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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA - UFBA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA - FAMEB DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL - DMPS

MEDICINA SOCIAL: CONCEITO E HISTRIA


Ronaldo Ribeiro Jacobina*

SALVADOR 2007**

* Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva/FAMEB/UFBA **Texto didtico de 2001, revisado e modificado.

I - INTRODUO A Medicina tem sido definida classicamente pelas suas finalidades imediatas e manifestas. De incio, como a arte e depois cincia de curar as doenas do corpo humano, posteriormente incorporou-se o objetivo de prevenir os agravos sade e, mais recentemente, ampliou-se com a finalidade de promover a sade. Para alm desta definio imediata, estudiosos, em diferentes momentos histricos, tm buscado definir a medicina como uma prtica tcnica e, concomitantemente, social. A prtica mdica quase sempre definida apenas na sua dimenso tcnica, enquanto conjunto de saberes e tecnologias utilizados em procedimentos propeduticos e teraputicos, que visam os objetivos mais visveis de prevenir e curar. No entanto, desde o mundo antigo, passando pelos perodos medieval e moderno at o contemporneo, a medicina tem sido uma prtica diferenciada socialmente. Estudos demonstram que, ao mesmo tempo em que a prtica mdica realiza suas finalidades de preveno, alvio de sofrimento e cura, como prtica socialmente determinada e estruturada, ela responde s finalidades econmicas, polticas e ideolgicas de uma dada sociedade. 8 10 11 25 26 Pela longa durao da prtica mdica, atravessando diferentes modos de organizao social, ela tem sido assumida pela historiografia tradicional como neutra, ou seja, fora ou acima das contradies sociais. Por outro lado, alguns historiadores da medicina, numa perspectiva crtica a esta viso idealista de um saber neutro e progressivo no combate s doenas e na promoo da sade, constataram uma medicina que historicamente se diferencia, conforme o segmento social que a utiliza. No mundo grego, por exemplo, havia uma medicina pedaggica e que buscava a perfeio para o cidado livre, enquanto o escravo e o estrangeiro tinham uma medicina feita de modo tosco, caracterizada por um tratamento de veterinrio, a cargo de simples praticantes, como se fazia nos pases brbaros(p.54)11 e que buscava a imediata reposio do trabalho escravo. Na Idade Mdia havia tambm diferenas entre a medicina dos graduados nas universidades para a realeza e os senhores feudais, uma medicina domiciliar feita por fsicos (clnicos) e cirurgies de formao tcnica para as famlias mais abastadas dos burgos e uma medicina emprica e caritativa, da tradio agrria, para os servos e os pobres em geral 11 14 . Nos tempos moderno e contemporneo, a medicina se diferencia, sobretudo, segundo o poder aquisitivo dos cidados, sem falar de uma medicina voltada prioritariamente para o controle da fora de trabalho.2 8 10 Este texto, que toma a medicina como prtica tcnica e social, tem como objetivos: identificar os diferentes sentidos histricos, inclusive os atuais, da expresso medicina social; descrever e analisar os seus objetos e campos de prtica; e explicar a distino e, logicamente, no separao entre a Medicina Social e a Medicina Clnica (individual). II - MEDICINA SOCIAL: CONCEITOS E HISTRIA. Com base nos estudos citados acima, podemos concluir que a medicina tem sido sempre uma medicina social, no senso lato, pois, tem sido uma prtica que, desde o mundo antigo, tem se diferenciado conforme os diferentes segmentos sociais: castas, camadas ou classes. Alm desse sentido geral, medicina social, como um conceito polissmico (do grego, polys = vrios; sema = sinal, marca, significado), apresenta pelo menos mais dois sentidos. (Quadro 1)

1. Medicina social enquanto estratgias mdicas de controle social. Um dos sentidos foi dado pelo filsofo francs Michel Foucault10, ao estudar a medicina sob o capitalismo. Suas pesquisas possibilitaram a identificao de algo novo na prtica mdica, pois, apesar delas terem revelado uma prtica socialmente diferenciada nos perodos greco-romano e medieval, tais estudos no encontraram a existncia de uma prtica mdica com a finalidade estratgica de controle social dos corpos, como suas anlises constataram no capitalismo, desde seu perodo inicial, de transio - o mercantilismo. Este autor emprega os termos Medicina de Estado, Medicina do Espao Urbano e Medicina da Fora de Trabalho em sua reflexo sobre as formas predominantes de realizao da prtica mdica nas principais sociedades europias, cada um desses termos sendo uma etapa na formao da medicina nos ltimos sculos. A medicina de Estado representaria o modelo prevalente nos Estados Germnicos, desde o comeo do sculo XVIII, onde o cuidado com os corpos era fundamental para garantir um povo para lutar pela sua unificao. Havia uma organizada interveno governamental sobre os problemas de sade do povo alemo, tendo sido elaborada uma observao e contabilidade das doenas mais freqentes e comuns, em especial aquelas de grande prevalncia, com crescimento sbito e muito elevado (doenas epidmicas). Outra preocupao deste modelo foi com a normalizao da prtica e do saber mdicos. Foucault 10 a denominou de medicina do Estado, mas historicamente essa estratgia chamada de Polcia Mdica, e seu principal autor foi Johann Peter Frank, que sistematizou os conhecimentos mdicos sanitrios numa obra monumental de oito volumes, datada de 1779-1817 (p. 39) 26. J a medicina do espao urbano se referia estratgia francesa de sanear as cidades, cuidando da circulao do ar, das guas e disciplinando e esquadrinhando o espao urbano, no fim do sculo XVIII e primeira metade do XIX, como forma de controle, tanto das epidemias, ainda freqentes na poca, quanto das inmeras revoltas populares. Essa estratgia aquela que mais vai influenciar a medicina social brasileira no sculo XIX. Historicamente tem sido chamada de Higiene Pblica. E, por fim, a medicina da fora de trabalho, que floresceu inicialmente na Inglaterra, no sculo XIX, comeando por controlar o pobre para torn-lo dcil e apto ao trabalho urbano, em especial na indstria. Como uma tipologia, concretamente, a medicina foi se configurando nas diversas formaes sociais mesclando tais caractersticas que, no processo histrico dessas formaes sociais, confluram para o trao marcante, j no final do sculo XIX, de um cuidado sobre um corpo transformado em mercadoria, fundamental para o novo modo de produo. (Quadro 2) Apesar da redundncia na expresso que qualifica a medicina como social, pois a medicina historicamente tem sido sempre uma prtica social, Foucault10 chamou as trs estratgias acima de medicina social. Deu a esta noo o sentido de um processo de controle da sociedade sobre os indivduos que no se opera simplesmente pela conscincia ou pela ideologia, mas comea no corpo, com o corpo(p.80). 10 Donnangelo8, em seu estudo pioneiro no Brasil sobre essa questo, usa para esse processo o termo medicalizao em lugar de medicina social. A noo extrada da obra de Ivan Illich A Expropriao da Sade, porm redefinida pela autora como o processo de ampliao do campo de normatividade (no incio a doena, depois a vida como um todo - nascimento, crescimento, sexo, lazer, velhice e morte - so objetos do

saber mdico).Conseqente a ampliao do campo, temos a expanso da interveno mdica na vida social, com a conseqente extenso dos servios mdicos e de sade. Esta redefinio da noo foucaultiana de medicina social para a de medicalizao nos ajuda inclusive a elucidar uma possvel confuso semntica, alis reconhecida pelo prprio Foucault (1986). 2. Medicina Social como movimento mdico contra-hegemnico no sculo XIX: a atualidade dos seus princpios originais. Ao estudar a histria da sade pblica nas sociedades ocidentais, Rosen25 26 demonstrou a existncia de um movimento social na Medicina, que teve entre seus precursores o italiano Bernardino Ramazzini que, em seu livro As doenas dos trabalhadores de 1700 26, estabeleceu com clareza a relao da medicina com o trabalho:
os mdicos nada sabem do modo de vida desses trabalhadores, que esto exaustos e prostrados pelo incessante trabalho (apud ROSEN, p.30)26; a medicina, (...), deveria contribuir para o bem-estar dos trabalhadores e ver que para isto, tanto quanto o possvel, [os mdicos] pudessem exercer suas vocaes sem prejuzos (p.31)26.

Esse movimento mdico foi denominado de Medicina Social, termo empregado pela primeira vez por Jules Gurin, numa revista mdica em maro de 1848, na Frana11. Ao contrrio do sentido de poder disciplinador ou controlador na noo foucaultiana, significava um movimento contra-hegemnico (contrrio ao dominante na sociedade) de luta pelos ideais da revoluo francesa que foram retomados pelos setores excludos do bloco no poder, destacando-se os setores intelectuais da pequena burguesia e das classes populares no s na Frana, mas em quase toda a Europa, em especial na Alemanha da primeira metade do sculo XIX. Apesar da Revoluo de 1848 ter sido mais intensa na Frana, foi na Alemanha que ocorreu um maior desenvolvimento desse campo de reflexo e de prticas sobre o carter social das doenas e das diferentes formas de cuidado sade. Destacaram-se cientistas do porte de Rudolf Virchow e de Salomon Neumann que formularam, em meados do sculo XIX, os princpios bsicos da Medicina Social:
1. A sade do povo um objeto de inequvoca responsabilidade social. 2. As condies econmicas e sociais tm um efeito importante sobre a sade e a doena e tais relaes devem ser submetidas investigao cientfica. 3. Devem ser tomadas providncias no sentido de promover a sade e combater a doena e as medidas concernidas em tal ao devem ser tanto sociais quanto mdicas (p. 81-85). 27

Como se pode verificar, alm da atualidade e pertinncia destes postulados formulados antes mesmo da consolidao, na segunda metade do sculo XIX, da medicina cientfica e da sociologia como cincia social -, eles expressavam princpios que eram contrrios s foras polticas dominantes (hegemnicas) naquele perodo. Com a derrota em 1848, a proposta da reforma mdica, como parte de uma radical reforma social que, em termos gerais, compreendia democracia completa e irrestrita, educao, liberdade e prosperidade (p.78) 27, foi reduzida a um programa mais limitado de reforma sanitria. Essa no foi a nica nem a pior derrota. No campo do saber e do ensino, com o surgimento da bacteriologia, as descobertas dos micrbios e, posteriormente, dos vetores (todo ser vivo capaz de transmitir um agente infeccioso ao homem) poderiam ter significado o elo etiolgico que faltava ao modelo causal das doenas infecciosas, elaborado pela Medicina Social. Serviram, entretanto, para caucionar uma ideologia

cientfica que exclua o social como elemento explicativo da determinao dessas doenas, alm da excluso na pesquisa e no ensino mdicos das doenas ocupacionais, de evidente determinao social. Tal posio era politicamente orgnica com a hegemonia liberal da poca: o problema individual (o indivduo adoece por ser acometido por uma doena causada por um bacilo, e no pelo modo como ele vive e trabalha) e a soluo tambm individual (ele pode ser tratado com remdios e soros ou prevenido pela vacina). Emil Behring, famoso bacteriologista da poca, fazendo restrio tese de Virchow da associao causal entre misria social e doena afirmou, em 1893, que de acordo com o procedimento de Robert Koch, o estudo das doenas infecciosas podia ser levado adiante sem a necessidade de um desvio para consideraes e reflexes sociais sobre poltica social (p.78). 27 Esta clivagem entre Behring e Virchow serve como pedra angular na definio do nosso objeto de estudo: a anlise social para a compreenso tanto do adoecer e do morrer como do prevenir e tratar, foi recalcada, diante de uma medicina que passa a ser to somente biolgica e individual. Tal concepo, com suas inmeras atualizaes, orientou a prtica e a formao mdica nos ltimos 100 anos.19 Essas duas posies no comportam conciliao. Estamos com Virchow, que via a medicina em sua relao orgnica com o resto da sociedade e que compreendia a sade e a doena como elementos da rede social e conclua que o ponto de vista puramente bacteriolgico s poderia ser visto como estreito e limitado, se no uma completa aberrao intelectual(p.88).27 Virchow soube reconhecer as descobertas dos bacteriologistas, mas nunca poderia aceitar, por exemplo, a formulao do bacilo de Koch como a causa nica da tuberculose. Esta mentalidade centrada no biolgico e no individual, obviamente com maior sutileza, ainda est muito presente nos centros de ensino e de pesquisa em todo mundo. Identificados os principais sentidos historicamente assumidos pela expresso Medicina Social, podemos defini-la, hoje, como saberes e prticas mdicos que priorizam as dimenses coletivas, preventivas e sociais - econmicas, polticas e culturais - da sadei. Estuda-se, a seguir, esta rea da medicina (e da sade), primeiramente, como campo de ensino e pesquisa, depois, como campo de prticas sanitrias, priorizando a formao social brasileira. 3. Medicina Social nos campos do Ensino e da Pesquisa Com a hegemonia da concepo microbiana, a Medicina Social permaneceu, ainda que contra-hegemnica, como rea de pesquisas e de ensino. No final do sculo XIX e primeiras dcadas do sculo XX, destacaram-se na Alemanha os estudos de Alfred Grotjahn, que pde contar com o auxlio da metodologia desenvolvida pelas cincias sociais, em especial a contribuio sociolgica de Max Weber. O autor e sua obra foram perseguidos pelo nazismo.26 A Medicina Social foi mais uma vez agredida, mas, novamente, no foi vencida, pois o termo ficou um tempo esquecido, at ressurgir nos anos 40 do sculo passado. Em 1943, na Blgica, a obra de Ren Sand, vai destacar o conceito de classe social na anlise da causao social das doenas e sobre o valor social da atividade mdica.
Nessa definio, entende-se que a medicina social faz parte de um campo mais abrangente, envolvendo outros saberes e aes disciplinares, que tambm constrem o campo interdisciplinar da atual sade pblica, chamada no Brasil de sade coletiva e pela OMS e em inmeros outros pases de nova sade pblica. 31
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Na Inglaterra e, mais ainda, nos Estados Unidos, foi pequeno o interesse pela medicina social, provavelmente devido aos fatores identificados por Rosen: ao papel dominante que as cincias e tcnicas de laboratrio comearam a desempenhar na medicina, ao crescimento e expanso concomitante da especializao mdica e concepo limitada de sade pblica que havia nos dois pases, alm da tendncia criada por esses fatores ser reforada por poderosas ideologias sociais como o liberalismo, centrado no individualismo(p.180). 26 Com a implantao, nos anos 40, do Welfare State (Estado de Bem Estar Social) na Inglaterra, a medicina social rompeu as barreiras ideolgicas e avanou com a criao, em Oxford, em 1943, do Instituto de Medicina Social. J nos EUA as barreiras ideolgicas permaneceram como um obstculo. Garcia11 chega a referir que, nos anos 50, o ambiente criado pelo macarthismo tornava impossvel adjetivar algo como social, por consider-lo relacionado com socialismoii (p.150). As escolas mdicas americanas usaram o termo medicina preventiva, num movimento de reforma da prtica e do ensino mdicos que inclua temas e recursos das cincias sociais. A prioridade deste movimento, no entanto, foi formar um novo mdico, com atitude preventiva, para garantir o exerccio liberal da profisso, centrado nos consultrios, ameaado pelo alto custo e baixo impacto, resultante de uma prtica curativista, fragmentada e especializada, com grande incorporao de tecnologia.2 A hegemonia dos Estados Unidos, ampliada no ps-guerra, para alm das esferas econmica e poltica, consolidou-se no campo ideolgico-cultural, na maioria dos pases da Amrica Latina. Na medicina, a influncia europia, sobretudo francesa e alem, do sculo XIX at meados do sculo XX, foi superada pela norte-americana. No ensino mdico, a cadeira de higiene, de matriz francesa, vai ser substituda, nos anos 50, pelo movimento preventivista, no marco conceitual da medicina integral que adotou a trade epidemiolgica, como concepo causal (agente, hospedeiro e meio ambiente), e medidas preventivas no perodo pr-patognico, ou seja, antes do evento (doena ou agravo), chamada de preveno primria - promoo da sade e proteo especfica e depois, no perodo patognico, tanto a preveno secundria (diagnstico precoce e tratamento imediato) quanto a terciria (reabilitao). Integral, portanto, porque engloba medidas tanto preventivas quanto curativas a serem desenvolvidas pelo novo mdico, na sua prtica liberal, em consultrio. 2 11 A transferncia desse movimento para os pases latino-americanos foi feita atravs de seminrios, como o de Via del Mar, no Chile e Tehuacan, no Mxico. No Brasil, com o apoio da Organizao Pan-Americana de Sade e das Fundaes norteamericanas (Kellog, Rockefeller), foram criados ncleos ou departamentos de Medicina Preventiva, em algumas escolas mdicas. Porm, a institucionalizao efetiva desses departamentos e de suas disciplinas s ocorreu com a reforma universitria de 1968. Numa conjuntura autoritria, era escassa a possibilidade da reflexo crtica e de prticas inovadoras. Nos anos 70, muitos dos novos cursos j tinham um novo rtulo, pois a influncia passou a ser feita por um desdobramento da medicina preventiva: o movimento da sade comunitria, tambm de matriz norte-americana, l, voltada para os guetos5 e, nos pases perifricos, em geral, adotada como poltica de sade para segmentos das populaes excludas8, funcionando de modo complementar ao modelo privatista de assistncia sade, caro e excludente. Por outro lado, num momento de luta pela
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Macarthismo - movimento anti-socialista desencadeado nos EUA, depois da II Guerra Mundial, pelo senador republicano Joseph McCarthy. Durou at final dos anos 50 do sculo passado e caracterizou-se pela implacvel perseguio aos comunistas e simpatizantes, usando como base de informao a 15 delao (p. 3768).

redemocratizao do pas, com os departamentos de medicina preventiva (DMP) enfrentando crises sucessivas, constituiu-se um momento propcio para uma reviso crtica. Alguns desses ncleos de ensino e pesquisa subordinaram o modelo preventivista aos postulados tericos da Medicina Social. Para tanto, tiveram que driblar a censura do regime militar ps-64, como o trabalho de Guilherme Rodrigues da Silva28, precursor no Brasil do movimento contemporneo de Medicina Social. Esse movimento foi organizado em novas bases pelos avanos tanto das cincias biomdicas e de sade em geral quanto das cincias sociais. No plano internacional, ainda nesta dcada foi criada a Associao Mundial de Medicina Social, que realizou o seu primeiro congresso mundial em Amsterd, Holanda, em 1976 (p. 3). 20 Comeam a surgir, alm dos departamentos, os cursos de ps-graduao (mestrados e doutorados) que, atravs da produo de conhecimento, retomam em novas bases, os postulados da medicina social. Nesses espaos institucionais construiu-se a sntese possvel, consagrada na expresso medicina preventiva e social, com referncias ao movimento norte-americano, mas atualizada para a realidade crtica que, naquele momento se vivia, com um grave quadro sanitrio, onde s doenas da pobreza (infecciosas, parasitrias, carenciais) somavam-se as doenas modernas (cardiovasculares, neoplasias, causas externas, como os acidentes), bem como uma organizao das prticas mdicas e sanitrias caracterizada pelo elevado custo e o baixo impacto. No foi por acaso, portanto, o fato de que foram nesses ncleos acadmicos que se elaboraram os principais estudos crticos na sade, denunciando as condies sanitrias dos brasileiros, em especial, no perodo da euforia do milagre econmico, bem como as anlises que demonstravam o descaso com a sade pblica e as distores presentes no modelo de assistncia mdica da Previdncia Social. Este movimento surgia, portanto, coerente com a longa histria democrtica e de resistncia da medicina social. O surgimento dessa moderna medicina social no ocorreu de modo isolado no Brasil, mas em vrios centros acadmicos de todo o mundo. Outro fato que ilustra a abrangncia desse movimento tm sido os encontros mundiais e latino-americanos com os objetivos de fortalecimento da produo cientfica e das prticas sociais de Medicina Social (aqui no Brasil denominada Sade Coletiva)(p. 3) 21. Objetos de estudo da Medicina Social Originalmente, vimos que o movimento da medicina social era to abrangente que servia para nomear todo o campo de conhecimentos e de prticas sanitrios que enfatizavam as aes coletivas e sociais. Com o desenvolvimento desses saberes e prticas, que vo inclusive possibilitar a emergncia e consolidao de inmeras profisses na rea, o termo medicina ficou para nomear predominantemente o campo especfico de atuao dos profissionais mdicos e o termo sade, principalmente depois da definio da OMS no ps-guerra, passou a ser usado, com sucessivas qualificaes para definir esse campo, cada vez mais ampliado pela produo do conhecimento e pela diviso tcnica e social do trabalho. Do ponto de vista cientfico e pedaggico, o historiador George Rosen destaca a relevncia e possibilidade atual deste campo de saberes, quando diz: baseado em dois pilares, a medicina e a cincia social, o conceito de Medicina Social s poderia se tornar mais preciso com o avano da Medicina e o desenvolvimento da Cincia Social(p.138)27. Pela sua nfase na sade e preveno, no coletivo e social, a Medicina Social se distingue (no esquecer: distino no separao) da Medicina

Clnica, que enfatiza a patologia e o tratamento, o individual e o biolgico (Quadro 3). Apresenta-se a seguir, de modo esquemtico, os principais objetos de estudos e respectivas disciplinas no mbito da Medicina Social. 1.Os determinantes sociais dos fenmenos sade e doena. Estudos da produo das doenas e outros agravos levando-se em conta no s a dimenso biolgica, mas tambm e sobretudo a dimenso social no adoecer, no morrer e no viver. A Epidemiologia a disciplina fundamental nesse campo, com contribuies tanto da corrente que enfatiza a quantificao, numa viso multicausal homognea, quanto da corrente que enfatiza as determinaes estruturais, em especial, a forma de insero no processo produtivo e as modificaes no meio ambiente. Outro campo cada vez mais fecundo o dilogo da Epidemiologia com a Clnica, que enfatiza a singularidade da expresso no indivduo dos fenmenos de sade e doena. 2. Os determinantes sociais da prtica mdica e sua relao com as outras prticas de sade. Estudos da prtica mdica, enquanto prtica social, de suas finalidades imediatas de preveno, cura e reabilitao, bem como dos objetivos mediatos, econmicos, polticos e ideolgicos. Estuda as relaes do aparelho de Estado e de organizaes da Sociedade Civil com o setor sade, seus servios mdicos e sanitrios. As disciplinas de Poltica de Sade e de Planejamento e Administrao em Sade oferecem os elementos conceituais, metodolgicos e tcnico-operativos para enfrentar os desafios tericos e prticos nesse campo. No mbito da medicina social, algumas reas temticas se destacam ao constituir uma rede de produo de conhecimentos e prticas que buscam dar conta de suas especificidades, como por exemplo: a de Sade Mental, Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. 3. As origens dos saberes e prticas mdicos e sanitrios. Os determinantes sociais no processo de produo e difuso de conhecimentos e tecnologias. Estudos da produo dos saberes e tecnologias mdicos e anlise histrica da prtica mdica e sanitria, inclusive as prticas alternativas em sade, sua relao com a prtica mdica hegemnica. As Cincias Sociais em Sade (Sociologia e Economia da Sade, Antropologia mdica, Histria da Medicina etc.) do os fundamentos de tais estudos e propostas de interveno na realidade. Estuda a formao dos agentes das prticas de sade, especialmente, no nosso caso, a formao dos mdicos e de sua relao com os outros profissionais. Cada vez mais ganham importncia as prticas educativas e as de comunicao social em Sade, cuja difuso (formativa ou mesmo informativa) de saberes possibilita a elevao da conscincia sanitria e ecolgica, ampliando as condies dos cidados na participao do controle e fiscalizao das polticas e prticas de sade. Com objetos de pesquisa to complexos, a Medicina Social necessita de mtodos e tcnicas que sejam capazes de compreend-los e, na medida do possvel, de transform-los. E, neste momento em que a cincia quer superar a sua vocao analtica, de fragmentao dos objetos para uma nova fase, sinttica, de construo e reconstruo de objetos, em especial dos objetos complexos, que necessitam de uma abordagem interdisciplinar (ou melhor, transdisciplinar), vale aqui a antecipatria reflexo de Rosen27 que, num de seus escritos dos anos 70 do sculo passado, reivindicou para a medicina social as exigncias que se fazem s cincias como um todo neste incio de sculo e de milnio: Mtodos e materiais estatsticos evidentemente desempenharo papel importante, mas a medicina social, como cincia

sinttica, utilizar todos os mtodos que forem necessrios ou adequados para tratar do problema em estudo.(grifos nossos) (p. 140). Identificados os sentidos e feito este breve estudo no mbito do ensino e da pesquisa, cabe agora analisarmos historicamente a Medicina Social no campo das prticas sanitrias nos diferentes perodos histricos do pas. III - MEDICINA SOCIAL E AS PRTICAS DE SADE NO BRASILiii Tomaremos aqui medicina social no sentido de aes mdicas e de sade em geral voltadas para a preveno e para a coletividade, com o objetivo de descrever as principais prticas sanitrias desenvolvidas no Brasil do sculo XIX at o momento atual. Do Brasil Colnia ao sanitarismo campanhista na Repblica Velha A Coroa portuguesa atuou no Brasil-Colnia, do sculo XVI ao incio do sculo XIX, de forma muito pouco efetiva na sade da populao. Apesar de algumas medidas tmidas realizadas nesse perodo (combate lepra e peste, controle sanitrio de portos, praias, ruas e casas), s houve uma real poltica mdica para a sade da populao no sculo XIX (p.155).17 As transformaes ocorridas por ocasio da vinda da famlia real portuguesa ao Brasil, em 1808, j revelavam traos da prtica social da medicina no que concerne higienizao e medicalizao do espao pblico, mas no havia, entretanto, um planejamento especfico para o ataque continuado s causas das doenas mais comuns na populao. Com o processo de ruptura com Portugal, desde o grito de independncia, em 7 de setembro de 1822, at a expulso das tropas portuguesas realizada em solo baiano, em 2 de julho de 1823, coube s elites dirigentes elaborar uma nova engrenagem eficaz no controle e regulao do Estado Nacional que surgia. Traos marcantes deste processo foram a manuteno de alguns aspectos da estrutura colonial portuguesa e a transplantao de outros pela mera adoo de modelos estrangeiros.1 30 Data deste perodo a criao das primeiras escolas mdicas do Brasil, em 1808, sob a forma de ctedra: uma na Bahia, a de Cirurgia e duas no Rio de Janeiro, uma de Anatomia, seguida pela de Medicina Operatria no Hospital Militar, em 1809 7 20, um trao da Polcia Mdica ou Medicina de Estado, que procurou disciplinar a profisso mdica. Entretanto, o passo decisivo para a implantao de uma medicina social no Brasil deu-se com a fundao da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, em 1829, que lutar, de diversas maneiras, para impor-se como guardi da sade pblica17, assim como para agir em defesa da profisso e cincia mdicas. Essa entidade mdica, que contou com a participao de mdicos franceses que vieram para o Brasil ou de brasileiros que estudaram na Frana, influenciou decises governamentais sobre sade pblica apresentando amplo programa no qual foram avaliadas diversas questes de sade da poca, indo da higiene medicina legal e enfatizando a necessidade do saneamento. Esse papel de atuao crtica s polticas pblicas de sade, na Bahia, foi desempenhado pela Gazeta Mdica da Bahia, revista mdica criada em 186612 que, congregava mdicos estrangeiros radicados na Bahia (Wucherer, Paterson, Silva Lima) e professores (Janurio Farias, Virgilio Damazio), num movimento nomeado
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Este item se baseia no texto didtico de Jacobina, RR; Diniz, DR; Souza, APJD. Medicina social no campo das prticas de sade no Brasil. Salvador: DMP/FAMED/UFBA, 2001.

de Escola Tropicalista Baiana, fora do circuito acadmico e da burocracia estatal, tendo sido respeitado nacional e internacionalmente. Nesse momento, j era atribuda significativa importncia s condies de sade da populao na manuteno do comrcio, bem como do poder estatal. Para exerccio eficaz dessa Medicina do Espao Urbano, fez-se necessrio um maior conhecimento do meio ambiente. Este, ao ser analisado natural e socialmente, implicou no alargamento da rea de atuao da medicina s causas sociais da doena tanto em nvel macro-social (funcionamento geral da cidade), quanto em nvel micro-social, disciplinando a localizao e o funcionamento de instituies como cemitrios, asilos, hospitais, fbricas etc17. Para que a ordem urbana seja efetivamente controlada pelo Estado, surgia uma relao ordem-moral-sade. Com esta relao, tentava-se generalizar e obter o consenso dos grupos sociais acerca da ordem e da moral, necessrio manuteno do poder do Estado22, ficando clara, assim, tambm a funo hegemnica desta prtica mdico-sanitria:
O sculo XIX, nesse sentido assinala para o Brasil o incio de um processo de transformao poltica e econmica que atinge naturalmente o mbito da medicina, inaugurando duas de suas caractersticas que, no s tem vigorado at o presente, como tem se intensificado cada vez mais: a penetrao da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo de reflexo e da prtica mdica, e a situao da medicina como apoio cientfico indispensvel ao exerccio do poder de 17 Estado (p.155; grifos nossos).

Dando seguimento ao contexto do final do sculo XIX, as duas primeiras dcadas do sculo XX so marcadas pela penetrao e sedimentao da medicina cientfica no Brasil e por polticas de sade dirigidas especialmente s doenas que mais ameaavam o espao urbano, sobretudo o das cidades porturias, vital para uma economia agrrio-exportadora. a hegemonia de um sanitarismo campanhista, paternalista e autoritrio, sob a liderana do mdico Oswaldo Cruz, com sua reforma no Rio de Janeiro, ento Distrito Federal. No Brasil, houve uma mistura da Medicina de Estado (Polcia mdica) com a Medicina Urbana (Higiene Pblica). Ocorria o predomnio da viso meramente biolgica da doena e a sade pblica era vista como prtica tcnica centrada no combate s doenas epidmicas com funo pedaggica de normalizar os grupos sociais refratrios s boas normas higinicas6. Essa viso pedaggica terminou reduzindo as diferenas de classes s diferenas educacionais, porque, ao se criar a figura do educador sanitrio, validou-se a idia de que o doente seria responsvel pela doena porque ignorante. Assim como ocorreu nas Metrpoles europias, na segunda metade do sculo XIX, tambm no Brasil houve a proliferao de pesquisas e descobertas de agentes etiolgicos de doenas, incentivada pelos grandes avanos da bacteriologia, s que, depois do trabalho precursor da Escola Tropicalista Baiana, o desenvolvimento no pas se deu, efetivamente, no final daquele sculo e incio do XX. Isso foi possvel devido fundao de vrios institutos de pesquisa, como em 1892 o Instituto Bacteriolgico, dirigido por Adolfo Lutz e o Instituto Butant, em 1899. Nesse mesmo ano surgiu o Instituto Soroterpico Federal, que depois seria denominado Instituto Oswaldo Cruz29 e atualmente Fundao (FIOCRUZ). importante ressaltar o papel de outros pesquisadores, alm de Lutz e Cruz, como Carlos Chagas e Vital Brasil no cenrio cientfico brasileiro no perodo. Higia e Panacia: a dicotomia da poltica de sade no Brasil (1922-1988)

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A dcada de 20 foi bastante movimentada em termos sociais, no s cultural, com o movimento modernista de 1922, e poltico, com o movimento tenentista, mas tambm no mbito da Sade. Em conseqncia da urbanizao, da industrializao e das subseqentes ms condies de vida do proletariado, houve a necessidade premente de polticas sanitaristas. Nessa dcada, a medicina social brasileira assumiria uma dicotomia institucional que atravessaria quase todo o sculo XX, reproduzindo o mito grego das duas filhas de Asclpio ou Esculpio: Hygea, para a preveno e Panaca para a cura. Nessa segunda dcada do sculo passado foram feitas duas reformas que consolidaram institucionalmente os dois campos da Sade: a reforma Carlos Chagas, de 1922, que modernizou a sade pblica (Higia) e a aprovao, em 1923, da Lei Eli Chaves, ao criar as Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs) que, alm desses benefcios, ofereciam tambm os servios de assistncia mdica e farmacutica (Panacia). No incio dos anos 20, com a reforma Carlos Chagas, criou-se o Departamento Nacional de Sade Pblica, vinculado ao Ministrio da Justia e Negcios Interiores. Ele que tinha por misso centralizar em um nico aparelho de estado as questes sanitrias que cabiam ordem pblica (higiene industrial, saneamento dos portos e combate s epidemias e endemias) e que at ento haviam sido tratadas de forma esparsa ou transformadas em caso de polcia. Entretanto, s se pode identificar uma poltica de sade de carter nacional a partir de 1930, quando a economia cafeeira deu suporte financeiro urbanizao acelerada e ao desenvolvimento industrial, e o Estado interventor tratou, entre outras questes, a da sade como questo social. Uma poltica nacional de sade no Brasil se tornou possvel a partir do encontro da conscincia das elites com seus interesses e suas bases foram estabelecidas a partir de uma negociao entre as unidades federadas e o poder central, tendo o federalismo como moldura poltico-institucional.3 Foi em 1930 o ano de criao do Ministrio da Educao e Sade, quando, ento, o Departamento de Sade passou a fazer parte do novo ministrio, com outra rea social, a educao. Por outro lado, alm das CAPs, nessa dcada de 30 foram criados os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs). Esses institutos previdencirios pertenciam ao Ministrio do Trabalho. Os IAPs no eram mais vinculados s empresas, como as CAPs, e sim estruturados por categoria profissional, como os dos bancrios (IAPB), comercirios (IAPC), industririos (IAPI), entre outros. Com o populismo autoritrio (1930-1945), consolidou-se esse modelo dicotmico, com os dois mbitos institucionalmente distintos: o da sade pblica e o da medicina previdenciria. O primeiro ser predominante at meados dos anos 60, e em muitos traos fundamentais a estrutura ento montada vige at nossos dias. Alternativamente, o subsetor de medicina previdenciria se amplia significativamente a partir de fins da dcada de 50 e, em termos de poltica estatal de sade, assume predominncia a partir da segunda metade dos anos 60.3 Vale registrar que, em 1942, ainda no perodo autoritrio do Estado Novo (19371945), foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP) para dar assistncia mdica aos trabalhadores envolvidos na extrao de borracha na Amaznia, com participao norte-americana, pois a borracha era um produto estratgico no conflito mundial da Segunda Grande Guerra. O Ministrio da Educao e Sade se desmembraria em Ministrio da Sade em 1953. Foi tambm nessa dcada de 50, com a orientao desenvolvimentista que o Brasil seguiu sob a gesto de Juscelino Kubitschek, que a explicao simplista do ciclo vicioso pobreza-doena foi substituda pela tese de que o desenvolvimento econmico traria consigo melhoria nos nveis de sade da populao. A conseqncia

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negativa desse pensamento a de subestimar o impacto das aes setoriais, que real, mesmo reconhecendo os determinantes estruturais dos problemas de sade. Em 1963, dando continuidade crescente adoo de responsabilidades na rea da assistncia mdica pelo governo federal, iniciada com a criao das CAPs e ampliada com os institutos (IAPs), surgiu o FUNRURAL (Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural). Os IAPs foram unificados como Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) no final de 1966, sob o regime militar, e apenas em 1974 foi criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Essa vertente da poltica de sade se identifica mais com a noo foucaultiana de medicina da fora de trabalho, que se estruturou no ps-guerra, com os avanos tecnolgicos de uma medicina de massa, com a produo industrial dos medicamentos (antibiticos, quimioterpicos, ansiolticos e sintomticos) e consolidou-se no pas com a hegemonia da assistncia previdenciria, sob a direo do INPS (1966-67). A crise na sade e o modelo mdico assistencial privatista no ps-1964 O final da dcada de 60 foi marcado pela crise no setor de sade e pela difuso do discurso preventivista por parte dos Departamentos de Medicina Preventiva das universidades. A crise no setor de sade tem como um dos pontos-chave a crise econmico-financeira no sistema previdencirio, intimamente relacionada ao seu crescimento mal planejado. Data deste perodo a hegemonia da privatizao e da mercantilizao da prtica mdica, processos iniciados na dcada de 50, mas s incrementados nos anos 60, com um modelo de gerncia estatal para financiar e viabilizar o setor privado lucrativo23. Dois outros processos favoreceram esse novo modelo mdico-assistencial privatista: um de carter internacional, o avano tecnolgico das indstrias de medicamentos e de equipamentos, que possibilitou uma medicina de massa e hospitalocntrica, curativista e cada vez mais especializada; outro fator foi a proliferao de escolas mdicas (13 em 1950; 58 em 1968), possibilitando o assalariamento da categoria mdica, necessrio ao novo modelo. Por outro lado, esse mesmo perodo caracteriza-se pela marcada deteriorao do quadro social do pas (aumento da concentrao de renda, diminuio do poder aquisitivo e do salrio mnimo real), ambos refletindo na queda dos nveis de sade da populao. Este quadro propiciou a incorporao da anlise social nos estudos das doenas e chamou a medicina a intervir no prprio processo social.18 O regime militar que passou a governar o Brasil em 1964 preocupou-se em retirar o carter poltico e questionador das instituies existentes e para tal as reestruturou em nome da racionalidade tcnico-administrativa, fechando os canais para a participao popular. Na estruturao do INPS, o nmero de representantes governamentais cresceu, enquanto a representatividade dos trabalhadores foi significativamente reduzida. Por outro lado, a ditadura no modificou o carter assistencialista da sade pblica, utilizando-a para amenizar presses sociais. Para tanto, o governo foi forado a ampliar progressivamente a cobertura (em 1973, todos os trabalhadores urbanos, com exceo dos informais, tinham cobertura previdenciria) e, por tabela, os gastos do INPS com sade cresceram vertiginosamente (158% em cinco anos), plantando as bases para a futura crise do sistema. Alm do assistencialismo, a medicina previdenciria deste perodo foi marcada pelo carter individual e curativo em detrimento da sade pblica, de carter social e preventivista, beneficiando as multinacionais de produtos farmacuticos e de equipamentos mdicos. A interveno

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do Estado na sade pblica atravs da Previdncia Social culminou com a formao de um complexo mdico-industrial (com o setor de produo de bens medicamentos, equipamentos mdico-hospitalares etc. -, e o de servios mdicos estatais e privados, conveniados ou contratados). A interveno do regime militar na sade via Previdncia Social terminou por orientar a prtica mdica na lucratividade. Dentre as medidas responsveis por essa reordenao destacam-se o financiamento a hospitais privados, o credenciamento de servios mdicos privados para atendimento de conveniados do INPS e posterior pagamento de acordo com tabela do prprio INPS (de 1969 a 1975, 90% das despesas do INPS foram relativos a servios comprados de terceiros). Outra medida foram os convnios com empresas, o que transferiu do INPS para a prpria empresa a responsabilidade do cuidado mdico com os trabalhadores em troca de um subsdio no pagamento da contribuio previdenciria.23 No Brasil, a dcada de 70 foi marcada tanto pelo agravamento da crise do sistema de sade (baixa eficcia da assistncia, altos preos e baixa cobertura de servios) quanto pela conturbao social contrria ao regime militar e suas polticas privatizantes. Para amenizar presses ou em busca de alguma legitimidade, o governo executou um processo de institucionalizao que levou criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). Depois, baseado num modelo sistmico de organizao, criou o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), em 1977, subordinado ao MPAS, encarregado da gesto administrativa, custeio de atividades e pagamento de benefcios. Para compor o SINPAS, foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social - INAMPS, o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia Social - IAPAS, que se juntaram ao INPS, restrito apenas aos benefcios, incluindo os servios de reabilitao. Outros servios que fizeram parte do Sistema foram a Legio Brasileira da Assistncia LBA, Fundao Nacional do Bem-Estar do Menor FUNABEM e Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social - DATAPREV.23 Essa diferenciao dos institutos no sistema previdencirio SINPAS - serviu, no entanto, para desvincular o atendimento mdico dos benefcios, como aposentadoria, auxlios e penses. A criao do INAMPS, em substituio ao antigo INPS, manteve a grande maioria dos trabalhadores - sem carteira de trabalho assinada -, fora da assistncia mdica previdenciria, sendo atendidos nos precrios servios pblicos estaduais, mais raramente municipais, nos servios mdico-assistenciais das entidades beneficentes e filantrpicas e nos hospitais universitrios. A universalizao do atendimento s aconteceria com o Sistema nico de Sade, aps a Constituio Federal de 1988. Medicina social como movimento contra-hegemnico no Brasil A partir de 1975, a participao poltica e social da sociedade civil cresce e concorre para direcionar as atribuies da medicina social, cuja participao em sade surgiu pela iniciativa dos departamentos das universidades que tiveram seus projetos de medicina comunitria financiados por entidades estrangeiras (norte-americanas). Este ano tambm marca a politizao da sade por parte do Estado que buscava controlar a crise social, o que levou a um debate poltico fundamentado na produo cientfica j existente, produzida no mbito da medicina social brasileira, que, no plano internacional, realizaria em 1976, na Holanda, como j referido acima, seu primeiro congresso mundial (p.3).20 Em meados dos anos 70, sob a inspirao histrica da Medicina Social do sculo XIX, nasceu no Brasil e em outros pases, principalmente os da Amrica Latina, um

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novo movimento sanitrio, contra-hegemnico, inicialmente no mbito universitrio2 8 , mas que foi crescendo e ampliando suas bases sociais. Adquiriu especial importncia a articulao de movimentos sociais interessados na questo sanitria, como associaes de bairros, comunidades eclesiais, com entidades de profissionais de sade como o CEBES (Centro Brasileiro de Estudos em Sade) e o REME (Movimento de Renovao Mdica). Para se dar uma idia da importncia do CEBES, criado em 1976, e da atualidade de sua atuao, citaremos o documento A Questo Democrtica na rea da Sade, apresentado em mbito parlamentar, no histrico I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, na Cmara de Deputados, em 1979. Nele estava sugerida a criao de um Sistema nico de Sade (SUS), cuja administrao deveria caber ao Estado e sugeria que o financiamento do sistema se sustentasse numa maior participao proporcional do setor sade nos oramento federal, estaduais e municipais, bem como no aumento da arrecadao decorrente de uma alterao fundamental no atual carter regressivo do sistema tributrio. Outra referncia importante na histria da medicina social no Brasil a criao da ABRASCO (Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva), em 1979. A Abrasco no somente vem contribuindo para a anlise crtica do conhecimento do setor como tambm funciona como movimento poltico em defesa dos ideais da sade pblica/medicina social que representa20. Assim, como parte do amplo movimento pela democratizao da sociedade brasileira, e apesar da transio no ter sido realizada pelas eleies diretas (diretas j), o movimento sanitrio conseguiu, na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, aprovar muitas de suas teses que serviram de base para a discusso da questo sade no processo constituinte. Elas ganharam expresso legal num captulo avanado na nova Constituio Federal de 1988 e em suas leis derivadas, a Lei 8080 e 8142, em 1990, j sob o governo Collor (ver os textos didticos desta disciplina 9 13). Nesses quase 20 anos, consolidaram-se as vitrias no mbito poltico-jurdico, porm tanto no mbito poltico-institucional como poltico-social as realizaes foram tmidas no sentido de consolidar a reforma sanitria. Muito por fazer no mbito poltico e tcnico, para que se possa contrapor poltica anterior do modelo mdico assistencial privatista e ao recente modelo neoliberal19 ou de assistncia mdica supletiva e realizar na prtica os princpios e as diretrizes, j consagrados em lei, de um modelo pblico de ateno integral sade. Pblico, logo universal e igualitrio, com responsabilidade do Estado, e no privatista ou supletivo. E de ateno integral sade para dar conta das aes preventivas e curativas, nos diversos nveis de complexidade, inclusive articulando-se com outros setores para uma ao de promoo de sade, intervindo nos determinantes das questes sanitrias. IV - PARA NO CONCLUIR Diante do exposto, consideramos que, em relao aos diferentes momentos histricos, a medicina social nas reas de ensino, pesquisa e nas prticas sanitrias-, dela no se poderia esperar desenvolvimento linear ao longo de sua histria, mas sim um caminho feito de avanos e retrocessos em funo dos momentos polticos e cientficos. Enfim, a anlise histrica precedente nos permite uma constatao: a medicina social, qual fnix, apesar dos reveses, sempre ressurge. Ser que este fato histrico no estaria oferecendo uma pista para a sua importncia como saber e prtica?

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Quadro 1: OS DIVERSOS SENTIDOS DA EXPRESSO MEDICINA SOCIAL MEDICINA SOCIAL 1. GERAL: A Medicina como uma prtica - prtica mdica - sempre social, nos diversos perodos histricos: antiguidade, idade medieval, moderna e contempornea. (Henry Sigerist, Lain Entralgo) 2. PARTICULAR : A medicina, sob o capitalismo, tem como um de seus objetivos o controle social dos corpos e do ambiente. (Michel Foucault) * Medicina social como estratgia de dominao social, de hegemonia.
3. SINGULAR: A Medicina Social como denominao de um movimento da primeira metade do sculo XIX, retomado, em bases novas, a partir dos anos 70 do sculo XX. (George Rosen)

* Medicina social como um movimento de contra-hegemonia

Quadro 2: AS ETAPAS DA MEDICINA SOCIAL ENQUANTO ESTRATGIA DE CONTROLE SOCIAL Etapas da Medicina Social MEDICINA DE ESTADO Alemanha (comeo do sculo XVIII) Polcia Mdica Caractersticas Observao e contabilidade - das doenas (epidmicas - endmicas) - dos hospitais e mdicos. Normalizao da prtica e do saber mdicos. Organizao administrativa da Medicina (funcionrios para a fiscalizao). Controle dos lugares de acmulo/amontoamento Controle de circulao (gua e ar) Distribuio das moradias (evitar o amontoamento) Disciplinalizao do subsolo (caves, esgotos) Medidas sanitrias de registro e controle das doenas infecto-contagiosas, localizao de lugares insalubres, vacinao Assistncia pobreza: pobre dcil e apto ao trabalho

MEDICINA DO ESPAO URBANO Frana (final do sculo XVIII) MEDICINA DA FORA DE TRABALHO Inglaterra ( meados do sculo XIX ) Michel Foucault10.

Quadro 3: MEDICINA CLNICA E MEDICINA SOCIAL: ENFOQUES DISTINTOS E COMPLEMENTARES. MEDICINA CLNICA NATUREZA: nfase no biolgico SINGULARIDADE: nfase no individual DIAGNSTICO E TRATAMENTO da DOENA Predomnio das Cincias Biomdicas (Anatomia, Histologia, Fisiologia, Bioqumica, Patologia, Imunologia, Propedutica, Teraputica etc.) MEDICINA SOCIAL SOCIEDADE: nfase no social COLETIVIDADE: nfase no coletivo PREVENO E PROMOO da SADE Predomnio das Cincias Humanas aplicadas Sade (Sociologia e Economia da Sade, Antropologia Mdica, Histria da Medicina, Epidemiologia, Sade Pblica etc.)

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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