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Sesses de

Psicoterapia
com Crianas
e Adolescentes

493s
Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes: erros e acer tos / organizado por Eduardo Bunge, Mariano Scandar, Fran cisco Musich e Gabriela Carrea Novo Hamburgo : Sinopsys,
2015.
320p. ; 16x23cm.
ISBN 978-85-64468-21-4
1. Psicologia Infncia Adolescente. I. Bunge, Eduardo II.

Scandar, Mariano. III. Musich, Francisco. IV. Carrea, Gabriela.

V. Ttulo.

CDU 159.9-053.2/.6

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023

Sesses de
Psicoterapia
com Crianas
e Adolescentes
Erros e acertos

Eduardo Bunge
Mariano Scandar
Francisco Musich
Gabriela Carrea
Organizadores

2015

Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2015


Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes: erros e acertos
Eduardo Bunge, Mariano Scandar, Francisco Musich, Gabriela Carrea (Orgs.)
Capa: Maurcio Pamplona
Traduo do espanhol: Alexandre Mller Ribeiro
Traduo do ingls, captulos 3 e 8: Daniel Bueno
Reviso: Lvia Algayer Freitag
Superviso editorial: Mnica Ballejo Canto
Editorao: Formato Artes Grficas

Sinopsys Editora
Fone: (51) 3066-3690
E-mail: atendimento@sinopsyseditora.com.br
Site: www. sinopsyseditora.com.br

A Estefi, Sol e Flix, meus amores


eb
A Elisa e Julia, que do corda ao mundo.
ms
A Cecilia e Toms, e meus maiores
suportes e memria de meu pai.
FM
Aos meus amores, Adrin e Felipe, e
memria de minha incondicional IaIa.
GC
A toda equipe da Fundao ETCI.
A Robert Bob Friedberg
Os organizadores

Autores

Eduardo Bunge (org.), Ph.D. Professor Associado da Child and Adolescent Psychotherapy at Pacific Graduate School of Psychology/Palo Alto University, Califrnia, EUA. Diretor Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina.
Codiretor da Clnica Children and Adolescents de Buenos Aires da Fundao de
Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes (ETCI). Professor da Universidade de Favaloro, Argentina.
Mariano Scandar (org.), Lic. Psiclogo pela Universidade de Buenos Aires, onde
cursou o Programa de Atualizao Terapia Cognitiva. Mestre em Neuropsicologia
Infantil e Neuroeducao pela Universidade de Morn. Coordenador Geral da
Fundao de Neuropsicologia Clnica e Coordenador do Departamento de Neuropsicologia da Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina.
Francisco Musich (org.), Ph.D. Doutor em Psicologia pela Universidade de Maimonides. Psiclogo pela Universidade de Buenos Aires. Coordenador do Departamento de Neuropsicologia da Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI),
Argentina. Membro do Laboratrio de Deteriorao Cognitiva do Servio de
Neurologia do Hospital Internacional Geral de Agudos Eva Pern. Docente de
Neuropsicologia na Universidade de Buenos Aires, Argentina. Docente de Clnica de Crianas e Adolescente da Universidade Fundao Favaloro, Argentina.
Gabriela Carrea (org.), Lic. Diretora da Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina. Docente titular na Universidade Fundao Favaloro.
Coordenadora de Formao em Psicologia Positiva da Fundao FORO.

viii Autores

Ana L. Maglio, Dra. Coordenadora do Departamento de Orientao Vocacional da Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina. Professora da
Universidade Favaloro, Argentina. Docente na Universidade de Buenos Aires,
Argentina.
Carina Baril, Lic. Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina.
Docente na Universidad Favaloro, Argentina.
Carolina Sottani, Lic. Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina.
Ignacio Rizzo, Lic. Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina. Instituto de Terapia Cognitivo-Condutual (ITCC), Argentina.
Mar Tosas de Molina, Lic. Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI),
Argentina.
Mary Fristad, Ph.D. Ohio State University, EUA.
Melisa Barreira, Lic. Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina.
Micaela Thordarson, Pacific Graduate School of Psychology/Palo Alto University, Califrnia, EUA.
Robert D. Friedberg, Ph.D., ABPP, ACT. Diretor, PAU Center for the Study
and Treatment of Anxious Youth. Pacific Graduate School of Psychology/Palo
Alto University, Califrnia, EUA.
Sabrina Sykes, Ph.D. Ohio State University, EUA.
Soledad Carro, Lic. Fundao Equipe de Terapia Cognitiva (ETCI), Argentina.

Sumrio

Prefcio........................................................................................
Javier Mandil

11

1 Introduo................................................................................. 15
Eduardo Bunge, Mariano Scandar, Francisco Musich e Gabriela Carrea

2 A entrevista de admisso na clnica infanto-juvenil.................... 33


Gabriela Carrea e Ana Laura Maglio

3 A primeira sesso de terapia cognitivo-comportamental

com crianas e adolescentes.......................................................


Robert D. Friedberg e Micaela A. Thordarson

69

4 Estrutura tpica da sesso........................................................... 103


Carina Baril, Carolina Sottani e Francisco Musich

5 Sesses com um adolescente com transtornos de ansiedade........ 129


Eduardo Bunge e Francisco M. Musich

6 Sesses com crianas e adolescentes

com transtornos depressivos....................................................... 177


Mar Tosas de Molina, Melisa Barreira, Gabriela Carrea e Eduardo Bunge

10 Sumrio

7 Sesses de psicoterapia para transtornos

disruptivos do comportamento.................................................. 219


Francisco Musich e Mariano Scandar

8 Sesses de psicoterapia psicoeducativa individual-familiar

com crianas com transtorno bipolar......................................... 267


Sabrina Sykes e Mary Fristad

9 Sesses finais.............................................................................. 299

Soledad Carro, Ignacio Rizzo e Mariano Scandar

Figuras, quadros e anexo esto disponveis em:


www.sinopsyseditora.com.br/spcafor

Prefcio

Consciente de certa inclinao motivada pelo carinho e pelo respeito que me inspiram meus colegas de trabalho, cumpro a tarefa de escrever o prefcio de um livro que tenho o prazer de receber como produto terminado e de cuja gestao conheo alguns pormenores. A primeira coisa que me ocorre dizer que, como acontece em todo empreendimento de que os autores desta obra participam, eles tm muito claro o para que do livro. Eduardo, Gabriela, Francisco, Mariano e equipe realizaram, como precursores, a obra que eles mesmos precisavam ler.
E esta a primeira regra, acredito eu, de uma criao bibliogrfica valiosa: perguntar-se, como ponto de partida: o que eu precisaria ler que ainda no tenha sido escrito (ao menos com exatido)?
Sabemos que, no que se refere terapia cognitiva infanto-juvenil,
existe uma abundante literatura acerca dos protocolos baseados em evidncias, e alguns dos autores deste livro efetivamente participaram de
pesquisas, de revises do estado da arte e da criao de ferramentas
adaptadas culturalmente a nosso contexto. Entretanto, pouco se trabalhou naquilo que concerne ao processo teraputico concreto, aos pormenores da relao teraputica e ao como implementar as ferramentas
de interveno em contextos naturais.

12 Prefcio

Com a habitual afeio pelos detalhes demonstrada pelos autores, so


abordados, a partir de exemplos clnicos e de precisos comentrios explicativos, os momentos fundamentais da terapia: admisso, entrevistas iniciais,
interveno teraputica e encerramento. Da mesma forma, so apresentados os procedimentos para os transtornos habituais da clnica infanto-juvenil: transtornos de ansiedade, do humor e problemas de conduta.
Convm destacar que, como a cereja do bolo, Robert D. Friedberg,
pioneiro na difuso internacional da prtica clnica em terapia cognitiva
infanto-juvenil, participa da obra com o captulo A primeira sesso de
terapia cognitivo-comportamental com crianas e adolescentes (Captulo 3), escrito em coautoria com Micaela A. Thordarson. Orgulhosa
homenagem dos idelogos desta obra, uma vez que Bob (com a humildade e o esprito comunitrio dos grandes, assim que gosta de ser
chamado) foi e um dos professores dos demais participantes e de
quem escreve estas linhas.
A clnica com crianas e adolescentes complexa. Implica considerar, na conceituao de caso, parmetros contextuais, culturais e evolutivos em uma contnua e dinmica interao, que apresenta inmeros desafios ao profissional de sade mental. Neste sentido, para alm do mapa
ou da estratgia de trabalho geral, o terapeuta deve mostrar criatividade e
flexibilidade diante dos vrios imprevistos que venham a se apresentar.
Se uma famlia no aceita uma interveno, que formato, ento,
dar a esta interveno para que se torne mais assimilvel sua idiossincrasia? Devemos esperar at que eles estejam dispostos, trabalhar sua
motivao ou negociar novamente as regras do quadro?
Se uma criana se sente incomodada ou enfrenta emoes difceis
de tolerar durante o processo, como ser um profissional tcnico e, ao mesmo tempo, divertido? Como constituir um contexto de confiana para
que o jovem paciente e os adultos envolvidos considerem-no uma base
tima, a partir da qual se possa desenvolver a explorao de alternativas?
Se pais, professores e outros adultos envolvidos no encaminhamento enfrentarem compreensveis problemas de comunicao, tpicos

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 13

de situaes de crise, como restabelecer os laos de confiana e de trabalho


em equipe? Como restituir esses cabos de conexo fundamentais para que
ocorram novas aprendizagens e novas formas de processamento cognitivo?
Este livro, que relaciona, a cada passo, a prtica concreta com o suporte terico e metodolgico empiricamente validado, tenta responder a
estas e a outras perguntas. Em suas pginas, nota-se claramente que diversos problemas e desafios so inevitveis nesta clnica complexa, e que a
criatividade e a flexibilidade so chaves para a resoluo de problemas.
De acordo com Lambert (1992), com Castonguay e Beutler (2005),
entre outros, essas capacidades favorecem a aliana teraputica e o manejo dos fatores inespecficos que transformam a potencial eficcia de
um tratamento baseado em evidncias em um processo teraputico efetivo para seres humanos, gente de carne e osso, que sofre e que necessita
de ajuda especializada. Neste sentido, ao ilustrar com clareza e preciso
a interao entre tcnica e processo, este um livro efetivo. E atrevo-me
a assever-lo, pois ele, essencialmente, alcana o objetivo de compartilhar com o leitor o ingrediente humano imprescindvel para se colocar
em prtica as terapias baseadas em evidncias.
Lic. Javier Mandil
Diretor da Fundao Equipe de
Terapia Cognitiva Infanto-Juvenil (ETCI)

REFERNCIAS
Castonguay, L. & Beutler, L. (2005).
Principles of therapeutic change that
works. Oxford University Press.
Lambert, M. (1992). Implications of

outcome research for psychoterapy integration. In J.C. Norcross & M.R.


Goldfried(eds.). Handbook of psychoterapy integration. New York:Basic.

1
Introduo
Eduardo Bunge, Mariano Scandar, Francisco Musich e Gabriela Carrea

OBJETIVO GERAL
O objetivo desta obra mostrar o que acontece durante as sesses
de psicoterapia com crianas e adolescentes. um livro principalmente
clnico, que busca apresentar os erros e os acertos da prtica cotidiana e
pretende ser uma ponte entre a clnica, a investigao e a teoria. Ou
seja, trata-se de um livro clnico, que se baseia em diversos modelos tericos e nos estudos empricos, ressaltando, porm, os aspectos clnicos.
Sua finalidade principal contribuir para uma melhor compreenso dos
tratamentos para a sade mental da populao infanto-juvenil.
Na presente introduo, sero apresentados os fundamentos e os
objetivos que nos levaram a escrever este livro, a importncia de se descrever os erros e os acertos em psicoterapia, um guia para os prximos
captulos e, por fim, as limitaes desta obra.

FUNDAMENTOS E OBJETIVOS
A psicoterapia definida como toda interveno que vise reduzir
o mal-estar ou as condutas desadaptativas, ou aumentar a adaptao do

16 Introduo

paciente ao seu entorno, valendo-se de intervenes psicossociais (Weisz,


Weiss Han, Granger, & Morton, 1995). No caso de crianas e adolescentes, tenta-se chegar a tais objetivos mediante intervenes que tomamformas diversas: dilogos, brincadeiras, reforo de condutas e/ou ensaio de determinadas atividades. O terapeuta nem sempre executa diretamente essas
intervenes. Em muitos casos, ele orienta pais ou professores para que estes sejam agentes teraputicos (Kazdin & Weisz, 2010, p. 3).
O objetivo desta obra trazer uma contribuio ao campo da psicoterapia infanto-juvenil. Consideramos esta rea como essencial no
campo da sade mental, j que se estima que 75% dos casos de transtornos mentais costumam ter incio na infncia ou na adolescncia
(Kim-Cohen et al., 2003; Kessler, Berglund et al., 2005; Kessler, Angermeyer, Anthony et al., 2007). Alm disso, os problemas de sade mental afetam entre 10 e 20% de crianas e adolescentes no mundo, e a interveno precoce poderia evitar o seguimento de tais problemas na idade adulta (Kieling, 2011).
Entretanto, existe uma lacuna imensa entre as necessidades de
crianas e adolescentes com transtornos mentais e os recursos disponveis
(Belfer, 2008). Embora 90% desta populao viva em pases de baixa e
mdia renda, apenas 10% das investigaes em sade mental provm de
tais pases; o restante deriva de pases de alta renda(Kieling, 2011). Atualmente, conta-se com mltiplos modelos de psicoterapia baseada em evidncias (PBE) que mostraram ser capazes de beneficiar crianas e adolescentes com transtornos mentais (Weisz & Kazdin, 2010). Ante a necessidade de reduzir a brecha entre a investigao e a clnica psicoteraputica,
Kazdin e Weisz (2010) sugerem que, no mbito clnico, a implementao
dos tratamentos baseados em evidncias poderia gerar uma diferena na
qualidade do cuidado oferecido aos pacientes. Por isso, este livro pretende
apresentar a aplicao clnica de tais intervenes.
exceo dos captulos de Friedberg e Thordarson e de Sykes e
Fristad, cujos autores trabalham nos Estados Unidos, o presente livro
mostra a aplicao de modelos de PBE na populao latino-americana.

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 17

Isto implicou a realizao de adaptaes dos recursos teraputicos idiossincrasia cultural destes pacientes. O uso de modelos desenhados em outros
contextos culturais impe questionamentos a respeito de sua efetividade.
Neste sentido, Klasen e Crombag (2013) relatam evidncias sobre a utilidade dos protocolos de treinamento para pais e sobre o tratamento do estresse
ps-traumtico, com base em estudos controlados randomizados (ECR) realizados em pases de baixa e mdia renda. Entretanto, no h informaes
provenientes de ECR para ansiedade e depresso nestes contextos.
Embora ainda no tenhamos certeza sobre a eficcia de algumas
das intervenes na populao latino-americana, nossa posio se assemelha dos autores mencionados anteriormente, os quais concluem
que, mesmo existindo um consenso a respeito da necessidade de mais
investigao, o fornecimento de um tratamento no espera e, de fato,
nem pode esperar at que a evidncia esteja disponvel (Klasen e
Crombag, 2013, p. 597). Neste sentido, ao se mostrar as diferenas que
podem existir entre o mbito da investigao (geralmente realizada em
pases de alta renda) e a prtica clnica em contextos socioculturais diversos, geram-se perspectivas enriquecedoras e alternativas superadoras
que, ao fim, poderiam beneficiar pacientes e profissionais.
Os modelos de PBE contam com aspectos benficos, mas tambm
com certas limitaes. Entre os benefcios, pode-se considerar o fato de
serem realizadas intervenes j dotadas de certa eficcia, que, assim, podem guiar os profissionais em sua prtica, fornecendo-lhes uma sequncia
lgica de passos a seguir. Por outro lado, limita-se o uso de outros tratamentos que no tenham apoio emprico slido o que no significa que
estes no sejam eficazes. Com isso, h a possibilidade de serem descartados tratamentos potencialmente teis (Bunge, Carrea, Tosas de Molina,
& Soto, 2011). Por exemplo, a maioria dos tratamentos aqui descritos
segue o modelo cognitivo-comportamental, apesar de existirem outros
modelos que tambm contam com apoio emprico (Robbins, Horigian,
Szapocznik, & Ucha, 2010). Alm disso, h ainda outros modelos que
poderiam ser eficazes, mas que no foram includos.

18 Introduo

Outra limitao importante da PBE reside na dificuldade de sua


aplicao clnica. Diversos autores mostram que, apesar de sua eficcia,
existe uma resistncia por parte dos clnicos em utilizar protocolos de
tratamento (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004; Strupp&
Anderson, 1997; Stilles, 2005). Acreditamos que contribuies como o
presente livro possam auxiliar os clnicos a compreender o modo pelo
qual as intervenes da PBE podem aplicar-se de forma flexvel na clnica, sem serem incompatveis com os problemas da vida real.
A fim de se ilustrar aspectos clnicos, foram descritos casos, seja em
sua totalidade ou a partir de fragmentos de sesses com um determinado
paciente. aplicao sequencial de intervenes clnicas, tal como geralmente se v nos manuais de tratamento, priorizou-se a descrio detalhada dos casos clnicos. Mais do que as tcnicas em si mesmas, foi apresentado o modo como elas foram aplicadas, remetendo-se o leitor a livros
que ilustram tcnicas especficas. Pode-se pensar o presente livro como
um complemento a outras publicaes relacionadas psicoterapia com
crianas e adolescentes (ver Bunge, Gomar, & Mandil, 2008, para uma
descrio minuciosa das diversas tcnicas, e Gomar, Mandil, & Bunge,
2010, para uma descrio dos modelos tericos e estudos empricos).

IMPORTNCIA DE SE DESCREVER OS ERROS


E OS ACERTOS EM PSICOTERAPIA
As sesses de psicoterapia costumam ter acertos e erros. Embora a maior parte dos resultados teraputicos apresentados neste livro
seja positiva, estes processos bem-sucedidos no estiveram isentos de
passos em falso. A inteno da presente obra mostrar tanto as intervenes que resultaram proveitosas ao paciente como aquelas que foram
contraproducentes.
A importncia de se demonstrar os acertos e os erros baseia-se no
fato de que a literatura clnica e cientfica tende a enfatizar os acertos te-

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 19

raputicos. Por exemplo, publicam-se mais investigaes bem-sucedidas


do que frustradas. Em livros e relatos de casos so comuns as descries
de intervenes surpreendentes realizadas por terapeutas hbeis diante
de casos complexos. A prtica clnica no alheia s imperfeies; entretanto, tende-se a omitir isso, deixando-se de lado informaes extremamente valiosas. Consideramos que descrever as limitaes da prtica
clnica necessrio para o avano desta.
Na prtica cotidiana, se acerta e se falha. Por isso, pretendemos
mostrar nosso trabalho como ele realmente , e no como algo perfeito.
Desejamos complementar o rico banco de publicaes em psicoterapia
a partir da descrio detalhada das intervenes realizadas: as bem-sucedidas, as que poderiam ter sido mais bem realizadas e mesmo aquelas
que no deram resultado (com a sua posterior discusso). Isso porque
observamos a dificuldade que os terapeutas encontram em levar para a
sua prtica clnica cotidiana o que foi aprendido em manuais tericos
ou em protocolos de tratamento. Tal dificuldade possivelmente se relaciona com os seguintes fatos: com frequncia, so apresentados exemplos de intervenes realizadas com perfeio (sendo que a clnica no
segue necessariamente tais parmetros); so descritas intervenes isoladas; e faltam exemplos concretos.
possvel que a omisso dos erros nas descries dos tratamentos
tenha um efeito negativo sobre os profissionais. A partir da ideia de que
a psicoterapia ou deve ser um processo sem contratempos, os profissionais podem vir a julgar seus prprios erros de forma excessivamente
crtica, diminuindo, assim, a possibilidade de discuti-los com outros
profissionais para encontrar modos de resolv-los.
Ilustrar os acertos teraputicos pode permitir a modelagem de
modos eficazes de conduzir as sesses, ao passo que descrever os enganos pode ressaltar situaes tpicas, oferecendo aos profissionais, com
isso, um modo de preveni-las. A anlise dos erros pode, inclusive,
contribuir para uma melhor compreenso de como conduzir os tratamentos.

20 Introduo

Esperamos que tanto os terapeutas iniciantes como os experientes


beneficiem-se das sesses aqui descritas. Desejamos que o terapeuta iniciante entenda o passo a passo de um tratamento e consiga sanar as falhas que venham a ocorrer em suas primeiras experincias profissionais,
e que os erros aqui descritos sirvam como sinais de alerta, afastando o
terapeuta dos mesmos becos sem sada. Com relao aos profissionais
experimentados, esperamos que os acertos apresentados enriqueam e
ampliem seus modos de administrar diversas intervenes, e que as descries de intervenes frustradas promovam discusses e intercmbios
que lhes permitam avanar no campo da compreenso da psicoterapia.
Muito bem, mas pode ser difcil determinar o que um acerto ou
o que um erro. Entendemos como acerto teraputico toda interveno, realizada durante um tratamento, que seja assimilada pelo paciente,
gerando um alvio do mal-estar (reestruturao cognitiva), um incremento momentneo do mal-estar como condio para um ganho posterior (exposio) ou um incremento do bem-estar. Por outro lado, o
erro teraputico seria toda interveno que no seja assimilada pelo
paciente, ou que gere um aumento desnecessrio do mal-estar ou uma
diminuio do bem-estar.
Consideramos que os pacientes no falham; as falhas so dos tratamentos ou dos terapeutas (Linehan, 1993). Isto significa assumir a
responsabilidade pelo resultado do tratamento. Atribuir a falta de xito
s caractersticas dos pacientes (p. ex., resistncia) pode impedir o reconhecimento dos prprios equvocos e, consequentemente, inviabilizar a
melhora da qualidade dos servios prestados pelos profissionais da sade. A falta de resultados positivos no implica necessariamente a negligncia do profissional. Nenhum tratamento mostrou ser infalvel com
todos os pacientes e, alm disso, certos transtornos no contam ainda
com tratamentos eficazes. Desta forma, pode acontecer de o profissional
executar corretamente uma interveno e, mesmo assim, esta no ser assimilada pelo paciente, simplesmente por ainda no existirem os recursos necessrios para reverter o quadro apresentado.

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 21

Para uma melhor compreenso acerca do que se considera um


acerto teraputico, oferecemos, a seguir, trs exemplos baseados nas
diferentes dimenses da definio apresentada anteriormente.
1. Uma interveno assimilada pelo paciente e que traz alvio do
seu mal-estar o que frequentemente se observa quando se
atinge a reestruturao cognitiva por meio de um cauteloso
questionamento e da psicoeducao de pacientes com transtornos de pnico. Assim, eles acabam compreendendo, por exemplo, o processo ansioso como algo desagradvel, mas no perigoso para sua integridade fsica.
2. O exemplo paradigmtico de interveno que produz aumento
momentneo do mal-estar como condio para um ganho posterior o da tcnica de exposio durante o tratamento de
transtornos de ansiedade. Em um primeiro momento, a pessoa
confrontada com o estmulo ansiognico sofre um incremento
do mal-estar, seguido pela sua diminuio, o que permitir,
diante de nova exposio ao mesmo estmulo, que um alvio
sintomtico seja produzido.
3. Finalmente, no que diz respeito s intervenes orientadas diretamente para o aumento do bem-estar, encontramos aquelas
postuladas e investigadas pela psicologia positiva. Podemos
mencionar o dirio das trs bnos (Seligman et al., 2005)
ou o dirio de gratido, interveno proposta por Emmons
(2007). Elas se destinam a dirigir a ateno aos aspectos da vida
a partir dos quais se pode experimentar gratido e, com isso,
introduzir o otimismo no estilo explicativo do paciente.
Intervenes bem-sucedidas como as supracitadas so exemplificadas no decorrer do tratamento: na sesso inicial com os pais ou com a
criana, durante a tarefa de estruturao de uma sesso e no passo a passo dos tratamentos com crianas com transtornos de ansiedade e do humor, assim como em sesses de orientao a pais de crianas com pro-

22 Introduo

blemas de conduta. Por fim, so ilustradas ainda intervenes prprias


da sesso de encerramento do tratamento.
Embora as sesses estejam baseadas na administrao de intervenes protocolares ou manualizadas, testadas em estudos empricos, tenta-se fornecer recursos em casos nos quais essas abordagens teraputicas
mostram-se insuficientes. Referimo-nos, neste sentido, ao fato de que,
frequentemente, as intervenes manualizadas so investigadas em pacientes sem comorbidades. Por outro lado, na prtica clnica, comum
aplicar tais intervenes a pacientes que apresentam comorbidades, o
que aumenta a complexidade. Nossa inteno oferecer contribuies
que facilitem o manejo dessas situaes.
Para isso, so descritos os dilogos entre terapeutas e pacientes, os
quais so acompanhados de comentrios que explicam o que o terapeuta tenta realizar com cada interveno. Os dilogos baseiam-se em trechos de sesses, e foram levemente modificados paraque ficassem adequados ao formato escrito, para que os possveis modismos e as peculiaridades culturais da populao utilizada fossem reduzidos e para que a
identidade dos pacientes fosse ocultada. Tomou-se cuidado para que essas mudanas no alterassem o sentido da sesso.
Embora a inteno de quem trabalhe no campo da psicoterapia
seja sempre a de favorecer o paciente, podemos, por diversos motivos,
obter um resultado contrrio ao esperado, ou seja, errar. Para uma melhor compreenso do que se considera um erro teraputico, fornecemos, a seguir, trs exemplos, baseados nas diferentes dimenses da definio dada anteriormente.
1. Quando um adolescente no cumpre com uma tarefa combinada durante a sesso, estamos diante de uma interveno que no
foi assimilada pelo paciente. O fato de o jovem no haver assimilado a interveno pode estar associado a vrios fatores: a incompreenso da utilidade da tarefa, a implementao da intervenoem um momento inadequado do tratamento, a dificuldade
que a tarefa impe para o paciente. Portanto, na hora de imple-

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 23

mentar determinada interveno, o tempo dedicado pelo terapeuta para revisar tais aspectos assume especial importncia.
2. Uma interveno geradora de um aumento desnecessrio do
mal-estar pode ocorrer no caso do planejamento de uma tarefa
de exposio excessivamente complexa e ansiognica, a qual esteja alm do nvel de capacidade do paciente com ansiedade
para toler-la e conduzi-la. Isto deve lev-lo a enfrentar uma situao em que ele precisar sofrer, sem poder, contudo, extrair
dela qualquer benefcio teraputico.
3. Continuando com o exemplo anterior, como consequncia da
mesma interveno, o paciente poderia perceber tal experincia
como um fracasso pessoal, aspecto relacionado diretamente
com sua percepo de autoeficcia, o que ocasionaria uma diminuio do bem-estar.
Como mencionamos anteriormente, os erros em psicoterapia de
fato ocorrem e so muito teis, j que seu entendimento e sua anlise
permitem melhorar o desenvolvimento da prtica clnica. A etiologia
dos erros teraputicos costuma ser multicausal.
Frequentemente, so observados erros em nvel terico. Estes envolvem desde a escassez de conhecimento acerca das teorias psicolgicas e
dos protocolos de tratamento at o mau entendimento a respeito de tais
teorias e protocolos. Da mesma forma, comum que um profissional detenha um conhecimento adequado em nvel terico, mas aplique inadequadamente as tcnicas e os procedimentos. Ao escolher o protocolo de
tratamento, devemos estar atentos para no cometer outro erro frequente:
o de tentar adaptar o paciente ao tratamento. Geralmente,isto impede a
realizao dos objetivos teraputicos ou leva ao abandono do tratamento.
preciso ter em mente que os protocolos so flexveis, representam passos lgicos a serem seguidos, e devem ser adaptados ao paciente.
Podemos, ainda, encontrar erros relacionados a hipteses diagnsticas equivocadas ou a conceituaes de casos no ajustadas ao paciente.

24 Introduo

muito importante contar com o diagnstico preciso do paciente e


com uma adequada conceituao de caso, pois isso nos permitir selecionar os protocolos e as estratgias de tratamento baseadas em evidncias que haveremos de implementar.
Outro tipo de erro bastante comum envolve avaliaes incompletas do contexto de aplicao das intervenes. de extrema importncia realizar um exame do contexto sociocultural e econmico do paciente, com vista ao estabelecimento de metas realistas que possam ser aplicadas de maneira funcional.
relevante ter em conta as limitaes pessoais a que todo profissional da sade mental est exposto. Em muitas ocasies, as crenas prprias
podem interferir e dar origem a erros (p. ex., induzir um paciente a ideias
ou concluses que o terapeuta valora como corretas ou moralmente adequadas). Tambm se deve considerar o aspecto emocional dos profissionais. H situaes e eventos aos quais se pode ser mais sensvel (p. ex., por
circunstncias pessoais que o prprio terapeuta atravessa ou tenha atravessado), gerando distores que venham a complicar o tratamento.
O estilo pessoal do terapeuta, suas crenas e seu background podem gerar distores, exercendo impacto sobre os resultados do tratamento. O terapeuta distmico pode ter a impresso de que seus pacientes nunca melhoram, e o terapeuta ansioso pode preocupar-se constantemente com a possibilidade de que seus pacientes abandonem o tratamento. O terapeuta externalizador, por sua vez, pode ter a crena de
que, se seus pacientes no melhoram, por culpa deles mesmos. Essa
questo deve ser considerada pelo profissional, a fim de que ele maneje
suas limitaes pessoais, de forma que possa atuar melhor e contribuir
mais para a melhoria de seus pacientes.
Da mesma maneira que ser feito com os acertos em psicoterapia,
sero exemplificados tambm os tipos de erros mencionados nas diversas etapas dos tratamentos. Em consonncia com a descrio das possveis falhas teraputicas, sero detalhados os obstculos frequentes que
surgem em tratamentos com crianas e adolescentes.

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 25

Consideramos que a capacitao contnua, a leitura e a superviso


no apenas dos acertos, mas tambm dos erros constituem a maneira tica e profissional de prestarmos o melhor atendimento possvel aos
pacientes, com vista melhoria de sua qualidade de vida. A aprendizagem e a formao contnuas so prticas s quais ns, como profissionais responsveis, deveramos nos dedicar.

GUIA PARA OS PRXIMOS CAPTULOS


No Captulo 2, Gabriela Carrea e Ana L. Maglio descrevem uma
entrevista de admisso com os pais, na qual so detalhadas as caractersticas do primeiro encontro com o paciente em uma instituio de sade
mental. Com base em excertos de uma entrevista de admisso, so exemplificados os seus componentes: o estabelecimento do primeiro contato,
a produo do rapport, a identificao do motivo da consulta, a avaliao dos possveis diagnsticos e dos contextos intervenientes e, finalmente, a indicao ou no de uma abordagem psicoteraputica. Alm
disso, so expostos possveis erros ou aspectos a serem melhorados em
futuros processos de admisso.
Posteriormente, Robert Friedberg e Micaela Thordarson (Captulo 3) descrevem em detalhes a entrevista inicial com um jovem e sua
me, percorrendo todos os aspectos importantes do processo: o estabelecimento do rapport, a coleta de informaes pertinentes e a conceituao de caso. Tambm so destacados, no captulo, aspectos fundamentais para o estabelecimento da aliana teraputica e a aderncia ao tratamento: o planejamento do tratamento como um processo colaborativo
entre o paciente, a famlia e o terapeuta; a atribuio da primeira tarefa
de casa; e a coleta das impresses que a sesso inicial deixou no paciente
e em sua famlia.
Uma vez descritos os passos necessrios para o incio de um tratamento, Carina Barila, Carolina Sottani e Francisco Musich (Cap-

26 Introduo

tulo 4) detalham os traos necessrios para que se possa dispor de uma


estrutura durante uma sesso de psicoterapia. Os autores explicam
a importncia de contar com sesses estruturadas. Eles ainda expem
os componentes da sesso e a sequncia em que estes poderiam ser
administrados, bem como exemplificam cada componente com um
caso clnico. Embora possa parecer simples, implementar a estrutura
das sesses de maneira eficaz requer cuidadoso treinamento clnico
e superviso.
A seguir, Eduardo Bunge e Francisco Musich descrevem as sesses realizadas com um adolescente com transtornos de ansiedade
(Captulo 5), que consistem em uma das condies mais frequentes e
limitantes dentre os transtornos emocionais em crianas e adolescentes. So descritas as principais caractersticas do transtorno de ansiedade de separao (TAS) e do transtorno de pnico com ou sem agorafobia (TPAGO), assim como as alternativas de tratamento disponveis. Posteriormente, so abordados os detalhes do caso em particular,
isto , sua justificao diagnstica, uma breve conceituao do caso e
um resumo de seu tratamento, o qual se dividiu em duas etapas, sendo a primeira destinada a tratar o TPA e a segunda direcionada a tratar o TAS. So expostas, ainda, as razes dessa diviso em etapas.
Alm disso, so apresentados os erros e os acertos do terapeuta diante
de um caso no qual houve resposta satisfatria a determinadas intervenes no incio, mas no em etapas posteriores.
Mar Tosas de Molina, Melisa Barreira e Gabriela Carrea (Captulo 6) descrevem sesses de tratamento conduzidas com crianas e adolescentes com transtornos do humor. A partir da transcrio de dois casos clnicos, so relatadas as intervenes realizadas durante os tratamentos. O primeiro caso faz referncia a uma criana com transtorno
depressivo maior (TDM), e o segundo, a um adolescente em etapa de
acompanhamento ou seguimento. Assim, so apresentadas as caractersticas diagnsticas e os diversos tratamentos. A justificao diagnstica
de ambos os casos descrita, bem como uma breve conceituao cogni-

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 27

tiva deles. Por fim, so expostos os erros e os acertos ocorridos durante


os tratamentos.
Francisco Musich e Mariano Scandar (Captulo 7) mostram o
passo a passo das sesses de orientao a pais de crianas com comportamentos disruptivos. O enfoque psicoteraputico empiricamente mais
slido para o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e para o
transtorno desafiador opositivo o programa de treinamento para pais
(PTP). Sucintamente, so explicados o quadro geral do tratamento e
seus passos, os quais sero exemplificados a partir de dois casos clnicos.
Em ambos os casos, so descritas as caractersticas diagnsticas e suas
respectivas conceituaes cognitivas. Da mesma forma, so relatados os
resultados no momento da finalizao e durante o ano de acompanhamento, incluindo-se as limitaes de cada um dos casos.
Sabrina Sykes e Mary Fristad (Captulo 8) apresentam um enfoque especialmente til para o trabalho com meninos bipolares: a Psicoterapia Psicoeducativa Individual-Familiar (Fristad, 2006). Esta abordagem combina dez sesses de trabalho com o menino somadas a dez sesses de trabalho com os familiares. Apesar do que o seu nome sugere, o
tratamento vai alm de questes psicoeducativas, dando nfase comunicao efetiva entre os pais e a criana. Alm disso, orienta a criana
sobre ferramentas da terapia cognitivo-comportamental (TCC) que
permitem melhorar a regulao emocional, resolver problemas e enfrentar estressores ambientais.
Finalmente, Soledad Carro, Ignacio Rizzo e Mariano Scandar
(Captulo 9) apresentam diferentes intervenes que costumam ser realizadas durante as sesses de finalizao dos tratamentos. Para tanto,
so abordadas as diversas variveis capazes de interferir na finalizao
e pautas para reduzir o abandono do tratamento. Tambm so descritas as crenas tpicas dos pacientes, dos pais ou cuidadores e dos terapeutas diante da finalizao do processo teraputico, bem como intervenes para otimizar as sesses de encerramento e reduzir a probabilidade de recadas.

28 Introduo

LIMITAES
O leitor deve notar que os prximos captulos contam com limitaes de diversos tipos. Estas envolvem a perspectiva psicopatolgica e os
mecanismos de avaliao utilizados na apresentao dos casos clnicos, os
tipos de quadros abordados, as limitaes caractersticas de descries escritas de casos clnicos e os modelos de tratamento empregados.
Com relao perspectiva psicopatolgica, consideramos que a
sade mental infanto-juvenil um fenmeno complexo, dinmico e
multideterminado, que no pode ser entendido a partir de uma perspectiva exclusivamente psicobiolgica, familiar ou cultural (Hinshaw,
2013, p. 13). Entretanto, nesta obra, o foco incidiu nos aspectos psicolgicos. Os diagnsticos dos casos clnicos foram realizados com base
nos critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais,
quinta edio, o DSM-5 (APA, 2013). Apesar das limitaes desta classificao, por ora a consideramos o sistema mais completo e til para
obter um consenso entre os profissionais. Esperamos que os intentos
que esto sendo realizados para desenvolver classificaes melhores (ver
RDoC, NIMH, 2013) permitam-nos, no futuro, contar com classificaes que deem conta da natureza transdiagnstica das manifestaes
sintomticas.
Quanto ao critrio utilizado para avaliar e descrever a evoluo
dos casos apresentados, escolheu-se um critrio clnico, com base nos
relatos do paciente e de sua famlia, em detrimento de instrumentos
padronizados, como escalas ou entrevistas estruturadas. Para uma reviso acerca de instrumentos de avaliao, remetemos o leitor a Mash
e Hunsley (2007).
No que diz respeito aos tipos de casos descritos, so apresentados
tratamentos de jovens com transtornos de alta prevalncia: de ansiedade, do humor, desafiador opositivo e de dficit de ateno. Outros quadros cujos tratamentos suscitam grande interesse no foram includos,
como os transtornos do espectro autista, os transtornos por uso de subs-

Sesses de psicoterapia com crianas e adolescentes 29

tncias e os transtornos alimentares. Estes, possivelmente, sero abordados em futuras edies.


As limitaes caractersticas de descries escritas de casos clnicos
impedem ou dificultam a transmisso de aspectos no verbais das sesses, como as atitudes de proximidade fsica, a linguagem gestual e, ainda, as dinmicas de jogo utilizadas para fortalecer a aliana teraputica.
Tais aspectos se perdem no formato escrito.
Com relao aos tipos de interveno, conforme foi mencionado
anteriormente, embora se descreva a aplicao de modelos de psicoterapia baseada em evidncias, a maior parte das intervenes se relaciona
com os modelos cognitivo-comportamentais. Outros tratamentos que
poderiam ser igualmente teis ficaram de fora. Tambm no foram includas alternativas teraputicas, como, por exemplo, a farmacoterapia,
a qual as evidncias indicam ser uma abordagem benfica. Embora uma
descrio detalhada de tais intervenes exceda o presente volume, em
cada caso se menciona brevemente seu uso. Do mesmo modo, apesar de
considerarmos que o trabalho em equipe, incluindo todos os profissionais envolvidos no tratamento, a escola e a famlia, costuma ser indispensvel, este aspecto (que demanda uma comunicao constante e fluida entre as partes) no representado fielmente nos casos apresentados.
Finalmente, consideramos que a psicoterapia em si mesma, como
disciplina cientfica, encontra-se profundamente limitada. Nossos conhecimentos sobre a etiologia dos quadros clnicos, os mecanismos subjacentes e os processos de mudana que mostram-se eficazes no deixam
de ser conjeturais, alm de contarem com uma significativa margem de
incerteza. Esperamos que desenvolvimentos futuros nos permitam melhorar a eficcia de nosso trabalho com crianas e adolescentes, talvez
reduzindo a distncia entre a clnica, a investigao psicoteraputica e a
investigao bsica.

30 Introduo

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