UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS – PRAE

ANEXO I

DECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO DO NÚCLEO FAMILIAR

Eu (nome completo) _____________________________________________________________________,

RG_______________________,CPF__________________________, Matrícula______________________,
residente no endereço, __________________________________________________________, nº_______,
complemento_______________________,Cidade____________________________, Estado____________,
DECLARO, sob as penas da Lei, que o meu grupo familiar é composto de acordo com o quadro abaixo e
que possuo RENDA FAMILIAR BRUTA no valor de R$ _________________(soma da renda da família).
Quadro de composição familiar (incluindo o estudante)
Nome Idade Parentesco Ocupação Renda BRUTA Origem da
Renda
Mensal (código abaixo)

Códigos da origem da renda: 1 – Benefício Social. 2 – Trabalho formal (contrato de trabalho ou servidor público). 3 – Trabalho informal ou
esporádico. 4 – Trabalho autônomo ou profissional liberal. 5 – Aposentado ou pensionista. 6 - Microempresário ou Empresário. 7 – Estágio ou
Bolsa Acadêmica. 8 – Pensão Alimentícia ou Auxílio de Terceiros. 9 – Seguro Desemprego.

Estou ciente de que a Pró-Reitoria de Assuntos Estudantis poderá solicitar, a qualquer tempo, a apresentação
da minha documentação para fins de comprovação da referida renda e que, caso eu não a apresente dentro
do prazo determinado, ou se verificado renda per capita superior a 1,5 salário mínimo, o auxílio a mim
concedido será imediatamente cancelado e serei obrigado a devolver os valores recebidos.

Declaro sob as penalidades previstas no art. 299 do Código Penal Brasileiro, que essas informações são
verdadeiras e que estou ciente de que a omissão ou apresentação de dados falsos e/ou divergentes podem
acarretar na eliminação do estudante do processo seletivo.

Rio de Janeiro, ___ de ______________________de 20___

__________________________________________________________________
Assinatura do/a estudante ou do Responsável Legal (quando menor de 18 anos)
(ATENÇÃO: anexar RG do declarante – frente e verso)