Aula 2 – Negativas de tratamento

pelos planos de saúde: rol de

práticas e cláusulas abusivas
Prof. Antonio Carlos Morato
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é,
em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6)
arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, autuado em 07/04/2021
para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e
seguro já incorporado ao rol; EREsp nº 1889704 / SP (2020/0207060-5)
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a autuado em 27/05/2021
negociação de aditivo contratual para a cobertura de
procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional,
a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao
rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes
ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída
a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do
julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.
 DEFESA DOS DIREITOS DOS USUÁRIOS

O QUE É?
Os usuários de saúde possuem direitos
garantidos por lei e os serviços de saúde
devem incentivar o conhecimento desses
direitos e assegurar que eles sejam
cumpridos em todas as fases do cuidado,
desde a recepção até a alta.

COMO FAZER?
Todo cidadão tem direito a uma equipe que
cuide dele, de ser informado sobre sua saúde
e também de decidir sobre compartilhar ou
não sua dor e alegria com sua rede social.
Súmula 469 (cancelada): Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor

aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.

Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a

alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a
exigência de exames médicos prévios à contratação ou a
demonstração de má-fé do segurado.
Informativo STJ 588, de agosto de 2016

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DESCLASSIFICAÇÃO DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO COMO

FORNECEDORA.
Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e
seus filiados, na hipótese em que firmado contrato de cobertura médico-hospitalar. A jurisprudência do STJ, até o presente
momento, vem externando o entendimento de que as normas do CDC regulam as relações existentes entre filiados e operadoras
de planos de saúde, ainda que estas se constituam na forma de autogestão, sem fins lucrativos, uma vez que a relação de
consumo se caracterizaria pelo objeto contratado, ou seja, a cobertura médico-hospitalar (REsp 519.310-SP, Terceira Turma, DJ
24/5/2004). Acontece que, após recente julgamento realizado pela Segunda Seção (REsp 1.536.786-MG, DJe 20/10/2015), em
que foi analisada questão de certo modo assemelhada, consistente na incidência das mesmas regras do CDC às relações
envolvendo entidades de previdência privada fechadas, os aspectos lá considerados para o afastamento da legislação
consumerista mostram-se de aplicação pertinente ao caso de entidades que administrem plano de saúde de autogestão, tendo
em vista a coincidência de características entre as entidades, reclamando a necessidade de renovação da discussão da matéria,
sempre no intuito do aperfeiçoamento da jurisprudência. Com efeito, os planos de autogestão são assim denominados dada a
opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de
assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as
empresas que fornecerão, de fato, o serviço. À luz da Lei n. 9.656/1998, é possível afirmar que, apesar de serem reguladas pela
mesma norma das operadoras comerciais, há, em relação a pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela
modalidade de autogestão, diferenças de tratamento, e uma das mais significativas diz respeito à inexigibilidade para as
últimas entidades de oferecimento de plano-referência, indispensável para a constituição das pessoas jurídicas que não
operam nesta modalidade. De certo, o objetivo perseguido pela lei por ocasião da criação do plano-referência foi tornar óbvias
as obrigações das operadoras e, na mesma linha, as cláusulas de exclusão de cobertura, para que o contrato firmado não se
mostrasse iníquo para o consumidor, principalmente no momento em que necessitasse da assistência do plano.
Informativo STJ 588, de agosto de 2016

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DESCLASSIFICAÇÃO DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO COMO FORNECEDORA.
À luz da Lei n. 9.656/1998, é possível afirmar que, apesar de serem reguladas pela mesma norma das operadoras comerciais, há, em relação a pessoas jurídicas que
mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão, diferenças de tratamento, e uma das mais significativas diz respeito à inexigibilidade para as
últimas entidades de oferecimento de plano-referência, indispensável para a constituição das pessoas jurídicas que não operam nesta modalidade. De certo, o
objetivo perseguido pela lei por ocasião da criação do plano-referência foi tornar óbvias as obrigações das operadoras e, na mesma linha, as cláusulas de exclusão de
cobertura, para que o contrato firmado não se mostrasse iníquo para o consumidor, principalmente no momento em que necessitasse da assistência do plano. A
exclusão das operadoras de autogestão da obrigatoriedade do oferecimento do plano-referência justifica-se na própria razão de ser do modelo. É que, pensado
para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem
praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do consumidor é facilitada, sendo realizada por meio de simples
comparação. Na linha desse raciocínio, como as entidades de autogestão não podem oferecer seus planos no mercado de consumo sob pena de total
descaraterização da modalidade, não faz sentido, para essas pessoas jurídicas, a exigência desse mínimo. A doutrina que comenta o CDC vê, nessa particularidade,
razão bastante para que o diploma consumerista não seja aplicado às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Noutro ponto, ainda para afastar a
incidência do CDC das relações com as autogestoras, doutrina assinala que, mesmo havendo retribuição dos serviços prestados por meio de remuneração, isso não
parece suficiente para mudar o entendimento até aqui afirmado. Assim, há diferenças sensíveis e marcantes entre as diversas modalidades de operadoras de plano de
saúde. Embora todas celebrem contratos cujo objeto é a assistência privada à saúde, apenas as comerciais operam em regime de mercado, podendo auferir lucro das
contribuições vertidas pelos participantes (proveito econômico), não havendo nenhuma imposição legal de participação na gestão dos planos de benefícios ou da
própria entidade. Anote-se, ademais, que, assim como ocorre nos casos de entidades de previdência privada fechada, os valores alocados ao fundo comum obtidos
nas entidades de autogestão pertencem aos participantes e beneficiários do plano, existindo explícito mecanismo de solidariedade, de modo que todo excedente do
fundo de pensão é aproveitado em favor de seus próprios integrantes. Portanto, as regras do Código Consumerista, mesmo em situações que não sejam
regulamentadas pela legislação especial, não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão.
Assim, o ‘tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o
mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados,
desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano se viabilize. Aqueles que seguem e respeitam as normas do plano arcarão com o
prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora’ (REsp 1.121.067-PR, Terceira Turma, DJe 3/2/2012)”. (REsp
1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016)
 Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de
que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
 Grupo de trabalho vai discutir proposta sobre rol taxativo da
ANS, diz Lira
Presidente da Casa diz que legislação sobre a cobertura obrigatória dos
planos de saúde deve ser um “texto equilibrado”
Fonte: Agência Câmara de Notícias
O presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira (PP-AL),
afirmou que os parlamentares estão discutindo a criação de um
grupo de trabalho para estudar as queixas sobre o julgamento
do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que limitou a cobertura
obrigatória dos planos de saúde às terapias incluídas na lista da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É o chamado
rol taxativo.
Durante a semana, houve uma mobilização na Câmara dos
Deputados em defesa de propostas que revejam a decisão.
Lira afirmou que as conversas foram iniciadas, antes do final do
julgamento pelo STJ, com representantes da ANS e com
defensores de que a lista fosse exemplificativa e não taxativa.
Ele afirmou que o tema precisa ser analisado “com
sensibilidade” para que a legislação produzida não cause mais
problemas.
“A informação que nós temos é que a ANS já incluiu algumas
situações no rol, para dar uma amenizada na situação, e nós
vamos tocar na Câmara, sem nenhum tipo de protagonismo
individual mas para construir a melhor saída”, disse.
https://www.camara.leg.br/noticias/888848-grupo-de-
trabalho-discute-na-camara-proposta-sobre-rol-taxativo-da-ans-
diz-lira/
Lira respondeu a um questionamento do deputado Túlio
Gadelha (Rede-PE), que pediu ao presidente da Câmara que se
reúna com os defensores do rol exemplificativo. Ele criticou a
decisão do STJ. “É um absurdo o poder dado para os planos de
saúde. Precisamos legislar sobre esse tema para entender
melhor o impacto do rol taxativo da ANS sobre as famílias
brasileiras”, disse.
Decisão
No começo de junho, a 2ª Seção do STJ decidiu que os planos
de saúde só são obrigados a cobrir tratamentos que constam
no rol da ANS. O tribunal decidiu que a lista da agência é, em
regra, taxativa, mas definiu parâmetros para que os planos
custeiem procedimentos não previstos na lista.
Pela decisão, a operadora de plano ou seguro de saúde não é
obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já
incorporado ao rol. Os planos poderão oferecer coberturas
diferenciadas que ampliem o financiamento para
procedimento fora da lista.
 Cláusulas Abusivas
TJ-SP - AC: 10016710720218260228 SP 1001671-07.2021.8.26.0228, Relator: Edson Luiz de
Queiróz, Data de Julgamento: 23/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
23/06/2022
Apelação CÍVEL. Plano de saúde. Cobertura para medicamento destinado a tratamento de
câncer. Danos morais. Sentença de procedência. Rol da ANS. DUT. Negativa indevida. Relação
de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor.
Pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado em consonância
com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na
presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do
contrato. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC).
Interpretação dos arts. 10, § 4º e 35-F, da lei 9656/98. Cláusula que limita
tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria
finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos
disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102
desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e
custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS. As limitações contratuais podem até abranger rede de
atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o
tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante. Precedente citado não
tem caráter vinculante e não se aplica ao caso dos autos. Caracterização de dano moral. Ilícito
que consistiu na indevida recusa. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de
angústia. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Apelação não provida.
TJ-MS - APL: 08262409220148120001 MS 0826240-92.2014.8.12.0001, Relator: Des. Claudionor
Miguel Abss Duarte, Data de Julgamento: 06/07/2015, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação:
07/07/2015
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ULTRA PETITA – SENTENÇA QUE JULGA
FORA DOS LIMITES DA INICIAL – REAJUSTE DE MENSALIDADES CONFORME PACTUADO ENTRE AS
PARTES CONTRATANTES – DEVOLUÇÃO DE VALORES A PARTIR DE AGOSTO/2009 – MÉRITO –
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DO IDOSO – REAJUSTE
DE MENSALIDADE TOMANDO COMO CRITÉRIO ÚNICO A FAIXA ETÁRIA – ILEGALIDADE –
PREVISÃO ABUSIVA – REVISÃO DE CLÁUSULA ABUSIVA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO. Configura-se sentença ultra petita, quando o julgamento não ocorreu
dentro dos limites firmados na petição inicial que requereu a aplicação de ajuste de
mensalidade conforme acordado entre as partes contratantes, mas sem considerar,
exclusivamente o critério etário, assim, como a restituição de valores cobrados indevidamente a
partir de agosto/2009. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde. Súmula nº 469/STJ. Sobre os contratos
de plano de saúde incidem as disposições do Estatuto do Idoso que,
apesar de ter sido promulgado em data posterior à data de celebração do
contrato em questão, deve ser levado em consideração para a controvérsia
sob julgamento, por se tratar de norma cogente, decorrente de ordem
pública. Tendo em vista a incidência das disposições do CDC e do Estatuto do Idoso, mostra-se
a abusiva, sendo consequente nula, cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de
plano de saúde calcada exclusivamente na mudança de faixa etária.
 Muito Obrigado
Prof. Antonio Carlos Morato