REPRODUÇÃO ASSISTIDA

PRODUÇÃO DO
EMBRIÃO E SUA
IMPLANTAÇÃO
Autoria: Dra. Carolina Galvão Sarzedas - Revisão
técnica: Dr. Vinicius Canato Santana

-1-
 Introdução

Nessa unidade estudaremos a inseminação artificial e a fertilização in vitro, vendo até onde as técnicas se
assemelham, qual é mais acessível e em quais casos de infertilidade cada uma deve ser empregada. Por mais
que a tecnologia reprodutiva tenha evoluído nas últimas décadas, é preciso deixar claro que há limites para o
desenvolvimento de embriões em laboratório e que não há 100% de garantia de que embriões saudáveis serão
suficientes para uma gestação de sucesso.

Mostraremos o desenvolvimento embrionário desde a fecundação, seja pela FIV clássica ou pela FIV com
ICSI. O amadurecimento do zigoto que passa pela multiplicação celular até formação do blastocisto, quando o
embrião está viável para ser transferido para o útero. E, ainda, o preparo do útero para receber o embrião, mas
mesmo com toda a tecnologia, a partir da transferência para o útero, a implantação e o sucesso da gravidez não
estão mais nas mãos da medicina reprodutiva.

Os embriões produzidos não utilizados, os gametas e os tecidos ovarianos podem ser criocongelados. Por
motivos de doenças ou por escolha, as clínicas de reprodução vêm oferecendo opções para indivíduos que
sonham em ter filhos.

Algumas questões precisam nortear nosso estudo, como: vale mais a pena um procedimento de menor custo
como a inseminação artificial que pode ser mais demorado ou investe-se mais na FIV para um processo de
gravidez mais rápido? A FIV, por usar mais tecnologia e implantar somente embriões saudáveis, possui maior
índice de gravidez em relação a inseminação artificial? Os diferentes protocolos de criocongelamento podem
interferir na qualidade dos embriões?

Bons estudos!

Tempo estimado de leitura: 63 minutos.

4.1 Fecundação

O processo de fecundação ocorre quando o núcleo de um espermatozoide se funde ao núcleo de um oócito.

Ocorre no terço superior da tuba uterina e, em seguida, o óvulo fecundado se encaminha para o útero. Esse
óvulo fecundado dá origem ao zigoto que se divide em duas células, depois em quatro, até que no 5º dia do
desenvolvimento tem a formação do blastocisto com mais ou menos 128 células. O zigoto vai multiplicando
as células enquanto se desloca em direção ao útero e no estágio de blastocisto, em torno do 5º dia, se implanta
na parede do útero, em semanas ocorre a formação do embrião.

-2-
As técnicas de reprodução assistida possuem diferenças importantes, principalmente no que tange ao processo
de fecundação. Enquanto a inseminação artificial consiste na injeção de espermatozoides diretamente no útero,
ocorrendo a fecundação dentro do corpo da mulher, a fertilização in vitro realiza o processo de fecundação em
laboratório através da manipulação dos gametas masculinos e femininos e no 5º dia de desenvolvimento
embrionário faz-se a transferência para o útero (SILVA, 2018).

Tanto a fertilização in vitro quanto a inseminação artificial são procedimentos semelhantes de manipulação de
gametas, utilizados em casos de infertilidade conjugal ou para promover a gravidez em casais homossexuais
ou mulheres solteiras. A técnica a ser utilizada deve ser discutida com um especialista de acordo com as
condições de saúde das pessoas envolvidas, como a idade da mulher e a presença de alguma doença que
impeça uma gestação natural (FILHO, 2018).

4.1.1 Fertilização in vitro

A FIV é um tratamento de alta complexidade, porque consiste na coleta de óvulos e espermatozoides para
fertilização em laboratório.

A FIV é indicada quando há fator tubário parcial ou total, endometriose moderada ou grave, infertilidade sem
causa aparente, fator ovulatório severo, fator masculino moderado ou severo, idade materna avançada,
solicitação de diagnóstico ou rastreamento genético pré-implantacional e quando outras técnicas como coito
programado e IIU falharam.

Podemos dividir a FIV em clássica, onde, em laboratório, os espermatozoides são colocados em contato com o
oócito e a fecundação ocorre de maneira natural, e com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI),
onde apenas um espermatozoide é introduzido no óvulo com o auxílio de uma agulha especial.

A primeira etapa tanto da inseminação artificial quanto da FIV é a estimulação hormonal ovariana (SILVA,
2018).

Os folículos estimulados são aspirados de dentro dos ovários, são levados para o laboratório e dependendo da
técnica utilizada pode ter dois destinos: FIV clássica ou FIV ICSI.

FIV clássica
Os gametas são colocados em uma placa com meio de cultura e o processo de fecundação ocorre de maneira
natural.

FIV ICSI

-3-
O óvulo é fertilizado com apenas 1 único espermatozoide com o auxílio de um microscópio acoplado a um
micromanipulador.

Os embriões gerados são cultivados até que atinjam o estágio de blastocisto, então são transferidos para o
útero com o auxílio de um cateter.

Figura 1 - A transferência de embriões para dentro do útero através de um cateter Fonte: SILVA, C.H.M. Manual SOGIMIG de
reprodução assistida. 1. ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2018. p. 141.
#PraCegoVer Na figura, a imagem de um útero, na região inferior temos a introdução de uma cânula liberando
embriões fecundados por FIV dentro dele.

-4-
Quando ouvimos falar em fertilização in vitro e inseminação artificial, geralmente tratamos ambos os
procedimentos como sendo a mesma técnica, com a mesma preparação, a mesma complexidade e até os
mesmos custos. O que vamos deixar claro, porém, é que a principal diferença entre elas é a maneira como a
fecundação acontece.

4.1.2 Inseminação artificial

A inseminação artificial é considerada um procedimento de baixa complexidade, porque a fecundação

acontece dentro do útero da mulher. Dentre as técnicas de inseminação artificial mais difundidas, podemos
citar a inseminação intrauterina (IIU) e o coito ou relação sexual programada (SILVA, 2018).

A IIU é indicada para casais que têm problemas de infertilidade, que não conseguem engravidar mesmo após
12 meses de relações sexuais regulares, mas que possuem boa quantidade de espermatozoides e ovários,
trompas e útero viáveis. O principal objetivo da técnica é conseguir uma quantidade concentrada de
espermatozoides e depositar direto no útero no momento da ovulação.

Muitas vezes, a IIU é a primeira tentativa em um tratamento por ser uma técnica de baixa complexidade,
eficaz, não invasiva e com menor impacto psicológico.

A IIU pode ser realizada utilizando sêmen do próprio parceiro (IIU homóloga) ou com sêmen proveniente de
banco de sêmen (IIU heteróloga). A IIU homóloga é indicada para os casos de fator masculino leve, fator
cervical, infertilidade sem causa aparente, endometriose mínima/leve e vaginismo. A IIU heteróloga tem
indicação nos casos de azoospermia secretora, doenças genéticas ligadas ao parceiro, isoimunização Rh,
doenças infecciosas e casais homossexuais femininos.

O processo se inicia com a estimulação hormonal ovariana com uso de citrato de clomifeno, gonadotrofinas ou
letrozol durante a fase folicular e dura em torno de 5 dias consecutivos. Para ciclos de IIU não é recomendado
o uso de antagonistas ou agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), porque sua administração
previne o amadurecimento prematuro dos folículos, mas não aumenta as chances de gravidez (SILVA, 2018).
Nesse caso, o crescimento folicular é monitorado por ultrassonografias e quando pelo menos 1 folículo
alcança um diâmetro mínimo de 17 mm, administra-se gonadotrofina coriônica humana (hCG) exógena. A
ovulação vai ocorrer entre 34 e 38 horas.

A amostra de sêmen é previamente colhida através de masturbação após 3 dias de abstinência e preparada em
laboratório com a remoção do plasma seminal, para diminuir o risco de infecções, melhorar a capacidade de
fertilização e a qualidade dos espermatozoides.

-5-
A inseminação ocorre em sala comum de exame ginecológico, com a paciente em posição ginecológica e com
a bexiga cheia para alinhar o útero, facilitando a passagem do cateter. O colo do útero é limpo com soro
fisiológico aquecido e a amostra (em torno de 1 mL) é depositada no colo do útero, no peritônio ou nas tubas
uterinas.

Figura 2 - Inseminação artificial ou fertilização in vivo Fonte: SILVA, C.H.M. Manual SOGIMIG de reprodução assistida. 1. ed. Rio de
Janeiro: Medbook, 2018. p. 140.
#PraCegoVer A figura mostra o desenho frontal de um útero, das trompas e dos ovários. Dentro do ovário há o
processo de maturação e liberação do folículo que se direciona para a trompa. Espermatozoides sobem pelo
canal uterino e do lado esquerdo da figura os espermatozoides se encontram com o óvulo. Do lado direito
estão representadas as fases do desenvolvimento do embrião, desde a fecundação até sua descida até o local de
implante o útero.

Para aumentar as chances de sucesso, orienta-se o casal a ter relações sexuais entre 1 e 2 dias após o
procedimento de IIU.

O que as duas técnicas compartilham é a limitação de só interferir até o momento da transferência de

espermatozoides ou embriões, o restante do processo de implantação no útero e a manutenção da gravidez,
cabe à paciente.

TESTE SEUS CONHECIMENTOS

(ATIVIDADE NÃO PONTUADA)

O processo de reprodução assistida passa por várias etapas. A primeira consiste em estimular a ovulação para
que a mulher produza mais oócitos do que o normal. Após essa etapa, os folículos produzidos são aspirados
por uma cânula que penetra pela vagina e vai até os ovários. No laboratório, oócitos e espermatozoides são
colocados em uma mesma placa para que ocorra a fecundação. Em torno do 5º dia do desenvolvimento
embrionário, os melhores embriões são selecionados para serem transferidos para o útero.

-6-
O texto apresentado descreve, resumidamente, um tipo de reprodução assistida, cuja indicação correta está na
alternativa:

a) O texto fala sobre a FIV clássica, uma técnica de alta complexidade indicada para pessoas que já
tentaram coito programado e inseminação artificial e que possuam infertilidade média, severa ou sem causa
aparente.

b) O texto indica o processo de inseminação artificial, um procedimento de alta complexidade, realizado

no próprio consultório médico sem necessidade de qualquer tipo de analgesia.

c) O texto descreve a FIV com ICSI, pois é uma técnica de alta complexidade, onde a fecundação ocorre
externamente ao corpo da mulher.

d) O texto se refere ao processo de inseminação artificial que deve ser realizado após o procedimento de
TESA.

e) O texto descreve a FIV clássica, onde os oócitos são colocados em contato com espermatozoides
selecionados e testados para doenças genéticas.

Resposta(s) correta(s):

a) O texto fala sobre a FIV clássica, uma técnica de alta complexidade indicada para pessoas que já
tentaram coito programado e inseminação artificial e que possuam infertilidade média, severa ou sem causa
aparente.

Com o avanço e aprimoramento das técnicas (tanto de FIV clássica como ICSI) as taxas de sucesso nesses
procedimentos vêm crescendo. Embora haja diferenças entre dados publicados por diferentes grupos, taxas
bastante elevadas de sucesso são descritas. Em um estudo publicado por Busso e colaboradores (2007), no
qual 60 casais se submeteram a técnica de ICSI, foi identificada uma taxa de fertilização de 70% e as taxas de
transferência embrionária por punção e por oócito maduro foram de 52 e 67,5%, respectivamente.

As técnicas de reprodução assistida trazem para os indivíduos que desejam ter um filho uma grande esperança,
porém nem sempre o sucesso é imediato. A FIV é um procedimento que, segundo a Sociedade Brasileira de
Reprodução Assistida, resulta em gravidez em 50% dos casos, mostrando que, por mais assertiva que seja, tem
limitações.

Quando ocorrem falhas, é preciso fazer um rastreamento rigoroso para estabelecer os fatores decisivos para o
fracasso do procedimento. A maior causa de insucesso se deve a problemas no processo de implantação do
embrião, que se devem a:

• qualidade do espermatozoide e do oócito;

-7-
 • qualidade do embrião;

• endométrio: receptividade e espessura.

Problemas na fecundação podem ser resultado da incapacidade do espermatozoide em iniciar a ativação

oocitária ou de alterações em sua morfologia.

Podemos falar da enzima fosfolipase C-zeta (PLCz) presente no espermatozoide, com a função de induzir as
oscilações de cálcio. Em caso de deficiência da PLCz espermática, pode haver falha na ativação oocitária, que
é uma rede complexa de oscilações da concentração citoplasmática do cálcio.

Você sabia?
O mineral Ca+ é um mensageiro universal que regula diversos fenômenos, entre eles a
fecundação. Seu papel na fertilização é o de auxiliar no processo de capacitação dos
espermatozoides, como hiperativação da motilidade, reação acrossômica, fusão do
espermatozoide com o oócito, além da ativação do oócito.

Alguns defeitos encontrados nos espermatozoides podem ser limitantes para a fecundação natural ou pelo uso
de técnicas como inseminação artificial e FIV clássica, como a globozoospermia (ausência de acrossoma).
Para esse tipo de caso a FIV ICSI é a única indicação.

Ainda existe espermatozoides com vacúolos na região pós-acrossomal, que podem provocar modificações na
forma e na textura do núcleo. Por ser a região onde se encontra o núcleo do espermatozoide, pode dificultar a
fecundação.

Algumas pacientes são más respondedoras, pois mesmo com doses altas de medicamentos recrutam um
número pequeno de folículos (3 ou menos). Uma mulher má respondedora possui pelo menos 2 das situações
a seguir:

• mulher com mais de 40 anos ou com algum fator de risco para baixa resposta (doenças genéticas ou
adquiridas, cirurgias, quimioterapia, ciclo menstrual curto, entre outros);

• má resposta prévia (menos de 3 oócitos após estimulação convencional);

• reserva ovariana alterada.

Por isso, um resultado negativo no processo de fecundação pode estar relacionado com a aspiração de poucos
oócitos, problemas na maturação citoplasmática e nuclear do oócito e falhas na ativação oocitária.

-8-
 Você quer ler?
O seguinte artigo mostra a análise de 193 mulheres, que realizaram técnicas de
reprodução assistida entre 2010 e 2012 em determinada clínica da cidade de Uberlância.
O trabalho mostra uma importante correlação entre o uso de folículos antrais, folículos
aspirados e sucesso na fertilização in vitro.
Acesse

A síndrome do folículo vazio também é um dos responsáveis pelo resultado negativo em processos de
fertilização. É um evento raro que ocorre em 1 entre 6 pacientes a cada 1.000 ciclos de FIV, onde após a
aspiração folicular não é possível recuperar nenhum oócito.

A qualidade do embrião é determinada pela sua capacidade de se implantar no útero e depende de inúmeras
variáveis, algumas podem ser controladas, como a qualidade dos gametas, outras são indefinidas. Como
garantir que uma análise embrionária realizada antes da transferência vai ter sucesso na implantação e na
continuidade da gestação?

Para isso, o principal método de seleção é a avaliação morfológica ao longo do desenvolvimento do embrião.
Para haver um consenso entre os especialistas, alguns parâmetros foram definidos para auxiliar no processo de
análise, como os horários das avaliações que são padronizados e anotados, pois fora do horário pode haver
divergência entre o número de células previsto. Maior ou menor taxa de divisão celular representa menor
potencial de implantação.

Nos dias 2 e 3 a morfologia do embrião tem parâmetros analisados, como: número e tamanho das células,
fragmentação, multinucleação, granulidade citoplasmática e presença de vacúolos.

Falhas recorrentes na implantação podem ser devido à problemas como o endométrio fino, que mede menos
de 7 mm no trigger da ovulação (fim da fase folicular). A pequena espessura do endométrio é um ambiente
prejudicial à implantação do embrião e à continuidade da gestação.

Um casal heterossexual procura um especialista, pois está em busca do sonho de ter um filho. Esse casal tem
relações sexuais regulares, porém nunca perceberam se as relações ocorriam no período fértil da mulher. Para
começar uma investigação de possível infertilidade, o médico especialista em reprodução precisa fazer uma
varredura no histórico de saúde e nos hábitos de vida de ambos os indivíduos. Com base nos seus
conhecimentos, quais são as condições ideais para esse casal engravidar? Em caso de precisar recorrer à
reprodução assistida, em ordem de complexidade, qual seria a recomendação?

-9-
Feedback
As primeiras avaliações que o especialista precisa dizem respeito ao processo de ovulação (contagem de
folículos, reserva ovariana, idade da mulher), o desimpedimento do caminho das trompas até o útero (exames
de imagem) e a presença de espermatozoides viáveis (espermograma). Dependendo dos exames, o médico
pode indicar em ordem de complexidade: coito programado, inseminação artificial, FIV clássica e, em último
caso, FIV com ICSI.

4.2 Desenvolvimento embrionário e transferência de embriões

A fertilização in vitro se inicia fora do corpo dos pacientes, isto é, homens e mulheres precisam se submeter a
procedimentos preparatórios para obtenção de gametas. Em laboratório, esses gametas são analisados, o óvulo
é fecundado por espermatozoides, para, somente depois, haver a transferência desse embrião para o útero da
mulher (SILVA, 2018). Na mulher, o processo se inicia com a indução da ovulação feita por hormônios, que
vão estimular o amadurecimento de vários folículos de uma só vez. Após esse processo, puncionam-se esses
folículos para separação e análise dos mais viáveis. No homem, é preciso que haja coleta de espermatozoides
através de masturbação ou por punção nos testículos.

4.2.1 Etapas do desenvolvimento embrionário in vitro

O desenvolvimento embrionário se inicia com a penetração do espermatozoide dentro do oócito formando um

zigoto, uma célula especializada, que vai se diferenciar em todos os tipos de tecidos e órgãos. O zigoto é
diploide, geneticamente único e formado por cromossomos maternos (23) e paternos (23), o que gera grande
variabilidade genética na espécie humana.

Em torno de 30 horas após a fecundação, o zigoto começa a sofrer muitas e repetidas divisões mitóticas
(clivagens), gerando um rápido aumento do número de células denominadas de blastômeros. O zigoto, nesse
momento, ainda está envolto pela zona pelúcida e a clivagem produz blastômeros cada vez menores, devido
ao espaço restrito.

Figura 3 - Clivagem do zigoto mostrando estágios com 2 blastômeros (esquerda) e 4 blastômeros (direita) Fonte: MOORE, Keith L.;
PERSAUD, T. V. N. Embriologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2016. p. 44.

- 10 -
 #PraCegoVer A figura mostra duas células redondas do mesmo diâmetro. Ambas estão envolvidas por uma
membrana lipoprotéica denominada zona pelúcida. À esquerda, a ilustração mostra a zona pelúcida
envolvendo 4 estruturas arredondadas, 2 grandes que são os blastômeros e 2 bem menores, que são os
corpúsculos polares. A ilustração da direita mostra a zona pelúcida envolvendo 4 estruturas do mesmo
tamanho mais agrupadas, representando 4 blastômeros.

Até atingirem o número de 8 blastômeros, as células formam um grupo sem associação entre si. A partir da
terceira clivagem ocorre a compactação, que promove o agrupamento dos blastômeros que se juntam
formando uma bola compacta de células unidas por junções de oclusão, que se comunicam por junções
comunicantes. Ocorre uma segregação das células internas com as células externas.

Depois de aproximadamente 3 dias da fertilização, as células compactadas se dividem e formam uma mórula
com 16 blastômeros. A massa celular interna da mórula (embrioblasto) dará origem aos tecidos do embrião,
enquanto a massa celular externa (trofoblasto), mais tarde fará parte da placenta.

Figura 4 - Clivagem do zigoto mostrando estágios com 8 blastômeros (esquerda) e 16 blastômeros, formando a mórula (direita) Fonte:
MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2016. p. 44.
#PraCegoVer A figura mostra duas células redondas do mesmo diâmetro. Ambas estão envolvidas por uma
membrana lipoprotéica denominada zona pelúcida. À esquerda, a ilustração está de frente e mostra a zona
pelúcida envolvendo 8 estruturas arredondadas agrupadas (blastômeros). A ilustração da direita tem corte
lateral, mostra a zona pelúcida envolvendo 16 estruturas do mesmo tamanho mais agrupadas, representando
16 blastômeros. Essa estrutura recebe o nome de mórula.

Em torno do 4º dia após a fecundação, o embrião passa a ser chamado de blastocisto e a zona pelúcida
desaparece. Agora, o embrioblasto se projeta para dentro da cavidade do blastocisto, enquanto o trofoblasto
forma a parede do blastocisto.

A degeneração da zona pelúcida permite que o blastocisto possa aumentar de tamanho rapidamente.

- 11 -
 Figura 5 - Esquema da clivagem do zigoto mostrando a formação do blastocisto Fonte: MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N.
Embriologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2016. p. 44.
#PraCegoVer A figura mostra duas células redondas (embriões). Na ilustração da esquerda a célula está
envolvida em uma zona pelúcida fragmentada, cheia de pedaços. Dentro, a ilustração mostra uma camada de
células (trofoblasto) ao redor de uma cavidade chamada de blastocística e um grupo de células bem
compactadas em uma extremidade, o embrioblasto. Na ilustração da direita, a célula já é maior e a cavidade
blastocística e ocupa todo o espaço interno. A cavidade possui o trofoblasto ao redor e o embrioblasto em uma
das extremidades.

Em uma fecundação natural, no 6º dia o blastocisto adere ao epitélio do endométrio, o trofoblasto se prolifera
rapidamente e se diferencia em citotrofoblasto (camada interna) e sinciciotrofoblasto (camada externa).

No caso de embriões gerados por FIV clássica ou ICSI, o embrião fresco ou criopreservado é transferido para
o útero entre o 5º e 6º dia, na etapa do blastocisto.

4.2.2 A transferência de embriões

A transferência de embriões é a etapa onde se insere os embriões desenvolvidos no laboratório dentro do útero
da mulher. Os embriões podem ser provenientes de uma produção fresca (entre o 5º ou 6º dia após a
fecundação no laboratório) ou criocongelados. Em casos de criocongelamento, os embriões passam por um
processo de descongelamento antes de serem implantados.

Você quer ver?

No vídeo disponibilizado pelo Dr. Júlio Voget, podemos ver o desenvolvimento do
embrião em laboratório com uso de uma incubadora com uma câmera acoplada. Esse
equipamento conhecido como Time-lapse (lapso de tempo) faz uma sequência de fotos e
depois as converte em um vídeo. Como resultado, gera o acompanhamento em tempo
real do desenvolvimento de embriões.
Acesse

O embrião antes de ser implantado passa pelas seguintes avaliações:

Fragmentação
Os fragmentos não são um tipo de anormalidade, mas representam uma imperfeição na divisão do citoplasma.
Em uma mesma paciente pode haver diversos graus diferentes de fragmentação do embrião.

- 12 -
O problema da fragmentação está na possibilidade de danos aos blastômeros adjacentes, ao risco de
anormalidades cromossômicas, da deficiência na produção de ATP, instabilidades da rede de microfilamentos
corticais e nos processos de apoptose.

Por isso, uma boa competência embrionária está relacionada com um baixo grau de fragmentação (<10%),
enquanto um alto grau de fragmentação (>25%) pode causar baixo potencial de implantação.

Multinucleação
É melhor avaliada no 2º dia do desenvolvimento embrionário e está associada ao aumento de cromossomos
anormais devido à presença de um ou mais núcleos em um mesmo blastômero, além da diminuição da taxa de
implantação e um maior risco de abortamento.

Simetria
Os blastômeros dos embriões com 2, 4 e 8 células devem ter o mesmo tamanho, a falta de simetria é esperada
apenas enquanto o processo de clivagem não estiver completo.

A análise do blastocisto é abrangente e inclui a avaliação da taxa de desenvolvimento e grau de expansão,

avaliação da massa celular interna e Trofectoderme.

Avaliação da taxa de desenvolvimento e grau de expansão:

• blastocisto inicial: < 50% de cavitação;

• blastocisto: 50% de cavitação;

• expandido: cavitação completa;

• expandido: cavidade maior do que o embrião original;

• em eclosão: Hatching;

• eclodido: Hatched.

Avaliação da massa celular interna:

• boa: massas celulares facilmente identificadas, células bem identificadas, aderidas e compactadas;

• regular: massas em fase de fácil identificação, com células fracamente aderidas;

• ruim: massa celular mal delimitada, com poucas células e sem aderência.

Trofectoderme (é uma camada celular que delimita externamente o blastocisto, responsável pela formação
dos tecidos de comunicação entre mãe e filho):

- 13 -
 • boa: presença de células coesas;

• regular: presença de células pouco coesas;

• ruim: presença de poucas células, sem coesão.

Para ser considerado de ótima qualidade, o embrião precisa atingir a etapa de blastocisto em 5 dias após a
captação, precisa estar em hatching, com massa celular facilmente identificável, com células compactadas e
aderidas e trofectoderme formando epitélio coeso.

Embora muitos pensem que apenas o desenvolvimento de embriões saudáveis seja suficiente para o sucesso de
uma gravidez, é preciso entender que o procedimento de transferência de embriões é crucial para o início da
implantação desses embriões no útero materno. Inúmeras intercorrências podem ser vistas no processo,
incluindo contaminação do cateter, embriões que ficam retidos ou são expulsos do cateter, uso de meio de
cultura contaminado, falta de experiência do profissional que está fazendo o procedimento ou, ainda,
problemas específicos da paciente que não foram detectados anteriormente.

Para uma transferência de sucesso seguida por uma implantação no útero, é preciso primeiro que este
endométrio seja previamente preparado.

A transferência de embriões pode ser feita com embriões frescos, ou seja, assim que formam os blastocistos,
implantados em torno do 5º/6º dia ou podem ser provenientes de criopreservação. Antes da disseminação da
criopreservação, os embriões frescos transferidos tinham uma grande chance de não serem implantados, pois o
útero da mulher que passou por um processo de hiperovulação pode não ser tão bom para implantação quanto
um útero natural.

A transferência de embriões frescos, atualmente, só é indicada para mulheres com baixo risco de síndrome de
hiperestimulação ovariana (SHO) ou com resposta ovariana limitada. Por isso, uma análise prévia das
condições do útero, como a espessura adequada do endométrio para a implantação (mínimo de 7 mm), é capaz
de fornecer uma janela de implantação, onde o endométrio se encontra com a espessura ideal para receber o
blastocisto.

No caso do útero precisar de uma preparação prévia, os embriões podem ser criopreservados por tempo
indeterminado sem risco de prejudicar o embrião.

O preparo do útero para o recebimento do embrião inclui a administração de estrogênio por 2 semanas, mais
ou menos, para aumentar a espessura do útero e, em seguida, de progesterona em concentração proporcional
ao número de dias de desenvolvimento do embrião. Por exemplo: a mulher que receberá um embrião com 5
dias de desenvolvimento, fará uso de progesterona por 5 dias.

- 14 -
O cálculo da dose dos hormônios e do momento ideal da transferência do embrião podem ser fatores decisivos
no processo de implantação no útero.

4.3 Criobiologia

Vamos começar definindo que a criobiologia é uma parte da biologia que estuda os efeitos das baixas
temperaturas em diferentes tecidos, órgãos e células. E dentro dessa especialidade ainda temos subdivisões,
como os diferentes comportamentos entre animais, plantas e microorganismos submetidos a baixas
temperaturas, a criopreservação de gametas, embriões, células e tecidos, liofilização de compostos químicos e
biológicos, preservação de órgãos em baixa temperatura para transplante, entre outras aplicações.

A técnica de vitrificação usa nitrogênio líquido para conservar células em temperaturas em torno de 196º C
negativos. No caso da reprodução assistida, a evolução da técnica de vitrificação vem sendo utilizada para
congelar gametas masculinos e femininos e embriões. O congelamento, nesses casos, vem da necessidade em
manter a capacidade de reprodução de homens e mulheres que, por opção ou por alguma situação adversa,
queira postergar uma gravidez.

4.3.1 Criopreservação de gametas

A maior parte das clínicas de reprodução assistida, atualmente, congelam gametas através do método mais
moderno de congelamento rápido, a vitrificação. De maneira resumida, a técnica consiste em desidratar
parcialmente a célula, carrega-la com crioprotetores e ser resfriada para obtenção de um estado vítreo dentro
da célula ou pode ser resfriada de maneira ultra rápida, obtendo-se um estado vítreo dentro da célula sem
necessidade de desidratação ou uso de crioprotetores.

Criopreservação é a única maneira de manter gametas ou qualquer outro material biológico perecível
preservado, armazenado e viável para o uso. A criopreservação pode ser realizada de duas maneiras:

Congelamento lento: É uma técnica clássica, menos usada atualmente. Consiste em adicionar concentrações
moderadas de crioprotetores, que vão evitar a formação de cristais no interior das células e conservar sua
estrutura e depois o resfriamento ocorre gradualmente.

Vitrificação: É uma técnica mais moderna, utilizada na maior parte dos laboratórios de reprodução assistida e
bancos de gametas. Faz uso de uma maior concentração de crioprotetores, de modo que a água seja retirada
em poucos minutos. A temperatura é diminuída rapidamente atingindo -196 ºC.

- 15 -
 Figura 6 - Organização molecular em estado líquido, em congelamento lento e vitrificação Fonte: CARVALHO, A. A. et al.
Vitrificação: uma alternativa para a preservação de embriões e material genético de fêmeas mamíferas em criobancos. Acta Veterinaria
Brasilica. v. 5, n. 3, p.236-248, 2011. p. 237.
#PraCegoVer A figura mostra 3 placas quadradas. A 1ª placa tem 8 bolinhas desordenadas representando as
moléculas de água, a 2ª placa à direita possui 6 moléculas ordenadas unidas por linhas retas e a 3ª placa tem 4
moléculas desordenas unidas por linhas retas.

As células são compostas por grandes quantidades de água, por isso quando resfriamos a célula a temperaturas
muito baixas e de maneira lenta essa água forma cristais de gelo, que pode provocar prejuízos para a células.
Para evitar esse tipo de dano, passou a ser indicada a desidratação quase total da célula e o uso da vitrificação.

O uso de agentes crioprotetores é importante para proteger os gametas e atenuar as lesões nas estruturas
celulares causadas pelos processos de congelamento e descongelamento. Dentre as substâncias crioprotetoras
podemos separá-las em não permeáveis (proteínas de alto peso molecular) e permeáveis (metanol,
dimetilsulfóxido-DMSO e glicerol).

Crioprotetores não permeáveis são mais eficientes nos processos de congelamento rápido, pois, como o
próprio nome diz, eles cobrem a célula, induzindo a formação de cristais de gelo em volta da membrana
plasmática. Em contrapartida, os crioprotetores permeáveis são mais efetivos nos procedimentos de
congelamento mais lentos, pois entram uniformemente dentro das células, provocando desidratação por
substituição. A substância crioprotetora substitui a água intracelular, impedindo que a concentração de solutos
aumente e que ocorra a formação cristais de gelo.

A criopreservação de espermatozoides é indicada para homens que querem adiar a paternidade, que vão se
submeter a tratamentos como radioterapia ou quimioterapia ou que possuem problemas ejaculatórios. É uma
técnica muito usada em bancos de sêmen no programa de doação de espermatozoides.

A amostra de sêmen é colhida através de masturbação e antes do congelamento são feitos testes para Hepatite
B, HIV, Sífilis e vírus T-linfotrópico humano (HTLV I e II). Logo após, aguarda-se em torno de 1 hora para
que o sêmen se liquefaça e seja realizado um espermograma para controle.

- 16 -
Como já mencionado, o criocongelamento pode ser realizado de maneira lenta (programado) ou rápida
(vitrificação) e cada laboratório pode ter o seu método. As amostras podem ficar congeladas por um tempo
indeterminado.

Você sabia?
De maneira resumida podemos descrever o melhor protocolo de vitrificação da seguinte
maneira: equilibra-se previamente os embriões ou gametas entre 10 e 15 minutos e
DMSO 7,5% e etilenoglicol 7,5%. Incuba-se o material por 60 segundos em DMSO
15% e etilenoglicol 15%. Imediatamente, carrega-se o material nas palhetas e todo o
conjunto é submerso em nitrogênio líquido.

A criopreservação de gametas femininos é um pouco mais complexa, pois os oócitos são células grandes, com
muito citoplasma que se encontram no processo de meiose. A formação de cristais de gelo pode interferir na
meiose do oócito, em contrapartida, o espermatozoide, por ser uma célula pequena e com pouco citoplasma,
não tem suas funções comprometidas pela criopreservação.

O processo de criopreservação, armazenamento e descongelamento de oócitos têm uma taxa de sucesso

variável.

Por conta da quantidade de água no citoplasma e pelo tamanho da célula, a técnica mais indicada para a
criopreservação de oócitos é a vitrificação.

Quando a mulher toma a decisão de criopreservar seus oócitos, precisa passar pela estimulação hormonal
ovariana e punção dos folículos, comum no processo da fertilização in vitro.

O protocolo para a criopreservação envolve a preparação de várias soluções de crioprotetores em

concentrações crescentes, que serão adicionadas aos oócitos para solubilização e lavagem. Todo o processo de
congelamento dura 2 horas.

4.3.2 Criopreservação de tecido gonadal

Tecidos gonadais são aqueles derivados dos testículos e ovários. Alguns homens e mulheres se submetem a
processos que acarretam a perda da função gonadal, como o uso de drogas gonadotóxicas ou possuem
doenças, como anemia aplásica, talassemia major, doenças autoimunes, entre outras. Em casos onde são

- 17 -
necessários transplantes de medula óssea ou rádio e quimioterapia, pode ser da vontade do indivíduo que sua
capacidade de fertilidade seja preservada. Em, mulheres dependendo da idade, congela-se oócitos ou tecido
ovariano.

A infertilidade como consequência de alguma doença ou algum tratamento, como quimio ou radioterapia,
deixou de ser um fator limitante para a geração de um futuro bebê. Estudos acerca da preservação de tecidos
gonadais, como parênquima testicular e tecido ovariano, atualmente têm avançado cada vez mais. Muitas
técnicas vêm sendo utilizadas na medicina veterinária com o objetivo de manter a capacidade reprodutora de
alguns animais. Contudo protocolos para criopreservação nesses casos ainda vem sendo aprimorados, pois não
basta congelar, o material tem que resistir ao descongelamento e ainda ser viável.

Os ovários e os tecidos ovarianos são muito sensíveis a agentes citotóxicos e o criocongelamento vem sendo
uma alternativa promissora para a manutenção da fertilidade de pacientes com câncer, principalmente em
mulheres jovens ou pré-púberes que ainda não tem oócitos formados ou que não aguentariam, por conta da
doença, uma estimulação ovariana para a punção de folículos para congelamento.

O tecido ovariano é retirado da paciente antes que ela inicie o tratamento de radio ou quimioterapia, através de
videolaparoscopia, com um pós-operatório rápido e que possibilita prontamente o começo do tratamento
quimio ou radioterápico.

Esse tecido, principalmente fragmentos do córtex ovariano, é criopreservado, e reimplantado após o término
do tratamento. O tempo no qual o tecido é mantido criopreservado parece não interferir no método e nem na
eficácia do material. Entre os dois métodos mais usados de criocongelamento (vitrificação e congelamento
lento), o congelamento lento vem sendo apontado como o mais efetivo para tecidos ovarianos, por conta da
diminuição gradual da temperatura, aliado ao uso de menores concentrações de agentes crioprotetores.
Especula-se que a vitrificação até seja uma técnica promissora, porém, o uso de grandes quantidades de
crioprotetores ainda é um fator limitante por ser nociva aos fragmentos de tecidos ovarianos.

O tecido ovariano criopreservado pode ser descongelado e reimplantado na mulher após a finalização do
tratamento quimioterápico e a cura da doença. O reimplante pode ser realizado em sítio ortotópico, ou seja, na
mesma região do ovário (superfície ovariana ou cavidade pélvica), ou heterotrópico, em local diferente, como
antebraço ou parede abdominal.

O reimplante ortotópico é realizado por videolaparoscopia e possui algumas questões técnicas, como a grande
perda de folículos causada pela isquemia que ocorre até que o ovário esteja totalmente implantado, pois existe
a necessidade de reconstrução da vascularização do tecido ovariano. Mesmo com todas as dificuldades, já há
relatos de bebês nascidos vivos a partir de tecidos ovarianos reimplantados de maneira ortotópica.

No caso de reimplante heterotópico, a futura gestação não será espontânea, sendo necessária que a maturação
de folículos seja estimulada por hormônios, seguida de punção folicular e fertilização in vitro.

- 18 -
O reimplante pode ser classificado como:

Xenotransplante: é o método de implante de tecidos entre espécies diferentes, sendo um importante

modelo que elimina o risco de transferência de células malignas residuais contidas no tecido
reimplantado.

Autotransplante: é realizado no próprio indivíduo, recomendado para mulheres com idade entre 35 e
38 anos e tem grande potencial em restaurar a função ovariana perdida durante o tratamento do câncer.
O reimplante, porém, só pode ser feito após a constatação de que o tecido criopreservados não possui
células cancerosas.

A técnica de criopreservação de tecidos gonadais ainda está em pleno desenvolvimento e mostra, em outras
espécies, resultados promissores que ainda não foram comprovados em humanos.

4.3.3 Criopreservação de embriões

Uma questão ética de grande discussão sempre foi qual destino dar para os embriões desenvolvidos, mas que
não foram transferidos para o útero. A criopreservação de embriões vem, então, sendo desenvolvida a partir da
necessidade de se guardar esses embriões produzidos na FIV e não usados prontamente.

O processo para a fertilização in vitro geralmente é física e psicologicamente desgastante para as pessoas
ansiosas por uma gestação de sucesso. Por isso, durante o processo de punção ovariana, aspira-se a maior
quantidade possível de oócitos, que fecundados em laboratório podem gerar diversos embriões.

Contudo a Resolução no 2.294/2021 do Conselho Federal de Medicina limita para 8 o número total de
embriões produzidos, assim como a transferência de embriões fica restrita a 2 em mulheres com até 37 anos e
3 para mulheres acima de 37 anos. Sendo assim, os embriões excedentes ficavam sem destino certo.

Estudo de Caso
O casal americano Tina e Ben Gibson vinham tentando uma gestação de modo natural
por mais de 5 anos. Após todo esse tempo de tentativas fracassadas tentaram um novo
caminho. Eles tentaram todos os tratamentos disponíveis usando os próprios gametas,
como já estavam desanimados pelo fracasso de diversos tratamentos, fizeram contato
com a National Embryo Donation Center (NEDC), uma organização sem fins lucrativos

- 19 -
 que armazena embriões congelados de pacientes de fertilização in vitro que decidiram
não usar e optaram por doar. O casal, então, adotou um embrião congelado em outubro
de 1992 e deu à luz a uma menina saudável em fevereiro de 2020, chamada Molly. O
recorde anterior também era da família Gibson, a primogênita do casal, Emma, nascida
em 2017, também foi proveniente de um embrião congelado em 1992.
Acesse

O desenvolvimento da criopreservação de embriões passou a ser uma alternativa adicional à gestação,

permitindo que eles sejam usados em ciclos posteriores da mesma mulher ou doados para aquelas
impossibilitadas de gerar oócitos saudáveis. E, ainda, a FIV é uma técnica de custo alto, por isso a
criopreservação passa a ser uma boa opção para reduzir os custos de uma nova tentativa de gestação.

A melhor etapa para o congelamento do embrião ainda é controversa, mas a se guir descreveremos as mais
comuns, com os prós e contras da utilização de cada uma:

Zigoto: a sobrevivência do embrião após o descongelamento é entre 70 e 100%, com 30% de chances de
gravidez.

• A vantagem é que se pode maximizar o número de zigotos congelados, porque não há uma seleção
embrionária no momento do congelamento;

• A desvantagem é não dá para saber se os embriões de melhor qualidade serão gerados;

• Possibilita o congelamento de zigotos em pacientes com Síndrome de Hiperestimulação Ovariana

(SHO).

Células (2º ou 3º dia): a taxa de sobrevivência do embrião ao processo de criocongelamento seguido de

descongelamento é em torno de 80%, com 35% de chance de gestação após o implante.

• A grande vantagem é permitir a seleção dos embriões com base no seu desenvolvimento e na
morfologia;

• O criocongelamento de embriões já clivados aumenta a taxa de sobrevida após o descongelamento;

• É mais vantajoso o congelamento no 3º dia (D3) para evitar que o embrião seja mantido na etapa de 4
células.

- 20 -
Blastocisto (5º ao 7º dia): o congelamento nessa etapa só ocorre quando o cultivo no laboratório se prolonga
até o 5º ou 7º dia.

• Geralmente, os embriões são implantados antes disso, assim, acabam restando poucos embriões para
serem congelados;

• O estágio de blastocisto é onde o embrião tem a maior capacidade de implantação, sendo necessário o
uso de menor quantidade de embriões;

• O congelamento nessa etapa permite a identificação daqueles embriões com pouco ou nenhum
potencial de desenvolvimento, diminuindo o número de embriões a serem congelados.

A técnica de congelamento lento é considerada clássica na criopreservação de embriões em todo o mundo,

pois utiliza baixas concentrações de crioprotetores, causando menos danos aos embriões. Entretanto, a
vitrificação é um método rápido, porém com uso limitado, porque faz uso de altas concentrações de
crioprotetores, o que pode prejudicar a viabilidade dos embriões.

Congelamento lento: a técnica mais difundida emprega o propanodiol (PROH), especialmente usado nos
estágios embrionários iniciais. Vem mostrando embriões com 78% de sobrevida após o descongelamento.

Após a passagem sequencial por soluções em diferentes concentrações, os embriões são colocados em
palhetas plásticas com altas concentrações do crioproteror. É feita a programação de um protocolo em rampa,
onde a amostra vai sendo submetida a variações de temperatura que vão desde a temperatura ambiente até
-196 ºC, respeitando as pausas para a indução da formação dos cristais de gelo.

Vitrificação: a vantagem é a rapidez da passagem do estado fluido para o sólido, a desvantagem é que para
evitar a formação de cristais de gelo, usa altas concentrações de crioprotetores, o que prejudica a viabilidade
dos embriões após o descongelamento.

Assim como no congelamento rápido, os embriões também passam por uma sequência de soluções com
diferentes concentrações de solução crioprotetora.

Técnica de descongelamento de embriões: O descongelamento dos embriões é uma etapa tão crucial quando
o congelamento, pois é o que garante a viabilidade dos embriões para uso.

Você o conhece?
Zoe Leyland é uma mulher australiana que nasceu em 1984, proveniente de um embrião
criopreservado. Sua mãe havia constatado problemas de fertilidade e optou por produzir
embriões através da reprodução assistida. Ao todo 11 oócitos foram aspirados e 3
embriões foram implantados em uma primeira tentativa, sem sucesso, os demais foram

- 21 -
 criopreservados. No período fértil seguinte, 2 embriões considerados viáveis foram
transferidos, sendo que apenas 1 foi implantado no útero. Após 34 semanas, Zoe nasceu
saudável.

Os embriões criopreservados podem ser descongelados no dia anterior ou no mesmo dia da transferência para
o útero. Em caso de descongelamento no dia anterior, somente os embriões clivados serão transferidos. A
viabilidade do embrião é atestada se pelo menos 50% dos blastômeros permanecerem intactos após o
descongelamento.

Vários protocolos estão disponíveis para criocongelamento e descongelamento, contudo, atualmente, o melhor
protocolo de descongelamento quanto à viabilidade dos embriões é aquele que usa dimetilsulfóxido (DMSO) e
etilenoglicol como crioprotetores, embora o DMSO seja considerado o crioprotetor mais tóxico.

O processo de descongelamento consiste na retirada gradativa dos crioconservantes. Em seguida, são

colocados em meio de cultura para avaliar sua capacidade de divisão celular. Aqueles que sofrerem divisão
celular em 24 horas serão transferidos.

TESTE SEUS CONHECIMENTOS

(ATIVIDADE NÃO PONTUADA)

Segundo a resolução no 2.294 de 27 de maio de 2021 do Conselho Federal de Medicina, gametas, embriões e
tecidos gonadais podem ser criopreservados pelas clínicas e centros de reprodução assistida. O uso da
criopreservação vem sendo disseminado em todo o mundo, uma vez que mantém, por tempo indeterminado,
material biológico em estado viável de uso. O processo de criopreservação consiste em preservar o material
biológico em nitrogênio líquido a -196 ºC, com uso de crioprotetores que tem função de diminuir o dano ao
material no momento do descongelamento.

Analise as afirmativas a seguir e assinale V para a(s) verdadeira(s) e F para a(s) falsa(s):

I. ( ) A criopreservação é uma técnica indicada para pacientes com câncer que vão se submeter à quimio e
radioterapia.

II. ( ) A criopreservação é uma técnica já bem estabelecida, com protocolos fixos que recupera 100% das
funções biológicas do material congelado.

III. ( ) O uso de crioprotetores é optativo e depende do tipo de criopreservação utilizado.

- 22 -
IV. ( ) A criopreservação de embriões é indicada quando são produzidos mais embriões do que pode ser
implantado.

V. ( ) A criopreservação mantém o material dentro de tanques de nitrogênio líquido mantidos a uma

temperatura de -196 ºC.

Assinale a alternativa que apresente a sequência correta:

a) V, F, V, F, V.

b) V, F, V, V, F.

c) F, V, V, V, F.

d) F, V, F, V, V.

e) V, F, F, V, V.

Resposta(s) correta(s):

e) V, F, F, V, V.

- 23 -
Conclusão

A unidade sobre produção de embriões, seus métodos de implantação e de conservação nos deu a
oportunidade de entender o desenvolvimento de técnicas de manipulação de gametas e embriões. Vimos as
diferenças entre inseminação artificial e fertilização in vitro, assim como descrevemos todas as etapas que
englobam o desenvolvimento embrionário até o momento da transferência do embrião para o útero materno.
Pudemos entender que a criobiologia é uma ciência em grande velocidade de desenvolvimento, com técnicas e
metodologias sendo determinadas para a conservação e o armazenamento de gametas e embriões.

Nesta unidade, você teve a oportunidade de:

• aprender as diferenças e semelhanças entre as técnicas de inseminação artificial e fertilização in vitro;

• analisar as etapas do desenvolvimento embrionário, separando as que podem ocorrer in vitro, daquelas
que dependem da implantação no útero;

• comparar as melhores técnicas de criopreservação, de acordo com o material biológico a ser

conservado;

• entender que a tecnologia reprodutiva tem limitações e que os estudos ainda estão em andamento e
aperfeiçoamento.

- 24 -
 Referências

BUSSO, N. E. et al. Prado, R. A. A. Fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoide

em ciclos naturais. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 29, n. 7, p. 342-7, jun. 2007.
Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/VWjpFMFM5VJ3HB4H9fXNnmn/?lang=pt&format=pdf.
Acesso em: 23 set. 2021.

CARVALHO, A. A. et al. Vitrificação: uma alternativa para a preservação de embriões e material genético de
fêmeas mamíferas em criobancos. Acta Veterinaria Brasilica. v. 5, n. 3, p.236-248, 2011. Disponível em:
https://periodicos.ufersa.edu.br/index.php/acta/article/view/2321/5009Acesso em 16 out. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução no 2.294, de 27 de maio de 2021. Adota as normas

éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida - sempre em defesa do aperfeiçoamento das
práticas e da observância aos princípios éticos e bioéticos que ajudam a trazer maior segurança e eficácia a
tratamentos e procedimentos médicos, tornando-se o dispositivo deontológico a ser seguido pelos médicos
brasileiros e revogando a Resolução CFM nº 2.168, publicada no DOU de 10 de novembro de 2017.
Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-cfm-n-2.294-de-27-de-maio-de-2021-
325671317. Acesso em 16 out. 2021.

CURI, R. Fisiologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam, 2009.

FILHO, O.B.D. Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida – Mulher. 1. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2018.

GUYTON, A.C. & HALL, J.H. Tratado de fisiologia médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

AHUMADA, A. et al. Manual de procedimentos: Laboratório de Reprodução Assistida. Irapuato: Red

Latinoamericana de Reprodicción Asistida, 2006. Disponível em: https://redlara.com/images/arq
/livreto_port_01_2007.pdfAcesso em 16 out. 2021.

MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

RODRIGUES, A. P. R. et al. Criopreservação do tecido ovariano visando restaurar a fertilidade humana.

Revista Brasileira de Reprodução Animal. Belo Horizonte, v. 40, n. 4, p.188-193, out./dez. 2016.
Disponível em: http://www.cbra.org.br/portal/downloads/publicacoes/rbra/v40/n4/p188-193%20(RB684).pdf
Acesso em 16 out. 2021.

- 25 -
SILVA, C.H.M. Manual SOGIMIG de reprodução assistida. 1. ed., Rio de Janeiro: Medbook, 2018.

SILVA, G. M. et al. Número de folículos antrais e o sucesso da fertilização in vitro: uma análise multivariada.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 36, n. 10, p. 473-479, out. 2014. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rbgo/a/Cwcvb4y4sT4dvLNBCT8mxvQ/?lang=pt&format=pdf. Acesso em: 7 out.
2021.

TORTORA, G.J. Princípios de anatomia e fisiologia. 14. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

- 26 -