GESTAÇÃO GEMELAR

Gestações provenientes de um ou mais ciclos ovulatórios que resultam no desenvolvimento intrauterino de mais de um
zigoto ou na divisão de um mesmo zigoto são consideradas gestações múltiplas, independentemente do número final
de neonatos.

Epidemiologia
 A mortalidade neonatal, por exemplo, aumenta entre cinco e seis vezes nas gestações múltiplas em comparação
com as gestações únicas;
 O risco de paralisia cerebral, por sua vez, aumenta em oito vezes nas gestações gemelares e, nas gestações
trigemelares, atinge cerca de 47 vezes o observado nas gestações únicas;
 As gestações múltiplas respondem ainda por cerca de 10 a 15% da mortalidade perinatal.

Fatores que aumentam a incidência: história familiar materna, aumento da idade materna (até cerca de 37 anos) e
aumento da paridade, uso de medicações para induzir a ovulação e a transferência de múltiplos embriões nos ciclos de
reprodução assistida.
Gestações múltiplas estão associadas ao aumento da morbiletalidade perinatal, notadamente resultado de maior
número de recém-natos prematuros e de baixo peso.
 17% dos partos pré-termo (< 37 semanas);
 23% dos partos muito pré-termo (< 32 semanas);
 24% dos recém-nascidos de baixo peso (< 2.500 g);
 26% dos recém-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g);
 25% dos óbitos pré-termo.

Fatores de risco para gemelaridade

 Indutores de ovulação (gonadotrofinas ou citrato de clomifeno): aumentam o risco de gestação monozigóticas
e dizigóticas;
 Emprego de técnicas de reprodução assistida: dois fatores foram relacionados ao aumento da gemelaridade
monozigótica nestas técnicas, a saber: lesão ou rotura da zona pelúcida na FIV (hatching), que culmina com a
bissecção do disco embrionário e mplantação de embriões na fase de blastocisto;
 História familiar: apenas a história familiar da mulher é relevante. A hereditariedade só está relacionada ao
aumento do risco de gestações dizigóticas;
 Idade materna: a incidência de gêmeos dizigóticos aumenta com o aumento da idade materna até 37 anos,
após essa idade a taxa decresce devido a uma diminuição da produção hormonal;
 Raça: a frequência de gêmeos dizigóticos é maior em mulheres negras (1:80 gestações), intermediária em
mulheres brancas (1:100 gestações) e menor em mulheres asiáticas (1:155 gestações);
 Paridade: o aumento da paridade aumenta a frequência de gestações gemelares. A frequência de gêmeos
dizigóticos em mulheres na quarta gestação é o dobro da encontrada em primigestas;
 Fatores nutricionais: mulheres altas e com sobrepeso estão em maior risco de gestação gemelar dizigótica.

Tipos de gestações múltiplas

 De acordo com a zigotia
Gestações monozigóticas: origem dos gêmeos de um mesmo ovo,
resultante da fertilização de um óvulo por um único espermatozoide,
gerando produtos conceptuais com carga genética idêntica.
Representam cerca de um terço das gestações gemelares
naturalmente concebidas. A placentação depende do momento em
que a divisão ocorre após a fecundação. Assim, os MZ podem ser
monocoriônicos ou dicoriônicos;
Gestações dizigóticas: resultam da fecundação de mais de um óvulo e
geram produtos conceptuais com materiais genéticos distintos.
Representam aproximadamente dois terços das gestações gemelares
naturalmente concebidas. A placentação é obrigatoriamente dicoriônica.
São formas consideradas raras de gemelaridade:
 Superfecundação: consiste na fertilização de dois óvulos em coitos diferentes, em um mesmo ciclo menstrual;
 Superfetação: corresponde à fertilização de dois óvulos em ciclos menstruais diferentes. É um evento raro na
raça humana;
 Poliembrionia: descreve o fenômeno da formação de vários embriões a partir de um único zigoto.

 De acordo com a corionicidade

A corionia ou corionicidade diz respeito ao tipo de placentação, ou
seja, refere-se ao número de placentas.
A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo e depende do
momento, em relação à fertilização, em que ocorreu a divisão do
zigoto:
 Se a divisão do ovo se dá até as primeiras 72 horas depois da
fertilização, teremos uma gestação dicoriônica diamniótica (30%
dos MZ);
 Se a divisão do ovo se dá entre o quarto e oitavo dia após a
fertilização, por divisão do embrioblasto onde o cório já está
formado, mas antes da formação do âmnio, o resultado será a
placentação monocoriônica diamniótica (70% dos MZ);
 Se a divisão do ovo se dá entre os dias 8 e 12 após a fertilização,
por divisão completa do disco embrionário, após a formação do âmnio, teremos uma placentação monocoriônica
monoamniótica (1% dos MZ);
 Se a divisão do ovo ocorre entre os dias 13 e 15 pós-fertilização, a separação do disco embrionário será incompleta,
acarretando a chamada gemelaridade imperfeita (rara). A placentação será obrigatoriamente monocoriônica
monoamniótica. Como a separação é incompleta, os produtos finais são gêmeos acolados ou siameses.
Obs:
 Todas as gestações Monocoriônicas (MC) são Monozigóticas (MZ). Mas nem toda gestação monozigótica é
monocoriônica. Nas gestações MC, os fetos podem pertencer à mesma bolsa amniótica – Monoamniótica (MA) – ou
cada feto pode possuir seu próprio âmnio – Diamniótica (DA). Todas as gestações Dizigóticas (DZ) são Dicoriônicas
(DC) e Diamnióticas (DA). Mas nem toda gestação dicoriônica diamniótica é dizigótica;
 Gêmeos com sexos diferentes são sempre dizigóticos e dicoriônicos, portanto, a polizigoticidade pode ser inferida
quando há discordância entre os sexos fetais.

Diagnóstico da gemelaridade
 Anamnese
 Pesquisar história familiar ou pessoal de gestação múltipla;
 Pesquisar uso recente de indutores da ovulação;
 Sensação de útero maior que o esperado para a idade gestacional.

 Exame físico
No exame físico deve-se procurar por sinais que levantem a suspeita de uma gestação gemelar.
 Aumento exagerado da circunferência abdominal e do fundo uterino;
 Individualização de partes de dois fetos;
 Palpação da cabeça fetal, pequena para o tamanho do útero;
 Ausculta dos batimentos cardíacos de dois ou mais fetos: o sinal é mais específico quando for identificada uma zona
de silêncio entre os focos de ausculta e uma diferença de frequência cardíaca fetal de 10 bpm entre os focos de
ausculta.

 Exames complementares
 Dosagem Quantitativa de Beta-hCG: a presença de dosagens quantitativas de beta-hCG acima de 50.000 mUI/ml
levanta a suspeita de gestação múltipla;
 Ultrassonografia (USG): o emprego rotineiro da USG para datar a gravidez e avaliar a vitabilidade ovular diminuiu a
incidência de gestação gemelar não diagnosticada. Essas gestações podem ser diagnosticadas pela visualização de
dois ou mais sacos gestacionais, em geral entre quatro e cinco semanas de gestação pela USG Transvaginal (USGTV).
Com a evolução da gestação são identificados pela USGTV, dois ou mais embriões (entre cinco e seis semanas) e as
atividades cardioembrionárias (entre seis e sete semanas).

Diagnóstico da zigotia
A USGTV de primeiro trimestre não é confiável para determinação da
zigotia. Em aproximadamente 35% dos casos, a zigotia pode ser definida
como DZ pelo achado de sexo discordante e placenta dicoriônica. Em 20%
dos casos é certa a MZ pelo achado de placenta monocoriônica.
No entanto, em 45% dos gemelares, a zigotia é indeterminada, pois,
embora o sexo seja concordante, a placenta é dicoriônica. Assim, em
outras palavras, às vezes, não é possível determinar a zigotia antes do
parto, sobretudo nos casos de gestações dicoriônicas e diamnióticas.
Neste caso, somente testes genéticos poderão determiná-la. Assim, a
determinação antenatal pediria a realização de um teste invasivo, como a
biópsia de vilo, amniocentese ou cordocentese. Cabe aqui destacar que
esses exames não são realizados de rotina.

Diagnóstico de corionicidade

 Saco gestacional
A melhor fase para diagnóstico ultrassonográfico da corionia é entre 6 e 9 semanas, quando o achado de saco gestacional
duplo identifica a placentação dicoriônica. Contrariamente, o diagnóstico de SG único leva ao diagnóstico de
monocorionia.
Na monocorionia, há ainda que se determinar se a variedade é MA ou DA. O âmnio só é visível após oito semanas de
gravidez e o número de Vesículas Vitelinas (VV) só caracteriza a monoamniótica quando é único. A presença de duas VV
corresponde à gestação DA. A gravidez MC/MA apresenta vesícula única e não exibe membrana intergemelar. Dois
embriões vistos em um único saco gestacional, não se visualizando membrana entre eles, confirmam uma gestação
MC/MA. Obviamente, neste caso só pode se tratar de gestação monozigótica.
A variedade MC/DA é identificada entre cinco e seis semanas pela presença de duas vesículas vitelinas no mesmo saco
gestacional, e após essa época, pela existência de membrana amniótica fina, separando os gêmeos.

 Sinal de Lambda (λ) ou Sinal do Y ou Twin Peak Sign

Outra época de eleição para a determinação da corionia situa-se entre 11 e 14
semanas, por ocasião da determinação da Translucência Nucal (TN). Nesta fase,
o achado de duas placentas atesta a dicorionia. O sexo fetal é outro determinante
da corionia. A identificação de sexo fetal discordante é sinal de dicorionia.
Quando apenas uma massa placentária é visualizada à USG, o sinal de lamba define uma gestação DC. Este achado
traduz a presença de tecido coriônico em forma de cunha, visualizado na inserção do septo intergemelar na placenta.
A medida da espessura do septo intergemelar está associada a algum valor diagnóstico da corionia.
Na placenta DC/DA, ele é composto de quatro membranas: dois âmnios e dois córios. Já na
variedade MC, ele é composto de apenas 2 membranas/dois âmnios. A utilização de um valor de
corte de 2 mm no 2º e 3º trimestre permite distinguir a dicorionia da monocorionia.

 Sinal do T
Este sinal também pode ser surpreendido na determinação da corionia entre 11 e 14 semanas. Na
variedade MC, a inserção do septo na placenta corresponde ao sinal T e a sua espessura é < 1,5 mm.
O twin peak é um sinal de dicorionicidade. Ele é encontrado na placentação DC/DA. O sinal T é um
sinal de monocorionicidade. Ele é encontrado na placentação MC/DA.
Acompanhamento das gestações gemelares

 Datação da gestação
O melhor parâmetro para determinar a idade gestacional nas gestações múltiplas é o comprimento cabeça-nádega
(CCN) do maior embrião. Essa medida deve ser feita, preferencialmente, no primeiro trimestre da gestação, por via
transvaginal, até nove semanas, ou, posteriormente, por via abdominal, independentemente do número de embriões
ou da diferença de tamanho entre eles.
A discordância de CCN maior de 10% (CCN feto maior - CCN feto menor/CCN feto maior x 100) está associada ao aumento
de resultados adversos na gravidez, tanto nas gestações MCs quanto nas DCs (aborto, morte fetal superior a 24 semanas,
discrepância de peso no nascimento, parto prematuro e malformações), embora o valor preditivo seja baixo e a utilidade
clínica, limitada.
Quando a idade gestacional é superior a 14 semanas, deve-se usar a maior circunferência cefálica para datar a gestação.

 Marcação dos fetos

Determinar o feto A como o feto da direita e o feto B como o feto da esquerda. Deve-se aumentar a identificação do
feto acrescentando se está superior ou inferior, localização da placenta, inserção do cordão umbilical em relação às
bordas placentárias e a topografia da inserção da membrana.

 Rastreamento das anomalias cromossômicas

O rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como nas gestações únicas,
preferencialmente no primeiro trimestre, por meio do teste combinado: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG livre) e
medida da translucência nucal (TN) entre 11 semanas e 3 dias e 13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto,
existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:
 Gemelares DCs: risco individual para cada feto de acordo com o valor da TN de cada feto;
 Gemelares MCs: risco único para os dois gêmeos. Para o cálculo, deve ser utilizada a TN média de ambos os
fetos. É a triagem de primeira escolha que possui taxa de detecção de trissomia 21 próxima a 90%, semelhante
à detecção em gestações simples, com taxa de falso-positivo de 5% a 6%.
 Gestação multifetal (três ou mais fetos): a bioquímica materna não é aplicada. Deve-se realizar rastreamento
ultrassonográfico (TN) com CCN entre 45-84 mm + idade materna. No caso de rastreamento baseado só em TN
e idade materna (caso de indisponibilidade da bioquímica materna em gestações gemelares), apresentam-se
menor taxa de detecção de trissomia 21 (75%) e taxa maior de falso-positivo (5% para cada feto DC e 8% para
cada MC e 15% em gravidezes triplas TC).

 Periodicidade do controle pré-natal

A periodicidade do controle pré-natal e a frequência das avaliações ultrassonográficas dependem da corionicidade da
gravidez. Os objetivos do ultrassom são:
 Avaliação do crescimento fetal devido a risco aumentado de restrição de crescimento intrauterino (RCIU);
 Medição periódica do comprimento cervical pelo risco aumentado da prematuridade;
 MC: diagnóstico precoce das complicações próprias da corionicidade: STFF (12%), sequência de anemia-
policitemia (TAPS) (5%).
 DC: exame ultrassonográfico a cada quatro semanas e parto com 38 semanas;
 Nas gestações MCs, avaliação ultrassonográfica a partir de 20 semanas a cada duas semanas e parto com 36
semanas.
  A gestação múltipla aumenta a necessidade de calorias, vitaminas, proteínas e minerais. O ganho de peso ideal
situa-se entre 15 e 18 kg. A ingestão de ferro deve ser aumentada, assim como de folato a partir de 12 semanas
de gestação.

Complicações
CIUR: feto com peso estimado abaixo do percentil 10 ou discordâncias de peso dos fetos ≥20%.
CIUR seletivo
- M.C: - peso fetal < p10; -discordância de peso estimado >25%; -IP da artéria umbilical do feto menor >p95 em um dos
fetos; circunferência abdominal >p10
- D.C: - peso <p10; discordância de peso >25%; -IP da artéria umbilical do feto menor >p95
- Tipo de fluxo diastólico na arteria umbilical para fetos m.c:
 Tipo I: pesistentemente positivo;
- sem STFF: conduta expectante e acompanhamento ultrassonográfico com Doppler semanal ou quinzenal.
Resolução: piora do Doppler da AU. Em geral, o parto ocorre com 34 a 36 semanas. A sobrevida de ambos os
gêmeos é de 95%.
- com STFF: ablação endoscópica a laser dos vasos placentários
 Tipo II: persistentemente ausente ou reverso;
- sem STFF: deve-se considerar ablação a laser das anastomoses placentárias até 26 semanas a sobrevida do feto
maior é de 70% e do menor, se DV com diástole positiva, é de 40%, e se diástole do DV zero ou reversa, sobrevida
apenas de 10%. O momento do parto depende o ducto venoso semanalmente até 26/28 semanas.
- com STFF: ablação endoscópica a laser dos vasos PLACENTÁRIOS.
 Tipo III: peristemente positivo/ausente/reverso;
- de prognóstico intermediário, a idade gestacional média do parto é de 32 semanas. Pela proximidade dos
cordões umbilicais, a cirurgia a laser pode ser impossível. A conduta é acompanhar DV.
Se TPP: Se for necessário fazer tocolise, devido a maior volemia materna, deve-se evitar o uso dos beta-agonistas
(terbutalina), pelo maior risco de edema agudo de pulmão. Dar preferência para o uso da nifedipina ou de atosiban
(quando disponível), prescritos nas mesmas doses das gestações únicas.
Óbito de um dos fetos:
-Dicoriônica: Gestações dicoriônicas: devido às placentas serem separadas e por não haver comunicações vasculares
entre as circulações dos dois fetos, o óbito de um dos fetos não apresenta risco de óbito ou sequelas neurológicas para
o sobrevivente. Há risco maior de parto prematuro. A conduta nesses casos é expectante com indicação de resolução
da gestação no termo
- Gestações monocoriônicas: pela existência de comunicações vasculares entre as circulações fetais nessas gestações, o
óbito de um dos fetos pode levar ao óbito do outro feto ou a sequelas neurológicas que são decorrentes da
exsanguinação do sobrevivente para o feto em óbito, com consequente hipotensão, anemia fetal e dano cerebral do
feto sobrevivente. Devem-se avaliar sinais de anemia por meio do pico de velocidade sistólica máxima da artéria cerebral
média. O acompanhamento fetal é mantido a cada 2 semanas, e o parto é indicado com 36 semanas
Sequencia anemia-policitemia
- Gêmeo receptor torna-se policitêmico e o doador anêmico
- pode gerar Policitemia grave (trombose fetal e placentária) e Anemia grave (hidropsia fetal)
Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF)
A STFF é uma complicação específica e exclusiva das gestações monocoriônicas, atingindo entre 10 e 15% delas. É
caracterizada pela transferência não balanceada de sangue entre as circulações dos dois fetos, que ocorre através de
anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias.
Essa transferência de sangue provoca anemia no gêmeo doador, com restrição do crescimento grave acompanhada de
oligúria e oligoâmnio, enquanto o feto receptor recebe uma sob recarga circulatória e apresenta policitemia, que pode
levar ao desenvolvimento de complicações cardíacas e hidropsia. A cavidade amniótica do gêmeo receptor pode sofrer
polidrâmnio grave, que acarreta o aumento da pressão intrauterina e pode prejudicar ainda mais a circulação
placentária.
Observa-se polidrâmnio agudo nos casos graves, sendo possível detectar sua ocorrência entre 16 e 24 semanas de
gestação. Sua ocorrência está associada a altas taxas de óbito fetal espontâneo de um ou ambos os fetos, abortamento,
RPMO e parto prematuro. A taxa de mortalidade nos casos não tratados chega a 80 a 100%.

A presença de discordância de TN ≥ 20%, ducto venoso com onda A reversa ou refluxo tricúspide em qualquer um dos
fetos no primeiro trimestre, bem como a existência de discordância precoce na quantidade de líquidos amnióticos, são
sinais preditivos de risco aumentado de STFF e podem ajudar a identificar pacientes de maior risco. Porém, o diagnóstico
é feito na presença da sequência oligo-polidrâmnio, quando atende aos seguintes critérios:
- Receptor com maior bolsão vertical > 8 cm (≤ 20 semanas)/>10 cm(> 20 semanas).
- Doador com maior bolsão vertical < 2 cm (oligo)
Com o objetivo de melhorar a sobrevida dos fetos, diversas técnicas foram propostas para o tratamento dessa síndrome.
Podem ser ciadas a amniodrenagem, a cirurgia endoscópica com laser, a septostomia e o feticídio seletivo.
O tratamento de eleição é a ablação a laser das anastomoses vasculares e dicorionização equatorial (técnica de Solomon)
para os estágios 2 e superiores entre 17 e 28 semanas gestacionais. No estágio 1, o acompanhamento é conservador com
ultrassonografia e Doppler semanalmente ou duas vezes por semana. No estágio 1, a presença de polidrâmnio
acentuado que causa desconforto materno e colo uterino menor que 25 mm podem ser considerados indicação para
realização de laser.

Rotura prematura das membranas ovulares

Gestação múltipla é um fator de risco para a ocorrência de RPMO. Procedimentos diagnósticos invasivos, como a
amniocentese, podem provocar a rotura das membranas do saco gestacional do segundo gemelar; no entanto, o que
ocorre mais comumente é a rotura das membranas do primeiro gemelar.
Nos casos em que o nascimento do primeiro gemelar ocorre antes da viabilidade, raramente é possível postergar com
sucesso o parto do segundo gemelar. Pode-se recomendar a adoção de medidas como antibioticoterapia, cerclagem
cervical e tocólise para esses casos; no entanto, a conduta expectante deve ser escolhida. É importante manter intensa
vigilância com relação ao quadro clínico para identificar precocemente possíveis complicações infecciosas, que podem
ser fatais. O feto fica sujeito, ainda, a maiores riscos de complicações como óbito fetal e/ ou embrionário, acidentes de
cordão e apresentação fetal anômala durante o trabalho de parto.

Prematuridade
A prematuridade ocorre em 30 a 50% das gestações múltiplas. Por conta dessa frequência elevada, o parto prematuro
é o principal fator determinante de morbidade e mortalidade nessas gestações.
Para essa finalidade, os testes que demonstraram melhor desempenho foram a avaliação cervical ultrassonográfica e a
determinação da fibronectina fetal em conteúdo cervicovaginal.
Preconiza-se redução das atividades físicas, da jornada e da carga de trabalho, com dispensa precoce nos casos
necessários.
Os agentes uterolíticos são capazes de prolongar a gestação por um período de 24 a 48 horas quando administrados
durante o trabalho de parto prematuro. Gestantes gemelares que recebem essas medicações devem ser monitorizadas
em razão do risco aumentado de edema pulmonar.
Corticosteroides devem ser administrados apenas em gestações viáveis, porém abaixo de 34 semanas, que apresentem
fortes indícios de risco de parto nas próximas 48 horas.
Há evidências de benefícios com a suplementação com progesterona para prevenir a prematuridade em gestações com
antecedente de parto pré-termo; no entanto, não se observou redução nas taxas de parto prematuro com seu uso em
gestações gemelares em estudos prospectivos.

Restrição do crescimento fetal

Conceptos de gestações gemelares têm um risco 10 vezes maior do que os de gestações únicas de nascer com restrição
de crescimento. As gestações monocoriônicas apresentam maior probabilidade de acometimento de ambos os fetos
(7,5%) em comparação com as gestações dicoriônicas (1, 7%).
Durante o primeiro e o segundo trimestres, o padrão de crescimento fetal em gestações gemelares é semelhante ao das
gestações únicas, mas a partir de 28 semanas observa-se um ritmo menos acelerado de crescimento dos gemelares. Por
isso, durante o terceiro trimestre, fetos de gestações gemelares são menores do que os de gestações únicas com mesma
idade gestacional.

Restrição de crescimento fetal seletiva (RCF)

Peso fetal estimado de um dos fetos <p 3 é considerado fator isolado para diagnóstico de RCF tanto para gêmeos
monocoriônicos como dicoriônicos. A presença de pelo menos dois dos quatro fatores contributivos (peso fetal estimado<
percentil 10, discordância de peso fetal estimado > 25%, índice de pulsatilidade da artéria umbilical do feto menor >
percentil 95, circunferência abdominal < percentil 10) em um dos fetos de gestação monocoriônica classifica como RCF.
Nas gestações dicoriônicas, a presença de pelo menos dois dos três fatores contributivos (peso fetal estimado < percentil
10, discordância de peso fetal estimado> 25%, índice de pulsatilidade da artéria umbilical do feto menor > percentil 95)
em um dos fetos classifica como RCF.
Em gestações dicoriônicas, a RCF pode ser decorrente de insuficiência placentária, anormalidades de inserção do cordão
umbilical ou causas genéticas. Em gestações monocoriônicas, as causas envolvidas podem ser: distribuição desigual do
território placentário entre os fetos, desbalanço no fluxo das comunicações vasculares placentárias, anormalidades na
inserção do cordão umbilical.
Nas gestações dicoriônicas, da mesma forma que nas gestações únicas, a Dopplervelocimetria da artéria umbilical é
usada para monitorar estes casos. A resolução da gestação será baseada em piora do bem-estar fetal, idade gestacional
e chances de sobrevida dos fetos.
Vale lembrar que nas dicoriônicas o óbito de um dos fetos não afeta diretamente o outro feto e o acompanhamento da
vitalidade e Dopplervelocimetria é igual ao das gestações únicas. Nas gestações monocoriônicas, pelo tipo de
comunicações placentárias vasculares entre os fetos, o Doppler da artéria umbilical apresenta padrão distinto das
gestações dicoriônicas e únicas. Portanto, o acompanhamento, a conduta e o prognóstico das gestações monocoriônicas
vão depender das características do fluxo diastólico da artéria umbilical, ao Doppler do feto menor, que foi classificado
por Gratacos em três tipos:
Tipo 1: fluxo diastólico da artéria umbilical positivo, estes casos apresentam discordância leve de peso entre os dois
fetos. O prognóstico é favorável para os dois fetos com risco muito baixo de óbito do feto restrito;
Tipo 2: fluxo diastólico da artéria umbilical persistentemente ausente (zero) ou reverso. O prognóstico é desfavorável
com alto risco de óbito do feto restrito. Nestes casos, a idade gestacional média do parto é de 29 semanas;
Tipo 3: fluxo diastólico da artéria umbilical ausente (zero) ou reverso de forma intermitente. O prognóstico é
intermediário, com 10 a 15% de risco de óbito do feto restrito. A idade gestacional média do parto é em torno de 32
semanas.
O acompanhamento é realizado por meio dos seguintes parâmetros: ultrassonografia avaliando o peso dos fetos; volume
de líquido amniótico; Dopplervelocimetria de artéria umbilical, dueto venosos e artéria cerebral média; perfil biofísica
fetal. A frequência do acompanhamento é semanal ou mesmo em intervalos menores conforme a estabilidade ou as
alterações dos parâmetros anteriormente citados. A conduta nestes casos pode ser expectante com monitoramento
fetal conforme já descrito ou conduta cirúrgica com ablação a laser das anastomoses placentárias entre as duas
circulações. A escolha da conduta depende da idade gestacional e da possibilidade técnica de realização do
procedimento a laser.
O tratamento é diferente de acordo com o tipo de RCIUs:
RCFs tipo I sem STFF: conduta expectante e acompanhamento ultrassonográfico com Doppler semanal ou quinzenal.
Resolução: piora do Doppler da AU. Em geral, o parto ocorre com 34 a 36 semanas. A sobrevida de ambos os gêmeos é
de 95%;
RCFs tipo I com STFF: ablação endoscópica a laser dos vasos placentários;
RCFs tipo II sem STFF: deve-se considerar ablação a laser das anastomoses placentárias até 26 semanas A sobrevida do
feto maior é de 70% e do menor, se ducto venoso (DV) com diástole positiva, é de 40%, e se diástole do DV zero ou
reversa, sobrevida de apenas 10%. O momento do parto é definido pelo seguimento rigoroso do ducto venoso
(deterioração fetal) realizado, semanalmente, até 26/28 semanas e, diariamente, após esse período. A idade gestacional
média do parto é de 29 semanas. O risco de lesão cerebral em recém-nascidos é de 20% para partos abaixo de 26
semanas e 5% quando o parto ocorre após 32 semanas. A partir de 26 semanas, a melhor conduta é expectante com
monitoramento rigoroso e parto, se DV alterado (diástole zero ou reversa);
RCFs tipo II sem STFF: ablação endoscópica a laser dos vasos placentários;
RCFs tipo III: de prognóstico intermediário, a idade gestacional média do parto é de 32 semanas. Pela proximidade dos
cordões umbilicais, a cirurgia a laser pode ser impossível. A conduta é monitoramento rigoroso e parto, dependendo da
diástole do DV do feto pequeno.

Discordância de crescimento fetal

A discordância de crescimento fetal é definida na literatura de diferentes formas:
 Diferença de peso de 250 a 300 g entre os gêmeos maior e menor, em valores absolutos;
 Diferença de peso entre os gêmeos de 1 desvio-padrão em tabela predefinida;
 Diferença entre as circunferências abdominais dos fetos maior que 20 mm;
 Razão da diferença de peso estimado entre os dois fetos pelo peso do maior feto -> mais utilizada.
Entre as gestações gemelares, 5 a 15% apresentam discordância de crescimento fetal. Sua ocorrência está associada a
maior risco de óbito fetal e mortalidade neonatal.
Diferenças na placentação e no potencial genético individual (nas gestações dizigóticas), anormalidades de inserção do
cordão, discordância quanto a malformações congênitas e síndromes genéticas e/ ou infecção congênita podem provocar
uma discordância de crescimento entre os fetos.
Outros fatores que foram relacionados a uma maior frequência de discordância de crescimento fetal em gestação
gemelar são nuliparidade materna, gestações monocoriônicas e ocorrência de síndrome da transfusão feto-fetal.
Caso seja firmado o diagnóstico de discordância entre os pesos fetais em uma gestação gemelar, recomenda-se que se
proceda à vigilância do padrão de crescimento de cada um dos fetos e dos parâmetros de avaliação da vitalidade fetal
(volume de líquido amniótico, perfil biofísica fetal e estudo Dopplervelocimétrico). Deve-se dar atenção especial aos casos
em que há diagnóstico de restrição do crescimento em um ou mais fetos. Atualmente, não há evidências que justifiquem
a resolução da gestação somente em função da ocorrência de crescimento discordante.

Óbito fetal
Gestação gemelar é um fator de risco para óbito fetal. Nas gestações em que ocorre óbito de um dos fetos, há risco
aumentado para óbito do outro gemelar, sequelas neurológicas e parto pré-termo. Quanto mais precoce for o óbito
fetal, menores serão essas chances. Essa correlação é mais clara nos casos em que os fetos são de sexos concordantes.
Além da idade gestacional em que ocorre o óbito, fatores como a corionicidade, a causa específica e o intervalo de
tempo do óbito fetal até o nascimento do outro gemelar influenciam o prognóstico do(s) gemelar(es) remanescente(s).
Nas gestações monocoriônicas, há 15% de chance de óbito do outro gemelar quando ocorre óbito de um dos fetos.
Sequelas neurológicas no gemelar sobrevivente, decorrentes de encefalomalácia multicística, ocorrem em 26% dos
casos. Com o óbito de um gemelar, a volemia do feto sobrevivente é transferida para o território vascular do gemelar
morto, causando hipotensão e isquemia abruptas no feto sobrevivente. A expansão volêmica do gemelar sobrevivente
de gestação monocoriônica pode ser realizada por cordocentese ou transfusão intrauterina. Os resultados decorrentes
desses procedimentos ainda são controversos, mas há relatos recentes de sua adoção.
Em gestações dicoriônicas, como não há anastomoses vasculares entre as placentas, o risco de desequilíbrio
hemodinâmico para o gemelar remanescente é mínimo. Nesses casos, o feto que morre pode ser reabsorvido ou
permanecer envolto pelas membranas e ser comprimido contra a parede uterina materna (feto papiráceo). Desde que
a causa específica do óbito fetal não contribua com o aumento do risco para o gemelar remanescente, a conduta pode
ser expectante. Quando há prejuízo potencial, a conduta deve ser adequada para minimizar os riscos para o outro feto.
Nas gestações dicoriônicas, pode ocorrer a reabsorção do feto que morre. Caso ele permaneça no útero, envolto pelas
membranas, será comprimido contra a parede uterina materna (feto papiráceo). Como não há anastomoses vasculares
entre as placentas, o risco de desequilíbrio hemodinâmico para o gemelar remanescente é mínimo. A conduta nesses
casos dependerá da causa do óbito fetal. Quando há risco potencial para o feto remanescente, a conduta deve ser
adequada para minimizar esse risco. Por outro lado, se não houver risco aumentado para o gemelar remanescente, a
conduta pode ser expectante.
A ocorrência de coagulação intravascular disseminada (CIVD) em gestações gemelares com um feto morto é baixa.
Caso ocorra o óbito de ambos os fetos, a via de parto preferencial é a vaginal. As condições maternas devem ser
acompanhadas com exames laboratoriais durante o período de latência do parto.
Quando a maturidade fetal já foi atingida, caso sejam detectados sinais iminentes de óbito de um dos fetos, o profissional
pode recomendar a resolução da gestação com o objetivo de salvaguardar as chances do feto comprometido. Por outro
lado, se esses sinais forem detectados antes de se atingir a maturidade fetal, a decisão a ser tomada é um dilema. A
conduta deve ser individualizada. O objetivo deve ser maximizar as chances de sobrevivência de ambos os fetos ou, pelo
menos, do feto normal. A resolução prematura da gestação poderá expor o feto normal aos riscos de sequela e óbito.

Sequência Anemia-Policitemia do Gemelar ou Sequência TAPS (Twin Anemia-Polycythemia Sequence)

Na sequência TAPS não ocorre diferenças significativas do líquido amniótico entre os dois gemelares como ocorre na
STFF. O mecanismo seria a presença de anastomoses arteriovenosas minúsculas, menores que 1 mm, o que levaria a
uma transfusão mais lenta de sangue do doador para o receptor.
A forma espontânea ocorre entre 3 e 5% das gestações monocoriônicas, mas já foi relatada em até 13% das gestações
após tratamento da STFF com fotocoagulação por laser. Esta complicação ocorre normalmente em até cinco semanas
do procedimento.
O diagnóstico é feito através da avaliação da velocidade do pico sistólico da Artéria Cerebral Média (ACM) acima de 1,5
múltiplos da mediana (MoM) no feto doador, sugerindo anemia, e < 1,0 MoM no feto receptor, o que é compatível com
policitemia. O rastreamento deve ser iniciado a partir de 20 semanas em ambos os fetos, através da avaliação da
dopplervelocimetria da ACM.
A discordância placentária é tipicamente observada na ultrassonografia: o doador anêmico possui placenta hiperecoica
e espessada e o receptor pletórico, uma placenta hipoecoica mais fina, com demarcação clara entre os territórios do
doador e do receptor. Também pode haver discordância de crescimento. O diagnóstico pós-natal é feito por uma
diferença de hemoglobina entre os gêmeos igual ou superior a 8 g/dL associada a uma relação de reticulócitos entre os
gêmeos maior que 1,7 (contagem de reticulócitos do gêmeo doador dividida pela contagem de reticulócitos do gêmeo
receptor) e à presença de pequenas comunicações vasculares na superfície placentária.
A gravidade da TAPS pode ser estagiada no pré-natal da seguinte forma:
O prognóstico é bastante variável, podendo resultar no parto de dois recém-
nascidos saudáveis ou até mesmo na morte dos dois fetos. Também já foi
descrito um aumento de risco de atraso no desenvolvimento neurológico,
identificado em até 20% dos casos.
O tratamento deve ser sempre individualizado, levando em consideração
principalmente a idade gestacional.
Tratamento: conduta expectante com avaliação semanal de Doppler nos estágios 1 e 2. A partir do estágio 3, pode-se
optar pela ablação a laser, transfusão intrauterina ou resolução da gravidez, mas a conduta a seguir deve sempre ser
avaliada de acordo com a idade gestacional, disponibilidade de recursos e fatores que influenciam a dificuldade da
intervenção, posição da placenta, líquido amniótico etc.
É possível a conduta conservadora ou o parto precoce, mas caso opte-se pelo tratamento intraútero:
 Feto doador (anêmico): ablação das anastomoses, transfusão intrauterina;
 Feto receptor (policitêmico): exsanguinotransfusão, para diluição do sangue.
Condutas gerais:
 Recomenda-se maior suplementação calórica (300 calorias por dia a mais do que as grávidas de fetos únicos).
 A suplementação de ferro deve ser iniciada no primeiro trimestre, com 40 mg (de ferro elementar) ao dia,
aumentando para 80 mg/dia a partir do segundo trimestre.
 A suplementação com cálcio e vitamina D também deve ser realizada, se necessária;
 Outra opção é o uso de polivitamínico diário, na dosagem dobrada, a partir da 20ª semana de gestação.
 Devido ao risco maior de anemia materna e infecção urinária, recomenda-se a avaliação da hemoglobina e da
urocultura materna em cada trimestre da gestação.
 Preconiza-se a medida do colo uterino por via vaginal, no momento da ultrassonografia morfológica de segundo
trimestre (entre 20 a 23 6/7); quando menor que 25mm, o risco de prematuridade é maior e medidas profiláticas
devem ser ponderadas, como repouso, progesterona e até a cerclagem (se houver diagnóstico de incompetência
istmocervical).

As seguintes alterações ultrassonográficas, presentes em um ou nos dois fetos, necessitam de avaliação especializada:
 Líquido amniótico anormal (maior bolsão 8 cm).
 Peso fetal estimado menor do que o percentil 10.
 Discordância de peso dos fetos ≥20%.
 Presença de malformação.
 Doppler de artéria umbilical anormal ou PSVmax da ACM aumentado.

Na gestação dicoriônica:
 as consultas podem ser mensais até a 28ª semana de gestação e,
posteriormente, a cada 15 dias até 34 semanas, seguindo-se
semanalmente até o parto.
 Realizar exame de Streptococcus com 32 semanas
 USG:
- Realizar entre 11 a 13s6d;
- Morfológica entra 20 a 23s6d e após mensal de 24 a 38 semanas
 Parto:
- deve acontecer até 38 semanas

Monocorionica:
 as consultas devem ser realizadas a cada 15 dias, após a 16ª semana
de gestação, até 34 semanas, e depois semanal até o parto.
 Realizar exame de Streptococcus com 30 semanas
 USG:
-Realizar entre 11 a 13s6d;
-Quinzenal de 16 semanas a 36 semanas.
 Risco de síndrome da transfusão feto-fetal (STFF)

Resolução da gestação e parto

 Gestação gemelar dicoriônica: 38 semanas
 Gestação gemelar monocoriônica diamniótica: 36 semanas
 Gestação gemelar monocoriônica monoamnioótica: 32 – 34 semanas

Distocias funcionais, apresentação fetal anômala, prolapso de cordão, descolamento prematuro de placenta e
hemorragias pós-parto são as complicações mais comuns do parto na gestação múltipla. A assistência a esses casos deve
envolver equipe obstétrica experiente, com anestesistas, neonatologistas e equipe de enfermagem. Recomenda- -se
garantir acesso venoso calibroso nesses casos, com a gestante em decúbito com inclinação lateral esquerda ou
deslocamento uterino. Deve ser mantida oxigenação adequada e a hipotensão materna deve ser evitada. Também é
importante garantir o acesso a equipamento de ultrassonografia na sala de parto e a hemoderivados, na retaguarda.
Condições que se recomenda a realização de cesárea: gestações monoamnióticas, gêmeos unidos, peso fetal <1.500g,
primeiro gemelar pélvico ou córmico, cicatriz uterina prévia, nº de fetos maior igual 3, STFF, vitalidade comprometida

Condições para tentativa de parto vaginal - Pode ser tentado de maneira segura nas gestações dicoriônicas e nas
monocoriônicas diamnióticas nas seguintes condições:
 Primeiro gemelar em apresentação cefálica.
 Peso dos fetos entre 1.500 g e 4.000 g.
 Segundo gemelar com peso estimado menor, ou com peso no máximo de 20% maior, do que o primeiro gemelar
em exame ultrassonográfico recente.
 Possibilidade de monitorização contínua da frequência cardíaca fetal dos dois fetos.
 Analgesia com cateter permitindo a complementação de anestésico, de acordo com eventuais necessidades de
manobras, parto instrumentalizado ou mesmo conversão para cesárea.

Parto primeiro gemelar:

Após o nascimento do primeiro gemelar, deve ser avaliada a FC e a apresentação do segundo gemelar. Contanto que a
monitorização fetal esteja normal, não há um intervalo considerado ideal entre o nascimento do primeiro e do segundo
gemelar. Entretanto, é importante salientar que um período expulsivo prolongado aumenta o risco de descolamento
prematuro de placenta, atonia uterina e enluvamento fetal.

Condutas para o parto do segundo gemelar:

 se CEFÁLICO INSINUADO aumento ocitocina e faz amniotomia;
 se CEFÁLICO ALTO aguarda a descida e após amniotomia ou versão podálica;
 se PÉLVICO aguardar a descida;
 se TRANSVERSA reduz ocitocina, pode fazer versão podálica
Indicação de cesárea no segundo gemelar: Se, por qualquer motivo, houver falha da tentativa de realizar o parto por via
vaginal, falha na progressão do parto ou sofrimento fetal. Diante de prolapso de cordão ou descolamento placentário, o
parto necessita ser ultimado imediatamente, por via baixa ou alta

Devido aos riscos de atonia uterina decorrente da sobredistensão uterina, é importante:

 Monitorar o sangramento vaginal e a contratilidade uterina.
 Manter ocitocina por pelo menos quatro horas.
 Ter disponíveis outras drogas uterotônicas, como os derivados do ergot e misoprostol.
 Podem ser necessárias outras intervenções, como colocação do balão de Bakri, ligadura das artérias uterinas,
sutura de B-Lynch, embolização das artérias uterinas, e até histerectomia.