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COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
nos transtornos
alimentares e obesidade
912p
ISBN 978-85-64468-68-9
CDU 159.9
A PRTICA DA TERAPIA
2AQUEL"ARBOZA,HULLIER
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
nos transtornos
alimentares e obesidade
3$86$12
Igor da Rosa Finger
&27,',$12
Margareth da Silva Oliveira
^
2EFLEXOESPARAPAIS
EDUCADORESETERAPEUTAS
Organizadores
2016
Autores
Igor da Rosa Finger (org.). Psiclogo pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Mestre em Psicologia, com nfase em Psicologia Clnica pela PUC-RS. Doutorando em Psicologia. Especialista em TerapiasCognitivo-Comportamentais (INFAPA/FADERGS) e
em Terapias Cognitivo-Comportamentais na Infncia e Adolescncia
(InTCC/FADERGS). Integrante do Grupo de Pesquisa Avaliao e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva e Comportamental na PUC-RS, com
o projeto de interveno em sobrepeso e obesidade utilizando a Terapia
de Aceitao e Compromisso (ACT). Professor do curso de graduao em
Psicologia na Unisinos.
Margareth da Silva Oliveira (org.). Psicloga pela PUC-RS. Mestre
em Psicologia pela PUCRS. Doutora em Psiquiatria e Psicologia Mdica pela UFSP. Ps-doutora na University of Maryland Baltimore
Country (UMBC-USA). Pesquisadora produtividade CNPq-1D. Professora titular da PUC-RS, do Programa de Ps-Graduao em Psicologia pela PUC-RS. Coordenadora do Grupo de Pesquisa Avaliao e
Tratamento em Psicoterapia Cognitiva e Comportamental. Scia-fundadora da Federao Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC). Membro da diretiva da Associao Latino-Americana de Psicoterapias Cognitivas (ALAPCO).
vi Autores
Autores vii
Viii Autores
Autores ix
x Autores
Sumrio
Prefcio..................................................................................................... 15
Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Apresentao............................................................................................. 19
Igor da Rosa Finger
Margareth da Silva Oliveira
Parte I
Aspectos Diagnsticos, Epidemiolgicos
e Tericos dos Transtornos Alimentares
xii Sumrio
Parte II
Tratamento
Sumrio xiii
Prefcio
16 Prefcio
trs partes e com quinze captulos, a primeira parte trata de aspectos diagnsticos,
epidemiolgicos e tericos dos TAs, a segunda se refere ao tratamento dos diversos
tipos de TAs e a terceira apresenta outras possibilidades de interveno.
O primeiro captulo apresenta os critrios diagnsticos dos TAs, enfatizando fatores associados, comorbidades e diagnsticos diferenciais entre anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulso alimentar. Desse
modo, Igor da Rosa Finger e Patricia Ariane Guedes oferecem uma atualizao
com base no DSM-V. Aspectos ligados epidemiologia so apresentados por
Luciano de Mattos Souza e Evelin Kelbert, no segundo captulo. Os autores
enfatizam que dados epidemiolgicos podem auxiliar na escolha de estratgias
de preveno e assistncia de modo mais apropriado realidade das populaes investigadas. Ressaltam que muitos indivduos que apresentam TAs tendem a negar suas manifestaes e, com isso, acabam no buscando ajuda de
profissionais de sade, o que gera possvel subestimativa de ocorrncias.
A avaliao de TAs foco do terceiro captulo, escrito por Irani Argimon,
Fernanda Cerutti e Cristiane Esteves. As autoras informam a inexistncia de um
consenso sobre os mais apropriados mtodos de avaliao e os apresentam em
trs categorias que so detalhadas ao longo do captulo: questionrios autoaplicveis, entrevistas clnicas e automonitoramento. Alm disso, consideram a necessidade de uma complementao, por meio da avaliao neuropsicolgica, investigao de sintomas depressivos e de ansiedade. Encerrando a primeira parte
do livro, o quarto captulo intitulado Os modelos cognitivos dos transtornos
alimentares, de autoria de Ilana Andretta e Mariana Gomes Ferreira, enfatiza
aspectos relacionados imagem corporal e crenas distorcidas relacionadas.
Apresenta o modelo cognitivo de entendimento e de interveno da anorexia
nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulso alimentar. As autoras finalizam o captulo com uma perspectiva transdiagnstica para a compreenso e o
tratamento dos TAs que valoriza a importncia do perfeccionismo, da baixa autoestima, da instabilidade emocional e dos problemas interpessoais.
Iniciando a segunda parte que se refere ao tratamento dos TAs,
o quinto captulo, escrito por Ana Maria Pandolfo Feoli e Carla Haas Piovesan, traz aspectos ligados interveno nutricional nos transtornos alimentares
e visa subsidiar profissionais da sade que atuam na rea. De grande importncia nos TAs, o captulo aborda a interveno nutricional que valoriza a relao do paciente com os alimentos, modificando crenas e atitudes relacionadas
ao alimento e ao peso, alm do plano alimentar. O sexto captulo, de autoria
de Mariana Filippin e Martina Scur, apresenta aspectos relacionados ao trata-
18 Prefcio
um modelo de tratamento possvel para TAs. A seguir, o dcimo segundo captulo, escrito por Fabin Orlando Olaz, descreve as aplicaes da Terapia de
Aceitao e Compromisso (ACT) na abordagem da bulimia. Inicialmente descreve a ACT, relatando que o objetivo teraputico em ACT flexibilidade psicolgica. Traz um caso clnico que possibilita o entendimento da prtica na
ACT. O captulo treze, de Martha Wallig Brusius Ludwig, Nathlia Susin, Catherine Bortolon, Raquel de Melo Boff e Margareth da Silva Oliveira, apresenta a entrevista motivacional (EM), to consagrada como fator de mudana no
estilo de vida, focando no comportamento alimentar. Enfatiza a EM em casos
de pacientes com risco cardiovascular e fundamenta processos e posturas teraputicas. O dcimo quarto captulo foi escrito por um grupo de pesquisadores
da rea, Carmem Beatriz Neufeld, Gabriela Affonso, Carlos Roberto Bueno
Jnior, Rosane Pilot Pessa e Bernard Pimentel Rang. Trata da TCC em grupo para a obesidade e sobrepeso, focando no manejo. Relata a experincia
especfica de manejo de um programa cognitivo-comportamental de educao
alimentar em grupo, especificando atividades realizadas nas sesses e apresentando os resultados obtidos.
Por fim, o dcimo quinto captulo, de autoria de Mirna Brilmann, aborda a obesidade severa, apresentado novas perspectivas em TCCs. A autora apresenta a avaliao e o acompanhamento de pessoas que passam por cirurgia baritrica, destacando tipos de cirurgias e tratamentos em TCC para pessoas com
obesidade por meio de trs modelos distintos.
Resumindo, essa importante obra, de modo abrangente e atual, agrega
diversos aspectos de transtornos que trazem muito sofrimento para o indivduo
e suas famlias. Oferece ao leitor a oportunidade de ter em uma mesma fonte
ampla viso da TCC dos TAs quanto a modelos de compreenso e de tratamento, com relevante base cientfica. Trata-se de uma leitura extremamente agradvel, acessvel a estudantes e com importantes contribuies para terapeutas e
profissionais afins. Escrever este prefcio me deu a oportunidade de, em primeira mo, ter a satisfao de fazer um passeio por essa obra to valiosa no campo
dos TAs. Tenho certeza de que voc, leitor, experimentar a mesma satisfao,
pois o conhecimento pode alimentar a alma de modo construtivo e nutritivo.
Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Professora da Graduao e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia
Instituto de Psicologia
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Apresentao
difcil para o clnico definir qual transtorno mental ou conjunto de comportamentos-problema mais difcil de se tratar. Do nosso ponto de vista, torna-se
mais difcil o tratamento daqueles casos em que no h ou h pouca evidncia
cientfica de eficcia nos protocolos testados. A princpio, os transtornos alimentares e a obesidade poderiam ser considerados de difcil tratamento. Porm, j h estudos que apresentam resultados interessantes utilizando-se da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em conjunto com outras intervenes.
Propomos, com o livro que apresentamos, criar subsdios para estudantes de graduao e profissionais que atuam na rea da sade com foco nos tratamentos dos transtornos alimentares e obesidade atravs da TCC. Reflexes
sobre o porqu as pessoas que padecem de algum problema dessa ordem enfrentam dificuldades para mudar comportamentos fazem parte do dia a dia
dos profissionais na rea da psicologia da sade. A cada nova situao que nos
deparamos, questionamos tambm se as nossas ferramentas so eficientes para
auxiliar as pessoas na resoluo das suas dificuldades e na maioria das vezes
utilizamos as ferramentas que conhecemos baseadas na nossa formao, nos
cursos e mesmo no senso comum e que nem sempre so as mais eficazes. Frente a essas questes, planejamos este livro que buscou reunir captulos para
atender esses questionamentos. O trabalho se divide em trs partes: a primeira
com objetivo de apresentar aspectos diagnsticos e epidemiolgicos atualizados,
bem como os modelos cognitivos dos transtornos; a segunda com o objetivo
de apresentar aspectos prticos do tratamento e tambm modelos de tratamento, incluindo aspectos nutricionais e necessidades de internao; e a terceira
20 Apresentao
Parte I
Aspectos Diagnsticos,
Epidemiolgicos e Tericos dos
Transtornos Alimentares
1
Diagnstico e Curso
dos Transtornos Alimentares
Igor da Rosa Finger
Patricia Ariane Guedes
O que voc vai saber neste captulo:
Classificao de transtornos alimentares.
Obesidade um transtorno mental?
Caractersticas, critrios, curso e diagnsticos diferenciais de:
anorexia nervosa;
bulimia nervosa;
transtorno de compulso alimentar.
Um comportamento dito como comportamento-problema quando a consequncia de sua ao , de alguma forma, prejudicial pessoa
ou diretamente a outra pessoa. Um transtorno mental caracterizado
por um conjunto de sinais, sintomas e/ou comportamentos persistentes
que causam prejuzo funcional, ocupacional ou pessoal pessoa ou a
outros (APA, 2014). Quando se apresentam os transtornos alimentares,
quer-se referir aos transtornos em que o principal indicativo so comportamentos ou pensamentos recorrentes e persistentes referentes alimentao ou ao ato de comer que, quando na sua execuo, causam
prejuzo ou sofrimento pessoa. Os prejuzos esto relacionados a uma
alterao no consumo de alimentos que levam um comprometimento
sade fsica ou psquica.
Alm da anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtorno de compulso alimentar (TCA), o Manual Diagnstico e Estatstico
dos Transtornos Mentais, em sua quinta edio (DSM-5, APA, 2014),
A seguir, apresentamos uma tabela comparativa entre os transtornos AN, BN e TCA para facilitar a identificao de sinais e sintomas
e, assim, diagnosticar adequadamente os transtornos.
Tabela 1.1. Comparao de caractersticas e sintomas presentes na anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulso alimentar*
Transtornos alimentares
Caractersticas/Sintomas que
podem estar presentes
Anorexia
nervosa
Bulimia
nervosa
T. Compulso
alimentar
Sobrepeso
Obesidade
Autoavaliao indevidamente
influenciada pela forma ou peso corporal
Compulso alimentar
A consequncia prejudicial dos transtornos alimentares relativamente conhecida. Estudo avaliando alteraes nas funes cognitivas em
tarefas que avaliam memria e aprendizagem verbal, memria e aprendizagem visual, velocidade de processamento da informao, habilidade visuo-espacial, memria de trabalho, funes executivas, fluncia verbal, ateno
e funo motora, aponta que pacientes com transtornos alimentares tm
significativa pontuao baixa em comparao a pessoas sem nenhum transtorno mental. A AN tem pior desempenho na aprendizagem e memria
verbal, aprendizagem e memria visual, habilidade visuoespacial, memria
de trabalho e funes executivas. Alteraes em BN tambm foram notadas, porm mediadas por sintomas depressivos e ndice de massa corporal
(IMC) (Weider, Indredavik, Lydersen & Hestad, 2015).
*
Disponvel em www.sinopsyseditora.com.br/traob1
Anorexia nervosa e bulimia nervosa so mais frequentes em adolescentes do sexo feminino e comrbidas de depresso e outros transtornos mentais (Harrignton, Jimerson, Haxton, & Jimerson, 2015). Outros dados epidemiolgicos podero ser lidos no Captulo 2 deste livro.
As alteraes dos critrios e do grupo de transtornos considerados
transtornos alimentares do DSM-5, incluindo, por exemplo, o transtorno de compulso alimentar, tende a minimizar um problema que era
comum: o de transtornos de pessoas com transtornos alimentares serem diagnosticados como transtorno alimentar sem outra especificao (baseado no DSM-IV-TR) por falta de critrios especficos, influenciando no plano e na execuo do tratamento (Christine, Timothy, &
Evelyn, 2013).
Anorexia nervosa
Trs aspectos se destacam para diagnosticar anorexia nervosa: restrio persistente de alimentao, medo intenso de ganhar peso ou
comportamento prejudicial persistente que interfere no ganho e alterao na percepo do prprio corpo. A AN envolve assumir comportamentos que levam a deixar de ser atendida s necessidades bsicas calricas para manter o organismo adequadamente ativo atravs de uma
restrio da ingesta de calorias. Isso tem como resultado a diminuio
significativa do peso corporal, a ponto de ficar inferior ao peso mnimo
normal em relao idade, gnero, desenvolvimento e sade fsica geral. Pode-se utilizar o ndice de massa corporal (IMC) como medida
para determinar a normalidade do peso corporal. O IMC calculado
como o peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados. sabido que o IMC falho, pois no distingue massa magra de
gordura. Porm, para o ambiente clnico, permanece sendo um bom ndice de triagem. Uma pessoa com IMC inferior a 17,0 pode ser considerada com um peso significativamente baixo. Esse pode ser um bom
indicativo (porm no suficiente) do preenchimento desse critrio de
AN. Destaca-se que se deve considerar a inexistncia de qualquer pro-
Referncias
American Psychiatric Association [APA]
(2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais.
Porto Alegre: Artmed.
American Psychiatric Association [APA]
(2014). DSM-5: Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais. Porto
Alegre: Artmed.
Black, D. W. & Grant, J. E. (2015). Guia
para o DSM-5. Porto Alegre: Artmed.
Christine, C., Timothy, W. B., & Evelyn,
A. (2013). From DSM-IV to DSM-5:
Changes to eating disorder diagnoses. Current Opinion in Psychiatry, 26(6), 532-6.
Franko, D. L., Keshaviah, A., Eddy, K. T.,
Krishna, M., Davis, M. C., Keel, P. K., &
Herzog, D. B. (2013). A longitudinal investigation of nortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. The American
Journal of Psychiatry, 170(8), 917-25.
Keski-Rahkonen, A., Raevuori, A., Bulik, C. M., Hoek, H. W., Rissanen, A.,
& Kaprio, J. (2014). Factors associated
with recovery from anorexia nervosa: A