Programa de Pós-Graduação Lato Sensu a Distância

SAÚDE COLETIVA
Epidemiologia e o Processo
Saúde-Doença Segunda versão

Autor: Karla de Toledo Candido Muller

EAD – Educação a Distância

Parceria Universidade Católica Dom Bosco e Portal Educação
 SUMÁRIO

UNIDADE 1 - ASPECTOS CONCEITUAIS E DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA 03

1.1 Conceitos de Epidemiologia ............................................................................. 03
1.2 Histórico da Epidemiologia ............................................................................... 04
1.3 Situação atual ................................................................................................... 16
1.4 Pilares da Epidemiologia atual.......................................................................... 18

UNIDADE 2 – PROCESSO SAÚDE E DOENÇA ................................................... 26

2.1 Conceitos de Saúde ......................................................................................... 26
2.2 Conceitos de Doença ....................................................................................... 28
2.3 História Natural da Doença ............................................................................... 31
2.4 Estudo dos determinantes sociais da saúde..................................................... 51
2.5 Prevenção das doenças e promoção da saúde ................................................ 56

UNIDADE 3 - ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ..................................................... 64

3.1 Pesquisa epidemiológica .................................................................................. 66
3.2 Desenhos de estudos epidemiológicos ............................................................ 74

UNIDADE 4 – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ................................................... 83

4.1 Sistemas de informação em saúde ................................................................... 83
4.2 Indicadores de saúde ....................................................................................... 85

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UNIDADE 1 - ASPECTOS CONCEITUAIS E DEFINIÇÃO DE
EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública que procura

compreender o processo saúde-doença relacionado às populações. Este aspecto
coletivo é a principal diferença entre a epidemiologia e a clínica, uma vez que esta
última estuda o processo saúde-doença em um foco individual.

Inicialmente precisamos conhecer a origem da palavra Epidemiologia, ou

seja, a etimologia do vocábulo:

Logos = palavra,
Epí = sobre Demós = povo
discurso, estudo

Ciência do que ocorre (se abate) sobre o povo

1.1 Conceitos de Epidemiologia

"Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes

dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a
aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde" (LAST, 1995).
De acordo com a Associação Internacional de Epidemiologia (IEA), a
epidemiologia é a ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades
humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades,
danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas
específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo
indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das
ações de saúde (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).

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 Os conceitos de epidemiologia estão profundamente relacionados com o dia
a dia de todos os cidadãos e não existe a possibilidade de ignorá-lo uma vez que
todos nós fazemos parte dos dados epidemiológicos do nosso País.

Neste momento cabe uma reflexão:

O que é a Epidemiologia para você?

Qual a sua utilidade em nossas vidas?
http://migre.me/4dq
MA

Para respondermos a estas perguntas, precisamos conhecer a trajetória da

epidemiologia ao longo da história da humanidade.

1.2 Histórico da Epidemiologia

Desde a Grécia antiga as diferenças entre a medicina individual e coletiva já

eram notadas. De acordo com Rouquayrol e Almeida Filho (2003), o cuidado em
saúde refletia um antagonismo ancestral entre as duas filhas do deus da medicina -
Asclépios: Panaceia e Higeia.
A terapia com fins curativos, de foco individualizado e sobre o doente era
realizada por meio de manobras físicas, orações e pharmakon (medicamentos) e
tinha Panacéia como padroeira. Entretanto, era próprio dos adoradores de Higéia o
entendimento sobre a harmonia entre o homem e os ambientes como promotor de
saúde e o desenvolvimento de ações preventivas, buscando equilíbrio entre os
elementos fogo, terra, ar e água. Deriva-se então o termo higiene e simboliza a
promoção de saúde, principalmente no sentido coletivo.
Os primeiros relatos de assuntos epidemiológicos datam de 2.500 anos atrás.
Hipócrates analisava as doenças em bases racionais, como produto da relação do
indivíduo com o ambiente. Ao analisar as doenças levava em consideração o clima,
a maneira de viver, os hábitos de comer e beber. Traduzia seu direcionamento à
tradição Higéica.
Scliar (2007, p.32) afirma, sobre a história do conceito saúde, que:

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 Hipócrates postulou a existência de quatro fluidos (humores)
principais no corpo: bile amarela, bile negra, fleuma e sangue. Desta
forma, a saúde era baseada no equilíbrio desses elementos. Ele via o
homem como uma unidade organizada e entendia a doença como
uma desorganização desse estado. A obra hipocrática caracteriza-se
pela valorização da observação empírica, como o demonstram os
casos clínicos nela registrados, reveladores de uma visão
epidemiológica do problema de saúde-enfermidade. [...] Essas
observações não se limitavam ao paciente em si, mas a seu
ambiente.

O texto escrito por Hipócrates “Ares, águas, lugares” trata

da relação entre a doença e os fatores ambientais,
abordando o conceito ecológico de saúde-doença. Tal
texto é o precursor da teoria dos miasmas, originário da
crença de que a “má qualidade do ar” era responsável pelo
desenvolvimento das doenças. A teoria defendia as
emanações de regiões insalubres que tinham a capacidade
de causar doenças como a malária (do latim “maus ares”),
muito comum no sul da Europa (SCLIAR, 2007).
Fonte: http://migre.me/4dqOJ

Galeno, filósofo e médico hábil e experiente,

desenvolveu um sistema totalmente contrário ao preconizado
por Hipócrates, combatendo as doenças com substâncias que
agiam sobre os sinais e sintomas, distribuídas em larga
escala. Realizou, na Roma antiga, os primeiros censos
periódicos de nascimentos e óbitos, descrevendo numerosas
obras em grego.

Fonte: http://migre.me/4dqRP
Na Idade Média, os saberes foram suprimidos e a saúde passou a ter um
caráter mágico-religioso. Este período é marcado pelas batalhas entre religiões, com
um aumento na força do Cristianismo e invasões dos bárbaros. Seu período é
delimitado entre o ano de 476 d.C., depois da queda do Império Romano do
Ocidente até 1453, com a queda do Império Romano do Oriente.

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 Fonte: http://migre.me/4dqX5

Alguns historiadores referem-se à peste negra como o pior desastre humano

do continente Europeu em decorrência de sua alta letalidade. Sua transmissão se
dava pelas pulgas dos ratos em contato com o homem. Entretanto, as más
condições de higiene contribuíam para esta mortalidade (ROUQUAYROL; ALMEIDA
FILHO, 2003).

A salvação da alma era considerada superior a tudo e poderia ser paga com a
perdição do corpo individual. Neste contexto, os menos afortunados tinham seus
males “tratados” por religiosos em atos de caridade e também por outros leigos. Já
na aristocracia havia o cuidado com a saúde promovida por médicos (SANTOS,
2006).

A doença era sinal de desobediência ao mandamento divino. A

enfermidade proclamava o pecado, quase sempre em forma visível,
como no caso da lepra. [...] Em primeiro lugar, porque tal tratamento
não estava disponível; em segundo, porque a lepra podia ser doença,
mas era também, e, sobretudo, um pecado. O doente era isolado até
a cura, [...] ele era proibido de ter contato com outras pessoas ou
enviado para um leprosário. Esse tipo de estabelecimento era muito
comum na Idade Média, em parte porque o rótulo de lepra era
frequente, sem dúvida abrangendo numerosas outras doenças.
(SCLIAR, 2007, p.30)

A Medicina árabe teve seu apogeu no século X com a prática precursora da

saúde pública e suas valiosas bibliotecas. As casas e as ruas eram limpas e as
cidades possuíam saneamento. Médicos mulçumanos, com acesso aos textos
gregos originais, adotaram os princípios hipocráticos, desenvolvendo organização

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social, com registros de dados demográficos, sanitários e de vigilância
epidemiológica.

Figura 1 – Médico árabe utilizando ferros em brasa para cauterizar as feridas

dos leprosos, na Idade Média

Fonte: http://migre.me/4dqYv

Os precursores da ‘medicina do coletivo’ são figuras históricas de Avicena e

Averróes (como eram chamados no Ocidente).
O médico e filósofo persa Avicena (980-1037) foi autor do “Canon da
medicina”, considerado o principal tratado clínico da era medieval tardia, que, dessa
forma, trouxe novamente os ensinamentos de Hipócrates e Galeno para a medicina
Ocidental (PEREIRA, 2006).
Averróes (1126–1198), também filósofo e médico, além de promover as ações
de saúde higiênicas, foi um dos principais tradutores e comentadores das obras de
Aristóteles. Segundo Pereira (2006, p.2), “apesar de terem vivido em épocas

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distintas e em pontos opostos do império mulçumano, ambos compartilhavam uma
modalidade de filosofia materialista e racionalista [...]”
O ensino médico e a organização sanitária tiveram um progresso rápido.
Curiosamente, as primeiras leis higiênicas consideradas fundamentais para a saúde
na época são atribuídas a Maomé (SANTOS, 2006). A retomada de processos
preventivos no ocidente, marcado pelo Renascimento, somente foi possível pela
conservação dos textos médicos nas bibliotecas árabes durante o sombrio período
medieval.
A clínica moderna tem como fundador o médico e político inglês Thomas
Syderham (1624-1689), também considerado um precursor da ciência
epidemiológica, de caráter hipocrático. Ele realizou meticulosas observações
antecipadoras, a chamada medicina científica e desenvolveu o conceito de “história
natural das enfermidades”, adotado no século XX como medicina preventiva
(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
No século XVII, o inglês John Graunt (1620-1674) desenvolveu um tratado
sobre as tabelas mortuárias em Londres, identificando as
taxas de mortalidade por sexo e região (urbano e rural) e
quantos óbitos ocorriam em relação ao total da população.
Seus registros identificaram elevadas taxas de mortalidade
infantil e a relação entre as variações sazonais e o
aumento de doenças específicas na população. É
considerado o precursor dos estudos de demografia e das
estatísticas vitais, a bioestatística (LAST, 1995).

Fonte: http://migre.me/4dr0N

No século XIX a Europa foi o centro das ciências em decorrência da

Revolução industrial, êxodo rural e a ocorrência das epidemias de cólera, febre
tifóide e febre amarela. Os estudiosos se dividiam entre a teoria dos miasmas e a
teoria dos germes.
Em 1835, o Francês Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) introduziu o
método estatístico na contagem dos eventos, aplicando métodos de pesquisa
quantitativa à medicina clínica e revelou a letalidade da pneumonia em relação à
época em que era iniciado o tratamento por sangria (PEREIRA, 2006).

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 Louis Villermé (1782-1863) foi pioneiro nos
estudos sobre a origem social dos agravos. Investigou
a estreita relação entre a situação socioeconômica e a
mortalidade (saúde dos trabalhadores das indústrias
de algodão, lã e seda). Publicou um relatório com o
resultado de seus estudos sobre a mortalidade nos
bairros de Paris (Tableau del’état physique et moral
des ouvriers), concluindo que havia uma íntima
relação entre a mortalidade e o nível de renda
(PEREIRA, 2006; SCLIAR, 2007).
Fonte: http://migre.me/4dr76

Estes estudos eram necessários porque a industrialização estava gerando

doenças. Os padrões de regime de trabalho em nada se pareciam com os atuais e a
saúde do trabalhador era ignorada. O que se via então eram trabalhadores doentes
e isto gerava perdas financeiras para as indústrias e preocupava os sistemas
públicos de saúde. Foi a partir de estudos sobre morbidade e qualidade de vida de
trabalhadores que, lentamente, houve modificações nas
legislações trabalhistas.
O inglês William Farr foi o primeiro investigador a
examinar séries temporais de morbimortalidade para longos
períodos. Trabalhou 40 anos no Escritório Geral de registros da
Inglaterra onde desenvolveu uma classificação das doenças,
descrição das leis das epidemias sobre mortalidades (lei de
Farr).
Fonte: http://migre.me/4dr9m

Os estudos deste renomado médico sanitarista e estatístico lhe permitiram

identificar a média de vida da população, de acordo com a idade. Posteriormente se
juntou a John Snow no estudo da cólera (FERNANDES, 2002; PEREIRA, 2006).
A Inglaterra mostrava-se avançada em relação aos demais países quando se
tratava de registros epidemiológicos, apesar de não receberem este nome na época.
Atitudes corriqueiras atuais de registros de número de pessoas que nascem e que
morrem, ou o mapeamento de doenças infecto-contagiosas não eram consideradas

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importantes. Havia uma visão muito pontual das doenças. Daí a importância de
pesquisadores, na época gestores, com esta visão de controle sobre as doenças. As
ações mais incisivas em saúde, desenvolvidas naquela época, surgiram das
observações sobre o comportamento coletivo dos processos de doenças.
O médico húngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865) identificou uma alta taxa
de morte puerperal na maternidade do Hospital Geral de Viena entre os anos de
1841-1846. Suas observações sistemáticas demonstraram que os estudantes
vinham às enfermarias realizar exames nas puérperas, logo após dissecações na
sala de autópsia, causando maior taxa de mortalidade em relação à outra enfermaria
onde esta rotina não acontecia da mesma forma. Ele suspeitou que os estudantes
contaminavam as mulheres com algo infeccioso, apesar de não se saber o que era,
de fato.
Após a implantação do hábito rotineiro de higiene e desinfecção nas mãos, a
mortalidade de puérperas em ambas as enfermarias da maternidade diminuíram
drasticamente, entretanto, suas conclusões não foram aceitas por seus colegas
(PEREIRA, 2006)
A observação sistemática de maior impacto na história da epidemiologia, com
uma grande repercussão até para os dias atuais, foi a identificação da contaminação
da água como desencadeadora do cólera, que ao longo da história humana já havia
matado milhares de pessoas.
Foi o médico inglês anestesiologista John Snow quem
publicou em 1855 informações referentes às investigações
sobre os modos de transmissão do cólera, décadas antes da
descoberta dos micro-organismos, baseando-se em dados de
duas epidemias que ocorreram em Londres nos anos de 1849
e 1854.
Fonte: http://migre.me/4drd2

O médico, responsável pelo ministério da saúde da cidade, após severo

mapeamento dos doentes identificou o consumo de água poluída como responsável
pelos episódios da doença e traçou os princípios de prevenção e controle de novos
surtos válidos ainda hoje, contrariando a teoria dos miasmas. Precursor da
epidemiologia de campo sistematizou a coleta planejada de dados (LILIENFELD;
LILIENFELD, 1980; PERERIRA, 2006).

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 A observação sistemática desenvolvida por Snow mostrava que algumas
pessoas de locais não contaminados visitavam locais com grande número de casos,
mas não desenvolviam a doença, enquanto outros contraíam o cólera. O que
intrigava o médico era que quando o sujeito infectado voltava à sua região, este não
contaminava os demais. Mas, identificar o modo de contágio era essencial para o
controle da epidemia.
Entrevistas individuais mostraram uma relação entre a ingestão de alimentos
ou água e os indivíduos contaminados e por método de exclusão, chegou-se ao que
havia de comum entre o estilo de vida e hábitos rotineiros dos indivíduos infectados.
Deste modo, a relação entre a origem da água e os casos de cólera fica
estabelecida, já que não havia apenas um reservatório de água na cidade, e que
diferentes partes do rio Tâmisa abasteciam as diversas regiões e este fato explicaria
por que algumas regiões tinham doentes e outras não.
Um grande divisor no desenvolvimento de doenças foi a descoberta de Louis
Pasteur (1822-1895) que identificou e isolou numerosas bactérias, identificou e
estudou a fermentação alimentar (processo que originou as fermentações de
alimentos e de bebidas alcoólicas), investigação de bactérias patogênicas e os
princípios da “pasteurização” em 1865. A partir de então, com a descoberta dos
agentes causais das doenças, a teoria dos miasmas perde força e credibilidade
(PEREIRA, 2006).
Na sua descoberta Pasteur associou o calor como um purificador de
substâncias. Mas quando as substâncias entravam
novamente em contato com o ar ambiente, perdia sua
“pureza” e era possível encontrar colônias de bactérias
neste material. Parte do material (meio de cultura) que
ficava protegido, isolado, permanecia estéril.
O início do século XX foi marcado pela grande
influência da microbiologia. A formação do profissional
sanitarista centrava-se no laboratório, e os demais ramos
da medicina eram subordinados a este conhecimento.
De acordo com Pereira (2006, p. 10):
Fonte: http://migre.me/4drjx

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 [...] comprovou-se fartamente que seres microscópicos, dotados de
características especiais, minuciosamente descritas,
desempenhavam papel predominante na gênese de muitas doenças.
A clínica e a patologia tornaram-se subordinadas ao laboratório, que
ditava também padrões para a higiene e para a legislação sanitária.

Neste momento, a saúde coletiva fica fragilizada e perde seu principal foco, o
contato direto com a população, com o coletivo.
Havia uma tendência a explicar todas as doenças por meio da ação de um
agente causal. As doenças infecto-contagiosas matavam em larga escala e atraíam
a atenção de todos o cientistas da época. Apesar de sabermos quão equivocada é
esta posição, ela foi, de certo modo, adequada para o controle das diversas “pragas”
existentes naquele período. Graças às ações dos grandes médicos cientistas, foram
erradicadas doenças letais.
No Brasil, no início do século XX, Oswaldo Cruz (1872-1917) fundou, em
Manguinhos (RJ), o Instituto que leva seu nome, nos moldes do Instituto Pasteur
(Paris), propiciando pesquisas e investimentos na área, além de combate à febre
tifóide, febre amarela, peste bubônica e a varíola. A campanha de vacinação contra
febre amarela foi executada com disciplina militar. As vacinações, de modo geral,
causavam grande insatisfação popular pelo descrédito em relação a elas, somadas
às medidas de demolição de imóveis insalubres (que permitiam a proliferação de
ratos e dificultavam o controle da peste bubônica), desencadeando a Revolta das
vacinas que ocasionou a morte de 30 pessoas, com 110 feridos e centenas de
prisões efetuadas (MEDRONHO et al, 2009).
Outros sanitaristas como Carlos Chagas (1879-1934), Adolfo Lutz (1855-
1940) (febre amarela) e Emílio Ribas (1862-1925) se destacaram pelas suas
contribuições no combate a diferentes moléstias (PEREIRA, 2006).

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 Oswaldo Cruz Carlos Chagas Adolfo Lutz Emílio Ribas
http://migre.me/4dt6m http://migre.me/4dt8P http://migre.me/4dt9M http://migre.me/4dtft

Figura 2 - Grandes sanitaristas brasileiros

Apesar de o saneamento básico ser uma preocupação antiga da humanidade,

com relatos desde a era Romana, algumas modificações aconteceram, em
decorrência da teoria dos germes. O foco do saneamento ambiental, no controle de
doenças contagiosas, visava ao combate dos miasmas. Assim, procurava-se projetar
ruas largas, com rica ventilação, reservatórios de água. Os médicos eram
consultados pelos governos e influenciavam no desenvolvimento geográfico das
cidades.

A urbanização do centro da cidade do Rio de Janeiro, com a

drenagem de pântanos e a demolição de morros, desde os meados
do século XIX, foi profundamente influenciada pelos profissionais de
saúde que, na época, comungavam da visão miasmática das causas
das doenças. Mas as descobertas científicas, ocorridas na medicina
e na biologia fizeram com que o meio ambiente pudesse ser
estudado mais cientificamente, colocando em destaque seu papel na
transmissão [...]. O campo de investigação expandiu-se, para incluir
os vetores e os reservatórios de agentes, o que resultou no
esclarecimento do ciclo dos parasitas, ampliando as possibilidades
de prevenção (PEREIRA, 2006. p.10).

Após o final da Segunda Grande Guerra (1945), a Fundação Rockefeller

passou a influenciar fortemente a formação do pensamento sanitário no Brasil. Após
a II Grande Guerra, ficava fortalecida a ideia do controle e até mesmo da erradicação
de doenças endêmicas, com o apoio da Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), sob influência do governo

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americano. Dentre estas ações, podemos citar a erradicação da malária e
temporariamente do Aedes aegypti (MEDRONHO et al, 2009),
Em 1960, com o desenvolvimento da campanha de erradicação da varíola
assim como da poliomielite 10 anos mais tarde, torna-se respeitado e consolidado o
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil (MEDRONHO et al, 2009).

Curiosidade

Registros epidemiológicos sobre a varíola apontam um número aproximado

de vítimas durante o século XX, de quase 500 milhões de pessoas. Esta foi
considerada uma das doenças mais devastadoras da história da humanidade. A
doença não tem cura e a vacinação é o único modo de controle. Em 1970, A OMS
promoveu uma campanha mundial de vacinação O último caso de varíola no mundo
foi registrado na Somália em 1977 (BRASIL, 2005).

Fonte: http://migre.me/4dEvc
Figura 3 - Criança infectada por varíola, com pústulas típicas desta
enfermidade

Na segunda metade do século XX houve uma grande mudança das doenças

prevalentes de infecciosas para as doenças crônicas e degenerativas como causa
de mortalidade e morbidade. O trajeto e desenvolvimento das doenças infecto-
contagiosas era conhecido e muitas delas eram erradicadas em grande parte dos
países. A qualidade de vida das populações, de modo geral, melhorou, aumentando
a longevidade e permitindo o aparecimento de um novo desenho epidemiológico,

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 relacionado tanto à cronicidade de patologias como à degeneração natural do
organismo (SOARES et al., 2001).
Neste período, doenças de causas externas também ganhavam amplitude
(acidentes de trânsito ou de trabalho, homicídios, envenenamentos, dentre outras),
assim como os desvios nutricionais (obesidade, desnutrição, anemia). Diversos
fatores de risco foram mapeados (tabagismo, hipercolesterolemia, atividade física,
etc.) e o foco dos tratamentos também incluía a prevenção pela minimização de
fatores de risco (SOARES et al., 2001).
A determinação das condições de saúde da população (inquéritos de
morbidade e de mortalidade) e a busca sistemática de fatores antecedentes ao
aparecimento das doenças, que possam ser rotulados como agentes ou fatores de
risco (rubéola, cigarro, e coronariopatias) fortalecem os estudos epidemiológicos e
sua relevância.
A avaliação da utilidade e da segurança das intervenções propostas para
alterar a incidência ou a evolução da doença, através de estudos controlados
(estreptomicina na tuberculose, fluoretação da água, vacina contra poliomielite)
passa a servir de subsídios de ações em saúde (PEREIRA, 2006).

Exercício 1

Marque a alternativa INCORRETA:

a) a) Desde a Grécia antiga os cuidados em saúde são divididos entre a prevenção e o
tratamento das doenças.
b) b) Na Grécia, o médico Hipócrates analisava a origem das doenças e sua relação
com o ambiente. Entretanto, tempos depois em Roma, Galeno preconizava o
contrário, com medicações em larga escala.
c) c) A peste negra foi considerada como o pior desastre humano do continente e foi
amplamente estudada pelos epidemiologistas da Idade Média.
d) d) Com o advento do Renascimento, houve uma retomada de processos
preventivos disseminados por Hipócrates e outros estudiosos, graças à
conservação dos textos médicos nas bibliotecas árabes.

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e) e) Os primeiros registros de morbimortalidade foram desenvolvidos por John
Graunt, em Londres, no século XVII.

1.3 Situação atual

Praticamente todos os agravos à saúde já foram ou estão sendo estudados

através de estudos epidemiológicos, levando-se em consideração o complexo
modelo de multicausalidade. A partir deste modelo, surge a necessidade da
epidemiologia analítica, com maior rigor nas análises estatísticas e metodológicas.
Não cabe mais o estudo apenas de fatores físicos e biológicos (PEREIRA, 2006).
Barata (2000) ressalta em seus relatos que “as explicações da teoria da
multicausalidade caracterizam-se por incluir aspectos relativos à organização da
sociedade e à cultura entre fatores que contribuem para a produção das doenças,
sem que constituam necessariamente determinantes do processo”. É nesta
incorporação dos princípios da psicologia e sociologia que se tornam evidentes as
dificuldades de explicações sobre a grande maioria das questões de etiologia e
prognóstico das doenças apenas pela ação dos agentes microbianos e físicos.
A teoria da multicausalidade considera a saúde como sendo determinada por
um conjunto de fatores agrupados, em quatro grandes categorias:
 estilo de vida;
 ambiente;
 organização dos cuidados;
 biologia humana .
Para entendermos melhor a amplitude da Epidemiologia é necessário
conhecermos como a população fica vulnerável às doenças, ou seja, o que nos torna
mais ou menos propenso ao desenvolvimento de quadros patológicos. Mas, é
fundamental uma visão que contemple a Saúde e somente depois o
desenvolvimento de doenças e a distinção entre ações individualizadas e coletivas
de saúde.
Soares et al (2001, p.184) procuram diferenciar os tipos de ações em atenção
clínica e coletiva fazendo o seguinte comparativo:
[...] diferentemente da Clínica, que estuda o processo saúde-doença
em indivíduos, com o objetivo de tratar e curar casos isolados, a
Epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrência de

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 doenças, mortes, quaisquer outros agravos ou situações de risco à
saúde na comunidade, ou em grupos dessa comunidade, com o
objetivo de propor estratégias que melhorem o nível de saúde das
pessoas que compõem essa comunidade. Um dos meios para se
conhecer como se dá o processo saúde-doença na comunidade é
elaborando um diagnóstico comunitário de saúde. O diagnóstico
comunitário, evidentemente, difere do diagnóstico clínico em termos
de objetivos, informação necessária, plano de ação e estratégia de
avaliação.

O quadro abaixo demonstra as principais diferenças entre diagnóstico clínico

e epidemiológico.

Quadro 1 - Diferenças entre as características observadas no diagnóstico

clínico e no diagnóstico epidemiológico

Diagnóstico Clínico Diagnóstico Epidemiológico

Tipo de Diagnóstico Individual Comunitário

Melhorar o nível de saúde da

Objetivo Curar a doença da pessoa
comunidade

Dados sobre a população

História Clínica
Doenças existentes
Informação necessária Exame Físico
Causas de morte
Exames complementares
Serviços de saúde, etc.

Tratamento
Plano de ação Programas de saúde prioritários
Reabilitação

Acompanhamento Mudança no estado de saúde

Avaliação
Clínico da população

Fonte: Adaptado de Vaughan e Morrow (1992)

Exercício 2
Marque a alternativa INCORRETA:
a) a) Ainda hoje as doenças infecciosas são a principal causa de morte no Brasil,
sendo foco principal dos epidemiologistas e das ações de políticas públicas em
saúde.

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b) b) No período em que vigorava a teoria dos miasmas, os hospitais eram
remodelados ou construídos utilizando arquitetura que promovesse grandes
passagens de ar, evitando o contágio de doenças e melhorando o ar das
enfermarias.
c) c) Na Era Medieval, as doenças eram atribuídas a espíritos malignos e o tratamento
era realizado por orações e ervas sendo a cura atribuída a milagres obtidos através
da súplica, mortificação e arrependimento dos pecados.
d) d) Louis Pasteur identificou e isolou as bactérias identificando os agentes causais
das doenças. Assim, a teoria dos miasmas perde força e credibilidade.
e) Graças às pesquisas desenvolvidas por grandes sanitaristas brasileiros como
Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Adolfo Lutz e Emílio Ribas doenças letais como
febre tifóide, peste e varíola foram erradicadas no Brasil.

1.4 Pilares da Epidemiologia atual

Com o desenvolvimento da epidemiologia, conforme já descrito, os estudos da

epidemiologia expandiram-se para as áreas clínica e social e foram contemplados
nos currículos de graduação de todos os profissionais da saúde. Desta maneira,
Pereira (2006) subdivide o conhecimento em epidemiologia em três pilares: Ciências
Biológicas, Ciências Sociais e Estatística, conforme discutiremos a seguir:

Clínica
(Ciências Biológicas)

PILARES DA
Estatística EPIDEMIOLOGIA Medicina Social
ATUAL (Ciências Sociais)
(Ciências Exatas)

Figura 4 – Pilares da epidemiologia atual

Fonte: Elaboração própria

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 a) Ciências Biológicas

Nos conhecimentos biológicos encontramos o embasamento necessário

para a compreensão das doenças e assim podemos identificar, descrever e
classificar adequadamente os diversos tipos
patogênicos existentes.
A associação entre a clínica, a microbiologia, a
patologia, a parasitologia, a imunologia, etc, de acordo
com Pereira (2006, p.13), “contribui para que se atinja
um maior grau de precisão na determinação da
frequência com que estão ocorrendo na população, o
que se reflete na qualidade dos estudos de correlação e
nas pesquisas de maneira em geral”.
Fonte: http://migre.me/4drMj

b) Ciências Sociais
A sociedade, como está organizada, oferece
proteção aos indivíduos, mas também determina os
riscos de adoecer, bem como o maior ou menor acesso
à prevenção das doenças e à promoção e recuperação
da saúde. Pereira (2006, p.13) completa suas
fundamentações sobre as influências da sociedade
sobre a saúde afirmando:

Fonte: http://migre.me/4ds6Z

As ciências sociais dispõem de teorias e métodos, além de toda

uma tradição em pesquisa, que estão sendo trazidos para
epidemiologia como instrumentos e formas de abordagem a serem
empregadas na investigação das relações entre a saúde e
sociedade.

c) Estatística

“É a ciência e a arte de coletar, resumir e analisar dados sujeitos e variações”

(LAST, 1995). Tem papel de destaque na determinação e seleção da amostra, na
análise dos dados, nas associações e controle das variáveis, etc. Garante a
aleatoriedade da amostra e o controle das variáveis que influenciam na leitura dos

19
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 dados coletados. A estatística deve estar presente
desde o planejamento da pesquisa epidemiológica,
estimando o tamanho da amostra necessária para
garantir uma abrangência adequada da população ou
evento estudado. A utilização da informática por meio
dos programas estatísticos para análise de grandes
grupos amostrais dinamizou as tarefas de cálculo,
aproximando ainda mais as duas áreas.

Fonte: http://migre.me/4dtRX

Katz (2001) divide em 9 tópicos as contribuições da epidemiologia às

ciências médicas. São elas:

1. Realizar investigação epidemiológica do modo de transmissão de novas

patologias, possibilitando o conhecimento sobre os determinantes do processo
saúde/doença. Principalmente a identificação do agente
causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à
saúde.

Estudos epidemiológicos e de vigilância em

saúde permitem formulação de hipóteses sobre a história
natural de doenças pouco conhecidas, como, por
exemplo, gripe aviária (Influenza H5N1) e gripe suína
(Influenza A H1N1).

Fonte: http://migre.me/4g903

Vamos exemplificar para melhor compreensão, analisando a reportagem

publicada pela Revista Veja.com, de Agosto de 2009. Disponível em:
<http://veja.abril.com.br/idade/exclusivo/perguntas_respostas/gripe_suina/gripe-
suina.shtml>.

Tomamos como referência a gripe suína, por esta ser a epidemia mais
recente. Os primeiros casos foram identificados em março de 2009, no México.

20
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Centenas de pessoas começaram a procurar unidades de saúde com sintomas de
febre acima de 38º, tosse, dor nas articulações, prostração e dificuldade respiratória.
Inicialmente, pensava-se tratar de uma gripe comum, mas a quantidade de casos e
os desfechos com vários casos de óbitos (em abril de 2009 somavam-se
aproximadamente 149 mortes no México) alertaram os governantes, as vigilâncias
sanitárias de diversos países, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a
Organização das Nações Unidas (ONU). Havia o risco de uma nova Pandemia
Mundial, por um devastador efeito dominó.
Este padrão de disseminação foi comprovado quando casos foram
identificados em outras partes do mundo, incluindo os Estados Unidos, Canadá,
América Latina, Ásia, Europa e Austrália.
Para conhecer o tipo de patologia com que estavam lidando, médicos
patologistas isolaram e identificaram o vírus Influenza A H1N1. A gripe recebeu o
nome de ‘suína’ pois um teste de laboratório mostrou semelhança entre os genes
deste vírus e do vírus precursor de gripe em porcos da América do Norte. Mais
tarde, foi comprovada a diferença entre estes, demonstrando que o vírus da nova
gripe continha material genético dos vírus humanos, de aves e suínos.
Apesar do nome e do temor da população, ficou estabelecido que o contágio
não ocorria por ingestão de carne de porco, mas por via aérea, de pessoa para
pessoa, principalmente pelo contato com gotículas contaminadas expelidas em
tosses e espirros. Ficou comprovada uma maior contaminação em locais fechados e
entre indivíduos com menos hábitos de higiene, principalmente relacionado à
lavagem das mãos.
Depois de identificados epidemiologicamente os meios de transmissão desta
nova doença, os estudos focaram-se em medidas de controle em que as pessoas
infectadas foram tratadas com uso de medicamentos (Tamiflu®), mantidas em
isolamento, assim como sua família também ficava em observação. A vigilância
epidemiológica de vários países lançou mão de manter em quarentena as pessoas
que viajaram para locais de maior incidência da doença, assim como os que tinham
contato com pessoas contaminadas.

21
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 2. Identificação das causas evitáveis, entendendo a causa dos agravos à
saúde. Após identificação da causa da doença e seu modo de transmissão, é
possível desenvolver ações para interrupção do processo patogênico (ex: vacinação,
isolamento, hábitos relacionados, aconselhamento genético).

Quadro 2 - Categoria de causas evitáveis (Fatores BEINGS)

B Biológicos e Comportamentais

E Ambientais (Environmental)

I Imunológico

N Nutricionais

G Genéticos

S Outros (Services, Social, Spiritual)

Fonte: Adaptado de Katz (2001)

3. Compreensão da história natural das doenças, determinando os modos

de transmissão, os fatores contribuintes aos agravos à saúde, e também identificar e
explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças.
Estudos epidemiológicos permitem distinguir as causas sociais das
ambientais, assim como os mecanismos biológicos das doenças. Por exemplo: a
ingestão excessiva de gorduras e açúcares junto com o sedentarismo contribuem
para o surgimento do diabetes. A hiperglicemia sanguínea caracteriza o mecanismo
biológico da doença.

4. Conhecimento das características biológicas das doenças. A maioria das

doenças apresenta uma variação da sua gravidade nos indivíduos, sendo que os
casos mais graves de doenças desconhecidas certamente chamam mais a atenção.
Esta variação é explicada pelo fenômeno de iceberg. A Organização Mundial
da Saúde o define como uma evidência de pequena porção de casos clínicos em
relação à elevada proporção de infecções inaparentes de determinadas doenças
(BRASIL, 1983).

22
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 Casos visíveis ou Morte
conhecidos
Doença clínica

Casos Invisíveis Quadros assintomáticos *

ou “portadores”

* Casos assintomáticos incluem casos sintomáticos que não procuram o serviço de saúde, os casos
que procuram o serviço de saúde, mas não são diagnosticados e os casos diagnosticados, mas não
registrados e/ou informados
Figura 5 – Fenômeno de iceberg
Fonte: Elaboração própria

5. Avaliação das intervenções em saúde coletiva, desenvolvendo

tecnologias efetivas para a descrição e a análise das situações de saúde,
fornecendo subsídios para o planejamento e a organização das ações de saúde. Por
exemplo: vigilância de determinada doença após implantação de um tratamento
específico ou vacina, também em avaliações sobre a eficácia de programas públicos
de saúde provendo dados para a administração e avaliação de serviços de saúde.

6. Classificação de prioridades no controle das doenças e auxílio no

planejamento das medidas preventivas bem como o desenvolvimento de serviços de
saúde. As prioridades referem-se não somente à magnitude do problema de saúde
como nas projeções dos efeitos futuros. Determinação de como os recursos
destinados à prevenção e controle de doenças possam ser melhor aproveitados.

7. Aprimoramento do diagnóstico, tratamento e prognóstico das

doenças, identificando quais testes são mais apropriados e mais acurados,
comparando diferentes tipos de tratamento e selecionando o mais eficiente. Melhora
a compreensão da história natural de uma doença e seu prognóstico.

23
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 A triagem neonatal é um bom exemplo de diagnóstico precoce de várias
doenças que podem ser identificadas desde o nascimento evitando agravos, por
vezes irreversíveis, à saúde da população.

A triagem neonatal é uma ação preventiva que permite fazer o

diagnóstico de diversas doenças congênitas ou infecciosas,
assintomáticas no período neonatal, a tempo de se interferir no curso
da doença, permitindo, desta forma, a instituição do tratamento
precoce específico e a diminuição ou eliminação das sequelas
associadas a cada doença (BONINI-DOMINGOS, 2010, p.99).

Fonte: http://migre.me/4dM3C

8. Melhora na qualidade de pesquisas em saúde com vistas ao controle de

doenças. A metodologia epidemiológica pode ser empregada na avaliação de
programas, atividades e procedimentos preventivos e terapêuticos, tanto no que se
refere a sistemas de prestação de serviços quanto ao impacto das medidas de
saúde na população. Os dados permitem diferenciar as necessidades regionais e
direcionar novas pesquisas em saúde.

9. Testemunhando em processos legais. De acordo com Katz (2001), “os

epidemiologistas podem testemunhar em processos relativos a produtos perigosos,
riscos e efeitos da exposição ambiental, doenças ocupacionais, responsabilidade
médica e de produtos”.

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 Exercício 3

Marque a alternativa correta:

a) a) A epidemiologia é uma disciplina que eventualmente pode compor a grade
curricular dos cursos da saúde que procura compreender o processo saúde-doença
relacionado às populações.
b) b) A epidemiologia é a ciência que estuda o processo saúde-doença no indivíduo,
analisando os fatores que determinam as doenças.
c) c) Dentre as ações do epidemiologista inclui-se determinar o modo de transmissão
das doenças e racionalizar recursos de saúde.
d) d) O aspecto coletivo é a principal diferença entre a epidemiologia e a clínica,
porque não estuda o processo saúde-doença com foco individual.
e) e) Quando não há controle das doenças por método terapêutico tradicional, a
epidemiologia procura identificar os fatores complicadores e não totalmente
compreendidos pelos profissionais da saúde.

25
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UNIDADE 2 – PROCESSO SAÚDE E DOENÇA

Para tornar possíveis as análises sobre a saúde, bem como sobre o processo
de adoecimento de uma população, são necessários conhecimentos básicos sobre o
conceito de saúde e doença. A partir de então, poderemos aprofundar as discussões
sobre a história natural das doenças no homem.

Para compreendermos melhor o conceito da mutualidade saúde–doença

precisamos inicialmente fragmentá-las para depois reintegrá-las dentro dos demais
fatores envolvidos.

2.1 Conceitos de Saúde

Vários conceitos procuram denominar o termo saúde ou o que é ser saudável.

Conforme já descrito acima, a OMS em 1948, definiu saúde como “estado completo
de bem-estar físico, mental e social e não meramente ausência de doença” e implica
o reconhecimento do direito à saúde e da obrigação do Estado na promoção e
proteção da saúde (PEREIRA, 2006). Esta é uma visão um tanto utópica, já que o
ser social está cotidianamente exposto a questões que podem momentaneamente
ou de forma mais incisiva,
desestabilizar esta situação.

Vejamos um exemplo: Um
homem, chefe de família, está
passando por situação de estresse no
trabalho, com rumores de corte de
funcionários e suas características,
como idade mais avançada, estariam
na mira dos gestores da empresa.

Fonte: http://migre.me/4dsfk

Como poderemos afirmar que ele está com um completo bem-estar psíquico
quando sofre tamanha pressão?

26
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 Em uma outra hipótese, podemos citar o caso de centenas de brasileiros
desempregados, passando por situações de desfavorecimento social, onde pode
ocorrer desde a diminuição da renda familiar a complicações maiores como perda de
moradia, dentre outras. Mas, ao considerarmos este indivíiduo doente, temos que
levar em consideração a maneira como ele interage com estes fatores
complicadores, que por sua vez são co-dependentes das experiências de vida,
valores culturais adquiridos ao longo do tempo e demais fatores que possam
influenciá-lo na tomada de decisões e enfrentamentos.

De acordo com Scliar (2007), um conceito formulado em 1974 por Marc

Lalonde, titular do Ministério da Saúde e do Bem-estar do Canadá, analisava os
fatores que interferiam na saúde pública, considerada o campo da saúde. Estes
fatores englobam:
 Biologia humana: relacionada à herança genética e os processos
biológicos próprios da vida;
 Meio ambiente: relacionado ao solo, à água, ao ar, à moradia, ao local
de trabalho;
 Estilo de vida: relacionado
às decisões que afetam a
saúde: fumar ou deixar de
fumar, beber ou não, praticar ou
não exercícios;
 Organização da
assistência à saúde. Engloba
desde as ações preventivas
relacionadas à alimentação
adequada, não adesão aos
vícios, até as diversas
complexidades de tratamento.
Fonte: http://migre.me/4dEzG

O Canadá, desde então, mostrou-se celeiro do modelo de sistemas eficazes

de saúde. Westphal (2006, p. 659), relata que em 1986, na 8º Conferência Mundial
de Saúde, promovida pela OMS, foi elaborada a ‘Carta de Otawa’ que descreve

27
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saúde como estado ideal e também como um conceito positivo que enfatiza as
potencialidades dos indivíduos. A autora complementa com dados pertinentes ao
nosso País, citando que “A Constituição brasileira no seu capítulo de Saúde,
institucionalizou saúde como um direito humano básico, um direito de todos e dever
do Estado”.

Em uma visão mais ampla, saúde foi definida na 8 a Conferência Nacional de

Saúde em 1986 (p. 4), como:

[...] resultante das condições de alimentação, educação, renda, meio

ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e
posse da terra, acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo,
resultado de formas de organização social de produção, as quais
podem gerar profundas desigualdades nos níveis de vida.

As modificações sobre o entendimento do que seja saúde começam a ser

realidade em todos os povos, com o objetivo único da melhoria da qualidade de vida
das populações. Saúde deixa de ser apenas o estado de ausência de doenças e
ganha um caráter mais amplo.

No Brasil, os reflexos da 8º Conferência Mundial de Saúde, somada à 8a

Conferência Nacional de Saúde, dentro de um momento repleto de reivindicações
por meio dos movimentos sociais, subsidiaram a construção do Sistema Único de
Saúde brasileiro além da regulamentação específica do seu conceito em nossa
Carta Magna.

Concordando com Scliar (2007, p.30), a frase “saúde não representa a

mesma coisa para todas as pessoas” é pertinente, pois as pessoas são
heterogêneas, em todos os aspectos, e suas concepções acerca da saúde assim
como sobre demais conceituações estão relacionadas às histórias pessoais de vida,
época, classe social, religião e suas impressões sobre todos os determinantes.

2.2 Conceitos de Doença

Segundo Jenicek e Clérox (1982),

A doença é um desajustamento ou uma falha nos mecanismos de

adaptação do organismo ou uma ausência de reação aos estímulos a
cuja ação está exposto. O processo conduz a uma perturbação da

28
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 estrutura ou da função de um órgão, ou de um sistema ou de todo o
organismo ou de suas funções vitais.

O Ministério da Saúde traz um simplificado conceito de

doença, colocando-a como uma alteração ou desvio do estado
de equilíbrio de um indivíduo com o meio ambiente (MS, 1987).

Fonte: http://migre.me/4dsuz
O médico e filósofo francês Canguilhem (2000), em sua tese de doutorado
sobre “o normal e o patológico”, afirma que “a doença não é uma variação da
dimensão da saúde, ela é uma nova dimensão da vida”.

De acordo com Barros (1998), a doença pode ser encarada como um fator
externo ao equilíbrio normal do organismo, resultado de
uma reação saudável de defesa ou até mesmo de
adaptação do indivíduo às condições novas e diferentes.

Portanto, é bastante difícil designar se uma pessoa

está saudável ou doente se levarmos em consideração o
“normal” e o “anormal”, uma vez que estes são adjetivos um
tanto subjetivos e por vezes nos faltam parâmetros
comparativos de normalidade. Já disse em trovas e versos
o cantor Caetano Veloso: “... de perto ninguém é normal”.

Fonte: http://migre.me/4dsDd
Bonetti (2004, p.1), ao analisar os textos de Canguilhem, cita que:

O sujeito imagina o que é não estar doente e age na concretização

deste imaginário. Para ser normal tem que se levar em conta o
conceito de equilíbrio e adaptabilidade, é necessário considerar o
meio externo e o trabalho que o organismo ou suas partes devem
efetuar.

Para Canguilhem (2000), a medicina existe porque há homens que se sentem

doentes. Somente depois é que eles percebem em que consiste a doença.

Levando-se em consideração a formação cartesiana da maioria dos

profissionais de saúde, o Ser doente não é considerado como um todo, único,

29
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integral, e sofre uma fragmentação terapêutica. Neste Ser fragmentado são
exercidas técnicas que visam à cura ou, ao menos, minimização dos sintomas
patológicos do fragmento em questão.

Canguilhem (2000) se reporta à concepção patológica de Bichat, que

considera que na vida existem dois fenômenos, o estado de saúde e o estado de
doença, divididos em duas ciências diferentes, a fisiologia e a patologia,
respectivamente. Para o autor, o estado fisiológico está mais relacionado ao estado
saudável do que com o estado de normal. “O estado patológico expressa a redução
das normas de vida toleradas pelo ser vivo, a precariedade do normal estabelecido
pela doença”.

Historicamente, doença, patologia e anormalidade

representam um único estado, enquanto a terminologia
normalidade significa saúde (BONETTI, 2004).

Bonetti (2004) traduz de forma tão clara e objetiva o

Ser doente que nos remete a uma realidade vivenciada
cotidianamente por muitos profissionais da saúde,
independente da área específica de atuação:
Fonte: http://migre.me/4fdO1

... percebe-se a dificuldade de avaliar e interpretar o ser doente,

decorrente de vários fatores como a idade e as crises naturais da
idade adulta ou a dos jovens; culturais; sexuais; afetivos;
socioeconômicos, e, além disso, se move no tempo. Não há um
doente efetivo, mas um processo em andamento e um “tempo doente
vivido pelo ser”, com possibilidades de resultados positivos na busca
de ser saudável. O ser doente não é um ser anormal, é um ser que
vivencia uma doença e que tem várias possibilidades de
restabelecimento do ser saudável, porém deverá encontrar para isso,
o melhor caminho para compreensão de seu estado temporário para
atingir novas dimensões de vida (BONETTI, 2004, p. 1).

Uma vez diferenciados os conceitos sobre saúde e doença e para

relacionarmos aos preceitos de Epidemiologia precisamos entender o processo
saúde-doença associadamente, incluindo todos os fatores extrínsecos e intrínsecos
entremeados neste processo. Passamos a analisar a partir de agora a história
natural das doenças nas populações.

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Exercício 4

Em relação às concepções de saúde e de doença expressas no texto, assinale

a alternativa INCORRETA:
a) Saúde é o estado completo de bem-estar físico, mental e social e não meramente
a ausência de doença.
b) Biologia humana, Meio ambiente, Estilo de vida e Organização da assistência à
saúde são fatores que determinam o estado de saúde do indivíduo.
c) A doença não é uma variação da dimensão da saúde, ela é uma nova dimensão
da vida.
d) Os estados de saúde e doença independem da alteração ou desvio do estado de
equilíbrio de um indivíduo com o meio ambiente.
e) A doença pode ser encarada como um fator externo ao equilíbrio normal do
organismo, resultado de uma reação saudável de defesa ou até mesmo de
adaptação do indivíduo às condições novas e diferentes.

2.3 História Natural da Doença

De acordo com Rouquayrol e Goldbaum (2003), a epidemiologia estuda as

ocorrências em escala maciça de doença e não doença envolvendo pessoas
agregadas em sociedades, coletividades, comunidades, grupos demográficos ou
qualquer outro coletivo formado por seres humanos.

A Epidemiologia está focada nos processos de doença, morte, ou outros

agravos ou situações de risco à saúde de toda população de um determinado local
(comunidade), ou em grupos dessa comunidade. Por meio de suas observações é
possível propor ações que elevem o nível de saúde dessas pessoas. Esta postura do
cuidado coletivo difere da atuação Clínica, que estuda o processo saúde-doença em
indivíduos, com o objetivo de tratar e curar casos individualmente.
Existem vários modelos de explicação do processo saúde-doença. O modelo
biomédico entende doença como um desajuste ou falha nos mecanismos de
adaptação do organismo ou uma ausência de reação aos estímulos a cuja ação está
exposto, resultando em alteração da estrutura ou da função de um órgão, um

31
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sistema ou ainda de todo organismo, ou de suas funções vitais. As doenças, sob o
ponto de vista etiológico, pertencem a duas categorias: doenças infecciosas e não
infecciosas, entretanto este modelo privilegia as doenças infecciosas. As doenças
não infecciosas são definidas por exclusão. Sob o ponto de vista de duração, as
doenças são crônicas e agudas. As crônicas são as que se desenrolam a longo
prazo, enquanto que as agudas são de curta duração (ROUQUAYROL e
GOLDBAUM, 2003).
No modelo processual, utilizado neste momento, representa a história natural
da doença, Os processos de ausência de saúde são estudados pela epidemiologia
sob a classificação de doenças infecciosas (sarampo, difteria, malária, etc.) e não
infecciosas (diabetes, hipertensão, depressão, etc.), além dos agravos à integridade
física (acidentes, homicídios, suicídios)
Nos casos de doenças infecciosas, existem muitas razões para que o agente
causador do agravo esteja presente no ambiente do indivíduo, assim como se este
estaria exposto ou não exposto ao agente e sendo variável sua resistência ou não a
este agente causador de doenças (KATZ, 2001).
Na prática diária do profissional da saúde, nos
deparamos diversas vezes com situações típicas de
agravos à saúde determinadaS por ação de um
agente infeccioso. A varicela (catapora) seria um
exemplo típico, pois o indivíduo quando exposto, pode
ou não ser contaminado e apresentar quadros leves
ou até mesmo severos da doença, sendo esta
variação dependente de suas condições
imunológicas.
Fonte: http://migre.me/4dLSI
As doenças não infecciosas apresentam frequentemente, uma interação
múltipla de fatores de risco, podendo estar presentes tanto no genótipo, no hábito
nutricional, no estilo de vida e o ambiente em que este indivíduo está inserido (KATZ,
2001).

Para ilustração deste grupo de doenças vamos utilizar o acidente vascular

cerebral (AVC), uma doença de origem multicausal, comumente fruto da relação
entre o sedentarismo, colesterol alto, estresse e hipertensão arterial.

32
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 Algumas doenças são decorrentes de agravos à integridade física. Na
atualidade, os politraumatismos, decorrentes de acidentes de trânsito, são próprios
da interação de fatores, por vezes fatais, relacionados a comportamentos e
sucessiva exposição ao risco.

A epidemiologia, então, trabalha sobre o conjunto de processos sociais

interativos e um, em especial, é o processo saúde-doença.

Rouquayrol e Goldbaum (2003, p.20) definem o processo saúde-doença

como:

[...] o modo específico pelo qual ocorre, nos grupos, o processo

biológico de desgaste e reprodução, destacando como momentos
particulares a presença de um funcionamento biológico diferente,
com consequência para o desenvolvimento regular das atividades
cotidianas, isto é, o surgimento de doenças.

Este processo de saúde-doença procura esclarecer todos os aspectos

envolvidos no adoecimento dos indivíduos assim como em seus coletivos. E é
importante entendermos que o processo de adoecimento começa muito antes da
doença em si. Este é dependente da exposição aos riscos e da pré-disposição
pessoal ou de uma população, para que a doença se manifeste.

Um modelo de encarar o processo saúde-doença em um ponto de vista mais

abrangente, dentro de um contexto social, é transmitido por Minayo (1988, p.363):

O modo de pensar saúde-doença que é, ao mesmo tempo, o modo de

pensar a vida e a morte, remete às raízes tradicionais desses grupos,
mas também à sua inserção no mundo industrial; faz parte do imaginário
social que ultrapassa os limites de tempo, do espaço e das classes, mas
se projeta de forma específica, contribuindo tanto para definir como para
questionar as políticas e os serviços oficiais de saúde.

Pereira (2006) ressalta que a doença não é

uniforme, podendo desenvolver diferentes variações de
um caso para outro. Entretanto, apesar da variabilidade,
as doenças decorrem seguindo alguns padrões que
podem ser distribuídos em cinco categorias principais:

Fonte: http://migre.me/4ffbV

33
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 Evolução aguda, rapidamente fatal. Doenças como a raiva, o tétano,
meningite e exposição radioativa exemplificam este padrão de evolução de
doenças, quando por muitas vezes, não há tempo hábil de intervenção clínica,
ou mesmo que esta ocorra, não é eficaz.

 Evolução aguda clinicamente evidente e com rápida recuperação na

maioria dos casos. As infecções respiratórias causadas por vírus ilustram esta
evolução das doenças. Tão rápida como o aparecimento dos sintomas e o
desenlace do processo patogênico – cura.

 Evolução sem alcançar o limiar clínico, de modo assintomático o que

permite que o indivíduo não tome conhecimento do processo patológico,
exceto nos casos em que realiza exames laboratoriais. Doenças como a
toxoplasmose são típicas deste processo evolutivo. O indivíduo, por vezes,
descobre ao acaso que já possui anticorpos para determinados agentes
patogênicos (gestantes no pré-natal). Nesta mesma linha de raciocínio,
podemos citar a rubéola, uma vez que pode ter sido tratada como um quadro
viral típico, ou reação alérgica desconhecida, de curso rápido, sendo
descoberto somente por hemograma.

 Evolução crônica, sintomática e apresentando evolução insatisfatória

levando o doente a óbito após longo período. As doenças cardiovasculares de
característica degenerativa, as doenças neuromusculares degenerativas e
demais doenças classificadas como crônico degenerativas (Parkinson e
Alzheimer) constituem esta parcela de evolução de doenças.

 Evolução crônica, oscilando entre períodos assintomáticos e intermitentes

exacerbações clínicas, como as dermatites e afecções psiquiátricas.

34
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 Amarelo: Evolução aguda;
Laranja: Evolução aguda clinicamente evidente e com rápida recuperação;
Verde: Evolução sem alcançar o limiar clínico, de modo assintomático;
Azul: Evolução crônica, sintomática e apresentando evolução insatisfatória; e
Rosa: Evolução crônica, oscilando entre períodos assintomáticos e intermitentes exacerbações.
Figura 6 – Padrões de evolução das doenças
Fonte: Adaptado de PEREIRA (2006)

Katz (2001, p.118) cita a definição Leavell e Clark de 1965, segundo os quais
doença e moléstia deveriam ser encaradas como conceitos dinâmicos e não
estáticos. As variações são observadas nas histórias naturais das diferentes
doenças, dependendo de se “os estímulos produtores de doenças surgem no
ambiente ou no próprio homem”.

Ainda assim, são inúmeras as possibilidades de desfechos de doenças, co-

dependentes dos demais fatores envolvidos como diagnóstico, acesso a tratamento,
resposta do organismo ao tratamento proposto, dentre outros. Estes passos serão
minuciosamente discutidos no decorrer deste material.

Portanto, a expressão saúde-doença é um termo utilizado para denominar de

modo geral, um processo social, independente do modo específico de sua
capacidade de passar de um estado saudável para um estado de adoecimento.

Descontextualizada, a expressão saúde-doença tramita entre vários estágios,

desde um “estado completo de bem-estar físico, mental e social” (OMS) até a

35
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doença em si, perpassando pela existência concomitante das duas condições de
saúde em diferentes magnitudes (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003).

Alguns autores preferem defini-lo em abordagem mais ampla, em uma

expressão multivariada dos fatores causais em relação íntima com o sujeito. É
importante observar que as teorias
ou definições procuram englobar o
perfil social e estilo de vida além da
relação estreita homem–
hospedeiro. Nesta linha de
raciocínio, podemos mencionar o
modo como Sampaio e Messias
(2002) citado por Barbosa (2003)
definem o processo:

Fonte: http://migre.me/4g96t

Processo particular de expressão das condições da vida humana em

dada sociedade, representando as diferentes qualidades do processo
vital e as diferentes competências dos sujeitos para enfrentar
desafios, agressões, conflitos, mudanças. Tem tríplice e contraditória
natureza: biológica, psicológica e social.

Vamos dividir este processo denominado saúde-doença em três momentos,

com características distintas e peculiares, conforme ilustrado na figura a seguir. O
entendimento destes momentos permite que os objetivos de Epidemiologia sejam
alcançados, conforme discutiremos ao longo do material.

36
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 Figura 7 – História natural da doença
Fonte: Rouquayrol e Goldbaum (2003)

O esquema clássico proposto por Rouquayrol e Goldbaum (2003) ilustra todas

as inter-relações descritas acima, seguindo a linha de raciocínio de Leavell e Clark
(1976). Esta esquematização gráfica demonstra a somatória entre a variável tempo
de exposição e a força do estímulo patológico, assim como a somatória danosa ao
organismo do tempo de permanência com a doença em si, relacionado à extensão
do processo patológico.

2.3.1 Período pré-patogênico

Este é o primeiro período relacionado ao processo saúde-doença (de acordo

com o proposto por Leavell e Clark, 1976), também denominado Vertente
Epidemiológica (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003).

Neste período o indivíduo está sob influência de diferentes fatores,

Rouquaryol e Goldbaum (2003, p.20) como “[...] a evolução das inter-relações
dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do

37
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outro, os fatores próprios do suscetível, até que se chegue a uma configuração
confortável à instalação de uma doença”.

O período pré-patogênico compreende também a descrição desta evolução.

Conforme demonstrado esquematicamente na figura anterior. Quanto maior tempo o
indivíduo fica exposto a determinado fator ou fatores de risco para desenvolvimento
de danos à sua saúde, maiores são as possibilidades de desenvolver a doença. Esta
variável tempo é potencializada pela força do estímulo patológico. É a Associação
destas duas variáveis, que irá configurar desde o mínimo risco de desenvolver
determinada doença, ao máximo risco.

Um dos princípios básicos do raciocínio desenvolvido em

epidemiologia baseia-se na constatação de que as pessoas não
nascem iguais nem vivem iguais. Muitas passam as suas vidas em
condições ou possuem características, atributos ou hábitos que
facilitam ou dificultam a ocorrência de danos à saúde: são os fatores
de risco ou de proteção (PEREIRA, 2006, p. 33).

Vamos exemplificar utilizando uma patologia de contágio e evolução simples,

a larva migrans cutânea, conforme descrita a seguir:

A larva migrans cutânea é uma dermatite serpiginosa vulgarmente conhecida

como bicho geográfico. O agravo se inicia com o contato da pele humana com areia
infectada por parasitas nematóides presentes em fezes de cães e gatos infectados,
pois os ovos eliminados nas fezes transformam-se em larvas.

Os locais de contágio são praias, parquinhos, ruas sem asfalto ou terrenos

baldios. Por esta característica, acomete mais crianças que adultos. O contágio é
vinculado à prática do uso de calçados. A doença apresenta esta característica de
túneis tortuosos e avermelhados na pele porque o parasita não consegue se
deslocar até o intestino humano, como o faz nos animais.

As lesões são geralmente acompanhadas de muita coceira. Os locais mais

comumente atingidos são os pés e as nádegas.

38
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 Figura 8 – A dermatose larva migrans cutânea e sua lesão serpiginosa
característica, denominando-a vulgarmente de bicho geográfico
Fonte: http://www.dermatologia.net/novo/base/atlas/larva_migrans.shtml

Ao analisarmos este padrão infeccioso pela ótica da vertente epidemiológica

ou pré-patogênica podemos fazer algumas inferências:

 Há um maior risco de contágios em crianças por andarem descalços

com mais frequência, ou seja, mais tempo exposto ao agente;

 Comunidades ribeirinhas ou nas periferias das cidades estão mais

expostas ao risco pela pouca infraestrutura local, o que permite que o
parasita sobreviva em areias, preferencialmente quentes e úmidas;

 Em locais com menor padrão de higiene e educação ambiental também

aumenta o risco, pois os animais ficam soltos e evacuam nas ruas. Na
região central de grandes cidades assim como regiões com padrões
mais abastados não se observam comumente animais andando soltos
pelas ruas e quando passeiam com seus donos, estes costumam
recolher suas fezes.

Diante do exposto, fica visível que quanto mais tempo o indivíduo permanecer
em situações de risco e, quanto maior for a somatória de fatores de risco de
desenvolver a doença a que o indivíduo estiver exposto, maior o risco de
adoecimento.

Mas, quando falamos em risco de adoecer, estamos considerando as pré-

condições para que isto ocorra, seja individualmente ou em coletividades humanas,

39
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e estas são tão interdependentes, que seu conjunto forma uma estrutura
reconhecida como estrutura epidemiológica.

De acordo com Rouquayrol e Goldbaum (2003, p. 21)

Por estrutura epidemiológica, que tem funcionamento sistêmico,

entende-se o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível
e ao ambiente, incluindo aí o agente etiológico, conjunto este dotado
de uma organização interna que define as suas interações e também
é responsável pela produção de doença. É na realidade, um sistema
epidemiológico. Cada vez que um dos componentes sofrer alguma
alteração, este repercutirá e atingirá os demais, num processo em
que o sistema busca novo equilíbrio. [...] e trará consigo uma menor
ou maior incidência de doenças, modificações na variação cíclica e
no seu caráter, epidêmico ou endêmico.

Para o desenvolvimento de ações preventivas sobre o processo de saúde e

doença em coletividade humana, é necessária uma análise crítica dos fatores
envolvidos no nível pré-patogênico, ou seja, entendendo a produção de doença
como parte integrante de processos sociais, ganhando força por meio das relações
ambientais e ecológicas desfavoráveis. Estas ações atingem o indivíduo pela ação
direta dos agentes físico, químico, biológico e psicológico que ao se depararem com
o indivíduo suscetível em pré - condições genéticas ou somáticas desfavoráveis
podem determinar o surgimento do quadro patológico.

Estas pré-condições estão intimamente relacionadas ao sistema permeado

por diversos fatores, dentre eles temos os Fatores Sociais (socioeconômico,
sociopolíticos, socioculturais e psicossociais), os Fatores Ambientais, os fatores
genéticos e a Multifatorialidade. Para maior compreensão, vamos discuti-los a
seguir:

a) Fatores sociais

Segundo Rouquayrol e Goldbaum (2003, p.22), dois pontos de vista estão

relacionados com as questões sociais na relação saúde-doença, sendo o primeiro
considerado como uma categoria residual, onde há um conjunto de fatores “[...] que
não podem ser classificados como componentes genéticos ou agressores viciosos,
químicos e biológicos”. O segundo ponto de vista foi desenvolvido por
epidemiologistas que consideram que na fase pré-patogênica do processo saúde-
doença

40
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 [...] o ‘social’ já não é apresentado como uma variável ao lado dos
outros fatores causais da doença, mas como um campo onde a
doença adquire um significado específico. O social não é mais
expresso sob a forma de um indicador de consumo (quantidade de
renda, nível de instrução, etc.). Ele aparece agora sob a forma de
relações sociais de produção responsáveis pela posição de
segmento da população na estrutura social”.

De qualquer forma, precisamos entender os fatores sociais considerados

como influentes no processo desencadeador de adoecimentos:

- Fatores socioeconômicos:

São os fatores relacionados à capacidade econômica e probabilidade de

adquirir doença. Existe uma associação inversa entre a capacidade econômica do
indivíduo e sua probabilidade em adquirir
doenças. Segundo Rouquayrol e Goldbaum
(2003), desde o século XVII, os médicos e
filósofos da época já consideravam que grupos
sociais menos favorecidos apresentavam maiores
índices de morbidade e mortalidade. Os grupos
mais abastados, desde então, continuam estando
menos expostos à ação dos fatores ambientais
que facilitam a ocorrência de determinados
agravos.
Fonte: http://migre.me/4g8Ge
Rouquayrol e Goldbaum (2003) citam as considerações de Renaud (1992)
sobre os ‘pobres’, dizendo que estes são percebidos como mais doentes e mais
velhos, são duas ou três vezes mais propensos a enfermidades graves, morrem
mais jovens, geram crianças de baixo peso em maior proporção e têm sua taxa de
mortalidade infantil mais elevada.

A desnutrição é uma das patologias que podemos utilizar para exemplificar a

influência de fatores socioeconômicos sobre a determinação de quadros patológicos.
O trecho a seguir é parte do estudo intitulado ‘Desnutrição: um desafio secular à
nutrição infantil’, desenvolvido por Monte (2000, p. 285) e exemplifica a transição
nutricional no Brasil e a inter-relação com o fator socioeconômico:

41
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 No Brasil, como na maioria dos demais países em desenvolvimento, como
resultado dos ganhos econômicos extraordinários e grande expansão de serviços e
programas de saúde, a situação nutricional dos menores de 5 anos melhorou nos
últimos anos. Entre 1975 e 1989, a prevalência da desnutrição foi reduzida em
cerca de 60%, representando mais de 1 milhão de crianças.

No entanto, o fato de que a forma atual mais comum de desnutrição infantil

é a crônica, expressa principalmente pelo déficit de altura por idade, e a existência
atual de um percentual, embora não muito alto, de crianças desnutridas graves, ao
lado da sua concentração nas regiões mais pobres do País, as regiões Norte e
Nordeste, indicam que o problema não está de todo controlado.

É reconhecido que a existência de

casos de desnutrição grave, mesmo que em
pequeno número, representa o topo de um
iceberg. Para cada caso grave há muitos
outros que são menos graves, às vezes sem
sinais clínicos típicos de desnutrição. A
desnutrição moderada e leve muitas vezes se
expressa apenas em termos de falha de
crescimento.

Fonte: http://migre.me/4g8Lw

Neste texto, além da comparação entre as regiões do Brasil e sua condição

socioeconômica existe a comparação entre os países subdesenvolvidos, em
desenvolvimento e desenvolvidos.

O foco não é apenas relacionado às posses do indivíduo em si, mas a

somatória da sua situação e a do seu entorno perpassando o déficit desde a
capacitação dos profissionais da saúde para lidar com terapias atualizadas e
eficazes por vezes com condutas simples de terapêutica e educação em saúde, até
a falta de recursos como fator limitante, nos casos em que existe um conhecimento
adequado.

42
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 Ao considerarmos o homem um ser ‘biopsicossocial’ não podemos ignorar
que o conceito de classe social está atrelado ao econômico, jurídico-político e
ideológico. É simplista a ideia de melhorar os indicadores de saúde infantil com o
desenvolvimento de programas de incentivo à escolaridade, por exemplo, sem a
estimulação de mudanças mais profundas (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003).

- Fatores sociopolíticos

Assim como os fatores socioeconômicos, os fatores políticos são

indissociáveis do contexto no qual está inserido. Abaixo estão listados alguns dos
fatores políticos que devem ser considerados em análise das condições de pré-
patogênese no nível social (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003):

 Instrumentalização jurídico-legal;

 Decisão política;

 Higidez política;

 Participação comunitária efetivamente exercida;

 Participação consentida e valorização da cidadania;

 Transparência das ações e acesso à informação.

- Fatores socioculturais

Dentro do contexto social, devemos considerar os preconceitos e hábitos

culturais e as crendices. Minayo descreve a interferência dos valores religiosos na
desenvoltura do processo saúde-doença, independente da religião em questão,
sendo que esta é uma questão sócio-histórica:

A característica fundamental da visão religiosa da saúde-doença (ou

melhor, da vida) é a relação intrínseca entre a fé e a graça. Pede-se
a Deus, aos santos, aos orixás, exus, e aos espíritos de luz, a cura
de todos os males. A relação religiosa está referenciada nas
dificuldades do cotidiano e visa a prática, o resultado concreto: ela
traz para perto o milagre e o torna parte do cotidiano, como solução,
às vezes única, para as agruras do dia a dia (MINAYO, 1988, p.378).

43
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 Outros fatores são atribuídos às questões socioculturais, dentre eles os
comportamentos e valores da população, valendo como fatores facilitadores ou não
no processo de difusão e manutenção de
doenças: Conceitos culturalmente
transmitidos acerca de padrões de higiene,
hábitos de vida, autotratamento são exemplos
típicos. Os autores ressaltam o hábito de
evacuar diretamente no solo ou próximo a
mananciais, como costumes de moradores de
zonas rurais, o que dissemina a
esquistossomose (ROUQUAYROL e
GOLDBAUM, 2003).

Fonte: http://migre.me/4g9fU
Outros fatores comportamentais estão mais relacionados às questões de
natureza cultural/social/econômica/política. Dentre eles destaca-se a transferência
de responsabilidade para a pessoa política acerca de suas próprias
responsabilidades sociais; Participação passiva como beneficiário do estado
(paternalismo); Desorganização; Passividade diante do poder exercido com
incompetência ou má-fé; Alienação em relação aos direitos e deveres da cidadania;
Incapacidade de se organizar para reivindicar, características de povos de países
menos desenvolvidos, reforçado pela cultura política de privilégio de poucos às
custas do prejuízo de muitos.

- Fatores Psicossociais

Alguns fatores têm influência direta sobre o psiquismo, com consequências

somáticas e mentais de grandes magnitudes. Dentre eles encontra-se:

[...] marginalidade, ausência de relações parentais estáveis, a

desconexão em relação à cultura de origem, à falta de apoio no
contexto social em que se vive, às condições de trabalho
estressantes, promiscuidade, transtornos econômicos, sociais e
pessoais, falta de cuidados maternos na infância, carência afetiva de
modo geral, desemprego, etc. (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003,
p. 25).

44
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 b) Fatores Ambientais

Inicialmente, para melhor compreensão do contexto, vamos definir

epidemiologicamente o conceito de ambiente como “o conjunto de todos os fatores
que mantêm relações interativas com o agente etiológico e o suscetível, incluindo-os
sem se confundir com os mesmos” (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003, p. 25).

Diferente do ponto de vista da ecologia, o ambiente em estudos

epidemiológicos tem uma maior abrangência de sentidos, pois além do ambiente
físico, que torna possível a vida abrangendo todos os seres vivos, inclui também a
sociedade que o rodeia onde ocorrem as
interações sociais, políticas, econômicas e
culturais.

A situação geográfica, o solo, o clima, os

recursos hídricos, a topografia, os agentes
químicos e físicos formam os grupos de
componentes do ambiente físico. Mais adiante,
discutiremos aprofundadamente como cada um
deles interfere na determinação de doenças.

Fonte: http://migre.me/4g9kW
Neste ambiente, alguns agentes são considerados agressores ambientais,
ou seja, capazes de entrar em contato direto com o indivíduo de forma imediata, sem
mais intermediações. Estes agentes agressores ambientais podem ser distribuídos
nas seguintes categorias:

 agente habitualmente presente no meio, em convivência natural com o

homem;

 agente pouco comum e que por mudanças de hábito, manipulação

inadequada de recursos ou por importação passam a fazer parte do
meio, característicos em alguns eventos epidemiológicos;

 agentes que explodem em situações anormais como as grandes

alterações ecológicas, desastres naturais e catástrofes.

45
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 c) Fatores Genéticos

Determinam a maior ou menor suscetibilidade das pessoas em relação à

incidência das doenças. Explica, por exemplo, por que pessoas diferentes expostas
ao mesmo risco podem ou não desenvolver a doença.

Fonte: http://migre.me/4g9om

d) Multifatorialidade

Ao considerarmos as condições já descritas para desenvolvimento de um

processo patogênico, deve-se ter clara a impossibilidade de ação única de apenas
um deles. O surgimento da doença então dependerá da variação na estruturação
dos fatores contribuintes, havendo situações de mínimo risco ou mínima
probabilidade até o ponto oposto de máximo risco ou máxima probabilidade.

Desta maneira, podemos dizer que quanto mais estruturados forem os fatores
envolvidos no processo de desencadeamento da doença, mais forte será o estímulo
patológico. A esta estruturação de fatores dá-se o nome de multifatorialidade.

Mas, esta multifatorialidade não é apenas uma justaposição de fatores e sim

um sinergismo, uma ação conjunta onde um fator potencializa a ação do outro, com
o desenvolvimento da doença mais forte do que uma simples soma de fatores.

O agregado total resultante da estruturação sinérgica de todas as

condições e influências indiretas – próximas ou distantes –

46
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 socioeconômicas, culturais e ecológicas, e pelos agentes que têm
acesso direto ao bioquimismo e às funções vitais do ser vivo,
perturbando-o, constituem o ambiente gerador de doença.
(ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003).

O estudo da diarreia foi utilizado para ilustrar a estruturação sinérgica dos fatores que
desencadeiam a doença e a mantêm.

Figura 9 - Sinergismo multifatorial na produção e manutenção das doenças

diarréicas

Fonte: Rouquayrol e Goldbaum, 2003

2.3.2 Período patogênico

Este segundo momento, também é chamado Vertente patológica.

Em uma variação do raciocínio desenvolvido por Rouquayrol e Goldbaum

(2003), Pereira (2006) subdivide este período em 2 etapas: fase pré-clínica e fase
clínica.

Fase pré-clínica:

47
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 Na fase pré-clínica o curso da doença pode ser considerada subclínica
(abaixo do limiar clínico ou horizonte clínico) e evoluir para cura ou evoluir para a
fase clínica.

Um exemplo presente no dia a dia dos profissionais da saúde é a detecção

ocasional da hipertensão arterial assintomática.

Há uma maior probabilidade de sucesso no tratamento de doenças quando é

realizado um efetivo diagnóstico precoce, justificando a efetuação de exames
seletivos em grupos populacionais de risco (exemplo: mamografia em mulheres
acima de 40 anos; preventivo de câncer de próstata em homens acima de 40 anos).

A fase pré clinica compreende o período ‘interação estímulo-suscetível’ e o

período de ‘alterações bioquímicas, fisiológicas e histopatológicas’. Em ambos os
casos, há ausência de sintomatologia, apesar das alterações patológicas existentes.

No período interação estímulo-suscetível, todos os fatores necessários para

o desenvolvimento da doença estão presentes, porém a doença ainda não ganhou
maiores proporções. As questões de homeostasia orgânica, incluindo fatores
humorais (imunológico), nutricionais, genéticos são decisivas para o surgimento de
algumas doenças devido ao fator cumulativo dos fatores adversos presentes.
(ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003).

Quando a referência é sobre alterações bioquímicas, fisiológicas e

histopatológicas, ainda no período pré-clínico, considera-se que a doença já está
instalada no organismo. Apesar de não haver percepção clínica, exames
laboratoriais orientados são capazes de revelar este processo patogênico não
perceptível.

Denomina-se horizonte clínico ou limiar clínico, a linha imaginária que separa

a fase pré-clínica da clínica.

Fase clínica:

Nesta fase, a doença é exteriorizada clinicamente, variando conforme “a

natureza do agravo, as características do indivíduo, as condições de observação, a
capacidade do observador, a tecnologia empregada e o esmero com que é utilizada”
(PEREIRA, 2006).

48
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 A doença pode apresentar nesta fase diferentes graus de acometimento,
desde manifestações leves, de mediana intensidade ou até mesmo graves. O padrão
de evolução das doenças também pode ser variável, indo de uma condição aguda a
uma cronicidade do quadro patogênico.

O período clínico é dividido em uma fase chamada sinais e sintomas e outra

denominada cronicidade.

A fase de sinais e sintomas traz de forma nítida a doença. Esta se inicia

quando se atinge uma massa crítica de alterações funcionais no organismo do
indivíduo acometido. A partir de então, “[...] a evolução da doença encaminha-se
então para um desenlace; a doença pode passar ao período de cura, evoluir para a
cronicidade ou evoluir para a invalidez ou para a morte.” (ROUQUAYROL e
GOLDBAUM, 2003, p. 29).

Fazendo uma correlação com o fenômeno de iceberg proposto pela OMS,

uma grande parte da população pode ser afetada
por um agravo, porém, não reconhecê-lo como
doença, pois este fica na base no iceberg,
chamado neste momento de período pré-clínico.
Por vezes, doenças menos prevalentes, mas com
sintomatologia mais agressiva, despontam no
iceberg, com suas características clinicamente
evidentes.
Fonte: http://migre.me/4g9we

A cronicidade pode ser desencadeada com a progressão da doença, até

mesmo produzir lesões que permitam novos agravos à saúde. De um estado crônico
podem surgir variados quadros de desenlace do processo saúde-doença.

“Todo fenômeno patológico deriva de seu aumento, sua diminuição ou de sua

alteração e todo fenômeno terapêutico tem por princípio seu retorno ao tipo natural
de onde elas escaparam” (BONETTI, 2004, p.1)

49
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2.3.3 Desenlace

Portanto, o final do processo culmina com situações caracterizadas por uma

incapacidade funcional específica temporária, onde pode haver uma evolução para
morte ou um estado de invalidez permanente, onde há uma estabilização da doença,
há estabilidade das alterações anátomo-funcionais como resultado do tratamento ou
do próprio curso natural da doença, deixando sequelas.

Quando há a remoção dos fatores causais, o organismo passa por um período

de convalescência e de acordo com a regressão do processo patológico, é possível
alcançar a cura, em patamares considerados saudáveis.

Após identificarmos as variações entre os diferentes períodos do processo

saúde-doença, ou seja, a História Natural da Doença, devemos refletir sobre o
pensamento de Leavell e Clark (1976), citado por Barbosa (2003, p.668):

A História natural da doença compreende as inter-relações do

agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo
global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o
estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar
passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações
levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte.

Exercício 5

Em relação ao processo saúde doença, assinale a alternativa INCORRETA:

a) Na epidemiologia, os processos de doença são divididos em doenças infecciosas

e não infecciosas e agravos à integridade física.

b) Apesar de sermos diferentes, os processos de adoecimento típicos de

determinado agente apresentam comportamentos semelhantes.

c) A vertente epidemiológica caracteriza o contato do indivíduo com o estímulo e a

maneira como seu organismo altera sua fisiologia para combatê-lo.

d) Os fatores ambientais, sociais e genéticos interagem aumentando ou diminuindo

o risco de desenvolvimento de uma patologia.

50
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e) Quando o indivíduo tem seu quadro patológico de caráter crônico, os desfechos
podem ser diferentes, desde a cura com remissão dos sintomas até invalidez e
morte.

2.4 Estudo dos determinantes sociais da saúde

Conceito atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e

trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua
situação de saúde. De acordo com a Comissão Nacional sobre os Determinantes
Sociais da Saúde (CNDSS), os determinantes sociais de saúde (DSS) são os fatores
sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que
influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na
população. A comissão da Organização Mundial da Saúde (OMS) adota uma
definição mais curta, segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as
pessoas vivem e trabalham (CNDSS, 2008).

Em 2005, a Organização Mundial em Saúde criou a Comissão sobre

Determinantes Sociais da Saúde (Commission on Social Determinants of Health -
CSDH), com a proposta de “promover, em âmbito internacional, uma tomada de
consciência sobre a importância dos determinantes sociais na situação de saúde de
indivíduos e populações e sobre a necessidade do combate às iniquidades em
saúde por eles geradas”. Em 2006, surge, por meio de decreto presidencial, a
Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2008, p.10).
Diversos modelos procuram explicar as relações entre os vários níveis de
determinantes sociais e a situação de saúde. Entre estes, o modelo de Dahlgren e
Whitehead (1991) adotado pela CNDSS, pretende explicar com maiores detalhes as
relações e mediações entre os diversos níveis de forma simplificada, de fácil e pela
clara visualização gráfica dos diversos DSS.
O modelo de Dahlgren e Whitehead dispõe os DSS em camadas, conforme
seu nível de abrangência, desde uma camada mais próxima aos determinantes
individuais até uma camada distal onde se situam os macrodeterminantes (CNDSS,
2008).

51
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 Figura 10 - Modelo de determinação social da saúde segundo Dahlgren e
Whitehead

Fonte: CNDSS, 2008

O primeiro nível deste esquema, os indivíduos estão no centro, com suas

características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que, evidentemente,
exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde relacionadas aos
fatores comportamentais e de estilos de vida indica que estes estão fortemente
influenciados pelos DSS, pois é muito difícil mudar comportamentos de risco sem
mudar as normas culturais que os influenciam. Para atuar nesse nível são
necessárias políticas de abrangência populacional que promovam mudanças de
comportamento, através de programas educativos,
comunicação social, acesso facilitado a alimentos
saudáveis, criação de espaços públicos para a prática
de exercícios físicos, etc.

O segundo nível corresponde às comunidades

e suas redes de relações. Os laços de coesão social e
as relações de solidariedade e confiança entre
pessoas e grupos são fundamentais para a promoção
e proteção da saúde individual e coletiva.

Fonte: http://migre.me/4g946

52
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 Aqui se incluem políticas que busquem estabelecer redes de apoio e
fortalecer a organização e participação das pessoas e das comunidades,
especialmente dos grupos vulneráveis.

O terceiro nível se refere à atuação das políticas sobre as condições

materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscando
assegurar melhor acesso à água limpa, esgoto, habitação adequada, alimentos
saudáveis e nutritivos, emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho
saudáveis, serviços de saúde e de educação de qualidade e outros.

O quarto nível de atuação se refere à atuação ao nível dos macro

determinantes, através de políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho, de
proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade que visem
a promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo a desigualdade social e
econômica, a violência, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade
(CNDSS, 2006; BUSS e PELLEGRINI FILHO, 2007).

2.4.1 Fatores determinantes da doença

A partir de agora, vamos dividir os fatores em endógenos e exógenos, em

uma abordagem mais minuciosa sobre a ação destes fatores como determinantes de
saúde na população (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003):

a) Endógenos: Fatores determinantes que são inerentes ao organismo e

estabelecem a receptividade do indivíduo.

• Herança genética: Determinam maior ou menor

suscetibilidade das pessoas em adquirir doenças.

• Anatomia e fisiologia do organismo humano.

• Estilo de vida.
Fonte: http://genetica.no.sapo.pt/

b) Exógenos: Fatores determinantes que dizem respeito ao ambiente.

• Ambiente biológico: determinantes biológicos.

53
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 - Acidentes,

- Infecções (Microbiologia e Entomologia médicas -

inseto parasita hospedeiro)

Fonte: http://migre.me/4grzL

• Ambiente físico: determinantes físico-químicos.

- Naturais:

Previsíveis: pode ser de certa maneira previsto, permitindo estimar as

possíveis consequências e, desta forma, adotar medidas que possibilitem
reduzir seus efeitos.

 Atmosfera: Clima.

 Hidrosfera e litosfera: Carência de elementos essenciais ou

presença de agentes indesejados.

Imprevisíveis:

 Acidentes naturais.

 Desastres ou calamidades naturais.

 Mortalidade

 Morbidade (epidemias ou doenças infecciosas)

 Desabilidades psicológicas

Fonte: http://migre.me/4fWpy

- Acidentais:

 Ambiente natural: “Efeito estufa”, “buraco na

camada de ozônio”.

 Ambiente antrópico: Impacto de tecnologias

sofisticadas que, fora de controle, atingem o próprio
ambiente antrópico (energia nuclear, acidentes com
produtos químicos perigosos).

Fonte: http://migre.me/4feZK

54
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 - Produzidos:

 Poluição consequente (desenvolvimento industrial): Gases e

partículas na atmosfera, substâncias químicas no meio hídrico e
resíduos sólidos no meio terrestre.

 Poluição pressentida (consecução de certa finalidade): Defensivos

agrícolas, medicamentos, agentes tóxicos e nocivos usados em
conflitos armados.

• Ambiente social: determinantes sócioculturais.

A aquisição de conhecimentos sobre os determinantes sociais parte do estudo
da desigualdade social, tida como geradora de agravos à saúde, traduzidos em
morbidade e mortalidade.

Dentre as categorias gerais desses determinantes temos as comportamentais

e as organizacionais, conforme descrito a seguir:

- Comportamentais

 Psicossociais: Relacionados à personalidade do indivíduo.

 Hábitos e estilos de vida: sexualidade, étnicos (relacionados à cultura),

adquiridos.

- Organizacionais

Estruturais

- Ocupação

- Família Fonte: http://migre.me/4fXgG

- Nível socioeconômico

Evolutivos: Relacionados ao Desenvolvimento Fonte: http://migre.me/4fXlQ

- Intrassociais: convivência (mobilidade social); produção e

desenvolvimento (apropriação dos recursos sociais); e competição.

- Interssociais: agressões ao meio ambiente, migrações populacionais,

intercâmbio social e conflitos.

55
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2.5 Prevenção das doenças e promoção da saúde

A partir da perspectiva da história natural das doenças, Leavell e Clark

(1976, apud WESTPHAL, 2006) prepuseram medidas de intervenção nos diferentes
estágios da doença, considerando diferentes ações para os períodos de pré-
patogênese, período de patogênese e o período de reabilitação (Figura 10).

Figura 11 – História natural e os níveis de prevenção de doenças

Fonte: Leavell e Clark (1976, apud WESTPHAL, 2006)

De acordo com Rouquayrol e Goldbaum (2003, p.29):

Saúde pública e epidemiologia são indissociáveis quanto a seus

objetivos sociais e quanto à sua prática, sendo a epidemiologia o
instrumento privilegiado para orientar a atuação da saúde pública. Se
a saúde pública é a face tecnológica, a epidemiologia será a face
científica. A saúde pública intervém buscando evitar doenças,

56
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 prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência.
A epidemiologia persegue a observação exata, a interpretação
correta, explicação racional e a sistematização científica dos eventos
de saúde-doença em nível coletivo, orientando, portanto, as ações de
intervenção.

Não podemos deixar de ressaltar que estamos nos referindo à prevenção em

saúde coletiva, pois a epidemiologia é “[...] ciência que estabelece ou indica e avalia
os métodos e processos usados pela saúde pública
para prevenir as doenças” (ROUQUAYROL e
GOLDBAUM, 2003, p. 29).

Entender a origem da palavra é fundamental.

Devemos compreender que prevenir é antecipar-se
a um evento, ou mesmo evitá-lo. Rouquayrol e
Goldbaum (2003) descrevem que prevenção em
saúde pública é a ação antecipada, tendo por
objetivo interceptar ou anular a evolução de uma
doença.

Fonte: http://migre.me/4gsph

O uso da saúde pública como tecnologia abrange conhecimentos da medicina

preventiva, com intuito de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde
física e mental e a eficiência. Este padrão de prevenção não deve ser instituído
apenas em atenção coletiva, mas deve abranger o componente preventivo da
medicina individualizada.

Rouquayrol e Goldbaum (2003) completam o entendimento da promoção da

saúde visando uma sociedade sadia, ressaltando que esta não depende apenas da
ação dos especialistas, pois a ação preventiva no âmbito coletivo deve começar ao
nível das estruturas socioeconômicas, ao nível das estruturas políticas e econômicas
ou as ações dos especialistas não terão efetividade prática.

Este ponto de vista justifica a utilização da educação em saúde promovida

pelo profissional de saúde, pois a prevenção só acontece efetivamente a partir da
conscientização da comunidade envolvida, procurando sensibilizá-los para
mudanças. Cabe a todos o questionamento sobre a verdadeira ação das instituições

57
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sociais e econômicas, pois estas podem estimular desenvolvimento dos mecanismos
de saúde ou de doença.

Além das ações de prevenção

desenvolvidas através da minimização dos
efeitos da pobreza e ignorância, que é dever de
todos, cabe, ao nível da prática de saúde pública,
a interpretação de ações preventivas que agem
na descontinuidade da cadeia patogênica, ou no
ambiente físico ou social ou no meio interno dos
seres vivos afetados ou suscetíveis.

Fonte: http://migre.me/4grZI

Contudo, apesar de termos realizado referências generalizadas, existe

diferença entre prevenção e promoção.

De acordo com Westphal (2006), a promoção de saúde é uma ação de

prevenção primária, acabando por se confundir com a prevenção ao nível da
proteção específica. A prevenção secundária e a terciária visam minimizar os fatores
de risco relacionados aos agentes patogênicos e ao ambiente. Com propostas
voltadas para a adoção de medidas educativas e fiscalização para que sejam
realizadas ações adequadas, assim como seu reforço, no que se refere ao
enfrentamento de doenças.

Mas, nem sempre as atividades em saúde pública eram executadas ou

mesmo pensadas pelos governantes e profissionais da saúde. Historicamente, a
promoção de saúde pode ser considerada recente. Abaixo, segue o desenvolvimento
cronológico da promoção de saúde no mundo e no Brasil.

58
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 Quadro 3 - Promoção da Saúde no Mundo: uma breve cronologia.

1974 – Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Saúde dos Canadenses
1976 – Prevenção e Saúde: Interesse para Todos, DHSS (Grã-Bretanha)
1977 – Saúde para todos no ano 2000 – 30ª Assembleia Mundial de Saúde
1978 – Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde – Declaração de
Alma-Ata
1979 – População Saudável (EUA)
1980 – Relatório Black sobre as Desigualdades em Saúde (Grã-Bretanha)
1984 – Toronto Saudável 2000 – Campanha lançada no Canadá
1985 – Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde: 38 Metas para a Saúde na
Região Europeia
1986 – Alcançando Saúde para todos: Marco de Referência para a Promoção da Saúde.
Carta de Ottawa sobre Promoção da Saúde – I Conferência Internacional sobre Promoção
da Saúde (Canadá)
1987 – Lançamento pela OMS do Projeto Cidades Saudáveis
1988 – Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis – II Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde (Austrália)
1989 – Uma Chamada para a Ação – Documento da OMS sobre promoção da saúde em
países em desenvolvimento
1990 – Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre a Criança (Nova York)
1991 – Declaração de Sundsvall sobre Ambientes Favoráveis à Saúde – III Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde (Suécia)
1992 – Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)
Declaração de Santa Fé de Bogotá – Conferência Internacional sobre Promoção da
Saúde na Região das Américas (Colômbia)
1993 – Carta do Caribe para a Promoção da Saúde – I Conferência de Promoção da
Saúde do Caribe (Trinidad e Tobago)
1994 – Conferência das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento (Cairo)
1995 – Conferência das Nações Unidas sobre a Mulher (Pequim)
Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)
1996 – Conferência das Nações Unidas sobre Assentamentos Humanos (Istambul)
Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre Alimentação (Roma)
1997 – Declaração de Jacarta sobre Promoção da Saúde no Século XXI em diante – IV
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Indonésia)

Fonte: Buss, 1998

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 Quadro 4 – Breve cronologia da Promoção da Saúde no Brasil

Década de 1970
• Críticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assistência médico-hospitalar.
Medicina social. Ciências sociais em saúde
• Tese O Dilema Preventivista, de Sérgio Arouca
• Surgimento dos primeiros projetos de atenção primária/medicina comunitária (Montes
Claros/MG, Sapucaia/RJ e Niterói/RJ)
• Surgimento do “movimento sanitário”
• Conferência Internacional sobre Atenção Primária e Declaração de Alma-Ata
Década de 1980
• Movimento de redemocratização do país
• Protagonismo político do “movimento sanitário”
• Preparação da VIII Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação social (1985)
• VIII Conferência Nacional de Saúde, com afirmação de princípios da promoção da saúde
(sem este rótulo): determinação social e intersetorialidade. No Canadá, aparece a Carta de
Ottawa (1986)
• Processo constituinte, com grande participação do “movimento sanitário” (1986-1988)
• Constituição Federal, com características de promoção da saúde (1988)
Década de 1990
• Lei Orgânica da Saúde, reafirmando os princípios promocionais da Constituição (1990)
• Organização dos Conselhos de Saúde em todos os níveis: participação social, composição
paritária, representação intersetorial (1991)
• RIO 92, Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (1992)
• Plano Nacional de Saúde e Ambiente: elaborado, não sai do papel (1995)
• (a partir de 1995) PACS e PSF; NOB 96 (Piso Assistencial Básico); Pesquisa Nacional de
Opinião sobre Saúde; Debates sobre Municípios Saudáveis
• Surgimento da revista Promoção da Saúde (Ministério da Saúde) e anúncio do I Fórum
Nacional sobre Promoção da Saúde (1999)
Fonte: Buss PM (2000)

Adaptando os conceitos de Rouquayrol e Goldbaum (2003) e de Westphal

(2006), apresentamos a seguir a distribuição das ações em cada uma das fases de
prevenção.

60
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 a) Prevenção Primária

 Promoção da Saúde: feita através de medidas de ordem geral.

 Moradia adequada com comportamentos higiênicos relacionados à

própria habitação como em seu entorno.

 Escolas, para além da formação básica, desenvolver reflexão e senso

crítico.

 Áreas de lazer, prática de exercícios físicos e respeito ao repouso com

medidas de contenção de estresse.

 Alimentação adequada, estimulando o hábito alimentar saudável.

 Educação em todos os níveis, melhorando a resistência e o bem-estar

geral dos indivíduos (Estratégias para prevenir a exposição ao fator de
risco: não utilização de drogas e de tabaco, ingestão de gorduras).

 Proteção Específica

 Imunização.

 Saúde ocupacional.

 Higiene pessoal e do lar

 Proteção contra acidentes.

 Aconselhamento genético.

 Controle dos vetores.

O uso de preservativos em atos sexuais também é uma ação de proteção

específica contra doenças sexualmente transmissíveis.

b) Prevenção Secundária

 Diagnóstico Precoce: Utilizado em indivíduos sadios, porém

potencialmente em risco, ou ainda na identificação de doentes assintomáticos.

 Inquérito para descoberta de casos na comunidade.

 Exames periódicos, individuais, para detecção precoce de casos

(câncer de colo uterino, câncer de mama, câncer de próstata, exame de
escarro para tuberculose e outros.)

61
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  Isolamento para evitar a propagação de doenças.

 Tratamento para evitar a progressão da doença, assim como

mudanças.

 Limitação da Incapacidade:

 Nos casos em que a cura não é viável, garantir que o indivíduo

permaneça funcionalmente ativo, evitando futuras complicações e morte
prematura.

 Evitar sequelas.

c) Prevenção Terciária: Focada nos indivíduos com sequelas oriundas de

acidentes ou doenças e buscam sua recuperação ou sua manutenção do equilíbrio
funcional

 Reabilitação (impedir a incapacidade

total).

 Fisioterapia.

 Terapia ocupacional.

 Saúde mental

 Emprego para o reabilitado.

Fonte: http://migre.me/4gsHN

Após discorrermos sobre as áreas em que é possível desenvolver prevenção,

fica um questionamento: por que as atividades propostas não são capazes de
exercerem suas funções preventivas? Para Rouquayrol e Goldbaum (2003, p.32),

[...] em alguns países subdesenvolvidos, as condições

socioeconômicas aí vigentes, mantidas por uma perversa
concentração de renda, pela má distribuição da propriedade fundiária
e pela falta de visão dos detentores do poder econômico e político,
fazem com que as classes pauperizadas sejam incapazes de se
prover em termos de alimentação, moradia, educação, saúde e lazer.
O cidadão pauperizado torna-se cliente e dependente do Estado e
este, por não ser competente naquilo que lhe é específico, torna-se
paternalista. Este Estado, paternalista por incompetência, torna-se
caritativo, distribuidor de alimentos, de habitação e de medicamentos
e, mais uma vez, com incompetência. À sociedade cabe a prevenção
ao nível das estruturas. Às organizações políticas, às organizações

62
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 civis não estatais cabe a ação preventiva mais abrangente de
remover estruturas arcaicas impeditivas de se promover a saúde em
todos os níveis.

Exercício 6

Relacionado aos determinantes sociais de saúde e à promoção e prevenção, é

correto afirmar que:
a) Promoção de saúde contribui para prevenir várias doenças e para a manutenção
do bem-estar por meio de alterações medicamentosas e terapêutica específica.
b) Na prevenção primária procura-se diminuir as alterações anátomo-fisológicas
presentes, prevenindo que estas causem danos.
c) A proteção específica visa minimizar a força de agentes desencadeadores de
agravos à saúde, com ações próprias para este agente agressor.
d) Podemos mudar comportamentos de risco de uma população sem modificar
suas influências culturais, apenas explicando os conceitos considerados corretos
pela equipe de saúde
e) Na prevenção terciária podemos tomar medidas específicas de prevenção, como
por exemplo a fluoretação da água de uma comunidade (combate às cáries
dentárias) e o acréscimo de iodo no sal (combate ao bócio).

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UNIDADE 3 - ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Neste momento, devemos pensar em tudo o que estudamos e

respondermos a pergunta: Quais as atuações do epidemiologista?

Para respondermos a esta pergunta é necessário compreender qual o objeto

de estudo do epidemiologista e quais mecanismos são utilizados por ele, ou seja,
suas ferramentas.

O objeto da epidemiologia é identificar os riscos e seus determinantes, uma

vez que a premissa básica do ato de intervir é a de conhecer a situação. Entretanto,
para conhecermos a situação precisamos identificar os determinantes do processo
saúde-doença, a prevalência e a incidência dos diferentes agravos que acometem a
população. Os indicadores de saúde são usados com esse propósito assim como o
de estabelecer valor prognóstico.

O risco em epidemiologia equivale a efeito, é a probabilidade de ocorrência de

patologia em uma dada população, expresso pela incidência (MEDRONHO, 2009). O
autor completa com as seguintes formas de apresentação do conceito:

 Perigo potencial, latente, ou oculto no discurso social

comum;

 ‘Risco individual’ como conceito de clínica;

 ‘Risco populacional’ como conceito epidemiológico;

 ‘Risco estrutural’ nos campos da saúde

ambiental/ocupacional.

Outros autores conceituam risco como a probabilidade de

ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição
relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora)
em população ou grupo durante um período de tempo
determinado (ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 2003).

Fonte: http://migre.me/4gQcj

64
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 O risco também pode ser considerado como um conceito matemático de
probabilidade.

Grandes filósofos já descreveram que o risco é inerente à vida, ao movimento,

e à possibilidade de escolha. Viver é correr risco
e por isso a incerteza é um componente
essencial da existência e igualmente do conceito
de risco (ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO,
2003).

Os fatores que se associam ao aumento

do risco de se contrair uma doença são
chamados fatores de risco.

Fonte: http://migre.me/4gPx6
O fator de risco é pertinente a uma parcela da população que apresenta maior
incidência de uma doença ou agravo à saúde, quando comparados com outros
grupos definidos pela ausência ou menor exposição ao agente agressor. Deste
modo, o fator de risco de um dano apresenta as características ou circunstâncias
que acompanham um aumento de probabilidade de ocorrência do fator indesejado,
sem que este fator intervenha necessariamente em sua causalidade. (CLAP-
OPS/OMS,1988 apud ROUQUAYROL e ALMEIDA-FILHO, 2003)

Portanto, nem todos os indivíduos têm o mesmo risco, por exemplo, as

pessoas que vivem perigosamente possuem
maior probabilidade de morrerem mais cedo
(PEREIRA, 2006).

Em outro extremo, está o fator de

proteção sendo considerado o atributo de um
grupo com menor incidência de um determinado
distúrbio em relação a outros grupos (ausência
ou baixa dosagem).

Fonte: http://migre.me/4gPBf

65
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 Cabe ao epidemiologista a investigação dos fatores determinantes dos
agravos, do mecanismo de ação destes agravos na população, caracterizar esta
população o mais minuciosamente possível e procurar explicar suas características.
Medronho (2009, p.173) atribui à pesquisa epidemiológica os objetivos de:

Descrever frequência, distribuição, padrão e tendência temporal de

eventos ligados à saúde em populações específicas e sub
populações; explicar a ocorrência de doença e a distribuição de
indicadores de saúde, identificando causas e os determinantes da
sua distribuição, tendência e modo de distribuição nas populações;
predizer a frequência de doenças e os padrões de saúde em
populações específicas; controlar a ocorrência de doenças [...]
através da prevenção de novos casos, cura de casos existentes,
aumento da sobrevida e melhoria da saúde.

Existem duas razões para o uso de populações em estudos epidemiológicos.

A primeira é que o objetivo final da epidemiologia é melhorar o perfil de saúde das
populações, a segunda razão é do ponto de vista metodológico, pois as populações
são necessárias para se fazer inferências sobre a relação entre determinantes de
fatores e a ocorrência de agravos.

3.1 Pesquisa epidemiológica

A pesquisa epidemiológica tem caráter empírico, pois é baseada na

sistemática observação, coleta de dados (ou informações) e quantificação sobre os
eventos que ocorrem em uma população
definida. O tratamento numérico dos fatores
investigados decorre em três etapas:
mensuração das variáveis aleatórias,
estimativa de parâmetros populacionais e
testes estatísticos de hipóteses
(MEDRONHO et al, 2009).

Fonte: http://migre.me/4gPpD

A maneira como as hipóteses serão testadas de modo a serem aceitas ou

rejeitadas depende do desenho de estudo escolhido. Temos dois grupos de estudos
epidemiológicos distintos: a epidemiologia descritiva e a epidemiologia analítica.

66
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 O modo como as doenças ocorrem nas populações podem ser modificados ao
longo do tempo, gerando uma estrutura epidemiológica, capaz de demonstrar o
padrão de ocorrência da doença na população, como resultado da interação de
fatores do meio ambiente, hospedeiro e do agente causador da doença. Essa
estrutura é dinâmica, e continuamente apresenta modificações no tempo, no espaço
e apresentando uma ocorrência “normal” ou “anormal” da doença em uma
determinada população, em determinado tempo e espaço. (BRASIL, 1998).

O primeiro passo para o entendimento de um problema de saúde ou de uma

doença consiste em descrevê-lo pelas variáveis de Pessoa, Lugar e Tempo,
respondendo às questões básicas da epidemiologia descritiva:

 Quem foram os atingidos pelo dano?

 Sobre quem ocorre determinada doença?

 Quando foram atingidos pelo dano?

 Existe alguma época do ano em que aumenta o número de casos?

 Onde foram atingidos pelo dano?

 Em que áreas do município ou regiões do país a doença é mais

frequente? Há disparidades regionais ou locais?

a) Variáveis relacionadas às pessoas

Existem variados modos de se descrever ou mesmo classificar as

características das pessoas envolvidas em um estudo epidemiológico. Deve-se
entender que esta variável independe do tempo e do espaço.

Para melhor compreensão, Pereira (2006) organizou as variáveis relacionadas

às pessoas em três categorias: demográficas, sociais e comportamentais.

Os objetivos de conhecer como um agravo à saúde atinge diferentes

segmentos populacionais são: expor a situação de saúde de um subgrupo, fornecer
subsídios para explicação causal para levantamento de hipóteses e definir
prioridades de intervenção (PEREIRA, 2006)

67
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 Exemplos de variáveis relativas às pessoas (PEREIRA, 2006):

 Variáveis demográficas: idade, sexo,

grupo étnico.

 Variáveis sociais: estado civil, renda,

ocupação, instrução.

 Variáveis que expressam estilo de vida:

hábito de fumar, consumo alimentar, prática
de exercício físico e consumo de drogas.

Fonte: http://migre.me/4gPlE

Responder a questionamentos sobre a existência de grupos especiais mais

vulneráveis ou se o fato de pertencer a uma dada classe social determina diferenças
nos riscos é fundamental para as ações de promoção e prevenção de saúde.

Dentre todas as variáveis citadas, a idade é a mais relatada em estudos

epidemiológicos, descrevendo incidência, prevalência ou mortalidade, sendo
frequentemente expressa em grupos ou faixas etárias (exceto para faixas iniciais de
crianças menores de 1 ano ou mesmo menores de 1 mês). A distribuição das idades
por faixa depende do foco do estudo. Este tipo de classificação permite identificar em
um grupo ou população em qual faixa etária existe maior risco de adoecimento ou de
óbitos, de acordo com o agravo em questão.

O trecho abaixo pertence ao texto intitulado: “um estudo sobre a prevalência

de asma infantil cresce nos países em desenvolvimento” foi apresentado no 26º
Congresso Internacional de Pediatria, em 05 de agosto de 2010 e aborda a asma
infantil como um problema de saúde pública, demonstrando claramente o fator idade
como a principal variável envolvida no processo de adoecimento. Esse estudo
encontra-se disponível no endereço a seguir:
http://boasaude.uol.com.br/lib/emailorprint.cfm?type=news&id=8620.

[...] De acordo com especialistas da Universidade da Cidade do

Cabo, na África do Sul, o aumento da prevalência nesses países tem
sido atribuído a uma série de fatores. Entre as principais causas para
o aumento dos casos de asma entre as crianças, os especialistas

68
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 destacam a redução das infecções na infância, as mudanças na dieta
ou estilo de vida, o desenvolvimento econômico e o aumento na
exposição a alérgenos ou poluentes.
Os pesquisadores ressaltam que, embora a prevalência seja maior
na área urbana dos países em desenvolvimento, ela tem crescido
ainda mais na zona rural. Além disso, a importância da asma não
atópica - não causada por alergia - tem sido cada vez mais
reconhecida em crianças nesses países. “As crianças com asma não
atópica, geralmente, têm início mais precoce da asma, história mais
frequente de pneumonia e aumento da exposição à fumaça ambiental
do tabaco doméstico em comparação àquelas com asma atópica”,
explicaram.
Considerando que as crianças representam uma maior proporção da
população em desenvolvimento, em comparação com países
desenvolvidos, segundo os especialistas, mesmo um pequeno
aumento na prevalência da asma pode ter importantes implicações
para a saúde pública nesses países. “Dado o crescimento da
população e a alteração do padrão de urbanização e de estilo de vida
em países em desenvolvimento, pode ser esperado um aumento no
número de crianças desenvolvendo asma”, explica o pediatra H.Zar.
O especialista acrescenta, ainda, que “a pobreza está associada com
asma mais grave, de maior morbidade.

b) Variáveis relacionadas ao sexo

A variável sexo é amplamente estudada por questões anatômicas e

fisiológicas diferentes, onde cada um vive
experiências específicas, privadas e não
compartilhadas pelo sexo oposto. Sob o
ponto de vista demográfico, em qualquer
lugar ou idade, a população masculina e
feminina são numericamente desiguais
(ROUQUAYROL e BARRETO, 2003).

Fonte: http://migre.me/4gQFL

Com relação à morbimortalidade, esta é maior no sexo masculino, sendo que

a mulher vive de 4 a 10 anos a mais; a mortalidade é maior no sexo masculino em
todas as faixas etárias, inclusive nas crianças menores de 1 ano; algumas condições
incidem mais no sexo masculino: coronariopatias, neoplasias do aparelho
respiratório, úlcera péptica, cirrose hepática, gota, acidentes, suicídio, etc., enquanto
outras no sexo feminino: varizes, tireoideopatias, cálculo biliar, lúpus, doenças

69
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reumáticas, depressão, tentativa de suicídio; em geral as mulheres adoecem mais do
que os homens e utilizam mais os serviços de saúde (PEREIRA, 2006)

c) Variáveis relacionadas ao tempo

O uso das informações sobre a distribuição temporal visa indicar os riscos a

que as pessoas estão sujeitas; monitorar a saúde
da população; prever a ocorrência de eventos e
fornecer subsídios para explicações causais;
auxiliar o planejamento de saúde e avaliar o
impacto das intervenções (PEREIRA, 2006).

Para abordarmos a variável relacionada ao

tempo, é necessário que se trabalhe com, no
mínimo, três conceitos propostos por
(ROUQUAYROL e BARRETO, 2003).

Fonte: http://migre.me/4fczF
 Intervalo de tempo: variável de tempo medida em número de horas, dias,
semanas, meses ou anos. Caracteriza a quantidade de tempo transcorrido
entre dois eventos sucessivos (exemplo: tempo decorrido entre a exposição
ao fator de risco e o aparecimento dos primeiros sintomas).

 Intervalo cronológico: quando há referência a uma sequência de tempo,

especificada no calendário, numerado sequencialmente, ou seja, datadas em
anos, meses ou semanas (exemplo: a distribuição da incidência da
poliomielite é feita para o intervalo que vai de 1979 a 1989).

 Período: denominação dada a uma parte delimitada do tempo. Períodos do

ano (meses), período de mês (semana) ou períodos do dia (horas) podem ser
utilizados delimitando o tempo de ocorrência de dado agravo (exemplo: no
mês de janeiro há maior número de casos de dengue no Brasil).

A partir de então, estudaremos os tipos de variações relativas ao tempo

conforme proposto por Pereira (2006) e Medronho (2009):

70
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 Geral (histórica ou secular): Indica o que se observa, em longo prazo,
geralmente décadas, na evolução de um evento. Seu objetivo é estabelecer se as
frequências variam com o tempo e, se sim, quais as características desta variação.
O estudo de uma série histórica é feito com a intenção de se detectar e interpretar a
evolução da incidência de um evento.
Cíclica: É caracterizada pelas oscilações periódicas de frequências. A
colocação da frequência anual de certos eventos em gráfico permite detectar
flutuações anuais de frequência de eventos e a periodicidade independe de a
tendência ser ascendente ou decrescente
Sazonal: Esta é a denominação usada para designar oscilações periódicas,
cujos cíclos configuram ritmo sazonal por durarem um ano, ou seja, o ciclo de
variação de incidência de uma doença coincide com as estações do ano, típico das
doenças infecciosas agudas. Os máximos e os mínimos em uma distribuição
cronológica ocorrem sempre no mesmo período, seja do ano, do mês, da semana ou
do dia. Esta variação depende de um conjunto de fatores como a radiação solar, a
temperatura, a umidade do ar, precipitação, etc.
Irregular (acidental): São alterações na frequência dos agravos à saúde
resultante de acontecimentos não-previsíveis ou não enquadráveis nas categorias já
apresentadas. As epidemias são a expressão de frequências mais elevadas que as
habituais.

De acordo com Rouquayrol (2006), a palavra Epidemia foi utilizada por

Hipócrates se referindo aos surtos de doenças em um sentido de visitar,
demonstrando o caráter de temporalidade, de provisório, dos diversos aspectos da
epidemia. A autora ressalta ainda sobre a definição de epidemia:

[...] é uma alteração espacial e cronologicamente delimitada, do

estado de saúde/doença de uma população, caracterizada por uma
evolução progressivamente crescente e inesperada dos coeficientes
de incidência de determinada doença, ultrapassando valores acima
do limiar epidêmico pré-estabelecido (ROUQUAYROL, 2007, p. 338)

Pereira (2006) ressalta que o aumento da frequência pode ser um episódio

inusitado, mas comumente ele é decorrente da combinação de uma série de fatores
e situações, de modo que os casos epidêmicos se misturam aos casos endêmicos

71
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da doença. Salientando que o aumento deve ser brusco, diferenciando-o dos
quadros endêmicos.

Podemos exemplificar com os casos de dengue em nosso país. Esta é uma

doença endêmica, mas no momento em que a população se depara com um novo
vírus, surge um surto epidêmico.

Na figura a seguir, apresenta-se a trajetória da mortalidade pela poliomielite

no município de São Paulo de 1924 a 1995, diferenciando os períodos endêmicos,
epidêmicos e o desaparecimento dessa doença como causa de óbito em
consequência de sua eliminação a partir da segunda metade da década de 80.

Figura 12 – Trajetória da mortalidade pela poliomielite

Fonte: Waldman e Rosa (s/d)

De acordo com Pereira (2006), as epidemias podem ser divididas em:

 Epidemia Explosiva: é a que apresenta uma rápida progressão, até

atingir a incidência máxima, num curto espaço de tempo.

 Epidemia lenta: a qualidade de “lenta” refere-se à velocidade com que é

atingida a incidência máxima.

 Epidemia Progressiva ou Propagada: o critério diferenciador é a

existência de um mecanismo de transmissão de hospedeiro a hospedeiro.
Neste caso a doença é difundida de pessoa a pessoa.

72
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  Epidemia por fonte comum: a veiculação do agente transmissor se dá
pela água, alimentos, ar ou introduzido por inoculação.

A endemia, conforme dito anteriormente, possui um padrão uniformemente

distribuído e está habitualmente presente entre uma determinada população.

Hipócrates utilizou o termo endemia no sentido de habitar o lugar, nele

residindo de longa data ou nele se instalando por longo tempo. De acordo com
Rouquayrol (2007, p. 336), dá-se denominação de endemia à

[...] ocorrência coletiva de determinada doença que, no decorrer de

um largo período histórico, cometendo sistematicamente grupos
humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados,
mantém a sua incidência constante, permitidas as flutuações de
valores, tais como as variações sazonais.

A autora, em outra obra, define endemia como:

Qualquer doença espacialmente localizada, temporalmente ilimitada,

habitualmente presente entre os membros de uma população e cujo
nível de incidência se situa nos limites de uma faixa endêmica que foi
previamente convencionada para uma população e época
determinadas (ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 2003).

d) Variável relacionada ao lugar

Espaço geograficamente restrito ou disperso (pandêmico). Está relacionado à

água ou a alimentos, assim como grupos múltiplos ou não. Denomina-se espaço ou
lugar a totalidade das coisas materiais, vivas e inanimadas, que pode ser organizado
e subdividido em lugares delimitados e definidos. O uso das informações relativas ao
lugar apresenta os seguintes objetivos:

 Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas. Por exemplo: risco de

infecção de malária na Amazônia e as epidemias de dengue em várias
regiões do Brasil;

 Prever a ocorrência de eventos; acompanhar a disseminação de eventos.

Por exemplo: a década de 1990 testemunhou a reintrodução e a propagação
do vibrião colérico no continente. Os primeiros casos foram detectados no
Peru, a partir do qual a doença alastrou-se rapidamente para outros países;

73
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  Fornecer subsídios para explicações causais. Por exemplo: consumo de
pescado e doença coronariana. Estudos realizados na década de 60
indicaram que os esquimós apresentavam menor incidência de doenças
coronarianas, em comparação às taxas existentes em numerosos países,
embora consumissem dietas ricas em gordura, à base de peixes;

 Auxiliar o planejamento de saúde; definir prioridades de intervenção. Por

exemplo: Em alguns países, como a Holanda, Suécia e o Japão, na década
de 1990, apresentavam uma mortalidade infantil de 5 óbitos de menores de
um ano por mil nascidos vivos. Se um outro país, estiver apresentando um
número maior do que isso, por exemplo, 55 óbitos por mil, conclui-se que há
50 óbitos potencialmente evitáveis, no decurso do primeiro ano de vida, em
cada mil nascidos vivos;

 Avaliar o impacto das intervenções. Por exemplo: Controle da

esquistossomose. A aplicação de um veneno para caramujos visando controle
da doença, levada a efeito em uma área, e não em outra, permite inferir os
seus reflexos na redução da população de caramujos e na diminuição da
incidência de esquistossomose.

De acordo com Rouquayrol e Barreto (2003), as variáveis de lugar podem ser

agrupadas em variáveis geopolíticas, variáveis geográficas e fatores ambientais.

3.2 Desenhos de estudos epidemiológicos

De acordo com Pereira (2006), existem três enfoques para pesquisar um

tema, com estratégias independentes de abordagem: Estudo de caso, Investigação
experimental (laboratório) e Pesquisa populacional.

a) Estudos de caso / série de casos

É a primeira abordagem de um tema, utilizando uma avaliação inicial de

problemas mal conhecidos com características pouco detalhadas. Consiste em
relatos detalhados de um caso ou de um grupo de casos elaborados por um ou mais
investigadores, focalizando características pouco frequentes de uma doença já
conhecida ou buscando descrever uma moléstia possivelmente desconhecida.

74
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 Pode-se observar 1 ou mais indivíduos com a mesma doença ou evento,
visando traçar um perfil das suas principais características. Apresenta a vantagem
de ser um estudo relativamente fácil e baixo custo, permitindo a observação
intensiva de cada caso, entretanto, é limitado pela falta de controle e n° pequeno de
indivíduos, além da subjetividade na apreciação dos fatos, é difícil de contornar os
vieses, pois o pesquisador já pode ter uma ideia pré-concebida do tema.

b) Investigação experimental (laboratório)

Este tipo de estudo apresenta um reduzido grau de subjetividade pelo uso de

rigoroso controle que serve de parâmetro para comparação dos resultados (uso de
animais). Frequentemente, por motivos éticos, o foco do estudo são os animais,
porém, é limitado pela dificuldade na extrapolação dos resultados para os seres
humanos.

c) Pesquisa populacional

Esta é a abordagem central da epidemiologia. Apesar de serem muitos os

critérios utilizados para classificar os estudos epidemiológicos, distribuiremos os
métodos conforme proposto por Pereira (2006), separando epidemiologia descritiva
da epidemiologia analítica.

3.2.1 Estudos Descritivos

A epidemiologia descritiva estuda a variabilidade da frequência e a

distribuição das doenças ao nível coletivo, em função de variáveis ligadas ao tempo,
ao espaço e à pessoa. Refere-se às circunstâncias em que as doenças e agravos à
saúde ocorrem nas coletividades possibilitando o detalhamento do perfil
epidemiológico, com vistas à promoção da saúde. A epidemiologia descritiva informa
sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos
(ROUQUAYROL e BARRETO, 2003)

Seu objetivo é identificar os grupos de risco e sugerir explicações para as

variáveis de frequência, servindo de base para novos estudos.

Dentro do modelo de epidemiologia descritiva devemos considerar as

variáveis epidemiológicas que se relacionam a fatos ou medidas de tempo, lugar ou

75
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pessoa, procurando detectar uma associação causal entre uma doença e as
características da pessoa ou um fator de seu ambiente.

Os estudos epidemiológicos de cunho descritivo informam sobre a distribuição

de um evento na população, em termos quantitativos, podendo ser de incidência ou
prevalência.

Prevalência é o termo que descreve a força com que subsistem as doenças

nas coletividades. O coeficiente de prevalência é a medida que permite estimar e
comparar, no tempo e no espaço, a prevalência de uma dada doença (casos já
existentes) (Pereira, 2006).

Incidência reflete a ideia de intensidade com que acontece a morbidade

(casos novos)

Não há necessidade de grupo controle. Para determinados estudos há

bancos públicos de dados (Data SUS). A coleta pode ser prospectiva, retrospectiva
ou transversal e a análise da distribuição das frequências de um evento visa
identificar grupos de risco e sugere explicações para estas variações.

Exemplos:

 Incidência de contágio de Hanseníase em Campo Grande – MS;

 Prevalência de hepatite B em voluntário doador de sangue;

 Perfil sociodemográfico dos usuários da UBSF ‘X’;

 Estado nutricional de crianças indígenas no Pará.

76
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3.2.2 Estudos Analíticos

Investiga as causas dos problemas de saúde na população procurando

analisar o papel dos fatores como sendo capazes de influenciar a incidência.

A pesquisa analítica é subordinada às hipóteses previamente formuladas ou à

busca por fatores determinantes de doenças, que relacionam eventos com o intuito
de explorar a relação causa e efeito, assim como a relação de exposição e doença
(PEREIRA, 2006).

Existem 3 formas de iniciar a investigação:

 Partindo da causa e avaliando o aparecimento dos efeitos;

 Partindo do efeito com investigação retrospectiva dos fatores causais;

 A exposição e doença são detectados simultaneamente e os grupos

formados após coleta dos dados. Em todos deve haver:

 grupo caso (doente / expostos)

 grupo controle (não-doente / não-expostos)

a) Ensaio clínico randomizado

A investigação parte da causa para o efeito e a distribuição da amostra tem

caráter aleatório, garantindo que os grupos sejam homogêneos.

Após intervenção do pesquisador em apenas 1 grupo, avaliam-se os

resultados.

Tabela 1 – Estudo experimental (ensaio clínico randomizado):

investigação sobre a eficácia de um vacina quando comparada com placebo

Caso de Doença Taxa de

Grupos Total incidência
Sim Não (%)
Vacinados 20 980 1.000 2
Não-vacinados 100 900 1.000 10
Total 120 1.880 2.000 6
Risco/Relativo= 2/10 = 0,2
Eficácia da vacina = [(10-2)/10]X100=80%

Fonte: Pereira, 2006

77
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 b) Estudos de coortes

Analisam as associações de exposição e efeito por meio da comparação da

ocorrência de doenças entre expostos e não- expostos ao fator de risco, Partindo da
causa para o efeito. Tem característica de estudo longitudinal e observacional,
podendo ser de forma prospectiva ou retrospectiva.

Os grupos são formados por observação das situações (sedentários e ativos)

ou alocação arbitrária de uma intervenção (operados e os que se recusaram a
operar).

Tabela 2 – Estudo de coorte: investigação sobre a associação entre o exercício

físico e mortalidade por coronariopatias em adultos de meia-idade

Óbitos
Taxa de mortalidade
Atividade Física Total
por mil
Sim Não

Sedentários 400 4.600 5.000 80

Não-sedentários 80 1.920 2.000 40

Total 480 6.520 7.000 69

Risco Relativo = 80/40 = 2

c) Estudos caso-controle

As exposições passadas são comparadas entre pessoas atingidas e não

atingidas pela doença objeto do estudo, partindo do efeito e indo em direção à
causa, caracterizada por ser uma pesquisa etiológica retrospectiva (realizada após o
fato consumado).

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 Tabela 3 – Estudo de caso-controle: investigação sobre a solicitação entre
toxoplasma e debilidade mental em crianças

Deficiência mental
Sorologia positiva para
toxoplasmose
Sim (casos) Não (controle)

Sim 45 15

Não 225 285

Total 300 300

Risco: estimado pelo Odds ratio (razão dos produtos cruzados)
OR = (45 X 285)/(15 X 225)= 3,35

Segundo os dados da tabela acima, quem tem sorologia positiva tem 3 X mais
risco de ter DM

d) Estudos seccionais ou de corte transversal

Mede-se em um único ponto no tempo ou no decorrer de um curto intervalo de

tempo a situação de um indivíduo em relação a determinada exposição e efeito.
Quando efetuados em população bem-definida, permitem a obtenção de medidas de
prevalência; por isso são também conhecidos por estudos de prevalência.

Possuem a vantagem de serem frequentemente desenvolvidos com base em

amostras representativas da população e não abrangem apenas pacientes que
buscam atendimento em serviços de assistência médica, permitindo inferências
causais mais fortes. Além disso, seu custo é geralmente mais baixo se comparado a
outros tipos de estudo, em virtude de seu desenvolvimento em curto espaço de
tempo.

Para fatores que permanecem inalterados no tempo, como sexo, raça e grupo
sanguíneo, os estudos seccionais podem oferecer evidência válida de uma
associação estatística.

Apresentam limitações em relação à dificuldade de separar a causa do efeito,

uma vez que estes são mensurados em um mesmo ponto no tempo, o que torna
difícil a identificação do momento da exposição, ou seja, se esta precede o
aparecimento da doença ou se a presença da doença altera o grau de exposição a

79
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determinado fator. Também apresenta maior dificuldade de identificação de doenças
de curta duração se comparadas àquelas de longa duração.

3.2.3 Estudos ecológicos ou de correlação

Análise de dados globais de populações inteiras, comparando a frequência de

doença entre diferentes grupos populacionais durante o mesmo período ou a mesma
população em diferentes momentos.

Um exemplo de estudo ecológico é a verificação de taxas mais baixas de

cárie dentária em população servida por água de abastecimento com níveis mais
elevados de concentração de flúor, partindo da hipótese de que o flúor diminuiria o
risco da cárie dentária.

Neste caso, dispomos de dados relativos a um fator de exposição – a

concentração de flúor na água de abastecimento – e a um efeito – a taxa de cárie
dentária –, ambos referentes a toda a população; desconhecemos, porém, a
frequência individual de exposição e do efeito.

Quadro 5 – Vantagens e desvantagens dos tipos de delineamentos

epidemiológicos observacionais

TIPO
DE
RETROSPECTIVO PROSPECTIVO TRANSVERSAL
ESTU
DO

Coorte
Estudos de
Características

Caso-controle (expostos e não prevalência

expostos)

Frequentemente utilizado Estuda no tempo, para

frente. Estuda a situação da
investigando no tempo,
exposição e efeito de uma
para trás, a presença ou O ponto de partida para o população em um único
ausência do fator futuro é a exposição no fator momento.
suspeito. em estudo.

80
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  Informa incidência,
permite calcular o risco
 Simples e rápido.
 Simples, relativo.
relativamente fácil e mais  Relativamente
 Indivíduos
Vantagens

são
barato. econômico.
observados com critérios
 Geram novas diagnósticos uniformes.  Permite conhecer a
hipóteses de trabalho. prevalência associada aos
 Conhece-se com
agentes suspeitos.
 Frequentemente precisão as populações
utilizado. expostas e não expostas.  Permite a descrição da
população.
 Mais fácil de evitar
vieses.

 Resultado a longo prazo.

 Não determina a
incidência.  Desenvolvimento
complexo.  Não quantificam o risco
 Pouco útil quando há de desenvolver a doença.
baixa frequência de  Alto custo.
 A sequência temporal
Desvantagens

exposição ao agente
causal.  Inadequado para do fenômeno não aparece.
investigar doenças de baixa
 Dificuldade para frequência.  São limitados
determinar o grupo epidemiologicamente por
controle.  Risco de vieses e não estabelecer
distorções premeditadas do associação causa efeito.
 Risco de vieses e observador.
distorções do  Pode induzir facilmente
investigador.  Eventuais mudanças de associações ou
investigadores interpretações falsas.
 Baseia-se na memória
do caso e do controle.  Perda dos membros das
coortes.

Fonte: Adaptado de Waldman e Rosa (s/d)

Exercício 7

1. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) A incidência é dada pelos casos existentes na população e a prevalência pelos

casos novos.

b) Epidemia está relacionada aos casos de ordem súbita, relacionados ao fator

tempo.

c) As variáveis tempo, lugar e espaço delimitam os eventos epidemiológicos,

permitindo sua interpretação.

d) Risco é inerente à vida e está relacionado à probabilidade de sofrer um agravo.

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e) A maneira como as hipóteses serão testadas de modo a serem aceitas ou
rejeitadas é dependente do desenho de estudo escolhido.

2. Assinale a alternativa correta:

a) Os estudos transversais acompanham os casos ao longo do tempo, o que os

torna de alto custo.

b) Estudos de caso-controle são fáceis de serem aplicados por estudar um

fenômeno que já aconteceu, procurando explicações para ele.

c) Os estudos epidemiológicos descritivos desenvolvem análises a respeito dos

fatores envolvidos, identificando o risco ou chances do indivíduo desenvolver
determinada doença.

d) A malária pode ser considerada epidêmica na região amazônica, pelo modo que
ela se expressa na população.

e) A dengue apresenta caráter pandêmico sempre que há uma mutação do vírus e

novas pessoas são afetadas, incluindo as que já apresentaram a doença
anteriormente.

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UNIDADE 4 – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Um dos objetivos da epidemiologia é quantificar ou estimar a ocorrência de

problemas de saúde em populações humanas, através da frequência com que os
problemas de saúde ocorrem em populações humanas (MEDRONHO et al, 2009).

“A vigilância epidemiológica constitui-se importante instrumento para o

planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde, bem como a
normatização das atividades técnicas correlatas”. Tem como funções a coleta e o
processamento de dados, análise e interpretação dos dados processados,
recomendação das medidas de controle apropriadas, promoção das ações de
controle indicadas, avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas e a
divulgação de informações pertinentes (Ministério da Saúde, 2005.)

4.1 Sistemas de informação em saúde

Os estudos acerca da situação de saúde, assim como o estabelecimento de

ações de vigilância epidemiológica necessitam de informação para subsidiá-los.
Estas por sua vez são geradas a partir de dados fidedignos e completos, coletados
em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da informação
(dado analisado) dependem da precisão com que o dado é gerado.

Esses dados podem ser registrados de forma contínua (como no caso de

óbitos, nascimentos, doenças de notificação obrigatória), de forma periódica
(recenseamento da população, por exemplo) ou podem, ainda, ser levantados de
forma ocasional (pesquisas realizadas com fins específicos) (SOARES et al., 2001).
Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica são (SOARES et al., 2001; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005):
 Dados demográficos: permitem a quantificação de grupos populacionais,
por meio de denominadores para o cálculo de taxas, levando-se em conta as
variáveis: número de habitantes, nascimento, óbito, idade, sexo, raça,
situação do domicílio, escolaridade, ocupação, condições de saneamento,
etc.;

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  Dados socioeconômicos: renda, ocupação, classe social, tipo de
trabalho, condições de moradia e alimentação;
 Dados ambientais: poluição, abastecimento de água, tratamento de
esgoto, coleta e disposição do lixo, aspectos climáticos e ecológicos também
podem ser necessários para a compreensão do fenômeno analisado.
 Dados sobre serviços de saúde: hospitais, ambulatórios, unidades de
saúde, acesso aos serviços;
 Dados de morbidade: doenças que ocorrem na comunidade;
 Eventos vitais: óbitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente.

Entretanto, a fonte originária destes dados alimentam os bancos de dados

para a vigilância epidemiológica, e esta por sua vez destina-se à tomada de
decisões. A principal fonte de fornecimento de dados é a notificação, que consiste na
“[...] comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde feita à
autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de
adoção de medidas de intervenção pertinentes”. Historicamente, a notificação
compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica, a partir da qual,
na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação/decisão-ação.
(MINISTÉRIO DA SAUDE, 2005)

Atualmente em nosso país existem cinco grandes bancos de dados nacionais,

continuamente alimentados:

SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade;

SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos;

SINAN – Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação;

SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de

Saúde;

SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde;

É importante considerar que tanto a informação derivada de dados de

doenças (morbidade), como de mortalidade, apresenta vantagens e limitações. As
limitações são decorrentes da omissão de casos (dados de morbidade), pois os
dados de mortalidade representam apenas uma parcela da população (a “ponta do

84
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iceberg”): a que morre ou a que chega ao serviço de saúde e tem o seu diagnóstico
feito e registrado corretamente (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2005)

A caracterização das estatísticas de mortalidade se referem, frequentemente,

a uma única causa de morte (causa básica), quando, na realidade, a morte é um
fenômeno causado por múltiplos fatores, sendo este um outro fator limitante deste
tipo de dado.

Existem outros bancos de dados que trabalham dados específicos e/ou que
não têm abrangência nacional, dentre eles se destacam: o Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional (SISVAN), o Sistema de Informação da Atenção Básica
(SIAB), o Sistema de Informação sobre Acidentes de Trabalho (SISCAT), o Sistema
de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) (SOARES et al.,
2001).

4.2 Indicadores de saúde

Após obtenção dos dados de saúde com vistas à qualidade e cobertura

destes, é preciso transformá-los em indicadores para então comparar o observado
em determinado local com o observado em outros locais ou com o observado em
diferentes tempos. Portanto, a construção de indicadores de saúde é necessária
para analisar a situação atual de saúde, fazer comparações e avaliar mudanças ao
longo do tempo (VAUGHAN e MORROW, 1992).

A organização das Nações Unidas, em 1952, identificou a necessidade de

uma medida que pudesse expressar o nível de vida das coletividades humanas.
Diante da diversidade de variáveis a serem analisadas foram desenvolvidas uma
diversidade de ferramentas com focos diferenciados (ROUQUAYROL e ALMEIDA
FILHO, 2003)

Os indicadores de saúde são utilizados na prática quando apresentam uma

comprovada relevância e viabilidade e também traduzem com fidedignidade (ou
confiabilidade) e praticidade os aspectos da saúde individual ou coletiva (PEREIRA,
2006).

85
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 A expressão dos indicadores se faz numericamente (frequência absoluta),
entretanto, números absolutos de casos de doenças ou mortes não são utilizados
para avaliar o nível de saúde, pois não levam em conta o tamanho da população.
Dessa forma, os indicadores de saúde são construídos por meio de razões
(frequências relativas), em forma de proporções ou coeficientes (SOARES, 2001;
PEREIRA, 2006).

Podemos simplificar dizendo que a frequência absoluta se reporta ao número

total (de casos, de elementos), a frequência relativa representa o quociente entre a
frequência absoluta e o número total. Por fim, a distribuição de frequências indica de
que modo a variável se distribui.

As medidas de frequência são dadas por dois conceitos epidemiológicos já

descritos anteriormente: a incidência e a prevalência. Outras medidas de frequência
utilizadas em saúde coletiva são relacionadas à mortalidade, letalidade e sobrevida
(MEDRONHO, 2009)

As proporções representam uma parcela do total de casos ou mortes,

representando sua importância no todo. Os coeficientes (ou taxas) representam o
“risco” de determinado evento ocorrer na população (que pode ser a população do
país, estado, município, população de nascidos vivos, de mulheres, etc.). ( SOARES,
2001).

4.2.1 Resultados expressos em frequência relativa

Para realizar a comparação de frequências absolutas (frequência de

mortalidade e morbidade), é necessária a transformação para valores relativos e
então surgem os conceitos epidemiológicos de mortalidade e morbidade de
aplicabilidade em saúde pública e passam a ser chamadas de coeficientes e índices
(KERR-PONTES E ROUQUAYROL, 2003)

É preciso destacar que índices não expressam uma probabilidade (ou risco)
como os coeficientes, pois o que está contido no denominador não está sujeito ao
risco de sofrer o evento descrito no numerador (exemplo: relação médicos/habitantes
é um índice, da mesma forma que o Coeficiente de Mortalidade Infantil como
Materna não são coeficientes, mas índices) (SOARES, 2001).

86
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 a) Índices: Relações entre frequências atribuídas da mesma unidade. Os
índices são apresentados sob forma percentual. Coeficientes e índices são valores
geralmente menores do que a unidade, devido ao fato de serem as frequências dos
eventos registrados no numerador, muito menor do que
aqueles do denominador. O índice pode ser considerado
um Indicador multidimensional. Por exemplo: índice de
Apgar (PEREIRA, 2006).

Fonte: http://migre.me/4fcrm

b) Coeficiente ou taxas: Relações entre o número de eventos reais e o que

poderia acontecer, sendo uma medida de risco de adoecer ou morrer de
determinada doença. Podemos considerá-lo uma medida de probabilidade. No
cálculo dos coeficientes, deve-se tomar o cuidado de excluir no denominador as
pessoas não expostas ao risco. Dessa forma, geralmente, o denominador do
coeficiente representa a população exposta ao risco de sofrer o evento que está no
numerador (KERR-PONTES E ROUQUAYROL, 2003; PEREIRA, 2006).

Exceções são o coeficiente de mortalidade infantil – CMI – e de mortalidade

materna – CMM – para os quais o denominador utilizado (nascidos vivos) é uma
estimativa tanto do número de menores de 1 ano, como de gestantes, parturientes e
puérperas expostos ao risco do evento óbito. No caso do Coeficiente de Mortalidade
Infantil, alguns nascidos vivos do ano anterior não fazem parte do denominador,
apesar de ainda terem menos de um ano de vida no ano em estudo dos óbitos. No
entanto, o termo “coeficiente” já está consolidado para ambos os indicadores.

Coeficientes mais utilizados na área da saúde: De acordo com Soares

(2001); Kerr-Pontes e Rouquayrol (2003) e Pereira (2006) os coeficientes mais
utilizados na área da saúde baseiam-se em dados sobre doenças (morbidade) e
sobre eventos vitais (nascimentos e mortes).

a) Coeficientes de MORBIDADE (doenças):

 Coeficiente de incidência da doença: representa o risco de ocorrência

(casos novos) de uma doença na população. Pode ser calculado por regra
de três ou através da seguinte fórmula:

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 Casos NOVOS da doença em
determinada comunidade e tempo
Coeficiente de
=_____________________________________ x 10n
incidência
População da área no mesmo tempo

 Coeficiente de prevalência da doença: representa o número de casos

presentes (novos + antigos) em uma determinada comunidade num
período de tempo especificado. É representado por:

Casos PRESENTES da doença em

Coeficiente de determinada comunidade e tempo
=_____________________________________ x 10n
prevalência
População da área no mesmo tempo

Quanto maior a duração média da doença, maior será a diferença entre a

prevalência e a incidência. A prevalência é ainda afetada por casos que imigram
(entram) na comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e por óbitos.

b) Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos entre os

casos da doença, sendo um indicativo da gravidade da doença ou agravo na
população, podendo ser uma característica da própria doença (por exemplo, a raiva
humana é uma doença que apresenta 100% de letalidade) ou de fatores que
aumentam ou diminuem a letalidade da doença na população (condições
socioeconômicas, estado nutricional, etc.). Apesar do resultado ser dado em
percentual (%), não deve ser confundido com coeficiente de mortalidade geral, que é
dado por 1000 habitantes, e representa o risco de óbito na população:

Mortes devido à doença “X” em

determinada comunidade e tempo
Coeficiente de
=_____________________________________ x 100
letalidade
Casos da doença “X” na mesma área e
tempo

88
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 c) Coeficientes de mortalidade:

 Coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco de óbito na

comunidade. É expresso por uma razão, e pode ser calculado, como
todos os demais coeficientes, também através de regra de três simples,
no entanto, não é muito utilizado para comparar o nível de saúde de
diferentes populações, pois não leva em consideração a idade dessas
populações e para uma população mais jovem estaria significando
mortalidade prematura.

Número de óbitos em determinada

Coeficiente comunidade e ano
geral de =_____________________________________ x 1000
mortalidade População estimada para 01
de julho do mesmo ano

 Coeficiente de mortalidade infantil (CMI): é uma estimativa do risco que

as crianças nascidas vivas têm de morrer antes de completar um ano de
idade. É considerado um indicador sensível das condições de vida e
saúde de uma comunidade. O coeficiente de mortalidade infantil pode
ainda ser dividido em coeficiente de mortalidade neonatal (óbitos de 0 a
27 dias inclusive), coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil
tardia (óbitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de
nascidos vivos (por 1000).

Óbitos de menores de 1 ano em

Coeficiente de determinada comunidade e ano
mortalidade =_____________________________________ x 1000
infantil
Nascidos vivos na mesma
comunidade e ano

 Coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de óbitos por

causas ligadas à gestação, ao parto ou ao puerpério (42 dias após o
término da gestação), sendo um indicador da qualidade de assistência à
gestação e ao parto numa comunidade. Para fins de comparação
internacional, somente as mortes que ocorrem até 42 dias após o parto
entram no cálculo do coeficiente.

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  Coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis: é uma
estimativa do risco da população morrer por doenças infecciosas e
parasitárias (tuberculose, tétano, diarreia infecciosa, aids, etc.),
classificadas atualmente no Capítulo I da CID-10. Quanto mais elevado o
resultado deste coeficiente, piores as condições de vida.

Além destes coeficientes, temos o Coeficiente de natalidade e de

fecundidade. Enquanto o coeficiente de natalidade está relacionado com o tamanho
da população, o de fecundidade está relacionado com o número de mulheres em
idade fértil. Por isso, é comum a fecundidade ser expressa também em média de
filhos por mulher (por exemplo: 2,5 filhos por mulher).

Para finalizar, deve-se considerar que os indicadores de medidas do nível de

saúde baseiam-se em números que representam pessoas que vivem em
determinada comunidade, que nasceram, adoeceram ou morreram. Além de
servirem para avaliar o nível de saúde de uma comunidade, esses indicadores
medem, indiretamente, seu nível de vida (condições de moradia, nutrição, etc.).

É importante ressaltar, ainda, que os indicadores de saúde refletem

“médias” do que está acontecendo em uma população. Dessa forma,
é indispensável considerar que um indicador “médio” pode estar, na
realidade, camuflando importantes desigualdades no interior dessas
populações e outras formas de “medir” saúde (como as entrevistas
com lideranças comunitárias, a observação da realidade, a
desagregação dos indicadores em níveis geográficos menores)
também devem ser buscadas, simultaneamente à análise desses
indicadores de saúde tradicionais. (SANTOS, 2001, p. 208)

Desta maneira, a epidemiologia deve fazer parte do planejamento e da

organização de ações e serviços de saúde, e também destacar alguns instrumentos
para serem utilizados cotidianamente, principalmente relacionados ao diagnóstico de
saúde.

90
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Exercício 8

O coeficiente geral de mortalidade (CGM) representa o risco de óbito na

comunidade pela relação entre o total de óbitos da população de uma área num
período de tempo. De acordo com os dados abaixo, calcule o CGM (por mil
habitantes) para o Brasil e para os Estados Unidos da América (EUA), 1994:

Estimativa da população e óbitos por todas as causas registradas no Brasil

e nos Estados Unidos da América

Brasil EUA

População Óbito População Óbito

153.219.855 878.430 260.340.990 2.278.258

Assinale a alternativa correta para o CGM do Brasil e dos EUA, respectivamente:

a) 114,2 e 175,42 por 1.000 habitantes.

b) 8,8 e 5,7 por 1.000 habitantes.

c) 175,42 e 114,2 por 1.000 habitantes.

d) 5,7 e 8,8 óbitos por 1.000 habitantes.

91
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