Abordagens Contemporâneas Do Conceito de Saúde

Educao e Sade
O Territrio e o Processo Sade-Doena
Educao e Sade
FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidncia Paulo Buss Vice-Presidncia de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Jos Rocha Carvalheiro Coordenao da rea de Fomento e Infra-Estrutura Win Degrave Coordenao do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica (PDTSP) Mirna Teixeira
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO Direo Andr Malho Vice-Direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Isabel Brasil Pereira Vice-Direo de Desenvolvimento Institucional Sergio Munck
Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade Coordenao Mrcia Valria G. C. Morosini
Est publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz

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Educao e Sade
O Territrio e o Processo Sade-Doena

Organizao Anglica Ferreira Fonseca Anamaria DAndrea Corbo
Abordagens Contemporneas do Conceito de Sade

Carlos Batistella
Introduo Terminada (porm nunca concluda) a nossa jornada pela histria dos modelos explicativos de sade e doena, realizada no primeiro artigo, creio ser apropriado um retorno ao esforo de sua conceituao. Por envolver diferentes dimenses e aspectos constitutivos, torna-se bastante difcil uma definio de sade. Ao contrrio da doena, cuja explicao foi perseguida de modo incessante pelo homem, a sade parece ter recebido pouca ateno de filsofos e cientistas. Lembrando que a dificuldade de definir a sade reconhecida desde a Grcia antiga (Coelho & Almeida Filho, 2003), e tendo como princpios epistemolgicos a complexidade e a incerteza do conhecimento (Morin, 2001), no temos a pretenso de encontrar uma acepo nica, mas sim de apresentar e confrontar diferentes olhares que se propem difcil tarefa de compreenso desse fenmeno. Para tanto, este artigo est dividido em trs sees: na primeira, seguindo as indicaes metodolgicas de Caponi (2003) e de Coelho e Almeida Filho (2003), discutiremos trs formulaes que tm servido de referncia no debate desta questo: a) a sade como ausncia de doena; b) a sade como bemestar; c) a sade como um valor social (o conceito ampliado). Na segunda seo, apresentaremos algumas vertentes conceituais que propem a articulao dos determinantes e condicionantes explicao dos fenmenos de sade-doena. Ao final, buscaremos uma aproximao ao problema da operacionalizao de um conceito amplo de sade. A Sade como Ausncia de Doena A viso da sade entendida como ausncia de doena largamente difundida no senso comum, mas no est restrita a esta dimenso do conhecimento. Pelo contrrio, essa idia no s afirmada pela medicina, como tem
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O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA
orientado a grande maioria das pesquisas e da produo tecnolgica em sade, especialmente aquelas referentes aos avanos na rea de diagnstico. Para compreender as razes dessa prevalncia, preciso buscar sua gnese na fundao do paradigma biomdico. As profundas transformaes sociais e cientficas iniciadas no sculo XVII com o advento da Modernidade iro presenciar um intenso debate entre empiristas e racionalistas quanto produo e validade do conhecimento. Os primeiros, afirmando a necessidade de partir da experincia para a construo posterior de modelos tericos capazes de explicar a realidade. Os racionalistas, por sua vez, reivindicando a existncia de saberes a priori que iluminam a busca de evidncias empricas. nesse contexto de afirmao da cincia que se iro estruturar o mtodo cientfico e a teoria moderna sobre a doena. De acordo com Foucault (1982a, 1982b), a formao da medicina cientfica moderna1 se d a partir de sua subordinao ao desenvolvimento capitalista, que gerou profundas transformaes sociais no plano da sociedade e fez emergir uma noo moderna de Estado2 e de interveno social. At meados do sculo XVIII, a doena era vista como uma entidade que subsistia no ambiente como qualquer outro elemento da natureza. Esse carter ontolgico da doena est presente na transformao da medicina em medicina das espcies. Por influncia de outros campos disciplinares, como a botnica, as doenas foram agrupadas em um sistema classificatrio fundado nos sintomas. A organizao dessa taxonomia, embora tenha proporcionado bases racionais para a escolha teraputica, no logrou estruturar um modelo capaz de dar respostas s epidemias cada vez mais freqentes nas cidades modernas, que viviam o industrialismo e o capitalismo emergente. A ruptura desse sistema terico ser realizada com o advento da clnica moderna. O hospital, anteriormente concebido como lugar de excluso dos doentes e miserveis do meio social e de exerccio de caridade, transforma-se, gradativamente, em local de cura. A substituio do poder religioso pelo dos mdicos na organizao do hospital, o esquadrinhamento e a diviso de seu
1 Sobre o surgimento da medicina cientfica, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais para a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.). 2 Sobre a formao do Estado Nacional Moderno, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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espao interno permitindo a separao de doentes classificados de acordo com os sintomas e o registro sistemtico e permanente das informaes dos pacientes, dentre outros fatores, foram fundamentais para essa mudana. medida que as doenas passam a ser acompanhadas estatisticamente, o hospital tambm transforma-se em espao de produo de conhecimento e de ensino para os mdicos-aprendizes. A clnica passa a buscar uma linguagem objetiva, capaz de descrever o signo original de forma menos abstrata possvel. O sintoma passa a representar a linguagem primitiva do corpo. Com o aprofundamento dos estudos anatmicos, as disseces de cadveres passam a procurar a doena no corpo (e no fora dele) a partir de seus sinais, e o desenvolvimento da anatomia patolgica torna-se um dos principais alicerces da medicina moderna. Mais frente, a unidade de anlise deixa de ser o rgo e passa ser os tecidos. O olhar munido (no s de instrumentos e tcnicas, mas, principalmente, de teoria) parte em busca de evidncias empricas, e o exame fsico mostra a mudana na estrutura dos tecidos: a cada sintoma corresponde uma leso anatomopatolgica. A doena, ento, transforma-se em patologia. Se at meados do sculo XIX a doena epidmica era relacionada ao tato e ao olfato devido associao da lepra com o contato/contgio e da peste com as alteraes atmosfricas , com o nascimento da clnica a viso passa a ser o principal sentido mobilizado na compreenso da doena (Foucault, 1980; Machado, 1981): Apresentando-se como sensaes mais indiferenciadas e descontnuas, olfato e tato no se prestam memorizao ou traduo em imagens e em linguagem. J a viso um sentido mais prximo da linguagem e, portanto da razo (Czeresnia, 1997: 59). No mbito da mudana na estrutura perceptiva que sustentar o pensamento mdico cientfico emergente, esto os valores da localizao, especificidade e interveno. Os fenmenos so explicados pela nova racionalidade a partir do estudo, baseado na observao e na experincia, das mudanas morfolgicas, orgnicas e estruturais. Por conseguinte, a sade passa a ser entendida como seu oposto lgico: a inexistncia de patologia, ou seja, a prpria fisiologia. Essa profunda transformao na forma de conceber a doena ir assentar as bases do sistema terico do modelo biomdico, cuja fora explicativa responsvel pela sua presena at os dias de hoje.
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Caracterizado pela nfase nos aspectos biolgicos, individuais e pela abordagem mecanicista, esse modelo passa a fragmentar o corpo em sistemas, rgos, tecidos e clulas, estruturando um conhecimento cada vez mais especializado sobre cada funo e disfuno orgnica. Os extraordinrios avanos da medicina nos ltimos cinqenta anos atestam sua capacidade indubitvel de anlise e de produo de tecnologias. medida que todos os esforos de investigao concentravam-se na anlise da doena, o conceito de sade era negligenciado, ou, na melhor das hipteses, era secundarizado, uma vez que seu entendimento esteve sempre implcito como a no-doena, ou, nas palavras de Lerich (apud Canguilhem, 2006: 57), como a vida no silncio dos rgos. Uma das tentativas de enfrentar o desafio de conceituar a sade ainda nos marcos do modelo biomdico partiu do filsofo americano Cristopher Boorse. Com base em uma epistemologia naturalista, Boorse elabora um conceito negativo da sade,3 percebendo-a tambm como ausncia de doena: A sade de um organismo consiste no desempenho da funo natural de cada parte (Boorse apud Almeida Filho & Juc, 2002: 881). Para o autor da teoria bioestatstica da sade, seria preciso evitar qualquer dimenso valorativa para definir sade. Seu conhecimento se d com base em uma concepo do normal definido estatstica e funcionalmente (Almeida Filho & Juc, 2002; Almeida Filho & Andrade, 2003). Ao defender que a classificao de estados humanos como saudveis ou doentes deva ser realizada somente com base em dados objetivos a serem extrados dos fatos biolgicos da natureza sem necessidade de juzos de valor , Boorse exclui as dimenses econmica, social, cultural e psicolgica da base terica da sade-doena, rejeitando tambm a experincia clnica como referncia vivel, reafirmando que somente a biologia e a patologia podem fornecer dados objetivos para sua definio (Almeida Filho & Juc, 2002). Em seus artigos, Boorse no apenas desenvolve os argumentos em favor de sua teoria como justifica seu afastamento de uma concepo positiva de sade, argumentando que tal abordagem apresentaria srias incompatibilida3
Ainda que tenham sido desenvolvidas vrias iniciativas de tratar empiricamente a definio de sade proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1948, as primeiras tentativas sistemticas de formulao terica do conceito de sade surgem na dcada de 1970, partindo de uma teoria biomdica da doena para uma concepo negativa de sade (Almeida Filho & Juc, 2002).
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des com teorias biolgicas de doena. Em primeiro lugar, qualquer concepo positiva substantivaria a sade e, mais ainda, a elevaria ao plano do ideal. Em segundo lugar, estaria a dificuldade em determinar um ponto no sentido do qual a sade deveria ser promovida: no s no h qualquer meta fixa de perfeita sade para se alcanar, mas tambm no h uma nica direo para se avanar (Boorse apud Almeida Filho & Andrade, 2003: 98). Avanando em relao concepo biomdica, autores ligados tradio da antropologia aplicada (Kleinman; Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Andrade, 2003) procuram fazer uma distino entre patologia e enfermidade. Afirmam que a patologia refere-se a alteraes ou disfuno de processos biolgicos e/ou psicolgicos, definidos de acordo com a concepo biomdica. A enfermidade, por outro lado, incorpora a experincia e a percepo individual, dizendo respeito aos processos de significao da doena. A transformao da patologia em experincia humana e em objeto da ateno mdica ocorre atravs de um processo de atribuio de sentido. A fronteira entre normal-patolgico e sade-doena seria estabelecida pelas experincias de enfermidade em cada cultura suas narrativas e rituais de cura. Fica mais fcil perceber por que, diante da fora e da hegemonia do modelo biomdico, para a maioria da populao, sade no estar doente. Sabemos, porm, que esta uma definio muito limitada. Nem sempre a ausncia de sinais e sintomas indicam a condio saudvel. Entretanto, muitos se consideram normais, ainda que portadores de uma determinada doena. No debate contemporneo, diversos autores tm criticado a definio negativa de sade. Para Almeida Filho e Andrade (2003: 101), em uma perspectiva rigorosamente clnica (...) a sade no o oposto lgico da doena e, por isso, no poder de modo algum ser definida como ausncia de doena. (...) os estados individuais de sade no so excludentes vis vis a ocorrncia de doena. A teoria boorseana tambm combatida sob a alegao de que tanto a sade como a doena seriam incomensurveis (Laad apud Almeida Filho & Juc, 2002) e que o conceito de doena porta componentes nofsicos, no-qumicos e no-biolgicos, como vem afirmando a antropologia mdica contempornea, a psicanlise e a epistemologia mdica de Canguilhem. Nestas abordagens, a idia da sade como ausncia de doen55
a foi ampliada pela perspectiva da sade com possibilidade de adoecimento (Canguilhem, 2006; Coelho & Almeida Filho, 2003). Para as pesquisas antropolgicas, a ausncia de enfermidade no implica necessariamente a sade. Indivduos considerados doentes sob o ponto de vista clnico e laboratorial, que resistem e afirmam estarem bem, so considerados saudveis em seu meio (Susser apud Almeida Filho & Juc, 2002; Kleinman, Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Juc, 2002). No mbito da psicanlise, tem sido questionado o antagonismo que a medicina atribui entre o normal e o patolgico:
Toda pessoa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou noutro, em maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontrase marcada por sintomas e traos neurticos (...) Assim tanto os fenmenos normais quanto os patolgicos so produzidos pelos mesmos mecanismos mentais. (Freud apud Coelho & Almeida Filho, 2003: 102)
Canguilhem, por sua vez, afirma que sade implica poder adoecer e sair do estado patolgico. Em outras palavras, a sade entendida por referncia possibilidade de enfrentar situaes novas, pela margem de tolerncia ou de segurana que cada um possui para enfrentar e superar as infidelidades do meio (Canguilhem, 2006: 148), ou ainda um guia regulador das possibilidades de reao (p. 149). A ameaa da doena , portanto, um dos elementos constitutivos da sade. (Coelho & Almeida Filho, 2003). O estado patolgico no apenas uma variao quantitativa (falta ou excesso) do estado fisiolgico. Contestando a coerncia lgica do princpio enunciado por Claude Bernard,4 que define a atenuao ou a exagerao de um mecanismo normal como estado patolgico, Canguilhem (2006: 74 grifos do autor) alerta: em relao a uma norma que se pode falar de mais ou de
menos, no campo das funes e das necessidades fisiolgicas. Para chegar a esse entendimento, o autor investiga as relaes entre norma e sade.
A doena no apenas o desaparecimento de uma ordem fisiolgica, mas o aparecimento de uma nova ordem vital (...). O patolgico implica pathos, um sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotncia, sentimento de vida contrariada (...). (Canguilhem, 2006: 145, 96)
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Mdico e fisiologista francs do sculo XIX, considerado um dos principais iniciadores da linha experimental hipottico-dedutiva. Filiado compreenso dinmica da doena, afirmava a identidade real e a continuidade entre os fenmenos patolgicos e fisiolgicos. Para Claude Bernard, o estudo dos processos patolgicos deve partir do conhecimento do estado normal do indivduo.
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A sade, por sua vez, envolve muito mais que a possibilidade de viver em conformidade com o meio externo, implica a capacidade de instituir novas normas. Canguilhem critica o reducionismo da concepo biomdica mecanicista: compreensvel que a medicina necessite de uma patologia objetiva, mas uma pesquisa que faz desaparecer seu objeto no objetiva. (...) A clnica coloca o mdico em contato com indivduos completos e concretos, e no com seus rgos ou funes (Canguilhem, 2006: 53-55). As tentativas de definir objetivamente a sade por meio de constantes funcionais e mdias estatsticas produzem o apagamento do corpo subjetivo assinalado por Canguilhem. Dor, sofrimento, prazer referncias inevitveis quando falamos de sade indicam a necessidade de falar na primeira pessoa ali onde o discurso mdico insiste em falar na terceira pessoa (Caponi, 1997). Em ltima anlise, possvel afirmar que h uma parte do corpo humano vivo que inacessvel aos outros, que , pura e exclusivamente, acessvel a seu titular. Radicalizando essa perspectiva, o autor ir sustentar a tese de que a sade no um conceito cientfico, e sim um conceito vulgar e uma questo filosfica. Vulgar no no sentido de trivial, mas simplesmente comum, ao alcance de todos, isto , capaz de ser enunciado por qualquer ser humano vivo (Canguilhem, 2005).
Sade e Bem-Estar O esforo de Cooperao Internacional estabelecido entre diversos pases no final da Segunda Guerra Mundial deu origem criao, em 1948, da Organizao Mundial da Sade (OMS), agncia subordinada Organizao das Naes Unidas. Em seu documento de constituio, a sade foi enunciada como um completo estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. Ao reagrupar as diferentes dimenses em que se insere a vida humana (Luz, 2006), essa perspectiva evidencia uma tentativa de superar a viso negativa da sade propagada pelas instituies mdicas. Apesar do avano, vrias crticas incidiram sobre este conceito. Por um lado, foi apontado o seu carter utpico, inalcanvel. A expresso completo estado, alm de indicar uma concepo pouco dinmica do processo uma vez que as pessoas no permanecem constantemente em estado
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de bem-estar , revela uma idealizao do conceito que, tornado inatingvel, no pode ser usado como meta pelos servios de sade. Por outro lado, afirmase a sua carncia de objetividade: fundado em uma noo subjetiva de bemestar, implicaria a impossibilidade de medir o nvel de sade de uma populao. Sobre este ltimo aspecto, porm, Caponi (1997) faz uma advertncia: embora o conceito de sade da OMS comporte crtica, esta no deveria incidir sobre seu carter subjetivo, posto que a subjetividade um elemento inerente definio de sade-doena e, por ser dela inseparvel, estar presente seja em uma concepo restrita, seja em uma perspectiva ampliada de sade. Na viso da autora, mais do que impraticvel, porque utpico e subjetivo, a maior objeo ao conceito da OMS reside no fato de que sua adoo pode servir para justificar prticas arbitrrias de controle e excluso de tudo aquilo que for considerado indesejvel ou perigoso. A simples tentativa de definir o estado de bem-estar mental e social poder supor uma existncia sem angstias ou conflitos, sabidamente inerentes prpria histria de cada ser humano e de cada sociedade. Assim, o discurso mdico pode converter-se em discurso jurdico, e tudo aquilo que considerado perigoso ou desviante se torna objeto de uma interveno medicalizao. Fundamentada nas reflexes de Canguilhem e Foucault, Caponi (1997: 300-301) contrape-se ao conceito enunciado pela OMS:
o que chamamos de bem-estar se identifica com tudo aquilo que em uma sociedade e em um momento histrico preciso valorizado como normal (...) Para Canguilhem, as infidelidades do meio, os fracassos, os erros e o mal-estar formam parte constitutiva de nossa histria e desde o momento em que nosso mundo um mundo de acidentes possveis, a sade no poder ser pensada como carncia de erros e sim como a capacidade de enfrent-los.
Sade e Norma ou a Dimenso Normativa da Sade Nessa jornada exploratria em torno das concepes de sade e doena, recomendvel que se faa uma breve pausa com o intuito de observar mais detidamente as relaes entre norma e sade. Analisaremos aqui dois dos principais enfoques que tratam da dimenso normativa da sade. O primeiro, desenvolvido a partir das investigaes de Michel Foucault, diz respeito ao estabelecimento de normas sociais
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associadas ao surgimento, da medicina social na Alemanha, Frana e Inglaterra, no final do sculo XVIII. O segundo parte dos questionamentos epistemolgicos de Canguilhem acerca da relao entre os conceitos de norma e mdia, normal e patolgico. De acordo com Foucault (1982a), o surgimento do Estado Moderno coloca a sade como um valor, como fonte de poder e riqueza para o fortalecimento dos pases. Conseqncia dessa perspectiva, a medicina do sculo XIX se modifica, introduzindo o controle dos corpos atravs da normatizao dos espaos, dos processos e dos indivduos, necessrios para a sustentao do capitalismo emergente. A nova ordem econmica, fundamentada na industrializao e complexificao do trabalho, tornou necessrio o estabelecimento de novas normas e padres de comportamento (Coelho & Almeida Filho, 2003). O corpo, investido poltica e socialmente como fora estatal e como fora de trabalho, passa a ser monitorado por meio das estatsticas vitais e de morbidade. A instituio da quarentena como forma de deter o progresso das epidemias estava baseada no esquadrinhamento da populao urbana e na implementao de regulamentos de urgncia. A prtica da vigilncia era realizada por chefes de distrito e inspetores de bairro, com registro centralizado das ocorrncias (Foucault, 1982a). Na Frana, o surgimento da medicina urbana introduz o controle da circulao das coisas e elementos, como o ar e a gua. A reforma urbana promove a remoo de amontoamentos de casas sobre as pontes, de cemitrios e matadouros localizados no centro de Paris e a abertura de avenidas amplas e arejadas. Na Inglaterra, a medicina social caracterizou-se como medicina dos pobres, da fora de trabalho e dos operrios, conjugando um sistema de assistncia e de controle mdico. medida que os pobres eram beneficiados pelo tratamento gratuito ou de baixo custo, deveriam submeter-se a vrios controles mdicos. A imposio de um cordo sanitrio no interior das cidades, separando os ricos dos pobres, garantia, indiretamente, a proteo dos segmentos mais abastados com o fim da heterogeneidade de vizinhanas e a diminuio da possibilidade de fenmenos epidmicos entre os pobres. Ao final do sculo XIX, a lei dos pobres acrescida pelas aes de controle da vacinao, de interveno em locais insalubres e do registro de doenas (Foucault, 1982a).
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possvel destacar, como uma das mais relevantes contribuies de Foucault para nossa reflexo, o modo como foi-se constituindo, a partir das sociedades industriais, um grande esforo de disciplinarizao e de normalizao do social, um dispositivo de seleo entre os normais e os anormais (Foucault, 1982c: 150). Os mecanismos de controle e ajustamento se do tanto de forma sutil, por meio da propagao de modelos e da prescrio de comportamentos desejveis, quanto de forma mais rigorosa, por meio de regulamentaes, controles e excluso dos degenerados. As implicaes da associao entre norma e sade sob esta perspectiva podem ser percebidas de diferentes formas. De um lado, o sucesso de programas de imunizao e a obrigatoriedade na notificao para auxiliar o controle de doenas, por exemplo, tm corroborado a importncia de intervenes estatais. De outro, o estabelecimento de normas e padres de condutas saudveis a serem observadas para evitar as doenas tende a colocar exclusivamente sobre os indivduos a responsabilidade pelo seu adoecimento. Ora, ao descontextualizar os fenmenos de sade e doena do desenvolvimento histrico e cultural da sociedade, isenta-se o poder pblico e culpabiliza-se a vtima. Entre outras conseqncias, essa concepo tem sustentado a tese do focalismo em sade que, diante de um cenrio de recursos limitados, preconiza a definio de prioridades para a oferta de servios de sade, em detrimento da oferta universal, defendida como direito inalienvel do cidado e dever do Estado. Diversos autores (Campos, 2003; Carvalho, 2005; Lefevre & Lefevre, 2004) alertam para os riscos da penalizao dos indivduos mediante o estabelecimento de critrios discutveis de homogeneizao de comportamentos. Esse dispositivo configuraria uma agudizao do autoritarismo sanitrio, diminuindo a margem de autonomia das pessoas, dos grupos humanos e das coletividades. Localizando esses traos no discurso e nas prticas de abordagens reducionistas da promoo da sade, estes autores questionam o alcance de uma de suas estratgias desestimular comportamentos e estilos de vida nosaudveis:
preciso que se saliente que as aes de promoo de sade ao intentarem modificar estilos e comportamentos de vida devem evitar, ao mximo, a intruso nos assuntos das famlias, desrespeitando posies minoritrias ou divergentes daquelas hegemnicas na sociedade (...) As60
sim sendo, no se justificaria a imposio de restries a pessoas autnomas em nome de benefcios para elas, benefcios julgados segundo uma tica externa (...). (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
Obviamente no se trata aqui de questionar o benefcio de adoo de determinadas condutas e aes, como receber as vacinas, lavar as mos, alimentar-se com uma dieta equilibrada, praticar esportes, nem de ignorar prticas nocivas sade. Interroga-se sobretudo sobre os limites da regulao social sobre os indivduos e, principalmente, o alcance de suas recomendaes diante de condies de vida restritivas:
Essas colocaes nos remetem a questionamentos como: somos realmente os nicos responsveis por nossa sade? Somente podem ser responsveis por seu estilo de vida no saudvel aqueles que tm ou tiveram condies de exercer sua autonomia para poderem se conservar saudveis? (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
A responsabilizao das pessoas por estilos de vida no-saudveis tenderia a desviar a discusso de fatores sociais, ambientais, econmicos e sobre as condies de trabalho que influem fortemente no processo sade-doena. Carvalho (2005), analisando as correntes contemporneas da sade coletiva, diferencia as verses da promoo da sade quanto ao seu potencial efetivo de mudanas. Identifica dentre aquelas que apontam para a manuteno do status quo a promoo da sade behaviorista, cuja estratgia de interveno sobre estilos de vida criticada como justificativa para o no-enfrentamento das causas da iniqidade na distribuio de recursos e de poder na sociedade:
importante que a interveno no plano fenomenolgico leve em considerao a gnese mais profunda dos problemas sociais. igualmente necessrio indagar sobre o contedo da noo de hbitos de vida saudveis, sendo til sempre se perguntar sobre quem e como se definiu o que estilo de vida saudvel? quais so as causas que esto na origem do estilo de vida no saudvel? (...) A promoo da sade behaviorista trabalha com uma concepo reducionista do sujeito, definindo-o como um ser que resulta predominantemente de determinaes de natureza biolgica ou comportamental. (Carvalho, 2005: 150)
Nesse mesmo caminho, porm buscando indicar algumas diretrizes operacionais para a reorganizao do modelo de ateno, Campos (2003: 116) chama a ateno:
importante serem superados o discurso e a postura fundamentalista da sade coletiva, como quando ela sataniza alguns estilos de vida, valorizando a dimenso quantidade, ganhar-se anos de vida, em detrimento de valores relacionados qualidade e intensidade com que se vive. A superao desse discurso moralista e normativo depende de uma composio 61
de conhecimentos tcnicos sobre risco com valores de uso existentes em distintos grupos da sociedade.
Em outra direo, a anlise de Canguilhem aponta os equvocos na superposio dos conceitos de sade e normalidade, destacando o duplo sentido do conceito de normal. De um lado, refere-se noo de mdias e constantes estatsticas. De outro, apresenta-se como um conceito valorativo, aludindo quilo que considerado como desejvel em um determinado momento e em uma determinada sociedade. Em sentido geral, considerado normal tudo aquilo que esperado para um organismo, o que compatvel com a vida. Assim, o conceito de normal est indissoluvelmente vinculado com a mdia estatstica ou tipo. Longe de serem estritamente biolgicos, estes conceitos correspondem a parmetros ou mdias consideradas normas de adaptao e equilbrio com o meio ambiente (Caponi, 1997). Canguilhem, no entanto, questiona a suposta identificao entre norma e mdia, segundo a qual os valores considerados como mdias estatsticas nos dariam as medidas certas daquilo que deve ser considerado como normal para um organismo. Para o autor, ao contrrio do que se supe, no a mdia que estabelece o normal: as constantes funcionais expressam normas de vida que no so o resultado de hbitos individuais, mas de valores sociais e biolgicos. Assim, devemos considerar as mdias (constantes) fisiolgicas como expresso de normas coletivas de vida histrica e socialmente mutantes. Ser normal, portanto, nessa perspectiva, indica a prpria capacidade do indivduo de, em um cenrio de restries ou adversidades, instaurar uma nova norma, ser normativo: Uma pessoa pode ser normal em um determinado meio e no s-lo diante de qualquer variao ou infrao do mesmo. Recordemos que saudvel nesta perspectiva, aquele que tolera e enfrenta as infraes (Caponi, 1997: 297). Esse aspecto ser especialmente relevante mais frente, quando analisarmos a perspectiva da autonomia contida em um dos campos centrais de ao da promoo da sade, o empowerment (empoderamento) tratado em sua dimenso social. A abertura de novos horizontes teraputicos, originados com os recentes avanos da biologia molecular, parece reacender o otimismo e a confiana na cincia, experimentados tanto na chamada era bacteriolgica do final do scu62
lo XIX quando foi comprovada a relao entre os microorganismos e as doenas e foram desenvolvidas as primeiras vacinas quanto no perodo aps a Segunda Guerra, quando o advento dos antibiticos pareceu inaugurar uma crena na cura de todas as enfermidades. Ao mesmo tempo em que a descoberta do genoma humano coloca a possibilidade de interveno no cdigo gentico a fim de evitar o surgimento de determinadas anomalias, a profuso de estudos bioestatsticos de fatores de risco aponta para um controle cada vez maior das circunstncias que predispem o indivduo ao adoecimento, indicando os comportamentos e os modos de vida considerados saudveis. Nesta perspectiva, fica patente a associao dos conceitos de sade e normalidade com as freqncias estatsticas. Embora seja esta a definio mais corriqueira e mais utilizada pelos profissionais da rea de sade (Caponi, 2003), diversos autores tm questionado seus pressupostos (Canguilhem, 2006; Almeida Filho & Juc, 2002; Caponi, 2003), afirmando a impossibilidade de se identificar anomalia com patologia e, conseqentemente, normalidade e sade. Para Caponi (2003: 56), se nos referirmos ao cdigo gentico normal, veremos que existem inmeros exemplos de variaes e desvios, de anomalias que no podem ser, em absoluto, consideradas como de valor negativo ou patolgicas. Por outro lado, a comparao entre os organismos, a fim de obter intervalos estatsticos por onde a normalidade fisiolgica seria estabelecida, tambm resultaria em um artificialismo que no contempla a diversidade da vida. Segundo Canguilhem (2006), o ser vivo no pode ser considerado normal se for considerado em separado de seu meio.
Sade como Direito: o conceito ampliado de sade Analisemos agora o conceito de sade formulado na histrica VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS), realizada em Braslia, no ano de 1986. Tambm conhecido como conceito ampliado de sade, foi fruto de intensa mobilizao, que se estabeleceu em diversos pases da Amrica Latina durante as dcadas de 1970 e 1980, como resposta aos regimes autoritrios e crise dos sistemas pblicos de sade. O amadurecimento desse debate se deu em pleno processo de redemocratizao do pas, no mbito do movimento da Reforma Sanitria bra63
sileira e representou uma conquista social sem precedentes ao transformar-se em texto constitucional em 1988.5 Recordemos seu enunciado:
Em sentido amplo, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. Sendo assim, principalmente resultado das formas de organizao social, de produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)
A fora de seus postulados procura resgatar a importncia das dimenses econmica, social e poltica na produo da sade e da doena nas coletividades. Contrapondo-se concepo biomdica, baseada na primazia do conhecimento anatomopatolgico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial est centrado no indivduo, na doena, no hospital e no mdico, o texto defende como princpios e diretrizes para um novo e nico sistema de sade a universalidade, a integralidade, a eqidade, a descentralizao, a regionalizao e a participao social. Alinha-se a uma corrente de pensamento crtico que tem expresso em diversos autores na Amrica Latina. Para Laurell (1997: 86), a sade vista como necessidade humana cuja satisfao associa-se imediatamente a um conjunto de condies, bens e servios que permitem o desenvolvimento individual e coletivo de capacidades e potencialidades, conformes ao nvel de recursos sociais existentes e aos padres culturais de cada contexto especfico. A sade, no texto da Constituio de 1988, reflete o ambiente poltico de redemocratizao do pas e, principalmente, a fora do movimento sanitrio na luta pela ampliao dos direitos sociais: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988: 37). O grande mrito desta concepo reside justamente na explicitao dos determinantes sociais da sade e da doena, muitas vezes negligenciados nas concepes que privilegiam a abordagem individual e subindividual.6
Sobre a conquista da sade como direito no Brasil, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: organizao e operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.). 6 De acordo com Almeida Filho (2003), o objeto sade-doena, enquanto objeto complexo, deve ser apreendido a partir de suas diferentes dimenses (a classificao e hierarquizao dessas dimenses ser tratada mais a frente). A dimenso subindividual refere-se aos rgos e sistemas de um determinado indivduo onde se expressam diferentes processos fisiopatolgicos.
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Sem desmerecer sua importncia histrica, alguns crticos fazem ressalvas a este conceito. Para Nascimento (apud Caponi, 1997: 302),
esta concepo situa a sade e a enfermidade como fenmenos superestruturais que reproduzem, como uma resultante ou como um reflexo, uma nica dimenso considerada como determinante absoluta: a base scio-econmica. Assim, aquela que se prope como a forma mais progressista e inovadora de conceituar sade pode acabar por resultar politicamente pouco operativa ou simplesmente inibidora de aes efetivas.
De acordo com esta anlise, o conceito ampliado esvaziaria a referncia s especificidades biolgica e psquica da enfermidade. De forma semelhante ao conceito da OMS, dada a sua amplitude e extenso de sua atuao, correria o risco de ver medicalizados todos os mbitos da existncia (trabalho, alimentao, tempo livre, transporte etc). Esta perspectiva encontra eco em meio a autores que mais recentemente tm estabelecido uma crtica ao movimento da promoo da sade. Reconhecida como uma das mais instigantes propostas para operacionalizar o conceito positivo da sade desde de sua reconfigurao a partir do Informe Lalonde, no Canad, at os dias de hoje a promoo da sade vem ganhando espao tanto nos debates acadmicos (Buss, 2003; Czeresnia & Freitas, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbas, 2002) quanto nas polticas pblicas mais amplas (Brasil, 2006). A reorientao dos sistemas de sade, um dos campos centrais de ao desta perspectiva de acordo com a Carta de Otawa, se expressa atravs da formao dos profissionais e, principalmente, pela atuao intersetorial. Para Lefvre e Lefvre (2004) e Carvalho (2005), no entanto, ao definir como instncia privilegiada a intersetorialidade, a poltica de sade deixaria de ter um objetivo setorial especfico e diluir-se-ia como pseudomandatria de todas as demais polticas. Para Lefvre e Lefvre (2004), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos os setores (habitao, emprego, renda, meio ambiente etc), a perspectiva da intersetorialidade esvaziaria a ao especfica do setor sade em detrimento de aes polticas globais com alto grau de generalidade. O risco do uso equivocado do conceito de polticas pblicas saudveis j ficou demonstrado pelo carter abusivo com que se procurou revestir polticas clientelistas em anos eleitorais, representando desvio de parcelas significativas do recurso destinado ao setor sade.
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Contudo, submetendo o conceito ampliado da VIII CNS s teorizaes de Canguilhem, Caponi reconhece que, ao estabelecer o entendimento da sade como uma margem de segurana para suportar as infidelidades do meio, o autor concede uma certa primazia dimenso individual do fenmeno de sade-doena, excluindo de suas preocupaes os determinantes sociais: Poderia-se argumentar que ao falar da necessidade de integrar essas infidelidades do meio como um elemento indispensvel para tematizar a sade, se corre o risco de legitim-las em lugar de combat-las (Caponi, 1997: 304). importante diferenciar a inevitabilidade do adoecimento, quando falamos de doenas e agravos cuja compreenso sobre seus determinantes e a capacidade de interveno ainda so limitadas o caso de muitas viroses, por exemplo , da perigosa naturalizao de condies de vida adversas que, sabidamente, conferem maior vulnerabilidade a diferentes grupos e extratos sociais. Avanando de forma dialtica em direo superao das dualidades indivduo/coletivo e sujeito/estrutura, Caponi prope a extenso do conceito canguilhemiano esfera social. Sade, nesse sentido, estaria referida capacidade de indivduos e coletivos de tolerncia com as infidelidades do meio. Exemplificando, no caso da tuberculose, podemos observar que os organismos menos saudveis so aqueles que possuem menor capacidade (falta de alimentao, de moradia adequada, de educao, incapacidade de autocuidado etc.) para tolerar e enfrentar esta infidelidade (neste caso, o bacilo de Koch) que seu meio apresenta. Em sntese, isto significa que capacidade de tolerncia para enfrentar as dificuldades est diretamente vinculada a valores no s biolgicos, mas tambm sociais (Caponi, 1997: 305).
Algumas Abordagens Integradoras Diversos trabalhos tm sido desenvolvidos no intuito de formular uma conceituao positiva de sade. A principal caracterstica dessas abordagens a busca de uma integrao dos aspectos sociais e econmicos na explicao do processo sade-doena.
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O enfoque ecossistmico da sade Tido como uma das alternativas terico-metodolgicas surgidas na dcada de 1970 para fazer frente ao conceito negativo e restrito de sade, o enfoque ecossistmico busca rever a perspectiva antropocntrica de dominao dos espaos ambientais, cujo carter predador tem sido responsvel pela destruio dos projetos humanos de vida saudvel (Minayo, 2002). A despeito de no intencionar, ao menos explicitamente, a criao de um novo conceito de sade, acreditamos ser importante enfatizar algumas dimenses destacadas por seus pressupostos. A abordagem ecossistmica coloca em xeque o uso instrumental do conceito de desenvolvimento como crescimento econmico, ligado apenas ao dinamismo econmico, produo de riquezas e aumento da produtividade. Ao questionar o contedo do crescimento, procura lhe conferir outro sentido, o de desenvolvimento humano. Outro conceito fundamental passa a ser o de qualidade de vida. Entendida para alm das tentativas de sua apreenso objetiva atravs de indicadores quantitativos, sua definio eminentemente qualitativa, e junta
o sentimento de bem-estar, a viso da finitude dos meios para alcan-lo e a disposio para, solidariamente, ampliar as possibilidades presentes e futuras. Portanto, da mesma forma que a noo de sade, a qualidade de vida, dentro do enfoque ecossistmico, como um guarda-chuva onde esto ao abrigo nossos desejos de felicidade; nossos parmetros de direitos humanos; nosso empenho em ampliar as fronteiras dos direitos sociais e das condies de ser saudvel e de promover a sade. (Minayo, 2002: 174)
O estreitamento das relaes entre sade e ambiente provocado neste enfoque representa um significativo avano no questionamento do uso desmedido dos recursos naturais e de seus impactos ambientais e sociais. Sob esse ponto de vista, a sade e a doena decorrem tanto das chamadas situaes de risco tradicionais como a contaminao das guas e dos alimentos, a ausncia de saneamento, a maior exposio aos vetores, as condies precrias de moradia quanto de riscos modernos como o cultivo intensivo de alimentos e monoculturas, a poluio do ar e as mudanas climticas globais, o manejo inadequado de fontes energticas, entre outros. Compreendendo a sade-doena como um processo coletivo, tal enfoque indica a necessidade de recuperar o sentido do
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lugar7 como o espao organizado para a anlise e interveno, buscando identificar, em cada situao especfica, as relaes entre as condies de sade e seus determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro de ecossistemas modificados pelo trabalho e pela interveno humana. (Minayo, 2002: 181-182)
O Modelo conceitual dos determinantes sociais da sade Sabe-se que alguns grupos da populao so mais saudveis que outros. Se deixarmos de lado as desigualdades de adoecimento de acordo com a faixa etria e as diferenas ocasionadas pelas doenas especficas de cada sexo, e voltarmos nossa ateno ao cruzamento e relacionamento de informaes, evidenciam-se as desigualdades decorrentes das condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Ao contrrio das outras, tais desigualdades so injustas e inaceitveis, e por isso so denominadas iniqidades (Brasil, 2006). Exemplo de iniqidade a probabilidade cinco vezes maior de uma criana morrer antes de alcanar o primeiro ano de vida pelo fato de ter nascido no Nordeste e no no Sudeste. O outro exemplo a chance trs vezes maior de uma criana morrer antes de chegar aos cinco anos de idade pelo fato de sua me ter quatro anos de estudo e no oito.
As relaes entre os determinantes e aquilo que determinam mais complexa e mediada do que as relaes de causa e efeito. Da a denominao determinantes sociais da sade e no causas sociais da sade. Por exemplo, o bacilo de Koch causa a tuberculose, mas so os determinantes sociais que explicam porque determinados grupos da populao so mais susceptveis do que outros para contrair a tuberculose. (Brasil, 2006: 1)
Os determinantes sociais da sade incluem as condies mais gerais socioeconmicas, culturais e ambientais de uma sociedade, e se relacionam com as condies de vida e trabalho de seus membros, como habitao, saneamento, ambiente de trabalho, servios de sade e educao, incluindo tambm a trama de redes sociais e comunitrias. Dentre os vrios modelos propostos para a sua compreenso (Solar & Irwin, 2005), destaca-se um esquema que permite visualizar as relaes hierrquicas entres os diversos determinantes da sade (Figura 1).
Nessa perspectiva, o conceito de lugar remete ao territrio da rea de atuao das equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF).
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Figura 1 Modelo de Dahlgren e Whitehead: influncia em camadas
Fonte: Whitehead & Dahlgren apud Brasil, 2006.
Se quisermos combater as iniqidades de sade, devemos conhecer melhor as condies de vida e trabalho dos diversos grupos da populao. Precisamos, ainda, saber estabelecer as relaes dessas condies de vida e trabalho, por um lado, com determinantes mais gerais da sociedade e, por outro, com determinantes mais especficos prprios dos indivduos que compem esses grupos.8 Devemos tambm definir, implementar e avaliar polticas e programas que pretendam interferir nessas determinaes o Programa de Sade da Famlia (PSF), sem dvida alguma, uma das mais importantes estratgias nessa direo. Por fim, devemos fazer com que a sociedade se conscientize do grave problema que as iniqidades de sade representam, no somente para os mais desfavorecidos, como tambm para o conjunto social, buscando, com isso, obter o apoio poltico necessrio implementao de intervenes. A partir dos anos 90, o crescente consenso em relao ao papel dos determinantes sociais no fenmeno do adoecimento humano tem motivado di-
8 O reconhecimento das condies de vida e da situao de sade atravs de um diagnstico scio-sanitrio ser desenvolvido no texto Territrio e diagnstico scio-sanitrio no Programa Sade da Famlia, no presente livro. A concepo terico-metodolgica de abordagem do territrio proposta por Monken (2003) e Monken e Barcellos (2005) mostra-se apropriada para a compreenso da complexidade das relaes que se estabelecem no espao cotidiano.
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versos pases a reformularem seus objetivos estratgicos na rea da sade. As metas de reduo das taxas de morbidade e mortalidade passam a ser acompanhadas pela busca de criao de condies sociais que assegurem uma boa sade para toda a populao. As preocupaes com as iniqidades em sade levam organizao, no interior da OMS, de uma Diviso para tratar dessa temtica (WHO Equity Iniciative). A eqidade em sade, ento, passa a ser definida em relao posio dos indivduos na hierarquia social e, conseqentemente, aos gradientes de poder social, econmico e poltico acumulados. Na 57 Assemblia Geral da OMS, realizada em maio de 2004, foi anunciada a inteno de criar uma Comisso Global sobre os Determinantes Sociais da Sade (CDSH), para fazer a agenda pr-eqidade avanar e para aumentar o apoio da Organizao aos Estados-membros na implementao de abordagens abrangentes dos problemas de sade, incluindo suas razes sociais e ambientais. Com base nestas preocupaes, em maro de 2006 foi criada no Brasil, no mbito do Ministrio da Sade, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), que tem como principais objetivos: Produzir conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqidades de sade;
Promover e avaliar polticas, programas e intervenes governamentais e no-governamentais realizadas em nvel local, regional e nacional, relacionadas aos determinantes sociais da sade; Atuar junto a diversos setores da sociedade civil para promover uma tomada de conscincia sobre a importncia das relaes entre sade e condies de vida e sobre as possibilidades de atuao para diminuio das iniqidades de sade. (<www.determinantes.fiocruz.br>)
Complexidade e processo sade-doena Outras abordagens, porm, ao integrarem os determinantes sociais nas explicaes do processo sade-doena, o fazem com o cuidado necessrio para que no se recaia em determinismos que enfraqueceriam novamente a anlise em questo.
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Partindo do pressuposto de que os fenmenos de sade-doena no podem ser definidos apenas a partir do espao subindividual, Almeida Filho e Andrade (2003) reivindicam o estabelecimento de uma abordagem totalizadora que respeite a complexidade dos fenmenos da vida, sade, doena, sofrimento e morte. Para os autores, as disciplinas que compem o campo da sade tm definido de forma inadequada seu objeto de conhecimento. Cada campo disciplinar reduz os outros campos ao seu prprio objeto, apresentando-se como a nica cincia capaz de explicar e produzir conhecimento vlido. Essa disputa pela hegemonia do nvel de ancoragem definidor do conceito de sade-doena termina por esterilizar a compreenso do fenmeno, produzindo um grave reducionismo analtico:
A biologia molecular toma o genoma e o proteoma como nico tema vlido de pesquisa, argumentando que todos os outros nveis de processos patolgicos derivam desses sistemas bsicos de reproduo molecular e bioqumica. A histopatologia e a imunopatologia reivindicam a centralidade do nvel tissular ou intrasistmico na causalidade da patologia (...) A fisiopatologia explicitamente instituda como a cincia de base da clnica prefere invocar modelos de mecanismos regulatrios ou desequilbrios patolgicos para explicar a causalidade das doenas (...) (Almeida Filho & Andrade, 2003: 108)
Na busca de um olhar menos fragmentado e com mais conscincia epistemolgica, os autores indicam a necessidade de um tratamento tericometodolgico transdisciplinar tendo como base a perspectiva da complexidade. Valendo-se das contribuies do epistemlogo argentino Juan Samaja, procuram conceber o conceito de sade como um objeto com distintas faces hierrquicas e planos de emergncia. Tomada como base para uma proposta de sistematizao de uma Teoria Geral da sade-doena, a designao holopatognese refere-se ao conjunto de processos de determinao (gnesis) de doenas e condies relacionadas (pathos) tomadas como um todo integral (holos), compreendendo todas as facetas, manifestaes e expresses de tal objeto complexo de conhecimento (Almeida Filho & Andrade, 2003: 109). O esboo dessa teoria parte de uma reflexo sobre as ordens hierrquicas de complexidade. Uma ordem hierrquica constituda de um conjunto de conceitos construdos no mbito de cada campo disciplinar. Na biologia, por exemplo, observam-se as seguintes derivaes: molcula, clula, tecido, rgo,
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sistema, organismo, grupo, populao, ambiente. A uma das vertentes dessa ordem biodemogrfica organismo, grupo, populao, ambiente corresponde uma ordem sociocultural sujeito, famlia, sociedade, cultura. De acordo com os autores, tomado em sua integralidade, o fenmeno da sade-doena deve ser compreendido, ento, a partir da integrao de ambas as ordens hierrquicas, apresentando diferentes dimenses e componentes:
Microestrutural molecular ou celular; Microsistmica metabolismo ou tecido; Subindividual (rgo ou sistema) processos fisiopatolgicos; Clnica individual casos; Epidemiolgica populao sob risco; Interfaces ambientais ecossistemas; Simblica semiolgica e cultural.
Evitando a linearidade na interpretao das relaes, os autores apontam as conexes interativas entre essas dimenses e componentes. Mais do que a simples determinao em cadeia, cada subespao contm componentes dos outros subespaos, em uma evoluo dinmica do sistema, de tal maneira que a projeo de um sobre o outro no permite distinguir os efeitos individuais dos fatores de cada subconjunto. A interao em rede e o sinergismo nos seus efeitos caracterizam a fractalidade9 desse modelo, no qual a borrosidade das fronteiras entre os componentes da sade e da doena representam a complexidade e a dinmica do processo (Almeida Filho & Andrade, 2003). Em perspectiva semelhante, Sabroza (2001) considera a sade como um sistema complexo,em que se articulam diferentes dimenses. Tais dimenses (biolgica, psicolgica, econmica, social, cultural, individual, coletiva etc) precisam ser analisadas em diferentes nveis de organizao da vida: o molecular, o
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Fractal um objeto geomtrico que pode ser dividido em partes, cada uma das quais semelhante ao objeto original. Diz-se que os fractais tm infinitos detalhes, so geralmente autosimilares e independem de escala. Em muitos casos, um fractal pode ser gerado por um padro repetido, tipicamente um processo recorrente ou interativo. A fractalidade tida como uma das caractersticas dos sistemas complexos. Um sistema caracterizado pela fractalidade constitui-se de partes interdependentes entre si, que interagem e tranformam-se mutuamente, desse modo o sistema no ser definvel pela soma de suas partes, mas por uma propriedade que emerge deste seu funcionamento. O estudo em separado de cada parte do sistema no levar ao entendimento do todo. Nesta perspectiva, o todo mais do que a soma das partes. Da organizao de um sistema nascem propriedades emergentes que podem retroagir sobre as partes. Por outro lado, o todo tambm menos que a soma das partes, uma vez que tais propriedades emergentes possam tambm inibir determinadas qualidades das partes.
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celular, o individual, do grupo social, da sociedade e global. Internamente, as categorias e variveis de cada nvel so mediadas por relaes de determinao e especificao.10 O processo sade-doena, reconhecido a partir da posio do observador, aparece como alterao celular, sofrimento ou problema de sade. No nvel individual, a expresso do processo pode ser, simultaneamente, alterao fisiopatolgica, sofrimento e representao (mediada por valores culturais). No nvel coletivo, o processo sade-doena possui uma expresso populacional (demogrfica, ecolgica), cultural (conjunto de regras) e espacial (organizao e disposio). Nas sociedades, esse mesmo processo aparece como problemas de sade pblica, na interface com o Estado, entre particular e pblico e entre o individual e o coletivo. Estar, assim, sempre na interseo de duas lgicas: a da reproduo da vida e a da lgica da produo econmica (Sabroza, 2001). Figura 2 Nveis de organizao e processos sade-doena
Fonte: Sabroza, 2001.
10 Na anlise estatstica da relao entre variveis, a especificao a prtica de verificar se uma dada relao permanece a mesma em diferentes segmentos de uma populao. Isso conhecido tambm como relaes condicionais (Jonhson, 1997). A especificao designa um processo de seleo baseado na singularizao.
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As transformaes observadas nos processos de produo e na organizao social implicam, necessariamente ainda que no simultaneamente modificaes nas demais dimenses, atravs de processos interativos de estruturao que relacionam modo de produo, organizao espacial, problemas de sade, concepes de sade, respostas institucionais aos problemas e prticas assistenciais prevalentes. De acordo com Sabroza (2001: 4), o conceito de sade deve ser includo entre aqueles tidos como imprecisos:
ao contrrio de conceitos bem estabelecidos, demarcados pelos limites que explicitam as suas condies, os conceitos imprecisos so definidos a partir de questes centrais ou atratores, e de suas interaes com outros conceitos com os quais se relacionam, sempre a partir de perspectivas definidas em determinado perodo histrico.
Embora fazendo parte de uma realidade objetiva, a construo do conceito s se d a partir da sua elaborao por atores sociais concretos. Discutindo as transformaes na organizao do modo de produo nas diferentes formaes sociais ao longo da histria para analisar suas implicaes na sade das populaes, Sabroza detm-se na transio dos diferentes estgios do capitalismo. De um capitalismo molecular, baseado no consumo intensivo de mo-de-obra (manufaturas), passando pelo capitalismo monopolista de estado, cuja produo estava centrada no consumo intensivo de energia, chega-se ao estgio do capitalismo tcnico-cientfico, caracterizado pelo consumo intensivo de informao, pela desconcentrao territorial da produo, informatizao acelerada, flexibilizao das relaes de trabalho, reduo dos postos de trabalho, fortalecimento das corporaes transnacionais, fomento produtividade e competitividade, diminuio do poder regulador dos estados, entre outros fenmenos associados. Considerando os determinantes sociais e espaciais relacionados com as transformaes no processo de produo, o autor destaca a busca pela manuteno e mesmo ampliao da capacidade de consumo das imensas populaes urbanas diante do desemprego e da reduo dos investimentos pblicos em polticas sociais:
As estratgias tm sido a fragmentao do territrio, assegurando maior controle social atravs de poderes polticos locais, e a segmentao social, com a emergncia de um novo componente, o circuito inferior urbano, integrado e dinmico. Este circuito espacial de produo, descrito ora como economia informal, ora como estratgia de sobrevivncia popular, 74
se caracteriza por sua produtividade e relativa autonomia. Ele representa custos sociais mnimos para o capital e para o Estado, e ainda gera renda que garante a reproduo, o consumo ampliado e transferncia importante de recursos para o circuito principal. (Sabroza, 2001: 23)
Apoiado nas formulaes do gegrafo Milton Santos, Sabroza refere-se a uma nova estratificao social surgida nas diferentes formaes sociais capitalistas: os includos (porm vulnerveis) e os excludos. Representando no mais uma disfuno do sistema, o que antes era visto como patologia social passa a ser compreendido como caracterstica inerente do capitalismo, ou seja, um recurso estratgico de reproduo de seu dinamismo econmico e, conseqentemente, de reproduo das desigualdades sociais e espaciais. Do ponto de vista da anlise social, indica o surgimento de uma nova pobreza, caracterizada no somente pela diferena de renda, mas tambm pelo baixo grau de incorporao de inovaes tcnico-cientficas e pela ausncia da seguridade social. Diferentes daqueles considerados vulnerveis dada a sua insero no circuito inferior, embora integrados ao circuito principal , os excludos no conseguem mais trabalho ou outra fonte de renda. Nota-se que nestas duas abordagens recorrente a preocupao em apontar a hierarquia de determinao e a complexidade das relaes entre os diferentes nveis de expresso do processo sade-doena. Diferente do que ocorria no modelo multicausal, os fatores no so mais alinhados como variveis de peso igual. H uma ntida valorizao dos aspectos socioeconmicos na produo da sade e da doena, no entanto, no so deixados de lado os aspectos relativos ao nvel individual. Esse movimento, ao passo que permite integrar no mesmo modelo aspectos to aparentemente diversos, como desemprego, stress, hipertenso e reaes bioqumicas, fornece elementos importantes para a mudana das prticas de sade e para a formao tico-poltica dos trabalhadores da sade.
A Operacionalizao de um Conceito Amplo Uma vez analisado o conceito ampliado de sade, outro dilema aflige os trabalhadores da sade, em especial aqueles que lidam diretamente com a populao: como operacionaliz-lo? Como fazer com que suas premissas ganhem concretude e expresso nas prticas cotidianas dos servios?
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Sabemos que as infidelidades do meio referidas por Canguilhem tm uma distribuio desigual na sociedade, qualquer que seja o plano de anlise escolhido: desde as assimetrias geradas pelas polticas econmicas competitivas adotadas pelos pases centrais em relao aos pases perifricos at as profundas diferenas intra-urbanas de acesso a bens e servios; a vulnerabilidade de determinados extratos sociais acentuadamente maior do que de outros, dadas as precrias condies de vida em que se encontram. Assim, se por um lado podemos perceber como normal o acometimento de algumas enfermidades; por outro, no deveria ser considerada normal a impossibilidade de acesso a meios adequados para lidar com esse adoecimento. Concordamos com Caponi (1997: 306) quando afirma que a sade entendida como margem de segurana exige que integremos aqueles elementos relativos s condies de vida que foram enunciadas na definio da VIII Conferncia. Embora a sade tenha sido promulgada na Constituio Brasileira como direito de todos e dever do Estado (Brasil, 1988), e seu texto seja considerado at hoje uma das maiores conquistas dos movimentos sociais no perodo da redemocratizao do pas, a norma est bastante distante de sua expresso real, e a organizao dos servios de sade no parece estar preparada poltica e tecnicamente a repensar suas prticas. Pensar sade como acesso educao, trabalho, transporte, lazer, alimentao etc implica a superao do modelo biomdico e a adoo de outros princpios norteadores capazes de auxiliar na necessria reorganizao do modelo de ateno sade, ainda voltado s aes curativas e assistenciais. O conceito e as prticas de promoo da sade tm representado uma possibilidade concreta de ruptura desse paradigma ao proporem uma nova forma de conceber e intervir no campo da sade. Desde que o termo foi formulado pela primeira vez, seu desenvolvimento transitou de uma concepo restrita a um nvel de ateno da medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976) para um enfoque poltico e tcnico do processo sade-doena-cuidado (Buss, 2003). Esse movimento de renovao observado nos ltimos 30 anos, principalmente no Canad, tem como marcos o Informe Lalonde, de 1974, e a I Conferncia Internacional sobre a Promoo da Sade, de 1986. A Carta de Ottawa, principal produto desta reunio, definiu a promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior parti76
cipao no controle deste processo (Buss, 2003). Os cinco campos centrais de ao propostos foram: Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; Criao de ambientes favorveis sade;
Reforo da ao comunitria; Desenvolvimento de habilidades pessoais; Reorientao dos servios de sade.

Pela relevncia que assumem na organizao das prticas dos agentes comunitrios de sade (ACS), recomendvel que sejam comentados alguns desses campos de ao. A criao de ambientes favorveis sade diz respeito no apenas conservao dos recursos naturais, mas tambm daqueles ambientes construdos pelo homem. Implica sobretudo o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia entre os diversos setores (Buss, 2003: 27). O reforo da ao comunitria, tambm chamado de empowerment comunitrio, refere-se ao incremento do poder das comunidades na fixao de prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar um melhor nvel de sade (...) ou seja, aquisio de poder tcnico e conscincia poltica para atuar em prol de sua sade (Buss, 2003: 27 grifos do autor). Esse processo, entre outras aes, depende substancialmente da garantia de acesso da populao informao, s oportunidades de aprendizagem e ao planejamento das aes. J o desenvolvimento de habilidades pessoais tem sido um dos campos de ao mais polmicos dessa proposta. Boa parte das crticas promoo da sade incidem sobre este aspecto. Se, por um lado, imprescindvel a divulgao de informaes sobre diferentes aspectos relativos sade de modo que a populao tenha como orientar suas condutas ; por outro, quando essa perspectiva adotada como o prprio conceito de promoo, opera-se um reducionismo que empobrece a potencialidade de seu alcance. Os problemas da promoo da sade ficam mais evidentes quando analisamos o desenvolvimento da autonomia: em uma vertente behaviorista, reduz-se a autonomia no nvel dos indivduos, traduzindo-a como desresponsabilizao do Estado e conseqente fortalecimento das propostas de modelagem de comportamentos saudveis como forma de os indivduos toma77
rem conta de si mesmos. Em outra direo, para a vertente crtica, a autonomia decorre da conquista social do controle dos determinantes e condicionantes da sade, invertendo o foco do modelo de nfase curativa, assistencial, medicalizante para o de um modelo em que se estruturam polticas intersetoriais visando qualidade de vida. nessa segunda via que residem as potencialidades de operacionalizao de um conceito amplo de sade. A discusso acerca dos modelos de ateno no Brasil tem indicado a necessidade de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade, incorporando ferramentas bastante negligenciadas11 no cotidiano dos servios de sade. Esse esforo exige o repensar dos objetos, dos sujeitos, dos meios de trabalho e das formas de organizao das prticas12 (Teixeira; Paim e Villasbas, 2002). Dessa forma, em uma outra perspectiva de modelo de ateno, o objeto das prticas de sade se expande para alm da doena, dos doentes, dos modos de transmisso e dos fatores de risco, passando a englobar as necessidades e os determinantes (condies de vida e de trabalho); os sujeitos da ateno j no podem ser considerados apenas os mdicos, os sanitaristas e seus auxiliares, mas as equipes de sade (de todos os nveis), trabalhadores de outros setores e a prpria populao; os meios de trabalho incorporam, para alm das consagradas tecnologias mdicas e sanitrias, a contribuio de outros conhecimentos e instrumentos fundamentais para uma ao mais ampla, capaz de produzir impactos na esfera dos determinantes e condicionantes de modo no espontanesta, como os contedos de outros campos disciplinares, como a educao, a comunicao, a geografia, o planejamento estratgicosituacional etc; e, por fim, as formas de organizao do trabalho em sade seriam reorientadas para alm da oferta tradicional de servios de sade (rede bsica e hospitalar), campanhas sanitrias, programas especiais e de vigilncia sanitria e epidemiolgica, buscando o desenvolvimento de operaes sobre os principais problemas e necessidades sociais de sade, atravs de aes intersetoriais e de polticas pblicas saudveis.
11 Sobre essa discusso, a leitura das formulaes de Emerson Mehry (2002), referindo-se s valises tecnolgicas das prticas em sade, destacando a importncia das tecnologias duras, leve-duras e leves tem contribudo bastante no atual debate sobre o cuidado. 12 Para discusso sobre tecnologia no trabalho em sade, ver tambm Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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Esse movimento de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade implica tambm o reconhecimento do territrio de atuao dos profissionais de sade. A compreenso de como se do as complexas relaes entre homem e o seu espao/territrio de vida e trabalho fundamental para a identificao de suas caractersticas histricas, econmicas, culturais, epidemiolgicas e sociais, bem como de seus problemas (vulnerabilidades) e potencialidades. A realizao de um diagnstico das condies de vida e da situao de sade da populao , sem dvida, um passo fundamental nessa reorientao do modelo de ateno, e requer o domnio de conceitos e instrumentos advindos de outros campos de conhecimento distintos daqueles habitualmente oferecidos na capacitao das equipes e, particularmente, dos ACS. Sua adoo como recurso metodolgico e como tecnologia do trabalho em sade permite a superao do reducionismo dos problemas de sade sua dimenso biolgica e incorpora as diferentes dimenses da reproduo social (Samaja, 2000). Antes de tudo, preciso que se defina com clareza um referencial crtico de abordagem dos fenmenos a serem analisados, sob o risco de serem percebidos na sua superficialidade, o que, no mais das vezes, conduz a concluses desesperanadas de culpabilizao da populao (no microcontexto) ou do Estado (no macrocontexto), gerando imobilismo e, no mximo, voluntarismo assistencialista. Se, por um lado, possvel perceber a importncia de buscar uma compreenso dos determinantes e condicionantes sociais do processo sade-doena, evitando a individualizao e a fragmentao biologicista; por outro, preciso estar atento para que esse movimento no seja tomado como justificativa para a normatizao dos corpos, em uma espcie de biossociabilidade bastante perigosa, em que a prescrio de estilos de vida e de comportamentos saudveis concebe a sociedade como homognea e indiferenciada. Como j vimos, amparados na epistemologia mdica de Canguilhem, a capacidade de dizer se o corpo est saudvel ou doente pertence ao titular, mediante suas normas culturais e particulares. Assim, a sade deve ser compreendida em seus mltiplos aspectos. Ela nunca ser redutvel a qualquer de suas dimenses, seja ela biolgica, psicolgica, individual ou coletiva, objetiva ou subjetiva. Objeto complexo, requer instrumental terico de nova ordem, no mais referenciado epistemologia positivista, analtica, e sim a partir de uma perspectiva transdisciplinar, totalizante.
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Creio que a capacidade normativa destacada por Canguilhem como a forma pela qual o sujeito interage com eventos da vida poderia referir-se, em um movimento de extrapolao semntica, no mais s capacidades individuais, mas capacidade de autonomia e de organizao da sociedade. O conceito de empowerment, um dos campos centrais de ao da promoo da sade, encontra similaridades com esta qualidade autogestionria. A conformao de sujeitos histricos, capazes de reconhecer o nvel de determinao das estruturas, capacitando-se tcnica e politicamente para atuar na sua transformao, chave na dialtica necessria para construo de novas relaes sociais, possibilidades de um mundo movido por outra utopia menos destrutiva que a do capital. O reconhecimento dos determinantes histricos econmicos, sociais e culturais envolvidos na conformao de contextos especficos de carncia passa, necessariamente, pela atuao de trabalhadores da sade capazes de realizar diagnsticos participativos sobre as condies de vida e situao de sade de uma determinada populao. A investigao histrica da ocupao, das caractersticas fsicas, econmicas, sociais e culturais do territrio, da disposio e qualidade dos equipamentos e servios pblicos, do perfil epidemiolgico e dos principais problemas da comunidade um passo fundamental para a busca de solues. Somente uma leitura interdisciplinar da realidade capaz de promover uma maior compreenso da realidade de sade-doena-cuidado de uma populao. A complexidade de determinantes, condicionantes e fatores envolvidos sugere a identificao de problemas mais amplos, que tradicionalmente no figuram entre os problemas mdicos ou epidemiolgicos, nem na linha de ao dos profissionais da sade. O planejamento de aes para o enfrentamento dos problemas passa pela mobilizao da capacidade normativa13 da comunidade, traando metas, organizando operaes de enfrentamento contnuo e buscando a atuao intersetorial sobre os problemas identificados.
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De acordo com o sentido que Canguilhem (2006) lhe atribui, o normal refere-se no ao esperado, mdia, mas a uma vida em meio em que flutuaes e novos acontecimentos so possveis. A capacidade normativa, portanto, refere-se capacidade de instituir normas diferentes em condies diferentes, de responder s exigncias do meio. Ainda que Canguilhem tenha utilizado esse termo em relao ao indivduo, sua extrapolao semntica nos parece adequada para analisar o grau de mobilizao de um determinado grupo social na busca de atendimento s suas necessidades.
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A mudana paradigmtica envolve mais atores na operacionalizao da promoo da sade. Mais do que mdicos, enfermeiros, tcnicos, agentes e demais trabalhadores da sade, sero incorporados ambientalistas, engenheiros, advogados, antroplogos, artistas, jornalistas, garis, e a prpria populao envolvida direta ou indiretamente na produo e/ou na soluo do problema. O objeto da ao, qualificando o tradicional cuidado preventivo-curativo em relao s doenas infecciosas e no-infecciosas, expande-se para a compreenso de danos, riscos, necessidades e determinantes das condies de vida, sade e trabalho. Os problemas identificados muitas vezes no so doenas ou agravos, objetos tpicos da ao no setor sade, mas problemas ambientais, como a ausncia de saneamento; sociais, como a deficincia da escola, a violncia entre os jovens, a falta de emprego e alternativa de renda, a indisponibilidade de reas de lazer e de acesso cultura, o transporte insuficiente, as condies inadequadas de moradia; ou um contexto econmico-cultural de vulnerabilidade, como o consumo excessivo de carboidratos e gorduras. Diversos e complexos problemas podem ser considerados determinantes ou condicionantes de variadas doenas e agravos. As prticas, por sua vez, passam a contar com uma dimenso comunicativa mais forte, buscando estabelecer vnculos sociais com a comunidade e suas formas culturais visando troca de saberes populares e cientficos, o fortalecimento tcnico e o amadurecimento poltico a partir do reconhecimento da histria, dos problemas e das prprias potencialidades do territrio. O planejamento participativo ferramenta fundamental para a viabilidade do encontro de saberes, interesses e vises sobre a realidade. Desde a identificao e definio de prioridades at a construo de propostas de interveno so necessrias vrias etapas e uma significativa capacidade de mobilizao. A formao dessa capacidade normativa (Canguilhem, 2006) pe em evidncia outra importante dimenso de uma nova prtica: a ao educativa. Procurando afastar-se de uma viso prescritivista, aliada inseparvel de uma perspectiva autoritria da cincia, a ao pedaggica deve procurar estabelecer uma relao de aprendizado compartilhado, de mtua busca do saber entre aqueles atores envolvidos. No se trata de buscar a modelagem de comportamentos tidos como no saudveis ou de risco, mas sim de identificar e compreender as razes das vulnerabilidades coletivas. Todos aprendem com os
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moradores mais antigos as origens, as caractersticas que mudaram e as que permaneceram no territrio. Com os artistas, a linguagem, os desejos e os significados culturais; com os professores, a realidade das escolas; com os moradores, o grau de satisfao com os servios e as percepes diferenciadas sobre os problemas; com os epidemilogos, as informaes sobre as tendncias e o perfil de sade e doena; com os ACS, as singularidades e capacidades da populao. Dependendo do problema identificado, novos olhares so requisitados, e assim podem-se encontrar formas de viabilizar aquilo que todo ano, passivamente, repete-se como mera queixa sem comprometimento algum com a mudana. A anlise da viabilidade pode interpor a necessidade de estabelecer objetivos estratgicos, solues parciais e incremento de recursos. As operaes podem ser atingidas somente a mdio e longo prazo, porm tero seguramente um impacto mais amplo e formativo na sociedade do que a persistncia nica e exclusiva nas reformas da ateno setorial. A implementao e a avaliao contnua dos processos e dos resultados sero sempre conseqncia da capacidade mobilizadora dos atores sociais envolvidos, sejam profissionais de sade, de outros setores, ou a prpria comunidade.
Consideraes Finais A sade um constructo que possui as marcas de seu tempo. Reflete a conjuntura econmica, social e cultural de uma poca e lugar. Reconhecer sua historicidade significa compreender que sua definio e o estabelecimento de prticas dependem do grau de conhecimento disponvel em cada sociedade. O fato de o conceito de sade ser impreciso, dinmico e abrangente no impede que seja possvel tom-lo como eixo para a reorientao das prticas de sade. Pelo contrrio: sua importncia fundamental para a superao de um modelo de ateno biologicista, medicalizante e prescritivo. Se tomarmos a sade como um sistema complexo (Sabroza, 2001) e pensarmos que a crise da sade pblica nos convoca a superar a simples ateno das demandas, procurando a eliminao de problemas que se encontram tanto na esfera dos determinantes sociais da sade quanto no mbito da resolutividade das prticas mdicas, ento estaremos, de fato,
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nos posicionando em defesa de uma tica que valorize a vida humana, buscando colaborar efetivamente para a construo de ambientes e de uma sociedade mais justa e saudvel. A proposio de diagnsticos participativos e interdisciplinares das condies de vida e da situao de sade de territrios especficos apresenta-se como importante ferramenta para a organizao de prticas que favoream o encontro de horizontes entre a populao e os servios de sade. Diante da vida e das circunstncias (no deix-las de lado), elaboramos e executamos nossas prticas de sade. Os profissionais de sade precisam desenvolver a percepo de como a populao compreende suas prticas de sade. nesse encontro de sujeitos que se faz a construo conjunta da qual os conceitos so formas mediadoras. No devemos nos apressar em construir o objeto da interveno: o encontro que diz quais so os objetos (Ayres, 2003, 2004). Assim, refletindo sobre a prtica dos ACS, caberia perguntar: em que medida so retomados os diagnsticos realizados no momento inicial do cadastramento? Ao privilegiar as fichas de acompanhamento de determinadas morbidades no estaramos reproduzindo o modelo biomdico?
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Figura 1 Modelo de Dahlgren e Whitehead: influncia em camadas

Fonte: Whitehead & Dahlgren apud Brasil, 2006.

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Fonte: Sabroza, 2001.

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