INTENSIVO DE RAIO-X

DE

aula 03
SUMÁRIO
SUMÁRIO

Nódulos e massas 03
Tuberculose 07
Cavernas e abscessos 11
Hipertensão pulmonar 14
Trauma torácico 18

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Nódulos e massas
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aula 03
Nódulos e massas
Na terceira aula do módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista, que aborda as situações que
afetam o parênquima dos pulmões, falaremos de nódulos e massas pulmonares.

O que são nódulos e massas? Como avaliá-los?

Doenças que formam nódulos e massas

Os nódulos e massas são áreas de redução focal da transparência pulmonar, geralmente em formato
arredondado, mas que podem ser irregulares. A diferença entre nódulo e massa é o seu tamanho:
menores que 3 cm são os nódulos, e se forem iguais ou maiores do que isso, temos massas. Além do
tamanho, devemos checar as margens desses nódulos ou massas: são irregulares? São lobuladas?
São espiculadas? Se apresentarem essas características, principalmente se forem espiculadas, sugere
neoplasia. Ademais, também devemos verificar a presença de calcificações, que são raras em casos de
malignidade. Nem sempre vamos ver o foco de cálcio grosseiro, as vezes a presença de calcificação é
vista como um nódulo mais denso, mais esbranquiçado, lembrando a densidade óssea. Outrossim,
podemos notar também áreas de escavação nos nódulos e massas. A escavação corresponde a uma
região com redução de transparência focal, e não é exclusiva de tumores, afinal, nódulos infecciosos
também podem escavar. Os nódulos podem ser múltiplos ou solitários, e se acharmos um nódulo solitário
maior que 1 cm, este merece maior atenção, porque na maioria das vezes é um tuberculoma.

Radiografias de tórax com múltiplos nódulos e massas

ANOTAÇÕES
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aula 03

Agora que sabemos o que são nódulos e massas, devemos saber as doenças e situações que podem
formá-los. Entre elas temos: tumores malignos, tumores benignos, infecções e malformações
arteriovenosas, sendo essa última uma causa bem menos comum.

Uma das causas que mais geram preocupação são os cânceres, as neoplasias malignas. Entre eles temos
o carcinoma brônquico, que produz nódulos que crescem rapidamente, de margem irregular, lobulada e,
principalmente, espiculada. Além disso, costumam não ter calcificações. Além disso, os nódulos podem
ser causados por metástases de outras neoplasias primárias. As metástases provocam nódulos bem
definidos, mas pensamos nessa causa principalmente quando o paciente mostra indícios de que ele tem,
ou teve, alguma neoplasia. Um exemplo disso é uma paciente que sofreu uma mastectomia. Se forem
nódulos ou massas múltiplas é ainda mais um indicativo de metástase, em que podem ter tamanhos
variados, como as metástases em bala de canhão, típicas do carcinoma de cólon. As metástases podem
sofrer escavação, e caso isso ocorra, temos que pensar em algumas neoplasias primárias que
frequentemente escavam, como o carcinoma de tireoide, carcinoma de colo uterino, carcinoma de cólon e
os sarcomas. O carcinoma de tireoide e o carcinoma de colo uterino são dois exemplos de carcinomas de
células escamosas, que fazem metástases císticas com mais frequência do que outros carcinomas.

Entre os tumores benignos, podemos citar os hamartomas, como o principal exemplo intrapulmonar.
Geralmente esses tumores exibem calcificações. Já entre os extrapulmonares, o principal exemplo são os
neurofibromas, que são vistos como vários nódulos ou massas paravertebrais.

ANOTAÇÕES
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Quando falamos de causas infecciosas, o maior e mais clássico exemplo é a tuberculose, ou melhor, um
tuberculoma, causado pela “sequela” de uma infecção prévia tuberculose. O tuberculoma pode
apresentar-se como um ou até múltiplos nódulos, de contornos regulares e bem definidos, e calcificados.
Inclusive, podemos fazer um diagnóstico de presunção se encontrarmos nódulos pulmonares calcificados
e bem definidos. Todavia, algumas vezes podemos nos enganar se o paciente tiver um histórico de
sarcoma, que pode fazer metástases calcificadas. Cuidado ao usar a palavra sequela para se referir ao
tuberculoma, pois dá a impressão que a doença foi extinta – o que não é verdade, o que impede a
reativação da doença é a imunidade do paciente. Se a imunidade do paciente cair por algum motivo, o
tuberculoma pode ser um foco de reativação da doença. O tuberculoma não cresce nos exames seriados,
diferente dos carcinomas. Além disso, a tuberculose pode se apresentar na forma primária, como
consolidações ou massas – o chamado foco de Ghon, que costuma estar associada a uma
linfonodomegalia hilar, muito comum em crianças. Caso a linfonodomegalia hilar se calcifique e
cronifique, tal qual o foco, que vira o tuberculoma, temos o complexo de Ranke.

Radiografias de tórax de um nódulo solitário, que pode ser um tuberculoma.

Ademais, outras infecções também podem fazer massas e nódulos, como a criptococose. E o abscesso,
por sua vez, também pode se apresentar como uma massa antes de “drenar” sua coleção para o brônquio.

Por fim, as malformações arteriovenosas também podem causar massas e nódulos, e podemos pensar nelas
sempre que virmos vasos chegando e saindo da massa. Contudo, esse tipo de alteração é muito mais visível
em uma tomografia de tórax.

ANOTAÇÕES
Tuberculose
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aula 03
Tuberculose
Essa aula do Curso de Radiografia Você Radiologista abordará a tuberculose e como identificá-la no raio-X.

A tuberculose é uma infecção granulomatosa produtora de fibrose, causada pelo Mycobacterium tuberculosis,
que afeta principalmente os pulmões, embora possa comprometer outros muitos órgãos. Pacientes
imunocomprometidos estão em maior risco de desenvolver a doença e suas formas graves. Os aspectos
radiológicos podem se sobrepor, dependendo do manifestação da doença que o paciente apresenta.
A tuberculose é primária quando o paciente tem o primeiro contato com a bactéria, apresentando-se
radiologicamente com uma linfonodomegalia hilar e mediastinal, consolidação periférica ou massa
(foco de Ghon). A maioria dos pacientes com tuberculose primária são crianças ou jovens. A tuberculose
secundária ocorre quando o paciente tem um novo contato com a bactéria ou sofre uma reativação do foco
primário. Essa forma aparece como nódulos centrolobulares (com padrão de árvore em brotamento, no fim da
árvore brônquica), consolidações, e, frequentemente, escavações com paredes regulares. Afeta muito os ápices
pulmonares e segmentos superiores dos lobos inferiores, e costuma estar associada a derrame e espessamento
pleural, em fases avançadas. Quanto mais avançada está a doença, mais fibrose é produzida e mais distorção
ocorre nos pulmões, sendo a principal sequela da tuberculose. Se a tuberculose secundária está ativa,
conseguimos visualizar a escavação ou os nódulos com aspecto de árvore em brotamento.

Radiografias de tórax de pacientes com tuberculose. Na primeira imagem, observe a redução da

transparência difusa no lobo superior direito. Na segunda, além de uma redução da transparência,
podemos observar também uma escavação.

ANOTAÇÕES
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Se o paciente teve tuberculose, os sinais de tuberculose antiga são fibrose, perda volumétrica, calcificações e
espessamento pleural, e o tuberculoma. O tuberculoma é um nódulo calcificado no local do foco antigo. Além
dessas formas, podemos falar também da tuberculose miliar, que é quando a tuberculose afeta os pulmões por
disseminação hematogênica, também ocorrendo mais em pacientes imunosuprimidos. A tuberculose miliar se
apresenta como pequenos nódulos (3 mm) com distribuição uniforme em ambos os pulmões.

Radiografias de pacientes com tuberculose miliar.

A plumbagem era um tratamento feito para tuberculose, onde se colocavam esferas radio-transparentes no
interior do parênquima pulmonar afetado pela doença para fazer regressão da doença.

Radiografias de tórax demonstrando um paciente após plumbagem.

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Nódulos menores e mais esparsos nem sempre serão visíveis na radiografia, dessa forma, utiliza-se a tomografia,
que é bem mais sensível. Além disso, a tomografia é melhor para a visualização dos nódulos com aspecto de
árvore em brotamento, que indica doença disseminada por pequenas vias aéreas. A tuberculose miliar, que tem
distribuição por corrente sanguínea, também é bem visualizada na TC, onde vemos os pequenos nódulos bem
distribuídos, com poucos sinais de aspecto de árvore em brotamento, que indicaria distribuição aérea.

Tomografias de tórax de pacientes com tuberculose, o primeiro com a forma clássica, e o segundo com a forma miliar.

ANOTAÇÕES
Cavernas e abscessos
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Cavernas e abscessos
A última aula do módulo de parênquima pulmonar do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como tema
as cavernas e abscessos no raio-X.

Lesões escavadas são “buracos no pulmão”, o qual é possível visualizar as paredes. Tanto as cavernas quanto
os abscessos são lesões escavadas. Desse modo, visualizamos uma lesão com centro escuro e uma periferia
mais densa. As cavernas, ou escavações, podem ou não estarem preenchidas, enquanto os abscessos
normalmente são preenchidos, mas na imagem podem até serem indistinguíveis. Assim, a grande diferenciação
prática é feita na clínica. Caso essas lesões sejam preenchidas, sejam cavernas ou abscessos, podemos
visualizar nível hidroaéreo. Muitas vezes essas lesões podem começar como nódulos ou massas, e depois
escavam, como na histiocitose de células de Langerhans.

Quando identificarmos um nível hidroaéreo, é imprescindível a busca da parede – para identificarmos se é

realmente um abscesso ou uma caverna preenchida. Os abscessos são mais comuns do que as cavernas
preenchidas, mas para confirmar isso dependemos da clínica do paciente.

Radiografias de tórax de um paciente com escavações com níveis hidroaéreos – provavelmente

abscessos.
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As principais causas de escavação são a tuberculose, os abscessos e as neoplasias. As características das

escavações que favorecem neoplasias incluem paredes são espessas e irregulares. Dessa maneira, quanto mais
espessa e irregular a parede da escavação, maior a chance de ser neoplasia.

Em alguns casos de cavernas, pode ser que o paciente seja colonizado por algum fungo, fazendo fungus ball,
uma bola fúngica no interior da escavação.

Radiografias de tórax de um paciente com uma caverna no lobo superior direito.

Hipertensão pulmonar
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O que procurar na hipertensão pulmonar

A hipertensão pulmonar é quando a pressão arterial em repouso é maior ou igual a 25 mmHg. Pressões de 20
mmHg ou menos são consideradas normais, e aquelas entre 21 e 24 mmHg necessitam investigação, pois são
anormais. A hipertensão arterial pulmonar ocorre quando a causa do aumento da pressão é pré-capilar, então
a pressão venosa pulmonar está preservada, o que significa que o problema não é no coração esquerdo.

90% dos pacientes com hipertensão arterial pulmonar já apresentam alguma alteração radiológica ao
diagnóstico. Entre esses achados possíveis, temos: ápice cardíaco elevado, devido à hipertrofia ventricular
direito (coração “em bota”); aumento do átrio direito; alargamento do tronco pulmonar; aumento das
artérias pulmonares; desproporção do calibre entre as artérias pulmonares centrais, calibrosas, e as
periféricas, subitamente afiladas, com essa transição abrupta.

O paciente com hipertensão pulmonar apresenta-se com dispneia aos esforços e sintomas de insuficiência
cardíaca direita, como edema periférico, estase jugular, ascite, hepatomegalia. A hipertensão pulmonar
pode ser idiopática ou secundária a outras doenças. As causas secundárias podem ser divididas, de forma
didática, em causas da parede torácica, causas de capilares pulmonares e do parênquima pulmonar e
causas das próprias artérias pulmonares. Entre as causas da parede torácica temos a cifoescoliose e a
síndrome da hipoventilação pulmonar. Já as causas capilares e do parênquima incluem o enfisema, a
asma, e a fibrose cística. Por fim, nas artérias pulmonares temos a embolia pulmonar crônica e as arterites,
obstruindo a parede vascular.

ANOTAÇÕES
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Aumento da região hilar: hipertensão pulmonar

A hipertensão pulmonar causa aumento dos hilos, e em graus severos, causa aumento das câmaras cardíacas
direitas, vistos no raio-X. A hipertensão pulmonar causa aumento da pressão dos vasos arteriais pulmonares,
repercutindo, por consequência, no ventrículo direito. Dessa forma, uma das principais causas de insuficiência
cardíaca direita é a hipertensão pulmonar.

O aumento do hilo causado na hipertensão pulmonar não tem aspecto lobulado, como ocorre na
linfonodomegalia, mas tem um aspecto liso. Isso ocorre por conta da dilatação da artéria pulmonar. O arco
da artéria pulmonar, que fica logo inferior ao arco da aorta, no arco médio, se mostra abaulado, e o hilo
contralateral também se mostra aumentado, sendo esses sinais clássicos de hipertensão pulmonar.
O aumento hilar também pode ser visto no perfil, com um hilo grande e denso. Outro sinal de hipertensão
pulmonar, bem subjetivo, é o pruning – que é quando os vasos pulmonares que saem do hilo se tornam
afilados de forma súbita. Ainda podemos avaliar a artéria interlobar, que deve ter, em situações normais,
menos que 1,5 cm. Para isso, medimos da margem lateral até o brônquio intermédio. Além disso, também
devemos estar atentos a sinais de aumento das câmaras cardíacas direitas, como quando o ventrículo direito
escala mais de 1/3 do esterno.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, de um paciente com dilatação da artéria pulmonar,

causada por hipertensão pulmonar, gerando aumento do hilo.
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Em uma tomografia de corte axial podemos ver o aumento do diâmetro do tronco da artéria pulmonar, em
que se torna maior que o diâmetro da aorta ascendente, na hipertensão pulmonar. Outro parâmetro a ser
usado é de 2,9 cm de diâmetro, mas esses valores variam de referência para referência. Esse é um dos sinais
mais confiáveis na imagem, mas a ausência dele não afasta o diagnóstico de hipertensão pulmonar em fases
iniciais. Se o paciente tiver fibrose pulmonar, o diâmetro do tronco pulmonar maior do que 2,9 cm é pouco
confiável, sendo confiável somente se for maior do que a aorta.

Tomografia de tórax em corte axial, mostrando o diâmetro do tronco da artéria pulmonar,

marcado em azul, maior do que o diâmetro da artéria aorta ascendente, em vermelho.

ANOTAÇÕES
Trauma torácico
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Trauma torácico: fraturas e contusões
O sexto módulo da segunda etapa do Curso de Radiografia Você Radiologista vamos falar da ultima letra do
mnemônico ABCDE do tórax, que fala do esqueleto e das estruturas esquecidas. Nessa primeira aula falaremos
de tudo que você precisa saber de um paciente traumatizado.

Os achados mais comuns na radiografia de um paciente politraumatizado incluem: fraturas de costelas,

contusão pulmonar, enfisema subcutâneo, hemotórax, pneumotórax, pneumomediastino, lesão diafragmática,
lesão aórtica e lesão traqueobrônquica.

Então, vamos iniciar com fratura de arco costal. Fraturas de 4ª a 10ª costelas são mais comuns, porque as
três primeiras são costelas mais fortes, que não costumam fraturar com qualquer trauma. Dessa maneira, se
há fratura de 1ª a 3ª costelas, devemos pensar em trauma de alta energia, além de lesão de grandes vasos e
de plexo braquial. Nesse caso devemos olhar com bastante atenção para o mediastino, para identificar se ele
está alargado, por ruptura aórtica ou de subclávias, por exemplo. As lesões de plexo braquial às vezes não
dão nenhum achado radiológico, mas devemos desconfiar delas, caso haja fratura dessas costelas. Por outro
lado, se há fratura de 10ª a 12ª costelas, devemos cogitar lesão de baço, fígado ou rins, que ficam ali perto.
O baço é o órgão mais lesado em traumas contusos.

As definições de costela flutuante e de tórax instável devem ser bem esclarecidas quando falamos de fratura
de arcos costais. A costela flutuante está solta no tórax, pois houve dois pontos de fratura na mesma costela,
com um fragmento que não está ligado nem ao esterno e nem às vértebras. O tórax instável, por outro lado,
é determinado por três costelas flutuantes adjacentes, contíguas, causando um segmento instável, que não
está preso em lugar nenhum. O tórax instável causa um movimento respiratório paradoxal, em que os
fragmentos soltos entram no tórax na inspiração, por conta da pressão negativa, e saem na expiração, pelo
aumento da pressão – o contrário do que ocorre em costelas normais.

Representação do tórax instável.

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Para não deixarmos passar nenhuma fratura de arco, devemos seguir todas as costelas – os arcos anteriores
e também os posteriores. Na maioria dos pacientes traumatizados a radiografia é feita em AP, pelo estado do
paciente, e tende a ser pouco inspirada. Dessa forma, a visualização dos arcos anteriores fica comprometida,
mas devemos tentar analisá-las da mesma forma. Se houver uma fratura, veremos que a costela não está
contínua, que existe uma quebra em sua projeção. Virando o raio-X em 90o a visualização pode ficar melhor,
então podemos fazer isso após a análise inicial. Se uma fratura for encontrada, devemos procurar por
achados associados, pois a chance de haver outras alterações é muito grande. As fraturas de arcos costais
podem ser fixadas com materiais cirúrgicos, que se assemelham a tranças ao redor das costelas quebradas.

As fraturas podem ser vistas como pontos de descontinuidade nas bordas das costelas, mas também podem
ser vistas como um angulamento anormal delas. Se houver duvidas em relação a essas fraturas vistas como
ângulos, podemos fazer uma incidência oblíqua dos raios-X, encostando apenas um hemitórax do paciente
no bucky, ou uma tomografia.

Radiografias de tórax com fraturas de arcos costais. O primeiro raio-X mostra fraturas de 4 arcos à direita.
A segunda radiografia foi feita em incidência oblíqua. Já a última mostra uma fratura de primeira costela.

ANOTAÇÕES
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No contexto do trauma, as fraturas de costelas não são as únicas a ocorrer, podemos ter, por exemplo, fratura
de corpo vertebral. Ao olhar corpos vertebrais devemos sempre olhar, associadamente, os corpos vertebrais
acima e abaixo – eles devem ter sempre a mesma altura e a mesma densidade. O que se pode tolerar são os
corpos vertebrais acima um pouco mais densos do que os mais inferiores, por conta do sinal do gradiente da
coluna. Quando há fratura de vértebra, podemos notar uma redução de altura da mesma, além de uma
retropulsão mural (parede posterior abaulada), angulação da coluna (cifose traumática) e sem margem
esclerótica. Se a margem da fratura estiver esclerótica, branca, aquela fratura é antiga, não relacionada ao
trauma. Ademais, um trauma de coluna pode fazer um hematoma paraespinhal bilateral, que aparece como
um alargamento das linhas paraespinhais direita e esquerda.

Radiografias de coluna. As duas primeiras mostram uma vértebra fraturada, com redução da sua altura,
retropulsão mural, cifose traumática e margem superior pouco esclerótica. A última radiografia mostra um
alargamento das linhas paraespinhais que, no contexto do trauma, se deve a sangramento.

ANOTAÇÕES
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Outra fratura que pode acontecer no trauma é a fratura de clavícula. Dessa forma, no esqueleto, que analisamos
na letra E, devemos olhar todo o arcabouço torácico e os outros elementos ósseos vistos – as costelas, as
clavículas, os corpos vertebrais, as escápulas e a cabeça do úmero.

Radiografia de tórax de um paciente com fratura de clavícula esquerda.

Além das fraturas, o trauma pode causar contusão pulmonar. A contusão pulmonar é uma lesão decorrente
de trauma, seja nos alvéolos ou no interstício, preenchendo o pulmão com líquido, na maioria das vezes,
sangue. Preste atenção: a contusão nem sempre estará presente no primeiro raio-X após o evento traumático
– nas primeiras 6 horas pode ser um raio-X normal. As crianças apresentam um arcabouço torácico mais
complacente, em que pode haver trauma pulmonar sem fratura de costela, e pela contusão ser um achado
tardio, podem ser um grupo que merece mais atenção.

A contusão pulmonar quase sempre está associada a outros achados – seja uma fratura de costela, um
hemotórax, um pneumomediastino, etc. Na criança, no entanto, pode ser que haja a contusão sozinha, pela
mesma complacência já mencionada. As contusões ocorrem principalmente em traumas fechados, pelo
mecanismo do trauma. São lesões que causam redução da transparência pulmonar e tendem a ser periféricas,
pois acompanham o local em que o paciente recebeu o trauma, além também de ficarem próximas de
fraturas costais. Por preencherem alvéolos, podem fazer broncograma aéreo, além de sinal da silhueta, caso
encostem-se a estruturas, como o diafragma. A redução de transparência pulmonar em contexto de trauma é
característica de contusão pulmonar.
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Na tomografia, o aspecto de uma contusão é similar ao aspecto de uma consolidação – afinal, é causada por
preenchimento alveolar. O aspecto pode variar desde o de vidro fosco, até o branco bem denso visto em
consolidações. Contudo, a principal diferença é que a contusão não respeita território de lobo pulmonar, como a
consolidação, tendo uma distribuição não segmentar.

Tomografias e radiografia de tórax de contusões pulmonares.

O enfisema subcutâneo é a presença de ar no subcutâneo do paciente. O trauma é a causa principal, mas

pode ter outras causas, como: pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial pulmonar, perfuração de
víscera oca e fasciíte necrotizante. Ou seja, são causas que levam ar para fora de seu local normal.
Apresenta-se como um aumento da transparência nas partes moles laterais do paciente. Sempre que notarmos
a presença de ar fora de lugar, devemos procurar ar em outros locais também, como no mediastino ou no
tórax. Casos graves de enfisema subcutâneo podem causar um aspecto moteado, sujo, em toda a extensão do
tórax do paciente – se conseguirmos visualizar as fibras do músculo peitoral, o diagnóstico só pode ser enfisema.

Nem sempre o enfisema subcutâneo será grosseiro – e essa é a importância de olhar as áreas “esquecidas”,
como as partes moles, para não deixar passar um enfisema.

Radiografias de tórax de pacientes com enfisema subcutêneo. Na primeira radiografia,

além do enfisema, há também contusão pulmonar e diversas fraturas costais. O segundo
raio-X é um caso grave de enfisema subcutâneo, espalhado por todo o tórax, observe as
fibras do músculo peitoral.
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Derrame pleural e pneumotórax são situações comuns no trauma – essas duas alterações já foram abordadas no
curso, mas agora as veremos juntas, em um hemopneumotórax, muito comum no trauma. O hemopneumotórax
é um tipo de hidropneumotórax, dessa forma, vemos a presença do ar, aumentando a transparência pulmonar, e
um nível hidroaéreo, criado entre o ar e o sangue. Se a pressão aumentar dentro da caixa torácica, devido ao ar
e o sangue, podemos ter um hidropneumotórax hipertensivo, que desvia as estruturas mediastinais e colapsa o
pulmão.

Tomografias e radiografias de hidropneumotórax hipertensivos.

ANOTAÇÕES
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Um pneumomediastino é a presença de gás no mediastino, enquanto um pneumopericárdio é a presença de gás

dentro do pericárdio. Em um contexto de trauma é comum as duas alterações estarem presentes simultaneamente.
Sabemos que é pneumomediastino porque o gás envolve o esôfago, a traqueia, os brônquios, os vasos da base,
e até o próprio coração. O pneumomediastino vai até o pescoço, formando também enfisema subcutâneo. A
visualização do pneumomediastino é fácil na tomografia, mas é dificultada no raio-X. Na radiografia vemos uma
pequena linha, uma faixa, descolando do mediastino, que é o contraste do ar mediastinal com a pleura. Se houver
enfisema subcutâneo na região do pescoço, ajuda a suspeita diagnóstica. O ar pode, inclusive, delinear o recesso
azigoesofágico.

Tomografia e radiografias de tórax de um paciente com pneumomediastino.

As principais causas de pneumomediastino são: cirurgias torácicas, de pescoço ou no retroperitônio; perfuração

esofágica ou traqueobrônquica, por um esforço muito intenso, ou trauma; infecções por agentes produtores de
gás, como mediastinites ou retrofaringites; barotrauma, por pressão positiva; asma em crise severa; doença
pulmonar intersticial, por bolhas subpleurais; e o pneumomediastino idiopático.

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Já as causas de pneumopericárdio incluem: pressão positiva, cirurgia torácica, trauma penetrante, pericardite
infecciosa e fistulas com vísceras ocas (estômago, esôfago). O pneumopericárdio pode ser confundido com o
pneumomediastino – mas no pneumopericárdio o ar envolve somente o coração, dentro do saco pericárdico.
O esôfago, a traqueia, os vasos da base, não possuem ar ao seu redor. Na radiografia, então, a “linha descolando”
contorna o coração, com a presença de gás dentro dela.

Tomografia e radiografia de tórax de um pneumopericárdio.

O sinal do diafragma contínuo indica ar fora do lugar, pois conseguimos delinear todo o diafragma, até a porção
que normalmente está sobreposta ao coração e à coluna. Essa presença de ar pode ser torácica, causada por um
pneumopericárdio ou um pneumomediastino, mas também pode ser abdominal. Se houver pneumoperitôneo,
pode ser que o diafragma também seja visto contínuo, delineável, mas porque o ar está abaixo dele.

Radiografias de tórax com sinal do diafragma contínuo. A primeira radiografia mostra ar

dentro do tórax, por um pneumomediastino, enquanto a segunda mostra ar abdominal,
devido a um pneumoperitônio.
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O trauma também pode causar uma lesão diafragmática, por laceração, seja à esquerda ou à direita. Se a lesão
for do lado direito, o fígado vai se protuir ao tórax, em formato cupuliforme, pela pressão negativa dentro dele.
Por outro lado, se a laceração ocorrer à esquerda, quem sobe é o estômago, podendo produzir um nível
hidroaéreo, tal qual uma hérnia diafragmática (porque é uma hérnia diafragmática, adquirida). Dessa maneira,
no contexto de trauma de alta energia, sempre pense em hérnia diafragmática quando notar uma estrutura
cupuliforme em continuidade com a cúpula do diafragma.

Radiografia de tórax de um paciente com herniação de estômago por

laceração traumática do diafragma.

ANOTAÇÕES
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A lesão aórtica é o tipo de lesão que você não deve deixar passar jamais. Até 90% dos pacientes com ruptura
aórtica morrem na cena, e entre aqueles que sobrevivem, até 95% dos que não forem reconhecidos e tratados
virão a óbito. Ou seja, se você não reconhecer o paciente e ele não for tratado, é praticamente uma sentença de
morte. Um trauma que causa lesão aórtica geralmente ocorre no istmo da aorta, no local de inserção do ducto
arterioso, por ser uma região mais frágil.

Istmo da aorta, local mais comum de lesão aórtica, com um

aneurisma pós-traumático.

ANOTAÇÕES
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As características no raio-X incluem alargamento mediastinal (principalmente > 8cm, mesmo no AP), contorno
aórtico lobulado ou aneurisma aórtico, e desvio traqueal à direita, porque o hematoma do sangue aórtico
empurra a traqueia. Além disso, existem alguns sinais de alarme no raio-X, que, se presentes, devemos investigar
ruptura aórtica. Entre eles, temos: “espessamento” pleural apical, mediastino maior que 8 cm no AP e fratura de
primeira ou segunda costelas. Se o contorno mediastinal estiver completamente normal com o paciente sentado,
exclui-se lesão arterial importante. Mas, é claro, nem sempre é possível fazer uma radiografia com o paciente
sentado no contexto de trauma.

Radiografia de um paciente com ruptura aórtica – note o

alargamento mediastinal e desvio traqueal para a direita.

ANOTAÇÕES
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Visualizar lesão traqueobrônquica e lesão cardíaca, principalmente em um contexto de trauma, é muito difícil.
Dessa forma, devemos pensar em lesão traqueobrônquica em algumas situações: contexto de trauma de alta
energia, e associação a uma lesão de grandes vasos ou intracraniana. Ademais, uma situação clássica é
pneumotórax refratário a tratamento, por conta da lesão traqueobrônquica. No raio-X podemos ver ainda um
pneumomediastino e uma atelectasia lobar, causada pelo sangue do brônquio rompido. Contudo, as vezes, a
radiografia aparece normal. As complicações incluem estenose brônquica e traqueal, fístula broncopleural (que
causa o pneumotórax refratário) e, claro, morte.

Já na lesão cardíaca, devemos cogitá-la quando há fratura esternal ou de costelas anteriores. O raio-X não é útil
para afastar a suspeita de lesão cardíaca, assim, devemos pedir um ecocardiograma.

ANOTAÇÕES