostar-se à
PACIENTE e.strutura de algumas superficies de sustentação, e inflar
Superfícies de Redistribuição da Pressão inadequadamente algumas superfíci<'S de SIL tentàção. Se usados
Objetivo corretamente, os serviço., de sus- tentação ajudam a reduzir as úlceras
por pressãobásicas
Paciente. e famlliâ descreverão o conhecimento sobre as finalidades e ope(ações em pacientes de risro.
dasuperfieie de redistrib_uiçãoda pressão.
Estratégias de Educação em Saúde Cuidados Agudos
Explique.as razões para a superfície de redistribuição da pressão. Condutanas Úlceraspor Pressão. O tratamento dos pacientes
com úlceras Por pressão e.x.ige lf.ma abordagem holi tica que tesa a
Exp liquea mecânica eo<poralaprojl(iada ao usar a superffclede redistribuição da pressão.
experiência de vários profission:ris de saúde multidisciplioares
Oriente no uso e cuidados da superfície de redistribuição da pressão (WOCN, 201O)
(WOCN, 20!0), Além da enfermeira, estão envolvidos o médico, a
Explique as'medidasadicionais'de redistribuição da pressão. enfermeira especializada no cuidado de fcri,fos, o fisiowrapeula, o
Avaliação de Enfermagem
lci::1pcu1A ocup.1cion:1l, o nu- u-icionista e o farmacêutico, Aspectos
O paciente e a família declararão as finalidades básica da superfície do tratamento das úlceras por pressão incluem cuidados locais da
·de redislribuiçâo da pressão. ferida e :medida, de suporte, como os nutrientes adequados e
O paciente e a família serão capazes de descrevera funç o da superftcie de redistribuiçãod.a
redistribuição pressão.
da pres-o (ver Procedimento 48-2 naspp.1244-1247).
O paciente e a família serão capazes de demonstram uso apropriado d:a superfície de uma
Ao tratar redistríbuíçao
ú1cera pordapre.ssão,
pressão.reavalie a localização, estágio,
tamanho, tipo e quantidade de tecido, exsudato e condiç;io da
pcle élll torno da ferida (No:, 2012). As feridas agudas precisam
de estreita monitoração (a cada 8 horas). Algmnas vé'.«.'S, Oàirre
avaliação menos

F11' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

TABELA 48- 7 Superfícies de Sustentação

CATEGORIAS
E DERNIÇÕES
Baixa Perda de Ar
Oisponfvel como colchão colocado
diretamente na estrutura do leito
existente ou capa colocada diretamente
na parte superior da superfície.existente da pele
Não Motorizada
Qualquer superfície de'suste11taçãoqu.e
não precise ou não use fontes
externas d eenergia para operação
hemplos: espuma, célulàs ctieias de ar
interconectadas
L.eltos com Colchão
Antiescaras
Superffcies que mudam as propriedades
de distribuição da carga quando
motoriza- das e quando o
paciente.está'emtontato com a
supertfcie
MECANISMO DE AÇÃO
Redistribuição da pressão
Proporciona um fluxo de· ar para auxiliar
em controlar o calor e a umidade
Redistribuição da pressão
O ar-se movimenta para as células e
das células à medida quernuda a
posição do corpo
Proporciona redistribuição da pressão
por meio de um meio
semelhanlea lfquido criado
forçando-se o aratravés de contas;
o que ·é-caracterizado por imersão
e envolvimento
INDICAÇÕES
Prevenção ou tratamento de solução
de coiitinuidade da pele
Prevenção ou.tratamento de solução
de continuidade da pele
Prevenção ou tratamento de solução
de continuidade da gele
Também podem ser usados para
proteger locais clr6rgicos de onde
se coletou ou onde se colocou
um enxerto e para pacielltes
com umidade excessiva
EXEMPLOS DE NOMES
DE FABRICANTES
E PRODUTOS
Hill Rom,'Flexicair Eclipse, Kinetic
Concept. lnc/First Step Select
The ROHO Group/Select Air
Mattress
ROHO/Dry. Flotation Mattress,
Gaymar lndustries/Sof•Care
Kinetic Concepts, hJC/FluidAir
Elite, Hill Rom/Clihitron

Tratamento e prevenção de com- Hill Rom/V-Cue Oynamic Air

Rotação Lateral
Proporciona movimento passivo para
promover mobilização das secreções
respirat6rias e fornece teFapia com
baixa perna.de ar
Umacaracterfstica da supertfcie de plicações pulmonares associadas à TheFapy, Kinetic Concepts, lnc/
sus- tentação que proporciona ímobilidade TriaOyne
rotação em tornode um eixo
lo119itudinal, caracteri- zada pelo,grau
de mudallÇa áe dec6bito do paciente,
duração efrequência

1 Realizada avaliação da pele e do risco 1

1
1 1
!Paciente sem risool Paciente oom alto risoo, 1 Paciente oo m alto risco e tem a
e a pele está intac1a integridade d a pele prejudicacja1
1 1
1

a com especificação
• Cuidadosmais
1
de alta, e não os oolchóes de espuma. oonvonCionais do hospital.
1 1
Úlcera por Pressão Estágio I ou
Úlcera(s)
li por Pressão Estágio Ili, IV e Não Estadiável
ustentação ativa (e,woltórfo ou colchão) quando não for possível o reposicionamento manual frequente.
enfermagem Use espuma oom especificação
Evite eleva@o mais
prolongada
alta ou superfícies
da cabeceirade sustentação
do le'ito e uma
com
posição
redistribuição
desleixada que coloque pres
solução de continuidade da pele no calcanhar, use um travesseiro sob as pantumlhas para que os calcanhares fiquem elevaclos.
tradicionàis no cóccix.
assento que redistribua a pre.ssão quando o paciente se sentar numa cadolro. quando a mobilidade for reduzida,
Considere uma da seguintes superfícies de sustentação: baixa perda de ar. pressão altern
paciente passa sentado numa c'ac/eill\ sem alívio da pressão.
.
não motorizada semelhante. Considere o uso de uma almofada para cadeira de rodas num pacient0 com úlcera por
Evite e leváção prolongada da cabeceira do leito e uma posição desleiX:ada que coloque a pressão e o cisalhamento no sacro e no oó<:cix
 .
ísquio se sentem numa cadeira,
limite o período na posição
sentada a três vezes por dia em periodos de 60 minutos ou menos. Consulta um espoclalista em posição sentada para saber qual é a superfície ap

RG. 48-16 Considerações para escolher a superfície de sustentação apropriada. (Modificada de WOCN:
Guidelín-e for prevention and management ofp ressure ufcers, 2010, M t L.aurel, NJ; e National Pressure Ulcer
Advisory Panei (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panei (EPUAP): lnternational guideline for
prevention anel treatment o fp ressure ulcers, Washington QC, 2009, National Pressure Lilcer Advisory Panei.)
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas

frequente das feridas crônicas. Depétldend<> do sistema de tratamento RG. 48-17 Irrigação da ferida.
tópico, avalie a ferjda com cada troca de curativo, gemlmenté não mais
do queuma Vê'L ao dia.
O u.10 e a documentaçll<l de uma ab,irdo.gem sistemática ao
mo-
nitorar o progresso de uma úlcera por pres o real levam à melhor
tornnc-1:t ,1 ,li:oc",i!dfo , tt rlill-rulc) ctirnõs (N'ix, ?.012). P.xi.Sl'P.m v:hl1)
in.,trwnentos di'Poníveis para dúéumentar a cicatriz:\flo da feri¾
cúm o passar do tempo. lfaar um instrumento ajuda a ligar .a avaliação
aos resultados para que uma a,·aliação do plano de cuidado $iga
critérios objetivos (Nix, 2012). Por exemplo, o Instrumento de
Avaliação de
Feridas de J3atés-Jen.sen (Harris e;t al, 2010) áborda 15 carac'terísticas
das ferilfas. Atribui-se. a pontuação aos itens individuais e calcula-se
a
soma total, obtendo-se uma indicação glúbal das condi ões da
ferida. A pó11t'u•1io •Judo li nvllliM ,., M objctlvM d• oondulá P"'" •
forid11 são eficazes.
Conduta para II Ftlrlda. A manuten\:'10 de um ambiente local füioló-
gico para a forida éo objetivo do tratnmento eficaz da., feridas (Rolstad,
J3ryant e Nix, 2012). l'ara manter um ambiente saudável na ferida, é
preciso abordar os seguintes princípios: impedir e tratar a infctç·ão,
limpar a ferida, remover tecido nã<>viável, controlar o exsudato,
manter a ferida em um ambiente úmido e proteger a rida.
Uma ferida não atravessa M fase. de cicatrização se e.oitiver inféctada.
Prevenir infecção da ferida inclui limpeza e remoção do tecido não
viável. Limpe a/; úlceras por pm,são .somente com produtos de feridas
não citotóxicos, como o soro fisiológico ou prúdutos para feridas pn)-
duzidos comercialmente. Os produtos de limpeza não citotúxia,s não
lesam nem matam os fihroblastos e o tecido de cicatrização
(Rolstad,
füyant e Ni:x, 2012).Algumas soluçõés citotóidcas comumente usadas
são a solução de 'Oakin (solw;ão de hipodorito de sódio), ácido acético,
iodo-povidona ept.-róxido de hidrogênio, Elas não são usadas em
feridas
limpa., granulando.
A irrigação é um método comum de fazer chegar uma solução de
limpeza de ferida ao local desejado. fa'tudos têm mostrado q.ue há
uma
faixa eficaz ótima de pressões de irrigação que a.s:segura remoção ade-
quada de bactérias (Gardner e Frani:L, 2008). Ummétódo para
garantir uma pressão de irrigação denLTO da faixa corréta é u.sar uma
agulha de calíbre 19 ou-um angioaitcter e uma seringa de 35 mL que
administrem
a solução.salina à úlcera porp«>s.são a 8 psi (Fig. 48-17).
O de>bridamento é a remoção de tecido necrótia, não viável. Are-
moção do tecido necr6tico énecessária para livrar ah'..'fida de uma fonte
de infec ã,,, possibilitar visualizaçã,i do leito da ferida e proporcionar
uma base limpa necessária para a dcatrização.
O método de desbridamento depende do que for mais apro-
priado pára a condição do paciente e dos objetivos do tratamento
(WOCN, 2010) . .1:. importante lembrar-se que, durante o proces.o de
 desbridamento, alguma., observações normais a fa;:er sobre a ferida
incluem aumento do exstidato, odor e táll!lanho da ferida . .1:. preciso
avaliar<: prevenir ôLt trat.ar efetivamente a dúr que úCOrrê com o cks..
brldamcnto (WOCN, 2010).
Os métodos de ctcsbrldamenlo incluem mcc!lnico, autolJtico, qul-
rnko v c':r\rt:tn1'P/cir(11reic,). l Jm mPtorlo cfo clt-htirfarruntll mf'dnic-.o./,,; o
u.w de curativos úmidos a secos C()m gaze e solução salina..Coloque
gaze umedecida na ferida e déix.e que o cur.ttivú seque inteiramente
ante., de "puxar" a ga;:e que tenha aderido ao tecido fora da úlcera por
pre'>i\'.o.
.E.sse é um método não seletivo de desbcidament(> porque tanto os
tecidos desvitalizados quanto os ,,jáveis são removidos; assim sendo,
não é usado de nltina. Jamais use tssé método numa fétida limpa
granulando. Outros métodos de desbridamento mecânko são a
irrigação da ferida (irrigas,ão om.ul ln p,osoil.ó eldv1ig,m pu1\i\til
c<>mó.lto pfc11il'.6) •oetnlo.tt1éílt0s êôi'rl turbilhão (Ramundu, 2012).
O de.sbridamcnt<> autolttlco usa CLtrativos sintéticos mi ferida part1
permitir que a escaraseja autodigcrida pela ação de enzimas presentes
nos liquido., da ferida Vi>ci! tfe tuaisso usando curativos que
mantmham
.a umidade na superfície da ferida. Se. a base da ferida estiver seca,
use um curativo que acres<:ente umidade; se houver um exce.,;.,;o de
ex.sudato, use um curativo que absorva a umidade ex.oes.íva enquanto
mantém a
umidade no leito da ferida. Alguns eXémplos .desse.cura.tivos são o
filme tr.lD.Sparente e os cu:rativoscom hidrocoloidle.
Pode-se efetuar o dosbridamento químico usando uma preparação
enzimá:tica tópica, solução de Dakin ou larvas estérek As enzimas
t<>- picas induzem alterações no substratl rerui tando em desagregao
do tecido necrótko (Ramundo, 2012). Dependendo do tipo de
emima usada, a preparação digere ou di,;.solve o tecidtl. Essas
preparaçõesexigem prescrição do médiro. A solução de Dakin
degrada e solta o tecido morto etn uma rerida. Aplique a solução
àgaze, que é aplicada à rerida. larvas estéreis são usadas numa ferida
porque acredita-se que ingir;un o tecido morto.
O desbridamento cirúrgico éa rcmoçãú do tecido desvitalliado
pelo u.so de um bisturi, tesoi.lr'.1 ou outro instrumento cortante. Os
médicos e, em alguns loca.is, as enfermeiras especialistas treinadas
realizam des- bridamento cirúrgico de. uma úlcera ou ferida. As t.-
n.fermeira.'i devem vorilicar a Lei de Prática de Enfermagem de seu no
estado. No Brasil,
a Lei do exerc.ício -profissional, para ver se o desbtidameuto cirúrgico
é uma função da enfermagem. Este é o método mais rápido de des-
bridamento. Geralmente é indicado quand<i o paciente tem sinais de
celulite ou sepse.
Um ambiente t\mido sustenta o movimento das células
epiteliais e facilita a dcatrizaçâo da ferida. Uma ferida que tenha
excesso de ex.sudato (drenagem) proporciona um ambienté' que
sustenta o crescimento bacteriano, macera a pele em volta da ferida
e torna o
processo de fechamento mais demorado. Se o eltce.sso de
exsudato na ferida estiver pr-.esente, avalie o volume, a
consi.ortênda e o odor da drenagem para determinar se estão
pre.sentes sinais e sintomas de infecção.
Lembre-se de que a ferida não será cicatrizada a menos que os
fatores rontribu.intes estejam controlados ou eliminados. Portanto, é
muito importante. q_ue você con.ide.re e trate os fatores causais (p. e>C.,
cisalhaménto, fricção, pressão e urnidadc) ou a feridà terá poucá pro-
bt1bilidade de se fechar apesar da terapia tópica (Rolstad, Bryan te
Nix, 2012).
O plano de trataménto predsaser alter-Jtlo à medida que a ferida se
fecha..Por exemplo, um curativo com. filme transparente é usado ini-
cialmente para desbridar de modb autolJtico (liquefaz o te.cido u.sando
a umidade do corpo) uma ferida necr6tita. Uma vé".o limpa a ferida
do tecido necrótico, de.conti.nue os curativos com filme transparente e,
com
base nas características da baseda ferida, escolha um novo curativo.
Uma ferida com exce.s.so de drenagem exige um curativo com alta
capacidade
 w· u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

de absorção. A reavaliação contínua é fundamental para facilitar a NJféT(/f/té guidê. Washington, DC, 2009, National Pressure Ulcer Advisory Panei.
c.icatrizàção da ferida.AA medida ·que atravessa as rasesde
cicatrização. Educação. A educaçãc, do paciente e dús cuid'.adtlreS
familiares é
LLmll lunção importante dn enfermagem (Rolstnd, llryanl e Nix, 2012}.
Existem várias ferramentas educacionais, incluindo vídeos e m,1tcrial
c:•sr.-r-ito,. p:,r;-1 mat :H) ori(-nt:1r 1)S p:-1<".Ícml·P. c:uirb1l1)rf); famiHHrt :1
prevenir e tratar úlc;tr').< po·r pressãQ e para cuidar de ferida.,. A
Agency for He-.tlth Care Policy and Research (AHCPR, 1992a, 1994)
tem folhetos sol re a prevenção e tratamento de úleéras por
pressã,, que são úteis para
orientar os pacientes e seus -cuidadores familiares. J'!..stão à disposiçãó
em inglês e e:.-panhol. Jndividuali.ze.seu. ensinamentos parà cada
paciente, esJl'ecialmente os idosos.
Compreender e avaliar a experiência do paciente e da pl'S..oa que
o dpôià t,u11béfil é urtld dirnc>t1s1i1> Ífüpoi'ttmtt rto tfd!tdróétlto dé
pés.<111$ com úlcera, por pres.,ão ( WOCN, 2010). Somente agora
,,s clínicos cstllo explorando, por meio de pcsc1uisa, a
pcrspectiva do cuidador familiar para as preocupações e que.'1:ôcs
enfrentadas por cônjuges idosos frágeis que cuidam dos set1s
entes queridos com úlcera, por pre.'>.<ã0. Ê preciSo plaoejar as
intervenções para atender às necessidades psicossociais identificadas
no paciente e nas pessoas que lhe dão apoio (WOCN, 2010).
Estado Nutricíorutl. A avaliação e a sustentação nutricional
do pac.iente com uma ferida se ba.<ciam na apreciação de que a
nutrição é fundamental para a integ:ridade celular normal e o reparo
de tecidos (Stotts, 2012a). li neeé,<Sária a intervenção precoce para
corrigir a nu- trição inadequada e apoiar a cicatrização da ferida. A
Joint Commis- sion (2008) recomenda avaliação nutricional
dentro de 24 horas após a admissão. A, reavaliações refletem
mudanças de estado e e-feitos das intervenções (Stotts, 2012a}. O
Quadro 48-11 define os parfünetros para desnutrição dinic.amente
signllicativa (AHCl'R, 1994), Avalie a boca e a pde do paciente,
pesquisando sinais de deficiências nutdcionais (Cap. 44). Dê
suplementos \'itamirucos e minerais se suspeitar de alguma
deficiência ou se ela já for conhecida.
Estado das Proteinas. Os pacientes com úlcera. por pressão
que
estâo ábaixo do peso ou perdendo peso precisam de melhora do
ganho caló,ic;, e de uplementaçãc, proteica (Vl'OCN, 201 O). lJm
paciente p0de perder até 50 g de proteína por dia de uma úlcera
por pressão aberta e

QUADRO 48-11 RECOMENDAÇÕES

PARA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
E CONTROLE DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO
Avaliação de Desnu1rição Clinicamente Significativa
• faça a triagem e avalie o estado nutricional do paciente com
61cera por pressão na admissão e com cada alteração da
condição.
• Avalie o peso para determi,naros antecedentes e perda significativa do
peso real (alteração ;,,; 5% em 30 dias ou ;,,; 1Ó% em 180 dias).
Intervenções
• Encaminhe os pacientes com ülceras por pressão ao.11utricionista para
in- tervenção precoce nos problemas nutricionais,
• F-orneça 30-35 calorias/kg de peso corporal para indivíduos sob estresse
com uma 61cera por pressão.
• Considere apoio nutricional quando a ingestão oral for
inadequada.
• Incentive o consumo de uma dieta balanceada que inclua boas
fontes de
vitaminas e minerais.
Modificado do European Pressure Uloor Advlsory Panei and National
Pr&$SUre Ulcêr Advisory Panr.l'. Ji'IMDYlêl'/1 ôf PTêSSUTê Ulôi!fS'. quick
úmida. Embora a ingesta recomcndadá de proteína para use numa ferida limpa e granulando.
adultos seja de 0,8 g/kl)/dia. é necessária uma ingesta Proteção. Indep,mdentemente de o sangramento lét ª"'<ado, proteja
mais alta de proteina. de até 1,8 g/ kg/dia, parn a uma ferida de maior lesão aplicando curativos estkreis ou limp0s e
cicatrização da ferida. O aumtmto da ingesu\o de protcím.s imo- bilizando a parte do corpo. Um curativ(> leve apllicado sobre
ajuda a rcconstmir o tecido epidérmico. O aumcn to da pequenas feridas impede a entrada de microrganismos.
ing,-stcro cal<lrica ajuda a repor o tecido subcutaneo. A Curativos. Quanto mais c.x.ttnsa a ferida, maior o curativo
vitamina C promove a síntese de C'.OM!{«"fU' , :, nt1cessário. No domicilio, uma toalha. ou fralda limpa m,tumaser o
int,,e;ric1:H1P rfo patt>,le êHril:.r, :, func;-Jfo ,lo.,;. fihrohbsto é - melhor curativo secundário. Um curativo volumoso aplicado com
fun o im µnológica, pressão minimi·,a o
Hemoglobina. Utn baixonJvel de hemoglobina
diminui a oferta de oxigênio aos tecidos e leva a mais
isquemia. QUànd,, possível, maotenha a hemoglobina
em 12 g/ 100 mi.
PrimeirosSocorrospa-taFeridas. Numa , tuação de
emergêoda, use medida.< de primeitos socorros para o
cuidado de feridas. Sob umdiçôes estáveis, várias
intervenções asseguram a cicatri¾ação de feridas. Quando
um p tcitmté sofre um.a foriU!l l1'!i.um!ÍliC!l, !li: inMrvenções
dé pd.meiros s<>ct>trM incluem e,·tabilizar a função
cardiorr<'Spiratória (Cap.40), pro- movendo Mmostusia,
limpando a ferida, e pro1.cgcndo-o de maior lc.<ãc,. 1-
lemostasla. Depois <le av:tliar o tipo e a cxlenscro da feri dá,
conLrolc
o sangramento, aplicando pre...s.ão direta sobre ele Cúm um
cur.ttivo es- téril ot1 limpo, e.orno uma toalha. Depois que o
sangramento diminuir, uma bandagem ade.,,.'lva ou
curativo com gaze colocado sobre a laceração permite
que as borda., da pele se fechem e que se forme um
roágulo. Se um curativo ficar enchar.c:ido de sangue,
acrescente mais wna camada de curativo, continue a
aplicar pressão e eleve .a parte afetada. Evite piorar a
solução de rontinuidade das camadas dq,de. Laceraç<ies
sérias predsarn ser suturadas -por um médico. Os
tlll'ativos cúmpressivos usados durante as primeiras 24
a 48 hora., depois do trauma ajudam a manter a
hemostasia.
Normalmenre, deixe q:ue um ferimento perfuranre sangre
para remo-
ver a sujeira e outros contaminantes, como a saliva de
uma mordida de c:ão. Quando wn objeto pen 'trante,
romu uma lâmina de faca, estiver presente, rúio remova ó
óbjeto. A pre.<cnça de, ohjet-0 proporciona pressão e
controla um pouco o sangramento. A remoção· cau.,a
sangramenlo maciço e desu,r1trolado. Exceto nas lesões
do crânio, aplique pres.<ão em tomo do objeto penetrante,
mas não sohre ele, e transporte o paciente para um
ser,,jço de emergência.
Limpeza. O processo de limpe.ta de uma ferôda envolve
sekc.ionar
uma solução de limpeza apropriada e o uso de um
meio mecânico para oferear a solução sem causar
lesão do tecido dá ferida em cicatriz;ição (WOCN, 2010}.
Limpar delicadamente a ferida remove os contaminantes
que servem mmo foros de infc-cção. No enllmto, a limpeza
vigorosa u.sando um método com força meâmica excessiva
causa sangramento ou agrava a lesão. Para ahra.sties,
pequena., lacernçiíe, e )l'<queno., ferimentos Jl'érfuran- tes,
enxágue primeiramente a feri dá com soro fi.siológico e
cubra levemenre a áre-a com um curativo. Quando uma
laceração sangrar abundantemente, apena. e.<eove da
s'Uperficie o.s contaminantes e se concentre na hemostasia
até que o paciente rt?ceba <.uidados numa dfnica ou
hospital
De acordo com as orientaç,,e.< dá WOCN (2010), o
soro fu ológico ê o agente de limpeza prefürido. l'!.
fisiologicarnerue neutro e não preju- dica o tecido. A
limpeza delicada com soro fisiológico e a aplicação de
curativos umedccidos rom soro fisiológico costumam ser
u.<adas nas feridas em cicatrização. Use soro fisiológico
para manter a superfície úmida neassária para promover
o desenvolvimento e a migração do tecido epitelial.
Curativos úmidos a seros cúm som fisiológico são apenas
para feridas que prcci,,,un de dcsbridamcnto. Jamais os
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas

movinrnnto dos tecidos subjacentes e ajuda a itnobilliar a parte pl:l.ll(> de

corp<>ral inteira. Uma bandagem ou to.alha enrolada em torno de tratamento para a ferida. Por exemplo, se objetivo for manter um am-
um objeto penetrante deve imobiliz:1-lo adequadamente.
Existem curativos alternativos para cobrir e proteger ccrios tipos de
feridas, como as gr-andes foridas, a., ferida.< com tubos de
drenagem ou c:MMPl"PS clr :,s.pintt;:1o,. e Íf'ri,fas ')tW pre,i.;.:,m ele
1·rnr.;:, fr q1w.nte P.tn razão da drenagem exce."-IÍ<'a. Bolsas ou siskmas
de colei;a especiais para feridas cobrem e =s fo;ridas e coletam sua
drenagem. Algun.s desses dis- positivos têm urna porta plástica na
parte anttti<>r da bolsa, pernútindo que a., compressas sejam
trocada., sem se remover a bolsa da pele.
O u.so de curativos exige conhecimentos sobre a cicatrização das
feridas. V'ári0-,materiais para curativo estilo C<)mercializados. A
séleção correta do curativo facilita a cicatrizas,ão da ferida
(Rolstad, Bryant e NL, 2012). O t:ip<> de éútútiV<> dopcttdc dú
<>V<>lÍ<1ifo <ln forid<> é dâ hl!le de cicatrização da feri da. Quando
você identifica os objetivos para os cuidados da ferida, a escolha
do curativo se torna ch1n1. Uma ferida
que precisa de trat,1mcnto de infecçíl.o exige um conjunto diíerontc
de
curativos daquela que precisa de reruoção de t<!ddo não viável
Para feridas cirúrgica., que se fecham por prime.ira intenção, é
co- mwn remover os curativos assim que a drenagem. cessa.
Diforentemente,, qu:l.lldo se fuz curativo cm urna ferida que está se
fechando por segunda intenção, o material do curativo se torna
um meio para proporcionar umidade. à ferida ou-awciliar no
desbridamento.
Finalidade.ç dos Curativos.
Prot,-ge uma ferida da contaminação por núcrotganismos
Auxilia na hcmostasia
Promove cicatrização pót absorver a drenagem e
desbridamento da ferida
Sustenta ou fornece uma tala ao k,cal da ferida
Protege os pacientes dâ visão da !crida (se perce.bida romo
desa-
gradável)
Promove o isolamento tétmico da superfkie da ferida
Proporciona um ambiente úmido
Quáild<> a pcle tem solução de continuidade, um curativ<> ajuda a
reduzir a • "Posição aos microrganisruos. No entanto, quando a
drenagem é mínima, o prúéésso de cicalTi2ac;ã<> fotma uma vedas,ão
natural de fibrin
.a que elimina a ncce.o;.otlélade de um curativo.As ferida., com-perda
extensa de tecido sempre necessitam de um curativo.
Os curativos compressivos promovem hemos - ia. Aplicado
com
bandagens elásticas, um curativ<> compre.,;.sivo exerce pm,são
localizada para bai.xo sobre um p<>nto desangr:une.nto re-.tl ou em
potencial. Um cUTativo comprt>SSÍvô elimina Oespa morto nos
tecidos subjacentes para que a dcatriza<;ão da fetida evolua
normalmente. Verifique os curativos compressivos para ter
certeza de que não interfiram com a circulação para uma parte
do corpo. Avalie a cor da pde, os pulsos nas extremidades distais,
o conforto do paciente e a. alterações de sensibili- dade. Os
curativos compressivos não são removidos de rotina.
Uma função principal de um curativo numa ferida em cicatrização
é absorver a drenagem. A maioria dos curativos cirúrgicos com
gaze tem três aunadas: um.a can:iada de contato oui primária,
uma camada absorvente, e uma camada externa protetora ou
secundária. O curativo de contato cobre a incisão e parte da pcle
adjacente. Fibrina, derivados do sangue e resíduos aderem à sua
superfkie. Ocorre um problema se a drenagem da ferida secar,
f.r1.endo com que o curativo se CQlc à Unha de sutura. Remover
inadequadamente o curativo causa rupturn da super6cie
epidérmica em cicatri.Záção. Se o curativo estiver colado à incisão
cirúrgica, umed"1'3-<> com som fisiológico. Isso faz que de fique
encharcado, soltando-se da Mea incisional e impedindo trauma da
área incisional durante a retnoção.
A técnica de curativo varia, dependendo do objetiv(> do
 deixar que o curativo com gaze urnedecida com soro fisiológico
seque e fique colad<>. Isso oo.ntrastadiretamente.com a técnica de
curativo que você usa se o objetivo for desbriclar mccanica.mcmtt!
a ferida, u ndo um curntivo úmido a seco corn soro fisiológico.
Quando ícridas como as ne(.-rótic:,, exigem de.sbridamcnto, u.<c
uma técnica de curativo úmido a sc'll. \,.,lõq11eo c:ut:l1 v,, t'Ími<lo
(nar!1tivo ,lP.c.ônt:tin) n:1 fori,l:1 éclt>ixe:!-n cear. O curativ<) de
contatQ desbrida o tecido necrótico e os resic;luos. Nesse caso,
deixa-se que o curativo de contato seque. para que fique colado
ao tecido subjacente e ocorra de,shridamento durante a remoção. Os
cll!ativos aplicados à ferida com drenagem exigém trocas fre-
quentes parn prevenir<> crescimento de microrganismos e sõlução
de continuidade da pele. As bactérias crescem rapidamente no
ambiente escuro e quente s o b = curativo. A.<super6des da pdé
ficam maceradas
é ittit<>d<>S. Minirni:.eé" •olu ao d, ooneirtuidúd<> d.i pdé om
voltú dú ferida mantendo a pele limpa e seca e reduzindo<> uso de
fita., adesivas. A camada de curotivo absorvente serve como
reservatório para .se• creçôcs adic.ionais. A ação de capilaridade dos
curativos com g:rm tecida puxa <1excesso de drenagem para o
curativo, afastando-a da ferida. A camada e"1:ernaJinal de um
curativo ajuda a impedir bac,térias e outros contaminantes externos
de chegar à superfície da ferida. Geralmente, o curativo éJ<terno é
feito de um material para curativo mais espesso.
Aplique ade.'livos a essa camada para prender os curativos.
Um curativo -précisa manter o ambiente úmid<> na ferida .se ela es-
tiver fechando por segunda intenção. Uma base de ferida úmida
facilita o movimento de epitelização, a.,;.,im pernútindo que a ferida
recubra sua supe.rflcie o mais rápido possível.
Tipos de Curativos. Os curativos variam por tipo de
materia,1 e modo de aplicação (úmido ou seco) (ver
Procedimento 48-3 na. pp. 1246-1250). Eles precisam ser fáceis
de aplicar, confortá,•eis e ftjtos de matl!riais que promovam a
cicatrização das feridas, As diretrues da WOCN {2010) são úteis ao
biente úmido para uma ferida limpa granulando, é importante não
selecionar os u.rativ<>s com base no objetivo do tratamento da
ferida (Quadro 48-12). Para evitar causar dano à pele em v<>lt;.1 da
ferida, é importante que a técnica de curativo que você usa para
tratar as úlceras por pressão e <>utms feridas não as deixem exces-
sivamente úmidas (Quadro 48-13).
A maioria das úlceras precisa de curativos. O tipo de curativo ge-
ralmente se baseia no estágio da úlcera por pre.sã<>, no tipo de
teci.do da ferida e na função do curativo (Tabéla 48-8). Antes de
colocar um curativo em wna úJ.cera púr pressão, é importante
conhecer o estágio
QUADRO 48-12 CONSIDERAÇÕES SOBRE
O CURATIVO
• limpe a ferida e a área em tomo da ferida em cada·troca de curativo,
mini- mizando o trauma à.ferida (WOCN, 2010).
• Use um curativo que proporcione continuamente um ambiente Címido.
• Realize os cuidados. da ferida usando curativos tópicos, o que é
determinado por uma avaliação minuciosa. Nenhum estudo eSJ)€cffico deu
comprovação de um tipo ideal de curativo para as úlceras por
pressão (WOCN, 2010).
• Escolha um curativo que mantenha seca a pele intacta em torno da úlcera,
mantendo amido o leito da lílcera.
• Escolha um curativo que controle o exsudato, mas não resseque o leito da
úlcera.
• O tipo de.curativo pode mudar com o passar do tempo à medida que a
mcera por pressão se fecha ou deteriora. Aferida deve ser monitorada a
cada troca de curativo e.regularmente avaliada para determinar se são
necessárias mo.díficações do tipo de curativo (WOCN, 20 IO).
• Considere o tempo do cuidador, a facilidade de uso, a disponibilídade e o
custo ao selecionaf um curativo.
 u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem
[12'
Q U A D R O 48-13 PRÁTICA BASEADA da úlcera por pressão; ter feito urna avaliação min uciosa dela; e com-
preender o objetivo do tratamento. o mecanismo de ação do curativo e
EM EVIDtNCIAS
ús prindpios de cuidado,, de feridas.
Lesão da Pele Associada à Umldsde
s=
llspoojas de são o curativo mais antigo e mais comum. São
absorventes e especialmente úteis nas feridas par:a remover o
cxsudato. A fl.;'7P vém f n, dlfor rth-•s féx-t-11r. é v;ít'loS; rtlmprim ntof.:
)

mentodos tecidos po, encharcamentoaté que as fibras Clllljuntivas se separem(GrayeWeir, 2007). Essa
" t:lm:mho1,:; condiçilo
o tamanhQ 4 éX classificada
4é o como lesãoAdag;u;e-pó<lê
comum. pele associada
ser à umidad
turada com sol u ç ões_ e LLSíldá para limpar e tamponar uma ferida.
Quand9 usada para tamponar uma foridà, a gaze é encharcada com a
solu<;ão (geralmente som fisio- lógico), torcida, desdobrada e
comprimida na fer:ida. A finalidade desse tipo de curativo é
pmporcionar·umidade à ferida, embora perrnjta que a drenagem eh
ferida stja acumulach na compre,;sa de gaze. D..dobrar o curativ<>
permite urna a<;ão de capilaridade mais fácil.
U:%é tütó.tivos com gt\2.é ní'io ádêf ttté, como n THfu, sohré
fotidá:, lim 1>••com pouca ou nenhuma drenagem. A gaze '!elfa tem
uma superficie brilhante e não aderente que não cola na, incisões ou
abertura, da forida,
mas permite que a drcn em atravesse para a parte superior da gwm.
Outro tipo de curativo é o filme transparente autoadesivo. Esse
tipo de cmativo prende a umidade sobre a ferida, proporcionando um
ambiente úmido (Fig. 48-18). O curativo cc>rn filme. transparente é
ide-.tl para as pequenas feridas superficiafa, como as feridas com
espessura parcial ou para proteger a pele com alto risco. Use
curativo com filme corno curativo secundário e para desbridamento
autolfticc> de pt?quena. feridas. Ele tem a. seguinte vantagen.s:
Aderé à pele não le.sada
Serve C(>mo barreir.t aos IJquidos externos e bactérias, mas ainda
permite que a superflcie da ferida "respire" porque o Olcigênio
atravessa o curativo transparente
Promo,•e um ambiente úmido que agiliza o crescimento de células
•p = lpacientes/populaçãol, 1= tintervençãol, C = (comparação) O = epittliais
(resultado r outcom&I). 1>ode ser rem.ovido sem danüicar os tecidos subjacentes

TABELA 48-8 Curativos por Estágio da Úlcera por Pressão

ESTAGIOESTADO
DA ÚLCERA DA ÚLCERA PORPOR
PRESSÃOPRESSÃOCURATIVO MUDANÇA
1IntactaNenhum COMENTÁRIOS•
ESPERADAADJUVANTES
Permite avaliaçãoResolve-se
visual lemamenteProgramação de mudança de sem per.da ep.idérmicadecilbíto
,ao longo de 7-14 diasPromove hidratação
Apoío nutricional

Curativo transparente Protege do cisa_lhamento

Não deve ser usado na presença de umidade excessiva
HidrocoloideNem sempre permite avaliação visual
Superfície de redistribuição da
pressão ou coxim para cadeira
u limpa Filme composto limita o cisalhamento CicatJizaPrQQ(amação
po de mudai:iça de decilbito Promove hidratação
teepitelização
Apoío nutricional Controla a incontinência

Hidrocoloide Trocar quando a vedação do curativo

se quebrar: tempo máximo de uso de 7 dias

Hidrogel Proporciona um ambiente

ilmido
IU limpa Hidrocoloid Necessário-mudar quando a CicatJiza por Ver estágios anteriores;
e vedação do curativo se granulação e avalie.as necessidades de
quebra: tempo reepitelização redistribuição da
Hidrogel ooberto com Aplicado
máximosobre.
de auso
ferida
de 7l)ílra
diasproteger pressão
curativo' de espumae absoiver a amidad
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas

T A B E L A 48- 8 Curativos por Estégio da Úlcera por Pressão (cont.1

ESTÁGIO ESTADO
DA ÚLCERA DA ÚLCERA
POR POR MUDANÇA
PRESSÃO PRESSÃO CURATIVO ESPERADA
COMENTÁRIOS• ADJUVANTES
Alginato cálcio Usado com exslJlato significaiivo;
neces- sário cobrir com curati\/0
Gaze secun!Mrio
Usada com som fisiológico ou
outra solução i:rescrita; necessário
Fatores de cres- desdobrar P3ra fa2errontato com
r:im nto a ferida
Usados com gaze oonforme
instruções rlo f>lhrir. nto.
IV Limpa Hidrcgel coberto Aplicado sobre a ferida para proteger Cicatriza por granulação C<lstuma ser necessário pedir
com curati\/0 de e absorver a umidade e reepitelização consulta à cirurgia para
espuma fechamento!ver estágios 1, li e Ili)
Usado com exsudato significativo; neces-
Alginato de cáloio sário.cobrir com curativo.secundário
Usada com soro fisiológico ou
Gaze outra solução prescrita; neEessário
desdolnr para fazer contato com a
ferida; encha todo o espaço morto
Não estadiável Ferida com gaze Vef estágios anteriores; algumas
coberta Filme aderente Facilita o amolecimento da escara A esca rase eleva nas vems, considera-se o pedidode
c.orn 6ordas i'rmedída que consulta à cirurgia para
escara e110lui o desbridamento
Gaze mais solução desbridamento
pre rita Transmite a solução e capilariza a Aesca ra amolece
drenagem da ferida, amolecendo a
escara
Enzimas Facilitam o desbridamento A esca ra amolece
Nenhum Se a escara estiver ,seca e intacta,
não se usa curativo, pemiítindo.
que ela atlle como cobertura
fisiológica; pode ser indicado para
o tratamento de escara no
calcaneo

como com todos os CtJrativos oclusivos, a iecida não dáve estar clinicamente in1ectada.

para cicatrização da ferida. Os hidrocoloides mantêm a cicatrfaação

nas feridas limpas granulando e desbridam de modo autolítioo as
feridas necróticas; podem ser encontrados em vários tamanhos e
formas. Esse tipo de curativo tem as seg\lintes funções:
Absorve a drenagem por meio do uso de absorventes de e.xsudato
no curativo
Mantém a umidade da ferida
Liquefaz lentamente os tt>síduós necrótioos
Ê imperme-.ív.cl a bactéria. e a outros oontarninantcs
Ê autoadesivo e se molda bem
Atua como cwativo preventivo para ár<?as de fricção com alto
risco Pode ser deixado no local por 3 a 5 dias, minimizando
o trauma à pele e a interrupção da cicatrização
!!s.sc tipo de curativo 6 mais útil cm úlceras dórmicas ra.,a.s a mode-
FIG. 48-18 Curativo com filme transparente. mantém um·aml,iente úmido

Permite visualizar a ferida

Não exige um c.urativo secundário
Os curativos com hidrocolóidc são aqueles com formulações
cc,m- plexas de componente.-, coloides, elastoméricos e adesivos. São
adesivos e oclusivos. A camada de contato com a feri<l! desse
curativo forma um gel à medida que o liquido é absorvido e
radamente profundas. Os curativos de hid,:ocoloidc não
coo.seguem absorver a quantidade de drenagem de feridas com
muita drenagem e seu uso é contraindicado nas feridas com
espessura total e infectadas. Al gu n s .hidrocoloides deixam wn
resíduo no leito ,fa ferida que é fácil de confundir com drenagem
purulenta.
Os curàtivos com hldrogel são de gaze ou curativós em
folhas impregnadas oom gel ;imorfo à base de ii.gua ou
&licerina. l!$$e tipo
de curativo hidrata as ferida., e absorve algumas quantidades menore.• de
 FtI u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

exsudato. Os curativos de bi drogel são para feridas com espe,sura ou re<:ente (Cap. 28)
parcial e com espe. ura total. feridas profundas com um pouco de
exsudato. feridas nccn\ticas, queimadma, e pele !e.sacia por radiação.
São muito úteis na, feridas dolorosa, porque acalmam a dor e .não
aderem ao leito da ferida, assim causando pouco trauma durante
a remoção. Umâ des- v:l'n1tae f' qur :tleuns hicl-toe if. pt...c.isam
dé. um ("IJTalÍvo .'-1>(";11nclMio e é prcci.,9 cuidado para impedir a
maC<?ração em volt:i da ferida. Os bid.rogéis vêm em um curativo
em folha ou num tubo; desse modo, você consegue t>sguichar o gel
diretamente na base da fer:ida.
O bi<lrogel tem as seguintes vantagens:
Acalma e pode reduzir a dor
Proporciona um arnbiente lllnido
Desbrida o tecido necrótico (amolecendo o tecido necrótico)
N,fo adoto li I',.,.., da foti<la o é fácil do tomõvét
E:xistem muitos outrús tipos de curativos. Curativos com
espuma e alginato são para feridas com grandes quantidades de
cxsudato e as que precisam de tamponamento. Os curnL1vos com
espuma também silo usados em tomo dos tubos de drenagem
para absorver a drenagem. Os curativos C(>m alginato de dkio
são fabricados a partir de algas mari- nhas e vêm em folhas e na
forma de corda. O algiinato forma um gel macio quando entra em
rontato com o líquido da ferida. l':sst>s curativos altamente absorventl!li
são para feridas rum uma quantidade exce!l!.iva de drenagem e não
causam trauma quando removidos. Não ,is,, esse tipó nasfer'lilas seats,
e eks exigetn um cumtivo secundário. Vários fabricantes pr<>duzem
curativos c,impostos, que combinam dóis tipos diferentes de curativos
em um. Estão em andamento pesquisas referentes a qual tipo de
curativo é melhor para cada tipo de ferida.
Trocas dos Curativos • .Para se preparar para trocar um
curativo,
você precisa conhecer o tipo de curativo, a presen·ça de drenos ou
tubos subjaantt-s e o tipo de material necessário para -cuidar da
ferida, A má. preparação tau.sa uma quebra na técruca asséptica
(Cap. 28) ou des.alojamento acidtntal de- um dreno. Seu julgamento
sobre modificar um procedimento de troca de curativo é importante
durante o cuidado de feridas, p-JTticularmertte ,<e o caráter de urna
ferida mudar. Ê essencial notificar o médico sobre qualquer
mudança.
Algum,_, ve,e., (p. ex., côm feridas não cirúrgica.< crónica,), a
enfer- me:ir-.1 usa uma técnica limpa par.1 uma troca de curativo.
Técnica limpa se refere ao fato de que a enfemu!ira mantém assepsia
médica versus estéril (Cap. 28). Ela usa luva< de procedimento, mas
os matmai, do curativo es- tão em embala gens estérei.s esão
cuidadosamente colocados sobre a ferida. As feridas profundas que
precisam de irrigação geralmente são .irrigadas com urna solução
estéril. Ê essencial urna bist<,ria completa do paciente e da ferida
para determinar quando uma técnica de curativo limpa é apro- priada.
Por exemplo, as úlcera, por pre.o;.o crónicas usam uma técnica
limpa .. Por outto lado, uma ferida cirúrgica recente exige técnica
estéril para não introduzir microrganismo. numa rerida em
c.icatrização.
A prescrição do médico para troca.i de curativos indica o tipo
de
curativo, a frequência ela trocas e qualquer solução ou pomada a
ser aplicada à ferida. A prescrição de "reforça.e o curati,,o se
nece.ssário" (acresC<?ntar curativos sem remov -r o original) é
comum logo depois da cirurgia, quando o médico não quér a
ruptura ácidentàl da linha de sutura nem sangrarnento. O
registro no prontuário ou na ficha de cirurgia geralmente indica se
e.stão presentes <lrenos e de que cavidade corporal eles drenam.
Depois da prirndra troco de cttrativo, descreva a localização dos
<lrenos e o tipo de mate.ria.is de curaL1vo e soluções a serem
usados no plano de cuidados do paciente. Siga estas orientações
dorrânte um procedimento de troca de curativo:
Avalie a pele sob a fita adesiva
Realize minuciosa higiene das mãos antés e depois dé tratar
a ferida
• Use luva.\ estéreis antes de tocar diretamente uma ferida aberta
 Remova ou troque os curativos sobre feridas
fechadas quando ficarem úm.idós <lu se o paciente
tiver sinais ou sintomas de in- feqão e
conforme prescrito FIG. 48-19 Unidade V.A.e. VA.C., Fechamento assistido a vácuo.
Para preparar um pacfon te para uma troca de curativo, faça o (Cortesia de Kinetic Corncepts, lnc IKCI], San Antonio, Texas.)
seguinte:
Avalie a dor do paciente e, se indicado, adminisLre
os analgésicos nP.c"#Ss:\rio. p:1rn c111r.O.f'-fêi10
m:himo cw:orr:un c111rorth> :1 lror.1 de curativo
Descre.va as etapas do procedimento para diminuir
a ansiedade do paciente
Reúna todo o material nece.,sário para a troca de curativo
Reconheça sinais normais de cicatrização
Ré.SJ>Onda à., perguntas sobre o procedimento ou a
ferida Muitas veu... é necessário em'inar os pacientes a
trocar os curativos em ptépm'ild(> pm'II M c•túdácfo:l ttl)
dc>micllio. NéM<I ãitudçli<>, démott:>ti'< a.
w,cas de curativos ao paciente e à família e d e pois lhes dê a
opor-
tunidade de praticar. Ceralmcnlc, a cicatrização da ferida
já progrediu até o ponto em que os riscos de
complicações, como deiscencia ou e visceração, sejam
mínimos. O paciente preci.,a conseguir trocar um curativo
inde pendentemente ou com auxi!i(> de um familiar
antes da alta. Curativos C(,ntarninados no domicilio
devem ser descartados de maneira compatlvd C<lm os a.
regulamentos locais. O Procedimento 48-3 d = e v e
etap:i.S para trocar curativos seros e ú:midos.
Tamponamento de uma Ferida. O primeiro passo para
tamponar
uma ferida é•avaliar seu tamanho, profundidade e forma.
Essas caracte- dsticas são importantes para determinar o
tamaniho e o tipo de curativo usado para tamponar WTia
ferida. O curatl\-o precisa ser fte)(ÍVel e ficar em contato
com a superfície inteira da ferida. Certifique-se de
que o tipo de material usado para tamportar a ferida seja
apropriado. M,ritos novos materiais pata curativo, como os
alginatos, também são usados para tamponamentc,, Sé a
gaze toro material de curativo apropriado, encharque-a
com a solução prescrita, corça-a, desdóbre-a e faça um
tamponamento leve da ferida. A superficie inteira da
ferida precisa estar em contato C(>m parte do <.urativo
C(>m gaze úmida (Pmcédimento 48-3 ). íl importante
lembrar-se de não tamponar a ferida de um modo
muito apertado. O excesso de tamponamento cau.sa
pressã<l sobre o tecido no leito da ferida. Tarnpone a
ferida somcmte até que o mate rial de tamponarnen.to
chegue à superll'cie da ferida; jamais de.ve haver tanto
material de tamponam nto que se estenda mais alto do
que a superfide da ferida. O tamponamento que se
sobrepõe às bordas da ferida causa
maceração do tecido em torno dela.
lfma modalidade de tratamento para as feridas é a
terapia da ferida com pres. ão negativa (TFPN) ou
fecbamen to assistido a vácuo (um nome comercial é
V:A.C.). A TFPN é a aplicação de pres.'ião subatmos-
férica a uma ferida através de aspiração para facilitar a
cicatriiação e coletar o líquido da ferida (Netsch, 2012).
O fechamcnto ruisistido a vácuo (V.A.C.) (Fig. 48-19) é
um aparelho que auxilia m1 cicatrização de feridas por

a:
aplicação de pressão negativa ,localfaada para unir as
bordas

T
Unidade V.A.C.

ubos de conexão

1
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas
RG. 48-20 A, Deiscência da ferida antes da terapia oom V.A.C. B, Deiscência da ferida depois da terapia com
V.A.e. VA.C., Fechamento assistido a vácuo. (Cortesia de Kineiic Concepts, lnc [KCll, San Antonio, Texas.)
RG. 48-21 Sistema de V.A.C. usando pressão negativa para
retirar líquido da área em torno da ferida, reduzindo o edema e
melhorando a circulação para a área. VA.C., Fechamento
assistido a vácuo. (Cor- tesia de Kinetic Concepts, lnc [KCIJ, San
Antonio, Texas.)
de uma ferida (Fig. 48-20, A e B). A TFPN auxilia a cicatrização
das feridas porredução do edema e remoção dó liquido,
ma:crodeformação e á\111:fãão dá féridã, -e mittódefofttiãçãó é
p<ltfu ão éóm .stit:i.ftlrntó mecãnia,. Os efeitos secundários
incluem angiogênese, formação de tecido de granulação e redução
da biocarga bacteriana (Netsch, 2012) (Fig.48-21). 'lem havido
modificações do V.A.C. O V.A.C!nstill pecmite a instilação
intermitente de Uquidos na ferida, esi,edalmente as feridas que não
respondem à Tfl'N tradicional (lerm:ne, 2007).
A TFPN é. usada para tratar feridas aguda.< e crónicas
(Pmce- dimento 48-4 nas pp. 1250-1253). A programação para
trocas de CLirativos com TWN varia, dependendo d,i lipo de ferida e
da quanti- dade de drenagem. O tempo de u.<o para o curativo
6ca en Lrc 24 horas e 5 dias. À medida que a ferida se fecha, o
teddo de grantdação revL'St" sua superfície. A ferida tem um
a.<pecto pontilhado ou granulado. A área algumas vezes
aumenta ou diminui, dependendo da loca- lização da ferida e da
quantidade de drenagem removida pelo sis- tema TFPN. A
TFPN também é u.sada para aumentar o material
coletado para enxerto de pele de espessura parcial. t colocada
sobre
o enxerto no intraoperatório, diminuindo a. capacidade do
enxerto
QUADRO 48-14 MANTENDOUMAVEDAÇÃO
HERMÉTICA
Para evitar ressecamento da ferida, ela pr_ecisa ficarve.dada, uma vez iniciada a
Pince os pelos em torno da ferida.
Corte o filme transparente numa extensão3 a5 cm além do pa,âmetro da ferida.
Evite rúgas no filme transparente.
Tape os vazamentos com filme transparente,
Use várias pequenas tiras de filme transparente para manter o curativo no luga
Evite o removedor de adesivo porque deixa um fesfduo que atrapalha a aderên
De Chua pe et ai.: Vacuum-assisted wound ciosure, Am J Nurs 100(12):45, 2000.
de se deslocar e evacuando os líquidos que se acumulam sobre d e
(Netscb, 2012; Xie et ,11., 2010). Ê· preciso ·manter uma vedação
her- mética (Quadro 48-14).
Fixação dos Curativos. Use fita ade. va, faixas ou um curativo
se- cundário e ligantes feitos em tecido para prender um curativo
sobre o local da ferida. A escolha da fixação depende do tamanho e
localfaar,;ão da ferida, da presença de drenagem, da frequência da troca
de curativo e do nível de ath,jda,le do paciente.
Na maíoria das Yezc!ll, tiras de fita adesiva são usadas para
fixar os curativos se o paciente não for alérgico. Papel não
alergênico e fita.,
-plástica. minimizam as reações cutânea. . A fita adesiva comum
adere bttn à superficie da pele, enquanto a fita adesiva elástica se
comprime em tomo de bandag.ens de pressão e permite mais
mMimento daquela parte do corpo. A péle sensível à fita adesiva se
tMna mais inflamada, de.muda e, em alguns casos, até se desprende
quando a fita é removida. 11importante avaliar a pele sob a fita a
cada lTOca de curativo.
A ílta pode ser enalntrada ern vária larguras, como 1,3, 2,5, 5
e 7,5 cm. Bscolha o tamanho que fll(e suficientemente o curativo.
Por exemplo, um cnrativo em grande ferida abdc,minal precisa
permanecer fixado sobre uma gr-dDde área apesar do frequente
estresse do movimen- to, do esfurço re.-pir:rtório q,ossivelmente da
distensão abdominal Fitas ades vas cotn 7,5 cm estahilizam melhor
um curativo grande, de modo que não deslize continuamente. Ao
aplicar a fita, certmque-se de que s,eja colocada atravessando a
parte média do cUiativo. Ao fixar o curativo, pres.<ione delicadam en
te a fita, tirando a pre.-.são da ferida. Ássim sendo,
 Ft½i u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem
-:
"-{: {:-:.-:\ .•,·
,
..
..:•
..
... .; !
A
RG. 48-22 Faixâ ue Mu11l\ju111t,iy. A, Cauo ÍoÍXô é <;UIUlOôU>t "º louu
do curativo. 8, Prender as faixas fecha o curativo.
ocorre tensão em ambas as direções afustando-se da ferida, minim.izando
a distorção e a irritação da pcle. Jamais aplique fita sobre pele irritada
ou com solução de continuidade. Proteja a pele irritada, u.<ando uma
barreíi.a de pele só lida e aplicando fü a sobre a barreira.
Para remover a fita com segurança, solte as extremidades e
delicada, mente puxe a extremidade externa paralelamente à superfície
da pele em dí.r<!Çâo à ferida. Aplique leve traçã<l à pele em direção opústa
à ferida à med.ída que a fita é solta e rem<" da. A tração minimiza o
puxar da pele. Um removedor de adesivo também solta a fita da pele. Se
a fita cobrir uma área de crescimento de pelos, o paciente sofrerá menos
desconforto se você puxar a fita na direção do crescimento dos pelos.
Para evitar remoção repetida da fita em vele sensivel, fixe o.s curativos
com pares de faixas de Muntt1omery reutilizáveis (F . 48-22). Cada
porção consiste em uma tira longa; metade contém um suporte adesívo
para aplicar à pde, e a outra metade dobra para trá. e contém uma
amarra de tecido ou uma combinação de pino/elástico de segurançà
que vôéê aperta M curativo é solta nas trocas do ettr.itivo. Um curativo
grande, volumoso, ger-.tlmente requer dois ou mais conjuntos de faixas
de Montgomery. Outro método para proteger a pele em volta de fo.ridas
que precísam de t rocas de curativo frequentes é colocar tit-.i.s de curativos
de hidrocoloidc a cada lado das borda.s da ferida, cobrir a ferida com um
curativo e aplicar a fita ao curativo. Para proporcionar uma su.stenlaç!
lo igual ,1 uma ferida e imobilmu- uma parte corporal, ;iplique
gazeelá.stica ou bandagen.s de tecido e ligantes sobre um cura:ti,•o.
Medidasde Conforto. Uma ferida fre q uéntL>roent.e é dolorúsa,
depen-
dendo da e"-tensão da lesão teciduaL Use várias técnicas para minimizar
o d'esconforto dumnte o., c.uidados da ferida. A remoção cuidadosa da
fita, limpe,a delicada das borda., da ferida e manipulação
cuidadosa
dos c.urativos e drenos minimizam a tensão sobre tecidos
sensiveis.
.Mudanças de decúbito e posidonarnento cuidadosos também reduzem
a
'1
,,-.·,\··.
. \1:1
':'
'2 6 s,, ......
', .....
7 ,..,. .....
8,
.' ., ',, . ,,
FIG. 48-23 Métodos para limpar o local de uma ferida_
FIG. 48-24 Limpeza de um local com dreno.
tensão sobre uma ferida. Administrar analgésicos 30 a 60 minutos antes
das LTocas de curativos (dependendo do tempo de máxima ação de uma
droga) também reduz o desconforto.
Umpezada Pele e.dos Locaisde Drenas. Embora uma quantidade
moderada de t.>Xsudato na ferida promova crescimento de células epi-
tcliais, algilns médicos prescrevem limpe-.ta da ferida ou do local do
dreno se um curativo nã o absorver a drenagem apropriadamente <lU
se um dreno aberto depositar sua drenagem na-pele. A limpeza das
ferida
exige boa higiene das mãos e técnicas assépticas (Cap. 28). Algumas
ve-as, vôéê pode usar ú:rigação para rémover os resíduos de uma ferída.
Limpeza .Básica da Pele. Límpe as feridas cirú rgica ou traumáticas
aplicando solu9õcs n:IO ciL'Otóxicas com ga-lÁ! estéril ou por lrrigar'\o, Os
três prindpios a seguir são important,,s ao limptll' uma inc.isão ou uma
á rea em tomo de um dreno:
L Limpe numa direção a partir da área menos contaminada, como
da ferida óu íncisão para a pele em tomo (Fig. 48-23), ou de um
local de dreno i...olado para a pele ern tom.o (P;g. 48-24).
2. Use fricção delicada ao aplicàr soluÇôé.s localmente à pele.
3. Ao irrigar, permita que a solução tenha um fiwm a partir
da área men06 contaminada para a mais oontaminada
(Procedimento 48-5).
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1...umaaos m1s renaas

c:::u;w- -
Depois de aplicar uma solução à gaze estéril, limpe afastando-se
da ferida. Jamais use o mesmo pedaÇ<) de gaze para limpar uma Existem suturas de vários materiais, indu.indo seda, aço, algodão,
incisão ou ferida duas veus. linho. fio metálico. náili>n e Dacron. Eles vê:m corn ou sem
Os locais de drenos são um foco de contaminação porque a agulha.s ci- rúrgicas com ponta anexadas. Os grampo.• de metal são
drenagem úmida abriga microrganismos. Sé uma ferida tiver uma área um Lipo comum de fechamento externo da pele que causa menos
incisional s,.:c"a P. iln1. lnc·.al rlr. dreno (1tni,l11j :\ 1imp /.a Sé <liríe,:• cl:, :Írê.'l trauma aos tecidos do que as suturas, ao mesmo tem_po
ind..:.'llm:I para o dreno, Use dois cotonetes ou comprc;ssas de proporcionando força extra.
gaze separados, um(a) J>ara limpar a partir do topo da incisão Ass11h ,rns f.l;ffo f'f':it:t,;, n:1.o;t'.am:1<IM1f'Orl11:,i.nMfr.ri<ls pmfi1mfa ,_.s1rp,-
em dire ão ao dreno ficialmmte como tneio fui,µ de fechamentQ da feri<,la. A• suturas
prQfondas geralmente são c.ompostas 1><>rum material absorvível que
desaparece com
e um(a} para limpar da parte inferior da incisão para o dreno. o pa..w. do tempo. As suturas são c.orpos estranhos e, desse modo, são
Para
limpar a área de um loatl de dreno isolado, limpe em tomo do
dreno, fazendo movimentos em rotações circulares J>ara fora de
u.m ponto mais próximo do dreno. Nessa situação, .a pele perto FIG. 48-25 Incisão fechada com grampos metálicos.
do local é mais contaminada do que o local em ,-i. Para limpar
feridas circulares, u.<e a moomu léc.tUcn qut t'ld li:inpc2õ. c.m. tom<>
ele l i fl i dreno.
Irrigação. A irrig ação é um modo e.,J>ecial de limpar feridas.
Use uma seringa de irrigação par.a jorrar na área com um fluxo
constante 'lll baJxa pressão da solução.A t.lclicada ação de lavar da
irrigação limpa :1 fürida do ex.,udato e dos resíduos. A irrigação é
particul;ttmente útil para foridas aberta., e profundas; feridas
envolvendo uma parte. do corpo inacessível, com,l o canal at1ditivo;
ou par.i limp<!'.ta de parte. do COrp<) sensíveis, com<) o revestimento
conjuntiva] do olho.
IrrignÇ1'úJde Feridas. A irrig:ição de uma ferida aberta exige
técnica estéril. Use uma seringa de 35 mL com agulha de calibre
19 (Robtad, Bryant e Nbt, 2012} prura f:azer chegar a solução. Esse
sistema de irrigação tem uma _pressão segura e não danifica o tecido
da ferida em cicatri2ação- Ê importante jamaJs ocluir uma abertura de
ferida com uma seringa por- que Lsso re.,ulta na introdução de líquido
irrigante num espa fechado. A pres.são do líquido causa lesão k'Cidual
e desconforto. Sempre ir.rigue uma
ferida com a ponta da seringa ac.irna do local de drenagem, mas não
nele. Certifique-se de que o Htlllo do líquido vai diretamente à ferida,
e não a uma área contaminada antes de entrar na ferida. O
Procedimento 48-5, nas pp. 1254-1256, lista os passos para irrigação
deferida.,.
Cuidadoscom Suturas. O cirurgião fecha uma inc;são apr<,-cimando o
Jlláximo posstvel a.s b(,rdas da ferida pará redu:dr a focmação de
cicatriz_
A cicatriu,ção adequada de uma ferida envolve mínimo trauma e
tensão aos tecidos, com controle do sangramento.
As sntura.ç são fios ou metal usado para apwximar tecidos
COrp<)rais costurdlldo-os (Fig. 48-25}. A história de cicatrização de
ferida., do pa- ciente, o local da cirurgia, os tecidos envolvidos e a
finalidade das suturas determinam o materiaJ de sutura usado. Por
éXEtnplo, se o paciente tiver cirurgia ,..,,etida para uma hérnia
abdonunal, o médico pode escolher sutura., com fio metálico para
proporcionar maior força ao fechamento da foáda. Diferentemente,
uma pequena laceração da face pede o uso de fio Dacron (poliéster}
muito fino para nunimi:lár a formação de cicatriz_
capazes de causar inflamação local. O cirurgião tenta minimizar a
lesão teci dual usando a sutura mais fina pos.,;ivel e o menor
número nece.o.
As políticas variam na.s instittúções quanto a quem pode
remover as suturas. Se for apropriado que a enfermeira a.'i
remova_, é nêces. •hia
Lt nuh,)tiztt?ãó do ü t t t . rnéditó. A ptt:1ctição ,lê fct'r:\oo de sututut. nõó é
escrita até que o médico acredite que a ferida esteja fechada
(geralmente em 7 dias). 'leso ma especial com pontas de cnrte cLtrva.,
ou removedores de grampos especiais dcsfü,am sob os fcchamcntos
da pele para remoçao das sutura., {Fig. 41!-26}. O médico
geralmente especifica o número de sutura.< ou grampos a remover.
Se a linha de sutur.i parecer mais fechada em certos locais do que
em outros, alguns médicos optam para que apena., algumas
suturas sejam removidas (p. ex., pontos alternados).
Para remover gtampos, introd112a as pontas dú removedor de
gram- pos sob cada grampo de metal . .Enquanto lentamente fecha
as enremi- dades do removedor de grampos ao mesmo tempc,,
·aperte o centro do grampo com as pontas, liberândo-o da pele
(Fig. 48-26).
Para remover suturas, primeiramente. verifique o tipo de pontos
u.çado (Fig. 48-27). Com pontos internutente.,, o cirurgião amarra
cada ponto individual feito na pele. Os pontos contlnuos,
como o nome implica, são uma série de pontos com apenas
dois n6s, um no come<;<> e outro no ünaJ da linha tle sutura. Os
pontos de retenção são leitos mais profundam ente do que os
pontos na pele, e as enfürmeiraç podem ou não

FIG. 48-26 Removedor de grampos.

FIG. 48•27 Exemplos de métodos de sutura. A, Intermitente.

8, Contínua. C, Continua em cobertor. D, De retenção.
 [$} ' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

:{··:t•.\..:".•....
\''
A B
FIG. 48-28 Retirada de pontos intermitentes. A, Corte o ponto o mais próximo possfvel da pele, longe
do nó. B, Retire o ponto e nunca deixe que o ponto contaminado atravesse os tecidos.

veia) Existem bancfagcns em rolos de várias largura,, e materiais, incluindo gavi,

removê-los, dependendo da política da instituição. A maneira pela tricô elástico, flanela,: musselina. A$ bandagm, de gaze são leves e barata.,,
qual a sutura atravessa a pele e a penetra detenruna o método de moldam-se facilmente aús contornos do oorpo e permitem
remoção. fMnais pt<xe a parte visível de wn pontó através do tecido
s11.bjncente. Os pontos na supedkie da pele abrigam
microrgani.smos e resíduos. A parte da sutura abaixo da pele é
estéril. Pu.xat a porção contaminada da sutura através dos tecidos
pode levar à infec.ção. Pince <>material de sutura o mais próximo
possível da borda da pele de um lado e puxe o fi<> do outro lado
(Fig. 48-28).
Evacuaçãode Drenagem. Quando a drenagem interfere oom a
cica-
u:il:ação. consegue-se a eva<:uação L1sando-se um dreno isolado ou
wn tubo de drenagem com aspiração contínua. Você pode apliCàr
barreiras da pele especiai.<, incluindp curativ<>s com hidrocoloide
semelhantes aos usadc,s com a.< ostomías (C'.,ap. 46) em tomp dos
locals dos drenos. A< barreiras da pele sã<> maiteriais tnacios
aplicados à pele com adesivo. A drenagem tem um fluxo sobre a
batreira, mas não <li.retamente sobre
.apele. Os sistemas de drenagem a vácuo (Fig. 48-29) são
unidades p<>rtáteis converuentes que ligam os drenos tubulares
situados num Jeit<> de ferida e exercem um vácuo seguro e
constante com baixa pressão para remover e coletar a dtenagem.
Tenha certe-là de que a aspiração é exercida e de que o., ponto.< de
t<lnéxão entre o sistema e o tub<> estejam intactos. O sistema coleta
a ,drenagem. Avalie o v<>lume e o car.íter a cada troca se necessário.
Quando <) sistema de drenagem se enche, meça o que foi
produzido, çsvaziando o conteúdo num cilindro graduado, e
imediatamente reajuste o sistema para aplicar a.,piração.
Bandagense Cintas. Um curativo simples corn gaze não
costuma ser suficiente para imohiliurr ou dar sustentação a uma
ferida. Cinta. e
bandagens aplicadas sobre os curativos ou em tomú deks
proporcionam proteção e>.1.Ta e beneficios terapêuticos pelo
seguinte:
l. Criam pressão sobre: uma parte corpúral (p. ex., uma
bandagem compressiva elá.stica ,q,licada sobre um ponto de
perfura<;<io artc'Tial)
2. lmúbifüam uma parte corporal (p. ex., uma bandagem
elástica
aplicada em t<lrno uma entorse de tornozelo)
3. Dã<l sustentação a uma ferida (p. ex., uma. bandagem
elástica aplicada sobre uma llrandc incis.10 abdominal com
curativo)
4, RcdU't.em ou previnem edema (p. ex., uma bandugcm oompressiva
aplicada à perna)
5. Fixam uma tala (p. ex., utna bandagem aplica da c-mtorrto de.
talas ru,, mãos para corre,ção de deformidade.,)
6. Fixam curalivos (p. ,ex., uma rede elástica aplicada em
tomo de
çurativos no membro inferior depois da desnudaçãú de uma
AG. 48-29 Ajustando a aspiração no evacuador de
drenagem. 1, Com a porta de drenagem aberta, eleve o
nível no diafragma. 2, Empurre a alavanca exatamente
para baixo para baixar o diafragma. 3, O fecha- mento da
porta impede o escape de ar e cria uma pressão com
vácuo.

circulação do ar, impé<lin.do a maceração da pele. As

bandagen,s elá.stic,, S é adaptam bem às paru:s do corpo, ma.,
também são para exercer pressão. A, cinta., são bandagens
feitas de grandes peças de material para se adaptarem a
uma parte corp<lral específica. A maioria das cintas é feita
de elástioo ou algodão. São eiremplos a cinta abdominal e a
ánta torácic:). Prindpios para Aplicar Bandagens e Cintas,
As bandagens e cintas corretamente. aplicada., não causam
lesão das partes corporais stibjacen- ws e próximas nem
e.riam desconforto para o p-adente. Por exemplo, urna
cinta torácica nãú deve ficar tão apertada que re.<trinja a
e.'<pansão da parede torácica. Antes de aplicar uma
bandagem ou cinta, a., res-
p.onsabilidades da c>n.fermeira incluem os seguintes:
Jn.specionar a pele° em busca de abrasões, edema,
alteração da coloração <>ubordas expostas da
ferida
Cobrir as feridas cxpo.stas ou as ,1brU$Õc., ah,:rta.,
oom um curativo estéril
Avaliar a oondição dos curativos subjacentes e
trocá-los se es- tiverem suj<>s
Avaliar a pele da., áreas subjac.entés que ú.carão distais à
banda-
gem em busca de sinais de compr<lmetimt:nto
circulatório (frio, palidez ou cianosc, diminuição
ou aust:nda de pulsos, edema, adormecimento
eparestesias} para fornecer um meio de compa-
rar as alterações drculatória., depois da aplicação da
bandagem
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa
re1e e 1...umaaos m1s renaas

FIG. 48-30 Fixação de uma cinta abdominal com Velcro. FIG. 48-31 Colocação de uma tipoia.

DePois de aplicar a bandagem, a enfermeira avalia, documenta e

tica. Use vária. volta da baodasem, de pendendo da parte do
imedia- tamente relata alt<,>raçt',e.s da circtdação, da integridade da pde,
corpo a recebe-la.
do nfvel de conforto e da função corporal (p. ex., ventilação ou
Terapia com Calo·re Frio
movimento). A enfermeira que aplica uma bandagem a afrouxa ou
Avaliação da Toler.lncia à Temperatura. Ante de aplicar terapias
reaju.<ta conforme a nece,,'lidade. Ela precisa da presaição de um
de- calor ou frio, avalie a condiÇão física do paciente quanto a
médico antes de afrouxar ou remover uma bandagem aplicada pelo
sinais de in- tolerância em potencial ao calor e ao frio. Observe.
médico. A enfermeir• explica ao paciente que qualquer bandagem
primeiramente a área a ser tratada. Avalié a pele, procurando áreas
ou cinta dá a sensação relativa de firmeza ou aju.ste. Avalie
'l'
cuidadosamente a bandagero para ter certeza nP. foi orlicarla
abertas, nimo alterações da integridade da pele (p. ex., abrasões,
abertas, edema, contust,és, saneramf'nto cm ;írl'olS localfa.1,fa.
arl<',JnarfamentP. e qne pmpordona hmefkio 1·era- pêutico, e feridas
ciP. inflamação) f)HR :mm·fmtfl:m c1 ri.,co de lesão para o paciente.
troque as bandagen.< sujas.
C,lmo o médico comumente prescreve aplicaç6es de calor e frio para
Aplicação deCinb.l!s. A< cintas são es-pedalmente desenhada.< para
área., traumati-zadas, a avaliação inicial da pele fornece orientação para
a parte corporal a ser sus.tentada. O tipo mais comum de cinta é a
perceber as altemÇi>es que podem ocorrer durante a terapia. lnclua,
abdomi- nal (ver l'ro<>?dimento 48-6, nas pp. J256-U57). Sutiãs bétn
em sua avaliasão, o sistema neurológico para sensibilidade (perceba
adaptados estão agora substituirído as cintas para as mamas. Ambos
se o paciente sente extr emos de fcio ou calor) e o estado menml do
proporcionam sustentação depois de cirurgia da mama ou exercem
pressão para redU't.ir a lactação em uma mulher d ep ois do parto. paciente para ter certeza de que ele pode comt1nicar corretamente
qualquer problema na terapia com calor ou frio.
CintasAbdomiriais. Uma cinta abdominal sustenta grande.ç indsôes
A avaliação inclui identificação das condiç.õ es que contraindiquem a
abdominais vulneráveis à tensão quando o paciente se movimenta
tempia com cal(>r ou frio. Não cubra uma área ativa de
ou tosse (Fig. 48-30). Fixe uma cinta abdominal com alfinetes de
sangramento com uma aplicaÇão quente porque o sangmmento
segurança, tiras de Velcro ou suportes de metal.
c.ontinuar.í. As aplicações 9uentes são contr.1U1dicadas quando o
Tipoias. As tipoias snst<,'lltam os membros superiores com entorses
paciente tiver urna inflamação localizada aguda, como apendicite,
musculares ou fr-•turas.. Uma tlpoia fabricada e disponlbilizada
porque o calor causará a ruptura do apêndice. Se um paciente
comercial- mente consi.,te em uma longa manga que se es'tende acima
apresentar pr,oblemas cardiovasculares, não é aconselhável
do cotovelo e com uma tira que envolve o pescoço. No domicilio, os p-
aplicar calor a grandes partes do corpo porque a vasodilatação
•cientéS podem usar uma p de tecido triangular sr.mde. O paciente
maciç a rcsultante interrompe a irrigação sanguínea para
se senta ou se deita em supino durante a aplicação da Lipoia (Fig.
<lrgãos ,,jtais.
48--31). Oriente-o a dobrar o membro afeta<k,, mantendo o antebraço
O frio é contraindicado se o local da les.ão já tiver edema.
em posição reta att ave=do o tórdX. A tipoia aberta é encaixada sob
Retarda ainda mais a circulação para a área e impede a
o braço do paciente e sobre o tórax, ficando a base do triângulo sob
absorção do líquido intersticial. Sé o paciente tiver um
o punho ca ponta do triângwo no cotovelo. Uma das extremidades da
comprometimento da circulação (p. ex:., arteriosclerose), isso
tip o ia se encaixa em torno da nuca do paciente. A ontra extremidade é
reduzirá ainda mal a irrigaÇão para a área afetada. A terapia oom
levada par• cima e sobre o br..ço afetado, su,,teotando a extremidade.
frio também é contraindicada na prese.nça de neuropatia porque
Amarre .as duas extremidades ao lado do pescos:,, de modo que o nó
o paciente não é capa-, de perceber a mudánça de temperatura e
não faça prc.siic.> contra a coluna cervical. Dobre o material 0011.0 no
a lesão decorrente de extremos de temperatura. Outra
col.Ovelo de mandra. igual e prenda com um :tlJinetc. Sempre SLLtentc o
contraindicação par.ia tcrnpia com frio é o tremor. As aplicações
antebraço e a mão num nlvd acima do cotovelo para impedir a
de frio algumas vc-1.es lntcnsincam os tremores e a•unentam
formação de edema de-pendente.
pcrigosllmcntc a temperaturd corporal.
Aplicação de Bandagem. Rolos de bandagem fixam ou Avalie a resposta do paciente aús estúnulos. A sen.<ibilidade
sw,1entam curativos sobre partes do c.orpo com forma irregwac Cada
tátil, dolorosa e a pequena.< variações de temperatura (Cap. 30)
rolo tem urna extremidade externa livre e uma el<l.remidade terminal revela a
capacidade do paciente de reconhecer quando o calor ou<)
no centro do rolo.. A parte enrolada da bandagem é seu corpo, e
frio se torna e.,ces.,ivo. Se um paciente tiver doença vascwar
sua superfície externa é cólocada u)ntra a pele do paciente ou o periférica, pm1e atenção cm particwar à int ridade das
L11rativo. O Procedimento48-7, nas pp. 1258-1259, descreve os pas.<OS extremidades. Por exemplo, se a pres-
para.aplicar uma baodagem dás- e.tição do médico é aplicar uma compress.a fria a uma
extremidade
inferior, avalie a circulação da perna atr•vés do reenchimento capilar;
 [$3' u"'1u 1-1uc , o a s e s r 1 s m 1 o g 1 c a s para· a r r a u e a - a e c m e r m a g e m

observando a cor da pcle; e palpando as temperattiras da pele, os

pulsos distais e árt-a.s edemaciadas. Se estiverem presente., sinais de TABELA 48-9 Condições que Aumentam o Risco
inadequação circulatória, é importante que você questione a de Lesio por Aplicação de Calor e Frio
prescrição.
O nível dcconsci nciuinBucnciua.copacidadcdc r>erooberoculor,o CONDIÇÃO !FATORES DE RISCO
frio e a dor. Se o J".tdente estiver confuso ou ncro reagir, a enfcrmcil".t Pacientes muíto jovens Camadas de pele mais finas em crianças aumen-
precis.1 for ohsv-:1ç,1f'. frf'q1u-!nh-•. ,fa int· eri,fa,lé ,b pf'le <lc:opoi tp ,t- :1 ou idosos tam o ôsco dequcimodurs. Os pncicntc-s·
t,:.rnpfo f'tlme('ftr. idos9s tin 1edução da sensibilidade ã or.
Av:i].ie Ç:un]iém a condição <lo uipamento nsado. Verifiqne o
equi- Feridas abertas, Os tecidos subcutâneos e viscerais si(o mais
pele. com solução sensfvei a variações de temperatura.
pamento elétrico quanto a. fios partidos, fios desgastados, isolamento
danificado e componentes de aquecimento expo.,to.s. 1énha cért.e"lá de de continuidade. Também não contl!m receptores
que o equipamento contendo líquidos circulantes não tenha estomas de.temperatura 'e têm menos receptores
vazamento.s. Veri- fique o equipamento quanto à igualdade da para dor,
di,,'tl:ibui.ção da temperatura. A apLicação local de calor e frio a uma Áreas de edema ou rre uma redução dá sen ção a
parte do corpo lesada alg u m as vez.es é terapêutica. No entanto,-ante-s formação dg cic triz estímulostérmicos gm iaiío do g,;pgssall1Ql'lto
de tLr ts..U terapias, você precisa coài_pt th.ict M tcó.çô s normni:; do das camadas da pglll por í!CÓmulo de líquido ou
corpo à,;· Vtifiúç:tiés do tcrnpcrotütó. local, avaliar a integridade formação de cicatriz
Doença vascular
daquela parte do c,1rpo, determinar a capa- cidade do paciente de periférica As extremidades corporais são menos sensíveis
pcrccbcr vari'1çõcs de tempt.:ratura e gu.rantir o funcionamento (p. ex., diabetes. a estímulos térmícos e dolorosos em razão do
'1propriado do equipamento. Voe 6 lcgalmcnlc rc.- com- prometimento circulatório e da lesão dos
arteriosclerose)
ponsável pela administração segura das aplicações de calor e frio. tecidos locais. A aplicação de frio
Respostas Cor p orais ao Calor e ao Frio. A e,q,osi o calor e ao oompromete ainda mais o flµxo sangufneo.
frio callsa respostas sistêmicas e locais. As re. posta sistêmkas Confusão ou perda de
ocorrem por meio de mecanismos de perda de calor (sudorese e conscil!ncia A percepção de estfmulos sensoriais ou
vasodilatação) ou mecrum'!llos que promovam a conservação do Traumatismo dolorosos se reduz.
calor (vasoconstrição e piloereçào) e produção de calor (tremores de raquimedular Alterações-das vias nervosas impedem a recepção
frio) (C:-:.ap. 30). As respo,1aS locais ao calor e ao frio ocorrem atrav,s Abscesso dentário ou de estímulos sensoriais ou dolorosos.
da estimulação clc temúnações ner- vosas sensíveis à temperatur-.t na no apêndice A infecção é altamente locaJizada. A aplicação
pele. Essa estimulação envia ill1pulsos da perifuria ao hipotálamo, que de calor causa ruptura, com disseminação
se toma dente das sensa ,es da temperatura local e desencadeia sistémica de microrganismos.
re.stas adaptativas para manuten o da temperatura normal do corpo.
Se ocorrerem alteraçocs ao longo das vias de sen,,,bilidade térmica, a
rea'l'ção e a percepção finais dos es1ímulos ficam alteradas.
O wrpo é capaz de tolerar ampla vatfações de ocmptratura.A
tem- peràtura nor:mal da superf!cie da pele é de 34 C, mas os
rectptores de
temperatura geralmente se adaptam rapidamente a temperaturas seguido por um aspecto manchado púrpura-a,uJado, é<>m adormecimento e urn
locais entre 1s• e 45 •e. Desenvolve-se dor quando as temperaturas tipo de dor em queimação. Os tecidos da pele é<>ngelarn por exposição ao frio
locais saem des.sa faixa O calor escessivo causa urna seruação de exttélno.
ardor. O frio pro<luz Fatotts que loJluendam a Tolerância ao Calor e ao f.rio. A resposta do
uma sensação de adormecimento antes da dor. corpo às terapia.< com calor e frio depende dos seguintes fatores:
A capacidade adaptativa do corpo cria o principal problema
em proteger os pacientes de lesão decorrente de e.,tremos da
temperatura. Uma pessoa inicialmente sente altetação extrema da
temperatura, ma.s, em curto p<1ríodo de tempo, qua.se não a nota.
Isso é J?erigoso porque a pes.soa insensível aos extremos de calor e
frio pode sofrer lesão tecidual séria. Você precisa reconhecer os
pacientes com maior ris,:o de le.,ões por apLicações de calor e frio
('Iabela 48-9).
Efeitos l.ocüs do Calor e do Frio. Os e tímulos de calor e frio
criam diferentes respostas lisiol<>gicas. A escolha de terapia com calor
ou frio depende das re.spostas locais desejadas para a cicatrização
das féridas (la.1,ela 48-10).
Bfeit.os da Aplicação de C,,Jor. O cafor, em geral, é muito
terapêutico,
melhorando oJJuxo sangumeo para uma parte ksada. No entanto, se
o calor for aplicado por 1 ho..-a ou mais, o corpo re.du.z o flw..•o
sanguíneo por vasoconstrição reflexa para controlar a perda de
calor da área. A remoção periódica e reaplkaçãô do calor local
restaUiátn a v<LIOdila.tação. A exposição conti:llua ao calor lesa a.s
células epiteLiais, causando eritétná, dor à palpação localizada e até
formação de bolhas.
Efeitos tln Apliet'f(i11 ,lo Frio. A aplicação de frio inicialmente
dimi-
nui a sudorese e a dor. A exposição prolongada da pele ao frio
resulta em vasodilatação reflexa. A incapacidade da., células clc receb(.-
retn fluxo sanguíneo e nutrientes adé<juados resulta em isquemia
tecidual. A pele inicialmente assume urn aspecto avermelhado,
 Uma pessoá li mais capaz de tolerar a exposi o
curta a extremos dé temperatura do que à
e:xposiçãO prolongada.
As camadas de pele expostas e certa áreas da pele (p.
ex., pescoço, J".ll'le medial do punho e do antebraço
e rt-gião perineal) são mais sensíveis a variaçõ,-s da
temperatura. O pé'e a palma da mão são menos
sensíveis.
O corpo responde melhor a pequenos ajustes da
temperatura. Se uma parte do oorpo estiver fria e
um estímulo quente tocar a pele, a resposta será
maior do que se a pel<! já estivesse quente. Uma
pessoa tem menos tolerância a mudança., de
temperatura à.s quais urna grande área do corpo é
exposta.
A t<>lerànda a variações de temperatura muda
e
com a idade. Os pacientes muito jov n s ou
idoso.,sâo mais sensíveis ao calor e ao fri<> Se à
condição ftsicá de urn paciente reduzir a recc-
p,;ão ou a per- cepção de estímulos sensoriais, a
tolerância aos extremos da temperatura será alta,
mas o risco de lesão também será alto.
A distribuição desigual da temperatura sugere que o
é<Juipaménto
esteja funcionando inadequada.mente.
Aplicação das Terapias de Calor e Frío. Um pré-
requisito para usar qualquer aplicação de calor ou frio
é a prescrição pelo médico, o que inclui o local do
airpo a ser tratado e o tipo, frequência e duração da
aplica ão (Quadro. 48-15). Consulte o manual de
pn1ttdirnentos da instituição para conhecer us
tcmpcrntuJcas corretas a u.sar.
&collta tle Aplicap'lo Omitia 011 Seca. Você pode
administrar apli- cac;ties de cafor e frio sob a. formas
seca ou útnid:t. O tipo de ferida ou lesão, a localiza o
nu corpo e a presença de drt.>flagem ou inflamação são
a
fatores a consider r quando se selecionam apLica.ções
secas ou úmida.s. Quadro 48, 16 resume as vantagens
O
e clesvanta.gens de amba.s.
Om,pressas Quentes e ú,md,ts. Compressa., quentes e úmida.s melho-
r.un a circulação, aliviam o edema e promovem
consolidação de drenagem purulenta Umaa,mpressa é
um pedaço de. curati vo oom gaze umedecida
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa re1e e 1..,umaaos m1s renaas

c : : :u ; w--
T A B E L A 4 8 - 1 O Efeitos Terapêuti cos das Aplicações de Calor e Frio
RESPOSTA RSIOLÓGICA BENÊFIC:10TERAP�UTICO EXEMPLOS
Calor
Vasotlllatação Melhora o fluxo sanguíneo à parte do corpo lesada; Feridas abertas, c
promove oferta de nutrientes e remoção de resíduos; dolorosas, tensão m
diminui a congestão Nenosa nos tecicios lesados de.sbridamento
Melhora
Redução da viscosidade,do sangue a oferta de leucócitos e-antimicrobianos·ao local da1eripa
Promove relaxamento muscular e reduz a dor por espasmo ou rigidez
Aumentao fluxo sanguíneo; proporciona calor local
Redução da tensão muscular
Promove o movimento dos produtos residuais e dos nutrientes
Aumento do metabolismotecidual
Aumento da permeabilidade capilar

Frio
VasoconstriçãoReduz o fluxo sanguíneo para a parte corporal lesada,Trauma direto (entorses, distensões, fraturas, espasmos impedindo a fonma
pequena queimadura, suspeita de doença l)laligna em área ae lesão ou dor, injeções, artrite e traumaartitular
Aílestl!sia localReduza dor localizada
Redução do metabolismo celularReduz as necessidades de oxig@nio' dos. tecidos
Aumento da viscosida e dosanguePromove coagulação do sangue no local lesado Diminuiçãoda tensão muscularAlivia a dor

0.UADRO 48-1 6 SUGESTÕES DE SEGURANÇA 0. U A D R O 4 8 - 1 6 ESCOLHADEAPLICAÇÕESSECAS OUÚMIDAS

PARA APLICARTERAPIA Vantagens
COM CALOR OU FRIO Aplicações Úmidas
A aplicação (Ímida reduzo ressecamentodapele e amolece oexsuclato.daferida.
Explique ao paciente o que ele vai sentir durante o procedimento.
Oriente o paciente a relatar as alterações de sensibilidadeAsoucompressas
desconfortoómidas se adaptam-bem à maioria das áreas corporais.
imediatamente.
O calor 6mido
Forneça um timerou rel io para que o paciente ajude a enfermeira a cro-penêtra profundamentenascamadasteciduais.
nometrar a aplicação.
Mantenha a campainha de chamada ao alcance do paciente. Calor (Ímido pouco intenso não promove sudore.se nem perdas irisensívei_s
·de lfquido.
Consulte a polltica e o manual de procedimentos da instituição para saber as temperaturas seguras.
Não permita que o paciente faça os ajustes de temperatura.
Aplicações Secas
Nãopermita que o paciente mova uma apli.caçâo ou coloque as mãos no local da ferida.
O calor seco tem menos risco de queimaduras da pele do que as aplicações (Ímidas.
Não coloque o paciente numa posição que-o impeça de afastar-se da fonte de temperatura.
A aplicação seca não causa maceração da pele.
Nãodeixe um paciente desassistido se ele não for caparde sentir mudanças de temperatura ou de afastar-se da fonte de temperatura.
Ocalor seco retém a temperatura mais tempo porque não ocorra evaporação.

Desvantagens
Aplicações Ómidas
A exposição prolo11gada causa maceração da pele.
O calor (Ímido se esfria rapidamente por causa da evaporação da umidade.
O calor amido cria maior risco de queimaduras da pele porque.a umidade conduz o ca
na solução aquecida prescrita. A compre.1.sa também pode ser feita
com um tecido ou curativo maior aplicado a uma área corporal Aplicações. Secas
maior. O calor seco aumenta a 'perda de líquidos corporais por meio da sudorese.
O calor de compressas quentes se di,;,çipa rapiclamcnte. ParaAs aplicações secas não penetram em tecidos profundos.
manter
uma tetnperaturá constante, é preciso trocar :>S compressas O calor seco causa aumento do ressecamento da pele.
frequente- mente ou aplicar um coxim de uquccimcnto ,à prova
<l'água. Como a utnida<lc conduz calor, o a;u.,te de tcml?é'l'(ttum de
qualquer aparelho deve ser mais baixo para uma compressa úmida
do que p,tra uma aplicação seca. Você também pode usar uma
camada de cnvolt<>rio plástico ou uma toalha seca para isolar a Ba11lios Qitent,,s. A imersão de uma parte do corpo em solução
compres.,;a e reter o calor. O atlor úmido promove vasodilatação· e aquecida promove circuláção, teiluz o· edema, aumenta o
evaporação do calor da superficie da pele. l'or essa razão, um relaxamento mu. cular e proporciona um meio de aplicar solução
pade:nte pode. apresentar tremores. Stmpre tente con- trolar as medicada. Algumas vezes, um banho tambtlm éaaimpanhado pelo
a:mt,-ntes de a:r no quarto e manter o paciente aiberto aim um uso de wnenvoltúrio da parte do corpo em curativos, encharcando-
c,)bertor ou rohe. os com a solução aquecida.
 Ffi' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem

Posicione o paciente cón-fortavelmente) coloque coxins à prova

d' ál!ua sob a área a ser tratada. e aqueça a solução até
aproximadamente 40,5º a 43 ºC. Depois de imergira parte do corpt),
cubra o rcdpientc ea extremidade com uma toalha para rcdLrtir a pi:,-
rda de calor. Geralmente f:. necessário remover a soluç.1o já mais frfa e
acrescentar sõlução aquecida rlPpúi. cl, ,:erc-·.:1 c11nmin.11-n. O rlesnfio l•
rtrnnt.:·•r a !-.Ol11c:.:to n11m:t temperatura cQnstante. Jamais acrescente
uma soluçãq mrus quente enquanto a parte do corpo continua imersa.
Depois de qualquer banho, seque a parte do cúrpo cuidadosamente
para impedir maceração.
Banltos deAsset1to. O paciente que tenha passado por cirurgia rt.1:al,
episiotomia durante o parto, hemorroida., dolorosas ou inflamação
vaginál se beneficia de banhos de assento, aquele em que apenas a área
pélvica é imersa em líquido quente ou, em algumas situas:,<>es, frio. O
pud tttê sê Sctttn tíllniti bàitli iro ú ü Cõ.cfoi.m pêcit\l óu fiuft'ld bado
quê se encaixe no assento do vaso sanitário para que as pernas e os pés
se ma.ntcnham foru da água. Imergir o corpo inteiro cau.,a vasodilataf1o
gencrafüada e anula o cfoiLo da aplicaç.,o local de calor à área pélvica.
A temperatura desejável para um banho de assento depende de a
finalidade ser a promoção do relaxamento ou a lim:peza de uma ferida.
Frequentemente, é nece.,sário acrescentar água quente ou fria
durante o procedimento, que normalmente dura 20 minutos, l?ªra
manter uma temperatura constànte. Os manuaí.s de procedimento das
instittúçl'íes recomendam a., temperaturas seguras da água. Uma bacia
descartável para banho de a.o;...ento contém uma bolsa que se a.,;.semelha
àquela dos enemas, permitindo introdução gradual de água adicional.
Previna ahipcrexposição do paciente, colocando cobertores de banho
em seus ombros e coxas e co.ntrolando as correntas de ar. O paciente
deve ser capaz de se sentar na bacia ou IY.inhcira com os pt's totalmente
ap<>iados no dião esem pressão sobré o sacro ou a.s coxas. Como
ae.,posição de uma grande parte do corpo ao e.ator causa vasodilamção
ex1ensa, avalie o pulso
e a cor facial e pergunte se o paciente está sentindo tontur,s ou
náLL..,,,lS.
Bolsas Quentes Adtj uirida5 Comerdalmet1te. As bolsas quentes
de.cartáveis preparada., a,mercialmente aplicam calor seco a uina área
lesada. As substâncias qulmicas se misturam eliberam calor quando
você
har:e, amassa ou comprime a bolsa. A, insttuções da bula
recúmendam o tempo para aplicação do calor.
Compressas Frias, Úmidas e Secas. O procedimento para aplicar
com-
pres...as fria.se úmidas éo me.smo que para as compressasquentes. Aplique
compre...sa., frias por 20 minuttls a uma temperatura de 15 ºC para aliviar
inflamação e edema. Você pode usar compressas limpas ou e.9téreis.
Existem bolsas friaspreparadas comercialmente que são semelhantes
à., bolsa., quentes para àplicaçôes secas. Vêm em vá.ria., fotmas e tama-
nhos que se ajustam a diferentes partes do corpo. Ao usar compressa.,
frias, observe rc.açôc.:.s advet'SàS-., como ardor ou adormecimento,.
manchas na pele, eritema, palidez extrema e uma coloração azulada na
péle.
81111/wsFrios. O procedimento para pre.para.r banhos frios
eimergir uma parte do corpt) é o mesmo que paraos banhos quentes. A
tempe-
ratura de.sejada para um banho frio de 20 minutos é de tS ºC.
Controle a., correntes de ar e u.se a,berturas ex.ternas para proteger o
paciente dos tremores. Muita s vezes:, é nece,ssário acrescentar água
fria duràllte o procedimento para mantoer a temperatura constànte.
5. Cubr--1 a bolsa cúm flanela, umã toalha ou uma fronha.
6. Aplique a búlsa ao local da lesão por 30 minutos: ela podé ser
reaplicada em I h,:,ra.
■■■AVALIA ÃO DE ENFERMAGEM
Você av:\lia as intervençõe de enfermagem para n:duzír e lr:\lar úlcer- por
pressão, detecminando art?Sposta dopaciente às terapias da enferma geme
se ele atingiu cada meta. Para avaliar <>sresultado., eTespo.tas aos
cuidados,
,'<lck mede a eficácia das intervenções. Os resultados ótimos são prevenir
lesão da pele e tecidos, reduzir alesão da pele e dos tecidos subjacentes, e
pos'livel cicatrização da., Í>l'fÍdasoom restauração da integridade da pele.
Sob o Ponto de Vista do Pacie . li importánte incluir o pacien-
te é o euid:idor no proee-i:1:0 de !tvalfaç!fo. Dte:rminc o que elet s:ü,em
s,ohre o comprometimento da integridade da pele, determine como
o paciente e o cuidador familiar se sentem sobre a prcscnç.1 da
ferida e· a i,ccessidade de cuidados, e desenvolva um plano de cuidado
para fornecer instruçt,es edar apoio. As feridas crt\nicas, como a., úlceni,,
por pressão, levam tempo paira Se fechar eé provável que o paciente vá
para ca...a com a úlcera por pressão.
Resultados para o Paciente. Como cada paciente tem fato res
de ri.-.co diferentes para comprometimento dá intégridade da pele, é
preciso individualizar as intervenções de enfermagem. Os pacientes
com um comprometimento mínimo de mobilidade ou com c,stado de
saúde relativamente e.,tívcl precisam apenas de algumas medida.,. Você
a:valia a. inte:rvençõe., de enfermagem para reduzir e tratar as úlcera., por
pressãode-terminando a resposta do paciente às lL'Tápia.s deenfermagem
e·se o paciénte atingiu cada meta (Fig. 48-32).
Experiência
Conhecimento
Resposta
• Características daprévia do paciente às terapias de enfermagem planejadas pa
dcatri•
zação normal das feridas e a ci.catrização da ferida
integridade da pele
(o que
• Papel das funcionou
superfícies de e o que não funcionou)
sustentação e do tratamento
de controle da ferida em
promover a integridade da -
pele
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Reavalie se há sinals e sintomas associados
àintegridade da pel�tomprometida e à
ci,atrização da ferida na pele
• Determine a percepção do paciente sobre a
integridadedç1 p,ele e a intervenção
• Pergunte ao paéiente e suas expectativas
estão sendo cumpridas.
------

-
Bolsas ou Colares de Gelo. Pará um paciente que tenha uma entorse
mtLscular, hemorragia localizada ou hematoma ou que tenha passado Padrões Atitudes
po< cirurijla dcotal, a bolsa de gelo ideal para prevenir a formação de • Use os resultados esperados • Demonstre justiça ao
estabelecidos para avaliar Identificar as
edc,ma, controlar o sangramcnto e àllcstesiar a parte do corpo. O uso
a rcsposto do poclcnte aos Intervenções que nil.o
apropriado da bolsa exige as seguintes etapas:
culdad os (p. e)(., a ferida tiveram sucesso
1. Encha a bolsa com água, feche a tampa, inverta para verificar diminuirá de tamanho) • Aja de modo independente
va-,amenios e despeje a á{,>ua, • Apliq11e padrões de prática, ao reelaborar novas
2. Encha a bolsa até a :medida de dois terços c<>m gelo esmagado descrevendo os resulrados intervenções
para que consiga mt)Jdá-la à parte do corpo. esperados.
3. Libere o ar da bolsa, comprimindo as lateraiI antes de ft'char a
tampa,porque o eroes.so de ar interfere corn a a,ndução do frio. FIG. 48-32 Modelo de pensamento crítico para avaliação de. enfer-
4. Remova o excesso de umidade. magem da integridade da pele e cuidado da ferida.
 1...lllr11 ULU 'loD mcegnmme aa
re1e e 1..,umaaos m1s renaas

Os pacientes com um comprometimento da integridade da pelo!

precLsam de avalia1'110 de enfermagem em ba.-.e constante para fatores
que ci.mLTibuam para a soluç.io de continuidade da pele. Lsso inclui
uma avaliação abrangente da pele e d" forida i,sando uma.
fc.rramcnt11 de avaliação de risco vaHdada. A avaliação de enfermagem
proporciona
Í'tin,lnm,)nto par:\ ó pl:ino cltt. cuichufo P. :'lv:llinç.:1o ,lo.,:. r
:1
sult:uios f,
crítica para m,lnitorar·,i eficácia do plano (NL'<, 2012),
Se os re,ru.\tados identificados não forem atingidos para um paciente
ciim um comprometimento da integridade da pele, as perguntas a fuzer
incluem as seguintes:
A etiologia do comprometimento da pde foi abordada? Os com-
ponentes de pressJo, fricção, cisalhamento e umJdadc foram
identificados; o plano de cuidado dLminuiu a contribuição de
cada um desS<?S compooéntes?
A cicatrizaçã-o da ferida foi apoiada pelo fornecimento de um
ambiente úm.ido protegido à base da ferida?
Questões c,imo nutrição foram avaliadas e foi elaborado um
pbnn ,l t:ui,fo<lc) ']lte forn,)c:essé :lõ p;1(if)rtte :'1..: c.:tlflri:l
p:-.rn apoiar a cicatrizal'1IO da ferida?
Finalmente, aválie a necessidade de encaminhamentos adicionais a ou-
tros e.,,ecialistas em -uidados de ferida.,.e em úlceras por pres.o, como
as enfermeiras especializadas em cuidados de feridas. Os cuidados dos
pacientes com uma úlcera por pres.o 011ferida exigem uma abordagem
por equipe multidísdplinar.

DIRETRIZES DE SEGURANÇA PARA OS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

Certifique-se de. que a segurança do pacíente é um papel essencial da enfermeira. Para garantir a 5el!Urança do paciente, comunique-se claramente com os
membros da equipe. avalie e incorpore as prioridades de cuidados e preferências do paeiente e use as melhores evidêflcias ao tomar decisões sobre os
cuidados. Ao realizar os procedi mentas neste capftulo. lembre-se dos seguintes pontos para assegurar cuidados seguros. indi'lidualizados e centrados no
paciente:
• Posicione o paciente de maneira que as grades laterais do leito fiquem em posição ereta para impedir que ele role.sobre a laterql.
• Ao trocar os curativos da ferida, mantenha um saco plástico ao seu alcance para descartar os curativos e impedir contamiAação cruzada. Tenha luvas
extras ao alcance para que possam ser trocadas se ficarem sujas.
• Se irrigar a ferida, use ôculos para se proteger de salpicos.
• Ao aplicar uma bandagem elástica. verifique mudanças de temperatura ou de sensibilidade na extremidade em que a bandagem for aplicada.

PROCEDIMENTO 48·1 AVAUACÃO_DO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE OLCERA

POR PR�SSAO
Considerações sobre a Delegação da Tarefa
Material
O procedimento de avaliar paciente_s quanto ao risco de úlceras por pressão
não pode ser delegado ao r-estante da equipe de enfermagem. Estes • Ferram nta de avaliação do risco, Escala Braden
61timos devem ser orientados/informados(tnstrufdbsa: • Prontuário para fazer o registro
• Relatarquaisquer atterações na pele do paciente. tais como eritema,
formação de vesíOJlas, abrasão ou cortes. àenfell!leira. para
maioravalia,;ãode enfermagem.
• Manter a pele do pacíente seca e proporcionar higiene após a incontinl!
ncía
de urina ou fezes ou exposição a outros liquidas corporais.
• Reposicionar o pacíente de acordo com a frequência estabelecida no
plano de cuidado de enfermagem ou pela política da instituição.
• Evitar trauma da pele do pacíente por fita adesiva, pressão.
fricção ou cisalhamento.

PASSOS JUSTIFICATIVA
COLETA DE DADOS
1 Identifique indivfduos em risco que precisem de prevenção e fatores medial e lateral dojoelho. partes medial e lateral dotornozelo.calcanharese
específicos que os coloquem em risco. pés (Fig. 48-9f.
a. Use ferramenta de avaliação de risco validada. como a Escala
Braden.
b. Avalie o paciente e determine o escore de risco na admissão aos
cuidados agudos. em hospitais de reabilitação. em estabelecimentos
assistenciais, em programas de cuidado domiciliar e em outras
instituições de cuidado à saóde.
2 Determine a capacidade do paciente de responder significativamente ao
des- conforto relacionado com a pressão (percepção sensorial).

3 Coloque luvas limpas e conduza uma avaliação sistemática da pele nas

proemi- nências ósseas.
a. Obse,ve as áreas de risco de solução de continuidade da pele. incluindo a
parte posteriordo çr/Jnio, ombros, costel;is, quadrls, regiã9 saçral, isqu io, pa
Determina fatores que aumentem o risco do pacieRte para desenvolver
úlceras por pressão (Braden, 20011.
Garante avaliações consistentes. confiáveis e comparáveis (WOCN.
20101. Fornece dados iniciais de referência.

Paciente com capacidade límitada completa ou parcial de responder ao

desconforto relaciollado com a pressão não consegue comunicar
desconforto. tem limitação da capacidade de sentir dor e, assim
se11do, tem risco de desenvolver ólceras por pressão.
As proeminências ósseas têm alto risco de solução de continuidade por
causa das altas pressões exercidas sobre essas áreas quando o paciente
fita imóvel. O achado de eritemà ou de integridade dá pele
prejudicada necessita de planejamento apropriado de inte,venções.
F1ii umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem
PROCEDIMENTO 48-1 AVALIACÃO_DO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA
POR PR�SSAO (cont.)
PASSOS
4 Avalie os seguintes locais em potencial para solução de continuidade da pele:
a, Orelhas e narinas
b. lábios
e. locais com sondas (p. ex., gastrostomiá ou sondas nasogástricas,
cateteres de Foley, dr.enos de Jackson-Pratt)
d. Dispositivos ortopédicos e de posicionamento (p.ex., aparelhos
gessados, órteses, oolaresl
5 Avalie o seguinte em toda a superffcie da pele:
a. Ausência de camadas superficiais da pele
b. Formaçãa de vesículas
e. Qualquer perda de epiderme e derme.
6 Avalie o grau em que a pele do paciente fica exposta à um idade. Remova
as luvas e realize higiene das mãos.
7 Avalie o nfvel de atividade d padente.
a. Determine a capacidade do paciente de mudara controlar a posição do
corpo (mobilidade).
b. Determine as posições preferidas do paciente.
8 Avalie o padrão habitual de ingestão alimentar do paciente.
a. Analise o padrão de peso, a·ingestão de caloria e os valores
laboratoriais de nutrição [Quadro 48-11 I.
b. Avalie a ingestão completa de líquidos.
9 Avalie a presença de fricção e/ou cisalhamento.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Explique o procedimento ao paciente.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Observe o escore na escala de avaliação de risco. (OBSERVAÇÃO: Os
valores numéricos nos Passos a até f se referem à Escala Braden.)
a. A medida que os escores na Escala Braden se tornam mais baixos, o
risco predito se torna mais alto.
i
b. Ligue a avaliação de r sco a protocolos preventivos. Realiie higiene das mãos
e coloque luvas.
(11 Institua intervenções para os pacientes em risco (escore de 15 a 1B).
Pense em instituir in1-ersões de posição freque.ntes, protegendo os
calca- nhares do paciente, usando uma superfície de redistribuição da
pressão e controlando a umidade.
JUSTIFICATIVA
A cartilagem que as canulas ,ou sondas nasais comprimem desenvolve necrose
por pressão.
As vias respiratórias orais e canulas endotraqueais exercem pressão se deixadas
no local por perfodos de tempo prolongados.
As sondas exercem pressão se muito fixadas à pele ou se houver tensão no
ponto de introdução. Se estiver presente. umidade em torno dos pontos de
introdução das sondas, o vazamento de lfquidos corporais compromete a
integridade da pele.
Dispositivos inadequadamente adaptados ou aplicados tl!m o potencial de causar press!
lo sobre a pele adjacente e o tecido subjacente.
O dano das camadas-superficiais da pele indica lesão por fricção ou
umidade. A área fica 6mida e dolorosa ao toque.
Sugere dano da pele por fricção e/ou remoção inadequada da fita adesiva.
Ocorrem vesículas quando a camada superior da pele é puxada ou friccionada,
separando a epiderme da derme.
Indica dano da pele. Determine a causa desse dano e inicie intelllenções
para prevenir maior dano.
A exposição à umidade excessiva aumenta o risco de solução de continuidade da
pele (Bryant, 2012)
O paciente restrito ao leito otJ a uma cadeira ou que caminha apenas
ocasionalmente está em risco de desenvolver áreas de pressão por causa do
grau de inatividade ffsica IWOCN, 2010).
O potencial para fricção e cisalhamento aumenta quando o paciente é
completamente dependente de outros para mudança de dec6bito.
O peso do corpo é depositado em certas proeminências ósseas, e o
paciente resiste a sair do posicionamento nessas áreas.
O paciente que raramente ou·nunca faz uma refeição completa está em risco de
fonmação de 61ceras por pressão.
Diminuição do estado nutricional está ligada à formação de 61ceras pór pressão e
a problemas na cicatriiaçiio de feridas [WOCN, 2010).
O desequilíbrio hfdrico, seja por desidratação ou edema, aumenta o risco do
paciente para 61ceras por pressão (Stotts, 2012at.
O paciente que tem um problema para se movimentar exige máxima assistência
nos movimentos ou então de.slizará contra os lençóis quando movido e
terá aumento do risco de lesão da pele [Bryant, 2012).
Promove a colaboração do paciente e reduz a ansiedade.
A documentação fornece uma linha de base para comparação de aumento ou
diminuição do risco de desenvolvirri nto de 61ceras por pressão e
permite o planejameoto de enfermagem das intervenções.
Escores: 15 a 18, em risco
13 a 14, ri•sco moderado
1Oa 12, alto risco
s9, risco muito alto
Os protocolos tl!m por objetivo áreas a assistir na prevenção de
solução da continuidade da pele.
Diminuem o risco de solução de continuidade da pele.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS JUSTIFICATIVA
(2) lnstillla intervenções para risco moderado (escore de 13 a 14).
Diminuem a pressão sobre as protuberâncias ósseas e reduzem o aumento
Pense no protocolo de inversões de posição frequentes; proteçllo dos de risco de solução de continuidade da pela.
calcanhares do paciente; fornecimento de cunhas em espuma para o
posicionamento lateral a 30 graus: controle da umidade,
cisalhamento e fricção. Enfocam fatores qu contribuem para a solução de continuidade da pele e
(3) Institua intervenções para alto risco (escore de 10a 12). Pense em um
planos para intervenções para abordar os fatores causais (Bryant, 20121.
pro-
A terapia nutricional promove cicatrização da pele.
tocolo que aumente a frequência das inversões de posição; suplemente
as inversões de posição com pequenas mudanças de posição;
facilite a remobilização máxima; proteja os calcanhares do paciente;
proporcione uma superftcie de redistribuição de pressões; e
controle a umidade, a fricção e o cisal amento. Se necessário, institua
intervenções nutricionai para reduzir o risco do desenvolviinento Plangja intg,vgnçõgs para diminuir os gfQitos da ímobilidads, da diminuição
de illceras por pressão. da percepção sensorial, umidade, fricção, cisalhamento. diminuição da
(4) Institua inlllrvsnçõas para risco muito alto (a,scorg 9). Pansa no protoco-
atividade e questões nutricionais em um indivíduo de alto risco.
lo que incorpore pontos para pacientes corr, alto risco, mas que
també1111 use superfície de redistribuição de pressões se o paciente
apresentar dor intratável ou dor exacerbada pelas inversões de Pode indicar que o tecido esteja sob pressão.
posição.
2. Quando você observar uma área eritematosa, verifique o se,;iuinte: Indica dano por pressão que se resolverá. Se o eritema clarear sob
a. Alteração de cor da pele (p. ex., eritema na pele clara; cor arroxeada oo aplicação da pressão. certifique-se de que os vasos estejam intactos e
azulada se a pele for escura) (Quadro 48-3) de que não haja dano tecidual presente.
b. Eritema branqueável Indica dano em potencial dos vasos·e dano tecidual. Uma vez lesados os
vasos. a área vermelha não clareará sua cor porque o tecido e os
vasos estarão inflamados. Tire o paciente dessa posição.
e. Eritema não branqueável Hipoxia.persistente nos tecidos altera a circulação e pode ocorrer palidez ou
manchas.
Reduz a transmissão de infecções.
d. Palidez ou manchas Ajuda os pacientes e a família a compreenderem investigações destinadas a
reduzir o risco de ülceras por pressão,
3. Retire as luvas e realize higiene das mãos.Reposicione o paciente.
4. Instrua o paciente e a família com referência ao risco e prevenção das Determina a resposta do paciente a intervenções de redistribuição do risco
úlceras por pressão. ·ao longo do tempo.
AVALIAÇÃO OE ENFERMAGEM
Mudança frequente de posição reduz ainda mais o risco do paciente para
desenvolvimento de illceras por pressão.
1. Observe diariamente a pele do paciente, especialmente as áreas em
risco(veri- fique a política da instituição). Documenta a eficácia das intervençõ.es e auxilia em proporcionar um plano
de cuidado individualizado.
2. Observe a tolerancia do paciente ao posicionamento.
Determina o sucesso dos suplementos nutricionais em melhorar as condições
nutricionais.
3. compare a avaliação de risco corrente com os escores anteriores.

4. Avalie a ingestão de alimentos e os valores laooratoriais para a nutrição.

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. A pele não branqueia quando pressionada firmemente, tem alteração de cor para pürpura ou tem alteração significativa da cor.
• Reavalie a frequência na programação das mudanças de posição.
• Implemente os protocolos de cuidados da pele da insti1uição.
• Considere o uso de superffcie·de redistribuição da pressão para reduzir o rioco de úlcera por pressão.
REGISTRANOO E RELATANDO
• R09istre o escore de risco do paciente.
• R09istre o aspecto da pele sob pressão.
• Descreva-a posição, os intervalos de mudança de decübito, os dispositivos para redistribuição de pressão e outras estratégias de prevenção.
• Relate qualquer necessidade de consultas adicionais p.ara o paciente de alto risco.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Instrua o cuidador familiar no uso do decilbito lateral a 30 graus. Essa posição ,prolonga o tempo entre as mudanças de dec6bíto, resultando em menos interrup•
ções do sono para o paciente e para o cuidador familiar.
• Individualize as manobras de redistribuição da pressão para as necessidades do paciente e o ambiente domiciliar. Forneça à família recursos para
equipamento hospitalar.
 ra;;; umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem
PROCEDIMENTO 48-2 TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O tratamento das Olceras por pre,ss!lo não pode ser delegado aos membros da
equipe de enfermagem. Em alguns serviços, você pode delegar os curativos
nílo estéreís para feridas crõnicas e estabelecidas quando uma enfermeira j
tenha avaliado
e designado o protocolo. A avaliação da ferida continua dentro da
competência da enfermeira, mesmo que a troca do curativo seja
deleijada. A equipe precisa ser direcionada/informada/instruída a:
• Relatar alterações da integridade da pele à enfermeira imediatame.nte.
• Relatar dor, febre ou drenagem da ferida à enfermeira imediatamente.
• Relatar qualquer contaminação em potencial no curativo existente (p.
ex., incontinência do paciente ou outros líquidos corporais; o
curativo se
desaloja 1.
PASSOS
COLETA DE DADOS
1. Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e., o nome e a data de·nas-
cimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo com a polftica
da ins- tituição. Coropare os idelitifiçadorescom as informações no p'°ntuário do
paciente.
2. Avalie o nível de conforto do paciente usando uma escala de O a 10 e
i
determine a necessidade de med cação para dor.
3. Determine se o paciente tem alergias a produtos tópicos.
4. Faça revisão da prescrição do produto tópico ou do curativo e da
localização.
5. Feche a porta do qua110 ou coloque biombo. Posicione o paciente para
permitir a remoção do curativo. Oriente o paciente sobre o
procedimento.
6, Realize a higiene maAual e éoloque luvas de procedimento. Retire o
curativo e coloque no saco plástico.
7. Avalie a(s) Olcera(sl por pressão. Todas as·úlceras por pressão
precisam de avaliaçiies individuais.
i O tamanho da úlcera muda à medida que a cicatrização progride; portanto,
a. Observe a cor. o t po e a porcentagem de tipos de tecidos presentes
na base
da ferida.
b. Meça a largura eo comprimento da{sl Cilcerals). Determine a largura
medindo a dimensão da esquerda para a direita e.o comprimemto da
parte superior à inferior (ver ilustJação)
da ferida.
e. Meça a profundidade da 61cera por pressão com cotonete estéril ou
outro dispositivo que permita rne,dir a profundidade.
Material
• luvas de proce,dimento
• Saco plástico para descarte de curativos
• Dispositivos para mensuração
• Cotonetes
• Produto de limpeza iópica
• Curativo de escolha [Tabela 48-8)
• Fita hipoalergl!nica {se necessário)
• Prontuário do paciente
• Registro de enfermagem
• Escala para avaliar a cicatrização da ferida
• luvas estéreis !verifique a política da instiluiç!o)
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. fica de acordo com o Natíonal Patient Safety
Goa/{TJC, 2011).
i
Os pac entes toleram melhor um procedimento de troca de curativo se a dor
estiver controlada.
Os produtos tópicos causam reações de pele localizadas.
Garante que você administre a medicação e o tratamento apropriados.
Dá privacidade e garante que a área fique acesslvel à troca de
curativo. Diminui a ansiedade do paciente.
Reduz a transmissão de microrganismos e impede a elll)Osição acidental aos
lfquidos corporais.
A.valiação consistente proporciona a base para avaliar a progressão das feridas
{Nix, 2012)
O tipo de tecido auxilia na escolha do curativo.
as áreas mais longas e mais largas da ferida mudam com o passar do
tempo. Medir a largura e o comprimento medindo consistentemente as áreas
fornece uma medida consistente iNix, 2012).
A. medida da profundidade é importante para determinar o volume da
ferida. Embora a área represente adequadamente,a perda tecidual em íilceras
estágio li, o volume representa mais adequadamente a perda 'tecidual
nas feridas em
estágios Ili e IV.
 '-"'r• 1 U L U 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS
d. M a a profundidade de escavação usando um cotonete e sondando delica-
damente sob as bordas da pele !ver ilustração do passo 7b).
8.Avalie a pele em tomo da ferida; pesquise maceração. eritema e área de
erosão.
JUSTIFICATIVA
A escavação representa a perda do tecido subjacente (subcutâneo e muscular)
em maior escala do que de pele. A escavação indica perda progressiva de
tecido e precisa ser acomodada com um curativo apropriado.
A deterioração da pele em tomo da ferida indica infecção. exsudato excessivo
na ferida ou retirada de pele por remoção da fita ad'esiva.

PLANEJAMENTO OE ENFERMAGEM As explicações preparatórias aliviam a ansiedade, corrigem concepções erradas

1.Explique o procedimento ao paciente e à famtlia. sobre a úlcera e seu tratamento e oferecem oportunidade para a orientação do
paciente e da família.

2. Prepare o seguinte equrpamento e material necessário:

a. Bacia, água morna, sabonete, toalha de rosto e ioalha de banho A superfície da úlcera J>recisa ser limpa antes da aplicação dos agentes
b. Soro bsiolôgico ou outro produto de limpeza da terida em recipiente com tópicos e do nQVo curativo.
solução estéril.

DECISÃO CÚNICA: Use somente produtos não citot6xícos para /ímpar as úlceras.
c. Produto tópico prescrito (p. ex., produtos enzimáticos, antimicrobiano tópico).
Siga cuidadosamente as instruções do fabricante na bula. Enzimas desbridam o tec ido morto para limpar a superfície da úlcera. Os
antimicrobianos tópicos são usados para diminuir a biocarga da ferida e
devem ser considerados para o uso se não for observada evolução da
cicatrização depois de.2 a 4 semanas de cuidados ótimos [WOCN,
2010).

DECISÃO CÚNICA: Se usar um produto de desbrídamento enzimático, não use produtos de limpeza da
ferida com metais.
d. Selecione o curativo apropriado e fita ade-siva com base nas
caracterf$ticas da úlcera por pressão, n,a finalidade para o curativo e no O curativo deve manter um ambiente úmido para a ierida, ao mesmo tempo
contexto de atendimento do paciente (Tabela 48-8) que mantém seca a pele ao redor.
3. Posicione o paciente, permitindo a remoção do cura1ivo, e posicione o seco
A áree deve ficar acessivel à troca de curativo. O descarte apropriado do
plás- tico para descarte do curativo.
curativo antigo promove o manejo aproP.riado dos resíduos
IMPLEMENTAÇÃO contaminados.
1. Feche a porta ou coloque um biombo. Realize a higiene dás mãos e coloque
luvas limpas. Abra as embalagens estéreis e os recipientes·de solução tópica
conforme necessário. Mantém a privacidade e proporciona um acesso organizado ao
2. Remova as roupas de cama e a vestimenta do paciente quando necessária
para expor a úlcera e a pele em torno. Mantenha as partes corporais
restantes cobertas. material. Impede exposição desnecessária.
3. limpe a úlcera cuidadosaml!llte com soro fisiológico oo produto de limpeza.
limpe com seringa de irrigação para Glceras profundas.
Remove os resíduos da ferida.
4. Retire as luvas, realize a higiene das mãos e coloque luvas de procedimento
ou estéreis.
Ê preciso manter a técnica asséptica durante a limpeza e em todas as fases
5. Aplique produtos tópicos conforme prescrito: do tratamento da úlcera por pressão. Consulte a política da instituição
a. En:rimas de desbri'damento
referente ao uso de luvas de procedimento ou estéreis.
(1) Aplique uma camada homogl!nea e fina de pomada às áreas
necrõticas da dlcera apenas. Não aplique enzimas à pele ao redor da
ferida. Consulte a orientaçãa da fabricante quanto à frequl!incia A camada fina absorve e atua mais efetivamente do que a camada espessa.
da aplicação. Excesso de medicação irrita a pele ao redor da ferida (Rolstad,
Bryant e Nix, 2012). Algumas enzimas cau.sam ardor, paresiesias e
dermatite na pele em tomo da ferida.
(2) Aplique curativo com gaze diretamente sob,re a Glcera.
Protege a ferida e mantém as enzimas no local. Impede as bactérias de entrar
na ferida.
(3) Fixe com fita.
b. Hidrogel Mantém o curativo no lugar.
(1) Cubra a superfície da 61cera usando cotonete ou a mão
Mantém a umidade do ambiente da ferida.
enluvada,
Cobre a base da ferida, mantendo a interface hidrogel-ferida.
(2) Aplique gaze seca, hidrocoloide ou curativo com filme transparente sobre
a ferida, ficand aderente à pele intacta.
c. Alginato de cálcio
Mantém a umidade da ferida, ao mesmo tempo absorvendo o
11) Tampone a ferida com alginato, usando cotonete ou mão excesso de drenagem.
enluvada. Segura o alginato contra a superfície da ferida.
(2) Aplique gaze seca ou espuma sobre o alginato. Coloque fita
adesiva.
 Ffi' umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-2 TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO (cont.)

PASSOS
i
6. Reposic one o paciente confortavelmente fora da área de pressão e de
outros
pontos de pressão.
7. Remova as luvas e descarte o material sujo. Realize higiene das mãos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Avalie a úlcera por pressão em cada troca de curativo ou antes se a ferida
ou o estado do paciente deteriorar (Nix, 2012}. Use o instrumento da
instituição para avaliação de enfermagem da ferida.
2. Compare os achados da ferida com o plano de cuidado identificado; se a
ferida não estiver evoluindo para a cicatrização. o que é indicallo por
aumento de seu tamanho, aumento da dor. drenagem com odor fétido ou
aumento do tecido des- vitalizado, disc:uta os achados com a equipe que
cuida do paciente.
JUSTIFICATIVA
Re<luz a pressão sobre a ferida existente e diminui a pressão nas áreas em
risco. R;eduz a transmissão de microrganismos.
l\!em todos os pacientes com feridas demonstram rápida cicatrização das
feridas por causa de outras questões ligadas à saúde. A avaliação da
ferida
proporciona um relatório da evolução da cicatrização da ferida ou de sua falta.
Garante que esteja em andamento um plano apropriado para os
cuidados da ferida.

DECISÃO CliNICA: Uma úlcera por pressfio limpa deve mostrar evidências de cicatrização em
2 a 4 semanas. Não use o sistema de estadiamento das úlceras por pressão para medir a
cicatrização. Osis- tema mede a profundidade da ferida, e não a cicatrização (WOCN, 2010).
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. A pele em torno da úlcera fica macerada.
• Reduza a exposição da pele em torno da ferida aos produtos tópicos e à umidade.
• Considere o uso de uma l>arreira para líquidos na pele em tomo da ferida.
2. A úlcera se toma mais profunda com o aumento da drenagem
• Notifique o médico sobre passivei mudança do estado da úlcera por pressão.
• Peça as cuhuras da ferida, necessárias.
• Peça consuhas adicionais (p. ex., especialista em fericlasl.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Complete a documentação da ferida necessária para um dos instrumentos de avaliação da ferida por protocolo. da instituição.
• Registre o aspecto da úlcera; descreva o tipo de proouto tópico. o curativo aplicado e a resposta do paciente.
• Relate qualquer deterioração do aspecto da úlcera à enfermeira encarregada ou ao médico.

CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES

• No domicflio, os paciente precisam desfazer-se dos curativos contaminados de maneira compatível com os reguramentos locais.
• Dis.cuta a necessidade urna superfície para redistribuição da pressão ou leito no domicOio.

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS

Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O pr,ocedimento de aplicar curativos secos e t1midos à nova ferida aguda não pzode Material
ser delegado ao restante da equipe de enfermagem. Efl'i alguns contextos, são • luvas estéreis
delegados os aspectos dos cuidados das feridas, como trocas de • Variedade de curativos e compressas de gaze
curativos usando técnica limpa para feridas cr6nicas. A avaliação da ferida • Kit de irrigação
permanece dentro do escopo da enfermeira mesmo se a troca de • Solução de limpeza
curativos for delB.llada. Oriente sua equipe a: • Solução estéril
• Relatar dor, febre, sangramento ou drenagem daierid.a imediatamente • luvas de procedimento descartáveis
à enfermeira. • Fita adesiva, faixas ou bandagem, conforme necessário
• Relate qualquer contaminação em potenciei do curativo existente (p. • Coxim e bolsa à prova d'água
ex., incontinência do paciente ou outros líquidos corporais, curativo • Curativos de geie extras ou curativo externo (compressas ABD)
desalojado). • Faixas de Montgomery: rede elástica
• Opção: máscara ou óculos quando houver risco de res pingos.
 ""'ri I U L U 'loD ,megnmme ªª re,e e l-UIOaaos aas renaas sarr:s I E i i
PASSOS JUSTIFICATIVA
COLETA DE DADOS
1. Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e.• o nome e a Garante que é o paciente correto. Cumpre o proposto pelo National Patient
data de nascimento ou o nome e o nümero de prontuário) de acordo
Saniry
com a polftica do estabelecimento. Compare os identíticadores·comas
Goa! (TJC, 2011)
intormações no pronruário do paciente.
2. Realize higiene das mãos. Faça revi.são do prontuário para obter informações
sobre o tamanho ea localização da ferida
Reduz a transmissão de microrganismos. Ajuda a planejar o tipo apropriado
e a quantidade de materíal necessária. Alerta votê quando for
3. Avalie o nfvel de conforto do paciente usando uma escala de Oa necessária assistência para maAter os curativos no lugar.
10. A remoção do curativo seco é dolorosa; alguns paci ntes pt'ecisam de medicação
para dor.
4. Analise as prescrições para o procedimento de troca de curativos. Indica o tipo de curativo ou as aplicações a usar.
5. Avalie os conhecimenios da família e do pacientes s,ollfe a finalidade e as Determine áreas específicas para ensino do paciente e da fam11ia.
etapas da troca de curativos,
6. Avalie o risco de demora ou atraso da cicatrizaç:llo da ferida (p. ex ..
idade. obesidade, diabetes, doenças vasculares periféricas, más condições
nutricionais, uso de esteroides, estresse, lmunossupressores e
radioterapia).
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Diminui a ansiedade. Movimentos s6bítos inesperados por parte do
1 Explique o procedimento ao paciente e instrua-o a não tocar a área da paciente resultam em contaminação da ferida e do material.
ferida nem o material estéril.
Dá acesso à ferida, emoora minimizando a exposição desnecessária.
2 Posicione o paciente confortavelmente e cubra-o com cobertor de banho
para expor somente o local da ferida Possibilita a ação máxima da medicação para que o paciente tenha
3 Pfaneje a troca de curativo 30 a 60 minutos depois da administraçãoda nlvel de conforto ideal durante a troca de curativo. Os pacientes
all81gesia. toleram melhor as trocas de curativo quando sua dor é
controlada.

IMPLEMENTAÇÃO
1. Feche a porte ou coloque um biombo. Realize a higiene das mãos e
coloque avental. óculos de. proteção e máscara quando existir risco de
respingas.
2. Posicione o paciente confortavelmente e cubra-o, deixando exposto
somente o local da ferida.
3. Coloque a bolsa para o material a ser descartado ao alcance da área de
trabalho. Dobre a parte superior·da bolsa para fazer um manguito (ver
ilustração!.
4. Remova a fita adesiva:puxe paralelamenteà pele em direçooao curativo;
remova
o adesivo restante da l)E!le.
5. Com mão enluvada, relllO\/a cuidadosamente os cura·üvos com gaze, uma
camada a cada vez. tomando cuidado para não desalojar drenas ou
sondas.
a. Se o curativo aderirnum curativo'iímido a seco, noo o umedeça; em lugar
disso, libere-o de.licadamemee alerte o paciente sobre o desconforto em
potencial.
Mantém a privacidade e reduz a transmissão de microrganismos.
Proporciona acesso à ferida enquanto minimiza a exposição desnecessária.
Garante facilidade para des.cartar os curativos retirados. Impede que a superffcie
externa da bolsa fique suja.
Puxar a fita em direção ao curativo reduz a tensão na linha de sutura ou nas
bordas da ferida.
A remoção de uma camada a cada vez reduz a chance de remoção acidental
dos drenos-subj_acentes.
D curativo IÍmido a seco deve desbridar a ferida IRamundo, 2012). Não umedeça o
curativo para retirá-lo. Supõe-se que ele esteja seco para que remova o tecido
necrótico da ferida.
Impede laceração das.bordas da ferida,

b. Se o curativo aderir em curativo seco, umedeça-o com soro fisiológico e

então remova-o.

DECISÃO CLÍNICA: Jamais use um ourativo úmido a seco numa ferida limpa em granulação. Use
aperras para desbridamento (Ramundo, 2012).
6. Observe cor, edema, drenas exsudatos e a quanti_da-dede drenagem no
curativo. Dá uma estimativa da quantidade de drenagem e avaliação da condição da ferida.
i Reduz a transmissão dos microrganismos. Impede o contato das mãos com o
7. Dobre os curativos com a drenagem contida para dentro e ret re as
luvas de material nas luvas.
dentro para fora. Com curativos pequenos remova as luvas de dentro para
fora sobre o curativo lver ilustração). Descarte as luvas e os curativos
antigos numa bolsa descartável. Realize higiene das mãos.
n;;· umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS (cont.J

PASSOS JUSTIFICATIVA

PASSO 7 Retirada das luvas descartáveis sobre o curativo conta-

minado.

PASSO 3 Bol.s. .i descartável prova d'águ.i perto do local do cur;itivo.

8. Abra a bandeja de curativos estéreis ou o material estéril embalado Os curativos estéreis continuam estéreis enquanto estão na superfície estéril ou
indMdual- mente. Coloque na mesa de cabeceira dentro dela. A preparação do material impede a quebra da técnica
durante a troca de c.urativo.
9. limpe a ferida com solução. limpe a partir da área men:oscontaminada, o Impede a contaminação áa áre-a previamente limpa.
que significa a incisão ou o centro da ferida, para. a área mais
contaminada, que é a área fora da incisão e em torno dela. Área
seca.
Remove a drenagem conterido microrganismos.
10. Se for prescrito, limpe ou irrigue a ferida:
a. Despeje a solução prescrita no recipiente para irrigação
estéril.
b. Coloque luvas limpas e óculos de proteção. Coloque o coxim à prova
d'água sob o paciente. Usandoa seringa, deixe que a solução flua
sobre a ferida. (Alguns produtos de limpeza comercializados vêm
em um frasco spray.
Pulverize a ferida para soltar os res1duos.J
A medida do tamanho da ferida com cada· troca de curativo•fotnece dadós
e. Continue até que o fluxo de irrigação esteja claro.
sobre à progressão da cicatrização da ferida.
d. Seque a pele em volta u:sando compressas de gaze.
e. Meça·a ferida.

Algumas instituições ou condições de feridas exigem luvás estéreis. Permite a

11. Aplique o curativo;
manipulação do material estéril sem contamirração.
a. Curativo seco
Indica o estado de cicatrização da
11) Coloque luvas de procedimento ou estéreis. Con,sulté a polftica
ferida. Protege a ferida do ambiente
da ins- tiruição.
externo.
12) Inspecione a ferida quanto a aspecto, drenas, drenagem e integridade.
O curativo superior (p. ex.• AB0J Impede que a drenagem da ferida
13) Aplique o curativo seco com gaze tecida solta estéril, cobrindo a atravesse e p10porciona uma superficie para fixar o curativo.
ferida.
14) Aplique o curativo superior se indicado. Permi1e a manipulação do material estéril sem contaminação.
A avaliação da pele.em volta da ferida proporciona perceber os
b. Curativo Omido resultados do controle da ferida.
(1) Coloque luvas estéreis (ver política da instituição! A gaze precisa estarómida para permitir a absorção dos resfduos da1erida.
(2) Avalie o aspecto da pele em volta (ver ilustração!.

(3) Umedeça a gaze coma solução prescrita. Torça com cuidado o

excesso de solução. Desdobre-a.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas
PASSOS
14) Aplique gaze como camada ónica diretamente à superffcie da ferida
(ver ilustJação). Se a ferida for profunda, faça um curativo
tamponando com cuidado em direção à base da ferida
manualmente ou com pinça até que todas as superf(cies da ferida
estejam em oontato com a gaze. Se tiver formado um t(inel. use
um eotonete para colocar a gaze na área com o tonel. Certifique-
se de que a gaze não toque a pele em torno.
(5) Cubra com gaze seca estéril e o curativo superior.
12. Fixação do curativo.
a. Rta: Aplique fita não alerg@nica para fixar o curativo.
b. Fitas de Montgome,y (Fig. 48-22)
(1) Exponha a superfície adesiva da fita ao final de cada fita.
12) Coloque fitas nos lados opostos do curativo.
13) Coloque o adesivo diretamente na pele ou use barreira à pele.
14) Fixe o curativo amarando as fitas de modo transverso.
e. Para curativos em uma extremidade, fixe o curativo com gaze enrolada
ou rede elástica \ver ilustração)
PASSO 11b(2) A exposição da ferida facilita a avaliação da mesma
e da pele em torno.
PASSO 11h14) Tamponamento da ferida com camada única de gaze.
PASSOS
13. Retire as lwas e descarte-as ooma bolsa apropriada.Retirea máscara e(ouos óculos.
14. Escreva na fita à tinta !não com marca-téx1o) à data e a hora em que foi
leito o curativo.
JUSTIFICATIVA
A gaze interna precisa estar úmida, mas não encharcada, para absorver
a drenagem e aderir aos resíduos. Curativos excessivamente llmidos
resultam em lesão de pele associada à umidade (maceração) na pele
em torno da
ferida (Gray e Weir, 2007). A ferida precisa estar frouxamente tamponada
para facilitar a capilaridade de drenagem para a camada externa
absorvente do curativo.
O curativo superior impede que a drenagem da. ferida atravesse e apresenta uma
superfície para fixar o curativo no lugar.
O objetivo da fixação de um curativo é mant@-lo·no lugar e intacto sem
causar dano à pele subjacellte e em torno.
Uma barreira sólida à pele protege a pele intacta de distensão e tensão da fita adesiva.
Impede que o curativo escorregue.
PASSO 12c Rede elástica fixando curativo na extremidade inferior.
/
JUSTIFICATIVA
Reduz a transmissão de infecções.
 umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem
[ti'
PROCEDIMENTO 48-3 APLICAÇÃO DE CURATIVOS SECOS E ÚMIDOS (cont.)
PASSOS JUSTIFICATIVA
15. Auxilie o paciente a assumir uma posição confortável. Melhora o conforto do paciente.
16. Descarte o material e realize higiene das mãos. Reduz a trnnsmissão de infecções.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione a condição da ferida e se existe drenagem. Detennina a taxa de cicatrização.
2 Peça ao paciente para graduar o nível· de dor durante e a pós o A dor é um indicador precoce de complicações da ferida ou resultado de
procedimento. material do curativo tracionando o tecido abaixo.
Detennina as condições de drenagem da ferida.
3 Inspecione a condição do curativo e procure por qualquer drenagem
obsel\lável a cada mudança de dec6bito. Registra a aprendizagem do paciente.
4 Peça ao paci011te para descrever tée11icas de troca de curativo.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. A ferida parece inflamada. dolorosa à palpação com ou sem drenagem.
• Monltore sinais de infecção no paciente (p. ex., aumento da temperatura. leucograma).
• f>eça cultura da ferida conforme prescrição.
• Notifique o médico.
2. A drenagem da ferida aumenta.
• Aumente a frequl!ncia da troca de curativos.
• Notifique o médico. que pode considerar a colocação de um dreno para facilitar a drenagem.
3. A ferida sangra durante a troca de curativo.
• Observe a cor. Se a drenagem for vennelho-viva e excessiva, será preciso aplicar pressão.
• Inspecione ao longo do curativo e embaixo do paciente para determinar a quantidade de sangramento.
• Verifique os sinais vitais confonne necessário.
• Notifique o médico.
4 O paciente relata sensação de que 'algo cedeu sob o seu curativo' .
• OhsArvA SA AXiSIA aumAntn rlP. rlrAna□Am ílll SAparaçi'ín rlA SI rturas
• Proteja a ferida. Cubra com curativo mido estéril.
• Oriente o paciente a deitar-se imóvel e institua jejum absoluto.
• Notifique o médico.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Relate imediatamentesangramento ativo e vermelho-vivo ou evidência de deiscl!ncia da ferida ou evisceração ao médico.
• Registre o aspecto da ferida e da pele à sua volta, descrevendo a cor, o tipo de tecid-0, a preseni;.a e características do exsudato, o tipo e quantidade de
curativos usados e a tolerância do paciente ao procedimento.
• Relate o nfvel de conforto do paciente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Os curativos especiais mais caros são usados algumas vezes porque díminuem a freaiul!ncia das trocas de curativos.
• Os curativos limpos também podem ser usados no ambiente domiciliar.
• Os pacientes precisam descartar os curativos contaminados no domidlio de maneira, compatfvel com as leis locais.

PROCEDIMENTO 48-4 IMPLEMENTAÇÃO DA TERAPIA DAS FERIDAS COM PRESSÃO

NEGATIVA
Considerações sobre a Delegação da Tarefa Material
A avaliação para terapia das feridas com pressão negativa (TFPN) e sua • Unidade de TFPN {para este procedimento, usa-se o fechamento assistido a
realização não podem ser delegadas ao restante da equipe de vácuo [11.A.C.) para ilustração; existem vários outros sistemas, e sua
enfermagem. Oriente os técnicos de enfermagem a: aplicação pode ser um pouco diferente; consulte as instruções dos
• Relatar à enfermeira qualquer alteração da temperatura e do fabricantés.l fé neces• sária prescrição do médico) (Fig. 48-19)
nível de conforto do paciente. • Curativo com espuma e curativo transparente
• Aheração da pressão na unidade de TFPN. • Tubos para conexão entre a unidade de TFPN e o curativo
• Qualquer mudança na integridade do curativo. • luvas de procedimento e estéreis
• Tesoura (estéril)
• Pleparaçâo da pele/barreira à pele
• Toalha de rosto úmida
• Saco de lixo plástico
• Saco de linho
• Estetoscópio
• Avental protetor, máscara, óculos se existir risco de respingas da dreriagem da felÍda
• Compressas de gaze
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas
PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usando dois Identificadores li.e.,o nome e a data de
nas- cimento ou o nome e o número do prontuário J de acordo com a
política da ísntí- tuiç;ío Comr,;:irAm: irlP.nrifir: rfnrP.!. r:nm ;:is infnrm ÕP- no
pmnt11 rin dn p.;ic:iP.ntP.
2 Avalie a localização. o aspecto e o tamanho da ferida em que vai ser
feito o curativo (Procedimento 48-2).
3 Faça revisão da prescrição médica quanto à frequ ncia de trocas de
curativos, tipo de espuma usada e quantidade de pressão negativa.
4 Avalie o nlvel de conforto do paciente usando uma escala de Oa 10.
5 Avalie os conhecimentos do paciente e da família sobre a finalidade do
curativo,.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique ao paciente o que a troca de curativo envolve.
2 Administre o analgésico prescrito 30·minutos antes da troca de curativo.
3 Realize a higiene das mãos. Prepare o material.
IMPLEMENTAÇÃO
1 Feche a porta ou coloque um biombo.
2 Posic.ione o paciente confortavelmente e cubra-o de modo a expor
somente o local da ferida. Instrua o paciente a não tocar a ferida nem o
material estéril.
3 Coloque uma bolsa descartável à prova d'água ao alcance da área de
trabalho,,
com a boca dobrada, fazendo um ma119uito.
4 Coloque.luvas de proce!limento. Se houver /isco de salpicos ou de
pulverização, coloque avenial de proteção, 6culos e máscara.
5 Mantenha o sistema no modo 'de vac" por 30 a 60 minutos antes de
trocar o curativo.
6 Quando a TFPN está preparada. pressione o botão oe liga/desliga.
a. Mantenha os conectores dos tubos com a unidade de TFPN; desconecte os
tubos entre si para drenar os líquidos para a caixa coietora.
b. Antes de abaixar, pince o tubo para a caixa.
7 Estique cuidadosamente o filme transparente horizontalmente e afaste-o
lenta-
mente da pele.
8 Retire o curativo antigo, observando o aspecto e a drenagem no curarivo.
Tenha cuidado em·evitar a tensão nos drenas possivelmente presentes.
Descarte o curativo e retire as luvas. Realize a higiene das mãos.
9 Coloque luvas de procedimento ou estéreis (ver protocolos da instituição). Irrigue
a
ferida com sorofisiológico ou ootra solução prescrita pelo médico. Seque com
gaze.
DECISÃO CUNICA: aaando a drenagem tiver aspecro purulento, alterações de quantidade ou de
cor ou tiver odor fétido, peça culturas da ferida mesmo que não tiverem sido prei;crítas para
aque/a·troca .de curativo em particular (Chua et ai., 2000; Jerome, 2007).
10 Meça a ferida conforme prescrito: na avaliação inicial, na primeira troca
de curativo, semanalmente; na alta da terapia. Retire e descarte as luvas.
Realize a higiene das mãos,
11 Dependendo do tipo de ferida. coloque novas luvas de procedimento ou
estéreis.
Aplique filme protetor da pele/de barreira à pele em torno da ferida.
12
13 Prepare as bordas da ferida na preparação da pele para melhorar a
vedação e proteger o tecido em torno da ferida.
14 Prepare o curativo com espuma.
a. Selecione a espuma apropriada.
c:::u;;;u::::
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo Nstional Pstient
Safety Goa/(TJC, 2011 ).
Permite que vocil colete informações referentes às condições de
fechamento da ferida, à presença de complicações e ao tipo de
material e de assistência necessários para aplicar o curativo com
TFPN.
A prescrição médica determina a frequência das trocas de curativo e dá
instruções especiais.
O paciente que está à vontade durante o procedimento tem menos
probabilidade de fazer movimentos súbitos, causando contaminação da ferida ou
do materiai.
Identifica as necessidades de aprendízagem do paciente. Prepara o paciente e a
famflía se o curativo precisar ser trocado no domicílio.
Fornece ao paciente a fundamentação para a troca de curativos e redtl2 os
medos. Manter o conforto do paciente° auxilia a realização do procedimento
sem intercorr@ncias.
Dá tempo para que a medicação para dor tenha um efeito ótimo em
reduzir ou aliviar a dor do paciente no local da ferida.
Reduz a transmissao de microrganismos. Organiza o procedimento,
Mantém a privacidade.
Cobrir o paciente permite acesso à ferida, ao mesmo tempo que minimiza
a exposição desnecessária.
Facilita o descarte seguro dos curativos sujos.
Reduz a exposição a microrganismos infecciosos.
Verificou-se que solta o curativo em espuma para uma remoção mais
fácil e menos dolorosa.
Desativa a terapía e permite a drenagem apropriada do líquido para os
tubos de drenagem.
Reduz a tensão na linha de sutura ou nas bordas da ferida, a
irritação e o desconforto.
Determina os curativos que precisam ser substituídos. Evita a remoção
acidental
de drenas porque algumas vezes são suturados 110 local.
Documenta objetivamente o processo de fechamento da ferida em resposta à
TFPN (Nix, 2012).
As feridas estéreis recentes exigem luvas estéreis. As feridas cronicas podem
·exigir a técnica limpa. Jamais use as mesmas luvas usadas para
remover o curativo antigo ou irrigar a fenda porque pode ocorrer
contemineçllo cruzada.
Mantém a vedação hermtltlca necessária para a TFPN e protege a pele em
tomo da ferida de maceração.
Promove aderência do curativo ao local.
A espuma negra de poliuretano IPU] tem poros maiores e é mais eficaz em
e.stimular otecido de granulação e a contração da ferida. A espuma
menos dura e branca de polivinil álcool (IVA) mais densa e tem poros
m811ores, s811dousada quando o
cresc.imento de tecido de granulação precisa ser restrito lKCI, 2007; Netsch, 2012).
 FtC umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-4 IMPLEMENTAÇÃO DA TERAPIA DAS FERIDAS COM PRESSÃO

NEGATIVA (cont.)

PASSOS JUSTIFICATIVA
b. Usando tesoura estéril, corte a espuma no tamanho exato da lerida, com a A espuma contrairá
o nível da pele. altura da espuma estendendo-se 1,5 cm acima de supertfcie da pele. Ucurativo
precisa caber no tamanHo e na fonma da ferida, incluindo túneis e áreas es-
cavadas.

DECISÃO CÚNICA: Alguns pacientes apresentam mais dor com a espuma negra por causa da contração
excessiva da fenda. Por essa raião, muitas vezes é preciso mudar para a espuma macia de PVA.

15 Coloque a espuma cuidadosamente na ferida; tenha certeza de que ela está Mantém a pressão negativa na ferida inteira.
em
contato torh a base Inteira da feridâ, suas margens e tom as áreas em tlinel e
escavadas (ver ilustração). Garante que a ferida esteja apropriadamente coberta e ajuda a obter vedaçao
16 Aplique o curativo transparente sem enrugá-lo sobre a espuma e até 3 com pressão negativa (Quadro 48-14). Conecta a pressão negativa da
a 5 cm na pele saudável em torno. Prenda os tubos à unidade !ver unidade de TFPN à espuma na ferrda.
Ilustração). A tensão excessiva comprime o curativo de espuma e impelle o fechamento
da ferida. Também produz: força de cisalhamento na área em torno da ferida
17 Prenda os tuoos ao filme transparente, alinhando os orifícios de drenagem (KCI, 2007).
para garantiruma vedação oclusiva. Não aplique tensão aos campos nem
Impede !ração no curativo primário, o que causa vazamentos no sisiema de
aos tubos. pressão negativa (Chua er ai.,2000; KCI, 2007).
Pode ser administrada pressão negativa intenmitente ou contínua na faixa
18 Prenda os tubos vários centtmetros distante do curativo. de 50 a 175 mmHg, de acordo com a prescrição médica e o conforto do
paciente. A média é 125 mmHg (Nets h, 2012}.
19 Uma vez que você tenha coberto completamentea ferida (ver ilustração).
conecte os tubos do curativo aos ruóos provenientes da caixa de coleta e
da unidade de TFPN.
a.Remova a caixa de coleta da embalagem estéril e empurre-a em direção
à unidade até que escute um clique. OBSEAVAÇÃo:·o alanme é acionado
e desativa a terapia se houver inclinação além de 45 graus.
b. Conecte os tubos do curativo aos tubos da caixa de coleta. Certilique-
se de que ambas as pinças estejam abertas.
e. Coloque a unidade nivelada com a superfície ou deixe-a pendurada nos
pés da cama. OBSERVAÇÃO:o alarme é acionado e desativa a terapia se Reduz a transmissão de microrganismos.
houver inclinação além de 45 graus.
d. Pressione o botão que acende a luz verde e estabeleça a pressão A pressão negativa é obtida quando há uma vedação henmética.
prescrita.
20 Descarte o material do curativo antigo; retire as luvas e realize a
higiene das mãos.
i
21 Inspec one o sistema de TFPN para verificarse a pressão negativa é
alcançada.
a. Verifique se a tela exibe a mensaQem THERAPY ON
b. Tenha certeza de que as pinças estão abertas e os tubos estão
permeáveis.

-
e. Identifique vazamentos de ar. auscultando com o estetoscópio ou
movendo a mão em tomo das bordas da ferida enquanto aplica
ligeira pressão.
d. Se existir um vazamento, use tiras de filme transparente para tapar as
áreas em torno das bordas da ferida.

B
PASSO 16 A, Curativo transparente sem rugas aplicado sobre a
\
espuma. B, Prenda os tubos à espuma e ao curativo
transparente. (Cortesia de Kinetic Concepts, lnc [KCI), San
Antonio, Texas)

PASSO 15 Aplicação do curativo. A espuma tem tamanho apropriado

par.a cobrir a fer ida .
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS JUSTIFICATIVA

PASSO 19 Espuma, curativo transp;uente e tubos presos sobre a

ferida existente. (Cortesia de Kinetic Concepts, lnc IKCIJ, San Antonio,
Texas)

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione a condição da ferida continuamente; verifique a drenagem e o Determina o estado da cicatrização da ierida.
odor. Determina o nível de conforto do paciente após o
2 Peça ao paciente para graduar a sua dor usando uma escala de Oa 10. procedimento. Fornece documentação objetiva da
3 Compare a ferida com os dados de-referência da coleta de dadosl. cicatrização da ferida.
4 Verifique o curativo com vedação hermética e a pressão negativa Para obter o nfvel p1escrito de vácuo, a ferida precisa ser coberta com
apropriada. uma vedação hermética. Essa vedação e a pressão negativa promovem
drenagem da ferida.
Monitora o equilíbrio hfdrico e a.drenagem da ferida.
5 Meça regularmente a drenagem da ferida na caixa de coleta conforme a
política da insti1uição.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES
RELACIONADAS
1 A ferida parece Inflamada e dolorosa, a drenagem aumentou e existe um odor presente.
• Notifique o médico.
• Solicite cultura da ferida conforme prescrição.
• Aumente a frequência das lrocas de curativos.
2 O paciente .relata aumento da dor.
• Se usar espuma negra, mude pa.ra o produto de .espuma de PVA.
• D paciente algumas vezes precisa de mais suporte analgésico quando se inicia a TFPN.
• Reduza a !)fessão negativa.
3 A vedação da pressão negativa se quebrou.
• Adote medidaspreventivas: Faça a tricotomia em tomo da ferida, evite ruga,s no curativo transparente e evite usar removedor de adesivo, porque
deixa resfduo que atrapalha a aderência do filme.
• Reforce com tiras de curativo transparente.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Registre o aspecto da ferida, sua cor, características de drenagem lse existii) e presença de melhora da cicatrização da ferida.
• Registre o ajuste de pressão da TFPN,
• Registre a data e o horário da troca do curativo.
• Relate sangramento ativo e vivo; evidências de cicatrização insatisfatória da ferida; e possfvel infecção.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Os pacientes podem usar a TFPN no domicílio seguramente.Alguns pacientes precisam de consultas de controle ou de visitas da enfermagem do
cuidado domiciliar para monitorar a cicatrização da ferida.
• l'omeça recursos para o pac.iente para o material da TFPN.
• Instrua a família e a pessoa que presta o cuidado com referência ao descarte apropriado do produto contaminado,
 Ftn umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem
PROCEDIMENTO 48-5 REALIZANDO A IRRIGAÇÃO DA FERIDA
Considerações sobre a Delegação da Tarefa
O procedimento de irrigação da ferida não pode ser delegado li equipe de
enfer• magem. No caso de uma ferida crônica. você pode delegar a
limpeza US<lndo Mcnica limpa. A avaliação dei qualquer ferida, o cuidado de
novas feridas agudas e a avaliação dos resultados da irrigação da ferida
são responsabilidades da emfermeira e jamais são delegados. Instrua
sua equipe a:.
• Relatar qualquer alteração do aspecto da ferida ou aumento
dadrenagem da ferida à enfermeira.
• Usar técnica limpa apropriada para evitar contaminação cruzada por
seringas e equipamento de irrigação.
PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usaooodois identificadoresjie.. onome e a data de nascimen-
to ou onome e onúmero de prontuário!de acól'do com a política do
estabelecimento. eompare os identificadores com as informações no
prontuário do paciente.
2 Avalie o nfvel de dor do paciente. Administre o analgésico prescrito 30 a
45 minutos antes do início do procedimento de irrigação da ferida.
3 Faça revisão da prescrição médica para irrigação da ferida aberta e do
tipo de solução a ser uS<1da,
4 Avalie no prontuário do paciente à procura de sinais e sintomas
relacionados com a ferida aberta.
a. A extensão da integridade da pele comprometida. incluindo o tamanho
da ferida. (Meça o comprimento, a largura e a profundidade. As feridas
devem ser medidas em centimetros e na seguinte ordem:
comprimento. largura e profundidade.)
b. A drenagem da ferida (quantidade e cor). (A quantidade pode ser
medida pela parte do cura)ivo sawrada ou em termos de quantidade
(p.ex., escassa, moderada. abundante).]
e. Odor lé preciso declarar se existe odor ou não).
d.Cor da ferida
e. Consistência da drenagem
f. Laudos de cultura
g.Condição do curativo: seco e limpo; evidências de sangramento,
drenagem abundante
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimento de irrigação e limpeza da1erida.
2 Administre o analgésico prascrito 30 a 60 minutos·antesdo inicio do prncedimento
de irrigação da ferida.
3 Posicione o paciente.
a. Posicione-o confortavelmentepara que a ferida fique vertical à bacia de coleta,
o que permite fluxo gravitacional da solução de irrigação através da
ferida, entrando no receptáculo de coleta.
b. Coloque o recipiente da solução irrigante/de limpeza na bacia de água
quente para aquecer a solução à-temperatura do corpo.
e, Coloque coxins ou toalha extra no leito.
Material
• Solução irrigante/de limpeza [volume 1.2 a 2 vezes o volume
estimado da ferida)
• Sistema de iNigação, dependendo da quantidade de pressão desejada:
• Seringa de 35 ml para irrigação estéril tom angiocateter macio
estéril ou agulha de calibre 19tRolstad, Bryante Nix. 2012)
• luvas de procedimento e luvas estéreis (consulte a pQlfüca da instituição)
• Coxim à prova d'água. se necessário
• Material para curativo com gaze
• Bolsa descartável à prova d'água
• Avental, óculos ou máscara se houver risco de respingas
JUSTIFICATIVA
Garante que é o padente correto. Cumpre a recomendação do National
Patienl Safery Goal[fJC, 20111
O desconforto está diretamente relacionado com a ferida ou indiretamente
com a tensão muscular ou imobilidade. O aumento do nlve Ide conforto
permite ao
paciente se movimentar mais facilmente e ser posicionado de modo a
facilitar a irrigaçã'o da ferida.
A irrigação da ferida aberta exige prescrição médica, incluslve sobre o
tipo de solução a usar.
Os dados fornecem uma base para indicar alteração da condição da ferida.
Avalia o volume da solução de irrigação necessária. Os-dados também são
US<1d0Homo linha de base para indicar a alteração da condição da ferida.
Espera-se que a quantidade diminua à medida que ocorre a cicatrização.
Dren agem serosa é clara como o plasma; a drenagem sanguinolenta ou
vermelho-viva indi.ca sangramento ativo; a drenagem serossanguinolenta é
16sea; a drenagem purulenta é espessa e amarela. verde-clara ou
branca.
Odor forte indica Jlíocesso infeccioso.
A cor representa um equillbrio entre o tecido necrótico e o novo tecido
cicatricial. A es.colha apropriada dos produtos da ferida com base na cor
dela facilita a remoção do tecido necrótico e promove crescimento de
tecido novo (Rolstad, Bryant e Nix, 2007).
O tipo e cor da drenagem·dependem da umidade da ferida e do tipo de
microrganismos presentes.
As feridas crônicas se fecham por segunda intenção e costumam ser
colonizadas por bactérias.
P,oporciona uma avaliação iAicial da drenagem presente da ferida.
Reduz a transmissão de microrganismos.
Ptomove controle da dor e permite que o paciente se movimente
mais.facilmente e fique posicionado para facilitar a irrigação da ferida.
Direcionar a solução da parte superior à parte inferior da ferida e da área
limpa à contaminada reduz a propagação de infecção. Posicione o
paciente durante a etapa de planejamento, tendo em mente as
superfícies do leito necessárias para preparação do material mais
tarde.
A solução aquecida aumenta o conforto e reduz a resposta de constrição
vascular nos tecidos.
Protege o ambiente do leito.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS
IMPLEMENTAÇÃO
1 Realize higienização das mãos.
2 Forme um manguito na bolsa /J prova d'água e coloque-i perto do leito.
3 Feche a porta do quarto ou coloque um biombo.
4 Coloque avental, máscara ou óculos se necessário_
5 Coloque luvas de procedimento e retire o curativo sujo e descarte-o na bolsa à
prova d'água.Descarte a.s luvas e re.alize a higiene das mãos.
6 Pl'epare o material; abra o material estéril.
7 Coloque uvas de procedimento ou estéreis (consulte a política da
instituição).
8 Irrigue a ferida com abertura larga:
a. Encha uma seringa de 35 ml com solução de irrigação.
b. Fixe uma agulha de calibre 19 ou um angiocateter (Rg. 48-17).
e. Segure a ponta da seringa 2,5 cm acima da extJemidade superior da ferida
e sobre a área a ser limpa.
d. Usando pressão corrúnua, irrigue a ferida; repita os Passos 8a, b e c
até qulj a solução que drena para a bacia esteja clara.
9 Para irrigar uma·ferida profunda com abertura muito pequena:
a. fixe o angiocatet:er macio às seringa cheia com a solução para
irrigação.
JUSTIRCATIVA
Reduz a transmissão de microrganismos.
O manguito ajuda a manter uma abertllra grande, assim permitindo a colocação
do curativo contaminado sem tocar a própria bolsa de lixo.
Mantém a privacidade.
Protege a enfermeira de respingos ou pulverização de sangue e
lfquidos corporais.
Reduz a transmissão de microrganismos.
Irrigar a ferida ajuda a remover os resíduos e facilita a cicatrização por segunda
intenção.
Fornece a pressão ideal para limpar e remover os resíduos iGardner e
Frantz, 2008).
Impede a contaminação da seringa. A colocação cuidadosa da seringa
impede uma pressão sem urança da solução em fluxo.
Solução clara indica que-você removeu todos os resfduos.
D cateter permite o fluxo do irrigante para a ferida. Espera-se que a
ferida leve mais tempo para esvaziar quando a abertura for pequena.
Remove a ponta da frágil parede interna da ferida.

b. Lubrifique a ponta do cateter com solução irrigante; depois introduza Limpa todas as superfícies da ferida.
com cuidado a ponta na ferida e puxe cerca de t cm.
e. Us.ando pressão lenta e contínua, irrigue a ferida. CAUTELA: algumas vezes, Evita contaminação da solução estéril.
ocorrem respingas durante esta etapa.
d. Aperte o cateter imediatamente abaixo da seringa enquanto mantém o
cateter no lugar.
e. Retire a seringa e reencha-a. Reconecte ao cateter e repita até que a
solução de drenagem que vai para a bacia esteja clara.

DECISÃO CLÍNICA: A lavagem pulsátil em alta pressão pode ser a irrigaç,ão de escolha para
feridas necróticas. A quantidade de irrigante depende do ramanho da ferida. Osjustes da
pressão no aparelho devem permanecer entre 8 e 15 psi. Não use lavagem pulsátil em alta
pressão em vasos sanguíneos expostos, músculo, tendão e osso. Esse tipo de Irrigação não
deve ser usado em locais com enxertos e deve ser usado com cautela em pacientes que
recebam anticoagulantes (Ramudo, 2012/.
10 Peça culturas, se necessário, depois de limpar com soro fisiológico não D tipo de cultura da fer,da obtida depende dos recursos disponíveis no
llacte- riostático. estabelecimento. Os três tipos mais comuns de espécimes de ferida
são o tec.ido da ferida, o lfquido da ferida aspirado com agulha, e swabs
(Gardner e Frantz, 2008).

DECISÃO CÚNICA: Considere pedir cultura da ferida se ela tiver odor fétido purulento; se for observada
inflamação em tomo da ferida; em ferida sem drenagem que passe a drenar; se o paciente estiver
febril.
11 Avalie o tipo de tecido no leito da ferida e na pele em volta. Identifica o progresso no fechamento da ferida e determina o tipo de limpeza
de
12 Seque as bordas da ferida com gaze.
ferida necessária; determina se aumentou o tamanho da ferida.
13 Aplique um curativo apropriado !Procedimentos 48-2 e 48-3).
Impede maceração do tecido em volta causada por excesso de
14 Retire as lwas e a máscara, os óculos e o avental, se estes tiverem sido
umidade. Mantém a barreira protetora e o ambiente para cicatrização
usados_
da ferida. Impede a transferl!ncia de microrganismos.
15 Descarta o equipamento e o material sujo, Reali1e higiene das mãos.
Reduz a transmissão de microrganismos.
16 Auxilie o paciente a a dotar uma posição confortável.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Inspecione o curativo periodicamente.
Determina a resposta do paciente à irrigação da ferida e a necessidade de
modificar o plano de cuidado.
2 Determine o nível de dor·do paciente.
A dor do paciente não deve.aumentar em decorrência da irrigação da ferida.
3 Observe se há presença de irrigante retido.
O irrigante retido é meio para o crescimento bacteriano e sullsequente infecção.
 Ftt· umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-5 REALIZANDO A IRRIGAÇÃO DA FEBIDA (cont.J

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1 A ferida parece não estar se fechando.
• Peça cultura segundo prescrição.
• Notifique o médico, que pode mudar a lrequ@ncia cto·curativo e/ou da irrigaçao:
2 A drenagem da ferida aumerntou.
• Aplique mais gaze absorvente.
• Aumente a frequ@nci'ada irrigação
REGISTRANDO E RELATANDO
• Registre a irrigação da ferida.a resposta do paciente e o aspecto da ferida na evolução.
• Relate imediatamente qualquer evidência de sangramento vivo, aumento agudo da dor, retenção do irrigante ou sinais de choque ao médico assistente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Ensine o paciente e o cuidador familiar a fazerem a solução salina, especialmente se o custo for importante. Faz-se solução salina normal usando-se 8
colheres de sopa de sal em 4 litros de água destilada (Fellows e Cresodina, 20061.

PROCEDIMENTO 48-6 COLOCANDO UMA CINTA ABDOMINAL

Considerações sobre a Delegação da Tarefa
Material
O procedimento de aplicar uma cinta abdominal pode ser d_elegado ao
pessoal da equipe de enfermagem. A erifermeira é responsável pela • luvas se houver drenagem presente
avaliação da ferida; a avaliação dos resultados das inteivenções de • Cinta abdominal:
cuidados da ferida e a avaliação da capacidade do paciente para respirar • Cinta em tecido/elástica reta do tamanho cQrreto.
profundamente, tossir efetivamente e movimentar-se independentemente; e • Alfinetes de segurança {a menos que a cinta tenha fechamento de
avaliação de irritação/abrasão da·pele. da incisão/ferida e curativa e do nfvel Velcro ou colchetes de metal): seis a oito alfinetes de segurança
de conforto antes que uma cinta outipoia seja aplicada pela primeira vez. geralmente s.ão adequados para as cintas abdominais.
A equipe precisa ser direcionadai a:
• Relatar imediatamente à enferme ra qualquer alteração nas condições
res-
piratórias do paciente,
• Relatar à enfermeira qualquer aumento de drenagem da ferida.
• Relatar à enfermeira qualquer alteração da integridade da pele sob a
cinta ou adjacente a ela.
• Retirar a cinta nos inteivalos prescritos.

PASSOS
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e., o nome e a data
de nascimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo com a
polftica da instituição. Compare os ide11tificadores -com as informações no
prontuário do paciente.
2 Obseive o paciente com neces.sidade de sustentação da abdome. Observe
sua
capacidade de respirar proft,ndamente e de tossir efetivamente.
3 Faça revisão do prontuário se for necessária uma cinta por prescrição
médica e as razões para a sua colocação.
4 1nspecione a pele e veja se existem alterações reais ou em potencial da
in- tegridade.
5 Inspecione todos os curativos cirúrgicos.
6 Avalie o nlvel de conforto do paciente, usando uma escala analógica de Oa
1O (Cap, 43), obseivando sinais e sintomas objetivos.
7 Colete os dados necessários para classificar a cinta apropriada.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1 Explique o procedimento ao paciente e à família.
2 Demonstre o procedimento para o paciente ou o familiar cuidador.
3 Ajude o paciente a assumir uma posiç_ão confortável.
4 Feche a porta do quarto ou coloque um biombo.
JUSTIFICATIVA
Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo Nàtional Patient
SafetyGoa/lTJC, 2011).
Os dados de referência coletados determinam a capacidade do paciente
de respirar e tossir. O comprometimento da ventilação do pulmão leva à
atelectasia alveolar e à oxigenação arterial inadequada.
A colocação de cintas de sustentação se baseia no julgamento da
enfermagem. Em algumas situações, são necessárias informações
provenientes do médico.
Os prejulzos reais da integridade da pele algumas vezes pioram com a
colocação da cinta. As cintas podem causar pressão e escoriações.
A troca ou reforço do curativo precede a aplicação de qualquer
cinta. Os dados determinam a efetividade da colocação da
cinta.
Garante a adaptação apropriada da cinta.
Promove compreensão do paciente e reduz a ansiedade.
Reduz a ansiedade e garante a continuidade dos cuidados depois da
alta. Proporciona privacidade.
 '-"'r• 1ULU 'loD 1megnmme aa re,e ·e l-Umaaos aas renaas c:::u;;;ui:::::
PASSOS JUSTIFICATIVA
IMPLEMENTAÇÃO
1 Re<1lize higiene das mãos e coloque luvas (se for provável o contato com Re<luz a transmissão de microrganismos.
drenagem da ferida).
2 Coloque a cinta abdominal
a. Coloque o paciente em posição supina com a cabeça discretamente Minimiza a tensão muscular sobre os órgãos abdominais.
elevada
e os joelhos discretamente exionados. Re<luz o tempo em que o paciente permanece em p,osição desconfortável,
b. Traga as duas extremidades da cinta em direção à linha média. Reduz a dor e o desconforto.
e. Instrua e ajude o paciente a rolar para o lado oposto ao que você está
e em direção à grade lateral eflquantovocê sustenta firmemente a incisão
abdominal e o curativo com as mãos. Permite a colocação e a centralização da cinta com mfnimo
d. Coloque as extremidades dobradas da cinta sob o pacieote.
e. Instrua ou auxilie o pe:ciente a rolar de volta sobre as extremidades desconforto.. Mantém a integridade da pele e o conforto.
dobradas,
f. Desdobre e alongue as extremidades homogeneamente no lado oposto do Facilita a expansão do tórax e a sustentação adequada da ferida quando a
leito. cinta estiver fechada.
g. Instrua o pacien1e a rolar de volta para o decúbito dorsal. Centraliza a sustentação da cinta sobre.estruturas abdominais, o que
reduz a incidência de diminuição da expansão pulmonar.
h. Ajuste a cinta de modo que o paciente em sup ino fique centralizado
sobre ela, usando a sfnfise ptíbica e as margens costais como pontos de
referência inferior e superior.

DECISÃO CLÍNICA: Cubra as áreas expostas de uma lncíslio ou ferida com curativo estéril.
i. Feche a cinta. Puxe uma extremidade da cinta sobre o abdome do
Proporciona sustentação.contínua da ferida e conforto.
pacieflte. Enquanto mantém a 1ensão naquela extremidade da cinta, puxe
a extremidade oposta sobre o centro e prenda-a com Velcro, colchetes de
metal ou alfinetes de urança colocados horizontalmente (Fig. 48'.30).
j. Ajuste a cinta confonne necessário.
Promove conforto e.expansão do tórax,
k. íletire as luvas e descarte-as. ílealize a higiene das mãos.
Reduz a transmissão de microrganismos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Observe o local quanto à int8llridade da pele, à circulação e. às caracterfsticas
da ferida. (Periodicamente, retire a cinta e o curativo cirúrgico para avaliar Determine se a cinta não resultou em complicação para a pele, a ferida ou os
i
as característ cas da ferida.) órgãos subjacentes.
2 Avalie o nível de conforto do paciente, usando escala analógica de O a
10 e observe qualquer sinal e sintoma objetivo. As cintas não devem aumentar o desconforto.
3 Avalie a capacidade do paciente de ventilar apropriadamB11te,incluindo
Identifica o compromet,mento da ventilação e o potencial de complicações
respiração profunda e tosse..
4 Identifique a necessidade do paciente para ajudá-lo com atividades como pulmonares.
pentear A mobilidade das extremidades superiores costuma ser limitada, dependendo da
os cabelos, vestir-se e deambular. gravidade e da localização da incisão.

RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS

1. Aumento da dor do paciente.
• Retire a cinta e avalie a ferida.
• Reaplique a cinta usando menos pressão.
2. A frequ ncia respiratória do paciente diminui.
• Retire a cint,i.
• Incentive o paciente a tossir e a respirar profundamente.
• Reaplique a cinta usando menos pressão.
3 O paciente desenvolve comprometimento da integridade da pele·sob a cinta.
• Retire a cinta.
• Inicie medida de cuidados da pele para cicatrizar o lado afetado.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Relate qualquer irritação da pele à enfelllleira no relatório de passagem de plantão.
• Registre a colocação da cinta, a condição da pele, da circulação, a integridade do curativo e o nfvel de conforto do paciente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• As cintas abdominais são laváveis e colocadas no varal para secar.
• Instrua o cuidador familiar a evitar pressão excessiva com a aplicação da cinta_
 [ti' umaaae , Gases r1s101og1cas para a rrauca ae cmermagem

PROCEDIMENTO 48-7 COLOCANDO UMA BANDAGEM ELÁSTICA

Considerações sobre a Delegação da Tarefa
Material
O procedimento de aplicar uma bandagem elástica pode ser delegado à
• Largura e número corretos das bandagens.
equipe de enfermagem. A enferme ira é responsável pela ava Ilação da
ferida e dos resultados. Al m disso, a enfermeira 6 responSêivel por avaliar se a • Alfinetes de segurança, cl ipes ou fita adesiva
• Luvas de procedimento se houver drenagem na ferida.
circulação está adequada para a extremidade distal à bandagelll
elástica. Direcione a equipe para:
• Relatar quaisquer restrições que o paciente .tenha lp. ex.• incapacidade
de
elevar a perna independentemente ou de rolar o corpo!.
• Relatar qualquer alteração da cor da pele da extrem1dade lesada do
paciente.
• Relatar aumento de dor do paciente.

PASSOS JUSTIFICATIVA
COLETA DE DADOS
1 Identifique o paciente usando dois identificadores (i.e., o nome e a
Garante que é o paciente correto. Cumpre o recomendado pelo National
data de nascimento ou o nome e o número de prontuário) de acordo
Pacient Safety Goal(TJC, 2011).
com a política da i stituição-. Compare os identificadores com as informações
no prontuário do paciente.
2 F ça a revisão do prontuário e veja a prescrição específica relacionada
Algumas vezes, prescrições específicas dirigem o procedimento. incluindo
com a colocação da bandagem elástica. Observe a área a ser coberta, o fatores como extensão da colocação (p. ex.. dos dedos dos pés ao
tipo de bandagem necessária, a frequência de troca e a resposta prévia ao joelho, dos dedos dos•pés à região inguinal) .e duração do tratamento.
tratamento.
A alteração da integridade da pele contraindica o uso de· bandagens elásticas.
3 Realize a higiene das mãos e coloque luvas se necessário, Inspecione a pele
para ver se há alterações da integridade. como abrasões, alteração da
cor, atrito ou edema. (Obseive cuidadosamente as proeminências
A troca ou reforço do curativo cirúrgico precede a aplicação de qualquer
ósseas.) bandagem. Reduz a transmissão de microrganismos.
4 l11specione o curativo cirúrgico se presente-. Retire as luvas e realize higiene
das mãos.
t necessárla comparação da área antes e depois da aplicação da bandagem
para garantir continuação da circulação adequada. O comprometimento
5 Observe a adequação da circulação (distalmente a bandagemJ, observando a da circulação pode resultar em temperatura mai•s fria ao toque, em
temperatura da superffcie, a cor da pele e a sensibilidade nas partes comparação com o lado oposto do corpo, cianose, palidez da pele.
corporais a serem envolvidas. diminuição ou aus@ocia de pulsos, edema ou estase localizada e
adorrnecimerno ouforrnigamentos daquela parte.
Garantequeoplanejamento de enfermagem e a educação em saúde sejam
individualizados.
6 Avalie os conhecimentos do paci.entee do familiar cuidador e o nfvel de
habilidade se for preciso manter o uso das bandagens no domicilio.
O conhecimento aumentado promove colaboração e red1.12a
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM ansiedade. Ajuda a assegurar a continuidade do cuidado depois
1 Explique cada etapa do procedimento ao paciente. da alta.
2 Demonstre o procedimento ao paciente e ao familiar cui ador.

DECISÃO CUNICA: Coloque ashandagens nas extremídades inferiores antes que o paciente se
sente ou fique em pê. Eleve as extremidades dependentes por 20 minutos antes da aplicação da
bandagem para facilitar o retorno venoso.
IMPLEMENTAÇÃO
1 Fech·ea porta ou coloque um biombo. Mantém o conforto e a dignidade do paciente.
2 Ajude o paciente a ficar em uma posição confortável e anatomicamente Mantém o alinhamento. Impede deformidade musculoesquelética.
correta. Reduz a transmissão de microrganismos.
3 Realize a higiene das mãos e coloque luvas se houver drenagem Mantém a tensão apropriada, e consistente da bandagem.
presente.
4 Segure o rolo com a bandagem elástica na mão dominante e use a outra
mão para segurar de leve o come,ço da bandagem na parte corporal
distal. Continue transferindo o rolo para a mã_o dominante à medida que a
bandagem é enrolada.

DECISÃO CLÍNICA: Os dedos dos pés ou as pontas dos dedos dss mlos precisem ficar vis/veis
para o seguimento da avoliaçlo do <:írculsçlo.
5 Coloque a bandagem desde oponto distal, dirigindo-seaos ffmites proximais, usando A bandagem é aplicada de maneira que se conforme igualmente à parte do corpo
várias voltas para cobrir as várias partes corporais, como o punho ou os braços. e promova o retomo venoso.
Coloque a bandagem em movimentoascendente. sobrepondoa bandagem prévia
em metade ou dois terços da bandagem. Use curativo em oito para cobrir a
articulação
porque um ajuste confortável PfOporciona excelente imo'bilização. Para
colocar: Sobreponha as -voltas, subindo e d ndo alternativamente sobre a
pa11.e que já recebeu bandagem; cada volta atravessa a anterior, forrnallldo
uma figura de oito.
 '-"'r• 1ULU 'loD mcegnmme aa re1e ·e l-Umaaos aas renaas

PASSOS JUSTIFICATIVA
6 Desenrole e estique um pouco a bandagem. Mantém a tensão uniforme na bandagem.
7 Sobreponha voltas da largura de metade a dois terços do rolo de bandagem. Impede tensão desigua I da bandagem e o comprometimento
8 Fixe a J)limeira bandagem com um clipe ou fita antes de aplicar rolos
adicionais. circulatório. Impede rugas ou extremidades soltas.
9 Aplique rolos adicionais sem deixar nenhuma superfície da pele descoberta.
Fixe a última bandagem aplicada.
Reduz a transmissão de microrganismos,
10 Retire as luvas se usa das e realize a higiene das mãos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
A detecção e tratamento precoces do comprometimentocirculatório garantem
1 Avalie a circulação distal quando a aplicação da bandagem estiver completa condições neurovasculares saudaveis.
e pelo menos duas vezes durante um período de 8 horas.
a. Observe se existe palidez ou cianose na pele.
b. Palpe a pele para verificar a temperatura.
e. Palpe os pulsos e compare bilateralmente.
Alterações neurovasculares indicam comprometimento do retomo venoso.
d. Pergunte se o paciente está sentindo dor, adormecimento, formigamentos
ou outro desconforto.
e. Observe a mobilidade da extremidade. Determina se a bandag em está apertada demais. o que restringe o
movimento.
ou se foi alcançada a imobilidade da articulação.
2 Peça ao paciente para demonstrar a aplicação da bandagem. A demonstração pelo. paciente é uma forma de avaliação da aJllendizagem.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1 Comprometimento da circulação distal à bandagem elástica.
• Solte a bandagem.
• Palpe a extmm.idade e avalie o pulso, a temperatura e o reenchímentocapilar.
• Reaplique o curativo com menos pressão.
2 Solução de continuidade da pele sob a bandagem elástica
• Retire a balidagem.
• Reaplique a bandagem sobre área de pele diferente com menos pressão.
3 Paciente incapaz de realizar troca de curativo
• Reinstrua o paciente ou o familiar cuidador sobre a aplicação da bandagem.
• Observe o pacíente ou o familiar cuídador aplicar a bandagem.
REGISTRANDO E RELATANDO
• Documente a condição da ferida, a integridade do curativo. a aplicação da bandagem. a circulação e o nfvel de conforto do paciente.
• Relate qualquer alteração do estado neurológico ou circulatório à enfermeira encarregada ou ao médico.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Instrua o paciente ou o cuidador familiar a não tomar as bandagens apertadas demais. o que interfere colllia circulação,
• Ê melhor aplicar bandagens elásticas que reduz.em o edema dos pés e tornozelos pela manhã, antes que o paciente saia do leito.
• Sempre retire a bandagem elástica diariamente e inspecione a pele abaixo dela.

1 PONTOS-CHAVE
As úlceras por pressão contribuem para o desconforto do
paciente e piora do es'tado funcional, aumento do tempo de
bospitali:ração nos loàlis de atendimento agudo e prolongado e
para o aumento dos custos dos cuidad •-
As escalas de avaliação de ferida., ajudam a medir a melhora
da dcatrizaçã<> de uma úlcera por pressão; nâ<> u.e o sistema
de e-..- ta<liamento parn essa finalidade.
Avalie todos <.>Spacfontc.• de forma contínua quanto aos fatores
de risco que contribuc:m para o desenvolvimento da i.ntegridudc
da pele prejudicada.
As alterações de .mobilidade, de percepção sen,<Qrial, do nivel de
oons- c.iênda e da nutriçãtl e a presenya de umidade aumentam o
cisro do desenvolvimento de úlceras por pressão.
O cisco da int<?gcidade da pele prejudicada·re.\acionado com a
imo- bili2ação depende da extensão e duraçã<> da
imobili:ração.
Pressão, for a de cisalhamento e fric [o Sll:o fatores
contribuintes para o desen,•oh-imento de úlceras pôr pressão.
Quando a pressão externa contra a pele é mafor do que a
pressão nece.ssária para manter o capilar aberto, ·diminui o Ou.xo
sanguíneo para os tecidos adjacentes.
A avaliação contfuua meticulosa da pele e a identificação dos fato-
res de risco são importantes para dimin l1ir a oportunidade para
o dé.senvolvimcnto de úlceras eoc pressão.
Os cuidados preventivos da pele têm por objetivo controlar a pres-
são edema sobre as eminências. ósseas: e manter a pele limpa,
bem lubrificada e hidratada, bem como livre do excesso de
urnidade.
O posicionamcn.to adequado reduz os efeitos da prcsscro e dcfmdc
contn a força de cisalhamento.
Os leitos e cokh&, terapêuticos redistribuem os efeitos da pn-
ss>ào; entretanto, baseie a escolha na avaliação de dados que
identillque ,, melh,,r le.ito para as necessidades individuais.
Os produtos de limpeza e tópicos usados para tratar úlceras
por pressão variam de acordo com o estágio da úlcera por
pre,ssão e com a condição do leito da ferida. A avaliação da
úlcera possibilita à enfermeira escolher os produtos para o
cuidado da pele apro- priados.
E1'1' u"'1u1-1uc , oases r1sm1og1cas para· a rrauea-ae cmermagem
Promova intervenções nutricionais para melhor-ar a cicatrização
da ferida por meio do aumertto dos níveL, de proteína., e de
calorias. A avaliaçff.o das ferida., exige uma descriç.10 do
nspcc1.o da b,tsc da ferida, 1:am,mh1i, presen
e condição da pele cm torno da ferida.
Q11:-tnc1o :l p1tr,i:1 clt• t ddo 1-.,.xtf'n.1. um:, f ti,l:1. foch:, por sobre clac pedir ao paciente par-.i ficar no kito por30
see11nd:1
intenpo.
As chances de infec <l da feridá são maiores quando a ferida
contém tecido morto ou necrótico, quando corpos e.stranhos são
encontrados na ferida ou perto dela,e quando a irrigaçfo e defesas
do tecido são reduzidàs.
Os pándpios de primei:ros socorros em feridas incluem controle
de
sangramento,limpeza e· prot o.
.A.1 êõm.Udá..'i d Uit\ éi.tt't'l.tivó :".6<!ó ó.h1õtV"'cftí ll dttrtl1.gl---M ê
hnpédC-M a entrada de bactéria.,.
Um ambiente llmido favorece a cicalriiução da :ferida.
O curativo ú.mido a seco remove mecanicamen.tc o tecido
morto e o exsudato da ferida, dcsbri do-a.
Ao limpa.e feridas ou loc,ús de.dreno, limpe dá áre-.i menos
contami- nada para a mais contaminadá, distanciando-se das
bordas da ferida. Aplique uma bandágem ou cinta de maneira
que não comprometa a drculação nem irrite a pele.
lima entorse a guda, fratura fechada ou contusão- respondem
melhor
a aplicações frias.
1 QUESTÕES DE REVISÃO
Você Está Pronto para Testar seus Conhecimentos de
Enfermagem?
1, Ao repo,,icionar um padente imúvel, a enfermeira observa
eritema sobre uma eminência é>s.ea. O que é indicado quando a
áreaerite.- m.ttosa branqueia ao toque da ponta do dedo?
1. Uma infec o local.da pele qué precisa de ,tntinúcrobiano.
2. Pele sensível que precisa de roupas de cama es-peciais
3. úlcera por pm,são em estágio ili precisando do curativo 9. Qual da., seguinteSaltemativa., é urna indicação para cinta a ser
apro- priado
4. Hiperemia com branqueamento,indicando a tentativa do
corpo para superar o epfaódio isquêmico.
2. Em qual tipo de úlcem por pressão se dbserva a pele inta
1a, po-
dendo incluir alteraç<'ies em um ou mais dos seguinte :
temperatura da pele (calor ou resfrfamento ), consistência do
tecido (firme ou amolecido) e/ou dor?
1. Estágio 1
2. Estágio U
3. estágio TU
4. Estágio IV
3. Ao pedir uma cuhura da ferida par-.1 determinar a presença de
uma infecção, dé onde o material deve ser coletado?
1. Tecido necrótico
2. Drenagem de ferida
3. Drenagem no curativo.
4. Petida d'iJ)ois de ur sido limpa pela primeira vei com
soro fisiológko.
4. Depois de cirurgia, o padcntc com uma ferida abdom lnal
fechada rclàta um "estalo" súbito dl-pOis de tosse. Quando a
enfermeira examina o local da ferida cirúrgica, as suturas estão
abertas e partes do intestino del(;ado sãu observadas ao fundo da
ferida a gora alx-rta. Qual intervenção corretiva a enfermeira
deve (-azer primeiro?
J. Dei.ur que.a área fique exposta ao ar até q_uetoda a
drenagem
cesse
2. Colocar várias a i m p r - s fria. sobre a :irra, protegendo a
pele em tomo da forida
3. Cobrir a área co.m toalhas estéreL encharcadas com soro
fi- siológico e notificar imediatamente a equipe cirúrgica:
isso provavelmente indica uma evisceração d.a ferida.
de cxsudato
4. Cobrir a área com gaze estéril, colocar wna cinlll apertada
minL1tos pt1rque f"f.:S:t l• um;, r.c-p1t!l :,hPrtnra n:1 for-i,b
drC.rg,ic':à P. ck:v foch n rnpidamente,
5. Qualdescriçã<>Sé encaixa melhorem drenagem serosa de umafuridá?
1. Sangràmento fresco
2. Espessa e a.rnarcla
3. Plasma claro e aquoso
4. Bege a ca.'tanha e com odor fétido
6. Para utn paciente que tenha uma entorse muscular, hemorragia
lôcal k.dc ld(>ü t.lítl ficlí'lldtómd, quól pfüduto pnrn c.Lilcld<lo dn
fotidd ajuda a pre.venir a formação de edema, a cúotrolar o
sangrame:nto e a anestesiar a parte do corpot
1. Cinta
2. llolsa de gdo
3. lland a gcm clá.stica
4. fralda absortiva
7. Quais medidas de cuidados dá pele são usadas na conduta para
um paciente que apre.o;enteinaintinência focal e urinária?
1. Mani.-nha a região glúte-.1 exposta ao ar o tempo todo
2. Use urna fralda absorvente grande, trocando quando
saturada 3.. Use um limpador de incontinênda, seguido pela
apLicação de
uma pomada com barreira à umidade
4. Limpeza frequente, aplicação de uma pomada e cobertur.i
das áteas com toalha absorvente grossa
8. Qual das seguintes altemativ-.is de...:reve um utrativo com
hidnicoloide? 1, Um derivado de algas marinhas altamente
absortivo
2. Gaze pré-umedecida colocada sobre uma feridá granulando
3. Uma en>.irna desbridante usada para remover tecido necrótico
4. Um curativo que forma um gel que inte:ragc a,m a
superficie da ferida.
colocada
em torno de um paciente cirúrgico que tenha reridá abdominal recente
1. Coleta da drenag:em dá ferida
2. Redução do edema abdominal
3. Redução da te-o.Ião sobre a indsã.o abdominal
4. Estimulação do p-eri.staltismo (retorno da função inte:rtinal) por
pre.°''>âo direta.
1O. Quando é indicada a aplicação de uma compressa quente?
(Sele- cione toda.< que se aplicam.)
1. Para aliviar edema
2. Pa.ra um paciente que esteja tremendo
3. Para melhorar o fluxo sanguíneo para uma parte kmla
4. Para proteger eminência., óssea., de úlcems por pressã
11. Como é chamada ar.emoção de tecido desvitalizado de uma ferida?
1. Desbridamento
2. Redução de pressão
3. Terapia de ferida ·com pressão negativa
4. Saniti:tação
12. Dê o nome de três dimensões importantes para medir consis-
tentemente e determinar a dcatriiaç!lo da ícrida.
13. O que a E.,cala llrad(:n avalia?
1. A integridade da pele na., eminências 6sseas, incluindo
qualquer f-erlda
2. Os fatores que colocam o paciente em risco de solução de
con- tinuidade da pele
3. A quantidade de reposidona.mento que o padente pode tolerar
4. Os fatores que colocam o paciente em risco de
dcatrização insatisfatória