Obesidade Mrbida Protocolos

Para anlise da solicitao de cirurgia de Obesidade Mrbida, imprescindvel o envio

CABESP da relao completa dos documentos descritos abaixo:

1-

Protocolo 01 - solicitao de tratamento cirrgico preenchido pelo cirurgio;

2-

Protocolos 02 ao 04 preenchidos pelos respectivos especialistas;

3-

Protocolo 05 preenchido pelo prprio paciente;

4-

CPIA dos resultados dos seguintes exames:

Hemograma, glicemia, colesterol, triglicrides, T3, T4 e TSH

Eventualmente, podero ser necessrios exames adicionais, solicitados a critrio da Cabesp.

Os exames e as avaliaes devem ter sido realizados at 03 meses antes da data de

solicitao da cirurgia.

Os documentos solicitados devem ser postados e enviados (todos juntos) para CABESP
- Auditoria e Regulao Mdica
Rua Boa Vista 293, 2andar - Centro So Paulo- SP - CEP 01014-915.
Processos que no tiverem o envio da documentao completa no prazo de 03 (trs) meses sero
arquivados e, para anlise, ser necessria abertura de novo processo.
No sero analisadas solicitaes de pessoas com idade inferior a 16 anos.

Informamos que a CABESP analisa solicitao de cirurgia baritrica conforme resoluo

CFM 1.766/05, portaria 196 do Ministrio da Sade.

PROTOCOLO 01
SOLICITAO DE TRATAMENTO CIRRGICO PARA OBESIDADE MRBIDA
Nome: _________________________________________ Cdigo Cabesp:____________________
Idade:____________Profisso: _______________________________________________________
Peso atual: _______ Altura: _______ IMC: _______ Idade de incio da obesidade: ______________
PRESENA DE DOENAS RELACIONADAS:
Hipertenso arterial ( ) PA____ X____mmhg - Medicao em uso______________________
Diabetes ( ) Medicao em uso ___________________________________________________
Dislipemias e distrbios metablicos ( ) Colesterol total: _______________________________
Triglicrides: ______ Medicao em uso: ____________________________________________
Sonolncia diurna ( ) Apnia do sono ( ) ndice de apnia/hipopnia: ___________ por hora.
Uso de C PAP nasal ( ) Resultado: _______________________________________________
Distrbios osteoarticulares ( ) Especificar ___________________________________________
Transtornos respiratrios: ( ) Especificar : __________________________________________
PRESENA DE OUTRAS DOENAS ENDCRINAS ( )
Especificar_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DEPENDNCIAS / DISTRBIOS COMPORTAMENTAIS:
Etilismo ( )
Drogadio: ( )
Tabagismo ( )
Compulses ( )
Outros ( )
Especificar________________________________________________________________________
Realiza psicoterapia atualmente No ( ) Sim ( ) Desde _________________________________
Profissional: Psiclogo ( ) Psiquiatra ( ) Nome: _________________________________________
Uso crnico de medicamentos: corticosterides ( ) tempo_____ / antipsicticos ( ) tempo ______
benzodiazepnicos ( ) tempo _____ / antidepressivos tricclicos ( ) tempo ______/
anti-epilticos ( ) tempo _________ outros ( )_____________________________tempo _______
CONDIES FSICAS/CLNICAS NO RELACIONADAS OBESIDADE.
Cirrose heptica ( ) Cardiopatias ( ) Pneumopatias ( ) Insuficincia renal crnica ( )
Outras ( ) Especificar ______________________________________________________________
EVOLUO DO PESO NOS LTIMOS 02 (DOIS) ANOS. DESCREVA OS TRATAMENTOS
REALIZADOS PARA OBESIDADE , COM TEMPO DE DURAO E SEUS RESULTADOS:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nome do cirurgio ___________________________________________ CRM________________________
Assinatura _________________________________ Tel. Para contato (
Carimbo

) __________________

Local e Data: _____________________________

Este relatrio deve ser postado e enviado para Cabesp Auditoria e Regulao Mdica juntamente com os relatrios dos especialistas
e cpia dos resultados dos exames no endereo abaixo
Rua Boa Vista 293 2andar Centro So Paulo- SP Cep 01014-915.

PROTOCOLO 02
SOLICITAO DE TRATAMENTO CIRRGICO PARA OBESIDADE MRBIDA
Avaliao Cardiolgica
Nome:____________________________________Cdigo Cabesp_______________________
Exame Fsico _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Doenas cardacas ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Exames (se realizados) resultados:
ECG ( ) ______________________________________________________________________
Teste Ergomtrico ( )_________________________________________________________________
Ecocardiograma ( ) ____________________________________________________________
Mapa ( ) _____________________________________________________________________
Risco cirrgico _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Contra indicao para realizar cirurgia baritrica
No ( )
Sim ( )
Quais_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Nome do mdico _________________________________________________________ CRM __________________

Assinatura _____________________________ Tel. Para contato (

Carimbo
Local e Data: ___________________________________

) ___________________

PROTOCOLO 03
SOLICITAO DE TRATAMENTO CIRRGICO PARA OBESIDADE MRBIDA
Avaliao Endocrinolgica

Nome:____________________________________Cdigo Cabesp_______________________

Exame Fsico ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Doenas endcrinas __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Evoluo da obesidade nos ltimos 02 (dois) anos com os tratamentos realizados:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Exames realizados/resultados:
T3 ( ) ___________________________________________________________________________
T4 ( ) ___________________________________________________________________________
TSH ( ) _________________________________________________________________________
Hemoglobina Glicada ( ) ___________________________________________________________
Contra indicao para realizar cirurgia baritrica
No ( )
Sim ( )
Quais___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nome do mdico __________________________________________ CRM_______________

Assinatura _____________________________ Tel. Para contato (

Carimbo

Local e Data: ____________________________________

) ___________________

PROTOCOLO 04
SOLICITAO DE TRATAMENTO CIRRGICO PARA OBESIDADE MRBIDA
Avaliao Psicolgica/ Psiquitrica
Nome:____________________________________Cdigo Cabesp_________________________
Apresentao Pessoal (andar, vesturio, sudorese, etc) ________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Faz psicoterapia atualmente: No ( ) Sim ( ) desde _________com ___________________
____________________________ psiclogo ( ) CRP _______ psiquiatra ( ) CRM _________
Faz uso de medicao psiquitrica atualmente: No ( ) Sim ( ) desde ____/____/____
Medicamentos: ____________________________________________________________________
Eventos/antecedentes psiquitricos: No ( ) Sim ( ) internao psiquitrica ( ) em _______
atendimento de urgncia No ( ) Sim ( ) em _______, cite a ocorrncia _____________________
________________________________________________________________________________

RELATO DE SINTOMATOLOGIA

ATUAL
( Assinale c/ x )

PASSADO (Assinale c/

x)

Se diagnosticada, citar modalidade de tratamento,

ano de incio e durao do mesmo.

Depressiva
Fbica
Transtorno do Pnico
Anorexia / bulimia
Compulses alimentares
Outras compulses: por ex: jogos,
sexo, gastos, etc
Uso / abuso de lcool e/ou outras
drogas
TOC
Impulsividade / Comport. de risco
Transtorno de pensamento
Transtorno de humor
Observaes: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
N de sesses / consultas para a presente avaliao ____Data da 1______data ltima _______
Mtodo / instrumentos utilizados ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
H contra indicao para realizao de cirurgia baritrica na atualidade: No ( )
Sim ( )
Motivo __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nome do Profissional _________________________________________ CRP______________
CRM _____________
Assinatura _____________________________ Tel. Para contato (
Carimbo
Local e Data: ___________________________________

) ___________________

PROTOCOLO 05
SOLICITAO DE TRATAMENTO CIRRGICO PARA OBESIDADE MRBIDA
PREENCHIDO PELO PRPRIO PACIENTE
Nome: ____________________________________Cdigo Cabesp:_________________________
Idade _______ Altura ________Peso atual_________Kg, a dificuldade com excesso de peso teve
Incio no ano de_____ao atingir o peso de ______Kg, maior peso atingido ______Kg no ano de______
Principais dificuldades causadas pelo excesso de peso _____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Breve descrio dos tratamentos realizados nos ltimos 5 anos, comprovados por relatrio mdico
constando: perodo de acompanhamento, tratamento institudo e resultados, (iniciar pelo mais recente).

Especialidade: Endocrinologia
Nome do Mdico
Cidade

Tipos de tratamento:
Medicamentos / dieta

poca /datas
de Incio e fim

Especialidade: Psicologia / Psiquiatria

Nome e citar Psic. p/ psic- Cidade Tipos de tratamento:Medicamentos, psico- poca /datas
logo e Psiq. p/ psiquiatra
terapia citar: individual, grupal, familiar
de Incio e fim

Dietas especiais / exerccios fsicos______________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
SPA: Sim ( ) No ( ) Resultados:_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Considero ter esgotado os recursos convencionais para o tratamento de obesidade Sim (
__________________________________
Assinatura

Tel p/ contato: (

Local e Data ________________________________________

) No (

) _______________________