AVALIAÇÃO Estética Corporal

NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________

RG:__________________________________ CPF:_________________________________________
CONTATO: ( ) __________________ ENDEREÇO: _______________________________________
CEP:_________________ BAIRRO: ___________________ CIDADE: ________________________

Dados Clínicos
JÁ FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO? ( ) SIM ( ) NÃO
COMO FOI SUA EXPERIÊNCIA? ( ) BOA ( ) RUIM
QUAL SUA QUEIXA ATUAL?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
COSTUME DE EXPOSIÇÃO SOLAR? ( ) SIM ( ) NÃO
HISTÓRICO DE CÂNCER NA FAMÍLIA? ( ) SIM ( ) NÃO
ANTECEDENTE ALÉRGICO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL? _______________________________________
INTOLERÂNCIAS? _____________________________________________________________________________________
ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________________________
HÁBITOS: ( ) PRATICA ESPORTES ( ) FUMA ( ) CONSOME ÁLCOOL OUTRO: ______________________________
COSTUMA PERMANECER MUITO TEMPO SENTADA OU EM PÉ? ( ) SIM ( ) NÃO
PRESENÇA DE VARIZES E MICROVASOS? ( ) SIM ( ) NÃO
QUALIDADE DO SONO: ( ) BOM ( ) NORMAL ( ) RUIM HRS POR DIA? ________________
PATOLOGIAS: ( ) CARDÍACA, ( ) DIABETES, ( ) VASCULARES, ( ) REUMÁTICAS, ( ) RENAL, ( ) GLOBULARES ( )
OSTEOPOROSE, ( )CÂNCER, ( ) HIPERTENSÃO, ( ) EPILEPSIA, ( ) DESEQUILÍBRIO HORMONAL
PORTADOR DE MARCAPASSO? ( ) SIM ( ) NÃO PRESENÇA DE METAL? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ANTIBIÓTICOS ? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ANTICOAGULANTES? ( ) SIM ( ) NÃO
ESTÁ FAZENDO USO DE ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
APETITE: ( ) POUCO ( ) MUITO
ALIMENTAÇÃO: ( ) GORDURA ( ) DOCE ( ) CONDIMENTADA ( ) VERDURA ( ) FIBRAS ( ) DIETA
CONSUMO DE ÁGUA: ( ) MUITO ( )MODERADO ( )POUCO
QUANTOS LITROS DIÁRIOS: ____________________
FUNCIONAMENTO INTESTINAL: ( ) 1-2 VEZES NA SEMANA ( ) 3-4 VEZES NA SEMANA ( ) 1-2 VEZES AO DIA
FAZ ACOMPANHAMENTO ALIMENTAR?( ) SIM ( ) NÃO
GANHA PESO COM FACILIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO
RETEM LÍQUIDO COM FREQUÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO

Termo de responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Assinatura paciente: __________________________________________________________________

Data: _____/ _____/ __________
AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Biotipos Corporais

( ) Ectomorfo: músculos pouco

desenvolvidos.
( )Mesomorfo: desenvolvimento muscular
bem desenvolvido na parte média. Triângulo
invertido.
( ) Endomorfo: predomínio de
desenvolvimento interno (visceral)

Acúmulo de Gordura
( ) Andróide: gordura na região centralizada do
corpo Gordura Visceral (Formato Maçã)

( ) Ginóide: gordura em região periférica

Gordura subccutânea (Formato Pêra)

Formato Corporal
( ) Ampulheta
( ) Retângulo
( ) Circulo
( ) Triângulo
( ) Triângulo invertido

Desvios Posturais
( ) Escoliose: acúmulo de gordura em
flancos
( ) Hipercifose: acúmulo de gordura em
abdôme superior
( ) Hiperlordose: acúmulo de gordura
em abdômen média e inferior
( ) Normal
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Medidas Corporais
INDICE DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL

DATA __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___

Braço

Antebraço

Busto/
Torax

Cintura

Barrriga

Flancos

Quadril

Coxa

Panturrilha

OBSERVAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
Dobras Cutâneas
MEDIDAS __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___

DOBRA TRICIPITAL - BRAÇO - MEDIAL OLECRANO

______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm
______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm

DOBRA AXILAR MÉDIA - LATERAL NA DIREÇÃO DO OSSO ESTERNO

______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm
______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm

DOBRA SUBESCAPULAR - ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA

______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm
______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm

DOBRA PEITORAL - PONTO MÉDIO ENTRE O MAMILO E A AXILA

______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm
______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm

DOBRA ABDOMINAL - LATERAL A CICATRIZ UMBILICAL

______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm
______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm

DOBRA SUPRAILÍACA - EXATAMENTE ACIMA DA CRISTA ILÍACA

______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm
______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm

DOBRA DA COXA MÉDIA - PONTO MÉDIO ENTRE QUADRIL E PATELA

______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm
______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm ______ cm

CLASSIFICAÇÃO DE GORDURA CORPORAL - RESULTADO

Some os valores de 4 das suas medidas (e divida o resultado por 4) ou das 8 medidas (e nesse caso, divida
o resultado por 8). Com o resultado desta média, consulte a tabela da OMS referente ao sexo e o
percentual de gordura corporal. Nas colunas você encontra a faixa etária e nas linhas a média das medidas.

% Gordura: ______ % Gordura: ______ % Gordura: ______ % Gordura: ______ % Gordura: ______
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
Legenda
As dobras cutâneas são medidas para avaliação da gordura corporal, seus resultados
são aplicativos em diversas fórmulas e protocolos para definição do percentual de
gordura. Esse método de avaliação é conhecido como indireto.

Alguns cuidados devem ser feitos na hora de medias as dobras cutâneas, tenha em
mãos o adipômetro, caneta dermográfica, papel e caneta. O ideal é realizar 3 vezes cada
dobra e obter a média.

Dobra Cutânea Tricipital: É medida na face posterior do

braço, paralelamente ao eixo longitudinal, no ponto que
compreende a metade da distância entre a borda
súpero-lateral do acrômio e o olécrano.

Dobra Cutânea Bicipital: É medida no sentido do eixo

longitudinal do braço, na sua face anterior, no ponto de
maior circunferência aparente do ventre muscular do
bíceps.

Dobra Cutânea Subescapular: A medida é executada

obliquamente em relação ao eixo longitudinal, seguindo a
orientação dos arcos costais, sendo localizada a dois
centímetros abaixo do ângulo inferior da escápula.

Dobra Cutânea Torácica: É uma medida oblíqua em

relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre
a linha axilar anterior e o mamilo, para homens, e a um
terço da linha axilar anterior, para mulheres.
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
Legenda
Dobra Cutânea Axilar Média: É localizada no ponto de
intersecção entre a linha axilar média e uma linha
imaginária transversal na altura do apêndice xifóide do
esterno. A medida é realizada obliquamente ao eixo
longitudinal, com o braço do avaliado deslocado para
trás, a fim de facilitar a obtenção da medida.

Dobra Cutânea Supra-Ilíaca: É obtida

obliquamente em relação ao eixo longitudinal,
na metade da distância entre o último arco
costal e a crista ilíaca, sobre a linha axilar
medial. É necessário que o avaliado afaste o
braço para trás para permitir a execução da
medida.

Dobra Cutânea Abdominal: É media aproximadamente

a dois centímetros à direita da cicatriz umbilical,
paralelamente ao eixo longitudinal.

Dobra Cutânea da Coxa: É medida paralelamente ao eixo

longitudinal, sobre o músculo reto femural a um terço da
distância do ligamento inguinal e a borda superior da
patela, segundo proposta por Guedes (1985) e na metade
desta distância segundo Pollock & Wilmore (1993). Para
facilitar o pinçamento desta dobra o avaliado deverá
deslocar o membro inferior direito à frente, com uma
semi-flexão do joelho, e manter o peso do corpo no
membro inferior esquerdo.
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Composição Corporal
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
MC
Ecima de Entre 35 e Entre 30 e Entre 25 e Entre 18 e
(KG/M²)
40,00 39,9 34,8 29,9 29,9

Grau de ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Risco RCQ Extremo Muito alto Alto Moderado Saudável

( ) ( ) ( )
Tipo de ( ) ( )
Obesidade Obesidade Obesidade
obesidade Sobrepeso Adequado
grau III grau II grau I

Massa corporal : _______________ TERMOGRAFIA TECIDO ADIPOSO

% gordura : ____________________
Meta para % gordura:__________
Massa gorda:__________________
Massa magra:_________________
Massa ideal:___________________
Local: _________ Temperatura: _____________
Local:__________ Temperatura: _____________
Local:__________ Temperatura: _____________
Local:__________ Temperatura: _____________
Local:__________ Temperatura: _____________

Diástase

( ) DIÁSTASE ( ) NORMAL

JÁ FEZ CIRURGIAS PLÁSTICAS:

( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________________________________
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Estrias

ESTRIAS GRAUS DE ERITEMA

( ) O - Sem ( ) 2 - Entre cinco ( ) 1 - Eritema leve ( ) 2 - Eritema

estrias e dez estrias (vermelho-claro- intenso
rosado) (vermelho-escuro)

( ) 1 - Menos de 5 3- Mais de 10 de
estrias estrias ( ) 3 - Eritema ( ) 4 - Sem
violáceo (roxo) eritema (branco)
Pontuação:
0-3 = Sem significância
10-15 = Moderadas
4-9 = Leves
16 ou mais = intensas

Observação Profissional:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Celulite
( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) GRAU IV

GRAU I - ausência de ondulações ou irregularidades. Com a compressão, visualizam-se

ondulações e “furinhos”.
GRAU II - ondulações e “furinhos” já são percebidos sem a compressão da pele.
GRAU III - nódulos claramente perceptíveis
GRAU IV - vários nódulos. Há inchaço, comprometimento da circulação de retorno, pele
com aspecto acolchoado

Observação Profissional:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 Termo
CONSENTIMENTO ESTÉTICO
Eu, ______________________________________________________________, declaro ter sido informado(a)
claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
_______________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por
__________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o processo.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em

minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato
os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva.

Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc. anexo), todas as instruções pós-evento
que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta
obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o
tratamento estético.

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido

tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes.

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se
dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria
profissional.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu/minha
esteticista.
Estou ciente e me comprometo a seguir as seguintes regras de atendimento da profissional:

Nome do Paciente:
______________________________________________________________________________________
R.G. do paciente: _______________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Telefone: (_____) _________________________
Nome do estabelecimento:____________________________________________
Profissional responsável: ______________________________________________
Em: ____/_____/________

Assinatura profissional : _______________________________________________________________

Assinatura paciente: _______________________________________________________________
 PRONTUÁRIO Corporal
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________
Alergias: _____________________________________________________________

Plano de Tratamento

QUEIXA PRINCIPAL

ÁREAS DE TRATAMENTO

PROTOCOLO E PROCEDIMENTOS

ORÇAMENTO

Assinatura profissional : _______________________________________________________________

CONTROLE DE FREQUÊNCIA
Estética Corporal
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________

PRODUTO/ ASS.
DATA PROCEDIMENTO PROFISSIONAL
EQUIPAMENTO PROISSIONAL

RELATÓRIO PROFISSIONAL
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

PAGAMENTOS RECEBIDOS
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