A Cobertura Parcial Temporária (CPT) na visão do TJ/SP

Uma grande preocupação do beneficiário de plano de saúde, sem dúvida, é o prazo de

carência para a cobertura de procedimentos. É sabido que o prazo de carência básico é
de 24 horas para os procedimentos de urgência/emergência; 180 dias para exames
complexos e 300 dias para os partos a termo. No entanto, temos ainda a Cobertura
Parcial Temporária (CPT), que nada mais é do que a restrição à cobertura ao longo de
24 meses para as doenças preexistentes.
A carência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT) são institutos que se justificam
para garantir que o plano de saúde preste assistência tão somente às condições
incertas, aleatórias e futuras. Nesse sentido, caso não existisse tal limitação de
cobertura, seria possível a contratação do plano para ocorrências já decorridas.
Assim, a carência/CPT tem como objetivo afastar doenças preexistentes, isto é, que
foram adquiridas antes do segurado firmar o contrato com o plano de saúde.
É conveniente, portanto, chamar atenção para o conceito extremamente didático
apresentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar na Resolução Normativa nº
162/2007, que em seu art. 2º e 10, prevê que as Doenças ou Lesões Preexistentes
(DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou
sofredor no momento da contratação.
Quer se dizer com isso que se a doença tiver cobertura contratual no plano de saúde e a
sua existência não tiver sido de conhecimento quando da contratação, não há razão
para a negativa de cobertura por parte da Operadora de Plano de Saúde.
Veja-se que quando o indivíduo adere aos serviços médico-hospitalares fornecidos
pela Operadora mediante o pagamento de mensalidades, em decorrência das condições
gerais do contrato de assistência médico-hospitalar, típico instrumento de adesão,
passa a ter uma legítima expectativa da cobertura das doenças na medida em que a
Operadora se obriga a resguardar a vida do beneficiário do plano de saúde.
Logo, quando se fizer necessária a utilização de serviços médico-hospitalares e a
cobertura lhe for negada, estamos diante de uma prática abusiva do plano de saúde.
De forma pioneira, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, editou a súmula nº
105, segundo a qual se a operadora não exigiu prévio exame médico admissional à
época da contratação, não pode se valer de negativa de cobertura por doenças
preexistentes.
A Súmula nº 105/TJSP consolidou entendimento do Tribunal no sentido de que é
obrigação da Operadora de Plano de Saúde exigir exames admissionais quando da
contratação do plano de saúde, de modo que caso os exames apresentados à Operadora
não acusem qualquer doença ou caso não tenha sido exigida a apresentação de exames,
não se pode exigir o cumprimento do prazo de carência/CPT.