EXAME FÍSICO PARA OSCE

 Geral:
1- Apresentar-se
2- Pedir para que o paciente se identifique
3- Realizar o exame do lado direito do paciente
4- Dizer qual técnica irá realizar
5- Conversar com o paciente de maneira clara sem usar vocabulário técnico
6- Trocar o papel da maca, ou dizer que ele deve ser trocado

 LAVAR AS MÃOS ou SIMULAR LAVAGEM:

1º. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se à pia.

2º. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos.

3º. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si.

4º. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os dedos e vice-versa.

5º. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais.

6º. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimento de
vai-e-vem e vice-versa.

7º. Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando-se movimento circular e vice-
versa.

8º. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita, fechada em concha,
fazendo movimento circular e vice-versa.

9º. Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando movimento circular e vice-versa.

10º. Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabão. Evitar contato direto das mãos ensaboadas com a torneira.

11º. Secar as mãos com papel-toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. Desprezar o
papel-toalha na lixeira para resíduos comuns.

1. EXAME DAS JUGULARES: Pulso venoso (PV) - avaliado na parte inferior de ambos os lados do
pescoço, com o paciente deitado em posição que propicie sua melhor visualização, tendo a cabeça
ligeiramente virada para o lado oposto.

• Inspeção: Turgência/ingurgitamento jugular normal

 Na horizontal, acentuando-se na expiração e reduzindo-se na inspiração.

 Nos exercícios físicos intensos, em pé ou sentado.

 Turgência jugular reduz com a elevação do decúbito, desaparecendo entre 30 e 45 o.

Em decúbito a 45o a manutenção de turgência jugular além de 3cm, baseando-se no ângulo de Louis, é sinal de
anormalidade. Sua ausência em decúbito reflete desidratação e hipovolemia.
 2. TIREOIDE

Inspeção (verificar alterações de cor local)

Normalmente a tireoide não é visível, exceto em pacientes muito emagrecidos. O paciente deverá estar sentado e a
glândula é mais facilmente visualizada quando se estende a cabeça do paciente para trás e com a deglutição. Como
a glândula é fixa à fáscia pré-traqueal, ela se desloca para cima com a deglutição do paciente. Assim, muitos bócios
difusos ou nodulares são facilmente documentados durante a deglutição. Nos aumentos difusos da glândula, as duas
faces laterais e a anterior do pescoço ficam uniformemente abauladas. Nos crescimentos nodulares da glândula
(bócios nodulares) ocorrem abaulamentos locais, surgindo assimetrias no pescoço.

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PALPAÇÃO: As alterações do volume, da forma, da consistência e da mobilidade da tireoide devem ser
pesquisadas e registradas sempre

Glândula tireóide –abaixo da cartilagem cricóide, próxima a fúrcula esternal –( exame estático e dinâmico)

Inspeção ( frontal, lateral) em flexão, extensão e rotação esquerda direita EM PÉ

• Características – pesquisar:

 Aumento de volume, (difuso ou irregular). Se irregular, pesquisar nódulos, verificando suas

dimensões (método da fita crepe *).

 Consistência (elástica ou aumentada);

 Temperatura/sinais inflamatórios/hipersensibilidade;

 Presença de frêmito;

- Mobilidade à deglutição ou fixação a estruturas vizinhas.

Características semiológicas

• Consistência de carne crua, normotermica, móvel em blocos juntamente com as estruturas anatômicas e
indolor ou pouco dolorosa, tamanho (obos com 3-5 cm no sentido vertical e istmo com diâmetro de 0,5
cm); sem frêmitos e móvel à deglutição.

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O 1º passo na palpação é localizar a glândula

Para localizá-la deveremos verificar a posição das cartilagens tireóidea e cricóide, uma vez que o istmo da glândula
tireoide se situa imediatamente abaixo da cartilagem cricóide. PALPAÇÃO DOS LOBOS

Método 1

O examinador deve se posicionar à direita, à frente do paciente. Após a localização do istmo da tireoide, posicionar
os dedos polegar e indicador direitos em cada um dos lados da traqueia, e solicitar ao paciente que degluta; desta
maneira, o examinador poderá sentir a glândula, bilateralmente, passando pelos dedos.

Os lobos deverão ser palpados também individualmente. Colocar os dedos indicador e médio da mão D justapostos
quando for palpar o lobo esquerdo da glândula. O lobo D, do mesmo modo, é palpado com a mão E, estando o
médico posicionado à esquerda do paciente. A deglutição (a seco ou com água) é útil para permitir a percepção do
deslocamento da glândula sob os dedos. Desta forma a parte caudal dos lobos ou os contornos dos nódulos serão
melhor percebidos. O tamanho, as características da superfície, a consistência e a presença de dor durante o exame
de cada lobo deverão ser avaliados.

Método 2

Colocando-se à direita um pouco à frente do paciente, o dedo polegar E do examinador é deslizado para palpar o
lobo E da tireoide. Na palpação do lobo D, o polegar D poderá ser utilizado.

Método 3: O paciente deverá estar sentado e o examina- dor em pé atrás do paciente. O paciente deverá fletir a
cabeça para o lado a ser examinado para descontrair o músculo e os dedos indicador e médio do observa- dor
penetram na face interna daquele músculo e exploram o lobo da glândula (Figura 4), deslizando com os dedos
desde a cartilagem tireóidea até o 6º anel da traqueia. A manobra é repetida para o outro lobo. A deglutição deverá
ser solicitada, pois a identificação da glândula é facilitada com este procedimento.]
Ausculta

A Ausculta da glândula tireoide deverá ser realizada em todos os pacientes com tireotoxicose, pois o aumento do
fluxo sanguíneo poderá determinar a ocorrência de sopros sobre a glândula, algumas vezes acompanhados de
frêmitos.

3. TEMPERATURA:
 37,5 – 38,4: febre discreta;
 38,5 – 39: febre moderada;
 39 – 40,5: febre elevada.

1. Lavar as mãos
2. Reunir o material
3. Explicar o procedimento
4. Fazer desinfecção do termômetro ( Algodão e alccol)
5. Agitar o termômetro de coluna de Hg para que desça ao bulbo
6. Secar a região axilar
7. Colocar o termômetro na região axilar (parte de vidro no oco axilar, parte de mercúrio contato com a pele em
uma dobra cutânea) posicionando o membro do cliente sobre o tórax.
8. Colocar o braço sobre toráx
9. Esperar de 2 a 5 min (o tempo mínimo é de 2min mas o normalmente empregado é de 3min)
10. Anotar o valor obtido
AXILAR: no oco axilar (35,5 – 37ºc)
ORAL: SUBLINGUAL; lábios fechados e termômetros individuais (36 – 37,4º).
RETAL: na ampola retal; termômetro individual de bulbo redondo. (36 – 37,5º).

4. CONTROLE DOS PULSOS (FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA):

1. Apresentar-se
2. Lavar as mãos
3. Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, com o braço sempre apoiado
4. Explicar o procedimento
5. Colocar os dedos: médio e indicador sobre uma artéria superficial do paciente, comprimindo-a levemente
6. Contar os batimentos durante um minuto (utilizar relógio com ponteiro de segundos)
7. Checar na prescrição e anotar

5. ARTÉRIAS:

Na inspeção procurar por palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas; assimetrias musculares. Alterações
ungueais; ulceras. Calosidades; micoses e gangrena.

Na PALPAÇÃO dos pulsos: temperatura (dorso da mão comparando com áreas homologas), elasticidade da pele
(pinçar com polegar e médio), consistência e umidade (dorso ou polpas digitais). Pesquisar por tumor ações,
frêmitos (sensação tátil de turbilhamento do sangue ao passar por estenose ou dilatação de sopros), pulsatilidade e
endurecimento das artérias.

Temporal (sentado, de pé ou decúbito dorsal): usar o indicador, acima da atm,

adiante do tragus (articulação temporo mandibular). Pode-se palpar o ramo frontal
acima da arcada supraorbitária.
 • Carótideo (cabeça elevada para relaxamento do esternocledomastóideo): O
pulso carotídeo direito é palpado com a polpa do polegar esquerdo
(paciente em frente ao médico), que afasta a borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo ao mesmo tempo que procura as pulsações,
perceptíveis um pouco mais profundamente. A palpação da carótida
esquerda, usa-se a mesma técnica com a mão direita.

• Paciente em decúbito dorsal, com a cabeça levemente fletida,

e o médico postado à sua direita, palpam-se os batimentos
arteriais com as polpas dos dedos indicador, médio e
anular.

• Na inspeção deve-se analisar amplitude da pulsação;

contorno do pulso; assimetrias e presenças de massas
pulsáteis.

• Subclávio: É palpada com o paciente sentado, fazendo leve flexão

da cabeça para o lado a ser examinado.

• O médico posta-se à frente, ao lado ou atrás do paciente e procura

sentir a subclávia com os dedos indicador, médio e anular, na fossa
subclavicular, profundamente e posterior à clavícula. Este pulso é
difícil de encontrar, em especial em indivíduos brevilíneos e
obesos.

Aórtico: na fúrcula esternal; (PALPAR COM O POLEGAR)

• Axilar (sentado ou decúbito): O médico coloca-se do lado do

membro a ser examinado. Enquanto a mão homolateral
sustenta o braço ou antebraço do paciente, em leve abdução, os
dedos indicador, médio e anular da mão contralateral
procuram comprimir a artéria axilar contra o colo do úmero, no
oco axilar.

Braquial (polpa digital do polegar): Iniciar pelo braço direito que deve estar paralelo ao tronco e
com a palma da mão voltada para cima. Cotovelo pouco fletido e antebraço apoiado sobre mão do
examinador.

Localiza-la na fossa cubital e comprime suavemente até sentir amplitude máxima do pulso. Em
seguida, variar a pressão e observar a sensação sobre contorno do pulso (ramo ascendente, pixo
máximo e ramo descendente). Comparar com artéria contralateral, polegar direito para braquial e
vice versa.

CLASSIFICAÇÃO: 0 (ausência de pulso), 1 (amplitude reduzida), 2 (amplitude normal), 3 (amplitude

aumentada), 4 (amplitude muito aumentada).
OBS: ela só é visível em processos degenerativos arterioscleróticos, observar seu trajeto (alongado e torturoso).

Radial: na goteira radial, usando duas a três polpas digitais e, o polegar apoiado, em
garra, na extremidade radial do dorso do antebraço.

Face palmar do paciente voltada para cima, apoiada e com punho levemente fletido.

Se regular, contagem de 15s e irregular de 1 à 2 minutos.

Aórtico abdominal: a partir do epigástrio até dois dedos abaixo da cicatriz umbilical;
( PALPAR COM DOIS DEDOS: INDICADOR E MEDIO)

• A aorta é palpada com o paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas
sobre a bacia para promover relaxamento dos músculos abdominais.

O médico fica à direita do paciente e, com sua mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre o
apêndice xifóide e a cicatriz umbilical, pressionando-a contra a coluna vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se
sobre a direita para ajudar na compressão.

• Femoral: A artéria femoral é palpada na região inguinocrural, logo

abaixo do ligamento inguinal, em sua porção média.

Com o paciente em decúbito dorsal, o médico se posta do lado que vai

examinar e com os dedos indicador, médio e anula, procura sentir as pulsações
da artéria femoral comum no triângulo de Scarpa

Poplíteo:

PRIMEIRA TÉCNICA: com o paciente em decúbito ventral, o médico se posta à sua direita e, com a mão
esquerda, faz leve flexão da perna do paciente para diminuir a tensão do oco poplíteo. Firmando os dedos
indicador, médio e anular na face anterior do joelho, o examinador aprofunda o polegar no oco poplíteo e tenta
sentir as pulsações da artéria ali situada.

SEGUNDA TÉCNICA: com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser examinada semifletida, o médico
se posta ao seu lado, abarcando o joelho com as duas mãos. Fixa os polegares na rótula e aprofunda os dedos
indicador, médio e anular de ambas as mãos no oco poplíteo. Enquanto os dedos de uma das mãos fazem
compressão, os da outra procuram sentir as pulsações da artéria

Tibiais posteriores: É palpada na região retromaleolar interna com o paciente

em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho.

O médico posta-se ao lado do membro a ser examinado, sustentando o

calcanhar do paciente com a mão homóloga. Com os dedos indicador, médio
e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria na região
retromaleolar, fixando o polegar na região maleolar externa.
 Tibiais anteriores: É palpada no terço distal da perna, entre os músculos extensor
do hálux e extensor longo dos dedos. O paciente deve estar em decúbito dorsal
com leve flexão do joelho.

O médico coloca-se do lado do membro em exame, firmando o pé do paciente, em

dorsiflexão, com uma das mãos. Com os dedos indicador, médio e anular da mão
contralateral, procura sentir as pulsações da artéria no local referido.

Pedioso: para dentro do tendão do tibial anterior, no pé.

Ilíaca: Podem ser palpadas as artérias ilíacas externas com o paciente em decúbito dorsal com as coxas levemente
fletidas sobre a bacia.

O médico fica do lado a ser examinado e, com os dedos indicador, médio e anular da mão do mesmo lado,
comprime a parede abdominal ao longo da linha que vai da cicatriz umbilical à parte média do ligamento inguinal.
A mão oposta pode apoiar-se sobre a outra, auxiliando a compressão

Cubital: Com a mão homolateral segura a mão do paciente, fazendo leve flexão da mesma, e com os dedos
indicador, médio e anular da mão contralateral procura sentir as pulsações da artéria cubital, situada entre os
músculos flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo, utilizando o polegar como ponto de apoio no dorso
do punho.

Pesquisar as seguintes características propedêuticas:

Estado da parede da artéria: depressível, endurecida, em "traquéia de passarinho", dilatada, aneurismática;
Frequência;
Ritmo: o ritmo normal é caracterizado pelas amplitudes iguais com espaços ou intervalos também iguais. Na
arritmia sinusal respiratória, observa-se aceleração dos batimentos no final da inspiração e redução dos mesmos na
parte final da expiração. Quando a irregularidade ocorrer identificar se é completa ou intermitente;
Composição: uma onda, duas ondas;
Amplitude: mediana, grande, pequena;
Celeridade: lento, célere.

6. AFERIÇÃO DE PA:

O aparecimento do primeiro ruído (ruído de Korotkoff) *representa a pressão sistólica O desaparecimento do

último ruído (quinto Korotkoff) representa a pressão diastólica Deve-se aguardar alguns minutos antes de se
verificar novamente A reinsulfação do manguito antes dos 30 segundos pode acarretar estase venosa, que interferirá
na leitura correta da PA

Sons de Korotkoff* K1 Som súbito, forte, bem definido, que aumenta em intensidade . A pressão da bolsa iguala-se
a pressão sistólica , ocorre passagem parcial da onda de pulso arterial . K 2 Sucessão de sons soprosos, mais suaves
e prolongados (qualidade de sopro intermitente) . Decorre de mudança no calibre arterial (de estreito para mais
largo) com criação de fluxo turbilhonado - o qual produz vibração do sangue e da parede arterial - produzindo
sopros .

Sons de Korotkoff K3:desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos
(semelhantes ao da fase I), que aumentam em intensidade. À medida que a pressão na bolsa em adicionalmente
diminuída, a artéria permanece aberta na sístole mas permanece fechada na telediástole ( diástole tardia).

K 4:os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, são menos claros. A pressão da bolsa encontra-se no
nível da pressão diastólica intra-arterial.
 Sons de Korotkoff K5:desaparecimento completo dos sons A artéria permanece aberta durante todo o ciclo
cardíaco Segundo as recomendações da American Heart Association devemos considerar a pressão na qual o som
inicialmente aparece (início da fase I ou K1) como a pressão arterial sistólica.

Considerações Para a determinação da pressão arterial diastólica

Ainda existem discussões sobre qual fase dos sons de Korotkoff (K4 - início do abafamento ou K5 -
desaparecimento do som) melhor corresponde a ela. Quando se compara a medida intra-arterial (direta) da pressão
arterial com a medida indireta, observa-se que o desaparecimento dos sons (K5) se correlaciona melhor com a
pressão diastólica do que o abafamento (K4). Assim, atualmente a pressão diastólica é definida, em adultos, pelo
início da fase V (K5).

CONSIDERAÇÕES: *Repouso por, pelo menos, 3/5 min;

 Não conversar durante o procedimento;

 *Certificar que não: bexiga cheia; exercícios físicos há, pelo menos, 1 hora; álcool, café, refeição copiosa nos últimos 30
min; fumado nos últimos 30 min;
 Paciente: sentado; pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. Em gestantes,
decúbito lateral direito.
 Braço: livre de roupas, apoiado sobre superfície, relaxado e com a palma da mão voltada para cima; ao nível do quarto
espaço intercostal (conta-se a partir do Ângulo de Louis, que corresponde ao segundo espaço intercostal).
 Esperar 1 min para nova medida;
 Anotar valores sem arredondamento;
 Pelo menos uma vez, deve-se aferir nos dois braços. Usa-se o braço direito, entretanto, se houver uma diferença superior
a 10mmHg, faz-se no esquerdo.
 Perguntar a pressão usual – se é hipertenso.

1. Colocar o indivíduo em local calmo com o braço apoiado a nível do coração e deixando-o à vontade, permitindo
5 minutos de repouso. Usar sempre o mesmo braço para a medida;

2. Localizar o manômetro de modo a visualizar claramente os valores da medida;

3. Selecionar o tamanho da braçadeira para adultos ou crianças. A largura do manguito deve corresponder a 40%
da circunferência braquial e seu comprimento a 80%;

4. Localizar a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço palpando-a;

5. Envolver a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço, centralizando o manguito sobre a artéria
braquial. Manter a margem inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontrar o centro do
manguito dobrando-o ao meio;

6. Determinar o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial até seu desaparecimento, registrando o valor
(pressão sistólica palpada) e aumentando mais 30 mmHg;

7. Desinsuflar rapidamente o manguito e esperar de 15 a 30 segundos antes de insuflá-lo de novo;

8. Posicionar o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do manguito na fossa antecubital. Deve ser
aplicado com leve pressão assegurando o contato com a pele em todos os pontos. As olivas devem estar voltadas
para frente;

09. Fechar a válvula da pera e insuflar o manguito rapidamente até 30 mmHg acima da pressão sistólica registrada;

10. Desinsuflar o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3 mmHg por segundo;

11. Identificar a Pressão Sistólica (máxima) em mmHg, observando no manômetro o ponto correspondente ao
primeiro batimento regular audível (sons de Korotkoff);
12. Identificar a Pressão Diastólica (,mínima) em mmHg, observando no manômetro o ponto correspondente ao
último batimento regular audível. Desinsuflar totalmente o aparelho com atenção voltada ao completo
desaparecimento dos batimentos;

13. Esperar de 1 a 2 minutos para permitir a liberação do sangue. Repetir a medida no mesmo braço anotando os
valores observados;

14. Registrar a posição do paciente, o tamanho do manguito, o braço usado para a medida e os menores valores de
pressão arterial Sistólica e Diastólica encontrados em mmHg. Retirar o aparelho do braço e guarda-lo
cuidadosamente afim de evitar danos.

6. GLICOSIMETRIA CAPILAR

Descrição da técnica:

• Realizar a desinfecção da bandeja ou cuba-rim com álcool a 70%;

• Separar o material necessário em uma bandeja ou cuba rim;

• Certificar-se se a fita reagente está na validade;

• Orientar o paciente sobre o procedimento;

• Realizar a higienização das mãos.

• Calçar as luvas de procedimento;

• Ligar o aparelho e posicionar a fita e o glicosímetro de modo a facilitar a deposição da gota de sangue no local
adequado;

• Segurar a lanceta sem tampa e fazer uma leve pressão na ponta do dedo escolhido de modo a favorecer o seu
enchimento capilar; (ordenhar o dedo, se necessário. Ou solicitar que o paciente fique com a mão abaixada)

• Com a outra mão limpar a área com gaze umedecia com álcool 70% e esperar secar. De outra forma, o álcool
pode se misturar com sangue e alterar o resultado do teste. Se o paciente tiver condições, solicitar que lave as mãos,
secando-as bem;

• Com a lanceta ou agulha estéril fazer uma punção na ponta do dedo escolhido, preferencialmente na lateral do
dedo, onde a dor é minimizada;

• Lancetar o dedo e obter uma gota suficiente para preencher o campo reagente;

• Pressionar o local da punção com álcool embebido em álcool 70% enquanto aguarda o tempo necessário para o
resultado do exame;

• Atentar para pacientes em uso de anticoagulantes;

• Informar-lhe o resultado obtido ao paciente;

• Guardar o glicosímetro, desprezar a fita reagente e a lanceta na caixa específica para material perfurocortante;

• Retirar as luvas;

• Orientar ao atendente para lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e fazer a desinfecção com
álcool a 70%;

• Fazer a desinfecção do glicosímetro com álcool a 70%;

• Realizar a higienização das mãos

• Registrar o valor obtido (em ambulatório, na solicitação médica do paciente e em unidades de internações, na
anotação e na evolução de enfermagem).

7. LINFONODOS

Palpáveis com a polpa digital dos dedos médio e indicador com movimentos circulares

Normalmente o linfonodos não são palpáveis, indolores e a sensibilidade pode indicar alguma alteração.

1. Apresenta-se e pergunta o nome

2. Lavagem das mãos
3. Explicar os procedimentos para o paciente
4. Posiciona-se atrás do paciente
5. Segue o exame seguindo todos os linfonodos cervicais e axilares.

A técnica varia conforme a cadeia a ser palpada:

a. Occipitais, auriculares anteriores e posteriores, submandibulares (leve inclinação homolateral da

cabeça) e cervicais anteriores e posteriores: examinador atrás do paciente.

b. Submentonianos, supraclaviculares, epitrocleares e axilares: examinador à frente do paciente.

c. Para cadeias planas (cabeça e inguinais): deslizar os dois ou três dedos intermediários contra o
plano profundo.

d. Para cadeias submandibulares, submentonianas e epitrocleares: usar os dedos em garra ou

gancho.

e. Para cadeia axilar: combinação das duas últimas modalidades.

f. Para cadeias cervicais profundas (junto ao esternocleidomastoideo): usar a mão em pinça.

Localização: identificar o local da adenomegalia e descrevê-lo usando termos anatômicos precisos, de preferência
relacionando-a a estruturas fixas, como proeminências ósseas/cartilaginosas com distância em centímetros ou a
acidentes naturais (umbigo, orifícios naturais etc). Nomear a cadeia.

Número de linfonodos acometidos: tem valor prognóstico em caso de metástases e carcinomas, sendo pior
prognóstico se em maior número.

Cor da pele local: inflamação em linfonodo superficial provoca hiperemia. Neoplasias não alteram a cor da pele,
exceto se houver infecção associada ou invasão da pele pela neoplasia.

Temperatura local: processo inflamatório superficial determina aparecimento de hipertemia local.

Sensibilidade: adenomegalia dolorosa indica crescimento rápido com estiramento da cápsula; costuma ser sinal de
inflamação, mas pode surgir na presença de necrose ou hemorragia de um nódulo neoplásico de crescimento
rápido.

Forma: descrevê-los como ovoide, esférico (3 dimensões).

Tamanho: em centímetros, sempre que possível, em três dimensões ou, pelo menos, em seus dois maiores
diâmetros.

 Em geral gânglios maiores que 1cm merecem atenção.

 Inguinal de 1,5cm pode não ser patológico e retroauricular de 0,5-1cm pode ser suspeito.
Superfície: lisa ou irregular, nodular. Reflete a infiltração do infonodo por neoplasia (irregular/coalescência de
linfonodos) ou por processo inflamatório (aumento igual em todas as direções).

Bordas:

 Nítidas demonstram que a afecção está limitada a ele ou é apenas uma hiperplasia reacional
benigna à afecção de tecidos/órgãos de sua drenagem preferencial.

 Não nítidas sugerem que a inflamação ou neoplasia ultrapassou seus limites ou existe infiltração
intersticial associada.

8. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Massa corporal - Peso (em Kg):

O objetivo é mensurar a massa corporal. Deve-se calibrar a balança.

Em pé, pés descalços e com menor quantidade de roupa possível, em frente a escala de medida.
Posição do avaliador: em pé, de frente para o avaliado.
Procedimento: O avaliado deve subir cuidadosamente na plataforma, colocando um pé de cada vez, e se
posicionando no centro da mesma.
Realiza-se apenas uma medida.

1. Realize o procedimento de estabilização da balança:

• Mantenha os cursores maior e menor no ponto zero e, com pequenos movimentos giratórios do
calibrador, nivele o ponteiro móvel na altura do ponteiro fixo.
• Trave a balança abaixando o pino da trava.
2. Proteja a plataforma da balança com papel descartável.
3. Peça que o paciente retire os sapatos e suba na balança, mantendo os pés juntos no centro da plataforma,
com os braços estendidos ao longo do corpo.
4. Levante a trava e e posicione o cursor maior 10 Kg abaixo do peso e, em seguida, ajuste o cursor menor até
nivelar os ponteiros.

Condição IMC (Kg/m2) Interpretação

Baixo peso <19,99 Risco aumentado de doenças

Normal 20 a 24,99 Menor incidência de risco de mortalidade

Sobrepeso 25 a 29,99 Riscos não muito altos

Obesidade 30 a 39,99
Aumento exponencial da morbi-mortalidade
Obes. Mórbida >40

Superobesidade >55 Muitas complicação clínicas, dificuldade de manejo pessoal

Estatura (em metros):

Instrumentos: estadiômetro (precisão 1 mm) e fita métrica com hastes (precisão 0,1 mm).
Referência Anatômica: vértice e região plantar.
Posição do avaliado: em pé, pés descalços e unidos.A região posterior do calcanhar, cintura pélvica, cintura
escapular e região occipital devem estar em contato com o instrumento de medida.
Posição do avaliador: Em pé, ao lado direito do avaliado (se necessário subir em um banco para realizar a medida).
Procedimento: O cursor (toesa) deve estar em ângulo de 90º em relação à escala, tocando o ponto mais alto da
cabeça ao final de uma inspiração. São realizadas duas medidas. A cada medida, pede-se para o avaliado sair e
retornar à posição.

Cintura última costela (em centímetros): (cintura propriamente dita)

Instrumento: fita métrica com precisão de 0,1 mm. Referência anatômica: a medida da circunferência na última
costela
Posição do avaliado: em pé, posição ortostática.
Posição do avaliador: de frente para o avaliado
Procedimento: passa-se a fita em torno do avaliado de trás para frente, tendo-se o cuidado de manter a mesma no
plano horizontal. Mede-se a circunferência na altura da última costela e na altura da crista ilíaca. Faz-se a leitura
após o avaliado realizar uma expiração normal.

Cintura cicatriz umbilical (em centímetros): (abdominal)

Instrumento: fita métrica com precisão de 0,1 mm.
Referência anatômica: cicatriz umbilical
Posição do avaliado: em pé, posição ortostática.
Posição do avaliador: de frente para o avaliado
Procedimento: passa-se a fita em torno do avaliado de trás para frente, tendo-se o cuidado de manter a mesma no
plano horizontal. Mede-se a circunferência na altura da cicatriz umbilical.

Cintura crista ilíaca (em centímetros): (quadril)

Instrumento: fita métrica com precisão de 0,1 mm.

Referência anatômica: a medida da circunferência na crista ilíaca Posição do avaliado: em pé, posição ortostática.
Posição do avaliador: de frente para o avaliado
Procedimento: passa-se a fita em torno do avaliado de trás para frente, tendo-se o cuidado de manter a mesma no
plano horizontal. Mede-se a circunferência na altura da crista ilíaca.

9. EXAME FÍSICO GERAL:

Sequência sugerida: Estado geral  Mucosas, pele e fâneros Nível de consciência  Fotossensibilidade Fala
e linguagem  Estado de hidratação superficiais Medidas antropométricas  Musculatura Peso  Movimentos
involuntários ou hipercinesias Estado de nutrição  Linfonodos e veias Desenvolvimento físico superficiais
Fácies  Marcha Presença de edema  Sinais vitais Atitude e decúbito preferido.

1. Avaliação do estado geral: Opinião subjetiva sobre o estado de saúde global do paciente considerando-se o
nível de consciência, estado nutricional e hidratação.

Bom estado geral - mantém o aspecto físico, intelectual e emocional compatível com sua idade e condição social.

Regular estado geral - manifesta sinais de doença, mas não se encontra prostrado, nem teve sua condição
nutricional e consciência significativamente alteradas.

Mau estado geral - com manifestações inequívocas de doença, evidência clínica de perda de peso e/ou
desidratação, com ou sem alteração do nível de consciência e confusão mental.

2. Atitude/Posição: Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou para
conseguir alívio de algum sintoma.
Ativa ou indiferente: o paciente assume a posição espontaneamente e conscientemente (voluntária).

Passiva - imposta pelo distúrbio que o acomete ou por impossibilidade de mudar de posição no leito (involuntária).

VOLUNTÁRIA:

• Antálgica – para alívio de dor.

• Decúbito dorsal (supino) – para alívio de dor em coluna lombar. Com flexão das pernas sobre o
abdome para alívio de dor em inflamações peritoneais e pélvicas.

• Decúbito ventral (prono) – para alívio de cólicas abdominais.

• Flexão do tórax sobre o abdome, em especial hipocôndrio direito – para alívio de cólica biliar.

• Decúbito lateral D ou E – para alívio da dor pleural do lado do decúbito. (diminui mobilidade do
tórax). *

• Desvio da coluna vertebral (escoliose antálgica) – para um dos lados para aliviar dor de raízes
nervosas.

• Inquieto/agitado – nas cólicas intensas.

• Genupeitoral (prece maometana) – ajoelhado com o tronco fletido sobre as coxas e a face
anterior do tórax apoiada no travesseiro/colchão e o rosto sobre as mãos que também estão sobre o
colchão. Observada no derrame pericárdico e cardiopatias congênitas.

• Posição do travesseiro – curvado para frente, abraçando o travesseiro. Para alívio de dor nas
pericardites e pleurites. Variante da posição genupeitoral.

• Ortopneica – sentado à beira do leito, pés pendentes e as mãos apoiadas no colchão ou nas costas.
Deitado, recostado em travesseiros naos casos mais graves. Na insuficiência cardíaca grave, ascite
volumosa, doenças pulmonares. Acompanha-se de ansiedade, às vezes cianose. Tem como
finalidade melhorar a respiração.

• De cócoras – pacientes portadores de cardiopatias congênitas cianóticas (aumenta a volemia

torácica e alivia a dispneia).

• Parkinsoniana – semiflexão da cabeça, tronco e membros superiores, rigidez muscular, marcha

em passos curtos, mãos e dedos se movendo continuamente, com um tremor lento. Encontrada em
pacientes com doença de Parkinson.

• Passiva – fica na posição em que é colocado no leito (comatosos, inconscientes).

• Posições bizarras – costumam surgir em pacientes com distúrbios psiquiátricos.

INVOLUNTÁRIAS:

• Ortótono – tronco e membros rígidos sem se curvarem.

• Opistótono – corpo curvado para trás e apoiado na cabeça e nos calcanhares por contratura dorsal
e cervical. No tétano e na meningite.

• Emprostótono – contrária à anterior. No tétano, meningite e raiva.

• Pleurostótono – curvatura lateral. No tétano, meningite e raiva.

• Em gatilho – hiperextensão da cabeça com flexão das pernas sobre as coxas e destas sobre o
abdome. Em crianças, na meningite tuberculosa.
•
3. Biotipo/Tipo morfológico:
 4. Nível de consciência:

Estado de consciência normal/alerta/vigil – acordado e adequadamente orientado.

Letargia/Sonolência – sonolento, com alteração da capacidade de pensar claramente, desperta, retorna ao sono se
não estimulado.

Obnubilação – abre os olhos, mas responde lentamente e de modo confuso, retorna ao sono se não estimulado.

Estupor/torpor – responde a estímulos dolorosos, com respostas verbais lentas ou ausentes e movimentos
desordenados, emite sons guturais e retorna ao estado inconsciente.

Coma – perda completa da consciência com ausência de resposta a estímulos externos (dor) ou internos (fome,
frio, necessidades fisiológicas).

5. Fala e linguagem:

Disfonia ou afonia – alteração do timbre da voz por alteração no órgão fonador (rouca, fanhosa, bitonal).

Dislalia – alterações menores da fala comuns em crianças (tasa por casa). Disritmolalia: alteração do ritmo da fala
(gagueira, taquilalia).

Disartria – alteração da linguagem em decorrência de problemas nos músculos da fonação, por incoordenação
cerebral (voz arrastada) ou por hipertonia na D. Parkinson (voz baixa, monótona e lenta).

g. Disgrafia – perda da capacidade de escrever

h. Dislexia – perda da capacidade de ler

i. Retardo do desenvolvimento da fala na criança – anormalidade neurológica

Disfasia/Afasia - alteração da linguagem por incapacidade de entender ou utilizar os símbolos verbais por
perturbação na elaboração cortical da fala. Os músculos da fonação e o órgão fonador estão normais. Traduz lesão
no hemisfério cerebral dominante (esquerdo nos destros e vice-versa).

j. De recepção (sensorial) – o paciente não entende o que se diz a ele.

k. De expressão (motora) – o paciente entende, mas não consegue se expressar.

 l. Mista

6. Estado de hidratação:  Alterações abruptas do peso Alterações da pele quanto a umidade, elasticidade e
turgor Alterações da mucosa quanto a umidade Alterações oculares Estado geral

7. Fácies: É o conjunto de dados exibidos na face do paciente, resultado dos traços anatômicos e da expressão
fisionômica.
 8. Edema: É o excesso de líquido no espaço intersticial ou no interior das células (sistema nervoso). Pode ocorrer
em qualquer parte do organismo.

 Localização e distribuição: localizado ou generalizado.

 Intensidade: Avaliada por meio da compressão firme e sustentada usando a polpa digital do indicador ou polegar
contra o plano subjacente. O edema é visto como uma depressão no local comprimido (fóvea, cacifo ou godet).
Sinal do cacifo.

Avaliação da intensidade: Conforme tamanho da fóvea: 1+ a 4+

 Consistência: via compressão.

– Edema mole: facilmente depressível, significa retenção hídrica no subcutâneo de duração não
muito longa.

– Edema duro: maior resistência à depressão que traduz a existência de proliferação fibroblástica
dos edemas de longa duração ou que foram acompanhados de repetidos surtos inflamatórios. Ex:
elefantíase da filariose ou da erisipela.

 Elasticidade: compressão; observar tempo de retorno à posição normal.

a. Edema elástico: a pele retorna imediatamente; ocorre nos edemas inflamatórios.

b. Edema inelástico: a pele comprimida demora a voltar à posição primitiva.

 Temperatura da pele circunjacente: usar dorso ou ponta dos dedos; comparar com região homologa e vizinha.

c. Pele com temperatura normal

d. Pele quente: edema inflamatório

 e. Pele fria: traduz comprometimento da irrigação sanguínea

 Sensibilidade da pele circunjacente via digitopressão; indolor ou dolorosa.*

 Outras alterações da pele circunjacente: Avaliar textura e espessura da pele.

– Pele lisa e brihante: edema recente e intenso

– Pele espessa: edema de longa duração

– Pele enrugada: edemas sendo eliminados.

9. Fâneros:
 Tipo de implantação: homem (alta) e mulher (baixa).
 Distribuição: uniforme; alopecia (perda parcial de cabelo); tonsura (perda localizada de cabelo)
 Quantidade
 Coloração
 Brilho, espessura e consistência.

UNHAS:
• Unha normal: lisa, brilhante, róseo avermelhada, espessura e consistência firmes. Ângulo de implantação
<160o. A lâmina ungueal é composta pela borda livre, bordas laterais e lúnula.
• Leuconíquia: manchas brancas na unha. Comuns em pessoas normais.
• Paroníquia: processo inflamatório da dobra periungueal. Ocorrem em pessoas em constante contato com
água (lavadeiras, cozinheiras).
• Onicodistrofia: unha rugosa, espessa, opaca, com deformidades longitudinais ou transversais, sulcos e
elevações. Ocorre na onicomicose, isquemias crônicas de mmii, distrofia traumática (trabalham descalças)
e paroníquia crônica.
• Onicólise: descolamento da lâmina ungueal. Onicorrexe: fragmentação em lâminas da borda livre da
unha.
• Melanoníquia estriada: faixa hipercrômica, pigmentada, longitudinal na unha. Pode ser constitucional em
negros e mulatos, mas pode ser um sinal precoce de melanoma.
• Anoníquia: ausência de unha. Ocorre no trauma, dermatose ou doença congênita.
• Coiloníquia (unha em colher): lâmina ungueal côncava. Ocorre na desnutrição e na anemia ferropriva.
• Hipocratismo digital e unha em vidro de relógio: aumento das partes moles sob a unha, o dedo se torna
arredondado como baqueta de tambor e a unha se torna convexa em todos os sentidos e brilhante como
vidro de relógio. Ângulo de implantação unguela > 160o.

10. Pele:
 Coloração: normocorada; cianose; icterícia; palidez cutânea (Atenuação/desaparecimento da cor rósea da
pele. Deve ser pesquisada em toda a extensão da pele, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés);
albinismo; hiperpigmentação; vermelhidão.
 Continuidade: Erosões ou exulceraçoes, fissuras e rágades.
 Umidade: normal; seca ou sudorenta.
 Textura: É avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfície cutânea. (Normal; Lisa ou fina;
Áspera; Enrugada.)
 Espessura: É avaliada fazendo-se o pinçamento de uma dobra cutânea entre o polegar e o indicador em
diferentes regiões. (normal; hipertrófica ou atrófica/translúcida).
 Elasticidade é a capacidade de se distender. Avaliada por meio do pinçamento de uma prega cutânea, faz-
se tração e solta.

Normal; Diminuída: a pele tracionada demora a voltar para seu local. Ou Aumentada: semelhante à borracha.
  Mobilidade é a capacidade da pele se movimentar sobre planos profundos. É avaliada pousando-se a
palma da mão firmemente sobre o local e movimenta-se a mão para todos os lados fazendo-a deslizar sobre
as estruturas subjacentes.
 Turgor: Avaliada pinçando-se entre o polegar e o indicador uma prega de pele incluindo o subcutâneo.

Normal: a prega se desfaz rapidamente.

Diminuído: sensação de pele murcha. A prega se desfaz lentamente. Observado em pessoas desidratadas.

 Sensibilidade: Tatil (algodão); dolorosa (agulha) e térmica (tubos de ensaio).

Mucosas: Local de avaliação: mucosas conjuntivais, labiobucal, lingual e gengival que devem ter uma cor róseo-
avermelhada = mucosas normocoradas.

11. Orientação no tempo e espaço: Memória recente e memória remota.

12. Estado de nutrição: Peso Musculatura Panículo adiposo Desenvolvimento físico Estado geral Pele,
pêlos e olhos

Hiponutrição ou desnutrição: condição na qual o peso está abaixo dos valores mínimos normais. Pele seca e
rugosa Pêlos e cabelos mudam de cor, se tornam finos, secos e quebradiços Olhos com aspecto de sequidão da
conjuntiva, perda do reflexo da luz, falta ou diminuição de lágrimas.

13. Desenvolvimento físico: normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, infantilismo e habito grácil.

Musculatura (Inspeção e palpação): Inspeção : relevo de massa muscular Palpação: polpas digitais em forma de
pinça, palpa- se o músculo em repouso e após contraído , avalia- se trofismo e tonicidade.

Musculatura normal; Musculatura hipertrófica- aumento de massa muscular e Musculatura hipotrófica- diminuição
de massa muscular

14. Movimentos involuntários: Tremores: Movimentos alternantes, mais ou menos rápidos e regulares, de pequena
ou média amplitude, que afetam principalmente as partes distais dos membros. Movimentos coréicos
(movimentos bizarros, inesperados , de grande amplitude, arritmicos, multiformes e sem finalidade. )
Movimentos atetósicos (Ocorrem nas extremidades, são lentos e estereotipados- movimentos dos tentáculos de
polvo) Mioclonias (Contrações musculares breves, rítmicas ou arrítmicas, localizadas ou difusas, que
acometem um músculo ou um grupo muscular. ) Asterix (Movimentos rápidos, de amplitude variável, que
ocorrem nos segmentos distais - bater de asas ) Tetania (Crises exclusivamente tônicas quase sempre
localizadas nas mãos e pés) Convulsões

15. Sintomas gerais: calafrio, astenia. Sudorese, alteração de apetite, febre, fraqueza, palidez e tontura.

16. Marcha: Deve ser avaliada observando-se o paciente caminhar por uma distância superior a 5m, descalço, com
bermuda, com olhos abertos e com olhos fechados, indo e voltando.
 Marcha no envelhecimento (senil): aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril; diminuindo o
balanço dos braços, o levantamento dos pés e comprimento dos passos (MARCHA DE PEQUENOS
PASSOS).
 MARCHA HELICOPODE/CEIFANTE/HEMIPLÉGICA: ao andar, paciente mantem o membro
superior fletido em 90 no cotovelo e em adução, mão fechada com leve pronação. Membro do mesmo lado
é espático e o joelho não flexiona.
- perna tem que se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca de passo
(foice).
- pacientes com AVC
  MARCHA ANSERIANA/PATO: paciente acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para
direita ora para a esquerda.
- pacientes com doenças musculares, diminuindo força dos músculos pélvicos e coxas.
 MARCHA PARKINSONIANA: paciente anda como um “bloco”, sem movimento automático dos
braços; cabeça inclinada para a frente com os passos miúdos e rápidos (impressão de que o paciente está
correndo atrás de seu centro de gravidade e vai correr para a frente).
- portadores de Parkinson
 MARCHA CEREBELAR/ÉBRIO: andar em zigue-zague, como um bêbado.
- incodernação decorrente de lesões no cerebelo.
 MARCHA TABÉTICA: olhar fixo no chão; membros inferiores se levantam abruptamente e tocam o
chão de modo que os calcanhares tocam o solo de modo pesado.
- de olhos fechados, o paciente acentua a “força” dos movimentos ou a marcha torna-se impossível.
- pacientes com neuroloses, mielose funicular, mielopatia vacuolar, mielopatia por deficiência de cobre
após cirurgias bariátricas e mieolopatia cervical (compressão posterior da medula).
 MARCHA DE PEQUENOS PASSOS: passos muitos curtos, com o pé arrastando como se estivesse
dançando uma marchinha.
- paralisia pseudobulbar e atrofia cortical da senilidade.
 MARCHA VESTIBULAR: paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda;
como se fosse empurrado para os lados enquanto tenta andar em linha reta.
- quando se encontra em ambiente amplo, fechar os olhos e for solicitado que ande de frente e de costas,
realizará uma marcha que assemelha ao formato de uma estrela.
 MARCHA ESCARVANTE: ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça, para evitar tal,
levanta os membros inferiores, imitando um “ganso”
- paralisia do movimento de flexão dorsal do pé
 MARCHA CLAUDICANTE: o paciente manca para um dos lados.
- insuficiência arterial periférica e lesões do aparelho locomotor.
 MARCHA ESPÁTICA/TESOURA: membros inferiores espáticos e enrijecidos permanece semifletidos,
pés se arrastam e se cruzam um na frente do outro.
- paralisia cerebral

ECTOSCOPIA:
Normal:

Paciente com postura ativa, bom estado geral, bem nutrido, panículo adiposo bem distribuído. Consciente, lúcido,
orientado no tempo e no espaço, informando bem, memória recente e remota preservadas, fácies incaracterística, pele de
coloração normal, acianótica e anictérica, turgor e elasticidade preservados, ausência de lesões elementares. Fâneros sem
alterações. Mucosas normocoradas, úmidas acianóticas e anictéricas. Normolíneo, desenvolvimento físico compatível com a
idade e com o sexo, esqueleto harmônico, marcha incaracterística, músculos eutônicos e eutróficos. Ausência de edemas (fazer
os Sinal do Cacifo na Canela) e circulação colateral (lembrar dos 4 padrões).
Alterado:

Paciente com postura passiva, mau estado geral (regular, ou ruim, ou péssimo),desnutrido
(+++/+++), emagrecido, panículo adiposo escasso. Obnubilado (ou sonolento, ou confuso, ou delirante, ou torporoso ou em
coma), desorientado no tempo e no espaço, informando mal, memória recente razoavelmente preservada e memória remota
comprometida, incapaz de falar mais de 2 ou 3 palavras de cada vez, devido à dispneia, fácies hipocrática, pele quente, pálida(+
++/+++), sudoreica, ictérica(+++/+++), cianótica, com turgor e elasticidade diminuídos. Presença de pústulas e telangiectasias
na região anterior do tórax. Cabelos ressecados, facilmente destacáveis, unhas distróficas. Mucosas ressecadas(++/+++), pálidas
(ou descoradas ou hipocoradas) (+++/+++), ictéricas(+++/+++), cianóticas. Brevilíneo, desenvolvimento físico inadequado,
incompatível com a idade, músculos hipotônicos e hipotróficos. Presença de edema mole, frio, indolor na região periorbitária e
região sacral. Presença de enfisema subcutâneo e circulação colateral na região anterior do tórax.
 10. ASCITE:

Inspeção:

 Atitude lordótica do paciente para compensar o peso da coluna líquida e manter o equilíbrio; avaliar
presença de circulação colateral, umbigo em dedo de luva, diastase de retos, hérnia umbilical, inguinal,
escrotal associadas ou isoladas e prolapso genital nas mulheres.
 Cicatriz umbilical é plana ou se torna proeminente (dedo de luva) nos casos de ascites que se formam e
desaparecem muitas vezes.
 Presença de hérnias e diástase de retos abdominais podem ser observadas.

Percurssão: Semicírculos de Skoda; a percussão nos diferentes sentidos, do epigástrio aos flancos e hipogástrio,
evidencia uma gradação no som (de timpânico a submaciço e maciço) cujos pontos limítrofes, quando unidos,
formam uma linha crescente com concavidade para o epigástrio.

• Pede-se para o paciente deitar de lado, observando-se à percussão que o local de macicez mudou para o
lado que fica abaixo, refletindo a mudança de posição do líquido.

• É o achado mais seguro no exame físico para confirmar a presença de ascite, surge se ascite ≥ 1.500 mL.

• Na posição de pé o líquido ascítico se acumula na parte inferior do abdome e seu nível superior vai se
elevando a medida que a ascite aumenta (linha horizontal).

Nas ascites de grande volume (>5L): manobra do piparote (da onda)

‒ Com o paciente deitado, solicita-se que ele ou um auxiliar coloque a margem

cubital da mão sobre o abdome com pequena pressão.

‒ O examinador coloca sua mão esquerda, espalmada sobre a parede lateral do

abdome.

‒ Com a mão D ele faz um piparote na parede lateral esquerda e observa as ondas
líquidas percebidas na mão esquerda.

11. EXAME FÍSICO DOS OUVIDOS:

1. Inspeção:
 Processos inflamatórios e neoplásicos da pavilhão auricular e cistos.
 Fístulas congênitas (coloboma auris).
 Reações edematosas da mastoide na mastoidite aguda e da furunculose do meato acústico externo.
 Corpos estranhos, rolhas de cerúmen e pólipos do meato acústico.
 Malformações congênitas da orelha externa

2. Palpação (tragus):
 Pontos dolorosos na mastoidite aguda.
 Pontos dolorosos do pavilhão auricular nas otites externas agudas.
 Linfonodos periauriculares aumentados nos processos infecciosos da orelha externa e média.

3. Otoscopia: Tracionar o pavilhão auricular para retificar o conduto

auditivo e posicionar o otocópio e observar o meato acústico externo,
pavilhão auricular e membrana timpânica (cor cinza perolada no
fundo do MAX).
Observar o cabo do martelo e acima dele a porção flácida da membrana de
Shrapnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo (umbigo), para diante e
para baixo observa-se o ângulo luminoso.
A otite é semelhante à massas esbranquiçadas que pode ser externa (mais superficialmente) ou média aguda
(profundamente).

4. Avaliação funcional da audição e vestibular.

12. EXAME FÍSICO DO NARIZ:

1. Inspeção: Observar alterações externas (pirâmide nasal): forma, tamanho, desvios da pirâmide, curvatura
do dorso, giba, ponta nasal (traumáticas ou de desenvolvimento), columela.
Observar na pirâmide nasal: edema, hiperemia, ulcerações crostas, tumefações, lesões infiltrantes, destrutivas.

 Avaliação de deformações traumáticas (fraturas) ou destruição de cartilagem nasal I:

2. Rinoscopia anterior: Uso de lanterna e espéculo nasal, simultaneamente.

 Iniciar pelo vestíbulo nasal: parte mais anterior recoberta de pelos.
 Movimentar a cabeça do paciente para cima e para baixo para obter melhor posicionamento do espéculo
nasal.
 Remover crostas e secreção para permitir a visualização.
 Visualizar e avaliar: Mucosa nasal – aspecto de rinite (normal é vermelho-opaca, úmida, lisa e limpa);
Septo nasal (desvios); Parede lateral onde estão os cornetos/conchas (tamanho); Assoalho e teto do nariz e
fenda olfatória e ulcerações, lesões traumáticas digitais, furúnculos, tumores, pólipos, corpos estranhos.

13. EXAME DAS CAVIDADES PARANASAIS: Pesquisar dor à palpação pressionando a extremidade
de um dos dedos sobre a área de projeção dos seios da face.

14. EXAME FÍSICO DOS OLHOS:

– Inspeção geral: Usar iluminação direta e oblíqua para visão panorâmica dos olhos.
 Observar supercílios, pálpebras e suas bordas livres.
a. Pálpebras invertidas (entrópio palpebral)
b. Se estão evertidas (ectrópio palpebral).

 Observar cílios, sua implantação, distribuição (arqueados para fora) e se estão virados para dentro
(triquíase), hiperemia, escamas e úlceras (blefarites).
 – Inspeção e palpação:

 Comparar o tamanho dos olhos entre si e com olhos normais (microftalmia-microcórneas, buftalmias-olhos
grandes do glaucoma congênito e megalocórneas com diâmetro ocular normal.
 Observar simetria dos olhos nas órbitas, seu deslocamento anterior (exoftalmia) ou posterior (enoftalmia).
 Usar exoftalmômetro para comparar os dois olhos (12-15mm): diferença de 2mm sugere exoftalmia
unilateral.
 Inspecionar e palpar as glândulas lacrimais na parte externa da pálpebra superior para avaliar aumento de
volume, consistência, profundidade e sensibilidade.
 Explorar os canalículos, o saco lacrimal e o conduto nasolacrimal por inspeção e palpação avaliando
vermelhidão, tumefação e presença de secreção.
 Palpar a borda da órbita para investigar fraturas, espessamentos, crepitação.
 Avaliar cor da esclerótica: normal é branco porcelana. Encontra-se amarela na icterícia e escura na
melanose.
 Verificar cor, edema de conjuntivas (quemose)*, hemorragia conjuntival* e congestão conjuntival*
superficial (processos inflamatórios das conjuntivas) e profunda (comprometimento da córnea ou estruturas
mais profundas do olho).

– Exame de acuidade visual: Sala bem iluminada e com tabela de optótipos colocada a 5m de distância do
paciente ou a 2,5m de distância colocando-se um espelho para refletir a tabela.
Essa tabela contém letras, números e figuras que devem ser identificadas pelo paciente. Para analfabetos, usar
objetos ou animais facilmente identificáveis.

• Paciente a aproximadamente 6m do quadro.

• Acuidade visual normal é 20/20.
• Também se testa a visão de perto com a tabela de Jaegger com graduação J1, J2 e J6. A distância ideal para
leitura de perto é 33cm.
– Se o paciente afasta para ler: presbiopia.
– Se aproxima muito para ler: miopia.
• Quando o paciente vê o que um indivíduo normal vê a 5m, diz-se que ele tem visão 5/5 ou 1,0.
Decrescentemente a visão pode ser: 0,9; 0,8; 0,7…
• Para visão inferior ao limite da tabela usar os dedos da mão a 4, 3, 2, 1 e 0,5 m pedindo que ele identifique
o número de dedos. Visão < que contagem de dedos a 0,5 m, o paciente vê vultos e projeção luminosa.

 Se o paciente não percebe luz (visão=zero), é considerado cego.

– Teste do buraco estenopeico: Para saber se a baixa de visão é ou não corrigível com lentes.
Coloca-se no olho com baixa de visão um oclusor negro com um orifício central de 0,5mm de diâmetro
(semelhante ao diâmetro pupilar) que deve estar na direção do orifício pupilar.

Ele permite reduzir a largura do feixe luminoso, evitando os círculos de difusão e aumentando a profundidade do
campo visual. Se a baixa da visão melhora ou desaparece, significa que é refrativa, portanto corrigível com lentes.
Se a visão não se altera com o buraco estenopeico, trata-se de baixa de visão não-refrativa que deve ser investigada
com outros testes.

– Teste visual de confrotação: Paciente a 0,60 m do médico.

Examinador e paciente ocluem com a mão o olho que está defronte ao do outro. Os outros olhos (de ambos),
colocados na mesma altura, fixam-se entre si.

O médico, com o indicador da mão correspondente ao mesmo lado do olho não ocluído, movimenta-o da extrema
periferia do campo visual (média distância entre examinador e paciente) até que o próprio médico (normal),
percebe a ponta de seu dedo indicador, devendo o paciente percebê-lo mais ou menos simultaneamente ao
examinador.

Pesquisar nas 4 direções cardeais, podendo-se completá-la fazendo nas 4 direções intermediárias. Repetir para o
outro olho.

– Movimentação ocular: Com o dedo fazer movimentos para os lados e observar a movimentação ocular:
Movimentação em cruz: para cima, para baixo, para o lado esquerdo, para o lado direito. Fazer também a
movimentação em X.

– Reflexos pupilares:
Reflexo fotomotor direto: incidir luz sobre a pupila e observar sua constricção. Observar que na porção nasal da
pupila deve haver luz: se não houver, significa câmara anterior rasa e risco de glaucoma agudo se for feita a
dilatação pupilar. Fazer esse exame bilateral.

Reflexo fotomotor indireto ou consensual: incidir luz sobre a pupila de um olho e observar a constricção pupilar
do outro olho. Colocar a mão no meio para evitar vazamento da luz. Fazer esse exame bilateral.

Reflexo de acomodação e convergência: o paciente olha reto, o examinador vai aproximando o dedo até a ponta
do nariz do paciente e observa a convergência dos olhos e a dilatação pupilar à medida que seu dedo se aproxima
do nariz do paciente.

15. EXAME FÍSICO DA CABEÇA:

Recomendações técnicas:

– Ambiente iluminado
– Paciente sentado, cabeça ereta e olhar dirigido ao examinador.
– Examinador posicionado frontalmente ao paciente, evitando fazer sombra, sentado na mesma
altura do paciente ou ambos em pé.
• Sequência do exame:
– Inspeção estática: Observação atenta, sistematizada e ordenada da morfologia global e dos
diversos segmentos da cabeça, investigando:

 Tamanho e forma do crânio

 Posição da cabeça
 Presença de movimentos anormais
 Inspeção do couro cabeludo
  Inspeção geral da face
 Inspeção das sobrancelhas, pálpebras, conjuntivas e olhos
 Inspeção do nariz
 Inspeção do pavilhão auricular

– Inspeção dinâmica: Realizada simultaneamente à inspeção estática pedindo que o paciente

execute movimentos simples como abrir e fechar os olhos, franzir a testa, sorrir, entre outros.

 Investigar a motricidade das estruturas faciais avaliando os pares cranianos.

 Avaliar a abertura oral (4-5 cm entre incisivos centrais superiores e inferiores) e a presença de desvio da
mandíbula a partir da linha média, ao se mover.
 Observar o movimento vertical do complexo hioide-laringe quando o paciente deglute.

– Palpação do crânio e face: Bastante útil para investigar tumores de partes moles e ósseas e fraturas que
podem deformar a face.

 Usar luvas dependendo da situação clínica.

 Palpar lenta e sistematicamente todo o arcabouço ósseo:

 Começar pelo crânio verificando pontos dolorosos, afundamentos, abaulamentos, crepitações e

degraus ósseos.

 Com as duas mãos e extremidades digitais palpar comparativamente os dois lados dos 3 terços da
face: região frontal, rebordo orbitário, zigoma, maxilar, nariz e mandíbula.

 Palpar a mandíbula intra e extraoral procurando abaulamentos e deformidades, fragmentos moles,

dentes amolecidos.

 Em caso de trauma tentar mobilizar o terço médio da face no sentido craniocaudal colocando o
indicador no palato duro e o polegar nos incisivos centrais.
  Em caso de identificar lesão de tecido mole recoberta por epitélio íntegro ou ulcerado, analisar
consistência, limites, infiltração, sensibilidade e fixação em tecidos.

– Oroscopia e palpação da cavidade oral

– Complementação conforme o caso: laringoscopia, rinoscopia, otoscopia e oftalmoscopia.
ANORMALIDADES QUE DEVEM SER OBSERVADAS:

 Alt. da posição da cabeça: desvio da cabeça em um de seus eixos, secundário a afecções da coluna
cervical, espasmos musculares localizados (torcicolo), tumores de cabeça e pescoço e no
opistótono.
 Movimentos anormais: Movimentação periódica e rítmica da cabeça nos tiques nervosos de
pacientes com distúrbios psicológicos ou psiquiátricos.
  Inspeção e palpação do couro cabeludo: Parasitoses, alopecias, abscessos, foliculite, cistos
sebáceos, bossas, hematomas, depressões. Tumores (endurecidos e aderentes a planos profundos
sugerem neoplasia maligna);Abaulamento (HIC) ou depressão (desidratação) da fontanela
anterior; Tábua óssea amolecida (atrás e acima do pavilão auricular) no raquitismo, osteomalácia e
sífilis congênita.
 Facies
 Alterações da forma do crânio: microcefalia;macrocefalia; dolicocefalia (aumento do diametro
antero posterior) e acrocefalia (crânio aumentado em altura).
 Alteração de sombrancelha: madarosa ou alopécia.
 Alterações palpebrais: edema, xantelasma, ptose e lagoftalmia.

16. SISTEMA NERVOSO:

Cefaléia (pródromos, localização, intensidade, duração, freqüência),sintomas associados, fatores predisponentes
ou desencadeantes, resposta a analgésicos; equilíbrio e marcha (ataxia, desequilíbrio, tontura, vertigem etc.);
coordenação motora;alterações sensitivas (tátil, térmica, vibratória, posicional, parestesia, anestesia,
hipoestesia,hiperestesia); convulsões (tipo, freqüência, pródromos, perda da consciência, relaxamento de esfíncteres,
duração, estado pós-critico); movimentos involuntários (mioclonia, fasciculações, tics, hipertonia, coréia); alterações
da consciência, coma; insônia (tipos), sonolência, hipersonia; memória (imediata, mediata, remota, confusão mental);
fala (disfasia, afasia, disartria etc.); história de traumatismo crânio-encefálico, teníase, tocotraumatismo, convulsões.

Glasgow: 3 – 15 (quanto menor, mais grave o caso)

- Abertura Ocular:

Abertura Espontânea 4
Estímulos Verbais 3
Estímulos Dolorosos 2
Ausente 1
 - Resposta Verbal:

Orientado 5
Confuso 4
Palavras Inapropriadas 3
Sons Ininteligíveis 2
Ausenta 1

- Reação Motora:

Obedece Comandos Verbais 6

Localiza Estímulos 5
Retirada Inespecífica 4
Padrão Flexor 3
Padrão Extensor 2
Ausente 1

17. DIGESTIVO:
Apetite, halitose, sialorréia e xerostomia, hiporexia, anorexia, bulimia, odinofagia, disfagia, eructação,
regurgitação, ruminação; pirose e azia (ritmo, relação com a alimentação, com o jejum e com a posição), plenitude ou
empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, vômitos (quantidade, freqüência, conteúdo, cor, cheiro,
relação com a alimentação etc.); hematêmese, melena, enterorragia; dor abdominal (localização, horário, tipo,
ritmicidade, periodicidade, irradiação, relação com a alimentação, com as evacuações, os movimentos, a respiração);
constipação e diarréia (agudas ou crônicas, freqüência das dejeções, quantidade ou volume, características físicas das
fezes, presença de sangue, pus, gordura, parasitos, muco, alimentos não digeridos), flatulência, distensão abdominal,
tenesmo, incontinência fecal, prurido anal, hemorróidas, dor perineal, uso ou abuso de laxativos e antiácidos.

18. HABILIDADES DE INFORMÁTICA

H0 sempre aceita maior que 0,05; sempre uma negativa.

- Qui Quadrado: dependência entre fatores.

- Teste T: averiguar média; para testes paramétricos (obedecendo a distribuição normal – maior que 0,05, paramétrico) e entre
duas amostras;

 Independente
 Pareado

- ANOVA: averiguar média; para testes paramétricos (obedecendo a distribuição normal) e entre duas ou mais amostras.

- Wilcoxon: análogo ao teste T; para duas variáveis; não respeita o teste de normalidade (menor que 0,05 no Teste de
Normalidade – não paramétrico);

- Kruskal Wallis: análogo ao ANOVA; duas ou mais variáveis; não – paramétrico.

- Regressão Linear Simples: não há necessidade de fazer o teste de normalidade. Relação de amostras independentes com
dependentes. Duas Variáveis.

- Regressão Linear Composta: Duas ou mais variáveis independentes.

P-Valor: ver se há relação; Para ter relação tem que ser menor que 0,05 / se for maior que 0,05, não há relação.

Se houver relação, analisa o coeficiente para ver se é diretamente (+) ou inversamente (-).

19. HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO

- Fases do Luto:

 Negação;
 Raiva;
 Negociação ou Barganha;
 Depressão;
 Aceitação.