Saúde, a Doença e seus Determinantes Sociais

Health, Disease and its Social Determinants

Deolinda Angelo Muchate

Correio eletrónico: deolindamuchate@gmail.com

Resumo
Contextualização: A Saúde tem sido tradicionalmente definida em termos de prevalência ou ausência de doenças. Sem dúvida,
a boa saúde é destacada como o valor de maior importância em todas as sociedades. É considerado o mais precioso dos bens.
Entretanto, definir saúde como um conceito operacional tem sido ilusório. Desde a antiguidade, saúde tem sido relacionada a
um estado físico ou mental. Muitas avaliações da saúde enfocam a ausência de ameaças importantes à sociedade em uma
dada época, como morte por fome ou inanição, epidemias e nos últimos anos, doenças crônicas. Objectivos: O presente artigo
busca analisar a relação entre a doença, a saúde e os determinantes sociais. Apresentando inicialmente o conceito de
determinantes sociais de saúde (DSS) e uma breve evolução histórica dos diversos paradigmas explicativos do processo
saúde/doença no âmbito das sociedades. Metodologia: O artigo em causa ira observar busca de conteúdos em várias fontes
com mais foco a pesquisa bibliográfica. Fontes estas que abordam esta temática em sua totalidade e outros conteúdos
bibliográficos electrónicos em formato pdf conforme citam (Gil, 2007), e o manual de normas de publicação de trabalhos que
ajudaram a enriquecer o conteúdo e estrutura do presente trabalho.

Palavras-chave: Saúde. Doença. Determinantes Sociais.

Abstract
Background: Health has traditionally been defined in terms of the prevalence or absence of disease. Undoubtedly, good health is
highlighted as the most important value in all societies. It is considered the most precious of goods. However, defining health as
an operational concept has been elusive. Since ancient times, health has been related to a physical or mental state. Many health
assessments focus on the absence of major threats to society at a given time, such as death from hunger or starvation,
epidemics, and in recent years, chronic disease. Objectives: This article seeks to analyze the relationship between illness, health
and social determinants. Initially presenting the concept of social determinants of health (SDH) and a brief historical evolution of
the different explanatory paradigms of the health/disease process within societies. Methodology: The article in question will
observe content search in various sources with more focus on bibliographic research. These sources that approach this theme in
its entirety and other electronic bibliographic contents in pdf format as mentioned (Gil, 2007), and the manual of standards for
publishing works that helped to enrich the content and structure of this work.

Keywords: Health. Illness. Social Determinants.

1. Introdução
Embora seja há muito conhecido que a saúde-doença se produz e distribui na sociedade mediante fortes processos
de determinação social, econômica, cultural, ambiental, política, etc., só recentemente este conceito vem sendo
incorporado ao âmbito conceitual e prático para a formulação de políticas e estratégias em direção à saúde. As
condições econômicas e sociais influenciam decisivamente as condições de saúde de pessoas e populações. A
maior parte da carga das doenças, assim como as iniquidades em saúde, que existem em todos os países,
acontece por conta das condições em que as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem. Esse conjunto é
denominado “determinantes sociais da saúde”, um termo que resume os determinantes sociais, econômicos,
políticos, culturais e ambientais da saúde como supracitado. De salientar que, nem todos os determinantes são
igualmente importantes; Os mais destacados são aqueles que geram estratificação social, os determinantes
estruturais que refletem as condições de distribuição de riqueza, poder e prestígio nas sociedades, como a estrutura
de classes sociais, a distribuição de renda, o preconceito com base em fatores como o gênero, a etnia ou
deficiências e estruturas políticas e de governança que alimentam, ao invés de reduzir, iniquidades relativas ao
poder econômico.

Nesse sentido, o presente artigo torna importante destacar a relação doença, a saúde e os devidos determinantes
sociais.

2. A Saúde
Segundo o conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1947), com ampla divulgação e conhecimento, a
saúde é definida como:

“Um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de
doença ou enfermidade.”

Dentre diversas outras abordagens possíveis para se entender o conceito de saúde, apresentaremos uma que nos
parece mais útil à nossa discussão, e que tem sido defendida por alguns autores. (Narvai et al., 2008). Pode-se
então descrever a condição de saúde, didaticamente, segundo a soma de três planos: subindividual, individual e
coletivo, apresentados a seguir:

 O plano subindividual seria o correspondente ao nível biológico e orgânico, fisiológico ou fisiopatológico.

Nesse plano, o processo saúde-adoecimento (PSa) seria definido pelo equilíbrio dinâmico entre a
normalidade - anormalidade / funcionalidade-disfunções. A doença seria a condição detetada pelo
profissional de saúde, com quadro clínico definido e enquadrada como uma entidade ou classificação
nosológica (Narvai, 2008);
 O plano individual entende que as disfunções e anormalidades ocorrem em indivíduos que são seres
biológicos e sociais ao mesmo tempo. Portanto, as alterações no processo saúde-adoecimento resultam
 não apenas de aspectos biológicos, mas também das condições gerais da existência dos indivíduos,
grupos e classes sociais, ou seja, teriam dimensões individuais e coletivas. Segundo essa concepção, a
condição de saúde poderia variar entre um extremo de mais perfeito bem-estar até o extremo da morte,
com uma série de processos e eventos intermediários entre os dois (Narvai et al., 2008); e,
 O plano coletivo expande ainda mais o entendimento sobre o PSa, que é encarado não como a simples
soma das condições orgânicas e sociais de cada indivíduo isoladamente, mas sim como a expressão de
um processo social mais amplo, que resulta de uma complexa trama de fatores e relações, representados
por determinantes do fenômeno nos vários níveis de análise: família, domicílio, micro área, bairro,
município, região, país, continente etc. (Narvai et al., 2008). Nessa linha, fica mais fácil compreender a
definição de Minayo (1994 apud Narvai et al., 2008) sobre saúde: fenômeno clínico e sociológico vivido
culturalmente.

Em suma, enxergando-se a condição de saúde segundo esses três planos, compreende-se melhor porque somente
em situações muito específicas a saúde resulta apenas da disponibilidade e do acesso aos serviços de saúde.
Assim, o direito à saúde deveria ser entendido de forma mais abrangente do que apenas o direito ao acesso aos
serviços de saúde (Narvai et al., 2008).

A saúde é silenciosa, geralmente não a percebemos em sua plenitude; na maior parte das vezes apenas a
identificamos quando adoecemos. É uma experiência de vida, vivenciada no âmago do corpo individual. Ouvir o
próprio corpo é uma boa estratégia para assegurar a saúde com qualidade, pois não existe um limite preciso entre a
saúde e a doença, mas uma relação de reciprocidade entre ambas; entre a normalidade e a patologia, na qual os
mesmos fatores que permitem ao homem viver (alimento, água, ar, clima, habitação, trabalho, tecnologia, relações
familiares e sociais) podem causar doença, se agem com determinada intensidade, se pesam em excesso ou
faltam, se agem sem controle.

Essa relação é demarcada pela forma de vida dos seres humanos, pelos determinantes biológicos, psicológicos e
sociais. Tal constatação nos remete à reflexão de o processo saúde-doença-adoecimento ocorrer de maneira
desigual entre os indivíduos, as classes e os povos, recebendo influência direta do local que os seres ocupam na
sociedade. (Berlinguer in Brêtas; Gamba, 2006).

2.1 História da Doença

A epidemiologia é um dos eixos centrais da saúde pública e visa estudar os fatores que interferem direta e
indiretamente no processo saúde-doença de modo que possa intervir no perfil de morbimortalidade da população,
buscando representar o conjunto de interações entre agente, susceptível e ambiente e as consequências
resultantes, as quais podem ser de diferentes níveis de gravidade. (Almeida; Rouquayrol, 2006).
Este modelo considera a existência de dois meios em que há a determinação da doença, o meio externo, onde se
situam os determinantes e os agentes e o meio interno, no qual a doença se manifesta. No meio externo ou meio
ambiente ocorrem todas as situações indispensáveis à ocorrência de uma doença e incluem-se também os fatores
externos de ordem física, biológica e sócio-político-cultural.

O meio interno corresponde ao locus em que ocorrem mudanças bioquímicas, fisiológicas e histológicas, de acordo
com a moléstia; neste meio atuam elementos de origem intrínseca, como os fatores hereditários ou congênitos e
especificidades orgânicas do indivíduo. (Almeida; Rouquayrol, 2006).

O desenvolvimento da enfermidade ocorre em dois períodos complementares e consecutivos, sendo eles:

 Período pré-patogênese: Não há manifestações fisiopatológicas e ocorrem as relações de todos os fatores

que condicionam o surgimento de uma moléstia no organismo saudável. Os elementos que influenciam de
modo indireto formam o meio gerador da doença. Entretanto, os fatores que agem diretamente sobre o
funcionamento fisiológico com alterações interferindo negativamente e produzindo danos são definidos
como agentes patogênicos e transmitem uma patologia surgida e desencadeada no meio em que o
indivíduo vive.
 Período de patogênese: Neste estágio surgem as primeiras alterações provocadas pelos agentes
patogênicos no indivíduo que anteriormente estava sadio. As alterações iniciam-se a partir de um menor
grau de complexidade, em nível celular, evoluem atingindo tecidos, órgãos e sistemas, produzindo a
doença, e posteriormente, de acordo com a gravidade, podem resultar em sequelas, cronicidade, morte ou
cura.

Partindo destes pressupostos classificativos acima citados Almeida e Rouquayrol (2006), enfatizam que estes
agentes têm natureza variada, que pode ser física, química, biológica, nutricional ou genética, e nenhum deles é
suficientemente capaz de desenvolver uma doença isoladamente, portanto, o processo saúde-doença depende da
interação de diversos fatores que juntos geram um estímulo patológico de maior ou menor força.

Ainda Almeida e Rouquayrol (2006), sustentam que a doença propriamente dita possui quatro níveis de evolução
definidos como:

 Interação agente-sujeito: determinados fatores atuam propiciando a outros patógenos a ação sobre o
organismo, como as concentrações elevadas de colesterol que favorecem o aparecimento da doença
coronariana ou o déficit nutricional facilitando a ação do bacilo da tuberculose;
 Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas: as alterações ocorridas são imperceptíveis em nível
clínico, porém podem ser detectadas com exames específicos. Corresponde ao período de latência, a
doença está instalada, mas o indivíduo ainda não identificou modificações da normalidade em seu
 organismo. Devido à patogenicidade dos agentes atuantes e do estado de saúde, a doença pode produzir
maiores perturbações causando sinais e sintomas; pode regredir espontaneamente sem causar maiores
impactos ou ainda permanecer vários períodos em latência até produzir danos perceptíveis;
 Sinais e sintomas: definido como estágio clínico, surgem sinais e sintomas evidenciando a ruptura da
normalidade do organismo; e,
 Cronicidade: após o estágio clínico, o doente evolui para um período de cronicidade ou a um determinado
nível de incapacidade que o impede de exercer suas tarefas cotidianas normalmente. Deste momento, a
doença evolui para cura, invalidez ou morte.

Percebe-se que a análise da doença sob esta ultima perspetiva, reconhece o inter-relacionamento múltiplo e
recíproco de diferentes e complexos fatores que atuam na determinação da doença.

2.2 Determinantes Sociais da Saúde

A saúde é um fator-chave para um amplo espectro de metas da sociedade. A abordagem dos determinantes sociais
identifica a distribuição da saúde medida pelo grau de desigualdade em saúde como um importante indicador não só
do nível de igualdade e justiça social existente numa sociedade, como também do seu funcionamento como um
todo. Portanto, as iniquidades em saúde funcionam como um indicador claro do sucesso e do nível de coerência
interna do conjunto de políticas de uma sociedade para uma série de setores.

Na discussão dos conceitos saúde-doença tem se somado o de determinantes de saúde, a partir de comentários
publicados nas décadas de setenta e oitenta relacionados às preocupações oriundas das limitações percebidas em
certas intervenções sobre a saúde, quando orientadas pelo risco de doença nos indivíduos. Diferentes políticas de
governo, dependendo da sua natureza, podem melhorar ou degradar a saúde e a equidade na saúde. Políticas
públicas de qualidade podem produzir benefícios na saúde de forma imediata e em longo prazo.

A saúde não é uma mercadoria transacionável no mercado; é uma questão de direitos e um dever do setor público.
Como tal, os recursos para o setor devem ser equitativos e universais. A experiência demonstra que a
comercialização de bens sociais vitais, tais como educação e cuidados de saúde, provoca desigualdades na saúde;
a oferta desses bens sociais vitais tem de ser administrada pelo setor público, e não deixada a cargo dos mercados.

Entende-se que a saúde do indivíduo está intimamente relacionada à sociedade na qual está inserido, o que implica
em pesquisas e ações políticas que tragam em seu bojo uma maior compreensão de aspectos socioeconômicos,
culturais e ambientais com vias à melhoria de fato na saúde das populações (Solar & Irwin, 2005).

O conceito de determinantes sociais da saúde (DSS), se refere aos fatores de ordem econômica e social que afetam
as condições de saúde de uma população e estão relacionados tanto a aspectos específicos do contexto social
como também para a forma como as condições sociais refletem esse impacto sobre a saúde (Solar & Irwin, 2005;
Lopes, 2006a). Os determinantes sociais que merecem atenção são aqueles que podem ser potencialmente
alterados pela ação baseada em informações sobre renda, educação, condições de habitação, trabalho, transporte,
saneamento, meio ambiente das populações.

O conceito de DSS implica em outro conceito que é o de equidade, definida como ausência de diferenças injustas,
evitáveis ou remediáveis na saúde de populações ou grupos definidos com critérios sociais, econômicos,
demográficos ou geográficos (Evans et al., 2001).

A epidemiologista Barata, membro também da CNDSS (citado em Lopes, 2006c), revela que além dos deter-
minantes sociais relativos às condições materiais de vida das pessoas, como habitação, saneamento, transporte,
etc., há os decorrentes da esfera do relacionamento humano, como relações de gênero, etnia e geração, que
também provocam desigualdades e produzem doenças. Alerta que, para enfrentar esse tipo de desigualdade, é
necessário atuar dentro e fora do setor da saúde, exigindo que as diferentes políticas públicas levem esses aspectos
em consideração.

Segundo Santanna et al. (2010), os determinantes sociais de saúde são fatores que interferem nas especificidades
do indivíduo e do coletivo com reflexos no processo saúde-doença. Estes determinantes são divididos em três tipos,
entretanto esta divisão é apenas teórica, ocorrendo uma interação múltipla e recíproca desses determinantes na
prática:

 Proximais: referente às características individuais, como fatores genéticos, idade e sexo;

 Intermediários: relacionados aos aspectos comportamentais de vários grupos, como as redes sociais,
comunitárias e de saúde;

 Distais: considera as características mais gerais, como condições de moradia, trabalho e fatores
socioeconômicos, culturais e ambientais.

Todos estes fatores ou determinantes sociais de saúde interagem na produção de saúde ou doença de uma
população. Faz-se necessário enfatizar que nenhum deles por si só é capaz de propiciar uma patologia, portanto, é
fundamental que as medidas preventivas sejam baseadas em mais de um fator para que se tenha êxito. (Santanna
et al., 2010).

2.3 Analise e Apresentação de Dados

Importante analisar o conceito de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e grupos da população estão
relacionados com sua situação de saúde. (Buss e Pellegrini, 2007). Para a Comissão Nacional sobre os
Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), estabelecida em 2006, os DSS são: “os fatores sociais, econômicos,
culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e
seus fatores de risco na população”. (Buss; Pellegrini, 2007).

As relações entre determinantes sociais e saúde consistem em estabelecer uma hierarquia de determinações entre
fatores mais distais, sociais, econômicos e políticos e mais proximais relacionados diretamente ao modo de vida,
sendo distintos os fatores que afetam a situação de saúde de grupos e de pessoas como veremos a seguir.

2.3.1 Fatores sociais

A doença origina-se de processos sociais e evolui com relações ambientais e ecológicas inadequadas, até atingir o
homem diretamente, através de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, os quais deflagram a patologia
no indivíduo suscetível dotado de condições genéticas ou somáticas desfavoráveis. Didaticamente, o fator social é
subdividido, porém, não se pretende definir os limites de cada um, o que é impossível na prática, mas sim conhecer
a relação de cada um com o processo saúde-doença.

2.3.2 Fatores sociopolíticos

Os fatores políticos interferem no nível social sob alguns pontos principais, como instrumentação jurídico-legal,
decisão e higidez política, participação consentida e cidadania, participação comunitária e transparência das ações e
acesso à informação. A concepção de que a saúde é determinada socialmente, sendo a política um fator
fundamental no ordenamento social, pressupõe-se, então, a determinação social da saúde como uma questão
política. (Teixeira; Bronzo, 2010).

2.3.3 Fatores socioculturais

Os preconceitos, hábitos culturais, crenças, comportamentos e valores atuam como fatores pré-patogênicos na
propagação de doenças. O aumento de doenças sexualmente transmissíveis entre jovens também é resultante de
fatores sociais, já que a liberdade sexual ocorrida nas últimas décadas tem sido assimilada pelos jovens como
permissão à promiscuidade. Há ainda fatores sociais que devido à ação distante e mais abrangente possuem
impacto maior e menos previsível, a exemplo dos comportamentos coletivos, como o pensar e o fazer de toda uma
comunidade. Estes comportamentos podem relacionar-se a passividade diante do poder exercido inadequadamente,
alienação quanto aos direitos e deveres da cidadania, transferência da responsabilidade social para políticos,
aceitação passiva de politicas paternalistas e essencialmente assistencialistas, incapacidade e/ou desinteresse para
organizar reivindicações, entre outros.

2.3.4 Fatores socioeconômicos

Relacionam-se às diferenças do perfil de morbimortalidade de grupos sociais distintos. Como exemplo, pode-se citar
a ocorrência de desnutrição, parasitoses intestinais, nanismo, entre outras, como doenças presentes nos grupos
menos favorecidos da sociedade. Cohen et al (2011), relatam sobre a precariedade habitacional e como as
populações pobres e vulneráveis são mais afetados, como menores de cinco anos, portadores de doenças crônicas,
deficientes e idosos, devido à permanência prolongada em seus domicílios. A epidemiologia tem duas vertentes em
relação ao estudo dos determinantes, a primeira delimita e isola fatores socioeconômicos como renda e
escolaridade e os associa com indicadores de saúde-doença.

2.3.5 Fatores psicossociais

Refere-se aos comportamentos gerados por situações vivenciadas anteriormente ou não que resultam em
consequências somáticas e mentais prejudiciais ao indivíduo e à coletividade. Marginalidade, ausência de relações
familiares saudáveis, desconexão em relação à cultura de origem, condições de trabalho insalubres e extenuantes,
promiscuidade, desordens econômicas, sociais ou pessoais, carência afetiva, competitividade desenfreada,
comportamento agressivos em grandes centros urbanos, são alguns dos muitos fatores psicossociais.
2.3.6 Fatores ambientais
O ambiente deve ser considerado como conjunto de todos os fatores que interagem entre agente etiológico e
suscetível e todas as relações possíveis desencadeadas por essas interações. Os agressores ambientais são
considerados agentes de ação imediata que mantem contato direto com o indivíduo suscetível, presentes no meio
habitualmente, convivendo de forma natural ou tradicional com o ser humano, mas que devido a alterações
repentinas no estilo de vida, tornam-se perceptíveis.
Dentre os fatores ambientais, mencionam-se os fatores genéticos, que determinam a maior ou menor capacidade de
resposta dos indivíduos aos estímulos recebidos do meio ambiente para desencadear ou não uma doença. O fator
genético explica por que em certas situações várias pessoas são expostas a um agente agressor e nem todas
desenvolvem a patologia. (Rouquayrol; Goldbaum, 2003).
Enquanto Buss (2007), relata as consequências que a globalização trouxe além de resultados econômicos
desiguais, impactos de ordem social, ambiental e sanitário relevantes. Segundo o autor, as atividades que produzem
maiores riscos ambientais foram deslocadas para países em desenvolvimento, onde as leis de proteção ao
ambiente e ao trabalhador são mais tolerantes.

5
4.5
4 4.3
3.5
3 3.4
2.5 2.9
2
2
1.5 1.7
1
1
0.5
0
Impacto dos Determinantes sociais

F. Social F. Socioeconomico F. psicossociais

F. Sociocultural F. Ambiental F. Sociopolitico
2.3.5 Níveis de atuação
 O primeiro nível relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida indica que estes estão
fortemente influenciados pelos DSS, pois é muito difícil mudar comportamentos de risco sem mudar as
normas culturais que os influenciam. Atuando-se exclusivamente sobre os indivíduos, às vezes se
consegue que alguns deles mudem de comportamento, mas logo eles serão substituídos por outros (Rose,
1992). Para atuar nesse nível de maneira eficaz, são necessárias políticas de abrangência populacional
que promovam mudanças de comportamento, através de programas educativos, comunicação social,
acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de espaços públicos para a prática de esportes e
exercícios físicos, bem como proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas.
 O segundo nível corresponde às comunidades e suas redes de relações. Como já mencionado, os laços de
coesão social e as relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos são fundamentais para a
promoção e proteção da saúde individual e coletiva. Aqui se incluem políticas que busquem estabelecer
redes de apoio e fortalecer a organização e participação das pessoas e das comunidades, especialmente
dos grupos vulneráveis, em ações coletivas para a melhoria de suas condições de saúde e bem-estar, e
para que se constituam em atores sociais e participantes ativos das decisões da vida social.
 O terceiro nível se refere à atuação das políticas sobre as condições materiais e psicossociais nas quais as
pessoas vivem e trabalham, buscando assegurar melhor acesso à água limpa, esgoto, habitação
adequada, alimentos saudáveis e nutritivos, emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho
saudáveis, serviços de saúde e de educação de qualidade e outros. Em geral essas políticas são
responsabilidade de setores distintos, que frequentemente operam de maneira independente, obrigando o
estabelecimento de mecanismos que permitam uma ação integrada.
 O quarto nível de atuação se refere à atuação ao nível dos macrodeterminantes, através de políticas
macroeconômicas e de mercado de trabalho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz
e solidariedade que visem a promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo as desigualdades
sociais e econômicas, as violências, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS,
2006; Pelegrini, 2006).
 Niveis de atuação
Fatores comportamentais e de
estilos de vida
9% Comunidades e suas redes de re-
11% lações
Políticas sobre as condições mate-
riais e psicossociais
55%
24% Macrodeterminantes

3. Conclusão
Apos a compilação do presente artigo, observou-se que, a saúde e o adoecer são experiências subjetivas e
individuais, conhecidas de maneira intuitiva, dificilmente descritas ou quantificáveis. É na lógica relacional que se
visualiza o cuidado e a assistência pelos profissionais da saúde, que se concretizam de forma abrangente quando
aliados aos conhecimentos técnicos, científicos e políticos, capazes de sustentar as bases do cuidado profissional, a
sensibilidade humana para compreender a subjetividade expressa pelo ser que está sendo cuidado. Percebeu-se
que a promoção da saúde, a redução das iniquidades e o direito fundamental à saúde de todo ser humano são
divulgados amplamente, porém, na prática a realidade muitas vezes se contrapõe ao discurso. Não obstante, urge a
compreensão das várias medidas sanitárias, que dialoguem com as ações ambientais, sociais, políticas que
precisam ser construídas, nas diversas dimensões, no sentido ao combate das desigualdades sócio-ambientais, ao
compreender que o corpo humano não é um produto genérico isolado, pois existe em relação com outros seres em
um dado contexto social, cultural e político, entendem que, para cuidar da pessoa, faz-se necessário considerar
algumas questões pertinentes ao vínculo saúde-doença-adoecimento-sociedade: as condições de vida impostas e
os estilos de vida escolhidos pelos próprios indivíduos.

Referencias bibliográficas
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Santanna, C, F. Et al (2010). Determinantes sociais de saúde: características da comunidade e trabalho das

enfermeiras na saúde da família. Rev Gaúcha Enferm, Porto Alegre.