Desinstitucionalizar ultrapassar fronteiras sanitrias: o desafio da intersetorialidade e do trabalho em rede

Magda Dimenstein Mariana Liberato Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN Nos ltimos anos visvel como a reforma psiquitrica vem avanando no pas, desde discusses mais afinadas acerca dos fundamentos histricos e conceituais da proposta de reforma em curso, at a anlise crtica de seus principais dispositivos de interveno, das conquistas e dos impasses que trabalhadores, gestores, usurios e familiares tm enfrentado no sentido de fazer avanar processos de desinstitucionalizao requeridos, mas no garantidos, pelo aparato jurdico/estrutural da legislao vigente. possvel reconhecer tambm que h uma sensibilidade mais aguada que nos leva a reconhecer que a reforma psiquitrica est articulada produo de novos modos de subjetivao, pressupondo prticas de cuidado diversas das predominantes no modelo asilar, bem como a ruptura da lgica tutelar a ele associada. Esse reconhecimento parte do pressuposto de que a loucura se encontra confinada em saberes e instituies psiquitricas, e em funo disso, as inmeras possibilidades da loucura enquanto radicalidade da alteridade so reduzidas a um nico significado: doena mental. Sabemos, portanto, que da derivam as prticas de controle, tutela, domnio, normatizao e medicalizao, to evidentes em nosso cotidiano. A manuteno dessas prticas, a produo de novas formas de controle cada vez mais sutis e eficazes, assim como a dificuldade de produzir interferncias nesse mbito, tudo isso vem sendo descortinado dia aps dia. Queremos mudar, mas esse querer vai sendo enfraquecido, pois tambm est atravessado por uma lgica, aqui entendida como marcas invisveis que produzem formas de subjetivao, que se expressa atravs de um desejo em ns de dominar, de subjugar, de classificar, de hierarquizar, de oprimir e de controlar a vida (Machado e Lavrador, 2001). Trata-se, pois, de uma cultura manicomial, dos nossos manicmios mentais (Pelbart, 1990). Isso indica claramente que a reforma psiquitrica no se restringe a uma ordem macropoltica. Clausuras subjetivas nos habitam e so muito poderosas. Acreditamos que h tambm lampejos em nossa compreenso atual de que no para
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recuperar socialmente nem para retomar a normalidade perdida que a luta antimanicomial deveria operar, mas produzir novas formas de sociabilidade, reorientar nossas vidas a partir da mistura de diferentes cdigos, romper os sentidos de mundo que a poca nos impe, produzir fissuras na ordem mundial, na hegemonia, na monotonia, constranger as linhas de fora que operam hegemonicamente e que nos faz cada vez mais silenciosos, obedientes, dceis e conformistas. Com base nesses princpios tentamos contribuir com o debate nacional gerando interlocuo com atores sociais envolvidos na luta antimanicomial que produzem interferncias decisivas nos rumos do processo de reforma psiquitrica. Esses atores, independente da condio de gestores, pesquisadores, trabalhadores de sade mental, usurios, familiares, etc, constituem um coletivo que insiste na sustentao de uma utopia e na no conformao com as atuais promessas enganosas do hospital psiquitrico humanizado, reformado, maquiado (Amarante, 2007). Nesse intuito, queremos botar lenha na utopia, fomentar estratgias de resistncia e criao no campo da sade mental que venham ampliar nossa capacidade de anlise e interveno junto aos coletivos de trabalho, assim como contribuir para a produo de novos modos de operar a poltica de sade mental que sustente e faa avanar a luta antimanicomial. Consideramos que para fazer um movimento social amplo e complexo acontecer, tal como se apresenta a reforma psiquitrica, precisamos empreender uma guerra contra essa poltica de subjetivao que exige consensos, razoabilidade e, em contrapartida, promete segurana, bem-estar, pacificao, conforto, operando pela via do medo e da esperana. necessrio para tanto operar crticas em dois mbitos: um questionamento no campo cientfico, no qual a loucura enquanto doena mental produzida pelo saber psiquitrico, tendo um arcabouo tcnico para trat-la, e de outro, no mbito da configurao social, onde as prticas cientficas e os ideais modernos sustentam as formas de enclausuramento e silenciamento da loucura.

Em que condies estamos? Atualmente, estamos vivendo um novo cenrio da Reforma Psiquitrica no Brasil onde o hospital no mais o centro de gravidade, em torno do qual gira tudo e a oferta de

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cuidados extra-hospitalares predominante (diminuio das internaes e consultas ambulatoriais convencionais). Observamos uma inverso da pirmide financeira, ou seja, maior proporo de recursos do SUS destinados s aes extra-hospitalares (hoje em 63,35%) no territrio, uma reduo considervel nos ltimos 5 anos do nmero de leitos psiquitricos e uma mudana no perfil dos hospitais com reduo daqueles de grande porte (acima de 400 leitos). O Ministrio da Sade indica que em 1991 as internaes psiquitricas consumiam a maior parte das verbas de internaes do SUS. Os leitos para portadores de transtornos mentais ocupavam 20% da capacidade hospitalar instalada no pas, s perdendo para internaes em clnica mdica. A taxa de re-internao dos pacientes era de 70%, portanto, altssima. E, dos 90 mil leitos psiquitricos do SUS, cerca de dez mil eram remunerados sem estarem ocupados, ou seja, serviam para internaes fantasmas. De l para c, foram desativados mais de 50% dos leitos. O tempo mdio de internao caiu de 100 para 40 dias e a taxa de mortalidade teve uma reduo significativa. No Rio Grande do Norte 1, no perodo de Janeiro de 2006 a Junho de 2007, a mdia de permanncia foi de 36,6 dias e a taxa de bitos de 10 pessoas, nmeros que se comparados aos de dcadas passadas, indicam mudanas importantes na realidade local. A implementao do PNASH 2 foi um grande avano nesse sentido, produzindo 09 descredenciamentos e 02 intervenes no pas (MS, 2008). A expanso da rede de servios substitutivos outro avano inquestionvel como pode ser observada em relao aos CAPSs (n = 1.291) e residncias teraputicas (n = 502) (MS, 2008). A estratgia da superviso clnico-institucional tambm vem avanando e atende atualmente 389 CAPS no pas. O Programa de Volta para Casa caminha no mesmo sentido e beneficia 3037 usurios. Registramos ainda uma rede ambulatorial em expanso que objetiva prestar atendimento aos casos menos graves e trabalhar em articulao com a ateno bsica, especialmente com a estratgia de sade da famlia. Isso certamente provocou o deslocamento dos recursos humanos do antigo centro hospitalar para a rede de ateno psicossocial.
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http://tabnet.datasus.gov.br Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares

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Que obstculos enfrentamos? Que desafios ainda temos pela frente?

Apesar desse quadro promissor, inmeros desafios se apresentam no cenrio da reforma e afetam sua sustentabilidade. O primeiro deles refere-se ao modelo de financiamento em vigor que produz srias distores. O custeio por procedimentos nos CAPS, por exemplo, produz a necessidade de manobras que visam atingir o teto disponvel para o servio. Produz, inclusive, em CAPS III, leitos ocupados initerruptamente, produzindo reteno no servio e encaminhamento para hospitais psiquitricos. O custeio das residncias teraputicas com as AIHs tambm muito limitado, restringindo as possibilidades de realizao de inmeras atividades com os moradores em funo do baixo oramento. Em segundo lugar, ainda existem quase 40 mil leitos psiquitricos no pas, muitos dos quais permanecem em funo da falta de internao domiciliar, da dificuldade abertura de servios do tipo CAPS III, bem como dos inmeros obstculos implantao de leitos de ateno integral em hospitais gerais e de urgncia e emergncia. No h nenhum trabalho no sentido de fazer uma classificao de risco para o paciente psiquitrico que possa orientar a recepo e ateno nesses espaos. Alis, esse um ponto nevrlgico, pois as dificuldades de fechamento de hospitais psiquitricos no pas devem-se, em grande parte, falta de servios que dem suporte crise. Assim, os manicmios continuam ocupando um lugar central em funo na inexistncia desses dispositivos e tendo sua existncia justificada socialmente. Outro aspecto absolutamente desafiador diz respeito reintegrao dos pacientes de longa permanncia, j que 25 a 30% dos usurios so crnicos e h um alto ndice de reinternao nos hospitais. No Hospital Joo Machado, referncia em psiquiatria no estado do Rio Grande do Norte, por exemplo, em 2007 esse ndice foi de 62,77%, e somente de janeiro a julho de 2008, de 60,38%. Essa populao de crnicos representa um contingente enorme de pessoas moradoras (ou candidatas) dessas instituies que podem se beneficiar com a estratgia do Programa de Volta para Casa e das residncias teraputicas. Porm, possvel observar que o benefcio desse programa, apesar de crescente, ainda contempla um nmero restrito de usurios em funo dos problemas jurdicos envolvidos, fato que termina

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intensificando o problema da evidente sobrecarga familiar junto aos portadores de transtornos mentais, especificamente no aspecto financeiro. Em funo disso, uma das aes mais urgentes a sada planejada e assistida do hospital, no s daqueles que a vivem por muitos anos, bem como daqueles que registram inmeras e sistemticas entradas e sadas. Sabemos que para sustentar a sada do hospital preciso criar outros recursos na comunidade que sirvam de suporte social, em parceria com as secretarias de cultura e ao social. Um desses recursos so os Centros de Convivncia e Cultura. Porm, existem atualmente apenas 60 concentrados na regio sudeste do pas. Outro aspecto imprescindvel a articulao com programas estaduais e municipais de habitao, no sentido de viabilizar a construo de moradias e estruturas intermedirias, e, principalmente, de evitar a transinstitucionalizao to comum nesse campo. Entretanto, o que vem se observando, que as propostas de ampliao da rede tm ficado concentradas no aumento do nmero de CAPS, tornando-se esse o principal indicador de avano da reforma. Esses servios tm sido implantados sem a devida problematizao acerca dos seus limites, da impregnao da burocracia, da trama das pequenas relaes do dia- a-dia que dificultam a transformao/avano das prticas em sade mental. Inmeros estudos vm apontando para a manuteno da lgica ambulatorial e das filas de espera nos CAPS, para a falta de profissionais qualificados, apesar das supervises, as quais, por sua vez, demonstram uma ntida dicotomia entre a clnica e poltica, e especialmente, para o fato de ser um servio sem nenhuma articulao no territrio, voltado para si prprio. Ou seja, a proposta de ser o ordenador da rede no se efetiva, indicando a produo de novas ordens de cronicidade. Se a constituio de uma rede de servios substitutivos integrada entre si e com outros equipamentos sociais presentes nas comunidades algo imprescindvel para o avano da reforma, esse um dos aspectos que apresentam mais fragilidades, pois, de fato, ainda no dispomos de uma rede gil, flexvel, resolutiva, onde o trnsito dos usurios facilitado e o mesmo acolhido em suas diferentes demandas. Identificamos muito mais servios isolados, que no se comunicam, fechados em suas rotinas. Sabemos que h uma articulao precria entre os CAPS e a rede de ateno bsica, que no h clareza acerca da proposta de Apoio Matricial e, pior, que h forte resistncia por parte das equipes de dar esse tipo de retaguarda, compreendida como mais uma tarefa a ser inserida na rotina do CAPS. Por outro lado, h uma forte demanda cotidiana de sade mental
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no acolhida na ateno bsica, pois os tcnicos no se sentem capacitados para tal e indicam a necessidade de apoio e instrumentalizao nesse campo. No raro escutarmos as queixas muito bem fundadas das equipes voltadas exatamente para esses problemas. Isso o que vem sendo apontado pela Poltica Nacional de Humanizao/PNH, pouco incorporada aos processos de trabalho na sade mental: precisamos fomentar redes de valorizao do trabalho e do trabalhador, j que os modos de fazer esto intimamente relacionados com o grau de implicao desses coletivos. Por fim, as possibilidades de referenciamento e coresponsabilizao so pequenas em funo da precariedade da rede de servios substitutivos e destes com a rede SUS como um todo. Outro grupo de problemas/desafios para a poltica de sade mental pode ser identificado a partir da vontade explcita de alguns usurios de permanecerem hospitalizados e sob a tutela do estado (Machado et al, 2005). Para eles o hospital representa segurana frente aos perigos da cidade, considerada local perigoso e hostil loucura; garante condies bsicas de sobrevivncia (abrigo, alimentao, roupa limpa, etc) e de tratamento de sade (medicao e assistncia). O hospital-albergue, por assim dizer, os protege tambm do retorno ao mundo do trabalho, extremamente competitivo e desigual, bem como da falta de programas e equipamentos sociais que viabilizaria seu acolhimento na vida extra-manicomial. Sabemos que a grande maioria das pessoas que vivem muitos anos confinados em hospitais psiquitricos tem comprometimentos importantes em termos de suas habilidades e de seu trnsito fora do ambiente hospitalar. Eles precisam enfrentar a absoluta falta de uma rede de equipamentos sociais estatais, comunitrios e familiares que sirva de base de apoio e local de acolhimento, diverso e encontro para que no fiquem confinados dentro de instituies ou mesmo na famlia e circulem nas cidades. Em outras palavras, h problemas que ultrapassam o campo da sade mental e do prprio SUS e dizem respeito falncia das polticas pblicas de bem-estar social atravs das quais se disponibilizariam aos cidados acesso a bens e servios considerados direitos de todos. Lutamos por reinsero, reabilitao e cidadania para portadores de transtornos mentais quando essa questo se refere ao fato de que a constituio da cidadania em um pas como o Brasil menos uma questo relacionada condio de louco e, mais uma questo social,

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tendo em vista a grande parcela da populao brasileira que no desfruta das condies de vida identificadas com a cidadania. As infindveis filas de espera, a longa permanncia de usurios em hospitais, nos CAPS II e ambulatrios que se v hoje em dia conseqncia da falta de uma rede de suporte social. A possibilidade de alta esbarra em demandas que no so previstas para tais servios. Tais circunstncias acabam delegando rede de ateno em sade mental demandas que seriam de outra ordem e que no poderiam ser resolvidas por seus equipamentos, mas pelas instncias pblicas responsveis por moradia, trabalho, gerao de renda. A alta no ocorre e a dependncia do servio criada, pois os usurios acabam no encontrando alternativa melhor de apoio fora da rede sanitria. Nesse sentido, estamos operando uma reforma que tem ficado restrita aos servios de sade e propondo uma desinstitucionalizao que no ultrapassa as fronteiras sanitrias. medida que investimos prioritariamente na ampliao da rede de servios assistenciais, estamos trabalhando com uma concepo muito limitada de rede, estreitando o circuito por onde a loucura pode transitar, estamos tomando-a como objeto especfico da sade, criando poucas possibilidades de reinsero social e de co-responsabilizao pelas diversas polticas pblicas. Nesse sentido, a experincia espanhola tem muito a nos oferecer, pois, segundo Desviat (2007) Sea cual sean las administraciones comprometidas y el tipo de dependencias, si queremos una actuacin eficaz y sostenida en el tiempo que llegue a mantener el paciente en la comunidad, hay que construir una red donde la rehabilitacin y el soporte social sean dos programas ms que puedan atravesar todos los dispositivos y servicios (p.126) Em outras palavras, a desmontagem do manicmio como organizao e, principalmente, como instituio efetiva-se, pois, atravs de uma luta poltica, terica e prtica que visa a articular uma rede comunitria de cuidados, englobando diferentes servios substitutivos ao manicmio, que se conecte tambm a outros espaos da cidade. Tal rede torna possvel no apenas uma modificao nas formas de cuidado e acolhimento, a partir das mudanas administrativas e da criao de novos equipamentos, mas principalmente, possibilita a inveno de novas relaes e sociabilidades dentro da comunidade e do espao urbano. Percebemos que, ao longo do tempo, a reforma no avanou de modo semelhante em todas essas reas, mas principalmente, no nvel tcnico-assistencial, apesar de podermos

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constatar tambm desenvolvimentos bem significativos no campo terico-conceitual e jurdico-poltico. A dimenso scio-cultural em comparao s outras, no que tange ao direcionamento da poltica nacional, foi aquela que deteve menos ateno e investimento, apesar de apresentar uma relevncia fundamental na proposta de desinstitucionalizao e reinsero da loucura. Perguntamo-nos, ento, por que as polticas pblicas tomaram esse rumo. A que necessidades e demandas respondiam? Que efeitos foram provocados pela escolha deste foco? E que novos caminhos so necessrios para fomentar tal eixo e apontar outras sadas para a Reforma no Brasil? Como diversificar a rede de servios substitutivos e conect-la a outras redes de interveno cultural pode ampliar e efetivar mudanas nas relaes estabelecidas com a loucura (transformaes no imaginrio social, nas representaes e conceitos a ela vinculados, nas prticas e nos territrios urbanos)? A cronificao provocada pela falta de articulao de diferentes servios e apoios sociais, culturais e assistenciais produz efeitos danosos, tais como a sobrecarga dos operadores de sade, a burocratizao das prticas e o fomento de uma rede que, ao invs de ser acentrada, com mltiplas conexes, como em um modelo rizomtico (Deleuze & Guattari, 1995), apresenta-se muito mais como um circuito que se retroalimenta (Rotelli, Leonardis & Mauri, 2001), causando a estagnao dos fluxos de experimentao e a reproduo de modos de relao homogneos. Assim, ao contrrio dos princpios de desmanicomializao, vo construindo-se outras segmentaes que apartam, ou pelo menos, dificultam, os encontros com a diferena. Vemos, portanto, delinear-se claramente que para o processo de desinstitucionalizao continuar a se efetivar preciso mais do que uma mudana de ordem tcnica. Como observamos, tais transformaes so fundamentais e imprescindveis, mas realizadas de forma descolada da modificao de outros processos, elas encontram seu limite na impossibilidade de criao de um fora, que diz respeito tanto ao que est espacialmente fora dos servios, como a uma ciso com a prpria lgica manicomial (Barros, 2003). neste sentido que entendemos ser urgente pensar, inventar e propor outras formas de lidar com o espao urbano, com as relaes que se constituem cotidianamente na cidade e, de modo mais abrangente, com os discursos e prticas que modelam e modulam os

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processos de subjetivao e as sociabilidades contemporneas. Assim, outra vez, percebemos que a questo da desinstitucionalizao no nos reporta a um campo fechado e estrito do que se convencionou a chamar sade a partir de uma perspectiva de medicalizao da vida (Foucault, 2003). Com isso queremos dizer que desinstitucionalizar ultrapassar fronteiras sanitrias; enfrentar o desafio da intersetorialidade e do trabalho em rede, o que implica na adoo de modelos de ateno integral de base territorial. Precisamos daqui pra frente nos ocupar no s de expandir servios substitutivos tal como conhecemos, mas investir em uma rede diversificada de dispositivos que dem retaguarda ao usurio e s famlias no prprio territrio, que os ajudem a atravessar suas crises. Precisamos fortalecer a ateno bsica como a via de acesso por excelncia, como filtro. As experincias exitosas no campo da sade mental tm em comum o fato de terem direcionado seus esforos para mecanismos eficazes de interveno na crise e na criao de uma rede de recursos com amplo leque de estratgias interdependentes, no s sanitrias, mas de suporte social, de moradia, de gerao de renda, de potencializao das associaes, dos recursos comunitrios, etc. A loucura no s uma questo para o campo da sade. Como dizia Basaglia (1979), a loucura tambm uma questo de desigualdade, de opresso, de intolerncia, de marginalizao, de excluso, pois tudo o que no produtivo doente. Sem investir nisso, os velhos manicmios vo continuar cheios e as novas estruturas, a despeito de toda boa vontade e tcnica, no sero capazes de interferir nesse modo de funcionar que nos faz operadores daquilo que queremos combater. Saiamos de ns mesmos: podemos respirar um vento fresco, sem dvida, mas em nada hostil. Ren Lourau. Les Cahiers de limplication no. 1, hiver 1997/98, p. 13

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