■ Hepatite crônica autoimune

A obstrução do cístico quase sempre é de natureza calculosa ou inflamatória, e a vesícula distende­se por acúmulo de sua própria secreção, constituindo a vesícula hidrópica.
A obstrução do colédoco, por sua vez, pode ser calculosa ou neoplásica. Raramente, entretanto, a obstrução coledociana por cálculo causa distensão da vesícula biliar a ponto de torná­la palpável, sobretudo nas pessoas idosas com vesícula já esclerosada.
Sinal de Courvoisier. Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, a qual, na maioria das vezes, se localiza na cabeça do pâncreas.
Sinal de Murphy. Na colelitíase e na colecistite crônica, embora a vesícula não seja palpável, é frequente o paciente relatar dor quando é exercida compressão sob a reborda costal direita, no ponto cístico, durante a inspiração profunda. A maneira de pesquisar este sinal é
a seguinte: o examinador, à direita do paciente em decúbito dorsal, coloca sua mão esquerda de modo que o polegar se insinue sob a reborda costal direita no nível da borda interna do músculo reto anterior, enquanto a face palmar da mão apoia­se sobre o flanco. Sem
afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora, solicita­se que o paciente respire profundamente. Em caso de dor, o paciente interrompe o movimento respiratório, ao mesmo tempo que reclama da sensação dolorosa.
O ponto de palpação da vesícula pode ser tocado de duas maneiras. Nas pessoas magras, ele corresponde à interseção da borda externa do músculo reto abdominal com a cartilagem costal. Nos pacientes obesos, pela linha que une a crista ilíaca à arcada costal, passando
pelo umbigo (Figura 91.3).

Exame do baço
Procede­se da mesma maneira que na palpação do fígado; a região examinada é o quadrante superior esquerdo.
Se não for possível palpar o baço por meio das manobras descritas, utiliza­se um outro recurso, que consiste em examinar este órgão com o paciente na posição de Schuster.
Em decúbito lateral direito, o paciente deve estar com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90°; ademais, o ombro esquerdo é elevado, colocando­se o braço correspondente sobre a cabeça. De início, o examinador posta­se
diante do paciente, pousando com alguma pressão sua mão esquerda sobre a área de projeção do baço como se quisesse deslocá­lo para baixo. Enquanto isso, a mão direita executa a palpação, coordenando­a com os movimentos respiratórios do paciente, de tal modo
que, durante a inspiração, o examinador avança sua mão no rumo da reborda costal.

Figura 91.3 O local de palpação da vesícula biliar (ponto cístico) é determinado de duas maneiras: (1) nas pessoas não obesas corresponde à interseção do arco costal com a borda externa do músculo reto abdominal direito (A); (2) nas pessoas obesas corresponde à interseção da
linha que une a crista ilíaca anterossuperior esquerda ao arco costal, passando pelo umbigo (B).

As esplenomegalias de pequeno volume ou “ponta do baço” são difíceis de palpar, principalmente quando o volume abdominal está aumentado. Um recurso bastante útil consiste em solicitar ao doente que se deite sobre o antebraço esquerdo, em uma posição de 90° em
relação ao braço. Nesta manobra, o antebraço faz o rechaço do baço para cima; desta forma, o órgão será palpado somente por uma das mãos (direita ou esquerda), de forma suave e sem pressão sobre a região. Observe que a palpação só é feita durante a inspiração.
O reconhecimento do baço de grande volume é confirmado pela identificação da chanfradura esplênica – uma reentrância semicircular que corresponde à direção do hilo. Isto pode ser válido quando é feito o diagnóstico diferencial entre massas e o rim esquerdo, por
exemplo.
A característica semiológica principal é a distância entre a reborda costal e a extremidade inferior do baço, medida em centímetros, tomando­se como referência a linha hemiclavicular esquerda. Com este dado, torna­se possível avaliar o volume dessa víscera. Excluída
a possibilidade de ptose esplênica, todas as vezes que se consegue palpar este órgão significa que seu volume está aumentado, ou seja, há esplenomegalia. Para o baço se tornar palpável, é necessário que alcance o dobro de seu tamanho normal (este órgão mede
aproximadamente 13 × 8 × 3,5 cm e pesa 180 a 200 g), achando­se na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e pela parede costal esquerda, entre a 9a e a 11a costela; sua extremidade inferior dista 5 cm do reborda costal.
 Esplenomegalia

Em grande número de condições, o aumento do baço encontra­se associado ao crescimento do fígado, constituindo as hepatoesplenomegalias (ver Capítulo 150, Doenças do Sangue).
Deve distinguir­se a esplenomegalia de outras massas palpáveis da região, notadamente neoplasias renais, rim policístico e neoplasia do ângulo esplênico do cólon. Nos casos que se acompanham de periesplenite, a palpação do baço
desperta sensação dolorosa, denominada esplenalgia. Uma causa comum é o infarto esplênico.
Conforme o tamanho alcançado pelo baço, as esplenomegalias são classificadas em três graus:
■ Grau I: baço apenas palpável sob a borda costal esquerda
■ Grau II: baço palpável entre a borda costal esquerda e uma linha transversa passando pela cicatriz umbilical
■ Grau III: baço palpável abaixo da cicatriz umbilical.
Qualquer que seja a etiologia determinante da esplenomegalia, o baço hipertrofiado pode interferir na função hemopoética da medula óssea, causando alterações no hemograma caracterizadas por anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Esta ação do baço sobre a medula óssea constitui o hiperesplenismo, que pode ser seletivo, quando apenas um dos elementos figurados do sangue é atingido, ou global, quando existe pancitopenia no sangue periférico.
O hiperesplenismo é diagnosticado pelo mielograma, que evidencia hiperplasia celular (ver Capítulo 150, Doenças do Sangue).
As grandes esplenomegalias causam abaulamento do flanco esquerdo, podendo ser reconhecidas à inspeção, especialmente por sua mobilidade durante os movimentos respiratórios.
A esplenomegalia pode resultar de estase venosa (esplenomegalia congestiva) ou de hiperplasia dos tecidos linfoide e retículo­histiocitário.
As esplenomegalias de grau III, encontradas em nosso meio, se devem à forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica, cirrose hepática, malária crônica, calazar e leucemia mieloide crônica.
As principais causas de esplenomegalia são:
■ Doenças infecciosas e inflamatórias: (1) agudas e subagudas (febre tifoide, septicemia, abscesso do baço, mononucleose infecciosa, endocardite bacteriana); (2) crônicas (tuberculose, sífilis congênita, malária, calazar,
tripanossomíase, histoplasmose, sarcoidose, síndrome de Felty, lúpus eritematoso sistêmico)
■ Esplenomegalias congestivas (hipertensão portal): cirrose do fígado; trombose da veia porta; obstrução da veia esplênica; transformação cavernosa da veia porta
■ Esplenomegalias reativas ou hiperplásicas (reação dos elementos linforretículo­histiomacrofágicos): (1) anemias hemolíticas de vários tipos – anemia esferocítica constitucional e adquirida; anemias crônicas com componente de
destruição eritrocitária; anemias megaloblásticas; talassemias; anemias de hemoglobinopatias diversas; (2) púrpura trombocitopênica crônica; (3) lúpus eritematoso sistêmico (geralmente com anemia hemolítica e/ou trombocitopenia); (4)
neutropenia esplênica primária; (5) hiperplasias linfocitárias benignas – linfocitose benigna da criança, linfadenite angioimunoblástica
■ Esplenomegalias por metaplasia mieloide do baço: metaplasia mieloide agnogênica ou mielofibrose primária; policitemia vera; doença hemolítica do recém­nascido
■ Esplenomegalias das doenças metabólicas ou de depósitos: (1) tesaurismoses (doença de Gaucher; doença de Niemann­Pick; mucolipidoses); (2) mucopolissacaridoses (gargulismo); (3) amiloidose e lipemia diabética
■ Esplenomegalias dos linfomas, leucemias e histiomonocitoses malignas: (1) linfomas tipo Hodgkin e não Hodgkin; (2) leucemias agudas e crônicas (linfoides, mieloides e monocíticas); (3) retículo­histiomonocitoses malignas
(histiocitoses malignas; eritrofagocitose familial)
■ Esplenomegalias dos cistos e neoplasias: (1) cistos verdadeiros e falsos; (2) metástases de carcinomas e sarcomas; (3) hamartomas.

BIBLIOGRAFIA
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Porto CC, Porto AL. Clínica médica na prática diária. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. 12th ed. London: Willey­Blackwell, 2016.