PRECEPTORIA CLÍNICA MÉDICA

“The mechanisms, diagnosis, and managment of

severe asthma in adults”
Lancet, agosto/2006

ANNELIESE – R1
INTRODUÇÃO

↑ prevalência da asma mundialmente

 5-10% pacientes dç severa → gastos
substancias para saúde
 10% pacientes mantém-se sintomáticos
apesar do tratamento (refratários) → qualidade
de vida prejudicada
DEFINIÇÃO (American Thoracic Society)
 Asma severa/refratária: mal-diagnosticada, subdiagnosticada e
subtratada
 Excluir baixa aderência ao tratamento (medo efeitos corticóides
ou dificuldade uso correto dispositivo) e fatores desencadeantes
exarcebações

 Características maiores
5. Tto contínuo ou quase (> 50% do ano) com corticóide VO
6. Necessidade de tto com altas doses de corticóide inalatório
DEFINIÇÃO (American Thoracic Society)
 Características menores
 Necessidade de tto adicional com medicações controle (β
agonista longa duração, teofilina ou antagonista leucotrieno)
 Sintomas asma necessitando uso de β curta diário ou quase
 Uma ou mais consultas PS por asma por ano
 3 ou mais períodos uso de corticóide oral por ano
 Pronta deterioração com redução <25% dose corticóide VO ou IV
 Antecedente de asma quase fatal

 Diag: 1 critério maior ou 2 critérios menores

SUBFENÓTIPOS
 Maioria dos casos de asma leve/moderada estão
associados com atopia → asma refratária é uma
desordem heterogênea com características
fisiopatológicas diferentes

Início infância: chiado Início adulto: não

persistente associado atopia alérgico, #al DPOC
• Objetivo classif subfenótipos: guiar tto e indicar prognóst
• “asma frágil” - ↑ hiperreatividade ( severa broncoconst,
F, jovem, atópica) e “asma pauci-infl” - ↓ infl / ↑ musc lisa
FATORES CONTRIBUINTES
SEVERIDADE ASMA
 Múltiplos fatores
 Complexa interação com o meio ambiente
3. Exposição ambiental
 Atopia está menos comumente associada com a
asma severa → ENFUMOSA 60% pacientes
apresentavam contato com alérgenos (poeira
domiciliar, ácaros, fungos – Aspergillus e Alternaria)
 Poluição, exposição ocupacional
 Infecções virais
 TABAGISMO: + sintomas, exarcebações + severas e
+ freqüentes, perda fç pulm + acelerada, ↑ resist
corticóides e ↑ resposta neutrofílica
FATORES CONTRIBUINTES
SEVERIDADE ASMA

1. Efeitos adversos à drogas

 ß bloq, iECA, adenosina
 AINEs e AAS (ENFUMOSA e TENOR):

500 pacientes → 52% corticóide oral e 24% inalatório

 Intolerância-aspirina: tríade – rinite, rubor e asma→ ↑
leucotrieno-cisteína
 AINEs(não seletivos): inibição Cox-1 → ↓ ef protetor
PG E2
FATORES CONTRIBUINTES
SEVERIDADE ASMA
1. Dç psíquica/psiquiátrica
 asma psíquicos (não aderência tto, alteração
percepção sintomas asma)
3. Fatores endócrinos
 Asma severa é 2-3 x mais comum F
 Cça: + comum M, adolescência F > M
 Forte relação com ciclo menstrual, melhora na
gravidez
 Tireotoxicose
 Obesidade: fator risco asma (ppl F), perda peso
melhor controle asma, leptina/adiponectina/resistina
têm ações imune e inflamatórias
FATORES CONTRIBUINTES
SEVERIDADE ASMA

1. Comorbidades
 Rinite, pólipos nasais, sinusite → “one airway” (WHO
ARIA)
 RGE: uso IBP melhor controle asma
 Apnéia obstrutiva sono e disfunções cordas vocais
FISIOPATOLOGIA

Todos os casos de asma são tratados de maneira

parecida, diferindo apenas na dose ou freqüência uso
corticóide/β agonista de acordo com a severidade
Identificação de subfenótipos →
alterar esta visão
RESPOSTA CORTICÓIDES
 Uso de corticóides é fundamental p/ controle asma
 Tto com corticóide é efetivo em apenas 70%
asmáticos (pacientes com asma severa: resposta
corticóide VO ou IN é < )
vários mecanismos: ativação citocinas pró-infl
(interferem com translocação nuclear dos receptores
corticóides), ↓ ativação de genes anti-infl e ativação de
variantes dos receptores corticóides
 Alterações genéticas (polimorfismos): associadas
refratariedade corticóides
REMODELAMENTO
 Maior dificuldade tto: ↓ fç pulm (↑ volumes pulm,↓ CV,
hipoxemia), TC alta resolução (espessamento VA) →
reversibilidade parcial β agonista
 Descoberta gene ADAM 33 (metaloproteinase 33 e
desintegrina A): hiperreatividade e ↓ fç pulm
EXARCEBAÇÕES
 Exarcebações são atividades agudas da doença com
duração de 3 ou mais dias e que necessitam de
intervenção médica, com intensificação tto e
suspensão das atividades habituais do paciente.
 Asma severa: 2 ou mais exarcebações/ano
FATORES DESENCADEANTES
 Exposição alérgenos
 Má aderência tto
 Infecções virais: refratariedade corticóides,
asma severa = não asmáticos/ asma leve,
processo defesa deficiente (↓ IFNβ )
 Infecções bacterianas: Chlamydia
pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae
 Poluentes ambientais
DIAGNÓSTICO
 Novos algoritmos estão sendo testados p/ diag e
fenotipagem → nenhum deles ainda foi validado
 Diag de asma através guidelines é simples →
obstrução fixa fluxo, dç extensa peq vias aéreas, ↓
variabilidade diária → quantificar volumes pulm, RX,
TC, citologia escarro, NO exalado
 Excluir outros diag: bronquiolite obliterante,
aspergilose, rinossinusite, Churg Strauss ...
SEVERIDADE
 Classificada de acordo com a clínica e com fç pulm
 Qdo paciente já está recebendo tto → clínica +
resposta ao tto clínico
Intermitente Tratamento atual
Intermitente Persist leve Persist mod
•Sintomas < 1x/sem
•Exarcebações breves
Intermitente Persist leve Persist mod
•Sintomas noturnos < 2x/mês
•Fç pulm nl entre episódios
Persistente leve
•Sintomas > 1x/sem < 1x/d Persist leve Persist mod Persist grave
•Sintomas noturnos >2x/mês < 1x/sem
•Fç pul nl entre episódios
Persistente Moderada
Persist mod Persist grave Persist grave
•Sintomas diários
•Exarcebações afetar atividades e sono
•Sintomas noturnos pelo menos 1x/sem
• 60% < VEF1 < 80% ; 60% < PFE < 80%
Persistente grave
•Sintomas diários Persist grave Persist grave Persist grave
•Exarcebações freqüentes
•Sintomas noturnos freqüentes
•VEF1 < 60% ; PFE < 60%
IMPORTÂNCIA
 Preditor mortalidade
– Severidade exarcebação
– História de exarcebação risco vida
– Hospitalização no último ano
– IOT
– Psicopatológicos
– Comorbidades
– Recente redução ou cessação corticóide
– Má aderência tratamento
 TRATAMENTO
Pacientes com sintomas de asma incontroláveis:
– Sintomas refratários e perda da fç pulm (↓ VEF1) apesar ↑
doses βagonista + corticóide
– Freqüente uso de corticóide oral
– Uso regular de serviços de saúde

Rever técnica
inalação
Escrito plano
não sim Confirmar/verificar
administração CONFIANÇA diagnóstico
Reavaliação
próxima
consulta
TRATAMENTO

Dç simulam asma Condições

Desencadeantes
associadas
Bronquiectasia não usuais
asma
Bronquiolite constritiva Exposição ocupac
DPOC Rinossinusite
Irritantes domésticos
ICC RGE Infec respirat
Dfç cordas vocais Ansiedade, pânico, Drogas
Obstrução VAS depressão Alimentos
Aspegilose Dfç cordas vocais Tabagismo
Sd Chung-Strauss Obesidade Infl VAS
Pneumonia eosinofílica Refluxo ácido
SAOS estresse
tireotoxicose
 TRATAMENTO

POSITIVA tratar condição e reavaliar na próxima consulta

NEGATIVA Breve curso corticóide oral

sim Confirmar/verificar
Resposta negativa
diagnóstico
não
Corticóide oral de manutenção com < dose para controle sintomas
Considerar adição de droga poupadora corticóide (azatioprina, MTX)
Adicionar drogas para tratamento dos efeitos colaterais corticódes
(osteoporose)
Se incontrolável, considerar opções terapêuticas alternativas (anti IGE)
Freqüentes reavaliações
Obrigada !!!!