Sade Coletiva: histria e paradigmas

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Everardo Duarte Nunes
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Ao aceitar o convite para pronunciar uma aula inaugural neste Curso, percebi a grande
responsabilidade de que fui investido. Voltei-me, ento, a rememorar como alguns eminentes
pensadores deste sculo iniciaram suas aulas inaugurais. Interessante que os dois pensadores
sobre os quais me detive se perguntam sobre esse direito. Pierre Bourdieu, em 23 de abril de
1982, assim se refere a essa situao: Deveramos poder ministrar uma aula, mesmo
inaugural, sem nos perguntarmos, com que direito: a est a instituio para afastar essa
interrogao, assim como a angstia ligada ao arbitrrio que se faz lembrar em todo o
comeo(1988, p.3). Michel Foucault, em 2 de dezembro de 1970, j havia insinuado este
posicionamento: Ao invs de tomar a palavra, gostaria de ser envolvido por ela e levado bem
alm de todo comeo possvel. Gostaria de perceber que no momento de falar, uma voz sem
nome me precedia h muito tempo: bastaria, ento, que eu encadeasse, prosseguisse a frase,
me alojasse, sem ser percebido, em seus interstcios como se ela me houvesse dado um sinal,
mantendo-se, por um instante, suspensa (1971, p.7).
Lendo esses dois trabalhos que se pode dar conta do elevado sentido que representa a aula,
mais ainda, o discurso que se elabora nela e que, para mim, se situa alm do seu contedo. Se
Bourdieu elabora uma profunda reflexo sobre o discurso da Sociologia, Foucault aborda as
relaes entre as prticas discursivas e o poder. E as falas desses autores, carregadas de tantos
significados, apontam para o que nos interessa neste momento, pelo menos em dois pontos
fundamentais. Como escreve Bourdieu, s a Histria pode nos desvencilhar da Histria e A
crtica epistemolgica no se d sem uma crtica social; e, como escreve Foucault, o discurso
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Aula Inaugural proferida no Curso de Ps-Graduao de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 7 de
maro de 1997, com adaptaes.
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Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
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no simplesmente aquilo que traduz as lutas ou os sistemas de dominao, mas aquilo pelo
que se luta, o poder de que queremos nos apoderar.
Frente s inmeras possibilidades de abordagem do tema, fiz uma escolha. Pela lio de
Bourdieu, comearei pela Histria. Mas, de que Histria estarei falando? A dos eventos em sua
sucesso cronolgica? A dos personagens, que, ao vivenciarem os acontecimentos e muitas vezes
ao relat-los, se transformaram inexoravelmente em figuras centrais da Histria? Da
participao annima - the history from below, na expresso de Thompson (1966) -, daqueles
que viveram a cotidianidade dos acontecimentos sem se darem conta de que estavam
construindo os prprios fatos histricos? Certamente, nenhum dos aspectos isolados forneceria
uma viso adequada. Acrescente-se que sem o contexto e sem a crtica interna no existe o
campo. Foi Moses Finley (1989, p.114) quem disse:
A histria no um fluxo contnuo de eventos, e sim uma escolha descontnua, feita pelo
homem, desses incidentes e processos que so ajustados a uma ordem lgica pela mente
humana. A cronologia , portanto, importante no como uma afirmao de continuidade
ou desenvolvimento real, mas como uma indicao de como a mente humana agrupa,
codifica e impe um sentido a um conjunto de unidades constituintes tiradas da seqncia
ininterrupta dos acontecimentos.
Historiadores da medicina e socilogos da sade tm apontado que as preocupaes com um
pensamento social em sade no so to recentes na histria da sade no mundo ocidental. Se
sua formalizao, considerando o momento em que se criam cursos e instituies para a
prpria reproduo do conhecimento, data do final do sculo 19 e incio do sculo 20, com a
criao do curso de Medicina Social, em 1881, em Munich, seguido pelo de Harvard, em 1913,
pela Escola de Sade Pblica de Johns Hopkins em 1916, e do Departamento de Higiene, junto
Faculdade de Medicina e Cirurgia, em So Paulo, em 1918, sua arqueologia pode ser buscada
em prticas discursivas que se estendem desde o sculo XVII. Michel Foucault (1979) foi muito
feliz quando periodizou a histria europia da Medicina Social em medicina do Estado,
medicina urbana e medicina da fora de trabalho. Acrescente-se que somente na metade
do sculo XIX, em 1848, a expresso medicina social ganharia registro. Surgiu na Frana e,
embora concomitante ao movimento geral que tomou conta da Europa, num processo de lutas
pelas mudanas polticas e sociais, vibrantes e revolucionrias de curta durao, o conceito
apresentado por Jules Gurin defende o monoplio da profisso mdica sobre o saber e a
prtica mdica (Nunes, 1996). Anterior a esse momento, que encontra tambm entre os
alemes, nas figuras de Virchow, Neumann e Leubuscher, intensa defesa do carter social da
medicina, e a partir de diferentes maneiras e por diferentes caminhos, tentava-se estabelecer
algum conhecimento sobre a doena e situao sanitria - Snow investigando o clera em 1824,
ou Villerm, escrevendo sobre as condies das fbricas txteis, em 1840, ou Engels, relatando
as dramticas condies de vida dos operrios ingleses, em 1844. E, nesse momento, o
conhecimento sobre as doenas repousava, em grande medida, em teorias que as relacionavam a
aspectos sociais e ambientais, embora vistos sob diferentes perspectivas tericas e ideolgicas.
Muitos denominam o perodo de Era Social, quando a sade tornou-se um assunto de
interesse pblico e muitas medidas efetivas foram desenvolvidas para o controle da doena
nas populaes (Twaddle e Hessler, 1977, p.9). H um longo perodo na histria que culmina
com as propostas alems, inglesas e francesas de atuar no campo da sade, mesmo quando
ainda no se tinha conhecimento sobre os agentes infecciosos. De outro lado, no se pode
esquecer da longa tradio dos estudos demogrficos sobre mortalidade e morbidade, que
datam do incio da segunda metade do sculo XVII, com Graunt, e do exemplar estudo de
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Durkheim sobre o suicdio, publicado em 1897.
Foi somente a partir da segunda metade do sculo
XIX, marcado pelas investigaes de Pasteur e Koch,
que se inauguraria a Era do Germe, e que
transformaria dramaticamente a medicina de uma
profisso orientada para as pessoas para orientada
para a doena (Twaddle e Hessler, 1977, p.12).
Como escreve Salomon-Bayet (1986, p.12), a
revoluo biomdica suscitada pelos trabalhos de
Pasteur pode ser denominada de la pastorization de
la mdicine que a distingue de la pasteurization de
la mdicine, no sentido de que ela significa, de um
lado, uma revoluo terica e, de outro, a
medicalizao de uma sociedade, legislando sobre a
sade pblica, institucionalizando o ensino e atuando no plano poltico e social. Sem dvida, as
descobertas dos microrganismos sero da maior importncia para a sade pblica,
especialmente quando, alm da relao indivduo-agente, se estabelece um modelo
epidemiolgico como uma interao entre esses dois elementos e o ambiente. Este foi o modelo
bsico da sade pblica no sculo XIX. Bem mais tarde que o modelo sobre a doena, da teoria
microbiana, ampliado no modelo ecolgico, seria alvo de crticas. Suas insuficincias so
conhecidas: de um lado, no dava conta de explicar as doenas crnicas, e, de outro, com o
advento da psiquiatria, colocava-se em evidncia que muitas doenas tinham causas
psicolgicas. Acrescente-se, ainda, que as explicaes dadas giravam em torno das relaes de
uma ou vrias causas e um ou vrios efeitos em sade, vinculando esse modelo ao
pensamento clnico sobre sade e doena, ou seja, em suas manifestaes individuais
(Castellanos, 1991, p. 15-6).
Na Era Ps-Germe iria ocorrer um revival dos aspectos sociais na medicina/sade, mas, como
apontam Twaddle e Hessler (1977, p.13), neste momento baseados muito mais nas cincias
sociais do que na filosofia social. Para Susser e Susser (1996 a, p.669) foi a partir da Segunda
Guerra Mundial que se estabeleceu com maior evidncia o que eles denominam da Era da
Epidemiologia das Doenas Crnicas, com o paradigma da caixa pretae que, na atualidade, j
estaria atingindo seu climax, cedendo lugar a uma nova era e a um novo paradigma. Esta,
conforme Susser e Susser (1996b, p. 675-76), denominada Era Eco-epidemiolgica e o
paradigma o das chinese boxes. A reelaborao dos modelos dos estudos epidemiolgicos foi
sendo realizada ao longo dos anos 70, como sintetizada por Castellanos (1991), apontando
entre esses modelos o de Morris (1975), chamado scio-ecolgico, que substitui, no modelo
ecolgico anterior, o agente por fatores comportamentais ou de conduta pessoal; o de Mosley e
Chen (1984), que propuseram para o estudo da mortalidade infantil um esquema de referncia
com base em trs grupos de determinantes: ecolgicos, econmico-polticos e sistemas de sade;
o de McKeown (1990), ao criticar a classificao internacional de doenas, propondo que,
segundo sua determinao, as doenas podem ser classificadas em pr-natais, da pobreza e da
riqueza. Outro modelo considerado entre os mais importantes esforos para estudar a
situao de sade de um ponto de vista epidemiolgico, mais integrador o de Dever
(1980), denominado modelo epidemiolgico de anlise de polticas de sade, com quatro
dimenses explicativas dos problemas de sade de uma populao: a biologia humana, o
ambiente, o estilo de vida e o sistema de ateno sade. Outros trabalhos crticos sobre a
epidemiologia clssica iriam aparecer nos anos 90, como o escrito por Pierce (1996). Alm
desses modelos, o grande destaque na busca de modelos que apreendessem os aspectos scio-
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econmicos e polticos da sade foi desenvolvido em pases latino-americanos, com as propostas
elaboradas por diversos estudiosos, no que vem sendo denominado de Epidemiologia Crtica,
Epidemiologia Social ou Epidemiologia Estrutural.
Da origem mais diretamente sociolgica, h que se registrar no somente a tradio
organicista, mas as herdadas da Escola de Chicago, a partir dos anos 20, e os estudos de
comunidade, contemporneos a essa Escola. Sem dvida, dois estudos dos anos 50 so
paradigmticos: a anlise sobre a prtica mdica de Parsons (1951) e os estudos sobre as
relaes entre classe social e doena mental (Hollinghshead, 1958). Os anos 60 assistiriam ao
avano da perspectiva interacionista; os anos 70, a retomada dos estudos sobre a profisso
mdica, de Freidson (1970), como tambm, na segunda metade dessa dcada, a dos estudos
marxistas na sade, com a presena destacada de Navarro (1976), Waitzkin e Waterman (1974)
e outros estudiosos que haviam sido sufocados pelo macartismo nos anos 50, quando so
publicados os pioneiros trabalhos de Stern (Nunes, 1997). Esta tradio sociolgica da
apreenso do social em medicina e sade refere-se muito mais ao ocorrido nos Estados Unidos. A
partir dos anos 70 cresce a importncia do papel das cincias sociais na abordagem da sade na
Amrica Latina, como pode ser visto em inmeras publicaes, como livros, teses e artigos
(Nunes, 1986, 1997a), tendo se caracterizado por sua originalidade e profundidade.
H, portanto, a possibilidade de se estudar a Sade Pblica/Coletiva tentando periodiz-la,
lembrando que as prticas que emergem nesses perodos no podem ser desarticuladas de
inmeros fatores, como tambm que certos objetos de estudo, como escreve Fourez (1995,
p.104), somente tm condies de aparecer em dado momento histrico, enfatizando a
construo cultural dos conceitos. De outro lado, de um ponto de vista khuniano, como assinala
Santos (1989, p.57), necessrio que se procure mostrar que a racionalidade e a veracidade
do conhecimento cientfico s so compreensveis no interior do paradigma em que se
acolhem, pois este que proporciona o quadro de sentido de todas as prticas cientficas no
seu mbito.
No se trata, neste momento, de se fazer uma digresso sobre os paradigmas, mas de tentar
verificar o que ocorreu mais prximo a ns, considerando que no se podem perder de vista as
ocorrncias universais do campo, tendo-se sempre o cuidado de lembrar que em cada pas h
peculiaridades marcadas por sua histria. Garca (1981, p.72) apontava, para a Amrica Latina,
numa perspectiva histrico-estrutural, a seguinte periodizao:
De 1880 a 1930 surge a investigao bacteriolgica e parasitolgica vinculada aos
problemas da produo agro-exportadora. De 1930 a 1950 desenvolve-se a investigao
bsica e clnica conectada com o crescimento hospitalar impulsionado pela industrializao.
A partir de 1960, e especialmente em 1970, observa-se um renascimento da medicina
tropical, que acompanha o novo interesse pela produo agro-pecuria, e os estudos sobre
os servios de sade impulsionados pela necessidade de racionalizar o setor, frente
diminuio dos gastos estatais.
Dentro do marco estrutural adotado pelo autor e pela verificao das relaes que se
estabelecem entre Estado e sade, Garca (1981, p. 81-2) dizia que as mudanas nos temas de
estudo e na importncia atribuda s diferentes disciplinas mdicas parecem coincidir com
diferentes fases do desenvolvimento da medicina estatal. Assim, nas primeiras dcadas deste
sculo, a sade pblica apresentava-se como a ao de maior vitalidade, enquanto a ateno
mdica somente se torna dominante a partir de 1940. Estes fenmenos indicam que existe
uma correspondncia entre a prtica mdica e a pesquisa".
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Em relao ao Brasil, verificamos que se pode adotar a estrutura anterior; ns, tambm,
tivemos a nossa Era Social, a Era da Teoria do Germe, a Era Ps-Teoria do Germe.
Quando Roberto Machado e seus colaboradores publicaram, em 1978, um detalhado estudo
sobre a emergncia da medicina social no Brasil, nos marcos da abordagem foucaultiana da
arqueologia do saber, eles nos forneceram a mais sistemtica recuperao documental sobre a
histria das idias da sade do Brasil colonial at as primeiras dcadas do sculo XIX. Texto
fundamental para se entender a medicina como um poder disciplinar cuja ao recairia sobre a
vida social urbana (Carvalho e Lima, 1992, p.13). Anunciam a emergncia de um projeto de
medicina social para o comeo do sculo XIX, relacionado, sobretudo, com a higiene pblica e a
medicalizao do espao urbano, no momento em que ocorrem transformaes polticas e
sociais com a transferncia da Corte portuguesa para o Brasil, quando o conhecimento da
colnia colocado como fundamento necessrio para uma interveno dirigida ao aumento
da produo, defesa da terra, e a sade da populao (Machado et al., 1978, p.16). No
conheo outros estudos que tenham retomado, dessa maneira, o perodo estudado. Mas ele seria
aos poucos completado por pesquisas histricas que iriam dar continuidade a outras etapas da
histria da sade pblica. Assim, os estudiosos da questo da sade no Brasil apontam a
importncia que teve o perodo de 1870 at 1930, no qual distinguem vrias subconjunturas,
pois ela adquire contornos mais definidos que em outras conjunturas, dada a particularidade do
momento, quando ocorrem bruscas mudanas no conjunto da sociedade (Luz, 1982, p.36-37).
Os vinte anos que antecedem Repblica so de transio e crise: no plano interno - a crise do
modelo escravagista; no externo - redefinio da hegemonia nacional do capitalismo. O
momento de crise, como aponta Moraes (1983, p.97), faz surgir propostas variadas. Os
mdicos, reunidos em associaes corporativas, desenvolvem modelos de cura da sociedade.
Advogados propem novas relaes jurdicas e de poder. Militares contestam o poder e o
sistema hierrquico etc.. Foi ao revisitar o perodo de 1866-1896 que Oliveira (1982) analisou
de forma aprofundada o papel dos intelectuais formuladores de discursos cientficos e polticos,
em especial aqueles dirigidos a promover a interveno mdica no corpo social. Para tal, estuda
como se estruturou o mtodo experimental que fundamentou a sade pblica, pelas propostas
desenvolvidas pela Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro e da Escola Tropicalista
Bahiana. Os projetos de medicina social estariam vinculados ao controle social, na perspectiva da
higiene e controle sanitrio da populao, como tambm, ao controle jurdico-administrativo
pela medicina legal. Na mesma direo, mas tomando outra conjuntura, Moraes (1983) analisa a
sade no perodo de 1914 a 1930, considerando o papel da Academia Nacional de Medicina e da
imprensa atravs do jornal O Estado de So Paulo. O projeto da Academia no o de uma
medicina de massa, mas de luta pela
universalizao da ateno mdica de carter
clnico. J o projeto do Estado o da sade
pblica, tendo como modelo de mdico e
cientista Oswaldo Cruz. O objetivo combater
as endemias e as epidemias: 1918 marcado
pela gripe espanhola e 1928 pelo
ressurgimento da febre amarela. A chamada
conjuntura Oswaldo Cruz inaugura a
organizao da sade em moldes cientficos
com base na bacteriologia e microbiologia e as
aes com respeito imunizao por vacinas.
Como apontado pelos estudiosos da sade
pblica, embora Oswaldo Cruz tenha
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introduzido a medicina cientfica no Brasil, foi em So Paulo que surgiram os primeiros
emprendimentos de higiene pblica visando a manuteno da fora de trabalho (Mehry, 1985,
p.41). Nesse sentido, o trabalho pioneiro de Emlio Ribas no pode ser esquecido: entre 1897 e
1918 esteve frente tanto no combate s epidemias e endemias que ameaavam as reas
cafeeiras do Estado de So Paulo, como dando incio ao saneamento de Santos. Este modelo,
denominado bacteriolgico-campanhista, encontraria sua primeira reformulao no que ficou
designado como modelo mdico-sanitrio, inaugurado por Paula Souza, que, como diretor do
Servio Sanitrio Estadual de So Paulo de 1922-1931, vincula o projeto de sade s aes
educativas realizadas por meio dos Centros de Sade. Com sua participao e presidido por
Carlos Chagas, organiza-se, em 1923, o Primeiro Congresso Brasileiro de Higiene.
Numa passagem to geral sobre a histria, no entraremos em detalhes sobre esse perodo.
H fatos importantes que introduziram muitas questes no mbito da sade; por exemplo, a lei
de indenizao dos acidentes de trabalho, em 1919; a criao do Conselho Nacional do Trabalho,
em 1922; a Lei Eli Chaves, em 1923. Mas a partir dos anos 30 que se inicia a constituio das
Polticas Sociais, especialmente as trabalhistas, como forma de controlar a classe trabalhadora.
Todos so unnimes em apontar que, a partir dos anos 30, pode-se falar de poltica de sade
de carter nacional (Braga e Paula, 1981, p.50). Emblematicamente, h um fato que talvez
ilustre esse momento: a criao, em 1930, do Ministrio de Educao e Sade; e, como evento
poltico-sanitrio, a centralizao da poltica de sade, com a retomada da prtica das
campanhas sanitrias. Braga e Paula (1981) analisam que a poltica de sade inaugurada em
1930 apresenta um carter restritivo em sua amplitude de cobertura populacional, assim como
em seus aspectos tcnicos e financeiros. Esse trabalho, embora enfatize os aspectos econmicos,
oferece um quadro analtico importante do perodo que se estende at a segunda metade dos
anos 70. A anlise desse longo perodo - de 1930 atualidade - extrapola os objetivos desta
apresentao. Em realidade, h uma quantidade aprecivel de trabalhos que estudaram a sade
pblica no Brasil at a Primeira Repblica, sendo que, alm do trabalho citado de Braga e Paula
(1981), no existem muitos estudos sobre o perodo que se segue aos anos 30. Entre eles, o de
Yida (1988), que analisa a sade pblica como parte integrante da formao de um estado
burgus; o de Mehry (1992), que analisa o perodo de 1920 a 1948, realizando uma leitura
das polticas governamentais como modelos tecno-assistenciais , vinculando-os s correntes
tecnolgicas do campo sanitrio e s questes polticas mais amplas.
Correndo o srio risco de destacar somente uns poucos eventos de um perodo longo,
inclusive marcado por um golpe militar, em 1964, no posso deixar de citar: a criao do
Ministrio da Sade, em 1953, cuja reorganizao havia sido pensada em 1941; a expanso do
SESP nos anos 50; a criao da Lei Orgnica da Previdncia Social, em 1960; a unificao dos
Institutos de Previdncia em 1967. Os anos 60 e 70, a partir de 1964, at 1974, sero
caracterizados por um Estado centralizador e burocratizado, em um regime fortemente
autoritrio. A redemocratizao seria para a segunda metade dos anos 70 e, como se sabe,
lenta e gradual e somente em 1988 que se promulga a nova Constituio Federal. Dois anos
antes, em 1986, com a presena de cerca de 4.000 participantes, a VIII Conferncia Nacional de
Sade propunha a organizao do Sistema nico de Sade e, efetivamente, no ano seguinte,
1987, aprovado o SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, pelo qual todas as
pessoas passam a ter atendimento nos ambulatrios da rede bsica e nos hospitais pblicos e
conveniados. A construo do SUS est em processo. Em 1992, na IX Conferncia Nacional de
Sade, os princpios fundamentais da Constituio Federal de 1988 so reafirmados.
Insisto que, embora a cronologia dos eventos seja importante e nos oriente em uma primeira
aproximao, no ser detalhada. O que se pretende ao recuperar uma histria to longa a
aceitao de que, parafraseando Fourez (1995, p.105), um campo de conhecimento - a medicina
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social/a sade pblica/a sade coletiva - nasce como uma nova maneira de considerar o
mundo e essa nova maneira se estrutura em ressonncia com as condies culturais,
econmicas e sociais de uma poca. Portanto, claro, que os campos da medicina social, da
sade pblica e da sade coletiva tm caractersticas que so peculiares a cada um deles e no
se confundem entre si.
No precisaramos repetir que o social que se anexa medicina e sade est presente-
ausente-presente na trajetria histrica; num primeiro momento, quase que de forma pr-
paradigmtica, quando de maneira incerta e nebulosa atribui-se, por exemplo, de forma
genrica, que a desorganizao social a causa de todos os males, numa fase pr-constituio da
sociologia como cincia. E, se o conhecimento dado, como aponta Fourez (1995, p. 119-20),
mais pela familiaridade com os acontecimentos do que pela utilizao de mtodos precisos, pela
prioridade existencial sobre as regras da disciplina e maior importncia s demandas sociais
externas do que s da comunidade cientfica, o que chama a ateno que O perodo pr-
paradigmtico se caracteriza em particular pelo fato de que no existem ainda formaes
universitrias precisas para se tornar um especialista dessa disciplina. Mas isto no diminui
sua importncia. Sem dvida, a fase pr-paradigmtica se ancora, como exemplifica Fourez
(1995, p.120), analisando o que se passou em inmeras disciplinas, como a fsica, a geografia, a
vulcanologia, a geologia, a medicina, na idia de que os problemas se originam de maneira
mais ou menos direta da vida cotidiana, ou em todo caso, de fora das disciplinas: do mundo
industrial, militar, da produo, de outras disciplinas cientficas etc.. Da mesma forma, o
epidemiolgico que se busca atravessado pelas representaes que se constrem sobre a
doena. Considere-se que durante o sculo XIX o debate terico girou em torno de explicitar se
as doenas eram causadas por contgio ou por miasmas. Milton Terris sintetiza este ponto
quando salienta que at 1874 os partidrios dos miasmas dominaram e que a questo do
miasma versus contgio era uma luta poltica. Os conservadores e reacionrios eram
contagionistas e os liberais e radicais atribuam s doenas causas como a pobreza e outras
condies sociais, e os miasmas (Buck, Llopis, Njera e Terris, 1988, p.4). A ruptura
epistemolgica s viria com Pasteur e Koch. O reencontro com o social seria para quase cem
anos depois. A nova fase paradigmtica, em que o social e o epidemiolgico se redefinem em
bases conceituais e metodolgicas, no obra acabada. Em recente artigo, Barata e Barreto
(1996, p. 73) situam os impasses da prpria Epidemiologia, quando escrevem que o desafio
est em superar as limitaes representadas pelo carter instrumental, materializado no
conceito de risco, na busca de objetos modelos com capacidade heurstica, sem entretanto
romper, descaracterizando, os limites da disciplina. J mencionei a importncia que tiveram os
latino-americanos que reaparecem nesse texto de Barata e Barreto (1996) e cujos modelos j
fazem parte da histria da epidemiologia: o perfil epidemiolgico de Breilh, o nexo biopsquico
de Laurell, o modo de vida de Cristina Possas e a teoria da sade com o conceito de reproduo
social de Juan Samaja. Acrescentaria a originalidade dos estudos histricos-conceituais sobre a
disciplina, objeto das pesquisas de Ayres (1994, 1995), Czeresnia (1997), Almeida Filho (1989).
Resumiria, dizendo que continua presente o dilema entre a instrumentalidade e a
politicidade, o saber acadmico e o saber militante, como pontos importantes para o debate
atual da sade coletiva. J h algum tempo, aps a leitura de um belssimo ensaio de Ianni
(1989) sobre a crise dos paradigmas em Sociologia, relacionados ao mtodo e ao objeto dessa
disciplina, eu escrevia que as mesmas idias se aplicavam ao campo da medicina social e, ao
reproduzi-las novamente, acredito que esses so os problemas que continuamos a enfrentar.
Discutem-se prioridades ou adaptaes em relao induo quantitativa e qualitativa,
anlise sincrnica e diacrnica, contraposio entre as partes e o todo, dinmica e
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estabilidade sociais, ao indivduo e sociedade, ao objetivo e ao subjetivo. No este o
momento para desenvolver essas idias. Citaria o ensaio de Carvalho (1996), que elabora uma
oportuna abordagem de como trabalhar com as relaes subjetivo-objetivo e coletivo-individual
no campo sanitrio.
Muitos desdobramentos iriam ocorrer em datas bem recentes no campo da sade coletiva. O
prprio envolvimento mais direto dos profissionais com as questes polticas e sua discusso no
momento em que se propunha a Reforma Sanitria, fundamentando a discusso e
posteriormente avaliando-a criticamente (veja-se, por exemplo, os trabalhos de Cohn, 1995,
Barros, 1996, Campos, 1996), favoreceram o recrudescimento de uma abordagem poltica da
sade, servindo-se de instrumental conceitual e terico das cincias polticas. De outro lado,
reativa-se a investigao histrica, em especial de doenas e no somente da organizao
sanitria, j existente anteriormente (Vieira, 1995). O Planejamento e a Administrao em
Sade avaliam o campo e suas bases tericas (Teixeira e S, 1996). Num momento de crise no
trabalho, reacende-se a discusso da sade do trabalhador e dos novos poblemas trazidos pela
globalizao da economia e pelo avano tecnolgico (Ribeiro, 1997). Acrescente-se, tambm, o
avano das prticas no-biomdicas, muitas delas tendo como ponto de referncia uma
retomada das relaes homem/natureza, exigindo a ateno dos pesquisadores (Barros, 1997).
Mas, sem dvida os problemas das relaes entre tica e sade so os mais recentes em nosso
campo, e trabalhos sobre biotica passam a ser preocupao da sade coletiva em uma pauta j
sobremodo carregada com tantas questes (Schramm, 1993).
Como enfrentar tantas questes? Obviamente, pesquisando, formando recursos humanos e
participando do prprio movimento da sade, a fim de tentar colocar em prtica preceitos e
princpios que, sobretudo, valorizem a vida.
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