Marc 15) Gravidez múltipla

Gestação Múltipla

É aquela que origina 2 ou > embriões, vindos de um ou > de um zigoto, dependendo do número de óvulos
fecundados.

Epidemiologia

• Correspondem a <5% de todas as gestações

• Responsáveis por 15% dos partos prematuros extremos
• Correspondem a 35% dos RN com baixo peso
• Dizigóticas correspondem a 70% das gestações, monozigóticas 30%

Tipos de gestações múltiplas:

Gestações dicoriônicas sempre vão ser diamnióticas → NUNCA monoamniótica

Quando é dicoriônico (tem 2 placentas) obrigatoriamente vai ter que ter 2 sacos amnióticos (diamnioticas).

Monozigóticas:

Fecundação de um óvulo por um espermatozoide → forma um zigoto único que se divide posteriormente em
2 embriões.
São constantes e não sofrem influência de fatores externos.
O tempo de divisão (clivagem) do zigoto determina a quantidade de placentas (corionicidade) e cavidades
amnióticas (aminionicidade)

Embriões obrigatoriamente possuem o mesmo sexo → mesma carga genética para ambos

Dicorionica e diamniótica:
• Divisão ocorre em até 72h da fertilização
• Forma duas placentas e duas cavidades amnióticas

Monocorionica e diamniotica:
• Divisão ocorre entre o 4º ao 8º dia após a fecundação
• Forma uma placenta e duas cavidades amnióticas

Monocoriônica e monoamniótica:
• Divisão ocorre entre o 8º ao 13º dia de fecundação
• Forma uma placenta e uma cavidade amniótica

Gêmeos conjugados/ siameses:

• Divisão tardia, entre 14º e 17º dia de fecundação
• Forma uma placenta e uma cavidade amniótica e embriões coligados (gemelaridade imperfeita) • Dividem
alguma parte do corpo

Dizigóticas:

Dois óvulos são fecundados por dois espermatozoides, formando dois zigotos que originam 2 embriões.

Como são oriundas da fecundação de 2 óvulos por 2 espermatozoides → serão sempre dicoriônicas e
diamnióticas

• Cada embrião tem placenta e cavidade amniótica separadas e possui material genético distinto

A placenta e a cavidade amniótica são formadas a partir do zigoto, se originar de 2 zigotos, haverá 2
placentas e 2 cavidades amnióticas.
Não existe gestação dicoriônica e monoamniótica.
Fatores que influenciam as gestações dizigoticas: Aumentam a quantidade por conta de tratamentos de
reprodução humana, pela idade materna, por influencia de fatores raciais e familiares.

Diagnóstico:

USG obstétrica – permite diagnóstico no primeiro trimestre da gestação.

• De 6 a 14 semanas

Diagnóstico clínico só é possível em gestações mais avançadas, quando pode observar maior volume
uterino, a palpação de dois pólos cefálicos e a ausculta de dois ritmos cardíacos com frequência diferentes.
A partir de 20 semanas, AU nas gestações gemelares é em torno de 5cm maior do que gestações únicas.

Determinação da corionicidade e amnionicidade:

É essencial determinar pra acompanhamento adequado nas gestações múltiplas.
• Monocorianicas tem acompanhamento diferente → tem maior chances de complicações
O método mais efetivo pra analise é por meio de USG no 1º trimestre (entre 6 e 14 semanas).

• Gestação gemelar de 6 semanas → 2 sacos gestacionais em gestação dicoriônica

• Dicoriônica diamniotica

• Gestação gemelar de 6 semanas → presença de um saco gestacional com 2 embriões em gestações

monocorionicas
• Não da pra determinar a quantidade de amnio

A partir da 9ª semana já é possível ver o amnio com maior precisão e definir a amnionicidade pela
visualização ou não da membrana amniótica.

CORIONICIDADE ENTRE 9 E 14 SEMANAS, DETERMINADA PELAS CARACTERÍSTICAS DA

MEMBRANA AMNIÓTICA:

• Monocorionica/ monoamniótica: não há membrana entre os fetos

• Monocorionica/ diamniotica: a membrana entre os fetos é fina, formando o sinal do T
• Dicoriônica/diamniotica: membrana entre os fetos é espessa, formando o sinal do lambda. É visto um
projeção triangular de tecido placentário entre as duas membranas coriônicas, conhecido como sinal da
lambda ou twin peak, caracterizadno dicorionicidade

Acompanhamento pré-natal
• Maior numero de consultas e USG: Alto risco

• Detecção: USG primeiro trimestre – CCN (comprimento cabeça nádega do maior feto)
• Contagem do numero de gestações e parto: Gestação e parto só são contados uma vez mesmo que gêmeos
• Rastreamento das anomalias cromossômicas: Dizigóticas: rastreamento é individual e Monozigóticas:
rastreamento único
Exames:
• Além dos exames de rotina pedidos na gestação única, as gemelares deve ser solicitado mensalmente
pesquisa de anemia materna.
• USG mensal em gestações dicoriônicas a partir da 16 semana
• USG quinzenal nas monocorionicas a partir da 16 semana (risco de sd. Transfusão feto-fetal)
• Rastreamento de anomalia cromossômicas: USG morfológica no 1º trimestre (11 a 13 sem e 6d) e do
calculo de risco pela associação entre os resultados do USG (transluscência nucal, osso nasal, ducto venoso)
e idade materna
Profilaxia de prematuridade: Avaliar o colo uterino via vaginal e fazer progesterona se colo <25mm ou
história de prematuridade.

Modificações maternas na gestação múltipla:

As alterações fisiológicas são muito mais acentuadas na gestação múltipla.

• Essas gestantes apresentam volume sanguíneo >=500 ml do que gestantes únicas.
• Débito cardíaco em gestações múltiplas estará mais elevado.
• Maior dificuldade respiratório da gestante, pela aumento uterino importante
• Compressão das vias urinarias pelo aumento uterino, levando a pielectasia acentuada
• Maior propensão a hiperemese, anemia e infecção urinaria

Complicações

Gestante: Pré-eclampsia, diabetes, anemia, complicações hemorrágicas, edema pulmonar e óbito

Feto: Prematuridade, restrição de crescimento, anomalias fetais

Prematuridade

• Principal complicação fetal das gestações múltiplas, mais prevalente nas gestações monocorionicas
• Exames pra predizer: medida do colo uterina via vaginal e teste de fibronectina
• Profilaxia com progesterona vaginal em gestantes gemelares, indicada no caso de colo curto (< ou =
25mm): diminui risco de parto prematuro abaixo de 33 semanas, reduzindo a mortalidade neonatal
• Prematuridade <34 semanas: progesterona vaginal
• Contraindicado: cerclagem uterina ou uso de pessário → mesmo se colo curto
• Uso de tocoliticos, corticoide, sulfato de magnésio e antibiótico → prematuridade seguem o mesmo
princípio de gestação únicas

Óbitos fetais

• Risco maior em gestações múltiplas, decorrente do grande número de complicações

• Óbito de um dos conceptos não repercute na evolução do outro – no inicio da gestação
• Gestações monocorionicas: quando ocorre óbito fetal de um dos fetos → resolução da gestação → pode
deixar o outro feto com sequelas neurológicas (dividem a mesma placenta)
• Gestações dicoriônicas: não tem anastomoses vasculares entre placentas, risco para o feto sobrevivente é
mínimo → conduta expectante

Malformações fetais
• Ocorrência maior que nas gestações únicas
• É 2 a 3x maior em gestações monocorionicas, pelo processo de clivagem do zigoto
• Avaliação morfológica do feto com ecocardiograma fetal
• Se um feto tiver malformação, manifestações e condutas podem afetar os dois → malformação aumenta
risco de prematuridade

Restrição de crescimento fetal

• 10x maior chance de apresentar restrições do que gestações únicas
• Aumenta chance de óbito, de prematuridade, sequelas neurológicas
• Gestações dicoriônicas: manejo semelhante as gestações únicas → dopplervelocimetria, liquido amniótico
• Gestações monocorionicas → acometimento é ainda mais frequente, tratamento depende das complicações
associadas • A partir da 28ª semana tem ritmo de crescimento menos acelerado dos fetos do que comparado
com a gestação única
Complicações das gestações monocorionicas

Sindrome de transfusão feto-fetal:

• Exclusiva de gestações monocorionicas e diamnioticas
• Ocorre um desbalanço de sangue entre a circulação dos dois fetos, causado pela presença de anastomoses
vasculares anteriores placentárias profundas • Permite a transferência de sangue de um feto (doador) para
outro (receptor)
• Feto doador: oligoâmnio, restrição de crescimento, oliguria e anemia
• Feto receptor: polidrâmnio, Policitemia, sobrecarga cardíaca e hidropsia (inchar e insuficiência cardíaca)
• Alta mortalidade dos fetos

Diagnóstico
• Entre 15 a 26 semanas
• Feito pela discrepância do volume de liquido amniótico, com oligoamnio do feto doador e polidrâmnio do
feto receptor

Tratamento
• Amniodrenagem • Cirurgia a laser → mais efetiva • Septostomia • Feticídio seletivo

Coagulação a laser das anastomoses arteriorvenosas por fetoscopia→ principal!

Classificação de quintero:
Usada pra determinar o tipo de tratamento de cada feto.

Sequência anemia-policitemia (TAPS):

• Exclusivas de monocorionicas diamnioticas
• Desbalanço de sangue entre as circulações dos dois fetos e presença de anastomoses vasculares
arteriovenosas placentárias em menor intensidade que STFF
• Feto doador: aumento do PVS-ACM (velocidade sistólica da artéria cerebral média) por anemia fetal
• Feto receptor: diminuição do PVS?ACM por policetemia
• Não ocorre restrição de crescimento e nem alteração do volume do líquido amniótico

Tratamento
• Conduta expectante
• Transfusão intrauterina para o feto doador e exsanguineo transfusão parcial para o feto receptor
• Feticidio seletivo
• Ablação a laser das anastomoses por meio de fetoscopia

Escolha do tto depende da IG, dificuldades técnicas e gravidade da doença

Gêmeos acárdicos (sequência TRAP):

• Exclusiva de monocoriônicas diamnioticas
• Gêmeo acardico não possui coração funcional, recebendo sangue do gêmeo normal por anastomoses
vasculares arterioarteriais
• Feto receptor: gêmeo acardico e com múltiplas malformações
• Feto doador: gêmeo normal, funciona como uma bomba de perfusão, polidrâmnio e insuficiência cardíaca
Tratamento
Ocluir o fluxo para o gêmeo acardico por ligadura endoscópica, coagulação a lesão do cordão umbilical ou
embolização dos vasos umbilicais com álcool absoluto

Gestações monoaminóticas
• Complicações exclusivas: enovelamento do cordão, gêmeos conjugados
• Maior risco de malformação fetal, prematuridade, óbito súbito

Gêmeos conjugados
•Complicação exclusiva de gestações monocorionicas e monoamnioticas
• Taxa de sobrevida de 10%

Indicações e contra-indicações do corticoide e tocólise

Tocólise
Uso de agentes tocolíticos de maneira profilática não demostra efeito benéfico na diminuição da incidência
do trabalho de parto prematuro.

Tocoliticos ou inibidores das contrações uterinas deve ser iniciado sempre que o diagnóstico de trabalho de
parto prematuro for realizado.

Tocolitico é vantajoso pra prolongar a gestação por um período de até 48h para uso da corticoterapia ou pro
transporte materno-fetal com segurança.

Deve monitorar o feto de forma adequada, estado de hidratação materna e atenção as complicações do
tratamento.

Indicações:
• Período de latência do TP – colo dilatado <3 cm
• IG: 22-34 semanas e 6d
• Ausência de contraindicações

Contra-indicações:
• Corioamnionite, sangramento grave, condições clínicas maternas, hipertensão induzida pela gravidez
• Morte fetal, anomalias fetais incompatíveis com a vida, comprometimento fetal, crescimento intra-uterino
restrito grave ou IG > 34 semanas
• Contra-indicaçoes relativas as drogas

Corticoide:
• Administração de CTC → indicada aos casos com > 28 semanas e < 34 semanas de gestação e que
apresentam fortes indícios de risco de parto nas próximas 48h.

Cerclagem em gemelar apenas se antecedentes sugestivos de incompetência cervical.

Embriologia da gestação gemelar:
• Fecundação nas tubas uterinas → embrião (mórula) → útero – nidação do blastocisto (mórula gera) no 4º
dia
• Sinciciotrofoblasto se liga na placenta
• Primeiro forma a placenta e depois a bolsa