Procriação Medicamente Assistida (PMA)

Como acontece para todas as doenças, existem diversos tratamentos para a infertilidade, que incluem medicação, cirurgia e
também várias técnicas de manipulação biotecnológica. Consideram-se técnicas de reprodução assistida os tratamentos ou
procedimentos que incluam a manipulação in vitro de oócitos e espermatozoides humanos, ou embriões, com a finalidade de
estabelecer uma gravidez. Isto inclui, por exemplo, a fertilização in vitro e transferência de embriões, mas não inclui a
inseminação artificial usando esperma do parceiro ou de dador.
A reprodução medicamente assistida – RMA - utiliza diferentes técnicas da ciência e da tecnologia para auxiliar à reprodução
humana, normalmente utilizadas em casais inférteis (ainda que também o sejam em casais férteis, por exemplo, no caso de
portadores do vírus da imunodeficiência humana, da hepatite B ou C.
A RMA é também indicada para casais com elevado risco de transmissão de doenças genéticas (por exemplo, polineuropatia
amiloidótica familiar, vulgar doença dos pezinhos, a doença de Huntington, ou outras.

● Fertilização in vitro ou IVF (In Vitro

Fertilization)
Esta técnica consiste na recolha de oócitos e de
espermatozoides e da sua junção em laboratório.
Previamente, administram-se à mulher substâncias que
estimulam a produção de oócitos pelos ovários.
Seguidamente, um ou mais oócitos são recolhidos, por
laparoscopia ou passando uma agulha através da
parede vaginal. Só depois os gâmetas masculinos e
femininos são misturados. A fecundação ocorre em
ambiente extracorporal, numa placa de Petri. O zigoto ou
zigotos continuam a ser incubados in vitro no mesmo
meio em que ocorreu a fecun-dação, até que se dê a sua
segmentação.
Na realidade, a técnica IVF-ET (In Vitro Fertilization - Embryo Transfer) completa-se com a transferência do embrião ou
embriões (no estado de 2 a 8 células), para o útero, para que se possam implantar e desenvolver.
A IVF-ET foi a primeira metodologia de reprodução assistida adotada para casais estéreis, dando origem, em 1978, ao
nascimento do primeiro bebé concebido fora do corpo da mãe.
1.Tratamento hormonal - indução do ovário para estimular o desenvolvimento e amadurecimento dos oócitos II (recurso a
medicamentos sintéticos semelhantes à FSH);

Situações em que a IFV é utilizada

- obstrução ou ausência bilateral das trompas de Falópio, mas ovários e útero normais;
- endometriose;
- insuficiência ovárica prematura (menopausa precoce), utilizando oócitos doados;
- casais cuja mulher não tem útero ou tem um útero incapaz de suportar uma gravidez, podem recorrer à IFV seguida da
implantação do embrião no útero de uma gestante de substituição;
- homens sozinhos ou casais formados por dois homens podem recorrer à IFV com oócitos de uma dadora e os
embriões são transferidos para o útero de uma gestante de substituição

1.Quando em ecografia se observa desenvolvimento folicular suficiente, recorre-se a um novo medicamento sintético,
semelhante à LH induz a ovulação,
2.Recolha dos ovócitos II (por laparoscopia ou via vaginal, com anestesia) e do esperma;
3.Fertilização dos oócitos II num meio que simula as trompas de Falópio, através do contacto entre alguns oócitos II e uma
elevada concentração de espermatozoides.
4.Seleção dos embriões e implantação, sendo alguns colocados no útero, através de um cateter com monitorização ecográfica.
Alguns embriões podem ser crioconservados e posteriormente utilizados.
5.Tratamento com progesterona e estrogénios para asseguram o desenvolvimento/ manutenção do endométrio que possibilite a
nidação e a manutenção da gravidez, se anteriormente houver êxito.
A laparoscopia é uma técnica cirúrgica moderna, pouco invasiva, e que utiliza pequenas incisões (com cerca de 5 mm) para
realizar uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos.
Utiliza para esse fim um laparoscópio, que é uma câmara de alta resolução ligada a um cabo de fibra ótica, que permite ao
cirurgião visualizar num ecrã os diferentes órgãos, por exemplo no abdómen.
Através da laparoscopia é possível recolher ovócitos de uma forma pouco invasiva e cómoda, sem necessidade de fazer
grandes incisões.

● Injeção intracitoplasmática de espermatozoides ou ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection)

Esta técnica consiste na microinjeção de um único espermatozoide diretamente no citoplasma de um oócito. Seguidamente, o
embrião é implantado segundo a mesma técnica utilizada na IVF-ET.
A ICSI representou um grande passo em frente no tratamento da infertilidade mascu-lina, aquando do seu aparecimento, em
1992.
Uma vez que permite escolher o espermatozoide a utilizar, é usada numa grande variedade de situações, incluindo baixa
contagem de espermatozoides, baixa motilidade, elevada percentagem de espermatozoides com forma anormal, obstrução ou
vasectomia, etc.
Em alguns casos, a utilização da ICSI implica a obtenção de espermatozoides por via cirúrgica.
Esta técnica é realizada com auxílio de micromanipuladores unidos ao microscópio e
consiste em injectar um único espermatozóide diretamente dentro do ovócito,
fomentando assim a fecundação.
O trabalho é feito numa placa de Petri com duas micropipetas: uma delas vai segurar
o ovócito e a outra vai segurar o
espermatozóide, imobilizá-lo e injectá-lo dentro do oócito, ultrapassando a zona

pelúcida.
A verificação da fecundação é feita após cerca de 18 horas, através do microscópio.
O embrião resultante é implantado no útero através das mesmas técnicas da
fertilização in vitro descritas.

Situações em que a ICSI é utilizada

- anomalias graves ou muito graves no número, morfologia ou motilidade dos espermatozoides;
- em casos de azoospermia obstrutiva, com espermatozoides imaturos obtidos por biópsia testicular;
- em casos raros de azoospermia secretora quando é possível encontrar zonas do testículo onde existam focos de produção de
espermatozoides;
- quando há anomalias da zona pelúcida do oócito que dificultam a entrada do espermatozoide;
- quando se verifica anejaculação ou ejaculação retrógrada e se obtém espermatozoides por biópsia testicular
ou a partir da urina (no caso da ejaculação retrógrada);
- em casais cujo homem é portador do HIV ou dos vírus da hepatite B ou C. Os espermatozoides são lavados e é confirmada a
ausência do vírus por estudos de biologia molecular.

● Transferência intratubária de gâmetas ou GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer)

Através da GIFT, os dois tipos de gâmetas (espermatozoides e oócitos, previamente isolados) são transferidos para o interior
das trompas de modo a que só aí ocorra a sua fusão.
Neste caso, a fecundação tem lugar in vivo. A GIFT foi utilizada em seres humanos pela primeira vez em 1984, mas,
atualmente, está em desuso em todo o mundo.

● Transferência intratubária de zigotos ou ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer),Inseminação Artificial ou

Inseminação Intrauterina
Nesta técnica, ambos os tipos de gâmetas são postos em contacto in vitro, em condições apropriadas para a sua fusão. O
zigoto ou zigotos resultantes são então transferidos por laparoscopia para o interior das trompas.
A inseminação artificial (IA), também conhecida como inseminação intrauterina (IIU), ou fertilização in vivo (FIV) é uma
técnica de reprodução assistida de baixa complexidade, pouco elaborada e mais barata, desenvolvida com a finalidade de
aumentar as possibilidades de gravidez em casos muito específicos.
A IA é considerada de baixa complexidade porque a fecundação ocorre naturalmente na trompa de Falópio. Pode ser realizada
em consultório, sem recurso à manipulação de gametas femininos em laboratório, necessitando apernas da preparação de
espermatozoides, com a seleção daqueles que apresentam melhor motilidade.

1. Primeira consulta - Avaliação do histórico clínico do casal, exames,

análises, espermograma …
2. Estimulação ovárica- Administração de fármaco semelhante à FSH que
favorece o desenvolvimento de folículos ováricos e de outro semelhante à LH
que induz a ovulação
3. Recolha de esperma - Recolha, tratamento e seleção do esperma que
apresenta espermatozoides com as melhores características.
4. Inseminação Artificial- É realizada com um cateter fino e flexível que é
introduzido na vagina, através do qual o esperma é lançado no interior do
corpo da mulher.
5. Teste de gravidez

A inseminação artificial consiste em depositar os espermatozóides, previamente capacitados em laboratório, no cérvix (colo do
útero) no interior do útero, usando meios artificiais.
A fertilização é então in vivo, dentro das trompas de Falópio.
É a primeira técnica a que se recorre na maioria dos casos de infertilidade por ser simples e de baixo custo.
Esta técnica é utilizada se houver dificuldade dos espermatozoides atingirem as trompas, devido, por exemplo a incapacidade
de ejaculação, fraca mobilidade, distúrbios de ovulação, alterações no muco cervical que impeçam a livre penetração dos
espermatozoides no útero, alterações na qualidade do sémen, alterações nas trompas de Falópio e endometriose.
Casais em que haja necessidade de realizar tratamentos de quimioterapia que possam matar ou danificar as células
germinativas, fazem a crioconservação de espermatozoides recorrendo posteriormente à IA.
Pode recorrer a espermatozoides do casal ou em casos de infertilidade masculina recorrer a um doador.
Atualmente é uma técnica frequentemente aplicada por indivíduos homossexuais, recorrendo a um dador de esperma (no caso
da mulher homossexual) ou a uma “barriga de aluguer”, no caso do homem.

A aplicação de qualquer técnica de reprodução assistida deve ser precedida de uma avaliação das causas da infertilidade, de
forma a que se possa escolher o tratamento mais adequado.
Para além das técnicas descritas, existem outras técnicas acessórias muito importantes no campo da reprodução assistida:

● Diagnóstico genético pré-implantatório, Biópsia

de embriões ou PGD (Pre-implantation Genetic
Diagnosis)
As técnicas citogenéticas atuais permitem realizar um
diagnóstico genético a uma única célula num período tão
curto como 4 ou 5 horas (os métodos clássicos geralmente
requerem 10 a 15 dias e um elevado número de células). O
PGD consiste na extração de um único blastômero de um
embrião com 6 ou 8 células, sem o danificar (biópsia do
embrião), e na sua caracterização cromossómica, antes de o
transferir para o útero. Desta forma, pode-se efetuar o
rastreio de aneuploidias.
O embrião euploide é aquele que tem 46 cromossomas,
sendo 23 herdados da mãe e 23 do pai. O embrião
aneuploide apresenta alterações no seu número de
cromossomas.

● Crioconservação de gâmetas e de embriões

A conservação de espermatozoides e embriões
excedentários por congelação a baixas temperaturas
(geralmente recorrendo a nitrogénio líquido, obtendo-se
temperaturas abaixo dos -196 °C) é muito útil, sobretudo em
situações de declínio de fertilidade. Em relação aos
oócitos, ainda não existe uma técnica de crioconservação
clinicamente satisfatória.

Os principais riscos comportados pela RMA podem advir de:

•Possibilidade de gestações múltiplas;
•Probabilidade de resultarem malformações congénitas (???)
•Complicações resultantes do tratamento hormonal ou de uma gestação múltipla aumentam os riscos para a saúde da mãe;
•Desapontamento do casal, no caso de ineficácia dos tratamentos;
•Possibilidade de erro humano (???)