Anexo 5 - Informações Socioeconômicas e Declarações

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ
CENTRO BIOMDICO - INSTITUTO DE NUTRIO

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ALIMENTAO, NUTRIO E SADE
ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES
DADOS PESSOAIS:
Nome:
Nome Social, se for o usar:
Estado Civil:
solteiro
outro: ___________________
casado
Tipo de cota que deseja concorrer dentro da Lei 6914/2014 e 6.959/2015, graduado:
Rede Pblica de Ensino Superior e/ou Rede Privada de Ensino Superior (beneficirio FIES, PROUNI ...)
Negro/Indgena
Deficincia (Lei Federal n 7853/1989 e Decretos Federais n 3298/1999 e n 5296/2004) e
para filhos de policiais civis e militares, de bombeiros militares e de inspetores de segurana
e administrao penitenciria, mortos ou incapacitados em razo do servio.
Situao do Imvel:
imvel prprio
imvel alugado
imvel cedido
imvel prprio em financiamento
imvel de posse ou ocupao
residncia em hotel, penso ou alojamento
residncia no local de trabalho
outra situao de moradia (especificar): __________________________________________

__________________________________________________________________________
Situao do IPTU:
recebe cobrana
no recebe cobrana
Situao do DITR:
recebe cobrana
no recebe cobrana
Fornecimento de energia eltrica:
possui fornecimento individual de energia eltrica

no possui fornecimento individual de energia eltrica
QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR E COMPROVAO DE RENDA
Nmero de pessoas que moram na mesma casa com candidato: ________________
Candidato:
Idade: _________ anos
Tipo de Declarao de Renda:
isento
no isento
Renda R$: ________________
aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

aposentado, pensionista da administrao pblica
recebimento de penso alimentcia
Continua...
1

trabalhador do mercado formal

trabalhador do mercado informal, autnomo e profissional liberal
proprietrio ou pessoa com participao em cotas de empresas ou microempresas
desempregado
nunca trabalhou, estudante e donas de casa (maiores de 18 anos)
Familiar 1:
Nome:
Idade: __________ anos
Grau de parentesco: _____________________________________
Renda R$: ________________
isento
no isento

desempregado
Familiar 2:
Nome:
Renda R$: ________________
isento
no isento

desempregado

Familiar 3:
Nome:
Renda R$: ________________
isento
no isento

desempregado
Familiar 4:
Nome:
Renda R$: ________________
isento
no isento

desempregado

Familiar 5:
Nome:
Continua...
Renda R$: ________________
isento
no isento

desempregado
Familiar 6:
Nome:
Renda R$: ________________
isento
no isento

desempregado
Assinatura: _______________________________________________________
Data:

DECLARAO DE CESSO DE POSSE OU OCUPAO

Eu,_________________________________________________________,
(nome completo do declarante) _____________________________ (estado civil
do declarante), ___________________ (grau de parentesco com o candidato) do
candidato ao Programa de Ps-Graduao em Alimentao, Nutrio e Sade/UERJ
_________________________________________,
candidato),
portador
(a)
da
(nome
carteira
de
completo
do
identidade
___________________________, rgo de expedio _____________e do CPF

n________________________ , declaro para os devidos fins e com anuncia das
duas testemunhas abaixo qualificadas e assinadas, que o imvel situado na
__________________________________________________________________
______________________________________________________,
(endereo
completo) trata-se de posse ou ocupao.
Rio de Janeiro,
________________________________________________________
(assinatura do declarante)
1 testemunha:______________________________________________________
(nome completo, CPF, RG e assinatura)
2 testemunha:______________________________________________________
Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada

uma das testemunhas.

DECLARAO DE DESEMPREGO
Eu,_________________________________________________________________________,(n
ome
completo
do
(a)
candidato
n______________________,
n______________________,
rgo
declaro
(a))
portador
de
para
os
(a)
da
carteira
expedio__________
devidos
fins
com
de
e
identidade
do
anuncia
CPF
das
duas
testemunhas abaixo qualificadas e assinadas, que todo o meu grupo familiar est desempregado
desde _______________________________(perodo).
nossas
necessidades
Acrescento ainda que temos mantido
financeiras
da
seguinte
maneira_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________.
(explicar como tem mantido as necessidades financeiras e o valor desta manuteno)
Rio de Janeiro,
________________________________________________________
1 testemunha:______________________________________________________
2 testemunha:______________________________________________________
Obs: Esta declarao vlida para os casos em que TODO o grupo familiar estiver em
situao de desemprego (Manual de Sistema de Cotas - Item 2.9.1 alnea a).


DECLARAO DE DOCUMENTO EM NOME DE TERCEIROS
Eu,_______________________________________________________________,
(nome
completo
do
(a)
n______________________,
candidato
(a))
rgo
de
portador
(a)
da
carteira
expedio__________
de
e
identidade
do
CPF
n______________________, declaro para os devidos fins e com anuncia das duas testemunhas
abaixo qualificadas e assinadas, que o documento____________________________________
(especificar
documento)
encontra-se
__________________________________________________(nome
em
do
nome
titular
do
de
documento)
_______________________(grau de parentesco com o candidato(a)) do candidato(a) em questo,

por_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________
(preencher com o motivo pelo qual o referido documento se encontra em nome de terceiros).
Rio de Janeiro,
________________________________________________________
1 testemunha:______________________________________________________
2 testemunha:______________________________________________________


DECLARAO DE IMVEL CEDIDO

Eu,_________________________________________________________,
(nome completo do declarante) _______________________ (estado civil do
declarante), ___________________ (grau de parentesco com o candidato) do
_________________________________________,
(nome
candidato),
de
portador
(a)
da
carteira
completo
identidade
do
n

n________________________ , declaro para os devidos fins e com anuncia das
duas testemunhas abaixo qualificadas e assinadas, que cedi o imvel situado na
__________________________________________________________________
_____________________________________(endereo
completo)
para________________________________________________ (nome completo

da pessoa beneficiada).
Rio de Janeiro,
________________________________________________________
1 testemunha:______________________________________________________
2 testemunha:______________________________________________________


DECLARAO DE PAGAMENTO DE PENSO ALIMENTCIA

Eu,_________________________________________________________,
(nome completo do provedor (a)) _______________________ (estado civil)
_______________________________ (grau de parentesco com o candidato (a))
do candidato (a) ao Programa de Ps-Graduao em Alimentao, Nutrio e
Sade/UERJ
completo
______________________________________________
do
candidato(a)),
portador(a)
da
carteira
de
(nome
identidade
___________________________, rgo de expedio _____________ e do CPF

n______________________, por no possuir outra forma de comprovao,
declaro para os devidos fins e com anuncia das duas testemunhas abaixo
qualificadas
assinadas,
que
pago
penso
alimentcia,
no
valor
de
R$______________(_________________________________________) (escrever
o valor por extenso) ___________________________________ (nome de quem
recebe a penso).
Rio de Janeiro,
________________________________________________________
1 testemunha:______________________________________________________
2 testemunha:______________________________________________________


DECLARAO DE RENDA PARA TRABALHADOR

(Se o preenchimento for feito pelo trabalhador)
Eu,_________________________________________________________,
(nome completo do declarante) _______________________ (estado civil do
declarante), ____________________ (grau de parentesco com o candidato) do
_________________________________________,
candidato),
portador
(a)
da
carteira
(nome
de
completo
do
identidade

n________________________ por no possuir outra forma de comprovao de renda,
declaro para os devidos fins e com anuncia das duas testemunhas abaixo qualificadas e assinadas,
que exero a funo de ____________________________________, com renda mensal bruta de
R$_______________(_________________________________________). (escrever o valor por
extenso)
Rio de Janeiro,
________________________________________________________
1 testemunha:______________________________________________________
2 testemunha:______________________________________________________
Este modelo de Declarao pode ser utilizado para os casos de trabalhadores

que exeram atividade informal, autnoma, liberal, domsticos e
microempreendedor individual.
10

DECLARAO DE RESIDNCIA EM LOCAL DE TRABALHO

Eu,_________________________________________________________,
(nome completo do empregador ou seu representante) portador (a) da carteira de
identidade n ___________________, rgo de expedio __________ e do CPF
n____________________, declaro para os devidos fins e com anuncia das duas
testemunhas
abaixo
qualificadas
assinadas,
que_________________________________________________________
completo
do
empregado)
reside
em
seu
local
de
trabalho,
(nome
situado
na
__________________________________________________________________
______________________________________________________
(endereo
completo).
Rio de Janeiro,
________________________________________________________
1 testemunha:______________________________________________________
2 testemunha:______________________________________________________

11

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CENTRO BIOMDICO - INSTITUTO DE NUTRIO

ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

imvel prprio em financiamento

imvel de posse ou ocupao

residncia em hotel, penso ou alojamento

residncia no local de trabalho

outra situao de moradia (especificar): __________________________________________

Fornecimento de energia eltrica:

possui fornecimento individual de energia eltrica

Renda R$: ________________

aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

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ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

trabalhador do mercado formal

Tipo de Declarao de Renda:

aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

Tipo de Declarao de Renda:

aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ

ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

Tipo de Declarao de Renda:

aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

Tipo de Declarao de Renda:

aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ

ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

Tipo de Declarao de Renda:

aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

Tipo de Declarao de Renda:

aposentado, pensionista e beneficirio de auxlio-doena e outros benefcios

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ

ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

DECLARAO DE CESSO DE POSSE OU OCUPAO

___________________________, rgo de expedio _____________e do CPF

completo) trata-se de posse ou ocupao.

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada

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ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

Acrescento ainda que temos mantido

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada

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ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

DECLARAO DE DOCUMENTO EM NOME DE TERCEIROS

_______________________(grau de parentesco com o candidato(a)) do candidato(a) em questo,

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada

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ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

DECLARAO DE IMVEL CEDIDO

___________________________, rgo de expedio _____________e do CPF

para________________________________________________ (nome completo

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada

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ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

DECLARAO DE PAGAMENTO DE PENSO ALIMENTCIA

___________________________, rgo de expedio _____________ e do CPF

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada

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ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

DECLARAO DE RENDA PARA TRABALHADOR

___________________________, rgo de expedio _____________e do CPF

Este modelo de Declarao pode ser utilizado para os casos de trabalhadores

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ANEXO 5 INFORMAES SOCIOECONMICAS E DECLARAES

_______________, rgo de expedio _e do CPF

_______________, rgo de expedio _e do CPF

_______________, rgo de expedio _ e do CPF

_______________, rgo de expedio _e do CPF