Reprodução Humana Assistida

 Inseminação Artificial e Intrauterina

A reprodução assistida, ou reprodução humana assistida, é um conjunto de técnicas

utilizadas por profissionais de saúde especializados em fertilidade, que tem como principal
objetivo ajudar a gestação em mulheres com dificuldades de engravidar. As técnicas podem ser
classificadas em:

a) intracorpóreas: a inseminação artificial, que é o método pelo qual se insere o gameta

masculino no interior do aparelho genital feminino, possibilitando a fecundação dentro do corpo
da mulher.

b) extracorpóreas: a fertilização in vitro (FIV), pela qual se recolhem o óvulo e o

espermatozoide, faz-se a fecundação fora do corpo humano em um tubo de ensaio ou mídia de
cultivo sendo, posteriormente, o óvulo fecundado (embrião) transferido para o útero materno.

c) homólogas: utilizam-se os gametas do próprio casal;

d) heterólogas: utilizam-se gametas masculino ou feminino ou ambos de doadores.

 Coleta dos Materiais

A coleta dos gametas masculinos na técnica de reprodução assistida pode ocorrer de formas
diferentes, que são determinadas com base no diagnóstico das causas da infertilidade masculina.
São elas:

Masturbação

Em casos nos quais o homem não é diagnosticado como infértil ou o diagnóstico de infertilidade
é capaz de verificar a presença de espermatozoides em seu sêmen, a coleta pode ser feita por
meio da masturbação.

Alguns pacientes podem ser diagnosticados como inférteis porque, embora seu sêmen contenha
os gametas masculinos, esses são em quantidade insuficiente ou não possuem as qualidades
necessárias para que a fecundação ocorra de modo natural.

A coleta por masturbação em pacientes que não foram diagnosticados como inférteis também
pode ser feita quando a mulher é diagnosticada com infertilidade e o tratamento por FIV é
considerado a forma mais adequada de solucionar o problema.

PESA/MESA e TESE/Micro-TESE

Em casos de pacientes que foram anteriormente submetidos a processos de vasectomia que

não desejam reverter ou que foram diagnosticados com infertilidade por azoospermia, doença na
qual o homem não apresenta espermatozoides em seu ejaculado. Os gametas devem então ser
colhidos diretamente dos testículos ou dos epidídimos, localizados acima da bolsa escrotal e
responsável pela ligação dos testículos com o canal deferente. Os epidídimos têm a função de
armazenar e transportar os espermatozoides até o canal deferente. Por meio de técnicas
diferentes de punção no testículo ou epidídimos, torna-se possível coletar gametas diretamente
dessas regiões, responsáveis pela espermatogênese, ou seja, pelo processo de produção de
gametas.

Essas técnicas são a MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration), PESA

(percutaneuous epididymal sperm aspiration), ambas que coletam gametas dos epidídimos, mas
PESA é feita por aspiração percutânea e MESA por microcirurgia. Ou TESE (testicular sperm
extraction) e micro-TESE, que retiram dos testículos.

Após ser realizada a coleta dos espermatozoides, eles são processados em laboratório. Essa
análise torna possível verificar a quantidade de espermatozoides coletada, sua morfologia e
motilidade e, por meio de técnicas diversas, selecionar somente aqueles que apresentam maiores
chances de fecundação.

Nesse processo, também ocorre a separação dos gametas de outros elementos presentes no
líquido seminal, como bactérias que podem ser prejudiciais ao sistema reprodutor feminino,
tendo impacto negativo na fecundação. Esses gametas selecionados em laboratório podem,
então, ser utilizados imediatamente no contexto da FIV, sendo realizada a fecundação dos
óvulos.

Também é possível congelar esses espermatozoides em um procedimento que visa preservar

a fertilidade do homem.

Para a retirada dos óvulos, a mulher é primeiramente submetida à estimulação ovariana por
meio de medicação com hormônios. Somente após a maturação folicular — acompanhada por
ultrassom transvaginal a cada 2 ou 3 dias — e indução da ovulação, será marcada a coleta.

Para a preparação é necessário jejum de pelo menos 8 horas em virtude da sedação. Com o
auxílio de um espéculo lava-se a vagina e o colo uterino com soro fisiológico. Uma agulha fina,
acoplada ao aparelho de ultrassom, é introduzida na vagina e chega até os ovários, penetrando
os folículos para a punção. Este aparato está ligado a uma espécie de bomba, que promove a
sucção responsável por drenar o líquido folicular, um de cada vez e bem lentamente para não
danificar os óvulos contidos dentro deles. Dura cerca de 20 minutos, a depender da quantidade
de folículos.

Imediatamente após a aspiração, o material é entregue ao laboratório, onde será analisado por
um microscópio. os óvulos coletados são colocados em meio de cultura e incubados à espera
dos espermatozoides para a fertilização. A coleta do sêmen será realizada no mesmo dia,
conforme orientação da equipe, e os espermatozoides serão triados e utilizados para a injeção
dentro de cada óvulo. De maneira geral, cada folículo contém um gameta. No entanto, nem
sempre é obtido o número de óvulos correspondentes ao de folículos vistos no ultrassom.

Isso acontece porque algumas vezes a taxa de hormônio estradiol é alta, impedindo a
visualização de todos os folículos. Sendo assim, são retirados mais óvulos do que o esperado.
Por outro lado, quando o estradiol está baixo e a quantidade de folículos é pequena, é possível
que não haja nenhum óvulo, condição chamada de síndrome do folículo vazio. Os resultados
podem variar bastante, mas estima-se que uma estimulação ovariana ideal resulte em 2 a 15
óvulos coletados.
  FIV

Fertilização In Vitro (FIV) é a técnica mais complexa da Reprodução Assistida. Consiste em

fecundar do óvulo e espermatozoide em ambiente laboratorial, formando embriões que serão
cultivados, selecionados e transferidos ao útero da mulher. Pode ocorrer via FIV convencional
ou ICSI (Injeção intracitoplasmática de espermatozóides).

A fertilização in vitro é realizada em cinco etapas diferentes

1ª ETAPA - ESTIMULAÇÃO DOS OVÁRIOS

A estimulação ovariana é feita através de medicamentos hormonais. Um agonista (substância

capaz de se ligar a um receptor celular e ativá-lo para provocar uma resposta biológica) do
hormônio, que libera a gonadotrofina (GnRH) é aplicado com o objetivo de impedir que a
ovulação ocorra antes dos óvulos terem amadurecido. Após este procedimento é utilizado
hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) para o crescimento e
desenvolvimento dos óvulos.

Durante o período de administração destes hormônios a paciente realiza ultrassom

periodicamente para acompanhar o crescimento dos folículos. Após esse procedimento, a
gonadotrofina coriônica humana é administrada para estimular a ovulação e, 34 a 36 horas após
esta medicação, os óvulos são retirados pelos médicos diretamente dos ovários.

2ª ETAPA - COLETA DE ÓVULOS LIBERADOS

Consiste na coleta dos óvulos utilizando uma ultrassonografia como guia. Nesse momento, o
médico é responsável por retirar os óvulos que já cresceram e se desenvolveram. Eles são
separados do líquido folicular e armazenados no laboratório (dentro da incubadora a 37ºC) até a
sua manipulação para fertilização.

3ª ETAPA - FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS

Os óvulos são separados, preparados e colocados em uma placa de cultura para serem
fertilizados com os espermatozoides selecionados anteriormente. Os espermatozoides podem ser
colhidos do testículo, epidídimo ou ejaculado.

4ª ETAPA - CRESCIMENTO DOS EMBRIÕES RESULTANTES EM LABORATÓRIO

Após a junção dos espermatozoides com os óvulos, os pré-embriões ficam em desenvolvimento

por um período de três a cinco dias.

5ª ETAPA - IMPLANTAÇÃO DOS EMBRIÕES NO ÚTERO DA MULHER

Na última fase, os embriões são transferidos para o útero materno através da vagina. A
probabilidade de resposta ao tratamento dependerá da qualidade de embriões que foram
implantados, da indicação para o tratamento, da receptividade uterina entre outros fatores.
 A fim de reduzir as chances de aborto espontâneo e analisar possíveis síndromes genêticas,
há os seguintes exames de avaliação genética disponíveis:

PGT-A

O PGT-A identifica anormalidades cromossômicas nos embriões, a qual é um dos principais

motivos da gestação ter baixas taxas de sucesso e principalmente abortamentos. Se os embriões
apresentarem 23 pares de cromossomos, significa que será a gestação de uma criança saudável.

O teste é realizado através da análise de DNA de células embrionárias retiradas através de

biópsia da parte que dará origem à placenta embrionária, pela técnica de amplificação completa
do genoma (WGA) e sequenciamento de nova geração em plataforma ION Torrent
(ThermoFisher). A análise tem como objetivo identificar regiões do genoma duplicadas ou
excluídas.

Com esse exame, é possível diminuir o risco de aborto, encontrando embriões isentos de
aneuploidias.

PGT-M

O PGT-M é responsável por analisar genes específicos para diferentes tipos de doenças. Com
ele é possível identificar embriões saudáveis, ou seja, que não apresentam nenhum sinal de
doenças hereditárias presentes no material genético dos pais.

O objetivo do exame é encontrar embriões isentos de mutações para doenças monogênicas

específicas.

PGT-SR

O PGT-SR consiste em uma pesquisa nos cromossomos do embrião para identificar alterações
estruturais. Elas podem ocorrer por trocas de partes dos cromossomos como as translocações,
onde parte de um cromossomo pode ser identificado em outro e isso pode provocar certos
distúrbios.

Realizar esses exames faz parte dos cuidados durante a gravidez e evita gestações de alto risco,
bebês com doenças hereditárias, abortos e mal formações.

 ICSI

A ICSI — Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides — é uma técnica de reprodução

humana de alta complexidade voltada para os casos de infertilidade conjugal. O primeiro passo
da ICSI é a obtenção dos melhores gametas masculinos e femininos. Para isso, são realizados
procedimentos específicos em cada paciente.

O material coletado dos pacientes é levado ao laboratório onde são separados os de maior
qualidade para fazer a ICSI. O óvulo escolhido passará por uma remoção das células que o
circundam para evitar danos durante o procedimento. Em seguida, o espermatozoide escolhido é
injetado no óvulo com o auxílio de uma agulha microscópica.
 Na próxima etapa da ICSI o especialista observará a evolução do espermatozoide no óvulo
até que o embrião alcance uma fase ideal para ser transferido para o útero da paciente. O
tratamento pode levar aproximadamente 40 dias para ser concluído, considerando o início da
estimulação dos óvulos até a confirmação ou não da gravidez.

Neste procedimento o espermatozóide é injetado no interior do óvulo com uma microagulha.

Logo, a principal diferença entre fertilização in vitro e ICSI está na forma como o
espermatozoide fecunda o óvulo.

 Biópsia Embrião

É um procedimento que não faz parte do tratamento de rotina de fertilização in vitro, mas
pode ser indicado em situações específicas. Algumas células do embrião são retiradas e
analisadas, com o objetivo de diminuir a probabilidade de transferência de embriões
geneticamente alterados. Pode-se evitar o abortamento decorrente da implantação de embrião
alterado, bem como o nascimento de crianças com alterações cromossômicas compatíveis com a
vida, como a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), por exemplo. Além disso,
estudos mostram altas taxas de gravidez quando embriões euploides (cromossomicamente
normais) são transferidos.

Para realização da biópsia, é feita uma abertura na zona pelúcida, a camada externa que
envolve o embrião. Por essa pequena abertura, o profissional utiliza equipamentos específicos,
retirando as células necessárias para enviar ao estudo genético. Todo o procedimento é feito por
visualização no microscópio. A maior parte das biópsias é realizada em blastocistos (embriões
em quinto ou sexto dia de desenvolvimento).

No blastocisto, duas regiões podem ser identificadas: o trofoectoderma (que originará a

placenta) e a massa celular interna (que formará o feto propriamente dito). As células estudadas
são retiradas da parte do trofoectoderma. Sabe-se que, por vezes, alterações cromossômicas do
trofoectoderma podem não estar presentes na massa celular interna (que é a parte que origina o
feto). Assim, um resultado alterado da biópsia não significa, com 100% de certeza, que aquele
embrião seria inviável.

 Coito programado

O coito programado é uma forma de estimular a fertilidade da mulher por meio do uso de
medicamentos específicos. Com essa estimulação de fertilização, o casal precisa manter
relações sexuais dentro de uma janela de tempo considerada ótima, o que aumenta as chances de
fecundação do óvulo e, portanto, de gravidez.

É um dos métodos de fertilização mais antigos que existem e sua taxa de sucesso depende da
idade da mulher, das condições hormonais e de saúde, da atividade ovariana e da causa da
infertilidade.

O método do coito programado funciona graças ao estímulo de até 3 folículos dos ovários
por meio de medicamentos orais ou injetáveis, que precisam ser administrados durante um
determinado período de tempo. A utilização dos medicamentos começa no início do ciclo
menstrual, como no 2º ou 3º dia de menstruação.

Depois que esse estímulo é comprovado, a mulher recebe uma dose do hormônio HCG, que
será responsável por estimular a ovulação em um período de 36 a 40 horas depois. Feito isso, o
casal precisa manter relações sexuais nesse período de tempo para aumentar as chances de
gravidez.

Por utilizar os óvulos naturais do corpo da mulher e por atuar apenas no estímulo da
fecundação, o coito programado é indicado principalmente para casais que tenham a
anovulação-ausência de ovulação, geralmente é um problema causado por irregularidades
menstruais- como causa da infertilidade. Isso significa que o homem precisa ter uma avaliação
de sêmen normal, assim como a mulher precisa ter uma avaliação positiva das tubas uterinas e
da produção de óvulos. Também é necessário que o casal tenha avaliações hormonais
consideradas saudáveis.

No geral, é possível realizar até 3 coitos programados seguidos. Caso a gravidez não
aconteça, é necessário partir para outro tipo de tratamento, como a inseminação artificial.

 Referências

https://ceferp.com.br/blog/biopsia-
embrionaria/#:~:text=O%20procedimento%20da%20bi%C3%B3psia%20embrion%C3%A1ria,
aguardar%20o%20resultado%20da%20an%C3%A1lise.

https://www.procriar.com.br/blogprocriar/coito-programado-o-que-e-e-como-funciona/

https://salomaozoppi.com.br/saude/fertilizacao-in-vitro

https://materprime.com.br/clinica/

https://origen.com.br/coleta-de-espermatozoides-na-fiv/

https://ceferp.com.br/a-clinica/equipe/