Técnicas de reprodução humana assistida

Infertilidade - OMS

Incapacidade de obtenção da gestação no decorrer de 1 ano sem

utilização de métodos contraceptivos, em um casal ativo
sexualmente.
 Infertilidade
Causas de infertilidade

➢ 30% dos casos – fator masculino isolado

➢ 20% dos casos – fator feminino e masculino combinados

WHO, 2000; European Association of Urology, 2012

Fator masculino – anormalidades urogenitais congênitas ou adquiridas

➢ Infecções do trato urogenital (Chlamydia, tricomoníase)

➢ Hipertermia escrotal
➢ Disfunções sexual e ejaculatória
➢ Câncer
➢ Oligospermia
➢ Diminuição da qualidade do DNA espermático
 Infertilidade

Fatores femininos

➢ Idade – mais frequente

➢ Fatores ovarianos – hormonais – ex: ovários policísticos,

hiperprolactinemia

➢ Fatores tubários e uterinos – infecções, endometriose, aderências,

miomas

➢ Fatores imunológicos – anticorpos anti-espermatozoide no muco cervical

➢ Fatores genéticos – falência ovariana prematura (FOP) em mulheres com

menos de 40 anos
 Reprodução humana assistida
Histórico
1978, Inglaterra 1984
 Reprodução humana assistida
Histórico

❖ 1992 – primeira gestação por injeção intracitoplasmática de

espermatozoide (ICSI) – Revista Lancet
Técnicas de reprodução humana assistida
Procedimentos de baixa complexidade

➢ Fertilização dentro do organismo feminino

➢ Possível utilização de indutores ovarianos

1. Coito programado

2. Inseminação intrauterina (IIU)

Técnicas de reprodução humana assistida
Procedimentos de baixa complexidade - indicações

➢ Anovulações crônicas

➢ Síndrome dos ovários policísticos

➢ Infertilidade sem causa aparente

➢ Endometriose leve

➢ Disfunção erétil
Técnicas de reprodução humana assistida
Procedimentos de alta complexidade

➢ Necessidade do uso de indutores ovarianos

➢ Várias etapas externas ao organismo feminino

1. Fertilização in vitro (FIV) clássica

2. Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

3. Transferência intrauterina de embriões (TET)

Técnicas de reprodução humana assistida
Procedimentos de alta complexidade - indicações

➢ Endometriose

➢ Infertilidade sem causa aparente

➢ Fator masculino (baixa contagem e/ou motilidade ou alterações

morfológicas dos espermatozoides)

➢ Fator imunológico (incompatibilidade de HLA, ac anti-

espermatozoides)

➢ Falha nos tratamentos de baixa complexidade

 Detecção de anticorpos anti -
espermatozoides
Método direto

✓ Material – sêmen
✓ Detecção de anticorpos ligados à
superfície do espermatozoide

Método indireto

✓ Detecção de anticorpos anti –

espermatozoide – soro (homens e
mulheres) e muco cervical
Técnicas de reprodução humana assistida
Indução da ovulação

(pelo menos 2 folículos)

Citrato de clomifeno – antagonista estrogênico em receptores hipotalâmicos

 Técnicas de baixa complexidade

1. Coito programado

➢ Baixo custo

➢ Muito utilizado em serviços de saúde pública

✓ Indução da ovulação – monitoramento via US transvaginal - tamanho

médio dos folículos = 18mm - relação sexual
 Técnicas de baixa complexidade

2. Inseminação intrauterina

✓ Indução do desenvolvimento folicular

✓ Coleta e processamento seminal

✓ Inseminação por cateter (sincronismo com o dia da ovulação – US)

 Técnicas de alta complexidade

1. Fertilização in vitro (FIV) - indicações

✓ Fator tubário

✓ Infertilidade sem causa aparente

✓ Fator masculino

✓ Espermograma – contagem superior a 2 a 5 milhões de

espermatozoides / volume ejaculado (OMS)

Obs: fertilidade masculina (OMS) – 10 milhões de espermatozoides /

mL de sêmem
 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)

100.000 epermatozoides / ovócito

18 – 20 horas

12 – 15 dias pós
transferência embrionária
– dosagem sérica de
βhCG
 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)
 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)
 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)
 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)
 Embriologia – 1ª semana

Capacitação dos espermatozoides

✓ Duração de ~ 4 horas
✓ Induzida por substâncias secretadas
pela mucosa uterina ou das tubas
(albumina, Ca2+, ânions bicarbonato).
✓ Remoção de cobertura de
glicoproteínas e proteínas seminais
do acrossoma do espermatozoide –
Reação acrossômica
✓ Espermatozoides capacitados mais
ativos e sem alterações morfológicas
 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)

Fertilização normal Fertilização anormal Fertilização anormal

2 pró-núcleos 1 pró-núcleo 3 pró-núcleos

 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)
 Técnicas de alta complexidade
1. Fertilização in vitro (FIV)

Gestações gemelares

✓ 31,8% dos ciclos

❖ 28% gemelares e 3,8% trigemelares

Regulamentação CFM 2168/2017 – transferências de embriões

✓ Pacientes até 35 anos – 2 embriões

✓ 36 a 39 anos – até 3 embriões

✓ Mais de 40 anos – até 4 embriões

 Técnicas de alta complexidade
2. Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Etapas
1. Indução da ovulação

2. Aspiração folicular

3. Identificação, classificação ovocitária e desnudação

4. Coleta do sêmen ou aspiração do epidídimo ou testículo

5. Preparação e capacitação espermática

6. Avaliação embrionária

7. Transferência embrionária
 Técnicas de alta complexidade
2. Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
 Técnicas de alta complexidade
2. Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

✓ Pode ser utilizada com qualquer número de espermatozoides

viáveis.

➢ Indicação – fator masculino grave

✓ Oligoastenoteratozoospermia (“defeito triplo”)

• Pouca quantidade de espermatozoide (oligo)

• Baixa motilidade de espermatozoide (asteno)

• Grau elevado de anormalidades morfológicas (terato)

 Técnicas de alta complexidade
3. Transferência intrauterina de embriões

✓ Transferência no 2º/3º dias de cultura – embrião em fase de

clivagem

✓ Transferência no 5º/6º dias de cultura – blastocisto

• mais utilizado
• melhor avaliação do desenvolvimento embrionário, inclusive com
resultados de análise genéticas, se há indicação.
 Técnicas de alta complexidade
3. Transferência intrauterina de embriões
✓ Administração de progesterona à paciente (5 – 6 dias antes
da transferência) – proliferação de endométrio secretor
✓ Retirada de 1 ou 2 blastômeros para biópsia – 3º dia de
desenvolvimento in vitro (embrião de 6 – 8 células) OU

✓ Células do trofoblasto – fase de blastocisto

✓ Análise cromossômica dos blastômeros pré – transferência

- PGD
INDICAÇÕES:

❖ Mulheres com mais de 35 anos

❖ Mulheres com histórico de abortos repetidos

❖ Histórico familiar de anomalias cromossômicas

❖ Várias tentativas de FIV/ICSI sem sucesso

Falhas de implantação relacionadas a alterações cromossômicas:

➢70% dos embriões de FIV/ICSI

➢ 30% na população geral

 Congelamento de embriões
❖ Embriões excedentes nos ciclos de FIV

❖ Cancelamento da transferência

❖ Pré – tratamento quimio ou radioterápico

➢ Zigoto ou blastocisto