Distúrbios do

Cálcio

Crit Care Med 2004 Vol.32, N° 4

 Cálcio

 Cátion, formato esférico

 Abundante no espaço extra celular
 Baixa concentração no intra-celular
 Exceção:
 Mitocôndrias
 Retículos sarcoplasmático, endoplásmico e
nuclear
 Regulação do fluxo:
 Canais voltagem dependentes
 Canais dependentes de proteína ligante
 Canais operados por segundo mensageiro
 Cálcio
 Alterações na concentração
intra-celular:
 Morte ou apoptose
 Alterações na agregação e função
plaquetária
 Mudança na duração e
intensidade da contração:
 cardíaca
 Músculo liso

 Vasos sanguíneos

 Uterina
 Cálcio

 Íon livre ou ligado a outras moléculas

 Valores normais: 8,5-10,2 mg/dl
 50% fração ionizada
 40% ligado à proteína (80% albumina)
 10% ligado a ânions (bicarbonato, citrato,
fosfato)
 Correção do Cálcio encontrado:
 Para cada decréscimo de 1,0 de albumina,
acrescentar 0,8 ao valor encontrado de Cálcio.
 Exemplos: Albumina de 2,0 e Calcio de 7,0:
 7,0 + 0,8+ 0,8= 8,6

 Alcalose metabólica ~ hipocalcemia:

 pH: Alcalemia: ↑ Cálcio ligado à albumina e ↓

ionizado (para cd ↑ 0,1 do pH ↓ 0,2 mg/dl do Ca)

 Rins:
↑ Reabsorção Ca++ Ossos:
Intestino:
↓Reabsorção de fosfato ↑ Reabsorção
↑reabsorção Ca++
↑síntese de 1,25(OH)2D De Ca++
E fosfato
 Calcitonina Vitamina D

Ossos:
↓ Reabsorção
De Ca++

Intestino: Ossos:
↑reabsorção Ca++ ↑ Reabsorção
E fosfato De Ca++
HIPERCALCEMIA
 HIPERCALCEMIA

 Aumento do cálcio sérico >1mg/ml

acima do normal
 Sintomas:
 TGI: constipação, anorexia, náusea,
vômitos
 SNC: letargia, hipotonia, confusão, coma
 Renais: poliúria (Diabetes insipidus
nefrogênica), desidratação, nefrolitíase,
nefrocalcinose
 ECG: encurtamento do intervalo QT, ondas
U, diminuição ou até desaparecimento do
segmento ST, arritmias cardíacas,
intoxicação digitálica
 HIPERCALCEMIA: CAUSAS
 Causas:
 Hiperparatireoidismo primário
 Causa mais comum (Adenoma)
 Aumento do Ca sérico e PTH

 Cauciúria de 24h normal ou elevada

 Função renal normal

 Hiperplasia: 10% dos casos

– Neoplasia endócrina I:
hiperparatireoidismo, adenoma
pituitário, tumores pancreáticos
– I I a: Hiperparatireoidismo, CA medular
da tireóide e feocromocitoma.
HIPERCALCEMIA: CAUSAS

 Hiperparatireoidismo secundário:
 Resulta de estímulo maior à
paratireóide do que o proporcionado
pelo feedback normal.
 Ex.: IRC: dificuldade para

transformação de 25-hidroxivitamina
D em 1,25(OH)2D, dificultando
absorção de cálcio: maior estímulo à
secreção de PTH
 Hiperfosfatemia em adição
HIPERCALCEMIA: CAUSAS

 Hiperparatireoidismo terciário:
 Glândulas paratireóides hiperativas;
deixam de responder ao feed-back
negativo.
 Doenças granulomatosas:
 Aumento da produção de 1,25(OH)2D
por macrófagos dos granulomas
 Ex: Sarcoidose, Tuberculose,

Hanseníase, Histoplasmose
HIPERCALCEMIA: CAUSAS

 Hipercalcemia hipocalciúrica benigna

familiar:
 Mutação dos receptores de cálcio
 Transmissão autossômica dominante
 Diminuição da excreção renal de Calcio
 PTH normal, hipercalcemia discreta
 Forma heterozigótica: assintomática
 Forma homozigótica: hipercalcemia severa
 Dieta e drogas
 Fórmulas de suplementação para
osteoporose
 Iogurtes
 Diuréticos tiazídicos
 Lítio
HIPERCALCEMIA E CÂNCER
 20 a 30% dos casos de CA
 Sinal de mau prognóstico: 50% dos
pacientes morrem em 30 dias
 Tumores mais comuns: Mieloma Múltiplo,
CA de mama, CEC de cabeça e pescoço,
linfomas e CA renal

N Engl J Med
2005;352:373-9
 HIPERCALCEMIA:
TRATAMENTO
 Depende da severidade da
hipercalcemia:
 LEVE (até 12mg/dl)
(Hiperparatireoidismo primário)
 Reverter causas
 Hiperhidratação oral
 Descontinuar drogas associadas à
hipercalcemia:
– tiazídicos;
– Paratireoidectomia: controverso

Lancet 1998;
 HIPERCALCEMIA:
TRATAMENTO
 MODERADA (até 13,5):
 Descontinuar drogas associadas à hipercalcemia:
tiazídicos; digoxina
 Hiperhidratação (200-300 Ml/h)
 Diuréticos de alça:
– Evitar sobrecarga de volume
– Evitar reabsorção de Ca na alça de Henle
 Hiperhidratação +furosemida ↓ 1-3 mg/dl em 1-2d
 Se em 1-2 dias não houver redução, considerar
bifosfonados;
 Nas doenças granulomatosas e Mieloma Múltiplo,
considerar corticoterapia:
– Inibe ação da vitamina D
↓ absorção intestinal de Cálcio
– Dose: Hidrocortisona 200-400mg EV/dia por 3-5dias
 HIPERCALCEMIA:
TRATAMENTO

 GRAVE (>13,5) malignidade

 Situação emergencial, independente dos
sintomas
 Hiperhidratação (200-300 Ml/h)

 Diuréticos de alça

 Se ↑ PTH: paratireoidectomia de urgência

 Diálise

 Bifosfonados
 Exemplos:
1) Paciente de 30 anos, feminino, com queixas de cansaço.
Fluxo menstrual normal, ausência de anemia e
hipotireoidismo..
Cálcio sérico: 11,8mg/dl.
(hipercalcemia leve: adenoma de paratireóide)
4) Paciente com tosse produtiva há 2 meses, sensação de
febre noturna, emagrecimento. RX: Imagem de
condensação em ápice à direita.
Além de anorexia, fraqueza, constipação intestinal,
vômitos e descontrole pressórico. ECG: bradicardia com
BAV de primeiro grau e encurtamento do intervalo QT.
Cálcio sérico: 12,2mg/dL.
(Hipercalcemia moderada: granulomatose: sarcoidose,
tuberculose)
3) Paciente de 65 a, tabagista pesado, com emagrecimento
de 30 Kg em 6 meses, tosse produtiva e dispnéia,
chegou ao OS convulsionando e com infra-
desnivelamento de segmento st em parede anterior. RX
Imagem nodular próximo ao hilo esquerdo.
Cálcio sérico= 14 mg/dL
(hipercalcemia e câncer: grave)
4) Paciente de 70 anos, apoiou-se na cadeira para se
levantar e chegou ao OS apresentando fratura de rádio.
Calcio sérico = 13 mg/dL (Mieloma múltiplo)
HIPOCALCEMIA
 HIPOCALCEMIA

 REDUÇÃO ANORMAL NA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO

SÉRICO IONIZADO
 QC:
 NEUROMUSCULAR:
 LEVE: PARESTESIAS NOS DEDOS DE MÃOS E PÉS
E REGIÃO CIRCUM- ORAL
 EXTREMA:CÃIBRAS, ESPASMO CARPOPEDAL,
LARINGOESPASMO, CONVULSÃO
 SINAIS DE TETANIA LATENTE: CHVOSTEK E
TROUSSEAU
 DISTÚRBIOS MENTAIS: IRRITABILIDADE, DEPRESSÃO,
PSICOSE.
 PAPILEDEMA E AUMENTO DA PIC
 CATARATA
 EFEITOS CARDÍACOS: PROLONGAMENTO QT, ICC
HIPOCALCEMIA
HIPOCALCEMIA: CAUSAS
 Hipoparatireoidismo:
 Idiopático (auto-imune); mutação do gene
do PTH; mutação da ativação do receptor
sensor do cálcio (autossômico dominante);
pós-operatório; infiltrativo
 Secreção deficiente de PTH:
 ↓ reabsorção renal do cálcio
 ↓ mobilização de cálcio do osso
 ↓ fosfatúria
 ↓ absorção intestinal de cálcio
 Hipercalcemia e hipofosfatemia
HIPOCALCEMIA: CAUSAS
 Pseudo-hipoparatireoidismo:
 Ação deficiente do PTH (resistência hormonal)
 Raro distúrbio hereditário
 Encurtamento do metacarpo e metatarso,
baixa estatura, obesidade e calcificação
heterotópica

 Hipomagnesemia:
 Hipoparatireoidismo funcional
 Interfere na secreção e ação periférica do PTH
 Freqüentemente associada a hipocalcemia
por diminuição da absorção da dieta dos
HIPOCALCEMIA: CAUSAS
 Insuficiência Renal:
 PTH normal ou ↑
 Hiperfosfatemia:
 ↓ excreção renal
 Absorção intestinal nl

 Hipocalcemia:
 ↓ absorção intestinal do cálcio
↓ massa renal
↑ P (alfa- 1 hidroxilase)
 HIPOCALCEMIA: CAUSAS
 Neoplasia:
 ↓ albumina sérica (cálcio total)
 ↑ atividade osteoblástica ( tumor de
próstata e mama)
 Sd da lise tumoral

 Rabdomiólise:
 Liberação de fósforo
 Formação de complexo com o cálcio
 HIPOCALCEMIA: CAUSAS
 Pancreatite aguda:
 Liberação de lipase pancreática
 Degradação da gordura do omento
retroperitoneal
 Ligação do cálcio no peritônio
 ↓ Mg e albumina

 Deficiência ou resistência à vitamina D

 Vitamina lipossolúvel
 Níveis baixos: cirrose biliar primária e
doença hepática crônica
 ↓ forma ativa: insuficiência renal e uso de
 HIPOCALCEMIA: CAUSAS
 Choque séptico:
 Mecanismo desconhecido
 Pode ser responsável em parte pela
hipotensão, por estar diretamente
relacionada com contração
miocárdica
 HIPOCALCEMIA:
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 Dosar cálcio, P e creatinina
 Cálcio baixo + P alto:
 Hipoparatireoidismo
 Insuficiência renal
 Sobrecarga de P (Sd lise
tumoral/rabdomiólise)
 Cálcio bxo + P nl ou bxo:
 Deficiência de vitamina D
 Malabsorção intestinal
 HIPOCALCEMIA:
TRATAMENTO
 Importante:
 Corrigir hipomagnesemia
 Acidose metabólica: corrigir o cálcio antes da acidose
 Digoxina: cuidado com intoxicação digitálica ao
administrar cálcio
 Suplemento oral de cálcio em pacientes com
hipoparatireoidismo, ↑ carga filtrada de cálcio, podendo
causar nefrocalcinose ou nefrolitíase. Manter cálcio
sérico no limite inferior da normalidade e excreção
urinária de 24 h abaixo de 4 mg/Kg.
 Pacientes com hipocalcemia hiperfosfatemia, devem
receber suplemento de cálcio com quelante de fosfato
para impedir precipitação de fosfato de cálcio nos
tecidos moles. Adiar o suplemento de cálcio até fosfato
↓ 6 mg/dl
HIPOCALCEMIA: TRATAMENTO
 Hipocalcemia Aguda ou sintomática:
 ≤ 7,5 mg/dl
 CÁLCIO IV
 GLUCONATO CÁLCIO 10%
 1 amp - 10 ML – 94 MG CA ELEMENTAR
– Emergência:
 1 ampola em 4 min
 Gluconato cálcio 10% - 10 amp IV
 SG 5% - 900 ml 50
ml/h
– Máximo de 2 ampolas em 100 ml
 Outros:
– Gluceptato de cálcio 10% (90 mg em 5 ml)
– Cloreto de cálcio 10% (272 mg em 10 ml)
HIPOCALCEMIA: TRATAMENTO
 Hipocalcemia crônica ou assintomática:
 Cálcio via oral
 Absorção depende da preparação e tempo de
ingestão
 Dose diária: 1000-2600 mg em 2 à 4 vezes entre
as refeições
 Preparações: carbonato , citrato (Intoxicação pelo
alumínio), glubionato, fosfato (hiperfosfatemia e
calcificação metastática)
 Vitamina D
 1,25 hidróxi-vitamina D3: 0,5-1,0 mcg/dia
 Vitamina D2 e D3:
– 400 U/dia – evita deficiência nutricional
– 50000-100000 U/dia - malabsorção