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O D ilema P reventivista
Contribuio para a compreenso
e crtica da Medicina Preventiva
NLM-WA 100
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Captulo III
A emergncia da Medicina Preventiva
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Sergio Arouca
Higiene
Sigerist (1974) considera que para cada poca histrica possvel re
lacionar o conceito de Higiene com o contexto cultural e filosfico, uma
vez que o primeiro est determinado pela Weltanschaung da poca. O autor
exemplifica essas relaes com diferentes civilizaes, como a grega, a ro
mana, a judaica etc., porm, para a nossa anlise, importante situar dois
perodos.
Durante o absolutismo (Hobbes, 1974), o cuidado dos cidados era
uma responsabilidade do Estado, o soberano ordenava o que devia ser fei
to, da mesma maneira que controlava as relaes comerciais, dando aos
comerciantes as garantias e a estabilidade necessrias para os seus negcios.
Durante esse perodo, tanto na Inglaterra como no continente, quando os
governos procuram formas de aumentar a sua riqueza e o poder nacional,
que comeam a surgir algumas proposies sobre a Medicina e a Higiene.
Na Inglaterra, Pety (Rosen, 1963) propunha um primeiro modelo de
planejamento de sade, constando de morbidade e mortalidade, que defi
nissem as necessidades de atendimento mdico. J. Beller, um mercador,
colocava como soluo para o desperdcio de recursos humanos causados
pelas doenas a criao de um instituto com hospitais que atendessem as
populaes mais pobres. Porm, o trabalho fundamental que caracteriza
essa poca o de Johann Peter Franck sobre Poltica Mdica, que represen
tava um sistema completo de normas a serem seguidas. Nesse perodo, no
dizer de Sigerist, faz-se uma higiene desde arriba".
Em oposio s idias absolutistas, aparece o Contrato social de JeanJaques Rousseau (1973), que considerava serem os homens bons em sua
essncia, quando viviam em um estado natural, e que o fundamental da
natureza humana a liberdade. Assim, a relao com o Estado uma rela
o de alienao vontade geral, que a do bem comum, sendo o Estado o
depositrio dessa alienao.
Os homens seriam doentes por ignorncia, surgindo a educao com
um papel central na obra desse pensador, como uma das formas de exercer
e desenvolver o exerccio da liberdade. Surge, no dizer de Sigerist, uma
"higiene desde abajo", que pretende ensinar ao povo as medidas higinicas,
atravs de inmeras publicaes.
O
desenvolvimento das idias de Rousseau culminou na Revoluo
Francesa, com a qual se desenvolvem intensas atividades sanitrias e o
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Garcia, 1973)
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c)
Higiene aplicada - em que se discuta especificamente a Higiene do
trabalho.
Tumer (1964) relaciona o conhecimento (cultura sanitria) com a sade:
Se obtendr, evidentemente, una salud mejor no por la simple adquisicin de
conocimientos de higiene, sino por su aplicacin. Th salud, depende, no de lo que sabes,
sino do lo que haces, se conserva gradas a una manera sana de vivir, a un rgimen higinico
constante, y haciendo lo que debes, no simplemente pensndolo, desendolo, o sabiendolo.
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\
E prossegue:
Neste fnebre aparelho, como ironia macabra de humorista, uma s, esta
singular cadeira de Higiene, dedicada sade. do que menos se trata, natural
mente, nas Faculdades de Medicina; o que no nos importa, est bem visto, e
mdicos, consagrados doena e morte...
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O desenvolvimento central
A sucesso cronolgica do aparecimento da Medicina Preventiva, em
sua forma estrutural, diferenciando-se das condutas preventivas e super
pondo-se ao prprio campo da medicina, pode ser dividida em duas fases.
A primeira, que se inicia aps a Primeira Grande Guerra, com a reforma
dos currculos das escolas mdicas na Gr-Bretanha, e a segunda fase, aps
a Segunda Grande Guerra, com a realizao dos Seminrios Internacionais
sobre Medicina Preventiva.
Em 1922, o currculo das escolas mdicas na Gr-Bretanha foi revisa
do para que se colocasse mais Medicina Preventiva em seus assuntos. Essa
resoluo foi tomada pelo General Medical Council (1923): "that throught
the whole period o f study the attention o f the student should be directed by his
teachers to the importance o f the preventive aspects o f Medicine".
Dessa forma, a primeira proposta da Medicina Preventiva aparecia com
duas caractersticas bsicas: que seu ensino deveria permear todo o curr
culo e que seu objetivo seria o desenvolvimento de uma atitude.
Vejamos como se refere Newman (1923), um dos seus primeiros te
ricos:
Even more important than the spirit o f prevention pervading all instruction is the
whole attitude o f the student to his clinical work.
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importance o f promoting the general health o f those who entrust themselves to his care,
and o f preventing trivial ailments from developing into definite disease.
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O
relatrio final surge em 1945, reafirmando as posies iniciais, su
gerindo um currculo mnimo e o aumento dos oramentos destinados
rea, afirmando:
A separate department o f preventive medicine and health isjustified in medical teaching
because preventive medicine introduce a new and, i f not revolutionary, at least heretofore
neglected point o f view: A primary interest in the conservation o f health through prevention
rather than in the diagnosis and therapy o f established pathology.
O
perodo de 1922 a 1950 representa a introduo dos departamentos
de Medicina Preventiva nas escolas mdicas dos Estados Unidos e do Ca
nad, ou seja, a criao de entidades pertencentes a um movimento ideo
lgico geral, no interior da medicina, que comearam a gerar e so geradas
por um novo discurso.
O discurso inicia-se por tentativas mltiplas de definio sobre "aqui
lo de que fala", ou seja, de como a Medicina Preventiva ganha um novo
estatuto, exigindo, portanto, uma nova conceituao.
Paul (1941) discute que a Medicina Preventiva parte da medicina
clnica e que technicaly Preventive Medicine is the science o f preventing illness in
man...", mas que, do ponto de vista da escola mdica, "the term Preventive
Medicine means more than prophylaxis, just as clinical medicine means more than
therapeutics...", sendo que a primeira "concerned with the study o f conditions
under wich illness occurs in individuals (or group o f individuals) as well as with the
thecnics o f their control".
A Medicina Preventiva define um objeto de estudo e uma prtica que
engloba "those activities that are the direct responsability o f the individual in the
prevention o f diseases and the protection o f the health o f himself and o f his family"
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There is special need that the medical profession develop some method by wich the
great possibilities o f modern medidne in the way o f diagnosis, treatment and prevention
o f diseases, may be brougth within the reach o f all people. This function, it is believed,
should be performed by the medical profession and not through any form o f State Medicine.
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acquire basic professional knowledge, establish essential habits; attain clinical and social
\ s kills: necessary to the best utilization o f that knowledge; and develop those basic intellectual
\aititudesyind ethical or moral priciples which are essential i f he is to gain and maintain
the confidence and trust o f those whom he treats the respect o f those with whom he works
and the support o f the community in which he lives.
Esse documento, alm de introduzir um tipo de pensamento classificatrio e organizador dos objetivos educacionais, discrimina os objetivos
que no devem ser considerados em nvel de graduab, como:
-Attempting to provide a detailed presentation o f all disorders that affect the human
being.
-Attempting to teach the techniques required for the successful pratice o f the various
specialities.
-Attempting to provide the detailed systematic knowledge o f anatomy, biochemistry,
physiology, pathology or pharmacology required o f graduate students majoring in one o f
this fields.
- Attempting to provide a detailed presentations o f all the physycal, chemical, and
biological agents, hereditary factors, phychological factors living habits and social forces
that may affect the human being favorably or unfavorably.
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Ainda:
o f greatest importance has been the change in people's attitud towards sickeness and
health ... Today most people in the United States regard an opportunity o f health as they
do an opportunity fo r education, a basic privilege o f all citizens.
Resultando:
a growing awareness by medical schools o f the need to re-examine their teaching, so as to
provide a setting where students can better learn the habits o f thinking and action wich
help them to become effective physicians in the changed scene...
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tentes e que, em ltima instncia, colocam uma outra forma mais geral de
causalidade para as relaes sociais, em que estas so determinadas pelos
homens e por cada um em particular. Posio cientiflcista quando assume
que a criao de um "paradigma" transforma e determina novas relaes
sociais.
Neste ponto que o conhecimento se articula ideologicamente com o
saber. O ponto do contato do conhecimento cientfico com a realidade atra
vs da sua possibilidade de interveno se faz sobre a criao de uma nova
V'viso de mundo, redefinindo-se os contornos de uma profisso que possui
como carter bsico uma idia de projeto-alternativa-interno sua rea
profissional.
f
Dessa maneira, as relaes discursivas estabelecidas, que possibilita
ram a emergncia desse discurso, referem-se a um campo de causalidade.
O primeiro que estabelece as relaes entre as categorias do fenmeno
sade-doena com categorias socioeconmicas em um mesmo plano de
essncias, mecanismo de analogia sobre as categorias, que opera no senti
do inverso do conceito de analogia da medicina das espcies, em que a
analogia simultaneamente uma lei de causao, visto que, aqui, assu
mindo a causao, as categorias equiparam..
O segundo, que parte de um privilegiamento antropolgico sobre as
mudanas sociais, desprezando todo o conhecimento cientfico da socie
dade que provocou um descentramento do sujeito para privilegiar na anlise,
as estruturas, portanto um mecanismo de centralizao antropolgica.
Dessa maneira, o discurso sobre a Educao Mdica abre um novo
jogo de espacializaes:
I o) Espacializao primria: em que se coloca a sade e a doena em
relao com um dado ambiente que inclui Q social}, que se coloca uma
relao linear entre cincia e sociedade, que se estabelece uma causalidade
circular acumulativa entre fenmenos sociais e fenmenos mrbidos.
2o) Espacializao secundria: em que, para a compreenso dessa nova
totalidade ecolgica e para a sua soluo,Camplia-se a rede de relaes so
ciais do mdico, que, ultrapassando o paciente, chega famlia, comuni
dade e prepara o campo para uma transformao da educao mdica.
3o) Espacializao terciria: em que se consideram os gestos pelos quais
se instauram a produo, a delimitao e a estratgia para a formao des
se novo profissional.
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Desenvolvimento perifrico
A Medicina Preventiva uma nova atitude incorporadal prtica m
dica e essa atitude deve ser desenvolvida durante o processo de formao
do mdico, atravs de meios e pessoal especficos. Assim, esse movimento
encontra seu lugar natural dentro das escolas mdicas onde profere seu
discurso para a mudana, enfrentando a longa luta de preparar novos m
dicos com a nova atitude preventivista que possa mudar o atual panorama
da ateno mdica.
--------- ^
Sendo definido que a mudana do ensino mdico representava a es
tratgia fundamental para o desenvolvimento de uma atitude preventivista,
realiza-se uma srie de encontros e conferncias internacionais com o ob
jetivo de desenvolver essa rea dentro das escolas mdicas, quais sejam, as
reunies do Comit de Especialistas da Organizao Mundial de Sade
sobre Educao Profissional e Tcnica de Pessoal Mdico e Auxiliar em
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a)
b)
c)
d)
e)
Medicina quantitativa; _
Epidemiologia;
Controle do ambiente;
Cincias da conduta;.
Princpios de Organizao e Administrao.
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mento, as posies dos sujeitos em relao aos diversos objetos etc., ficam
submetidos a uma matriz especial. Nesta, o universo dos acontecimentos
concretos fica reduzido ao conjunto dos objetos institudos por uma leitu
ra liberal e profissional da medicina, produzida por seus intelectuais org
nicos, distribudos em um espao social apropriado.
O desenvolvimento dessa estrutura, atravs das regras de formao de
conceitos, nada mais do que a construo terico-ideolgica do real,
emitida desse ponto especial e particular de enunciao, em que encontra
mos toda a discusso sobre as diferenas entre Medicina Preventiva e Sa
de Pblica, as noes de integrao, de inculcao, mudana etc. bem como
todo o conjunto de seus paradigmas.
Vejamos como operam essas relaes de organicidade, diante do fen
meno da Dependncia. Inicialmente, o discurso preventivista, gerado em
um pas central do modo de produo capitalista, cria um espao a ser
preenchido por intelectuais orgnicos que passaro a ser os seus sujeitos
nos pases perifricos. Portanto, o discurso abre o espao para os sujeitos,
para a institucionalizao dos lugares que ocuparo e de sua legitimao.
Em seguida, o discurso propicia os objetos, as estratgias e todo um
instrumental conceituai, que ser utilizado na construo terica do real
/ no pas dependente. A construo terico-ideolgica do real, nos pases deI pendentes, coloca o profissional mdico como agente de mudana das condi/ es de sade, esquecendo-se, em primeiro lugar, de relacionar essas conj
--------------*
dies de sade ao desenvolvimento das foras produtivas nos pases
\ perifricos (Navarro, 1973) e, em segundo, de analisar as relaes sociais
, que envolvem e determinam o trabalho mdico, bem como a organizao
i social da medicina (Donnangelo, 1972).
A contradio entre as representaes preventivistas sobre o real e as
reais condies de existncia das populaes latino-americanas e de seus
servios de sade est, pois, centrada sobre o funcionamento ideolgico
do movimento. Assim, a ideologia funciona no eixo desconhecimento-re
conhecimento, em que o ltimo membro do par fornece uma aluso-ilu
so ao real em termos de uma forma (ou modo) de construir a representa
o sobre o real.
Na Amrica Latina, at a dcada de 1950, a Medicina Preventiva no
existia como um movimento, aparecendo somente como uma categoria
classificatria de subdivises da Higiene. Aps os seminrios, comeam a
surgir:
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Quadro 1 - Caractersticas do ensino da M edicina Preventiva, segundo os Seminrios de Tehuacan e de Vina Del Mar, prom ovidos pela OPS/OMS
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Organizao e
Medicina
EpidemioloAdministrao Quantitativa
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A delimitao
A Medicina Preventiva, no seu discurso, realiza um trabalho de deli
mitao, que, por um lado, afirma a sua identidade e diferena com a pr
pria medicina e, por outro, estabelece as suas diferenas com a Sade Pblica
e a Medicina Social.
Partindo da definio de Sade Pblica de Winslow (1952), Leavell &
Clarck (1965) consideram a Medicina Preventiva como a cincia e a arte
de prevenir as doenas, prolongar a vida e promover a eficincia e a sade
fsica e mental" e deduzem, portanto, que a sade pblica e a privada so
divises da Medicina Preventiva que requerem esforos ou aes organiza
das da comunidade.
San Martin (1968), partindo do mesmo conceito de Sade Pblica,
chega concluso de que La medicina preventiva es, pues, tal como la curation,
parte de la salubridad pero no es sinnimo de ella".
Portanto, a relao da Medicina Preventiva com a Sade Pblica uma
relao de continente-contedo, dependendo da postura assumida pelo
sujeito do discurso, ou, em outras palavras, que o discurso abre duas pos
sibilidades para posicionamento dos sujeitos; uma que afirma a hegemonia
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6 PAIM, J. S. La salud colectiva y los desafios de la prctica. In: OPS. La crisis de la salud
pblica: reflexiones para el debate. Washington, DC, 1992. p. 151-67.
7 ESCOREL, S. Reviravolta na sade. Rio dejaneiro: Editora Fiocruz, 1998.
8 OPS. Ensenanza de la medicina preventiva y social: 20 anos de experiencia latino-americana.
Washington, 1976. 63p. (Publicacin Cientfica, 324).
9 DONNANGELO, M. C. F. Sade & Sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. p. 124
10 PAIM, J. S. Desenvolvimento terico-conceitual do ensino em Sade Coletiva. In: NUTES/
CLATES/ABRASCO. Ensino de Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de
Janeiro, 1982. p.5-19.
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11 PAIM, J. S. Bases conceituais da Reforma Sanitria Brasileira. In: FLEURY, S. (Org.) Sade
e democracia - A luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997. p.11-24. PAIM, J. S.
Sade, poltica e reforma sanitria. Salvador: CEPS-ISC, 2002. 447p.
12 TEIXEIRA, S. F. O dilema da Reforma Sanitria Brasileira. In: BERUNGUER, G.; TEIXEIRA,
S. E; CAMPOS, G. W. de S. Reforma Sanitria - Itlia e Brasil. So Paulo: Hucitec, Cebes,
1988. p. 195-207.
13 AROUCA, S. Introduo crtica do setor sade. Nmeses, v.l, n.17-24, 1975b.
14 PAIM, J. S. Medicina Preventiva e Social no Brasil: modelos, crises e perspectivas. Sade
em Debate, v.ll, n.57-59, 1981.
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15 PAIM, J. S., ALMEIDA FILHO, N. A crise da Sade Pblica e a utopia da Sade Coletiva. Salva
dor: Casa da Qualidade Editora, 2000. 125p.
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Captulo IV
Os conceitos bsicos
O conceito de sade/doena
Segundo Canguilhem (1971), o pensamento mdico tem oscilado en
tre duas formas otimistas de representar a enfermidade: a primeira, que
concebe a enfermidade entrando e saindo do homem, correspondendo a
uma viso ontolgica do mal; e a segunda, uma concepo dinmica, que se
baseia em um equilbrio de foras, de um esforo para um novo equilbrio.
O ponto em comum seria a considerao de que, em ambos os casos, exis
te uma luta por parte do organismo seja com um agente externo seja uma
luta interna de foras.
Analisando o trabalho de Entralgo (1950) sobre a evoluo histrica
do conceito de doena, verificamos que correspondem ao campo da viso
ontolgica:
as principais interpretaes no perodo pr-cientfico, como a perda da
alma do paciente, como a penetrao mgica de um objeto ou a posses
so por maus espritos;
o ontologismo Nosolgico de Paracelso, Van Holmut e John, no sculo
XV, que acreditavam na existncia de um parasita invisvel dentro do
organismo;
o reativismo de Sydenhan no sculo xvil, interpretando a doena como
o esforo do organismo para libertar-se da matria mrbida;
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disturb it. It is not passive interplay between body substance and forces impinging
upon it but an active response o f body forces working toward readjustment. Para
conclurem que sade um estado relativo, que precisa ser pensado sobre
uma escala de graduao como a doena. A doena vista como um pro
cesso que depende das caractersticas do agente, do homem, e da resposta
desse homem aos estmulos produzidos pela doena no seu ambiente ex
terno ou interno.
Desta forma, sade um estado relativo e dinmico de equilbrio, e doena
um processo de interao do homem ante os estmulos patognicos.
O problema de gradao aparece desenvolvido em Wylie (1970), em
uma escala que se assemelha a um termmetro, em que o nvel superior
aberto e o inferior o zero absoluto. Assim, teramos que a sanidade pode
ascender continuamente e o ponto zero a morte, existindo vrias gradaes
intermedirias. Anderson (1965) faz a mesma analogia com o espectro
luminoso.
Chaves (1972) desenvolve as idias acima em uma aplicao da Teoria
dos Sistemas Sade, combinando a escala de Wylie com um biograma em
que a vida se desenvolve em torno de um "steady State", como se fosse uma
trajetria vital. Diante de um certo ambiente, o homem teria uma performance
e cada doena, como processo, representa um desvio do steady State. O
autor equipara o organismo humano a uma mquina, cujo funcionamento
poderia ser apreendido pelo seu perfil (que o estado de seus vrios siste
mas em um momento dado), pelo biograma e pelo gradiente.
San Martin (1968) assume sade e doena como fenmenos ecolgi
cos em que "el concepto de salud involucra ideas de balance y adaptacin; el de
enfermedad desequilbrio o desadaptacin" e "Existe entre ambos estados una latitud
mucho mayor, limitada en un extremo por la variacin que lhamamos enfermedad y
en el outro por la adaptabilidad que llamamos salud".
O conceito ecolgico de sade e da doena, que aparece nos primeiros
documentos da Medicina Preventiva, marca todo seu discurso e incorporase sempre aos objetivos educacionais. Vejamos ento quais as caractersti
cas (ou a estrutura) desses conceitos:
I a tese: A reunio da concepo ontolgica e dinmica da doena.
A concepo ontolgica assumida atravs da estrutura epidemiolgica
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Representadones Complejas
Mathesis
Taxinomia
Algebra
Signos
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O dilem a preventivisla
las, definido pelo seu posicionamento diante do evento que elas devero
preceder ou intervir.
Portanto, a primeira estrutura, uma Taxonomia da Prtica, fazendo
que a medicina seja absorvida pela preveno, abre o espao para duas
novas estruturas: a das relaes e a do processo mrbido.
Porm, devemos considerar que essa estrutura rompe com a rede de
relaes entre os seres, criada pela Histria Natural, e entra no espao da
geometrizao, da representao estrutural.
Conforme Bachelard (1972), o trajeto da evoluo do pensamento cien
tfico se faz segundo uma espcie de lei dos trs estados, em que o primei
ro seria o concreto que se apoiaria sobre as primeiras imagens do fenme
no; o segundo seria o concreto-abstrato, que acrescentaria experincia
esquemas geomtricos representados por uma intuio simples; o tercei
ro, o estado-abstrato, em que o esprito cientfico se liberta das intuies sim
ples, polemizando com a realidade bsica para "trabajar debajo dei espacio, por
as decir, en el nivel do relaciones esenciales que sostienen los fenmenos y el espacio".
A Histria Natural das Doenas, em sua geometrizao, est baseada
em um esquema cartesiano em que no eixo da abscissa temos o tempo e a
ordenada divide dois espaos, segundo a presena ou no da enfermidade.
Ao tempo est associada uma dimenso histrica, ou seja, no uma sim
ples cronologia em que estivssemos interessados em medidas de durao
dos fenmenos, mas , sim, a histria do processo sade/doena em sua
regularidade. Assim, o sistema das ordenadas da Histria Natural ganha
uma dimenso basicamente qualitativa e a divide em dois momentos.
O primeiro momento cabe num espao de tempo qualquer que se acha
na ruptura de equilbrio do hospedeiro, submetido a fatores determinantes
de enfermidades, e envolvido pela capa misteriosa do ambiente. O apareci
mento das doenas est determinado, nesse primeiro momento, pela rela
o estabelecida entre os trs elementos: o homem, o ambiente e os fato
res determinantes das doenas. Essas relaes so entendidas pelos autores
dentro de um enfoque nitidamente mecanicista, onde os homens e os agen
tes so vistos como os pratos de uma balana e o ambiente como fiel desta,
interferindo em que sentido a balana se inclinar.
O ambiente considerado como uma combinao homognea entre
os nveis fsico-qumico, biolgico e social, que jogariam um idntico pa
pel na determinao mecnica do equilbrio.
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A idia de causalidade em Medicina, no considerando sua fase prcientfica, vai aparecer na Medicina das Espcies associada ao conceito de
analogia, que valia simultaneamente com uma lei de produo dos fen
menos e a Medicina das Epidemias, onde cada epidemia possua uma indi
vidualidade prpria no reproduzvel que era associada a um lugar geogr
fico determinado e a um tempo.
O aparecimento da clnica e da anatomia patolgica provoca o encon
tro do corpo das doenas com o corpo dos homens, aps o que se passa a
discutir a causa dessas enfermidades a partir da Toxicologia e das doenas
contagiosas.
A Toxicologia desenvolvida no sculo XX com os trabalhos de Orfila &
Schmiedeberg e, principalmente, Frankel, que, descrevendo a histria cl
nica de um camareiro que tentou suicidar-se com cido oxlico, assinalou:
I o) a relao entre a sintomatologia descrita e a ingesto do cido;
2o) a especificidade desta sintomatologia;
3o) o mecanismo patognico da intoxicao.
A idia de determinao de doenas por microrganismos tambm
produto do sculo xix, com Pasteur, Koch e Klebs, que culminaram com o
desenvolvimento de uma relao unicausal na determinao das doenas
em que o agente x determina (ou a causa) da doena y .
Assim refere-se Koch (1972):
cuando se pudo demonstrar, primero, que el parsito es detectable en cada uno de los casos
de la respectiva enfermedad, y en circunstancias tales que correspondeu a las alteraciones
patolgicas y al curso clnico de la enfermedad; segundo que nunca aparece en ninguna
outra enfermedad como parsito casual o avirulento; y tercero, que es posible aislarlo
perfectamente dei organismo, y que, a menudo, despus de propagado durante mucho
tiempo en form a de cultivo puro, puede provocar nuevamente la enfermedad; entoces no
pudo ser considerado ms que como un accidente fortuito de la enfermedad ni tampoco
pensarse, en estos casos, en ninguna outra relacin entre el parsito y enfermedad, sino
que el primero era la causa de la ltima.
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O dilema preventivista
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Anamaria Testa Tambellini
Elizabeth Moreira dos Santos
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Inclui contribuies de
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sergio Arouca
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