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Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP)

10. Gemelaridade

DRA. CLAUDETE MARTINS (TRASCRIÇÃO DE AULA E RESUMO 2020.2)

GESTAÇÃO MULTIPLA
INTRODUÇÃO
MONOCORIÔNICA MONOAMNIÓTICA – se a divisão acontece
Definição: gestação múltipla é toda gestação proveniente de
um ou mais ciclos osculatórios, resultando no entre 8 e 13 dias após a fertilização, origina-se uma gestação
desenvolvimento intrauterino de mais de um zigoto com uma placa única e uma cavidade amniótica.
(gestações dizigóticas) ou da divisão do mesmo zigoto
(gestações monozigóticas) independentemente do número
final de recém-nascidos (RNs).

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

TÉCNICA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA:

• A utilização delas faz aumentar a incidência;
IDADE MATERNA:
• Até os 37 anos, tem-se incidência de gêmeos
dizigóticos aumentada com a idade materna. Após
essa idade, a incidência cai anualmente.
PARIDADE:
• Aumenta a incidência de gemelares em multíparas.
ETNIA: CLASSIFICAÇÃO DOS GÊMEOS
• A incidência é maior em negras (1/80) quando
• NÃO IDÊNTICOS – dois óculos e dois
comparada em caucasianas (1/100) e asiáticas
espermatozoides;
(1/155).
• IDENTICOS – um óvulo e um espermatozoide;
RELEMBRANDO A FERTILIZAÇÃO
QUAL A IMPORTANCIA DO DIAGNÓSTICO ENTRE
O oócito fertilizado, ou zigoto, é um embrião
MZ/DZ?
unicelular. A combinação de 23 cromossomos de cada
pronúcleo forma um zigoto com 46 cromossomos. • Complicações funiculares maiores nos
monoamnióticos;
Quando ocorre o desenvolvimento de mais de um • Cuidados neonatais mais intensos devido transfusões
zigoto ou a divisão de um zigoto dentro da cavidade uterina, entre gêmeos;
desenvolve-se uma gestação múltipla. • Possibilidade de semelhança imunológica em casos
de transplantes de doenças hereditárias;
CLASSIFICAÇÃO

As gestações múltiplas são classificadas quanto a sua DIAGNÓSTICO CLÍNICO

corionicidade, que é determinada nas gestações A suspeita clínica dá-se:
monozigóticas pelo aumento em que ocorre a divisão do
zigoto. • Pelo útero maior do que esperado pela IG;
• Desenvolvimento de hidramnia e anemia inesperada;
DICORIÔNICA DIAMNIÓTICA – se a divisão do blastocisto
• Mais de um batimento cardíaco na ausculta fetal;
acontece em até 72h. Há duas placentas e dois sacos
• Uso de indutores de ovulação.
amnióticos.

MONOCORIÔNICA DIAMNIÓTICA – se a divisão ocorre entre 4

e 8 dias depois da fertilização, tem-se uma placenta única e
duas cavidades amnióticas.
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DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO SINAL DO LÂMBDA

O 1º trimestre estabelece a gemelaridade e a corionicidade →

é o melhor e mais seguro período para estabelecer tal fato.

A presença de monocorionicidade (única placenta)

sempre implica monozigoticidade; por outro lado, as
gestações dicoriônicas (2 placentas) podem ter origem
monozigótica ou dizigótica.

Gêmeos com sexos diferentes sempre são dizigóticos

e dicoriônicos, enquanto gêmeos do mesmo sexo podem ser
tanto monozigóticos como dizigóticos.

As complicações fetais são mais frequentes nas

gestações monocoriônicas em comparação com as
dicoriônicas.

CARIOAMNIOCIDADE MONOCORIÔNICA
GRAVIDEZ DICORIÔNICA – DIAMNIÓTICA

• Membrana expessa, em média 2mm ou mais, 3-4

camadas (equivale a dois terços da pop., bom
prognóstico). Sinal de lambda.

GRAVIDEZ MONOCORIÔNICA – DIAMNIÓTICA

• Membrana fina, 2 camadas (maior perda fetal). Sinal

do T.

UMA PLACENTA – MONOCORIÔNICA

GÊMEOS IDENTICOS – PLACENTA ÚNICA

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Similar até 30-32 semanas;

• Gêmeos não tem retardo de crescimento na primeira
metade de gestação;
• Uso de parâmetros como:
o Diâmetro Bi Parietal;
o Fêmur e circunferência abdominal.

DICORIÔNICA
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE

ESQUEMA PARA SEGUIMENTO:

• US às 18-20 semanas para confirmar IG, tamanho do

feto, LA, anatomia fetal, número de placentas,
espessura e número de membranas.
• Caso normal, novo estudo com 24-26 semanas,
repetir a cada 4 semanas;
• Caso CIUR, LA, discordante, vigilância fetal com CTG e
Dopplerfluxometria.
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COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES COMUNS DE TODAS AS GESTAÇÕES:
• Hipertensão gestacional;
• Diabetes gestacional;
• CIUR;
• Parto pré-termo:
o 50% se DUPLA
o 95% se TRIPLA
• Anemia;
• Cesariana;
• Anomalia fetal discordante;
• Morte Intra-uterina discordante;
• Amniorrexe prematura, pré-termo discordante;
• Parto pré-termo discordante;
DICORIONICA – DIAMNIOTICA
• Síndrome de Vanishing Twin (desaparecimento de
gêmeo?)
MONOCORIO – DIAMNIO
• Comunicações vasculares;
• S.T.T. 20%;
• Gêmeo acárdico (1%);
MONOCORIO – MONOAMNIO
• STT leve;
• Gêmeos coligados (0.3:10.000 nasc); TRANSFUSÃO FETO-FETAL / SÍNDROME DA
• Enovelamento de cordão; TRANSFUSÃO FETO-FETAL STFF

GEMELARIDADE IMPERFEITA / FUSÃO DE FETOS: • Rara, 15% das gestações monocoriônicas;

• Raro;
• 3x mais frequente no sexo feminino;
• Divisão zigoto após 11-13 dias;
• 87% união ventral;
• Diagnóstico 1 trimestre;
• 2º Trimestre (20-24 sem) – extensão da fuga e
órgãos acometidos;
• Não associado a cromossomopatias;
• Alta morbimortalidade;
• Taxa de mortalidade perinatal 70%;
• Somente ocorre nas gestações monocoriônicas;
• Ocorre em 1:1500 gestações;
• Gêmeos idênticos trocam sangue entre si: doador x
receptor;

COMPLICAÇÕES EXCLUSIVAS
MONOCORIÔNICA

PATOGÊNESE – STFF
Placenta Monocoriônica – anastomoses vasculares:

1. Arterio-venosa (AV);
2. Veno-arterial (VA);
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3. Veno-venosa (VV); GÊMEO ACÁRDICO
4. Arterio-arterial (AA). TWIN R EV ER S ED A TER I AL P ER FU S I ON S EQ U ENC E (S EQ U ÊNC IA
TR AP )

Fisiopatologia não definida:

• Feto “Bomba” – Normal;

• Feto Acárdico – totalmente mal-formado;
o Acardia, acefalia, “massa amorfa disforme”;
• Conduta expectante – mortalidade 50-75% Feto
Normal.
• Tratamento: interrupção da circulação do Acárdico.

A origem do problema está no desbalanço entre as

comunicações e acredita-se que as comunicações
responsáveis sejam as AV e que as AA sejam um fator de
proteção para o desenvolvimento de STT.

SINAIS DA STFF NO USG

• Gêmeos do mesmo sexo com placenta única;
• Presença de 2 camadas delgadas separando as
membranas entre os sacos amnióticos;
• Discordância significativa no crescimento fetal;
• Volume amniótico discordante com oligoamnia na
bolsa amniótica do doador;
• ICC com hidropsia em um dos fetos, frequentemente
no feto maior;

TRATAMENTO STFF
• Amniocentese seriada;
• Septostomia amniótica;
CHECK LIST – GESTAÇÃO MULTIPLA
• Ablação dos vasos placentários a laser; • Classificação precoce;
• Fetícidios; • Diagnóstico precoce;
• Follow-UP meticuloso;
Sequelas são comuns.
o Mono – 15/15 dias;
o Dicorio – Tricorio – mensal
o Avaliação cervical seriada;
• Orientação de repouso;
• Conduta individualizada.