Miguel Carlos Madeira Anatomia da Face BASES ANATOMOFUNCIONAIS PARA A PRATICA ODONTOLOGICA - + 62 edigdo / z y Tutudugdv av estudo da face Cranio Anatomia aplicada do cranio Mhisculos da face Articulacéo temporomandibular Boca ISarvien Vascularizagao sangiiinea e linfatica da face Nervos da faceApresentagao da 6° edicéo Desde 2004, quase todos os capitulos desta obra estio incorpora- dos ao livro “Anatomia facial com fundamentos de anatomia sis- témica geral” (Edit. Sarvier, S40 Paulo), redigido por mim em parceria com 0 Prof. Roelf J. Cruz Rizzolo. AA intencao era continuar a oferecer uma anatomia especifica da tace, porém acrescida de nocoes Ge anatomnia humana geral, como se fossem dois compéndios em um s6. A justificativa era que a unio desses assuntos correspondia ao conieudo total da ciscipli- na de Anatomia, do curso de Odontologia. Apesar de mais com- pleto, continuaria a ser um livro apenas, 0 que traria vantagem econdmica na sua aquisicio. Realmente, “para uma boa formagio em Anatomia odontolégica, deve-se dar atengio especial ao eatudo da face, mas também é preciso obter um conhecimento, pelo menos basico, de tado 0 cor- py luna”. Mas, como uma parcela dos leitores, tais como alunos de cursos de especializacio, interessa-se apenas por uma publicagio especifica sobre a face, este livro “Anatomia da face” continua a ser editado, Foi feito um especial esforco para simplificar esta 6* edicto, a fim le ofererer mais nbjetividade e manter as condicées de compra. ara tanto, como principal modificagao, foram excluidos os sete textos de estudo dingido, sob a denominacao “Saiba mais sobre o vviscerocranio...sobre miisculos cefélicos...sobre ATM ete.”, que es~ tavam incluicos no “Apéndice”. Mas, como exceo textos abrangem accuntos fundamantais o per- mitem ao leitor re-estudar e avaliar seu aproveitamento no es- tudo, por conta propria, cles nao podem simplesmente ser ex- cluidos. Devido a sua importncia, passaram a constar do site vowweanatomiafecialicom ¢ podem ser achados, sob os mesmos titulos, no link “Aprendendo Anatomia” e, a seguir, “Estudo diri- pido” (Os testes de auto-avaliacao (avaliacio formativa) nos finais dos capitulos, que jé faziam parte da 5* edicao, permanecem. Na “Apresentacao” da edicto precedente havia uin texto ditig: do aos estudiantes, sob a forma de recomendagoes, que compi- mham um cédigo de comportamento do estudante nv estudu, 10 relacionamento interpessoal e na vida universitaria. Esse texto foi modificado, ampliado, e hoje também faz parte do ‘mesmo site www anatomiafacial.com, podendo ser encontrado sob 6 titulo “Recado aos alunos ingressantes” no link “Aprendendo anatomia” e, a seguir, “Reflexdes sabre educa’ tniversitéria”. Outros textos, dirigidos 2 alumos e professores, podem ser encontrado no mesmo link. Uni deles, “A nociva cultura da cola na escola”, versa sobre o artifcio de colar durante as acrliagdes escolares. Esse texto ad-cs verte sobre priticas ilcitas, ao simular situagdes possteis, de maneira iuito peculiar. Ao destacar o valor da ética como necessidade incontes- fe, insta 0s alunos a fazerem um esforco inteligente tendo em vista 0 cultivo de bons hfbitos e 0 reconhecimento da consciéncia de seu valor & de suas possibilidades. Encontram-se no mesmo link “Aprendendo anatomia” (“Reflexdes sobre educagdo wniversitaria”), do site waec.anatomafacial.com, os textos se- _guintes: “Ensino, pesquisa, extensio", “Reflexdes sobre Ediucago (dentro ¢ fora da sala de aula)”, “O ensino da Anatontiae suas dificuldades” — em dduas partes -, “Modelo de plano de ensino de Anatomia para cursos de Odontologia”, “Os dois lados da aula exposition,” “Acatiagto discente (aspectos priticos da verificagto do rendimsento escolar)”, “Estudo dirigi- do” & “O porqué de ser bom professor”. Os cinco primeiros lextos citadas referem-se a reflexdes sobre a Edtucagto ~ como condigao vital para o progresso do pais -, sobre o papel do profes- sor na escola e fora dela e, especificamente, dentro do ensino da Anato- ‘mia, cont conceituacdes e pareceres sobre algumias préticas docentes. A redagio sobre a aula expositioa pondera as critcas que ela tem vecebi- do pela sua propalada ineficiéncia e, ao contrar, procura valoriza-ia como estratégia de aprendizagem. Ao término sio indicados wirios pro- cedimentos para o aprimoramento desse meio de ensino, A “qoaliagio discente” aborda inicialmente a avaliagao diagnéstica, que é lembrada como uma necessidade. Mas a maior parte do texto refere-3e 4 avuliagto somatioa, em Anatomia odontol6gica. Varios exemplos de como formular questdes sto oferecides. Em “Estudo dirigido”, algumas modalidades sto mostradas por meio de exemplos, na dren de Anatomia para dentistas. Sao roteiros de um estu- fo adicional ou complementar, preparados de antemido, que propder nowt maneira de entender, recordar e consolidar tm assurnto que jé foi estuda- ido (recém-estudado, de preferéncia). No mais, 0 “Anatomia da face” mostra nao ter perdido sua iden- tidade, nem se desviado de seu projeto inicial de incorporar a Anatomia ao contexto da Odontologia. ‘A redagdo mantém-se de acordo com a "Terminologia Anatémica Internacional”, da Federacao Internacional de Associagoes de ‘Anatomistas, traduzida por uma comissao da Sociedade Brasilei- rade Anatomia, como nao poderia deixar de ser. Os termos cons- tantes do Glossario foram destacados ao longo do texto mediante a.utilizacdo de um asierisco (*) Este livro tem utilidade comprovada para alunos de graduagio, mas 6 também oferecido a profissionais da area da satide, que freqtientemente necessitam de recordacao e reciclagem. Seu con- tetido esta sujcito a atualizagdes © correcbes, que esses profissio- nais, notadamente os colegas professores, certamente proporao para seu constante aprimoramento. E 0 que desejo. MIGUEL CARLOS MADEIRA ‘e-mail: madeira@anatomiafacial.com ‘memadeir@terra.com.brContetido CAPITULO 1 - Introduczo ao estudo da face A face CAPITULO2- Cranio Vistas do cranio Yopogratia dentoalveolar” CAPITULO 3~ Anatomia aplicada do cranio Anatomia radiografica do cranio.. Biomecénica do esqueleto facial... Fraturas do esqueleto facial Maxilares desdentados, Anatomia ¢ implantociontia® Aspectos sexuais, etarios e antropométricos do cranio CAPITULO4— Maésculos da face Miisculos da expressao facial Expresso facial Miisculos da mastigacio... Miisculos supra-hidideos Musculos da lingua .. Miisculos do palato.. CaPiruLO 5~ Articulagdo temporomandibular A articulagao temporomandibular (ATM)... Dinamica da ATM Posigdes e movimentos da mandibula Desordens temporomandibulares”” CAPITULO 6 ~ Boca A boca A lingua As glandulas salivares, Consideragdes anatomicas sobre Propagates de infeccoes odontogénicas" CAPITULO? ~ Vascularizacao sangiifnea e linfética da face A artéria carotida externa e seus ramos Drenagem venosa Drenagem linfatica'® © Hordcio Faig Leite © Paulo Sérgio Perti de Carvalho © Alicio R. Garcia ® Miguel Carlos Madeira e Roelf J. Cruz Rizzolo © Ariovaldo Antonio Martins 101 103 108. m1 17 123 ~ 135 . 133 . 135 . 142 153 155 164 . 169carirera— Nervos da face (O nervo trigémeo (V)" : 131 (Oe norwvor facial, glossofaringeo, vago € hipogloss0 .-- 194 ‘Anatomia das vias trigeminais centrais” ‘Aualomia © anectesia © José Américo de Oliveira © Roelf J. Cruz Rizzolo © Mignol Carlos Madeira e Roelf J. Cruz RizzoloCAPITULO. OBJETIVO | Discutir generalidades sobre a face, considerando aspectos filo- genéticos, morfoldgicos e antropolégicos IA face “A face serve para: 1) orientagao no espago, 2) deteccio de fontes de energia (alimento), 3) orientacao do animal & fonte de energia, 4) captura de energia, 5) comunicacao (no homem).” E.L. Du Brut Nos animais, a cabeea é o principal érgio de preensiio, de defeca ede ataque. Modificagdes filogenéticas, contudo, fizeram com que no ser humano a cabeca passasse a ter a fungio de recepsio de alimento e are se tornasse o centro das emosies ¢ da fala Nesse capitulo da evolucio biolégica, o grande evento é a postu- ra ereta, que traz consigo uma série de modificagdes ou rearran- jos somaticos. Para se adaptar & essa postura, o cranio ficou mais, alto e mais curto, Assim, quase esférico, melhor se equilibra sobre a coluna vertebral, sem a necessidade de uma musculatura nucal muito possante. A evolucio do encéfalo concomitante com a re- dui da face tornou possivel a visao estereosc6pica. A visio me- lhorada facilitou a coordenacao dos movimentos nas extremida- des. O homem, entao, usando as maos na detesa e ataque e no preparo de ferramentas e de seus alimentos, dispensou as exigén- Cias de maxilares robustos, libertando assim o cranio de forte pres- sdo muscular. Dessa maneira, as modificagdes do aparetho masti- gador referem-se a um pequeno desenvolvimento dos maxilares e de seus miisculos, combinado com a reducao do mimero e ta- manho dos dentes. Na face, desenvolvem-se os miisculos da expressdo facial, carac~ teristicos do mamifera. Do peixe ao réptil (sem tecico muscular entrea citis e 9s oss0s do cranin), as expressbes faciais sao limita- dasa abertura e ao fechamento da boca e dos athos. No homem,a movimentacao da pele da face aleanca alta hierarquia, permitin- do a exteriorizacdo das emogdes e sentimentos, com grande varie- dade de detalhes. O resultado das expressies habituais do indivi- duo, transmitidas & face para espelhar seus estados animicos, ¢ 0 que se define como fisionomia. E a imagem real do individuo, dada pela relacao de sua personalidade (imagem interna) com sia aparincia Fisica (imagem externa), as qpiais, ajistada, so apene ximam da unidade. Dessa forina, a face representa a pessoa toda! Ela atrai nossa atencio desde que somos bebés e continua a nos fascinar por toda a vida. E natural, portanto, que nela se concen- trem os maiores esforcos de promoedo e conservacao de sua esté- tica e beleza. Verdadeiros milagres sao produzidos para tornar uma face estética (distribuicao proporcional, harménica e combi- nada de suas formacdes anatémicas superficiais) e bela (resulta- do de uma estética e de uma sa personalidade refletida), dentista tem papel preponderante na manutengio da estética facial, visto que a normalidade dos arcos* dentais e dos maxila res" é essencial & harmonia e ao equilibrio das linhas da face. O intercase do dentista pela face refere se também a obscrvagio eri teriosa, que pode revelar certas condigées orientadoras do diag- néotico. Em medicina é clemento importante para o diagnéotico de muitas doengas. Quanto & morfologia*, as variadas formas de contomo da face le- varam a sua classificagao em quadrada, ovéide e triangular. O dente 3incisive central superior tem seu contomo correspondente a es sas formas geométricas fundamentais para uma face harmoniosa. O contomo da face ¢ afetado por variagdes no desenvolvimento* muscular, proeminéncia da glandula parétida e distribuicao da gordura cubeutinea. 5 tracos faciais so adquiridos por hereditariedade. Podem, na- turalmente, mais tarde, ser reforcados ou enfraquecidos pelo 1s0 ‘ounso-uso, Somenteo relevo da pele é adquirido individualmente. ‘Accor da pele depende sobretudo do agrupamento de pigmentos presentes, da espessura da epiderme e da circulagao. Nos bran- cos, epiderme espessa: cor amarelada e que auimenta com a ida- de; delgada: tom r6c00, devido aoe vasos do cério. Nos negra quantidade do pigmento é maior e 0 fluxo de sangue provocado pelo frio ou por excitaco psiquica toma a pele baca. Neles, a dimi- nuuigao do afluxo sangitineo ou na presenca de anemia (palidez nos ‘brancos) pée em evidéncia a cor da pele (fica mais escura). Os artistas copiam muito a face, resultando daf a necessidade do conhecimento da anatomia* e de normas de proporsio ou canones naturais (ideais). Um dos critérios estéticos faciais fun- damentais é 0 que divide a face em trés segmentos iguais: do ni- vel de implantagéo dos cabelos ao nivel das sobrancelhas (fron- te); desse nivel até a base do nariz; e da base do nariz a base da mandibula, no mento. © espaco entre os dois angulos mediais* dos olhos deve ser igual & largura de cada fenda palpebral e & largura da base do nariz. A altura do nariz deve ser igual a0 com- primento da rima da boca. ‘Mas nao ha face verdadeiramente simerrica. O que hid € una assi- metria normal, com as metades direita e esquerda ligeiramente diferentes. Os artistas esto cientes de que essa variacao normal é necesséria para dar vida as suas pinturas. Dizem que uma face perfeita é mondtona e inexpressiva, como as imagens em cera nos museus. Por ser a face altamente valorizada como o segmento corpéreo mais representativo da pessoa e como centro das atengies para ‘uma busca estélica, a sua alteracdo com a chegada da velhice traz indimeras preocupacdes. Mas é a deformagio ou desfiguracao fa- cial que faz o individuo reagir com um profundo sentimento de dor, medo e ansiedade, relacionado com 0 grau de afetividade reprimida dentro de si. Esse trauma pode levar a depressdo, mar- ginalizacao e alienagao social. Resta agora uma indagagio. Podem-se prever modificagdes para a face humana do futuro? Efetivamente, nés no somos os representantes de um estégio fi- nal de evolucao. Os estudos sugerem fortemente que a face tende 1a se modificar mais ¢ mais. A reducao gradativa sofrida pelo apa- relho* mastigador deveré continuar ainda. Ha evidéncias de que ‘0s dentes terceiro molar ¢ incisivo lateral superior ira desapare- cer. A Antropologia® jé demonstrou que ha apenas mil anos (um breve lapso de tempo) a face dos ingleses era mais larga no seg- mento respirat6rio (talvez isso dependesse de uma maior vida no campo, ao ar livre). Agora, se as tendéncias presentes continua- rem, o homem do futuro tera maxilares menores ¢ sua capacida- de encefilica sera, em média, maior.OBJETIVOS TReconhecer 0s 0350s do crénio, analisando sua forma, tamanho, ntimero, tipo morfol6gico e posicao I Identificar os acidentes (de- talhes) anatémicos do cranio nas vistas anterior, superior, lateral, posterior, inferior, interior e medial I Descrever, detalhadamente, ‘maxila e mandfbula dentadas, com todos os seus acidentes anat6- ‘micos I Desenhar 0 contorno ¢ as porgdes formadoras da mandf- bula ¢ da maxila, com riqueza de detalhes I Citar os elementos (artérias, veias, nervos, glandulas) que passam através de fora- mes 0 canais do cranio e que se situam em fossas @ sulos I Anali- sar detalhadamente a topografia dentoalveolarna mexila ena man- dibula, justificando seu significado ou aplicabilidade I Responder corretamente aos Testes 1, 2 € 3 1 Desenvolver 0 estudo dirigido “Viscerocrénio” 1Vistas do cranio O cranio em geral Constitui.o esquelota da cabeca e pode ser dividido em viscero- crinio® e neurocranio* ( viscerocrdnio correspondie a face e nele estao situados 0s 6r- sgf0s dos sentidos e o inicio dos sistemas* digestorio e respirat6- rio. E formado por 14 ossos irtegulares unidos entre si por articu- laces fibrosas (suturas"), com excegao da mandibula que é mével e se liga ao cranio por uma articulacao sinovial (de amplos movi- mentos). Além da mandibula, os demais ossos do viscerocranio sio: duas maxilas, dois zigomaticos, dois palatinos, dois nasais, dluas conchas nasais inferiores, dois lacrimais e um vémer. Tedos esses ossos se articulam com as maxilas, que vém a constituir as- sim a porcao mais central e importante do esqueleto facial. © neurocranio ¢ formado por oito ossos planos e irregulares rigi damente unidos entre si por meio de suituras, Sao eles: dois tempo- rais, dois parietais, um frontal, um occipital, um esfendide e um ‘etméide. Arranjam-se de tal forma a conctinir ma grande cavida- de*—cavidade do cranio — na qual se aloja 0 encéfalo. A parte mais alta do neurocranio é conhecida como calvéria (calota craniana) € pode ser obtida seccionando-se © cranio transversalmente, tendo como referéncias a glabela ¢ a protuberancia occipital externa, Os ‘ossos que compoem a calvaria consistem de duas laminas de subs- tancia compacta ~ laminas extema e interna — que encerram uma camada* de substancia esponjosa, que no eranio é conhecida por Aiploe. A limina interna, por ser muita mais frégil que a externa, fratura-se extensamente nos traumatismos, e isto pode provocar rupturas de artérias que se situam entre ela ¢ a dura-méter’ ‘A remogao da calvaria expe a cavidade do cranio e deixa ver a base do cranio em seu interior. Ela também pode ser vista por fora, unida ao viscerocranio e parcialmente encoberta por ele. A base do crénio coincide com um plano inclinado que secciona 0 cranio na altura dos pontos craniométricos nésio e basio. Fla é formada por ossos irregulares e caracterizada pela presenca de varios forames* e canais*, por onde trajetam nervos e vas0s, 05 quais podem ser lesados nos traumatismos cranianos, principal- mente naqueles acometidos de fraturas. Vista anterior do cranio (norma facial) (Figs. 2-1, 2223) Para o exame do cranio deve-se posicioné-lo conforme o plano auri- culo-orbital, segundo o qual as margens* infra-orbitais e as margens superiores do poro aciistico extemo esto em um plano horizontal ‘A descrigo serd feita com os termos no singular, como se estives- se sendo descrita uma das metades (simétricas) do cranio. Pela vista anterior, o tergo superior do crainio 6 caracterizado pelo ‘sso frontal, do qual se distingue sua parte mais extensa, lisa e con- vexa, a escama frontal, que se estende desde o vértice do cranio até 7Figura 2-1 —Norms* aca ‘Vista anterior do erin. 1 Escama frontal 2 Arco supercar 3. Ghbela 4 Margem supra-orbeal 5 Incsura supra-orbcal 7 Suwa fronomaxr pacer erecta 9. Processo frontal do zigomitico 1 Margem infa-orital 12. Frame infa-orbia 13 Fissurs orbie superior 14 Asa maior do esfendide 15. Process fron da max 16 Espinha nasal anerior 17 Septo ésse0 do nariz 10 Fors canna 19 Processazigomstica da maxi 20 Processo maxiar do rgorsco 21 Susura nigomicec-maxtar 22 Forame zigomicico-fcal 22 Ce incor 24 Eminéneia carina 26 Protuberdnca mentoniana 27. Tubérculo mentaniana 28 Forame mentoniano 23. Borca anterior do ramo do ‘mandibula 30 Angulo da manéibuia as drbitas e os ossos nasais. Sua superficie mostra uma convexidade ‘mals pronunciada acima de cada orbita, 0 tuber” frontal. Entre o tniber frontal ea drbita ha uma elevagao linear, romba, curva, © arco* superciliar. Encontram-se ambos os arcos superciliares numa érea mediana* em relevo, a glabela. A agua margem supra-orbital é interrompida entre seus tergos intermédio* e medial* pela incisura* supra-orbital, por vezes transformada em forame*. Entre as érbi- tas, 0.0560 frontal conecta-se com 03 ossos nasal (pela sutura” fron- tonasal) ¢ maxila (sutura frontomaxilar). No Angulo do Aditat da 6rbita, formado pelas margens supra-orbital e lateral", 0 0380 fron- tal apresonta uma projecao forte e saliente, 0 processo* zigomtico, que leva este nome por unir-se ao asso zigomatico por meio da su- tura frontozigomética (0 proceso do zigomatico que se liga ao fron- tal se chama proceso frontal). A margem pdstero-lateral do pro- oueioy ‘appa [eu pan ait soyuidso ouesog aprouatsa on euudsa ‘opignsel ean) oz apjorseu oss30044 81 ypu09 Dg yucca: op oueaun 2284/1 mjapo0 opbueD 8 eroues2ourdua unssu 91 Jeuodur op esontod ed. amma epee 1 yedoa op seyseq mee ‘opmuclz ony 1 tuo souadns fon Bw 1 spioluand m0 € ‘qaqa eon BUM 1H sore oungped ueiog. oufaw sultioy | ‘OSE OM | clue OP JOLIE} SIA sOIsEq CUON ~ €1-2 NBLR 5 4 s % Procesto palatine da masa Limi horizontal do palin Sutura pacha medara Suturapaltina eansversa Forame incisivo Forame palatine maior Forame palatine menor spina palaora Sulea patna Expinha nasal posterior Himuo pterigeideo Fossa peergbidea Fossa escafoide z:0 vomer| Sncondrose esfeno-occipital Parte bailar do occipital Figura 2-14 Detalhe sumentado ds vista inferior do crinio:palato észeo, 2122 No Angulo péstero lateral do palate 62200, a0 lado do siltimo molar localiza-se 0 forame palatino maior, que constitu abertura inferior do canal palatiny matur v, portant, faz comunicayay Lom a fossa pterigopalatina. Deixa passar o nervo palatino maior e vasos homé- rnimos, Atrés do forame palatino maior situam-se geralmente dois forames palatinos menores, dos quais saem nervos e vasos palati- rnos menores. O processo palatino & rugoso, ao contrério da lamina horizontal. que 6 lisa: na frente do forame palatino maior, pequenas proeminéncias, as espinhas palatinas, circunserevem dois ou mais suleos palatinos, de dirogSo Antero pocterior (0 contra do alata dssen co longo ca sutra patina median, éfeaentemen- fe elect, Mas, is sees, forma uma eminoncla grande, a ponto de ser indie Jiualirade oops 0 denonsinaco de too™palaino. Sua presen poe difcultar a estabilidade de una prtese total. Ocorre com alguma fregitncia em certas rigns# mais foniontomonte em makers. Nod evidéncia de sua associat ‘om foro manibur. (O processo alveolar limita antero-lateraimente o palato osseo.Com os dentes removidos pode-se reconhecer cada alvéolo* separado de seu vizinho por um septo* interalveolar. Os alvéolos dos den- foshi e trirradiculares, por serem multiloculares, possuem septos inter-radiculares. Interna e externamente, as laminas 6sseas* ves- tibular o lingual complotam o alvéalo A borda posterior do palato Seeoo 6 formada por duae linhas cur= vvas, cOncavas posteriormente, que se encontram numa saliéncia chanads esplitia naval pustesio INa Vista inferior aparece bein o proceso pletigdille Cour sua fuse sa pterigdidea (entre as duas laminas), local de origem do miis- culo pterigoideo medial. U musculo pterigoideo lateral se fixa na face lateral da lamina lateral. Acima da fossa pterigéidea, uma ‘outta menor, a fossa escafdide, da fixagao a0 muisculo tensor do véu palatino, Enire as iminas mediais. ¢ parcialmente coberto por extensdes destas e pelas asas do vémer, esté o corpo do esfendide. A sua fronto, « porgio poctorior da cavidade naval pode cor vista atra- vvés das coanas. ( corpo do esfendide se solda com a parte basi- lar do vUtipital. AtE us 16 ou 17 anos de idade, esta unido tem a interposigao de cartilagem e se denomina sincondrose esfeno-oc- cipital, um importante centro de crescimento da base do cranio no sentido antero-posterior. Lateralmente, a parte petrosa do tem poral se avizinha do esfendide e do occipital, e delimita 0 forame lacerado, que no vivente é preenchido por cartilage, Posterior- | mente, o amplo forame magno permite que 0 tronco encefélico, provoniente da cavidade da erinia, cantinite cam a media espic nal no canal vertebral ‘Ao lado do forame magno, o cOndilo occipital oculta uma escava- «dv hrizvntal transversal, o canal do hipoglesso, que transmite o nervo hipoglosso. Atrés do c6ndilo, o inconstante canal condi: lar de disposigao antero-posterior e passagem de uma veta emis- séria, As formacées anatomicas situadas atrs do forame magno ja foram mencionadas.Voltando agora para a superficie mais lateral da norma” basilar, nota-se 0 conjunto maxilo-zigomatico-temporal-esfendide que cir cunscreve as fossas temporal e infratemporal. Aqui, a face articu- lar superior da articulacio temporomandibular, pertencente a par- te eotauusa dy texporal, pode ser bem examinada, A eminencta articular é um relevo transversal, com suas extremidades eleva- das. Seu limite anterior é indistinto; sua yertente posterior inc na-se em direcao a uuma escavacio de profundidade varidvel, elip- tica com o maior eixo transversal, a fossa mandibular. O fundo da fossa mandibular é feito de uma lamina éssea muito delgada. Na stia porcéo lateral, a margem lateral da fossa tem uma proeminén- cia de perfil triangular mais ou menos desenvolvida, que € o pro- cesso retroarticular. Atras dele localiza-se a parte timpanica do temporal, separada da fossa mandibular e do proprio processo re- troarticular pela fissura timpanoescamosa, que se relaciona com 0 nervo corda do timpano. Ainda que 0 processo retroarticular seja limitado a metade lateral da fossa mandibular, qualquer deslo- camento exagerado da mandibula para tras nao provocara impacto contra a parte timpanice, mas sim contra © processo retroarticular: Medialmente, a fossa mandibular te: coi limite a espinha do esfenéide, ao lado da qual aparece o forame espinhoso, que vei- cula a artéria meningea média para dentro do cranio. Logo a fren- te do forame espinhoso, localiza-se o forame oval, que ¢ atraves- sado no ser vivo ou no cadaver pelo nervo mandibular. O forame redondo nao pode ser visto pela norma basilar. Os trés forames mencionados encontram-se na asa maior do esfendide. Esta se relaciona mais atras com a parte petrosa do temporal, que é bas- tante irregular. ‘Na face inferior da parte petrosa se inicia o canal carético, um teinel através do qual a artéria cardtida interna viaja para dentro da cavidade do erénio. Por estar ent relagio imediata com as orelhas nuia ¢ interna, os batimentos da artéria contra o asso que 2 separa das orelhas podem ser oucidos ens momentos de excitagdo ou de grande efor isco. Mais atts, a fossa jugular delimita com a incisura jugular do occi- pital o forame jugular, importante passagem para a veia jugular interna ¢ 03 nervos glossofaringeo, vago e acessério. Lateralmente 0 forame jugular aparecem os processos estilbide e mast6ide, € nite ambos, o forame estilomastéideo, saica do nervo facial. Vista interior do cranio (cavidade do cxanio) (Fig. 2-15) Ao se remover a calvaria seccionada, deve-se examinar suas bor das (substancia cortical, diploe, seio frontal) e por dentro. Ela é cOncava e apresenta depresses camo os suleos arteriais (para ramos da artéria meningea média), 0 sulco do seio sagital supe- rior que acompanha a sutura sagital e, ao lado deste, as fovéolas granulares que abrigam granulag6es aracnéideas, A base intema do cranio é rica em acidentes anatémicos. Habitu- almente, € dividida em trés fossas, cada qual em um nivel dife- rente da outra. 23Figure 16 Gevede de areca Vita interior do erin, Tires crestor 2 Fosea med 4 Asa menor do exfendide 5 Crisea gall 6 Limira eribriforme 7 Caral éptico 8 Tubérculo da sol 9 Fosta hipofisirs 10) Dorso a sela 11 Forame redondo 12. Ferame oval 13. Forame espinhoso 15 Impressa trigeminal 1 Pare peurosa do apural 17 Por setsticoineermo 18. Forame jugar 19. Civo 21 Fosen cerebelor 22 Proniberinca occipital 24 A tossa anterior, de nivel mais superior, aloja © lobo frontal do cérebro. Tern como limites posteriores a asa menor do esfendide. O soalho &, em maior parte, formado pelo frontal e na porgéo mediana sobressai a crista galli, uma extensdo superior da lami na perpendicular do etméide, ¢ a lamina cribriforme, que veicu- la numerosos nervos olfatérios para a cavidade nasal. Mais atrés, 0 canal 6ptico, na extremidade do sulco pré-quiasmdtico, leva a Srbita 0 nervo éptico e a artéria oftdlmica. ‘A fossa média 6 formada pelo esfendice e temporal e acomoda 0 lobo temporal do cérebro. Seu limite posterior €0 dorso da sela e a ‘margem superior da parte petrosa, No centro da fossa média locali- za-se a sela turca, limitada anteriormente por um tubérculo e pos teriormente pelo corso da sola. Entre estes limites ests escavada a fossa hipofisaria, para a hipéfise. A fissura orbital superior situa- se entre as asas menor e maior do esfenide; através dela quatro nervos penetram na érbita, Na asa maior do esfendide véem-se en- fileirados os forames redondo (nervo maxilar), oval (nervo mandi bular)e espinhoso (artéria meningea média). Posteriormente, a face anterior da parte petrosa mostra, proximo ao seu apice, uma de- pressio causada pelo ganglio trigeminal — a impressao trigeminal '‘A fossa posterior & a de nivel mais inferior. Formada pelo tempo- ral e occipital, aloja a ponte, 0 bulbo ¢ 0 cerebelo. © que chama maisa atencao 6 0 forame magno. A sua frente, unindo-o ao dorso da sela, encontra-se uma depressao rasa denominada clivo e, mais a0 lado, o canal do hipoglosso. Posteriormente, localiza-se a am- pla fossa cerebelar, separacla da do lado oposto pela crista occi- pilal interna, que termina na protuberincia occipital interna. E nesta saliéncia o ponto de encontro de sulcos de seios venosos da dura-méter*. Termina af o sulco do seio sagital superior s cia, de cada lado da protuberancia, 0 sulco do seio transverso, que continua lateralmente como sulco do seio sigmoide até 0 fo- rame jugular. Na face posterior da parte petrosa destaca-se 0 poro actistico interno, quc continua para dentro como meato actistico interno ¢ transmite os nervos facial e vestibulococlear, As fraturas da base do crinio slo extremamente perigosas e poder ser econpa- nikadas de derrame de liquor, cont saida palo nariz ou orelha, de compressio ou esto de neroos craniarios, de rompimento de vasos com hemorragia. As hemor- ragins através de orelha podent ser por fraturas da fosse média do crimnio, € as sais, por fratras da fossa anterior. Vista medial do hemicranio (seccao sagital mediana do cranio) (igs. 216, 2-17 e 2-18) Se a secyao for realmente mediana, ver-se-4 na cavidade nasal 0 septo nasal constituido pela lamina perpendicular do etméide e pelo vomer. Ao lado do septo nasal (no soalho da cavidade na- sal), abre-se superiormente o canal incisivo, cerca de bem atras da abertura piriforme. Esta vista medial permite ver toda a exten- sio do canal incisivo. Se o septo nasal for removido, aparecera a parede lateral da cavi- dade nasal, formada pela maxila (processo frontal e face nasal do corpo), lacrimal, lamina perpendicular do palatino, lamina medial do proceso pterigdide, etméide com suas conchas nasais média e superior & a concha nasal inferior. As trés conchas e o soalho da cavidade nasal delimitam os trés meatos nasais superior, médio e inferior. Proximo a extremidade posterior da concha nasal média fica o forame esfenopalatino que poe em comunicacao a cavidade nasal com a fossa pterigopalatina. No meato nasal médio hé uma abertura do seio* maxilar, coberta pela concha nasal média, A seecio sagital mediana do cranio expe os seios frontal (atrés da glabela) e esfenoidal (atrés das conchas nasais média € supe- rior). O seio maxilar ¢ as eélulas etmoidais somente serao vistos se 0 0850, que os fecha, for removido. Os seios paranasais sdo cavidades pneumaticas escavadas nos ossos (levam o nome de cada osso) que se dispdem em torno da cavidade nasal e se comunicam com ela por meio de pequenas aberturas. No vivente, estas aberturas podem estar ocluidas de- vido & congestao da membrana mucosa que é comum (continua) aos seios ¢ a cavidade nasal. 25Figura 2-16 ~ Secsio sagal medians do erinio sem mancibula. Veta mecia! parcial Sepeo éateo da eavidade nasal Limina perpendicular do etme arte baslar do occipital Pore acisticoinsrno Canal do hpoglosso 5 Cendlio occa Figura 2-17 —Vieta medial de uma maxis separada do cririaFigura 2-18 —Vista péstero-medial = uma mandbbula separada do Crista temporal Processo condlar Inceura ds mandbula Forame da mandbula Suleo mile-hoideo “TUberosidade prerigbidea La milo-hisidea Fevea submandibular Fe cibliggal Fosta cistica Os seios frontal e esfenoidal so septados sagitalmente, no mais dlas veres, Ue inaneite assiinéuiva Wout desviv pata uit dus laos. Enquanto o seio frontal se abre anteriormente no meato nasal mé- dio, 0 seio esfenoidal abre-se posteriormente no meato nasal su- perior. Entre ambos se situa 0 seio etmoidal, que na realidade & composto de oito a dez. células etmoidais de forma e tamanho varidveis. As células anteriores comunicam-se com 0 meato nasal médio, e as posteriores, com 0 meato nasal superior. O seio maxilar (Figs. 2-17 e 2-19) € 0 maior de todos e o primeiro a se desenvolver. Ao escavar o corpo da maxila, fica conformado entre as paredes anterior (voltada para a face), posterior (para a {fossa infratemporal), medial (para a cavidade nasal), superior ou {elo (para a 6rbita) e inferior ou soalho (para 0 processo alveolar), soalho fica em um nivel abaixo do soalho da cavidade nasal. Ele nao ¢ liso; tem septos incompletos que se estendem superior mente a alturas varidveis. © seio maxilar e 0 soatho formam bol- sas nas quais prodiutos inflamatérios podem estagnar e também interferir na remocao de raiz dental que, porventura, tenha sido deslocada para dentro do sei [Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar hd canais para o ti sito de nervos e oasos. Esses canais dsseos podem tornar-se deiscentes*e expor os neroes no interior do seio (cobertos apenas por membrana sinusal na vivente). AS infeegies* sinusais podem afetar os nerves e provocar dor. Als, o solo maxilar 6 6 que mais feqientemente se torna sede ve infergbes, por eirios motives, e derive sles o adontogenico. A abertura natural do sia maxilarsitua-se mum nivel muito alto para a drenagem natural de pus‘, de tal forma que este pode fcar contido (estagnado). Apesar de tuzo, le tos os seis paranasais &0 misfit de irriga. Quanto as eras fugGes atrbudas aos seins poranasais, hé uma mais proce Desde que a temperatura do ar no sex interior seja mais elevada do que a do ar inspirado, os seis paramasais funcionam como insuladores para os olhos ¢ o cfr bra. Sua eamada de ar & de lenta renooagto (16 minutos no seio frontal do cio) e, portato isolam as estruluras newrais na érbita ¢ fossas anterior ¢ métia do cré- tio, protegendo-as asst do resfriamento e injiria pela passage nasal de ar rio. ‘Mas 0 modo ce crescimento desproparcional do esqueleto da face também pode explicar a presenga dos seios paranasais. No caso do asso frontal, por exemplo, o crescimento da sua lamina interna & relatioamente lento em relagto ao cres cimento da lémina externa. Esse erescimento diferencial causa uma separagio 27ee fo muir existe uma adaptagio dla asia a forma arquittinica do crinio, principale fea regi e projetase para a frente com sua lamina extern, pra ficar a prumo cont a 1 ocupar snes dron mater Gus do qualquer modo supra orbitel, que & hactantoprojeada para fronle. A minsila wmenta frowte, © 0 200 yuasilarp ‘io seria preenchida por 03:0). O exame do hemicramio pela vista medial pode ser completado, com o reconhecimento de outros detalhes anatémicos jé estuda- dos por outros angulos de observacio. O osso hidide Sem se articular com nenhum outro os50, 6 apenas ligadio a0 cra rio por miisculos e ligamentos, situa-se no pesco¢o, ao nivel da terceira vértebra cervical Cun te Ue gs pastes, Corpo - uma lamina retangular recurvada com a face anterior convexa e a posterior céncava; na face anterior inserem-se os mtis- culos génio-hisideo, milo-hidideo, esterno-hidideo, omo-hiGideo, tireo-hidideo e estilo-hisideo. Comot maior extenaio bilateral dirigida para téo, para cima e Bara o lado, onde se inseem os msculosconstritor médio da fuige © hivglusse, Como menor - situado no ponto de encontro do coro maior com o- corpo, ¢ cartlaginoso nos jovens e ossifica-se a medida que a idade avanea; liga-se ao processo estildide pelo ligamento estilo-hidideo. VISTA ANTERIOR ‘= canal dptico: nervo Sptico e artéria oftslmica ‘ hissura orbital superior: nervas oculomotor, troclear, oftélmico, abclucente e veias oftslmicas ‘= hssura orbital interior: nervo mavalar, vera e artéria infra-orbitais ‘ incisura (forame) supra-orbrtal: nervo ¢ artenia supra-orbitais 1 forme (@ canal) infra-orbiat: nervo, arterta € vveia infra-orbitais * forame (¢ canal) mentoniano: nervy, aitéria & ‘veia mentonianos s forame zigomatic-faclal: nervy ziyousic-facel VISTA SUPFRIOR + forame parietal: vein emissivia parietal VISTA LATERAL, + forame mastbicl: voia omninedvia mastéides 1 forames (¢ canais) alveolares: nervos e artérias alveolares superiores pocteriores 1 forame esfenopalatino: arteria esfenopalatina © nerves nasais posterioree cuparioras VISTA POSTERIOR # forame lingual (retromentoniano superior) ariéria sublingual 28 Resumo dos forames, canais do cranto e elementos que os atravessam = forame de mandibula: norco, artéeia alveolares inferiores VISTA INFERIOR = fain (© Lal) in intvu. nervy nasopalaine * forame (e canal) palatino maior: nervo, aria e ‘yea palatines matores * forames (e canais) palatinos menores: nervos, arterias e veras palatinos menores + forame espinhoso: artéria meninges média ‘forame oval: nervo mandibular = forame jugular: nervo glossofaringeo, nervo vvago, nervo acessdrio e veia jugular interna 1 fissura timpanoescamosa (petrotimpanica): nervo corda do timpano 1 canal carético:artéra caréta interna + forame estilomastoideo: nervo facial + forame magno: artvia verlebral, nervo acessério, smedula espinal + canal condilar: veia emisséria condilar VISTA INTERIOR ‘= lamina cribriforme: nervos olfatérios 1 forame rodondos nervo mavilar ‘ poro (e meato) actistico interno: nervo facial, nerve vestihnloenelearTopografia dentoalveolar Hordcio Faig Leite ‘Topografia® dentoalveolar 6 a relagio que ocorre entre os dentes superiores, inferiores e seus respectivos alvéolos, bem como aquela ‘mantida com os acidentes anatimicos localizados nos ossos maxila e mandibula, com os quais estes mantém relagoes de proximidade. © conhecimento dessas relagdes topograficas tem grande impor- tancia para o dentista, devido a sua aplicabilidade clinica em es- pecialiciades como a citurgia, a protese e a endodontia, Descreveremos inicialmente as relacdes alveoloctentais, seguidas das estruturas anatémicas que se relacionam topograficamente com os dentes da maxila e da mandibula, ‘Na maxila Primeiramente, seria importante lembrar que ao se realizar um corte horizontal no processo alveolar, nota-se que cada lamina 6ssea alveolar’, a externa ou vestibular e a interna ou lingual, € formada por duas corticais (Figs. 2-19 e 2-22): uma é a superficie extema compacta do osso, ¢ a outra, a cortical” alveolar que forta 0 alvéolo e que, em radiologia, é conhecida como lamina dura* (Fig. 3-1). Na regio dos dentes anteriores, a lamina alveolar (ves- tibular) apresenta-se bastante delgada, chegando mesmo a tor arco deizcontet Ambas as corticais (superficie externa e cortical alveolar) esto inti ‘mamente unidas, principalmente nos tercos cervical e médio da por- «io radicular. Uma pequena quantidade de tecido dsse0 esponjoso pode estar presente proxima aos apices desses dentes,principalmente © incisivo lateral, devido & sua inclinagio para lingual. Podem-se encontrar, na superficie externa do 0sso, saliéncias ou relevos provocados pelas raizes dentais, as chamadas eminéncias alveolares. A que mais chama atencao quando da observacao de tum cranio seco é a eminéncia canina. Nos premolares, as Kiminas dsseas alveolares externas também se mostram delgadas, sem apresentar tantos relevos como nos den- tes anteriores. Quando o primeiro premolar possui duas raizes, a lamina alveolar externa mostra-se mais delgada ainda. [Na regio dos molares, a lamina externa pode apresentar-se com maior espessamento, principalmente na regio do primeiro e, a5 vyezes, do segundo molar, devido a presenca da crista zigomatico- alveolar nessa regio. Na regio posterior ao ultimo molar irrompido, a lamina dssea externa une-se a intema (Fig, 2-19). ‘A lamina dssea interna (lingual) adquire caracteristicas variaveis, devido a inclinagao dos dentes superiores e & situagao do teto da cavidade bucal. 29Figura 2-19 —Processo alveolar maxlar seccionago horizontalmente 20 rivel do tergo médio das raizes dos dentes. A irea do primeiro molar ‘exraido fol invadida pelo selo maxiar A inelinagao entre as raizes dentais ¢ 0 palato varia, dependendo do tipo facial do individuo, sendo maior nos individuos lepto- prosépicos (face alta ¢ estreita), por apresentarem palato ogival, € menor nos euripros6picos (face baixa e larga), uma vez. que eles apresentam palato plano. Entre a parede lateral do palato ¢ a porcao lingual dos dentes superiores ha grande quantidade de substancia éssea esponjosa, Tota vai dinniiuiudy piugiessivanente da egiay dus deute> ain teriores, onde ¢ bastante acumulada, para os posteriores, onde se torna menos evidente, * Crista zigomético-alveolar: devido a sua presenga,a lamina alveo- lar vestibular da regio dos primeiros molares apresenta-se mais espessa; também se apresenta diferente conforme o tipo facial da individuo. E tom acidente matt utlzado como pont de repro nas anetesins* de dentesposteioes,e deve ser ted em conta durante os exodontis dos mil res, prineipalmente dos primeiros, porgue pode dificultar a sua luxagio, = Tuberosidade da maxila (Fig. 2-20): a tuberosidade é a regiao mais posterior da maxila, que mantém relacSes de proximidade com o processo pterigoide, constituindo também a parede posterior do seio maxilar uma zona de tecido dsseo bastante delgado, na qual encontra- ‘mos, além dos dois tiltimos molares irrompidos, pequenos fora- ‘mes que permitem a passagem de vasos e nervos. Devido 0 sua topografin @ espessura de sua parede, & un regio que requer | cuidados especiais durante as exodontias dos iltimos molares, princioalmente das terceiros, pare do remover parte dele, expondo assim o seio mail. = Hamulo pterigéideo: o hamulo é um acidente anatmico encon- trado na porcio inferior da lamina medial do processo pterigéideFigura 2-20 — Relacio de proximidade Ss alzes dos dentes com um seio sexiar bastante amplo, A wberosia- = 2a maxis eambém fol exposta para oss suns delgneas paredes que estabelece relagdes de proximidade com a face distal do tiltimo molar irrompido, na regio mais inferior da tuberosi- dade da maxila E tna estratunn que deve ser evade emt consierago quand de interventes circa para a remogi de terceios rcs ironies ou icles. Mevinen- tes abruptos durante o ato crirgce poder: cusar a sua fraturg,« que oasiona- tin a queda do plato mole do lado fraturado. Isto ocore porque € no hdd fo ome ocliza a pone elo do msc tesor do patna. prerigsi = Cavidade nasal: os dentes anteriores e superiores podem estabe- lecer fntimo contato com o soalho da cavidade nasal. Isso se deve principalmente ao tipo facial do individu. Nos individuos classificados como leptoprosépicos, as rafzes dos dentes incisivos esto mais afastadas do soalho nasal; enquanto nos individuos do tipo euriprosépico, essas raizes podem manter fiuimo vontato vom 0 soalhw, principaliwente a taizes Jus incisi- vos centrais. Devido a essa provimidade, infeegtes*, principalmente dos incist podem causar elevagdes ou mesmo inendir o soalho da cavidade nasa centras, = Seio maxilar (Figs. 2-20 e 2-21): normalmente as raizes dos dentes anteriores nao estabelecem relagdes de proximidade com o seio mavilar Jé ac rafzec dos dentes promalares a molares ostia om contato bastante fntimo com o soalho sinusal, podendo nele cau- sar até mesmo elevagdes, denominadas cipulas alveolares, Em casos anormais, podem-se encontrar raizes de certos dentes com © terco apical localizado totalmente no interior do seio maxilar. Oseio maxilar pode apresentar varias formas e tamanhos, depen- dendo também de diversos fatores como, por exemplo, tipo facial do individu, idade © niimara da dentes prosontos, Elo tonde a invadir os espagos deixados pelos dentes que vao sendo progres- sivamente extraidos, tornando-se geralmente bastante desenvol- vido nos pacientes desdentados. 31Figura 2-21 —Secrio horizontal de eee er eae eee do forame infra-orbital, para mostrar roalhos @ parecer anterior posterior 6 medial dos seios maxilres Figura 2-22 — Processo alveolar mandibuat incompleto seccionado horizontalmente aa nv do tergo medio das rlzes dos centes, Nowar menor espessura da Himina dsse3 Stira evn deena Hs tEolos os caninos. B Os dentes que apresentam seus épices radiculares mais proximos do soalho sinusal em ordem decrescente de relagao sao: 0 segun do molar, o primeiro molar, o terceiro molar, o segundo premolar © 0 primeiro premolar. O canino pode estar muito préximo ape nas em casos de seios extremamente desenvolvidos. CO conhecimento da topografia dento-sinusal & muito importante na endodontia € principalmente na cirurgia, Na mandibula |Na mandfoula, as laminas dsseas intema e extema dos alvéolos sao ‘muito mais fortes e resistentes que as da maxila, caracteristica ests ue esta presente em toda a compacta Gssea mandibular (Fig. 2-22) Na regido dos dentes incisivos e também na dos caninos, as duas corticais 6sseas esto fortemente unidas, tanto por vestibular coma: por lingual, fazendo com que as laminas alveolares vestibular © ingial aprecentem praticamente a morma osposcura. Algumas vezes pode-se notar a presenca de eminéncias alveolares. Jéna altura dos dentes premolares, a lamina alveolar externa pre! senta as duas corticais unidas, freqiientemente sem a presenca de tecido dsseo esponjoso interposto entre elas. No lado interno, de: vido a presenca da linha milo-hididea, nota-se o aparecimento de certa quantidade de tecido ésseo esponjoso, entre a cortical éssea € a cortical alveolar; isto ocorre devido ao posicionamento obli- uo destes alvéolos em relacao ao corpo da mandibula Na regido dos dentes molares, observa-se a separacdo entre @ diregao do corpo da mandibula e a inclinagao dos alvéolos des 0s dentes, que se deslocam cada vez mais para lingual, bem coma © aparecimento de estruturas como a linha obliqua. Com isso, nole-se que a cortical Gage exteria vai Lorannlo-se progressive, ‘mente mais espessa, apresentando-se finalmente bastante espes- sada na altura do terceiro molar. Devido a esse fato, encontra-se entre a superficie dssea externa e a cortical dssea alveolar dos dentes molares considerdvel quantidade de substncia éssea es- ponjosa. Esse espessamento tem grande importancia clinica para as exodontias realizadas nessa regio.Devido ao espessamento da lamina alveolar externa e 0 desloca- ‘mento dos alvéolos para a lingual, a lamina alveolar interna apre- senta-se bastante delgada, nao havendo, portanto, tecido 6sseo espanjoso interposto entre as suas duas corticais, Em decorténcia da angulasdo que passa a existir entre 03 alvéolos dos dentes molares e a superficie medial do corpo da mandibula, fregiientemente o alvéolo do terceito molar se apresenta saliente em relagio a esta superficie, como se fosse um balcao (ou sacada). = Canal da mandibula (Fig. 2-23): localiza-se no interior do compo da mandibula, apresentando um trajeto que tem inicio no forame da ‘mandibula, exteriorizando-se no forame mentoniano, podendo ou nao continuar seu trajeto intra-dsseo em diregao a regido do mento, como um canal tinico. Este canal se apresenta curvo de posterior para anterior, cruzando obliquamente todo 0 corpo da mandibula, Fgura 2-23 — Hemimandlbula Secconada longiudinal e verticalmente [Se mastrar 0 tipo mais comum de Seal ds mandibula, Inicialmente, o canal da mandibula esta localizado mais préximo da lamina alveolar interna até atingir a face mesial do primetro molar, dopoic vai co aproximando da lamina alveolar ovtorna até atingir o forame mentoniano. Existem vérios tipos de relagdes entre os Spices radiculares eo canal da mandibula, contudo, aceita-se que estas relacbes ocorram basi- camente da seguinte manera: 1. 0 tipo mais encontrado é aquele no gual o canal da mandibula esta em contato com o fundo do alvéolo do terceiro molar, distanciando-se progressivamente dos outros épi- ces radiculares; 2, 0 segundo tipo caracteriza-se pelo canal da man- dibula que nao estabeiece nenuma relacao de proximidade com as raizes dentais; 3. finalmente, 0 terceiro tipo, muito menos freqiiente, € aquele no qual o canal estabelece relagdes de proximidade com as raizes de todos os molares e do segundo premolar. E de sua importincia © conbecimento da topografia do canal da mana pra 4 interprelagio coreia das imagens radiognfias ¢ dos aspecos clinico-cinirgices. Responda aos testes 2 e 3 nas paginas seguintes. Antes de respon- der, Ieia aa inotrugéeo de come proceder. Em coguida, decenvolva 0 estudo dirigido “Viscerocranio”, no site www.anatomiafacial.com. ‘Acesse o link “Aprendendo Anatomia” e, em seguida, “Estudo dirigido”. 33Teste 1 (Avaliagio Formativa sobre 0 Cranio) Considerando que voce jé estudou boa parte da anatomia cranio, faga agora uma auto-avaliagao. Em cada um dos bloc ide quatro alternatwvas abaixo escola ayucla que julgas correla confira suas respostas na pagina 229, em “Respostas dos testes Se comecar a responder errando muito, deixe para reiniciar teste depois de se preparar melhor. Se acertar nas primeiras tativas, mesmo assim, leia as demais respostas, porque elas tém informacoes preciosas. O osso zigomitico A cavidade nasal ‘Lal, ow arco zigomatico éa mesma cosa {Le ost aberta piniforme éa mesma coisa ‘a2. possui um processo esfenoidal 4.e2. posst um septo nasal formado pelo osso vimer Tab, Possul Guub Sula ean uaizy Wyn: vason proxi Tc. comaniaa-co.som a fess ptorignpalaina alrauéa mos do duct lacrimonasal | ial articulaco com a maxila ea sninra rigomitico- 14. apresenta no soalho, a0 lado do sepfo nasal, as mavilarresaltante e estende-se até « margem in- aberturas superiores dos canais incisivos fra-onbital: cerca de7 a 8 mm abaixo desse ponto ; seencontrao forame infre-orbital = Paystbala:s eels ‘Lel, namandiosla do adultoo forame mentoniano ache- (Os 03508 nasais lorlizadn entre o primeiro eo segundo premo- “LDL, situamn-se entre os processos frontais das maxilas Tae 112. nie so artinnlam com nosso etméide 41.€2. amanila tem oseu processo alveolar invadido pels 113. artculam-se entre sie com os 0350s préximos por ‘rista igomatico-alveolar todas as suas bordas 1163, amaxila mostra, em sua face anterior a fossa can ‘LM. a0 se articularem com 0 oss0 frontal apresentam. ‘ha localizada mediakmente « avis Ga ening tuma depressio,a glabela canina Rie eee da mandibula eins oli ‘el. a fissura orbital inferior separa as paredes medial = inferior forame infra-orbital 41.c2. © canal optico dé passagem apenas ao nervo op- Ll. e canal infra-orbital signficam a mesma coisa co 12. CO suley Lilte-orbital Lasiens (ficam cm cad Ox 1163. a fossa da glandula lacrimal stua-sena porgio an= ‘remidade do) o canal infa-orbital rerometial do (eto 143. situa.se no extrema superior da eminéncia c “Lod, a fisura orbital superior dé passagem asveiasof- 1/4, 6 palpavel nas pessoas télmicae oa algune nurse anianns Pronto. Pergunte-se como esté seu aproveitamento na aprendi gem da anatomia do cranio, tendo em vista o seu desempenho fe teste. Seré que nao vale a pena estudar um pouco mais? N Enido continue a ler até a pagina 33 e passe para os Testes 2 e 3. I 34Teste 2 (Avaliagdo Formativa sobre 0 Crinio) Das quatio alternativas dos seis blocos abaixo, escolha uma delas e confira nas “Respostas dos testes”, as paginas 229-236. Confira, de preferéncia, todas as respustas de cada bloco porque elas tra~ zem comentarios adicionais aiteis 4 sua formacio. sso temporal ae erected eben tepelaespinha do estenoide ham forame oval, por onde passa onervo man- dlbular fencoira-se uma das paredes da fossa infatem- poral Fo passa nenhuma vein emisscia © osso occipital i. seartcula com o atlas pelo cOnilo occipital, ac- ‘ma (na base) do qual se acha um canal que éatra- vyessado pelo nervo hipoglosso forma com o temporal o canal cardtico, por onde passa a artriacarbtida interna 5. BO UNICO 0ss0 do cTARIO ue paNsul UML pe wee ceamosa (escama) feprecenta duae Hinhac rucaic inforioroc om cuja confluéncia se encontra a protuberancia occipital externa alato ésseo. ‘presenta uma sutura transversaformada polas 12- -minas verticais e horizontais dos ossos palatinos frsyiealcurerte cathe uma clevagaomediana cha ‘mada toro palatino ‘in apresenta sulcos e sua tinica espinha 63 nasal posterior tem uum Angulo formado entre 0 tet € v processo alveolar, sendo muito mais acentuado préximo 20 forame palatino maior WPpprocesso alveotar Bie seals prec cep low inleceedidaron ate S ‘manadibula nao P 2.42, possui saliéncias vestibulares denominadas emi- néneias alveclares, que so mais salientes na ma- sila do quena mandibula 2.43. tom sua lamina éssea alveolar vestibular ou exter ‘a mats espessa do que a ingual ou ett 2.dd. tem os septos inter-radiculares mais altos do que (6 captor intoralvaalarec ‘Na cavidade craniana el. as depressoes denominadas fovolas gramulareslo~ calizam-se a0s lados clo sulco do seio sagital su- ppetior, que percorre a calviria Antero-posterior- ‘mente 2.2. 0 forame espinhoso deixa passar a artéria menin- ‘gea média, cujos ramos se dispoem entre a dura- miter ea calvaria 2.63, 0 forame redoncio situa-se atrés da fissura orbital superior e comunica a fossa média do eranio om. st fosse pletigupalatinn 2ed. hi uma depressio mediana ‘nica formada pelo paepa sla ecfondide e a paris hasilar do ovipital chamada clivo ‘Typoysatia dentvalvevla: 2.fl, a tuberosidade da manila constitui a delgada pa todo portorir do coio mail, junta. qual co-an- contra o hamulo pterigsiceo 2,2. o canino é o dente cujo dpice radicular fica muito ‘proximo do soalho do seio malar 2.8, a limina éssea extema ou vestibular do processo alveolar da mandibula é mais delgada do que a interna ou lingual, tanto na regido dos incisivos guanto na doo molaree 2.44 0 tipo mais fregiiente de relagio entre os épices radicalares dos dentes e o canal da mandibula é aquele em que o canal fics distante do terceiro ‘molar e mais proximo dos demais clentes ‘Voce respondent bem ao teste? Acha que seu aproveitamento no estudo da anatomia do cranio esta sendo bom? Se estas duas per- guntas merecem um sim como resposta, dedique-se agora as vin- te questdes discursivas abaixo formulacas (Leste 3). So questoes, de estudo de uma avaliagdo formativa, que permitirao a integra~ fo e organizacio de idéias relativas a aspectos morfotuncionais do cranio. Como as questées nao sao estruturadas, nem semi-es- truturadas, permitem respostas livres ou discursivas, as quais podem ser conferidas com o texto do livro, com o exame do erd- rio, com a comparacio a respostas dos colegas e com a troca de jdéias com os professores. Portanto, para 0 Teste 3 nfo ha respos- tas disponiveis no final do livro. 35Bal 3a2. 3.33 Bat. pan. 20, 3b. 3h 3c, 302. 36 Teste 3 (Perguntas de Respostas Livres sobre Anatomia do Cranio) Este € 0 tinico, dos 14 testes do livro, cujas respostas nao oferecidas. ‘Sea sincondrose esfeno-occipital nao se tormasse ‘ou se fechasse com uns trés anos de idade, o que acontecena ao cranio? (Quais S10 as maiores liferencas entre 0 crénio da Glaiyar ded a Zanes odo adulto? [Em que locais do eranio se insarem es misculos digistrico, milo-hidideo, geninglossnepterigéideo ‘medis!? ‘Onde se localizam para que servem a fissura or bital inferior eo septo dsseo da cavidade nasal? ‘Descreva os foo plerigiden 0 eceafside, com suas respectivas fungdes. ‘Poe anv (por qual vista do cranio) se reconece ‘melhor a crista gall, a lamina erriforme, a con- cha nasal média, a lamina orbital do etmoide eo frame esfenopalatino? ‘Quais sio as partes formadoras co sso temporal? Sernao enistissem forames emmussicios no cranio 0 {que poderia acontecer a0 individuo? Escreva os ‘ome de 12s foram emission. ‘Como se denominam os processos da maxila? Com ‘que se articulam? Quais sa as porgdes da maila e da mandibula {que podem ser reconnecicas a palpacao no ind- ‘viduo vivo? Apalpe-se, reconheca pelo tato, para fautltar « wespenta. 45.63, Quis sto os processos dat mtanibula © para q Sick. Desenhe ums hemimandibula pola face Iateral assinale seus acidentes anatOmicos. 3.dl. Quais sio as tossas e toveas da manaioula & «que sao formadas? 5.d2, Justifique « inportncia do estudo do conal ‘mandibula 2A Quaie ein os mvisoulos que se prendem & man ula? Del. Bu que partes se divide © oaco higide? 3.e2, O que base do erinio? Por quesua fratura émai perigosa? 3.03. Em qual meatonasal se abreoseiomaxilar? Cor se denomina a abertura? eel, Se voce inttocuzir sondas nos canais incisivo, ating maior e mentoniano, @ partir dos foi ‘homénimos, onde as extremidades dessas sond:OBJETIVOS CAPITULO HDistinguir as porgdes normais do cranio visiveis em radiografias periapicais, panoramicas, pOstero-anteriores e laterais I Interpre- tar o viscerocranio do ponto de vista biomecnico, justificando a formagéo de trajet6rias ¢ pilares nos maxilares I Localizar no vis- ‘cerocranio os tipos mais comuns de fraturas 6sseas 1 Analisar as -modificagbes ésseas faciais decorrentes da perda total dos den- 4es, distinguindo os locais de maiores mudangas | Desenvolver ‘explicagdo sobre as bases da implantodontia, tendo em vista 0 corhecimento anatOmico jé adquirido neste estuco I Relacionar ‘0s aspectos que determinam diferengas sexuais e etérias do cranio 1 Enumerar os pontos, medidas, planos, angus e indices cranio- métricos 1 Responder corretamente ao Teste 41Anatomia radiografica do cranio 341 — Radiografa periapical do ‘molar/premolar do lado fo da mandibul, |= See interdencal © Sen interradicular © Sco periodontal Cordial alveolar (Bimina dura) Aspectos radiogréficos normais do cranio, considerados relevan- tes dentro da Odontologia, devem ser bem conhecidos pelo es- tudante de Anatomia. Isso o tornara competente para identifi- ‘car contornos e sombras das imagens radiogréficas, sem erros de interpretacdo, e o ajudaré futuramente no diagnéstico de en- tidades clinicas. As dijiculdades na interpretagio sto devidas a superposigio de imagens (as {formagdes anatémicas tem trés dimensées e as radiografias, duas), a directo die ineidéncia dos raios X combinada com a distorcao de imagens, as variagdes Pioligicas de posigto e tamanho doc acidentes anatémicos e & presenca de pro- «cess0s patoldgicos (Os delalhes andtomo-raliogrdfces sto mostrados en filmes negatioos, nos quais as dreas radiolticidas (menos densas) slo escuras € as éreas radiopaces (mais dertsas) sto elaras. O fecido radiopaco, sento denso, ndo permite a passagem de ios X atraaés dele, absorcendo-os, e isso produ reas brancas no filme radio- grifico reelado. Aa contréria, 0 fecida radiohicido mio é denso, permite a pas- ‘sagem de raios X e 0 resultado é uma drea negra no filme. Numa escala dos ‘corms mais radiabicides ans menos radiliidos. tems. por exemplo: gordu- 1, lecidos moles, cartilagen, substécia dssen esponjosa, substticia ben cont- pacia, dentina, esmalie & resinuragtes dentais metAlicas. Radiografias periapicais (Fig. 34) Largamente utiizadas em Udontologia, tocalizam 05 dentes, nos quais se pode reconhecer 0 esmalte (muito radiopaco; recobre a dentina coronaria), a dentina (com indice de radiopacidade menor que 0 do esmalte, mas maior que o do oss0; da quase toda a forma ao dente), 0 cemento (0 menos duro dos tecidos calcificados do dente, assemelha-se a0 0ss0; em condigdes nor- ‘mais, nao 6 notado no exame radiografico, por ser de espessura insignificante) e a polpa (0 que se vé é a cavidade do dente que contém o tecido mole, a polpa, na camara coronaria e nos canais radiculares). © espago periodontal, localizado entre a raiz do dente e a cortical alveolar, é ocupado pelo periodonto. Aparece como uma linha escura, que envolve toda a raiz do dente, com uma espessura abai- xo de 0,3 mm e que diminui com o avangar da idade. A cortical” alveolar é a substancia 6ssea compacta do alvéolo, que continua com as laminas corticais interna e externa do pro- cesso alveolar. Aparece bem radiopaca porque seu tecido dsseo muito denso, devido ao miimero reduzido de lamelas e fibrilas colagenas e grande quantidade de substancia cementante, a qual permite maior depésito de sais dsseos clo que nos ossos lamela- res. E também conhecida por lamina dura*. A substancia esponjosa (trabecular) alveolar preenche 0 espaco entre as corticais alveolares e as liminas corticais osseas interna € externa. Na radiografia, toma a forma de um septo triangular, que vai dos espacos interproximais (vértice) ao nivel das diver- géncias radiculares (base). 39)n a 15 7 9 2» a 2 ra Fo % ” 2” 2» 32 31 2 3 4 % a7 » 4 2 a 46 40 Cava do crinio Processo mastside Procesto este ‘sana oo processo cestide Contome de orctha Pora acstico externo Procesto retroart- car CCabeca da mandibula Fossa mandibular Eminénea articular Ineiura da man dlpula Lingula ea ranula (Canal da mandbula [Arco 2gomatco Procesto coroncide LUnha obliqua aeerneret Lamina lateral 60 procesto perigside “Toberesidade da axl Crista infatemporal Margem infa-orbtal Processo zigomitico da maxi Soalho €o 210 rraxiar Carat nfs Prlaco 620 Lins do taido mole do rasofringe Cidade deve Concha nasal média Conca nasa inferior Soalho da evieade asl Sepco mast spina nasal Canal incisive Linna do dorso do fing Forame mentonino ‘Canal mentoniano Base da mandbul: ‘cantorna superior 62 cortical S138 Contorno inferior de cortical 63503 sto hiside [pinnas mentonaras Frame ing Vertebra cervical Radiogratias panoramicas (ig-2 262) tra 3-2 — Radiografa panorimica de um crinio seco, com o wacado das principals imager cc acientes anatomicos (gentleza dos Ors, Antonio Augusta F Carvalho @. Américo de (Oliveira). Os niimeros referem-se tambem aos de gura 33, Figura 3-3 — Radiograia panorimrica de indivduo de 20 anos com alguns acidentes sansiOminvs Gayaihs aire radkogrfin (genslers don D> Arsente, Auguoee Carvalho e J Américo de Oliver)Estas radiogtafias fornecem uma visualizagao panorémica dos ar- cos dentais, dos maxilares* (maxilas e mandibula) e da ATM. Per- mitem a identificagao, entre outras, das seguintes formagoes ana- témicas (além daquelas j4 mencionadas nas periapicais). O forame incisivo é uma Area escura entre os incisivos centrais superiores eo canal incisivo é 0 seu prolongamento superior, junto a sutura intermaxilar. Acima deste nivel estao a espinha nasal anterior e o septo nasal. Uma linha reta horizontal, radiopaca, bem nitida sobre os apices dos dentes corresponde a0 palato ésseo; estende-se de ambos 0 lados até a tuberosidade da maxila © o proceso pterig6ide. ‘Acima da linha do palato sao visiveis as sombras mais ou menos delimitadas do seio maxilar e da cavidade nasal. © forame e 0 canal infra-orbital tém seus contornos, as vezes, aparentes no meio dessas sombras. No contomo lateral do seio maxilar misturam-se as imagens radiopacas do osso zigomatico e do proceso zigo- miatico da maxila. Mais lateralmente, ve-se toda externay du aru na seqiiéncia, a eminéncia articular, a fossa mandibular, 0 pro- cesso retroarticular e o poro aciistico extemno. Em um nivel mais baixo, logo atras do processo condilar, achami-se 0s processos es- tildide e mastoide. A mandibula € 0 corpo mais nitido, mais isento de superposicdes. Todo o seu contomo é perfeitamente visivel, A cabeca da mandi- ula aparece encaixada nu temporal; & sud (eeute, @ incisusa da ‘mandibula e o processo corondide, com sua crista temporal, es- tao bem individualizados. A linha obliqua ¢ o trago mais radio- paco da mandibula; na radiografia panoramica, parece ser uma continuagao inferior da crista temporal No centro do ramo, 0 forame da mandibula nem sempre surge nitidamente, mas os contornos da lingula e do canal da mandi- ula sim. Este tiltimo é uma somibra radioldcidla, larga, que segue abaixo dos molares e se interrompe abaixo do segundo premolar, ‘onde se destaca o forame mentoniano. Na regiao dos molares, entre esses dentes ¢ a base da mandibula, evidencia-se o contorno oval, escuro, da fovea submandibular. No plano mediano, pouco acima da espessa base da mandibula, as espinhas mentonianas apresentam-se como um anel claro de centro escuro (forame lingual) vu com conturnivs ritidos de seus tubérculos mentonianos, Radiografias postero-anteriores e laterais do cranio As radiografias convencionais do cranio, que dao imagens em norma frontal e norma lateral completas, sdo usadas em ortodon- tia e também em cirurgia. Nelas, a superposicao de imagens & maior, o que torna a sua interpretacdo mais dificil, Nas radiografias mostradas nas figuras 3-4 e 3-5 sto apontados alguns acicentes anatémicos de mais facil reconhecimento. aFigura 3-4 Radiografia pastera antaror de um ernie eco de individuo aduko (ganelena do Or José Carlos N Musegante) 1 2 3 4 5 ‘ 42 Sutura sail Sutura lambdidea Seio frontal com septo Cris gal ‘Asa menor da esfendide Seco exmoidal Selo esfenoldal Fesura orbital superior Parte petrosa do temporal Ssio maior Septo nasal Soalho da cavidede asl (palto 65560) (Crista agomatico-aveoler Lina do oceipial Processo mastoide 16 7 ie 9 20 Luna obliga Angulo da mandbula Forame mentoniane Espinhas menconianas Protuberénci,Sel even 14 Fissure para (form hip oar 16 Incnwrn de 8 Dorso da sla anaibula 9 Parte petosa do 2 Pala oss temporal Seio maxilarBiomecdanica* do esqueleto facial a Ha uma cerrada interdependéncia entre a estrntura interna do sso com a sua funcao, 0 que, alids, 6 uma das leis fundamentais ‘om Biologia. Tocidos ofo organizados para resistir a luiyas a> yuu esto sujeitos; 0 osso é organizado por meio de sua forma externa eestrurura interna para dar maior resistencia com a minima quan- tidade de material, mostrando ser muito apropriadamente adap- tado a fungao mecanica ‘Deve ser dito que as forcas nfo determina prinariamente a forma do oss Fatoresinirinsecos determinam sua forma geral, mas, secundariamente,orer- {agdes funcionais inftuenciam predominentemente para estabelecer seu arranjo estrutural. Essa foreas mecdnias secundrias erescem em significacio com ‘dade e ptem ser responsioeis pela mantengo da forma. 0 caso do process coronéie da mundibula. que sera reabsorvia se hover a rman aa miscues temporal, de cuia preseniga e fund ele depende. O colume adicional do oso ade ser construida pm resins 9 agta de frgae mectiien, como a tragto mis callar ao nigel ds lnhas nuucais, por exemple No 330 esponjoso, a orientagio trabecular & fortemente influenciada poles for fas mecinicas as quais o esso esti sujeito. Tais como as trajetérias funcinnas evidentes nas principais linhas trabeculares do asso esponoso, 0 osso cortical fambém tem sua arquitetura: ax camados deste acca sf formiadae por vériae “trabiculas” paralelas, juntas, "sem" espagos entre elas. Na esponjosa, as tae Inirulas ln dispastas em Areas ostratigicae para dosempertar demandas fencio ais; © mesmo acontece to ess0 compacto através de sew espessamento e sts rienlago, para cervir como lo! de concentiagho « disigaty ile forus Ocranio, além das forcas que sobre ele incislom devido & aio mus: cular, suporta também forgas compressivas transmitidas da coluna vertebral ao 0550 occipital, e também forcas getadas 11s ulvéolos dentais como decorréncia da fungdo muscular na mastigacio. Pos: Sul esteios de reforco ou sustentacao, inclusive alguns ligando o viseerocrénio ao neurocrénio, para ancorar firmemente o primei- ro a0 segundo. No neurocranio esto representados, pela glabela, proresso 7igamatico do frontal, processo macidide e protuberin cia occipital externa que se unem por trés arcos de cada lado, ou seja, 0 arco superciliat, es linha temporais e as linhas nucais. Interessante & 1 adaptogto do tecico bsseo 0 nivel da ovigem de alguns riscu los camo o temporal e 0 massefer. A Tinha temporal é una verdadeira trave que tune 0 arco superiliar dlinka mucal superior. Ela € cero, de convesidule sup rior, com wma adaptagto do esqueleto para oferecer maior resistencia (um arco on sue wu reste ste mas & erayto o que ema sea © mesma se pode diver conn respoita 9 aren xigométic, A tragto lo masccter também encontra ua forma de arco naquela ponte desea, conto uma adaplagio ‘mecinica. A fascia temporal o abraga e procura conté-lo, enquanto o miisculo masseter © pixa para Baixo. No viscerocranio também alguns esteios sio evidentes. Eles sepa- tam as cavidades naturais da face, dando a0 seu esqucleto um aspecto de estrutura® de um edificio. Nesses esteios dsseos, é patente a organizacio paralela das trabé- oulas e 0 espessamento da substincia cortical como uma adapta ‘cdo mecanica as forcas exercidas por muisculos e dentes. A tracao (© 0950 € mais fraco sob Lagu du que sub presse) dos musculosFigura 3-6 —Tinjetérias da mandibula, “se czas indicam a direcio das forsas. ecilcss purer dus denies © dss ‘sex cSes musculares. | Trjeeéea marginal 2 Tater tmporal 2 Tjtors alveolar Figura 3-1 —Plares do maxi “Ac vets indicam a dirogio das forcas “Sesinias a partir dos dencos, # Plar cine 2 Plar zgomitica 2 Pir perigsides mandibulares necessita de um reforgo especial, obediente & mag- nitude das forgas tensoras, para absorvé-las ou escod-las. Organi- zam-se assim tracos de maior resistencia, também conhecidos como trajetérias da mandibula (Fig. 3-6). Também, forcas com- pressivas exercidas no nivel dos arcos dentais superiores formam verdadeiras trajetérias ou pilares do maxilar, como sio mais co- mhecidos (Figs. 3-7 e 3-8). 45Figura 2.8 Fires de moslen Radiografa panrimica onde aparece parce dos rs pares de reforcn da ‘ada ado da face, idensfcados por links vertieaisradiopacas (renceza do De Alicio 8. arcs), 1 Pir canine 2 Pla rgeméeo 3 Plarptrigideo (© miisculo masseter estende-se, de sua insercio, até o Angulo da ‘mandibula juntamente com a sua contraparte, que é 0 miiscula pierigsideo medial. Af tem origem a agao das forcas que tendem a se escoar pelas bordas posterior ¢ inferior da mandibula (traje t6ria marginal) Outro miisculo mandibular que desempenha importante papel na biomocinica da mandibula é 0 pterigéideo lateral. Concide rando os muisculos direito e esquerdo sob funcao (ou apenas um, vefeity €u mesiny), perebe-se que suas forgs tendem a dobrar a mandibula, puxando seus ramos para dentro; logicamente, a area ie mais sotre tensdo é aquela do mento. Algum reforgo nessa re- 10 6 imperativo, tal como a robusta protuberdncia mentoniana. ‘Quando se tonta quetrar wma mancitiula seca, foreando os ramos medialmen: fe, em que drew hacer fratura? Nao ro plano mesiano devido a0 reorgo meno nado. Pro disso sto a5 esttistions de fratura de mancibulae wma experiéncia que se fz apecando na mandibuia un vernizusado emt iutstria ('stresscoat”| pra testara resistencia de materia presto e tensdo, Pressionando-e enti 0s ondilos wns de encontro ao outro, na diego da tragio do miiscule ptrigcideo lateral, notase que as fraturas do ceric, que repesentam as lias de fensdo ¢ indicam as drens de vienor resistencia, concentram-se (Iraswersalmente 0 coy- po) em cada lado da protuberdncia mentoniana, mas néo sobre ela Deve-se notar que o mento dsseo nao 6 apenas o sitio de encontro 2 absorcio da forga exercida pelos pterigsideos laterais, mas tam. bém por parte das forgas aplicadas pelos muisculos masseter € plerigdideo medial, que se escoam pela base da mandibula, de cada lado, até o mento. Uma segunda trajetéria muscular comega no proceso corondide, pele adv Uv muisculy teuspural, © prulongase pais being, ate 0 corpo da mandibula, E a trajetéria temporal. Uma vltima trajetéria da mandibula, agora nao-muscular, rela~ ciona-se com a pressio dos dentes inferiores nos alvéolos, trans- formada em tracao éssea pela interposico do ligamento perio- dontal. Tem como resultante a chamada trajetéria alveolar, que corre diagonalmente para cima e para tris e termina na cabeca damandibula. Essa trajetdria parte dos apices ou das bifurcagées dos denies e também da base dos septos interalveolares (a forma deste lembra um mastro, onde a base é mais larga, jé que os esfor- Gos das traces do periodonto se acumulam nela). Os esforgos mastigatorios do arco dental inferior sia transmiticlas 4 base do. cranio pela articulacio temporomandibular e de Id se distribuem. A articulagio temporomanditular tem sua face articular superior em parte for- mada pelas mazes do arco zigomtico, que é unt esteio entre a face e 0 criio € tum ponto de encontra de forcas provindas da face, e a regida mastéidea. No Angulo formado por aguelas ratzes, encontra-se a fossa mandibular, de pouco significado mecinice ou funcional, por ser de osso delgado, transparente mes- imp. A raiz transversa ou eminéncia articular, por sua vertente posterior, espes- 52, é verdadeira dron de pressio e contato da cabega de mandible Também no maxilar, o oss0 encarrega-se de desenvolver a subs- tancia éssea necesséria para lograr uma estrutura apta, para que as forcas sejam transmitidas e absorvidas por maior quantidade de tecido dsseo. Ainda que © processo alveolar seja suportado pelo maxilar em toda a sua extensao, as forcas da mastigacao sao transmitidas & base do cranio por trés sistemas de pilares (nome adotado para as trajetérias on esteios do maxilar, em cada lado da face). Os pilares sao chamados de canino (da regido do canino a regio da glabela, depois de contomar a abertura piriforme); zigométi- co (da regido do primeiro molar a0 osso zigomatico e dai ao arco Zigomatico e ao processo zigomitico do frontal) e pterigéideo (da regido dos iiltimos molares ao processo pterigéide do esfendide) Neleo, 0 os20 cortical é ecpescado © © eaponjoco, bem condenca do. Afora essas reas, a camada cortical da superficie éssea no maxilar nunca mostra a espessura encontrada na mandibula. E interessante notar que o pilar zigomatico também carrega for- «as liberadas diretamente pelo miisculo masseter. Por nao serem retilineos, os pilates necessitam de refargos horizon- tais que os conectem e evitem seu colapso. Os pilares canino e zigo- métice 980 ligados abaixo e acima da éxbita por dvis arvos doses. O arco superior, especialmente importante, adapta-se para resis- tir as forcas da pressio mastigatéria. As forcas compressoras dos deentes, que ascendem centralmente no esqueleto da face, ¢ forcas tensoras dos mtisculos masseter e temporal, que descem lateral- mente, tendem a dobradura ou flexao de toda a regiao supra- orbital e, portanto, concentram-se numa érea mediana (glabela ‘ou proximidades) [No caso de fronteinclinada, com eleongio forte da glabela, a concentragto das forcas & marcada na area glabelar. Nas frontes verticns, distribuem-se mais ‘cima porque elas resistens& deformnagdo com quase toda sua altura, uniforme- mente, enquanto a inclinada resiste somente com sua parte inferior © comse- aientemente esta iltima & considerada mics forte que a primeira. Como carac- feristien sexual, a mulher tem fronte vertical e 0 homen a tem inclinada e por isso mesmo seu arco superciliar é mais proeminente O arco do palato deseo reforga count bua dose © process alvevlat superior. O palato conecta o sistema de pilates de um lado e do outro e, por isso, forma um suporte em arco entre as bases dos processos alveolares direito e esquerdo. Parte da pressiio masti- a7Fraluras do esqueleto facial 48 gatéria ¢ absorvida pelo prptio palato, € as forcas tendem a concentrar na area mediana, e escoam-se principalmente para base do crénio através do vomer. O sisterna de pilares ¢ arcos permite a proconsa de grandes eee ‘vagies necessérias para a cavidade nasal, seios paranasais, érbi fas, enquanto, ao mesmo tempo, estabeleve uitia Linnie base coi tra a qual a mandibula pode agir no processo da mastigacao. seios as cavidades sao indicadores de que a substancia ossea supérflua naqueles locais, uma vez que nao poderia aument: consideravelmente a resistencia do esqueleto da face. Por arquitetura, um osso pode resistir melhor as forcas que d suportar, com 0 minimo de tecido possivel, e 0s espacos depe! dem da sua fungao mecénico. Como a espessura das trabéculas esté em razio direta e a ample tude das aréolas em razao inversa as intensidades das cargas 4 reccbom e transmitem, deve ser entendido que 0 seio maxilar al menta quando os estresses mecénicos diminuem, especialment $¢ Gs denites sao peididus c v aparelho mastigador é enfraquecid Apesar de serem reforcados por esteios ou contrafortes, coutlie dos como pilares ¢ trajetérias (ver subcapitulo "Biomecinica cesqueleto facial”), os ossos da face fraturam-se com freqiién: apés fortes golpes par agressao ou por acidente. Dentes inch cistos, tumores, osteomielite podem predispor os maxilares (py cipalmente a mandibula) a fraturas, notadamenta nos individ desdentados e idosos (osteoporose senil) [A finture pose ser simples quarido evolve somente 0 oss, compost ‘nrntow tami ape ow a mucos, com ou sem perda de substincia, E ml pla quando hd mais de rm tro de fratura e, quando ocorre um grand i ie peqnenos fragmento (com nos tras de arma de Fogo), € chad fat cominutio.| (Os duis ious muid procninctes ds face o,conceqlontoacte, mito cule ‘raumatismes diretos so 0 nasal e 0 zigomético. O primeiro geralmente frutura traaseersa, © 0 onto, afondancto (delocwnento por dijuni ao ‘elds sutras) e fintura do arco zigomético. Fraturas menores dos processos alveolares, principalmente na gidio dos dentes anteriores, so muito comuns, seja por chogi ou pancadas, seja como conseqiléncia pés-operatoria das exod tie. £0 que pode acontorer cam a fiherosidade da maxila extragies do terceiro molar ou com qualquer dente quando aunjuilose® dentoolveolar. A mandihnla fica também exposta a golpes de varias naturezas suas fraturas nao sao incomuns (Fig, 3-9). Apesar de possuir de reforgo, como por exemplo a protuberancia mentoniana, q) dificuliam ou impedem as fraturas, possui também areas de bilidade criadas pelos dentes, principalmente 0 canino ¢ 0 te +10 molar (especialmente quando estao inclusos). Assim, frat do corpo da mandibula costumam ser mais freqatentes ao lado ‘mento, em linha com o longo alvéolo do canino, e na drea do te= ceiro molar em direcao ao angulo da mandibula.Figura 3-9 — Loca das fraturas mais ete vaca, Figura 3-10 — Fraturas dos tergas édio © superior da face segundo a cassicagio de Le Fore a mais baka é LeFort Ira do meio, Le Fort li:a mais Be Le Fore. No ramo da mandibula, as mais freqiientes sfio as fraturas do colo, geralmente bilaterais, devido a golpes recebidos no mento. Aina gue 0 osso timpanico também possa ser afetado (otorragia), 0 que mais ‘corre & sua protegta pelo process retrearicular, que se interpae entre a cabega dia maantata 0 asso timpinice. Na maiora das vezes, as fraturas so extra- capsulares, mas podem ser intracapsular, comt ou sem lesto da articulagao temporomanctbular. As fraturas intracapsulores muito alfas resulta en wan fragmento fsseo muito pequeno com a casculartzagio comprometida e que nao ‘se consolida mais. O restante do ramo da mandibula é bem protegido por mésculos. Mesmo assim ocorrem, as vezes, fraturas transversais do proces- so corondide. As fraturas dos tercos médio e superior da face so quase sempre Uanisveisais e envulvent vasius ussus, Os Lagos de fratura seguem as linhas de menor resisténcia, situadas entre pilares e arcos de reforgo. O francés Le Fort classifivou-as emt trés tipos nolavelmente constantes (Fig. 3-10): 49Maxilares desdentados * Le Fort 1~trago de fratura horizontal do maxilar (maxilas) di de a base da abertura piriforme até os processos pterigé passando logo acima dos Apices dos dentes superiores; sep: pprocessos alveolares, dentes e palato do resto do viscerocrani = Le Fort Il -envolve, de ambos os lados, 0550 nasal, proceso. tal da maxila, lacrimal, soalho da érbita, processo zigomético d ‘maxila (superficie pOstero-lateral do seio maxilar) e processo rigide; em conseqiiéncia, desloca um fragmento que inclui a p «a0 central do viscerocranio, palato e processo alveolar. = Le Fort Ill uma linha de fratura horizontal que passa, de cad lado, pela sutura frontonasal, sutura frontomaxilar, lacrimal, & moéide, fissura orbital superior, asa maior do esfendide e sut frontozigomatica; o enorme fragmento resultante dessa disjun a0 craniofacial é o proprio viscerocranio, que se separa pletamente do neurocranio quando hé fratura concomitante d arco zigomético. (O enfraquecimento do aparelho mastigador, em conseqiiéncia d perda dos denies, provaca alteragdes na estrutura dos maxi rest, A densidade dssea da lamina cortical é diminu‘da e as trab culas* do oss0 esponjoso tornam-se mais delgadas, devido a us desequilibrio do processo de remodelacao". A reabsorgau‘, Ou modelacio passiva, acaba predominando sobre a aposicio, ou modelacio ativa, por falta do estimulo mecénico da oclusao de tal com as forgas dela liberadas. Com a exodontia* ou a queda do dente, hé a primeira modifies so com cicatrizacao do alvéolo. Inicialmente, fibras colége organizam-se numa matriz reticular, que é gradualmente lizada por afluxo de calcio e fosfato; surge assim uma pequi espicula que cresce pelo depésito dsseo em uma superficie. Gi dualmente, espiculas adjacentes, que também estao se desenvs vendo, contatam-se entre si, As espiculas maiores se fusionam as trabéculas dsseas sao formadas. Este 0550, chamado espo! so, pode modificar-se em osso compacta por maior depésito & seo no rebordo alveolar residual” Mas, ao mesmo tempo em que ocorte esse proceso de repara 6ssea, corre eélere a reabsorgao das paredes do alvéolo*, ago com a funcao perdida. O resultado final 6 a cicatrizacao com p da 6ssea. No total, cerca de 1 em da altura de cada processo alve Jar desaparece. Considerando ainda que cada coroa dental ta bém mede 1m, no todo, a dimensdo vertical de oclusio reduzida em 4 em (Figs. 3-11 e 3-12). A involugao do processo alveolar corresponde ao adelgacamens_ € reabsorcio das paredes do alvéolo, e 0 rebordo residual pos 14 vira ser uniforme se as extracoes dentais foram feitas na me ma época; ou entdo com varios desniveis, se feitas em épocas & ferentes, Observa-se comumente um rebordo alveolar mandibul= mais alto na regio dos incisivos.Figura 3-11 — Crinio de indviduo desdentado, Figura 3-12 Perf caraceevstco de pessoa idosa desdentada que no usa rétese tol ‘A.eatenau reubsorgtoalocolar provosa wna diocordancia entre oe reborlc alvoo- lures residuais. Enquanto o superior se reduez, o inferior se alarga. Na parte posterior da manditbula, 0 rebordo alveolar posiciona-se mais vestibularmente dio que antes da pea dos dents, A razto para esta troca de posi do rebordo residual € 1 juclinagdo lingual dos dentes e processosalveolares na parte poste: rior de mandibula, Devido a isto, cor a reabsorgto, a distancia entre as crises atrofiadas nos lados direito e exquento torna-se maior Em muitas pessoas, os dentes incisivos sew processo alveolar sito nctinados anteriormente. Depois da perda dos dentes, 0 rebordo residual torna-se mais curto a dire ditera-pasteriar. Mas, por outro indo, sea incinagto for pos- terior, herd aumento de comprinenta do rebordo residual Na maxila, todo 0 processo alveolar © dentes se implantam obliquamente, in clinando-se para forn, isto &, para vestibular. Com a extragio dos dentes e reabsorgdo do osso alveolar, nto a largura quarto 0 comprimento ditero- posterior do arco podem-se reducir. © oss0 basal da maxila € menor em cir- cunferéncia do gue 0 antigo processo alveolar e dentes. Quanto miaior for a retmgto na parte anterior da maxila, tanto mais prognata seré a pesson, prin Gipultucnte se possuin deutca incinioos inferiores ielinades para te Mac 0 iemnto nto se torn mais proontinent: if apenas wma ilusdo criada pela renb- sorgfo do processo alveolar dos incisivos. De modo geral, o rebordo residual da mandfbula apresenta reab- sorgao mais acentuada que 0 da maxila, tornando mais dificil a colocagao de uma protese total inferior (Fig. 3-13). Em casos de extrema atrofia* do processo alveolar, parte do cor- po da mandibula pode estar envolvida e o rebordo alveolar passa a estabelecer novas relacdes com formagdes dsseas, que se acham mais distanciadas do processo alveolar (Figs. 3-14 e 3-15). ‘A papila retromolar, proeminéncia de tecido conjuntivo coberta por mucosa, atrs do ultimo molar, é particularmente importante porque com a extracao desse dente, ela se incorpera ao tecido de cicatrizagao do alvéolo correspondente, formando uma extrem: dade clevada, larga e arredondada do rebordo residual. F fre- oentenente Usada Luni unt guia para ajuder 0 protesista a de terminar a extensao do hemi-arco ea localizar o plano de oclusao (que fica ligeiramente acima da papi). 5152 Figura 3-13 — Boca desdentada, Figura 3-15 — Involugao oa manasbula por perda de dentes atrofa CComparacio hipotétca do ances © depotsFigora 216 — Mavi com rahoedos Seoir residual extremamente “Ssorvido. Notar posicio do forame eyo © aplainamento do palato, A defnicto da extensao do hemi-arco permite ao nroesista escoler o tamariho dis dentes arificiis e permite estbelecer wm lite para a extensdo distal de tama prbtese total inferior. Esse limite nao deve ultrapassar a papa retromolar para do compromeler a estabildade da prtese, porque logo ats dela ht wma fren mole, tip cosim, e ndo raro a insergto do tendo do miisculo temporal Na mandibula nota-se: 1. as espinhas mentonianas podem estar no mesma plano harizontal da rehordo residual, a ponto de exi- gir alivio na confeceao da dentadura para evitar lesdo traumati- cada mucoea que at cobro; 2. 0 forame mentoniana passa a si ar-se proximo ao rebordo residual e até mesmo sobre ele; para evitar que acu contetido ofa compreccso no tratamento proté- tico, 0 local correspondente deve ser aliviado na protese; 3. 0 teto do canal da mandibula aproxima se do rebordo residual ¢ pode se tornar tio delgado a ponto de se exteriorizar; 4. a linha inilu-hididea 1a 1egiau uiular pode fica uy anes uivel, © até ‘mesmo acima, do rebordo residual; 5. com a linha obliqua pode acontecer 0 mesmo; 6. uma élevacao chamada toro‘ mandibu- lar, caracteristica da regio premolar, pode surgir ou entao au- mentar de tamanho se jé existia; por estar na ou préxima da zona de suporte, pode exigir remogao cinirgica Na maxila (Figs. 3-16 ¢ 3-17), as modificacoes mais comuns sao as seguintes: 1. 0 forame incisivo pode ser encontrado proximo a superficie lingual do rebordo residual; 2. a espinha nasal anterior fica muito proxima do rebordo residual; 3. 0 palato 6sseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso; 4. um toro pala- ‘tino pode surgir e, segundo suas dimensOes, demandar remogio Girtirgica: 5. a crista zigomtico-alveolar pode alcancar 0 proprio rebordo residual; 6, 0 hamulo pterigdideo pode fazer saliéncia abaixo no nivel da crista residual; 7. 0 seio maxilar amplia-se pela reabsorgao de suas paredes; 0 soalho pode ficar muito proximo do rebordo racidual ¢ deiecéncias podem aparocor devido 3 sua delgadeza; 8. a tuberosidade da maxila, as vezes, é muito grande € baina, devide & perda precoce dos molares inferiores € longa retengdo dos superiores, que continuam a erupcionar levando con- sigo 0 processo alveolar. 53Figura 3:17 — Casy sevvethance 90 da figura anterior, visto de um angulo ‘A mucosa bucal também sofre modificacdes, tomando-se ma delgada, mais tensa ¢ de cicatrizacio mais dificil. Com 0 av da lade, © niimero de caliculos gustatérins* diminni eo mesi acontece com a quantidade de saliva produzida pelas glandt ‘maiores. O tecido que cubre o rebordo residual 6 estrutural idéntico ao da gengiva. preciso destacar que © cangar da idade senpre stew relaconado com pera de dents. © hens ifoso este adda fornarse wn destontada Ho nin, fznent, ato do € necesaiamente verde; um mere cresc ie paces geracscae uns ao ens 202s dent Anatomia e implantodontia Pauly Séigio Perri de Carvalho ‘A implantodontia osseointegrada tem como base de seus planeja mentos a anatomta, cunt a lualizayao de cotruturas importantes a serem preservadas, como por exemplo os feixes vasculonerve Sos, Sao Indlispensaveis v Wurihesimento sobre a qualidade do te= cido dsseo das diversas regides, como também a anatomia raclio= gratica, que determina 0 mellior pusicivuamento doo insplantce ppor meio dos exames radiograficos e de imagens, pelas tomogra: fias computadorizadas. Com 0 desenvalvimenta da implantodontia, como especialidade: ce coma crescente confianca nos implantes osseointegrados, as in dicagées dos implantes deixaram de ser exclusivas para os inwéli= dos bucais, ou seja, os desdentados totais. Sao também opcoes terapéutivas dus paivialmente deseentadoe, dos pacientes cam anomalias congénitas, como também pacientes mutilados ¢ se qiielados cirtirgicos devido a acidentes ou enfermidades malig~ nas, Atualmente, usam-se os implantes osseointegrados também com finalidade ortodéntica 54Figura 3-18 ~ Seqléncia de cinco mails, pelo aspecto pedi para moctrarrehrrdne slenlares roids na {ea incisva, com umm menor (A) até um maior () grau de reabsorcio, Notar 2 inclinagio da rea incisiva e No entanto, em todos os planejamentos, a observancia das estru- turas anatémicas séo de relevante importincia. Neste subcapitu- lo serdo abordados aspectos da anatomia aplicada aos implantes intrabucais. Maxila |As maxilas apresentam-se como a regio mais complexa para a implantodontia em decorréncia dos aspectos estética e funcional, tendo como fator agravante o sorriso que o paciente apresenta e 0 grau de exposigao gengival Nova-se na porcio anterior da regiao palatina a presenga do canal incisivo (Fig. 3-18) que abriga o feixe vasculonervoso nasopalati-no, responsavel pela inervagao e vascularizacio* da parte anteriar do palato. E importante a obseivayao do tamanho desse canal Porque, muitas vezes, inviabiliza a colocacao de implantes na re- gl40 dos incisivos centrais. Ja 0 feixe vaseulonervoso do canal palatino maior, apesar de ser importante a sua preservacio. nao tem grande influéncia na implantodontia, porque a localizacao das intervencies cinirgicas na porcio posterior da maxila 550 fei tas sobre a linha de maior esforco do rebardo alveolar. Na regiao anterior da maxila existe outro fator limitante, que é proximidade da cavidade nasal (Fig. 3-18), @ na regio posterion © seio maxilar. Em casos de pacientes desdentados por longo pe iodo, 0 processo de reabsoreio desea encontra-se em estéigio avait cado (Figs. 3-16, 3-17 e 3-18), agravado na regiéo posterior com pacumatizasav du seiv uiaxilat (Figs. 2-20 e 2-21) associada a um Processo de reabsorcao fisiologica. Quanto a qualidade 6ssea, a maxila apresenta predominantemente ‘os80 com espagos medulares amples e com pout espessuira COF tical, classificados como oss0 tipos Ill e IV (Fig. 3-19), o que indica a necessidlade de se realizar implantes que apresentem superficie porosa, YOSe Figura 3-19 ~ Chasiicacio da qualidade ésse3,confarme Lekholm & Zarb. Classe ecldo ésseo constnstn de ncsn enmpacte (I) enero I compacindnoea espesne ‘ircundando © esto esponjoso (2);classe Il, compacta Steen delgnda circundande ‘50 esponjoso (2)clsse IV. compacta éssea deleada circundand um osso ‘esponjoso com amples espagas medulares (4) Um aspecto anatomico interessante da maxila é a sua inclinacio antero-posterior na regiao dos incisivos e caninos (Figs. 2-17 ¢3-18), fazendo com que os implantes devam ser inseridos segninda 4 direcao inclinada da maxila e nao perpendicular a base do rebor- do alveolar residual, como se faz normalmente na regido poste. rior da maxila, Devem ainda ser explorados os pilares de reforco como os da regiso dos caninos ¢ do processu zigumatico da maxi la (pilares canino e zigomatico — Figs. 3-7 e 3-8) como areas exce- leattes para a colocacao de implantes. No entanto, a distribuigio dos implantes bem como seu didmetro, comprimento e tipo de superticie esto na razao direta da qualidade e quantidade ésseas, como também do trabalho protético a ser executada sabre os im. plantes. E muito importante lembrar que ha uma lamina éssea* vestibular muito delicada principalmente na regio anterior Mandibula Na muaiidibula dos desdentados, o proceso de reabsoreao éssea Prossegue gradativamente, até estigios muito avangados (Figs. 3- 14, 3-15, 3-20 e 3-21).Fees 3-20 Sequéncia de seis Tales seccionndas ranavereal 1a dea incisva, para mostrar 2s aleotares com um menor (2 5) até un maior yeaa) grau de reabsorcio. Fier 3-21 — Seqiencia de seis “sseitlas seccioradas cransversal- enn bron mola. para mostrar Sos alveolares com um menor (& sSerda) até um maior persia) grau de resbsorcio. ‘A mandibula apresenta como fator limitante 0 canal da mandi bula (Bigs. 2-23, 3-21, 7-1 « 8-7) que abriga o feixe vasculonervoso alveolar inferior e que, no nivel do segundo premolar, emite ra- ‘mos extemos denominados mentonianos. ‘A manutencao da integridade dessas estruturas apresenta-se com grande imporancia devido a fungao sensorial que desempenham. ‘Quanto a estética, os implantes nessa regido sto menos probleméti- cos, pois dificilmente ha exposicao gengival em um grande sortiso. Com relagao a qualidade dssea na mandibula, hé predominancia de o3s0 com espacos mediulares pequenos e com espessa cortical” (tips Fe Il) (Lig. 3-19), Ravendo em certas areas malor wurticalize a0 € muito pouco tecido ésseo medular. Na mandibula, a relagio existente entre as corticais 6sseas vesti- ular e lingual do alvéolo mostra para a regio anterior a lamina vestibular delgada. A medida que atinge a regido dos molares, esta relagdu se inverle €, nos dois tiltimos molaree, a expessura na cortical lingual 6 bem maior (Fig. 2-22) Cirurgia avancada associada a implantodontia Para a corregia dle evtensas reabsorciies Osseas (Figs. 3-14, 3-16 e 3-17), com a finalidade de reabilitacao com implantes, € necess4- ria a utilizagdo de técnicas cirtirgicas de enxerin dase autigeno com 0 objetivo de aumentar a espessura vestibulo-lingual dos re- bordos alveolares residuais ou a altura entre o reborda alveolar e as estruturas anatOmicas importantes. 37Figura 3-22 — Forma de osteotomia relizada na regio mentoniana. Figura 3-23 ~ Osteotomia na érea da lina obliqua Figura 3-24 —Tuberosidade da maxis Fragramtes de tecido Gnvce removidos com instrumento eitigien Entre as areas intrabucais utilizadas como doadoras de tecide 638e0, indica-se o mento (Fig, 3-22) ¢ a area da linha obliqua (Fi 3-23) na mand{bula e, na maxila, a tuberosidade (Fig. 3-24). Come reas extrabucais, as dreas doadoras mais utilizadas sao a calv: ria e a crista iliaca‘Qutwus tipos de intervengoes cirurgicas aplicadas a implantodon- {ia sZo levantamento da mucosa do seio maxilar por meio de en- Xertos em bloco ou particulados e tambem a lateralizacao do ner- vo alveolar inferior. Assim, 0 conhecimento anatémico das éreas relacionadas, como também a qualidade do tecido éese0, é importante para o profio sional que vai desenvolver-se na implantodontia e nas cirurgias avangadas aplicadac A eopecialidade, pectos sexuais, etarios e antropométricos do cranio Alem de seu valor anatémico e clinico, os aspectos sexuais. etd ros e antropomeétricos do cranio prestam-se & medicina e a odon- tologia legal, valendo como recurso na identificacao de cadveres e estimativa da idade de pessoas. Aspectos (diferencas) sexuais At6 a puberdade, é quase impossivel a determinacao do sexo pelo exame do ctanio. No adulto, pode-se dizer que as diferencas sexu- ais do cranio referem-se, principalmente, 8 fragilidade da muscula- tura feminina, Essa condicio determina um menor desenvolvimen- to das superestruturas dsseas na mulher. Todas as protuberancias, cristas € processos so menores e mais lisos. £0 caso do processo ‘mast6ide, linhas nucais, linha temporal, protuberdncia occipital externa, borda inferior do osso zigomatico ¢ Angulo da mands la, As margens supra-orbitais e os seios frontais sao, respectiva- ‘mente, mais cortantes € menos volumosos no crania feminino. O ramo da mandibula é menos largo e a glabela e os arcos supercilia- res S80 menos desenvalvides na muthor A falta de desenvolvimento ou o desenvolvimento insuficiente das superestruturas trontal e occipital também fornecem certa di- ferenca caracteristica no perfil dos crénios femininos ¢ masculi- nos. No homem, o contorno, partindo da raiz do nariz para cima ¢ para trés e em seguida para baixo, em diregdo a protuberancia occipital externa, forma uma curva bastante suave e regular. O contomo do cranio feminino é mais angular. A fronte eleva-se num aclive mais pronunciado e a linha do perfil do cranio feminino, em decorréncia da fraqueza das superestruturas cranianas, é muito mais semelhante ao contomo do cranio infantil do que do cranio masculino (Figs. 3-25 e 3-26) Tem-se admitido que 0 aspecto do processo mastéide pode ser conisideradona dererminacao do sexo nos cranios humanos. Juan- do os cranios so colocados sobre uma superficie plana, 0 mascu- Ino apota-se sobre 0s processos mastodes, € 0 teminino, sobre os céndilos occipitais ou em outras porcdes do cranio. Mas uma ca- racteristica diferencial mais confiavel é a orientagao do seu dpi- ce®, Se ele é orientado ligeiramente para lateral, pertence ao sexo ‘masculino; se é voltado medialmente, pertence ao sexo feminino. Porém, quando a orientacdo é vertical, a diferenciacao do cranio pelo proceso mastiide deve ser abandonada (Fig. 3-27), Para 1 diferenciagto, deve-se sempre levar em consideragao divertoe fatoree & no se estribar num s6. Mister se faz, ainda, nunca generalizar os casas de 59Figura 3-25 — Crinio mascuiino, Figura 3-26 ~ Cranio feminine, Figura 3-27 —Processo mastside visto or norma occ maseuling A dieita,cranio ferexcepto. A aspereza e a irregularidade da borda inferior do osso zigomatico na firea de origem do miisculo masseter, por exempl, sto fortes caracteristicas uasculinas. Mas isto nio quer dizer, entrtanto, que, no caso de esta burda se apresentar lisa e regular, possa se afirmar que a crénio seja feminino. Aspectos (diferencas) etdrios Durante o processo de crescimento* e desenvolvimento*, 0 crénio mostra, dentro de limites amples, certas modificacées relativa- mente constantes que podem ser usadas como critério na avalia- Gao da idade. Um dos fatores principais é a verificacao da denti- ‘fo; porque existe uma cronologia na calcificacto dos dentes, ha esttudos que servem de base para as devidas comparacées. A erup- Gio também é um critério que pode ser usado, mas, visto que ha uma aprecivel variabilidade tanio na ordem como no tempo de erupeao, este critério deve ser utilizado com cautela na determi- nacao da idade do crénio, At6 05 14 anos, a posicio, o grau de desenvolvimento, a erupga0.e a atticdo dos dentes erupcionaclos s2o fatores que somadlos fornecem informages que possibilitam calcular a idade dentro de uma pe- quena margem de erro. Dai até os 25 anos de idade, o cstégio da abertura do forame apical, a erupeto e as relagbes oclusais des ter- ceiros molares (se presentes), em associagao com o estado de desen- volvimento da tuberosidace da maxila e a evidencia de uso dos dentes remanescentes quando tomados juntos, usualmente, forne- cema idade para ser estimada com mangem de erro tim pouco maior. Apés os 25 anos, a idade pode ser estimada com menor preciso pelo grau de atricéo dos dentes, bem como a progressiva redugao nha acpacarira rine septos interdlantais assaciada a0 uso das faces do contato e & conseqiiente movimentacio mesial” dos dentes. Outro fator importante de verificagao ou acompanhamento da dade esta relacionado com as suturas do crénio. ‘Ao nascimento, uma linha sutural mediana bissecta todo 0 aspec- to anterior do cranio, separando assim os oss0s parietais, fron- tais, nasais, maxilas e mandibulas. As duas hemimandibulas fusio- namse na sinfise da mandibula* durante o segundo ano. As duas metades do frontal comecam a se fusionar durante a segunda me- tade do primeiro ano; o processo de obliteracao dessa sutura inter frontal, conhecida por met6pica, processa-se em direcio ao breg- ma, Ao término do segundo ano, a maior parte da sutura esta obliterada, mas uma pequena porgdo supranasal permanece ino- bliterada até 0 sexto ano. Contudo, uma suttura met6pica residual completa pode permanecer até a idade adulta, e essa condicao é denominada metopismo (pode ocasionalmente ser confundida ra- diograficamente com uma fratura). © bregma é 0 ponto de intersec¢ao das suturas sagital e coronal. Nesse local, 05 0350s esto bem separados nos recém-nascidos, de modo a formar um espaco losangico preenchido por membrana fibrosa e que se denomina fonticulo” anterior (Fig, 2-5); ossifica-se a0 término do segundo ano. O fonticulo posterior, situado entre 0 ‘occipital e 0s parietais, é bem menor ¢ fecha-se quatro a seis me- ses apés o nascimento, Os fonticulos antero-lateral e péstero-late- ral fecham-se na mesma época. (Outro forte fitor indicatiow da tenra idade de um criio € a independéncia das pecas que concorrem para a formagio do osso occipital constituido pela escama, 6162. exoccipitas e basioccipital. A parte escamose do occipital une-se aes ex08 tais entre 0 3: 5! ans, as exoceipitais com a basiocipital durante 0 4 ox ‘ano de vida. O basioccipital & unico ao basiesfenoidal por sama tira de ca ‘gem. A area acupada por esta cartilagem & conhecide por sincondrose ey cipitale sofreassifcagt entre 08 16 e 17 anos. 0 pesueno volume da face, ao nascimento, & principaimente devida a con rudimentar da mci e da maveltula, @ falta de erupgdo dos dentes, a0 no tamanko dios seios mailares da cavidade nascl. Com a erupcio dos de decidugs, hd alargamento da face e maxilares,¢essas modifcagces sto ainda acentuadas depois da segunda dentgio. A proporeto neurecinifce a ‘mento 6 8:1; no segundo ano de vida, 6:1; aos cinco anos, 5:1, no adulto, 5 Na idade adulta, o fechamenta (sinostose*) das suturas do né cramio constitu 6timo fator para a e>tinativa da idade pele rio. A sinostose comeca sempre pelas laminas internas dos 0s ‘mas para essa finalidade baseia-se sempre na sutura externa primeiro sinal do fechamento das suturas s40 pequenas po 6sseas que as atravessam, ligando um osso a0 outro. Aos 22 de idade, esse fendmeno comeca a acontecer nas suturas e sagital e, quatro anos mais tarde, na Iambdéidea. A partir 1a sinostoses vao progredindo e o fechamento completo (ou Se) ocorte somente aps os 80 anos. Hi trabalhos publicados: estabelecem as idades do individuo de acordo com 9 inicio término do fechamento das suturas. [No individuo idoso, 0 erinio apresenta modificagdes aprecidueis, sobretudo rmandibula. Mostra sinais de osteoporose senil,tradwzida pelo adelgacame ‘até mesmo pela deiscéncia® da fossa temporal, da face exocranial do occ fdas paredes superior e inferior da cavidade orbital, Entretanto, as alter principaisestao localzadas na mandula € me mails. A queda dos dentes ‘mina a reabsorgao do processo alveolar e, como o arco manila & maior do ‘0 maxila, sucede toma situagao inverse aquela existente no indo‘duo den ‘assim a mandtbule passa a ultrapassar o maxilar emt fois os sentidos. Pela reducio da funedo dos misculos mandibulares, 0 Angulo da mandi torna-se obtuso € a cabega da mandibula tende a atrofia. Aspectos antropométricos ‘A Antropologia® é a ciéncia do homem. Uma de suas divis ‘Antropologia fisica, estuda os caracteres fisicos do homem, origem, evolucio ¢ estado presente de desenvolvimento, A tropometria é um capitulo de Antropologia fisica e consiste smariamente na mensuracio das dimensdes do corpo - é a té cade expresséo quantitativa da forma do corpo. A Antropomé © subdividida cm somatometria, cofalometria, nstenmetria craniometria ‘Anda que se aceite que a mensuracio de crénios (craniomeria) ofergn re dos que possam estabeecer as rlages entre os diversos grupos éticose diferentes fndices crianos ou formas de cro permanecin constants Cada rac, existom objecdes devido a modificaes ¢ influéncias ambien também diferengs individuis dentro de cada grupo racial osm assim, medemse cris para se obter esta espe de conecines poeonsecegera relies rennentevalioos, A craniometria € ind Tel na descr ease de homens fsseis outros primates, na reconstri nies er identifi de pesons, FE tnbém wade para esa o cresci {hernia acb condgdes norma e cnarmas eeralisr as desarmonias no = formato manifests, por exenpl, nas diferentes classes deri clus. Jmporttnca par oortadontst e pana outras especiales odonolégicasA cefalometria realiza mensuragOes na cabeca do vivente ou do cadaver, diretamente ou por meio de radiografias. A craniome- tria faz medidas do esqueleto da cabeca. Tanto em um como em outto caso, deve haver uma orientacao numa posicio fixa, para a raheca ox 0 crinio. Assim. é adotada universalmente uma posi- fo segundo o plano horizontal de Frankfurt out plano auriculo- orbital. Esse plano, proposto na cidade de Frankfurt em 1884, passa através do ponto orbital esquerdo e dos dois périos. Orientado por ele, ficara o cranio em posigao muito préxima aquela de uma pessoa viva que esta em pé, ereta, olhando para longe. Conhecida a posigao de orientagao, serao arrolados a seguir os pontos de referéncia para as mensuracdes, bem como algumas medidas lineares, planos, angulos e indices antropometricos. Pontos antropométricos (Fig. 3-28) Figura 3-28 — Pontos antropométricos (craniométricos) numa vista lateral do ern, | Ghbeta 5 Mentone 9 Opistocrinio 13 Génie 2 Nisio 6 Gnicio 10 Furia 4 Bresms 2. Nazozpinhl 7 Pogénie 1 Zig 15. Porto.A 4 Presto 8 Ori 12 Pore 16 Ponto B* Glabela — 0 pont que mais oe prujela pata diante, na regiao da glabela e na linha media- nna anterior. 4 Nécia na eutura nacafrontal com a linha me- ana anterior. = Nasospinhal ~ o ponto mediano encontrado sobre uma linha que liga os pontos mais bai- xos de cada lado na borda da abertura pirifor- me (na basa da oepinha nacal anterior). '* Préstio ~ no processo alveolar do maxilar, en- tre 0s incisivos, na linha mediana anterior, que mais se projeta para baixo e para a frente. ® Gnicio—ponto na base da mandibula que mais se projeta para baixo, na linha mediana. * Mentoniano — panto mais anterior da base da mandibula entre 0 pogénio e o gnacio. = Pogénio — ponto mais proeminente do mento. = Orbital — ponto mais baixo na margem infra- orbital. * Opistocrinio — ponto na linha mediana poste- rior que no occipital mais se projeta para frés » Eurio—o ponto na parede lateral do cranio que ‘mais se projeta para tora. * Zigio — ponto no arco zigomstico que mais se projeta lateralmente. # P6rio ~ ponto mais externo no teto do meato actistico externa, sabre nma vertical que passe pelo centro do meato, * Trigio —na intersecco de duas tangentes, uma ‘passando pela borda anterior e outra pela bor- da superior do trago (ou parte mais anterior da incisura suprateagal). * Génio ~ ponto no angulo da mandibula que ‘mais se projeta para baixo, para tras e para fora + Drega ~ sy encuntiy dat suture Sagital com a sutura coronal. * Bésio — ponto mediano na borda anterior do forame magno. = Ponto A — ponto arbitrério que delimita a por- Gio alveolar com 0 corpo da maxila, localiza- do no ponta mais deprimido do contomo ma- xilar (ponto ortodéntico, radiografico). *# Ponto B ~ ponto arbitrério que delimita a por- ao alveolar com o corpo da mandibula, loca~ lizado no ponto mais deprimido do contorno mandihitlar (ponto ortodéntico, radiogrstfico). = Ponto S (radiografico) — no centro da sela tur- «a (ponto ortodsntico, radiogréfico) 64 Meitidus tineures * Comprimento craniano maximo ou didmetro cefélico (craniano) antero-posterior maxima: slabele-opistocséniv. = Comprimento da base do cranio: nésio-bésio, * Largura craniana (cefélica) maxima ou diame jew (Ceanianty) ansverso maximo: de um éurio a outro, * Altura basio-bregmstica: basio-bregma * Petiietro cefélico (craniano) horizontal: gla- bela-opistocrénio-glabela. * Comprimento facial superior: préstio-basio, = Comprimento facial inferior: mentoniano- basio. * Largura total da face ou diametro bizigomati- co: de um zigio a outro uo cet = Altura morfologica da face: nésio-gnécio. * Altura do segmento mastigador: nasospinhal- gndcio, * Linha SN: linha reta que une o ponto $ ao N (ertodéntico), = Linke NA. (urtuddutivo). ® Linha NB: (ortodéntico). = Linha nésio-basio. *» Auriculo-orbital (dois p6rios — orbital esquerdo). * Facial (nasio-mentoniano ou pogénio). ™ Mandibular (tangente a base da mandibula), + Oclusal (linha reta conectamdo a Lioouyau da altura cuspidea de ambos os primeiros mola- res permanentes ao sobrepasse incisal) ~ 1,5%a 14° com o plano auriculo-orbital Anguios * Total do perfil facial (udsivrpacativ — plang aur riculo-orbital). Permite a classificagao dos in- dividuos em: Prognatas ~70°-79,9° Mesognatas ~ 80°-84,9° Ortognatas 85° 90,99 * Goniaco (base e borda posterior da mandibula sem alcangar 0 céndilo). + Condilico da mandibula (Lexgente & base eLur da posterior, tocando 0 cAndilo e génio). * Do plano oclusal (com 0 plano auriculo-onbita).“= Dos planos incisivo inferior e mandibular (lon > eixo do incisive centeal inferior com o pla- So mandibular ~ na oclusao normal dé 90"). “= Angulus SNA (padrao 82°), SNB (padrao 80°) ANB (padrao 2°) — ortodénticos. Indices +* indice craniano horizontal = didmetro transverso maximo erases eccrine de acordo com este indice, catalogam-se 0s rnios em dolicocranio (longo), mesocranio ebra~ qnicranio (corto): 0 mesocrénio varia, normal- mente, entre 75 ¢ 79,9. += indice craniano vertical altura-comprimento = diduety bésio-bregmatico = me * 100% Giametro antero-posterior maximo classifica em: came (baixo), orto (reto) ¢ ipsi- cranio (alto). Ortocrénio entie 70,0 © 749. * Indice craniano vertical altura-largura = fimetro basio-bregmstico diametzo transverso maximo x 100; classifica em: tapino (baixo); metrio (inter- ‘mediaiio), entre 92 ¢ 97,9, e acrocranio (ponti- agudo), indice facial ow morfol6gico da face = altura morfolégica da face 99, diametro bizigomatico Z classifica em: leptopros6pico (tace alta e estrei- ta), mesopros6pico e euripros6pico (face baixa e larga). Mesoprosdpico entre 84,0 e 87,9. trégio-ndsio ‘wigio-prostio indice do prognatismo — 100; classifica em: ortognata, mesognata (entre 93.¢ 97,9) e prognata. Responda ao Teste 4 na pagina seguinte. Leia a instrugao antes de respondé-lo.4a 43. sal, 4bL 4b, 4a, bt del 13. 66 Teste 4 (Avaliacao Formativa sobre Anatomia Aplicada no Crinin) Neste Teste 4 voce deve responder a 20 perpuntas agrupadas em cinco blocos de quatro. Nao se trata de escolher uma alternativa em cada bloco, mas de responder a todas as perguntas @ cnnforir suas respostas no final do livro, em “Respostas dos testes”, Elas s40 qua- se sempre comentadas on trazem instrusées complementarca. 1Nas radiogranas, as areas radiopacas {mais den- Sas) sdo esbranquicadas. Exemplo disso 60 esmalte do dente, que por ser muito radiopaco aparece bem claro na radiografia. Certo ou errado? (© cementey cujo indie ve seiupacidady € vate Ihante a0 do os30, pode ser reconhecido na radio- grafia pnenn ies fron clara, Carta ow ormade? A polpa, corpo radiolicido, e portanto nao denso, permite a passagem de raios X através dela, Mex ‘mo assim, pode ser vista em radiografias. Certo ‘ou errado? cortical alveolar ou lamina dura aparece bem em radiografias periapicais, Certo ou errado? ‘Que forames podem ser vistos numa radiogratia ‘panorimica? ‘Na radiografia panorimica 6possivel visualizaro contomo antero-posterior da eminéni articular, fossa mancibulay, processo reiro-artcular ecabe- sa da mandibula. Certo ou errade? Consiiesainlo a radliografia postero-antesior da ca- bbega ea radiografia panorémice,em qual das duas ‘aparcce melhor 9 canal da mandiuls,o sive ilar ¢a asa menor do esfendide? A sela turea,o dorso da sea a spin osfenoical 2 processo estildide s6 podem ser vistos na radio- srafia lateral (de perfil) enao na péstero-anterior ‘Tudo certo? Onsen & menos resistente Ss forcas de tragio que 8 de compressio, Devido a iss, ele se espessa, nas teas ce insercdo muscular. formanda expe rwstruturas como aquelas da borda inferior dooss0 zigomitico, a tuberosidade pterig6idea,e aumen- {ando o famanho ea condensa¢aa ou consisténcia ddos processos. Certo ou errada? ‘Quals'sa0 as crajeronas da manibula eos pilares do crinio? Opilarcanino ¢ bem visivel no crn, weilu? Sch. dL. 4d2. 43, Ada, sel. As forgas mecinicas liberadas na mandibula d= zante a mastigacao tendem a se dirigi: para a ca- bbeca da mandibula. Certo ou errado? As fraturas ransvorsas mais cnmiins an compos da ‘mandibula ocorrem nas reas do canino e da tercei= romolar eas frauras mais comuns do ramose dio aontvel do colo cla mancibula, Certo ou errado? © processo zigomiético do oss0 frontal nfo tem importancia na biomecnica do crénio e na resis. tncia contra fraturas. Certo ou erracio? Por qué? ‘Em uni ilividuo desclentado total, com extrema strofia do processo alveolar, « que acontece com ‘2c copinhasmentonianes, come fosame meni no, teto do canal da mandibula, linha milo-hick- dea e linha obligua? ‘No mesmo indiviluo invélido bucal da pergunta anterior, o forame incisivo, a espinha nasal anto- ‘ore actistazigomaticoalvolar podem fear ati {0 prOximos ou alcanar 0 rebordo residual, o hi ilo perigoiceo pode fazer saiéncia abaixo dele e oseiomanilar so ampliae fica com suas paredes Ulyads. Cero ou ead? ‘Ohomem tem a fronte mais verticalizada do que a mulher, Certo ouerrado? 4.2. Ocranio do homem possui processos musculaes 46a mafoes e mas sugesos que © da mulher Alem desta cractersticao processo mastide em sua fextuemidadelivsevollada pa aed crn ‘masculin tipico, Certo erro? I ‘una sutra nasofontalO ponto gio, também median, €0 que mais se projela pare baixo nn fasedamanaihula,O genio éo pont que masse eta para also, para ese para fora no Angulo da manila, Tudo cero? 4e4, Como se denomina a medida linear antropomé= trica que vai do nasospinhal ao gnacio? Observacio: Vacé deve ter percebido que nio foram feitas per- guntas sobre a contetido do subcapitulo Anatomia e Implantodon tia, Este e, possivelmente, outros subcapitulos nfo sio lecionados noo curvoo de geaduagéo de muitas faculdlades. O estudlu da artato- mia do crinio é absolutamente imprescindivel, mas o estudo da analon aplivada do crénio nao. Por esse motivo e por falta de tempo (carga horéria insuficiente), muitos professores evitam es- ses assuintos e, consegiientemente, néo 0s cobram nas avaliacdes. O bom aluno nao Ié apenas aquilo que “cai na prova”, mas todos ‘98 assuntos que possam contribuir para sua boa formacao. E pre- ciso aproveitar todas as oportunidacies para se destacar © melhor se preparar para o estudo de outras disciplinas, ainda no primei- 10 ano de Odontologia,OBJETIVOS CAPITULO IDescrever a origemt, insexya e funcao dos musculos da expres- so facial I Aplicar os conhecimentos anatémicos sobre os muiscu- los da expressio facial, & movimentacao da pele da face, nas cha- adas expresefes faciais INescrever a arigom, inoersao © fungio dos miisculos da mastigacao e supra-hi6ideos I Descrever a ori- ‘sein Insergao e fungao dos musculos da lingua e do palato ¥ Kes- ponder corretamente aos Testes 5 ¢ 6 I Desenvolver 0 estudo gido “Msculos da cabeca” IMéasculos da expressao facial Figura 4-1 — Misculos da expression Sal Os miscuios profundos “Seecem no lado esquerdo da face. MM orbicuar da boca 2M levantacor do lbio superior 5 ML leraneador do bio superior © da soa de mare M.igomitico menor Mlevantador do Angulo da boca M.ngomaico mace M.rsorio M bucinador Mababador do angulo da boca Mababaador do lable inferior M.mentoniane plata Merbicuiar do otho M. précera M nerigadne de eipariin M.nseal SROTOR = See vens (Fig. 41) Apesar de serem designados sob esta denominacao de carater fun- ional, as suas fungdes mais importantes na verdade se relacio- nam com alimentacio, mastigacao, fonagio e piscar de olhos. Situam se logo abaixo da pele e constituem, no todo, uma cama da quase que tinica, A individualizacao dos miisculos no prepa- sy de uiuia poy antatOutiva & Ue dificil uaballiv. Os (exes de flbras de um miisculo so muitas vezes unidos aos de outro e nos locais de Insercao* ¢ comum estarem entrelacados. Quando sao bem desenvolvidos, o entrelacamento é maior. Compdem o grupo de miisculos mais delicados e fracos do cor- po Nem mesmo fascia* possuem. Por se inserirem na ciitis (e tam- bém na mucosa), so chamados de cuticulares. A contragao deles movimenta a drea da cutis & qual estdo fixados, produzindo de ppressoes em forma de linha (de fossa também) perpendiculares diregio das fibras dos mtisculos, que com © tempo sc transfor ‘mam em pregas* ou rugas, Em Odontologia, é necessério atentarpata essas pregas & a manulesi.au da exata tenso muscular para nio alterar, com o tratamento do paciente, a morfologia e a ex: pressao da sua face Onervo motor dsses miisculos € o facial Por ndo possuirem fiscia muscular e por sera tel cial) frou, dos fas devem ser lesados em consideragto: as dlaceragdes cas tendon: a afestaren-se e formarem ceatizes se nto fem: bem suturadas eas Iesdes einflamagdies da fce podem geraracimula de igo e sague abnix de pele, acaretando Gres arraxeadas eow tumeftes. Suas fungies so indicadas geralmente pelos seus préprios nomes que revelam 0 movimento que fazem, Os muisculos da expressao facial que mais interessam & Odontologia sio os peribucais, aque- les que circunscrevem a rima da boca e, por conseguinte, serao alvo de mais alongadas consideragdes (Fig. 4-2). S6 um deles é constri- tor dos labios (misculo orbicular da boca); os demais sao dilatado- res (mtisculos levantador do lébio superior. levantador do labio superior e da asa do nariz, zigomtico menor, levantador do angu- In da hora, zignmatico maior, risério, bucinador, abaixador do an- gulo da boca, abaixador do lébio inferior, mentoniano e platisma). = Musculo orbicular da boca: € o esfincter da boca e estA contide sw labivs, foninaiido « maior parte de sua substantia, Estende-se desde o nariz até o sulco labiomentoniano. Quase nao possui ori gem” ossea, porque, apesar cle seu consideravel tamanho, apenss alguns feixes se fixam na espinha nasal anterior e nas foveas inc sivas da maxila e da mandibula. Alguns autores individualizam esses feixes e os denominam miisculos incisivos. Figura 4-2 ~ Misculos pevibucals. Os miscuos zigomiticos foram parcalmente seccionados. | M.orbicular de boos 4M leranador do ngulo da boc 7M ababador do angulo da boca 2 MLlevanator do labo superior 5M. zigomatico maior 8 M atabador do labo inferior 3M. zigomitico menor 6 M.bucinador 9M. mentoriano 70As insorgdesdssens do musculo orbicular da boca no processo alveolar poem ter alguma infivencia nas moldagens e colocagto de protese. Suas fibras podem ser divididas em um grupo superior e outro inferior que se entrecruzam em angulos agudos ao lado da comis- surat da boca. Muitas fbrar muecularos (nom todae) incarom-ro rna mucosa e na pele dos labios. Como resultado da insergao loca- lizada de um forte feixe muscular, em algumas pessoas, peque- rnas fossas sio visiveis na pele do lébio. ‘Um consistente fasciculo* de fibras do grupo superior alcanga 0 septo nasal ¢ isto é o bastante para alguns autores batizarem-no como miisculo abaixador do septo nasal. Cerra 0s labios para a apreensao de alimentos. para assobiar e outras funcées, comprime os labios contra os dentes e também protrai a parte marginal dos labios. Nos cass de insuficiencia do musculoorbicular da toca por mativo de respira gio bucal e chupamento de deio, os Iibos fica afastads, em toncidade,¢ 0s lentes ficam mal posiionads. O fratamento ortadutico para esos casos deve incluir a reeiueagao do miisculo por exercicias continuados e reptids. * Miisculo levantador do lébio superior: origina-se em uma linha de Tem e meio da margem infra-orbital, logo acima do forame infa-orbital, onde se encontra coberto pelo muisculo orbicular do lho, Desse lugar, suas fibras descem obliquamente para se inse- rir na metade lateral do labio superior, quase atingindo sua zona vermelha. Muitas de suas fibras entrelagam-se com as fibras do orbicular da boca, Situa-se entre os miisculos levantador do labio superior e da asa do nariz e zigomético menor, com os quais se acha parcialmente fusionado. = Maisculo levantador do labio superior e da asa do nariz: longo, delgado, estende-se do processo frontal da maxila ao nivel do Angulo do olho até o lébio superior. Antes de o atingir, envia fi- bras para a pele da asa do nariz. Também se acha parcialmente coberto por fibras do orbicular do olho. * Miisculo zigomético menor: um delgado misculo que se situa ay lady dy levantador du Labiv superiv, Fixa-se 10 euipo do usso Zigomético, medialmente ao mtisculo zigomatico maior e dirige-se ’ pele do labio superior. Como variacao*, pode fusionar-se com os mtisculos que ficam a seu lado ou estar ausente. Juntamente com os dois elevadores do lébio, sua funcdo é colaborar nesse movimento de ascensio. = Mdsculo levantador do angulo da boca: ¢ bem desenvolvido, [pordm mais cnirtn que ae tréc mitcculos pracadentas Sia Fivacio 6ssea é na fossa canina, portanto, abaixo do forame infra-orbital. Posiciona-se verticalmente e termina no Angulo da boca, entrela- ando suas fibras com as de outros muisculos que nele também se inserem, E totalmente coberto pelo levantador do labio superior. Entre o levantador do angulo da boca e os trés mtisculos elevado- res do lébio superior, ha uma certa quantidade de tecido conjun- tivo frouxo, no qual correm vasos e nervo infra-orbitais. Esse espazo pode Ser ocupado pelo pus” de uma infec originada no dente cantina, que perfurcw 0 oss acima da origem do levaniador do angulo da toca (se 0 loeal da perfuragio for abaixo dessa origem, ocorent edema’ intabueal (Os misculos eleadores do lio impedem que a infecgao* se exteriorize na 7172 regito infra-orbital, mas uma fenda existente entre o lecantador do lio supe rior e lecantador do Idbio superior e da asa do nariz permite que ela se superficial, podendo ser notada ao lado dio nariz. O primeira indico 6 a modi cago (ou desaparecimento) do sulco nasolabial: depois, pode aleanear o dng ‘medial do olho e 0 tecito conjuntivo da plipebra inferior. mesmo fermen: pode acontecer cont abscessos* provenientes do primero premolar superior, m como sua raiz & mais curta, eles geralmente fica contides intrabucalments = Mdsculo zigomético maior: é uma longa e bem desenvolyida fit muscular cuja origem dssea € na face lateral do osso zigomati atrés da origem do zigomético menor. Dai se dirige para baixo © para dentro cruzando fibras superiores do muisculo bucinador das quaie 6 eeparado pelo corpo adipose da bochecha, ¢ inoere oe ‘no Angulo da boca. E conhecido também como o muisculo do rise por causa da sua ago de levar para cima e para fora 0 Angulo, dando a boca uma conformacao arqueada. * Masculo risério: € muito ténue, com feixes separados uns dos outros, freqiientemente ausente. Pode estar ligado as fibras poste- riores do miisculo platisma ou surgir independentemente da fascia ‘masseterica ou da fascia paroticiea, NNessas areas, suas tibras podem agarrarse também a pele ¢, durante a contragio, produzir uma fos sa (covinha) na bochecha. Como o risério termina no éngulo da boca. ‘© qual retrai lateralmente, nao tem nenhuma fixagdo 6ssea. = Masculo bucinador: é o miisculo da bochecha situado entre = pele e @ mucosa, Esta preso 4 mucosa, mas separado da pele pela tela subcutdnea", que ¢ abundante nesse ivcal. Origina-se, em cima em baixo, na regido molar do processo alveolar da maxila e da ‘mandibula (ao longo da base do processo alveolar). Posteriormen- te, ele é continuo com 0 mtisculo constritor superior da faringe, do qual est separado apenas pelo ligamento pterigomandibular, que se estende do hamula pterig6idea ao trigono retromolar. A partir desta origem dssea e ligamentosa, as fibras, em feixes nao-paralelos ‘entre si, chegam ao éngulo da boca e confundem-se com as fibras do orbieular da boca. E peculiar 0 modo de insercao do bucinador muitas de suas fibras superiores ultrapassam o angulo da boca € invadem o libio inferior, e fibras inferiores cruzam aquelas pare atingir o labio superior. Outra peculiaridade do bucinador é a de ser perfurado pelo ducto* parotideo, que se abre no vestibulo da boca, € por ramos* do nervo bucal, que se dirigem & mucosa da bochecha Como retrator do angulo da boca, torna-se antagonista do orbicu- lar da boca. Sua funcio principal, entretanto, 6 manter a bochechs distendida durante todas as fases de abertura e fechamento da ‘boca, evitando que ela se dobre e seja ferida pelos dentes. Ademais, ‘empurra até 0 atco* dental o alimento situado no vestibulo, colabo- rando no ato da mastigagio. Age também no sopro e na succao. A relagio dos épices dos dentes molares com a origem anatémica do bucinador & {ator que determina se a localizagto de um abscesso adontogéico serd intrabu- ‘cal (submucoso vestibular) ou extrabucal. Como o miisculo se origina da base do processo alveolar, tanto na maxila quanto na mandibula, os dpices radicula- res podem estar no mesmo nivel, ou acima ou abnixo dessas linkas de origem. Ao romper a lamina éssen vestibular (mais prone), 0 processo inflamatsrio proveniente de wm molar superior pade evotuir acima da linha de origem do ‘bucinador, dando origem a um fleimao geniano, Se 0 abscesso de um molar inferior se abrir abaiso da origem co muiisculo, da mesma forma a sua exterior = ‘zo send extrabucnl, com um fleinto geniano mais baixo que o primeiro.A origem mandibular do musculo bucinador correspond a uma linha ascendente do primeiro ao terceiro molar, chegano até o trigono retromolar. Isso faz com que o firnice do vesttbulo®fique consideracelmente raso ao lado do terceiro molar e tome difcil a cirurgia te aprofundamento de fornice nessa dren, Além do mais, ‘como 0 bucinador encontra 0 mitsculo constritor superior da faringe através do ligamento pterigomandibular no trfgono retromolar, cirurgias (periodontal, por cexemplo) atrés do terceivo molar podem lesar esas formagdes anatOmicas. Como nos desdentados a reabsoreto do processo alveolar jaz aproximar a ori gem do bucinador junto ao rebordo alveolar rescual, este miisculo desempena papel importante na manutengao da estabildade de uma protese total = Masculo abaixador do angulo da boca: bastante superficial, co- bre parte do abaixador do labio inferior e do bucinador. Tem sua origem na base da mandibula entre as origens dos muisculos pla- tisma e abaixador do labio inferior, em uma linha que vai da re- gido molar ao tubérculo mentoniano. Como sua origem é larga ea insereao é reduzida no angulo da boca, toma o aspecto de um triangulo de base inferior. Tote €, purtanity, uiais unc uidisculu que teuaniita 10 aunguly da uve, as insergoes de todos eles, associadas ao entrelagamento dos fei- xes Ue fibras superiores ¢ inferivies do miisculo vibivulet Ua boca, determinam o aparecimento de um nédulo tendineo nessa érea, tambem conhecido como modfolo do angulo da boca. ‘Além de puxar a comissura da boca para baixo, este miisculo con- segue retraf-la um pouco, * Maisculo abaixador do lébio inferior: é um miisculo quadriléte- ro, com a linha de origem imediatamente acima da linha de ori- gem do abaixador do angulo da boca. Dai, os feixes de fibras se- guem obliquamente até 0 labio, onde se inserem. A parte Iétero- inferior do muisculo é intelramente oculta pelo abaixador do an- gulo da boca. Ambos os muisculos cobrem, de cada lado, 0 fora- ‘me mentoniano e seu contetido. ‘Como outros muisculos da face, seu proprio nome revela sua fungéo. = Mlusculo mentoniano: ambos os mentonianos se situam num es- paco triangular de base inferior formado pelas margens mediais dos mtisculos abaixadores do labio inferior. Sua origem Ossea rna fossa mentoniana, acima do tubérculo mentoniano. Dirige-se para a trente e agarra-se firmemente na citis da mento, onde as vvezes aparece uma depressao permanente (covinha). Sua inser- ‘ao faz acentuar 0 sulco labiomentoniano. Eleva a pele do mento © vira 0 Idbio inforior pars fora (movimen, to de eversao). Uma vez que sua origem se estende a um nivel mais eleoado que o do frnice do vest, ao se contnr, tora mais ras 0 vesttbulo, intererindo assim com 0 trabalho odontolégico nessa zoma. A mesma obsereagio é wilde para o abaixa- dor do lio inferior, que também elon oférnice do vest todas as vezes que se contra ‘As infeccdes dos iniscos ineriores, quando perfuram o oss. tém sua via de- ferminada pela origem do miisculo mentoniano, Se perfuram acimta do noisci- Io, ficam limitadas aa vestibulo; se abaixo, localizamse extrabucalmente no espago submentoniano (entre os milo-isideos acima, os digastric aos laos 1a fscia cervical abaizo), com exema* na ponta do mento ow abrizo dela 2B7 Miisculo platisma: nao se trata propriamente de um mise peribucal, apesar de se prender na mandibula, imediatamé abaiay du abaiscdlur Uy diuguly da Lora, © freyiientenweite citi fibras até a bochecha. 6 uma lamina muscular longa, larga e que cobre a maior parte das regides lateral e anterior do pesct chegando a cruzar a clavicula ¢ terminar na regio peitoral. Ns abaixa a mandibula como afirmam alguns autores. Insore-se na pele de toda essa area e a enruga Qs demais miisculos da face sao 0 orbicular do olho, occipit frontal, procero, corrugador do supercilio e nasal. Cs musculos auriculares sao atrofiados e sem importancia. = Miccula arhicular da athor calcada am tarna da alhe, evcede grandemente os limites da érbita. Recobre os miisculos préximos hhao regides frontal, temporal ¢ geniana. E quase todo cuténe prendendo-se somente nos ligamentos palpebrais medial e lateral em dois pontos dsseos na maxila e no lacrimal. Suas partes prine cipais sto a palpebral e a orbital. Por sua contracao, fecha as pélpebras e as comprime para dentro. F 0 responsével pela aparecimenta das migas conheridlas come “pés-de-galinha” = Miisculo occipitofrontal: ¢ um miisculo do couro cabeludo, com uu yous fivital © vuliy Wcipital undue pela apuneuivoe cp crénica, que € a cobertura tendinea do cranio. O ventre frontal insere-se na pele do supercitio e da raiz. do nariz. Muitas de suas fibras se entrelagam e se unem as dos miisculos adjacentes. Eleva os supercilios e dobra a pele da fronte em sulcos horizontals * Masculo précero: & pequeno, vertical, nasce do oss0 nasal ¢ € vizinho do orbicular do olho e do frontal, ao qual eaté quase sem pre unido. Insere-se na pele da glabela, entre os supercilios, a qual ele traciona para baixo durante a sua agi. = Masculo corrugador do supercilio: 6 um musculo horizontal que nasce no osso frontal e termina na extremidade lateral do super cilio, E recoberto pelo orbicular do olho ¢ frontal. Tem esse nome porque provoca rugas verticais na glabela ao tracionar medial mente os supercflios, = Maisculo nasal: toma origem dssea na base do processo alveolar préximo a abertura piriforme. E dividide em parte transverse (ou compressor da narina) que se estende ao dorso do nariz, tunindo-se com o do lado oposto, e parte alar (ou dilatador da narina), um feixe bem menor que se prende na circunferéncia lateral da nara. Suas denomiagoes de compressor e dilatador indicam as suas préprias funcoes. [Nao muito raramente os miisculos de um dos lados da face sio acometidos de paralisia’, total ou parcial, causada por lesdes do seu nervo motor, 0 nero Jcil, Esta condigao desigura a face; 0s muisculos comprometides perdem seu ono" e gradualmente se fornam atréficos e as pregas tornam-se menos marca- das, © angulo da booa é pucxado para o lado normal quando a pessoa tenta sorrir. Ela nao consegue assabiar ow assoprar e sua fala se alter, partcular- ‘mente nas consoanteslabiais. Saloa pode escorer pelo angulo da boca. O mxis-Resumo dos muisculos da expressito facial culo bucinador nfo ajuda na mastigago e a mucosa da bochecha pode ser ferida 2 todo momento pelos dentes; 0 alimento fica retido no vestibulo e precisa ser ‘empurrado com a mido. A paralisia periférica & fatal c, porianto, encoloe tam ‘aim 0 muisculo orbicular do olka ¢ os que estto acima dele. Depreende-se dat ‘ue a pessoa ndo pode piscar nem movimentar a pele da froute. A paralisia central (suprenwclear) & parcial, nto encotvendo esses mtsculos. As causas da paralisia facial estao associadas com resfriamento da face (expos lo ao fri), infocedes da orelha méia, tumores, faturas éssens no trajeto do rneroo facial, por edema do nerve no interior do canal facial, doenens infecciosas outros distrbios. Felizmente, a recuperagto ocorre em um axe dois meses. Ens casos graces, sem regressto do mul, o tratamento pode incluir operagies pldsti- as na face ¢ reparago cirrgica do nerco facial Origem Insersto Funcéo Quase todo cutaneo; f6- vveas incisivas da maxila e mandibula Pele © mucosa dos labios; septo nasal ‘Comprime os labios con- ‘ra 05 dentes; fecha a bo- 3; protrai os labios Margem infra-orbital Processo frontal da ma~ xila ‘Qss0 zigomatico Fossa canina da maxila Oss0 zigomatico Labio superior Asa do nariz e labo suc perior Levanta o labio superior Levanta e libio superior e asa do nariz (dilata a narina) Levanta o iabio superior Levanta o angulo da boca Levanta e retrai o Angul da boca ‘mentos palpebrais; Iacr= ae maxila Aponeurose epicraniana “alpebras e pele peri orbital Pele do supectio Ea io. Pele da bochecha e fiscia Angulo da boca Retrat o Angulo da boca massetérica dor ‘Processos alveolares da Angulo da boca Distende a bochecha © maxila e da mandibula na comprime de encontrc regio molar; liga- aos dentes; retrai 0 an ‘mento pterigomandi- ul da boca ular ie gos sxador do Angulo Base da mandibula (da Angulo da boca ‘Abaixa 0 Angulo da boca boca regio molar ao tuber- et Base da niandibula, ac Labio inferior Abaixa o labie inferior ‘ma da origem do depres- sor do angulo da boca Fossa mentoniana, acima Pele do mento Enruga a pele do mento; do tubérculo mentoniana everteo labio inferior Base da mandibula Pele do pescoga Enruga a pele do pescogo Fecha as pilpebras e as comprime contra o olho Pina a pele da fronte para ‘Oss0 nasal ‘Margem supra-orbital do frontal Eminéneia canina; narina Pele da glabela Pele da extremidade late- Dorso do nariz ‘Pua a pele da glabela para bano Puna o uperclio medial- mente ‘Comprime a narina (par fe transversa) dilata a na- sina (parte alar) 5Expressao facial 76 Os mtisculos da expressdo facial foram até aqui focalizados pel aspecto puramente anatomico, mas € natural que, por su roprias fungdes, eles devam ser observados pelo aspecto dit mico, sob a regéncia do nervo facial. Suas contragées produ: nna face variacdes na forma dos orificios anatomicos, pregas e st cos da pele que alteram a fisionomia e exteriorizam os sentimen- tos das pesenas Sin as manifestagies facinis das altoracios di comportamento, a expressio das emocdes. Emoto é um complexo psicofisiolgico cujas reacties dependem do sistema nex ‘oso. Quem quer expressar seus sentimentos pode tentar fazélo por meio fila e te gestos. Além dessa maneira intencional de se exprimir, hd formas ‘nvoluntérias de comporiamento que revelam o estado emocional que a std vendo, Os estados emacionais esto muito relacionados com os mnsculos da face esto por eles externados com grande variedade de detabs. (Qs muisculos faciais no se movem comandados apenas por uma via motora voluntéria (programas motores conscientes trate cor ticonuclear). Eles também se contraem, para adotar expresses, por angio de uma via molura involuntiria (programas anotores 1a conscientes — tratos supra-espinais descendentes e seus nticleos) acrescentada de um componente cerebelar, que controla 0 sinergis= ‘mo e a harmonia dos miisculos. Assim, a expresso, além de vo- luntéria, pode ser involuntéria, natural e espontines, de mimics facial. O termo expressdo facial fica reservado para a comunicacao volitiva, a especificacao de algo para melhor fazé-lo entendido. Um sorriso, por exemplo, pode ser espontaneo, autamatico, quando s= gosta de uma piada (via ndo-consciente), mas pode ser também ‘um sorriso “social” voluntirio, programado (via consciente). CCertos movimentos expresioos da face como sorri.chorar. gritar so ina ‘no sio aprendidos. Outros sto adguiridos por inital; cada pessoa aprende = se comunicer com 0 sei rost, socalizando as suas expressdes. E emt virtual desse aprendizado que criancas podem se parece com os pais adotivos, ou certs pessoas enidenciam sua condicto de estrangviras mesma som falar. For ise também que muitos cegos tm face inexpressioa ‘Alguriao expressbes facinis of muito charms ¢ revelan promtamente o seu mento da pessoa. Ouiras sto difces de ser interpretadas. Na criana, a8 man Jfestagies expressions da face sto auténticas, espontiness ¢ muito acentuadas ‘Depois ela aprende a moderar suas expresses. A meta que oni crescendo, & presoty svcd cnr w guitar seus sertine tas pure of meses, duct assim a movimentagio de seus misculos facia. ‘A sutileza da expressao facial, aliada aos gestos e as posturas cor porais, adquire uma importancia muito grande no relacionam« to profissional-paciente. Essa forma impensada de comunica pode fornecer dados acerca da personalidade do paciente mai auténticos do que os informados por ele proprio, pela lingua verbal. O dentista deve estar atento para a linguagem facial ( para as expresses corporais) do paciente para melhor analisé: consoanle a suas lensves, newsuses, medy, ansiedade ou ai sua coragem, trangiiilidade, entusiasmo, sinceridade. Contra muscular exagerada, por exemplo, pode significar tensao em cional, nervosismo, dor. Um sorriso, um brilho no olhar pod simbolizar aceitago, aprovacio do tratamento recebido e das ater ‘Ges do profissional. Um enrugamento da fronte pode ser intex pretado como atengao, interesse ou entio como duivida, preoou’ pacio. A verdade é que a sensibilidade do clinico, associada com rogbes que ele possa ter de Psicologia, muito o capacita para en- tender as variacdes na personalidade e no comportamento do seu paciente ¢ facilita o eslabelecimento de um bom relacionamento interpessoal. Deve ter ficado claro que a expresso e a mimica facial constitu em ligagdes dos caracteres fisicos e psiquicos do homem, e que 0 jogo contratil dos musculos traduz os seus proprios sentimentos e emogoes num determinado momento. Pode-se entao, a partir de agora, tentar relacionar algumas expressées faciais especificas com movimentagdes musculares. A exteriorizacao da atencao (Fig. 4-3) afeta as regides orbital e frontal. O ventre frontal do miisculo occipitofrontal eleva 0 su- percilio e a palpebra superior (para se ver melhor), determinando © aparecimento de pregas horizontais na fronte. Os musculos da ‘mastigagao e o muisculo orbicular da boca ficam algumas vezes relaxados, 0 que permite uma ligeira abertura da boca. A reflexdo e a concentragio (Fig. 44) se traduzem pela contragio do miisculo corrugador do supercilio e, em menor gra, do miisculo orbicular do olho, originando pregas verticais entre os superciios. Figura 4-3 — Expresso facial da Figura 4-4 Refexso tengo. A atengio interrogativa, quando se duvida ou diverge de algu- ma explicacio, por exemplo, exterioriza-se pela contracéo de um dos corrugadores do supercilio e pela contracio do frontal do lado oposto. Ainda em torno das drbitas, em que se realizam as expressies faciais mais nobres e intelectualizadas, pode-se vincular a acto, do corrugador do supercilio a traciucao de esforco, ira, estranhe- za, dor psiquica. O misculo précero, cuja acto origina uma pre- ga horizontal abaixo da glabela, manifesta-se nas demonstragoes de tenacidade, rudeza ¢ de ameaca e agressio 7Figura 4-7 ~Sorviso, Figura 4-5 ~ Surpresa, espanto. Figura 4-6 —Susto, medo ‘A surpresa e o espanto (Fig. 4-5) fazem afastarem-se as rim bucal e palpebrais por maior acio do frontal e relaxamento 4 elevadores da mandibula. O susto e o medo (Fig. 4-6) sao acer ‘gSes das aces musculares que caracterizam a surpresa. Se o med evolui para terror, pavor, tem-se entdo um exagero das mest acdes, com envolvimento também do orbicular da boca e do pl tisma para a contracao dos labios e da pele do pescoco. ‘As manifestacées da alegria e da dor fisica exprimidas pelo rise choro nio sio ligadas ao intelecto e se desenham na regio bucs No sortiso (Fig. 4-7) ha uma contracéo moderada do comples muscular bucinador, zigomético maior ¢ risério, dando bos ‘uma configuracao curva, céncava para cima. No riso (Fig. 48), comussuras da boca sao levadas mais para cima e para os lad pelo mesmo complexo muscular, podendo atuar também os mii culos zigomatico menor, levantador do Angulo da boca, levants dor do labio superior e da asa do nariz. O sulco nasolabial fic mais acentuado € as pélpebras aproximam-se. Se o riso evol para gargalhada, todos esses mtisculos se contraem mais fort mente, acompanhados da contracao do orbicular do olho, a po to de provocar o aparecimento de “pés-de-galinha” e transbord mento de lagrimas. Por acao do levantador do lébio superior ed asa do nariz, as narinas aumentam seu didmetro transverso, Nas manifestagdes de sofrimento, tristeza ou dor (Fig. 49) pre domina a acdo do muisculo abaixador do angulo da boca, que ae abaixar a comissura* da boca dé a ela um aspecto arqueado 4 concavidade inferior, e ao sulco nasolabial, um alongamento ca- racteristico. O suleo labiomarginal, quando existe, fica mais pro nunciado. Pregas verticais surgem na érea da glabela, resultado da movimentacao do corrugador do supercilio. Todos estes ca- racteres dao a face aquele aspecto “longo”, comum nas pessoas pessimistas e desanimadas. No pranto ou choro (Fig. 4-10), 2 contracio enérgica do abaixador do Angulo da boca, auniliads pela contracio do abaixador do labio inferior e do mentoniano,Figura 4-9 —Tristez, sofrmento. Figura 412 — Ironia zomburia, Figura 413 —Raiva, ira, Figura 4-10 ~ Choro, tenso Figura 4-1 ~Desdém, soberba sofrimenta, traz todo o complexo muscular inferior da face para baixo, em ‘uma acentuagao da expressao anterior. O orbicular do olho apro- xima as palpebras para completar o quadro, A fungao abaixadora dos miisculos do Iébio inferior concorre tam- bbém para as expresses de desptezo, desdém, enfado, soberba (Fig, 4-11), nas quais toma parte bem ativa 0 muisculo mentoniano no movimento de eversao do labio. Combinadas & ago do platisma, estas contragées contribniem para as expressiies de asco, repugnin- cia, Destas duas tiltimas participa também o miisculo nasal. (Os maisculos peribucais isoladamente participam de outras expres- s0es faciais, como € 0 caso do levantador do lébio superior (menos- prezo, suficiéncia, ameaca), do bucinador unilateral (ironia, zom- hharia) (Fig, 4-12) © do onbicular da boca (raiva, ira) (Fig. 4-13). Enfim, existe uma enorme variedade de detalhes na sucesso di- namica de expressdes que a face assume, concedendo ao in« uo tracos fisionmicos apropriados a cada situagio. Nem sem- pre é facil interpreté-los. Essa dificuldade interpreiativa aumenta quando a manifestacao do sentimento nao é real. E que o homem. aprendeu com a hipocrisia usar a face como mascata que oculta seus verdadeires sentimentos (Com 0 avangar da idade, a pele wai perdenato sua elastcidadee os sulcos transi- ‘iris, ocasionados pela contragao muscular, grmoan-se defnitioamente na face. (Os misculos que mais se contratvam durante a vide poderito deixar esculpidas, nna velhice, faces jovias, tristes, amengadoras e com outros tragos que revelam como foi a existencia do indiottuo. Ao se tentar “ler” a fisionomia das pessoas, deve-se levar em conta que as cexpressdes dependem muito doc oases da face (palides, rubor) da mobilidade e brilho dos altos (considerados a “janela ila alia”) rdo somente das contra- fee muscularee Responda ao Teste 5, ao final deste capitulo, Como sempre, leia a instrugio. 79,Musculos da mastigacao (Figs. 414 a 4-22 e 4-28) sculos masseter @ tamper re supertoal 3 Mcemporal Figura 4-15 — Misculo temporal (arco aigomético Figura 4-16 — Masculos peerigbideos lateral e medal (arco removido). rigomitico @ parte de ramo da maneibula removides). | Msculo prrigideo Intra, cabeca inferior 2M pterigddeo lara, abeca superior 3M pterigsideo medialSo considerados quatro os miisculos pertencentes ao grupo da mastigagio: ts elevadores (masseter, temporal e pterig6ideo me- dial) e um protrusor da mandibula (pterigéideo lateral), Dois sao superficiais e de fécil palpacéo (masseter ¢ temporal) ¢ 03 outros dois cio profundos (ptorigéidoos medial ¢ lateral) Tans eles li- gam a mandibula ao cranio, isto é, tomam origem no crénio (pon- to fixo) e inserem-se na mandfbula (ponto mével). ‘Atuam em grupo, muito mais do que individualmente, e movi mentam a mandibula em todos os planos e diregdes, tendo como fulcro a articulacao temporomandibular. Esses movimentos po- dem ser uma caracterfstica individual, tal como o é a maneira de andar, porque dependem mais da forma e do jogo dos mtisculos do que da forma dos ossos articulares em toro dos quals sao realizados os movimentos. (Os mtisculos da mastigacdo recebem a inervacao do nervo trigé- ‘meo, através de sua raiz motora, o nervo mandibular, Os ramos que chegam aos miisculos recebem um nome equivalente a0 do proprio mdsculo: nervo massetérico, nervos temporais profun- dos, nervo pterigdideo medial e nervo pterigéideo lateral Misculo masseter: é um miisculo retangular, espesso, forte, to- talmente recoberto pela fascia" massetérica, que o contém e 0 protege. A fascia insere-se no arco zigomatico e nas bordas do ramo da mandibula, O musculo masseter, por se estender do arco zigomético ao ramo da mandibula, cobre quase todo o ramo, com excegio do seu processo condilar. Pode ser dividido em duas partes, uma superficial e outra pro- funda. A parte ouporficial, muito maior, toma orjgam na mangem_ inferior do osso zigomatico, estendendo-se atrés até a metade do arco zigomatico (sutura zigomatico-temporal). A parte profun- da, menor, origina-se da margem inferior e na face medial do arco zigomético, prolonga-se atrés até o limite da eminéncia articular. Portanto, a parte superficial é mais anterior, e a profunda, mais posterior. Essa disposicao faz com que as fibras superficiais sejam mais inclinadas, e as profundas, verticais. Porém, a perfeita indivi- diualizagio destas partes comente é possivel na porcio posterior, onde elas sao separadas por um intersticio preenchido por tecido conjuntivo frouxo. Mais anteriormente, as duas partes se fundem € ai a separacao s6 é possivel attificialmente, por instrumentos. ‘Ambas as partes se inserem em uma larga érea que ocupa os dois tercos inferiores da face lateral do ramo da mandibulla, as fibras da parte profunda mais acima e as da parte superficial mais abai- x0. Ao nivel do arco zigomético, fibras profundas do masseter entrelacam-se com fibras superticiais do temporal, estabelecendo assim uma forte fixagfo entre um e outro misculo, O campo de inserc3o mandibular recebe fibras céreas (maioria) entremeadas com fibras tendineas. Estas uiltimas tracionam 0 0350 com mais orga, a ponto de provocar sua reagao com formacio de mais 0560 nos locais de forte tracao. Surgem, deste modo, pequenas eleva- {goes no contorno do ngulo da mandibula e suas imediagoes, cujo Conjunto recebe o nome de tuberosidade massetérica. © comprimento e a disposicto das fibras musculares do masseter © earactri= zam como um miiseulo de forga. As fibras sto curlas (a presenca das fibras tendinens ajuda a encurt-les) e dispense de mao trangado, conto no cabo de 160, 1m arranjo que rsiste bem a trago, 81Seqliéncia de dissecgdo dos misculos da mastigagio 82A robustez do masseter salta a vista, Na hiperivafia® benign, ele € tao desen- ‘oloido que a pessoa parece estar com a face inchada. A contragio espasmecion do masseter, seguida de dor, € wn dos freqitentes sinfornas da sindrome de disfungdo da articulagao temporomandibular. Pode também ser atacado por trismo, um espasmo tintico que cerra rigidamente a boca, como wm dos sito- mas do t8tano ou em conaticoes de eritagao do nervo maudtoutar provocuute por infecpes* on por cirurgias. Namovimentagio da boca, o masseter é o miisculo que eleva a man- dibula com maior poténcia. Por sua parte superficial, a mandibula sobe ao mesmo tempo em que se desloca ligeiramente para a frente, conforme o sentido obliquo das fibras, a fim de ocluir os dentes. parte profunda ajuda neste movimento de ascensao e age principal- ‘mente na manutengéo da oclusdo forcada por longos periodos. ‘Maisculo temporal: é coberto pela densa fascia temporal, que se fixa acima da linha temporal e margem do processo frontal do zigo- ‘idtico. Abaixo, ela se comporta de maneira peculiar - divide-se em ‘duas folhas, uma superficial, outra profunda, para abracar a margem superior do arco zigomético por dentro e por fora. Entre ambas 2s folhas existe grande quantidade de tecido adiposo* e uma veia, A fascia temporal é revestida pela aponeurose epicranica, na qual cor- rem vasos e nervos. muisculo temporal origina-se por fibras cérneas do soalho da fossa temporal e da superficie medial da fascia, o que da ao con- junto um arranjo bipenado. Com efeito, as fibras mais internas do misculo sao substituidas por um tendao* disposto sagital- mente, 0 que reforca o aspecto bipenado do miisculo. Como se vé, a fascia temporal nao apenas cobre, contém e protege o mi culo, mas também Ihe oferece insercao como se fosse uma apo- neurose*. Outra fungio da fascia € se contrapor a forca do masse- fer, que traciona 0 arco zigomético, agindo como um elemento suspensor pela sua fixagao no arco, ‘A porcio anterior do temporal ¢ espessa, vertical e esta separada do osso zigomatico e da fascia temporal por tecido adiposo. A medida que se estende para trés, a gordura vai desaparecendo, 0 miisculo vai se adelgacando e suias fibras se tornam gradualmen- te mais inclinadas, a ponto de se colocarem quase horizontal- mente na porcdo posterior. Tal como um leque aberto, as porgdes anterior, média ¢ posterior do miisculo convergem num vasto tendao para o espaco entre 0 cranio e o arco zigomatico € se inserem no processo corondide que af se encontra. Nao ha inserco na face lateral do proceso, somente na medial. Fortes fibras tendineas fixam-se na crista tem- poral e a seguem até as proximidades do trigono retromolar, Ou- tras fixam-se nas bordas; as da borda anterior se continuam com ‘a borda anterior do ramo da mandibula, podendo se avizinhar do terceiro molar e da linha obliqua. Esta insergaio muito baixa deve ser evitada na confecgao de wa protese total, porque se ela for levnda até perto da insergdo muscular poderd ser deslocada durante a contragio (aumentam as dimensdes vericns) do mtisculo ‘Mesmo sendo grande e potente, o temporal € mais um miisculo de movimento da que de forca. Suas fibras s4o paralelas e nao trangadas como no masseter, além de serem mais longas e menos tendineas. Quando a mandibula se eleva sem oposicao, como nos movimentos de falar ou de fechar rapidamente a boca, as fibras do temporal é que sao requisitadas para a funcao. Mesmo assim, 8384 so engajadas juntamente com as do masseter e pterigéideo me dial quando mais forca é empregada. Colocando-se as maos so- bre as témporas ea face, podem-se notar as ativilades de contra: ‘cao do temporal e do masseter nos movimentos da mandibula (© maseulo temporal cleva a mandfbula pelo cou conjunto de fe ras, mas esta funcio é realizada com mais poténcia por aqi da porcao anterior, que é mais espessa. A porcao posterior, entr= tanto, é essencialmente retrusora® da mandibula. Tal como o masseter, mas em menor proporcdo, o temporal pode ser acometie por tris, = Maisculo pterig6ideo medial: apesar de menor que o masseter, apr= senta as mesmas caracteristicas dele ~ é retangular, insere-se no rame da mandibula, é um muisculo de forga com fibras curtas e tranga- das, bastante tendineo, as fibras t€m sentido inclinado da frente pars trds, desenvolve tuberosidade dssea na sua insercio e é elevador da mandibula, sendo sinergista* do masseter. Entretanto, ele ndo € re vestido por uma fascia como o masseter; apenas uma lamina fascial delgada o separa do miisculo pterigéideo lateral. O muisculo pierigéideo medial tem origem na fossa pterigéides (entre as laminas do proceso pterigéide). Ai ele se relaciona late= ralmente com o pterigdideo lateral e medialmente com o mtiscule tensor do véu palatino. De sua origem, os fasciculos* inclinam-se para baixo, para fora e para trés, a fim de se inserirem numa érea triangular da face medial do ramo, compreendida entre o forame da mandibula eo sulco milo-hidideo, de um lado, e 0 contomo do Angulo da mandibula, de outro. Os feixes de fibras mais potentes provocam 0 aparecimento de elevagdes Osseas, tornando rugosa a rea de insercao é a tuberosidade pterig6idea. Aida que 0 pterigditen seja obtiquo médio-lteralmente e o masseter vertical, tste dltimo exerce no éngulo da manftla uma force de trac maior, por ser ‘mais robusto. Isto faz com que o angulo se projetelatealmente, abrindo mas a distancia intergontaca Concomitantemente com sua acio de elevar a mandibula, 0 pteri- goideo medial a desloca ligeiramente para a frente, tal como o faz a parte superficial do masseter. Esse fato & significatio porque, com este componente anterior do movimento, 1 préssao dos dentes molares inferioes ¢ feita em Angulo reto em relagao ao plano aclusal devido a curca de compensacho ser ascendente na regito molar ‘Assint, os dentes ficam alinhados com as forgas rections, 0 que dé mais forca vertical a eles. Além disso, a componenite anterior faz com que a vertente unter dic cubeyu du munulibulu vurniuhe ao encontro da vertente posterior dz ‘eminénecia articular, 0 que mecanicamente & mais desejével do que ir em dite- fo ao ficncio da fossa mandibular. = Masculo pterig6ideo lateral: é 0 mais curto dos miisculos da mas- tigacdo, o tinico que se dispoe horizontalmente e também o tinico que se relaciona com a articulagao temporomandibular. Por isso mes- ‘mo, realiza movimentos mandibulares que os outros ts no realizam, Sua origem é nas paredes lateral e superior da fossa infratemporal Na realidade, ele possui duas cabecas de origem: a inferior, maiox, prende-se na face lateral da lamina lateral do processo pterigdide;a superior, menor, liga-se a superficie infratemporal da asa maior do esfendide, abaixo da crista infratemporal. A medida que as duas cabesas caminham para a sua insercio, elas se fundem compactaFigura 4-20 — Vista medial dos misculos pterigbideos lateral medial Notar também 0 misculo milo-idideo esquerdo. 1M, peerigoieo lateral 2 M.prerigbideo medial 3 M.milo-igideo Figura 4.21 Vista medial dos misculos Figura 4-22 - Vista posterior dos misculos peterigéideos ‘erigéideos lateral e media. lateral e medi 1M, peerigoide lateral 2M. peergbideo medial 85Figura 4-23 — Corpo adiposo da bochecha salientando-se entre os ‘musculas buchador,masseter © zgomitio maior. Notar também 0 miscues digistrco, ostl-hidideo & rrilo-hisideo. | Corpo aciposo da bochecha 2M. bucinador 2M masseter 4M agomstico maior 5M dieters (vencres anterior e posterior) 6 Mestio-hisideo 7 M.milosnordeo 86 mentee se inserem por fibras tendiineas na fovea pterigéidea do col da mandibula. Um pequeno contingente de fibras superiores insere= sena porgao anterior da cépsula articular e dat no disco articular de articulagdo temporomandibular (ver também Figs. 5-1 55), A contragao simultdnea de ambos os pterigéideos laterais faz a= cabecas da mandibula deslizarem para a frente, num moviments de protracdo*, Com a agao concomitante dos muisculos supra-hiét deos (principalmente o digéstrico), a mandifbula roda e a boca se abre. Quando um dos pierigéideos laterais age sozinho, ele des loca 0 mento para o lado oposto, num movimento de lateralid= de, As fibras que se inserem na articulagao temporomandibular tém a funcio especial de dar estabilidade ao disco articular, ev tando seu deslocamento posterior € um possivel descompasss entre a movimentacdo dele proprio ¢ da cabega da mandibula, = Corpo adiposo da bochecha (Figs. 4-23 e 4-24): como este coxim adiposo est insinuado entre os muisculos da mastigacdo, é melhorFigura 4-24 — Prolongamento erfunde do corpo adiporo que so cende pela fossa Infratemporal entre emisculos da mastizagio, Mesma esa da figura arterior, com 0 misculo Sesser removido, que seja mencionado neste capitulo, Tem sido descrito como uma bola, porém a forma esférica s6 aparece na sua extremidade super- ficial, entre os miisculos bucinador e masseter. E, na realidade, uma formagio anatémica alongada, semelhante a uum cone de sorvete. A bola de sorvete é a extramidade superficial, ¢ 0 cone, sua extensio profunda. £ todo ele encapsulado por uma fina membrana conjun- fiva. No feto e na crianga de tenra idade, ele é muito desenvolvido. ‘Além de separar 0 masseter do bucinador & frente do ramo da mandibula, ele se estende a fossa infratemporal; em directo aos, iisculos pterigéideos, preenche um grande espaco. Desse modo, separa também a insercao do temporal, que se movimenta muito, dos misculos vizinhos. Ele € diferente do tecido adiposo* de outras regides porque nunca 6 consumido, mesmo em casos de emagrecimento exagerado. Sua fungao é puramente mecanica, servindo de coxim para fecilitar a movimentacéo de um miisculo em relagdo ao outro. Trabalham les assim num meio escorregadio e frouxo.Miusculos supra-hidideos Figura 4-25 ~Vistlicero-nferior dos rmusculossupra-hididecs. M-igistrco,ventre anterior M digiserco, entre posterior M.estlohicideo M micshisides M.peniohiciseo M igistrco (vertre posterior seecionido) 7 Mgenioglosso (seccionado na corigem) Figura 4-26 -Vistapéstero-superior dos misculos supra- Figura 4-27 ~Vista intero-inferior dos misculos supra- hisideos. 88 (Figs. 4-25, 4-26, 4-27 e 4-28) Compoem um grupo de miisculos pares (digastrico, milo-hiée deo, génio-hidideo e estilo-hidideo) que unem 0 0550 hidide cranio. Com excecao do estilo-hidideo, todos se ligam & man bula, Movimentam 0 oss0 hidide, mas se estiver imobilizado iisculos infra-hidideos e pelo estilo-hidideo, eles so capazes: moyvimentar a mandibula. S40, no conjunto, considerados mi culos abaixadores ¢ retrusores da mandibula e, portanto, anta, nistas dos musculos da mastigacao. Mas, de quaiquer forma, Iaboram na mastigacao. Fidos.rea de inserclo.20 Sua motricidade depende de trés nervos: trigémeo (nervo milo hidideo para os muisculos milo-hidideo e ventre anterior da di- gastrico), facial (ramos para o estilo-hidideo e ventre posterior do digéstrico) ¢ hipoglossa (rama proveniente do primeiso nervo cor vical para 0 génio-hidideo). Masculo digéstrico: como o proprio nome indica, 0 digéstrice possui dois ventres" cdmeos unidos por um tendao comum. Stas fixagies ésseas so as seguintes: origem na drea mastéidea do temporal e inserexo no corpo da mandibula. Especificando, 0 vente posterior nasce na incisura masisidea ¢ deste cui obligitidade an- terior, cculto pelo misculo estemocleidomast6ideo na primeira parte b trafeto. Nas proximidades do osso iuoide, ele se continua come tum tendao roligo. A extremidade anterior do tendo se confunde com o ventre anterior, um corpo achatado encoberto pelo platism= que se aplica sobre 0 milo-hisideo e, por fim, se insere na fossa d= gistrica, O tendao intermédio 6 vinculado ao osso hidide por meio dle tuma alga devivada da Fhecia cervical o também pelo cotilo hist deo, que se abre em dois e abraca o digéstrico antes de se inserir. O comprimento do ventre anterior equivale ao do tendo; soma- dos, cles se equivalem ao comprimento do ventre posterior. Os dois ventres formam um angulo obtuso; juntamente com a base da mandibula, demarcam 0 chamado triangulo submandibular cujo soalho é feito pelos muisculos milo-hi6ideo ¢ hioglosso, em que oc encontra a gléndula submaralibula:. O> duis veities ante: riores delimitam com o corpo do hidide o triangulo submentonia- ‘ng, sualliado pelos muisculos milo-hidideos. O diigistrico destiza na alga que o prende ao higide. Dessa forma, ‘9 miisculo todo ao se contrair traciona a mandibula para trés contribuindo assim para o seu abaixautento em sinergismo* com 9 plerigéideo lateral. Nos pacientes com Timitagao de abertura bucal, 0 vente anterior do digdstrise Apresenta-se sensfcel, podendo ser pelpado com sum dedo dentro da boca © ue or fora. Essa sensitilidade prowaoeliente é devida ao aumento de trabalho que 1 miisculo deve realizar para abrir a boca, Miisculo estilo-hidideo: desde sua uriyett ny processy estllOLde até a sua divisio em dois feixes e insergao no hidide, ele acompa- this o veulre posterior do digastrico. Os dois feixes envolvem tendao intermédio do digéstrico em uma espécie de tinel, pare manter sua posicio ao lado do hidide, O estilo-hiideo puxa o hidide para trés e para cima ou pode fixe Jo quando atua em conjunto com os muisculos infra-hidideos, Maisculo milo-hidideo: surge de toda a extensdo da linha mile hididea e dirige-se pdstero-medialmente para encontrar o homé- nimo do lado oposto na rafe* milo-hididea, um ténue cordan ten dineo, mediano, que vai da mandibula ao hiide. As fibras poste riores se inserem diretamente no hidide. Nesse ponto, ele cobre parte do hioglosso e delimita com este um intersticio, por onde Pacoam clementos anatémices que vu da icgiav subuaudibular pata a cavidade da boca, (Qs dois milo-hisideos formam o soalho muscular da boca, separar- dlo as formagées anatémicas bucais daquelas da parte antcrior deppescoso. Ele é mais baixo anieriormente, na regio incisiva, e mais alto na regiao molar, porque a linha milo-hisidea é inclinada para baixo, da drea do terceiro molar as espinhas mentonianas (Fig. 420). [Nos individuos desdentados, 0 milo-hiideo aproxima-se do rebordo residual Em. casos de reabsorcao ésseaacentuada, a parte do muisculo prbximo ao iin molar & a que mais precoce e intimamente entra em relagio com a zona de suporte de uma prétese. A complicagao aumenta quando a lingua projetada e, consegiientemente,o hitide e 0 soalho da boca sto elevados. soailio muscular da boca € interrompido abruptamiente na sua Borla poste- rior. O espaco que se segue continua com 0 pescogo riuma drea preenchida por {ecido conjuntivo muito frouxo entre a faringe e os muiscules cervicas (espaco parafaringeo). ‘A principal fungao do milo-hidideo é elevar o soalho da boca e com ele a lingua e 0 hidide. Também adianta o hidide ou, se este estiver fixado, auxilia o digéstrico na retrusio* e abaixamento da mandibula. * Maisculo genio-hidideo: ¢ um corpo alongado antero-posterior, dis posto quase horizontalmente sobre o milo-hidideo. Sua superficie ‘medial fica em contato com a mesma do lado posto. Acima dele, e em contato, esta o muisculo genioglosso (Figs. 4-29, 430 e 4-31), Sua origem é na espinha mentoniana inferior e a insercdo no cor- po do hidide. Leva © hi6ide para diante e para cima, provocando assim uma re- ducao e uma elevacao do soalho da boca. Tal como o milo-hisideo, aunilia o digéstrico na retrusdo e abaixamento da mandfbula. A figura 4-28 mostra um resumo das agdes dos miisculos da masti- gacdo e supra-hidideos. * Misculos infra-hidideos: constituem um grupo de quatro mus- culos em forma de fita colocados entre 0 oss0 hiGide e 0 t6rax. S80, inervados pelos trés primeiros nervos cervicais e so revestidos pela lamina pré-traqueal da fascia cervical Suas denominagdes s4o sempre compostas, com o primeiro nome correspondendo ao local de sua origem, e 0 segundo, a insercio: estemo-hidideo, omo-hidideo, esternotiresideo e tireo-hidideo. Servem para abaixar a laringe, 0 hidide e 0 soalho da boca ¢ fixar © hidide para facilitar 0 trabalho dos misculos supra-hidideos. * Fascia cervical: a fiscia ceroical pode ser dividide em trés laminas, a saber: superficial, pré-traqueal e pré-vertebral. A lamina superficial envotoe todo o pescoco desde a tase da mandibul, pro- cess0 mastbideo, protuberdncia occipital externa até a cintura escapular, E con finua com as féscias massetérica e parotidea. Desdobra-se para englobar os mrficcnloe esternocleidomnstéidon 0 trapérin o a glinduln eukmandibnclny, o & recoberta pelo muisculo platisma, A ldmina pré-traqueal situa-se abaixo do hidide. Encotve a glindule trebite, Javinge, esifago, traguéia e miisculos infa-hisideos, Logo abaixo da glandula tirebie, ela se finde com a lamina superficial; dat para tnixo esté separada dela ‘apenas por wn esenss tecido canjuntioa frowxo. A lamina pré-vertebral reveste os mutisculos pré-vertebrais, mucais ¢ escle- nos, Funde-se abaixo do esternocleidomast6ideo com a lamina superficial A fitcin cervical, com suas trés liminas, permite que os miisculos e outras {formaries anatémicas deslizem uns sobre os outros durante os movimentos realizados no pescogo. Permite também que, nos “espagos” entre as lamin, infecgdes sejam dfundidas a distincia. 91