SUMÁRIO

1. Definição........................................................................ 3
2. Classificação................................................................. 4
3. Fatores de risco........................................................... 6
4. Diagnóstico................................................................... 7
5. Complicações maternas........................................... 9
6. Complicações fetais.................................................10
7. Acompanhamento pré-natal................................15
8. Parto..............................................................................17
Referências bibliográficas..........................................19
GEMELARIDADE
1. DEFINIÇÃO
A gravidez gemelar é definida pela
presença simultânea de dois ou
mais fetos dentro do útero ou fora
dele, podendo ser classificada como
dupla, tripla, quádrupla e assim por
diante. Cada produto da gravidez é
considerado um gêmeo.
A incidência de gestação múltipla
vem aumentando nos últimos anos
em decorrência da idade materna
avançada e da utilização de técnicas
de reprodução assistida.
MAPA MENTAL: DEFINIÇÃO
Gemelaridade
Presença simultânea de 2 ou +
fetos no útero ou fora dele
↑ Incidência
↑ Complicações maternas e fetais
Pré-natal de alto risco
3
Esse é um tema de grande importân-
cia por estar associado à ocorrência
de complicações como abortamen-
to, trabalho de parto prematuro, des-
colamento prematuro de placenta,
malformações, morte fetal, aumento
da morte neonatal, entre outros des-
fechos. Por isso é essencial que no
acompanhamento pré-natal a pa-
ciente seja encaminhada para o pré-
-natal de alto risco em centro de
referência.
↑ Idade materna
Técnicas de reprodução
assistida
GEMELARIDADE
2. CLASSIFICAÇÃO
A classificação da gravidez baseia-
-se na quantidade de fetos (duplas,
triplas, quadruplas...), quantidade de
ovos fertilizados (zigotia), número
de placentas (corionia) e número de
cavidades amnióticas (amnionia).
Zigotia
Em relação ao número de ovos ferti-
lizados a gravidez pode ser mono ou
dizigótica. Os monozigóticos são
também chamados de univitelinos
e correspondem a 1/3 dos gemela-
res. Resultam da fertilização de um
óvulo por apenas um espermatozoi-
de. A depender da época de divisão
do zigoto pode ocorrer placentação
mono ou dicoriônica. São formados
gêmeos com mesmo genótipo, por-
tanto de mesmo sexo, com mesma
aparência física e mesmas tendên-
cias patológicas.
Figura 1. Corionia e amnionia
Fonte: Rotinas em obstetrícia, 2017
4
Os dizigóticos, também chamados
bivitelinos ou fraternos, resultam da
fertilização de dois óvulos por dois
espermatozoides e representam
2/3 dos gemelares. A placentação
é obrigatoriamente dicoriônica e os
gêmeos não são idênticos, podendo
inclusive ter sexos diferentes.
Corionia e amnionia:
A corionia ou corionicidade é o fa-
tor mais importante a ser determi-
nado na gestação gemelar, uma vez
que as gestações monocoriônicas
apresentam mais complicações e
elevada morbimortalidade neonatal.
Os gêmeos dizigóticos são sem-
pre dicoriônicos (duas placentas), ao
passo que os monozigóticos podem
ser dicoriônicos ou monocoriônicos
(uma placenta), como já citado.
GEMELARIDADE 5

MAPA MENTAL: CLASSIFICAÇÃO

Classificação

Nº de fetos Zigotia Corionia/Amnionia

Gêmeos Mono Dizigóticos

1 óvulo Dicoriônica
Trigêmeos
1 espermatozoide Diamniótica

Monozigóticos
4, 5, 6... Di
Divisão do ovo:

2 óvulos Dicoriônica
< 3 dias
2 espermatozoides Diamniótica

Monocoriônica
3-8 dias
Diamniótica

Monocoriônica
8-13 dias
Monoamniótica

>13 dias Gêmeos unidos

GEMELARIDADE 6

Quando a divisão do zigoto ocorre 3. FATORES DE RISCO

durante os três primeiros dias após
A prevalência de gêmeos monozigó-
a fertilização, os gêmeos monozigó-
ticos é relativamente estável em todo
ticos serão dicoriônicos e diamni-
o mundo, já a prevalência de gême-
óticos. Se a divisão ocorrer entre o
os dizigóticos é influenciada por al-
terceiro e o oitavo dia serão mono-
guns fatores, entre eles:
coriônicos, diamnióticos e entre o
oitavo e o décimo terceiro dia serão • Tratamentos para aumentar a
monocoriônicos e monoamnióticos. fertilidade: fertilização in vitro, in-
Quando a divisão ocorre a partir do dução da ovulação, superovulação
décimo terceiro dia não ocorre a se- e inseminação intra-uterina;
paração completa do disco embrio-
• Idade materna: a frequência de
nário, resultando em gemelaridade
gêmeos dizigóticos aumenta de 2
imperfeita (gêmeos unidos).
a 3 vezes entre os 15 e os 35 anos;

SE LIGA! Os DIZIGÓTICOS serão • Raça negra;

sempre DICORIÔNICOS e DIAMNIÓ-
TICOS. Já os dicoriônicos e diamnióticos
• Paridade: o aumento da paridade
nem sempre serão dizigóticos (podem aumenta a probabilidade de gê-
ser monozigóticos com divisão do ovo meos dizigóticos;
antes do terceiro dia!).
• História familiar: presença de gê-
meos na família materna;
• Peso e altura maternos: mulheres
obesas (IMC≥30Kg/m2) e altas (≥
164cm) têm maior risco de ter gê-
meos dizigóticos.
GEMELARIDADE 7

MAPA MENTAL: FATORES DE RISCO

Elevada estatura
materna

Obesidade materna Indutores de ovulação

Fatores
Raça negra Fertilização in vitro
de risco

Extremos de idade
História familiar
materna

Elevada paridade

sexos diferentes dos fetos, ou mo-

4. DIAGNÓSTICO
A datação da gestação é feita usando
a medida do comprimento cabeça-
-nádega (CCN) no USG e idealmente
deve ser feito entre 11 e 13 semanas
e 6 dias.
HORA DA REVISÃO!
Na USG é possível identificar com 4 se-
manas o saco gestacional, com 5 sema-
nas a vesícula vitelínica e com 6/7 sema-
nas o embrião com batimentos.
O diagnóstico de zigotia tem menos
importância que o de corionia. Po-
de-se definir uma gestação como
dizigótica quando são identificados
nozigótica quando é monocoriônica.
Não é possível, no entanto, determi-
nar pelo USG a zigotia quando se tra-
ta de gestação dicoriônica e dizigóti-
ca de fetos do mesmo sexo.
O melhor período para determina-
ção da corionia e amnionia é o pri-
meiro trimestre, antes das 10 sema-
nas. Cada saco gestacional forma a
própria placenta, portanto a presença
de 2 sacos gestacionais implica em
gravidez dicoriônica e 1 saco ges-
tacional (com 2 batimentos cardio-
fetais) em gravidez monocoriônica.
A partir de 9 semanas o componente
coriônico forma uma projeção entre
as membranas amnióticas, formando
GEMELARIDADE 8

o “sinal do lambda” ou “twin-peak

sign”, característico de gestações di-
coriônicas. Esse sinal vai se tornando
mais difícil de ser identificado com o
passar das semanas, por isso a sua
ausência não exclui a possibilidade
de ser uma gestação dicoriônica. Já
na gestação monocoriônica pode-
-se observar o sinal do “T” no final
do primeiro trimestre que representa
a fusão das membranas amnióticas
adjacentes, inseridas na placenta. Figura 2. Sinal do lambda (gestação dicoriônica). Fonte:
Zugaib Obstetrícia, 2016
É importante identificar cada um dos
fetos para acompanhar o crescimen-
to individual. Para isso são usados
vários parâmetros como lado direito/
esquerdo da mãe, superior/inferior
em relação ao abdome, sexo e locali-
zação das placentas.
Figura 3. Sinal do “T” (gestação monocoriônica). Fonte:
Zugaib Obstetrícia, 2016
GEMELARIDADE 9

MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO

USG 1º
trimestre

Zigotia Corionia

Sexos ≠: Dizigótica Sinal lambda

1 placenta: Monozigótica = Dicoriônica

Sinal “T”
= Monocoriônica

5. COMPLICAÇÕES
MATERNAS
Do ponto de vista materno ocorre
com maior frequência anemia, hipe-
rêmese gravídica, pré-eclâmpsia,
edema de membros inferiores, es-
trias gravídicas, complicações he-
morrágicas da gestação (placenta
prévia, descolamento prematuro da
placenta), hemorragia pós-parto,
rotura prematura das membranas
ovulares, infecção puerperal, ede-
ma pulmonar e óbito. Quanto ao
diabetes gestacional há uma contro-
vérsia, alguns autores relatam que há
um aumento da sua incidência e ou-
tros não sustentam essa hipótese.
GEMELARIDADE 10

MAPA MENTAL: COMPLICAÇÕES MATERNAS

Hiperêmese gravídica

Anemia Pré-eclâmpsia

Rotura prematura de Complicações

Edema MMII
membranas ovulares maternas

Complicações
Infecção puerperal hemorrágicas da
gestação

Hemorragia pós-parto

semanas. Assim, o parto prematuro

6. COMPLICAÇÕES FETAIS
O número de complicações na ges-
tação monocoriônica é muito maior
quando comparada à gestação dico-
riônica. A taxa de morbimortalidade
na monocoriônica antes das 24 se-
manas chega a ser 9 vezes maior que
na dicoriônica.
As gestações trigemelares ou de or-
dem maior podem ser mono ou poli-
zigóticas, com diversas combinações
de corionia e amnionia possíveis.
Os riscos de complicações são ain-
da mais elevados, principalmente de
partos prematuros.
Prematuridade
A duração média da gestação geme-
lar é de aproximadamente 35 sema-
nas e para gestações trigemelares 32
ocorre em cerca de 30 a 50% dos ca-
sos, sendo a prematuridade a prin-
cipal causa de morbidade e morta-
lidade na gestação gemelar. O risco
de parto pré-termo é maior em gesta-
ções monocoriônicas.
Restrição de crescimento
O risco de restrição de crescimento
em gestações gemelares é cerca de
10 vezes maior que em gestações
únicas. Ocorre em um dos fetos em
cerca de 34% das gestações mono-
coriônicas e em 23% das dicoriôni-
cas. Diante do diagnóstico de restri-
ção do crescimento de um dos fetos
é importante investigar possíveis
causas e instituir medidas de trata-
mento específicas, realizando acom-
panhamento ultrassonográfico para
GEMELARIDADE
determinar o melhor momento para
interrupção da gestação.
CONCEITO! A restrição de crescimento
é definida como peso abaixo do percen-
til 5 ou 10 (varia na literatura) para a res-
pectiva idade gestacional.
Crescimento fetal discordante
A taxa de crescimento fetal discordante
é de 16%. O diagnóstico de discordân-
cia fetal é fundamentado na diferença
entre as circunferências abdominais
maior que 20mm ou entre os pesos
fetais estimados >20% ou ainda di-
ferença de 250 a 300g entre o gêmeo
maior e o menor. Pode ocorrer por di-
ferenças na placentação, anormalida-
des na inserção do cordão, discordân-
cia quanto a malformações congênitas,
síndromes genéticas ou infecções.
Parada do desenvolvimento
embrionário e abortamento
O termo “washing twin” é usado nos
casos em que o desenvolvimento de
um dos embriões é interrompido em
fase precoce da gestação. Assim, a
incidência em gestações múltiplas du-
rante o primeiro trimestre é maior que
a incidência no parto, devido à maior
frequência de abortamentos nesses
casos. O diagnóstico é ultrassonográ-
fico, não tendo na maioria dos casos
qualquer manifestação clínica ou re-
percussão para o feto remanescente.
11
Óbito fetal
Nas gestações monocoriônicas em
que ocorre óbito de um dos fetos, o
risco de óbito, sequelas neurológicas
e parto pré-termo do outro gemelar
se eleva. Em gestações dicoriônicas
não existem anastomoses vasculares
entre as placentas, por isso o dese-
quilíbrio hemodinâmico para o geme-
lar remanescente é mínimo. Quando
ocorre o óbito de ambos os fetos a via
de parto preferencial é a vaginal.
Síndrome de transfusão feto-fetal
Essa síndrome afeta em cerca de 10
a 15% das gestações monocoriôni-
cas e ocorre devido a anastomoses
vasculares arteriovenosas com de-
sequilíbrio hemodinâmico entre os
fetos. O gêmeo chamado “doador”
apresenta anemia e restrição de cres-
cimento grave, acompanhados de oli-
gúria e oligodrâmnio, enquanto o ge-
melar chamado “receptor” apresenta
sobrecarga circulatória com policite-
mia e polidrêmnio podendo chegar a
hidropsia. Se não tratada o risco de
morte fetal pode chegar a 90%.
Os critérios diagnósticos para síndro-
me de transfusão feto-fetal (STFF)
são: monocorionicidade, ausência de
malformações estruturais, polidrâm-
nio na cavidade amniótica do feto re-
ceptor, cuja bexiga urinária se apre-
senta distendida e oligodrâmnio na
cavidade do feto doador, cuja bexiga
muitas vezes não é identificável.
GEMELARIDADE 12

Figura 4. Síndrome de transfusão feto-fetal . Fonte: Rezende Obstetrícia fundamental, 2014

HORA DA REVISÃO! Foram propostas muitas técnicas para

Lembre-se das definições de oligo e
o tratamento da STFF, entre elas as
polidrâmnio: principais são a amniodrenagem se-
• Oligodrâmnio: maior bolsão vertical riada para o feto receptor e a cirurgia
< 2cm ou ILA < 5cm. endoscópica intrauterina com laser
• Polidrâmnio: maior bolsão vertical ≥ para coagulação das anastomoses
8cm ou ILA ≥ 24cm. arteriovenosas, realizada antes de 26
semanas.
Para classificação da STFF existem
os estágios de Quintero:
ESTÁGIOS DA CLASSIFICAÇÃO DE
QUINTERO PARA SÍNDROME DE TRANSFUSÃO
FETO-FETAL
Diferença na quantidade de líquido
Estágio 1 amniótico nas duas cavidades (poli-
drâmio/ oligodrâmnio).
Bexiga do doador não visualizada na
Estágio 2
USG
Figura 5. Amniodrenagem na STFF
Alteração no doppler (Fluxo diastóli-
co ausente ou reverso, ducto venoso Fonte: Rezende Obstetrícia fundamental, 2014
Estágio 3
em onda A reversa, veia umbilical
com fluxo pulsátil)
Estágio 4 Hidropsia fetal
Estágio 5 Óbito de um ou ambos os fetos
GEMELARIDADE 13

Figura 6. Laser-fetoscopia na STFF

Fonte: Rezende Obstetrícia fundamental, 2014
Figura 7. Feto acárdico
Fonte: Rezende Obstetrícia fundamental, 2014
Feto acárdico
Também conhecida como sequência
de perfusão arterial reversa do ge-
melar (TRAP). O gemelar acárdico
apresenta diversas malformações
além da ausência do coração, en-
tre elas ausência de polo cefálico e
alterações de membros superiores.
Esses fetos não sobrevivem após o
nascimento. O outro gemelar atua
como “bomba” levando sangue para
o feto acárdico e dessa forma pode
desenvolver insuficiência cardíaca,
hidropsia ou morrer (50 a 70% dos Figura 8. Peça feto acárdico

casos). O tratamento é a oclusão do Fonte: Zugaib Obstetrícia, 2016

fluxo sanguíneo para o gêmeo acárdi-

co através de ligadura endoscópica,
Sequência anemia-policitemia do
coagulação com laser ou emboliza-
gemelar
ção dos vasos umbilicais.
É caracterizada pela diferença de
Hemoglobina entre os fetos ao nas-
cimento (>8g/dl), na ausência de
discordância de volume do líquido
amniótico. Ocorre devido a pequenas
anastomoses vasculares (<1mm) que
GEMELARIDADE 14

permitem o fluxo lento entre doador • Face anterior da região da pelve

e receptor. A suspeita pode ser feita
no pré-natal pelo doppler de artéria
cerebral média, que mostra discor-
dância: velocidade sistólica máxima >
1,5 MoM no gêmeo anêmico e <1,0
MoM no gêmeo policitêmico. Antes
das 30 semanas o tratamento é fei-
to com transfusão intravascular no
feto anêmico e depois desse período
com a interrupção da gestação.
com dois sacros e duas sínfises
púbicas (isquiópagos);
• Face posterior da região pélvica
(piópagos);
• Ápice da cabeça a região umbilical
(cefalópagos).
A forma mais comum é a toraco-
pagia. O prognóstico depende do lo-
cal, órgãos envolvidos e presença de
eventuais malformações associadas.
Quando o prognóstico é ruim pode-
-se tentar o parto vaginal (desde que
as dimensões dos fetos permitam
a passagem), no entanto o mais co-
mum é a realização de cesárea.

Figura 9. Sequência anemia-policitemia do gemelar

Fonte: Rezende Obstetrícia fundamental, 2014

Gêmeos unidos
É raro, acometendo cerca de 1:50.000
gestações. O diagnóstico pode ser
feito pela USG. A união pode ocorrer
por:
• Polo cefálico (craniópagos) ; Figura 10. Gêmeos unidos. A: craniópagos; B: toracó-
pagos; C: onfalópagos; D: parápagos; E: isquiópagos; F:
• Face anterior do tórax pigópagos; G: cefalópagos
(toracópagos); Fonte: Zugaib Obstetrícia, 2016

• Face anterior do abdome

(onfalópagos);
• Face lateral com união das pelves
e sínfise púbica única (parápagos);
GEMELARIDADE 15

MAPA MENTAL: COMPLICAÇÕES FETAIS

Óbito
fetal

Crescimento fetal
Prematuridade
discordante

Restrição de
crescimento

Feto acárdico Gêmeos unidos

Sequência
anemia-policitemia
do gemelar

Síndrome de
transfusão
feto-fetal

Anastomoses arteriovenosas com

comprometimento hemodinâmico

• Feto doador: oligodrâmnio, restrição de

crescimento
• Feto receptor: polidrâmnio, hidropsia

7. ACOMPANHAMENTO ideal para as gestações gemelares.

PRÉ-NATAL
Não existe um número mínimo de
consultas pré-natal definido como
Os exames laboratoriais são os mes-
mos preconizados para as gestações
únicas. Devido ao maior risco de ane-
mia materna aconselha-se dosar a
GEMELARIDADE 16

hemoglobina a cada trimestre. A pes- ROTINA DE ACOMPANHAMENTO ULTRASSONO-

quisa para o estreptococo do grupo GRÁFICO PARA GESTAÇÕES GEMELARES

B é realizada entre 30 a 32 semanas Idade

Objetivos
gestacional
devido à menor idade gestacional
Diagnóstico da localização, viabilidade
média no parto das gestações geme- 6-9
e datação da gestação, determinação
semanas
lares. Nas gestações monocoriônicas da corionia e amnionia.
é recomendada a avaliação quinzenal Confirmação da corionia e da datação
a partir de 16 semanas para inves- 11-13 da gestação; medida da translucência
semanas nucal e pesquisa de marcadores de
tigar o diagnóstico de síndrome de aneuploidas fetais do primeiro trimestre
transfusão feto-fetal. Nas gestações monocoriônicas: avalia-
16-24
ção quinzenal para pesquisa de sinais
semanas
de Sd. de transfusão feto-fetal
18-20
Exame morfológico fetal
semanas
Avaliação transvaginal do comprimen-
23
to do colo uterino e diagnóstico das
semanas
anormalidades de inserção placentária
Após 28 Avaliação periódica do crescimento e
semanas da vitalidade fetais.

MAPA MENTAL: ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

Acompanhamento
pré-natal
(alto risco)

Exames de rotina pré-natal

Monocoriônica: USG 15/15

dias para avaliar STFF

Dosar Hb a cada trimestre

Pesquisa de aneuploidias

Pesquisa Estreptococo
grupo B entre 30-32s
GEMELARIDADE
8. PARTO
A idade gestacional ideal para a reso-
lução da gestação é controversa. Uma
prática comum é recomendar a resolu-
ção das gestações monocoriônicas com
36 semanas completas e das dicoriôni-
cas com 38 semanas. As complicações
mais comuns são distocias, apresen-
tação fetal anômala, prolapso de cor-
são, descolamento prematuro de pla-
centa e hemorragia pós-parto.
Para a escolha de via de parto são leva-
dos em consideração alguns aspectos,
principalmente a viabilidade dos fe-
tos, apresentação, estimativa de peso
Figura 11. Distocias específicas do gemelar. Fonte: Rezende Obstetrícia fundamental, 2014
Via de parto
Considerar: viabilidade, apresentação, idade
gestacional, estimativa de peso e paridade
Vaginal
< 24 semanas
1º feto cefálico
17
e paridade e idade gestacional. Para
gestações a termo, quando o primei-
ro gemelar ou ambos são cefálicos,
não havendo outras complicações,
pode-se optar pela via vaginal. Em
casos em que o primeiro gemelar não
é cefálico ou apresenta peso estima-
do menor que o segundo, com dife-
rença maior ou igual a 500g, opta-se
por cesárea. Para gestações pré-ter-
mo em que o peso estimado é menor
que 1.500g, assim como nas gesta-
ções com 3 ou mais gemelares, a via
recomendada também é a cesárea.
Durante o parto costuma ser maior a
mortalidade do segundo gemelar.
Cesárea
1º feto não cefálico
> 3 fetos
2º gemelar <500g que o 1º
GEMELARIDADE 18

MAPA MENTAL: GERAL

Zigotia

Monozigótica
Cesárea 1 ou + fetos dentro
ou fora do útero
Dizigótica
Vaginal
DEFINIÇÃO
Corionia
< 24 s

Monocoriônica
1º feto cefálico PARTO CLASSIFICAÇÃO

Dicoriônica

Gêmeos unidos COMPLICAÇÕES FATORES DE RISCO Amnionia

Feto acárdico Maternas História familiar Diamniótica

Sd transfusão
Fetais Fertilização in vitro Monoamniótica
feto-fetal

Crescimento
Extremos de idade Nº de fetos
discordante

Prematuridade Elevada paridade

GEMELARIDADE 19

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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uptodate.com (Acesso em 11 de abril de 2020).
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ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016.
REZENDE,J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
MAGALHÃES, José Antônio et al. Doença hemolítica perinatal. In: MARTINS-COSTA, Sérgio
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GEMELARIDADE 20