PLANEJAMENTO FAMILIAR PLANEJAMENTO FAMILIAR

PACIENTE: _____________________________________________ PACIENTE: _____________________________________________

DN: _________________ CNS: _____________________________ DN: _________________ CNS: _____________________________

TELEFONE: ______________________ CROSS: ______________ TELEFONE: ______________________ CROSS: ______________

PROTOCOLO PROTOCOLO

( ) ENCAMINHAMENTO MÉDICO ( ) ENCAMINHAMENTO MÉDICO

( ) FICHA DE CIRURGIA ELETIVA (FSCE) ( ) FICHA DE CIRURGIA ELETIVA (FSCE)

( ) SOLICITAÇÃO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR ( ) SOLICITAÇÃO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

( ) AVALIAÇÃO – PSICOLOGIA ( ) AVALIAÇÃO – PSICOLOGIA

( ) AVALIAÇÃO – ENFERMAGEM ( ) AVALIAÇÃO – ENFERMAGEM

( ) AVALIAÇÃO – ASSISTÊNCIA SOCIAL ( ) AVALIAÇÃO – ASSISTÊNCIA SOCIAL

( ) EXAMES LABORATORIAIS ( ) EXAMES LABORATORIAIS

 Hemograma Completo  Hemograma Completo
 Glicemia de Jejum  Glicemia de Jejum
 Ureia  Ureia
 Creatinina  Creatinina
 TAP  TAP
 TTPA  TTPA

( ) ELETROCARDIOGRAMA ( ) ELETROCARDIOGRAMA

OBSERVAÇÕES: _______________________________________ OBSERVAÇÕES: _______________________________________

______________________________________________________ _______________________________________________________
______________________________________________________ _______________________________________________________
______________________________________________________ ____________________________________________________