MÓDULO – FUNDAMENTOS DE SAÚDE

DISCIPLINA -Epidemiologia e processos de saúde doença

AULA 02 – Processo Saúde Doença
Professora Ivana Maria SaesBusato

Introdução:
Nessa aula, vamos conhecer os modelos explicativos da ocorrência de doenças nas
populações. Estudaremos o conceito de causalidade em saúde como estratégia
metodológica para identificação de associação entre causas - fatores de risco - e seus
efeitos sobre a saúde. Reconheceremos a importância para epidemiologia saber
observar e registrar a população e as pessoas para o planejamento em saúde e para a
clínica.

Contextualizando:
Diversos modelos explicativos são estabelecidos para elucidar a complexidade do
processo saúde-doença ao longo da história da humanidade.Vamos destacar alguns
modelos explicativos da ocorrência de doenças em populações humanas.O primeiro
modelo foi o mágico-religioso que caracterizava-se por acreditar que a saúde vinha dos
elementos naturais, e as doenças eram causadas por espíritos sobrenaturais, sendo
que o adoecer era resultante dastransgressões natureza individuale coletiva. Em
outras partes do mundo, como, a medicina hindu e chinesa, o modelo holístico
explicava a doença por meio do equilíbrio entre os elementos e humores que
compõem o organismo humano individual.

Com a observação da evolução das doenças o modelo empírico-racional, baseado

nos conceitos hipocráticos, aponta que as doenças são consequência do desequilíbrio
dos elementos água, terra, fogo e ar, a Teoria dos Humores estavam subjacentes à
explicação sobre a saúde e a doença. Com o desenvolvimento da microbiologia, e o
conhecimento dos antibióticos estes modelos passaram a não explicar mais o processo
saúde-doença.
 O Modelo Biomédico, destaca a explicação os fenômenos de saúde e doença
com base na biologia, e na concepção mecanicista da vida, este modelo dominou as
atitudes dos médicos em relação à saúde e à doença. Ao longo do tempo, o modelo
biomédico foi assimilado pelo senso comum, tendo como foco principal a doença
infecciosa causada por um agente. Nessa abordagem, a doença é definida como
desajuste ou falta de mecanismos de adaptação do organismo ao meio, ou ainda como
uma presença de perturbações da estrutura viva, causadoras de desarranjos na função
de um órgão, sistema ou organismo, numa lógica unicausal (uma única causa –
agente), sempre buscando identificar uma causa a qual, por determinação mecânica,
explicaria o fenômeno do adoecer, direcionando a explicação a se tornar universal.

Contudo, as organizações, Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização

Mundial da Saúde (OMS), revisam o conceito de saúde ganhando nova configuração e
devendo ser considerado na explicação do processo saúde-doença e na organização do
cuidado. “Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não mera
ausência de moléstia ou enfermidade”. Havendo necessidade de novos modelos
explicativos que contemplem esta definição de saúde.

O Modelo Sistêmico foi proposto na década de 70, quando o conceito de

sistema começou a ganhar força, trazendo uma compeensão mais abrangente do
processo saúde-doença. O sistema, neste caso, é entendido como “um conjunto de
elementos, de tal forma relacionados, que uma mudança no estado de qualquer
elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 2002). Ou seja, essa noção de sistema incorpora a ideia de todo, de
contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença,
fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo
biomédico. Segundo essa concepção, a estrutura geral de um problema de saúde é
entendida como uma função sistêmica, na qual um sistema epidemiológico se constitui
num equilíbrio dinâmico. Ou seja, cada vez que um dos seus componentes sofre
alguma alteração, esta repercute e atinge as demais partes, num processo em que o
sistema busca novo equilíbrio.
 O Modelo da História Natural das Doenças representa um grande avanço em
relação ao modelo biomédico, quando reconhece que saúde-doença implica um
processo de múltiplas e complexas determinações. Nessa lógica causal, o
restabelecimento da saúde tem fundamentação na visão positiva da saúde, que
valoriza a prevenção sobre as doenças, bem como as ações promotoras de saúde. O
conceito de saúde ganha estruturação explicativa proporcionada pelo esquema da
tríade ecológica (agente, hospedeiro e meio ambiente).

Modelo multicausal: a tríade ecológica

Fonte
http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?s_livro_id=6&area_id=4&autor_id=&capitulo_id=13&sub_capitulo_id=20&arquivo=
ver_conteudo_2 Acesso em 02 de julho de 2013

Enquanto no modelo biomédico (unicausal) o conceito de saúde prevalece a

lógica exclusivamente em razão da ausência da doença (primordialmente sobre a
doença infecciosa), no modelo multicausal, sistematizado por Leavell e Clark (LEAVELL;
CLARK, 1976), privilegia-se o conhecimento da história natural da doença. Neste
modelo os fatores externos atuam e contribuem para o adoecimento e estão
caracterizados pela natureza física, biológica, sociopolítica e cultural, e fatores
hereditário-congênitos, aumento/diminuição das defesas e alterações orgânicas,
próprias de cada indivíduo.

Modelo da história natural da doença

Fonte
http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?s_livro_id=6&area_id=4&autor_id=&capitulo_id=13&sub_capitulo_id=20&arquivo=
ver_conteudo_2 Acesso em 02 de julho de 2013

O Modelo da Determinação Social da Doença vem como um novo conceito

epidemiológico, foi elaborado a partir da crítica ao raciocínio epidemiológico
tradicional do processo saúde-doença, que foca nas características individuais, sem
preocupação de avaliar o que pertence ao âmbito biológico e o que pertence ao social.
A medicina social ganha força trazendo novos saberes e conhecimentos o que
contrapõe ao modelo biomédico Classe social passa a ser uma categoria que
representa uma condição a ser utilizada na exploração epidemiológica de uma
coletividade. Isso significa dizer que a condição social é um pressuposto primordial
para o conhecimento epidemiológico.
 A epidemiologia deve sistematizar e estudar os variados processos que
resultam em condições de vida e saúde numa dada coletividade. Esse conjunto de
processos sociais e quais as doenças que mais ocorrem numa classesocialé
denominado de perfil epidemiológico

A pesquisa epidemiológica utiliza estratégias metodológicas para a

identificação de associação entre supostas causas - os fatores de risco - e seus efeitos
sobre a saúde. Uma associaçãoocorre quando a probabilidade da ocorrência de um
evento ou característica varia em função da ocorrência ou não de um ou mais eventos,
ou da presença ou não de uma ou mais características. A associação pode ser positiva
se os dois eventos têm o mesmo sentido (aumentam ou diminuem juntos), ou pode
ser negativa, indicando sentidos opostos entre os eventos.

Causa em epidemiologia é o evento, condição ou característica que precede a

doença ou condição de saúde e sem o qual ela não teria ocorrido ou teria ocorrido
tardiamente. Exposição é a quantidade ou intensidade de um fator ao qual o indivíduo
ou grupo está ou esteve sujeito. A discussão de causa na epidemiologia é realizada por
meio de "modelos". Modelos são maneiras de pensar a realidade e expressam nossa
imaginação sobre como o mundo deve funcionar.

Foram diversos os modelos de causalidade já descritos. Inicialmente vieram os

postulados de Henle (1809-1885-Alemanha), em 1840, que foi expandido por Koch
(1843-1910 – Alemanha) na década de 1880, denominados Postulados de Koch, estes
visavam confirmar que um determinado microrganismo é agente causal de uma
determinada doença, este modelo foi fruto da revolução microbiana, é baseado em
três pontos:

 O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa

necessária);

 O agente não deve ocorrer de forma causal em outra doença (especificidade do

efeito);

 Isolado do corpo e crescido em cultura, se o agente for inoculado em suscetíveis

pode causar a doença (causa suficiente).
 Com a importância crescente das doenças não-infecciosas, no século XX,
evidenciou-se que as associações causais não eram explicadas por meio do modelo,
Postulados de Koch, havendo necessidade de encontrar outras formas para preencher
estas explicações.

SAIBA MAIS investigação de associação entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão,

foi um marco entre as pesquisas de doenças não-infecciosas realizada em 1964. Um
comitê foi instalado nos Estados Unidos da América para avaliar as evidências até
então acumuladas sobre hábito de fumar e o câncer de pulmão, assim desenvolveram
algumas diretrizes para avaliar as associações a partir de pesquisas epidemiológicas.

Em 1965, Austin Hill (1897-1991, Inglaterra) propôs um novo modelo que avalia
as associações causais das não-causais, chamados de Critérios de Causalidade de Hill,
preenchido os critérios, afirma-se que um fator é causa da ocorrência de uma doença,
agravo ou eventos em saúde. Vamos conhecê-los:

1 - Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade
de se tratar de uma relação causal;

2 - Consistência ou replicação: se o mesmo resultado é obtido em diferentes

circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida;

3 - Especificidade: uma causa leva a um efeito em particular. Este critério é bastante

questionado, porque foi estabelecido quando acreditava-se na teoria unicausal de
determinação de doença;

4 –Temporalidade: é necessário que a causa preceda o efeito;

5 – Gradiente biológico: existência de uma curva de dose-resposta, ou seja ao

aumentar a exposição, aumenta o efeito;

6 – Plausibilidade biológica: associações encontradas devem ser plausíveis de

explicação em termos dos conhecimentos disponíveis;

7 – Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a

história natural da doença;
8 – Evidência experimental: a associação foi estabelecida por meio de ensaios clínicos
randômicos e controlados. Estudos experimentais são de difícil realização em
populações humanas;

9 – Analogia: responder a questão, a associação é semelhante a outras já conhecidas?

Rothman (EUA) em 1986 propôs um outro modelo de causalidade no qual um certo

fenômeno (doença, por exemplo) não seria explicado por um único fator (causa única),
mas sim por uma constelação de fatores (causas componentes) que agiriamem
conjunto para a produção de um determinado efeito. Causa "suficiente" seria uma
constelação mínima de causas componentes que inevitavelmente produziria a doença.
O modelo de causalidade de Rothman parece o mais adequado para correlacionar
causas e efeito. Considera a multicausalidade em que cada mecanismo causal envolve
a ação conjunta de várias causas componentes. A Força da associação vai depender da
ocorrência das causas componentes e o período de indução para ocorrência da
doença/ agravo /evento depende de cada causa componente e não é específico. Para
realizar o controle de doenças deve-se atuar em causas componentes de forma
isolada.

Observação e registro de pessoas e populações

Podemos apresentar diversas características das pessoas ou atributos

individuais que são de interesse para epidemiologia visando o conhecimento das
pessoas individualmente ou de grupos populacionais. Mostraremos algumas
características que se destacam para epidemiologia.A classe social condiciona o acesso
aos recursos produtivos e molda as experiências de vida na esfera da produção e do
consumo. As variáveis socioeconômicas, isoladas ou combinadas em indicadores
classificam as pessoas ou grupos populacionais em posição socioeconômica, as
variáveis utilizadas geralmente são: renda, ocupação, escolaridade, acesso a
eletrodomésticos entre outros. Ambas, classe social e posição socioeconômica,
apresentam associação com o nível de saúde e são de interesse epidemiológico.

Outra importante estratificação de pessoas são o gênero e o sexo. Gênero é um

construto social que determina como homens e mulheres se diferenciam na sociedade
na dimensão social, e o sexo é um marcador biológico de aspectos anatômicos e
fisiológicos, masculino e feminino, na dimensão biológica.

A etnia ou raça, é característica importante para estratificação social que

mostra profunda implicação na saúde. A idade é um dos principais determinantes do
estado de saúde e do perfil de morbimortalidade em uma população, qualquer que
seja o evento de saúde há variação de acordo com a idade dos indivíduos.

A migração é um dos processos demográficos e sociais que mais implicações

trazem para o estado de saúde de indivíduos e populações. Estudos de migrantes tem
como objetivo determinar se o risco de adoecer entre migrantes oriundos de uma
região com alto (ou baixo) risco muda após a migração para uma região de baixo (ou
alto) risco.

A compreensão de que os comportamentos individuais e o estilo de vida são

fundamentais para o estudo do processo saúde-doença e para formulação de políticas
de promoção da saúde, alguns destes comportamentos são bastante estudados como:
consumo de álcool, drogas, hábito de fumar, alimentação saudável e a atividade física.

Distribuição das doenças no espaço e no tempo

A avaliação da distribuição das doenças no espaço tem como objetivos: a

formulação de hipóteses etiológicas por meio da análise conjunta das variações nos
fatores ambientais; a avaliação da distribuição espacial de uma determinada doença
em diferentes períodos de tempo; podendo ser utilizado na gestão da saúde.

Para o conceito de espaço deve-se considerar além das características

geográficas, naturais e sociais de um lugar, importante também a sua sociedade em
movimento, construída nos processos históricos.

A análise espacial em saúde é o estudo quantitativo da distribuição das doenças

ou serviços de saúde, e deve ser usado para identificar padrões espaciais de
morbidade, mortalidade e os fatores associados a esses padrões, ressalta-se que a
análise espacial em saúde pode ser usada para descrever processos de difusão de
doenças e gerar conhecimento sobre sua etiologia visando sua predição e controle, e
também como instrumento importante na avaliação do impacto de processos e
estruturas sociais na determinação de eventos.
Uma ferramenta importante na análise da distribuição das doenças no espaço e
no tempo é o uso do geoprocessamento. Geoprocessamento é um conjunto de
técnicas computacionais de coleta, tratamento, manipulação e apresentação de dados
espaciais, visando organizar informações espacialmente referidas.

O geoprocessamento aplicado à epidemiologia permite o mapeamento de

doenças, a avaliação de riscos, o planejamento de ações de saúde e a avaliação de
redes de atenção. Tem a participação de diversas disciplinas, como a Cartografia,
Computação, Geografia e Estatística. Integra por meio de programas computacionais
diversas tecnologias de tratamento e manipulação de dados geográficos, como o
sensoriamento remoto, a digitalização de dados, a automação das tarefas
cartográficas, a utilização de Sistemas de Posicionamento Global (GPS) e os Sistemas
de Informação Geográfica (SIG ou GIS de GeographicInformation System).

A distribuição das doenças no tempo pode fornecer várias informações para

compreensão, previsão, busca etiológica, prevenção de doenças e avaliação do
impacto de intervenções em saúde. As informações temporais são apresentadas por
três diferentes períodos temporais ou tempo calendário.

O primeiro tipo é caracterizado por períodos relativamente curtos como horas,

dias, meses e anos como observados nas situações epidêmicas.

O segundo tipo é descrito por longos períodos de tempo chamado de tendência

secular ou histórica, mostra as variações nas frequências de uma doença (incidência,
mortalidade etc) por um longo período de tempo, em geral anos ou décadas.

O terceiro tipo são apontadas pelas variações cíclicas e variações sazonais. As

variações cíclicas são caracterizadas por flutuações na incidência de uma doença
ocorrida em um período maior que um ano. Enquanto a variação sazonal mostra a
variação na incidência de uma doença coincidindo com as estações do ano.

Pesquisa
 Avaliandoestes novos conhecimentos faça uma pesquisa de um artigo
epidemiológico que apresenta o modelo de determinação social como variável
explicativa de uma doença

Síntese
Nessa aula, conhecemos os modelos que explicam e nos fazem compreender o
fenômeno da saúde e da doença. Os modelos explicativos foram modificando com o
avanço da medicina e do conhecimento epidemiológico das doenças. E finalizamos
com o conhecimento sobre a observação de indivíduos e da população e a distribuição
das doenças no tempo e no espaço, apontando sua importância para a epidemiologia
e para o conhecimento das pessoas e da coletividade.